Musculoskeletal knee pain

Musculoskeletal knee pain

แนวคิดหลัก

เริ่มจากจำแนกผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม:

1.       Acute pain หลัง trauma — รวมทั้ง noncontact injury เช่น บิดเข่า pivot ลงพื้น หรือเปลี่ยนทิศทางฉับพลัน

2.       Chronic/acute-on-chronic pain จาก overuse — อาการค่อย ๆ มากขึ้น หรือกำเริบหลังเพิ่มกิจกรรมเกินระดับที่เคยฝึก

3.       ปวดโดยไม่มี trauma หรือ overuse — เป็น red flag โดยเฉพาะเมื่อมี effusion หรือ systemic symptoms

เกณฑ์ทั่วไป:

• Acute/subacute: <6 สัปดาห์
• Chronic: ≥6 สัปดาห์
• ประวัติบาดเจ็บเดิมเป็นปัจจัยทำนายการบาดเจ็บในอนาคตที่สำคัญที่สุด

---

1. ประวัติที่ช่วยวินิจฉัย

กลไกการบาดเจ็บ

ถามรายละเอียดกิจกรรม ตำแหน่งขา และแรงที่กระทำในขณะเริ่มปวด

กลไก	การบาดเจ็บที่ควรนึกถึง
Valgus force	MCL ± ACL/meniscus
Varus force	LCL/posterolateral corner ± cruciate injury
Pivot/cutting/landing	ACL, meniscus, patellar dislocation
เข่างอแล้วมีแรงกระแทกเพิ่มการงออย่างรุนแรง	Patellar tendon rupture
แรงกระแทกหน้า proximal tibia/dashboard injury	PCL
ล้มกระแทกหน้าเข่า	Patellar fracture, PCL injury
Hyperextension	ACL/PCL, osteochondral injury, capsular injury
เพิ่มระยะวิ่ง/เนิน/ความหนักอย่างรวดเร็ว	PFP, ITBS, tendinopathy, bursitis หรือ OA flare

ลักษณะอาการ

• ปวดทันทีขณะเกิดเหตุ → macrotrauma/structural injury
• ปวดตามหลังการออกกำลัง → overuse microtrauma, tendon/cartilage หรือ muscle strain
• ปวดคงที่ → major injury หรือ active inflammation
• ปวดเฉพาะกิจกรรม → ช่วยระบุโครงสร้าง เช่น
• นั่งงอเข่านาน ขึ้นลงบันได หรือวิ่งลงเนิน → patellofemoral pain
• squat/pivot → meniscus
• วิ่งหรือกระโดด → patellar/quadriceps tendinopathy
• วิ่งลงเนิน → ITBS หรือ popliteus tendinopathy
• ปวดกลางคืน → พิจารณา bony injury, OA, stress fracture, significant intra-articular pathology หรือ tumor

อาการร่วมที่สำคัญ

• Pop ขณะบาดเจ็บ: ACL หรือ acute meniscal tear
• บวมเร็ว: hemarthrosis จาก significant structural injury
• True instability: เข่าทรุดโดยไม่มีอาการปวดนำ → ligament หรือ patellar instability
• Pain-mediated giving way: ปวดแล้ว quadriceps ถูกยับยั้งจนเข่าทรุด
• True locking: mechanical block จาก displaced meniscal tear หรือ loose body
  ต้องแยกจาก grinding, popping หรือความรู้สึกฝืดที่ไม่ใช่ mechanical block
• ไข้ หนาวสั่น ผื่น อ่อนเพลีย น้ำหนักลด หรือ night sweats → infection, inflammatory disease หรือ malignancy

---

2. การตรวจร่างกาย

ตรวจตามลำดับ:

1.       Inspection

2.       Palpation

3.       Range of motion

4.       Strength

5.       Neurovascular status

6.       Special tests ที่เลือกตามกลไกและสมมติฐาน

ประเด็นสำคัญ:

