Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT)

Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT)

CAKUT เป็นกลุ่ม congenital anomalies ของ kidney + urinary tract
คิดเป็น ~20–30% ของ prenatal anomalies ทั้งหมด

อาจเป็น:

• unilateral หรือ bilateral
• isolated หรือ syndromic
• coexist หลาย anomaly ในคนเดียวกันได้

---

Clinical significance

CAKUT เป็นสาเหตุของ:

• CKD/ESKD ในเด็ก ~30–50%

Poor prognosis โดยเฉพาะ:

• bilateral disease
• reduced nephron number
• small kidneys/hypodysplasia

---

Embryology (high-yield)

Kidney development 3 stages

1. Pronephros

• week 4
• rudimentary/nonfunctional
• ต้อง involute เพื่อให้ kidney พัฒนาปกติ

---

2. Mesonephros

• temporary urine production
• contributes to bladder/genital tract

---

3. Metanephros

future permanent kidney

ประกอบด้วย:

• metanephric mesenchyme
• ureteric bud

เริ่มทำงาน:

• 6–10 weeks embryogenesis

---

Important developmental concept

Interaction ระหว่าง:

• ureteric bud
• metanephric mesenchyme

→ nephron + collecting system formation

Gene สำคัญ:

• RET/GDNF
• PAX2
• WT1
• EYA1
• HNF1B
• SIX1
• SALL1 ฯลฯ

---

Pathogenesis ของ CAKUT

เกิดจาก:

1.       genetic defect

2.       environmental teratogen

3.       abnormal migration

4.       collecting system maldevelopment

---

Genetics

~20% ของ CAKUT มี monogenic cause

Associated genes:

• PAX2 → renal-coloboma syndrome
• EYA1/SIX1 → BOR syndrome
• HNF1B → renal cyst + diabetes
• RET/GDNF → renal agenesis

---

Environmental causes

สำคัญ:

• ACE inhibitors
• ARBs
• vitamin A deficiency
• teratogens

ACEI/ARB embryopathy:

• oligohydramnios
• renal dysplasia/tubular dysgenesis

---

Epidemiology

Incidence:
0.3–1.6 ต่อ 1000 births

Most common antenatal finding:

• hydronephrosis / upper urinary tract dilatation

~30% associated with extrarenal anomalies

---

Kidney parenchymal malformations

1. Renal hypoplasia

นิยาม:

• nephron น้อย
• structure ปกติ

Diagnosis:

• kidney size <2 SD
• DMSA (99mTc-dimercaptosuccinic acid) radionuclide scan exclude scarring

---

2. Renal dysplasia / hypodysplasia

Pathology

• malformed nephron
• disorganized tissue
• cartilage/bone metaplasia possible

---

Ultrasound findings

• echogenic kidney
• poor corticomedullary differentiation
• cysts

---

Clinical features

• antenatal diagnosis common
• bilateral disease → neonatal renal failure possible
• associated:
• VUR
• hydronephrosis
• megaureter
• duplicated system

---

Evaluation

อาจต้อง:

• VCUG (voiding cystourethrography)
• DMSA scan
• renal function assessment

---

Prognosis

Unilateral disease

มักดีถ้า contralateral kidney ปกติ

Risk long-term

• hypertension
• CKD
• proteinuria

Follow-up:

• yearly BP
• urinalysis
• creatinine if abnormal

---

3. Multicystic dysplastic kidney (MCDK)

• nonfunctioning dysplastic kidney
• multiple cysts
• antenatal detection common

ส่วนใหญ่ unilateral และ asymptomatic

---

4. Unilateral renal agenesis

Definition

Congenital absence of kidney

Incidence:
0.04–0.05%

---

Associated anomalies

~1/3 มี associated CAKUT
Most common:

• VUR

Extrarenal anomalies:

• cardiac
• genital
• GI
• skeletal anomalies

---

Syndromic clues

BOR syndrome

• hearing loss
• branchial cleft anomalies
• renal aplasia
  Genes:
• EYA1
• SIX1

---

Renal-coloboma syndrome

• optic coloboma
• renal hypoplasia
  Gene:
• PAX2

---

Evaluation of solitary kidney

Ultrasound

สำคัญที่สุด:

