วันพุธที่ 13 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Lemierre Syndrome

Lemierre Syndrome

Lemierre syndrome คือ septic thrombophlebitis ของ internal jugular vein (IJV) มักเริ่มจาก oropharyngeal infection แล้วลุกลามเกิด:

  • IJV thrombosis
  • persistent bacteremia
  • septic emboli (โดยเฉพาะปอด)

ชื่ออื่น:

  • postanginal sepsis
  • necrobacillosis

เชื้อคลาสสิกคือ Fusobacterium necrophorum

Epidemiology

พบไม่บ่อย

มักเกิดใน:

  • healthy young adults
  • adolescent/young adult

ชายอาจพบบ่อยกว่าเล็กน้อย

Microbiology

Most common pathogen

Fusobacterium necrophorum

  • anaerobic gram-negative bacillus
  • normal oral flora
  • culture โตช้า (>5 days)

Other organisms

ได้แก่:

  • Fusobacterium nucleatum
  • Streptococcus pyogenes
  • Streptococcus anginosus
  • Bacteroides
  • Eikenella
  • Enterobacteriaceae
  • MRSA (rare)

Pathogenesis

เริ่มจาก:

  • tonsillitis
  • peritonsillar infection

แล้วลุกลาม:
→ lateral pharyngeal space
→ internal jugular vein
→ septic thrombophlebitis
→ septic emboli

Common Primary Sources

Most common

  • pharyngitis
  • tonsillitis

Others

  • dental infection
  • sinusitis
  • otitis media
  • mastoiditis
  • parotitis

Timeline

มักมีช่วง:

  • sore throat → 1–3 weeks → septic illness

Clinical Manifestations

Initial Symptoms

  • fever สูง (>39°C)
  • sore throat
  • dysphagia
  • exudative tonsillitis
  • rigors
  • trismus

Neck Findings

สำคัญมาก:

  • unilateral neck pain
  • swelling
  • tenderness along SCM
  • angle of jaw tenderness

แต่:

  • ~50% ไม่มี neck findings ชัด

Pulmonary Symptoms

เกิดจาก septic pulmonary emboli

อาการ:

  • pleuritic chest pain
  • dyspnea
  • hemoptysis
  • cough

Complications

1. Septic Pulmonary Emboli (พบบ่อยที่สุด)

CT chest มักพบ:

  • multiple cavitary nodules
  • necrotic lesions

อื่น ๆ:

  • empyema
  • pleural effusion
  • lung abscess
  • pneumothorax

2. Septic Arthritis

มักเกิดที่:

  • hip
  • knee
  • shoulder

3. CNS Complications

พบไม่บ่อย แต่รุนแรง:

  • meningitis
  • brain abscess
  • septic embolic stroke
  • cerebral venous thrombosis

4. Other Metastatic Infection

เช่น:

  • liver abscess
  • splenic abscess
  • osteomyelitis
  • pyomyositis
  • endocarditis

When to Suspect Lemierre Syndrome

ควรสงสัยใน:

young adult with:

  • recent pharyngitis
  • persistent fever/sepsis
  • neck pain/swelling
    หรือ
  • septic pulmonary emboli

Diagnostic Evaluation

1. Blood Cultures

สำคัญมาก

แต่:

  • bacteremia อาจ transient

2. CT Neck with Contrast (preferred)

Gold standard imaging

พบ:

  • IJV filling defect
  • thrombosis
  • surrounding inflammation

3. CT Chest

มองหา:

  • septic emboli
  • cavitary nodules
  • empyema
  • abscess

Ultrasound Neck

ใช้ได้ แต่ sensitivity ต่ำกว่า CT

โดยเฉพาะ:

  • deep neck lesions
  • below clavicle

MRI

ใช้ใน:

  • CNS involvement
  • cavernous sinus thrombosis

Diagnosis

วินิจฉัยเมื่อมี:

1.       compatible clinical syndrome

2.       IJV thrombosis

3.       evidence of causative organism

Differential Diagnosis

Important DDx

  • right-sided infective endocarditis
  • catheter septic thrombophlebitis
  • malignancy-associated thrombosis

