Suicide ในเด็กและวัยรุ่น
ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง
1) ภาพรวม (INTRODUCTION)
- Suicide
ในเด็ก/วัยรุ่นพบไม่บ่อยเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่
แต่เป็น หนึ่งในสาเหตุการเสียชีวิตสำคัญของช่วงอายุนี้
- ในทางกลับกัน suicidal ideation และ suicide
attempt พบได้ “บ่อยกว่า” มาก
และเป็นเป้าหมายหลักของการคัดกรอง/ป้องกัน
2) ระบาดวิทยา (EPIDEMIOLOGY)
2.1 ความชุก (Prevalence)
Suicidal ideation (วัยรุ่น)
- พบบ่อย: ในการสำรวจนักเรียนมัธยมสหรัฐฯ ปี 2015
- ideation
~ 18%/12 เดือน
- มีการ “วางแผน” ~ 15%/12 เดือน
- ideation
มักมาก่อน attempt: ในกลุ่มที่มี ideation
พบ attempt ตามมาได้ราว 34%
Suicide attempts
- โดยรวมพบประมาณ ~10% ในวัยรุ่น
(สหรัฐฯ/ยุโรป)
- สหรัฐฯ ปี 2015: attempt ~ 9%/12 เดือน
- attempt
ที่ “ต้องได้รับการรักษาโดยบุคลากรทางการแพทย์” ~ 3%
- ยุโรป (17 ประเทศ) ปี 2007: lifetime
attempt median ~ 11%
- multiple
attempts median ~ 5%
Suicide deaths
- จำนวน “เชิงปริมาณ” ไม่สูง แต่ “ผลกระทบเชิงสาธารณสุข” สูง
- ตัวอย่างสหรัฐฯ:
- อายุ 10–14 ปี (2014): rate ~ 2/100,000
- อายุ 15–19 ปี (2015): ชาย
~ 14/100,000, หญิง ~ 5/100,000
- WHO รายงาน (2014): suicide เป็น สาเหตุการตายอันดับต้น
ๆ ในวัย 10–19 ปีทั่วโลก (~เกือบ
100,000 deaths) และเป็น leading cause ในหญิง 15–19 ปี (ตามรายงานนั้น)
2.2 อายุ (Age)
- ideation
อาจพบได้ตั้งแต่ preteen แต่ attempt/death
พบได้น้อยในเด็กเล็ก
- แนวโน้ม: อัตรา suicide ในเด็กอายุ 8–12
ปี “เพิ่มขึ้น” ในหลายประเทศ/ชุดข้อมูล (ตัวอย่าง ญี่ปุ่นเพิ่ม
~40%, สหรัฐฯเพิ่ม ~70% ตามช่วงเวลาที่รายงาน)
- หลัง puberty: อัตรา suicide เพิ่มตามอายุ
- older
adolescents สูงกว่า younger ราว 3–8
เท่า
- เหตุผลเชิงกลไก (hypothesis/clinical rationale):
- เข้าถึง means มากขึ้น (firearm/ยาที่ lethal)
- เพิ่ม psychiatric illness, substance use
- cognitive
development ทำให้คิดเชิงนามธรรม/มองอนาคต/วางแผนได้ซับซ้อนขึ้น
- เด็กเล็กที่ suicide อาจพบ above-average
intelligence มากกว่า (ตามรายงานในบทความ)
2.3 เพศ (Sex)
- Ideation/attempt:
พบใน “หญิงวัยรุ่น” มากกว่าชาย ~ ประมาณ
2 เท่า
- สหรัฐฯ 2015: ideation หญิง 23% vs ชาย 12%
- attempt
หญิง 12% vs ชาย 6%
- Suicide
death: “ชายวัยรุ่น” เสียชีวิตมากกว่าหญิง ~ 2–3
เท่า (หลายชุดข้อมูล)
2.4 เชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ (Race/Ethnicity)
– ข้อมูลจากสหรัฐฯ
- Attempt
(12 เดือน): สูงกว่าใน Hispanic > White (และ Black ใกล้เคียง)
- Death:
สูงขึ้นเด่นใน American Indian/Alaska Native youth
(ประมาณ 2.6 เท่า เมื่อเทียบ White) โดยดูเหมือนสัมพันธ์กับ firearm
