Multiple Myeloma (MM): Overview of Management
หลักสำคัญของการรักษา MM
Multiple Myeloma
MM ยังถือว่า:
- “รักษาไม่หายขาด” ด้วย conventional therapy
- แต่รักษาได้ยาวนานมากขึ้นมากในยุค modern therapy
Goals:
- ลด tumor burden
- reverse
CRAB complications
- prolong
PFS/OS
- improve
quality of life
- achieve
deep response/MRD negativity
Step 1 — Verify diagnosis ก่อนเสมอ
สำคัญมาก
ต้องแยก:
- MGUS
- SMM
- MM
เพราะ:
- MGUS/SMM
ไม่จำเป็นต้องรักษา
- MM ต้องรักษาทุกราย
Clinical pearl:
อย่ารีบตีความ anemia/renal failure/bone
lesion ว่าเกิดจาก MM เสมอ
เช่น:
- CKD จาก DM
- osteoporosis
- metastatic
cancer
อาจ coexist กับ MGUS
ได้
Pretreatment evaluation
Baseline labs
ควรมี:
|
Test |
Purpose |
|
CBC |
anemia/cytopenia |
|
Creatinine/GFR |
kidney |
|
Calcium |
hypercalcemia |
|
Albumin |
staging |
|
LDH |
prognosis |
|
Beta-2 microglobulin |
staging |
|
SPEP/UPEP |
M protein |
|
Immunofixation |
subtype |
|
Serum FLC |
light chain disease |
Bone marrow study
ต้องทำ:
- marrow
aspiration + biopsy
- flow
cytometry
- FISH
- cytogenetics
Important FISH:
- t(4;14)
- t(14;16)
- t(14;20)
- del17p
- gain
1q
Imaging
Preferred:
- whole-body
low-dose CT
- PET/CT
- MRI
Purpose:
- bone
lesions
- extramedullary
disease
- spinal
compression
Risk stratification
Risk สำคัญต่อ:
- prognosis
- treatment
intensity
High-risk genetics:
- del17p
- t(4;14)
- t(14;16)
- gain
1q
Goals of therapy
1.
control disease
2.
reverse organ damage
3.
deep remission
4.
delay relapse
5.
preserve quality of life
Core treatment concept
แบ่งคนไข้เป็น:
A. Transplant eligible
vs
B. Transplant ineligible
Autologous stem cell transplant (ASCT)
สำคัญมากใน modern MM
ใครเหมาะกับ ASCT
ไม่ได้ใช้ strict age cutoff
ดู:
- physiologic
age
- ECOG
- cardiac
function
- liver
function
- infection
status
ทั่วไป:
- 77 ปี มักไม่เหมาะ
- ECOG
3–4 ไม่ดี
- uncontrolled
infection contraindicated
Kidney failure ไม่ใช่ absolute
contraindication
แม้ dialysis ก็ทำได้
แต่:
- toxicity
สูงขึ้น
- ต้องลด melphalan dose
Benefit ของ ASCT
Major benefit:
- progression-free
survival (PFS) ดีขึ้นมาก
ประมาณ:
+20 เดือนขึ้นไป
แต่:
- overall
survival อาจไม่ต่างชัดเจนในยุค modern therapy
ข้อเสียของ ASCT
Short-term toxicities:
- cytopenia
- infection
- GI
toxicity
- fatigue
Rare:
- AML/MDS
secondary malignancy
Initial therapy
Transplant eligible
Approach:
1.
induction chemotherapy
2.
stem cell collection
3.
ASCT (early หรือ delayed)
4.
