วันอาทิตย์ที่ 15 มีนาคม พ.ศ. 2569

Vestibular schwannoma (Acoustic neuroma)

Vestibular schwannoma (Acoustic neuroma)

ภาพรวม

Vestibular schwannoma เป็น benign tumor ของ Schwann cell ที่เกิดจาก cranial nerve VIII โดยมากมาจาก vestibular portion มากกว่า cochlear portion จัดเป็นเนื้องอก nonmalignant primary brain tumor ที่พบบ่อย รองจาก meningioma และ pituitary tumor และคิดเป็น 80–90% ของ cerebellopontine angle (CPA) tumors

อาการสำคัญเกิดจาก

  • hearing loss
  • tinnitus
  • vestibular dysfunction / imbalance
  • ถ้าก้อนใหญ่ขึ้นอาจมี facial nerve dysfunction
  • และอาจเกิด brainstem compression / hydrocephalus

การดูแลควรอาศัย multidisciplinary team ได้แก่ neurosurgery, otolaryngology, radiation oncology

ระบาดวิทยา

  • incidence โดยรวมประมาณ 3–5 ต่อ 100,000 person-years
  • เพิ่มขึ้นตามอายุ โดยผู้ป่วยอายุมากกว่า 70 ปีอาจสูงถึง 21 ต่อ 100,000 person-years
  • median age at diagnosis ประมาณ 50 ปี
  • มากกว่า 90% เป็น unilateral
  • bilateral tumor ให้คิดถึง NF2-related schwannomatosis

พยาธิกำเนิดและปัจจัยเสี่ยง

พยาธิกำเนิด

  • เกี่ยวข้องกับ biallelic inactivation ของ NF2 gene บน chromosome 22
  • NF2 gene สร้าง merlin (schwannomin) ซึ่งเป็น tumor suppressor

ปัจจัยเสี่ยง

  • NF2-related schwannomatosis
  • Ionizing radiation โดยเฉพาะ childhood head/neck irradiation
  • Cell phone / radiofrequency: หลักฐานปัจจุบัน ไม่สนับสนุน ความสัมพันธ์ชัดเจน
  • Noise exposure: ข้อมูลยังขัดแย้ง

พยาธิวิทยา

  • มักเกิดจาก superior หรือ inferior vestibular nerve
  • histology พบ Antoni A และ Antoni B areas
  • S100 positive โดยมาก
  • malignant transformation พบได้น้อยมาก

อาการทางคลินิก

อาการเกิดจากการกด/ทำลาย CN VIII, cranial nerves ข้างเคียง, cerebellum, brainstem

1) Cochlear nerve involvement

พบบ่อยที่สุด

  • Unilateral sensorineural hearing loss เป็นอาการนำที่สำคัญ
  • มักค่อยเป็นค่อยไป หลายปี
  • บางรายมาด้วย sudden sensorineural hearing loss
  • Tinnitus พบบ่อย

2) Vestibular nerve involvement

  • มักเป็น unsteadiness, imbalance, veering, tilting sensation
  • true spinning vertigo พบไม่บ่อย เพราะก้อนโตช้า ร่างกายมี central compensation

3) Trigeminal nerve involvement

มักสัมพันธ์กับก้อนใหญ่

  • facial numbness
  • hypesthesia
  • facial pain

4) Facial nerve involvement

  • facial paresis
  • taste disturbance
  • xerophthalmia, xerostomia, abnormal lacrimation พบได้

5) Progressive mass effect

ในก้อนขนาดใหญ่

  • ataxia
  • dysarthria
  • dysphagia
  • aspiration
  • hoarseness
  • brainstem compression
  • hydrocephalus
  • cerebellar tonsillar herniation
  • untreated cases อาจเสียชีวิตได้

เมื่อใดควรสงสัยโรค

ควรนึกถึง vestibular schwannoma ในผู้ป่วยที่มี

  • unexplained unilateral sensorineural hearing loss
  • asymmetric hearing loss บน audiometry
  • unilateral tinnitus
  • chronic imbalance หรือ vague vestibular symptoms โดยหาสาเหตุอื่นไม่ได้

การตรวจร่างกาย

  • Weber/Rinne อาจช่วยบ่งชี้ asymmetric sensorineural hearing loss
  • อาจพบ decreased/absent ipsilateral corneal reflex
  • facial hypesthesia/twitching เมื่อ CN V/VII ถูกกด
  • balance tests เช่น Romberg, Hall-Pike มัก ปกติ

การตรวจวินิจฉัย

1) Audiometry

ควรทำในผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยโรค

  • พบ asymmetric sensorineural hearing loss
  • มักเด่นที่ high frequency
  • ระดับ hearing loss ไม่สัมพันธ์กับ tumor size เสมอไป

2) Auditory brainstem response (ABR)

  • ใช้เป็น screening adjunct ได้ในบางบริบท
  • sensitivity ดีในก้อน >1 cm
  • แต่ false negative สูงในก้อนเล็ก จึงไม่แทน MRI

3) Vestibular testing

  • utility จำกัด
  • อาจพบ decreased/absent caloric response ด้านที่เป็น

4) Imaging: gold standard ทางรังสี

Contrast-enhanced MRI brain/internal auditory canal เป็นการตรวจหลัก
ควรใช้

  • high-resolution T2-weighted
  • contrast-enhanced T1-weighted
  • slice thickness ≤1.5 mm, no skip
  • axial/coronal/sagittal planes

MRI ตรวจพบก้อนได้เล็กถึง 1–2 mm

ถ้า MRI ทำไม่ได้ ใช้

  • high-resolution CT with and without contrast
  • CT bone window อาจเห็น widening of internal auditory canal

ลักษณะภาพ

  • enhancing nodular lesion ตามแนว CN VIII
  • internal auditory canal involvement ± extension to CPA

Differential diagnosis ของ enhancing CPA mass

  • meningioma
  • facial nerve schwannoma
  • glioma
  • cholesterol cyst
  • cholesteatoma
  • hemangioma
  • aneurysm
  • arachnoid cyst
  • lipoma
  • metastasis

Koos grading system

  • Grade I: intracanalicular tumor
  • Grade II: protrudes into CPA แต่ ไม่แตะ brainstem
  • Grade III: occupies cerebellopontine cistern แต่ ยังไม่ displaced brainstem
  • Grade IV: large tumor มี brainstem/cranial nerve displacement

ข้อบ่งชี้ส่ง genetic evaluation

ควรส่งประเมิน NF2-related schwannomatosis / schwannomatoses ในผู้ป่วยที่มี

  • bilateral vestibular schwannomas
  • unilateral vestibular schwannoma อายุ <30 ปี

ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ที่เป็น unilateral sporadic tumor ไม่จำเป็นต้องส่ง genetic workup

การรักษา

หลักคิดขึ้นกับ

  • อาการ
  • tumor size / Koos grade
  • growth rate
  • hearing status
  • age/comorbidities
  • patient preference

1) Watchful waiting / Observation

เหมาะกับหลายราย โดยเฉพาะ

  • asymptomatic Koos I–II
  • small tumor
  • ผู้ป่วยที่ยังไม่มี progression
  • บางรายที่ hearing loss complete แล้วแต่ก้อนยังไม่โต

