Heart Failure: Epidemiology, Risk Factors, Prevention

Heart Failure: Epidemiology, Risk Factors, Prevention

Epidemiology

Global burden

ปัจจุบันมีผู้ป่วย Heart Failure (HF) ประมาณ

56 ล้านคนทั่วโลก

แนวโน้มเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง เนื่องจาก

• อายุประชากรเพิ่มขึ้น
• ผู้ป่วยโรคหัวใจรอดชีวิตมากขึ้นจากการรักษาที่ดีขึ้น
• การวินิจฉัยทำได้ดีขึ้น

---

Prevalence

Symptomatic HF

• ประมาณ 2–3% ของประชากรผู้ใหญ่
• เพิ่มขึ้นอย่างมากตามอายุ

การใช้ Echocardiography คัดกรองพบว่า

• ผู้ที่มี LV dysfunction เพียงประมาณ 50% มีอาการ
• หากรวมผู้ไม่มีอาการ ความชุกอาจสูงถึง 12%

---

HFpEF

คิดเป็นประมาณ

40–60% ของผู้ป่วย HF

ความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุ

อายุ

• <50 ปี → Diastolic dysfunction ~15%
• 50–70 ปี → ~33%
• 70 ปี → ~50%

---

Incidence

ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามอายุ

ข้อมูลจาก Framingham Study

ผู้ชาย

• อายุ 35–64 ปี → 2/1000 คน/ปี
• อายุ 65–94 ปี → 12/1000 คน/ปี

Lifetime risk หลังอายุ 40 ปี ≈20% (1 ใน 5 คน)

---

HFrEF vs HFpEF

ข้อมูลจาก PREVEND cohort

ผู้ป่วย HF รายใหม่

• HFrEF ≈66%
• HFpEF ≈34%

---

Mortality

HF ยังคงมีอัตราตายสูง

แนวโน้ม

• ลดลงในช่วงปี 1999–2012
• เพิ่มขึ้นอีกตั้งแต่ปี 2012 เป็นต้นมา

HF มีส่วนเกี่ยวข้องกับ

• ≈425,000 deaths/ปี ในสหรัฐอเมริกา

พยากรณ์โรค

HFpEF

• Mortality ต่ำกว่า HFrEF ประมาณ 30% ในหลายการศึกษา
• แต่ยังสูงกว่าประชากรทั่วไปอย่างชัดเจน

---

Major risk factors

Population attributable risk (PAR)

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ก่อให้เกิด HF

Risk factor	PAR
CAD	20%
Hypertension	20%
Smoking	14%
Obesity	12%
Diabetes	12%

ปัจจัยทั้ง 5 นี้รวมกันคิดเป็น มากกว่าครึ่งของ HF รายใหม่

---

Hypertension

เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด

ความเสี่ยงเพิ่มตามระดับ BP

หลังอายุ 40 ปี

ผู้ที่มี

BP ≥160/100 mmHg

มี Lifetime HF risk

ประมาณ 2 เท่า

เมื่อเทียบกับ

<140/90 mmHg

แม้ BP สูงเพียงเล็กน้อยเป็นเวลานาน ก็เพิ่มความเสี่ยง HF ได้

---

Coronary artery disease (CAD)

เป็น

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ HFrEF

โดยเฉพาะ

• Prior MI
• Multivessel CAD
• Hibernating myocardium

หลัง MI

Hypertension

เพิ่มโอกาส

• LV remodeling
• HF
• HF hospitalization

---

Left ventricular hypertrophy (LVH)

LVH จาก

• Hypertension
• CAD
• Valve disease
• Diabetes

สัมพันธ์กับ

• HF ทุกชนิด

ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตาม

LV mass

ไม่ว่าจะตรวจพบจาก

• ECG
• CXR
• Echocardiography

---

Obesity

เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของ

• HFrEF
• HFpEF

ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น

ประมาณ

42%

ต่อการเพิ่ม BMI ทุก

5 kg/m²

ผลต่อ

HFpEF

รุนแรงกว่า HFrEF

โดย

• HFpEF → RR ≈1.42
• HFrEF → RR ≈1.13

ต่อ BMI ที่เพิ่ม 5 kg/m²

---

Diabetes

ความสำคัญเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ

โดยเฉพาะร่วมกับ

• HT
• CAD

เพิ่มโอกาสเกิด HF อย่างมีนัยสำคัญ

---

HFpEF vs HFrEF Risk Profile

HFpEF	HFrEF
Female	Male
Older age	Younger
Hypertension	Prior MI
Obesity	Smoking
AF	CAD
CKD	hs-Troponin สูง

