Cyclic Vomiting Syndrome (CVS): Adult
Definition
ภาวะ recurrent stereotypical episodes ของ severe nausea/vomiting สลับกับช่วงที่กลับสู่ baseline
health หรือเกือบปกติ โดยไม่มี structural disease อธิบายอาการได้ เป็น disorder of gut-brain interaction และมีความสัมพันธ์กับ migraine อย่างชัดเจน
Epidemiology
- Prevalence
ในผู้ใหญ่ประมาณ 0.3–2% ขึ้นกับ diagnostic
criteria
- Adult
onset เฉลี่ย ~35 ปี
- Delay
in diagnosis มักนาน 7–10 ปี
- มักถูก misdiagnosed และได้รับ unnecessary
investigation/surgery เช่น cholecystectomy
Pathophysiology
ยังไม่ชัดเจน แต่เกี่ยวข้องกับหลายระบบร่วมกัน
ได้แก่
1. Gut-brain interaction / migraine pathway
- มี increased connectivity ของ nausea-viscerosensory
network
- ผู้ป่วยจำนวนมากมี personal/family history of migraine
- ยากลุ่ม migraine prophylaxis เช่น TCA,
antiseizure drugs ช่วยได้
2. Endocannabinoid dysfunction
- cannabis
มี biphasic effect:
- low
dose → antiemetic
- chronic
high dose → proemetic
- chronic
cannabis use →
cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS)
3. Dysautonomia / mitochondrial dysfunction
- reduced
vagal efficiency
- possible
mitochondrial polymorphism association
Clinical manifestations
Core feature
Recurrent stereotypical episodes ของ:
- severe
nausea
- repetitive
vomiting/retching
- symptom-free
interval ระหว่าง episode
Four phases ของ CVS
1. Interepisodic phase
- asymptomatic
หรือมี mild dyspepsia/nausea
2. Prodromal phase
สำคัญมากเพราะเป็น “window” สำหรับ abortive therapy
อาการ:
- intense
nausea
- epigastric
pain
- sweating
- diarrhea
- panic/doom
sensation
Duration:
- usually
30–90 นาที
3. Emetic phase
GI symptoms
- vomiting
- retching
- abdominal
pain (~90%)
- autonomic
symptoms (>90%)
- diarrhea
(~65%)
Characteristic behaviors
Compulsive hot-water bathing
- พบ ~75%
- อาบน้ำร้อนช่วยลด nausea/pain ชั่วคราว
- พบได้ทั้ง CVS และ CHS
Drinking/guzzling behavior
- ดื่มน้ำจำนวนมากแล้วอาเจียน
- ผู้ป่วยมักบอกว่าช่วยลด bitterness/nausea
behaviors เหล่านี้ไม่ใช่ malingering หรือ psychiatric fabrication
4. Recovery phase
- ค่อย ๆ ดีขึ้นภายใน hours–days
- กลับ baseline
Episode characteristics
- median
duration ~3 วัน
- ส่วนใหญ่ <7 วัน
- frequency
median ~0.6 episode/month
Common triggers
Psychological stress
- exam
- vacation
- reunion
- emotional
stress
Physical stress
- infection
- sleep
deprivation
- travel
- surgery/anesthesia
Subtypes
1. Catamenial CVS
สัมพันธ์กับ menstrual cycle
2. Sato variant
- hypertension
- diaphoresis
- catecholamine
surge
3. Cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS)
- chronic
heavy cannabis use precedes symptoms
- currently
considered subtype of CVS
Comorbidities
พบบ่อย:
- anxiety/depression
- panic
attacks
- dysautonomia/POTS
- GERD
- malnutrition
risk
Diagnostic criteria (Rome IV/V concept)
Adult CVS criteria
ต้องมี:
- stereotypical
vomiting episodes
- ≥3
episodes/year
- ≥2
episodes ใน 6 เดือน
- symptom-free
interval ≥1 week
- episode
lasting hours–10 days
Supportive:
- migraine
history/family history
Severity classification
Mild
ครบทุกข้อ:
- <4
episodes/year
- duration
<2 days
- no
ED visit/hospitalization
Moderate–severe
อย่างน้อย 1 ข้อ:
- ≥4
episodes/year
- duration
≥2
days
- ED
visit/hospitalization
Diagnostic evaluation
CVS เป็น clinical diagnosis แต่ต้อง exclude dangerous causes ก่อน
Recommended initial workup
History
- stereotypical
pattern
- triggers
- cannabis
history
- interepisodic
symptoms
Labs
- CBC
- electrolytes
- glucose
- LFT
- lipase
- urinalysis
Upper endoscopy
ทำ “ระหว่าง asymptomatic period”
CT abdomen/pelvis
เพื่อ exclude:
- obstruction
- volvulus
- malrotation
Important differential diagnosis
1. CHS
แยกจาก CVS ยากมาก
Suggestive of CHS:
- cannabis
≥4
days/week
- prolonged
heavy use before symptoms
- improvement
after abstinence ≥6 months
2. GI obstruction
- volvulus
- intermittent
SBO
3. Metabolic disorders
- adrenal
insufficiency
- acute
intermittent porphyria
Management
General principles
Management มี 4 ส่วน:
1.
trigger avoidance
2.
abortive therapy
3.
supportive acute care
4.
prophylaxis
Nonpharmacologic management
- sleep
hygiene
- stress
reduction
- regular
exercise
- healthy
diet
- avoid
cannabis
ควร treat psychiatric comorbidity ร่วมด้วย
Abortive therapy (prodrome)
สำคัญมาก
ให้เร็วที่สุดช่วง prodrome
Typical regimen
Ondansetron
- ODT
outpatient use
- ลด severity ได้แต่ rarely abort
episode
Sumatriptan
First-line abortive agent
- intranasal
20 mg
- SC 6
mg
Diphenhydramine
- sedation
+ antiemetic adjunct
Aprepitant
ใช้กรณี refractory
Management of acute episode (ED/inpatient)
1. IV fluid
Initial
- NS/LR
bolus 10–20 mL/kg
Maintenance
- dextrose-containing
fluid preferred
เพื่อลด ketosis/catabolic state
2. Environment
- dark
quiet room
- minimize
stimulation
3. Antiemetics
Ondansetron IV
First-line
- 8 mg
IV q4–6h
- max
32 mg/day
Fosaprepitant IV
กรณี refractory
4. Sedating agents
ช่วยได้มากใน severe episode
- lorazepam
- diphenhydramine
- droperidol
- haloperidol
Monitor QTc โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ ondansetron/TCA
5. Analgesia
- หลีกเลี่ยง opioid ถ้าเป็นไปได้
- ketamine
อาจช่วยใน refractory pain/vomiting
Prophylactic therapy
Indication
- ≥4
episodes/year
- duration
≥2
days
- hospitalization/disability
First-line prophylaxis
Amitriptyline (TCA)
First-line
Starting dose
- 25
mg HS
Target
- 75–100
mg/day
Monitor
- QTc
- anticholinergic
side effects
Response rate reported:
- ~56–93%
Second-line prophylaxis
Antiseizure medications
- topiramate
- zonisamide
- levetiracetam
Aprepitant
- 80–125
mg three times/week
Adjunctive therapy
Mitochondrial supplements:
- Coenzyme
Q10
- Riboflavin
Key clinical pearls
- CVS เป็น real biologic disorder ไม่ใช่ psychiatric
malingering
- Hot-water
bathing strongly supports diagnosis
- ต้องถาม cannabis history เสมอ
- prodrome
recognition สำคัญมาก
- TCA เป็น cornerstone prophylaxis
- recurrent
“unexplained vomiting” + normal workup →
นึกถึง CVS
- ผู้ป่วยจำนวนมากถูก misdiagnosed เป็น GI
disease หรือ psychiatric illness ก่อน diagnosis
จริง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น