GnRH physiology

GnRH physiology

GnRH ต้องหลั่งเป็นจังหวะ (pulsatile) จึงกระตุ้น LH/FSH ได้ตามปกติ ส่วนการกระตุ้นอย่างต่อเนื่องทำให้ gonadotropins เพิ่มช่วงแรก แล้วลดลงจาก pituitary desensitization ซึ่งเป็นพื้นฐานของการใช้ long-acting GnRH agonists

แกนควบคุม: Hypothalamus หลั่ง GnRH → anterior pituitary หลั่ง LH/FSH → gonads สร้าง sex steroids และควบคุม gametogenesis โดยมี feedback กลับสู่ hypothalamus และ pituitary

1. การพัฒนา GnRH neurons

GnRH neurons มีความสัมพันธ์กับบริเวณ olfactory placode ในตัวอ่อน แล้วเคลื่อนตาม olfactory pathways เข้าสู่ hypothalamus และส่ง axons ไปยัง median eminence

• การเคลื่อนย้ายผิดปกติทำให้เกิด congenital GnRH deficiency ได้
• Kallmann syndrome: GnRH deficiency ร่วมกับ anosmia/hyposmia จากความผิดปกติของการพัฒนา GnRH และ olfactory pathways
• ยีนที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ KAL1 ซึ่งสร้าง anosmin-1, FGFR1 และ FGF8

Clinical clue: ผู้ป่วยไม่เข้าสู่วัยหนุ่มสาวหรือมี hypogonadotropic hypogonadism ควรถามเรื่องการรับกลิ่น

2. การควบคุม GnRH pulsatility

การหลั่งขึ้นกับเครือข่าย hypothalamic pulse generator ร่วมกับ neurotransmitters, neuropeptides และ sex steroid feedback

ตัวควบคุม	บทบาทสำคัญ
Kisspeptin → KISS1R	กระตุ้น GnRH ทั้งในชายและหญิง
Neurokinin B — TAC3/TACR3	ช่วยควบคุมการกระตุ้น GnRH และรูปแบบ pulse
Dynorphin	เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายควบคุม pulse generator
Sex steroids	ปรับทั้งความถี่และขนาดของ pulses ผ่าน feedback
ปัจจัยอื่น	Catecholamines, opioids, neuropeptide Y, CRH และ prolactin มีส่วนควบคุม

Sex steroid feedback เกิดผ่านเซลล์ประสาทข้างเคียงและ glial cells ด้วย ไม่ได้อาศัยการจับ receptor บน GnRH neurons โดยตรงเพียงอย่างเดียว

3. Pulsatile กับ continuous GnRH ให้ผลต่างกัน

รูปแบบ	ผลต่อ pituitary	ผลต่อ reproductive axis
Pulsatile GnRH	กระตุ้น LH/FSH เป็นจังหวะ	คง sex steroid production และ fertility
Continuous GnRH/GnRH agonist	เพิ่ม LH/FSH ชั่วคราว แล้วเกิด desensitization	กด gonadotropins และ sex steroids

• ผู้ป่วย hypothalamic GnRH deficiency ที่ pituitary ยังตอบสนองได้ สามารถตอบสนองต่อ pulsatile GnRH และฟื้นการทำงานของ reproductive axis ได้
• Long-acting agonists เช่น leuprolide, nafarelin และ goserelin อาศัยกลไก desensitization เพื่อกดแกนนี้
• มีการใช้ใน precocious puberty, prostate cancer, breast cancer บางกรณี, uterine fibroids และ endometriosis
• หลังหยุดยา แกนสามารถกลับมาทำงานได้เมื่อฤทธิ์กดหมดไปและระบบเดิมยังสมบูรณ์

จุดจำ: GnRH agonist แบบต่อเนื่องมี initial stimulation หรือ flare ก่อนเข้าสู่ระยะ suppression

4. การประเมิน GnRH secretion

ไม่ใช้ peripheral GnRH เป็นตัวชี้วัดการหลั่งตามปกติ เพราะ:

• หลั่งเข้าสู่ hypophyseal portal circulation ซึ่งเก็บตัวอย่างโดยตรงในคนไม่ได้อย่างปลอดภัย
• มี half-life สั้นประมาณ 2–4 นาที