• เปรียบเทียบกับเข่าอีกข้าง
• ตรวจหา effusion
• คลำหาจุดกดเจ็บหรือ tendon defect
• ตรวจ extensor mechanism
• ตรวจ ligament stability
• พยายามกระตุ้นให้เกิด อาการเดียวกับที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์
• หากบวมไม่แน่ชัด ใช้ ultrasound แยก joint effusion จาก bursitis หรือ soft-tissue swelling

---

Acute traumatic knee pain

Effusion หลัง trauma

Rapid effusion สนับสนุน significant intra-articular injury ได้แก่:

• ACL tear
• meniscal tear โดยเฉพาะ peripheral “red-zone”
• patellar dislocation
• osteochondral injury
• intra-articular fracture
• patellar tendon rupture
• collateral ligament injury
• PCL/posterolateral corner injury

อย่างไรก็ตาม complete collateral ligament tear อาจทำให้ capsule ฉีกและน้ำข้อไหลลงน่อง จึงอาจมี effusion น้อย แต่พบน่องบวมตึงหรือ ecchymosis ซึ่งอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็น DVT

---

3. การวินิจฉัยตามกลไก

MCL/LCL injury

MCL

• valgus force
• กดเจ็บตามแนว medial ligament
• valgus stress test positive
• อาจเกิดร่วมกับ ACL หรือ meniscus injury

LCL

• varus force
• กดเจ็บตามแนว lateral ligament
• varus stress test positive
• มักเกิดจากแรงมากกว่า MCL และควรตรวจ ACL, PCL และ posterolateral corner ร่วมด้วย
• ควรทดสอบทั้งเข่าเหยียดเต็มที่และงอประมาณ 30–35°

ACL injury

ลักษณะสำคัญ:

• มักเป็น noncontact pivot/cutting หรือลงพื้นจากการกระโดด
• ได้ยินหรือรู้สึก “pop”
• รู้สึกเข่าเลื่อนหรือไม่มั่นคง
• เล่นต่อไม่ได้หรือประสิทธิภาพลดลงมาก
• บวมชัดภายใน 48 ชั่วโมง

การตรวจ:

• Lachman test
• Pivot-shift test
• Anterior drawer
• Lever/Lelli test

MRI เป็นมาตรฐานสำหรับยืนยันและประเมิน associated injury

PCL และ posterolateral corner

PCL

• dashboard injury หรือแรงกระแทกหน้า proximal tibia
• posterior drawer positive
• posterior sag sign

Posterolateral corner

• ปวดหรือ instability เมื่อ pivot/twist
• posterolateral tenderness
• dial test positive
• มักเกิดร่วมกับ PCL, ACL หรือ LCL injury
• varus laxity ขณะเข่าเหยียดเต็มที่ชี้ถึง complete LCL tear ร่วมกับ cruciate injury

Meniscal tear

• บิดเข่าขณะเท้ายึดพื้น
• joint-line pain
• effusion
• catching, locking หรือเหยียดไม่สุด
• ปวดมากขึ้นเมื่อ squat หรือ pivot

ใช้หลายองค์ประกอบร่วมกัน:

• joint-line tenderness
• Thessaly test
• McMurray test
• bounce-home test
• abnormal ROM หรือ mechanical block

การทดสอบ meniscus มีความแม่นยำน้อยกว่าการตรวจ ACL จึงไม่ควรสรุปจาก maneuver เดียว

Patellar dislocation/subluxation

• มักเป็น noncontact pivot โดยเข่าอยู่ใน flexion + valgus
• ส่วนใหญ่เคลื่อนออกด้าน lateral
• อาจกลับเข้าที่เองเมื่อเหยียดเข่า จึงไม่มีประวัติเห็น patella ผิดตำแหน่ง
• medial patellar tenderness
• patellar apprehension test positive
• effusion อาจเด่นด้านหน้า/ด้านข้าง

ควรประเมิน osteochondral injury ร่วมด้วย

Patellar tendon rupture

• เกิดจากแรง eccentric ขณะเข่างอมาก
• ปวดบวมใต้ patella
• palpable tendon defect
• partial tear: เหยียดได้แต่เจ็บ
• complete tear: ไม่สามารถทำ active knee extension หรือ straight-leg raise

