Hypertension in Adults (HTN) overview

Hypertension in Adults (HTN)

ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดของ cardiovascular disease, stroke, heart failure และ CKD โดยความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อเนื่องตามระดับ BP ที่สูงขึ้น

---

นิยาม (ACC/AHA)

Category	SBP (mmHg)	DBP (mmHg)
Normal	<120	และ <80
Elevated BP	120–129	และ <80
HTN stage 1	130–139	หรือ 80–89
HTN stage 2	≥140	หรือ ≥90

• ถ้า SBP และ DBP อยู่คนละ stage → ใช้ค่าที่สูงกว่า
• Isolated systolic HTN = SBP ≥130 + DBP <80
• Isolated diastolic HTN = SBP <130 + DBP ≥80

European guideline

• ใช้ cutoff ≥140/90 mmHg เป็น HTN

---

Out-of-office BP

Home BP / ABPM criteria

ACC/AHA

Method	HTN definition
24h ABPM	≥125/75
Daytime ABPM	≥130/80
Nighttime ABPM	≥110/65
Home BP	≥130/80

---

White coat & Masked HTN

Condition	Office BP	Home/ABPM
White coat HTN	สูง	ปกติ
Masked HTN	ปกติ	สูง

• White coat → ติดตาม yearly
• Masked HTN → CV risk ใกล้เคียง true HTN ควรรักษาเหมือน HTN

---

การวัด BP ที่ถูกต้อง

เทคนิคสำคัญ

• พัก ≥5 นาที
• หลังพิง เก้าอี้
• เท้าแตะพื้น ไม่ไขว่ห้าง
• cuff size เหมาะสม
• วัด ≥2 ครั้ง
• งด caffeine/smoking/exercise 30 นาที
• วัดทั้ง 2 แขนครั้งแรก
• ใช้ค่าเฉลี่ย

Orthostatic hypotension

ตรวจใน:

• อายุ >65 ปี
• DM
• Parkinson disease
• มี dizziness upon standing

นิยาม:

• SBP drop ≥20 mmHg หลังลุกยืน

---

Pathophysiology

BP ถูกกำหนดโดย

BP = CO x SVR

ปัจจัยหลัก:

• Sympathetic nervous system
• RAAS
• Plasma volume / kidney function

---

Risk Factors ของ Primary HTN

สำคัญ:

• อายุ
• Obesity
• Family history
• High sodium intake
• Low potassium intake
• Alcohol excess
• Physical inactivity
• Sleep deprivation
• OSA
• Social determinants
• History gestational HTN/preeclampsia
• Air/noise pollution

---

Secondary HTN

Common causes

Drug-induced

• NSAIDs
• Steroids
• OCP
• Decongestants
• Antidepressants
• Erythropoietin
• Tacrolimus/cyclosporine
• Stimulants
• Atypical antipsychotics
• VEGF inhibitors
• TKIs (Tyrosine kinase inhibitor)

Medical causes

• CKD
• Primary aldosteronism
• Renovascular HTN
• OSA
• Pheochromocytoma
• Cushing syndrome
• Thyroid disease
• Hyperparathyroidism
• Coarctation

---

End-organ Complications

• LVH
• HFrEF/HFpEF
• Ischemic stroke
• ICH
• CAD/MI
• CKD/ESKD

HTN เป็น modifiable risk factor ที่สำคัญที่สุดของ CVD

---

ความสัมพันธ์ BP กับ CV risk

ความเสี่ยงเริ่มเพิ่มตั้งแต่ BP >115/75 mmHg

ทุก:

• SBP เพิ่ม 20 mmHg หรือ
• DBP เพิ่ม 10 mmHg

→ risk stroke/CV death เพิ่ม ~2 เท่า

---

การวินิจฉัย HTN

Diagnose ได้ทันทีถ้า

• BP ≥180/120 mmHg
  หรือ
• BP ≥160/100 + target organ damage

กรณีทั่วไป

ควร confirm ด้วย:

1.       Home BP
หรือ

2.       ABPM

เกณฑ์:

• Home average ≥130/80
• Daytime ABPM ≥130/80

ถ้าไม่มี ABPM/home BP:

• office BP ≥130/80 จาก ≥3 visits

---

Evaluation

History

ถาม:

• duration
• prior treatment
• adherence
• alcohol
• NSAIDs
• OCP
• supplements/drugs
• symptoms secondary causes
• CV risk factors