3) ปัจจัยเสี่ยง (RISK FACTORS)
3.1 กรอบคิด: predisposing vs
precipitating
Predisposing factors (เพิ่ม baseline
vulnerability)
- Psychiatric
disorders
- Previous
suicide attempt
- Family
history ของ mood disorder/ suicidal behavior
- History
of physical/sexual abuse
- Exposure
to violence
Precipitating / proximal factors (กระตุ้นให้เกิดเหตุ
โดยมักต้องมีพื้นฐานเปราะบางร่วม)
- Access
to means (โดยเฉพาะ firearm)
- Alcohol/drug
use
- Exposure
to suicide (คนใกล้ชิด/คนรู้จัก)
- Social
stress & isolation
- Emotional
& cognitive factors (hopelessness ฯลฯ)
- Bereavement
ในผู้เสียชีวิต/พยายามฆ่าตัวตาย มักพบ
“หลายปัจจัยพร้อมกัน”
3.2 Psychiatric disorder (สำคัญที่สุด)
- ส่วนใหญ่ของวัยรุ่นที่ attempt/เสียชีวิต มี psychiatric
disorder
- พบมากสุด: depressive disorder
- อื่น ๆ: ODD/CD, bipolar disorder, anxiety
disorder, eating disorder, personality disorder, substance
use disorder
- “Psychiatric
autopsy” บางการศึกษา: มี diagnosis อย่างน้อยหนึ่งอย่าง
~ 91%
- ในผู้ที่อายุมากกว่า (≥16) พบ psychiatric
disorder มากกว่าอายุน้อยกว่า
Psychosis
- เพิ่มความเสี่ยงมาก โดยเฉพาะ command auditory
hallucinations
- ในวัยรุ่นที่มี psychotic symptoms โอกาส attempt
สูงขึ้นมาก (รายงาน OR หลักสิบในบางกลุ่ม)
Comorbidity
- ในผู้มี psychiatric disorder อยู่แล้ว
การมีหลาย diagnosis ร่วมกันเพิ่มความเสี่ยงมาก
(มีรายงาน odds ของ serious attempt สูงมากเมื่อมี ≥2 disorders)
- ใน depressed youth เพศชาย
ความเสี่ยงเพิ่มเด่นเมื่อมี conduct disorder + substance use
3.3 Deliberate self-harm / NSSI (ตัวทำนายสำคัญ)
- Deliberate
self-harm: self-injury หรือ self-poisoning “มีหรือไม่มี suicidal intent ก็ได้”
- Suicide
attempt เป็น subset ที่ “มี intent”
- อีก subset คือ nonsuicidal
self-injury (NSSI)
- self-harm
พบบ่อยกว่าการเสียชีวิตมาก (เช่น รายงานว่า “ต่อ 1 male
suicide” อาจมี “>100” มารพ.ด้วย self-harm)
- หลัง self-harm ความเสี่ยง suicide ต่อมาเพิ่ม ประมาณ 10–50 เท่า
(สูงมากในปีแรกและคงอยู่หลายปี)
- วิธีที่ “violent methods” (firearm/hanging/jumping) เสี่ยงตามมาสูงกว่า nonviolent methods
3.4 Previous suicide attempt
- ประวัติ attempt โดยเฉพาะ multiple
attempts → เสี่ยง attempt ซ้ำ/เสียชีวิตมากขึ้น
- ความเสี่ยง completed suicide สูงสุดมักอยู่ใน ปีแรก
หลังเหตุ
- ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นอาจ คงอยู่นานหลายปี (มีข้อมูลติดตามยาวเป็นหลัก 10 ปี)
3.5 Childhood adversity / Abuse / Violence
- Childhood
adversity (เช่น สูญเสียคนในครอบครัว, parental
psychiatric disorder, criminality, single parent, poverty, residential
