Adult ACLS 2025

Adult ACLS 2025

ACLS assessment ต้องเริ่มจากการทำ primary assessment และตามด้วย secondary assessment เช่นเดียวกับ PALS (ดูเรื่อง pediatric resuscitation)

1. การประเมินและเริ่มกู้ชีพ

• ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ไม่หายใจตามปกติหรือมีเพียง gasping: ตรวจการหายใจและชีพจรพร้อมกัน ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที หากคลำชีพจรไม่ได้แน่ชัดให้เริ่ม CPR เรียกทีมกู้ชีพ และติด monitor/defibrillator (ดูเรื่อง adult BLS)
• หัวหน้าทีม กำหนดผู้ทำ chest compression, airway, defibrillation, vascular access/medication และผู้บันทึกเวลา
• สิ่งสำคัญที่ต้องคิด
• Algorithm (shockable (VF/pulseless VT) หรือ nonshockable (PEA/asystole) rhythm)
• ประเมินคุณภาพ CPR
• ค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ตลอดการกู้ชีพ

2. High-quality CPR

• กดหน้าอกเร็ว 100–120 ครั้ง/นาที ลึกอย่างน้อย 5 ซม. และหลีกเลี่ยงลึกเกิน 6 ซม. ปล่อยให้หน้าอกคืนตัวเต็มที่
• ลดการหยุดกดหน้าอกให้สั้นที่สุด การตรวจ rhythm/pulse ควรใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที เปลี่ยนผู้กดทุก 2 นาที หรือเร็วขึ้นเมื่อเหนื่อย
• ยังไม่มี advanced airway: กดหน้าอกต่อช่วยหายใจ 30:2 ให้แต่ละครั้งประมาณ 1 วินาที พอเห็นหน้าอกยก
• มี advanced airway: กดหน้าอกต่อเนื่อง ให้ลม 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที) หลีกเลี่ยง hyperventilation
• หลัง shock ให้กลับมากดหน้าอกทันที ไม่หยุดตรวจชีพจรเป็นกิจวัตรหลัง shock
• ใช้ CPR feedback เมื่อมีอุปกรณ์; หาก ETCO₂ ต่ำหรือลดลง ให้ทบทวนคุณภาพการกดหน้าอก การช่วยหายใจ ตำแหน่ง airway และสาเหตุของ arrest
• AHA แนะนำให้ chest compression fraction (CCF) > 80% เทคนิคที่ช่วย เช่น 15 วินาทีก่อนครบ 2 นาที ให้ชาร์ตไฟรอ คลำ pulse เพื่อหาตำแหน่งก่อนหยุดกดหน้าอก คนกดหน้าอกตั้งท่าเตรียมล็อกมือลอยเหนือตำแหน่งที่จะกด

3. VF / pulseless VT

1.       Shock ครั้งที่ 1 แล้ว CPR ต่อทันที 2 นาที ระหว่างนี้เปิด vascular access

2.       ตรวจ rhythm; หากยังเป็น VF/pVT ให้ shock ครั้งที่ 2 แล้ว CPR 2 นาที ให้ epinephrine 1 mg IV/IO ทุก 3–5 นาที และพิจารณา advanced airway พร้อม waveform capnography

3.       ตรวจ rhythm; หากยังเป็น VF/pVT ให้ shock ครั้งที่ 3 แล้ว CPR 2 นาที ให้ amiodarone หรือ lidocaine พร้อมรักษาสาเหตุที่แก้ไขได้

4.       ทำ CPR เป็นรอบละ 2 นาที ตรวจ rhythm และ shock เมื่อมีข้อบ่งชี้ ให้ epinephrine ตามช่วงเวลา และติดตามการตอบสนอง

5.       หาก rhythm เปลี่ยนเป็น PEA/asystole ให้ดำเนินตาม nonshockable pathway; หากเกิด ROSC ให้เริ่ม post–cardiac arrest care ทันที

