Acute vaso-occlusive pain in Sickle Cell Disease

การประเมินอาการปวดในผู้ป่วยโรค Sickle Cell Disease (SCD)

1. การประเมินเบื้องต้น

ผู้ป่วย SCD ที่มาด้วยอาการปวดเฉียบพลัน ควรได้รับการประเมินอย่างรวดเร็วเพื่อคัดกรองภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง พร้อมกับเริ่มการรักษาอาการปวดทันที ไม่ควรรอผลตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนเริ่มให้ analgesia

 

2. ลักษณะของอาการปวดแบบ Vaso-occlusive Pain

• มักเป็นอาการปวดรุนแรง เกิดได้ตั้งแต่อายุ 6 เดือน และเป็นต่อเนื่องตลอดชีวิต
• ตำแหน่งที่พบบ่อย: หลัง, หน้าอก, ท้อง, กระดูกยาว
• ในทารกอาจพบ dactylitis (นิ้วมือ/นิ้วเท้าบวมจาก infarction)
• มีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนช่วงก่อนมีประจำเดือน
• Neuropathic pain มักพบมากขึ้นเมื่ออายุมาก และอาจวินิจฉัยต่ำกว่าความเป็นจริง

การประเมินที่ดีที่สุดคือ การซักถามจากผู้ป่วยหรือครอบครัว เกี่ยวกับความรุนแรงของอาการปวด และเปรียบเทียบกับอาการปวดที่เคยมี

 

3. สัญญาณที่อาจบ่งชี้ว่ามีภาวะแทรกซ้อน

• อาการปวดไม่เหมือนเดิม (atypical pain)
• สัญญาณชีพผิดปกติ
• CBC หรือ reticulocyte count เปลี่ยนแปลงจาก baseline อย่างมาก เช่น:
• Leukocytosis/Leukopenia อาจเป็น infection หรือ acute chest syndrome
• Hemoglobin ลดลงมาก อาจเกิดจาก bone marrow suppression, sequestration, หรือ hemolysis
• Hemoglobin เพิ่มขึ้น อาจเกิดจาก severe dehydration
• Reticulocyte count ลดลง สงสัย bone marrow suppression
• Reticulocyte count สูงมาก อาจเกิดจาก hemolysis หรือ sequestration
• อาการร่วม เช่น jaundice, hematuria, abdominal distention, hypoxia, cough, หรือ fever

 

4. ยาที่อาจทำให้เกิดอาการปวด

• เช่น iron chelating agent (deferasirox), L-glutamine, หรือ omega-3

 

5. ความสำคัญของการให้ analgesia อย่างทันท่วงที

• Opioids มักจำเป็น
• ควรให้ภายใน 30 นาที หลังมาถึงสถานพยาบาล
• ไม่ควรใช้ผล lab มาชะลอการให้ยา

 

6. ภาวะที่อาการปวดอาจเกิดจาก serious conditions

คือ มีอาการปวดหลายตำแหน่ง หรือ ปวดแบบไม่จำเพาะ อาจเป็นอาการนำของโรคดังต่อไปนี้

6.1 Multiorgan failure

• อาการ: severe diffuse pain, fever, tachycardia, tachypnea, hypotension
• lab: มีลักษณะของ bone marrow suppression, hemolysis หรือ rhabdomyolysis เช่น ↓Hb, ↓platelets, ↑LDH, ↑bilirubin, ↑CPK, ↑Cr,
• ต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน และพิจารณา exchange transfusion

6.2 Rapidly Progressive Acute Chest Syndrome (ACS)

• มี respiratory failure ภายใน 24 ชม.
• มักเกิดร่วมกับ multiorgan failure

6.3 Hemolytic Transfusion Reaction (HTR)

• แบ่งเป็น Acute HTR (ทันที) และ Delayed HTR (ได้ถึง 1 เดือน)
• AHTR มาด้วย chest/back pain, fever, red urine, red plasma, oozing from catheter; Lab มี DIC (PT, aPTT เพิ่มขึ้น; fibrinogen ลดลง, D-dimer เพิ่มขึ้น) และ hemolysis (Hb ลดลง; LDH, bilirubin เพิ่มขึ้น)
• DHTR มาด้วย painless jaundice; Lab มี hemolysis
• อาจเหมือนกับ vaso-occlusive crisis ได้

