Skull Fracture

Skull Fracture

1. Overview & Clinical Significance

Skull fracture เกิดเมื่อแรงกระแทกต่อศีรษะเกิน mechanical integrity ของ calvarium และมักสัมพันธ์กับ traumatic brain injury (TBI) ระดับปานกลางถึงรุนแรง รวมถึง extracranial injuries (เช่น cervical spine, thoracoabdominal trauma)

จุดสำคัญ:

• ไม่ใช่ทุก skull fracture = severe TBI
• แต่บางชนิดมี morbidity/mortality สูง ได้แก่
• Depressed skull fracture
• Basilar skull fracture + CSF leak
• Fracture ข้าม middle meningeal artery / venous sinus

---

2. Epidemiology (Clinical relevance)

• พบบ่อยในผู้บาดเจ็บศีรษะจาก:
• Falls (พบบ่อยสุด โดยเฉพาะผู้สูงอายุ)
• MVC
• Assault
• Penetrating trauma
• กระดูกที่ fracture บ่อย:
• Parietal > Temporal > Occipital > Frontal
• Linear fracture = ชนิดที่พบบ่อยที่สุด

ประมาณ 5–27% ของผู้ป่วย skull fracture มีร่วมกับ cervical spine injury → ต้อง rule out เสมอ

---

3. Anatomy & Mechanism (High-yield)

Skull structure

• Outer table
• Diploë (cancellous bone)
• Inner table
  ความหนาเฉลี่ย 2–6 mm
  Temporal bone บางที่สุด → fracture ง่าย → เสี่ยง epidural hematoma

Mechanism

• Direct blunt trauma
• Energy + surface area ของแรงกระแทกกำหนดชนิด fracture
• Large area → Linear fracture
• Small high-energy focal impact → Depressed fracture

---

4. Initial & Prehospital Management (Trauma Priority)

Prehospital

• Assume skull fracture ใน high-energy head injury
• Full spinal immobilization (C-spine + thoracic spine)
• Scalp bleeding → direct pressure (≥15 min)
• Circumferential bandage มักไม่พอหยุดเลือด

Primary Survey (ABCDE)

• Airway protection (GCS ↓)
• Control scalp hemorrhage (bleeding มากได้)
• Avoid probing scalp wound

Secondary Survey — Clues to Skull Fracture

• Depressed mental status
• Focal neurologic deficit
• Scalp laceration/contusion
• Bony step-off
• Periorbital ecchymosis (raccoon eyes)
• Retroauricular ecchymosis (Battle sign)

---

5. Diagnostic Imaging (Key Clinical Practice)

First-line: Noncontrast CT brain + bone window

Gold standard for:

• Skull fracture
• Intracranial hemorrhage (EDH, SDH, contusion)
• Pneumocephalus

MDCT thin-slice + 3D reconstruction → sensitivity สูงมาก

When to add CT Angiography (CTA)

พิจารณาเมื่อ:

• Basilar skull fracture (petrous temporal bone)
• Fracture near carotid canal
• Suspected vascular injury
  (มี cerebrovascular injury ~3–20% ใน cranio-cervical trauma)

MRI

ใช้เมื่อ:

• Suspected ligamentous injury
• Vascular injury (adjunct)
• Persistent neurologic deficit

Skull X-ray

• ไม่มีประโยชน์ถ้ามี CT
• ใช้เฉพาะ CT unavailable

---

6. Classification of Skull Fractures (High-yield for Exams & Practice)

6.1 Linear Skull Fracture

Most common

• Single fracture line ผ่าน full thickness calvarium
• มักไม่มี neurologic deficit
• Clinical:
• Local swelling
• Mild headache
• Often asymptomatic
  ⚠ Red flag: fracture crossing
• Middle meningeal groove → risk epidural hematoma
• Venous dural sinus → delayed bleeding

---

6.2 Depressed Skull Fracture (DSK)

Segment of skull displaced below adjacent skull

Key risks:

• Brain parenchymal injury
• CNS infection
• Seizures
• Death

Types:

• Open (compound) — most common
• Closed (simple)

Clinical clues:

• Scalp wound over fracture
• Palpable depression (limited by swelling)
• LOC (~25%)
• Focal deficits (depending brain injury)

Mechanism:

• High-energy focal impact (bat, club, heavy object)