HFpEF

สัมพันธ์มากกว่า

• Female
• AF
• Albuminuria
• Cystatin C

HFrEF

สัมพันธ์มากกว่า

• Male
• Smoking
• Prior MI
• hs-Troponin สูง

---

Unexplained cardiomyopathy

หากไม่พบสาเหตุชัดเจน

สาเหตุที่พบบ่อย

Etiology	Frequency
Idiopathic	50%
Myocarditis	9%
Ischemic	7%
Infiltrative disease	5%
Peripartum	4%
Hypertension	4%
HIV	4%
Connective tissue disease	3%
Substance use	3%
Doxorubicin	1%

---

Social determinants

ปัจจัยด้านสังคมสัมพันธ์กับ

• HF incidence
• Severity
• Prognosis

เช่น

• รายได้ต่ำ
• Social isolation
• Social frailty

สัมพันธ์กับ

• Mortality สูง
• HF hospitalization
• ขาด advance care planning

---

Prevention

ACC/AHA Stages

Stage	ความหมาย
A	High risk ยังไม่มี structural disease
B (Pre-HF)	Structural heart disease แต่ไม่มีอาการ
C	Symptomatic HF
D	Refractory/Advanced HF

Stage B ปัจจุบันเรียกว่า

Pre-HF

พบได้บ่อยกว่าผู้ป่วย HF ที่มีอาการประมาณ 5–10 เท่า

---

Risk reduction

การป้องกัน HF ที่มีหลักฐานชัดเจน

1. ควบคุมความดันโลหิต

ลดการเกิด HF

ประมาณ

39%

ในผู้สูงอายุ

---

2. Healthy lifestyle

ลดความเสี่ยง HF

ประกอบด้วย

• น้ำหนักปกติ
• ไม่สูบบุหรี่
• Exercise สม่ำเสมอ
• ดื่มแอลกอฮอล์ในระดับเหมาะสม
• รับประทานธัญพืช
• รับประทานผักและผลไม้

ผู้ที่ทำได้ ≥4 ข้อ

Lifetime HF risk

ลดจาก

21% → 10%

---

3. Physical activity

สัมพันธ์กับ

• HF incidence ลดลง
• ทั้ง HFrEF และ HFpEF

---

Practical Summary

Major HF Risk Factors

        │

        ▼

HT + CAD + DM + Obesity + Smoking

        │

        ▼

LV Remodeling / LVH

        │

        ▼

Asymptomatic LV Dysfunction

(Stage B / Pre-HF)

        │

        ▼

Symptomatic HF

(Stage C)

        │

        ▼

Advanced HF

(Stage D)

---

Key Points

• Heart failure เป็นปัญหาสาธารณสุขที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทั่วโลก จากการสูงวัยของประชากรและการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคหัวใจที่มากขึ้น
• Lifetime risk ของการเกิด HF หลังอายุ 40 ปีอยู่ที่ประมาณ 20% (1 ใน 5 คน) และความชุกเพิ่มขึ้นอย่างมากตามอายุ
• ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการเกิด HF มากที่สุด ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่ โรคอ้วน และเบาหวาน ซึ่งร่วมกันอธิบายผู้ป่วย HF รายใหม่ได้มากกว่าครึ่ง
• โรคอ้วนมีความสัมพันธ์กับ HFpEF มากกว่า HFrEF โดยความเสี่ยงเพิ่มขึ้นประมาณ 42% ต่อการเพิ่ม BMI ทุก 5 kg/m²
• HFpEF มักพบใน ผู้สูงอายุ เพศหญิง ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง โรคอ้วน และ atrial fibrillation ส่วน HFrEF มักสัมพันธ์กับ เพศชาย การสูบบุหรี่ และกล้ามเนื้อหัวใจตายเดิม
• การป้องกัน HF ควรเริ่มตั้งแต่ระยะ Stage A/Pre-HF โดยเน้นการควบคุมความดันโลหิต รักษาโรคหลอดเลือดหัวใจและเบาหวาน ลดน้ำหนัก เลิกสูบบุหรี่ และออกกำลังกายสม่ำเสมอ ซึ่งสามารถลดความเสี่ยงการเกิด HF ได้อย่างมีนัยสำคัญ.

