DR.note book

วันศุกร์ที่ 17 เมษายน พ.ศ. 2569

Strabismus in Children

Strabismus in Children (ตาเข/ตาเหล่ในเด็ก)

Strabismus คือ ocular misalignment ที่ตาสองข้างไม่มองไปทิศเดียวกัน อาจเป็นแนวนอน แนวตั้ง หรือ torsional deviation มีผลต่อ visual development, stereopsis และเสี่ยง amblyopia โดยเฉพาะในเด็กเล็ก

1. Terminology ที่ควรรู้

Direction

Esotropia = ตาเขเข้าใน
Exotropia = ตาออกนอก
Hypertropia = ตาสูงขึ้น
Hypotropia = ตาต่ำลง

Tropia vs Phoria

Tropia = manifest deviation เห็นตอนลืมตาปกติ
Phoria = latent deviation เห็นเมื่อ cover fusion

Constant vs Intermittent

constant = เป็นตลอด
intermittent = เป็นบางเวลา เช่น เหนื่อย ง่วง ป่วย

Comitant vs Incomitant

Comitant = มุมเขเท่ากันทุก gaze
Incomitant = เปลี่ยนตาม gaze → นึกถึง CN palsy / restrictive disease

2. Epidemiology / Risk Factors

พบบ่อย ~2–4% ของประชากรเด็ก

Risk factors:

family history
prematurity / LBW
hyperopia
anisometropia
amblyopia
impaired fusion
cerebral palsy
muscular dystrophy
sensory deprivation (cataract, ptosis, corneal scar)

และอาจเป็น presenting sign ของ Retinoblastoma ได้

3. แยก Pseudostrabismus ให้ได้

Pseudoesotropia

พบบ่อยในเด็กที่มี

broad nasal bridge
epicanthal folds

ดูเหมือนตาเขเข้า แต่ alignment ปกติ

วิธีแยก

symmetric corneal light reflex
cover test ปกติ

Ocular instability of infancy

แรกเกิดอาจ intermittent eso/exo ได้ และมักหายภายใน 4–6 เดือน

4. อันตรายของ Strabismus

Amblyopia (ได้ถึงครึ่งหนึ่งในเด็กเล็ก)
loss of stereopsis
diplopia (acquired older child)
abnormal head posture
psychosocial effect
ถ้า sensory cause อาจมีโรคร้ายแรงซ่อนอยู่

5. History สำคัญใน OPD

ถามเรื่อง:

เริ่มเมื่อไร ตั้งแต่เกิดหรือเพิ่งเป็น
constant / intermittent
เป็นตอนเหนื่อยไหม
trauma?
diplopia?
headache?
abnormal head tilt?
developmental delay?
family history?
toxin / drug exposure?

6. Physical Examination ที่แพทย์ทั่วไปควรทำ

A. Visual acuity

ทุกคนที่ร่วมมือได้

B. Pupils

APD / anisocoria

C. EOM

ดู limitation

D. Red reflex

สำคัญมาก

E. Alignment tests

7. Tests สำคัญ

A. Hirschberg (Corneal Light Reflex)

ส่องไฟตรงหน้า

ปกติ reflex symmetric
asymmetric = suspect strabismus

B. Cover Test (หา Tropia)

ปิดตาข้างหนึ่ง ดูอีกข้างขยับ refixate หรือไม่

มี movement = manifest strabismus

C. Cover-Uncover Test (หา Phoria)

เปิดตาที่ปิดแล้วดู re-fixation

D. Brückner Test

ดู red reflex พร้อมกันสองตา

ไม่เท่ากัน = นึกถึง

strabismus
anisometropia
cataract
media opacity
retinal tumor

8. Indications for Referral (สำคัญมาก)

ส่งต่อ pediatric ophthalmology หากมี:

constant strabismus ทุกวัย
intermittent tropia หลัง 4–6 เดือน
persistent esodeviation หลัง 4 เดือน
abnormal Hirschberg / cover test
incomitant deviation
torticollis unexplained
diplopia
asthenopia (ตาล้า)
parental concern

