วันพฤหัสบดีที่ 19 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Middle ear trauma

Middle ear trauma

เป้าหมาย

1.       ไม่พลาด basilar skull fracture/temporal bone fracture, CSF leak, facial nerve injury, otic capsule injury/perilymph fistula

2.       แยก conductive vs sensorineural hearing loss และบันทึก baseline เร็วที่สุด

3.       ตัดสินใจ ต้อง ENT ด่วน / ต้อง CT temporal bone / ต้อง admit หรือดูแลแบบ outpatient ได้

ภาพรวม & กลไกที่พบบ่อย

  • Middle/inner ear injury พบได้ถึง ~1/3 ใน severe head trauma และ >1/2 ใน temporal bone basilar skull fracture
  • กลไก:
    • Blunt: “boxed ears” (ตบหู), ล้มกระแทกหู (ski/water), MVC, sport injury
    • Penetrating: Q-tip/matchstick, gunshot, spark (welding/soldering)
    • Barotrauma/blast: เครื่องบิน/ดำน้ำ/ระเบิด (แยก topic)
  • ถ้ามี facial nerve paralysis หรือ CSF otorrhea → โอกาส otic capsule injury สูงขึ้นมาก

Clinical anatomy ที่ต้องจำเพื่อแปลอาการ

  • Conductive HL: TM perforation, canal/middle ear clot, hemotympanum/effusion/CSF effusion, ossicular disruption (สูงสุด ~60 dB)
  • Sensorineural HL: cochlear concussion, otic capsule fracture, IAC fracture/ CN VIII injury
  • Perilymphatic fistula (oval/round window tear): hearing loss + “third-window signs”
    • Tullio phenomenon: เสียงดัง → vertigo/nystagmus
    • Fistula test: pneumatic otoscopy กระตุ้น → vertigo/nystagmus (ทำเฉพาะเมื่อเหมาะสม/โดยผู้ชำนาญ)

การประเมินแบบเป็นขั้น (ED approach)

1) Initial stabilization (ATLS ก่อน)

  • C-spine immobilization ถ้ามี significant facial/head trauma
  • สิ่งสำคัญเฉพาะหู
    • ห้ามดึงก้อนเลือด/ลิ่มเลือดใน ear canal ออกเอง ถ้ามีสัญญาณ middle ear trauma ร่วม → รอ ENT
    • foreign body ที่โผล่/มีเลือดออก: “ห้ามเอาออก” ให้คาไว้จน ENT/OR
    • สงสัย ferromagnetic FB → สื่อสารทุก hand-off และ หลีกเลี่ยง MRI จนชัดเจน
    • แผลปนเปื้อนใน canal/middle ear = tetanus-prone → ให้ tetanus ตามเกณฑ์

2) History ที่ต้องถาม (ในผู้ป่วยรู้สึกตัวดี)

  • Otalgia, hearing loss, tinnitus
  • Vertigo/imbalance, nausea/vomiting
  • Facial weakness
  • Otorrhea (purulent/bloody/clear/sticky) หรือ clear unilateral rhinorrhea แย่ลงเวลา Valsalva/ก้มศีรษะ (ชวนคิด CSF leak)

3) Physical exam

  • Inspect auricle/retroauricular area
  • Otoscopy: canal/TM/middle ear
  • Pneumatic otoscopy
    • ทำได้เมื่อ TM intact เพื่อดู mobility/effusion
    • งดทำถ้ามี TM perforation (เสี่ยงกระตุ้น vertigo/nystagmus ใน otic capsule injury)
  • Bedside hearing test
    • อายุ >5–6 ปี ร่วมมือได้: Weber/Rinne (512 Hz)

Findings ที่ชี้ middle ear / basilar skull fracture

  • Hemotympanum, amber/clear middle ear effusion
  • Otorrhea (clear/bloody)
  • Hearing deficit จาก Weber/Rinne
  • Nystagmus/ataxia
  • Battle sign (มักขึ้น ~2 วัน แต่เร็วได้ 6–12 ชม.)
  • CN deficits โดยเฉพาะ facial nerve

Facial nerve assessment (สำคัญมาก)

  • ดูการหลับตา/ยกคิ้ว/ยิ้ม-ขมวดคิ้ว
  • แยกจาก stroke: UMN lesion มัก หน้าผากยังแข็งแรง
  • อาการร่วมที่ช่วย localize ใน fallopian canal: tearing ลด, hyperacusis, taste loss/metallic taste (chorda tympani)

Ancillary tests / Imaging

การตรวจ CSF leak

  • ส่งตรวจสารคัดหลั่งจากหู/จมูกเพื่อหา CSF + ประเมิน basilar skull fracture ตามแนวทาง (แยก topic)