Defibrillation energy

• Biphasic defibrillation: เลือกพลังงานตามรุ่นเครื่องและคำแนะนำผู้ผลิต เช่น ZOLL R/X Series ใช้ลำดับค่าเริ่มต้น 120 → 150 → 200 J; Philips HeartStart MRx/Intrepid หรือ Efficia DFM100 แนะนำเริ่ม 150 J โดยครั้งต่อไปใช้พลังงานเท่าเดิมหรือพิจารณาเพิ่มเป็น 200 J ตาม protocol ของหน่วยงาน หากไม่ทราบค่าที่ผู้ผลิตแนะนำ ให้ใช้พลังงานสูงสุดของเครื่อง
• Monophasic: 360 J
• ใช้ single-shock strategy แล้วกลับไป CPR; ข้อยกเว้น เช่น arrest หลัง cardiac surgery ต้องใช้แนวทางเฉพาะ
• หากยังพบ VF/pVT หลัง ≥3 shocks ให้ตรวจตำแหน่งและการแนบสนิทของ pads พลังงาน คุณภาพ CPR และสาเหตุร่วม ประโยชน์ของ vector change และ double sequential defibrillation ยังไม่ชัดเจนตาม AHA 2025 จึงไม่ควรเขียนให้เป็นขั้นตอนมาตรฐานที่ต้องทำทุกราย

ยาสำหรับ shockable arrest

ยา	ขนาด IV/IO
Epinephrine	1 mg ทุก 3–5 นาที
Amiodarone	ครั้งแรก 300 mg bolus; ครั้งที่สอง 150 mg
Lidocaine (ทางเลือกแทน amiodarone)	ครั้งแรก 1–1.5 mg/kg; ครั้งที่สอง 0.5–0.75 mg/kg

Algorithm ให้ amiodarone หลัง shock ครั้งที่ 3 และ 5

4. PEA / asystole

• CPR ทันที และให้ epinephrine 1 mg IV/IO ให้เร็วที่สุด จากนั้นทุก 3–5 นาที
• เปิด vascular access พิจารณา advanced airway และค้นหา reversible causes
• ตรวจ rhythm ทุก 2 นาที หากมี organized rhythm ให้ตรวจชีพจรสั้น ๆ; หากไม่มีชีพจรให้ CPR ต่อ
• หากเปลี่ยนเป็น VF/pVT ให้เข้าสู่ shockable pathway
• Flatline protocol: หากสงสัย asystole ให้ตรวจสาย monitor, lead และ gain โดยไม่ทำให้ CPR ล่าช้า หรือ ถ้าระหว่าง quick look ด้วย paddle ให้สลับตำแหน่ง paddle ฝั่งมือซ้ายเอาลงมาด้านล่าง และฝั่งมือขวาขึ้นไปด้านบน
• ไม่ใช้ atropine หรือ electrical pacing เป็นกิจวัตรสำหรับ established cardiac arrest

5. Vascular access, airway และ adjuncts

Vascular access

• พยายามเปิด IV เป็นทางเลือกแรก; หากไม่สำเร็จหรือทำไม่ได้ให้ใช้ IO โดยไม่ปล่อยให้การเปิด IV ทำให้การให้ยาล่าช้า
• Central venous access อาจพิจารณาโดยผู้ชำนาญเมื่อ IV/IO ไม่สำเร็จหรือทำไม่ได้ และต้องไม่รบกวน CPR/defibrillation
• การให้ยาผ่าน endotracheal tube ถูกนำออกจากคำแนะนำ เนื่องจากระดับยาและผลทางเภสัชวิทยาไม่แน่นอน

Airway and ventilation

• ใช้ bag-mask ventilation หรือ advanced airway ตามผู้ป่วย ทักษะผู้ทำ และระบบบริการ
• เลือก endotracheal tube หรือ supraglottic airway ตามความเหมาะสม; การใส่ ETT ต้องไม่ทำให้การกดหน้าอกหรือ shock ล่าช้า
• ใช้ continuous waveform capnography ยืนยันและติดตามตำแหน่ง ETT ร่วมกับการประเมินทางคลินิก
• ระหว่าง CPR ใช้ความเข้มข้นออกซิเจนสูงสุดที่ทำได้; หลัง ROSC จึงปรับตามค่าที่วัดได้เชื่อถือได้

Physiologic monitoring และ ultrasound

• ETCO₂ หรือ arterial pressure สามารถใช้ติดตามและปรับคุณภาพ CPR เมื่อมีเครื่องมือ
• ETCO₂ เพิ่มขึ้นฉับพลัน หรือมี arterial waveform ที่สอดคล้องกับ spontaneous circulation อาจบ่งชี้ ROSC ให้ยืนยันด้วยการประเมินที่เหมาะสม
• ไม่กำหนดว่า ROSC ต้องมี ETCO₂ ถึง 35–40 mmHg เสมอ และไม่ใช้ ETCO₂ ต่ำเพียงตัวเดียวตัดสินหยุด CPR
• POCUS โดยผู้ชำนาญอาจช่วยหาสาเหตุ เช่น tamponade หากไม่ทำให้หยุด CPR นานขึ้น ควรเตรียม probe และเก็บภาพในช่วงตรวจ rhythm แล้วกลับมากดหน้าอกทันที
• ไม่ใช้ cardiac standstill หรือ RV dilatation เพียงอย่างเดียวตัดสินหยุดกู้ชีพหรือวินิจฉัย PE

