วันอาทิตย์ที่ 12 เมษายน พ.ศ. 2569

Cataract (Congenital/Childhood Cataract)

Cataract (Congenital/Childhood Cataract)

1. Definition

  • Lens opacity ในเด็ก → ทำให้เกิด visual impairment
  • เป็น cause สำคัญของ childhood blindness (รักษาได้ถ้าเร็ว)

2. Epidemiology

  • congenital cataract ~1–3/10,000
  • รวมทั้งหมด ~1–15/10,000

3. Etiology (high-yield)

3 กลุ่มหลัก

1.       Genetic (~1/3)

o   AD > AR / X-linked

2.       Systemic disease (~1/3)

o   TORCH infection

o   metabolic (eg. galactosemia)

o   Down syndrome

3.       Idiopathic (~1/3)

Other causes

  • trauma
  • steroid
  • radiation

4. Clinical Presentation

4.1 Key presentations

  • leukocoria (white pupil)
  • abnormal red reflex
  • poor visual behavior

4.2 Associated signs

  • nystagmus (late sign → poor prognosis)
  • strabismus
  • photophobia

4.3 Important clue

  • asymmetry → suspect unilateral cataract

5. Complication (สำคัญมาก 🚨)

👉 Amblyopia (deprivation amblyopia)

  • critical period: birth–5 ปี
  • severe ถ้าเกิด early + dense

👉 cataract ใน infancy = ophthalmic emergency

6. Diagnosis

6.1 Screening (สำคัญที่สุด)

  • red reflex test (Bruckner test)

6.2 Ophthalmology

  • slit lamp
  • dilated exam

6.3 Workup (case selected)

  • TORCH
  • metabolic (galactosemia)
  • genetic testing

7. Differential Diagnosis (leukocoria) 🚨

  • retinoblastoma (must exclude)
  • Coats disease
  • PFV
  • retinal coloboma

8. Management

8.1 Indication for surgery

Absolute

  • bilateral dense cataract

Relative

  • VA ≤20/50
  • size >3 mm
  • strabismus / nystagmus

8.2 Timing (critical point)

👉 surgery ASAP

  • optimal: 5–6 weeks of age
  • ต้อง clear visual axis ≤16 weeks

👉 delay → irreversible amblyopia

8.3 Surgical approach

  • lens extraction ± IOL

8.4 Optical rehabilitation

<6 เดือน

  • aphakic contact lens (preferred)

>6 เดือน

  • IOL implantation

Adjunct

  • glasses
  • occlusion therapy (patching)

9. Postoperative Complications

  • secondary cataract (almost universal in young children)
  • glaucoma (10–20%)
  • strabismus
  • retinal detachment
  • endophthalmitis

10. Prognosis

ขึ้นกับ

  • age at onset
  • timing of surgery
  • unilateral vs bilateral
  • compliance amblyopia therapy

👉 early treatment → VA 20/20–20/40 possible

11. Clinical Pearls

  • leukocoria = retinoblastoma until proven otherwise
  • red reflex screening สำคัญที่สุด
  • cataract ใน infancy = emergency
  • surgery delay → amblyopia ถาวร
  • postoperative care สำคัญพอๆ กับ surgery

12. Practical Approach (ใช้ในคลินิกทันที)

Infant / child with abnormal red reflex

👉 Step 1: suspect

  • leukocoria / asymmetry

👉 Step 2: urgent referral

  • ophthalmology (same day–within days)

👉 Step 3: evaluate cause

  • history + systemic exam

👉 Step 4: treat

  • surgery + visual rehab
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Cataract

Cataract 

1. Definition

  • Lens opacity → ทำให้เกิด
    • blurred vision
    • glare
    • visual distortion
  • เป็น leading cause of blindness worldwide

2. Epidemiology

  • พบมากในผู้สูงอายุ (>60 ปี)
  • global burden สูงมาก
  • prevalence ↑ ตามอายุประชากร

