Neuraxial Labor Analgesia

Neuraxial Labor Analgesia (Epidural / CSE / DPE)

🔹 1. Indications

• Maternal request = sufficient indication (ACOG/ASA)
• ใช้เพื่อ:
• Pain control
• เตรียม epidural catheter สำหรับ convert → C/S anesthesia

---

🔹 2. Contraindications (สำคัญ)

Absolute (rare)

• Infection at site
• Coagulopathy
• ↑ ICP (mass lesion)

Relative

• Thrombocytopenia
• Anticoagulant use
• Severe hypovolemia

---

🔹 3. Key Physiology (High-yield)

• Stage 1 pain: T10–L1
• Stage 2 pain: S2–S4
  👉 ต้อง block ครอบคลุมทั้ง 2 ระยะ

---

🔹 4. Technique Overview

✅ Epidural (standard)

• Continuous analgesia
• Convert to C/S ได้ง่าย
• Onset ช้ากว่า

---

✅ CSE (Combined spinal-epidural)

• Rapid onset (3–5 min)
• maintain via epidural
• ↓ failure rate, ↓ drug dose

⚠️ Side effects:

• pruritus
• fetal bradycardia ↑

---

✅ DPE (Dural puncture epidural)

• CSE แบบ ไม่ฉีด intrathecal drug
• ↑ block quality (better sacral spread)

---

❗ Less used

• Single-shot spinal → short duration
• Continuous spinal → PDPH (post dural puncture headache) risk

---

🔹 5. Preparation ก่อนทำ

• IV access
• Monitor: BP + SpO₂ + FHR
• Equipment + lipid emulsion (LAST- local anesthetic systemic toxicity)
• Consent
• Aseptic technique

📌 Lab:

• Routine ไม่จำเป็นใน healthy
• check platelet ถ้ามี risk

---

🔹 6. Drug Strategy (High-yield clinical)

🎯 Principle

• Low concentration + high volume

---

📌 Epidural (standard regimen)

• Bupivacaine 0.0625–0.1% + fentanyl 2 mcg/mL
• Bolus: 10–20 mL
• Maintenance: infusion / PCEA (patient-controlled epidural analgesia) / PIEB (programmed intermittent bolus)

👉 ข้อดี:

• ↓ motor block
• ↑ maternal satisfaction

---

📌 Intrathecal (CSE)

• Fentanyl 10–15 mcg
• bupivacaine 1.25–3 mg

👉 Rapid onset + synergistic effect

---

🔹 7. Maintenance Techniques

• CEI (continuous infusion)
• PCEA (patient-controlled)
• PIEB (programmed bolus) → analgesia ดีขึ้น

---

🔹 8. Monitoring

During initiation

• BP q5 min × 15–20 min
• continuous HR + SpO₂
• FHR ก่อน–หลัง

Maintenance

• BP q30–60 min
• reassess after top-up

---

🔹 9. Troubleshooting (สำคัญมาก)

🔸 Breakthrough pain → approach

1.       ประเมิน pain pattern

2.       check sensory level

3.       check catheter position

4.       top-up

---

🔸 Top-up strategy

• Mild → dilute LA bolus
• Moderate/severe → 0.125% bupivacaine 6–10 mL
• Unilateral → lateral position + bolus
• Sacral pain → suspect full dilation

---

❗ Red flag → replace catheter

• ต้อง top-up >1–2 ครั้ง
• block ไม่สม่ำเสมอ
• analgesia ไม่ดี

👉 สำคัญ: catheter ที่ไม่ดี = risk fail conversion to C/S

---

🔹 10. Complications

Common

• Hypotension
• Pruritus (opioid)

---

Serious

• LAST (local anesthetic systemic toxicity)
• High spinal
• Epidural hematoma (rare)

👉 ต้องมี lipid emulsion พร้อมใช้

---

🔹 11. Special Clinical Use

🔸 Early epidural (high-risk)

ควรใส่ early ใน:

• Preeclampsia
• TOLAC (Trial of labor after cesarean delivery)
• Obesity (BMI >40)
• Difficult airway
• Twin pregnancy

👉 ลด need for GA ใน emergency

---

🔹 12. Instrumental Delivery

Vacuum

• ใช้ epidural เดิมได้

Forceps

• ต้อง block แรงขึ้น
• bolus:
• Lidocaine 1–2%
• หรือ chloroprocaine

---

🔹 13. Key Takeaways (จำง่าย)