ยาหรือวิธีที่ไม่ใช้เป็นกิจวัตร

• ไม่ให้ calcium, sodium bicarbonate หรือ magnesium เป็น routine ใน cardiac arrest; ให้เมื่อมีข้อบ่งชี้จำเพาะตามสาเหตุ
• Magnesium อาจใช้ใน recurrent polymorphic VT ที่สัมพันธ์กับ long QT (torsades de pointes) ไม่ใช่ยาประจำสำหรับ VF หรือ polymorphic VT ที่ QT ปกติ
• ไม่ใช้ high-dose epinephrine เป็น routine; vasopressin เดี่ยวหรือร่วม epinephrine ไม่มีข้อได้เปรียบในการใช้แทน epinephrine
• ไม่ใช้ head-up CPR นอก clinical trials

6. Reversible causes: 5H 5T

5H	5T
Hypovolemia	Tension pneumothorax
Hypoxia	Tamponade, cardiac
Hydrogen ion (acidosis)	Toxins
Hypo-/hyperkalemia	Thrombosis, pulmonary
Hypothermia	Thrombosis, coronary

ซักประวัติเหตุการณ์ก่อน arrest ยา โรคประจำตัว และข้อมูลจากผู้เห็นเหตุการณ์ ตรวจร่างกายและเลือก POCT/laboratory/POCUS ที่ช่วยเปลี่ยนการรักษา โดยไม่รบกวน CPR การพบ acidosis หลัง arrest ไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ให้ bicarbonate ทุกราย

ควรตรวจ glucose และค้นหา trauma ตามบริบทด้วย แต่แยกให้ชัดว่า AHA algorithm ใช้ 5H 5T การแยก narrow-/wide-complex PEA อาจช่วยตั้งสมมติฐานทางคลินิก แต่ไม่ใช่กฎวินิจฉัยสาเหตุหรือ algorithm หลักของ AHA 2025

7. Bradycardia with a pulse

ประเมินว่าอัตราหัวใจช้าเหมาะกับสภาวะผู้ป่วยหรือไม่ โดย bradyarrhythmia ที่ต้องพิจารณารักษามักมี HR <50/min และมี hypotension, acute altered mental status, shock, ischemic chest discomfort หรือ acute heart failure ที่สัมพันธ์กับหัวใจเต้นช้า

• ดูแล airway/ventilation, oxygen ตามความเหมาะสม, monitor, IV และ 12-lead ECG พร้อมแก้ hypoxia, ischemia, electrolyte disturbance หรือ drug toxicity
• หากมี cardiopulmonary compromise ให้ atropine 1 mg IV bolus ซ้ำทุก 3–5 นาที รวมไม่เกิน 3 mg
• หากไม่ตอบสนอง ให้ transcutaneous pacing และ/หรือ dopamine 5–20 mcg/kg/min หรือ epinephrine 2–10 mcg/min ปรับตามการตอบสนอง
• ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญและเตรียม temporary transvenous pacing หากยังไม่คงที่
• ใน high-grade AV block ที่ unstable ให้เตรียม pacing ทันที ไม่รอให้ atropine ครบทุกขนาดก่อน; ขณะ pacing ต้องยืนยันทั้ง electrical และ mechanical capture และให้ analgesia/sedation เมื่อทำได้
• หากไม่มี compromise ให้เฝ้าระวังและรักษาสาเหตุ

8. Tachyarrhythmia with a pulse

ประเมิน ABC, oxygen เมื่อ hypoxemic, monitor, BP, SpO₂, IV และ 12-lead ECG หากทำได้ โดย tachyarrhythmia มักมี HR ≥150/min แต่ใช้สภาพผู้ป่วยและชนิด rhythm ร่วมตัดสินใจ

ต้องแยกว่าหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นสาเหตุของ instability หรือเป็นการตอบสนองต่อโรคอื่น เช่น sinus tachycardia จาก sepsis, hypovolemia หรือ hypoxia ควรรักษาสาเหตุ

Unstable tachyarrhythmia

หาก tachyarrhythmia ทำให้ hypotension, acute altered mental status, shock, ischemic chest discomfort หรือ acute heart failure ให้ synchronized cardioversion และ sedation เมื่อทำได้โดยไม่ทำให้ shock ล่าช้า

