DR.note book

วันเสาร์ที่ 21 มีนาคม พ.ศ. 2569

Facial Trauma in Adults

Facial Trauma in Adults

🔴 1. Core Principles (สำคัญที่สุด)

Priority = life before face

Airway → Breathing → Circulation (ATLS)

Secondary goals:

🧠 Function (vision, airway, occlusion)
🎭 Cosmesis

🔴 2. Mechanism & Epidemiology

Common causes:

กีฬา, MVC, assault, fall

Severe trauma:

gunshot / explosion → ↑ morbidity & mortality

⚠️ มักมีร่วมกับ head & C-spine injury

🔴 3. Primary Survey (critical)

Airway (high risk!)

risk:

bleeding
edema
fractured structures

Management:

suction aggressively (often 2 devices)
orotracheal intubation preferred

⚠️ anticipate difficult airway → double setup (ETT + surgical airway)

Bleeding

First line → direct pressure
Adjunct:

TXA topical/systemic
packing

Rare severe case → embolization / external carotid ligation

🔴 4. Key History

ถาม targeted:

nasal breathing → nasal fracture
malocclusion → mandibular fracture
diplopia / visual change → orbital fracture
numbness → nerve injury
hearing / vertigo → temporal bone
bleeding (nose / mouth / ear)
prior surgery

🔴 5. Physical Exam (systematic)

1. Inspection

asymmetry
swelling / laceration / deformity

2. Palpation

step-off
crepitus
abnormal mobility

3. Nerve exam

CN V (sensation)
CN VII (motor)
→ facial paralysis = urgent consult

4. Eye exam (critical)

visual acuity
EOM
signs:

diplopia
enophthalmos
afferent pupillary defect
→ urgent ophthalmology

5. Nose

septal hematoma (bluish swelling) → drain ASAP
CSF rhinorrhea → skull base fracture

6. Midface

telecanthus → NOE fracture
infraorbital numbness → orbital floor fracture
maxillary mobility → LeFort fracture

7. Mouth / Mandible

malocclusion = key sign
tongue blade test:

ถ้า bite จนหัก → fracture unlikely

8. Ear

Battle sign → basilar skull fracture
hemotympanum / CSF otorrhea

🔴 6. Imaging

Gold standard = CT face

thin cut + 3D reconstruction

X-ray

limited role (screening only)

Ultrasound

useful in ocular trauma (บางกรณี)

🔴 7. Red Flags (ต้องรีบ consult)

airway compromise
vision change
septal hematoma
CSF leak
facial nerve paralysis
LeFort fracture
orbital compartment syndrome

🔴 8. General Management

Airway

suction + positioning
early intubation if risk

Bleeding

compression → packing → surgical

Wound care

irrigation + minimal debridement
repair within 24 hr

Antibiotics (เฉพาะบางกรณี)

ให้เมื่อ:

bite wound
contaminated wound
exposed cartilage
open fracture
through-and-through oral wound

Tetanus ± Rabies prophylaxis

🔴 9. Fracture Management Principles

non-displaced → conservative
displaced → reduction (≤7 days ideal)
urgent admission:

LeFort II/III
NOE fracture
zygomatic + trismus
multiple trauma

🔴 10. Important Specific Injuries

🧠 Orbital compartment syndrome

sign: proptosis + vision loss
→ lateral canthotomy immediately

👃 Nasal fracture

common
imaging not always needed
treat:

ice + head elevation
reduction:

immediate (<6 hr) หรือ
3–7 วัน (หลัง swelling ลด)

🧠 Midface (LeFort)

I: maxilla
II: pyramidal
III: craniofacial dissociation
→ ต้อง CT + surgical consult

🦷 Dental injury

avulsed tooth:

reimplant ASAP
เก็บใน milk/saline

Class III fracture → urgent dental

👂 Ear hematoma

→ drain (prevent cauliflower ear)

🦴 Mandible fracture

sign:

malocclusion
trismus
chin numbness

🔴 11. Clinical Pearls (high-yield)

⚠️ Airway = biggest killer in facial trauma
⚠️ Septal hematoma → necrosis ภายในไม่กี่วัน
⚠️ Vision change → treat as emergency
⚠️ Malocclusion = mandibular fracture จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
⚠️ CT = imaging หลัก

🔥 ER Algorithm (สรุปสั้นใช้จริง)