6.4 Opioid withdrawal

• อาจมี diffuse pain, tachycardia, rhinorrhea, abdominal cramping
• มักเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับ opioids เป็นระยะเวลานานโดยไม่ได้ taper

 

7. วินิจฉัยแยกโรคจากอาการร่วม

Jaundice

• อาจบ่งชี้ hemolysis, liver disease, หรือ HTR

Headache / Mental status change

• อาจเกิดจาก:
• stroke
• aneurysm
• CNS infection
• ต้องพิจารณา neuroimaging และ blood transfusion ถ้าสงสัย stroke

Chest pain

• พิจารณา:
• Acute chest syndrome
• Pneumonia
• PE
• Cardiac ischemia
• Rib infarction
• ตรวจ: CXR, D-dimer, ECG

Abdominal pain

• อาจเกิดจาก:
• Hepatic/splenic sequestration
• Cholecystitis, pancreatitis
• UTI, pyelonephritis
• Gynecologic causes เช่น ectopic pregnancy, endometriosis
• Opioid-induced constipation

Extremity pain

• Differential diagnoses ได้แก่:
• Bone infarction
• Avascular necrosis
• Dactylitis
• Osteomyelitis
• DVT

 

การรักษาอาการปวด

บทบาทของทัศนคติของผู้ให้บริการ

1. ทัศนคติเชิงลบของผู้ให้บริการมีผลต่อการประเมินและการรักษา

• ความเข้าใจผิด เช่น การไม่เชื่อรายงานความปวดของผู้ป่วย (self-report of pain) หรือเชื่อว่าผู้ป่วยต้องการยาเพราะติดยา (drug-seeking behavior) ทำให้เกิด การประเมินความปวดที่ไม่ถูกต้อง และนำไปสู่ การรักษาที่ไม่เพียงพอ
• ความไม่ไว้วางใจระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว และผู้ให้บริการสุขภาพ ส่งผลเสียต่อ ความสัมพันธ์ในการดูแลรักษา

2. ภาษาเชิงอคติมีผลต่อการตัดสินใจรักษา

• การใช้ ภาษาที่มีอคติ (biased language) ในบันทึกทางการแพทย์มีผลทำให้ผู้ให้บริการเลือกการรักษาความปวดที่ ไม่เข้มข้นพอ

3. ความเข้าใจผิดที่พบบ่อยในกลุ่มแพทย์และพยาบาล

• 86% ของแพทย์ในโรงเรียนแพทย์ ไม่เชื่อว่ารายงานความปวดของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่น่าเชื่อถือที่สุด
• 50% ของแพทย์ฉุกเฉิน และ 23% ของ hematologists เชื่อว่าผู้ป่วย SCD ติด opioids
• 63% ของพยาบาลเชื่อว่า การเสพติดเกิดขึ้นบ่อย และจำนวนมากลังเลที่จะให้ opioids ขนาดสูง

4. การลดอคติสามารถทำได้ด้วยการศึกษา

• วิดีโอให้ความรู้เกี่ยวกับลักษณะของ sickle cell pain และอธิบายว่า provider bias มีผลต่อการดูแลอย่างไร สามารถช่วย ลดทัศนคติเชิงลบ ต่อผู้ป่วย SCD ได้

5. การประเมินความปวดควรอิงตามรายงานของผู้ป่วย

• ไม่มีการตรวจร่างกายหรือผล lab ที่สามารถระบุได้แน่ชัดว่าผู้ป่วยมีอาการปวดหรือไม่
• Self-report of pain เป็นมาตรฐานในการประเมินความปวด
• ห้ามใช้ placebo เพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วยปวดจริงหรือไม่ เพราะจะทำลายความไว้วางใจและยืดเวลาการรักษา

 

หลักการสำคัญของการจัดการอาการปวดเฉียบพลันในผู้ป่วย SCD

1.       การรักษาที่เร็ว รุนแรง และเพียงพอ เป็นหัวใจของการดูแล SCD อย่างมีประสิทธิภาพ

