วันพฤหัสบดีที่ 27 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Hymenoptera: Stings Reaction, Management

Hymenoptera: Stings Reaction, Management

Hymenoptera ที่มีความสำคัญทางการแพทย์ ได้แก่ ผึ้ง ต่อ แตน yellowjacket และมดมีพิษ ปฏิกิริยาหลังถูกต่อยมักเป็นเพียง local reaction แต่บางรายเกิด venom-induced anaphylaxis ซึ่งรุนแรงและเสียชีวิตได้แม้ถูกต่อยเพียงครั้งเดียว

หลักคิดใน ER:

จำแนกเป็น local reaction, large local reaction, anaphylaxis หรือ toxic envenomation จากการถูกต่อยจำนวนมาก เอาเหล็กในออก ให้ IM epinephrine ทันทีเมื่อเข้าได้กับ anaphylaxis ส่งต่อผู้ป่วย systemic reaction เพื่อประเมิน venom immunotherapy


1. แมลงที่เกี่ยวข้อง

Winged Hymenoptera

  • Honey bee และ bumble bee
  • Yellowjacket
  • Hornet
  • Paper wasp

Ants

  • Fire ant
  • Harvester ant
  • Bulldog ant
  • Ponerine ant
  • Jack jumper ant

แผลจากแมลงแต่ละชนิดมักมีลักษณะคล้ายกัน จึงระบุชนิดจากรอยโรคเพียงอย่างเดียวได้ยาก ควรอาศัย:

  • รูปร่างแมลง
  • ลักษณะและตำแหน่งรัง
  • พื้นที่ทางภูมิศาสตร์
  • สถานการณ์ขณะถูกต่อย
  • มีเหล็กในค้างหรือไม่

2. การเอาเหล็กในหรือแมลงออก

ผึ้งและ yellowjacket บางครั้งทิ้งเหล็กในพร้อม venom sac ไว้ในผิวหนัง

  • พิษส่วนใหญ่ถูกปล่อยออกภายในไม่กี่วินาที
  • หากเห็นทันที ให้เอาออกโดยเร็ว
  • ความเร็วสำคัญกว่าวิธีว่าจะปัด ขูด หรือใช้แหนบดึง
  • หากผู้ป่วยมาถึงหลังผ่านไปหลายนาที การเอาออกไม่ได้ลดปริมาณพิษมากนัก แต่ควรเอาออกเพื่อป้องกัน foreign-body reaction
  • ถ้าเกิด anaphylaxis และเก็บชิ้นส่วนไว้ได้ อาจช่วยระบุแมลงภายหลัง

Fire ant ใช้กรามเกาะผิวหนังและต่อยซ้ำได้หลายครั้ง จึงควรปัดหรือนำตัวมดออกจากผิวหนังทันที


3. ประเภทของปฏิกิริยา

ปฏิกิริยา

ลักษณะสำคัญ

เวลาเกิด

Uncomplicated local reaction

ปวด บวมแดง 1–5 ซม.

ภายในนาที หายภายในชั่วโมง–1/2 วัน

Large local reaction

บวมแดงประมาณ 10 ซม. และค่อย ๆ ขยาย

เริ่มหลายชั่วโมง peak 24–48 ชม.

Systemic cutaneous reaction

Urticaria/angioedema นอกตำแหน่งต่อย

มักเกิดรวดเร็ว

Anaphylaxis

Respiratory, cardiovascular หรือหลายระบบ

นาทีถึงชั่วโมง

Toxic envenomation

พิษโดยตรงจากการถูกต่อยจำนวนมาก

อาจเกิดเฉียบพลันและมี organ injury

Delayed immune reaction

Serum sickness, vasculitis ฯลฯ

หลายวันถึงหลายสัปดาห์


4. Uncomplicated local reaction

ลักษณะทั่วไป:

  • ปวดเฉียบพลันขณะถูกต่อย
  • แดงและบวมประมาณ 1–5 ซม.
  • เริ่มภายในไม่กี่นาที
  • ส่วนใหญ่หายภายในไม่กี่ชั่วโมง
  • บางรายบวมนาน 1–2 วัน

การรักษา:

  • เอาเหล็กในออก
  • ล้างแผล
  • ประคบเย็น
  • ยกแขนหรือขาที่บวม
  • NSAID หรือ paracetamol ตามอาการ
  • Antihistamine หากคัน

Fire-ant pseudopustule

รอยต่อยมดคันไฟมักกลายเป็นตุ่มคล้ายหนองภายในประมาณ 24 ชั่วโมง แต่เป็น sterile pseudopustule