3. Pathophysiology

  • lens protein (crystallins) เสื่อม → สูญเสีย transparency
  • lens ไม่มีการ turnover → damage สะสม

4. Risk Factors

4.1 Environmental

  • UV exposure
  • smoking
  • alcohol
  • malnutrition
  • trauma

4.2 Medical

  • age (สำคัญที่สุด)
  • diabetes
  • metabolic syndrome
  • steroid use (systemic > inhaled)

4.3 Others

  • radiation
  • genetic factors

5. Clinical Presentation

5.1 Symptoms (classic)

  • painless, progressive visual loss
  • glare (especially night driving)
  • difficulty reading / distance vision

5.2 Key clue

  • myopic shift
    → near vision ดีขึ้นช่วงแรก

6. Types of Cataract

Type

Key feature

Nuclear

↓ color perception, slow

Cortical

spoke-like opacity

Posterior subcapsular

glare มาก, progression เร็ว

7. Diagnosis

7.1 Clinical

  • ↓ red reflex
  • lens opacity

7.2 Confirm

  • slit lamp exam

👉 diagnosis = opacity + correlate symptoms

8. Complications

  • secondary glaucoma
    • phacolytic
    • phacomorphic
  • severe visual loss

9. Management

9.1 Medical

❌ ไม่มี effective medical therapy

9.2 Surgical (definitive)

Indication

👉 based on functional impairment (ไม่ใช่ VA cutoff)

Procedure

  • phacoemulsification + intraocular lens (IOL)
  • outpatient, local anesthesia

Outcome

  • 90% ได้ VA ≥20/40 (ไม่มี comorbidity)

10. Preoperative Considerations

  • evaluate comorbid eye disease
  • ไม่ต้อง routine lab
  • anticoagulant → มัก continue

11. Postoperative Care

  • topical steroid / NSAIDs
  • follow-up
    • day 1
    • week 1
    • month 1

12. Complications of Surgery

Early

  • endophthalmitis
  • corneal edema
  • IOL malposition

Late

  • retinal detachment
  • cystoid macular edema
  • posterior capsule opacification (common)

13. Prognosis

  • excellent outcome ในส่วนใหญ่
  • outcome ขึ้นกับ
    • comorbidity (AMD, DR)

14. Clinical Pearls

  • painless progressive vision loss → think cataract
  • myopic shift = early clue
  • posterior subcapsular → glare เด่น
  • surgery based on function (ไม่ใช่ตัวเลข VA)
  • delay surgery โดยทั่วไปไม่อันตราย

15. Practical Approach

ผู้ป่วยสูงอายุ + vision blur

👉 Step 1: exam

  • VA + red reflex

👉 Step 2: suspect

  • painless + progressive

👉 Step 3: refer

  • ophthalmology (non-urgent)

👉 Step 4: surgery

  • เมื่อ functional impairment
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

วันเสาร์ที่ 11 เมษายน พ.ศ. 2569

Keratoconus

Keratoconus

1. Definition

  • โรคของกระจกตาแบบ noninflammatory ectasia
  • มีลักษณะ corneal thinning + cone-shaped protrusion
    → ทำให้เกิด irregular astigmatism + visual impairment

2. Epidemiology

  • เริ่มช่วง puberty → early adulthood
  • progression ถึง ~40 ปี
  • prevalence ~50–230/100,000

3. Risk Factors

3.1 Systemic

  • Down syndrome
  • Ehlers-Danlos
  • osteogenesis imperfecta

3.2 Environmental

  • atopy / asthma
  • eye rubbing (สำคัญมาก)

3.3 Genetic

  • family history (~6–8%)

4. Pathophysiology

  • ↓ corneal collagen strength
  • structural weakening → thinning → protrusion
  • อาจมี inflammatory component