Hearing tests

  • ถ้ามี audiometry: ทำเร็ว (ดีที่สุดภายใน 24 ชม. ถ้าไม่ได้ทำทันทีใน ED)
  • ถ้าไม่มี: whisper + symmetric hearing by report ใช้คัดกรองเบื้องต้นได้ แต่ ไม่พอ ในรายสงสัยรุนแรง
  • เด็กเล็ก/ไม่ร่วมมือ/โคม่า: ABR + audiology consult

Temporal bone CT (non-contrast, fine cuts axial+coronal)

ควรทำเมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • หลักฐาน basilar skull fracture (hemotympanum, raccoon eyes, Battle sign, CSF otorrhea/rhinorrhea)
  • Head/middle ear trauma + peripheral facial nerve dysfunction
  • Blunt/penetrating canal trauma + HL ≥40 dB หรือมี vestibular symptoms (Tullio/nystagmus/vertigo)

หมายเหตุ: CT head/brain หรือ sinus CT “ไม่พอ” สำหรับ otic capsule/ossicles/facial nerve

CTA/CTV

  • พิจารณาเมื่อสงสัย vascular injury (ตาม mechanism/ภาพ CT)
  • หลักปฏิบัติ: ทำ noncontrast temporal bone CT ก่อน (contrast อาจ white-out middle ear/mastoid ทำให้ดู fracture ยาก)

MRI

  • ไม่เด่นเรื่องกระดูกเท่า CT
  • ห้ามทำ ถ้าสงสัย metallic FB (ยกเว้นทราบว่าเป็น titanium prosthesis)
  • ผู้มี cochlear implant/osteointegrated device: ไม่ใช่ absolute contraindication แต่ต้องประสาน ENT/ผู้ผลิต/ถอดแม่เหล็กตามรุ่น

ข้อบ่งชี้ ENT consult “ด่วน”

  • HL ≥40 dB หรือได้ยินเสียงพูดปกติลดชัด/marked asymmetry/ear fullness คงอยู่
  • Suspected/confirmed CSF otorrhea/rhinorrhea
  • Facial nerve paresis/paralysis
  • Vestibular symptoms: nausea/vomiting, nystagmus, ataxia
  • Foreign body ใน canal/TM/middle ear
  • Basilar skull fracture (ร่วมกับ neurosurgery)
  • มี implantable hearing device

การรักษา (หลักการตามความรุนแรง)

A) Minimal hearing loss + ไม่มี vestibular/facial nerve signs

มักเป็น TM perforation เล็ก / canal clot / mild hemotympanum

  • Water precautions (กันน้ำเข้าหู)
  • Ofloxacin otic drops 5 drops BID 3–5 วัน เฉพาะกรณีแผลปนเปื้อน (เช่น puncture, perforation + water contamination) หรือ canal ถูกอุดด้วยเลือด/สารคัดหลั่ง
  • นัดตรวจซ้ำ + audiometry ที่ ~4 สัปดาห์ (หรือเร็วกว่านั้นถ้ายังไม่ได้ baseline)
  • ส่ง ENT ถ้า perforation หรือ hearing loss >4 สัปดาห์

TM perforation <25% มักหายเองใน ~4 สัปดาห์
ระวัง TM margin พับเข้ากลางหู → เสี่ยง cholesteatoma (ต้อง microscopic otoscopy)

B) Marked hearing loss (≥40 dB) หรือมี red flags

ให้ ENT ประเมินทันที + ดูแลร่วม

  • Water precautions
  • Ofloxacin otic drops ตามข้อบ่งชี้ด้านบน
  • การรักษาจำเพาะขึ้นกับ diagnosis:
    • Ossicular injury
      • Displaced discontinuity / stapes footplate subluxation → มักต้องผ่าตัดซ่อม “เร็ว” (ช่วงต้นให้ผลดีกว่า)
      • Joint separation แบบไม่ displaced (“ossicular sprain”) → อาจเฝ้าดูได้ (ฟื้นตัวเป็นสัปดาห์-เดือน)
    • Facial nerve injury
      • Immediate complete paralysis หลัง trauma → มักต้อง consult ด่วนและพิจารณา surgical management
      • Delayed paralysis (>1 วัน) มักจาก edema ใน canal → เน้น IV steroids เป็นหลัก; decompression ผลไม่ชัดและเสี่ยง iatrogenic injury
    • Perilymph fistula
      • ต้อง ENT ประเมินเพื่อพิจารณา urgent exploration/patch
    • Basilar skull fracture + CSF leak
      • ดูแลตามแนวทางเฉพาะ (เสี่ยง meningitis มากขึ้นหาก leak >7 วัน)
    • Cochlear concussion / otic capsule injury
      • ไม่มี specific therapy; ถาวรให้ป้องกันหูดีจากเสียงดัง/pressure (เช่น SCUBA)

Disposition (สรุปตัดสินใจกลับบ้าน vs admit)

