Radiation related risk

Radiation related risk

ความเสี่ยงจากรังสีในการตรวจวินิจฉัย

1. ประเด็นสำคัญ

• การตรวจที่ใช้ ionizing radiation ได้แก่ plain radiography, CT, fluoroscopy และ nuclear medicine/PET ส่วน MRI และ ultrasound ไม่ใช้ ionizing radiation
• ความเสี่ยงจากการตรวจครั้งเดียวโดยทั่วไปต่ำ แต่มีความสำคัญมากขึ้นใน เด็ก ผู้มีอายุคาดหมายยาว และผู้ต้องตรวจซ้ำบ่อย
• หากมีข้อบ่งชี้เหมาะสม โดยเฉพาะ trauma, stroke หรือ suspected PE ประโยชน์จากการวินิจฉัยทันเวลามักมากกว่าความเสี่ยงมะเร็งในอนาคต
• ความเสี่ยงมะเร็งรายบุคคลคำนวณอย่างแม่นยำไม่ได้ ตัวเลขส่วนใหญ่เป็นค่าประมาณจากแบบจำลองหรือข้อมูลระดับประชากร

2. ผลทางชีววิทยาและแบบจำลองความเสี่ยง

Ionizing radiation ทำให้เกิด DNA damage ทั้งจากการกระทบโดยตรงและผ่าน free radicals อาจนำไปสู่ cell death หรือ mutation

• เนื้อเยื่อที่แบ่งตัวเร็ว เช่น bone marrow ไวต่อรังสีมากกว่าเนื้อเยื่อที่แบ่งตัวน้อย
• มะเร็งอาจเกิดหลังสัมผัสรังสีหลายปีถึงหลายสิบปี
• ความเสี่ยงขึ้นกับ dose, อวัยวะที่ได้รับรังสี อายุ เพศ และปัจจัยเฉพาะบุคคล

Linear no-threshold model: LNT เป็นแบบจำลองที่ใช้แพร่หลาย โดยสมมติว่าความเสี่ยงมะเร็งเพิ่มตาม dose และไม่มีระดับที่ปลอดความเสี่ยงอย่างสมบูรณ์ ใช้เป็นหลักระมัดระวังในการป้องกันรังสี แต่การประมาณความเสี่ยงที่ dose ต่ำยังมีความไม่แน่นอน

มะเร็งเป็น stochastic effect คือ dose มีผลต่อโอกาสเกิด ไม่ใช่ความรุนแรงของมะเร็ง ส่วน tissue injury เช่น skin injury ในหัตถการรังสีสูงเป็นคนละลักษณะของผลกระทบ

3. หน่วยรังสี: Gy กับ Sv ใช้แทนกันไม่ได้

คำศัพท์	ความหมาย	หน่วย
Absorbed dose	พลังงานรังสีที่เนื้อเยื่อดูดซับ	Gy หรือ mGy
Effective dose	รวม dose ของอวัยวะโดยถ่วงน้ำหนักความไวต่อรังสี ใช้เปรียบเทียบความเสี่ยงโดยรวมระหว่างการตรวจ	Sv หรือ mSv
DAP/KAP	ตัวชี้วัดผลคูณ kerma/dose กับพื้นที่ฉายรังสี ใช้ใน radiography/fluoroscopy	Gy·cm²
CTDIvol	ตัวชี้วัด output ของ CT จาก standard phantom	mGy
DLP	CTDIvol × scan length	mGy·cm

**KAP: kerma-area product; CTDlvol: the volume computed tomographic dose index; DLP: dose-length product

CTDIvol และ DLP ไม่ใช่ absorbed dose ของผู้ป่วยโดยตรง การประมาณ effective dose จาก DLP ต้องใช้ conversion factors ตามบริเวณตรวจและลักษณะผู้ป่วย

Effective dose เหมาะสำหรับเปรียบเทียบระดับ dose และความเสี่ยงระดับประชากร มากกว่าทำนายมะเร็งของบุคคลหนึ่งอย่างแม่นยำ

4. ขนาดความเสี่ยง: ต้องแยก “ค่าประมาณ” จาก “ผลที่สังเกตจริง”

