Helicobacter pylori Infection: Treatment
Treatment Principles
ผู้ป่วยที่มี
Active H. pylori infection
ทุกราย
ควรได้รับ
Eradication therapy
เพื่อลด
- Peptic
ulcer
- Ulcer
recurrence
- Gastric
cancer
- Gastric
MALT lymphoma
- Dyspepsia
(บางราย)
ก่อนเริ่มรักษา
Pretreatment Counseling
อธิบายผู้ป่วยว่า
- ยาหลายชนิด
- รับประทานหลายครั้งต่อวัน
- ใช้เวลา 10–14 วัน
- ต้องรับประทานครบทุกเม็ด
เพื่อเพิ่ม
Eradication rate
และลด
Antibiotic resistance
ควรแจ้ง
ผลข้างเคียงที่พบบ่อย
- Nausea
- Diarrhea
- Metallic
taste
- Black
stool/black tongue (bismuth)
First-line Regimen
Preferred
Optimized Bismuth Quadruple Therapy (BQT)
ถือเป็น
Empiric first-line regimen
ในพื้นที่ที่
Clarithromycin resistance สูง
(รวมถึงอเมริกาเหนือ)
Regimen
ใช้
10–14 วัน
ประกอบด้วย
- PPI
BID
- Bismuth
QID
- Tetracycline
QID
- Metronidazole
TID–QID
สำคัญ
ห้ามใช้ Doxycycline แทน
Tetracycline
เพราะ
Eradication rate ลดลง
Alternative First-line Regimens
ใช้เมื่อ
BQT
ไม่เหมาะสม
ได้แก่
Rifabutin triple therapy
- Rifabutin
- Amoxicillin
- Omeprazole
14 วัน
Vonoprazan dual therapy
- Vonoprazan
- Amoxicillin
Vonoprazan triple therapy
- Vonoprazan
- Amoxicillin
- Clarithromycin
ใช้เฉพาะเมื่อทราบว่าเชื้อไวต่อ clarithromycin
ไม่แนะนำ Empiric Regimens
Clarithromycin-containing regimen
ไม่ควรใช้
Empirically
เพราะ
Resistance
20–30%
ทำให้
Eradication rate
<70%
Levofloxacin regimen
ไม่ควรใช้
Empirically
เนื่องจาก
Resistance สูง
และมี
Serious adverse effects
เช่น
- Tendon
rupture
- Peripheral
neuropathy
Acid Suppression
เป็นองค์ประกอบสำคัญของการรักษา
PPI
ใช้
BID
ก่อนอาหาร
30–60 นาที
ควรเลือก
Second-generation PPI
เช่น
- Esomeprazole
- Rabeprazole
มากกว่า
- Omeprazole
- Pantoprazole
- Lansoprazole
Vonoprazan (PCAB)
ข้อดี
- Acid
suppression แรงกว่า
- ออกฤทธิ์เร็ว
- ไม่ขึ้นกับ CYP2C19
- รับประทานพร้อมอาหารหรือไม่ก็ได้
Duration of Therapy
แนะนำ
14 วัน
ยกเว้น
Pylera
ใช้
10 วัน
ไม่แนะนำ
Regimen
<10 วัน
เพราะ
Treatment failure สูงกว่า
Adverse Effects
พบได้
25–50%
แต่
หยุดยาเพราะผลข้างเคียง
เพียง
≈1%
พบบ่อย
- Metallic
taste
- Diarrhea
- Nausea
- Abdominal
pain
- Black
stool
- Black
tongue
Factors Associated with Treatment Failure
สาเหตุสำคัญ
Antibiotic resistance
│
▼
Poor adherence
│
▼
Inadequate acid suppression
│
▼
Wrong antibiotic regimen
Antibiotic Resistance
Clarithromycin
Resistance
สูง
↓
ไม่ควรใช้ empirically
Levofloxacin
Resistance
สูง
↓
หลีกเลี่ยง empiric therapy
Metronidazole
แม้ resistance สูง
แต่
หากใช้ร่วมกับ
- Bismuth
- High-dose
metronidazole
ยังได้ผลดี
Resistance ต่ำ
- Amoxicillin
- Rifabutin
- Tetracycline
CYP2C19
Rapid metabolizer
↓
PPI ถูกกำจัดเร็ว
↓
Acid suppression ลด
↓
Eradication rate ลด
แนวทางแนะนำ
ใช้
- Esomeprazole
- Rabeprazole
หรือ
เพิ่มขนาด PPI
Test of Cure
ผู้ป่วย