 

Advanced Heart Failure: Clinical Manifestations and Diagnosis

Advanced Heart Failure: Clinical Manifestations and Diagnosis

Definition

Advanced Heart Failure (Advanced HF) คือ

ภาวะที่ผู้ป่วยยังคงมีอาการรุนแรงของ HF แม้ได้รับ

• Guideline-directed medical therapy (GDMT) ขนาดสูงสุดที่ทนได้
• Cardiac resynchronization therapy (CRT) หากมีข้อบ่งชี้
• แก้ไข reversible causes แล้ว

มีชื่อเรียกอื่น ได้แก่

• Refractory HF
• End-stage HF
• ACC/AHA Stage D HF

---

Clinical manifestations

1. Severe exercise intolerance

อาการสำคัญ

• Dyspnea
• Fatigue
• Lightheadedness
• Exercise intolerance

ผู้ป่วยมักเป็น

• NYHA III–IV

ตัวอย่างที่บ่งชี้ advanced HF

• เดินไม่ถึง 1 ช่วงตึก
• อาบน้ำหรือแต่งตัวแล้วเหนื่อย
• Dyspnea ขณะพัก
• Orthopnea
• PND

การลดลงของสมรรถภาพเมื่อเทียบกับระดับเดิมของผู้ป่วย มีความสำคัญมากกว่าการใช้ค่ามาตรฐานเพียงอย่างเดียว

---

2. Cardiac cachexia

พบได้บ่อย

ลักษณะ

• Weight loss โดยไม่ตั้งใจ
• Loss of muscle mass
• Loss of fat mass

อาจเกิดแม้รับประทานอาหารได้เพียงพอ เนื่องจาก catabolic/anabolic imbalance

---

3. Refractory congestion

มี volume overload แม้เพิ่มยาขับปัสสาวะแล้ว

พบ

• Pulmonary edema
• Peripheral edema
• Ascites
• Elevated JVP

ลักษณะที่พบบ่อย

• ต้องใช้ Furosemide ≥160 mg/day
• ต้องใช้ metolazone บ่อย
• Diuretic resistance
• Worsening renal function

