วันอาทิตย์ที่ 14 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Gynecomastia: Management

Gynecomastia: Management

หลักการสำคัญ

การรักษาขึ้นกับ

1.       สาเหตุ

2.       ระยะเวลาที่เป็น

3.       ขนาดเต้านม

4.       อาการปวด/กดเจ็บ

5.       ผลกระทบทางจิตใจและคุณภาพชีวิต

สิ่งสำคัญที่สุดคือ

Gynecomastia ระยะต้น (<6–12 เดือน) มีโอกาสตอบสนองต่อการรักษาและหายเองได้

Gynecomastia ระยะนาน (>12 เดือน) มักเกิด fibrosis แล้ว ยามักไม่ได้ผล ต้องพิจารณาผ่าตัด

Initial Management

1. ยืนยันว่าเป็น True Gynecomastia

แยกจาก

  • Pseudogynecomastia
  • Male breast cancer

ก่อนเริ่มการรักษาเสมอ

2. หยุดยาที่เป็นสาเหตุ

เช่น

  • Spironolactone
  • Antiandrogens
  • Cimetidine
  • Ketoconazole
  • Finasteride
  • Dutasteride

หากหยุดได้ในระยะ proliferative phase

→ ก้อนอาจยุบภายในประมาณ 1 เดือน

แต่ถ้าเป็น >1 ปี

→ มักไม่ยุบเพราะเกิด fibrosis แล้ว

3. รักษาโรคต้นเหตุ

เช่น

  • Hypogonadism
  • Hyperthyroidism
  • Cirrhosis
  • CKD

หลังรักษาโรคต้นเหตุ

ติดตามอีกประมาณ 3 เดือนก่อนตัดสินใจรักษาเพิ่มเติม

Observation

Pubertal Gynecomastia

เป็นแนวทางหลัก

  • หายเอง ~80%
  • ภายใน 6 เดือน–2 ปี

จึงมักใช้

Reassurance + Observation

เป็นอันดับแรก

Adult Gynecomastia

เหมาะในราย

  • เพิ่งเป็น <6–12 เดือน
  • แก้สาเหตุแล้ว
  • อาการไม่มาก

นัดติดตาม 3 เดือน

หากยังปวดหรือโตต่อ

→ พิจารณายา

Pharmacologic Therapy

ข้อบ่งชี้

  • Persistent symptomatic gynecomastia
  • Pain/tenderness
  • Psychological distress
  • Early active phase (<12 เดือน)

1. Tamoxifen (ยาหลัก)

Mechanism

Selective estrogen receptor modulator (SERM)

ยับยั้ง estrogen action ที่ breast tissue

ข้อบ่งชี้ในวัยรุ่น

  • ก้อน >4 cm
  • เจ็บ
  • รบกวนชีวิตประจำวัน
  • มีผลต่อภาพลักษณ์

Dose

Tamoxifen 20 mg/day

นาน 3 เดือน

แล้วประเมินผลอีกครั้ง

ข้อบ่งชี้ในผู้ใหญ่

  • Eugonadal male
  • Tender gynecomastia
  • Persist >3 เดือน
  • ไม่พบสาเหตุแก้ไขได้

ประสิทธิภาพ

Tamoxifen

  • ลด pain/tenderness ได้ดี
  • ลด breast volume ได้ส่วนหนึ่ง

ผลลัพธ์โดยรวม

  • ดีขึ้น ~80%
  • complete response บางการศึกษา ~90%

แต่

ไม่ค่อยได้ผลใน fibrotic stage (>12 เดือน)

Adverse Effects

พบไม่บ่อย

  • Hot flashes
  • Dyspepsia
  • Epigastric discomfort

ข้อควรระวัง

  • Venous thromboembolism (VTE)