Rhythm	พลังงานเริ่มต้นตาม AHA Electrical Cardioversion Algorithm 2025
Atrial fibrillation	200 J
Atrial flutter	200 J
Narrow-complex tachycardia	100 J
Monomorphic VT	100 J
Polymorphic VT	Unsynchronized high-energy shock (defibrillation)

ตรวจ sync markers ก่อน shock และอาจต้องเปิด sync ใหม่หลังแต่ละครั้ง หาก sync ทำให้เกิดความล่าช้าในผู้ป่วยวิกฤต ให้ unsynchronized shock ทันที พิจารณาเพิ่มพลังงานและปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเมื่อไม่สำเร็จ

Stable tachyarrhythmia (ดูเรื่อง tachyarrhythmia)

• Regular narrow-complex: vagal maneuver แล้ว adenosine 6 mg rapid IV push ตามด้วย NS flush; หากจำเป็นให้ 12 mg x 2 ครั้ง พิจารณา beta-blocker หรือ diltiazem/verapamil ตาม rhythm และข้อห้าม หรือ cardioversion หากยาไม่ได้ผล/มีข้อห้าม
• Diltiazem IV: 0.25 mg/kg bolus → 0.35 mg/kg; แล้ว infusion 5–15 mg/h (หลีกเลี่ยง HFrEF)
• Metoprolol IV: 2.5–5 mg q 5 min จนถึง 15 mg
• Regular monomorphic wide-complex: พิจารณา antiarrhythmic infusion และ expert consultation; adenosine อาจใช้ได้เฉพาะเมื่อ stable, regular และ monomorphic
• Amiodarone IV (150 mg over 10 min → infusion) / Procainamide / Lidocaine ตามบริบท
• Irregular wide-complex หรือ polymorphic: ห้ามใช้ adenosine; sustained polymorphic VT ต้อง defibrillate ทันที แม้ตรวจพบชีพจร
• Torsades de pointes (polymorphic VT + QT ยาว) MgSO₄ 1–2 g IV over 10–15 min
• Polymorphic VT (QT ปกติ; มัก ischemia) → Defib, β-blocker, amiodarone, urgent cath
• ไม่ให้ verapamil/diltiazem ใน wide-complex tachycardia ที่ยังไม่ทราบกลไก
• AF/flutter: เลือก rate/rhythm control ตาม clinical context; ประเมินระยะเวลาของ AF และ anticoagulation/thromboembolic risk เมื่อต้องทำ cardioversion โดยไม่ชะลอ emergency cardioversion ในผู้ป่วย unstable
• AF with pre-excitation (WPW; irregular wide) → ห้าม AV nodal blockers (adenosine, β-blocker, verapamil, diltiazem, digoxin) รวมถึง IV amiodarone และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
• ใช้ Procainamide หรือ ibutilide; ถ้าไม่มั่นคง → Sync cardioversion

ยาสำหรับ stable wide-QRS tachycardia	วิธีให้
Amiodarone	150 mg IV over 10 min; ซ้ำได้เมื่อ VT กลับมา จากนั้น 1 mg/min ใน 6 ชั่วโมงแรก
Procainamide	20–50 mg/min จน rhythm หยุด, เกิด hypotension, QRS กว้างขึ้น >50% หรือครบ 17 mg/kg; maintenance 1–4 mg/min; หลีกเลี่ยงใน prolonged QT หรือ CHF

ขนาด amiodarone ในผู้ป่วยมีชีพจรต่างจากขนาด bolus ใน cardiac arrest และไม่ควรให้ antiarrhythmics หลายชนิดร่วมกันโดยไม่มีการประเมินความเสี่ยง

9. Termination of resuscitation (TOR)

TOR rules ต่อไปนี้ใช้ประกอบการพิจารณา adult OHCA ในระบบ EMS ที่เหมาะกับ rule ภายใต้ medical control และแนวทางท้องถิ่น ไม่ใช่เกณฑ์หยุด CPR สำหรับผู้ป่วยทุกกลุ่ม

Rule	ต้องเข้าเกณฑ์ทุกข้อ
BLS / Universal TOR	Arrest ไม่ได้มี EMS personnel เป็นผู้เห็นเหตุการณ์; ไม่เคยมี ROSC; ไม่เคยได้รับ shock
ALS TOR	Arrest ไม่มีผู้เห็นเหตุการณ์; ไม่มี bystander CPR; ไม่มี ROSC หลัง full ALS care; ไม่เคยได้รับ shock