---

4. Low cardiac output

ตรวจร่างกายพบ

• Cool extremities
• Narrow pulse pressure
• Hypotension
• Altered mental status

SBP <90 mmHg ร่วมกับ

• Lightheadedness
• Worsening renal function

สนับสนุน advanced HF

หากต้องลดหรือหยุด

• ACEI/ARB/ARNI
• Beta-blocker

เนื่องจาก symptomatic hypotension

ถือเป็น poor prognostic sign

---

5. Recurrent HF hospitalization

การเข้าโรงพยาบาลจาก HF ซ้ำ

สัมพันธ์กับ

• Mortality สูงขึ้น
• บ่งชี้ disease progression

โดยเฉพาะเมื่อ

• Admit หลายครั้ง
• ICU admission
• ต้องใช้ inotropes

---

Laboratory findings

Renal dysfunction

พบ

• Creatinine สูง
• BUN สูง
• GFR ลดลง

หากแย่ลงเรื่อย ๆ

สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคไม่ดี

---

Hyponatremia

พบบ่อย

สัมพันธ์กับ mortality สูง

---

Hypoalbuminemia

Albumin ≤3.4 g/dL

สัมพันธ์กับ

• Frailty
• Poor prognosis

---

Congestive hepatopathy

อาจพบ

• Bilirubin สูง
• AST/ALT สูงเล็กน้อย

---

BNP / NT-proBNP

มักสูงต่อเนื่อง

แต่ ไม่มี cutoff ที่ใช้วินิจฉัย Advanced HF ได้

---

Imaging & ECG

Chest X-ray

อาจพบ

• Pulmonary edema
• Pleural effusion
• Pulmonary vascular congestion

อย่างไรก็ตาม chronic HF อาจมี CXR ผิดปกติไม่มาก แม้ congestion รุนแรง

---

ECG

ไม่มีลักษณะจำเพาะ

แต่ควรมองหา

• AF
• Ventricular arrhythmia
• Prior MI
• Cardiomyopathy

---

"I NEED HELP" Mnemonic

ใช้ช่วยจำผู้ป่วยที่ควรส่งต่อ Advanced HF Center

ตัวอักษร	ความหมาย
I	Inotrope requirement
N	NYHA III–IV หรือ natriuretic peptide สูงมาก
E	End-organ dysfunction (renal/hepatic)
E	EF <20%
D	Defibrillator shocks
H	Hospitalization >1 ครั้ง/ปี
E	Escalating edema/diuretic dose
L	Low SBP <100 mmHg
P	Prognostic medications ลดหรือหยุดเพราะ intolerance

---

Diagnostic evaluation

ควรสงสัยเมื่อ

ผู้ป่วย HF

ยังมี

• Severe symptoms
• NYHA III–IV

แม้ได้รับ

• GDMT เต็มที่
• CRT ตามข้อบ่งชี้
• แก้ reversible causes แล้ว

---

Initial investigations

ควรตรวจ

• CBC
• Electrolytes
• Sodium
• BUN / Creatinine
• Albumin
• LFT
• Thyroid function
• BNP / NT-proBNP
• Chest X-ray
• ECG
• Echocardiography

---

Exercise testing

ควรทำหากเดินได้

Six-minute walk test

≤300 m

สนับสนุน advanced HF

---

Cardiopulmonary exercise test (CPET)

Peak VO₂ ≤12 mL/kg/min

หรือ

≤50% predicted

ถือเป็นเกณฑ์สำคัญ และใช้ประกอบการพิจารณาปลูกถ่ายหัวใจ

CPET ช่วยแยกข้อจำกัดจากหัวใจออกจากโรคปอดหรือภาวะ deconditioning ได้ดีกว่า 6-minute walk test

---

Right heart catheterization

มีบทบาทเมื่อ

• ประเมินก่อน LVAD
• ประเมินก่อน Heart transplantation
• ยืนยัน hemodynamics

ค่าที่สนับสนุน advanced HF

• Cardiac index ≤2.2 L/min/m²
• PCWP >20 mmHg
• RAP ≥12 mmHg

ควรทำหลังปรับ volume status ให้เหมาะสมแล้ว

---

Diagnostic criteria

วินิจฉัยเมื่อมี ทุกข้อ

1. Severe symptoms

• NYHA III–IV

---

2. Refractory HF

อย่างน้อยหนึ่งข้อ

• Refractory congestion
• Hypoperfusion requiring inotropes
• Recurrent ventricular arrhythmia

---

3. Objective severe cardiac dysfunction

เช่น

• LVEF ≤30%
• Severe diastolic dysfunction
• RV dysfunction
• Nonoperable severe valve disease
• Cardiac index ≤2.2 L/min/m²
• PCWP >20 mmHg

---

4. Severe functional limitation

อย่างน้อยหนึ่งข้อ

• 6MWT ≤300 m
• Peak VO₂ ≤12 mL/kg/min
• Unable to exercise because of HF

---

Evaluation for reversible causes

ต้องประเมินก่อนสรุปว่าเป็น Advanced HF

Cardiac causes

• Severe CAD
• Operable valvular disease
• Constrictive pericarditis
• Takotsubo cardiomyopathy

---

Correctable comorbidities

• Severe anemia (Hb <8 g/dL)
• Thyroid disease
• Sleep apnea

---

Differential diagnosis

ก่อนวินิจฉัย Advanced HF ต้องแยก

Inadequate HF treatment

• Poor adherence
• ยังไม่ได้รับ GDMT ครบ
• ยังไม่ได้ CRT ทั้งที่มีข้อบ่งชี้
• ยังไม่ได้รับเวลาพอให้การรักษาออกฤทธิ์