2. Testosterone

ใช้เฉพาะ

Hypogonadism

เท่านั้น

หากมี

  • Low testosterone
  • Clinical hypogonadism

ให้ testosterone replacement ตาม guideline ปกติ

ห้ามใช้ใน Eugonadal Male

เพราะ

Testosterone → Estradiol

ผ่าน aromatase

อาจทำให้ gynecomastia แย่ลงได้

3. Aromatase Inhibitors

เช่น

  • Anastrozole
  • Letrozole

ไม่แนะนำ Routine Use

แม้กลไกดูสมเหตุสมผล

แต่ clinical trial ส่วนใหญ่

  • ไม่ลด gynecomastia อย่างมีนัยสำคัญ
  • ไม่ดีกว่า tamoxifen

จึง

ไม่ใช่ first-line therapy

ข้อยกเว้น

Aromatase Excess Syndrome

เป็นโรคหายาก

ใช้

  • Anastrozole

ได้ผลดี

โดยเฉพาะเริ่มก่อน puberty

Surgery

ข้อบ่งชี้

1. Persistent gynecomastia

  • 12 เดือน
  • fibrotic stage
  • ไม่ตอบสนองต่อยา

2. Psychological distress มาก

เช่น

  • อับอาย
  • หลีกเลี่ยงกิจกรรม
  • คุณภาพชีวิตเสีย

3. Severe gynecomastia

  • large pendulous breast
  • skin redundancy

ซึ่งมักไม่ตอบสนองต่อยาอยู่แล้ว

Timing ของ Surgery

ควรแก้สาเหตุก่อนเสมอ

เช่น

  • หยุดยา
  • รักษา hypogonadism
  • รักษา hyperthyroidism

เพื่อป้องกัน recurrence หลังผ่าตัด

เทคนิคการผ่าตัด

Mild–Moderate

นิยม

  • Subcutaneous gland excision
  • Liposuction

ผ่าน periareolar incision

Severe Gynecomastia

อาจต้อง

  • Skin excision
  • Nipple repositioning
  • Cosmetic reconstruction

Surgical Outcomes

ผลลัพธ์โดยทั่วไปดีมาก

การศึกษาหนึ่ง

  • Excellent result 94 ราย
  • Good result 11 ราย
  • ภาวะแทรกซ้อนต่ำมาก

Surgical Complications

อาจพบ

  • Hematoma
  • Seroma
  • Contour irregularity
  • Nipple numbness
  • Tissue necrosis (พบไม่บ่อย)

Gynecomastia ใน Prostate Cancer

Antiandrogen Monotherapy

เช่น

Bicalutamide 150 mg/day

เกิด gynecomastia ได้ถึง

≈75%

ขณะที่

Total androgen blockade

≈15%

Prevention

Tamoxifen (ดีที่สุด)

ป้องกันได้ดีที่สุด

Tamoxifen 10–20 mg/day

เริ่มพร้อม antiandrogen

ลด incidence

จาก ~69%

เหลือ ~9%

Radiotherapy

Low-dose breast RT

ลด incidence ได้เช่นกัน

แต่ด้อยกว่า tamoxifen

เลือก RT แทน Tamoxifen เมื่อ

มีความเสี่ยง

  • DVT
  • PE
  • VTE สูง

Practical Approach

Gynecomastia <6 เดือน

1.       หาสาเหตุ

2.       หยุดยา

3.       รักษาโรคต้นเหตุ

4.       Observe 3 เดือน

5.       ยังเจ็บ/โต → Tamoxifen

Gynecomastia 6–12 เดือน

  • Tamoxifen ยังพอได้ผล
  • โดยเฉพาะถ้ายัง tender

Gynecomastia >12 เดือน

  • Fibrotic stage
  • ยาได้ผลน้อย

→ พิจารณาผ่าตัด

Key Points

  • ระยะต้น (<6–12 เดือน) = มีโอกาสหายเองและตอบสนองต่อยา
  • Tamoxifen เป็น first-line pharmacologic treatment
  • Testosterone ใช้เฉพาะรายที่มี hypogonadism
  • Aromatase inhibitors ไม่แนะนำ routine use
  • Gynecomastia >12 เดือนมักเกิด fibrosis และควรพิจารณาผ่าตัด
  • ในผู้ป่วย prostate cancer ที่ใช้ antiandrogen, tamoxifen prophylaxis มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการป้องกัน gynecomastia