instability) → เพิ่มความเสี่ยง และมีแนวโน้ม dose-response (หลายปัจจัยยิ่งเสี่ยง)
- Sexual/physical
abuse → เพิ่มความเสี่ยง ideation/attempt ชัดเจน
(รายงานโอกาส attempt เพิ่มได้หลายเท่า)
- Exposure
to violence / IPV (ในวัยรุ่นหญิง) → เพิ่มความเสี่ยง
attempt มาก
3.6 Peer victimization / Bullying & Cyberbullying
- Bullying
(victim/perpetrator/both) →
เพิ่ม suicidal behavior โดยรวมราว 3–6
เท่า ในหลายการศึกษา
- Cyberbullying:
โดยรวมสัมพันธ์กับ attempt ~ ประมาณ 3
เท่า ใน meta-analysis
- Cyberbullying
อาจ “รุนแรงกว่า” traditional bullying เพราะเกิดได้ทุกที่/ทุกเวลา,
ผู้ชมกว้าง, เนื้อหาอยู่ซ้ำได้
3.7 Internet / screen / social media use
- หลักฐาน “ไม่เป็นเอกภาพ” (มีทั้ง harmful/beneficial/mixed)
- ข้อสรุปจาก review: “การใช้ social
media เฉย ๆ” ไม่ได้แปลว่าเพิ่มความเสี่ยงเสมอไป
แต่ heavy use (เช่น >5 ชม./วัน) สัมพันธ์กับ ideation - Addictive
use (ควบคุมไม่ได้/เกิด withdrawal/เสียหน้าที่การเรียน)
สัมพันธ์กับ self-harm/suicidal behavior มากขึ้น
(รายงาน RR ~2 ในบาง cohort)
3.8 Family history / Parental suicide
- สูญเสียพ่อ/แม่จาก suicide →
เพิ่มความเสี่ยงในลูกทั้ง attempt และ completed
suicide (โดยรวมราว ~2 เท่าตาม meta-analysis
บางชุด)
- เด็กที่สูญเสียพ่อ/แม่ตั้งแต่อายุน้อยมาก ความเสี่ยง attempt อาจ “ค่อย ๆ เพิ่มต่อเนื่อง” ได้นานหลายปี/เป็นทศวรรษ
- สูญเสีย “แม่” จาก suicide อาจเสี่ยง attempt
สูงกว่า “อุบัติเหตุ” มากกว่ากรณีสูญเสียพ่อ (ตาม registry
บางงาน)
3.9 Access to means (โดยเฉพาะ Firearms)
- เป็น precipitating factor ที่แรงมาก (แม้คุม confounders)
- ในสหรัฐฯ firearm เป็นวิธีที่พบบ่อยและคิดเป็นสัดส่วนมากใน
death
- หลักปฏิบัติแนะนำ (เชิง prevention): remove หรือ restrict access
- เก็บ locked, unloaded, แยก ammunition
- หลักฐานสนับสนุน: บ้านที่มี firearm เพิ่มความเสี่ยง
suicide และการเก็บไม่ปลอดภัยสัมพันธ์กับการเกิดเหตุ
3.10 Alcohol & drug use
- เพิ่มความเสี่ยงผ่าน disinhibition
- รายงานว่า 25–46% ของผู้เสียชีวิต และ ~20%
ของผู้ attempt พบ alcohol/drug ในร่างกายขณะเกิดเหตุ (ตัวเลขขึ้นกับการศึกษา)
- “ชุดเสี่ยงสูงมาก”: intoxication + psychiatric disorder +
firearm access
3.11 Exposure to suicide / Suicide contagion
- มีปรากฏการณ์ suicide clusters (รายงาน ~5%
ของ youth suicide ในบางบริบท)
- กลุ่มเสี่ยง imitation สูง: อายุ 12–24
ปี
- ไม่ใช่ทุกคนที่รู้จักผู้เสียชีวิตจะ imitation; มักเป็นผู้เปราะบาง มี coping skills ต่ำ
3.12 ปัจจัยสังคม/จิตใจอื่น ๆ
- Social
stress: ความขัดแย้ง/สูญเสียความสัมพันธ์, ปัญหาเศรษฐกิจ, ปัญหาโรงเรียน/งาน, กฎหมาย/วินัย