  • ไม่ใช่ abscess
  • ไม่ควรเจาะ บีบ หรือเปิดตุ่ม
  • การเปิดตุ่มเพิ่มความเสี่ยง secondary infection
  • ไม่ต้องให้ antibiotic หากไม่มีหลักฐานติดเชื้อ

5. Large local reaction: LLR

พบประมาณ 10% ของผู้ถูกต่อย

ลักษณะสำคัญ:

  • บวมแดงมากบริเวณที่ถูกต่อย
  • ขนาดมักประมาณ 10 ซม. หรือมากกว่า
  • เริ่มหลายชั่วโมงหลังถูกต่อย
  • ค่อย ๆ ขยายในช่วง 1–2 วัน
  • รุนแรงที่สุดที่ 24–48 ชั่วโมง
  • ค่อย ๆ หายใน 5–10 วัน
  • อาจบวมทั้งมือ เท้า แขน ขา หรือใบหน้า
  • อาจมี noninfectious lymphangitic streaking ได้

LLR เป็นปฏิกิริยา allergic/inflammatory เฉพาะที่ ไม่ใช่ anaphylaxis

การรักษา LLR

Pain and edema

  • ประคบเย็น
  • ยกอวัยวะส่วนที่บวม
  • NSAID หากไม่มีข้อห้าม

Immediate itch

อาการคันที่เกิดทันทีสัมพันธ์กับ mast-cell mediator และมักตอบสนองต่อ:

  • Cold compress
  • Second-generation H1 antihistamine เช่น cetirizine, loratadine หรือ fexofenadine

ตัวอย่างในผู้ใหญ่:

Cetirizine 10 mg วันละครั้ง
บางรายอาจใช้วันละ 2 ครั้ง โดยพิจารณาความง่วง อายุ และการทำงานของไต

Delayed itch

อาการคันที่เริ่มหลังผ่านไปหลายชั่วโมงหรือเป็นวันสัมพันธ์กับ T-cell inflammation จึงอาจตอบสนองต่อ antihistamine ไม่ดี

พิจารณา topical corticosteroid เช่น:

  • Hydrocortisone ointment
  • Triamcinolone ointment
  • Potent topical corticosteroid ในรายรุนแรงและตำแหน่งที่เหมาะสม

ควรระวังการใช้ potent steroid บริเวณใบหน้า รอบตา ข้อพับ และผิวหนังบาง

หลักฐานเปรียบเทียบวิธีรักษา LLR โดยตรงยังจำกัด โดยทั่วไป topical steroid เหมาะกว่าการให้ systemic steroid เป็นกิจวัตร เพราะผลข้างเคียงน้อยกว่า


6. LLR versus bacterial cellulitis

ลักษณะ

Large local reaction

Secondary cellulitis

เวลาเริ่ม

หลายชั่วโมงหลังถูกต่อย

มักชัดขึ้นหลังผ่านไปหลายวัน

อาการเด่น

คัน และบวม

ปวด/กดเจ็บ เด่น

Peak

24–48 ชั่วโมง

มักลุกลามต่อเนื่อง

วันที่ 3–5

ควรเริ่มดีขึ้น

ปวดแดงกลับแย่ลง

ไข้

ไม่เด่น

สนับสนุน infection

Lymphangitic streak

พบได้

พบได้เช่นกัน

Antibiotic

ไม่จำเป็น

ให้เมื่อสงสัย infection

จุดที่ช่วยแยกได้ดีที่สุด:

LLR มักคันและเริ่มดีขึ้นเมื่อถึงวันที่ 3–5 ส่วน infection มักปวดมากขึ้นอย่างชัดเจนในช่วงที่ LLR ควรถอยลง

Yellowjacket และ fire-ant stings มีโอกาสติดเชื้อมากขึ้น โดยเฉพาะเมื่อ fire-ant pseudopustule ถูกเปิด

Antibiotic ไม่จำเป็นสำหรับ local reaction หรือ LLR ที่ไม่มีหลักฐานติดเชื้อ


7. Tetanus prophylaxis

Hymenoptera sting เป็นบาดแผลตื้นและถือเป็น clean wound

  • ไม่ต้องให้ tetanus booster เพราะถูกต่อยเพียงอย่างเดียว
  • ให้ตาม routine schedule
  • พิจารณา wound prophylaxis เมื่อมีบาดแผลอื่นร่วมด้วย โดยเฉพาะแผลปนเปื้อนดิน