ทุกราย
ต้องได้รับ
Confirmation of eradication
Timing
อย่างน้อย
4 สัปดาห์
หลังรักษาเสร็จ
และ
หยุด
PPI/PCAB
อย่างน้อย
2 สัปดาห์
Recommended tests
- Urea
breath test
- Stool
antigen
ไม่ใช้
Serology
เพราะ
Antibody
ยังคง positive
ได้นานหลังรักษาหาย
Persistent H. pylori Infection
พบ
15–20%
หลังการรักษาครั้งแรก
Common causes
- Antibiotic
resistance
- Poor
adherence
- Poor
acid suppression
- Incorrect
regimen
Salvage Therapy
หลักการ
เปลี่ยน regimen
และ
ไม่ใช้ antibiotic ชุดเดิม
ไม่เคยได้ BQT
↓
ให้
Optimized BQT
เคยได้ BQT แล้ว
↓
ให้
- Rifabutin
triple therapy
- Vonoprazan-amoxicillin
dual therapy
- High-dose
PPI dual therapy
หลังล้มเหลว ≥2
regimens
ควรทำ
Antimicrobial susceptibility testing
ก่อนเลือก regimen
Penicillin Allergy
หากสงสัย
True allergy
ควร
- ซักประวัติ
- Allergy
testing
เพราะ
ผู้ป่วยจำนวนมาก
ไม่ได้แพ้จริง
หากแพ้จริง
ควรเลือก regimen
ตาม
Susceptibility testing
หรือ
พิจารณา
Penicillin desensitization
Pregnancy
ไม่แนะนำ
Eradication therapy
ระหว่าง
- Pregnancy
- Breastfeeding
เพราะ
หลาย antibiotic
เช่น
- Bismuth
- Metronidazole
- Levofloxacin
ไม่เหมาะสม
Probiotics
ปัจจุบัน
ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine
แม้อาจ
- ลด side effects
- เพิ่ม eradication rate เล็กน้อย
แต่
หลักฐานยังไม่เพียงพอ
Treatment Algorithm
Active H. pylori
│
▼
Need treatment
│
▼
Optimized BQT (preferred)
│
▼
Complete 10–14 days
│
▼
Test of cure
(≥4 wk หลังจบยา
และหยุด PPI ≥2 wk)
│
▼
Negative →
Complete
│
Positive
▼
Switch regimen
│
▼
Failure ≥2 regimens
│
▼
Antimicrobial susceptibility testing
Key Pearls
- ผู้ป่วยที่มี active H. pylori infection ควรได้รับ
eradication therapy ทุกราย โดย
Optimized Bismuth Quadruple Therapy (BQT) เป็น
empiric first-line regimen ที่แนะนำ ในพื้นที่ที่มีอัตรา clarithromycin resistance สูง และสามารถใช้ได้แม้ในผู้ป่วยที่แพ้ penicillin
- Optimized
BQT ประกอบด้วย PPI + bismuth + tetracycline +
metronidazole เป็นเวลา 10–14 วัน และ ไม่ควรใช้ doxycycline แทน tetracycline
เนื่องจากทำให้อัตราการกำจัดเชื้อลดลง
- ไม่ควรใช้ clarithromycin หรือ levofloxacin
เป็น empiric therapy เพราะอัตราเชื้อดื้อยาสูง
ทำให้ eradication rate ต่ำ
และควรใช้ยาทั้งสองชนิดเฉพาะเมื่อผล antimicrobial susceptibility
testing ยืนยันว่าเชื้อไวต่อยา
- ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการยืนยันการกำจัดเชื้อ (test of
cure) โดยตรวจ Urea Breath Test หรือ
Stool Antigen อย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังจบการรักษา และหลังหยุด PPI/PCAB
อย่างน้อย 2 สัปดาห์ ส่วน serology ไม่เหมาะสำหรับการติดตามผล
- หากการรักษาล้มเหลว ควรเปลี่ยนไปใช้ regimen ที่มี
antibiotic คนละชุด และในผู้ป่วยที่ล้มเหลวหลังรักษา
≥2 regimens ควรทำ antimicrobial
susceptibility testing เพื่อเลือกยาที่เหมาะสมและลดปัญหา antibiotic
resistance