• แบบจำลอง BEIR VII ประมาณว่าได้รับ 10 mSv อาจเพิ่ม lifetime attributable cancer risk ราว 1 ใน 1,000 คน โดยขึ้นกับอายุและเพศ
• การศึกษาที่คาดการณ์ว่า CT ในสหรัฐฯ ปี 2023 อาจสัมพันธ์กับมะเร็งในอนาคตราว 103,000 ราย หรืออาจคิดเป็นประมาณ 5% ของมะเร็งใหม่หากรูปแบบการใช้คงเดิม เป็น model-based projection ไม่ใช่จำนวนผู้ป่วยที่พิสูจน์ว่าเป็นมะเร็งจาก CT
• หลักฐาน epidemiology โดยเฉพาะในเด็กสนับสนุนความสัมพันธ์แบบ dose–response แต่ยังมีข้อจำกัดในการระบุเหตุและผลรายบุคคล
• ASR มีการประเมิน risk online ที่ x-ray risk calculation

5. อะไรทำให้ CT dose สูงขึ้น

• ขนาดตัวผู้ป่วยและเทคนิคการตรวจ
• Tube voltage/current, exposure time และ pitch
• ความยาวบริเวณที่สแกน
• จำนวน phases และการสแกนซ้ำ

Multiphase CT อาจเพิ่ม dose ได้หลายเท่า จึงควรเลือก phases ที่จำเป็นต่อคำถามวินิจฉัย ไม่ใช้ protocol หลาย phases เป็นกิจวัตรทุกกรณี

Dose จริงของการตรวจชื่อเดียวกันแตกต่างกันมากระหว่างผู้ป่วย เครื่อง และ protocol; ค่าทั่วไปในตารางอาจต่างจากผู้ป่วยจริงได้ถึงประมาณ 10 เท่า

6. เด็กและวัยรุ่นต้องใส่ใจเป็นพิเศษ

เด็กมีความเสี่ยงตลอดชีวิตสูงกว่า เพราะ:

• เนื้อเยื่อไวต่อรังสีมากกว่า
• มีเวลาหลังสัมผัสรังสีให้มะเร็งพัฒนาได้นานกว่า
• หากไม่ปรับ protocol ตามขนาดตัว อาจได้รับ dose สูงเกินจำเป็น

ข้อมูล EPI-CT พบ dose–response ต่อ brain และ hematologic malignancies โดยประมาณ:

ผลลัพธ์	ความเสี่ยงส่วนเกินที่การศึกษาประมาณ
Brain cancer หลัง head CT ที่ mean brain dose 38 mGy	ประมาณ 1 ต่อ 10,000 คน ในช่วง 5–15 ปีหลังตรวจ
Hematologic malignancy หลัง CT ที่ mean dose 8 mGy	ประมาณ 1.4 ต่อ 10,000 คน ในช่วง 2–12 ปีหลังตรวจ

ตัวเลขนี้เป็นค่าประมาณเฉพาะประชากรและช่วงติดตามของการศึกษา ไม่ใช่ lifetime risk สำหรับเด็กทุกคนหรือทุก protocol

แนวทางสำคัญคือใช้ pediatric low-dose protocol, จำกัด scan range/phases และเลือก ultrasound/MRI หากให้ข้อมูลเพียงพอ

7. ลดความเสี่ยงด้วย justification และ optimization

Justification — ตรวจเมื่อผลมีแนวโน้มเปลี่ยนการดูแล

• ระบุ clinical question ให้ชัด
• ทบทวนภาพเดิมก่อนสั่งซ้ำ
• ใช้ clinical decision rules หรือ appropriateness criteria ตามข้อบ่งชี้
• พิจารณา ultrasound/MRI เมื่อให้ diagnostic performance เหมาะสม

Optimization — ALARA

ใช้ dose ต่ำที่สุดที่ยังได้ภาพเพียงพอต่อการวินิจฉัย โดยปรับตามขนาดตัว ข้อบ่งชี้ scan length และจำนวน phases พร้อมใช้ low-dose techniques เมื่อเหมาะสม

Dose limitation ที่ใช้ในงานอาชีวอนามัยไม่ควรนำมาใช้เป็นเพดานตายตัวสำหรับผู้ป่วย การตรวจแต่ละครั้งต้องชั่งประโยชน์กับความเสี่ยงของครั้งนั้น