2.       แนวทางประกอบด้วย:

o   Home therapy: ควรมีแผนการดูแลเฉพาะบุคคลที่ชัดเจน ทั้งการใช้ยาและวิธีการติดต่อเมื่อควบคุมอาการปวดที่บ้านไม่ได้

o   Rapid and thorough assessment: การประเมินอาการปวดและภาวะแทรกซ้อนของ SCD อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะเมื่อมาถึง emergency department (ED) หรือ day hospital

o   Rapid and effective analgesia: ควรให้ยาแก้ปวด (analgesia) อย่างรวดเร็ว และติดตามผลบ่อยครั้ง หากไม่ดีขึ้น ควรนอนโรงพยาบาลเพื่อให้ continuous opioids ผ่าน patient-controlled analgesia (PCA)

o   Other considerations: ควรดูแลเรื่อง hydration, การป้องกัน venous thromboembolism, การทำงานของไตและตับ รวมถึงผลข้างเคียงจาก opioids

 

การดูแลอาการปวดนอกโรงพยาบาล

Home management

• 29% ของวันมีอาการปวด
• 3.5% ของวันต้องการการดูแลจากแพทย์
• 38% ของวัน ผู้ป่วยดูแลอาการปวดเองที่บ้าน (80% ใช้ opioids)

ควรมี opioids ทั้งแบบ short-acting และ long-acting พร้อมแผนการใช้ยาและเกณฑ์ชัดเจนว่าเมื่อใดควรไปพบแพทย์

ผู้ที่ไม่ได้ใช้ opioids ประจำ:

• ใช้ non-opioid therapy เช่น acetaminophen หรือ NSAIDs สำหรับอาการปวดเล็กน้อย
• ใช้ adjuvant therapies เช่น การฝึกหายใจ การผ่อนคลาย และการประคบร้อน (ห้ามใช้น้ำแข็ง)
• หากปวดมากขึ้น ควรใช้ opioids ที่แรงขึ้นตามระดับความปวด

ผู้ที่มี chronic pain:

• เริ่มต้นด้วยขนาดยาที่เคยได้ผล และปรับเพิ่มหากไม่พอ
• ควรมี short-acting opioids สำหรับ breakthrough pain เช่น morphine, oxycodone หรือ hydromorphone

***ควรมีการให้ความรู้เรื่องสัญญาณอันตราย เช่น ไข้ ไอ หรืออาการของ stroke, acute chest syndrome (ACS), splenic sequestration หรือ aplastic crisis พร้อมช่องทางติดต่อแพทย์

 

Day Hospital / Infusion Center

• ศูนย์ดูแลที่มีประสบการณ์ใน SCD สามารถประเมินและรักษาได้เร็วและดีกว่า ED

 

การใช้ยาแก้ปวดนอก ED

Opioid therapy

• ใช้ controlled-release (CR) agents เช่น CR-morphine (ออกฤทธิ์ช้ากว่า ใช้เวลาถึง 2–4 ชั่วโมง), CR-oxycodone (ออกฤทธิ์เร็วกว่า (ประมาณ 30 นาที) และนานกว่า (12 ชั่วโมงเทียบกับ 8 ชั่วโมง))
• ร่วมกับ short-acting opioids สำหรับ pain flare หรือ breakthrough pain

• หลีกเลี่ยงการใช้ opioids ร่วมกับ acetaminophen ต่อเนื่องเกิน 48–72 ชม. เพราะเสี่ยงต่อ acetaminophen toxicity และอาจบดบังไข้
• ไม่แนะนำให้ใช้ codeine โดยเฉพาะในเด็ก <12 ปี เพราะเสี่ยงต่อ respiratory depression และอาจไม่มีฤทธิ์ในผู้ที่มี CYP2D6 polymorphism

 

 

การดูแลอาการปวดในโรงพยาบาล

1. การประเมินอาการปวด

• ผู้ป่วย SCD มักมีอาการปวดรุนแรงตั้งแต่ช่วงอายุ 6 เดือน และอาจมีต่อเนื่องตลอดชีวิต
• ผู้ป่วยส่วนใหญ่ใช้ยาอย่างเหมาะสม ไม่ใช่ drug-seeking behavior หรือ substance use disorder
• การประเมินที่ดีที่สุดคือ “การรายงานของผู้ป่วยหรือครอบครัว” เอง
• ผลเลือด (เช่น hemoglobin) หรือการไม่มี hemolysis ไม่ควรใช้ตัดสินว่าไม่มีอาการปวด
• ควรถามว่าปวดครั้งนี้ “เหมือนหรือแตกต่าง” จากอาการปวดที่เคยมีหรือไม่ เพื่อแยกโรคอื่นที่อาจร่วมด้วย