---

Concurrent diseases

• CKD
• COPD
• Liver cirrhosis
• Cardiorenal syndrome

---

Practical Diagnostic Algorithm

Known Heart Failure

        │

Persistent NYHA III–IV symptoms

despite optimal GDMT ± CRT

        │

        ▼

History + Physical examination

        │

        ▼

CBC, Electrolytes, BNP,

Renal/Liver/Thyroid tests

ECG, Chest X-ray, Echo

        │

        ▼

CPET / 6MWT

        │

        ▼

Evaluate hemodynamics

(Right heart catheterization)

        │

        ▼

Exclude reversible causes

(CAD, valve disease, anemia,

thyroid disease, sleep apnea)

        │

        ▼

Advanced HF confirmed

        │

        ▼

Refer to Advanced HF Center

(LVAD / Heart transplantation /

Palliative care evaluation)

---

Key Points

• Advanced HF คือภาวะที่ผู้ป่วยยังมีอาการ NYHA III–IV แม้ได้รับ GDMT และ CRT (เมื่อมีข้อบ่งชี้) อย่างเต็มที่ และได้แก้ไขสาเหตุที่แก้ไขได้แล้ว
• ลักษณะสำคัญ ได้แก่ exercise intolerance, refractory congestion, hypotension, hypoperfusion, cardiac cachexia และการนอนโรงพยาบาลซ้ำ
• Mnemonic "I NEED HELP" เป็นเครื่องมือช่วยคัดกรองผู้ป่วยที่ควรส่งต่อ Advanced HF Center เพื่อประเมินการรักษาขั้นสูง
• การยืนยันการวินิจฉัยอาศัยข้อมูลหลายด้านร่วมกัน ได้แก่ อาการรุนแรง, objective evidence ของ severe cardiac dysfunction และ functional impairment โดยไม่มีเกณฑ์เดี่ยวที่ใช้วินิจฉัยได้
• CPET (Peak VO₂ ≤12 mL/kg/min) และ 6-minute walk test ≤300 m เป็นตัวชี้วัดสำคัญของข้อจำกัดในการออกกำลังกายและใช้ประกอบการพิจารณาปลูกถ่ายหัวใจ
• Right heart catheterization มีบทบาทสำคัญในการประเมินผู้ป่วยก่อน LVAD หรือ heart transplantation โดยค่าที่สนับสนุน Advanced HF ได้แก่ Cardiac index ≤2.2 L/min/m², PCWP >20 mmHg และ Right atrial pressure ≥12 mmHg
• ก่อนสรุปว่าเป็น Advanced HF ต้องทบทวนว่า ได้รับการรักษาตามแนวทางอย่างครบถ้วน และค้นหาสาเหตุที่อาจแก้ไขได้ เช่น CAD, โรคลิ้นหัวใจ, severe anemia, thyroid disease และ sleep-disordered breathing.

 

Advenced Heart Failure: Palliative Care

Advanced Heart Failure: Palliative Care

Overview

Palliative care ในผู้ป่วย Heart Failure (HF)

เป็นการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพที่มุ่ง

• ลดอาการ
• เพิ่มคุณภาพชีวิต
• สนับสนุนผู้ป่วยและครอบครัว
• ช่วยการตัดสินใจรักษา
• วางแผนการดูแลระยะท้าย

ไม่ใช่การดูแลเฉพาะระยะสุดท้ายของชีวิต

แต่ควรเริ่มตั้งแต่ระยะต้นของโรค และเพิ่มความเข้มข้นเมื่อโรคดำเนินมากขึ้น

---

Core components of palliative care

ผู้ป่วย HF ทุกคนควรได้รับ

• Symptom management
• Prognosis discussion
• Shared decision-making
• Advance care planning
• Psychosocial support

---

เมื่อใดควรส่งปรึกษา Palliative Care Specialist

พิจารณาเมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง

• Persistent NYHA class IV
• อาการควบคุมไม่ได้
• ผู้ป่วยให้ความสำคัญกับ quality of life มากกว่าการยืดชีวิต
• ต้องตัดสินใจเรื่องการรักษาที่ซับซ้อน
• มีโรคร่วมรุนแรง เช่น
• CKD ระยะท้าย
• Oxygen-dependent lung disease
• Dementia
• Metastatic cancer
• Progressive frailty
• พิจารณา LVAD
• Admit ซ้ำหลายครั้งหรือเข้า ICU ซ้ำ
• พิจารณาปลูกถ่ายหัวใจ