Physical exam

หา:

• retinopathy
• HF
• PAD
• abdominal bruit
• obesity
• OSA features

---

Initial Labs

ควรตรวจทุกคน:

• Electrolytes
• Ca
• Cr/eGFR
• Fasting glucose
• UA
• CBC
• TSH
• Lipid profile
• ECG

เพิ่มเติมตาม indication:

• UACR
• Echo
• Secondary HTN workup

---

Indications to Suspect Secondary HTN

• Young onset
• Abrupt onset
• Resistant HTN
• Sudden worsening
• Stage 2 HTN
• Hypokalemia
• Abdominal bruit
• Resistant HTN

---

Nonpharmacologic Therapy

ทำในทุกคน

Lifestyle interventions ที่สำคัญ

• Salt restriction
• DASH diet
• Weight loss
• Exercise
• Increase potassium intake
• Limit alcohol
• Sleep optimization
• Stress reduction

Weight loss effect

ΔBP≈0.5–2 mmHg/kg weight loss

---

Pharmacologic Therapy

Start meds เมื่อ

BP ≥140/90

→ Treat almost all

BP ≥130/80

และมี:

• ASCVD
• DM
• CKD
• Age ≥65
• 10-year ASCVD risk ≥10%

---

First-line Antihypertensive Drugs

4 classes หลัก:

1.       Thiazide/thiazide-like diuretic

2.       CCB

3.       ACEI

4.       ARB

---

Combination Therapy

ควรเริ่ม 2 drugs ถ้า:

• BP สูงกว่า goal >20/10 mmHg

Preferred:

• ACEI/ARB + DHP-CCB
  หรือ
• ACEI/ARB + thiazide

หลีกเลี่ยง:

• ACEI + ARB together

---

Resistant HTN

นิยาม:

• BP ยังไม่ถึง goal แม้ใช้ ≥3 drugs ต่าง class รวม diuretic
  หรือ
• ต้องใช้ ≥4 drugs เพื่อ control

Causes of pseudoresistance

• Nonadherence
• Wrong BP technique
• White coat HTN
• Inadequate regimen

---

BP Goals

General target

• <130/80 mmHg

Less aggressive target (<140/90)

พิจารณาใน:

• frailty
• orthostatic hypotension
• multiple side effects
• elderly with comorbidity

---

Hypertensive Emergency vs Urgency

Condition	Definition	Management
Hypertensive emergency	Severe BP + acute organ damage	IV meds + monitored setting
Hypertensive urgency	Severe BP without organ damage	Oral meds/outpatient

---

Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ

• Home BP/ABPM สำคัญมากในการวินิจฉัย
• White coat HTN พบบ่อย
• Masked HTN CV risk สูง
• BP lowering สำคัญกว่าชนิดยา
• ส่วนใหญ่ต้องใช้ >1 drug
• Resistant HTN ต้อง exclude pseudoresistance ก่อน
• Lifestyle modification ลด BP ได้จริงและควรทำทุกคน
• อย่ารักษา inpatient asymptomatic elevated BP aggressively โดยไม่มี end-organ damage

 

Thoracic Outlet Syndrome (TOS)

Thoracic Outlet Syndrome (TOS)

Thoracic outlet syndrome (TOS) คือกลุ่มอาการที่เกิดจาก compression ของ neurovascular bundle บริเวณ thoracic outlet เหนือ first rib และหลัง clavicle โดยแบ่งตาม structure ที่ถูกกดทับเป็น:

• Neurogenic TOS (nTOS) → brachial plexus compression
• Venous TOS (vTOS) → subclavian vein compression
• Arterial TOS (aTOS) → subclavian artery compression

nTOS พบมากที่สุด >95% ของ cases

---

Anatomy ที่สำคัญ

Thoracic outlet มี 3 major compression spaces

1. Scalene triangle (สำคัญที่สุด)

เป็น site ที่พบบ่อยที่สุดของ brachial plexus compression

Contents:

• brachial plexus trunks
• subclavian artery

Borders:

• anterior scalene
• middle scalene
• first rib

---

2. Costoclavicular space

ระหว่าง:

• clavicle
• first rib

มัก compress:

• subclavian vein

---

3. Pectoralis minor space

แม้ technically ไม่ใช่ thoracic outlet แต่ compression พบได้บ่อย

---

Pathogenesis

เกิดจาก combination ของ:

• congenital abnormalities
• repetitive trauma
• muscular hypertrophy
• postural/mechanical stress

---

Important Predisposing Factors

Bony abnormalities

Cervical rib

สัมพันธ์กับ TOS มากที่สุด

Important facts

• bilateral ได้
• female predominance
• predispose หลัง whiplash injury

---

Fibrous bands

fibrocartilaginous band จาก cervical rib → compress lower trunk

เป็น pathology สำคัญใน “true neurogenic TOS”

---

Muscular abnormalities

• scalene hypertrophy
• anomalous scalene insertion
• fused scalene muscles
• pectoralis minor hypertrophy
• subclavius variation

พบบ่อยใน:

• athletes
• weight lifters

---

Acquired causes

• whiplash injury
• clavicle fracture
• first rib fracture
• repetitive overhead activity
• pitching/swimming
• repetitive occupational movement

---

Clinical Evaluation

ต้องประเมินทั้ง:

• neurologic system
• vascular system

---

Important Clinical Pearl

Adson test

specificity ต่ำ
false positive สูง

ไม่ควรใช้ยืนยัน diagnosis

---

Neurogenic TOS (nTOS)

พบบ่อยที่สุด

---

Symptoms

Typical symptoms

• pain
• dysesthesia
• numbness
• weakness

distribution มักไม่ตรง peripheral nerve เดียว

---

Symptoms aggravated by:

• overhead activity
• arm elevation
• typing
• driving
• holding phone
• brushing hair

---

Provocative maneuvers

อาจ reproduce symptoms:

• neck rotation
• head tilt
• arm abduction
• external rotation
• upper limb tension test

---

Severe/Chronic nTOS

พบ:

• intrinsic hand weakness
• thenar > hypothenar atrophy
• T1 sensory symptoms

reflect lower trunk plexopathy

---

Venous TOS (vTOS)

~3% ของ TOS

---

Risk group

• repetitive overhead exertion
• athletes

เช่น:

• baseball
• swimming
• weight lifting

---

Symptoms

• arm swelling
• cyanosis
• heaviness
• pain
• forearm fatigue
• venous collateral pattern

---

Key syndrome

Paget-Schroetter syndrome

= spontaneous effort thrombosis ของ subclavian vein

hallmark ของ vTOS

---

Arterial TOS (aTOS)

พบน้อยที่สุด (~1%)

Almost always associated with:

• cervical rib
• anomalous rib

---

Symptoms

Distal ischemia

• pain
• pallor
• paresthesia
• coldness

เกิดจาก:

• thromboembolism
• subclavian aneurysm thrombosis

---

Important Differential

ใน young female:

• distinguish from Raynaud phenomenon

---

Physical Findings

• diminished pulse
• BP asymmetry
• bruit/thrill
• ischemic fingers
• supraclavicular pulsatile mass

Unlike nTOS:

• scalene tenderness absent
• provocative maneuvers usually negative

---

Diagnosis

nTOS

Diagnosis difficult เพราะ objective tests sensitivity ต่ำ

---

Electrodiagnostic testing

ควรทำใน suspected nTOS

Findings specific but insensitive

ส่วนใหญ่ EMG อาจ negative

---

Scalene muscle block test

Inject local anesthetic into anterior scalene

Positive test:

symptoms improve

ช่วย predict surgical success

---

Society for Vascular Surgery Criteria

ต้องมี ≥3/4:

1.       symptoms at thoracic outlet

2.       signs of nerve compression

3.       no alternative diagnosis

4.       positive scalene block

---

Imaging

Chest X-ray

essential to detect:

• cervical rib
• anomalous rib
• clavicle callus

absence of rib anomaly → makes aTOS unlikely

---

Duplex ultrasound

First-line for:

• vTOS
• aTOS

Useful for:

• stenosis
• occlusion
• positional compression

---

CT angiography / venography

excellent anatomy detail:

• vascular compression
• relationship to bone/muscle

---

MRI / MR neurogram

Useful for:

• brachial plexus compression
• vascular imaging

---

Dynamic angiography/venography

Useful in:

• provocative maneuvers
• thrombolysis planning

---

Management

Neurogenic TOS

First-line = conservative treatment

อย่างน้อย 4-6 weeks:

• PT
• posture correction
• strengthening
• weight reduction

---

Medical therapy

มีการใช้:

• local anesthetic injection
• steroid injection
• botulinum toxin

แต่ evidence จำกัด

---

Venous TOS

Preferred treatment

catheter-directed thrombolysis

best outcomes ถ้าทำภายใน 2 weeks

---

Important Pearl

หลัง thrombolysis:
persistent compression มักยังอยู่

ดังนั้น:

• definitive decompression surgery มักจำเป็น

---

Arterial TOS

ถ้ามี:

• acute ischemia
• embolization
• aneurysm

→ urgent vascular surgery ± thrombolysis

---

Thoracic Outlet Decompression Surgery

Indications

Always consider in:

• symptomatic vTOS
• symptomatic aTOS

---

nTOS surgery only selected cases

เช่น:

• progressive weakness
• disabling pain
• failed conservative treatment

---

Surgical Approaches

Approach	Advantages
Transaxillary	good rib exposure
Supraclavicular	vascular reconstruction/neurolysis
Infraclavicular	excellent venous exposure
Robotic/VATS	minimally invasive

---

Outcomes

nTOS

• improvement common
• recurrence possible
• long-term success declines over time

Factors predicting poor outcome:

• depression
• chronic symptoms
• work injury
• diffuse symptoms
• negative scalene block

---

vTOS

best surgical outcomes

5-year secondary patency >95%

---

aTOS

excellent/good outcomes >90%

แต่ distal embolization worsens prognosis

---

Key Clinical Pearls

• nTOS = >95% ของ TOS
• True neurogenic TOS = lower trunk plexopathy from fibrous band/cervical rib
• Overhead activity aggravates nTOS
• Paget-Schroetter syndrome = effort thrombosis from vTOS
• aTOS almost always associated with cervical rib
• Adson test unreliable
• Duplex US = first-line vascular imaging
• EMG often negative in nTOS
• Conservative treatment first-line for nTOS
• vTOS/aTOS มักต้อง surgical decompression

 

Burner / Stinger Syndrome

Burner / Stinger Syndrome

Burner หรือ Stinger syndrome คือ transient upper extremity nerve injury จาก traction/compression ของ upper trunk brachial plexus หรือ C5-C6 nerve roots พบมากใน contact sports โดยเฉพาะ football และ rugby

อาการส่วนใหญ่มัก transient แต่ recurrent injury พบได้บ่อย และบางรายมี prolonged weakness หรือ chronic symptoms ได้

---

Pathophysiology

Main lesion

ส่วนใหญ่เป็น:

• upper trunk brachial plexopathy
  หรือ
• C5/C6 radiculopathy

---

Mechanisms of Injury

1. Traction injury (พบบ่อย)

เกิดเมื่อ:

• shoulder depressed
• neck bent away from affected side

→ brachial plexus stretch

---

2. Direct blow

กระแทก supraclavicular fossa โดยตรง

→ percussive injury to upper trunk

---

3. Compression injury

เกิดจาก:

• neck hyperextension
• ipsilateral lateral flexion/rotation

→ foraminal narrowing + root compression

มักสัมพันธ์กับ:

• chronic/recurrent burners
• higher-level athletes

---

Peripheral Nerve Injury Classification

Grade I — Neurapraxia

• demyelination only
• axon intact
• recovery usually <3 weeks
• EMG often normal

---

Grade II — Axonotmesis

• axonal injury
• Wallerian degeneration
• EMG abnormal after 2-3 weeks

---

Grade III — Neurotmesis

• complete transection
• rare in sports

Burners ส่วนใหญ่เป็น Grade I-II

---

Epidemiology

พบบ่อยใน:

• American football
• rugby
• wrestling
• hockey
• gymnastics

Recurrence สูงมาก

• recurrent burners ~20-80%

ผู้เล่นหลายคนไม่รายงานอาการ

---

Clinical Features

Classic Presentation

หลัง collision/contact:

• sudden burning pain
• radiates down arm
• non-dermatomal pattern

อาจมี:

• numbness
• paresthesia
• transient weakness

ส่วนใหญ่หายภายใน:

• minutes
• occasionally hours

---

Important Historical Clues

ถาม:

• exact mechanism
• duration
• recurrence
• weakness persistence
• bilateral symptoms
• neck pain

Recurrent burners

คิดถึง:

• cervical stenosis
• chronic compression

---

Physical Examination

Inspection

Acute phase:

• athlete shaking arm
• arm held against body

---

Atrophy

Chronic/recurrent cases:

• deltoid atrophy
• supraspinatus atrophy
• shoulder depression

---

Red Flags on Exam

NOT typical for simple burner

• focal cervical tenderness
• bilateral symptoms
• lower extremity symptoms
• altered mental status
• persistent neurologic deficit

→ evaluate cervical spine/spinal cord urgently

---

Spurling Test

positive → supports cervical root compression

Important point

high specificity but low sensitivity

Negative test does NOT exclude radiculopathy

---

Weakness Pattern

ส่วนใหญ่ involve C5-C6 muscles

Common muscles to test

Muscle	Nerve	Root
Deltoid	Axillary	C5-6
Supraspinatus	Suprascapular	C5-6
Infraspinatus	Suprascapular	C5-6
Biceps	Musculocutaneous	C5-6
Pronator teres	Median	C6-7
Triceps	Radial	C7-8
ADM	Ulnar	C8-T1

ADM: abductor digiti minimi

---

Important Clinical Pearls

• weakness อาจ delayed several hours-days
• subtle weakness อาจ missed ใน strong athletes
• compare both sides carefully

---

Diagnosis

Usually clinical diagnosis

Most cases:

• no imaging needed
• no EMG needed

หาก symptoms transient และ rapidly improving

---

Indications for Further Workup

Imaging indicated if:

• severe neck pain
• focal cervical tenderness
• limited ROM
• persistent weakness
• recurrence
• bilateral symptoms
• slow recovery

---

Imaging

Plain cervical radiographs

รวม:

• AP
• lateral
• oblique
• flexion/extension views

---

MRI cervical spine

best for:

• disc
• nerve root
• spinal cord

---

CT

better for:

• spinal stenosis
• bony injury

---

Electrodiagnostic Studies

EMG/NCS useful for:

• localization
• severity
• prognosis

Findings:

• fibrillation potentials
• prolonged latency
• conduction delay

Timing

ควรทำเมื่อ symptoms >3 weeks

เพราะ early EMG อาจ normal

---

Differential Diagnosis

Serious causes to exclude

• cervical fracture
• cervical dislocation
• spinal cord injury
• shoulder dislocation
• clavicle fracture
• cervical radiculopathy

---

Management

Main principles

• symptom resolution
• prevent recurrence
• correct risk factors

---

Rehabilitation

Goals

1.       restore pain-free ROM

2.       strengthen neck/shoulder

3.       improve posture

4.       correct sports technique

Important posture

“Chest-out posture”
ช่วย:

• open foramina
• reduce root compression
• reduce scalene pressure

---

Protective Equipment

May help reduce recurrence:

• neck roll
• Cowboy collar
• Kerr collar
• custom orthosis
• high-riding shoulder pads

Avoid

helmet-to-shoulder tether straps (unsafe)

---

No Role For

• nerve block
• steroid injection

---

Return-to-Play Criteria

ต้องมีทั้งหมด:

• complete symptom resolution
• full painless ROM
• full strength
• normal function

Do NOT return if:

• persistent neurologic deficit
• recurrent symptoms during practice

---

Important EMG Pearl

EMG abnormalities อาจอยู่ได้นานหลัง symptoms หาย

ดังนั้น:

• ไม่ใช้ EMG normalization เป็น criteria for return-to-play

---

Prognosis

Usually good

ส่วนใหญ่ recover completely

---

But recurrence common

• recurrence สูงมาก
• chronic symptoms possible

Persistent symptoms → avoid contact sports

---

Prevention

Key strategies

• improve neck flexibility
• strengthen shoulder/neck
• optimize tackling technique
• posture correction
• protective equipment

Screening cervical radiographs:

• NOT routine

---

Key Pearls สำหรับแพทย์

• Burner = transient upper trunk brachial plexopathy/C5-6 injury
• Burning pain radiating down one arm after contact sport
• Most recover within minutes-hours
• Persistent weakness → evaluate carefully
• Bilateral symptoms or cervical tenderness = spinal cord injury until proven otherwise
• Recurrent burners → consider cervical stenosis
• EMG useful only after ~3 weeks
• Return to play only after full neurologic recovery
• Recurrent injury common