การติดตาม

โดยทั่วไป

  • MRI + audiometry annually
  • บางแห่งตรวจทุก 6 เดือนใน 1–2 ปีแรก
  • ถ้าคงที่นาน อาจค่อยเว้นเป็นทุก 3–5 ปีหลัง 10 ปี

ปัจจัยเสี่ยงต่อ progression

  • baseline tumor size ใหญ่ขึ้น (เช่น ≥2 cm)
  • extension เข้า CPA (Koos II ขึ้นไป)
  • cystic tumor
  • โตในปีแรกของการติดตาม
  • baseline tinnitus หรือ dysequilibrium
  • growth rate สูง

จุดที่สำคัญมาก

growth rate สำคัญกว่า absolute size ในการพิจารณาความเสี่ยง hearing loss
ถ้า tumor growth > 2.5 mm/year เสี่ยง hearing loss สูงขึ้น

Criteria ที่มักใช้เริ่มรักษา

  • tumor โตเร็ว เช่น >2.5 mm/ปี
  • audiometry แย่ลงต่อเนื่อง
  • symptomatic progression
  • เริ่มเข้าเกณฑ์ที่เสี่ยงต่อ brainstem/cranial nerve compromise

2) Radiation therapy

ใช้เทคนิค conformal/image-guided ได้แก่

  • SRS (stereotactic radiosurgery) – single fraction
  • SRT (stereotactic radiotherapy) – fractionated
  • proton RT ใช้น้อยกว่า

ข้อดี

  • noninvasive
  • tumor control สูง
  • risk ของ immediate cranial nerve injury ต่ำกว่าผ่าตัดในหลายสถานการณ์

การเลือกใช้โดยทั่วไป

Koos I–II

  • ถ้าต้องรักษา มัก favor SRS/SRT มากกว่าผ่าตัด
  • โดยเฉพาะก้อนเล็ก/intracanalicular

Koos III

  • ทั้ง surgery และ SRS/SRT เป็นตัวเลือก
  • พิจารณาตามขนาด cisternal component, hearing, facial nerve function, surgical fitness

Koos IV

  • โดยทั่วไป surgery ยังเป็น main treatment
  • SRS/SRT ใช้ได้ใน select cases ที่ไม่เหมาะผ่าตัด และไม่มี symptomatic mass effect มาก

ขนาดรังสีโดยสังเขป

  • SRS: ประมาณ 12–13 Gy single fraction
  • SRT: conventional fractionation รวมประมาณ 50–54 Gy
  • หรือ hypofractionation รวมประมาณ 21–35 Gy

ผลการรักษา

  • local control 75% ถึง >90% ที่ 10 ปี
  • เป้าหมายหลักคือ หยุดการโต ไม่ใช่ทำให้ก้อนหายหมด
  • หลังฉายรังสีอาจเกิด transient enlargement ในปีแรก ไม่ควรรีบสรุปว่า treatment failure

Hearing preservation หลังรังสี

  • long-term hearing preservation โดยรวมประมาณ ~59% ในบาง meta-analysis
  • ลดลงเมื่อ follow-up นานขึ้น
  • ที่ 10 ปีอาจเหลือ functional hearing preservation ราว 25–50%

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ hearing preservation ดีกว่า

  • อายุน้อย
  • baseline hearing ดี
  • tumor volume เล็ก
  • Koos I
  • รักษาภายใน 2 ปีหลังวินิจฉัย
  • marginal/cochlear dose ต่ำ

ภาวะแทรกซ้อนจากรังสี

  • delayed hearing loss
  • facial neuropathy ใหม่ พบไม่บ่อย
  • trigeminal neuropathy ~3%
  • transient/chronic dizziness
  • cystic degeneration
  • postradiation tumor expansion
  • malignant transformation หลัง SRS พบได้น้อยมาก แต่ควรแจ้งผู้ป่วย

3) Surgery

เป้าหมาย

  • maximal safe resection
  • preserve facial nerve
  • preserve hearing ถ้าเป็นไปได้
  • decompress brainstem/cranial nerves ในก้อนใหญ่

Surgical approaches

  • Retrosigmoid
  • Middle fossa
  • Translabyrinthine

การเลือกขึ้นกับ

  • tumor size
  • location
  • hearing status
  • ต้องการ preserve hearing หรือไม่

ข้อควรเน้น

  • ควรทำใน high-volume center
  • ใช้ intraoperative facial nerve monitoring เป็นมาตรฐาน

ผลลัพธ์

  • complete resection ทำได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
  • ถ้า resection ไม่หมด มีโอกาส regrowth/recurrence 15–25% ภายใน 10 ปี
  • hearing preservation และ facial nerve preservation แย่ลงเมื่อก้อนใหญ่ขึ้น

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ

  • CSF leak ~10%
  • neurologic deficits อื่น
  • meningitis / postoperative infection
  • hemorrhage / vascular complications
  • mortality ประมาณ 0.2–0.5%
  • persistent postoperative headache พบได้ค่อนข้างบ่อย โดยเฉพาะ retrosigmoid approach
  • ผู้สูงอายุเสี่ยง medical complications และ in-hospital mortality สูงขึ้น

แนวทางเชิงปฏิบัติตามขนาดก้อน

Koos I–II

Asymptomatic

  • แนะนำ observation ก่อน
  • MRI + audiometry serial
  • รักษาเมื่อก้อนโตหรือ hearing แย่ลง

มี partial hearing loss / vestibular symptoms

  • shared decision-making
  • จะ observe หรือ treat early ก็ได้
  • ถ้าจะรักษา ส่วนใหญ่ favor SRS/SRT
  • surgery เป็นทางเลือกในรายอายุน้อย/พร้อมผ่าตัด/มีทีมชำนาญ

Complete hearing loss แล้ว

  • เป้าหมายคือ tumor control + preserve nearby cranial nerves
  • มัก observe ได้ถ้ายังไม่โต
  • ถ้าจำเป็นต้องรักษา มัก favor SRS/SRT มากกว่าผ่าตัด

Koos III

  • โดยทั่วไป ควรรักษา
  • discuss ทั้ง surgery และ SRS/SRT
  • individualized decision

Koos IV

  • โดยมาก ต้องผ่าตัดเพื่อ decompression
  • อาจทำ subtotal resection แล้วตามด้วย SRS/SRT หรือ observe residual tumor
  • SRS/SRT upfront ใช้เฉพาะ selected non-surgical candidates

Post-treatment follow-up

ยังไม่มี regimen ที่ตายตัว แต่โดยปฏิบัติ

  • หลัง surgery: MRI ทุกปีประมาณ 8–10 ปี
  • หลัง radiation: MRI ทุกปีประมาณ 5 ปีแรก แล้วค่อยเว้นห่างถ้าคงที่

ต้องติดตามระยะยาวเพราะ tumor โตช้า

Hearing rehabilitation

ผู้ป่วยจำนวนมากสูญเสียการได้ยินบางส่วนหรือทั้งหมดจากตัวโรคหรือการรักษา

ปัญหาหลักของ unilateral deafness

  • localization เสียงลำบาก
  • ฟังในที่มี background noise แย่
  • head-shadow effect