Discharge ได้ (พร้อม follow-up)

  • Simple TM perforation + hearing ปกติหรือ <40 dB
  • ไม่มี vestibular symptoms, ไม่มี facial nerve deficit, ไม่สงสัย CSF leak
  • วางแผน audiometry (ถ้ายังไม่ได้ทำ ให้ทำภายใน 24 ชม.เมื่อทำได้) + นัด 4 สัปดาห์

Admit / เฝ้าระวัง / ผ่าตัด

  • Acute basilar skull fracture (โดยเฉพาะมี CSF leak)
  • Ossicular disruption ที่ต้อง definitive evaluation/repair
  • Acute traumatic facial nerve paralysis
  • Suspected perilymph fistula
  • อาเจียนรุนแรง/ขาดน้ำ/เดินเซมาก (fall risk) ต้อง IV fluid/antiemetic (เช่น ondansetron)

Outcomes ที่ควร counsel

  • Conductive HL มัก reversible/รักษาได้ (TM heal, effusion resolve, ossiculoplasty)
  • Sensorineural HL มักถาวร (otic capsule injury) → อาจพิจารณา cochlear implant หาก profound loss
  • CSF leak: meningitis risk เพิ่มชัดเจนถ้า leak >7 วัน (หลักฐานเก่าแสดงแนวโน้มเพิ่มมาก) → ต้องติดตามใกล้ชิดและจัดการตามแนวทาง
  • Facial nerve palsy: delayed palsy จาก edema มักฟื้นดีในเดือนแรก ๆ; immediate complete palsy/impaction/transection พยากรณ์แย่กว่าและอาจต้อง repair/reinnervation

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , ,

Foreign Body of the Outer Ear

Foreign Body of the Outer Ear (Pinna และ External Auditory Canal)

1. Overview

Foreign bodies ของหูชั้นนอกแบ่งเป็น 2 กลุ่มหลัก

  • Pinna (auricle) – พบบ่อยคือ embedded earring
  • External auditory canal (EAC) – พบบ่อยในเด็กเล็ก

การประเมินต้องเน้น

  • ตำแหน่ง
  • ชนิดสิ่งแปลกปลอม
  • ความเร่งด่วน (urgent vs non-urgent)
  • ภาวะแทรกซ้อน (infection, TM injury, middle ear trauma)

2. Foreign Body of the Pinna (Auricle)

2.1 Epidemiology และ Pathogenesis

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ embedded earrings โดยเฉพาะ

  • เด็กหญิง <10 ปี
  • วัยรุ่น
    ปัจจัยเสี่ยง
  • contact dermatitis จากโลหะ
  • hygiene ไม่ดี
  • pressure จาก clip/post
    → ทำให้เกิด swelling → ischemia → inflammation → earring ฝังเข้าเนื้อเยื่อ

2.2 Clinical Features

อาการหลัก

  • Ear pain
  • Swelling
  • Erythema
  • Purulent discharge
  • คลำพบก้อนที่ piercing site (แม้มองไม่เห็น)

Diagnosis:

  • Clinical diagnosis จากประวัติ piercing + exam
  • X-ray ช่วยได้ถ้ามองไม่เห็นตัว earring

ข้อควรระวัง:
Piercing ผ่าน cartilage (helix) → เสี่ยง

  • Perichondritis
  • Chondritis
  • Permanent deformity

2.3 Removal of Embedded Earrings (Key Clinical Steps)

Analgesia

  • Local infiltration หรือ field block
  • เด็ก/ไม่ร่วมมือ → procedural sedation

Equipment

  • Antiseptic solution
  • Sterile gauze
  • 2 mosquito hemostats

เทคนิคตามสถานการณ์

1) Earring front visible, backing embedded

  • กดด้านหน้าให้ backing โผล่
  • Clamp backing ด้วย hemostat
  • แยกตามชนิด post
    • Friction post → ดึงตรง
    • Threaded post → unscrew (counterclockwise)
  • ถ้าเอาไม่ออก → incision ด้าน posterior pinna (เพื่อ cosmesis)

2) Backing visible, front embedded

  • ดัน backing anterior
  • Clamp front + backing แล้ว disengage
  • หรือ posterior incision + blunt dissection

3) ไม่เห็นทั้ง front และ backing

  • Posterior incision เหนือ piercing site
  • Blunt dissection จนเห็น clip
  • Remove แล้วให้แผลหายแบบ secondary intention

2.4 Treatment of Infection (สำคัญเชิงคลินิก)

1) Cartilaginous piercing → HIGH RISK

นึกถึง:

  • Perichondritis
  • Chondritis

อาการ:

  • Pain + swelling + erythema ของ cartilage

เชื้อหลัก:

  • Pseudomonas aeruginosa (สูงถึง ~95%)

Management:

  • ENT consult
  • Drain abscess + culture (ถ้ามี fluctuance)
  • Empiric IV antibiotics ครอบคลุม
    • Pseudomonas + MRSA
      เช่น
    • Ceftazidime + Vancomycin
    • หรือ Ceftazidime + Clindamycin

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ:

  • Cartilage necrosis
  • Cosmetic deformity

2) Earlobe piercing

  • Local wound care + topical antibiotics มักเพียงพอ
  • ถ้ามี cellulitis กว้าง → culture + systemic antibiotics

3. Foreign Body in External Auditory Canal (EAC)

3.1 Anatomy (Clinical relevance)

EAC แบ่งเป็น

  • Outer cartilaginous (เจ็บน้อยกว่า)
  • Inner bony (skin บาง ติด periosteum → เจ็บมาก, bleed ง่าย)

Innervation:

  • Facial nerve
  • Glossopharyngeal nerve
  • Vagus nerve
    → อาจเกิด cough/hiccup reflex ได้ (rare)

3.2 Epidemiology

พบบ่อยใน

  • เด็ก ≤6 ปี
  • ADHD / pica / behavioral disorders

สิ่งแปลกปลอมที่พบบ่อย:

  • Beads
  • Tissue paper
  • Toys
  • Popcorn kernels
  • Insects
  • Pebbles

มักพบใน right ear (สัมพันธ์กับ handedness)

3.3 Clinical Presentation

  • Asymptomatic (พบบ่อย)
  • Caregiver witnessed insertion
  • Otalgia
  • Hearing loss
  • Otorrhea (rare)
  • Chronic cough/hiccups (rare)

Diagnosis:

  • Otoscopy = confirm diagnosis
  • ต้องตรวจทั้งสองหู + nostrils เสมอ

4. Objects Requiring URGENT Removal (High-Yield)

4.1 Button Battery (EMERGENCY)

Pathophysiology:

  • Electrical current → hydroxide ion → alkaline necrosis
    ไม่ใช่แค่ chemical leak

Complications:

  • EAC necrosis
  • TM damage
  • Facial nerve injury
  • Permanent hearing loss

⚠️ ห้าม irrigation (เพิ่ม current flow)

4.2 Superabsorbent Polymer Beads (Water beads)

  • ขยายขนาดเมื่อโดนน้ำ
  • ทำลาย TM และ middle ear ได้
    → ต้องเอาออกเร็ว

4.3 Live Insects

Management:

  • Kill insect ก่อน
    • Mineral oil
    • Lidocaine
    • Ethanol (ใช้เฉพาะเมื่อมั่นใจว่า TM intact)

4.4 Penetrating Foreign Body (Red Flags)

เช่น

  • Q-tips
  • Hair pins
  • Pencil

Warning signs → ENT consult ทันที:

  • Vertigo
  • Nystagmus
  • Ataxia
  • Otorrhea
  • Facial paralysis
  • Hearing loss

5. Indications for ENT Referral (สำคัญใน ER Practice)

Urgent referral

  • Button battery
  • Penetrating FB
  • Evidence of TM/middle ear injury
  • Severe pain / vestibular symptoms

Elective (within few days)

  • Sharp objects (glass)
  • FB tightly wedged medial EAC
  • FB touching tympanic membrane
  • Failed first removal attempt

6. Removal Techniques in EAC

6.1 Irrigation (ใช้เมื่อเหมาะสม)

เหมาะกับ:

  • Small inorganic objects
  • Insects

ข้อห้าม (Absolute contraindications):

  • TM perforation / tympanostomy tube
  • Vegetable matter (bean, seeds)
  • Button battery

Key technique:

  • ตรวจ TM ก่อน
  • น้ำอุณหภูมิร่างกาย
  • ยิงน้ำตาม posterior-superior canal wall

6.2 Instrumentation Under Direct Visualization

อุปกรณ์หลัก:

  • Otoscope / headlight
  • Alligator forceps (soft object, insect)
  • Curette / hook (round object)
  • Suction extractor (mobile spherical object)

เทคนิคตามชนิด object:

Soft objects (paper, foam)

→ Alligator or bayonet forceps

Round objects (beads)

→ Right-angle hook / curette / suction

Wedged smooth object

→ Cyanoacrylate glue technique (ต้องระวังมาก)

7. Complications (สำคัญในการ informed consent)

พบบ่อย:

  • EAC abrasion/laceration (up to ~50%)

การรักษา:

  • Topical antibiotic ear drops (eg. ofloxacin)

รุนแรง (แต่พบน้อย):

  • Tympanic membrane perforation
  • Middle ear damage
  • Hearing loss

Risk สูงเมื่อ:

  • Multiple failed attempts
  • Deep medial EAC objects
  • Button batteries

8. Practical Clinical Pearls (Emergency Medicine Focus)

  • First attempt = most important (ลด complication)
  • Kill insect before removal เสมอ
  • ห้าม irrigation ใน button battery หรือ organic material
  • Cartilage piercing infection → คิดถึง Pseudomonas ก่อน
  • Posterior incision ของ pinna ช่วยคง cosmesis
  • เด็กเล็กมักต้อง procedural sedation เพื่อความปลอดภัยและ success rate สูงขึ้น
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Auricle (ear) lacerations

Auricle (ear) lacerations

เป้าหมายหลัก

1.       คัดกรอง head / middle ear injury ที่อันตรายก่อน

2.       ซ่อมแผลด้วยหลัก irrigation เยอะแต่ “เบา” + debridement ให้น้อยที่สุด

3.       ต้องปิดคลุม cartilage ที่โผล่ให้ได้ (ลด chondritis/necrosis → ลด notching/cauliflower ear)

ANATOMY (จุดสำคัญต่อการซ่อมแผล)

  • Auricle/pinna: helix, antihelix, concha, tragus, antitragus; elastic cartilage avascular → ได้สารอาหารจาก perichondrium
  • Skin บน auricle บางและติดแน่นกับ perichondrium
  • Earlobe ไม่มี cartilage (fibroadipose)
  • Cartilage exposure → เสี่ยง infection, erosive chondritis, necrosis → notching/cauliflower ear
  • Blood supply (สำคัญใน avulsion):
    • Anterior: superficial temporal artery (STA)
    • Posterior: posterior auricular artery (PAA)
    • มี helical arcade เชื่อมกัน → เป็นพื้นฐานของ single-pedicle reimplantation ในบางกรณี
  • Innervation: auriculotemporal (sup/med), greater auricular + lesser occipital (lat/inf), vagus (concha/meatus)

EVALUATION (secondary survey)

History ที่ต้องถาม

  • กลไก/แรงกระแทก (isolated vs major trauma/assault)
  • อาการสงสัย middle/inner ear injury: tinnitus, hearing loss, vertigo, vomiting, otorrhea
  • อาการ head injury: AMS, vomiting, headache
  • เวลาเกิดแผล (age of wound)
  • การปนเปื้อน/กัด (human/animal bite = high risk)
  • foreign body risk (glass/gravel)
  • โรคร่วม/ยา/พฤติกรรมที่ทำให้แผลหายช้า: DM, immunosuppressant, smoking, keloid history
  • allergy (โดยเฉพาะ local anesthetic) + tetanus status

Physical exam / wound assessment

  • ตำแหน่ง + ความลึก: superficial / through perichondrium / through-and-through
  • ระดับ cartilage involvement
  • ลามเข้า external auditory canal หรือไม่
  • มี tissue avulsion หรือไม่
  • ต้องดู auricular hematoma (ถ้ามีต้อง drain)

หา associated injuries สำคัญ

Middle ear trauma / basilar skull fracture clues

  • hemotympanum, middle ear effusion, otorrhea
  • hearing deficit (Weber/Rinne), nystagmus, ataxia
  • Battle sign (มักขึ้นหลัง 2 วัน แต่เร็วได้ 6–12 ชม.)
  • facial nerve (CN VII) dysfunction
    → ถ้ามี: ประเมิน CSF leak, hearing tests และพิจารณา temporal bone CT (non-contrast, fine cuts axial/coronal)

INDICATIONS FOR SUBSPECIALTY CONSULT / REFERRAL

แนะนำ consult ENT/Plastics (± neurosurgery ถ้าสงสัย basilar skull fracture) เมื่อมี:

  • Auricular avulsion (partial/complete)
  • แผลลามเข้า external auditory canal (เสี่ยง cicatrix/canal stenosis)
  • หลักฐาน serious middle/inner ear injury (hearing loss/vestibular sx)
  • หลักฐาน basilar skull fracture (hemotympanum, CSF otorrhea, Battle sign, facial weakness)
  • chronic split earlobe/cleft (โดยเฉพาะ epithelialized)
  • through-and-through laceration ถ้าเกินความชำนาญของผู้ทำ

WOUND REPAIR

Primary vs delayed closure

  • Primary closure เป็นตัวเลือกหลัก โดยเฉพาะถ้า cartilage โผล่ หรือแผลทะลุ (through-and-through)
  • Delayed primary closure (4–5 วัน) พิจารณาใน earlobe wound ที่มาช้า (>24 ชม.)/เสี่ยงติดเชื้อสูง (เช่น contamination, bite, DM/vascular insufficiency)

ห้ามปิดทันที

  • แผลมี infection ชัด (redness/warmth/swelling/pus)
  • อย่าให้การเย็บแผลทำให้ช้าต่อการดูแล head/middle ear/intracranial injury ที่สำคัญกว่า