---

Symptom management

1. Optimize HF therapy ก่อนเสมอ

อาการส่วนใหญ่เกิดจาก

• Volume overload
• Reduced cardiac output

ควร

• ปรับ guideline-directed medical therapy
• ควบคุม volume status
• รักษาปัจจัยกระตุ้น

เมื่อเข้าสู่ Stage D HF

อาจต้องลดหรือหยุด

• ACEI/ARB/ARNI
• MRA
• Beta-blocker

หากเกิด

• Hypotension
• Progressive renal dysfunction

แต่ไม่ควรหยุดเร็วเกินไป เพราะการหยุดยาถาวรมักสะท้อนว่าเข้าสู่ advanced HF แล้ว

---

2. Dyspnea

First-line

รักษาสาเหตุ

• Diuretics
• Afterload reduction
• Inotropes (เมื่อมีข้อบ่งชี้)

หากยังเหนื่อยแม้รักษาเต็มที่

แนะนำ

Low-dose opioids

เป็นยาที่มีหลักฐานดีที่สุดในการบรรเทา dyspnea

Benzodiazepines

ไม่ใช้เป็น first-line

พิจารณาเมื่อ

• มี anxiety ร่วม

Oxygen

ให้เฉพาะ

Documented hypoxemia

ไม่แนะนำให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนเพียงเพื่อรักษาอาการเหนื่อย

Non-pharmacologic

• Cardiac rehabilitation
• Exercise
• Inspiratory muscle training
• Breathing training
• พัดลมเป่าหน้า (fan therapy)
• Positioning
• Anxiety management

---

3. Fatigue

ประเมินและแก้ไข

• Low cardiac output
• Deconditioning
• Sleep disorder
• Depression
• Anxiety

แนะนำ

• Exercise training
• Strength training

---

4. Pain

พบได้มากใน advanced HF

พบบ่อยบริเวณ

• Legs
• Back
• Joints
• Chest

Opioids

ใช้ได้ทั้ง

• Pain
• Dyspnea

หลีกเลี่ยง

NSAIDs

เนื่องจากทำให้

• Sodium retention
• AKI
• HF worsening

ควรใช้

• Physical therapy
• Heat/cold therapy
• Local treatment

ร่วมด้วย

---

5. Nausea / Cachexia

สาเหตุ

• Gut edema
• Hepatic congestion
• Drug adverse effects
• Renal dysfunction

รักษาโดย

• Optimize HF treatment
• Diuretics
• Antiemetics หากจำเป็น

ระวัง

QT prolongation

จากยาแก้อาเจียนหลายชนิด

---

Prognosis

HF มีลักษณะ

• Progressive
• มีช่วงกำเริบและดีขึ้นสลับกัน
• พยากรณ์โรคไม่แน่นอน

หลัง admit ด้วย HF

Median survival

<5 ปี

---

ประเมิน Prognosis

ควรประเมิน

• อย่างน้อยปีละครั้ง
• หลัง major clinical event
• หลังเปลี่ยนแปลงการรักษา

ใช้

• Clinical judgment
• Risk model

เช่น

• Seattle Heart Failure Model (SHFM)
• MAGGIC score

---

Milestones ที่ควรทบทวน Goals of Care

ได้แก่

• Admit ซ้ำ
• Hypotension จนให้ GDMT ไม่ได้
• Diuretic resistance
• Worsening renal function
• Ventricular arrhythmia

เหตุการณ์เหล่านี้ควรกระตุ้นให้มีการ

• Reassess prognosis
• Review treatment options
• Discuss patient preferences

---

Advance Care Planning (ACP)

ควรเริ่ม

ตั้งแต่ระยะต้นของโรค

และทบทวนเป็นระยะ

องค์ประกอบสำคัญ

• ประเมิน functional status
• ประเมิน symptom burden
• ประเมิน prognosis
• สำรวจ patient values
• Review medications/devices
• Shared decision-making
• Document advance directives
• ระบุ surrogate decision-maker