5. Clinical Presentation

5.1 Early

  • blurred vision
  • frequent change glasses
  • myopia + astigmatism เพิ่ม

5.2 Progressive

  • irregular astigmatism
  • contact lens fitting ยาก

5.3 Advanced signs

Sign

Description

Fleischer ring

iron deposition

Vogt striae

stress lines

Munson sign

V-shape lower lid

corneal thinning

central/inferior

5.4 Complication (สำคัญ 🚨)

  • Corneal hydrops
    • acute pain + ↓ vision
    • จาก Descemet tear

6. Diagnosis

6.1 Clinical suspicion

  • VA correct ไม่ได้
  • progressive astigmatism

6.2 Investigation

  • keratometry → irregular mires
  • corneal topography (gold standard)

7. Differential Diagnosis

  • progressive myopia
  • pellucid marginal degeneration
  • keratoglobus

8. Management

8.1 Early disease

  • spectacles

8.2 Moderate

  • Rigid gas-permeable lens (RGP)
    → correct irregular cornea

8.3 Advanced optical correction

  • scleral lens
  • hybrid lens

8.4 Disease-modifying treatment

⭐ Corneal cross-linking (CXL)

  • riboflavin + UV
  • ↑ collagen strength
  • goal = stop progression (ไม่ใช่ improve vision)

👉 indication: progressive disease

8.5 Surgical

Intrastromal ring

  • flatten cornea

Keratoplasty (10–15%)

  • penetrating keratoplasty
  • DALK

8.6 Corneal hydrops management

  • conservative (2–4 เดือน)
  • cycloplegic + hyperosmotic
  • ↓ edema

9. Prognosis

  • progressive disease
  • risk progression ↑ ใน
    • young age
    • steep cornea

👉 CXL ช่วยลด need transplant

10. Clinical Pearls

  • progressive astigmatism = think keratoconus
  • eye rubbing = modifiable risk สำคัญ
  • CXL = standard ใน early progressive disease
  • hydrops = acute complication ต้องรู้จัก
  • contact lens fitting difficulty = clue

11. Practical Approach

Young patient + blurred vision

👉 Step 1: suspect

  • progressive astigmatism

👉 Step 2: confirm

  • corneal topography

👉 Step 3: treat

  • early → glasses
  • moderate → RGP
  • progressive → CXL

👉 Step 4: refer

  • ophthalmology

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Contact Lens (overview & complication)

Contact Lens

Clinical Essentials & Complications Prevention

1. Epidemiology

  • ผู้ใช้ contact lens จำนวนมาก (~1 ใน 6 ของผู้ใหญ่)
  • 90% เป็น soft lens

2. Types of Contact Lens

2.1 Soft lenses (most common)

  • comfortable, adaptation ง่าย
  • ใช้แก้ myopia, hyperopia, astigmatism
  • ต้อง cleaning/disinfection

2.2 Rigid gas-permeable (RGP)

  • visual acuity ดีกว่า
  • เหมาะกับ
    • irregular cornea (eg. keratoconus)
  • adaptation ใช้เวลา

2.3 Special lenses

  • scleral lens → severe dry eye / irregular cornea
  • bandage lens → corneal injury
  • orthokeratology (Ortho-K) → reshape cornea

3. Replacement Schedule

Type

Key point

Daily disposable

↓ infection risk

Monthly / 2-week

ต้อง cleaning

Extended wear

↑ infection risk

👉 daily disposable = safest option

4. Key Risk Factors for Complications

  • overnight wear
  • poor hygiene
  • contaminated solution / case
  • prolonged use beyond schedule
  • water exposure (tap water / swimming)

👉 สำคัญ: contact lens = major risk of infectious keratitis

5. Common Complications

5.1 Mild

  • dry eye (CLIDE)
  • irritation / redness
  • allergic reaction

5.2 Moderate

  • conjunctivitis
  • CLARE (contact lens acute red eye)

5.3 Severe (vision-threatening 🚨)

  • infectious keratitis (esp. Pseudomonas)
  • corneal ulcer
  • corneal abrasion

6. Red Flag Symptoms (ต้องหยุด lens + refer)

  • pain
  • photophobia
  • blurred vision
  • red eye

👉 suspect keratitis until proven otherwise

7. Prevention (High-yield)

7.1 Patient education

  • ล้างมือก่อนจับ lens
  • ห้ามใส่นอน (unless approved)
  • ห้ามใช้น้ำล้าง lens
  • ห้ามอม lens