1. ABC → airway + suction

2. Control bleeding

3. Eye exam (vision!)

4. Check:

o septal hematoma

o malocclusion

o neurologic deficit

5. CT if moderate–severe trauma

6. Consult:

o ENT / OMFS / Ophthalmology ตาม indication

Nasal Trauma & Nasal Fracture (Pediatric)

Nasal Trauma & Nasal Fracture (Pediatric)

🔹 1. Epidemiology & Key Points

Nasal fracture = หนึ่งใน facial fracture ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก
พบ fracture ได้ ~1/3 ของเด็กที่มาด้วย nasal trauma
กลไก:

<5 ปี → fall
เด็กโต → กีฬา
วัยรุ่น → กีฬา / assault / MVC

Pediatric nose:

cartilage เยอะ → injury subtle แต่ miss ได้ง่าย
healing เร็ว → ต้อง follow-up เร็วกว่า adult

🔹 2. Important Injury Types

1. Nasal fracture

Lateral force → simple / greenstick fracture
Midline high force → complex fracture (NOE, open-book)
มักมี epistaxis

2. Septal hematoma (critical!)

เลือดสะสมใต้ mucoperichondrium
→ ↓ blood supply → cartilage necrosis ภายใน 24 ชม.
complication:

saddle nose
septal perforation
infection

3. Naso-orbito-ethmoid (NOE) fracture

high impact midface
sign: telecanthus (inner canthal distance ↑)

🔴 3. Red Flags (ต้องรีบ consult ENT)

Septal hematoma / abscess
CSF rhinorrhea
Vision change (↓VA / diplopia)
High-force midface trauma
Neonate with nasal obstruction

🔹 4. Initial Stabilization (ถ้ามี major trauma)

ATLS approach
C-spine protection
Suction + airway protection (risk aspiration)
ห้าม:

❌ nasogastric tube
❌ nasotracheal intubation

🔹 5. History (key questions)

Mechanism (lateral vs midline force)
Timing (สำคัญต่อ timing reduction)
Change in nasal shape
Epistaxis (almost always in fracture)
Clear rhinorrhea → suspect CSF leak
Nasal obstruction → septal injury
Vision change

🔹 6. Physical Examination

External

deformity, swelling, ecchymosis

Palpation

tenderness, crepitus, step-off

Intranasal exam (สำคัญมาก!)

Septal hematoma:

bluish/red swelling
boggy, compressible
ไม่ยุบด้วย vasoconstrictor

Adjacent injuries

orbit / teeth / mandible

🔹 7. Imaging

❌ ไม่จำเป็นใน isolated nasal trauma
❌ X-ray → low value
✅ CT → when:

suspected NOE / skull base fracture
CSF leak
orbital / frontal sinus injury

🔹 8. Diagnosis (clinical)

Nasal fracture

deformity OR
tenderness + crepitus OR
≥2:

epistaxis
periorbital ecchymosis
tenderness

Septal hematoma

epistaxis +
asymmetric septal swelling +
boggy obstruction +
ไม่ตอบ vasoconstrictor

🔹 9. Management

🟢 General (ทุกเคส)

analgesia (paracetamol / NSAIDs ± opioid)
control bleeding:

compression 3–5 min
oxymetazoline

reduce swelling:

cold compress
head elevation

🟡 Isolated nasal fracture

refer ENT within 3–5 days
reduction:

optimal ≤7 days
ยังทำได้ถึง 10–14 วัน (บางกรณี)

mostly → closed reduction

🔴 Septal hematoma / abscess

ENT emergency
treatment:

incision + drainage
systemic antibiotics (cover:

S. aureus
Strep
H. influenzae
anaerobes)

follow-up 12–18 เดือน

🔴 NOE fracture

CT evaluation
surgical repair (usually ≤2 weeks)

🔹 10. Disposition (minor injury)

Discharge ได้ถ้า:

no obstruction
no hematoma
no deformity

Advice

cold compress 24 ชม.
head elevation
return if:

nasal obstruction
bleeding
clear discharge

🔹 11. Return to Play

งดกีฬา: 2 สัปดาห์
contact sports: 6 สัปดาห์

🔹 12. Complications

Cosmetic deformity (common)
Septal abscess → cavernous sinus thrombosis (rare)
Lacrimal duct obstruction
Maxillary growth disturbance
Toxic shock syndrome (rare)