• kidney size
• compensatory hypertrophy
• search ectopic kidney

---

VCUG

บางคนทำเพราะสัมพันธ์กับ VUR

---

Urinalysis

หา:

• proteinuria

---

Long-term risks of solitary kidney

Risk:

• hyperfiltration injury
• CKD
• HTN
• proteinuria

Risk factors:

• obesity
• small solitary kidney
• absent compensatory hypertrophy

---

Follow-up solitary kidney

If compensatory hypertrophy present

• serial US early life
• periodic BP + UA until puberty

No compensatory hypertrophy

• yearly BP + UA
• monitor CKD closely

---

Renal tubular dysgenesis (RTD)

Severe disorder:

• absent proximal tubules
• refractory neonatal hypotension
• anuria
• oligohydramnios
• Potter sequence

Causes:

• ACEI/ARB exposure
• RAAS gene mutations

US:

• kidneys may appear normal

Mortality สูงมาก

---

Genetic cystic diseases

ARPKD

Gene:

• PKHD1

Features:

• collecting duct cysts
• oligohydramnios
• pulmonary hypoplasia
• HTN
• liver disease
• renal failure

---

ADPKD

Genes:

• PKD1
• PKD2

Features:

• bilateral enlarged cystic kidneys
• usually adult onset
• some neonatal severe forms

---

Nephronophthisis

Features:

• tubular/interstitial fibrosis
• corticomedullary cysts
• progressive CKD

---

Anomalies of migration

Pelvic kidney / horseshoe kidney

Usually asymptomatic

Complications:

• UTI
• obstruction
• stones
• VUR

---

Malrotation

Usually incidental

Associated:

• UPJ obstruction
• nephrolithiasis

---

Collecting system anomalies

Examples:

• UPJO
• megaureter
• ectopic ureter
• ureterocele
• VUR
• posterior urethral valve

---

Duplex collecting system

Most common urinary tract anomaly

Complete duplication

• 2 ureters
• ectopic insertion possible

Complications:

• obstruction
• VUR
• incontinence

---

Key clinical pearls

• CAKUT เป็นสาเหตุสำคัญของ pediatric CKD/ESKD
• Prenatal hydronephrosis คือ antenatal CAKUT ที่พบบ่อยที่สุด
• Solitary kidney ต้อง long-term follow-up
• Compensatory hypertrophy = favorable prognostic sign
• ACEI/ARB exposure during pregnancy สามารถทำ severe fetal renal injury ได้
• Bilateral renal dysplasia/agenesis → oligohydramnios + pulmonary hypoplasia
• CAKUT มักมี associated syndromic/extrarenal anomalies ควรตรวจระบบอื่นเสมอ

 

Incidental kidney lesion

Incidental kidney lesion

การตรวจพบ incidental kidney lesion เพิ่มขึ้นมากจากการใช้:

• Ultrasound
• CT
• MRI

เป้าหมายสำคัญคือ:
แยกว่า lesion ใด

• benign และไม่ต้องทำอะไร
  vs
• ต้อง surveillance / biopsy / intervention เพราะมี risk ของ malignancy หรือ hemorrhage

---

Differential diagnosis ของ incidental renal lesion

พบบ่อยที่สุด:

• Simple renal cyst

อื่น ๆ ที่สำคัญ:

• Complex renal cyst
• Renal cell carcinoma (RCC)
• Angiomyolipoma (AML)
• Oncocytoma
• Renal abscess/focal pyelonephritis
• Vascular lesion (pseudoaneurysm, AV fistula, aneurysm)

---

Lesions ที่อาจวินิจฉัยได้เลยจาก imaging

1. Simple cyst

Bosniak I:

• thin wall
• no septa
• no enhancement

→ benign
→ no follow-up

---

2. Hemorrhagic/proteinaceous cyst

Noncontrast CT:

• homogeneous
• ≥70 HU
• thin wall
• no septa/nodules/calcification
• no fat

→ benign
→ no further workup

---

3. Angiomyolipoma (AML)

Key feature

มี macroscopic fat

CT

• hypoattenuating (< -10 HU)

MRI

• T1 hyperintense
• signal loss on fat suppression

Important

~5% เป็น fat-poor AML → แยกจาก RCC ยาก

---

4. Vascular lesion

เช่น:

• aneurysm
• pseudoaneurysm
• AV fistula
• AV malformation

Doppler US

• turbulent high-flow lesion

CT/MRI

• enhancement แบบ vascular structure

Clinical importance:

• hemorrhage risk
• hematuria

---

5. Solid enhancing renal mass = RCC จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

Lesion >4 cm

• 90% malignant

Lesion 1–4 cm

• 80% malignant

---

Lesion stable >5 years

Lesion:

• <3 cm
• no suspicious features
• stable >5 years

→ metastatic risk ต่ำมาก
→ often benign/indolent lesion

---

Dedicated kidney imaging

ถ้า lesion ยัง characterize ไม่ได้:
→ ต้องทำ dedicated renal CT/MRI protocol

---

Imaging modality choice

CT renal protocol

มาตรฐานหลัก

ต้องมี:

• precontrast
• postcontrast nephrographic phase
• thin slices ≤5 mm

---

MRI

ข้อดี:

• tissue contrast ดีกว่า CT
• specificity สูงกว่า
• เหมาะกับ lesion <1.5 cm
• useful เมื่อ CT equivocal

---

Severe CKD (eGFR <30)

หลีกเลี่ยง iodinated contrast

ใช้:

• MRI ± gadolinium
• contrast-enhanced US

---

Lesions NOT requiring further management

Renal pseudotumor

เช่น:

• hypertrophied column of Bertin
• dromedary hump
• fetal lobulation

เป็น normal variant/scarring

---

Bosniak I-II cyst

→ benign
→ no further evaluation

---

Lesions requiring further management

1. Equivocal enhancement

CT enhancement 10–20 HU
อาจเป็น:

• low-grade RCC
• benign cyst

ควรทำ:

• MRI
• contrast US
• dual-energy CT

---

2. Bosniak IIF–IV cyst

Risk malignancy เพิ่มตาม category

Management:

• surveillance
• biopsy
• surgery depending on category

---

3. AML requiring treatment

Risk hemorrhage ขึ้นกับ:

• size
• growth
• tuberous sclerosis association

---

4. Focal infection

เช่น:

• focal pyelonephritis
• renal abscess
• xanthogranulomatous pyelonephritis

Suggestive clues:

• edema/inflammation
• nephrolithiasis
• recurrent UTI history

---

5. Vascular abnormalities

Renal artery aneurysm

Indications for intervention:

• ≥2 cm
• enlarging
• dissection
• embolization
• ischemia/hypertension
• symptomatic
• woman planning pregnancy

---

Pseudoaneurysm / AV fistula

Treat if:

• symptomatic
• enlarging
• rupture
• persistent >18 months

Treatment:

• endovascular embolization

---

Small renal mass

<1 cm enhancing lesion

ส่วนใหญ่:

• indolent
• slow growing
• low metastatic risk

Management:

• active surveillance preferred

---

1–4 cm enhancing lesion

Small renal mass

Differential:

• RCC
• oncocytoma
• fat-poor AML

Management:

• biopsy
• partial nephrectomy
• thermal ablation
• surveillance

---

>4 cm enhancing lesion

คิดถึง RCC สูงมาก

ต้อง:

• staging
• chest imaging
• surgery/biopsy

---

Clinical pearls

• “Enhancement” คือ feature สำคัญที่สุดในการแยก benign vs malignant renal lesion
• MRI specificity สูงกว่า CT สำหรับ renal mass characterization
• Bosniak I-II → no follow-up
• Bosniak IIF → surveillance
• Bosniak III-IV → consider RCC
• Fat within lesion strongly suggests AML
• Stable lesion >5 years มัก biologically indolent
• Small enhancing lesion <1 cm มักเลือก surveillance ได้ safely

 

Renal cysts

Renal cysts

Overview

Renal cyst แบ่งเป็น 2 กลุ่มหลัก

1.       Simple renal cyst → benign, พบบ่อยมาก, มักไม่ต้องรักษา

2.       Complex renal cyst → อาจมี malignancy risk ต้องประเมินด้วย imaging classification โดยเฉพาะ Bosniak classification

ภาวะที่ต้องแยกโรค:

• ADPKD
• Renal cell carcinoma (RCC)
• Localized cystic kidney disease
• Medullary sponge kidney
• Von Hippel-Lindau disease
• Tuberous sclerosis