7.2 Lens care

  • ไม่ “top-off” solution
  • เปลี่ยน case ทุก 3–6 เดือน
  • ใช้ solution ตามคำแนะนำ

7.3 Behavior

  • ถ้ามีอาการ → remove lens ทันที
  • มาพบแพทย์เร็ว

8. Contact Lens–Related Keratitis (Clinical Pearls)

  • เป็น most common cause ของ microbial keratitis ใน developed countries
  • Pseudomonas → rapid progression → perforation ภายใน 24 hr
  • ต้อง
    • broad-spectrum antibiotic
    • urgent ophthalmology

9. Practical Approach (ER/OPD)

Patient with red eye + contact lens

👉 Step 1: remove lens
👉 Step 2: fluorescein exam

  • ถ้ามี infiltrate → keratitis → refer emergent
  • ถ้า abrasion → treat with anti-Pseudomonas

10. Key Clinical Pearls

  • contact lens = high-risk eye
  • ห้าม underestimate red eye ในคนใส่ lens
  • daily disposable safest
  • overnight wear = risk สูงสุด
  • hygiene failure = root cause

11. Quick Checklist (ใช้สอนคนไข้)

  • ✔ ล้างมือ
  • ✔ ใช้ solution ใหม่ทุกครั้ง
  • ✔ เปลี่ยน case
  • ✔ ไม่ใส่นอน
  • ✔ ถ้าปวดตา → ถอดทันที

Contact Lens–Related Complications

1. Overview

  • Contact lens complication พบได้บ่อยมาก
  • ตั้งแต่ mild irritation → vision-threatening keratitis

👉 ผู้ป่วยจำนวนมากมาพบแพทย์ครั้งแรกที่ ER / primary care

2. Classification

2.1 Noninfectious

(A) Dry eye / CLIDE

  • อาการ: dryness, discomfort
  • สาเหตุ: tear film, lens material, environment

Management

  • artificial tears
  • ปรับ lens / solution

(B) Sterile corneal infiltrates

  • small white lesions (peripheral)
  • อาจไม่มีอาการ

Cause

  • immune reaction / toxin / hypoxia

Management

  • stop lens
  • ± steroid (ophthalmology)

(C) Corneal epithelial defect / abrasion

  • pain มาก, photophobia

👉 ต้อง treat as high-risk infection

  • anti-Pseudomonas antibiotic
  • follow-up 24 hr

(D) Hypoxia-related

  • corneal edema
  • ↓ vision
  • neovascularization (chronic)

(E) Toxic / immune keratopathy

  • diffuse epithelial damage
  • solution-related

(F) Giant papillary conjunctivitis

  • itching
  • giant papillae

(G) Limbal stem cell deficiency (LSCD) 🚨

  • chronic damage
  • vision loss

3. Infectious Keratitis (สำคัญที่สุด 🚨)

3.1 Epidemiology

  • contact lens = risk factor อันดับ 1 (developed countries)

3.2 Risk factors

  • overnight wear (↑ risk 6–15 เท่า)
  • poor hygiene
  • contaminated case/solution
  • water exposure
  • smoking

3.3 Pathogens

  • bacterial (~95%)
    • Pseudomonas (สำคัญสุด)
  • fungal / Acanthamoeba (rare but severe)

3.4 Clinical features

Symptoms

  • pain
  • red eye
  • photophobia
  • ↓ vision

Signs

  • corneal epithelial defect + stromal infiltrate
  • hypopyon
  • corneal thinning