ทางเลือก

  • compensatory strategies
  • hearing aid ถ้ายังมี serviceable hearing
  • CROS hearing aid
  • BAHA (bone-anchored hearing aid)
  • cochlear implant ถ้า auditory nerve ยัง intact
  • brainstem implant ในราย selected โดยเฉพาะ bilateral deafness/no usable auditory nerve

ควรคุยเรื่อง hearing rehabilitation ตั้งแต่ก่อนรักษา โดยเฉพาะถ้ามีแผนผ่าตัด

ประเด็นสำคัญสำหรับแพทย์

1.       คิดถึง vestibular schwannoma ใน unilateral/asymmetric sensorineural hearing loss

2.       MRI with contrast ของ IAC/CPA เป็นการตรวจหลัก

3.       Koos grade + growth rate + hearing status เป็นหัวใจของการตัดสินใจ

4.       ก้อนเล็กจำนวนมากสามารถ observe ได้

5.       SRS/SRT เหมาะมากใน small symptomatic tumors และให้ tumor control สูง

6.       ก้อนใหญ่ โดยเฉพาะ Koos IV มักต้อง surgery

7.       การรักษา มักไม่ทำให้อาการ hearing loss เดิมกลับดีขึ้น

8.       ต้องวางแผน long-term follow-up และ hearing rehabilitation

สรุปสั้นมาก

Vestibular schwannoma เป็น benign tumor ของ CN VIII ที่มักมาด้วย unilateral hearing loss, tinnitus, imbalance การวินิจฉัยหลักใช้ contrast-enhanced MRI การรักษาขึ้นกับ tumor size, Koos grade, growth rate, hearing status, symptoms และ patient preference โดย small asymptomatic tumors มัก observe, small tumors ที่ต้องรักษามัก favor SRS/SRT, และ large tumors โดยเฉพาะที่มี brainstem compression มักต้อง surgery พร้อมติดตามระยะยาวและวางแผนฟื้นฟูการได้ยิน

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Airway management in direct airway trauma

Airway management in direct airway trauma

หลักสำคัญ

การจัดการ airway ในผู้ป่วยที่มี direct trauma ต่อ face / oropharynx / neck / upper chest เป็นหนึ่งใน difficult airway ที่อันตรายที่สุดในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เพราะรอยโรคมักเป็น dynamic lesion และอาจเปลี่ยนจาก partial obstruction → complete obstruction ได้รวดเร็วจาก

  • edema
  • expanding hematoma
  • bleeding
  • soft tissue disruption
  • subcutaneous emphysema

หลักการสำคัญที่สุดคือ secure the airway early เมื่อมีสัญญาณของ active / impending obstruction หรือมีความกังวลว่าทางเดินหายใจจะทรุดลง

1) สาเหตุสำคัญของ direct airway trauma

  • Blunt maxillofacial trauma
  • Penetrating maxillofacial / neck trauma
  • Smoke inhalation / facial burns
  • Caustic ingestion

กลไกที่ทำให้ airway แย่ลง

  • severe bleeding into oropharynx
  • expanding soft tissue hematoma
  • disruption of bone/soft tissue
  • mucosal edema ของ oropharynx, larynx, tracheobronchial tree

2) คำถาม 4 ข้อที่ใช้ตัดสินใจว่า “ต้องใส่ท่อไหม”

ตอบ Yes ข้อใดข้อหนึ่ง มักหมายถึงควร intubate

1.       Airway maintenance/protection failure?

2.       Ventilation failure?

3.       Oxygenation failure?

4.       คาดว่าจะ deteriorate หรือไม่?
เช่น edema, hematoma, smoke inhalation, caustic injury, subcutaneous air, ต้อง transport ไกล หรือจะพาไป CT

3) Indications for early definitive airway

ต้องจัด definitive airway ทันที / เร็ว

  • ไม่สามารถปกป้อง airway ได้
  • oxygenate / ventilate ไม่พอ
  • obvious respiratory distress
  • severe facial burn
  • blistering / edema ใน oropharynx
  • ไม่สามารถ clear debris จากปาก/คอได้
    เช่น blood, teeth, bone fragments, foreign bodies, emesis
  • airway injury ที่คาดว่าจะทรุดเร็ว
  • ผู้ป่วยยังดู stable แต่ต้องส่งต่อ / ไป radiology / มีโอกาสทรุดระหว่างทาง

ใน trauma กลุ่มนี้ “ดูยังไม่แย่” ไม่ได้แปลว่า “ปลอดภัย”

4) Signs of airway compromise

Direct signs

  • airway obstruction
  • dyspnea
  • stridor

Indirect signs

  • drooling
  • trismus
  • odynophagia
  • tracheal deviation
  • obvious laryngeal/tracheal abnormality

Signs of developing compromise

  • non-superficial burns ที่ face/neck
  • severe bleeding ใน oropharynx/nasopharynx
  • subcutaneous air / crepitus
  • neck/lower face hematoma
  • hoarseness / dysphonia / voice change
  • subjective dyspnea แม้ SpO2 ยังดี

ถ้าพบข้อใดข้อหนึ่ง โดยเฉพาะร่วมกันหลายข้อ → ควร secure airway ตั้งแต่เนิ่นๆ

5) กลุ่มที่ควรสงสัยว่าจะกลายเป็น difficult airway

  • unstable mandible fracture
  • unstable midface fracture
  • steady bleeding into airway
  • worsening / fluctuating LOC
  • obvious oropharyngeal burn
  • caustic injury
  • subcutaneous emphysema
  • expanding hematoma
  • distorted neck anatomy

6) ประเมินความยากของ airway

ควรประเมินล่วงหน้าว่าอาจยากในส่วนใดบ้าง

  • bag-mask ventilation (BMV)
  • laryngoscopy / tracheal intubation
  • rescue device placement
  • cricothyrotomy

สิ่งที่ทำให้ BMV ยาก

  • severe maxillofacial disruption → seal mask ไม่ดี
  • heavy bleeding / swelling / hematoma
  • posterior displacement ของ maxilla/mandible
  • subcutaneous air
  • communicating airway injury / external opening ของ airway

⚠️ สำคัญ

ถ้ามี subcutaneous emphysema หรือ airway disruption การทำ BMV อาจทำให้ลมเข้า soft tissue มากขึ้น ทำให้ airway distortion แย่ลงและช่วยเหลือยากขึ้น

7) Guiding principle: Secure the airway early

ใน traumatized airway การ “รอจนแย่” มักอันตรายกว่าการใส่ท่อเร็วภายใต้สถานการณ์ที่ยังควบคุมได้

ให้ถาม 2 คำถามสำคัญเสมอ

1.       มีเวลาไหม?
คือยัง maintain SpO2 >90% ได้หรือไม่

2.       BMV จะยากไหม?

8) Approach ตามสถานการณ์

A. Forced-to-act scenario / no time

เช่น

  • hypoxic ใกล้ arrest
  • no effective ventilation
  • cannot oxygenate
  • cannot protect airway with rapid deterioration

แนวทาง

  • ทำ definitive airway ทันที
  • เตรียม failed airway / surgical airway พร้อม

กรณีพิเศษ: exposed trachea

เช่น stab wound หรือ clothesline injury

  • กัน distal trachea retract เข้า chest โดย grasp ด้วย clamp/towel clip
  • แล้ว intubate exposed trachea directly