จึงใช้ LH pulsatility เป็น surrogate marker

• ในระบบที่ตอบสนองปกติ LH pulse สัมพันธ์กับ GnRH pulse แบบประมาณ 1:1
• FSH หลั่งร่วมด้วย แต่ตรวจจับ pulse ยากกว่า เพราะ half-life ยาวกว่าช่วงห่างระหว่าง GnRH pulses
• การประเมิน pulsatility ต้องอาศัยการเก็บเลือดต่อเนื่องหลายครั้ง; LH ค่าเดียวไม่แสดงรูปแบบ pulse

5. หน้าที่ของ LH และ FSH

ฮอร์โมน	ผู้หญิง	ผู้ชาย
LH	กระตุ้น theca cells สร้าง androgens ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของ estradiol; สำคัญต่อ ovulation และ corpus luteum	กระตุ้น Leydig cells → testosterone
FSH	ส่งเสริม follicular development	ร่วมกับ intratesticular testosterone ระดับสูง เพื่อให้เกิด spermatogenesis

6. Feedback จาก gonads

• Estradiol, progesterone และ testosterone: โดยทั่วไปกด LH/FSH ผ่านทั้ง hypothalamus และ pituitary
• Sex steroids มี positive feedback ได้ในบริบททางสรีรวิทยาบางช่วงของเพศหญิง
• Inhibin: กดการสร้างและหลั่ง FSH เด่นกว่า LH
• Activin: กระตุ้น FSH

7. การแปลผลเพื่อระบุตำแหน่งความผิดปกติ

ต้องพิจารณา sex steroids ร่วมกับ LH/FSH

รูปแบบ	Sex steroids	LH/FSH	ตำแหน่งที่นึกถึง
Primary hypogonadism — hypergonadotropic	ต่ำ	สูง	Gonadal dysfunction → สูญเสีย negative feedback
Central hypogonadism — hypogonadotropic	ต่ำ	ต่ำหรือ ปกติอย่างไม่เหมาะสม	Hypothalamic หรือ pituitary dysfunction

Clinical pearl: เมื่อ sex steroids ต่ำ ค่า LH/FSH ที่อยู่ใน reference range อาจยังผิดปกติ เพราะตามสรีรวิทยาควรสูงขึ้น การตรวจชุดนี้ช่วยแยก gonadal กับ central dysfunction แต่ไม่สามารถแยก hypothalamic จาก pituitary disease ได้เพียงลำพัง

 

Thyroid hormone action

Thyroid hormone action

T3 เป็นฮอร์โมนหลักที่ออกฤทธิ์ผ่าน thyroid hormone receptor (TR) เพื่อปรับ gene transcription ส่งผลต่อพัฒนาการสมอง การเจริญเติบโต หัวใจ กระดูก และ metabolism โดย ระดับฮอร์โมนในเลือดไม่ได้สะท้อนฤทธิ์ในทุกเนื้อเยื่อเท่ากัน เพราะแต่ละอวัยวะมี transporters, deiodinases และ receptors ต่างกัน

1. ปัจจัยกำหนดฤทธิ์ของ T3

มีองค์ประกอบสำคัญ 4 ประการ:

ปัจจัย	ความสำคัญ
Hormone availability	ระดับฮอร์โมนในเลือด การเข้าสู่เซลล์ และการสร้าง/สลาย T3 ภายในเนื้อเยื่อ
Thyroid hormone receptors	ชนิด จำนวน และการกระจายของ TRα/TRβ
Receptor cofactors	Coactivators และ corepressors เพิ่มหรือลดการตอบสนอง
DNA regulatory elements	ตำแหน่งบน DNA ที่ receptor complex จับและควบคุมยีน

T3 ในเลือดประมาณ 80% มาจาก peripheral conversion ของ T4 และประมาณ 20% หลั่งจากต่อมไทรอยด์โดยตรง ส่วน T3 ที่สร้างภายในเซลล์อาจออกฤทธิ์เฉพาะที่หรือถูกปล่อยเข้าสู่เลือด

2. กลไกการออกฤทธิ์

กลไกหลัก: T3 → TR → เปลี่ยน gene transcription → เปลี่ยน protein synthesis และ substrate turnover

หน่วยทำงานหลักคือ TR/RXR heterodimer ซึ่งจับ thyroid hormone-response elements บน DNA