👉 rapid progression = Pseudomonas

3.5 Diagnosis

  • fluorescein stain
  • slit lamp

👉 infiltrate = keratitis until proven otherwise

4. Management

🚨 Key principle

👉 STOP contact lens immediately

4.1 Initial treatment (if no ophthalmology)

  • topical fluoroquinolone (moxifloxacin / gatifloxacin)
  • q1h ในช่วงแรก

4.2 Referral

  • urgent ophthalmology ทุก case

4.3 Avoid

❌ steroid (acute phase)
❌ patching

4.4 Follow-up

  • daily (3–5 วันแรก)

5. Red Flag (ต้องรีบ refer)

  • infiltrate / ulcer
  • hypopyon
  • ↓ vision
  • severe pain
  • rapid progression

6. Prognosis

  • good ถ้า treat เร็ว
  • delayed →
    • corneal scar
    • perforation
    • blindness

7. Practical ER Algorithm

Contact lens wearer + red eye

👉 Step 1: remove lens
👉 Step 2: fluorescein

  • ไม่มี infiltrate → abrasion → ATB (anti-Pseudomonas)
  • มี infiltrate → keratitis → refer emergent

8. Clinical Pearls

  • contact lens = “danger eye”
  • treat aggressively
  • abrasion in CL user = infection until proven otherwise
  • Pseudomonas → destroy cornea ภายใน 24 hr
  • patching → ห้ามเด็ดขาด

9. High-yield Teaching Point

👉 “Red eye + contact lens = keratitis until proven otherwise”

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Corneal Abrasion

Corneal Abrasion

1. Definition

  • Defect ของ corneal epithelium จาก mechanical trauma
  • เป็นสาเหตุ red eye + pain ที่พบบ่อยมาก

2. Etiology

2.1 Traumatic (พบบ่อย)

  • fingernail, paper, branch
  • foreign body
  • contact lens

2.2 Spontaneous

  • recurrent erosion syndrome
  • epithelial dystrophy

3. Epidemiology

  • ~8–13% ของ ocular complaints
  • preventable ส่วนใหญ่ (เช่น ไม่ใส่ safety glasses)

4. Clinical Presentation

4.1 Symptoms (key)

  • severe pain (เด่นมาก)
  • foreign body sensation
  • photophobia
  • tearing
  • เปิดตาไม่ได้

👉 pain มากเพราะ cornea มี sensory nerve สูง

5. History Clues

Scenario

Clue

Trauma

pain ทันที

Foreign body

อาจ delayed pain

Contact lens

ใส่นอน / hygiene ไม่ดี

Recurrent erosion

ปวดตอนตื่นนอน

6. Physical Examination

6.1 MUST DO (critical)

  • exclude open globe
  • check visual acuity ก่อน

👉 red flags

  • irregular pupil
  • hyphema
  • shallow chamber

6.2 Typical findings

  • conjunctival injection
  • tearing
  • photophobia

6.3 Fluorescein staining (diagnostic)

  • epithelial defect → bright green stain

pattern:

  • linear / geographic defect
  • vertical lines → suspect lid foreign body

7. Key Differentiation

Condition

Pattern

Corneal abrasion

focal defect

HSV keratitis

dendritic

Photokeratitis

diffuse punctate

Infectious keratitis

infiltrate + opacity

8. Diagnosis

  • clinical + fluorescein staining
  • หลัง exclude
    • open globe
    • infectious keratitis

9. Management

9.1 First-line treatment

  • topical antibiotic
    • erythromycin / fluoroquinolone
  • analgesia
    • NSAIDs ± oral opioid
  • lubricants

👉 ส่วนใหญ่หาย ภายใน 24–48 hr

9.2 Additional

  • remove foreign body
  • lid eversion (สำคัญมาก)
  • stop contact lens

9.3 Avoid

❌ topical anesthetic (home use)
→ delay healing + ulcer

10. Indications for Referral

  • ↓ visual acuity
  • suspected infection (infiltrate / opacity)
  • contact lens user (risk Pseudomonas)
  • large defect / not improving
  • suspicion open globe