ANESTHESIA / ANALGESIA

  • Simple cases: buffered lidocaine “without epi” infiltration
  • หลีกเลี่ยง epi ใน local infiltration ของใบหู (กังวล vasoconstriction กระทบ blood supply)
  • Auricular field block เหมาะเมื่อแผลกว้าง/ต้องการหลีกเลี่ยง tissue distortion (ความสวยสำคัญ)
    • หมายเหตุ: concha/meatus อาจชาน้อยกว่าเพราะ vagal branches
  • Sedation: เด็กเล็ก/หลายแผลซับซ้อน/ปนเปื้อนมากต้องล้างแรง/กังวลไม่ร่วมมือ

WOUND PREP (หัวใจอีกข้อ)

  • Irrigation 100–200 mL NSS “เยอะแต่เบา” → หลีกเลี่ยงแรงดันสูงจน strip perichondrium
  • Debridement ให้น้อยที่สุด (รักษา skin coverage)
  • ห้าม debride cartilage ถ้าเลี่ยงได้ (กัน notching)

TECHNIQUES ตามชนิดแผล

1) Simple lacerations (ไม่โดน cartilage)

  • มักเป็น earlobe
  • เย็บ simple interrupted 6-0 nonabsorbable (nylon/Prolene/Novafil)
    • เด็ก/ไม่แน่ใจ follow-up: 6-0 absorbable (fast-absorbing gut)

2) Split earlobe

  • Acute: เย็บชั้นใต้ผิวด้วย 4-0/5-0 absorbable + ปิดผิวหน้า-หลังด้วย 6-0 (nonabsorbable หรือ absorbable ในเด็ก)
  • Chronic epithelialized cleft: ต้อง excise margins + เทคนิค cosmetic (Z-plasty ฯลฯ) → ควรส่ง specialist

3) Complex lacerations (expose/through cartilage)

หลักจำง่าย: “perichondrium ต้องประกบ + cartilage ต้องถูกคลุมด้วย skin”

  • เย็บให้ครอบทั้ง skin+perichondrium มักเหมาะเพราะผิวบางมาก
  • โดยทั่วไป หลีกเลี่ยงการผ่านเข็ม “ทะลุ cartilage” (ชั้นลึกสุดควรเป็น perichondrial sutures)
  • ใช้ undyed absorbable ถ้าต้อง bury (กัน tattooing)
  • ปิดผิวด้วย 6-0 monofilament; ถ้าใช้ nonabsorbable ต้องมี follow-up เอาออก

4) Avulsion injuries

  • โดยมากควร consult
  • Partial avulsion wide pedicle + distal cap refill ดี → อาจ primary closure แบบ complex
  • Partial avulsion narrow pedicle → เสี่ยงเลือดไปไม่พอ ต้อง flap/เทคนิคเฉพาะ
  • Complete avulsion:
    • ถ้า “ชิ้นหูมี” → wrap gauze ใส่ถุง sterile แล้วแช่ ice bath 4°C รอผ่าตัด (ยิ่งเร็ว ยิ่งดี; รายงานสำเร็จได้ถึง ~33 ชม. ในบางกรณี)
    • ระวัง pressure dressing แน่นเกิน → vascular compromise
  • แผลลามเข้า auditory canal → meticulous approximation ± graft; พิจารณา ear wick กัน stenosis

OTHER CONSIDERATIONS

Tetanus

  • ให้ตามเกณฑ์มาตรฐานทุกเคส

Antibiotics (prophylaxis)

  • “ส่วนใหญ่” ไม่จำเป็น
  • พิจารณาให้ใน: bite wounds, contamination มาก, vascular insufficiency, immunodeficiency, degloved/exposed cartilage บางกรณี
  • Cartilage-involving laceration: หลักฐานไม่ชัดว่า routine prophylaxis ป้องกัน chondritis ได้
    • แนวทางปฏิบัติที่สมเหตุสมผล: ให้เฉพาะ grossly contaminated / degloved / exposed cartilage / ต้องซ่อม cartilage
  • Bite wound ที่ cartilage โผล่: บางแนวทางให้ IV 24–48 ชม. + delayed closure (ขึ้นกับบริบท)

Viral prophylaxis (bite)

  • Rabies: ล้างแผลเร็ว + ให้ RIG/vaccine ตามข้อบ่งชี้
  • HIV/HBV/HCV จาก human bite: โดยทั่วไปต่ำมาก ยกเว้นมี blood exposure ชัดเจน → ประเมินตามแนวทาง PEP

AFTERCARE

  • ล้างแผลเบา ๆ ทุกวัน + ทา topical antibiotic ointment
  • โดยทั่วไป เลี่ยง pressure dressing หลัง simple repair (เสี่ยงกดเลือดเลี้ยง) แต่บางคนใช้เพื่อกัน hematoma
  • นัดกลับ 24–48 ชม. ดู infection/hematoma
  • ตัดไหม 7–10 วัน
  • งดแช่น้ำจน skin edges หายสนิท