9. Red Flags ที่ต้องรีบด่วน

acute onset strabismus
strabismus + headache/vomiting
CN palsy sign
ptosis + ophthalmoplegia
leukocoria
proptosis
trauma
neuro deficits

ต้อง rule out intracranial / orbital pathology

10. แนวทาง Management

เป้าหมาย

straight eyes
preserve vision
prevent amblyopia
restore binocularity / stereopsis

Initial treatment

ถ้ามี amblyopia

รักษาก่อน เช่น

glasses
patching
atropine penalization

Nonsurgical

spectacles
prism
orthoptics
observation (small controlled intermittent)

Surgical

extraocular muscle surgery:

recession
resection
transposition

11. Common Clinical Patterns (ใช้จริง)

Infantile Esotropia

onset <6 mo
large constant eso
refer early

Accommodative Esotropia

toddler/preschool
intermittent → constant eso
hyperopia associated
ดีขึ้นเมื่อใส่แว่น

Intermittent Exotropia

มองไกล/เหนื่อยแล้วออก
ปิดตาข้างเดียวเวลาแดดจ้า

CN VI palsy

esotropia + abduction deficit

CN IV palsy

hypertropia + head tilt

12. Practical Pearls สำหรับแพทย์ทั่วไป

เด็ก “ตาเขบ้างบางรูป” ไม่ควรมองข้าม

intermittent exotropia พบบ่อย

เด็กเขใหม่ + ปวดหัว = neuro until proven otherwise

ตาเขร่วม leukocoria = retinoblastoma จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

ถ้าไม่แน่ใจว่า pseudo หรือ true → refer

13. เวอร์ชัน OPD สั้นมาก

เด็กตาเข →

1. VA

2. Red reflex

3. Hirschberg

4. Cover test

5. EOM

6. Neuro signs

ถ้า abnormal → refer

14. จำง่าย

เด็ก <4 เดือน intermittent เขได้บ้าง
หลัง 4–6 เดือนยังเข = abnormal

Constant strabismus ทุกวัย = refer

Amblyopia in Children

Amblyopia in Children (ตาขี้เกียจในเด็ก)

Amblyopia คือ functional reduction of visual acuity จากการพัฒนาระบบการมองเห็นผิดปกติในช่วง early childhood โดยไม่มี structural lesion ที่อธิบายความมัวได้เพียงพอ เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ impaired vision ในเด็ก และป้องกันได้หากตรวจพบเร็ว

1. Pathophysiology สำคัญมาก

ช่วงอายุประมาณ birth ถึง 7–8 ปี เป็น critical period ของ visual cortex development

ถ้าสมองได้รับภาพจากตาสองข้างไม่เท่ากัน จะเกิด

cortical suppression
abnormal binocular development
reduced acuity
impaired stereopsis

ถ้าปล่อยนานอาจถาวร

2. Epidemiology

prevalence ~1–4% ของเด็ก
ชายหญิงใกล้เคียงกัน
พบได้บ่อยมากใน OPD เด็ก / school screening

3. Classification (จำให้แม่น)

A. Refractive amblyopia (พบบ่อยสุด)

จาก refractive error ไม่เท่ากัน หรือสูงมาก

แบบ unilateral

anisometropia
เช่น +5D vs plano (normal)

แบบ bilateral

hyperopia สูงสองข้าง
myopia สูง
astigmatism สูง

เด็กมักไม่มีอาการ เพราะอีกข้างเห็นดี

B. Strabismic amblyopia

ตาเข ทำให้สมอง suppress ภาพจากตาข้างหนึ่งเพื่อลด diplopia

พบบ่อยใน constant esotropia มากกว่า intermittent exotropia

C. Combined strabismic + refractive

พบร่วมกันได้บ่อย

D. Deprivation amblyopia (รุนแรงสุด)

จาก visual axis obstruction

เช่น

congenital cataract
ptosis บัง pupil
corneal opacity
vitreous hemorrhage

ต้องรีบรักษาเร่งด่วน เพราะเสีย vision ถาวรง่าย

4. Risk Factors

prematurity (<30 wk)
LBW <1500 g
family history amblyopia
developmental delay
cerebral palsy
Down syndrome
syndrome ที่มี ocular abnormality