8. ความเสี่ยงในอนาคตหลัง LLR

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเกิด LLR แบบเดิมเมื่อถูกต่อยครั้งต่อไป

ข้อมูลดั้งเดิมประมาณว่า:

  • Systemic reaction ครั้งต่อไป: ประมาณ 4–10%
  • Moderate/severe anaphylaxis: น้อยกว่า 3%
  • ปฏิกิริยาที่รุนแรงกว่า LLR ส่วนใหญ่มักจำกัดอยู่ที่ผิวหนัง

มีงานวิจัยหนึ่งรายงาน systemic reaction สูงกว่านี้ แต่ผลยังแตกต่างจากข้อมูลเดิมมากและต้องการการยืนยันเพิ่มเติม

ดังนั้น โดยทั่วไปผู้มีประวัติ LLR เพียงอย่างเดียว:

  • ไม่จำเป็นต้องตรวจ venom allergy เป็นกิจวัตร
  • ไม่ใช่ข้อบ่งชี้มาตรฐานของ venom immunotherapy
  • ไม่จำเป็นต้องพก epinephrine autoinjector ทุกราย

อาจพิจารณาเป็นรายบุคคลเมื่อสัมผัสแมลงสูง อยู่ไกลสถานพยาบาล มีโรคร่วมสำคัญ หรือมีความกังวลมาก


9. Venom-induced anaphylaxis

Anaphylaxis จาก Hymenoptera อาจเกิดหลังถูกต่อยเพียงครั้งเดียวและมีความรุนแรงสูง โดยอาการมักเกิดรวดเร็ว

อุบัติการณ์ประมาณ 0.3–3% ของการถูกต่อย และผู้เสียชีวิตจำนวนหนึ่งไม่เคยทราบมาก่อนว่าตนแพ้พิษแมลง

กลุ่มเสี่ยงต่อ severe/fatal reaction

  • ผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
  • Cardiovascular disease
  • ประวัติ sting-induced anaphylaxis
  • ผู้ที่สัมผัสแมลงบ่อย เช่น ผู้เลี้ยงผึ้ง
  • Clonal mast-cell disease หรือ mastocytosis
  • อาการเกิดภายในไม่กี่นาทีหลังถูกต่อย
  • ไม่มีผื่นแต่เกิด hypotension/collapse

ประมาณ 1–2% ของผู้มี severe sting anaphylaxis อาจพบ clonal mast-cell disorder ภายหลัง


10. อาการของ systemic reaction

ควรถามอาการทุกระบบ เพราะผู้ป่วยอาจสนใจเพียงอาการใดอาการหนึ่ง

Skin/mucosa

  • Generalized urticaria
  • Flushing
  • Angioedema

เด็กที่เกิด systemic reaction ประมาณ 60% อาจมีอาการเฉพาะผิวหนัง ขณะที่ผู้ใหญ่มี isolated cutaneous reaction เพียงประมาณ 15%

Respiratory

  • เสียงแหบ
  • Stridor
  • คอหรือทางเดินหายใจส่วนบนบวม
  • Dyspnea
  • Wheezing
  • Bronchospasm

Cardiovascular

  • Light-headedness
  • Syncope
  • Hypotension
  • Shock
  • Circulatory collapse

ผู้ใหญ่มี cardiopulmonary involvement บ่อยกว่าเด็ก และการไม่มีผื่นในผู้ใหญ่ไม่ได้ตัด anaphylaxis แต่กลับสัมพันธ์กับปฏิกิริยาที่รุนแรงกว่า

ผู้ป่วยที่ collapse ขณะทำสวนหรือทำกิจกรรมกลางแจ้ง อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็น ACS, arrhythmia, stroke หรือ asthma exacerbation ควรมองหารอยต่อยและถามเรื่อง insect exposure เสมอ


11. การวินิจฉัย anaphylaxis

เป็น clinical diagnosis และต้องไม่รอผลตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนให้ epinephrine

ให้คิดถึง anaphylaxis เมื่อหลังสัมผัสสิ่งกระตุ้นแล้วเกิดอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • Skin/mucosal involvement ร่วมกับ respiratory compromise หรือ hypotension
  • อาการตั้งแต่สองระบบขึ้นไป เช่น skin, respiratory, cardiovascular หรือ GI
  • Hypotension/vascular collapse หลังสัมผัส allergen ที่น่าจะเป็นสาเหตุ แม้ไม่มีผื่น