• Maternal request = indication
• Low-dose LA + opioid = standard
• CSE = fastest onset
• Replace catheter early if ineffective
• Always monitor BP + FHR
• Prepare for C/S conversion เสมอ

---

Anesthesia for Cesarean Delivery (CD)

Anesthesia for Cesarean Delivery (CD)

🔹 1. Preoperative Assessment

• Focused Hx + PE: airway assessment สำคัญมาก (pregnant = difficult airway risk ↑)
• Lab: individualized
• Type & screen (high bleeding risk)
• Hb, platelet, coagulation (specific indication)
• High-risk → antenatal anesthesia consult

---

🔹 2. Preparation

Aspiration prophylaxis

• Pregnancy = aspiration risk ↑
• Elective: fasting ตาม guideline ปกติ
• Urgent: ไม่ delay → ให้ prophylaxis
• nonparticulate antacid
• H2 blocker
• metoclopramide

Premedication

• Avoid sedative (placental transfer + amnesia)
• ถ้าจำเป็น → midazolam low dose (1–2 mg IV)

Fetal monitoring

• ตรวจ FHR ก่อน–หลัง neuraxial block

---

🔹 3. Choice of Anesthesia

✅ First-line: Neuraxial anesthesia (>95%)

Types

• Spinal
• CSE (combined spinal-epidural)
• Epidural

🔥 Indications for General Anesthesia (GA)

• Emergency (no time)
• Failed neuraxial
• Contraindication (coagulopathy, infection, hypovolemia)
• Massive hemorrhage / complex surgery
• Maternal refusal

---

🔹 4. Neuraxial Anesthesia (Key Points)

🎯 Target level

• Sensory level T4

📌 Spinal anesthesia (นิยมที่สุด)

• Drug:
• Bupivacaine (hyperbaric)
• fentanyl 10–15 mcg → intraop analgesia
• morphine → postop analgesia
• Advantages:
• rapid onset, reliable, low dose

---

📌 Epidural anesthesia

• ใช้เมื่อมี labor epidural อยู่แล้ว
• Drug:
• Lidocaine 2% + epinephrine ± bicarbonate
• หรือ chloroprocaine (emergency)
• ต้อง titrate dose

---

📌 CSE (combined spinal-epidural anesthesia)

• combine rapid onset + flexibility
• ใช้ใน case prolonged surgery / high risk

---

🔹 5. Intraoperative Management

Position

• Left uterine displacement (LUD) → ลด aortocaval compression

---

Hemodynamic

• Spinal → hypotension common (sympathetic block)

🎯 Goal BP

• Maintain within ±10–20% baseline

---

💊 Vasopressor (first-line)

• Phenylephrine infusion
• start 25–75 mcg/min
• bolus 50–100 mcg PRN
• Better than ephedrine (↓ fetal acidosis)

---

Fluid

• Co-loading crystalloid 500–1000 mL

---

PONV prophylaxis

• Ondansetron 4 mg IV

---

Oxytocin

• Start infusion after delivery
• Avoid rapid bolus → hypotension risk

---

🔹 6. Complications

❗ Hypotension

• Most common
• Manage: vasopressor + fluid

---

❗ High spinal block

• Symptoms: dyspnea, weak grip
• Severe → respiratory failure → intubation

---

❗ Inadequate block

• ห้ามผ่าตัดถ้า block ไม่พอ
• Options:
• เติม epidural
• convert GA

---

❗ Pain during surgery (~15%)

• Treat aggressively
• escalate → GA if needed

---

🔹 7. General Anesthesia (Key Clinical Points)

⚠️ Risks

• Difficult airway
• Awareness (สูงกว่า surgery ทั่วไป)

---

Induction

• RSI (rapid sequence induction)
• Drugs:
• Propofol / etomidate
• Ketamine (shock)

---

Maintenance

• High volatile agent until delivery
• หลัง delivery:
• fentanyl + midazolam

---

🔹 8. Postoperative Analgesia

Multimodal (standard)

• Neuraxial opioid (gold standard)
• acetaminophen
• NSAIDs
• opioid systemic → PRN

---

🔹 9. Key Takeaways (High-yield)

• Neuraxial = first choice
• Phenylephrine = vasopressor of choice
• Target T4 block
• Avoid hypotension → fetal outcome
• Never proceed surgery with inadequate block
• GA reserved for emergency / contraindication

---

 

Non-Operating Room Anesthesia (NORA)

Non-Operating Room Anesthesia (NORA)

1. Overview (High-yield)

• การให้ anesthesia นอก OR
• เพิ่มขึ้นมากจาก:
• minimally invasive procedures
• ผู้ป่วย comorbidity สูง