5. อายุที่พบบ่อย

Type	อายุเฉลี่ยที่พบ
Strabismic	~3.3 ปี
Refractive	~5.6 ปี
Combined	~4.4 ปี

6. Screening ที่ควรทำ

ทุก well-child visit

ocular history
red reflex
alignment
visual behavior

อายุ 3–5 ปี

ตรวจ visual acuity chart

เด็กเล็ก

photoscreener / autorefractor ใช้ได้ดี

Early detection improves outcome อย่างชัดเจน

7. Diagnostic Criteria

Unilateral amblyopia

VA ต่างกัน ≥2 lines

เช่น

20/20 vs 20/30
20/25 vs 20/40

Bilateral amblyopia

อายุ	ผิดปกติถ้าต่ำกว่า
3 ถึง <4 ปี	แย่กว่า 20/50
4 ถึง <5 ปี	แย่กว่า 20/40
≥5 ปี	แย่กว่า 20/30

8. Clinical Clues ใน OPD

เด็กเอียงหน้า/หรี่ตา
ปิดตาข้างหนึ่งเวลาแดดจ้า
ชนของบ่อย
อ่านหนังสือใกล้มาก
eye preference ชัด
cover good eye แล้วร้องทันที
ตาเข intermittent หรือ constant

9. ตรวจในเด็กเล็กที่ยังอ่าน chart ไม่ได้

Fixation preference test

ตาข้างดีจะ preferred fixation

Occlusion objection test

ปิดตาดีแล้วร้องแรง → suspect amblyopia opposite eye

Vertical prism test

ใช้ใน pediatric ophthalmology มากกว่า GP

10. Differential Diagnosis (อย่าคิดว่าเป็น amblyopia เสมอ)

ถ้า vision ไม่ดีและไม่ดีขึ้นตามคาด ต้องหา organic cause

retinal disease
optic neuropathy
brain lesion
leukocoria / retinoblastoma
APD (afferent pupillary defect; Marcus-Gunn pupil)
color vision defect
functional vision loss

11. Management หลัก (ภาพรวม)

Step 1 treat cause

glasses
treat cataract
correct ptosis
manage strabismus

Step 2 force use amblyopic eye

patching good eye
atropine penalization

Step 3 follow acuity serially

(รายละเอียดการรักษาเฉพาะจะอยู่ในหัวข้อ management)

12. Practical Pearls สำหรับแพทย์ทั่วไป

เด็กตาเข = ต้อง screen amblyopia ทุกคน

เด็กไม่มีอาการไม่ได้แปลว่าไม่มี amblyopia

เพราะอีกตาชดเชยได้

รักษาเร็ว ยิ่งดี

ก่อน 7 ปี response ดีสุด แต่เด็กโตยังรักษาได้บางส่วน

13. Red Flags ต้องส่งต่อเร็ว

leukocoria
new strabismus
ptosis บัง pupil
abnormal red reflex
nystagmus
vision drop มาก
suspected cataract

14. สรุปจำง่าย

Amblyopia = สมองเลือกไม่ใช้ตาข้างหนึ่งในวัยพัฒนา

สาเหตุหลัก:

1. anisometropia

2. strabismus

3. deprivation

ต่างกัน ≥2 lines = suspect

พบเร็ว รักษาเร็ว = vision recovery ดี

15. เวอร์ชัน ER / GP ใช้งานจริง

เด็กมาด้วยตาเข / screening fail / อ่าน chart ต่างกัน 2 บรรทัด / eye preference ชัด