---

Major decisions ในผู้ป่วย HF

ควรใช้ Shared decision-making

ตัวอย่าง

• CABG / Valve intervention
• CRT
• ICD implantation
• LVAD
• Heart transplantation
• Dialysis
• Feeding tube
• Major noncardiac surgery

---

Psychological & Social Support

ควรประเมิน

• Depression
• Anxiety
• Spiritual distress
• Social support

Depression

• CBT มีประโยชน์
• หลักฐานของ SSRI ยังไม่ชัดเจนว่าช่วยผลลัพธ์ใน HF
• ควรรักษาเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน และเฝ้าระวัง QT prolongation หรือ hyponatremia จากยา

---

End-of-life Care

Hospice

พิจารณาเมื่อ

• Life expectancy ประมาณ ≤6 เดือน
• ได้รับ optimal therapy แล้ว
• ไม่เหมาะหรือปฏิเสธการรักษาแบบผ่าตัด/หัตถการ
• NYHA class IV

---

Intravenous inotropes

อาจใช้เพื่อ

Symptom palliation

ในผู้ป่วย Stage D HF

เมื่อเริ่มแล้ว

มักให้ต่อจนเสียชีวิต หรือจนมีการเปลี่ยนเป้าหมายการรักษา

---

ICD Deactivation

ควรหารือล่วงหน้า

เมื่อเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต

การปิด

Defibrillation function

• ไม่ทำให้เสียชีวิตทันที
• ช่วยลดความทุกข์จาก recurrent shocks
• Pacemaker function ต้องพิจารณาแยกต่างหาก

---

Caregiver Support

ครอบครัวมักเผชิญ

• Physical burden
• Emotional burden
• Financial burden

ควรประเมิน caregiver distress และส่งต่อ

• Social worker
• Palliative care team

เมื่อเหมาะสม

---

Practical Algorithm

Heart Failure (ทุกระยะ)

        │

        ▼

Primary palliative care

- Symptom control

- Goals of care

- Advance care planning

        │

        ▼

Persistent symptoms /

Advanced HF /

Complex decisions

        │

        ▼

Refer Palliative Care

        │

        ▼

Optimize HF therapy

+ Treat dyspnea, pain,

fatigue, anxiety

        │

        ▼

Regular prognosis review

& Shared decision-making

        │

        ▼

Stage D HF

        │

        ▼

Hospice / End-of-life planning

ICD deactivation

Palliative inotropes

Caregiver support

---

Key Points

• Palliative care ควรเริ่มตั้งแต่ระยะต้นของโรค HF ไม่ใช่เฉพาะช่วงใกล้เสียชีวิต และควรดำเนินควบคู่กับการรักษามาตรฐานของโรคหัวใจ
• ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ การควบคุมอาการ การประเมินพยากรณ์โรค การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning) และการตัดสินใจร่วมกัน (Shared decision-making)
• Opioids เป็นยาที่มีหลักฐานสนับสนุนสำหรับ dyspnea ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว, ส่วน benzodiazepines ควรใช้เฉพาะเมื่อมีความวิตกกังวลร่วม และ oxygen ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มี hypoxemia
• ในผู้ป่วย advanced HF (Stage D) อาจจำเป็นต้องลดหรือหยุดยาที่ลดความดันหรือทำให้ไตเสื่อมเมื่อผลข้างเคียงเด่นชัด แต่ควรชั่งน้ำหนักกับประโยชน์ของการรักษาอย่างรอบคอบ
• Advance Care Planning ควรเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยยังสามารถมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ และควรทบทวนหลังเหตุการณ์สำคัญ เช่น การนอนโรงพยาบาลซ้ำ, hypotension, diuretic resistance หรือ ventricular arrhythmia
• เมื่อเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต ควรหารือเรื่อง hospice care, การใช้หรือถอน intravenous inotropes, การปิดการทำงานของ ICD และการสนับสนุนผู้ดูแล เพื่อให้การดูแลสอดคล้องกับเป้าหมายและคุณค่าของผู้ป่วย.