หาก rupture เกิดในเนื้อ tendon ให้พิจารณาปัจจัยเสี่ยง เช่น anabolic steroid หรือ fluoroquinolone

Quadriceps tendon rupture

• มักพบในผู้สูงอายุหรือมี degenerative tendon
• ปวดและ defect เหนือ patella
• extensor mechanism ผิดปกติ
• ultrasound ช่วยยืนยันได้รวดเร็ว

Intra-articular fracture

• rapid effusion/hemarthrosis
• focal bony tenderness
• ligament อาจยัง stable
• tibial plateau เป็นตำแหน่งสำคัญ
• ผู้สูงอายุหรือ osteoporosis อาจเกิดจาก low-energy trauma

Plain radiograph อาจไม่เห็น extent ทั้งหมด จึงอาจต้อง CT หรือ MRI

Knee dislocation

ต้องระวังแม้ข้อกลับเข้าที่เองแล้ว เพราะเสี่ยง popliteal artery และ peroneal nerve injury

• ตรวจ pulse, capillary refill, ABI และระบบประสาท
• gross instability หรือ injury หลาย ligament เพิ่มความสงสัย
• ต้องประเมินหลอดเลือดอย่างเร่งด่วนตามข้อบ่งชี้

---

4. การถ่ายภาพหลัง acute knee trauma

Ottawa Knee Rule

ควรถ่าย knee radiograph หากมีอย่างน้อยหนึ่งข้อ:

• อายุ ≥55 ปี
• isolated patellar tenderness
• fibular head tenderness
• งอเข่าไม่ได้ถึง 90°
• เดินลงน้ำหนักไม่ได้ 4 ก้าว ทั้งทันทีหลังเกิดเหตุและขณะประเมินใน ER

ความไวต่อ fracture ประมาณ 99% แต่ specificity ประมาณ 49%

Pittsburgh Knee Rule

ใช้เมื่อกลไกเป็น blunt trauma หรือ fall ร่วมกับอย่างใดอย่างหนึ่ง:

• อายุ <12 หรือ >50 ปี
• เดินลงน้ำหนัก 4 ก้าวไม่ได้ทันทีหลังเกิดเหตุหรือใน ER

ในผู้ใหญ่ที่มี isolated knee injury กฎนี้อาจจำเพาะกว่า Ottawa rule โดยยังมีความไวใกล้เคียงกัน

การเลือก modality

• Plain radiograph: fracture screening หลัง acute trauma
• Ultrasound: effusion, tendon rupture, collateral ligament, bursitis และ soft-tissue injury
• MRI: ACL/PCL, meniscus, osteochondral injury, occult fracture หรือ surgical planning
• CT: delineate intra-articular fracture โดยเฉพาะ tibial plateau

---

Chronic knee pain จาก overuse

ลักษณะทั่วไป:

• อาการค่อย ๆ มากขึ้น
• เริ่มปวดหลังออกกำลังนาน ต่อมาปวดเร็วขึ้น หรือปวดขณะพัก
• โดยทั่วไปไม่มี ligamentous instability
• หากตรวจพบ instability ต้องทบทวนว่ามี traumatic ligament injury หรือไม่