→ refer pediatric ophthalmology

Management and Outcome

Amblyopia เป็นภาวะ functional visual loss จาก abnormal visual development ในวัยเด็ก การรักษาเน้น “ทำให้ตาข้างที่แย่ถูกใช้งาน” หลังแก้ไขสาเหตุพื้นฐานแล้ว ยิ่งรักษาเร็วผลยิ่งดี

1. เป้าหมายการรักษา

1. ให้ visual acuity ดีที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ทั้งสองตา

2. ลด interocular difference

3. ป้องกัน recurrence

4. รักษา binocularity / stereopsis ถ้าเป็นไปได้

5. ป้องกันการสูญเสียการมองเห็นจากตาดีข้างเดียวในอนาคต

2. หลักการรักษาแบบ Stepwise

Step 1 แก้ underlying cause ก่อน

Refractive error

ใส่แว่น / contact lens

Deprivation cause

congenital cataract
ptosis บัง visual axis
corneal opacity

ต้องแก้ก่อนแล้วค่อย amblyopia therapy

Strabismus

แก้ refractive component และวางแผน strabismus management ร่วมด้วย

3. Optical correction อย่างเดียวอาจดีขึ้นได้

โดยเฉพาะ mild–moderate refractive amblyopia

(VA 20/40–20/80)

ประมาณ 1/3 ดีขึ้นเพียงใส่แว่นอย่างเดียว

แนวทางใช้งานจริง

ใส่แว่นเต็มเวลา 3–4 เดือน แล้ว recheck

ถ้ายังมี amblyopia → เริ่ม patching หรือ atropine

4. Mainstay Therapy = Penalize better eye

A. Occlusion Therapy (Patching)

ปิดตาข้างดีเพื่อบังคับใช้ตาข้าง amblyopic

B. Pharmacologic Penalization

หยอด Atropine ข้างดีให้ blur

สองวิธีนี้ efficacy ใกล้เคียงกันใน mild–moderate amblyopia

5. เลือก Patching vs Atropine อย่างไร

ปัจจัย	เลือก Patching	เลือก Atropine
อายุ <2 ปี	✔️	ระวัง side effects
Myopic amblyopia	✔️ ดีกว่า	มักไม่ effective
Severe amblyopia	✔️ มักนิยม	ใช้ได้แต่รอง
compliance แย่	ยาก	✔️ ดีกว่า
social stigma patch	อาจมี	✔️ ยอมรับง่ายกว่า

6. Practical Patching Regimen

Mild–Moderate amblyopia

VA 20/40–20/80

➡️ เริ่ม 2 hr/day

Severe amblyopia

VA ≤20/100

➡️ เริ่ม 6 hr/day

งานวิจัยพบ 2 hr/day พอสำหรับ moderate หลายราย และ 6 hr/day ใกล้เคียง full-time ใน severe หลายราย

7. Atropine Regimen

Atropine 1 drop ข้างดี

Mild–Moderate

weekend dosing มักพอ

Severe

daily dosing

Atropine ออกฤทธิ์นาน จึงใช้เฉพาะ weekend ได้ในบางราย

8. Follow-up ที่ควรทำ

ทุก visit ต้องตรวจ

VA สองตา
adherence
patch peeking?
skin irritation
reverse amblyopia
need escalation?

Interval โดยทั่วไป

ทุก 6–12 สัปดาห์ หรือ 3–4 เดือน แล้วแต่ regimen/อายุ

9. Reverse Amblyopia (สำคัญ)

การรักษาอาจทำให้ ตาดีแย่ลงชั่วคราว

พบได้ทั้ง patch และ atropine (atropine มากกว่า)

ส่วนใหญ่ reversible หากตรวจติดตามเร็ว

10. ถ้าไม่ตอบสนอง ต้องทำอย่างไร

เช็กก่อนเสมอ

ใส่แว่นจริงไหม
patch ครบชั่วโมงไหม
แอบ peek ไหม
ใช้ยาไม่สม่ำเสมอไหม

ถ้ายังไม่ดี

เพิ่ม patch 2 → 6 hr/day
weekend atropine → daily
switch modality
reassess diagnosis (retina / optic nerve / neuro)