Shielding: ลด dose ต่ออวัยวะได้ แต่ shielding อาจทำให้เกิด artifact และรบกวนการตรวจ จึงไม่ควรสรุปให้ใช้เป็นกิจวัตรจากตัวเลขลด dose เพียงอย่างเดียว ต้องอิง protocol ของหน่วยรังสี

8. การอธิบายผู้ป่วย

ควรสื่อสาร 4 ประเด็น:

1.       ตรวจเพื่อหาอะไร และผลจะเปลี่ยนการรักษาอย่างไร

2.       ความเสี่ยงรังสีโดยทั่วไปต่ำ แต่ไม่สามารถระบุตัวเลขเฉพาะบุคคลได้แน่นอน

3.       มีทางเลือกที่ไม่ใช้รังสีหรือไม่ และข้อจำกัดคืออะไร

4.       จะลด dose อย่างไรโดยยังคงคุณภาพการวินิจฉัย

อาจเทียบกับ natural background radiation ซึ่งประมาณ 3 mSv/ปี เพื่ออธิบายขนาด dose แต่ไม่ควรทำให้เข้าใจว่าการรับรังสีแบบต่าง ๆ มีความเสี่ยงเหมือนกันทุกประการ

การตรวจ screening ในคนไม่มีอาการ โดยเฉพาะ full-body CT ที่ไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน ต้องชั่งประโยชน์อย่างรอบคอบกว่าการตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะเร่งด่วน

ประเด็นใช้จริงใน ED: ลด CT ที่ไม่จำเป็นและ phases ที่ไม่ช่วยวินิจฉัย แต่ ไม่ชะลอการตรวจที่มีประโยชน์ชัดเจนเพียงเพราะผู้ป่วยเคยได้รับรังสีสะสมมาก่อน

 

Evaluation for metallic before MRI

Evaluation for metallic before MRI

1. อันตรายหลักจาก MRI

อันตราย	กลไกและตัวอย่าง
แรงดึง/แรงบิด และ projectile injury	สนามแม่เหล็กดึงวัตถุ ferromagnetic ทำให้วัตถุภายนอกพุ่งเข้าหาเครื่อง หรืออุปกรณ์ภายในเคลื่อนและทำลายเนื้อเยื่อ
Thermal injury	RF และ gradient fields เหนี่ยวนำกระแสในวัสดุนำไฟฟ้า ทำให้เกิดแผลไหม้ เช่น สายอุปกรณ์ โลหะเจาะร่างกาย แผ่นยา และเส้นใยโลหะในเสื้อผ้า
Device malfunction	รบกวน pacemaker/ICD, neurostimulator, cochlear implant หรือ infusion pump
Imaging artifact	โลหะรบกวนภาพจนตรวจไม่ได้ แม้อุปกรณ์นั้นจะปลอดภัยสำหรับ MRI

แม่เหล็กหลักทำงานตลอดเวลา แม้ไม่ได้กำลังถ่ายภาพ และวัสดุที่ไม่ถูกแม่เหล็กดึงก็ยังอาจนำไฟฟ้าและร้อนขึ้นได้

2. อ่านฉลากให้ถูก: MR Conditional ไม่ใช่ปลอดภัยทุกเงื่อนไข

ฉลาก	ความหมาย
MR Safe	ไม่ก่ออันตรายในสภาพแวดล้อม MR
MR Conditional	ปลอดภัยเฉพาะเมื่อทำตามเงื่อนไข เช่น field strength, RF/gradient limits, ตำแหน่งและการตั้งค่าอุปกรณ์
MR Unsafe	มีความเสี่ยงที่ยอมรับไม่ได้ในสภาพแวดล้อม MR

ต้องระบุ manufacturer, model และบางกรณี lot number แล้วตรวจเงื่อนไขจากผู้ผลิตหรือฐานข้อมูลความปลอดภัย ไม่อาศัยชื่อประเภทอุปกรณ์อย่างเดียว

อุปกรณ์ไม่ทราบรุ่นหรือไม่มีฉลาก ไม่ควรอนุญาตให้เข้าเครื่องโดยคาดเดา ให้ปรึกษารังสีแพทย์/MRI safety officer เพื่อประเมินเพิ่มเติม