COMPLICATIONS & RED FLAGS

  • Notching/step deformity: alignment ไม่ดี, cartilage injury จาก debridement/repair, avulsion ischemia, infection
  • Auricular hematoma หลังเย็บ: ต้อง drain + pressure dressing ป้องกัน cauliflower ear
  • Perichondritis/chondritis: ปวด บวม แดง; fluctuant = abscess ต้อง drain
    • เชื้อเด่น: Pseudomonas (รายงานสูงมาก)
    • ผู้ใหญ่: oral fluoroquinolone ได้; เด็กมักต้อง parenteral (เช่น ceftazidime) และ consult ENT
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , ,

วันพุธที่ 18 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Auricular hematoma

Auricular hematoma

INTRODUCTION

Auricular hematoma = เลือดคั่งในใบหูส่วนที่เป็นกระดูกอ่อน (cartilaginous auricle/pinna) มักเกิดจาก blunt trauma ในกีฬา (wrestling/rugby/boxing/MMA) ต้อง drain เร็ว และต้องทำ compression/bolster เพื่อป้องกันเลือดกลับมาคั่งซ้ำ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของ cauliflower ear

DEFINITIONS

  • Auricular hematoma: blood collection ใน subperichondrial space (ระหว่าง perichondrium กับ cartilage)
  • Cauliflower ear: deformity ถาวรจาก fibrocartilage overgrowth หลัง hematoma ไม่ถูกระบายหมด/เป็นซ้ำ/ไม่ได้รักษา

ANATOMY & PATHOPHYSIOLOGY (ประเด็นที่ต้องจำ)

  • Skin ที่คลุม cartilage ของ pinna บางและติดแน่นกับ perichondrium
  • Perichondrium เป็นแหล่งเลือดเลี้ยง cartilage
  • เมื่อเกิด hematoma → เลือดแยก perichondrium ออกจาก cartilage → ตัดเลือดเลี้ยง → cartilage necrosis ± infection → fibrosis + neocartilage แบบไม่เป็นระเบียบ → cauliflower ear
  • ดังนั้น “หัวใจการรักษา” = ระบายเลือด + re-apposition (กดให้ชิดกลับ) + ลด dead space

CLINICAL FEATURES & DIAGNOSIS

  • Dx จาก ประวัติ blunt trauma + ลักษณะก้อน
  • Acute hematoma: tender, tense, fluctuant swelling มักอยู่ด้านหน้าใบหู โดยเฉพาะ scaphoid fossa; ผิวอาจแดง/ช้ำ
    • ~24 ชม. เริ่ม organize → คลำแข็งขึ้น
  • Cauliflower ear: chronic bulbous deformity บริเวณเดิม

ประเมินร่วมเสมอ (ตามกลไก): head injury, tympanic membrane/middle ear trauma ถ้าเป็น high-energy

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (ที่ทำให้พลาดได้)

  • Perichondritis / chondritis / auricular abscess (มักมี break in skin, piercing, laceration มาก่อน; drainage เจอ “pus” มากกว่า blood)
  • Relapsing polychondritis: auricular chondritis + systemic/organ involvement (costal cartilage, eye, nose, airway ฯลฯ)

INDICATIONS FOR TREATMENT / REFERRAL

  • Auricular hematoma ทุกเคสควร drain ASAP
  • ถ้ามี ENT/Plastic ที่ทำได้เร็ว → early referral ช่วยลด reaccumulation (รายงานเชิงสังเกต)
  • >7 วัน: มักเริ่ม organize/granulation → ควรส่ง specialist (อาจต้อง debridement)
  • ผู้ป่วยใช้ anticoagulant: ต้องชั่ง thromboembolic risk และวางแผนปรับยา (แนะนำ consult hematology/ผู้ดูแลยาต้านการแข็งตัว)

PREPARATION

Patient counseling (สำคัญ)

  • Drain ช่วยลดโอกาส cauliflower ear แต่ ไม่ 0%
  • เน้นว่าถ้าเลือดกลับมาคั่งซ้ำ → cosmetic outcome แย่
  • ต้องหลีกเลี่ยงการกระแทกซ้ำ + follow-up ใกล้ชิด

Analgesia

  • Auricular regional block ด้วย buffered lidocaine 1–2% ± epinephrine เหมาะสำหรับ block
  • หลีกเลี่ยงการ infiltrate “ที่ใบหูโดยตรง” ด้วย epi (กังวล vasoconstriction กระทบ blood supply)
  • Sedation: เฉพาะเด็กเล็ก/ไม่ร่วมมือ

PROCEDURE: Approach ตาม “ขนาด + อายุของ hematoma”