2. ลักษณะของอาการปวด

• Location: ปวดบริเวณแขน ขา หลัง หน้าอก ท้อง โดยมักมีหลายจุดพร้อมกัน
• Intensity: ตั้งแต่ปวดเล็กน้อยจนถึงรุนแรงมาก ใช้เครื่องมือวัด เช่น Wong-Baker FACES scale, Visual Analog Scale
• Neuropathic pain อาจพบมากขึ้นตามอายุ มักแสดงอาการ allodynia, ไวต่ออุณหภูมิ
• Duration: อาจนานหลายชั่วโมงถึงหลายวัน หากนานเกิน 6–10 วัน (เด็ก/ผู้ใหญ่) ต้องสงสัยโรคอื่น

3. โรคร่วมที่อาจเกิดขึ้น

• ต้องระวังภาวะรุนแรง เช่น:
• Acute Chest Syndrome (ACS)
• Acute stroke
• Hypoxia
• ควรเฝ้าระวังด้วย pulse oximetry และสัญญาณของการหายใจลำบาก

 

การรักษาเบื้องต้น

ควรให้ opioids ภายใน 30 นาที

• ให้การดูแลระดับ ESI 2
• ใช้ยาเช่น:
• IV morphine (0.1–0.15 mg/kg, max 10 mg)
• IV hydromorphone (0.02–0.05 mg/kg, max 1.5 mg)
• Intranasal fentanyl ในเด็ก (ระวังขนาดและจำนวนครั้ง)
• Ketamine อาจพิจารณาในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ opioids

การประเมินซ้ำ

• ประเมินทุก 20–30 นาที
• หากไม่ดีขึ้น ให้เพิ่มขนาดยา 20–50% จากครั้งก่อน
• หากให้ยาเกิน 3 ครั้งแล้วยังไม่ดีขึ้น พิจารณา admission และให้ continuous opioids หรือ PCA

 

การให้ยาแบบ Patient-Controlled Analgesia - PCA

ข้อดีของ PCA:

• ควบคุมอาการปวดได้ต่อเนื่อง
• ผู้ป่วยสามารถกดปุ่มให้ยาเองในปริมาณที่ปลอดภัย
• ลดการต้องรอพยาบาลให้ยา PRN

ยาที่ใช้:

• IV morphine หรือ hydromorphone
• แบ่งเป็น:
• Basal infusion (ให้ต่อเนื่อง)
• Demand dose (สำหรับ pain flares หรือ breakthrough pain)

การปรับขนาดยา:

• หากผู้ป่วยกด demand dose > 3 ครั้ง/ชั่วโมง ติดกัน 2 ชั่วโมง ให้ปรับขนาดยาเพิ่ม
• ทุกคนควรมีคำสั่งยาสำหรับ breakthrough pain แยกต่างหากด้วย

 

การรักษาที่ไม่แนะนำ

• ห้ามใช้ placebo หรือ PRN only
• หลีกเลี่ยง sedatives/anxiolytics ในการลดปวดโดยไม่มีเหตุผล
• หลีกเลี่ยง NSAIDs โดยเฉพาะ ketorolac ในการ admit ผู้ป่วย เพราะเสี่ยงต่อ acute kidney injury (อาจใช้ระยะสั้นไม่เกิน 12 ชม. เช่นใน ED)
• หลีกเลี่ยงการให้ oxygen โดยไม่มี desaturation (drop > 4% จาก baseline) เพราะบดบัง desaturation เมื่อเกิดขึ้น
• หลีกเลี่ยง routine transfusion ยกเว้นมีภาวะแทรกซ้อนเช่น ACS หรือ stroke

 

Hydration, Adjuvant Therapies, and Medication Management

• ปัจจัยที่ทำให้ปวดรุนแรงขึ้น ได้แก่:
• การใช้ opioids ไม่เพียงพอ (กลัวผลข้างเคียงหรือการพึ่งยา)
• การเปลี่ยนแปลงของ opioid metabolism
• มีส่วนของ neuropathic pain หรือ psychological factors
• ภาวะ hypoventilation, insomnia, หรือการดื่มน้ำน้อย

Hydration

• ผู้ป่วยมักมีภาวะ hypovolemia ขณะเกิดอาการปวด
• ให้ IV normal saline 0.5–1 L เป็น bolus เริ่มต้น แล้วตามด้วยการให้สารน้ำ IV/ORAL ต่อเนื่อง (~2 L/m²/วัน)
• หลีกเลี่ยง hypernatremia เพราะจะกระตุ้นการ sickling จาก RBC dehydration
• ควรเฝ้าระวังภาวะ heart failure และ pulmonary edema โดยเฉพาะในผู้ที่มี renal หรือ cardiac dysfunction