Anterior/medial pain

โรค	ลักษณะสำคัญ
Patellofemoral pain	ปวดรอบ patella; squat, นั่งนาน, ขึ้นลงบันไดหรือวิ่งลงเนิน; ไม่มี effusion; gluteus medius/VMO อาจอ่อนแรง
Patellar tendinopathy	กดเจ็บ inferior pole; tendon หนา; ปวดเมื่อกระโดด วิ่ง squat หรือ hop
Quadriceps tendinopathy	กดเจ็บเหนือ patella; ปวดเมื่อ resisted extension
Prepatellar bursitis	บวมตื้นเหนือ patella; มักสัมพันธ์กับการคุกเข่า; ROM ข้อปกติ
Infrapatellar bursitis	บวมลึกใต้ patellar tendon ใกล้ tibial tubercle
Pes anserine tendinopathy/bursitis	ปวดและบวมหน้า-ใน proximal tibia; เจ็บเมื่อ resisted knee flexion หรือ hip adduction
Medial plica syndrome	กดเจ็บใต้ medial patellar border; อาจมี snapping และ abnormal tracking
Chronic patellar instability	medial peripatellar pain, giving way, apprehension test positive
Osgood-Schlatter	วัยรุ่น; tibial tubercle tenderness; ปวดมากเมื่อวิ่งหรือกระโดด
OA flare	diffuse joint-line tenderness, ROM ลด, ligament stable; effusion ตามหลังใช้งาน 12–24 ชม.

Muscle tightness ไม่ใช่ diagnosis แต่ช่วยสนับสนุน:

• hamstring tightness → PFP หรือ pes anserine pain
• quadriceps/hip-flexor tightness → PFP, patellar tendinopathy หรือ Osgood-Schlatter

Lateral/posterior pain

IT band syndrome

• ปวด lateral femoral condyle เมื่อออกกำลังนาน
• พบบ่อยในนักวิ่งหรือนักปั่น
• Noble test อาจ positive
• hip abductor weakness พบได้บ่อย

Popliteus tendinopathy

• posterolateral pain โดยเฉพาะขณะ “เบรก” ตอนวิ่งลงเนิน
• กดเจ็บด้านหลัง lateral femoral condyle
• ตรวจง่ายขึ้นในท่า figure-of-four

Biceps femoris tendinopathy

• ปวดบริเวณ insertion
• เจ็บเมื่อ resisted knee flexion โดยหมุนเท้าออก

Degenerative meniscal tear

• มักเป็น white-zone tear
• ปวด/effusion น้อยกว่า traumatic red-zone tear
• MRI พบ tear โดยบังเอิญได้บ่อยในผู้มีอายุ >40 ปี จึงต้อง correlate กับอาการ

Baker cyst

• ก้อน cystic ใน popliteal fossa
• อาจเกิดร่วมกับ OA หรือ posterior capsular pathology
• ultrasound ช่วยยืนยันและแยกจาก vascular lesion

Semimembranosus–gastrocnemius bursitis

• บวมด้าน posteromedial knee และ medial calf
• อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็น effusion หรือ DVT
• ultrasound/MRI เห็นลักษณะถุงน้ำรูปตัว U รอบ tendon

---

Acute flare จาก overuse

มักมีประวัติเดิมเล็กน้อย แล้วกำเริบหลัง:

• เพิ่มระยะทางหรือความหนัก
• เริ่มวิ่งเนินหรือ speed work
• เปลี่ยนรองเท้า orthotics หรือ bike fit
• ทำกิจกรรมมากเกินระดับที่ร่างกายเคยฝึก

พบบ่อยใน:

• patellofemoral pain
• ITBS
• bursitis
• tendinopathy
• OA
• degenerative meniscus

ข้อสังเกตสำคัญ: overuse injury ไม่ควรทำให้เกิด ligamentous instability

---

ปวดเข่าโดยไม่มี trauma หรือ overuse

ถือเป็น red flag โดยเฉพาะเมื่อมี:

• fever, chills หรือ malaise
• night sweats หรือน้ำหนักลด
• erythema/warmth
• true joint effusion
• bilateral/recurrent attacks
• immunocompromise, sickle cell disease หรือ bleeding disorder
• anticoagulant use

Warm, red, swollen knee

ควรทำ arthrocentesis เพื่อประเมิน:

• septic arthritis
• gout/CPPD
• inflammatory arthritis
• hemarthrosis

ส่ง synovial fluid สำหรับ cell count/differential, Gram stain, culture และ crystal analysis

Differential อื่น ได้แก่ SLE, RA, Lyme disease, malignancy, pigmented villonodular synovitis และ bleeding-related hemarthrosis