11. ระยะเวลารักษา

มักต้องอย่างน้อย 6 เดือน
30–40% ต้องรักษา >2 ปี

หยุดเมื่อ

VA ปกติ/ใกล้ปกติ หรือ
plateau หลาย visit ติดต่อกัน

12. การหยุดรักษาและ Recurrence

Recurrence ~25% ในปีแรกหลังหยุด

เสี่ยงสูงสุดใน 13 สัปดาห์แรก

เสี่ยงมากใน

เด็กอายุน้อย
หยุด patching แบบ abrupt
เคย severe

Practical Pearl

ควร taper patching จาก 6 hr/day → 2 hr/day ก่อนหยุด

13. Outcome / Prognosis

ดีที่สุดเมื่อ

เริ่มรักษาอายุน้อย (<5 ปี)
baseline VA ดีกว่า
compliance ดี

Long-term data:

~60% ได้ 20/25 หรือดีกว่า
~33% ได้ 20/20

แต่บางรายยังมี deficit ด้าน depth perception / eye-hand coordination

14. ป้องกันตาดี

ถ้ายังเหลือ unilateral visual loss significant

➡️ ควรใส่ protective eyewear

เพราะถ้าตาดีบาดเจ็บ อาจกลายเป็น bilateral disability ได้

15. สิ่งที่ไม่ใช่ first-line

หลักฐานยังไม่พอ / ไม่ routine

levodopa
citicoline
acupuncture
eye exercises
flashing light therapies

Digital dichoptic training มีอนาคต แต่ยังไม่ใช่มาตรฐาน

16. Practical OPD Algorithm

เด็ก screening fail / VA ต่าง ≥2 lines

1. cycloplegic refraction

2. ใส่แว่นเต็มเวลา 3 เดือน

3. ถ้ายังต่าง → patch 2 hr/day (moderate) หรือ 6 hr/day (severe)

4. follow-up 6–8 wk

5. plateau → intensify / switch atropine

17. จำง่ายสำหรับแพทย์ทั่วไป

Amblyopia = treat early, monitor often, relapse common

แว่นก่อน → patch/atropine ถ้ายังไม่พอ

การไม่ตอบสนอง ส่วนใหญ่คือ compliance problem ก่อน disease problem

Vision Assessment in Infants and Children

Vision Assessment in Infants and Children

การตรวจสายตาเด็กเป็นส่วนสำคัญของการดูแลสุขภาพ เพราะโรคตาหลายชนิดหากวินิจฉัยช้าอาจทำให้ irreversible visual loss เช่น congenital cataract, amblyopia, strabismus, retinoblastoma และ glaucoma

1. พัฒนาการการมองเห็นตามวัย (Visual Development)

อายุ	พัฒนาการปกติ
แรกเกิด	fixation ได้บ้าง, VA ~20/400
2–3 เดือน	เริ่ม follow object
3–7 เดือน	binocular vision / stereopsis
3–5 ปี	visual acuity ใกล้เคียงผู้ใหญ่

ช่วง 0–7 ปี เป็น critical period ของ visual pathway หากมี cataract, ptosis, strabismus หรือ anisometropia อาจเกิด amblyopia ได้

2. เป้าหมายของการตรวจสายตาเด็ก

คัดกรอง amblyopia
ตรวจพบ refractive error
ตรวจ strabismus
พบ congenital cataract / glaucoma
พบ leukocoria → retinoblastoma จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
ประเมิน visual impairment จาก neurologic/metabolic disease

3. แนวทางคัดกรองตามอายุ

อายุ <3 ปี

เน้นดู visual behavior มากกว่าอ่าน chart

สิ่งที่ควรตรวจ

Fix and follow
Eye contact
Tracking object
Ocular alignment
Red reflex
Pupillary response
Corneal size/clarity
Ptosis