Venom-induced anaphylaxis อาจแสดงด้วย isolated hypotension หรือ collapse ได้

Serum tryptase

  • ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย แต่ไม่จำเป็นก่อนเริ่มรักษา
  • ควรเก็บ acute sample ภายใน 4 ชั่วโมง
  • ค่าไม่สูงไม่ได้ตัด anaphylaxis
  • ใน severe reaction ควรมี baseline tryptase ภายหลังเพื่อประเมิน mast-cell disorder ตามความเหมาะสม

12. Acute management of anaphylaxis

Epinephrine เป็นยาหลัก

ให้ IM epinephrine บริเวณ anterolateral thigh ทันที

  • ผู้ใหญ่: 0.3–0.5 mg IM จากสารละลาย 1 mg/mL
  • เด็ก: 0.01 mg/kg IM สูงสุดโดยทั่วไป 0.3–0.5 mg ต่อครั้ง
  • ให้ซ้ำทุก 5–15 นาที ตามการตอบสนอง

อย่าชะลอ epinephrine เพื่อรอ:

  • IV access
  • Antihistamine
  • Corticosteroid
  • Tryptase
  • การมีผื่นครบเกณฑ์

การรักษาร่วม:

  • จัดท่านอนราบและยกขา หากไม่มี respiratory distress หรือ vomiting
  • Oxygen
  • Cardiac, blood pressure และ SpO monitoring
  • IV/IO access
  • Rapid isotonic crystalloid bolus เมื่อ hypotension
  • Nebulized bronchodilator สำหรับ bronchospasm หลังให้ epinephrine
  • เตรียม advanced airway หากมี progressive upper-airway edema
  • Epinephrine infusion ใน refractory shock โดยทีมที่มี monitoring พร้อม

Antihistamine ช่วยเฉพาะ urticaria/pruritus และ corticosteroid ไม่สามารถทดแทน epinephrine หรือรักษา shock/airway obstruction ได้


13. Generalized urticaria ที่ยังไม่เข้าเกณฑ์ anaphylaxis

เด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี

หากมีเพียง generalized urticaria/angioedema ไม่มีอาการระบบอื่น อาจรักษาด้วย antihistamine และเฝ้าระวังโดยไม่จำเป็นต้องให้ epinephrine ทุกราย

แต่ต้องให้ epinephrine ทันทีหาก:

  • มี respiratory, cardiovascular หรือ GI involvement
  • อาการกำลังลุกลาม
  • เคยมี sting-induced anaphylaxis

ผู้ใหญ่

Venom reaction ในผู้ใหญ่มักรุนแรงกว่า จึงมี threshold ในการให้ epinephrine ต่ำกว่าเด็ก โดยเฉพาะอาการที่เกิดเร็วหรือกำลังลุกลาม

อย่างไรก็ตาม หากมีเพียง urticaria และเคยเกิดเฉพาะผื่นในอดีต อาจไม่จำเป็นต้องให้ epinephrine ทุกราย แต่ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด


14. Disposition หลัง systemic allergic reaction

ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยที่มี anaphylaxis หรือ systemic reaction ควร:

  • จ่าย epinephrine สำหรับใช้เองอย่างน้อย 2 doses
  • สอนข้อบ่งชี้และวิธีใช้จริง
  • ย้ำให้พกติดตัวตลอดเวลา
  • ให้ written emergency action plan
  • แนะนำการหลีกเลี่ยงแมลง
  • ส่งต่อ allergist/immunologist
  • ประเมินข้อบ่งชี้ venom-specific IgE testing และ venom immunotherapy (VIT)

ผู้ป่วย confirmed venom allergy ที่ไม่ได้รับ VIT มีโอกาสเกิด anaphylaxis จากการถูกต่อยครั้งต่อไปประมาณ 30–60%

VIT ลดความเสี่ยง recurrent life-threatening reaction เหลือ น้อยกว่า 5% จึงเป็น definitive preventive therapy ที่สำคัญกว่าการจ่าย epinephrine เพียงอย่างเดียว


15. Toxic reaction จากการถูกต่อยจำนวนมาก

ต่างจาก anaphylaxis เพราะเป็น dose-dependent direct venom toxicity และเกิดได้แม้ไม่มี venom allergy

อาการและภาวะแทรกซ้อน:

  • คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
  • ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ไข้
  • Syncope หรือ seizure
  • Hemolysis
  • Rhabdomyolysis
  • Acute kidney injury
  • Cardiac injury
  • Thrombosis หรือ stroke