Hydroxyurea

• ควรให้ต่อในช่วงนอนโรงพยาบาล หากไม่มีภาวะ cytopenia
• หากยังไม่ได้รับ hydroxyurea แนะนำเริ่มใช้เมื่อผู้ป่วยฟื้นตัวใน OPD เพื่อลดอาการในอนาคต

Ketamine

• ใช้ได้ในผู้ป่วยที่ปวดรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อ opioids
• ขนาด: intranasal 0.25–1 mg/kg หรือ IV infusion 3–5 mcg/kg/min (0.3 mg/kg/h)
• ช่วยลด opioid tolerance ผ่านการยับยั้ง NMDA receptor
• มีฤทธิ์ช่วยลด depression และใช้เฉพาะโดยผู้ที่เชี่ยวชาญ

Adjuvant Therapies

• Psychosocial support เช่น CBT, yoga, self-hypnosis
• หลีกเลี่ยง ice packs เพราะกระตุ้น sickling ได้
• รักษา insomnia และหากจำเป็นใช้ melatonin
• Antidepressants ใช้เฉพาะในผู้ที่มี chronic pain

 

NSAIDs

• ASH 2020 แนะนำให้ใช้ NSAIDs ระยะสั้น (5–7 วัน) ร่วมกับ opioids
• หลีกเลี่ยงในผู้มีความเสี่ยง acute tubular necrosis (ATN) โดยเฉพาะเมื่อมี dehydration
• Ketorolac ไม่ควรใช้ในผู้ใหญ่ที่นอนโรงพยาบาล เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงและยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดอาการปวด

 

การรักษาที่ไม่แนะนำ

• Ice/cold compresses: กระตุ้น sickling
• Meperidine: เสี่ยงต่อ seizures จาก normeperidine
• Ketorolac, NSAIDs (ในโรงพยาบาล): เสี่ยง renal toxicity
• Transfusion: ไม่ควรใช้หากไม่มีภาวะ symptomatic anemia
• Magnesium และ glucocorticoids: ไม่มีหลักฐานประสิทธิภาพเพียงพอ
• Oxygen: ใช้เฉพาะในภาวะ hypoxemia
• Antiplatelet agents: ไม่ลดอัตราการเกิด vaso-occlusive pain

 

Special groups

• Renal dysfunction: หลีกเลี่ยง morphine, ใช้ hydromorphone ด้วยความระมัดระวัง
• Hepatic dysfunction: ลดขนาด opioid
• Pregnancy: หลีกเลี่ยง NSAIDs หลัง 30 สัปดาห์

 

Discharge/Outpatient Care

• Opioid taper ภายใน 3–5 วันหลังออก รพ.
• นัด follow-up ภายใน 7 วัน (สูงสุดไม่เกิน 14 วัน)
• แนะนำให้รับยา opioids จาก outpatient hospital pharmacy ก่อนกลับบ้าน
• มีการศึกษาระบุว่าผู้ที่ได้รับ opioid กลับบ้านมีอัตรา readmission ต่ำกว่าผู้ที่ได้ NSAIDs เท่านั้น

 

Transition to Pain Prevention

ควรมีแผนการรักษาเพื่อป้องกันอาการปวดในระยะยาว:

• การใช้ยาเพื่อป้องกัน vaso-occlusion
• การสนับสนุนด้านจิตสังคม
• ยาต้านซึมเศร้า (ในกรณีมี chronic pain)

 

Opioid Side Effects

• Sedation: เฝ้าระวัง respiratory depression, ใช้ pulse oximetry, incentive spirometry, หลีกเลี่ยงยากดประสาทอื่นๆ
• Gastrointestinal: ท้องผูกและคลื่นไส้เป็นเรื่องปกติ ใช้ stimulant laxatives และ ondansetron
• Pruritus: รักษาด้วย antihistamines, เปลี่ยน opioid, ให้ ondansetron ร่วมด้วย หรือให้ low-dose naloxone infusion (0.25 mcg/kg/h)
• Opioid Use Disorder (OUD): ความชุกจริงต่ำกว่าที่คิด (~0–9%) และไม่ควรประเมินผิดจากการพึ่ง opioids ตามแพทย์สั่ง