👉 Location สำคัญ:

• IR, EP, TEE, cath lab
• MRI / CT
• endoscopy

---

2. Core problems (สำคัญมาก)

🔴 Environment risk

• อยู่ไกล OR → backup ช้า
• อุปกรณ์ไม่ครบ / ไม่คุ้นเคย
• พื้นที่จำกัด
• communication ไม่ดี

👉 ทำให้:

• complication rate ↑
• mortality claim ↑ (สูงกว่า OR)

---

3. Safety principles (ต้องมีทุก case)

✔️ ต้องเทียบเท่า OR

• standard monitoring (ECG, SpO₂, BP, capnography)
• airway equipment
• emergency drugs
• resuscitation equipment

👉 หลักคิด:

“NORA ต้องมี safety level = OR”

---

4. Preprocedure planning (critical step)

✔️ ต้อง brief ทีม

• procedure steps
• position
• need apnea / immobility
• recovery plan

👉 communication = key safety factor

---

5. Equipment preparation

✔️ ต้องเช็ค

• anesthesia machine (อาจไม่เหมือน OR)
• oxygen / suction
• monitoring
• drug availability

🔴 Pitfall

• ไม่มี scavenging → ห้ามใช้ inhalation agent

---

6. Positioning & access

• บาง case:
• เข้าเครื่อง MRI/CT → access จำกัด
• ต้องใช้:
• long IV line
• circuit extension

👉 หลัง set position:

• อาจ “เข้าถึง airway ยากมาก”

---

7. Monitoring (standard)

• ECG
• SpO₂
• NIBP
• Capnography (สำคัญมาก)

✔️ Additional

• temperature
• invasive BP (high-risk)

---

8. Choice of anesthesia

🔹 Options

Technique	Use
MAC	most common
Regional	selected case
GA	complex / immobility

---

✔️ Indications for GA

• ต้อง immobile มาก (imaging artifact)
• procedure นาน / painful
• aspiration risk
• hemodynamic instability
• need apnea

---

9. MAC (high-yield pitfalls)

• goal: spontaneous breathing
• risk:
• airway obstruction
• hypoxemia
• hypercarbia

👉 โดยเฉพาะ:

• obesity
• OSA

👉 อาจต้อง convert → GA

---

10. General anesthesia

✔️ Key points

• induction: in room / outside room
• maintenance:
• inhalation หรือ TIVA

✔️ Challenge

• ต้อง balance:
• immobility vs hypotension

---

11. Emergency management (สำคัญที่สุด)

🔴 Common problems

• airway loss
• hypoxia
• cardiac arrest

✔️ ต้องเตรียม

• difficult airway cart
• vasopressors
• communication system

👉 ปัญหาใหญ่:

• staff ใน room ไม่คุ้น anesthesia emergency

---

12. Radiation risk

✔️ ลด exposure ด้วย:

• distance (inverse square law)
• time ↓
• shielding:
• lead apron
• thyroid shield
• eye protection

---

13. Patient-specific considerations

✔️ High-risk

• hemodynamic instability
• OSA / obesity
• difficult airway
• inability to cooperate
• aspiration risk

---

14. IR-specific highlights

---

🔹 Neurologic / spine procedures

• ต้อง immobile มาก → มัก GA

---

🔹 TIPS (liver disease)

• risk:
• coagulopathy
• encephalopathy
• aspiration
  → มักใช้ GA

---

🔹 Nephrostomy / prone procedure

• prone → airway access จำกัด
  → GA preferred

---

🔹 Vascular / thrombectomy

• unstable → GA + invasive monitoring

---

🔹 Pulmonary embolism intervention

• avoid GA ถ้า possible
  (เพราะ RV failure)

---

15. TEE (high-yield)

✔️ Most cases

• topical + moderate sedation

✔️ Drugs

• propofol bolus 20–100 mg
• หรือ midazolam ± fentanyl

✔️ Risk

• gag reflex
• airway obstruction

👉 severe case → GA + intubation

---

16. Post-anesthesia care

• บางที่มี PACU ใน suite
• ถ้าไม่มี → transport risk สูง

---

🔑 Key takeaways (ใช้จริง)

• NORA = high-risk environment
• ต้อง setup ให้เหมือน OR
• communication สำคัญที่สุด
• airway access มักจำกัด → ต้องเตรียมล่วงหน้า
• MAC → risk airway collapse สูง
• convert to GA ต้องพร้อมเสมอ
• radiation safety ห้ามลืม