B. Time available + difficult airway anticipated

แนวคิดหลัก

  • ถ้า SpO2 >90% และยังพอมีเวลา → วางแผนรอบคอบ
  • ขอความช่วยเหลือทันที
    เช่น ENT, anesthesia, trauma surgery, RT, experienced airway operator

ทางเลือกหลัก

1. Awake approach

เหมาะเมื่อ

  • คาดว่า RSI เสี่ยง
  • คาดว่า BMV ยาก
  • ยังมี spontaneous breathing

องค์ประกอบ

  • procedural-level sedation
    เช่น ketamine, dexmedetomidine, propofol
  • topical airway anesthesia
    เช่น lidocaine nebulized / atomized / jelly

ข้อดี

  • ผู้ป่วยยังหายใจเอง
  • ลดโอกาส cannot intubate–cannot oxygenate หลัง paralytic

ข้อจำกัด

  • blood / secretions มาก → topical anesthesia ไม่ได้ผล และ flexible scope อาจใช้ไม่ได้

Awake techniques

  • direct laryngoscopy
  • video laryngoscopy
  • flexible endoscopic intubation

ข้อควรจำ

ถ้า awake look แล้วเห็น glottis ได้ ไม่ควรถอนออกแล้วค่อยกลับมา RSI เพราะ glottic view อาจแย่ลงในช่วงนั้น

2. RSI with triple setup

ใช้ได้เมื่อคิดว่า RSI ยังเหมาะ แต่ต้องพร้อม rescue ครบ

Triple setup

1.       แผน primary intubation

2.       เตรียม extraglottic device

3.       เตรียม surgical airway ไว้พร้อมใช้ทันที

การปฏิบัติ

  • เปิด cricothyrotomy kit ไว้ข้างเตียง
  • identify landmarks
  • เตรียม bougie
  • จำกัด laryngoscopy เป็น 1–2 brief attempts

เหมาะมากใน traumatized airway แม้ดูไม่ยากมากก็ตาม

3. Surgical airway เป็น first choice

อาจต้องทำตั้งแต่แรกในกรณี

  • severe facial injury
  • severe supraglottic/laryngeal disruption
  • glottis เข้าไม่ถึง
  • SpO2 <90% despite optimal BMV
  • BMV ทำไม่ได้
  • anatomy distorted รุนแรง

ในผู้ป่วยที่กำลังตายจาก respiratory failure และ oral intubation ทำไม่ได้ ไม่มี absolute contraindication ต่อ cricothyrotomy

C. Time available + difficult airway NOT anticipated

ถ้าประเมินแล้วไม่น่ายาก

  • ทำ RSI เป็นหลัก

แต่ต้อง

  • เตรียม difficult airway equipment ที่ bedside
  • เตรียม extraglottic device
  • เตรียม surgical airway ด้วย
    เพราะ traumatized airway อาจ deteriorate suddenly

ดังนั้นในทางปฏิบัติ แม้คิดว่าไม่ยาก ก็มักควรใช้แนวคิด triple setup

9) Role ของ BMV และ supraglottic device

Bag-mask ventilation

หลีกเลี่ยงเมื่อ

  • subcutaneous emphysema ชัด
  • airway disruption/open communication
  • neck soft tissue injury ที่ลมจะ leak เข้าช่องเนื้อเยื่อ

ถ้าจำเป็นมากและมี minimal subcutaneous air

  • อาจลอง gentle, controlled BMV
  • ถ้าลมใต้ผิวหนังเพิ่ม → หยุดทันที

Supraglottic devices

เช่น

  • LMA
  • laryngeal tube
  • pharyngeal tube

ใช้เป็น rescue technique ได้ ถ้า

  • oxygenate ด้วย BMV ได้
  • ไม่มี supraglottic obstruction
  • anatomy ไม่ distorted มาก

ไม่เหมาะเมื่อ

  • obstruction อยู่เหนือ glottis
  • anatomy distorted มาก
  • mouth opening จำกัดมาก

10) สิ่งที่ “ไม่ควรทำ”

Blind passage of ETT ห้ามทำ

เพราะอาจ

  • worsen preexisting injury
  • false passage
  • เพิ่ม bleeding/disruption

ถ้า glottis มองไม่เห็นและเข้าถึงไม่ได้

  • ให้คิดถึง surgical airway มากกว่า blind attempt

11) Special considerations

11.1 Cervical spine

  • ใน trauma ส่วนใหญ่ ระหว่าง intubation ให้
    • เปิด cervical collar
    • maintain in-line stabilization
  • video laryngoscopy มักช่วยให้ view ดีกว่า direct laryngoscopy

11.2 Penetrating trauma

  • isolated penetrating neck/cranium injury ที่ neuro exam ปกติ
    c-spine immobilization มักไม่จำเป็น
  • ถ้า immobilization ทำให้มอง glottis ไม่ได้และเริ่มเสี่ยง hypoxia
    อาจต้องชั่งน้ำหนักและผ่อนการตรึงบ้างเพื่อให้ intubation สำเร็จ

12) ใครบ้างที่อาจ “observe ได้”

ผู้ป่วยอาจเหมาะกับ observation ถ้า

  • vital signs ปกติ
  • SpO2 ปกติ
  • mental status ปกติ
  • ไม่มี sign of impending airway compromise
  • ไม่มี evidence ว่ารอยโรคกำลัง progress

แต่ต้อง

  • monitor closely
  • reassess บ่อย
  • เตรียม airway equipment และ surgical airway equipment ที่ bedside

สิ่งที่ต้องติดตาม

  • pulse oximetry
  • voice quality
  • work of breathing
  • swallowing
  • bleeding into airway
  • expanding hematoma
  • worsening crepitus / edema
  • any deterioration

13) Observation period

ถ้า flexible endoscopy เร็วๆ แล้วไม่พบ internal injury และภายนอกไม่มี significant trauma

  • อาจ observe ใน ED ช่วงสั้นได้

แนวทางปฏิบัติจากข้อความนี้

  • อย่างน้อย 4 ชั่วโมง

ถ้า intoxicated / altered mental status

  • observe จน mental status ปกติและประเมินได้เชื่อถือได้
  • และอย่างน้อย 4 ชั่วโมงหลัง injury

14) ผู้ป่วยที่อาจ discharge ได้

บางรายหลังรักษาใน ED แล้วโอกาส airway compromise ต่ำลงมาก เช่น

  • maxillary/alveolar fracture ที่ถูก immobilize แล้ว
  • oropharyngeal laceration repair แล้ว ไม่มี ongoing bleed/hematoma
  • minor smoke inhalation ที่ endoscopy ไม่พบ significant edema/thermal injury

ถ้าจะ discharge

  • ต้องมี clear return precautions
  • ให้ ผู้ใหญ่ที่รับผิดชอบได้อยู่ด้วย ~24 ชั่วโมง

15) Practical clinical algorithm

ถ้ามี direct airway trauma

1. ประเมินก่อนว่า “ต้องใส่ท่อเดี๋ยวนี้ไหม”

  • airway protection fail?
  • ventilation fail?
  • oxygenation fail?
  • anticipated deterioration?