• BLS TOR ใช้เมื่อ ALS ไม่พร้อมหรือมาล่าช้ามาก; ALS TOR สำหรับ ALS EMS; Universal TOR สำหรับระบบตอบสนองที่มีทั้ง BLS และ ALS
• ไม่มีคำแนะนำให้หยุด CPR ทุกรายเมื่อครบ 20 นาที ต้องประเมินคุณภาพการกู้ชีพ สาเหตุที่แก้ไขได้ โอกาสการรักษาเพิ่มเติมและบริบทของผู้ป่วย (ดูเรื่อง cardiac arrest prognosis)
• ในผู้ป่วยใส่ ETT แล้ว ETCO₂ ไม่เกิน 10 mmHg หลัง ALS 20 นาที อาจใช้เป็นข้อมูลหนึ่งในการประเมินหลายองค์ประกอบ ห้ามใช้เป็นเกณฑ์เดี่ยว
• ในผู้ป่วยไม่ได้ใส่ ETT ห้ามใช้ค่า ETCO₂ cutoff ใด ๆ เป็นข้อบ่งชี้หยุด CPR
• ไม่ใช้ rules เหล่านี้โดยตรงใน IHCA, trauma หรือ overdose ซึ่งไม่ได้อยู่ในประชากรที่ rule ผ่านการตรวจสอบ และควรระมัดระวังการนำ rule จากต่างระบบมาใช้ในไทย

10. Post–cardiac arrest care

Initial stabilization

• ประเมิน airway และยืนยันตำแหน่ง advanced airway
• ให้ FiO₂ 100% จนวัด oxygenation ได้เชื่อถือได้ จากนั้นปรับให้ SpO₂ 90–98% หรือ PaO₂ 60–105 mmHg
• ปรับ ventilation ให้ PaCO₂ 35–45 mmHg โดยใช้ ABG ประกอบ ไม่ใช้ ETCO₂ แทน PaCO₂ โดยตรง; ใน severe acidemia ต้องปรับตาม physiology
• รักษา MAP ≥65 mmHg ด้วย fluid และ/หรือ vasoactive drugs ตามชนิด shock; AHA ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอให้เลือก vasopressor ตัวเดียวสำหรับผู้ป่วยหลัง arrest ทุกราย
• ทำ 12-lead ECG ให้เร็วที่สุด และเลือก echocardiography/POCUS หรือพิจารณา head-to-pelvis CT เพื่อหาสาเหตุและภาวะแทรกซ้อน
• หลีกเลี่ยง glucose <70 และ >180 mg/dL

Coronary angiography และ circulatory support

• ทำ emergency coronary angiography เมื่อสงสัย cardiac cause และมี persistent ST elevation ไม่ว่าผู้ป่วยจะ coma หรือไม่
• แม้ไม่มี ST elevation อาจทำ emergency angiography ในรายที่มี cardiogenic shock, recurrent ventricular arrhythmias หรือ significant ongoing myocardial ischemia
• ไม่ทำ immediate angiography เป็น routine ในผู้ป่วย comatose ที่ stable และไม่มีข้อบ่งชี้ข้างต้น
• ผู้รอดชีวิตที่สงสัย cardiac etiology ควรได้รับการประเมิน coronary angiography ก่อนจำหน่าย โดยเฉพาะ initial shockable rhythm, unexplained LV systolic dysfunction หรือ severe ischemia
• Temporary mechanical circulatory support อาจใช้ในผู้ป่วยที่คัดเลือกและมี refractory cardiogenic shock โดยทีมชำนาญ ไม่ใช้เป็น routine

Temperature control

• ผู้ป่วยที่ไม่ทำตาม verbal commands หลัง ROSC ให้ใช้ deliberate, protocolized temperature control ไม่ว่า arrest ที่ใดหรือ rhythm เริ่มต้นเป็นอะไร
• เลือกและควบคุมอุณหภูมิเป้าหมายในช่วง 32–37.5°C; ไม่จำเป็นต้อง cooling ถึง 33°C ทุกราย
• พิจารณาควบคุมอุณหภูมิ รวมอย่างน้อย 36 ชั่วโมง ระยะเวลานี้รวมช่วง hypothermic control และช่วง normothermic/fever-prevention control ตาม protocol ไม่ได้หมายถึงต้องคง 33°C ตลอด 36 ชั่วโมง
• หลีกเลี่ยง rapid rewarming >0.5°C/ชั่วโมง และไม่ใช้ rapid infusion of cold IV fluid เป็น routine ใน prehospital setting