ภาวะไตวายมีรายงานหลังถูกต่อต่อยเพียงประมาณ 20 ครั้ง แม้ toxic reaction รุนแรงส่วนใหญ่มักเกิดหลังหลายสิบถึงหลายร้อยครั้ง

การดูแล

  • ย้ายผู้ป่วยออกจากบริเวณและเอาแมลงออกจากเสื้อผ้า
  • ประเมิน ABC และคัดกรอง anaphylaxis
  • ให้ IM epinephrine หากมี anaphylaxis ร่วม
  • ไม่มี specific antivenom
  • ให้ supportive care และ IV fluid ตาม clinical status
  • Monitor ECG และ urine output
  • ตรวจ serial CBC, electrolytes, creatinine, CK, urinalysis
  • พิจารณา hemolysis profile, myoglobin, troponin และ coagulation ตามอาการ
  • เฝ้าระวัง delayed rhabdomyolysis และ AKI
  • ส่งต่อ allergist เพราะ massive venom exposure อาจทำให้เกิด sensitization และเสี่ยง anaphylaxis ในอนาคต

16. Delayed และ unusual reactions

อาจเกิดหลังถูกต่อยหลายวันถึงหลายสัปดาห์ ได้แก่:

  • Serum sickness
  • Vasculitis
  • Neuritis
  • Myocarditis
  • Encephalitis
  • Nephritis
  • Cold urticaria
  • Blistering reaction

Serum sickness

มักเกิดประมาณ 7–10 วัน หลังถูกต่อย:

  • Urticaria
  • Arthralgia
  • Fever
  • Fatigue
  • Lymphadenopathy

Blistering reaction

หากมี bullous หรือ blistering reaction ผิดปกติ โดยเฉพาะเกิดซ้ำหรือมี systemic features ควร:

  • ตรวจ CBC with differential
  • ทบทวน constitutional symptoms และ lymphadenopathy
  • พิจารณา immune disorder หรือ hematologic/NK-cell malignancy ตามบริบท
  • นัดติดตาม ไม่ควรสรุปว่าเป็น simple local reaction โดยอัตโนมัติ

Practical ER algorithm

1.       เอาแมลงและเหล็กในออกโดยเร็ว

2.       ประเมิน ABC และวัด vital signs

3.       ตรวจว่าอาการจำกัดเฉพาะบริเวณต่อยหรืออยู่ห่างจากตำแหน่งต่อย

4.       หากมี airway, breathing, circulation involvement หรือหลายระบบ IM epinephrine ทันที

5.       หากเป็น local/LLR cold compress, elevation, analgesic, antihistamine หรือ topical steroid

6.       ไม่ให้ antibiotic หรือ tetanus booster เป็นกิจวัตร

7.       หากถูกต่อยจำนวนมาก ตรวจหา rhabdomyolysis, hemolysis, AKI และ cardiac injury

8.       Systemic allergic reaction ทุกระดับควรได้รับ allergy referral เพื่อประเมิน VIT

Take-home message: ความบวมมากหลังถูกต่อยไม่เท่ากับ anaphylaxis และไม่จำเป็นต้องเป็น cellulitis แต่หากอาการเกิดนอกบริเวณต่อย โดยเฉพาะหายใจลำบาก hypotension หรือ collapse ต้องให้ IM epinephrine ทันทีโดยไม่รอผื่นหรือผลตรวจ.

 

Allergic Reactions to Mosquito Bites

Allergic Reactions to Mosquito Bites

ปฏิกิริยาหลังยุงกัดเกิดจาก immune response ต่อโปรตีนในน้ำลายยุง ส่วนใหญ่เป็นปฏิกิริยาเฉพาะที่และไม่อันตราย รูปแบบแพ้ที่พบบ่อยที่สุดคือ large local reaction หรือ “Skeeter syndrome”

หลักสำคัญทางคลินิก:

บวมแดงคันภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังยุงกัด คิดถึง allergic large local reaction มากกว่า cellulitis
อาการเริ่มหลังผ่านไปหลายวัน โดยเฉพาะมี progressive pain, purulence หรือ systemic toxicity จึงคิดถึง secondary bacterial infection


1. ปฏิกิริยาปกติหลังยุงกัด

มักเกิดเป็นสองระยะ:

Immediate reaction

  • Wheal-and-flare
  • เกิดเร็วหลังถูกกัด
  • รุนแรงที่สุดประมาณ 20 นาที

Delayed reaction

  • ตุ่มแข็งและคัน
  • รุนแรงที่สุดประมาณ 24–36 ชั่วโมง
  • ค่อย ๆ หายใน 7–10 วัน

ปฏิกิริยานี้สัมพันธ์กับทั้ง IgE, IgG และ cellular immune response แต่โดยทั่วไปไม่เป็นอันตราย

เมื่อสัมผัสยุงชนิดเดิมซ้ำ ๆ ร่างกายอาจเกิด natural desensitization ตามลำดับ:

1.       ครั้งแรกอาจไม่เกิดปฏิกิริยา

2.       เริ่มมี delayed reaction

3.       มีทั้ง immediate และ delayed reaction

4.       Delayed reaction ลดลง เหลือ immediate reaction

5.       ปฏิกิริยาทั้งสองแบบลดลงหรือหายไป

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องผ่านทุกระยะ


2. Large local reaction หรือ Skeeter syndrome

เป็น allergic reaction ต่อยุงกัดที่พบบ่อยที่สุด

ลักษณะสำคัญ

  • แดง ร้อน บวม แข็ง และคันมาก
  • บางรายมีอาการปวด
  • ขนาดประมาณ 2 ถึงมากกว่า 10 ซม.
  • เริ่มภายใน ไม่กี่ชั่วโมง หลังยุงกัด
  • อาจลุกลามต่อเนื่องในช่วง 8–12 ชั่วโมงหรือมากกว่า
  • หายภายในประมาณ 3–10 วัน

ตำแหน่งที่ถูกกัดมีผลต่อความรุนแรง เช่น:

  • รอบตาอาจบวมทั้ง periorbital region หรือใบหน้า
  • แขนหรือขาอาจบวมเกือบทั้ง extremity โดยเฉพาะในเด็กเล็ก
  • อาจรบกวนการมองเห็น การกิน การดื่ม หรือการเดิน
  • รายที่รุนแรงอาจมี low-grade fever และ malaise ได้

ไข้ต่ำร่วมกับ large local reaction ไม่ได้ยืนยันว่าเป็น bacterial cellulitis


3. กลุ่มเสี่ยง

พบ large local reaction ได้มากขึ้นใน:

  • ทารกและเด็กเล็กที่เกิด sensitization แล้ว แต่ยังไม่เกิด natural desensitization
  • ผู้ที่สัมผัสยุงบ่อยหรือทำกิจกรรมกลางแจ้งมาก
  • ผู้ที่เพิ่งย้ายหรือเดินทางไปพื้นที่ซึ่งมียุงสายพันธุ์ที่ไม่เคยสัมผัส
  • ผู้ป่วย primary หรือ secondary immunodeficiency บางกลุ่ม
  • ผู้ที่เคยมี large local reaction มาก่อน

ในเด็กอาจเกิดซ้ำหลายฤดู ก่อนจะค่อย ๆ ลดลงเมื่ออายุมากขึ้น แต่ระยะเวลาแตกต่างกันตามระดับการสัมผัสยุง


4. พยาธิกำเนิด

Large local reaction ดูเหมือนใช้กลไกเดียวกับปฏิกิริยาปกติ แต่มี immune response รุนแรงกว่า โดยพบ:

  • Mosquito salivary antigen–specific IgE สูงขึ้น
  • IgG1, IgG3 และ IgG4 สูงขึ้น
  • Immediate reaction สัมพันธ์กับ humoral response
  • Delayed reaction มี lymphocyte-mediated response ร่วมด้วย

ระดับ antibody อาจสูงขึ้นหลังฤดูที่สัมผัสยุงมากและลดลงเมื่อไม่มีการสัมผัสเป็นเวลาหลายเดือน


5. การวินิจฉัย

เป็น clinical diagnosis จากประวัติและการตรวจร่างกาย

องค์ประกอบสนับสนุน:

  • มีประวัติยุงกัดหรือสัมผัสยุงอย่างชัดเจน
  • บวมแดงร้อนและคันบริเวณรอยกัด
  • เริ่มอาการภายในไม่กี่ชั่วโมง
  • อาจมีปฏิกิริยาลักษณะเดียวกันหลายตำแหน่ง
  • ไม่มีหลักฐานชัดของ bacterial infection