---

6.3 Basilar Skull Fracture (Very High Clinical Importance)

Involves skull base bones:

• Ethmoid (cribriform plate)
• Frontal (orbital plate)
• Temporal (petrous/squamous)
• Sphenoid
• Occipital

Most common: temporal bone → risk epidural hematoma

Classic Clinical Signs (Highly Predictive)

• Battle sign (mastoid ecchymosis) — delayed 1–3 days
• Raccoon eyes (periorbital ecchymosis)
• Hemotympanum
• CSF otorrhea / rhinorrhea (pathognomonic)

Associated complications:

• Cranial nerve palsy (III, IV, VI, VII, VIII)
• Hearing loss
• Facial nerve palsy
• TCCF (traumatic carotid-cavernous fistula) ~3–4%
• CSF leak (4–45%)

---

6.4 Other Types (Less common)

• Elevated skull fracture (fragment elevated)
• Penetrating skull fracture (GSW, stab, blast)
• Tangential fracture (high risk intracranial hemorrhage)

---

7. Management (Type-based Clinical Approach)

7.1 Linear Skull Fracture

No intervention required if:

• Normal CT
• No ICH
• Neurologically intact

Observation:

• ED observation 4–6 hours
• Discharge if stable + good supervision 24 hr

Admit if:

• Suspected brain injury
• ICH on CT
• Fracture over venous sinus or middle meningeal artery

---

7.2 Depressed Skull Fracture (Neurosurgical disease)

Immediate actions

• Neurosurgery consult (urgent)
• Tetanus prophylaxis
• Prophylactic antibiotics 5–7 days (especially open fracture)
• Consider anticonvulsants (post-traumatic seizure prevention)

Surgical indications (Brain Trauma Foundation)

• Depression > skull thickness
• 5–10 mm depression
• Dural tear
• Pneumocephalus
• Intracranial hematoma
• Gross contamination
• Frontal sinus involvement

บางกรณี uncomplicated closed DSK → conservative management ได้ (case-by-case)

---

7.3 Basilar Skull Fracture (Must Admit)

Mandatory:

• Hospital admission + close neuro monitoring
• Immediate CT brain
• Neurosurgical consultation

CSF Leak Management

Diagnosis:

• β2-transferrin / β-trace protein (specific)
• Halo sign (supportive but nonspecific)

Treatment:

• Conservative first (most resolve within 7 days)
• Avoid routine prophylactic antibiotics (controversial)
• Persistent >7 days → neurosurgical repair + ID consult
• Consider pneumococcal vaccination

---

8. Special Situations

Anticoagulated Patients (Very High Risk)

• Higher delayed ICH risk
• Recommend observation ≥24 hr
• Serial neurologic exam
• Repeat CT if deterioration
• Consider anticoagulant reversal (case dependent)

---

Penetrating Skull Fracture

• IV antibiotics (meningitis coverage)
• Immediate neurosurgical consultation
• Usually severe brain injury

---

9. Complications (Clinically Important)

Early:

• Epidural hematoma
• Subdural hematoma
• Contusion
• Massive scalp hemorrhage

Delayed:

• Post-traumatic seizures
• CNS infection
• Meningitis (especially persistent CSF leak)
• Cranial nerve palsy (2–3 days post-injury)
• TCCF (rare but serious)

---

10. High-Yield Red Flags in ER (Should NOT Miss)

• Battle sign / raccoon eyes
• CSF rhinorrhea/otorrhea
• Hemotympanum
• Depressed GCS
• Focal neurologic deficit
• Anticoagulant use + head trauma
• Fracture crossing middle meningeal artery
• Suspected cervical spine injury

---

11. Practical ER Algorithm (Quick Use)

1.       ABCDE + C-spine immobilization

2.       Noncontrast CT brain (bone window)

3.       Classify fracture type

4.       Screen for:

o   ICH

o   CSF leak

o   CN deficit

o   Spine injury

5.       Consult neurosurgery if:

o   Depressed fracture

o   Basilar fracture

o   ICH

o   Open fracture

6.       Observe vs Admit based on risk

---

Acquired von Willebrand Syndrome (AVWS)

Acquired von Willebrand Syndrome (AVWS)

1. บทนำ (Introduction)