• เมื่อไม่มี T3: TR จับ corepressors เช่น NCoR, SMRT → กดยีนที่ปกติถูกกระตุ้นด้วย T3
• เมื่อ T3 จับ TR: corepressors หลุดออก และ coactivators เช่น SRC, CBP เข้ามา → กระตุ้น gene expression
• สำหรับยีนที่ถูก T3 กด เช่น TRH และ TSH กลไกซับซ้อนและเกี่ยวข้องกับ transcription factors อื่นด้วย

รูปแบบการออกฤทธิ์แบ่งได้เป็น:

1.       Type 1: TR จับ DNA โดยตรง

2.       Type 2: TR ควบคุม DNA ผ่านโปรตีนอื่น

3.       Type 3: TR ออกฤทธิ์โดยไม่จับ DNA

4.       Type 4: Extranuclear actions ผ่าน membrane receptors, organelles และ signaling pathways

3. Receptor isoforms และ tissue-specific effects

• THRA อยู่บน chromosome 17 → TRα
• THRB อยู่บน chromosome 3 → TRβ
• มีหลาย isoforms; TRα2 ไม่จับ T3

Receptor	บทบาทที่สำคัญ
TRα	พัฒนาการสมอง กระดูก อัตราการเต้นหัวใจ และ thermogenesis
TRβ	Metabolic effects โดยเฉพาะที่ตับ และการควบคุม thyroid axis
TRβ2	เด่นใน hypothalamus/pituitary มีบทบาทต่อ negative feedback ของ TRH/TSH

การกระจาย receptor ต่างกันได้แม้ภายในอวัยวะเดียว จึงเกิดการตอบสนองต่อ T3 ไม่เท่ากันในแต่ละเซลล์

Clinical pearl: ผู้ป่วย resistance to thyroid hormone β (RTHβ) อาจมี T4/T3 สูงและ TSH ไม่ถูกกด แต่ยังมี tachycardia เพราะหัวใจยังตอบสนองผ่าน TRα ได้

4. Local deiodination: ปรับฤทธิ์ฮอร์โมนภายในเนื้อเยื่อ

Enzyme	บทบาทสำคัญ
D1	เปลี่ยน T4 → T3; พบเด่นในตับและไต กิจกรรมลดลงใน hypothyroidism
D2	สร้าง active T3 ภายในเนื้อเยื่อ และเป็นแหล่งสำคัญของ circulating T3 ในมนุษย์
D3	Inactivate ฮอร์โมน: T4 → rT3, T3 → T2; สำคัญในรกและเนื้อเยื่อระหว่างพัฒนาการ

ผลสำคัญ: เนื้อเยื่อสามารถปรับ thyroid hormone action ได้เอง จึงอาจมีความแตกต่างระหว่าง serum thyroid status กับ tissue thyroid status

5. บทบาทต่อพัฒนาการ

สมองและระบบประสาท

• Thyroid hormone สำคัญตั้งแต่ระยะทารกในครรภ์และช่วงต้นของชีวิต
• ก่อน fetal thyroid เริ่มทำงาน ทารกพึ่ง maternal T4
• Fetal thyroid เริ่มทำงานประมาณ อายุครรภ์ 10–12 สัปดาห์
• Maternal T4 ที่ผ่านรกช่วยลดความรุนแรงของ fetal hormone deficiency ได้ แต่ การขาดไอโอดีนรุนแรงที่ทำให้ทั้งแม่และทารก hypothyroid อาจเกิดความเสียหายถาวร ซึ่งรักษาหลังคลอดแล้วไม่กลับคืนทั้งหมด

กระดูกและการเจริญเติบโต

• จำเป็นต่อ epiphyseal maturation, bone mineralization และ linear growth
• Congenital hypothyroidism ที่ไม่ได้รักษา → bone age/epiphyseal development ล่าช้า และโตช้า
• อวัยวะสำคัญอื่นระหว่างพัฒนาการ ได้แก่ pituitary, retina, small intestine และ inner ear

6. ผลต่ออวัยวะหลักในผู้ใหญ่

ระบบ	ผลของ thyroid hormone
หัวใจ	ควบคุม cardiac gene expression และอัตราการเต้นหัวใจ; TRα มีบทบาทสำคัญ
กระดูก	เพิ่ม bone turnover; เมื่อฮอร์โมนเกินอาจเกิด bone loss และ osteoporosis
Energy metabolism	เพิ่ม metabolic rate, thermogenesis และ fatty acid oxidation
Adrenergic response	เพิ่มการตอบสนองต่อ adrenergic stimulation
ไขมันในเลือด	ลด serum cholesterol
กลูโคส	ส่งเสริม glucose uptake แต่ผลรวมต่อ glucose metabolism มีความซับซ้อน

