วันศุกร์ที่ 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Central Venous Access (CVC)

Central Venous Access (CVC)

Overview

Central venous access คือการใส่ catheter เข้า central vein เช่น

  • SVC
  • IJV
  • Subclavian vein
  • Femoral vein
  • Iliac vein
  • IVC

ใช้สำหรับ:

  • Infusion
  • Hemodynamic monitoring
  • Extracorporeal therapies
  • Device insertion

Types of Central Venous Catheters

ตาม duration

Short-term

  • Nontunneled CVC

Mid/Long-term

  • PICC
  • Tunneled catheter
  • Implanted port

Types by insertion site

  • Internal jugular vein (IJV)
  • Subclavian vein (SCV)
  • Femoral vein
  • Basilic/Cephalic vein (PICC)

Indications

1. Difficult peripheral access

  • Shock
  • Obesity
  • Burns
  • Chronic illness
  • Frequent blood draw

2. Infusion incompatible with peripheral vein

ได้แก่:

  • Vasopressors
  • Hyperosmolar solution
  • TPN
  • Chemotherapy
  • Irritant medications

3. Hemodynamic monitoring

ใช้วัด:

  • CVP
  • ScvO₂
  • Pulmonary artery pressures

4. Extracorporeal therapies

เช่น:

  • Hemodialysis
  • CRRT
  • ECMO
  • Plasmapheresis

5. Device insertion

เช่น:

  • Pulmonary artery catheter
  • Pacemaker
  • ICD
  • IVC filter

Site Selection

เลือกตาม:

  • Operator experience
  • Ultrasound availability
  • Anatomy
  • Coagulopathy
  • Infection risk
  • Pneumothorax risk
  • Need/duration of access

Comparison of Sites

Site

Advantages

Disadvantages

Internal jugular

Easy US guidance

Less comfortable

Subclavian

Lower infection

Pneumothorax, hard compression

Femoral

Fast, easy during CPR

Higher infection/DVT

PICC

Long-term use

Thrombosis

Internal Jugular Vein (IJV)

Advantages

  • Easily visualized with ultrasound
  • Compressible
  • Lower pneumothorax risk than SCV

Disadvantages

  • Patient discomfort
  • Infection > subclavian
  • Carotid puncture possible

Subclavian Vein

Advantages

  • Lowest infection rate
  • Comfortable
  • Stable fixation

Disadvantages

  • Pneumothorax risk
  • Difficult compression
  • Avoid in severe coagulopathy

Femoral Vein

Advantages

  • Fastest access
  • No pneumothorax
  • Useful during CPR/shock

Disadvantages

  • Highest infection/DVT risk
  • Difficult mobilization

Ultrasound Guidance

Strongly recommended

Benefits:

  • ↑ first-pass success
  • ↓ attempts
  • ↓ arterial puncture
  • ↓ hematoma
  • ↓ pneumothorax
  • ↓ procedure time

Ultrasound benefits by site

IJV

Major benefit demonstrated clearly

Arterial puncture:
ลดจาก ~9.4% → 2%

Complications:
ลดจาก ~13.5% → 3.4%

Femoral

First-pass success:
84% vs 46% (US vs landmark)

Subclavian/Axillary

ลด:

  • Arterial puncture
  • Hematoma
  • Pleural complications

General Preparation

Monitoring

ควรมี:

  • ECG monitoring
  • Pulse oximetry
  • Oxygen available

Positioning

Trendelenburg position

ช่วย:

  • Distend vein
  • ลด air embolism

แต่ระวัง:

  • Respiratory compromise
  • Obesity
  • Elevated ICP

Sterile Technique

Full maximal barrier precautions:

  • Sterile gown
  • Sterile gloves
  • Mask
  • Cap
  • Full-body drape
  • Sterile ultrasound probe cover

Skin Antisepsis

Preferred

Chlorhexidine-alcohol (>0.5% CHG)

Superior to povidone-iodine

Allow to air dry completely

No routine prophylactic antibiotics

ไม่มี role สำหรับ routine antimicrobial prophylaxis

Coagulopathy & Thrombocytopenia

Key concepts

  • Major bleeding uncommon (<1%)
  • Platelet dysfunction สำคัญกว่าค่า INR อย่างเดียว
  • Ultrasound reduces bleeding risk