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Gynecomastia: Clinical Features, Diagnosis and Evaluation

Gynecomastia: Clinical Features, Diagnosis และ Evaluation

นิยามทางคลินิก

Gynecomastia คือการเพิ่มขึ้นของ glandular breast tissue ในผู้ชายจากภาวะ estrogen/androgen imbalance

ลักษณะที่ใช้ได้จริงทางคลินิกคือ

  • คลำได้ glandular tissue รอบ nipple-areolar complex
  • ขนาด ≥2 cm หรือ
  • มีการโตใหม่ร่วมกับ tenderness แม้ขนาด <2 cm ก็ถือว่ามีนัยสำคัญทางคลินิก

Clinical Features

ลักษณะตรวจร่างกายของ True Gynecomastia

มีลักษณะสำคัญ 4 ประการ

1. อยู่ใต้ nipple โดยตรง

  • centrally located
  • concentric to areola

2. รูปร่างสมมาตร

  • symmetrical disc

3. มักเป็นสองข้าง

  • bilateral
  • แต่ asymmetrical ได้

4. Tender ในระยะโตใหม่

  • painful/tender during growth phase

คลำได้เป็น

rubbery-to-firm mobile disc ใต้ areola

ขนาดปกติของ breast tissue ในผู้ชาย

จาก CT study

Percentile

Breast tissue diameter

90th

2.2 cm

95th

2.6 cm

97.5th

3.6 cm

ดังนั้น

  • <2 cm อาจเป็น normal variant
  • ≥2 cm ถือว่า gynecomastia มากกว่า

อาการ

Adolescents

มักมี

  • breast pain
  • tenderness

Adults

ส่วนใหญ่

  • asymptomatic

อาการที่พบได้

  • nipple sensitivity
  • tenderness
  • เสื้อเสียดสีแล้วเจ็บ

Pain รุนแรงพบไม่บ่อย

Histologic Stages

1. Early florid stage

ช่วงแรก ≤6 เดือน

ลักษณะ

  • breast pain
  • tenderness
  • active growth

พยาธิสภาพ

  • ductal hyperplasia
  • stromal proliferation
  • inflammatory infiltrates
  • edema

ระยะนี้ตอบสนองต่อยาได้ดีที่สุด

2. Late fibrotic stage

หลัง ≥12 เดือน

ลักษณะ

  • ไม่ค่อยเจ็บ
  • ไม่ค่อยโตต่อ

พยาธิสภาพ

  • fibrosis
  • duct dilatation
  • little cellular proliferation

ยามักได้ผลน้อย

Diagnosis

วิธีตรวจ

ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้กดจากด้านข้างเข้าหาหัวนม

Gynecomastia จะคลำได้

  • rubbery disc
  • mobile
  • concentric to nipple

สามารถคลำขอบของ glandular tissue ได้ชัด

("flip-up sign")

การคลำเจอขอบของ glandular disc ช่วยยืนยัน diagnosis ได้ดี

Differential Diagnosis

1. Pseudogynecomastia

เกิดจากไขมันสะสม

ลักษณะ

  • diffuse fat deposition
  • ไม่มี glandular disc
  • คลำไม่พบ edge

นิ้วจะเลื่อนเข้าหากันจนถึง nipple โดยไม่มี resistance

2. Male Breast Cancer

ลักษณะเตือนสำคัญ

  • unilateral
  • eccentric to nipple
  • hard
  • fixed
  • non-tender
  • nipple discharge
  • skin dimpling
  • axillary lymphadenopathy

ถือเป็น diagnosis สำคัญที่สุดที่ต้องแยกออก

Imaging

ไม่ต้องทำ imaging ทุกราย

แนะนำ imaging เมื่อสงสัย malignancy เช่น

  • unilateral new mass
  • rapidly enlarging mass
  • fixed mass
  • eccentric mass
  • nipple discharge
  • axillary adenopathy