Treatment Principles

1.       Early broad-spectrum antibiotics

2.       Drain abscess/empyema

3.       Consider anticoagulation selectively

4.       Monitor metastatic complications

Empiric Antibiotics

ต้องครอบคลุม:

  • Fusobacterium
  • oral streptococci
  • anaerobes

Recommended Regimens

Preferred

Piperacillin-tazobactam

หรือ

Carbapenem

  • meropenem
  • imipenem
  • ertapenem

หรือ

Ceftriaxone + metronidazole

Avoid

Penicillin monotherapy

เพราะ:

  • beta-lactamase production

When to Add Vancomycin

ถ้ามี:

  • severe sepsis
  • hemodynamic instability
  • MRSA risk factors

CNS Involvement

ใช้ regimen ที่ penetrate CNS ดี:

  • vancomycin
  • ceftriaxone
  • metronidazole

Tailored Therapy

ถ้า culture = F. necrophorum

สามารถ de-escalate เป็น:

metronidazole monotherapy

ได้เมื่อ clinical improvement ชัดเจน

Duration of Therapy

ทั่วไป:

  • ≥4 weeks total
  • IV อย่างน้อย 2 weeks

ถ้ามี:

  • abscess
  • septic arthritis
  • empyema

→ มักต้อง longer course

Oral Step-down Therapy

เช่น:

  • metronidazole
  • amoxicillin-clavulanate
  • clindamycin

Important Clinical Pearl

Response มักช้า

mean defervescence:

  • ~8–9 days

ไม่ควรรีบสรุปว่า treatment failure เร็วเกินไป

Anticoagulation

ยัง controversial

Generally:

ไม่ anticoagulate routine

Consider Anticoagulation If

  • thrombus progression
  • persistent bacteremia/fever >5–7 days
  • cavernous sinus extension
  • embolic progression

Duration

ไม่แน่ชัด

มัก:

  • until clinical improvement
  • no thrombus progression

บางราย:

  • 6 weeks

Surgical / Interventional Management

Drainage Required If

  • abscess
  • empyema
  • purulent collection

IJV ligation/excision

Rare
reserve for:

  • uncontrolled sepsis
  • persistent septic emboli despite therapy

Important Imaging Findings

CT Chest

classic:

  • multiple peripheral cavitary nodules

CT Neck

  • IJV thrombosis
  • neck space infection

Key Clinical Pearls

1. Young patient + recent sore throat + septic pulmonary emboli

→ think Lemierre syndrome immediately

2. Neck findings may be absent

absence of neck swelling does NOT exclude disease

3. Fusobacterium โตช้า

culture อาจใช้เวลา >5 วัน

4. Cavitary pulmonary nodules ใน young healthy person

→ ต้องคิดถึง Lemierre syndrome

5. Response to antibiotics often slow

6. Anticoagulation is selective, not routine

High-Yield Summary

Classic Triad

  • recent pharyngitis
  • IJV thrombosis
  • septic pulmonary emboli

Most Common Organism

Fusobacterium necrophorum

Best Initial Imaging

CT neck/chest with contrast

First-line Antibiotics

  • piperacillin-tazobactam
    หรือ
  • ceftriaxone + metronidazole

Duration

  • ≥4 weeks
  • IV ≥2 weeks

Anticoagulation

เฉพาะ selected cases

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , ,

Gastroparesis

Gastroparesis (ภาวะกระเพาะอาหารบีบตัวช้า)

Gastroparesis คือภาวะ delayed gastric emptying ของอาหารแข็ง โดยไม่มี mechanical obstruction ร่วมกับอาการสำคัญ เช่น nausea, vomiting, early satiety, postprandial fullness, bloating หรือ abdominal pain

Definition และ Pathophysiology

เกิดจากความผิดปกติของระบบควบคุม gastric motility ได้แก่

  • Autonomic nervous system
  • Enteric nervous system
  • Interstitial cells of Cajal (ICC)
  • Smooth muscle dysfunction

กลไกหลัก:

  • impaired fundic accommodation
  • antral hypomotility
  • pylorospasm
  • discoordinated antropyloroduodenal motility
  • vagal dysfunction

Etiology ที่พบบ่อย

1. Idiopathic

พบบ่อยที่สุด (~50%)

บางรายมีประวัติ post-viral syndrome

2. Diabetes mellitus

โดยเฉพาะ:

  • Type 1 DM > Type 2 DM

กลไก:

  • autonomic neuropathy
  • enteric neuropathy
  • ICC loss
  • oxidative stress
  • chronic hyperglycemia

Hyperglycemia >200 mg/dL ทำให้ gastric emptying ช้าลงชั่วคราวได้

3. Drug-induced gastroparesis

ยาที่สำคัญมากในปัจจุบัน:

Opioids

เช่น morphine, oxycodone, tapentadol

GLP-1 receptor agonists

สำคัญมากใน clinical practice ปัจจุบัน เช่น

  • semaglutide
  • liraglutide
  • dulaglutide
  • exenatide
  • tirzepatide

อาจทำให้ delayed gastric emptying อย่างชัดเจน

ยาอื่น:

  • anticholinergics
  • TCA
  • calcium channel blockers
  • dopamine agonists
  • octreotide
  • cannabis
  • phenothiazines

4. Postsurgical

เกิดจาก vagal nerve injury

เช่น:

  • fundoplication
  • gastrectomy
  • bariatric surgery
  • lung/heart transplant
  • paraesophageal hernia repair

5. Neurologic disorders

เช่น:

  • Parkinson disease
  • multiple sclerosis
  • amyloidosis
  • autonomic neuropathy

6. Autoimmune gastrointestinal dysmotility

สัมพันธ์กับ:

  • paraneoplastic syndrome
  • autoimmune dysautonomia

บางรายตอบสนองต่อ:

  • IVIG
  • plasmapheresis

7. Systemic disease

เช่น:

  • systemic sclerosis
  • amyloidosis
  • mesenteric ischemia

Clinical Manifestations

อาการเด่น:

  • nausea (~90%)
  • vomiting
  • early satiety
  • postprandial fullness
  • bloating
  • upper abdominal pain
  • weight loss

ลักษณะสำคัญ:

  • อาเจียนอาหารที่กินหลายชั่วโมงก่อน
  • อาการมักสัมพันธ์กับมื้ออาหาร

Abdominal Pain

พบได้บ่อย แต่ไม่ใช่อาการเด่นหลัก

ถ้าปวดเด่นมาก ควรคิดถึงโรคอื่นร่วมด้วย เช่น:

  • functional dyspepsia
  • biliary disease
  • pancreatitis
  • mesenteric ischemia

Physical Examination

อาจพบ:

  • epigastric distension
  • succussion splash
  • dehydration
  • malnutrition

ประเมิน signs ของ autonomic dysfunction:

  • orthostatic hypotension
  • diabetic neuropathy

Diagnostic Approach

Step 1: Exclude Mechanical Obstruction

ทุกคนควรได้รับ:

  • Upper endoscopy (EGD)

และพิจารณา:

  • CT enterography
  • MR enterography

Retained food ใน stomach ไม่ใช่ diagnostic

Gold Standard Diagnosis

Gastric Emptying Scintigraphy (GES)

มาตรฐานปัจจุบัน:

  • low-fat egg-white meal
  • imaging 0, 1, 2, 4 ชั่วโมง

สำคัญ:

  • ต้องทำถึง 4 ชั่วโมง
  • 2-hour study sensitivity ต่ำกว่า

เกณฑ์ abnormal:

  • retention >10% ที่ 4 hr
    หรือ
  • retention >60% ที่ 2 hr

Severity Classification

จาก gastric retention ที่ 4 hr

  • Mild: 10–15%
  • Moderate: 15–35%
  • Severe: >35%

Pretest Preparation ที่สำคัญมาก

หยุดยาที่มีผลต่อ gastric emptying อย่างน้อย 48 hr:

  • opioids
  • prokinetics
  • GLP-1 agonists

DM patients:

  • glucose ควร <180 mg/dL ก่อนตรวจ

Alternative Diagnostic Test

13C-Spirulina Breath Test

ข้อดี:

  • ไม่มี radiation
  • FDA approved

แต่โดยรวม accuracy ต่ำกว่า scintigraphy เล็กน้อย

Differential Diagnosis

Functional Dyspepsia

คล้ายมากที่สุด

FD:

  • epigastric pain/burning เด่น
  • gastric emptying มักปกติ

Gastroparesis:

  • nausea/vomiting เด่น
  • delayed emptying ชัดเจน

Rumination syndrome

  • effortless regurgitation
  • ไม่มี nausea
  • gastric emptying ปกติ

Cyclic Vomiting Syndrome

  • episodic vomiting
  • symptom-free interval

Cannabinoid Hyperemesis Syndrome

สัมพันธ์กับ cannabis use

Eating disorders

โดยเฉพาะ:

  • anorexia nervosa
  • bulimia

Additional Evaluation for Etiology

ควรตรวจ:

  • CBC
  • fasting glucose
  • HbA1c
  • albumin
  • TSH
  • ANA

พิจารณา:

  • paraneoplastic antibody
  • autonomic testing
  • neurologic workup

Gastroduodenal Manometry

ช่วยแยก:

  • neuropathic dysmotility
    vs
  • myopathic dysmotility

Neuropathic:

  • contraction amplitude ปกติ
  • coordination ผิดปกติ

Myopathic:

  • low amplitude contraction

Pylorospasm Evaluation

ทำได้โดย:

  • EndoFLIP
  • antroduodenal manometry

สำคัญเพราะสัมพันธ์กับ:

  • G-POEM candidacy
  • pyloroplasty response

Important Clinical Pearls

1. GLP-1 agonists เป็นสาเหตุสำคัญมากขึ้นเรื่อย ๆ

โดยเฉพาะ:

  • semaglutide
  • tirzepatide

ควรถามประวัติยาเสมอ

2. Opioids ทำให้เกิดทั้ง:

  • delayed gastric emptying
  • pylorospasm

และทำให้อาการรุนแรงขึ้นมาก

3. Symptoms severity ไม่สัมพันธ์กับ gastric emptying severity เสมอไป

4. Retained food on EGD ≠ diagnosis

ต้องมี objective delayed emptying

5. Functional dyspepsia overlap สูงมาก

บางรายเปลี่ยน diagnosis ไปมาได้

Red Flags ที่ควรหาสาเหตุอื่น

  • progressive weight loss
  • GI bleeding
  • anemia
  • dysphagia
  • severe abdominal pain
  • age >60 with new symptoms
  • abnormal imaging

Diagnosis Criteria (Practical)

วินิจฉัยเมื่อมี:

1.       Typical symptoms

2.       No mechanical obstruction

3.       Objective delayed gastric emptying

Key Take-home Points

  • Gold standard = 4-hour gastric emptying scintigraphy
  • DM + GLP-1 agonist + opioids คือสาเหตุสำคัญ
  • Symptoms ไม่ correlate กับ severity เสมอ
  • ต้อง exclude obstruction ก่อนเสมอ
  • Functional dyspepsia overlap สูงมาก
  • พิจารณา pyloric dysfunction ใน refractory cases

Management of Gastroparesis

Gastroparesis คือ delayed gastric emptying โดยไม่มี mechanical obstruction ร่วมกับอาการ เช่น nausea, vomiting, early satiety, postprandial fullness, bloating และ abdominal pain

แนวทางรักษาเน้น:

1.       Correct reversible causes

2.       Nutritional support

3.       Improve gastric emptying

4.       Symptom control

5.       Prevent hospitalization/malnutrition

Initial Evaluation ก่อนเริ่มรักษา

ควรประเมิน:

Laboratory

  • electrolytes
  • Mg/Ca
  • creatinine
  • albumin/protein
  • CBC
  • ECG

ใน DM:

  • fasting glucose
  • HbA1c

หลัง gastric surgery:

  • iron
  • B12
  • folate
  • thiamine
  • fat-soluble vitamins

Core Principles of Treatment

1. Hydration

เป้าหมาย:

  • fluid intake 1500–2400 mL/day

ถ้ามี recurrent vomiting:

  • electrolyte replacement
  • oral rehydration solution

2. Optimize Glycemic Control

สำคัญมากใน diabetic gastroparesis

Hyperglycemia:

  • ทำให้ gastric emptying ช้าลง
  • ลด efficacy ของ prokinetics

3. Stop Offending Drugs

สำคัญมากใน clinical practice ปัจจุบัน

หลีกเลี่ยง:

  • opioids
  • GLP-1 agonists
  • tirzepatide
  • semaglutide
  • dulaglutide
  • pramlintide
  • anticholinergics
  • TCA dose สูง

Dietary Modification (สำคัญมาก)

Recommended Diet

Low-fat diet

ไขมันทำให้ gastric emptying ช้าลง

Low insoluble fiber

หลีกเลี่ยง:

  • raw vegetables
  • uncooked fruits
  • coarse fiber

เพราะต้องใช้ antral grinding

Small-particle diet

แนะนำ:

  • blended food
  • mashed food
  • liquidized meals

เพราะ liquid emptying มักยังปกติ

Avoid

  • carbonated drinks
  • alcohol
  • smoking
  • spicy foods
  • acidic foods

Pharmacologic Therapy

First-line Prokinetics

1. Metoclopramide

First-line หลัก

Mechanism:

  • D2 antagonist
  • 5-HT4 agonist

เพิ่ม:

  • antral contraction
  • gastric emptying

ลด:

  • fundic relaxation

Dosing

เริ่ม:

  • 5 mg PO ก่อนอาหาร 15–30 นาที
  • วันละ 3 ครั้ง

ปรับได้ถึง:

  • 10 mg QID

นิยม liquid formulation

FDA:

  • ใช้ไม่เกิน 12 weeks ถ้าเป็นไปได้

Monitoring

ติดตามทุก 3 เดือน

หลังใช้ครบ 3 เดือน:

  • ทำ drug holiday 2 สัปดาห์

เพื่อ:

  • ลด adverse effects
  • reassess need

Adverse Effects

Extrapyramidal symptoms

  • dystonia
  • akathisia
  • tardive dyskinesia

Risk factors:

  • elderly
  • DM
  • Parkinson disease
  • antipsychotics
  • CKD
  • liver disease

Tardive dyskinesia:

  • rare (<1/1000 patient-years)

Contraindication

  • prior tardive dyskinesia

2. Erythromycin

Mechanism:

  • motilin receptor agonist

ช่วย:

  • strong antral contraction
  • gastric emptying

Dosing

PO:

  • erythromycin suspension 64–240 mg
  • ก่อนอาหาร วันละ 3 ครั้ง

ใช้:

  • ≤4 weeks

เพราะเกิด tachyphylaxis ได้เร็ว

Adverse Effects

  • QT prolongation
  • drug interaction (CYP3A4)
  • arrhythmia
  • antibiotic resistance
  • GI side effects

Antiemetics

ใช้เมื่อ nausea/vomiting เด่น

First choice

Ondansetron

  • 4–8 mg PO TID

ระวัง:

  • QT prolongation

Alternative

Diphenhydramine

  • 12.5 mg q6–8h

ระวัง:

  • sedation
  • urinary retention
  • anticholinergic effects

Refractory nausea

พิจารณา:

  • aprepitant (NK1 antagonist)

Special Situations

Coexisting Constipation

Prucalopride

(5-HT4 agonist)

Useful ถ้ามี:

  • slow transit constipation

Dose:

  • 2 mg daily

Predominant Abdominal Pain

ใช้ neuromodulator

Preferred

Nortriptyline

  • เริ่ม 10 mg HS

มักไม่เกิน:

  • 50 mg/day

ข้อดี:

  • anticholinergic effect น้อยกว่า amitriptyline

Alternative

Mirtazapine

ช่วย:

  • nausea
  • appetite
  • sleep

Predominant Early Satiety/Postprandial Fullness

Buspirone

(5-HT1 agonist)

ช่วย:

  • fundic relaxation

Dose:

  • 10 mg TID

Domperidone

D2 antagonist ที่ไม่ค่อย crossing BBB

ข้อดี:

  • EPS ต่ำกว่า metoclopramide

ข้อเสีย:

  • QT prolongation
  • sudden cardiac death risk

ปัจจุบัน:

  • limited availability
  • ไม่มีทั่วไปใน US

Cannabinoids

ไม่แนะนำ routine

THC:

  • อาจทำให้ gastric emptying แย่ลง
  • cannabinoid hyperemesis syndrome

Refractory Gastroparesis

Definition:
persistent symptoms despite:

  • diet modification
  • ≥2 drug therapies
  • confirmed delayed gastric emptying

Nutritional Support

Indications

  • 10% weight loss
  • malnutrition
  • recurrent hospitalization

Preferred Route

Jejunal feeding

เริ่ม:

nasojejunal tube trial

ถ้าทนได้:

jejunostomy tube

ข้อดี:

  • bypass stomach
  • long-term nutrition

TPN

Reserve only:

  • failed enteral feeding
  • generalized dysmotility

Pylorus-directed Therapy

G-POEM

(Gastric Peroral Endoscopic Myotomy)

ปัจจุบันสำคัญมาก

เหมาะกับ:

  • refractory gastroparesis
  • persistent symptoms 6–12 เดือน

Mechanism:

  • pyloric myotomy

Outcomes

RCT:

  • success ~70%

ช่วย:

  • nausea
  • vomiting
  • gastric emptying

Advantages vs Surgery

  • less invasive
  • shorter LOS
  • fewer complications

Surgical Pyloroplasty/Pyloromyotomy

ทางเลือกถ้า:

  • G-POEM unavailable
  • selected surgical candidates

Botulinum Toxin Injection

ไม่แนะนำ routine

RCT:

  • ไม่ดีกว่า placebo

Gastric Electrical Stimulation (GES)

เหมาะกับ:

  • refractory nausea/vomiting
  • diabetic or idiopathic gastroparesis

ไม่เหมาะถ้า:

  • pain predominant
  • opioid use

Benefits

  • ลด nausea/vomiting
  • ลด hospitalization

Complications

  • infection
  • lead problems
  • bowel obstruction

Acute Exacerbation Management

Admission Indications

  • intractable vomiting
  • dehydration
  • electrolyte imbalance
  • oral intolerance

Inpatient Treatment

IV erythromycin

  • 3 mg/kg IV q8h

Monitor:

  • QTc

Antiemetics

  • IV diphenhydramine
  • ondansetron
  • granisetron

Bowel Rest

  • NPO
  • IV fluids

หลังดีขึ้น:

  • liquid diet
    → blenderized diet

Important Clinical Pearls

1. Dietary modification สำคัญพอ ๆ กับยา

2. Opioids และ GLP-1 agonists ทำให้อาการแย่ลงมาก

3. Metoclopramide ยังเป็น first-line despite boxed warning

risk จริงของ irreversible TD ต่ำกว่าที่คนส่วนใหญ่กังวล

4. Erythromycin ดีใน short-term แต่เกิด tachyphylaxis เร็ว

5. G-POEM กลายเป็น major therapy ใน refractory gastroparesis

6. ถ้า abdominal pain เด่นมาก

คิดถึง:

  • functional dyspepsia
  • visceral hypersensitivity
  • narcotic bowel syndrome

Practical Treatment Ladder

Mild

  • diet
  • hydration
  • stop offending drugs

Moderate

  • metoclopramide หรือ erythromycin

Persistent nausea

  • ondansetron

Pain predominant

  • neuromodulator

Refractory

  • jejunal feeding
  • G-POEM
  • GES

Key Take-home Points

  • Low-fat + small-particle diet = cornerstone
  • Metoclopramide = first-line
  • Erythromycin useful short-term
  • Avoid opioids/GLP-1 agonists
  • Ondansetron ใช้ symptom control
  • G-POEM มี role มากขึ้นใน refractory disease
  • Nutrition assessment สำคัญมาก
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)