---

Take-home messages

• เริ่มจาก acute vs chronic → trauma vs overuse → effusion → mechanism/location
• Rapid effusion หลัง trauma หมายถึง significant intra-articular injury จนพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
• “Pop + pivot + instability + early swelling” ให้นึกถึง ACL
• True locking สนับสนุน mechanical block; grinding/popping อย่างเดียวไม่เท่ากับ locked knee
• ตรวจ extensor mechanism และ neurovascular status ใน acute injury ทุกราย
• ใช้ Ottawa หรือ Pittsburgh rule ช่วยลด radiograph ที่ไม่จำเป็น
• MRI abnormality โดยเฉพาะ degenerative meniscal tear อาจไม่ใช่สาเหตุของอาการ
• ปวดเข่าโดยไม่มี trauma/overuse ร่วมกับ effusion หรือ systemic symptoms ต้องประเมิน infection, crystal disease, inflammatory disease และ malignancy อย่างจริงจัง

 

Unspecified knee pain

Unspecified knee pain

หลักคิดสำคัญ

การประเมินอาการปวดเข่าควรตอบคำถามตามลำดับ:

1.       เฉียบพลันหรือเรื้อรัง — ใช้ 6 สัปดาห์เป็นเกณฑ์โดยประมาณ

2.       สัมพันธ์กับอุบัติเหตุหรือไม่ — รวมทั้ง noncontact trauma เช่น บิดเข่า วิ่ง กระโดด หรือ squat

3.       มี joint effusion หรือไม่

4.       ตำแหน่งปวดอยู่ด้านหน้า ด้านใน ด้านนอก หรือด้านหลัง

5.       มี red flags ของ infection, malignancy หรือ vascular emergency หรือไม่

---

1. ประวัติสำคัญ

ควรถามประเด็นต่อไปนี้ในผู้ป่วยทุกราย

• จุดเริ่มต้น: เกิดทันทีหลังเหตุการณ์หรือค่อยเป็น
• ปวดทันทีหลังบาดเจ็บ → นึกถึง structural injury
• ปวดตามมาภายหลัง → tendon strain, cartilage contusion หรือ minor soft-tissue injury
• กลไกการบาดเจ็บ: direct blow, fall, twisting, pivoting, jumping หรือ hyperextension
• การเปลี่ยนแปลงกิจกรรมในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
• ปริมาณ/ความหนักของการออกกำลังกาย
• รองเท้า พื้นผิววิ่ง การขึ้นลงบันได งานใหม่ หรือนั่งคุกเข่านาน
• ให้ผู้ป่วยใช้ นิ้วเดียวชี้จุดที่ปวดที่สุด
• ปวดเฉพาะจุด → มักเป็น tendon, ligament, bursa หรือโครงสร้างที่คลำได้
• ปวดกว้างหรือระบุตำแหน่งไม่ได้ → intra-articular, systemic หรือ referred pain
• มีบวม แดง ร้อน ไข้ หนาวสั่น ผื่น น้ำหนักลด หรือปวดกลางคืนหรือไม่
• มี locking, catching, giving way หรือเหยียดเข่าไม่ได้หรือไม่
• เคยบาดเจ็บหรือผ่าตัดเข่ามาก่อนหรือไม่
• มีอาการข้ออื่นร่วมด้วยหรือประวัติโรค rheumatologic หรือไม่
• ปัจจัยเสี่ยงกระดูกเปราะ: osteoporosis, malnutrition, eating disorder หรือ amenorrhea

---

2. Red flags

ควรเร่งประเมินเพิ่มเติมเมื่อพบ

• เข่าบวม แดง ร้อน และปวดมาก โดยเฉพาะไม่มีอุบัติเหตุ
• ไม่สามารถลงน้ำหนักหรือขยับข้อได้
• rapid effusion หลังบาดเจ็บ
• high-energy trauma, deformity หรือสงสัย knee dislocation
• neurovascular deficit
• systemic symptoms เช่น ไข้ หนาวสั่น น้ำหนักลด หรือ night sweats
• ปวดกลางคืนหรือปวดต่อเนื่องไม่สัมพันธ์กับการใช้งาน
• ก้อนบริเวณเข่าหรือ popliteal fossa
• posterior knee pain ร่วมกับ pulsatile mass, claudication หรือ limb ischemia
• ปวดเรื้อรังโดยการตรวจเข่าไม่พบความผิดปกติชัดเจน