Mammography

ข้อดี

  • sensitivity สูงกว่า

ข้อจำกัด

  • ทำยากถ้าก้อน <4 cm

Ultrasound

ข้อดี

  • specificity สูงกว่า
  • ใช้ง่ายกว่าในผู้ชาย

Biopsy

ไม่จำเป็นใน gynecomastia ทั่วไป

ทำเมื่อ

  • imaging สงสัย malignancy
  • physical examination ผิดปกติ

Evaluation of Cause

History ที่สำคัญ

ยา

ถามทุกครั้ง

  • prescription drugs
  • OTC drugs
  • anabolic steroids
  • testosterone boosters
  • supplements
  • herbal products

โรคประจำตัว

  • Cirrhosis
  • CKD
  • Hyperthyroidism
  • Hypogonadism

อาการ Hypogonadism

  • decreased libido
  • erectile dysfunction
  • decreased muscle strength

Physical Examination ที่ต้องตรวจเพิ่ม

Testes

หา

  • testicular tumor
  • Klinefelter syndrome

Small testes (<4 cc)

→ นึกถึง Klinefelter syndrome

Thyrotoxicosis

  • tachycardia
  • tremor
  • goiter
  • lid lag
  • exophthalmos

Abdomen

คลำหา

  • adrenal tumor
  • abdominal mass

Laboratory Evaluation

Initial Test ในผู้ใหญ่

Morning Total Testosterone

เจาะเวลา

  • 7–10 AM

แนะนำในผู้ใหญ่ที่มาพบแพทย์ด้วย gynecomastia ทุกคน

ถ้า Testosterone ต่ำ

ตรวจเพิ่ม

  • Repeat morning total testosterone
  • Free testosterone
  • LH
  • FSH

เพื่อแยก

  • Primary hypogonadism
  • Secondary hypogonadism

Obesity / Type 2 DM

ควรตรวจ

SHBG

เพราะ SHBG ต่ำทำให้

  • total testosterone ต่ำ
  • แต่ free testosterone ปกติได้

จึงต้องแปลผลร่วมกัน

Tumor Workup

Pattern 1

Testosterone ปกติหรือสูง

LH ต่ำ

→ ตรวจ hCG

ถ้า

  • hCG สูง
  • LH suppressed

ให้นึกถึง

  • Testicular germ cell tumor
  • Extragonadal germ cell tumor

Pattern 2

Testosterone ต่ำ

LH ต่ำ

Estradiol สูง

ให้นึกถึง

  • Leydig cell tumor
  • Sertoli cell tumor
  • Adrenal tumor

Hyperthyroidism Pattern

ลักษณะ lab ที่พบบ่อย

  • SHBG สูง
  • Total testosterone สูงหรือ high-normal
  • Free testosterone ต่ำหรือ low-normal
  • Estradiol สูงเล็กน้อย
  • LH/FSH สูงหรือ high-normal

ไม่จำเป็นต้องสงสัย tumor หากมีอาการ thyrotoxicosis ชัดเจนร่วมด้วย

Klinefelter Syndrome และ Breast Cancer

Klinefelter syndrome มีความเสี่ยง breast cancer

สูงกว่าผู้ชายทั่วไป

ประมาณ 20–60 เท่า

แม้ absolute risk ยังต่ำกว่าผู้หญิงมาก

จึงควรมี threshold ต่ำในการส่ง ultrasound หากคลำพบก้อนผิดปกติ

Algorithm จำง่ายสำหรับผู้ใหญ่ที่มี Gynecomastia

1.       ยืนยันว่าเป็น gynecomastia จริง (ไม่ใช่ pseudogynecomastia)