11. Complications

  • infectious keratitis
  • recurrent erosion
  • corneal scarring

12. Clinical Pearls

  • pain มาก + photophobia = corneal pathology
  • ต้อง exclude open globe ก่อนทุกครั้ง
  • lid eversion สำคัญ → หาของค้าง
  • healing เร็วมาก (1–2 วัน) → ถ้าไม่ดีขึ้นให้สงสัย diagnosis อื่น

13. Practical ER Approach

Step 1: rule out danger

  • open globe
  • hyphema

Step 2: confirm

  • fluorescein staining

Step 3: treat

  • topical ATB + analgesia

Step 4: re-evaluate

  • 24–48 hr

Management of Corneal Abrasion

1. Core Principle

👉 ผู้ป่วย eye pain + photophobia → assume corneal epithelial defect
ต้อง rule out ก่อน

1.       open globe

2.       infectious keratitis (esp. HSV)

2. Initial Approach (ER/OPD)

Step 1: Identify red flags

  • irregular pupil / hyphema → consult emergent
  • ↓ vision
  • corneal infiltrate / opacity

Step 2: Confirm diagnosis

  • fluorescein staining
  • lid eversion (หา foreign body)

3. Treatment Algorithm

3.1 Uncomplicated abrasion

✔ First-line

  • Topical antibiotic
    • non–contact lens: erythromycin ointment
  • Analgesia
    • oral NSAIDs
  • Lubrication

👉 ส่วนใหญ่หายใน 24–48 hr

3.2 Contact lens–related

🚨 สำคัญมาก

  • ต้อง cover Pseudomonas

ยา

  • ciprofloxacin / ofloxacin
  • หรือ tobramycin / gentamicin

❌ ห้ามใช้ erythromycin

👉 follow-up 24 hr

3.3 Large abrasion (>50%)

  • oral opioid (short course)
  • ± cycloplegic (photophobia)
  • patching → เฉพาะบางราย

4. Foreign Body Management

  • irrigation → first step
  • cotton swab removal
  • ถ้าไม่ออก → refer (slit lamp + needle)

👉 remove ภายใน 24 hr

5. Pain Control Strategy

Size

Treatment

Small

NSAIDs

Moderate

NSAIDs ± topical NSAID

Large

opioid ± cycloplegic

6. What NOT to Do ❌

  • topical anesthetic (home use)
  • topical steroid
  • routine patching (small abrasion)
  • antibiotic + steroid combination

👉 เสี่ยง infection / delayed healing

7. Follow-up

ไม่ต้อง follow (selected)

  • small + symptom resolved

ต้อง follow

  • large abrasion
  • contact lens
  • ↓ vision
  • child

👉 re-evaluate ภายใน 24–48 hr

8. Indications for Urgent Referral

  • corneal infiltrate / opacity
  • hypopyon
  • foreign body เอาไม่ออก
  • vision drop >1–2 lines
  • not healed in 3–4 days
  • contact lens + epithelial defect

9. Special Situations

9.1 Recurrent erosion

  • lubrication q1–2 hr
  • ointment before sleep (long-term)
  • severe → refer (debridement / surgery)

9.2 Contaminated injury (organic matter)

  • ↑ risk bacterial keratitis
  • need close monitoring

10. Clinical Pearls

  • pain มาก = corneal pathology
  • most heal in 1–2 วัน → ถ้าไม่ดีขึ้นต้อง rethink diagnosis
  • contact lens = treat as infection risk
  • lid eversion สำคัญ → missed FB common
  • patching ไม่ช่วย healing

11. Practical Order Set (ใช้ได้ทันที)

Dx: Corneal abrasion

  • Fluorescein stain
  • Evert eyelid

Rx

  • Erythromycin ointment QID (if no CL)
  • หรือ Ciprofloxacin drops QID (if CL)
  • Ibuprofen 400–600 mg PO q6–8h PRN

Advice

  • ห้ามใส่ contact lens
  • ห้ามขยี้ตา

Follow-up

  • 24–48 hr
  • return earlier if ↓ vision / discharge
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)