Renal Cell Carcinoma (RCC): Overview of Treatment
หลักการรักษา RCC
แบ่งตามระยะโรค
1.
Localized RCC (Stage I–III) → ผ่าตัดเป็นหลัก
2.
Advanced RCC (Stage IV) → Systemic therapy ± Surgery ±
Radiotherapy
I. Localized RCC (Stage I–III)
เป้าหมาย
Curative treatment
1. Surgery = Standard of care ⭐⭐⭐⭐⭐
เป็นการรักษาหลักของ RCC ทุกระยะที่ยังผ่าตัดได้
Surgical options
Partial nephrectomy (Preferred)
ข้อบ่งชี้
- T1
tumor โดยเฉพาะ ≤4 cm
- Solitary
kidney
- Bilateral
tumor
- CKD
- Hereditary
RCC
ข้อดี
- Preserve
renal function
- Cancer
outcome เทียบเท่า radical nephrectomy ในรายที่เหมาะสม
Radical nephrectomy
เหมาะเมื่อ
- Tumor
ใหญ่
- Central
tumor
- Technically
partial ไม่ได้
- T2–T3
หลายราย
ประกอบด้วย
- Kidney
- Gerota
fascia
- ±
Ipsilateral adrenal (เฉพาะมี invasion)
2. Ablative therapy
สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้
ได้แก่
- Cryoablation
- Radiofrequency
ablation (RFA)
เหมาะกับ
- Small
renal mass
- Frail
patient
- Significant
comorbidity
3. Active surveillance
เหมาะใน
- Elderly
- Limited
life expectancy
- High
surgical risk
- Small
renal mass
เหตุผล
- Small
RCC โตช้า
- Tumor
<1 cm ประมาณ 40% อาจเป็น benign
Bilateral / Hereditary RCC
เช่น
- VHL
- Tuberous
sclerosis
- Hereditary
papillary RCC
หลักการ
- Nephron-sparing
surgery
- Preserve
renal parenchyma
- Long-term
surveillance
Adjuvant Therapy หลังผ่าตัด ⭐⭐⭐⭐⭐
ใครควรได้?
Clear cell RCC
หลัง nephrectomy
และมี
Intermediate-high risk หรือ High risk
Pembrolizumab ⭐⭐⭐⭐⭐
Current standard adjuvant therapy
ระยะเวลา
1 ปี
(KEYNOTE-564)
กลุ่มที่ได้ประโยชน์
Intermediate-high risk
- pT2
+ Grade 4
- pT2
+ sarcomatoid
- pT3
N0
High risk
- pT4
- N+
M1 NED
- ผ่าตัด metastatic lesion หมดแล้ว
Benefits
เพิ่ม
- Disease-free
survival
- Overall
survival
Toxicity
Grade ≥3
ประมาณ
32%
กลุ่มที่ไม่จำเป็นต้องให้
เช่น
- pT3a
- Grade
1–2
- Recurrence
risk ต่ำ
สามารถ surveillance ได้
Belzutifan + Pembrolizumab
แม้ FDA อนุมัติแล้ว
แต่
ยังไม่เป็น routine standard
เพราะ
- ยังไม่มี OS benefit ชัดเจน
- Toxicity
สูงกว่า
เด่น
- Anemia
- Hypoxia
ไม่แนะนำ Adjuvant
- Sunitinib
- Sorafenib
- Pazopanib
- Axitinib
- Everolimus
- Atezolizumab
- Nivolumab
- Durvalumab
เดี่ยว
เนื่องจาก
ไม่มี OS benefit ชัดเจน
Surveillance หลังรักษา
สำคัญมาก
เพราะ
- Detect
recurrence เร็ว
- Oligometastatic
recurrence อาจผ่าตัดหายได้
II. Advanced RCC (Stage IV)
ประกอบด้วย
- T4
- M1
หลักการรักษา
Systemic therapy เป็นหลัก
ร่วมกับ
- Surgery
- Radiotherapy
ตามข้อบ่งชี้
Initial systemic therapy
Clear cell RCC
Standard
Immune checkpoint inhibitor ⭐⭐⭐⭐⭐
เช่น
- Nivolumab
+ Ipilimumab
หรือ
ICI + VEGF inhibitor ⭐⭐⭐⭐⭐
ได้แก่
- Pembrolizumab
+ Axitinib
- Pembrolizumab
+ Lenvatinib
- Nivolumab
+ Cabozantinib
- Avelumab
+ Axitinib
เป็น first-line regimen ที่ให้
Overall Survival benefit
Active surveillance
ทำได้ในบางราย
- IMDC
favorable risk
- Disease
burden น้อย
- ไม่มีอาการ
Non-clear cell RCC
การรักษาแตกต่างกันตาม subtype
เช่น
- Papillary
- Chromophobe
- Collecting
duct
- Medullary
carcinoma
- Translocation
RCC