2. ถ้าต้องใส่ท่อ → ประเมินว่า difficult airway ไหม

  • BMV ยากไหม?
  • anatomy distorted ไหม?
  • bleeding มากไหม?
  • subcutaneous emphysema / hematoma / burns / laryngeal injury ไหม?

3. เลือก approach

  • Forced-to-act → immediate definitive airway / surgical airway if needed
  • Time + difficult anticipated → awake approach หรือ RSI with triple setup
  • Time + not difficult anticipated → RSI แต่ยังเตรียม rescue ครบ

4. ถ้า failed oxygenation / failed intubation

  • move rapidly to surgical airway

16) Clinical pearls

1.       Traumatized airway is dynamic — แรกๆ ดี ไม่ได้แปลว่าจะดีต่อ

2.       Secure early เมื่อเริ่มมี concern

3.       Subcutaneous emphysema ทำให้ BMV เสี่ยงและ rescue ยากขึ้น

4.       Copious blood ทำให้ flexible scope และ topical awake technique ลำบาก

5.       Blind intubation ห้ามทำ

6.       ใน direct airway trauma ควรมี backup plan และ surgical plan พร้อมก่อนเริ่ม

7.       ถ้ามองว่า RSI จะเสี่ยง เพราะถ้าหลับแล้ว BMV ยาก → พิจารณา awake intubation

8.       Triple setup มีประโยชน์มากในเคส trauma airway

สรุปสั้นที่สุด

ผู้ป่วย direct airway trauma ต้องประเมินอย่างรวดเร็วว่า ต้อง definitive airway ทันทีหรือไม่ โดยเฉพาะเมื่อมี failure of airway protection, ventilation, oxygenation หรือคาดว่าจะทรุดลงเร็ว หลักการสำคัญคือ secure the airway early before complete obstruction occurs การเลือกเทคนิคขึ้นกับว่ามีเวลาหรือไม่และคาดว่า airway ยากหรือไม่ โดยในผู้ป่วยจำนวนมากควรเตรียมแบบ triple setup คือพร้อมทำ RSI, rescue supraglottic device และ surgical airway พร้อมกันเสมอ ขณะที่ blind passage of ETT ไม่ควรทำ และเมื่อ oxygenation ไม่ได้หรือ anatomy เสียหายรุนแรง ต้องรีบไปสู่ surgical airway

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , ,

วันเสาร์ที่ 14 มีนาคม พ.ศ. 2569

Approach to Neck Mass

Approach to Neck Mass

Differential diagnosis

1. หลักการสำคัญ (Key principle)

Neck mass มี differential diagnosis กว้างมาก ตั้งแต่ benign → malignancy
การประเมินควรจัดกลุ่มสาเหตุหลักเป็น 3 กลุ่ม

1.       Congenital

2.       Inflammatory / Infectious

3.       Neoplastic

⚠️ ในผู้ใหญ่ (adult)

ต้อง ถือว่าเป็น malignancy จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

1. การใช้ตำแหน่งของก้อนช่วยวินิจฉัย (Anatomic approach)

ตำแหน่งก้อนช่วย narrow differential

Midline neck

พบบ่อย

  • Thyroglossal duct cyst
  • Dermoid cyst
  • Thyroid nodule / tumor
  • Thymic cyst

Lateral neck

พบบ่อย

  • Branchial cleft cyst
  • Reactive lymph node
  • Metastatic lymph node
  • Lymphoma
  • Salivary gland tumor

Posterior triangle

พบบ่อย

  • Lymphoma
  • Metastatic node
  • Infectious lymphadenitis

2. Congenital neck masses

พบบ่อยในเด็ก แต่บางชนิดพบในผู้ใหญ่ได้

2.1 Branchial cleft cyst

  • ~20% pediatric neck mass
  • มักอยู่ anterior ต่อ sternocleidomastoid
  • พบช่วง late childhood / young adult

ชนิดที่พบบ่อยที่สุด
Second branchial cleft cyst

ตำแหน่ง

  • ใต้ angle of mandible
  • Level II lymph node region

⚠️ Important pitfall

HPV-related oropharyngeal SCC อาจมี cystic node คล้าย branchial cyst

Treatment

  • control infection → surgical excision

2.2 Thyroglossal duct cyst

ลักษณะสำคัญ

  • midline neck mass
  • ขยับตาม tongue protrusion / swallowing
  • มักติดเชื้อหลัง URI

พบในผู้ใหญ่ได้ถึง 40%

Treatment

  • Sistrunk operation

⚠️ carcinoma พบได้ ~1–2%

2.3 Vascular anomalies

แบ่งเป็น

Vascular tumors

ตัวอย่าง

  • Hemangioma

ลักษณะ

  • compressible
  • bluish / red mass
  • bruit อาจพบ

ส่วนใหญ่ regress เอง

Treatment

  • observe
  • beta blocker / steroid / laser ถ้ามี complication

Vascular malformations

เช่น

  • lymphatic malformation
  • venous malformation

ลักษณะ

  • soft
  • compressible
  • transillumination +

Treatment

  • surgery
  • sclerotherapy / IR procedures

2.4 Laryngocele

  • herniation ของ laryngeal saccule

Symptoms

  • hoarseness
  • cough
  • foreign body sensation

Diagnosis

  • laryngoscopy

Treatment

  • surgical excision

2.5 Ranula

mucocele ของ sublingual gland

ชนิดสำคัญ
Plunging ranula → extend ลง neck

Treatment

  • excision of sublingual gland

2.6 Dermoid cyst

ลักษณะ

  • midline
  • mobile
  • painless

Treatment

  • surgical excision

2.7 Teratoma

  • germ cell tumor
  • มักพบ infancy

เสี่ยง

  • airway obstruction

Treatment

  • surgical excision

3. Inflammatory neck mass

ส่วนใหญ่คือ lymphadenopathy

3.1 Viral lymphadenopathy

สาเหตุ

  • adenovirus
  • rhinovirus
  • EBV (mononucleosis)

ลักษณะ

  • tender
  • submandibular / jugular chain

duration

  • 1–2 weeks

Mononucleosis

  • node >2 cm
  • posterior triangle
  • tonsillar hypertrophy
  • axillary + inguinal nodes

3.2 Bacterial lymphadenitis

สาเหตุหลัก

  • Staphylococcus aureus
  • Group A Streptococcus

อาจเกิด suppurative lymphadenitis

Treatment

  • antibiotics
  • aspiration / drainage หาก abscess

3.3 Specific infections

Cat scratch disease

เชื้อ

  • Bartonella henselae

ลักษณะ

  • painful node
  • preauricular / submandibular

ส่วนใหญ่ self-limited

Tuberculous lymphadenitis

  • unilateral
  • multiple nodes
  • chronic course

Atypical mycobacteria

พบในเด็ก

ลักษณะ

  • unilateral
  • parotid / anterior neck
  • skin สีม่วง (violaceous)

Actinomycosis

ลักษณะ

  • submandibular
  • sulfur granules

Treatment

  • penicillin

Tularemia

เชื้อ

  • Francisella tularensis

source

  • rabbits / ticks

Brucellosis

จาก

  • cattle
  • goats
  • pigs

Parasitic

เช่น

Toxoplasmosis

ลักษณะ

  • prolonged lymphadenopathy
  • fever
  • malaise

3.4 HIV-associated lymphadenopathy

พบได้ถึง 45%

ต้องแยก

  • TB
  • lymphoma
  • Kaposi sarcoma

3.5 Noninfectious inflammatory causes

เช่น

  • Sarcoidosis
  • Castleman disease
  • Rosai-Dorfman disease
  • Kawasaki disease