Platelet threshold

ไม่มี absolute cutoff

General approach:

  • Consider platelet transfusion if <20,000/µL
  • Individualize based on:
    • Liver disease
    • Uremia
    • Sepsis
    • Concurrent coagulopathy

Avoid subclavian if severe coagulopathy

เพราะ:

  • Compress difficult
  • Bleeding monitor difficult

Anticoagulation

  • Hold anticoagulant if possible
  • Usually resume within hours if no bleeding
  • Reversal rarely needed

Seldinger Technique

Standard technique for CVC insertion

Steps:

1.       Needle puncture

2.       Venous blood aspiration

3.       Guidewire insertion

4.       Needle removal

5.       Dilator insertion

6.       Catheter advancement

7.       Wire removal

8.       Flush & secure catheter

Confirmation of Venous Placement

ก่อน dilate ควร confirm venous placement

Methods:

  • Ultrasound visualization
  • Venous waveform
  • Dark non-pulsatile blood
  • Pressure transduction

Confirming Catheter Tip Position

Methods

  • Chest X-ray
  • Fluoroscopy
  • Ultrasound
  • TEE
  • Intracavitary ECG

Chest X-ray

Still common standard after:

  • IJV
  • Subclavian CVC

Not routinely needed for uncomplicated femoral line

Intracavitary ECG

ใช้ P-wave morphology เพื่อ identify cavoatrial junction

Findings

  • Maximal P-wave = optimal tip position

Limitations:

  • AF/flutter

Optimal Tip Position

Generally:

  • Lower SVC
  • Cavoatrial junction

Avoid:

  • High SVC
  • Right atrium (risk perforation/arrhythmia)

PICC

Inserted through:

  • Basilic vein
  • Cephalic vein

Advantages:

  • Long-term access
  • Lower pneumothorax risk

Complications:

  • Upper extremity DVT
  • Malposition

Tunneled Catheters

Examples:

  • Dialysis catheter

Features:

  • Subcutaneous tunnel
  • Lower infection
  • Long-term use

Implanted Ports

Used for:

  • Chemotherapy
  • Long-term intermittent access

Advantages:

  • Lowest infection risk
  • Cosmetic

Disadvantages:

  • Requires needle access
  • Procedure room placement

Complications

Mechanical

Arterial puncture

Most common

More common:

  • Landmark technique
  • Difficult anatomy

Pneumothorax

Especially:

  • Subclavian
  • Low IJV puncture

Hemothorax

Rare but serious

Air embolism

Risk increased:

  • Upright patient
  • Hypovolemia
  • Deep inspiration

Prevention:

  • Trendelenburg
  • Occlude hub
  • Remove air

Arrhythmia

Usually from guidewire entering RV

Treatment:

  • Withdraw wire

Catheter malposition

Possible sites:

  • Contralateral vein
  • Azygos vein
  • Arterial placement

Infectious complications

Risk factors:

  • Femoral site
  • Poor asepsis
  • Prolonged duration
  • Multiple lumens

Thrombotic complications

Includes:

  • DVT
  • Catheter thrombosis
  • PE

Higher risk:

  • PICC
  • Malignancy

Prevention of Complications

Key preventive strategies

  • Ultrasound guidance
  • Full sterile barrier
  • Chlorhexidine prep
  • Experienced operator
  • Optimal tip positioning
  • Remove unnecessary lines early

Key Clinical Pearls

  • Ultrasound guidance is standard of care for most central lines
  • Subclavian has lowest infection risk but highest pneumothorax risk
  • Femoral line useful in emergencies but infection/DVT risk highest
  • Avoid subclavian in severe coagulopathy
  • Always confirm venous access before dilation
  • Trendelenburg helps prevent air embolism
  • Maximal sterile precautions significantly reduce CLABSI
  • Catheter tip ideally at lower SVC/cavoatrial junction
  • Remove central line ASAP when no longer needed
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Intra-arterial Catheter (Arterial line, A-line)