- Social
isolation: เก็บความคิดไว้คนเดียว เสี่ยง attempt มากขึ้น
- Adoption:
รายงานความเสี่ยง attempt สูงขึ้น (OR
~3–4)
- Sexual
minority youth: attempt สูงขึ้นราว 2–5 เท่า (ขึ้นกับการศึกษา/กลุ่มย่อย)
- Emotional/cognitive:
hopelessness/helplessness, despair/agitation, impaired problem-solving
4) Consequences (ผลระยะยาวหลัง attempt/self-harm)
- วัยรุ่นที่ attempt/self-harm มีความเสี่ยงสูงขึ้นใน
early adulthood ต่อ:
- anxiety
disorder
- self-harm
ซ้ำ
- substance
use (รวม cannabis และอื่น ๆ)
- ผลการเรียน/การทำงานแย่ลง
|
Practical pearls สำหรับการทำงานคลินิก
(ย่นย่อจากประเด็นในบทความ)
|
Evaluation & disposition
1) ภาพรวม (INTRODUCTION)
- Suicide
เป็น สาเหตุการตายอันดับต้น ๆ ในวัยรุ่นทั่วโลก (15–19
ปี) และในสหรัฐฯอยู่ใน top 2–3 ของช่วงอายุ
10–19 ปี
- เป้าหมายของหัวข้อนี้: ประเมินความเสี่ยง + จัดการความปลอดภัย +
ตัดสินใจส่งต่อ/รับไว้รักษา (disposition) สำหรับเด็กและวัยรุ่นที่มี
suicidal ideation / plan / attempt
2) Warning signs & Risk factors ที่ควร
“สะดุดตา” ทันที
กลุ่มเสี่ยงสำคัญ
- Psychiatric
disorders (เช่น major depression, substance use
disorder, psychotic disorders)
- พูดถึง suicide/death
- Nonsuicidal
self-injury (NSSI) เช่น cutting
- เคย attempt มาก่อน
- พฤติกรรมเปลี่ยน: impulsivity/aggression, interpersonal หรือ legal conflict
- Sexual/gender
minority (LGB / transgender / gender-nonconforming)
- ประวัติ physical/sexual abuse
- Family
history ของ suicidal behavior
Mnemonic “IS PATH WARM?” (จาก American
Association of Suicidology)
- Ideation
(พูด/ขู่/หาวิธีฆ่าตัวตาย)
- Substance
use (เพิ่มการใช้สาร)
- Purposelessness
- Anxiety
(agitation/fear/worry)
- Trapped
(รู้สึกจนมุม)
- Hopelessness
- Withdrawal
/ isolation
- Anger
- Recklessness
- Mood
changes
Protective factors (ตัวกันเสี่ยง)
- Family
cohesion / emotional support
- Connectedness
(คน/สถาบัน/โรงเรียน/ชุมชน)
- Religiosity
/ moral objections
- Reduced
access to lethal means
3) หลักการประเมิน (ASSESSMENT)
ทำนายรายบุคคลให้แม่น 100% ไม่ได้ แต่ลดความเสี่ยงได้ด้วยการ “คัดกรอง +
ประเมินเชิงระบบ + จัดการความปลอดภัยเร็ว”
3.1 Screening (โดยเฉพาะ ED)
- ED ที่ไม่ใช่ mental health clinician: มัก ถามตรง
ๆ เรื่อง suicidal ideation ระหว่างคัดกรอง depression
- ทางเลือกที่ใช้ได้: Ask Suicide-Screening Questions (ASQ)
4 ข้อ
1.
ช่วงไม่กี่สัปดาห์ที่ผ่านมา
“อยากตายไหม”
2.
รู้สึกว่า
“ตัวเอง/ครอบครัวจะดีกว่าถ้าตายไหม”
3.
ใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา
“คิดจะฆ่าตัวตายไหม”
4.