4. Neoplastic neck masses

4.1 Metastatic head and neck carcinoma

⚠️ most important diagnosis in adult neck mass

แหล่ง primary พบบ่อย

  • oropharynx
  • tonsil
  • base of tongue
  • larynx
  • skin

ลักษณะ

  • painless
  • firm node

Diagnosis

  • Fine needle aspiration (FNA)

หลัง diagnosis
→ ต้อง search primary tumor

เช่น

  • panendoscopy
  • imaging

4.2 Thyroid tumors

presentation

  • anterior neck mass

red flags

  • hoarseness
  • radiation exposure history

4.3 Salivary gland tumors

80% อยู่ใน parotid

Parotid tumor

  • 80% benign

ชนิด benign พบบ่อย

  • Pleomorphic adenoma
  • Warthin tumor

Submandibular tumor

  • malignancy ~50%

Red flag malignancy

  • pain
  • facial nerve palsy
  • skin fixation

4.4 Paraganglioma

ตัวอย่าง

  • Carotid body tumor
  • Glomus jugulare

ลักษณะ

  • pulsatile mass
  • bruit
  • Fontaine sign
    • move side-to-side
    • not vertically

Diagnosis

  • MRI / MRA

⚠️ familial ~30%

4.5 Schwannoma

origin

  • vagus nerve
  • sympathetic chain

symptoms

  • hoarseness
  • aspiration
  • Horner syndrome

Diagnosis

  • MRI

4.6 Lymphoma

พบบ่อยในเด็ก

Symptoms

  • fever
  • night sweats
  • weight loss

4.7 Lipoma

ลักษณะ

  • soft
  • slow growing
  • ill-defined

ถ้า

  • rapid growth
  • pain

ต้อง exclude
liposarcoma

5. Clinical Red Flags ของ neck mass (สำคัญมาก)

ควรสงสัย malignancy ถ้ามี

  • อายุ >40 ปี
  • persistent >2–3 weeks
  • firm / fixed node
  • rapid growth
  • hoarseness
  • odynophagia
  • weight loss
  • tobacco / alcohol history

6. Clinical approach (concept summary)

Step 1

ดู ตำแหน่งก้อน

Step 2

ดู age group

  • children → congenital / infection
  • adult → malignancy

Step 3

ดู clinical features

feature

possible cause

painful

infection

cystic

congenital / HPV SCC

pulsatile

vascular tumor

firm fixed

malignancy

✅ Clinical pearl

Adult neck mass = metastatic head and neck cancer until proven otherwise

การประเมิน neck mass in adults

หลักสำคัญ

ก้อนที่คอในผู้ใหญ่เป็นปัญหาที่พบบ่อย และอาจเป็นเพียงอาการเดียวของโรคร้ายแรง โดยเฉพาะ malignancy
ดังนั้นการประเมินต้องเป็นระบบ และใช้ history + physical examination เพื่อนำทางการตรวจต่อไป

แนวคิดหลักในการประเมินเบื้องต้น แบ่งเป็น 3 กลุ่ม

1.       possible infectious

2.       possible malignant

3.       possible inflammatory / other benign causes

Adult neck mass โดยเฉพาะอายุ >40 ปี ควรถือว่าเป็น neoplastic และอาจเป็น malignant จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

1) Initial approach ที่ใช้จริง

Step 1: คิดก่อนว่าเป็น infection หรือไม่

สงสัย infectious neck mass ถ้ามีประวัติสัมพันธ์กับ

  • URI
  • dental infection
  • trauma
  • travel
  • animal exposure

หรือมีอาการ/อาการแสดง เช่น

  • ผิวหนังเหนือก้อนแดง/อุ่น
  • กดเจ็บ
  • fever, tachycardia
  • rhinorrhea, odynophagia, otalgia, odontalgia หรืออาการติดเชื้อบริเวณ head and neck

ถ้าดูเหมือน bacterial infection

  • ให้ broad-spectrum antibiotics เช่น amoxicillin-clavulanate
  • นัด reassess ใน 2 สัปดาห์

ผลลัพธ์ที่ต้องทำต่อ

  • หาย completely → follow up อีก 2–4 สัปดาห์ เพื่อดู recurrence
  • ไม่หาย / หายไม่หมด / กลับมาเป็นซ้ำ → ต้อง workup ต่อเพื่อ exclude malignancy

ผู้ใหญ่ที่ไม่เข้าได้กับ infection ไม่ควรได้ antibiotics แบบ empiric ซ้ำๆ โดยไม่มี workup เพิ่ม

Step 2: ประเมินว่าเสี่ยง malignancy หรือไม่

Stand-alone suspicious features

History

  • ไม่มีประวัติชัดว่าเป็น infection
  • ก้อนอยู่นาน ≥2 สัปดาห์ หรือไม่ทราบระยะเวลา

Physical examination

  • ขนาด >1.5 cm
  • firm
  • fixed หรือเคลื่อนไหวได้น้อย
  • มี ulceration of overlying skin

Features ที่เพิ่มความเสี่ยง malignancy

History

  • อายุ >40 ปี
  • tobacco / alcohol use
  • เคยเป็น head and neck cancer
  • เคยมี skin cancer บริเวณ scalp/face/neck
  • immunocompromised state

Symptoms

  • hoarseness / recent voice change
  • ipsilateral otalgia หรือ hearing loss
  • ipsilateral nasal obstruction / epistaxis
  • oral ulcer / oropharyngeal ulcer
  • odynophagia / dysphagia
  • persistent sore throat
  • hemoptysis / blood in saliva
  • dyspnea
  • unexplained weight loss

Physical findings

  • ก้อนไม่เจ็บ
  • asymmetric tonsils
  • skin lesion บริเวณ scalp/face/neck

ถ้าสงสัย malignant neck mass

ควรทำพร้อมกันดังนี้

  • refer ENT / otolaryngologist
  • contrast-enhanced CT neck หรือ MRI with contrast
  • biopsy ของก้อน
    โดยทั่วไปเริ่มที่ FNA

Step 3: ถ้าไม่ใช่ infection และยังไม่เข้าได้ชัดกับ malignancy

ให้ใช้ targeted ancillary tests ตาม clinical clues ไม่ใช่สั่ง indiscriminate workup

เช่น

  • laboratory tests
  • selected imaging
  • tissue diagnosis ตามความเหมาะสม

2) ประเด็นสำคัญจาก history

อายุ

  • <16 ปี: ส่วนใหญ่ inflammatory หรือ congenital
  • 16–40 ปี: inflammatory / congenital ยังพบมาก แต่ malignant เริ่มมากขึ้น
  • >40 ปี: คิดถึง neoplasm / malignancy ก่อน