Acquired von Willebrand syndrome (AVWS) คือภาวะที่มี acquired deficiency หรือ dysfunction ของ von Willebrand factor (VWF)
พบได้น้อยกว่า inherited VWD มาก และมักถูก under-recognized ในผู้ป่วยที่มี bleeding ใหม่โดยไม่มีประวัติเดิม

ลักษณะสำคัญทางคลินิก:

• New-onset bleeding (โดยเฉพาะ mucosal)
• ไม่มี family history ของ bleeding disorder
• มี underlying disease ที่เกี่ยวข้อง

ความท้าทาย:

• Diagnosis ซับซ้อน
• มัก coexist กับโรคที่ต้องใช้ antithrombotic therapy (เช่น LVAD, MPN, prosthetic valve)

---

2. Role of VWF in Hemostasis (High-yield Physiology)

VWF เป็น large multimeric glycoprotein สร้างจาก:

• Endothelial cells (Weibel-Palade bodies)
• Megakaryocytes / Platelets (α-granules)

หน้าที่หลัก:

1.       Mediates platelet adhesion (platelet ↔ subendothelium) → primary hemostasis

2.       Platelet aggregation (bridging function)

3.       Carrier protein for factor VIII → เพิ่ม half-life ของ FVIII

High molecular weight (HMW) multimers = most hemostatically active

---

3. Pathophysiology of AVWS (Key Mechanisms)

ลักษณะเด่น:

Reduced VWF activity + loss of HMW multimers (คล้าย type 2A pattern)

3.1 Immune-mediated (Autoantibody)

สาเหตุ:

• MGUS, multiple myeloma
• Lymphoma, CLL
• SLE / autoimmune disease

กลไก:

• Anti-VWF antibodies → ↑ clearance หรือ inhibit function
• Mixing study อาจ negative (non-neutralizing Ab)

Clinical pearl:

• Autoantibody-associated AVWS → bleeding รุนแรงกว่า

---

3.2 Shear stress–induced proteolysis (สำคัญมาก)

เกิดจาก high shear → unfolding ของ VWF → ถูก cleave โดย ADAMTS13

พบบ่อยใน:

• Aortic stenosis (Heyde syndrome)
• Severe MR
• LVAD / ECMO
• Congenital heart disease
• Paravalvular leak
• HOCM

Lab hallmark:

• Loss of HMW multimers

---

3.3 Adsorption / Increased clearance

พบใน:

• Myeloproliferative neoplasms (ET, PV)
• Waldenström macroglobulinemia
• Plasma cell dyscrasia
• Wilms tumor

กลไก:

• Platelet binding VWF (โดยเฉพาะ thrombocytosis)
• Tumor cell adsorption

---

3.4 Increased proteolysis (non-ADAMTS13)

เช่น:

• DIC
• Cirrhosis
• Hyperfibrinolysis
• ET (platelet metalloproteinases)

---

3.5 Decreased synthesis (rare)

ตัวอย่าง:

• Hypothyroidism
• Valproic acid

---

4. Consequences of Reduced VWF in AVWS

4.1 Impaired primary hemostasis

→ mucocutaneous bleeding (most common)

4.2 Secondary FVIII reduction

• Severe AVWS → FVIII ต่ำ (hemophilia-like bleeding)

4.3 GI angiodysplasia (สำคัญทางคลินิก)

โดยเฉพาะ:

• Aortic stenosis (Heyde syndrome)
• LVAD
• Severe VWD/AVWS

กลไก: VWF มีบทบาท suppress angiogenesis

---

5. Epidemiology (Clinical Context)

• <5% ของ VWD cases เป็น acquired
• Underdiagnosed มาก
• Median age: ~elderly (ขึ้นกับ underlying disease)

High prevalence groups:

• LVAD / ECMO: up to ~100%
• Aortic stenosis: 10–70%
• MPN (ET): 10–20%
• Lymphoproliferative disorders: common cause in adults

---

6. Associated Diseases (Exam + Clinical High-Yield)

6.1 Hematologic disorders (most common)

• MGUS
• Multiple myeloma
• Waldenström macroglobulinemia
• CLL / NHL
• Myeloproliferative neoplasms (especially ET)

Clinical pearl:

AVWS พบ ~20% ใน ET (แม้ platelet ไม่ถึง 1 ล้าน)