Intra-arterial Catheter (Arterial line, A-line)

Overview

Intra-arterial catheter คือการใส่สายเข้า artery เพื่อวัด BP แบบ invasive และใช้ arterial blood sampling อย่างต่อเนื่อง นิยมใช้ในผู้ป่วยวิกฤตและผ่าตัดใหญ่

ถือเป็น gold standard ของ continuous BP monitoring โดยเฉพาะในภาวะ hemodynamic instability

Indications

1. Continuous BP monitoring

เหมาะในผู้ป่วยที่มี:

  • Major surgery
  • Hemodynamic instability
  • Shock
  • Need vasopressor/inotrope titration
  • Severe BP fluctuation
  • Difficult noninvasive BP measurement
  • Frequent blood sampling

2. Frequent arterial blood sampling

เช่น

  • ABG
  • Lactate
  • Electrolyte
  • Hb
  • Point-of-care coagulation

3. Hemodynamic assessment

ใช้ดู:

  • Pulse pressure variation (PPV)
  • Stroke volume variation (SVV)
  • Systolic pressure variation (SPV)

เพื่อประเมิน fluid responsiveness

4. Waveform interpretation

ใช้ประเมิน pathology เช่น

  • Pulsus paradoxus
  • Pulsus alternans
  • Pulsus bisferiens
  • Pulsus tardus/parvus

Contraindications

Relative contraindications

  • Local infection
  • Severe peripheral vascular disease
  • Raynaud syndrome
  • Vascular insufficiency
  • Coagulopathy
  • Abnormal collateral circulation

Site Selection

Common sites

Peripheral arteries

  • Radial artery (most common)
  • Brachial artery
  • Dorsalis pedis artery

Central arteries

  • Femoral artery
  • Axillary artery

Radial artery

Advantages

  • Easy access
  • Lowest infection risk
  • Good collateral circulation

Before insertion

ควรประเมิน collateral flow:

  • Allen test / modified Allen test
  • Doppler ultrasound (ดีที่สุด)

แต่ Allen test predictive value จำกัด

Femoral artery

Advantages

  • Large vessel
  • Easy during shock/CPR

Disadvantages

  • Higher infection risk
  • Hematoma/retroperitoneal bleed risk

Ultrasound Guidance

ปัจจุบันแนะนำ strongly โดยเฉพาะ difficult access

Benefits:

  • Higher first-pass success
  • Fewer attempts
  • Faster
  • Less hematoma

Technique:

  • Short-axis
  • Long-axis
  • Dynamic needle tip visualization ดีที่สุด

Sterile Technique

Peripheral site

  • Chlorhexidine-alcohol prep
  • Sterile gloves

Central site

  • Full barrier precautions
  • Mask
  • Cap
  • Eye protection
  • Sterile drape

Local anesthesia

ควรใช้ใน conscious patient
ช่วย:

  • ลด pain
  • ลด vasospasm
  • เพิ่ม success rate

Insertion Techniques

1. Direct puncture

advance catheter directly over needle

2. Guidewire technique (preferred)

  • Separate guidewire
  • Integral guidewire

Guidewire technique:

  • Higher success
  • Fewer punctures
  • Faster

Arterial Waveform Interpretation

Normal waveform components

Systolic upstroke

reflect LV ejection

Peak systolic pressure

Dicrotic notch

represents aortic valve closure

Diastolic runoff

Important derived parameters

Mean arterial pressure (MAP)

Approximation:
MAP ≈ DBP + 1/3 pulse pressure

แต่ accurate เฉพาะ HR ~60 bpm

Pulse pressure

PP = SBP − DBP

Wide pulse pressure

พบใน:

  • Stiff arteries
  • AR
  • High SV

Narrow pulse pressure

พบใน:

  • Hypovolemia
  • Low SV
  • High SVR

Dynamic indices for fluid responsiveness

Useful only when:

  • Controlled mechanical ventilation
  • Regular rhythm
  • Adequate tidal volume

Indices:

  • PPV (pulse pressure variation)
  • SVV (stroke volume variation)
  • SPV (systolic pressure variation)