Laboratory testing

โดยทั่วไป ไม่จำเป็นและไม่มี commercially useful test

  • Skin test และ serum specific IgE ที่มีจำหน่ายใช้ whole-body mosquito extract
  • Extract เหล่านี้มี salivary allergen น้อย ไม่ได้มาตรฐาน และอาจมี irritant proteins
  • Recombinant salivary allergens ยังจำกัดอยู่ในงานวิจัย
  • ไม่ควรทำ mosquito bite challenge เพราะเสี่ยงต่อ disease transmission และ severe reaction

CBC, inflammatory markers หรือ imaging ไม่จำเป็นใน presentation ที่ชัดเจน แต่อาจพิจารณาเมื่อสงสัย infection หรือ alternative diagnosis


6. Skeeter syndrome versus cellulitis

ลักษณะ

Large local reaction

Bacterial cellulitis

เวลาเริ่มหลังถูกกัด

ภายในไม่กี่ชั่วโมง

มักหลังผ่านไป หลายวัน

อาการเด่น

คันมาก, บวมแดงร้อน

ปวด กดเจ็บ และ progressive erythema

การลุกลาม

เพิ่มใน 8–12 ชั่วโมงแรก

ลุกลามต่อเนื่องโดยเฉพาะเมื่อไม่รักษา

ไข้

อาจมีไข้ต่ำ

อาจมีไข้สูง หนาวสั่น หรือ toxicity

Purulence/lymphangitis

ไม่ควรมี

อาจพบ

ระยะโรค

หายภายใน 3–10 วัน

อาจแย่ลงหากไม่ได้ antibiotic

การรักษาหลัก

Antihistamine ± corticosteroid

Antibiotic

Pitfall ที่พบบ่อย: การวินิจฉัยเด็กที่บวมมากหลังยุงกัดว่าเป็น cellulitis แล้วให้ antibiotic โดยไม่จำเป็น

อย่างไรก็ตาม การเกาอาจทำให้เกิด secondary bacterial infection ภายหลังได้ จึงต้องประเมินซ้ำหากอาการปวดและแดงเพิ่มขึ้นหลังผ่านไปหลายวัน


7. Differential diagnosis

  • Bacterial cellulitis หรือ abscess
  • Large local reaction จากแมลงชนิดอื่น
  • Hymenoptera sting
  • Fire-ant sting
  • Fly bite
  • Spider bite หรือ arthropod exposure อื่น
  • Contact dermatitis
  • Papular urticaria
  • Angioedema
  • Wells syndrome หรือ eosinophilic cellulitis

ยุงกัดมักเจ็บน้อยหรือไม่เจ็บในขณะถูกกัด ต่างจากแมลงวัน ผึ้ง ต่อ แตน หรือมดคันไฟ ซึ่งมักเจ็บทันที

หากมี ecchymosis, vesicle, blister, bullae, ulceration หรือ necrosis ผิดปกติ ควรพิจารณา:

  • EBV-associated hypersensitivity to mosquito bites
  • Wells syndrome
  • Hematologic malignancy
  • Secondary infection หรือ arthropod bite ชนิดอื่น

8. การรักษา

8.1 General measures

  • ล้างบริเวณรอยกัด
  • ประคบเย็น
  • ยกแขนหรือขาที่บวม
  • หลีกเลี่ยงการเกา
  • ตัดเล็บและดูแลผิวหนังเพื่อลด secondary infection
  • ให้ analgesic ตามอาการหากปวด

8.2 Second-generation H1 antihistamine

ใช้เพื่อลดอาการคันและอาจช่วยลด redness/swelling เช่น:

  • Cetirizine
  • Loratadine
  • Fexofenadine
  • Rupatadine ในประเทศที่มีจำหน่าย

ควรเลือกขนาดยาตามอายุ น้ำหนัก และ renal/hepatic function

Second-generation antihistamine เหมาะกว่า sedating first-generation agents สำหรับการใช้กลางวัน เนื่องจากมีผลต่อความง่วงและ psychomotor performance น้อยกว่า

8.3 Topical corticosteroid

สำหรับ large local reaction ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง:

  • ใช้ moderately potent topical corticosteroid
  • ทาวันละ 2 ครั้ง
  • นานประมาณ 5–10 วัน

บริเวณใบหน้า รอบตา ข้อพับ หรือผิวบาง ควรเลือกความแรงและระยะเวลาอย่างระมัดระวัง และหลีกเลี่ยงการให้ยาเข้าตา

8.4 Systemic corticosteroid

พิจารณาเมื่อปฏิกิริยารุนแรงหรือรบกวนการทำงาน เช่น:

  • ตาบวมจนมองไม่สะดวก
  • ใบหน้าหรือช่องปากบวมจนกินหรือดื่มลำบาก
  • Extremity swelling จนเดินหรือใช้งานไม่ได้
  • อาการ distressing อย่างชัดเจน

แนวทาง:

Prednisone 1 mg/kg/day สูงสุด 50 mg/day เป็นเวลา 5–7 วัน

หลักฐานเป็นการอนุมานจากการรักษา large local reaction ต่อแมลงมีเหล็กไน มากกว่าหลักฐานเฉพาะจากยุงกัดโดยตรง

8.5 Antibiotics

ไม่ควรให้ antibiotic สำหรับ large local reaction ที่:

  • เริ่มภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังยุงกัด
  • มีอาการคันเด่น
  • ไม่มี purulence, lymphangitis หรือ systemic toxicity
  • ไม่มีลักษณะของ infection ที่เริ่มภายหลัง

ให้ antibiotic เฉพาะเมื่อมีหลักฐานสนับสนุน secondary bacterial cellulitis หรือ abscess


9. Systemic allergic reaction

ปฏิกิริยาระบบจากยุงกัดพบได้น้อย ได้แก่:

  • Generalized urticaria
  • Angioedema
  • Respiratory symptoms
  • Anaphylaxis ซึ่งพบได้น้อยมาก

หากเข้าเกณฑ์ anaphylaxis ให้รักษาตามมาตรฐาน:

  • IM epinephrine ทันที
  • Airway, breathing และ circulation support
  • Observation ตามความรุนแรงและความเสี่ยง biphasic reaction
  • พิจารณาส่งต่อ allergy specialist และจ่าย epinephrine autoinjector ตามความเสี่ยง

ประวัติ large local reaction เพียงอย่างเดียวไม่เท่ากับ anaphylaxis และโดยทั่วไปไม่ใช่ข้อบ่งชี้อัตโนมัติของ epinephrine autoinjector


10. การป้องกัน

ลดการสัมผัสยุง

  • หลีกเลี่ยงกิจกรรมช่วงเช้ามืดและพลบค่ำเมื่อเหมาะสม
  • หลีกเลี่ยงบริเวณชื้นแฉะหรือแหล่งยุงหนาแน่น
  • กำจัดน้ำขังรอบบ้าน
  • ใช้มุ้งและซ่อมตาข่ายประตูหน้าต่าง
  • สวมเสื้อแขนยาวและกางเกงขายาว

Repellents

สารที่มีประสิทธิภาพดี ได้แก่:

  • DEET
  • Picaridin

ใช้ตามฉลาก โดยเลือกความเข้มข้นและวิธีใช้ให้เหมาะกับอายุ

Permethrin ใช้กับเสื้อผ้า มุ้ง เต็นท์ และอุปกรณ์ได้ แต่ formulation สำหรับผ้า ห้ามทาบนผิวหนังโดยตรง

Prophylactic antihistamine

ผู้ที่เคยเกิด large local reaction และหลีกเลี่ยงยุงไม่ได้ อาจใช้ second-generation nonsedating H1 antihistamine เป็นประจำในช่วงที่คาดว่าจะสัมผัสยุง

การให้ก่อนถูกกัดมีหลักฐานว่าสามารถลด:

  • Early-phase itching
  • Late-phase redness
  • Swelling
  • Induration

11. Practical approach ใน ER/OPD

1.       ยืนยันว่ามี mosquito exposure หรือรอยกัดที่เป็นไปได้

2.       ถามว่าอาการเริ่มภายใน ชั่วโมงหรือหลายวัน

3.       ประเมิน itch versus pain, purulence, lymphangitis และ systemic toxicity

4.       คัดกรอง anaphylaxis และ airway involvement

5.       หากเข้าได้กับ Skeeter syndrome ให้ antihistamine + topical steroid + supportive care

6.       ให้ oral steroid เมื่อบวมรุนแรงและรบกวนการมองเห็น การกิน หรือการเดิน

7.       หลีกเลี่ยง antibiotic หากไม่มีหลักฐาน infection

8.       นัดประเมินซ้ำหากปวดมากขึ้น แดงลามหลังผ่านไปหลายวัน มีหนอง ไข้สูง หรืออาการทั่วไปแย่ลง

Take-home message: Skeeter syndrome มักดูคล้าย cellulitis แต่จุดแยกสำคัญที่สุดคือ บวมแดงคันอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังถูกกัด การรักษาหลักคือ antihistamine และ corticosteroid ตามความรุนแรง ไม่ใช่ antibiotic.