---

6.2 Cardiovascular causes (สำคัญในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน/ICU)

• Aortic stenosis (Heyde syndrome)
• Severe MR
• Congenital heart disease
• LVAD / ECMO (almost universal lab AVWS)

---

6.3 Autoimmune diseases

• SLE
• Autoimmune thyroid disease

---

6.4 Endocrine / Drug-related

• Hypothyroidism
• Valproic acid
• Ciprofloxacin
• Hydroxyethyl starch / dextran

---

7. Clinical Presentation (When to Suspect AVWS)

7.1 Classic scenarios

1.       New-onset bleeding in older adult

2.       Bleeding + underlying disease (MPN, AS, LVAD)

3.       Mucosal bleeding:

o   Epistaxis

o   GI bleeding

o   Menorrhagia

o   Easy bruising

---

7.2 Key Red Flags (distinguish from inherited VWD)

• Late onset bleeding
• Negative family history
• Prior surgery without bleeding
• Associated systemic disease
• Short-lived response to VWF therapy

---

8. Diagnostic Evaluation (Stepwise for Clinical Use)

8.1 Initial assessment (mandatory)

History:

• Personal bleeding history
• Family history (usually negative)
• Medications (antiplatelet/anticoagulant)
• Underlying diseases (MPN, AS, LVAD)

---

8.2 Screening labs

• CBC + platelet
• PT (usually normal)
• aPTT (may be prolonged if FVIII ↓)

Important:

Normal aPTT ไม่ตัด AVWS

---

8.3 Core VWF panel (essential tests)

• VWF antigen (VWF:Ag)
• VWF activity (VWF:RCo หรือ VWF:GPIbM)
• Factor VIII activity (FVIII:C)

---

8.4 Additional tests (if unclear)

• VWF multimers (↓ HMW multimers)
• VWF:propeptide / VWF:Ag ratio >2 → ↑ clearance
• Collagen binding assay
• Mixing study (often negative)

---

8.5 Factors affecting interpretation (clinical pitfall)

• Acute stress ↑ VWF (acute phase reactant)
• Blood group O → VWF ต่ำ ~25–30%
• Estrogen/pregnancy ↑ VWF
• Inflammation ↑ VWF

---

9. Distinguishing AVWS vs Inherited VWD (High-yield Table)

Feature	AVWS	Inherited VWD
Age onset	Late	Childhood/young
Family history	Negative	Positive
Underlying disease	Present	Absent
Response to treat underlying cause	Improves	No change
Antibody possible	Yes	No

---

10. Management Principles (Core Concept)

การรักษามี 4 แกนหลัก:

1.       Control acute bleeding

2.       Treat underlying disease (definitive)

3.       Prevent recurrent bleeding

4.       Balance antithrombotic therapy risk

---

11. Treatment of Acute Bleeding (AVWS)

11.1 First-line options

• DDAVP (initial therapeutic trial)
• VWF concentrates (moderate–severe bleeding)
• Antifibrinolytics (adjunct)

---

11.2 DDAVP in AVWS

Rationale

• Rapid endogenous VWF release
• Avoid plasma products initially

Response rate:
~30% (ขึ้นกับ cause)

Dosing:

• IV q12–24h (max ~3 doses)
• First dose = therapeutic trial

Limitations:

• Tachyphylaxis (3–5 doses)
• Hyponatremia risk
• Less effective if autoantibody present
• Avoid:
• Cardiovascular disease
• High thrombosis risk
• Elderly frail patients

---

11.3 VWF Concentrates (key therapy for significant bleeding)

Indications:

• Poor DDAVP response
• Moderate–severe bleeding
• Surgery
• Life-threatening bleeding

Initial dose:

• 40–60 IU/kg IV (target VWF 50–100%)

Maintenance:

• 20–40 IU/kg q12h
  (AVWS often require higher/more frequent doses due to rapid clearance)

Monitoring:

• VWF activity
• FVIII level
• Half-life of infused VWF

Target:

• VWF & FVIII: 50–100% (3–14 days)

---

11.4 Antifibrinolytics (adjunct)

เหมาะมากใน:

• Epistaxis
• Dental bleeding
• Menorrhagia
• GI mucosal bleeding

Agents:

• Tranexamic acid
• Aminocaproic acid

---

11.5 Rescue therapy (refractory bleeding)

• rFVIIa
• Continuous VWF infusion (2–15 IU/kg/hr)
• Combination therapy (DDAVP + VWF)
• Topical hemostatics