---

1. Simple renal cyst

Epidemiology

• เป็น renal mass ที่พบบ่อยที่สุด (~65–70%)
• prevalence เพิ่มตามอายุ
• พบในผู้ชายมากกว่า
• อายุ >50 ปีพบได้บ่อยมาก

---

Clinical features

ส่วนใหญ่:

• asymptomatic
• incidental finding จาก US/CT

อาการที่อาจพบได้แต่ไม่บ่อย:

• flank pain
• hematuria
• cyst rupture
• infected cyst
• secondary hypertension จาก renin activation
• collecting system obstruction

Important point

Simple cyst โดยทั่วไป:

• ไม่ทำให้ CKD
• ไม่ malignant transformation
• ไม่ต้อง follow-up ถ้า imaging classic

---

2. Diagnosis ของ simple cyst

Ultrasound criteria (classic simple cyst)

ต้องครบทั้งหมด:

1.       round/oval + thin smooth wall

2.       anechoic

3.       posterior acoustic enhancement

ถ้าครบ:
→ benign almost always
→ no further workup

ถ้า:

• septation
• calcification
• internal echoes
• unclear image

→ ต้องทำ CT/MRI เพิ่ม

---

CT criteria ของ simple cyst

Simple cyst ต้องมี:

• thin smooth wall
• homogeneous fluid
• density <20 HU
• no contrast enhancement

Important

Contrast enhancement = suspicious for malignancy

---

MRI findings

Simple cyst:

• T1 hypointense
• T2 hyperintense
• no enhancement
• no diffusion restriction

MRI sensitive ต่อ:

• septation
• hemorrhage
• mural enhancement

---

3. Bosniak classification (สำคัญมาก)

ใช้ประเมิน malignancy risk ของ complex cyst
ใช้กับ:

• cyst ≥1 cm
• contrast CT/MRI

---

Bosniak I

Simple cyst

• thin wall
• no septa
• no calcification
• no enhancement

Malignancy risk ≈ 0%
→ no follow-up

---

Bosniak II

• few thin septa
• fine calcification possible
• hyperdense cyst <3 cm
• no enhancement

Benign
→ no routine follow-up

---

Bosniak IIF ("F" = follow-up)

ลักษณะ:

• multiple thin septa
• minimal wall thickening
• thick/nodular calcification possible
• hyperdense cyst >3 cm
• no measurable enhancement

Management

ต้อง follow imaging:

• MRI characterization
• repeat CT/MRI/US
• ติดตามอย่างน้อย ~5 ปี

Clinical significance

• ส่วนใหญ่ benign
• progression → suspicious malignancy

---

Bosniak III

• thick/irregular wall or septa
• measurable enhancement

Malignancy risk ~40–60%

Differential:

• cystic RCC
• hemorrhagic cyst
• infected cyst
• cystic nephroma

---

Bosniak IV

Bosniak III + enhancing soft tissue component/nodule

Malignancy risk ~85–100%

คิดถึง RCC สูงมาก

---

High-risk imaging findings for malignancy

Red flags:

• wall thickening
• irregular wall
• enhancing septa
• mural nodules
• multilocular lesion
• enhancement after contrast

---

4. Management approach

Bosniak I / II

• no treatment
• no follow-up generally needed

---

Bosniak IIF

• serial imaging
• MRI useful if uncertain
• follow ≥5 years

Suggested:

• CT/MRI at 6 months
• then yearly

---

Bosniak III / IV

ควร consult urology

Management:

• partial nephrectomy
• thermal ablation
• active surveillance (selected cases)

Small lesion <4 cm:
→ approach similar small renal mass

---

5. Complications ของ simple cyst

Pain

ก่อนสรุปว่า pain จาก cyst:
→ ต้อง exclude causes อื่นก่อน

รักษา:

• acetaminophen
• NSAIDs (ถ้า renal function ปกติ)
• persistent pain → aspiration/sclerotherapy/laparoscopic unroofing

---

Infection

คิดถึงเมื่อ:

• fever
• flank pain
• internal debris/septation ใหม่

Diagnosis จาก imaging alone unreliable

---

Hemorrhage

Presentation:

• flank pain
• hematuria

CT:

• high attenuation internal debris

ส่วนใหญ่ conservative management ได้

---

Secondary hypertension

พบได้น้อย
เกิดจาก:
large cyst → renal compression → renin activation

---

6. Important differential diagnosis

ADPKD

Suggestive clues:

• family history
• bilateral multiple cysts
• enlarged kidneys
• CKD
• hematuria/infection/pain

---

RCC

คิดถึงเมื่อ:

• enhancing lesion
• mural nodules
• thick irregular wall
• solid component

---

Clinical pearls

• “Enhancement” คือ key feature ที่สำคัญที่สุดในการแยก benign vs malignant cyst
• Bosniak IIF ต้อง follow-up ระยะยาว
• Bosniak III/IV ต้องคิดถึง RCC เสมอ
• Simple cyst classic appearance ไม่ต้องติดตาม
• MRI มี sensitivity สูงกว่า CT สำหรับ septa/mural enhancement

 

Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) in Males

Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) in Males

Definition

LUTS เป็นกลุ่มอาการของ lower urinary tract dysfunction แบ่งเป็น:

• storage symptoms
• voiding symptoms
• postmicturition symptoms

ไม่ใช่ diagnosis เดียว และไม่ได้หมายถึง BPH เสมอไป

---

Epidemiology/Risk Factors

• prevalence เพิ่มตามอายุ
• อายุ >65 ปี พบ moderate-severe LUTS ~46%
• อายุ >80 ปี พบได้ถึง ~70%

Risk factors:

• diabetes mellitus
• obesity
• sedentary lifestyle
• cardiovascular disease
• erectile dysfunction

---

Symptom Classification

1. Storage symptoms

เกิดช่วง bladder filling/storage

ได้แก่: “FUN”

• urgency
• frequency
• nocturia
• urgency urinary incontinence
• abnormal bladder sensation

---

2. Voiding symptoms

เกิดช่วง urine flow

ได้แก่:

• weak stream
• intermittent stream
• hesitancy
• straining
• terminal dribbling
• dysuria

---

3. Postmicturition symptoms

• incomplete emptying sensation
• postvoid dribbling

---

Important Impact

LUTS อาจสัมพันธ์กับ:

• sexual dysfunction
• sleep disturbance
• depression
• impaired ADL/QOL

---

Etiologies of LUTS

1. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

สาเหตุพบบ่อยที่สุดของ male LUTS

Classic:

• weak stream
• hesitancy
• incomplete emptying
• frequency/nocturia
• urgency
• acute urinary retention

Long-standing BOO → detrusor decompensation

---

2. Other BOO causes

• urethral stricture
• bladder neck obstruction
• detrusor sphincter dyssynergia
• prostate cancer
• meatal stenosis

---

3. Overactive Bladder (OAB)

นิยาม:
urgency ± urgency incontinence ร่วมกับ frequency/nocturia

Storage symptoms เด่นกว่า voiding symptoms

---

Neurogenic OAB causes

• stroke
• Parkinson disease
• MS
• spinal cord injury

---

Non-neurogenic OAB causes

• BOO/BPH
• pelvic surgery
• bladder stones/foreign body

---

4. Mixed OAB + BOO

พบได้บ่อย (30–60%)

อาการ overlap กันมาก:

• urgency/frequency
• weak stream
• nocturia

จึงแยกยากว่าเป็น BPH หรือ OAB เดี่ยว

---

Initial Evaluation

History

ถาม:

• onset/severity
• bother/QOL impact
• incontinence
• nocturia
• neurologic symptoms
• medication review

Drug causes:

• antidepressants
• antihistamines
• bronchodilators
• diuretics

---

Physical examination

• abdominal exam
• genital/perineal exam
• focused neurologic exam
• DRE → prostate size/nodules

---

Laboratory evaluation

Urinalysis

ดู:

• hematuria
• pyuria
• glucosuria
• bacteriuria

Additional tests

ตาม indication:

• creatinine
• glucose
• PSA

---

PSA considerations

ใช้:

• prostate cancer screening
• estimate prostate volume
• baseline before 5-ARI therapy

---

IPSS (International Prostate Symptom Score)

7 symptom questions

Severity:

• 0–7 mild
• 8–19 moderate
• 20–35 severe

---

Initial Management

Lifestyle/Behavioral Therapy (ทุกคน)