Seizure และ neuroprognostication

• ผู้ป่วยที่ไม่ทำตามคำสั่งควรได้รับ EEG อย่างรวดเร็ว และพิจารณาติดตามซ้ำ/ต่อเนื่อง
• รักษา clinical seizures และพิจารณารักษา electrographic seizures; ไม่ให้ antiseizure prophylaxis เป็น routine
• หากมี myoclonus ให้ตรวจ EEG เพื่อจำแนก ไม่ใช้ myoclonus เพียงอย่างเดียวสรุปพยากรณ์โรค และไม่ให้ยาเพื่อกด myoclonus ที่ไม่มี EEG correlate เพียงเพื่อหวังผลทางระบบประสาท
• ใช้ multimodal neuroprognostication ร่วม clinical examination, EEG/SSEP, imaging และ biomarkers ตามความพร้อมและช่วงเวลาที่เหมาะสม

• สรุปผลเมื่ออย่างน้อย 72 ชั่วโมงหลัง normothermia และหยุด sedatives โดยต้องแน่ใจว่าไม่มีผลยาหรือปัจจัยรบกวนเหลืออยู่ ผู้ที่ทำ hypothermic control จึงมักประเมินสรุปได้ประมาณ ≥5 วันหลัง ROSC
• หากผลยังไม่ชัดเจนให้ติดตามซ้ำ และสื่อสารความไม่แน่นอนกับครอบครัวอย่างต่อเนื่อง
• ประโยชน์ของ prophylactic antibiotics และ steroids หลัง ROSC ยังไม่แน่นอน ให้เมื่อมีข้อบ่งชี้ทางคลินิก

11. สถานการณ์พิเศษและการฟื้นฟู

Cardiac arrest จาก hypothermia, drowning, pregnancy, pulmonary embolism, electrolyte disturbance, poisoning และ arrest หลัง cardiac surgery ต้องใช้ standard resuscitation ร่วมกับการรักษาจำเพาะตาม Special Circumstances of Resuscitation

 

การใช้ ECPR ต้องคัดเลือกผู้ป่วยและดำเนินการผ่านระบบที่พร้อม สามารถเริ่มได้รวดเร็ว และมีการรักษาสาเหตุร่วม ควรใช้แนวทางของศูนย์และ systems of care ประกอบ

 

ก่อนจำหน่าย ประเมินความบกพร่องทางกาย ความคิด ความจำ อารมณ์ และความต้องการของผู้ดูแล วางแผน rehabilitation และติดตามหลังจำหน่าย พร้อมให้คำแนะนำการกลับไปทำกิจวัตรหรือทำงานตามสภาพผู้ป่วย

 

เอกสารอ้างอิง

1.       2025 AHA Guidelines. Part 9: Adult Advanced Life Support. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001376. อ่านเนื้อหาเดียวกันผ่าน AHA CPR & ECC Guidelines.

2.       2025 AHA CPR & ECC Guidelines: Part 7 Adult BLS, Part 4 Systems of Care และ Part 10 Special Circumstances.

3.       AHA 2025 Algorithms: Adult Cardiac Arrest, Bradycardia, Tachyarrhythmia, Electrical Cardioversion, TOR และ Post–Cardiac Arrest Care.

4.       2025 AHA Guidelines. Part 11: Post–Cardiac Arrest Care.

ปรับปรุงจากบทความ Adult ACLS 2020 — ER Goldbook. ตรวจทานวันที่ 1 ตุลาคม 2026

 

Acute ischemic stroke: General management

Acute ischemic stroke: General management

หลักสำคัญ: activate stroke pathway → ระบุ last known well → ตรวจ glucose และ CT brain เร่งด่วน → ประเมิน IV thrombolysis และ thrombectomy พร้อมกัน โดยไม่ให้การตรวจที่ไม่จำเป็นทำให้ reperfusion ล่าช้า