หลัก: <2 cm & ≤48 hr → needle aspiration
≥2 cm หรือ ≥48 hr ถึง ≤7 วัน → I&D หรือ IV catheter evacuation
>7 วัน → referral

1) Small, acute (<2 cm, 24–48 hr): Needle aspiration

1.       ทำความสะอาด (povidone-iodine)

2.       Auricular block

3.       ใช้ 18G ดูดที่จุด fluctuant ที่สุด + “milking” ให้ยุบหมด

4.       กด 5–10 นาที

5.       ทำ pressure dressing (สำคัญที่สุดหลัง drainage)

o   padding หลังใบหู + material molded ตามร่องใบหู (petrolatum gauze/cotton)

o   gauze คลุม + wrap รอบศีรษะให้แน่นพอดี

2) Larger (≥2 cm) หรือ 48 hr–7 days

A) Incision & drainage (I&D)

1.       Prep + block

2.       Incision ตามแนว curvature/ขนาน helical curve (cosmesis)

3.       Evacuate เลือด/ลิ่มเลือด (ใช้ mosquito hemostat เปิดโพรงแบบ blunt อย่างระวัง อย่าทำลาย perichondrium)

4.       Irrigate saline

5.       Obliterate dead space / reappose perichondrium ด้วยอย่างใดอย่างหนึ่ง:

o   Mattress sutures through-and-through cartilage (absorbable 5-0 หรือ nonabsorbable) และ “leave small area open” ให้ระบาย

o   Bolster (petrolatum gauze หรือ thermoplastic splint) เย็บยึดด้วย nonabsorbable 3-0/4-0
→ bolsters มักเอาออกที่ 7 วัน

ตัวเลือกเสริมใน recurrent/delayed: รายงานใช้ fibrin glue ในโพรงหลัง irrigation (evidence จำกัด)

B) Evacuation ด้วย indwelling IV catheter (18G)

  • ใส่ catheter ตามขอบล่าง hematoma → ดูดออก → คา catheter (ตัดให้เหลือ ~1 ซม. โผล่)
  • Dress แบบ pressure dressing และเสริม elastic bandage
  • จุดเด่น: บาง series ใน wrestler return to sport ได้เร็ว (แต่เสี่ยงหลุด)

AFTERCARE / FOLLOW-UP

  • นัด recheck ทุก 24 ชม. x 3–5 วัน: ดู reaccumulation + infection และปรับ/เปลี่ยน pressure dressing
  • ถ้า reaccumulate: ทำ drainage ซ้ำ (I&D หรือ catheter aspiration)
  • หลีกเลี่ยง aspirin/NSAIDs ช่วงแรก (ลด bleeding)
  • การถอดอุปกรณ์
    • IV catheter: เอาออกประมาณ 5 วัน + compression
    • Nonabsorbable mattress sutures: 7–10 วัน
    • Bolster: 7 วัน
    • Pressure dressing: มักหยุดหลัง 72 ชม. (หรือถ้ามี catheter อาจคงถึง ~5 วัน)

PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS (แนวทางเชิงปฏิบัติที่นิยม แม้ evidence จำกัด)

เหตุผล: perichondrium/cartilage blood supply เปราะบาง + เสี่ยง infection

  • Adult/older adolescent: แนะนำยา cover skin flora + Pseudomonas (เช่น levofloxacin)
  • เด็กเล็ก: amoxicillin-clavulanate (หลีกเลี่ยง routine fluoroquinolone <18 ปี)

ถ้าสงสัยติดเชื้อหลังทำ (แม้ได้ prophylaxis):

  • รับไว้ admit ให้ IV antibiotics cover S. aureus + Pseudomonas (เช่น vancomycin + ceftazidime) และระบายถ้ามี abscess/hematoma ซ้ำ

RETURN TO SPORTS

  • งดกิจกรรมเสี่ยงกระแทกจนหาย
  • กลับกีฬาได้เร็วสุดประมาณ 7 วัน ถ้าไม่ reaccumulate
  • ย้ำใช้ protective headgear ลด recurrence/cauliflower ear

COMPLICATIONS

  • Reaccumulation (พบบ่อยสุด → แก้ด้วย re-drain + compression ที่ดี)
  • Infection / abscess (ต้อง IV antibiotics + drainage)
  • Cauliflower ear (ส่วนใหญ่กระทบ cosmetic มากกว่า hearing; ส่ง ENT/Plastics หากต้องการแก้ไข)

Practical checklist (กันพลาดในห้องฉุกเฉิน)

  • Drain ให้ “หมดจริง” + compression/bolster ที่ทำ dead space = 0
  • นัด follow-up ใกล้ชิด 24 ชม. ช่วง 3–5 วันแรก
  • ถ้า >7 วัน / recurrent / anticoagulated → ส่ง ENT/Plastics (± hematology)
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , ,
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)