ลักษณะการโตของก้อน

  • อยู่นานหลายปี โตช้า → มักเป็น benign neoplasm
    เช่น benign salivary tumor, peripheral nerve sheath tumor, paraganglioma
  • แต่ต้องระวังว่า HPV-associated OPSCC อาจมาด้วย unilateral neck mass ที่ดูนิ่งๆ เป็นเดือนหรือปีได้
  • โตเร็วใน days–weeks → infection, rapidly growing lymphoma, lymphovascular malformation
  • ขนาดขึ้นๆ ลงๆ โดยเฉพาะตาม viral illness / URI → นึกถึง congenital cyst

อาการร่วมที่มีความหมาย

  • pain มักสัมพันธ์กับ infection หรือ rapid expansion
    แต่ถ้าเป็น fixed parotid mass + pain ให้สงสัย malignancy สูง
  • voice change, hoarseness, dysphagia, otalgia → คิดถึง cervical nodal metastasis จาก upper aerodigestive tract cancer
  • fever + night sweats + weight loss → นึกถึง lymphoma
  • high spiking fever → acute infection

Social / exposure history ที่ควรถาม

  • smoking history
  • alcohol use
  • IV drug use
  • HIV status
  • occupational exposure
  • animal exposure
  • recent travel

3) HPV-associated OPSCC: จุดที่ต้องระวังมาก

ปัจจุบัน HPV-associated oropharyngeal squamous cell carcinoma (OPSCC) เป็นสาเหตุสำคัญของ asymptomatic neck mass ในผู้ใหญ่

ลักษณะที่พบบ่อย

  • มักเป็น White male, อายุน้อยกว่า 65
  • อาจเป็น nonsmoker
  • comorbidity น้อย
  • primary lesion อาจเล็กมากจนตรวจยาก
  • ในผู้ป่วยจำนวนมาก neck mass เป็น presenting symptom เดียว

ประเด็นสำคัญทางคลินิก

  • อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็น benign cyst หรือ branchial cleft cyst
  • ทำให้เกิด diagnostic delay

ผู้ใหญ่ที่มาด้วย isolated cystic lateral neck mass ต้องคิดถึง metastatic HPV-related OPSCC เสมอ แม้ FNA ครั้งแรกจะไม่บอกชัด

4) COVID-19 vaccination related adenopathy

หลังฉีดวัคซีน COVID-19 อาจเกิด

  • cervical
  • axillary
  • subpectoral adenopathy
    ด้านเดียวกับแขนที่ฉีดได้

ลักษณะสำคัญ

  • มักเกิดภายใน 2 สัปดาห์
  • node อาจโต >1 cm
  • อาจ FDG-avid ได้
  • ส่วนใหญ่เป็น reactive change

Clinical implication

  • ถ้าเป็น elective cancer screening imaging ควรทำ
    • ก่อนฉีดวัคซีน หรือ
    • อย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังฉีด
  • ถ้าต้อง imaging เร็วกว่านั้น ควรแจ้ง radiologist เรื่อง
    • วันที่ฉีด
    • ตำแหน่งที่ฉีด

ถ้าสงสัย reactive adenopathy แต่ยังไม่มั่นใจ

  • repeat imaging ใน ~2 สัปดาห์ หรือ
  • sampling ตาม clinical necessity

5) Physical examination ที่สำคัญ

5.1 Localization ของก้อน

ตำแหน่งช่วยแคบ differential ได้มาก

Preauricular / angle of jaw

  • parotid lesion
  • lymphoid tissue in parotid system

ต้องประเมิน facial nerve function

Central neck

  • thyroid origin
  • malignant lesion
  • dermoid cyst

Anterior to SCM / high jugulodigastric area

  • enlarged lymph node
  • metastatic node ในผู้ใหญ่
  • second branchial cleft cyst อาจพบได้

Posterior triangle

  • ต้องสงสัย malignancy สูง
  • nasopharyngeal carcinoma เป็นหนึ่งในโรคสำคัญ

Supraclavicular node โดยเฉพาะซ้าย

  • นึกถึง malignancy จาก below clavicle
    เช่น lung, GI, gynecologic source

5.2 Characteristics of the mass

Reactive lymph node

  • discrete
  • mobile
  • firm/rubbery
  • slightly tender

Malignancy

  • rock-hard
  • fixed
  • matted
  • usually nontender

Infected node

  • tender
  • warm
  • erythematous
  • fluctuant ได้

Congenital cyst

  • soft
  • ballotable
  • mobile

แต่ในผู้ใหญ่

cystic neck mass = metastatic node from HPV-associated OPSCC จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

Rapidly expanding mass

  • infection
  • lymphoma

Side-to-side mobility but not vertical mobility

  • นึกถึง lesion ที่เกี่ยวข้องกับ carotid sheath
    เช่น
    • carotid body tumor
    • vagal schwannoma

Pulsatile / bruit

  • vascular lesion

Midline immobile mass that elevates with swallowing

  • thyroid source
  • thyroglossal duct cyst
  • thyroid tumor

5.3 General examination ที่ไม่ควรลืม

  • ตรวจ oral cavity + oropharynx
  • bimanual palpation of floor of mouth / tongue base ที่คลำได้
  • ear exam ดู unilateral serous effusion
  • พิจารณา nasopharyngeal exam / flexible fiberoptic endoscopy ถ้ายังไม่เจอสาเหตุ
  • ตรวจ skin of scalp, face, neck
  • ตรวจ cranial nerve function
  • คลำ thyroid และดูการขยับกับ swallowing
  • ตรวจ tracheal deviation
  • ตรวจ abdominal exam โดยเฉพาะ hepatosplenomegaly / masses

6) Laboratory studies

ใช้เมื่อ history/PE ไม่ได้เข้าได้กับ transient reactive lymphadenopathy หรือใช้พร้อม malignancy workup ได้ในบางราย

ควรพิจารณาในคนส่วนใหญ่

  • CBC with differential

พิจารณาตามข้อบ่งชี้

  • ESR / CRP
  • Blood culture ถ้ามีไข้
  • EBV / CMV serology ถ้า diffuse adenopathy
  • HIV serology ในผู้มี risk

Specific tests ตาม exposure / suspicion

  • Toxoplasma
  • Brucella
  • Bartonella
  • Tularemia
  • Tuberculin skin test
  • Ro/SSA, La/SSB ถ้าสงสัย Sjögren disease

ถ้าผลตรวจชวนสงสัย hematologic malignancy อาจต้องต่อด้วย

  • bone marrow biopsy
  • hematology workup

7) Imaging studies

7.1 Modality ที่ควรเริ่ม

Contrast-enhanced CT neck เป็น initial imaging study of choice สำหรับ adult neck mass ส่วนใหญ่

สิ่งที่ imaging ช่วยได้

  • ตำแหน่งทางกายวิภาค
  • ลักษณะ solid/cystic
  • relation ต่อ adjacent structures
  • vascularity
  • หา possible primary lesion

7.2 Ultrasound

เหมาะในกรณี

  • low risk of malignancy
  • thyroid nodule
  • younger patient ที่อยากหลีกเลี่ยง radiation
  • guidance สำหรับ FNA

ข้อดี

  • noninvasive
  • real-time
  • inexpensive
  • ใช้ guide biopsy ได้ดี

ข้อจำกัด

  • operator dependent
  • interobserver variability
  • ลึกมาก / deep space เห็นไม่ดี