🔥 Clinical Pearls (high-yield)

⚠️ ห้ามพลาด Septal hematoma → irreversible damage ภายใน 24 ชม.
⚠️ Imaging “ไม่จำเป็น” ใน isolated case → clinical diagnosis สำคัญที่สุด
⚠️ เด็กต้อง follow-up เร็ว เพราะ cartilage healing เร็ว
⚠️ reduction timing สำคัญ → 3–7 วัน ideal

วันศุกร์ที่ 20 มีนาคม พ.ศ. 2569

Epistaxis (adult)

Epistaxis (ผู้ใหญ่)

1. Overview

พบบ่อยมาก (~60% ของประชากรเคยมี)
ส่วนใหญ่ self-limited
แต่บางราย → life-threatening bleeding

2. Anatomy (สำคัญมากต่อการรักษา)

🔵 Anterior epistaxis (≈90%)

จาก Kiesselbach’s plexus (nasal septum)
มัก mild และ control ได้ง่าย

🔴 Posterior epistaxis

จาก sphenopalatine artery
มัก bleeding มาก / คุมยาก
ต้อง admit + ENT consult

3. Etiology

Local causes

trauma (nose picking)
mucosal dryness
URTI / allergic rhinitis
intranasal drug (cocaine)
foreign body

Systemic / important causes

anticoagulant / antiplatelet
coagulopathy (vWD, hemophilia)
hypertension
vascular lesion / aneurysm
neoplasm (nasal / nasopharyngeal CA)

4. Initial Assessment (ABC first)

🚨 ต้องประเมินทันที

airway compromise
hypovolemia
hemodynamic instability

👉 severe case:

IV access ×2
fluid / blood
ENT consult

5. History (key points)

frequency / severity
trauma / surgery
drug (ASA, warfarin, DOAC, nasal steroid)
bleeding disorder
systemic disease

6. Initial Management (First-line)

🟢 Step 1: Simple tamponade

1. blow nose

2. oxymetazoline spray

3. pinch alae 10–15 นาที continuous

👉 success ~65%

Additional measures

นั่งก้มหน้า (prevent aspiration)
cold compress
spit blood (ไม่กลืน)

7. Examination

ใช้ nasal speculum
ดู Kiesselbach’s plexus ก่อน
ถ้าไม่เห็น source → suspect posterior

8. Management of Anterior Epistaxis (stepwise)

Step 1: Conservative

compression ± vasoconstrictor
ถ้าหยุด bleed ให้ observe 30 นาที และ D/C ให้ ATB ointment apply TID x 3 d

Step 2: Cautery (ถ้าเห็น bleeding point)

silver nitrate: adequate topical anesthesia + bloodless field → จี้ 2-3 วินาที จนเป็นสีขาวจาก periphery ไป central
ระวัง:

ห้าม cauterize 2 sides (risk septal perforation)

Step 3: Nasal packing

Options

Merocel tampon (นิยม): pre Tx (topical lidocaine + oxymetazoline) → coat ด้วย bacitracin ก่อนใส่ → ใส่ไปตาม floor แล้ว expand tampon ด้วย saline 10 mL
gauze packing
balloon catheter

👉 success rate ~90–95%

Step 4: Adjuncts

TXA (topical) → ใส่ Merocel tampon แล้ว saturate ด้วย tranexamic acid IV form 500 mg (evidence increasing)
hemostatic materials (Floseal, Surgicel)

9. Posterior Epistaxis (สำคัญ 🚨)

Clues

bleeding มาก
ไม่หยุดหลัง anterior packing

Management

posterior packing (balloon / Foley)
Pre Tx (topical oxymetazoline + lidocaine) → Foley 10-14Fr ตัดปลายสั้น ใส่ถึง posterior pharynx → sterile water fill 5-7 mL → ดึงให้ติด posterior choana แล้ว add sterile water อีก 5 mL → clamp
admit + monitor
ENT consult

10. Antibiotics (controversial)

❌ ไม่จำเป็น routine ใน anterior packing
✔️ พิจารณาใน:

immunocompromised
elderly
diabetes

11. Admission criteria

posterior epistaxis
unstable
significant comorbidity
cannot follow-up

12. Complications

aspiration
hypovolemia
myocardial ischemia
TSS (rare)