Septic arthritis เป็นภาวะฉุกเฉิน และการไม่มีไข้ไม่สามารถตัดออกได้ เพราะพบไข้เพียงประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย

---

3. การตรวจร่างกาย

ตรวจเปรียบเทียบเข่าทั้งสองข้างอย่างเป็นระบบ:

1.       Inspection

2.       Palpation

3.       Range of motion

4.       Strength

5.       Neurovascular examination

6.       Selected special tests ตามสมมติฐานจากประวัติ

ควรพยายามทำให้เกิด อาการปวดแบบเดียวกับที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ไม่ใช่เพียงทำ maneuver แล้วรู้สึกเจ็บเล็กน้อย

การประเมิน effusion

• moderate–large effusion ประมาณ ≥20 mL มักตรวจพบได้ด้วยมือ
• small effusion 5–10 mL อาจตรวจไม่พบ โดยเฉพาะในผู้ป่วยอ้วนหรือมีกล้ามเนื้อมาก
• MSK ultrasound มีความไวสูงมากในการตรวจ effusion และช่วยนำทาง arthrocentesis

---

การวินิจฉัยตามกลุ่มอาการ

A. Acute traumatic knee pain

Rapid effusion หลังบาดเจ็บทำให้นึกถึง hemarthrosis หรือ significant internal derangement ได้แก่

• ACL tear
• patellar dislocation
• intra-articular fracture
• osteochondral injury
• meniscal tear
• MCL/LCL injury
• patellar หรือ quadriceps tendon rupture
• PCL หรือ posterolateral corner injury
• tibiofemoral dislocation

ต้องตรวจ extensor mechanism และ neurovascular status เสมอ โดยเฉพาะเมื่อสงสัย knee dislocation แม้ข้อจะกลับเข้าที่เองแล้วก็ตาม

---

B. ไม่มีอุบัติเหตุ แต่มี joint effusion

1. Effusion สัมพันธ์กับกิจกรรม

Osteoarthritis

• ปวดจากการใช้งาน อาจปวดเฉพาะที่หรือทั่วข้อ
• morning stiffness ไม่มีหรือ <30 นาที
• crepitus, ROM ลดลง หรือ bony enlargement
• effusion มักเกิดช้า 12–24 ชั่วโมงหลังใช้งานมากขึ้น
• อายุ >40–50 ปี, obesity, เคยบาดเจ็บ/ผ่าตัดเข่า หรือ malalignment สนับสนุนการวินิจฉัย
• ความรุนแรงของภาพรังสีสัมพันธ์กับอาการไม่ดี จึงไม่ควรวินิจฉัยจาก X-ray เพียงอย่างเดียว

Osteochondral defect/OCD

• ปวดกว้างในข้อ แย่ลงระหว่างหรือหลังทำกิจกรรม
• effusion เกิดจากกิจกรรม ไม่ใช่ spontaneous effusion
• มักต้องใช้ MRI หรือ arthroscopy เพื่อยืนยัน

2. Effusion ไม่สัมพันธ์กับกิจกรรม

ควรนึกถึง:

• septic arthritis
• gout หรือ CPPD
• disseminated gonococcal infection
• systemic rheumatic disease

มักควรทำ plain radiograph และ arthrocentesis

ส่งน้ำข้อเพื่อตรวจ:

• appearance/viscosity
• WBC และ differential
• Gram stain
• bacterial culture
• crystal analysis