---

12. Treatment of Underlying Cause (Definitive Therapy)

สำคัญที่สุดในระยะยาว

Underlying disease	Specific treatment
Aortic stenosis	Valve replacement
MPN (ET)	Cytoreductive therapy
Autoimmune / MGUS	IVIG / immunosuppression
Hypothyroidism	Thyroxine replacement
Drug-induced	Stop offending drug
LVAD/ECMO	Device management (if possible)

---

13. Role of IVIG (Very High-Yield Exam & Clinical)

เหมาะที่สุดใน:

• MGUS (IgG)
• Autoantibody-mediated AVWS
• SLE / lymphoproliferative disorders

Dose:

• 1 g/kg/day × 2 days
• Repeat every 3–4 weeks (if needed)

Effect:

• Often more sustained than DDAVP/VWF concentrate

---

14. Management of GI Angiodysplasia (Common in AVWS)

Options:

• Endoscopic therapy
• VWF prophylaxis
• Octreotide
• Thalidomide / lenalidomide
• Statins (antiangiogenic effect)
• Rituximab (refractory autoimmune cases)

---

15. Perioperative Management (AVWS)

15.1 Elective surgery

• Treat underlying disease first (if possible)
• Pre-op VWF level assessment
• Plan hemostatic therapy in advance

---

15.2 Hemostatic strategy

Minor procedure:

• DDAVP (if responsive) + TXA

Major surgery:

• VWF concentrates
• Monitor VWF/FVIII levels
• Consider half-life shortening

---

16. Patients Requiring Antithrombotic Therapy (Complex Scenario)

พบบ่อยใน:

• LVAD
• MPN (aspirin)
• Prosthetic valves

Principles:

• ใช้ anticoagulant อย่างระมัดระวัง
• Prefer reversible short-acting agents
• If major bleeding → hold/reverse anticoagulation
• Individual risk-benefit assessment (bleeding vs thrombosis)

---

17. Prophylaxis and Long-term Management

พิจารณาเมื่อ:

• Recurrent bleeding
• Untreatable underlying cause (เช่น non-surgical AS)
• Chronic GI bleeding / angiodysplasia

Strategy:

• VWF concentrate 2–3 times/week
• Individualized dosing
• Clinical-based decision (not lab alone)

---

18. Key Clinical Pearls (High-yield for Physicians & ER)

• AVWS = new bleeding + underlying disease + no family history
• Most common adult causes: lymphoproliferative + cardiac (AS, LVAD)
• Loss of HMW multimers = hallmark lab finding
• DDAVP response ~30% → therapeutic trial first
• VWF concentrates often need higher & frequent dosing (short half-life)
• Treat underlying disease = definitive cure
• IVIG highly effective in MGUS/SLE-associated AVWS
• Always suspect AVWS in:
• Aortic stenosis + GI bleeding (Heyde syndrome)
• ET + bleeding despite thrombosis risk
• LVAD/ECMO + mucosal bleeding
• Lab values alone poorly correlate with bleeding risk → clinical judgment essential

von Willebrand disease (VWD) OBGYN Management

von Willebrand disease (VWD) OBGYN Management

1. Overview (High-yield Clinical Concept)

Von Willebrand disease (VWD) เป็น inherited bleeding disorder ที่พบบ่อยที่สุดในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์
การดูแลด้านสูตินรีเวชและการตั้งครรภ์ต้องพิจารณา:

• Type ของ VWD (1, 2, 3)
• Baseline VWF & FVIII
• Severity of bleeding phenotype
• Planned pregnancy / invasive procedure
• Postpartum bleeding risk (สำคัญมาก)

⚠️ Key pearl:

VWF และ FVIII ↑ ระหว่าง pregnancy แต่ ↓ อย่างรวดเร็วหลังคลอด → เสี่ยง postpartum hemorrhage (PPH)

---

2. Effects of Reproductive Hormones on VWF (Clinical Implications)

2.1 Pregnancy

• Estrogen สูง → VWF ↑ 2–3 เท่า
• FVIII ↑ parallel
• Peak: 3rd trimester
• Decline: ภายใน 1 สัปดาห์ postpartum

Clinical impact:

• Mild type 1 VWD อาจ “normalize” ตอนใกล้คลอด
• Severe VWD (type 2, 3) มักยังต่ำ

---

2.2 Menstrual cycle & OCP

• ไม่มี evidence ชัดว่าควรตรวจ VWF ตาม phase cycle
• OCP (estrogen-containing):
• ไม่เพิ่ม VWF อย่างมีนัยสำคัญ
• ใช้ควบคุม heavy menstrual bleeding (HMB) ได้ดี
• Borderline VWF + HMB → พิจารณาตรวจ day 3 of menses

---

3. Heavy Menstrual Bleeding (HMB) in VWD (สำคัญมากทางคลินิก)

3.1 Clinical significance

• พบบ่อยมากใน VWD
• เป็นสาเหตุหลักของ iron deficiency anemia
• 50% ยัง iron deficiency แม้ได้รับการรักษา

---

3.2 Initial Evaluation (Checklist สำหรับคลินิก)

ประเมิน:

• Severity of bleeding (pad/tampon use, clots, duration)
• Pattern change from baseline
• Iron deficiency symptoms
• Structural causes:
• Fibroid
• Endometrial polyp
• Anovulatory bleeding
• Endometrial pathology

⚠️ ควรทำ pelvic ultrasound หาก bleeding pattern ผิดปกติ

---

4. Treatment of Heavy Menstrual Bleeding (Stepwise Approach)

4.1 First-line options (ตาม guideline ASH)

A. Hormonal therapy

เหมาะเมื่อ:

• ไม่ต้องการตั้งครรภ์เร็ว

ตัวเลือก:

• Combined OCP
• Levonorgestrel IUD (LNG-IUD)

ข้อดี:

• ลด menstrual blood loss
• ลด dysmenorrhea
• หลีกเลี่ยง NSAIDs (ควรเลี่ยงใน VWD)

---

B. Antifibrinolytics (Highly effective)

ตัวเลือก:

• Tranexamic acid (TXA) → preferred

Regimen:

• ใช้เฉพาะช่วง menses
• Evidence: ลด blood loss > DDAVP

เหมาะมากใน:

• ต้องการมีบุตรเร็ว
• หลีกเลี่ยงฮอร์โมน

---

C. DDAVP (Desmopressin)

ข้อบ่งใช้:

• Known responder
• Moderate HMB

Practical use:

• Intranasal DDAVP
• วัน 1–3 ของ menses
• Tachyphylaxis หลังใช้ซ้ำ

---

4.2 Second-line / Refractory HMB

VWF concentrates

ใช้เมื่อ:

• Severe HMB
• Failure of TXA + hormonal therapy

แต่:

• ไม่ superior ต่อ TXA ใน RCT ขนาดเล็ก

---

4.3 Surgical options

Endometrial ablation

• เหมาะ: ไม่ต้องการมีบุตร
• Effective และ safe ใน bleeding disorders

Hysterectomy

• Last resort
• ต้องมี hematologist ร่วมดูแล perioperative

---

4.4 Combination therapy (Common in real practice)

เช่น:

• TXA + OCP
• TXA + DDAVP
  พบว่าประมาณ 70% ต้องใช้ combination therapy

---

5. Iron Deficiency Management (Essential in VWD females)

5.1 Who should be screened

• ผู้หญิงที่มี HMB ทุกคน
• Pregnancy
• Symptomatic anemia

---

5.2 Screening labs

• CBC
• Ferritin (สำคัญที่สุด)
• ± Iron studies

Frequency:

• HMB → อย่างน้อยปีละครั้ง
• Pregnancy → first visit + 3rd trimester

---

5.3 Treatment

Oral iron

• First-line
• Dosing: alternate-day (better absorption)

IV iron (ข้อบ่งใช้)

• Severe anemia
• Oral intolerance
• Ongoing heavy bleeding
• 2nd–3rd trimester pregnancy with Hb ต่ำ

⚠️ Dietary iron alone ไม่พอรักษา iron deficiency

---

6. Pre-Pregnancy Counseling (Critical Planning)

6.1 Key counseling points

• Inheritance: ส่วนใหญ่ autosomal dominant
• Risk transmission: ~50%
• Type 3 → severe phenotype (homozygous/compound heterozygous)

ควร:

• Review bleeding history
• Partner history
• Genetic counseling (โดยเฉพาะ type 2/3)