1. การประเมินเบื้องต้น

• ABC: พิจารณา intubation หากปกป้องทางเดินหายใจไม่ได้ มี bulbar dysfunction หรือ ventilation ไม่เพียงพอ
• ติดตาม SpO₂; ให้ oxygen เมื่อ hypoxemia เพื่อรักษา SpO₂ >94% ไม่ให้เป็น routine หาก oxygenation ปกติ
• ตรวจ bedside glucose ทันที; หาก <60 mg/dL ให้แก้ไขอย่างรวดเร็วและประเมิน neurological deficit ซ้ำ
• ระบุ last known well (LKW) คือเวลาที่ปกติครั้งสุดท้าย แยกจากเวลาที่พบอาการ โดยเฉพาะ wake-up stroke; ขอเบอร์พยานหรือญาติไว้ยืนยัน
• ซักประวัติ anticoagulants และเวลาที่ใช้ครั้งสุดท้าย, เลือดออก, ผ่าตัด/อุบัติเหตุล่าสุด, seizure และ baseline functional status
• ตรวจและบันทึก NIHSS เพื่อใช้ติดตาม แต่ NIHSS ต่ำไม่ตัด posterior circulation stroke หรืออาการที่ก่อความพิการ
• ชั่งน้ำหนักจริงโดยเร็ว เพื่อลดความคลาดเคลื่อนของขนาด thrombolytic

Stroke mimics ที่ควรนึกถึง: hypoglycemia, seizure/Todd paralysis, migraine, peripheral vestibular disorder, drug toxicity และ functional neurological disorder
ปวดศีรษะเฉียบพลัน อาเจียน หรือซึม: ต้องรีบแยก ICH/SAH ด้วย imaging; อาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ

2. การตรวจเร่งด่วน

การตรวจ	จุดประสงค์/ข้อควรจำ
Noncontrast CT brain	แยก intracranial hemorrhage; CT ปกติระยะแรกไม่ตัด ischemic stroke
CTA head–neck	ประเมิน large vessel occlusion และวางแผน thrombectomy
CT perfusion หรือ MRI ที่เหมาะสม	คัดเลือก reperfusion ในผู้ป่วยบางกลุ่ม โดยเฉพาะ late/unknown-onset stroke
MRI DWI–FLAIR mismatch	อาจใช้คัดเลือก IV thrombolysis ใน wake-up/unknown-onset stroke
Bedside glucose, SpO₂	ค้นหาปัจจัยที่แก้ไขได้ทันที
CBC/platelets, PT/INR, aPTT	ประเมินเลือดออกและข้อจำกัดของ thrombolysis
ECG, troponin	ค้นหา AF และ myocardial injury; ไม่ให้ทำให้ CT/reperfusion ล่าช้า

ส่ง electrolytes/renal function และการตรวจอื่นตามข้อบ่งชี้
ไม่รอผล CBC/coagulation ก่อน IV thrombolysis หากไม่มีประวัติ anticoagulant หรือข้อสงสัย coagulopathy/thrombocytopenia; ต้องทราบ glucose และผล brain imaging ก่อนรักษา

หากใช้ DOAC อาจต้องตรวจ drug-specific assay ตามชนิดยาและทรัพยากร; PT/aPTT ปกติไม่เพียงพอจะยืนยันว่าไม่มีฤทธิ์ยา

3. ประเมิน reperfusion โดยเร็ว

• IV thrombolysis: ประเมินในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ภายใน 4.5 ชั่วโมง หรือ ในผู้มี disabling deficit แม้ NIHSS ต่ำ; บางรายที่ไม่ทราบ onset หรือมาช้าสามารถคัดเลือกด้วย advanced imaging
• Mechanical thrombectomy: ประเมิน anterior circulation LVO หรือ basilar artery occlusion ในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ โดยบางกลุ่มรักษาได้ถึง 24 ชั่วโมงจาก LKW
• หากเข้าเกณฑ์ทั้งสองวิธี ให้ดำเนินการตาม stroke pathway และประสานศูนย์ thrombectomy โดยเร็ว

ข้อปรับตาม AHA/ASA 2026:

• ยาที่แนะนำ: Tenecteplase 0.25 mg/kg IV bolus สูงสุด 25 mg หรือ alteplase 0.9 mg/kg สูงสุด 90 mg; ไม่แนะนำ tenecteplase 0.4 mg/kg
• Wake-up stroke ทำ MRI (DWI+FLAIR) พบ DWI-FLAIR mismatch และ lesion เล็กกว่า ⅓ MCA territory
• Late presentation (onset 4.5-9 ชม.) ทำ CT/MR perfusion

4. Blood pressure management

หลีกเลี่ยงการลด BP อย่างรวดเร็ว: ischemic penumbra อาจพึ่ง systemic pressure เนื่องจาก cerebral autoregulation บกพร่อง