Fluid modification

• ลดน้ำก่อนนอน
• ลด caffeine/alcohol
• ลด bladder irritants (spicy, artificial sweeteners, acidic fruits, tomatoes)

General measures

• avoid constipation
• exercise
• weight control

---

Timed voiding

void every 90–120 minutes

เหมาะใน:

• obstructive symptoms
• elevated PVR

---

Double voiding

void แล้วลอง void ซ้ำอีกครั้ง

ช่วยลด residual urine

---

Pelvic floor muscle training

เหมาะใน urgency symptoms/OAB

---

Medication Approach

Most LUTS → presumptive BPH treatment first

First-line

Alpha blockers

เช่น:

• tamsulosin
• alfuzosin
• doxazosin

Mechanism:
smooth muscle relaxation at bladder neck/prostate

---

PDE-5 inhibitors

เช่น tadalafil

เหมาะใน:

• LUTS + erectile dysfunction

---

Avoid

PDE5 inhibitor + alpha blocker combination
→ side effects เพิ่ม แต่ benefit ไม่เพิ่ม

---

Nocturia-predominant LUTS

ควร:

• frequency-volume chart
• evaluate nocturnal polyuria

บางรายใช้:

• desmopressin

---

Indications for Urology Referral

• age <45
• abnormal prostate exam
• hematuria
• severe symptoms
• incontinence
• refractory symptoms
• prominent nocturia
• PVR >300–400 mL
• desire surgery

---

Diagnostic Testing

Uroflowmetry

สำคัญที่สุดคือ Qmax

Interpretation

Qmax <10 mL/s:

• 85–90% มี BOO จริง

---

Postvoid Residual (PVR)

PVR สูงอาจเกิดจาก:

• BOO
• detrusor decompensation

PVR alone วินิจฉัยสาเหตุไม่ได้

---

Upper tract evaluation

ถ้า:

• PVR >300–400 mL
• worsening retention

ควร:

• creatinine
• renal ultrasound

---

Urodynamics

Gold standard สำหรับ:

• BOO
• detrusor overactivity
• detrusor decompensation

---

OAB Treatment

Preferred first-line

Beta-3 agonists

เช่น:

• mirabegron
• vibegron

ข้อดี:

• efficacy ดี
• dry mouth/cognitive effects น้อยกว่า anticholinergics

---

Important adverse effect

Mirabegron:

• monitor BP
• hypertension risk เล็กน้อย

---

Antimuscarinics

เช่น:

• oxybutynin
• tolterodine
• solifenacin
• fesoterodine

ช่วย:

• urgency
• frequency
• urge incontinence

---

Important risks of antimuscarinics

Urinary retention

ระวังถ้า:
PVR >250–300 mL

Cognitive impairment/dementia

โดยเฉพาะ elderly

---

Refractory OAB

Sacral neuromodulation

ใช้ใน refractory OAB

Intravesical botulinum toxin

ใช้ได้ทั้ง:

• neurogenic OAB
• refractory idiopathic OAB

Effect:
6–9 months

Complication:

• urinary retention
• need CIC

---

Mixed BOO + OAB

Low/normal PVR

เริ่ม:

• alpha blocker

persistent OAB:

• add beta-3 agonist (preferred)
• or antimuscarinic

---

High PVR + BOO

priority คือ relieve obstruction ก่อน

เพราะ anticholinergic monotherapy เสี่ยง retention สูง

---

Surgical Treatment of BOO/BPH

Indications:

• medication failure
• progressive symptoms
• urinary retention
• patient preference

Options:

• TURP
• laser vaporization
• prostatic urethral lift
• water vapor therapy
• robotic simple prostatectomy

---

Key Clinical Pearls

LUTS ≠ BPH เสมอ

OAB พบบ่อยมาก โดยเฉพาะ storage symptoms

Storage symptoms เด่น

→ คิดถึง OAB

Voiding symptoms เด่น

→ คิดถึง BOO/BPH

PVR สูง

ต้องแยก:

• obstruction
• detrusor failure

Antimuscarinic

ระวัง:

• urinary retention
• dementia/cognitive decline

Beta-3 agonist

มัก preferred ใน elderly/OAB

Persistent LUTS despite alpha blocker

→ คิดถึง concomitant OAB