13. Treatment Failure

ถ้า control ไม่ได้

endoscopic artery ligation
embolization (success ~90%)

14. Prevention

humidification
nasal ointment (mupirocin / bacitracin)
หลีกเลี่ยง trauma
spray ยาให้ห่าง septum

🔑 Clinical Pearls

90% = anterior → treatable outpatient
posterior = admit เสมอ
compression 10–15 นาที = key step
cautery ต้อง “bloodless field”
packing success สูง แต่ uncomfortable

📌 Practical Algorithm

1. ABC → stabilize

2. compression + vasoconstrictor

3. identify source

4. anterior → cautery → packing

5. persistent → suspect posterior → admit

Acute Sinusitis & Rhinosinusitis (ARS)

Acute Sinusitis & Rhinosinusitis (ARS)

1. Definition & Classification

Acute rhinosinusitis (ARS)
= การอักเสบของ nasal cavity + paranasal sinuses ระยะเวลา < 4 สัปดาห์

แบ่งตาม duration

Acute: <4 wk
Subacute: 4–12 wk
Chronic: >12 wk
Recurrent ARS: ≥4 episodes/yr (มีช่วงหาย)

แบ่งตาม etiology

AVRS (viral) → พบบ่อยที่สุด
ABRS (bacterial)

uncomplicated
complicated (ลุกลามนอก sinus)

2. Epidemiology & Risk factors

incidence สูง (~1/7–1/8 ต่อปี)
risk factors:

smoking
allergy / asthma
dental disease
air travel / pressure change
immunodeficiency

3. Pathophysiology

Viral (ส่วนใหญ่)

เริ่มจาก viral URTI → mucosal edema + impaired mucociliary clearance
เกิด sinus obstruction → secretion retention

Bacterial (0.5–2%)

secondary infection จาก viral inflammation
เชื้อหลัก:

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis

4. Clinical Features

Symptoms หลัก

nasal congestion / obstruction
purulent nasal discharge
facial pain / pressure (↑ เมื่อก้ม)
maxillary tooth pain

อื่น ๆ

fever, fatigue
cough
anosmia
ear fullness / pressure

5. Viral vs Bacterial (Key clinical distinction)

🦠 Viral (AVRS)

ดีขึ้นใน 7–10 วัน
peak day 3–6 แล้วดีขึ้น
อาจมี purulent discharge ได้ (ไม่จำเพาะ)

🧫 Bacterial (ABRS)

👉 ใช้ pattern diagnosis เป็นหลัก

Criteria สำคัญ

1. Symptoms ≥10 วัน ไม่ดีขึ้น

2. Double worsening

3. Severe onset:

o fever >39°C

o purulent discharge + facial pain ≥3–4 วัน

⚠️ symptom เดี่ยว ๆ (เช่น discharge) แยกไม่ได้

6. Physical Examination

facial tenderness / percussion pain
purulent nasal discharge
mucosal edema
turbinate hypertrophy

⚠️ sinus percussion / transillumination → ไม่ reliable

7. Diagnosis (Clinical-based)

Diagnostic criteria ARS

purulent nasal drainage
+
nasal obstruction หรือ facial pain/pressure

Lab / Imaging

❌ ไม่จำเป็นใน uncomplicated ARS

8. When to suspect Complication 🚨

Red flags

severe headache
periorbital edema / erythema
vision change / diplopia
proptosis
pain with eye movement
cranial nerve palsy
altered mental status
meningeal signs

👉 ต้อง:

CT / MRI
ENT consult
admit

9. Complications (สำคัญมาก)

Preseptal cellulitis
Orbital cellulitis
Subperiosteal abscess
Osteomyelitis
Meningitis
Brain abscess
Cavernous sinus thrombosis

10. Imaging Indications

❌ ไม่ใช้ใน uncomplicated ARS
✅ ใช้เมื่อ:

suspected complication
atypical course

11. Differential Diagnosis

Common cold (ไม่มี facial pain เด่น)
Allergic rhinitis
Migraine / tension headache
Dental pathology
Neuralgia / TMJ disorder
Fungal sinusitis (immunocompromised ⚠️)

🔑 Key Clinical Pearls

ARS = clinical diagnosis
90%+ เป็น viral → ไม่ต้อง antibiotic
ใช้ time course + pattern แยก viral vs bacterial
Imaging ไม่ routine
ต้องระวัง orbital / CNS complication