---

7. Monitoring During Pregnancy (Practical Protocol)

7.1 Baseline goals

ต้องทราบ:

• Baseline VWF activity
• FVIII activity
• Prior DDAVP response
• Bleeding history

---

7.2 Recommended monitoring schedule

• 1st trimester: baseline
• 3rd trimester: delivery planning
• ~36 weeks: reassess (select cases)
• Type 2B: monitor platelet count

⚠️ ไม่ควรวินิจฉัย VWD ครั้งแรกใน pregnancy (false normal VWF)

---

8. Invasive Procedures During Pregnancy

Safe threshold:

• VWF ≥50 IU/dL
• FVIII ≥50 IU/dL

Procedures:

• Amniocentesis
• Chorionic villus sampling

Treatment options:

• VWF concentrate
• TXA
• DDAVP (สามารถใช้ได้ตามข้อมูลใหม่)

---

9. Delivery Planning (High-Yield Obstetric Management)

9.1 Delivery setting

ควรคลอดที่:

• Center ที่มี VWF/FVIII monitoring
• Access to VWF concentrate

---

9.2 Mode of delivery

• Vaginal delivery: preferred
• C-section: obstetric indication only

---

9.3 Hemostatic targets at delivery

เป้าหมาย:

• VWF ≥50 IU/dL
• FVIII ≥50 IU/dL
  คงระดับ:
• ระหว่างคลอด
• อย่างน้อย 3–5 วัน postpartum

---

9.4 Neuraxial anesthesia (สำคัญมาก)

Requirement:

• VWF ≥50 IU/dL (target 50–150)
• Maintain ≥50 IU/dL ≥6 ชั่วโมงหลังถอด catheter

---

10. Postpartum Period (Highest Bleeding Risk Phase)

10.1 Pathophysiology

• VWF ↓ rapidly within hours–days postpartum
• Return to baseline ~1 week

Result:

Secondary postpartum hemorrhage risk สูง (1–3 สัปดาห์หลังคลอด)

---

10.2 Incidence & risk

• PPH ~10%
• Increased transfusion risk
• Antepartum bleeding ↑
• Maternal mortality สูงกว่าประชากรทั่วไป (rare but important)

---

11. Postpartum Hemostatic Management

11.1 First-line: Tranexamic acid

Guideline-recommended (ASH):

• Oral: 25 mg/kg TID
• Duration: 10–14 days (หรือ longer ถ้ามี bleeding)
• Safe during breastfeeding

---

11.2 VWF concentrates (Indications)

• VWF <50 IU/dL
• Severe or prolonged bleeding
• Type 2 or 3 VWD
• Poor DDAVP response

อาจต้องใช้:

• หลายสัปดาห์ (prolonged postpartum bleeding)

---

11.3 DDAVP use

• Single dose ใกล้คลอด (หลัง clamp cord)
• จำกัด repeated dosing
• Monitor:
• Serum sodium
• Fluid restriction 24 ชม.
  ⚠️ ระวัง hyponatremia โดยเฉพาะช่วง lactation

---

12. Special Clinical Considerations

12.1 Avoid NSAIDs

• เพิ่ม bleeding risk
• ใช้ alternative analgesics

---

12.2 Aspirin in pregnancy

• ใช้ได้ถ้า VWF/FVIII normalize
• เช่น preeclampsia prophylaxis
• ไม่มี evidence fetal bleeding risk

---

13. Newborn Considerations

13.1 Neonatal testing

• Neonatal VWF/FVIII สูง physiologically
• Delay testing for mild VWD ≥6 เดือน

---

13.2 Procedures

• Delay circumcision จนทราบ VWF status
• Severe family history → pediatric hematology consult

---

14. Key Clinical Pearls (Exam + Real Practice)

• HMB = most common manifestation in females with VWD
• Screen ferritin routinely (iron deficiency เกือบ universal)
• TXA > DDAVP for menstrual bleeding
• VWF rises in pregnancy but falls rapidly postpartum
• Highest bleeding risk = postpartum 1–3 weeks
• Target VWF/FVIII ≥50 IU/dL for delivery & neuraxial anesthesia
• Vaginal delivery preferred
• Give postpartum TXA routinely
• Always avoid NSAIDs
• Multidisciplinary care (OB + Hematology + Anesthesia) is essential

---