เด็กควรทำได้

3 เดือน: fix and follow
6 เดือน: มองไกลและจำคนคุ้นเคยได้

หากอายุ 3 เดือนแล้วยังไม่ fix/follow → ส่งต่อจักษุแพทย์

อายุ ≥3 ปี

เริ่มใช้ visual acuity chart

Chart ที่เหมาะสม

LEA symbols
HOTV
Snellen (เด็กโต)
Matching card ใช้ในเด็กพูดน้อย/อาย

ควรตรวจ monocular ทีละข้าง

4. เกณฑ์ผิดปกติที่ควรส่งต่อ (Referral Criteria)

Visual acuity ต่ำกว่าปกติ

อายุ	ควรเห็นอย่างน้อย
3 ปี	20/50
4 ปี	20/40
≥5 ปี	20/30

ต่ำกว่านี้ควรส่งต่อ

ต่างกันสองบรรทัดระหว่างสองตา

สงสัย amblyopia

Red reflex ผิดปกติ

absent
asymmetric
white reflex (leukocoria)

ต้อง refer ด่วน

Strabismus หลัง 4 เดือนยังมีอยู่

Pupillary asymmetry ≥1 mm

Ptosis บดบัง visual axis

Nystagmus

Corneal asymmetry / large cornea

สงสัย congenital glaucoma

5. Instrument-based Screening

เหมาะในเด็กเล็ก / พูดไม่ได้ / ไม่ร่วมมือ

Photoscreener / Autorefractor

ช่วยตรวจ risk factors ของ amblyopia เช่น

anisometropia (VA สองตาต่างกัน)
hyperopia สูง
astigmatism
media opacity
strabismus บางส่วน

เริ่มใช้ได้ตั้งแต่อายุ ~12 เดือน

6. ประวัติที่ควรถามผู้ปกครอง

มองเห็นปกติไหม
ชนของบ่อยไหม
เหล่/ตาเข/ตาลอยไหม
หรี่ตาไหม
ถือของใกล้หน้าเกินไปไหม
หนังตาตกไหม
เคยตาบาดเจ็บไหม
Prematurity?
Family history cataract / retinoblastoma / glaucoma / strabismus

7. Red Flags ที่ต้องรีบส่ง ER/จักษุแพทย์

Leukocoria
Acute painful red eye + photophobia
Sudden vision loss
Proptosis
New onset strabismus ร่วม neurologic sign
Nystagmus ใหม่
Corneal clouding ในทารก
Head tilt persistent + ocular abnormality

8. Practical Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ

เด็กไม่ยอมตรวจ chart

อย่าด่วนสรุปว่ามองไม่เห็น ให้:

ตรวจซ้ำภายใน 1–6 เดือน
ใช้ matching method
ใช้ photoscreener

เด็กข้างหนึ่งปิดตาแล้วร้องมาก

สงสัยอีกข้างมองไม่ดี (amblyopia)

เด็กเหล่ intermittent

แม้ไม่เห็นตอนตรวจ ก็ยังควร refer หากพ่อแม่ถ่ายรูปมาให้ดูได้

9. สรุปจำง่ายสำหรับแพทย์ทั่วไป

ทุก well-child visit ควรมี vision screen

Red reflex ตั้งแต่ newborn
Alignment ทุกครั้ง
อายุ 3–5 ปี เริ่ม VA screening
ถ้าผิดปกติ ส่งต่อเร็ว

จำว่า

เด็กไม่บ่นตามัว ไม่ได้แปลว่าตาปกติ

10. เวอร์ชันใช้ใน OPD เร็ว ๆ

เด็ก 3 ขวบขึ้นไป

VA ทีละข้าง
ต่างกัน ≥2 lines → refer
ต่ำกว่า age norm → refer

เด็กเล็ก

no fix/follow by 3 mo
leukocoria
persistent strabismus
ptosis
nystagmus

→ refer จักษุแพทย์ทันที