Chronic meningitis
1) นิยามและภาพรวม
- Chronic
meningitis (นิยามเชิงปฏิบัติ) = อาการ/หลักฐาน meningitis
นาน ≥4 สัปดาห์
- onset
มัก subacute: headache, fever, vomiting ±
meningeal signs
อาการอาจ คงที่/เป็นๆหายๆ/ค่อยๆแย่ลง - สาเหตุมีทั้ง infectious + noninfectious
(inflammatory/autoimmune, malignant, drug,อื่นๆ)
- แม้ตรวจมากแล้ว ยังไม่ทราบสาเหตุได้ถึง ~1/3
Pitfall สำคัญ: recurrent aseptic
meningitis (Mollaret) หรือ partially treated
bacterial meningitis หรือ postinfectious
encephalitis/ADEM อาจทำให้ดูเหมือน chronic meningitis ได้
2) Etiology framework (จำง่าย: “Bug–Body–Bad
cells–Bottle–Brain hardware”)
1.
Bug (ติดเชื้อ)
o TB
meningitis
o Cryptococcus
(เด่นใน HIV/immunocompromised)
o Endemic
fungi: Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides,
Sporothrix
o Bacteria
อื่นๆ: Brucella, Nocardia, atypical mycobacteria
o Parasites:
cysticercosis, schistosomiasis, trypanosomiasis, Angiostrongylus ฯลฯ
(ตามภูมิศาสตร์)
o Syphilis,
(Lyme: พบได้น้อย)
2.
Body (อักเสบ/ภูมิคุ้มกัน)
o Sarcoidosis,
Behçet, GPA, SLE, IgG4-related pachymeningitis, vasculitis, VKH,
uveo-meningitis syndromes
3.
Bad cells (malignancy/leptomeningeal disease)
o Carcinomatous
meningitis, lymphoma/leukemia, Hodgkin (อาจมี CSF
eosinophils)
4.
Bottle (ยา/หัตถการ)
o Drug-induced
meningitis (NSAIDs, IVIG, TMP-SMX ฯลฯ)
o ประวัติ invasive spinal procedure/ฉีดยาสเตียรอยด์เข้า
epidural → คิด fungal meningitis จากการปนเปื้อน (ตามบริบท)
5.
Brain hardware (โครงสร้าง/แหล่งติดเชื้อข้างเคียง/หลังผ่าตัด)
o Parameningeal
focus, abscess, tumor, CSF leak, post-neurosurgical infection, shunt-related
3) History & exam: “ตัวชี้เป้า”
ที่มักทำให้วินิจฉัยได้
3.1 ประวัติที่ต้องถามทุกเคส
- ระยะเวลา/รูปแบบ: continuous vs intermittent (แยก chronic vs recurrent)
- immune
status: HIV, steroid, transplant, biologics (เช่น TNF-α inhibitor)
- TB
risk: contact, prior TST/IGRA+, ค่ายา/รักษา TB มาก่อน
- travel/residence:
- SW
US/SoCal → coccidioides
- endemic
mycoses/parasites ตามพื้นที่
- tick
exposure (Lyme), syphilis risk, HTLV risk (ตามบริบท)
- สัตว์/อาหาร/งาน: wild game, meat processing, cats
- ยาใหม่/IVIG/NSAIDs
- หัตถการ spinal/epidural injection
- B
symptoms/มะเร็ง: weight loss, night sweats,
chronic cough (ตีความร่วมกับ meningitis)
3.2 ตรวจร่างกายที่ “ต้องตั้งใจหา”
- ผื่น/ก้อน/แผลผิวหนังเฉพาะที่ → biopsy
ได้
- ต่อมน้ำเหลือง, hepatosplenomegaly
- ตา: iritis/uveitis (ชี้ไป sarcoid/Behçet/VKH/uveo-meningitis)
- ENT/nasal
inflammation (GPA), oral/genital ulcer (Behçet)
- หูหนวก + optic neuritis/uveitis → VKH clue
- focal
neuro deficit/cranial neuropathy, radiculopathy, spinal signs
4) CSF patterns (ช่วย narrowing
differential)
CSF ใน chronic meningitis “มักผิดปกติแต่ไม่จำเพาะ” ยกเว้นบางจุดที่ชี้เป้า
4.1 สิ่งที่ “ชี้เป้า” มาก
- CSF
eosinophilia → parasites
หรือ coccidioides (และบาง malignancy/drug/shunt)
- Cryptococcal
antigen positive →
cryptococcal meningitis (แต่ระวัง strain
capsule-deficient ทำ false negative ได้แม้พบได้น้อย)
- CSF
VDRL positive →
neurosyphilis (specific สูง)
4.2 Predominant cell type
- Lymphocytic
predominance: TB, fungal, syphilis, malignancy, sarcoid/autoimmune ฯลฯ
- Neutrophilic
predominance (พบน้อยแต่สำคัญ): Nocardia,
Brucella, endemic mycoses, nontuberculous mycobacteria (บางเคส)
และให้คิด “partially treated bacterial”/parameningeal ด้วย
5) Diagnostic approach แบบใช้งานจริง (Stepwise)
Step 0: คุมความเสี่ยงก่อน
- ถ้า ICP สูง/AMS/seizure/focal deficit → MRI brain (±contrast)
ก่อน/ร่วมกับ LP ตามข้อบ่งชี้
- ถ้ามี hydrocephalus →
consult neurosurgery เร็ว
Step 1: “Core workup” ที่ควรทำเกือบทุกเคส
เลือด
- CBC
diff, CMP
- HIV