Higher variation → fluid responsive likely

Sources of Error

1. Site-related differences

Peripheral artery:

  • Higher SBP
  • Lower DBP
  • Wider pulse pressure

MAP least affected

2. Incorrect transducer level

ควร level ที่:

  • Phlebostatic axis
  • Mid-axillary line
  • Approximate aortic root

Hydrostatic effect

10 cm height difference ≈ 7.4 mmHg

Zeroing

ต้อง:

  • Open transducer to air
  • Zero monitor
  • Then reconnect to patient

Re-zero when:

  • Accuracy doubtful
  • Cable disconnected

Damping Problems

Overdamping

Causes:

  • Air bubbles
  • Clot
  • Kink
  • Arterial spasm

Effects:

  • Low SBP
  • Narrow pulse pressure
  • MAP often preserved

Waveform:

  • Blunted
  • No ringing on fast flush test

Underdamping

Causes:

  • Excess tubing
  • Tachycardia
  • Hyperdynamic circulation

Effects:

  • Falsely high SBP
  • Wide pulse pressure

Waveform:

  • Excess ringing

Fast Flush Test

ใช้ประเมิน dynamic response

Normal

1–2 oscillations

Overdamped

No oscillation

Underdamped

Excess oscillation

Complications

Common complications

Local

  • Pain
  • Hematoma
  • Bleeding
  • Infection

Vascular

  • Vasospasm
  • Thrombosis
  • Embolism
  • Dissection
  • Pseudoaneurysm

Vasospasm

Signs:

  • Pain
  • Dampened waveform
  • Weak distal pulse
  • Poor plethysmography

Risk factors:

  • Female
  • DM
  • Large catheter/artery ratio

Thrombosis

Usually asymptomatic

Signs:

  • Cyanosis
  • Weak pulse
  • Loss waveform

Risk factors:

  • 72 hr catheter
  • Large catheter
  • Low flow state
  • PAD
  • Vasospastic disease

Clinically significant ischemia <1%

Air embolism

Very dangerous in arterial circulation

May cause:

  • Stroke
  • MI
  • Spinal ischemia

Prevention:

  • Remove air bubbles
  • Avoid aggressive flushing

Accidental intra-arterial drug injection

Can cause:

  • Vasospasm
  • Thrombosis
  • Tissue necrosis
  • Limb ischemia

High-risk drugs:

  • Vasopressors
  • Thiopental
  • Phenytoin

Infection

Risk increases with:

  • Poor asepsis
  • Femoral site
  • Prolonged duration (>4–5 days)

Femoral site infection risk > radial

Blood loss

Repeated sampling may cause significant anemia

Strategies:

  • Closed blood sampling system
  • Minimize discard volume

Maintenance

General principles

  • Remove ASAP when unnecessary
  • Inspect site daily
  • Replace dressing if wet/dirty

Duration

  • Femoral: avoid >5 days
  • Other sites: avoid >7 days

Removal

Before removal

Check:

  • INR/PTT
  • Platelet count
  • Antiplatelet/anticoagulant use

Compression time

Radial artery

  • Normally: 5 min
  • Coagulopathy: 10 min

Femoral artery

  • Normally: 10 min
  • Coagulopathy: 15–20 min

After removal

Monitor:

  • Hematoma
  • Distal pulse
  • Limb ischemia

Femoral site:

  • Keep hip extended ~2 hr

Key Clinical Pearls

  • MAP จาก arterial line เชื่อถือได้มากที่สุด
  • MAP มักยังแม่นแม้ waveform overdamped
  • Radial SBP มักสูงกว่า central aortic SBP
  • Ultrasound guidance improves success + reduces complications
  • Dynamic preload indices ใช้ได้เฉพาะ selected patients
  • Air bubble ใน arterial line อันตรายกว่าทาง venous มาก
  • Fast flush test สำคัญในการวิเคราะห์ waveform artifact
  • Remove arterial line เร็วที่สุดเมื่อไม่จำเป็น เพื่อลด infection/thrombosis risk
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

วันพฤหัสบดีที่ 7 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Basic Monitoring during Anesthesia