3. สิ่งที่แพทย์ควรถามตั้งแต่สั่ง MRI

• ประวัติ ผ่าตัด หัตถการ อุปกรณ์ฝังในร่างกาย และวันที่ใส่
• Pacemaker/ICD, neurostimulator, cochlear implant, programmable CSF shunt
• Intracranial aneurysm clip/coil หรือโลหะใกล้อวัยวะสำคัญ
• กระสุน สะเก็ดระเบิด เศษโลหะ และ ประวัติโลหะกระเด็นเข้าตา
• Insulin pump, CGM, medication patch และอุปกรณ์ติดร่างกาย
• เครื่องประดับ piercing, tattoo/permanent makeup และเสื้อผ้าที่มีเส้นใยโลหะ
• ความสามารถในการให้ประวัติและความจำเป็นต้องมีญาติ/ล่ามช่วย

ขอ device card, operative note และภาพ X-ray/CT เดิม ล่วงหน้า เพื่อลดการเลื่อนหรือยกเลิกตรวจวันนัด

4. อุปกรณ์สำคัญและแนวทางปฏิบัติ

อุปกรณ์/สิ่งแปลกปลอม	ประเด็นก่อน MRI
Pacemaker/ICD	ต้องประสานรังสีแพทย์และทีม electrophysiology; ตรวจและจัดโปรแกรมอุปกรณ์ก่อน–หลัง พร้อม monitoring ระหว่างตรวจ
Intracranial aneurysm clip	ต้องทราบรุ่นแน่นอน เพราะมีรายงานเสียชีวิตจากการระบุ clip ผิด; หากสงสัยว่ามี clip อาจต้อง X-ray
Programmable CSF shunt	ตรวจรุ่นและเงื่อนไข; ตรวจ valve setting ก่อนและทันทีหลัง MRI ตามคำแนะนำผู้ผลิต
Cochlear implant	ตรวจ manufacturer/model/year; ข้อกำหนดเกี่ยวกับ magnet แตกต่างกันมาก
Neurostimulator	เสี่ยง lead heating และ malfunction; ต้องทำตามข้อกำหนดของระบบนั้น
กระสุน/สะเก็ดโลหะ	ประเมินชนิด ตำแหน่ง และความใกล้อวัยวะสำคัญจาก X-ray/CT; โลหะเสี่ยงใกล้ตาหรือหลอดเลือดเป็นปัญหาสำคัญ
Orthopedic hardware	ส่วนใหญ่ MR Conditional และยึดกับกระดูก แต่ต้องตรวจ heating limits และโอกาสเกิด artifact
Heart valve, vascular port, IVC filter, stent/coil	หลายรุ่นตรวจได้ตามเงื่อนไข แต่ต้องตรวจรุ่นและ field-strength limits
Breast tissue expander	บางรุ่นมี magnetic port และเป็น MR Unsafe ต้องแยกจาก breast implant ทั่วไป
Dental appliance	ถอดชิ้นที่ถอดได้; ชิ้นถาวรมักตรวจได้ แต่ artifact อาจรบกวน face/skull base/upper neck
Insulin pump, CGM และอุปกรณ์ยาที่ถอดได้	วางแผนถอดตามข้อกำหนดอุปกรณ์ พร้อมแผนควบคุม glucose/ให้ยาระหว่างถอด
IUD/contraceptive implant	ส่วนใหญ่ตรวจได้ตามฉลาก; IUD โลหะบางชนิดอาจรบกวน pelvic MRI มาก

ไม่ควรใช้กฎ “รอหลังใส่อุปกรณ์ 6–8 สัปดาห์” กับทุกชนิด แม้จะมีการยึดติดกับเนื้อเยื่อในช่วงนี้ แต่ระยะรอขึ้นกับรุ่น ตำแหน่ง และคำแนะนำผู้ผลิต โดย coronary stent บางระบบตรวจได้ทันทีหลังใส่

5. Pacemaker/ICD: ไม่ใช่ข้อห้ามเด็ดขาดทุกราย

MR Conditional system

• ตรวจความเข้ากันได้ของ ระบบทั้งหมด รวม generator และ leads
• ทำตามข้อกำหนดเรื่อง scanner, programming และ monitoring
• สถานที่ตรวจต้องมีบุคลากรและทรัพยากรเพียงพอ แม้อุปกรณ์มีฉลาก Conditional