“เคยพยายามฆ่าตัวตายไหม”
- ตอบ Yes ≥1 ข้อ = screen
positive → ต้องทำ risk assessment ต่อ
- จุดเด่นเชิง psychometrics (ตามข้อความ): sensitivity
สูงมาก, specificity ดี (แต่เป็น cross-sectional
ไม่ใช่การทำนายอนาคตจริง)
3.2 การ “ถามเรื่องฆ่าตัวตาย”
ไม่ได้ทำให้เด็กคิดฆ่าตัวตายมากขึ้น
- ความเชื่อว่าถามแล้วจะ “ชี้นำ” ไม่ถูกสนับสนุนโดยหลักฐาน
(ตามข้อความ)
- วิธีสัมภาษณ์
- ควรถามทั้ง พร้อมผู้ปกครอง และ คุยเดี่ยวกับผู้ป่วย
(มักเปิดใจมากขึ้น)
- ห้ามสัญญาความลับ เพราะเรื่องความปลอดภัยต้องมาก่อน
- ถามสั้น ชัด ไม่ตัดสิน ใช้ภาษาตามวัย และสร้าง rapport ก่อน
ตัวอย่างคำถาม
- “เคยคิดว่าอยากตายไหม / คิดบ่อยแค่ไหน”
- “เคยคิดทำร้ายตัวเอง / ฆ่าตัวเองไหม”
- “เคยลองทำจริงไหม”
ท่าทีเมื่อผู้ป่วยเริ่มเล่า
- ใช้ active listening, calm, ไม่ minimize,
ไม่ disapprove
- หลีกเลี่ยง “พูดให้เลิกคิดฆ่าตัวตาย” หรือถกเถียงถูกผิด
- ระวังการปลอบแบบ optimistic เร็วเกินไป
(อาจปิดการสื่อสาร)
4) Risk assessment เมื่อมี suicidal
ideation (ต้องทำ “เร็วและครบ”)
ประเด็นหลักที่ต้องได้:
- Content
+ chronicity ของความคิดฆ่าตัวตาย
- มี plan ไหม? รายละเอียดอะไรบ้าง?
- Access
to means ตามแผนหรือไม่?
- Intent
(เช่น “ตั้งใจจะทำจริง”)
- Stressors
/ emotional pain / behavioral regulation / social support
- ประเมินร่วม: substance misuse, functional impairment,
developmental progress
Collateral information สำคัญมาก
- ต้องคุยกับพ่อแม่/ผู้ดูแล + ดูเวชระเบียน/ข้อมูลโรงเรียน/นักบำบัด
ฯลฯ
- เหตุผล: ผู้ป่วยอาจ ปกปิด/ให้ข้อมูลไม่จริงเพื่อเลี่ยงการนอน รพ.
Red flags ของ “high risk / imminent”
- Active
ideation + specific plan/intent + เข้าถึง means ได้
- ยิ่งมี disinhibition (impulsivity/intoxication) + lethal
means → ยิ่งเสี่ยง
Passive ideation (เช่น
“อยากโดนรถชนตาย”) ก็ห้ามชะล่าใจ เพราะอาจพัฒนาเป็น active plan ได้
5) “No-suicide contract” ไม่ควรใช้แทนการดูแลจริง
- “contract
for safety / no harm contract” หลักฐานว่าลด suicide
น้อยมาก และอาจทำให้ทีม
“อุ่นใจเกินจริง”
- แนวทางที่ดีกว่า: Safety plan (ร่วมทำกับผู้ป่วย)
- ระบุวิธีรับมือ urges, คนที่ติดต่อได้,
ช่องทางช่วยเหลือฉุกเฉิน, การจำกัด means
- ความสามารถในการสร้าง safety plan ยังช่วยสะท้อนระดับความเสี่ยงด้วย
6) Referral & หลัก “safety
trumps confidentiality”
- กลุ่ม moderate–high risk (active ideation with plan หรือมี suicidal behavior ล่าสุด/ปัจจุบัน) → ควรส่งประเมินโดย
mental health specialist
- ผู้ส่งต่อ (เช่นกุมาร/เวชปฏิบัติ) ควร ยังร่วมดูแลต่อ เพื่อ reinforce
adherence
- ใน acute suicidal crisis: โฟกัสหลักคือ ทำให้ปลอดภัยจนกว่าสภาวะ
suicidal state ลดลง
- ความลับต้องถูก “breach” ได้เมื่อจำเป็นเพื่อความปลอดภัย
7) ED management ของ suicidal
behavior
7.1 ลำดับความสำคัญ
1.