การ Monitoring ระหว่าง Anesthesia

Monitoring เป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยระหว่าง anesthesia เพื่อ

  • titrate anesthetic depth
  • detect physiologic deterioration ได้เร็ว
  • ป้องกัน morbidity/mortality
  • detect equipment malfunction ก่อนเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย

หลักการสำคัญ

“Most important monitor = anesthesia clinician”

แม้จะมี monitor จำนวนมาก แต่การสังเกตผู้ป่วยโดยตรงยังสำคัญที่สุด
clinical signs มักเปลี่ยนก่อน monitor ผิดปกติ เช่น

  • skin color
  • chest movement
  • pulse quality
  • sweating
  • lacrimation
  • airway sound

Standard ASA Monitoring

Standard ASA monitors

ต้องมีระหว่าง anesthesia ทุกกรณี ได้แก่

Patient monitors

  • Pulse oximetry
  • ECG
  • Noninvasive blood pressure
  • Temperature monitor

Respiratory/anesthesia machine monitoring

  • End-tidal CO₂ (ETCO₂)
  • Inspired oxygen concentration
  • Low oxygen alarm
  • Ventilator disconnect alarm

ASA ยัง “strongly encourage” quantitative expired gas monitoring

Respiratory Monitoring

1. Oxygenation

Cyanosis

ไม่ reliable ในการ detect hypoxemia เพราะขึ้นกับ

  • skin pigmentation
  • lighting
  • hemoglobin level
  • observer variation

ต้องมี deoxygenated Hb ~5 g/dL จึงเห็น cyanosis

Pulse oximetry

ข้อบ่งชี้

ควรใช้ใน anesthesia ทุกกรณี

หลักสำคัญ

  • audible pulse tone
  • low SpO₂ alarm ต้องเปิดเสมอ

Probe placement

ผู้ใหญ่:

  • finger
  • earlobe

เด็ก:

  • foot/ankle
  • wrist/palm

Forehead probe:

  • response ไวกว่า finger probe

Pleth waveform

ใช้ประเมิน

  • probe quality
  • perfusion
  • fluid responsiveness (บางระบบ)

Respiratory variation

ถ้า variation มาก → อาจ volume responsive

แต่ unreliable ใน

  • arrhythmia
  • vasoconstriction
  • poor peripheral perfusion

Inspired oxygen analyzer

ใช้ป้องกัน hypoxic gas mixture

หลักสำคัญ

  • calibrate ด้วย room air (21%)
  • sensor ต้องอยู่ inspiratory/expiratory limb
    ไม่ใช่ fresh gas flow

2. Ventilation

Clinical monitoring

ดู

  • chest excursion
  • reservoir bag movement
  • airway sound
  • paradoxical breathing
  • snoring
  • tracheal tug

Capnography

ข้อบ่งชี้

ควรใช้ใน

  • general anesthesia
  • sedation
  • airway confirmation

ประโยชน์

  • assess ventilation
  • confirm ETT/LMA placement
  • detect apnea/disconnection
  • detect circulatory collapse

Interpretation ของ ETCO₂

Sudden ↓ ETCO₂

คิดถึง

  • pulmonary embolism
  • venous air embolism
  • severe hypotension
  • cardiac arrest
  • sudden ↓ CO

Gradual ↑ ETCO₂

คิดถึง

  • hypoventilation
  • rebreathing
  • malignant hyperthermia (ร่วมกับ hyperthermia)

ETCO₂ vs PaCO₂

ปกติ gradient <5 mmHg

Gradient เพิ่มใน

  • COPD
  • V/Q mismatch
  • PE
  • low cardiac output
  • hypotension

ถ้าต้อง control ventilation อย่างแม่นยำ → ใช้ ABG

Pulmonary Mechanics Monitoring

Modern anesthesia machine monitor ได้

  • airway pressure
  • tidal volume
  • flow
  • pressure-volume loop
  • flow-volume loop

Airway pressure สูง คิดถึง

  • bronchospasm
  • kinked tube
  • mucus plug
  • low compliance
  • pneumothorax