Non-MR-conditional/legacy system

• บางรายตรวจได้ในศูนย์ที่มีประสบการณ์และ protocol เฉพาะ
• ใช้ 1.5 T
• Interrogate อุปกรณ์ก่อนและหลัง ปรับโปรแกรมตามความจำเป็น
• Monitor cardiac rhythm, SpO₂ และ BP พร้อมบุคลากรที่จัดการอุปกรณ์และ arrhythmia ได้

Abandoned leads มีความกังวลเรื่อง heating; หลายศูนย์ยังไม่รับตรวจ แต่บางศูนย์เชี่ยวชาญประเมินตรวจได้เป็นรายบุคคล จึงควรส่งประเมินก่อน ไม่สรุปจากประวัติเพียงอย่างเดียว

Artifact จาก CIED อาจลดคุณภาพ cardiac/chest/breast/upper abdominal MRI ต้องประเมินด้วยว่า ตรวจแล้วจะตอบคำถามได้หรือไม่

6. โลหะในเบ้าตา: ต้องซักประวัติเจาะจง

• หากเคย orbital trauma จาก metallic foreign body ต้องประเมินด้วย orbital radiography หรือทบทวนภาพเดิมที่เหมาะสม
• งานเกี่ยวกับโลหะเป็นเหตุให้ถามประวัติการบาดเจ็บเพิ่มเติม ไม่ควรใช้การไม่มีอาการเป็นหลักฐานว่าไม่มีโลหะ
• เคยทำ MRI หลังอุบัติเหตุแล้วไม่เกิดปัญหา ไม่ถือเป็นหลักฐานยืนยันความปลอดภัยครั้งถัดไป

7. ป้องกันแผลไหม้และเตรียมผู้ป่วย

• ถอดเครื่องประดับ piercing, magnetic eyelashes และอุปกรณ์ภายนอกที่ไม่ผ่านการรับรอง
• เปลี่ยนเป็นชุดที่หน่วย MRI จัดให้ เพราะเสื้อกีฬาอาจมี silver/copper microfibers
• ตรวจ medication patches และถอดตามข้อกำหนด พร้อมแผนให้ยาทดแทนหากจำเป็น
• Tattoo/permanent makeup โดยทั่วไปไม่ห้ามตรวจ แต่มีรายงานร้อน/ไหม้และเกิด artifact ให้ผู้ป่วยแจ้งทันทีหากรู้สึกร้อน แสบ หรือปวด
• วางแผนล่วงหน้าหากการถอด pump/monitor อาจกินเวลาหลายชั่วโมง

8. ผู้ป่วยที่ให้ประวัติไม่ได้และเด็ก

Altered mental status/unconscious

• หากรอได้ ให้รอจนได้ประวัติที่เชื่อถือได้
• หากรอไม่ได้: ทบทวนเวชระเบียนและภาพเดิม สอบถามญาติ ตรวจร่างกายหารอยผ่าตัด/อุปกรณ์ และ X-ray บริเวณที่สงสัย
• ใช้ monitoring และอุปกรณ์ที่รองรับสภาพแวดล้อม MRI พร้อมทีมที่ผ่านการฝึก

เด็ก

• ซักจากผู้ปกครอง และถามวัยรุ่นแยกเป็นส่วนตัวเมื่อเหมาะสม
• ผู้ปกครองที่จะเข้าไปด้วยต้องผ่าน safety screening เช่นกัน
• ของเล่นหรือ comfort items ต้องได้รับอนุญาตจากหน่วย MRI
• หากต้อง sedation ต้องมีระบบเฝ้าระวังที่เหมาะกับ MRI

9. เขตความปลอดภัยและเหตุฉุกเฉิน

Zone	ลักษณะ
I	พื้นที่สาธารณะ
II	พื้นที่เตรียมและคัดกรองก่อนเข้าพื้นที่ควบคุม
III	พื้นที่จำกัดการเข้าถึง ต้องผ่าน screening และอยู่ภายใต้การดูแลของเจ้าหน้าที่
IV	ห้องเครื่อง MRI สนามแม่เหล็กแรงที่สุด