7.3 CT

ข้อดี

  • เร็ว
  • ดู anatomy ดี
  • ประเมิน deep neck space ได้ดี
  • เหมาะในผู้ที่เสี่ยง malignancy
  • ดีสำหรับ lesion ใกล้ bone

ข้อจำกัด

  • ionizing radiation
  • contrast-related issues

7.4 MRI

เหมาะเมื่อ

  • ต้องการ soft tissue detail มากขึ้น
  • infiltrative soft tissue mass
  • suspicion of perineural spread
  • possible CNS origin

ข้อดี

  • soft tissue contrast ดีมาก
  • no ionizing radiation

ข้อจำกัด

  • ใช้เวลานาน
  • ราคาแพงกว่า
  • claustrophobia

7.5 PET/CT

บทบาทหลัก

  • staging / malignancy workup ระยะหลัง
  • หา primary lesion
  • detect distant metastasis

ไม่ใช่ first-line test ใน initial evaluation ของ neck mass

8) Tissue diagnosis

8.1 Fine-needle aspiration (FNA) = first-line

เป็น preferred diagnostic procedure for most neck masses

ข้อดี

  • safe
  • minimally invasive
  • diagnostic accuracy สูง
  • ใช้แยก carcinoma, infection, lymphoma เบื้องต้นได้ดี

ลักษณะ aspirate ที่อาจช่วยบอก diagnosis

  • blood → vascular lesion
  • dark brown serous fluid → papillary thyroid carcinoma
  • thick viscous yellow → mucocele
  • turbid yellow → branchial cleft cyst
  • purulent → abscess

ประเด็นสำคัญ

  • on-site cytopathologist ช่วยลด inadequate sample
  • cell block preparation ช่วยเพิ่ม diagnostic yield
  • ส่งตรวจเพิ่มได้ เช่น
    • HPV PCR
    • EBV PCR

ข้อจำกัดที่ต้องระวัง

ใน isolated lateral cystic neck mass ของผู้ใหญ่
FNA อาจ false negative ได้ เพราะดูดได้แต่ fluid/cyst lining

ดังนั้น

ผู้ใหญ่ >40 ปีที่มี lateral cystic neck mass แม้ FNA negative ก็ยังต้องสงสัย metastatic SCC โดยเฉพาะ HPV-associated OPSCC

8.2 Core needle biopsy

ใช้เมื่อ

  • FNA ไม่เพียงพอ
  • ต้องการ tissue architecture
  • สงสัย lymphoma

ข้อดี

  • tissue yield มากกว่า
  • nondiagnostic rate ต่ำกว่า
  • useful สำหรับ lymphoma / flow cytometry

8.3 Image-guided biopsy

เหมาะเมื่อ

  • lesion คลำยาก
  • lesion อยู่ใกล้ critical neurovascular structure
  • complex cystic-solid lesion
  • ต้อง targeting area ที่ yield สูง

ส่วนใหญ่ใช้

  • US-guided biopsy สำหรับ lesion ตื้น
  • CT-guided biopsy สำหรับ lesion ลึก

8.4 Open / excisional / incisional biopsy

โดยทั่วไป “ไม่ควรทำเป็น routine initial diagnostic step”

เพราะอาจทำให้ definitive treatment ภายหลังยากขึ้น โดยเฉพาะถ้า lesion เป็น malignant

ความเสี่ยงสำคัญ

  • paraganglioma → life-threatening hemorrhage
  • schwannoma → permanent nerve deficit
  • periparotid mass → เพิ่ม risk ของ recurrence และทำให้ definitive surgery ยากขึ้น
  • ถ้าเป็น metastatic SCC → ทำให้ neck dissection / radiation planning ซับซ้อนขึ้น

ข้อยกเว้น

  • ใช้ได้เมื่อ FNA/core biopsy positive for lymphoma แต่ยังต้อง tissue เพิ่มเพื่อ subtype

ถ้าจะเปิดผ่าตัด cystic neck mass ที่ FNA nondiagnostic/benign

  • ควรทำโดยผู้ที่สามารถทำ completion node dissection ได้หาก intraoperative diagnosis กลายเป็น cancer

9) Circulating tumor DNA (ctDNA)

เป็นเทคโนโลยีใหม่ที่น่าสนใจ แต่ ยังไม่ใช่ standard of care สำหรับวินิจฉัย neck mass

ข้อจำกัด

  • sensitivity ยังไม่พอ → negative test rule out malignancy ไม่ได้
  • specificity ยังจำกัด → บอก tissue of origin ไม่ได้ชัด
  • อาจมี false interpretation จาก germline variants หรือ clonal hematopoiesis

ดังนั้น tissue biopsy ยังเป็นมาตรฐาน ในการวินิจฉัย

10) Practical algorithm ที่ใช้ได้จริง

Adult with new neck mass

A. มีลักษณะติดเชื้อหรือไม่?

  • ถ้าใช่ → antibiotics + reassess 2 weeks
  • ถ้าไม่หาย/เป็นซ้ำ → malignancy workup

B. ไม่มีลักษณะติดเชื้อ หรือมี red flags for malignancy

ทำทันที

  • ENT referral
  • contrast CT neck หรือ MRI with contrast
  • FNA (± image-guided)

C. ถ้า FNA nondiagnostic

  • repeat FNA with image guidance / cell block
  • พิจารณา core biopsy
  • ถ้ายังไม่ชัดและสงสัยสูง → specialist-directed further workup

D. ถ้าสงสัย benign/inflammatory cause ตามประวัติ

  • targeted lab / targeted imaging
  • follow clinically until resolution or diagnosis established

11) Clinical pearls

1.       Adult neck mass = malignancy until proven otherwise

2.       อย่าให้ antibiotics ซ้ำๆ โดยไม่มีเหตุ ใน neck mass ที่ไม่เข้าได้กับ infection

3.       Cystic lateral neck mass in an adult is metastatic HPV-related OPSCC until proven otherwise

4.       Contrast-enhanced CT neck เป็น first-line imaging ในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่

5.       FNA เป็น diagnostic test แรกที่เหมาะที่สุด

6.       Open biopsy ไม่ควรทำก่อน ยกเว้นมีข้อบ่งชี้เฉพาะ

7.       ต้องไม่ลืมตรวจ oral cavity, oropharynx, skin, thyroid, cranial nerves, nasopharynx

8.       อย่าลืมถาม COVID-19 vaccine history เมื่อพบ reactive adenopathy ข้างเดียว

สรุปสั้นที่สุด

ผู้ใหญ่ที่มีก้อนคอใหม่ต้องถูกประเมินอย่างมีวินัย โดยเริ่มจากแยกว่าเป็น infection หรือไม่ แต่ในภาพรวม malignancy เป็นสิ่งที่ต้องกลัวที่สุด โดยเฉพาะในคนอายุ >40 ปี, ก้อนนานเกิน 2 สัปดาห์, firm/fixed, ไม่เจ็บ, หรือมีอาการของ upper aerodigestive tract lesion ร่วมด้วย การตรวจหลักคือ contrast CT neck + FNA + ENT evaluation ส่วน cystic lateral neck mass ในผู้ใหญ่ ต้องระวังอย่างยิ่งว่าอาจเป็น HPV-associated OPSCC metastasis แม้ผล FNA ครั้งแรกจะไม่ชัดก็ตาม

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)