สถานการณ์	แนวทาง
ก่อน IV thrombolysis	ควบคุม BP <185/110 mmHg
หลัง IV thrombolysis	รักษา BP ≤180/105 mmHg อย่างน้อย 24 ชั่วโมง
ไม่ได้ IVT/EVT	โดยทั่วไปไม่ลด BP ในระยะแรก หากไม่เกิน 220/120 mmHg และไม่มีโรคร่วมที่จำเป็นต้องลด
BP สูงมากและพิจารณารักษา	ลดอย่างระมัดระวังประมาณ 15% ใน 24 ชั่วโมงแรก; ประโยชน์ของการลดในกลุ่มนี้ยังไม่ชัดเจน
Hypotension/hypovolemia	แก้ไขและค้นหาสาเหตุเพื่อคง cerebral/systemic perfusion

ข้อยกเว้นที่ต้องรักษาความดันตามโรคร่วม ได้แก่ ACS, acute heart failure, aortic dissection และ preeclampsia/eclampsia

• เลือก IV agent ที่ titrate ได้ เช่น labetalol, nicardipine หรือ clevidipine
• หลีกเลี่ยง rapid-acting nifedipine หรือยาที่ทำให้ BP ลดฮวบ
• เมื่อ neurologically stable หลังประมาณ 48–72 ชั่วโมง จึงพิจารณาเริ่ม/กลับมาใช้ antihypertensive; หากมี symptomatic large-artery stenosis อาจต้องลดช้ากว่านี้
• หลัง EVT ที่ reperfusion สำเร็จ ไม่ควรตั้งเป้าลด SBP <140 mmHg อย่างเข้มงวดใน 72 ชั่วโมงแรก เพราะอาจเป็นอันตราย ตาม AHA/ASA 2026.

5. Supportive care (กลืน น้ำ ตาล นั่ง ไข้ เดิน)

• Fluids: แก้ dehydration ด้วย isotonic saline ตาม volume status; หลีกเลี่ยง hypotonic fluid และ glucose-containing fluid หากไม่มีข้อบ่งชี้
• Glucose: รักษา persistent hyperglycemia โดยเป้าหมายทั่วไป 140–180 mg/dL; หลีกเลี่ยง hypoglycemia การควบคุมอย่างเข้มงวดไม่ช่วย functional outcome
• Swallowing: NPO รวมยารับประทานจนผ่าน swallow screening; ผู้ป่วยซึมหรือปกป้อง airway ไม่ได้ไม่ควรทดลองดื่มน้ำ
• Position: ศีรษะตรง; ยกหัวเตียงประมาณ 30° หากเสี่ยง aspiration, increased ICP หรือ cardiopulmonary compromise ส่วนรายอื่นปรับตามสภาพผู้ป่วย ไม่จำเป็นต้องนอนราบทุกราย
• Fever: ค้นหาและรักษาสาเหตุ เช่น aspiration pneumonia/UTI และให้ antipyretic; ไม่แนะนำ induced hypothermia เป็น routine
• Mobilization: เริ่มเมื่อ stable โดยทั่วไปหลัง 24 ชั่วโมง; หลีกเลี่ยงการลุกเดินถี่หรือเข้มข้นมากใน 24 ชั่วโมงแรก

6. การรักษาต่อเนื่องและป้องกันภาวะแทรกซ้อน

• Aspirin: เริ่มโดยเร็วหลังแยกเลือดออกและตัดสินใจเรื่อง reperfusion; หากได้รับ IV thrombolysis ให้งด antiplatelet/anticoagulant ใน 24 ชั่วโมงแรก และประเมิน follow-up imaging ก่อนเริ่ม
• ไม่ให้ full-dose anticoagulation เป็น routine ใน hyperacute ischemic stroke
• หากมี AF ให้กำหนดเวลาเริ่ม oral anticoagulation ตามขนาด infarct, hemorrhagic transformation และความเสี่ยงเลือดออก
• เริ่ม/ให้ statin ต่อเมื่อให้ยาได้อย่างปลอดภัย และวางแผน secondary prevention
• Admit stroke unit; cardiac monitoring อย่างน้อย 24 ชั่วโมง และพิจารณา extended monitoring เมื่อสงสัย occult AF
• ประเมิน VTE prophylaxis, aspiration, nutrition, pressure injury และ delirium
• ไม่ให้ fluoxetine/SSRI เพื่อเพิ่ม motor recovery เป็น routine ในผู้ไม่มี depression; ยังไม่มี neuroprotective agent ที่ควรใช้เป็นมาตรฐานจากเนื้อหาเอกสารนี้

จุดที่มักพลาดใน ER: ใช้เวลาพบอาการแทน LKW, รอผลตรวจจน reperfusion ช้า, ลด BP มากเกินไป, ตัด stroke เพราะ NIHSS ต่ำ และให้ยา/น้ำทางปากก่อนประเมินการกลืน