📌 Clinical Algorithm (ใช้จริง)

1. Symptoms <10 วัน → viral → symptomatic treatment

2. ≥10 วัน หรือ double worsening → consider ABRS

3. มี red flag → urgent imaging + ENT

Treatment of Acute Rhinosinusitis (ARS)

1. Principles (Key concept)

ARS ส่วนใหญ่ viral → self-limited
Symptomatic treatment = mainstay
Antibiotic ใช้เฉพาะ selected cases
ต้อง rule out complication ก่อนเสมอ

2. Initial Evaluation

🚨 Red flags → ต้อง urgent management

periorbital edema / erythema
vision change / diplopia
proptosis
pain with eye movement
cranial nerve palsy
altered mental status
severe headache
meningeal signs

👉 ทำ:

CT/MRI
ENT consult
admit

3. Identify ABRS (clinical diagnosis)

ให้คิดถึง bacterial เมื่อ:

≥10 วัน ไม่ดีขึ้น
double worsening
severe onset (ไข้สูง + facial pain + purulent discharge)

4. Symptomatic Treatment (First-line ทุกคน)

✔️ Core therapy

NSAIDs / Paracetamol
Saline irrigation (sterile water)
± Intranasal steroid (ช่วยเล็กน้อย)

✔️ Optional (case-by-case)

intranasal saline spray
ipratropium nasal → ลด rhinorrhea
oral decongestant (ถ้ามี ear fullness / ET dysfunction)

❌ Not recommended

systemic steroid
routine antihistamine (ถ้าไม่มี allergy)
mucolytics / steam (evidence ต่ำ)
intranasal decongestant >3 วัน (risk rebound)

5. Management of ABRS

🟡 Strategy: Watchful waiting (สำคัญมาก)

ใช้ใน:

uncomplicated
immunocompetent
follow-up reliable

👉 observe เพิ่ม ~7 วัน

Outcome:

~65–80% ดีขึ้นเอง
NNT antibiotic ~13–18
NNH ~8

👉 benefit antibiotic น้อย

🔴 Start antibiotic ทันทีเมื่อ:

immunocompromised
multiple comorbidities
severe disease
unreliable follow-up
anatomic abnormality
young age (risk spread)

6. Antibiotic Regimen

First-line

ไม่มี risk resistance

Amoxicillin 500 mg PO TID
หรือ Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg BID

มี risk resistant pneumococcus

age ≥65
recent antibiotic
recent hospitalization
comorbidities

👉 ใช้:

High-dose amoxicillin-clavulanate (2 g/125 mg ER) PO BID
หรือ ถ้าไม่มี extended release อาจให้ Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg TID แทน

Penicillin allergy

Doxycycline (preferred) 100 mg BID หรือ 200 mg OD
หรือ

3rd gen cephalosporin (cefixime 400 mg OD) ± clindamycin 300 mg q 6 h

Avoid

macrolide
TMP-SMX
(เพราะ resistance สูง)

Reserve

Fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg OD หรือ moxifloxacin 400 mg OD) → only when no option

7. Duration

5–7 วัน
stop ได้ถ้า improve หลัง 5 วัน

8. Expected response

ดีขึ้นใน 3–5 วัน

9. Treatment Failure

ถ้าไม่ดีขึ้นหลัง 7 วัน

1. reassess diagnosis

2. rule out complication

3. เปลี่ยน antibiotic

Step-up therapy

amoxicillin → high-dose amox-clav
amox-clav → fluoroquinolone
doxycycline → amox-clav หรือ FQ

10. Relapse

mild → repeat same drug longer
moderate/severe → change regimen + imaging

11. Indication for ENT referral

ไม่ดีขึ้นหลัง ≥2 courses
recurrent ≥4 ครั้ง/ปี
suspected anatomic problem

🔑 Clinical Algorithm (ใช้จริง)

Step 1

ARS → evaluate red flags

Step 2

ไม่มี red flag → symptomatic

Step 3

≥10 วัน หรือ double worsening
→ ABRS

Step 4

low risk → observe
high risk → antibiotic

Step 5

no response → escalate

📌 Clinical Pearls

“Time course > symptom” สำคัญที่สุด
Antibiotic benefit limited แต่ side effect สูง
Intranasal steroid → ช่วยเล็กน้อยแต่ safe
Imaging → เฉพาะ complication / failure