เมื่อเกิด arrest/ภาวะฉุกเฉินในห้อง MRI: ต้องนำผู้ป่วยไปยังพื้นที่กู้ชีพที่กำหนดอย่างรวดเร็วตาม protocol ของหน่วย ห้ามนำรถกู้ชีพ เครื่องช็อก หรืออุปกรณ์ทั่วไปเข้าห้องแม่เหล็กโดยไม่ผ่านการรับรอง

เจ้าหน้าที่ ผู้ติดตาม และบุคลากรรักษาความปลอดภัยต้องผ่าน screening เช่นเดียวกับผู้ป่วย; ห้ามนำอาวุธปืนเข้าห้อง MRI

ประเด็นใช้จริง: การอนุญาต MRI ต้องอาศัย อุปกรณ์รุ่นใด + เงื่อนไขการตรวจใด + ศักยภาพของศูนย์ การมีโลหะไม่ได้ห้าม MRI ทุกราย และการเคยตรวจได้ก็ไม่ได้ยืนยันว่าครั้งนี้ปลอดภัยเสมอไป

 

Evaluation before Gadolinium contrast administration for MRI

Evaluation before Gadolinium contrast administration for MRI

1. เริ่มจากยืนยันว่าจำเป็นต้องใช้ contrast

การงด contrast เมื่อจำเป็นอาจทำให้วินิจฉัยผิดหรือช้า ขณะที่การให้โดยไม่มีข้อบ่งชี้เพิ่มความเสี่ยงและค่าใช้จ่าย ควรระบุคำถามทางคลินิกและหารือรังสีแพทย์เมื่อไม่แน่ใจ

การตรวจ	บทบาทของ gadolinium-based contrast agent: GBCA
Brain/spine	ช่วยประเมิน tumor, infection และ active inflammation จาก blood–brain barrier disruption; spine MRI สำหรับ mechanical back pain มักไม่ต้องใช้
Breast	ใช้เป็นหลักในการตรวจมะเร็ง วางแผนและติดตามการรักษา
Cardiac	ประเมิน perfusion, ischemic/nonischemic cardiomyopathy และ tumor
Musculoskeletal	ส่วนใหญ่ไม่ต้องใช้; พิจารณาเมื่อสงสัย infection/osteomyelitis หรือ soft-tissue tumor
Abdomen/pelvis	มักใช้ในการประเมินรอยโรคของอวัยวะ
MRA	อาจช่วยเพิ่มคุณภาพภาพ แต่บางข้อบ่งชี้ใช้ noncontrast technique ได้

2. ชนิดของ GBCA และความเสี่ยง NSF

GBCA ประกอบด้วย gadolinium จับกับ chelating ligand โดยทั่วไป macrocyclic มีความเสถียรมากกว่า linear แต่การแบ่งความเสี่ยง NSF ต้องดู ACR group ของสารแต่ละตัว ไม่ใช้โครงสร้างอย่างเดียว

กลุ่มตามเอกสาร	ตัวอย่าง	ความเสี่ยง NSF
Group I	Gadodiamide, gadopentetate dimeglumine; gadoversetamide เป็นสารเก่าที่สัมพันธ์กับ NSF	สัมพันธ์กับ NSF มากที่สุด
Group II	Gadobutrol, gadoterate, gadoteridol, gadobenate, gadoxetate และ gadopiclenol (provisional status)	พบ verified unconfounded NSF น้อยมากหรือไม่พบ
Group III	ไม่มีสารคงอยู่ในกลุ่มนี้ หลังย้าย gadoxetate ไป Group II ในปี 2024	—

Group II ไม่ได้เท่ากับ macrocyclic ทั้งหมด เช่น gadobenate และ gadoxetate เป็น linear agents

NSF เป็น progressive fibrosis ของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง อาจเกี่ยวข้องกับอวัยวะภายในและเสียชีวิตได้ เชื่อว่าไตขับสารช้าลงทำให้ gadolinium หลุดจาก ligand มากขึ้น

3. ใครเสี่ยง NSF และเลือกสารอย่างไร

กลุ่มเสี่ยงหลักเมื่อได้รับ Group I คือ:

• AKI
• CKD ที่ eGFR <30 mL/min/1.73 m²
• ESKD ที่ฟอกไตทุกชนิด

ความเสี่ยงขึ้นกับระดับการทำงานของไตและชนิด/ขนาด GBCA โดย NSF เกิดหลัง standard dose ครั้งเดียวได้ แต่ส่วนใหญ่ในอดีตสัมพันธ์กับ Group I และการให้ขนาดมากหรือหลายครั้ง

สถานะไต	แนวทาง
Stable eGFR ≥60	ให้ GBCA ได้ ไม่พบ proven NSF ในกลุ่มนี้
Stable eGFR 30–59	ให้ GBCA ได้ โดยทั่วไปไม่ต้องมีมาตรการพิเศษ; บางสถาบันหลีกเลี่ยง Group I
eGFR <30	หาก contrast MRI จำเป็น ให้เลือก Group II; ห้าม Group I
AKI หรือ dialysis	พิจารณาการตรวจทางเลือกก่อน; หาก contrast MRI ให้ประโยชน์เหนือกว่าอย่างชัดเจน ให้ Group II; ห้าม Group I

Meta-analysis ในผู้มี CKD stage 4–5 จำนวน 4,931 ราย ไม่พบ NSF หลัง Group II สะท้อนความเสี่ยงที่ต่ำมาก แต่ไม่ใช่การยืนยันว่าความเสี่ยงเป็นศูนย์

ประวัติ kidney transplant หรือ liver disease/transplant ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงอิสระ หากไม่พิจารณาการทำงานของไตร่วมด้วย

4. ต้องตรวจ eGFR ก่อน MRI หรือไม่

• หากจะใช้ Group II: ไม่จำเป็นต้องตรวจ eGFR เป็นกิจวัตรเพื่อคัดกรอง NSF ทั้งนี้ขึ้นกับนโยบายสถาบัน
• หากจะใช้ Group I: ตรวจในผู้เสี่ยงไตเสื่อม เช่น known kidney disease, single kidney/ผ่าตัดไต, diabetes, hypertension ที่ใช้ยา หรือผู้ป่วยใน
• AKI: ค่า eGFR จาก creatinine ไม่สะท้อนการทำงานของไตได้แม่นยำเมื่อ creatinine เปลี่ยนเร็ว
• Dialysis: ไม่ใช้ eGFR เพื่อตัดสินระดับความเสี่ยง

ความใหม่ของผลตรวจที่โดยทั่วไปเพียงพอ:

• ผู้ป่วยนอก ภายใน 30 วัน
• ผู้ป่วยใน ภายใน 48 ชั่วโมง

หากสภาพผู้ป่วยเปลี่ยน ต้องใช้ดุลยพินิจตรวจใหม่ ไม่ยึดช่วงเวลาดังกล่าวอย่างตายตัว

5. ผู้ป่วย AKI/advanced CKD/dialysis

• เลือก Group II และขนาดต่ำสุดที่ยังตอบคำถามวินิจฉัยได้
• พิจารณา noncontrast MRI หรือ modality อื่นหากให้ข้อมูลเพียงพอ
• ในผู้ป่วย anuric ESKD ที่ไม่คาดว่าจะฟื้น การใช้ iodinated contrast CT อาจเป็นทางเลือกได้ตามข้อบ่งชี้
• หากต้องให้ GBCA ซ้ำในช่วงสั้น ACR เน้นใช้ Group II ขณะที่ ESUR แนะนำเว้นการให้ซ้ำ 7 วัน
• ผู้ฟอก hemodialysis ประจำ ควรจัด MRI ใกล้ก่อนรอบฟอกไตครั้งถัดไป เพื่อช่วยขับสาร
• ยังไม่พิสูจน์ว่าการฟอกไตป้องกัน NSF ได้ จึงไม่ควรตีความว่าฟอกแล้วจะลบความเสี่ยงจากสารที่ไม่เหมาะสม

6. ผู้เคยมีปฏิกิริยาต่อ gadolinium

ต้องยืนยันก่อนว่าเคยแพ้ GBCA สำหรับ MRI จริง ไม่ใช่ iodinated contrast สำหรับ CT พร้อมค้นหา ชื่อสาร อาการ เวลาเริ่ม ความรุนแรง และการรักษาที่ได้รับ