Synovial WBC >100,000 cells/mm³ และ PMN >90% สนับสนุน bacterial arthritis มาก แต่ค่าไม่ถึงเกณฑ์นี้ยังตัด infection ไม่ได้ และ crystal arthritis อาจมี WBC สูงมากได้เช่นกัน

• serum uric acid ปกติไม่ตัด acute gout เพราะพบค่าปกติได้ถึงประมาณหนึ่งในสาม
• การพบ crystal ไม่ได้ตัด concomitant septic arthritis หาก clinical suspicion ยังสูง

Disseminated gonococcal infection

พิจารณาในผู้ป่วยอายุน้อย โดยอาจพบ:

• asymmetric migratory polyarthralgia
• tenosynovitis
• painless dermatitis
  หรือ
• purulent monoarthritis/polyarthritis โดยข้อเข่าเป็นตำแหน่งพบบ่อย

อาจไม่มีอาการทางระบบสืบพันธุ์ คอ หรือทวารหนัก

---

C. ไม่มีอุบัติเหตุและไม่มี effusion

ให้จำแนกตามตำแหน่งปวด

ตำแหน่ง	โรคที่ควรนึกถึง	ลักษณะสนับสนุน
ด้านหน้า	Patellofemoral pain	ปวดรอบหรือหลัง patella; แย่ลงเมื่อ squat, วิ่ง, ขึ้นลงบันได หรือนั่งนาน; ไม่มี effusion/locking
ด้านหน้า	Patellar tendinopathy	ปวดและกดเจ็บบริเวณ inferior pole; เจ็บเมื่อ resisted extension หรือ single-leg squat
เหนือ patella	Quadriceps tendinopathy	กดเจ็บบริเวณ superior pole และเจ็บเมื่อเหยียดเข่าต้านแรง
ใต้ patella	Hoffa fat-pad syndrome	ปวดลึกสองข้างของ patellar tendon; แย่ลงเมื่อ squat หรือ sprint; Hoffa test อาจกระตุ้นอาการ
หน้าข้อ	Pre-/infrapatellar bursitis	บวมแดงเฉพาะที่จากคุกเข่าหรือแรงกดซ้ำ; ROM และ stability ของข้อยังปกติ
Anteromedial	Plica syndrome	จุดกดเจ็บด้านในใต้ patella อาจมี snapping/catching
Tibial tubercle	Osgood-Schlatter	เด็กโต/วัยรุ่น active; ปวดบวมที่ tibial tubercle โดยเฉพาะวิ่งหรือกระโดด
ด้านใน	Degenerative medial meniscal tear	joint-line tenderness, catching/locking, ปวด squat; McMurray/Thessaly ทำให้อาการเดิมเกิดขึ้น
ด้านในค่อนไปล่าง	Pes anserine pain syndrome	กดเจ็บหน้าและต่ำกว่า medial joint line; แย่ลงเมื่อวิ่งหรือขึ้นบันได; ไม่มี true effusion
ด้านใน	Saphenous nerve entrapment	allodynia ปวดร้าวตามแนวเส้นประสาท, Tinel positive; ไม่สัมพันธ์กับกิจกรรมชัดเจน
ด้านนอก	Iliotibial band syndrome	นักวิ่ง/นักปั่น; ปวดเหนือ lateral femoral condyle ไม่ใช่ joint line; Noble test positive
ด้านนอก	Degenerative lateral meniscal tear	lateral joint-line tenderness ร่วมกับ mechanical symptoms
ด้านหลัง	Baker cyst	nonpulsatile mass ชัดเมื่อเหยียดและลดลงเมื่อพับเข่า; ultrasound ยืนยันได้
ด้านหลัง	Popliteus tendinopathy	ปวดเมื่อเดินหรือวิ่งลงเนิน; เจ็บเมื่อ resisted tibial internal rotation
ด้านหลัง	Popliteal artery aneurysm	ผู้สูงอายุ/vascular risk; pulsatile mass, claudication หรือ ischemia
ด้านหลัง	Popliteal artery entrapment	นักกีฬาอายุน้อย มี exertional calf/popliteal pain แต่ตรวจขณะพักอาจปกติ