maintenance
Induction therapy
ใช้ประมาณ:
3–6 cycles
Purpose:
- ลด tumor burden
- reverse
CRAB
- prepare
for transplant
Modern regimens
Common backbone:
- proteasome
inhibitor
- IMiD
- dexamethasone
± anti-CD38 antibody
Examples:
- VRd
- DVRd
- IsaVRd
Stem cell collection
ทำแม้:
- ยังไม่ตัดสินใจ transplant ทันที
เพราะเก็บไว้ใช้ตอน relapse ได้
Transplant ineligible
Approach:
- induction
8–12 เดือน
- maintenance
until progression
เลือก regimen ตาม:
- frailty
- comorbidities
- tolerance
Maintenance therapy
Purpose:
- prolong
remission
- suppress
residual disease
Common:
- lenalidomide
- ±
proteasome inhibitor
Response evaluation
ประเมินทุก cycle
IMWG response criteria
ประเมินด้วย:
- SPEP/UPEP
- FLC
- marrow
- imaging
Minimal residual disease (MRD)
สำคัญมากใน modern MM
MRD negative:
→ prognosis ดีมาก
Sensitivity:
10^-5 ถึง 10^-6
Clinical pearl
แม้ MRD สำคัญ:
ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าเปลี่ยน regimen เพื่อไล่ MRD negative แล้ว OS ดีขึ้น
Relapsed / refractory MM
MM แทบทั้งหมด relapse ในที่สุด
Indication for retreatment
Treat เมื่อมี:
- CRAB
relapse
- extramedullary
disease
- rapid
paraprotein rise
ไม่จำเป็นต้องรักษาทุก biochemical
relapse ทันที
Aggressive relapse
ถือว่า high-risk ถ้า:
- relapse
<24 เดือนหลัง first-line + transplant
หรือ - refractory
disease
Need:
- aggressive
multiagent therapy
- clinical
trial
- CAR-T
consideration
CAR-T therapy
Modern breakthrough
Examples:
- cilta-cel
- ide-cel
Target:
BCMA
Benefit
สามารถ:
- deep
response
- long
remission
- MRD
negativity
ใน heavily pretreated MM
Toxicities
Important:
- CRS
- neurotoxicity
- prolonged
cytopenia
- infection
Extramedullary disease
Prognosis แย่
Current promising therapy:
- bispecific
antibodies
- teclistamab
- talquetamab
Prevention and management of complications
สำคัญพอ ๆ กับ chemotherapy
Bone disease
ใช้:
- bisphosphonate
หรือ - denosumab
เพื่อป้องกัน:
- fractures
- skeletal
events
Spinal cord compression
Emergency
Treatment:
- dexamethasone
- RT
- surgery
(บางราย)
- systemic
therapy
Fracture management
Long bone:
- orthopedic
fixation
Vertebral compression:
- kyphoplasty
- vertebroplasty
Kidney protection
Avoid:
- NSAIDs
- dehydration
- nephrotoxins
Adjust dose:
- lenalidomide
- zoledronic
acid
Infection prophylaxis
ควร:
- influenza
vaccine
- pneumococcal
vaccine
- consider
prophylactic antibiotics
Thrombosis prophylaxis
IMiDs:
- lenalidomide
- pomalidomide
- thalidomide
เพิ่ม VTE risk สูง
ต้องประเมิน thrombosis risk ทุกคน
Hypercalcemia management
Symptomatic:
- IV
fluid
- bisphosphonate
- steroid
- calcitonin
- dialysis
(บางราย)
Neuropathy
Cause:
- MM
itself
- bortezomib
- thalidomide
ต้อง monitor closely และปรับยาเร็ว
Hyperviscosity
Rare but emergency
Symptoms:
- bleeding
- blurry
vision
- confusion
Treatment:
- plasmapheresis
Key modern concepts
1. MM treatment เปลี่ยนเร็วมาก
ยุคใหม่มี:
- monoclonal
antibodies
- CAR-T
- bispecific
antibodies
- MRD-guided
strategy
2. MM กลายเป็น chronic disease มากขึ้น
ผู้ป่วยจำนวนมาก:
- อยู่ได้หลายปีถึง >10 ปี
3. Depth of response สำคัญมาก
MRD-negative:
→ better survival
4. Relapse management individualized มาก
ขึ้นกับ:
- prior
drugs
- refractory
status
- timing
of relapse
- frailty
- genetics
High-yield take-home points
- Verify
MM diagnosis carefully ก่อนรักษา
- Initial
workup:
- marrow
+ FISH
- SPEP/UPEP/FLC
- CT/PET/MRI
- แบ่งผู้ป่วยเป็น transplant eligible vs ineligible
- ASCT
ยังเป็น major standard therapy
- Maintenance
therapy สำคัญมาก
- MRD
negativity = excellent prognosis
- MM
almost always relapses eventually
- CAR-T
และ bispecific antibodies เปลี่ยน landscape
ของ relapsed MM
- Supportive
care สำคัญมาก:
- bone
protection
- infection
prevention
- kidney
protection
- thrombosis
prophylaxis