test
- Syphilis
serology
- TB
screen: TST/IGRA + CXR (และพิจารณา CT chest ถ้าสงสัยสูง)
- inflammatory
markers ตามบริบท (ESR/CRP)
CSF (อย่างน้อย)
- Opening
pressure
- Cell
count + differential
- Protein,
glucose (เทียบ serum)
- Gram
stain + bacterial culture
- Fungal
culture
- AFB
smear + mycobacterial culture (และพิจารณา NAAT/PCR
for MTB ตาม pretest)
- Cryptococcal
antigen
- CSF
VDRL
- เก็บ ปริมาณมากพอ: หาก routine ไม่ได้คำตอบ ให้ส่ง 10–20 mL ไป culture
“ทั้งก้อน” (เพิ่ม yield โดยเฉพาะ fungal/TB
ที่เชื้อจำนวนน้อย)
Step 2: “Targeted tests” ตาม pretest
probability
- Endemic
fungi: CSF antibody/antigen เฉพาะ (เช่น coccidioides/histo
ฯลฯ)
- Brucella:
blood/CSF culture แบบเลี้ยงนาน + serology (ถ้ามี exposure นมไม่ pasteurized)
- Parasite
(cysticercosis/schisto/trypanosoma ฯลฯ): serology/imaging
ตามพื้นที่
- Whipple:
CSF PCR (rare)
- ถ้าสงสัย invasive fungal: blood culture แบบเหมาะสม
+ (ในบางบริบท) CSF beta-D-glucan เป็น adjunct
Step 3: ถ้ายังไม่ทราบสาเหตุ → “คิดมะเร็งก่อนพลาด”
- ส่ง CSF 20–30 mL สำหรับ
- cytology
- flow
cytometry
- Ig
heavy-chain rearrangement PCR (ตามข้อบ่งชี้)
Step 4: Imaging role
- MRI
brain with/without contrast เพื่อดู meningeal
enhancement, infarct/vasculitis, parameningeal focus, tumor, hydrocephalus
- CT/MRI
spine หากมี radiculopathy/spinal cord sign
- Chest
imaging: CXR ทุกเคส; CT chest หากสงสัย
TB/sarcoid/fungal/malignancy สูง
- Angiography
ถ้าสงสัย CNS vasculitis (แต่ negative
ไม่ rule out)
Step 5: เมื่อ workup ยังไม่ชัด
และอาการแย่ลง → Biopsy
- yield
ของ meningeal/brain biopsy จะดีขึ้นมากถ้า
biopsy ตรงตำแหน่ง meningeal enhancement
- ถ้า MRI ไม่มี enhancement → yield ต่ำมาก
(แต่พิจารณาเป็นรายเคส)
6) Management เมื่อยังไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic
chronic meningitis)
หลักคิดคือ “อย่าให้ steroid/antifungal/anti-TB
แบบสุ่ม จนกลบ diagnosis” แต่ต้องบาลานซ์กับความรุนแรง
6.1 Empiric anti-TB therapy
พิจารณาเมื่อ
- suspicion
TB สูง (risk + CSF pattern + imaging) หรือ
- อาการรุนแรง/ไม่ดีขึ้นหลัง observation และ workup
ยังไม่ชัด
แนวปฏิบัติ:
- ประเมิน response 4–6 สัปดาห์
- หากไม่ดีขึ้น + mycobacterial cultures negative → หยุดได้อย่างสมเหตุผล
- steroid
ร่วม หลีกเลี่ยงถ้าไม่จำเป็น (เพราะทำให้ประเมิน
response ยาก) แต่ถ้ารุนแรง/ICP สูง
ใช้ได้
6.2 Empiric glucocorticoids
- อาจมีประโยชน์ใน selected cases แต่เสี่ยง
“กลบเชื้อ/มะเร็ง”
- หากจะให้ ควรพยายาม “exclude” TB/fungal/malignancy ให้มากที่สุดก่อน
- taper
ช้า และเตรียมแผนรับมือ relapse
6.3 Empiric antifungal
- ใช้ด้วยความระมัดระวังมาก เพราะ response ช้า/ยามีพิษ/ทำให้ตีความโรคยาก
- ควรมี epidemiologic หรือ lab clue
รองรับ
6.4 Empiric antibacterial/antiviral
- antibacterial:
โดยทั่วไปไม่ค่อยจำเป็น ยกเว้นมี neutrophilic CSF
หรือหลักฐาน parameningeal/partially treated bacterial
- antiviral:
โดยทั่วไปไม่ช่วย ยกเว้นสงสัย Mollaret หรือ HSV-related pattern เฉพาะ
7) Prognosis (ภาพรวม)
- โดยรวม “หลายราย” ที่หา cause ไม่เจอหลัง workup
ละเอียด อาการมักคงที่หรือค่อยๆดีขึ้น
- diagnosis
ที่ “โผล่มาทีหลัง” ระหว่าง follow-up ที่ต้องระวังที่สุดคือ
neoplasm (จึงต้องวนประเมินซ้ำเมื่ออาการเปลี่ยน)
8) Checklist สั้นๆ สำหรับเวร (1 หน้าในหัว)
1.
≥4 สัปดาห์?
continuous หรือ recurrent?
2.
HIV/TNF-α
inhibitor/TB contact/travel endemic fungi?
3.
ตรวจตา-ผิวหนัง-ต่อมน้ำเหลือง-oral/genital
ulcers-ENT
4.
CSF core: OP, diff, protein/glucose,
Gram/culture, fungal, AFB+TB culture±PCR, CrAg, CSF VDRL, เก็บ volume มากพอ
5.
ถ้าไม่รู้: CSF 20–30 mL → cytology/flow
6.
MRI w/contrast + CXR/CT chest ตามความสงสัย
7.
ยังไม่รู้ + แย่ลง: biopsy “ตรง enhancement”
8.
empiric anti-TB/steroid/antifungal เฉพาะเมื่อมีเหตุผลและมีแผนประเมิน response