จุดแยก Patellofemoral pain

• ปวดรอบหรือใต้ patella แบบระบุตำแหน่งไม่ชัด
• แย่ลงเมื่อรับน้ำหนักขณะเข่างอ
• ไม่มี true locking, catching หรือ joint effusion
• “เข่าทรุด” อาจเกิดจาก pain-mediated quadriceps inhibition ไม่ใช่ ligament instability
• chondromalacia patella เป็นการวินิจฉัยทางโครงสร้างของกระดูกอ่อน ต้องใช้ MRI/arthroscopy แต่โดยทั่วไปไม่จำเป็น เพราะแนวทางรักษาคล้ายกัน

---

4. Referred pain และโรคที่ไม่ควรพลาด

ควรตรวจ hip, lumbar spine และ sacroiliac joint เมื่อ:

• ผู้ป่วยระบุตำแหน่งปวดไม่ได้
• ตรวจเข่าไม่พบ focal tenderness หรือ inflammatory change
• ROM เข่าปกติและเท่ากับอีกข้าง
• อาการไม่สอดคล้องกับพยาธิสภาพในเข่า

แหล่ง referred pain ที่พบบ่อย ได้แก่ hip joint, trochanteric region, femur, L5/S1 radiculopathy และ sacroiliac joint

Bone tumor

นึกถึง osteosarcoma, chondrosarcoma, Ewing sarcoma หรือ metastasis เมื่อมี:

• focal persistent pain
• night pain
• ก้อนหรือบวม
• น้ำหนักลด ไข้ หรือ night sweats

อาการ systemic อาจไม่มีได้ ควรเริ่มด้วย plain radiograph และตรวจต่อหากยังสงสัย

Osteonecrosis

พิจารณาในผู้ใช้ systemic glucocorticoids, ผู้ปลูกถ่ายไต หรือ SLE ที่มีอาการปวดเข่าค่อยเป็นค่อยไปและแย่ลงเมื่อรับน้ำหนัก

---

5. การเลือก imaging

• Plain radiograph: เริ่มต้นใน acute trauma ที่เข้าเกณฑ์, สงสัย fracture, OA, bone lesion หรือ persistent unexplained pain
• Ultrasound: ดีสำหรับ effusion, bursitis, tendon, collateral ligament, Baker cyst, vascular lesion และช่วยนำทาง aspiration/injection
• MRI: เหมาะสำหรับ ligament, meniscus, osteochondral lesion, occult/stress fracture หรืออาการเรื้อรังที่วินิจฉัยไม่ได้ แต่ไม่จำเป็นในผู้ป่วยปวดเข่าส่วนใหญ่
• Dual-energy CT: ช่วยตรวจ urate deposition ในรายที่สงสัย gout และวินิจฉัยไม่ชัด

Imaging abnormality อาจไม่ใช่สาเหตุของอาการ เช่น OA หรือ degenerative meniscal tear ที่พบโดยบังเอิญบน MRI ดังนั้นต้องเชื่อมโยงผลตรวจกับตำแหน่งและลักษณะอาการเสมอ

---

Take-home messages

• จุดแบ่งที่มีประโยชน์ที่สุดคือ trauma → effusion → pain location
• Atraumatic effusion ต้องคิดถึง septic arthritis และ crystal arthritis ก่อน
• ไม่มีไข้ไม่สามารถตัด septic arthritis
• ให้ผู้ป่วยใช้นิ้วเดียวชี้จุดปวดและใช้ focused examination กระตุ้นอาการเดิม
• anterior atraumatic pain ที่ไม่มี effusion ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้จากประวัติและตรวจร่างกาย โดยไม่ต้องรีบทำ MRI
• หากตรวจเข่าไม่พบสาเหตุ ต้องตรวจ hip, lumbar spine, vascular structures และพิจารณา bone tumor
• ต้องทบทวนการวินิจฉัยเมื่ออาการไม่ดีขึ้นตาม natural course หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เหมาะสม