2.       Review ยาและ supplements

3.       ตรวจ testis + thyroid + liver + kidney

4.       ตรวจ morning total testosterone

5.       ถ้า T ต่ำ → repeat T + LH/FSH + free T

6.       ถ้า LH ต่ำและ T ปกติ/สูง → ตรวจ hCG

7.       ถ้า estradiol สูงและ LH ต่ำ → หา testicular/adrenal tumor

8.       Imaging เฉพาะรายที่สงสัย breast cancer

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Gynecomastia: Epidemiology, Pathophysiology, Causes

Gynecomastia: Epidemiology, Pathophysiology, Causes

Definition

Gynecomastia = benign proliferation ของ glandular breast tissue ในผู้ชาย คลำได้ก้อน firm/rubbery อยู่ใต้ nipple แบบ concentric

แยกจาก

  • Pseudogynecomastia (lipomastia) = ไขมันสะสม ไม่มี glandular proliferation
  • Male breast cancer = มัก unilateral, eccentric, hard, fixed, nipple retraction/discharge, skin dimpling, axillary LN enlargement

Epidemiology

มี 3 ช่วงอายุที่พบบ่อย (trimodal distribution)

1. Neonatal

  • พบ 60–90%
  • เกิดจาก maternal/placental estrogen
  • หายเองภายใน 2–3 สัปดาห์

2. Pubertal

  • prevalence ~4–69% (median ~33%)
  • เริ่มอายุ 10–12 ปี
  • peak อายุ 13–14 ปี (Tanner stage 3)
  • หายเองภายใน 6–24 เดือน
  • ประมาณ 20% อาจคงอยู่ถึงวัยผู้ใหญ่

3. Older men

  • พบบ่อยช่วงอายุ 50–80 ปี
  • prevalence 24–65%

Pathophysiology

หลักสำคัญ

เกิดจาก

Estrogen effect > Androgen effect ที่ breast tissue

หรือ

ลด Androgen : Estrogen ratio

กลไกหลัก

1.       ลด androgen

2.       เพิ่ม estrogen

3.       เพิ่ม aromatization

4.       androgen receptor blockade

5.       androgen resistance

Determinants ของ estrogen/androgen balance

Increased estrogen production

  • Testicular estrogen
  • Adrenal estrogen precursors
  • Tumor producing estrogen/hCG

Increased aromatization

เปลี่ยน

  • Testosterone → Estradiol (E2)
  • Androstenedione → Estrone (E1)

เกิดมากใน

  • adipose tissue
  • liver
  • skin
  • muscle

Decreased androgen effect

  • Hypogonadism
  • Antiandrogen drugs
  • Androgen receptor defect

Increased SHBG

SHBG จับ testosterone แรงกว่า estrogen

เมื่อ SHBG สูง

→ free testosterone ลดมากกว่า free estrogen

ทำให้ estrogen dominance เกิดง่ายขึ้น

Obesity กับ Gynecomastia

กลไกสำคัญ

1. Aromatase สูงขึ้น

ไขมันมี aromatase

เพิ่มการเปลี่ยน

  • Testosterone → Estradiol
  • Androstenedione → Estrone

2. Pseudogynecomastia

ไขมันสะสมบริเวณหน้าอก

ทำให้ดูเหมือน gynecomastia

3. Estradiol สูงขึ้น

BMI สูงสัมพันธ์กับ serum estradiol สูงขึ้น

Causes of Gynecomastia

สาเหตุพบบ่อยในผู้ใหญ่

Cause

Approximate frequency

Persistent pubertal gynecomastia

25%

Idiopathic

25%

Drugs

10–25%

Cirrhosis/malnutrition

8%

Primary hypogonadism

8%

Secondary hypogonadism

2%

Testicular tumor

3%

Hyperthyroidism

1.5%

CKD

1%

Drug-induced Gynecomastia

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดอย่างหนึ่ง

ยาที่มีหลักฐานชัด

Antiandrogen

  • Bicalutamide
  • Flutamide

GnRH agonist

  • Leuprolide

Estrogen

hCG

Spironolactone

Ketoconazole

Cimetidine

5-alpha reductase inhibitor

  • Finasteride
  • Dutasteride

Growth hormone

Spironolactone

กลไกหลายทาง

  • ↑ aromatization
  • ↓ testosterone synthesis
  • androgen receptor blockade
  • displacement from SHBG