7. ความผิดปกติของ hormone action ที่ควรรู้

ความผิดปกติ	ลักษณะสำคัญ
MCT8 transporter defect	การนำฮอร์โมนเข้าสู่ neurons ผิดปกติ → Allan–Herndon–Dudley syndrome มี neurodevelopmental impairment รุนแรงในเด็กชาย
RTHα	อาการคล้าย hypothyroidism เช่น กระดูกพัฒนาผิดปกติ ท้องผูก metabolism ลดลง; T4 ต่ำ, T3 ปกติหรือสูง และ TSH อาจไม่สูงชัด
RTHβ	T4/T3 สูง แต่ TSH ไม่ถูกกดอย่างเหมาะสม; อาจมีคอพอกและหัวใจเต้นเร็วร่วมกัน
Cofactor defects	อาจอธิบายผู้ป่วยที่มีลักษณะ hormone resistance แต่ไม่พบ TR mutation บางราย

8. ยาและสารที่รบกวนระบบนี้

• Retinoids/rexinoids: กด TSH และอาจทำให้ central hypothyroidism
• Perchlorate และ thiocyanate: ยับยั้ง NIS → ลด iodide uptake; thiocyanate พบในควันบุหรี่ด้วย
• PCBs และสารสิ่งแวดล้อมบางชนิด: รบกวน thyroid hormone pathways
• Soy: ไม่มีหลักฐานชัดว่าขัดขวาง hormone action ในร่างกายโดยตรง แต่ ลดการดูดซึม levothyroxine ได้ โดยเฉพาะทารก congenital hypothyroidism ที่ได้รับ soy-based formula

9. การประเมิน thyroid hormone action ทางคลินิก

TSH เป็นตัวชี้วัดหลักที่ไวต่อการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน แต่สะท้อน feedback ที่ hypothalamus/pituitary เป็นหลัก จึงไม่ใช่ตัววัดฤทธิ์ฮอร์โมนในทุกเนื้อเยื่อโดยตรง

ตัวชี้วัดอื่นที่สัมพันธ์กับ T3 action:

• เพิ่มขึ้น: SHBG, osteocalcin และ ACE
• ลดลง: Cholesterol

อย่างไรก็ตาม ตัวชี้วัดเหล่านี้ ไวและจำเพาะน้อยกว่า TSH และยังไม่มีการตรวจมาตรฐานที่บอก tissue thyroid status ของทุกอวัยวะได้ครบถ้วน

ด้านการพัฒนายา: ความแตกต่างระหว่าง TRα/TRβ เป็นพื้นฐานของการพัฒนา selective thyroid hormone analogs เพื่อให้ได้ผลต่อ metabolism โดยลดผลต่อหัวใจและกระดูก ส่วนการใช้เพื่อ neuroprotection, remyelination และ wound healing ยังเป็นข้อมูลการทดลอง

 

Thyroid hormone synthesis and physiology

Thyroid hormone synthesis and physiology

ต่อมไทรอยด์สร้าง T4 เป็นหลัก ส่วน T3 ประมาณ 80% เกิดจากการเปลี่ยน T4 ในเนื้อเยื่อส่วนปลาย โดย T3 เป็นฮอร์โมนหลักที่จับ nuclear receptor การควบคุมจึงมีทั้งระดับ TRH–TSH–thyroid axis และการปรับ metabolism ภายในแต่ละเนื้อเยื่อ

1. โครงสร้างและแหล่งสะสมฮอร์โมน

ต่อมไทรอยด์ประกอบด้วย follicles บุด้วย follicular cells ล้อมรอบ colloid ซึ่งมี thyroglobulin (Tg) เป็นองค์ประกอบหลัก เป็นทั้งโครงสำหรับสังเคราะห์และแหล่งเก็บ T4/T3