---

Anesthesia for MRI / CT

Anesthesia for MRI / CT

1. Overview (Key concept)

• เป็น NORA + imaging-specific risk
• ปัญหาเฉพาะ:
• remote location
• communication จำกัด
• access ผู้ป่วยยาก

---

⚠️ 2. MRI vs CT: ความแตกต่างสำคัญ

Feature	MRI	CT
Radiation	❌	✔️
Magnetic field	✔️ (แรงมาก)	❌
Noise	สูงมาก (ถึง ~125 dB)	ต่ำ
Equipment	ต้อง MRI-compatible	ปกติ

---

🔴 3. MRI hazards (ต้องรู้จริง)

🔹 Magnetic field

• วัตถุโลหะ → projectile
• defibrillator / O₂ tank → อันตรายมาก

👉 equipment ต้อง:

• MR-safe / MR-conditional เท่านั้น

---

🔹 Radiofrequency

• risk:
• burn
• heating device / cable

---

🔹 Electromagnetic interference

• ECG waveform ผิดเพี้ยน
• monitoring reliability ↓

---

🔹 Acoustic noise

• สูงถึง 125 dB
  👉 ต้อง:
• ใส่ ear protection (patient + staff)

---

🔹 Emergency quench (rare แต่สำคัญ)

• helium leak → hypoxia risk

---

⚠️ 4. CT-specific risk

• radiation exposure
• anesthesia team ต้อง:
• distance
• shielding (lead apron, thyroid shield)

---

🧠 5. Preanesthesia evaluation (high-yield)

✔️ Indication anesthesia

• claustrophobia
• uncooperative
• pediatric
• hemodynamic instability
• difficult airway

---

✔️ MRI-specific screening

• pacemaker / ICD
• metal implants
• drug patch (risk burn)
• infusion pump compatibility

---

✔️ Contrast risk

• gadolinium:
• ❌ severe renal failure → nephrogenic systemic fibrosis
• ❌ pregnancy

---

📡 6. Monitoring

✔️ Standard (mandatory)

• ECG
• SpO₂
• NIBP
• Capnography

🔴 Caveat MRI

• ECG artifact → interpret cautiously

---

🛠️ 7. Equipment (critical)

• MRI:
• ต้อง MRI-compatible ทั้งหมด
• IV pump:
• อาจต้องอยู่นอก room → ใช้ long tubing

👉 pitfall:

• IV infiltration → drug ไม่เข้า → patient awaken

---

🫁 8. Airway & access

• patient อยู่ใน bore → airway access แย่มาก
• anesthesiologist:
• often อยู่ control room

👉 ต้อง:

• secure airway ก่อน
• เตรียม emergency plan

---

🧪 9. Choice of anesthesia

🔹 MAC (most common)

• เหมาะ:
• short scan
• cooperative patient

👉 ต้อง immobile 100%

---

🔹 General anesthesia

✔️ Indication

• pediatric
• uncooperative
• long scan
• need apnea
• airway risk

---

✔️ Technique

• induction:
• MRI → outside room แล้ว transport
• CT → in-room
• maintenance:
• inhalation (sevoflurane)
• หรือ TIVA

---

🫀 10. Ventilation strategy

• short scan → spontaneous breathing
• long / critical → controlled ventilation

👉 บาง case:

• ต้อง breath-hold / apnea

---

🚨 11. Emergency management (สำคัญมาก)

🔴 Problem

• CPR delay (>2 min)
  → ต้อง:
• เอาผู้ป่วยออกจาก scanner ก่อน

👉 defibrillator ใช้ใน MRI room ไม่ได้

---

✔️ Solution

• pre-plan evacuation
• simulation / drill
• airway equipment MRI-safe

---

👶 12. Pediatric highlights

✔️ High risk

• desaturation 2–12%

---

✔️ Strategy

• <6 เดือน → feed & swaddle (no anesthesia)
• sedation:
• propofol
• dexmedetomidine
• GA:
• OSA
• seizure
• airway risk

---

✔️ Airway options

• nasal cannula
• oral airway
• LMA
• ETT (aspiration risk)

---

🔑 Key takeaways (ใช้จริง)

• MRI = magnetic + burn + monitoring artifact
• CT = radiation risk
• airway access จำกัดมาก → plan ล่วงหน้า
• monitoring ต้อง MRI-compatible
• ECG unreliable ใน MRI
• CPR delay → ต้องมี evacuation plan
• เด็ก → hypoxia risk สูง

---