Sarcomatoid RCC ⭐⭐⭐
ตอบสนองต่อ
Immunotherapy
ดีกว่า VEGF-TKI
Preferred
Nivolumab + Ipilimumab
Targeted Therapy
VEGF pathway inhibitors
Tyrosine kinase inhibitors
ได้แก่
- Axitinib
- Cabozantinib
- Lenvatinib
- Pazopanib
- Sunitinib
- Sorafenib
- Tivozanib
หรือ
Bevacizumab
Belzutifan ⭐⭐⭐
HIF-2α
inhibitor
ข้อบ่งใช้
- Advanced
clear cell RCC หลังได้รับการรักษามาก่อน
- VHL-associated
RCC
mTOR inhibitors
- Everolimus
- Temsirolimus
ปัจจุบันบทบาทลดลง
High-dose IL-2
เคยเป็นมาตรฐานเดิม
ปัจจุบันใช้เฉพาะ selected patient
Chemotherapy
ไม่มีบทบาทใน
Clear cell RCC
ยกเว้น
- Collecting
duct carcinoma
- Renal
medullary carcinoma
ซึ่งใช้
Platinum-based chemotherapy
Role of Surgery ใน Stage IV
Cytoreductive nephrectomy
พิจารณาเฉพาะ
Selected patient
เช่น
- IMDC
favorable
- Limited
metastasis
- Good
performance status
ไม่ใช่ routine
Metastasectomy
เหมาะใน
- Solitary
metastasis
- Limited
metastases
- Oligometastatic
disease
บางรายอาจหายขาดได้
M1 NED
ผ่าตัด metastatic lesion จนหมด
แนะนำ
Adjuvant pembrolizumab 1 ปี
Radiotherapy
แม้ RCC จะค่อนข้าง radioresistant
แต่ RT ยังมีบทบาทมากใน
- Bone
metastasis (pain control)
- Brain
metastasis
- Local
recurrence
- Stereotactic
RT สำหรับ oligometastasis
ไม่แนะนำ
Routine adjuvant RT หลัง nephrectomy
Brain Metastasis
หลักการ
1.
Surgery หรือ SRS ก่อน
2.
แล้วจึง systemic therapy
Immunotherapy
เช่น
- Nivolumab
+ Ipilimumab
อาจใช้ได้ใน selected asymptomatic
patient
VHL-associated RCC
การรักษาแตกต่างจาก sporadic RCC
ตัวเลือก
- Surveillance
- Nephron-sparing
surgery
- Belzutifan
Algorithm การรักษา RCC
Renal mass
│
▼
Localized (Stage I–III)
│
├──
Partial nephrectomy (preferred)
├──
Radical nephrectomy
├──
Cryoablation/RFA (poor surgical candidate)
└──
Active surveillance (selected patients)
│
▼
Risk assessment
│
├── Low
risk → Surveillance
└──
Intermediate-high / High risk
│
▼
Pembrolizumab 1
year
Stage IV / Metastatic RCC
│
▼
Systemic therapy
│
├── ICI
├── ICI
+ VEGF-TKI (preferred)
├──
Belzutifan (later line)
└──
VEGF-TKI
│
▼
Selected patients
│
├──
Cytoreductive nephrectomy
├──
Metastasectomy
└──
Radiotherapy
Key Points (Exam Pearls)
- Surgery
เป็นการรักษาหลักของ localized RCC โดย partial
nephrectomy เป็นตัวเลือกแรกเมื่อสามารถทำได้
- Adjuvant
pembrolizumab 1 ปี เป็นมาตรฐานสำหรับ clear cell RCC ที่มีความเสี่ยงกลับเป็นซ้ำระดับ intermediate-high หรือ high risk หลัง nephrectomy
- Belzutifan
+ pembrolizumab แม้ได้รับการอนุมัติในบางประเทศ
แต่ยังไม่ใช่มาตรฐานทั่วไป เนื่องจากยังไม่มีข้อมูล Overall Survival ที่ชัดเจนและมีพิษเพิ่มขึ้น
- First-line
metastatic clear cell RCC ปัจจุบันใช้ immune
checkpoint inhibitor ร่วมกับ VEGF-TKI หรือ
dual immunotherapy เป็นหลัก
- Cytoreductive
nephrectomy ไม่ใช่การรักษามาตรฐานในผู้ป่วย metastatic
ทุกราย แต่เลือกทำเฉพาะผู้ป่วยที่เหมาะสม
- Chemotherapy
ไม่มีบทบาทใน clear cell RCC ยกเว้น collecting
duct carcinoma และ renal medullary carcinoma
- Radiotherapy
ใช้เพื่อควบคุมอาการหรือรักษา metastatic lesions เฉพาะตำแหน่ง เช่น กระดูกและสมอง มากกว่าการรักษา primary
tumor