• เมื่อถูกกระตุ้น: เซลล์สูงขึ้นเป็น columnar และ colloid ลดลง
• เมื่อถูกกด: เซลล์แบนและ colloid สะสม
• ฮอร์โมนที่เก็บในต่อมและจับโปรตีนในเลือดเป็น reserve และ buffer ช่วยให้ฮอร์โมนพร้อมใช้อย่างต่อเนื่อง

2. ขั้นตอนการสร้างและหลั่ง T4/T3

ขั้นตอน	กลไกสำคัญ
1. Iodide trapping	นำ iodide จากเลือดเข้า follicular cell ผ่าน sodium–iodide symporter (NIS) ที่ basolateral membrane
2. Apical transport	ส่ง iodide ไปยังด้าน colloid ผ่าน pendrin
3. Oxidation และ organification	Thyroid peroxidase (TPO) + H₂O₂ ช่วยให้ iodine จับ tyrosine บน Tg → MIT และ DIT
4. Coupling	TPO ช่วยรวม DIT + DIT → T4 และ MIT + DIT → T3
5. Storage	เก็บ T4/T3 ที่ยังเป็นส่วนหนึ่งของ Tg ใน colloid
6. Release	Endocytosis ของ colloid → lysosomal proteolysis ของ Tg → ปล่อย T4/T3 เข้ากระแสเลือด
7. Iodide recycling	MIT/DIT ที่เหลือถูก deiodinate เพื่อนำ iodide กลับมาใช้

จุดจำ: TPO ทำหน้าที่ทั้ง organification และ coupling ส่วน NIS ทำหน้าที่นำ iodide เข้าสู่เซลล์

3. ความแตกต่างระหว่าง T4, T3 และ rT3

ลักษณะ	T4	T3	Reverse T3 — rT3
แหล่งสร้าง	ต่อมไทรอยด์ทั้งหมด	ประมาณ 20% จากต่อม และ 80% จาก peripheral conversion	เกือบทั้งหมดจาก peripheral conversion ของ T4
การสร้างต่อวัน	80–100 mcg	30–40 mcg	30–40 mcg
บทบาท	Prohormone เป็นหลัก	ฮอร์โมนหลักที่ออกฤทธิ์ผ่าน nuclear receptor	ไม่มีฤทธิ์ thyroid hormone แบบ T3
การกำจัด	ช้า ประมาณ 10%/วัน	เร็ว ประมาณ 75%/วัน	เร็วกว่า T3

• Outer-ring deiodination: T4 → T3 เป็นการเพิ่ม biological activity
• Inner-ring deiodination: T4 → rT3 เป็นการ inactivate
• ระดับ T3 สามารถเปลี่ยนได้จาก peripheral metabolism แม้การหลั่งจากต่อมไทรอยด์ไม่ได้เปลี่ยนตาม

4. Deiodinases: ตัวกำหนดฮอร์โมนที่เนื้อเยื่อได้รับ

Deiodinases เป็น selenoproteins

Enzyme	ตำแหน่งเด่น	หน้าที่/ลักษณะสำคัญ
D1 — type I	ตับ ไต ไทรอยด์	สร้าง T3 และกำจัด rT3; ถูกยับยั้งโดย PTU
D2 — type II	สมอง pituitary กล้ามเนื้อ ผิวหนัง รก	เปลี่ยน T4 → T3 เพื่อใช้ภายในเซลล์และส่งเข้าสู่เลือด; ไม่ถูกยับยั้งโดย PTU
D3 — type III	หลายเนื้อเยื่อ	Inactivate ฮอร์โมน: T4 → rT3 และ T3 → T2; ถูกกระตุ้นโดย hypoxia

ปัจจัยลด T4 → T3 ผ่าน D1: starvation, nonthyroidal illness, PTU, glucocorticoids และ β-blockers บางชนิด/ขนาด

ความสำคัญ: ระดับฮอร์โมนในเลือดไม่ได้สะท้อน intracellular T3 ของทุกอวัยวะโดยตรง เพราะแต่ละเนื้อเยื่อควบคุมการสร้างและสลาย T3 ต่างกัน

5. การขนส่งในเลือดและเข้าสู่เซลล์

ฮอร์โมนส่วนใหญ่จับกับ TBG, transthyretin และ albumin

• T4 จับโปรตีนมากกว่า 99.95%; free ประมาณ 0.02%
• T3 จับโปรตีนประมาณ 99.5%; free ประมาณ 0.5%
• TBG เป็น binding protein หลัก ของทั้ง T4 และ T3