Disconnect alarms

ใช้ detect

  • ventilator disconnection
  • major leak
  • apnea

Cardiovascular Monitoring

1. Blood Pressure

General principle

ต้องวัดอย่างน้อยทุก 5 นาที

Noninvasive BP (NIBP)

Oscillometric cuff

standard intraoperative monitor

Common errors

  • wrong cuff size
  • arrhythmia
  • shivering
  • severe hypotension
  • patient movement

Cuff size

หลัก:

  • bladder length = 80% arm circumference
  • width = 46% arm circumference

Cuff เล็กเกิน

→ BP สูงปลอม

Cuff ใหญ่เกิน

→ BP ต่ำปลอม

Position effect

Hydrostatic effect สำคัญมาก

Sitting position

arm MAP อาจปกติ แต่ cerebral perfusion ต่ำอันตรายได้

Invasive arterial BP

Indications

  • hemodynamic instability
  • vasoactive infusion
  • major surgery
  • rapid BP changes expected
  • frequent ABG

Advantages

  • beat-to-beat BP
  • more accurate hypotension detection
  • blood sampling

ควรใส่ก่อน induction ใน high-risk patient

ลด hypotension ช่วง induction ได้

2. ECG Monitoring

Continuous ECG mandatory

ใช้ monitor

  • HR
  • rhythm
  • conduction
  • ischemia

Lead selection

Standard intraoperative

นิยมใช้

  • Lead II → arrhythmia
  • V5 → ischemia

Best ischemia detection

II + V4 + V5 sensitivity สูงสุด (~96%)

Intraoperative ischemia

ส่วนใหญ่ manifest เป็น

  • ST depression

ECG artifact causes

  • electrocautery
  • poor electrode contact
  • shivering
  • motion
  • electrical interference

Advanced Hemodynamic Monitoring

Central venous catheter

ปัจจุบัน “ไม่แนะนำ” ใช้ CVP guide fluid routinely
เพราะ preload prediction ไม่แม่น

Pulmonary artery catheter (PAC)

ให้ข้อมูล

  • PAP
  • CO
  • SvO₂

ปัจจุบันใช้เฉพาะ selected cases เพราะไม่พบ mortality benefit ชัดเจน

TEE

ใช้ intraoperative cardiac monitoring โดยเฉพาะ

  • cardiac surgery
  • unexplained instability
  • valvular disease

Temperature Monitoring

ASA แนะนำ monitor temperature เมื่อ

  • anticipated temperature change
  • GA >30 min
  • major neuraxial surgery

Core temperature sites

Reliable:

  • distal esophagus
  • nasopharynx
  • tympanic membrane
  • pulmonary artery

Clinical importance

ป้องกัน/detect

  • hypothermia
  • coagulopathy
  • delayed emergence
  • wound infection
  • malignant hyperthermia

Key Clinical Pearls

ETCO₂ sudden drop

คิดถึง catastrophic event ก่อนเสมอ

  • PE
  • air embolism
  • cardiac arrest
  • severe hypotension

Pulse oximetry limitation

SpO₂ อาจปกติช่วงแรกของ hypoventilation โดยเฉพาะถ้าให้ออกซิเจนสูง

Capnography detect apnea ได้เร็วกว่ามาก

NIBP limitation

ใน severe hypotension:

  • cuff BP มัก “สูงเกินจริง”

Best ischemia monitoring

ใช้

  • Lead II + V5
    หรือ
  • II + V4 + V5

Temperature monitoring สำคัญมาก

แม้ case routine
เพราะ perioperative hypothermia พบบ่อยและเพิ่ม complication

สรุป Practical Takeaways

Standard monitor ที่ต้องมี

  • ECG
  • SpO₂
  • NIBP
  • ETCO₂
  • temperature
  • inspired O₂ monitoring

Monitor ที่ช่วย detect danger เร็วที่สุด

  • capnography
  • arterial line
  • clinician observation

Intraoperative red flags

  • sudden ↓ ETCO₂
  • unexplained hypotension
  • ST change
  • rising airway pressure
  • desaturation
  • rising temperature + rising ETCO₂

ต้องรีบประเมินทันที

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)