ความเสี่ยง

  • low dose HF: endocrine adverse effects ~10%
  • dose ≥100 mg/day → gynecomastia พบบ่อยมาก

Alternative

Eplerenone

แทบไม่เพิ่ม gynecomastia

Drug pearls

H2 blocker

เสี่ยงมากสุด

  • Cimetidine

เสี่ยงน้อยกว่า

  • Omeprazole

Calcium channel blocker

เสี่ยงมาก

  • Nifedipine

เสี่ยงน้อย

  • Diltiazem

Statins

มีข้อมูล epidemiologic ว่าอาจเพิ่ม risk 20–40%

Hypogonadism

Primary hypogonadism

เช่น

  • Klinefelter syndrome
  • Orchitis
  • Testicular trauma
  • Aging

กลไก

↓ Testosterone

→ ↑ LH

→ ↑ aromatization

→ estrogen predominance

Secondary hypogonadism

เช่น

  • Pituitary disease
  • Hypothalamic disease
  • Hyperprolactinemia

ทำให้ androgen/estrogen ratio ลดลง

Testicular Tumors

hCG-secreting germ cell tumor

พบบ่อยที่สุด

hCG ทำหน้าที่คล้าย LH

กระตุ้น Leydig cell

แต่เพิ่ม estrogen มากกว่าที่เพิ่ม testosterone

→ gynecomastia

พบ gynecomastia ประมาณ

  • 7–11% จาก physical exam
  • ~23% จาก CT criteria

Leydig cell tumor

พบ gynecomastia 20–30%

อาจมี

  • erectile dysfunction
  • loss of libido
  • testicular mass

Sertoli cell tumor

โดยเฉพาะ

  • Peutz-Jeghers syndrome
  • Carney complex

เกิดจาก aromatase activity สูงผิดปกติ

Hyperthyroidism

พบ gynecomastia ได้

ประมาณ 10–40%

กลไก

  • ↑ SHBG
  • ↑ aromatization
  • ↑ estradiol production

ผลสุดท้าย

↓ free testosterone
↑ free estradiol

Chronic Kidney Disease

พบได้ประมาณ 50% ในผู้ป่วย hemodialysis

กลไก

  • Leydig cell dysfunction
  • Testosterone ต่ำ
  • Gonadotropin สูง

หลัง kidney transplant อาจเกิด

refeeding gynecomastia ได้

Cirrhosis

พบได้บ่อย

กลไก

  • ↑ androstenedione production
  • ↑ aromatization
  • ↑ estradiol
  • ใช้ spironolactone ร่วมด้วยบ่อย

จึงเกิด gynecomastia ได้ง่าย

Clinical Pearls

Gynecomastia ที่ควรรีบหาสาเหตุ

  • Rapid onset
  • Painful progressive enlargement
  • Unilateral asymmetrical mass
  • Testicular mass
  • Hypogonadism symptoms
  • Hyperthyroidism symptoms
  • Weight loss/malignancy suspicion

Differential diagnosis สำคัญ

1.       Gynecomastia

2.       Pseudogynecomastia

3.       Male breast cancer

4.       Lipoma

5.       Hematoma

6.       Neurofibroma

7.       Dermoid cyst

Key Points

  • Gynecomastia = glandular breast proliferation จาก estrogen-androgen imbalance
  • พบบ่อยใน neonate, puberty, elderly
  • สาเหตุพบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่: persistent pubertal gynecomastia, idiopathic, drugs
  • ยาที่สำคัญที่สุดคือ spironolactone, antiandrogens, GnRH agonists, cimetidine, ketoconazole, finasteride
  • ต้องนึกถึง hypogonadism, testicular tumor, hyperthyroidism, cirrhosis, CKD
  • แยกจาก male breast cancer เสมอ โดยเฉพาะก้อน unilateral, hard, eccentric และมี nipple/skin changes

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)