เมื่อ binding proteins เปลี่ยน: total T4/T3 อาจเปลี่ยนชัดเจน แต่ในภาวะสมดุล free hormones อาจยังปกติ จึงไม่ควรตีความ total hormone ผิดปกติว่าเป็น thyroid dysfunction โดยอัตโนมัติ

ฮอร์โมนเข้าสู่เซลล์ผ่าน transporters เช่น MCT8 และ MCT10 และ T4 สามารถเปลี่ยนเป็น T3 ภายในเซลล์ได้ การกลายพันธุ์ของ MCT8 ทำให้เกิด Allan–Herndon–Dudley syndrome ซึ่งมีความผิดปกติทางระบบประสาทรุนแรง

6. กลไกการออกฤทธิ์

T3 จับ nuclear thyroid hormone receptors → เปลี่ยน gene transcription

• Receptors มีชนิด TRα และ TRβ และกระจายต่างกันตามเนื้อเยื่อ
• Nuclear receptor จับ T3 ได้ดีกว่า T4 มาก จึงถือว่า T4 เป็น prohormone เป็นหลัก
• การตอบสนองขึ้นกับทั้งปริมาณ receptor, local T3 และ transcription-regulating factors
• มี nongenomic effects ด้วย เช่น T4 จับ membrane integrin αvβ3 แล้วกระตุ้น MAPK–ERK pathway

7. การควบคุมผ่าน hypothalamic–pituitary–thyroid axis

Hypothalamic TRH → pituitary TSH → thyroid T4/T3

T4/T3 ย้อนกลับไปยับยั้งทั้ง TRH และ TSH โดยระบบไวต่อการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนเพียงเล็กน้อย

TSH

• สร้างจาก anterior pituitary thyrotrophs
• มี α-subunit ร่วมแบบเดียวกับ LH, FSH และ hCG; β-subunit กำหนดความจำเพาะ
• จับ TSH receptor → กระตุ้น cAMP และ phospholipase C pathways
• กระตุ้นทุกขั้นตอนของการสร้างและหลั่งฮอร์โมน รวมทั้ง thyroid hypertrophy และ hyperplasia
• หลั่งเป็นจังหวะและสูงขึ้นช่วงค่ำถึงกลางคืน

TRH

• กระตุ้นการสร้างและหลั่ง TSH รวมถึง glycosylation ซึ่งมีผลต่อ biological activity
• กระตุ้น prolactin ได้ด้วย

8. ประเด็นสำคัญต่อการแปลผล TFT

• Nonthyroidal illness: T3 ต่ำอาจเกิดจาก peripheral metabolism เปลี่ยน โดย TSH ไม่จำเป็นต้องสูงตาม จึงไม่เท่ากับ primary hypothyroidism
• Dopamine, glucocorticoids และ somatostatin กด TSH ได้ ต้องพิจารณายาที่ผู้ป่วยได้รับ โดยเฉพาะใน ICU
• TSH ตอบสนองช้ากว่าการเปลี่ยนระดับ T4/T3 จึงอาจยังไม่สะท้อนสมดุลใหม่ทันทีหลังเปลี่ยนฮอร์โมน
• Binding protein ผิดปกติ ทำให้ total hormone เปลี่ยนได้โดยไม่มี thyroid dysfunction
• การเปลี่ยน T4 → T3 ในเนื้อเยื่อเป็นพื้นฐานที่ทำให้ levothyroxine สามารถเป็นแหล่ง T3 ให้ร่างกายได้

9. Iodine

ปริมาณที่แนะนำตามเกณฑ์ National Academy of Medicine ซึ่งอ้างในเอกสาร:

กลุ่ม	Iodine ต่อวัน
เด็ก 1–8 ปี	90 mcg
เด็ก 9–13 ปี	120 mcg
วัยรุ่นและผู้ใหญ่	150 mcg
หญิงตั้งครรภ์	220 mcg
หญิงให้นมบุตร	290 mcg

Iodine deficiency รุนแรงในทารกและทารกในครรภ์ส่งผลต่อพัฒนาการสมองและการเจริญเติบโต ส่วนแหล่งอาหารสำคัญ ได้แก่ อาหารทะเล สาหร่าย ผลิตภัณฑ์นม และเกลือเสริมไอโอดีน