ประเภท	ตัวอย่าง
Allergic-like	Urticaria/angioedema, erythema, เสียงแหบ/stridor, bronchospasm, hypotensive shock
Physiologic	ร้อนวูบวาบ คลื่นไส้อาเจียน hypertension, arrhythmia, seizure หรือ vasovagal
ผสม/แยกไม่ได้	ให้จัดเป็น allergic-like เพื่อวางแผนความปลอดภัย

ประวัติปฏิกิริยาต่อ GBCA เพิ่มโอกาสเกิดซ้ำอย่างมาก โดยรายงาน recurrence ของ immediate allergic-like reaction ประมาณ 30% ขณะที่เคยได้รับแล้วไม่มีอาการไม่ได้รับประกันว่าจะไม่เกิดในครั้งต่อไป

แนวทาง

• เคย severe allergic-like หรือ severe physiologic reaction: หลีกเลี่ยง GBCA และหาการตรวจทางเลือก
• เคย mild/moderate allergic-like: หลีกเลี่ยงหากทำได้; หากจำเป็น ให้หารือรังสีแพทย์ ใช้สารอื่นถ้ามี และตรวจในสถานที่พร้อมรักษาปฏิกิริยา
• เคย mild/moderate physiologic: พิจารณาสารอื่นและเตรียมรับมือ; ไม่ใช้ allergy premedication เป็นหลัก

Premedication มีข้อจำกัด: บางสถาบันใช้ steroid ± antihistamine แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าลด GBCA recurrence และยังเกิด breakthrough reaction ได้ จึงต้องเตรียมรักษา anaphylaxis เสมอ

หมายเหตุ: เอกสารหนึ่งระบุว่าหลักฐานประโยชน์จากการเปลี่ยน GBCA ยังไม่ชัด ขณะที่อีกข้อมูลสนับสนุนการเปลี่ยนสารและเลือก skin test-negative alternative จึงควรให้รังสีแพทย์และแพทย์ภูมิแพ้ร่วมวางแผน โดยเฉพาะรายรุนแรง

7. Asthma หรือแพ้สารอื่น

• ความเสี่ยง acute GBCA reaction สูงขึ้นประมาณ 2–4 เท่า แต่ความเสี่ยง moderate/severe reaction โดยรวมยัง <1:1,000
• แนวทาง ACR ไม่ให้ premedication เป็นกิจวัตรเพียงเพราะ asthma หรือแพ้สารอื่น
• ไม่พบ immunologic cross-reactivity ระหว่าง iodinated contrast กับ GBCA แต่ยังต้องประเมินประวัติปฏิกิริยาของแต่ละกลุ่ม

8. กลุ่มพิเศษและ gadolinium retention

กลุ่ม/ประเด็น	สาระสำคัญ
เด็ก	ใช้หลักประเมินคล้ายผู้ใหญ่ แต่ใช้สมการ eGFR สำหรับเด็ก; ทารกแรกเกิด/ทารกเล็กที่ไตยังไม่สมบูรณ์ควรเลือก Group II หากจำเป็น
ตั้งครรภ์	โดยทั่วไปหลีกเลี่ยง GBCA; ใช้เฉพาะเมื่อไม่มีทางเลือกที่เหมาะสมและรอหลังคลอดไม่ได้ ข้อมูลความเสี่ยงทารกเป็น observational association
ให้นมบุตร	ให้นมต่อได้ ไม่จำเป็นต้องหยุดหรือทิ้งน้ำนม
Gadolinium retention	พบสะสมในสมอง กระดูก และอวัยวะอื่นได้แม้ไตปกติ; macrocyclic สะสมน้อยกว่า linear
ผลเสียจาก retention	ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันอันตรายทางคลินิกจากการสะสมในสมอง แต่ควรทบทวนความจำเป็นของการตรวจซ้ำ

ประเด็นใช้จริง: ก่อน contrast MRI ให้ตอบให้ได้ว่า จำเป็นต้องฉีดหรือไม่ ใช้ GBCA ตัวใด มี AKI/advanced CKD หรือไม่ และเคยมีปฏิกิริยาต่อสารใด โดย Group II ช่วยลดความเสี่ยง NSF อย่างมาก แต่ไม่ได้หมายถึงไม่มีความเสี่ยง hypersensitivity