Medical stabilization (trauma/poisoning ตามแนวทาง)
2.
Ensuring safety ระหว่างรอประเมินจิตเวช
7.2 Ensuring safety ใน ED
- 1:1
observation จนประเมินความรุนแรงชัด
- เอาอุปกรณ์ที่ใช้ทำร้ายออกจากห้อง
- ให้ใส่ hospital gown เก็บของ/เสื้อผ้าแยก
ลด elopement/อาวุธแฝง
- Restraints
ใช้เฉพาะจำเป็นจริงเมื่อ verbal redirection ไม่ได้ และผู้ป่วยพยายามทำร้ายตน/ผู้อื่น
- ถ้ามี agitation/behavioral dyscontrol อาจใช้ยา
(ระวัง side effects และ pediatric dosing)
7.3 Physical exam ที่ควรตั้งใจหา
- Vital
signs, mental status/LOC, toxidrome
- ร่องรอย attempt ใหม่/เก่า (cutting
scars, hanging marks)
- ร่องรอย abuse
- สัญญาณ substance use
- โรคกายที่เกี่ยวข้อง (เช่น thyroid disease) ตามบริบท
7.4 Laboratory evaluation (individualized)
มักถูกขอเพื่อรับไว้รักษา:
- CBC,
chemistry, UA
- TSH
- pregnancy
test ในเด็กหญิง
- urine
tox screen
- ระดับ aspirin/acetaminophen ตามความเสี่ยง/ประวัติ
7.5 Psychiatric evaluation (หลัง stable)
Goals
- ประเมินความเสี่ยง attempt ซ้ำ/เสียชีวิต
- หา predisposing/precipitating factors ที่แก้ได้
- แนะนำระดับการดูแล: inpatient/partial/outpatient
หลักปฏิบัติ
- เก็บข้อมูลจากหลายแหล่ง + สัมภาษณ์ผู้ป่วย/ผู้ดูแลทั้งแยกและร่วมกัน
- อย่าเอา “lethality” ของวิธีที่ทำ = “intent”
เสมอ
- เด็กอาจประเมินความรุนแรงของวิธีผิด → ให้ยึด “การรับรู้ของเด็กต่อความ
lethal” ร่วมในการประเมิน
- หลัง attempt ถ้าผู้ป่วย “บอกว่าไม่คิดแล้ว”
อาจหลอกตา ถ้า precipitating factors ยังเหมือนเดิม/อธิบายเหตุไม่ได้
แยก suicidal behavior vs NSSI
- ถ้ามี “intent to die” แม้ก้ำกึ่ง → จัดเป็น
suicide attempt (แนวคิด “err on the
side of safety” สอดคล้องคำแนะนำของ Centers for
Disease Control and Prevention ตามข้อความ)
8) Disposition (ตัดสินใจรับไว้/ส่งกลับบ้าน)
หลักใหญ่: discharge ไม่ควรทำจนกว่าเรื่องราวจะ verified by caregiver(s)
8.1 Hospitalization (inpatient/partial) – เกือบทุกครั้งถ้ามี
suicidal behavior หรือ high risk
ปัจจัยหนุน high risk ที่ควร
“รับไว้” มักได้แก่
- Attempt
วิธี lethal มาก (เช่น firearm/hanging)
- มีการทำเพื่อหลบการพบเห็น
- ยังมี ideation ต่อเนื่อง/ผิดหวังที่ทำไม่สำเร็จ
- คุยเหตุการณ์ไม่ได้/ไม่ซื่อสัตย์/ไม่ร่วมมือ
- ทำ safety plan ไม่ได้
- ครอบครัว/support ไม่พอที่จะดูแลความปลอดภัย
- มีโรคร่วมทางจิตเวชสำคัญ (MDD/bipolar/psychosis/SUD)
- agitation,
impulsivity, severe hopelessness, social support แย่
ข้อสังเกต: แม้เป็นมาตรฐานการดูแล แต่
“หลักฐานคุณภาพสูง” ว่า hospitalization ป้องกัน suicide
ได้แน่ชัด ยังไม่ชัด (ตามข้อความ)
ระหว่างรอเตียง
- ห้องปลอดภัย (remove hazards), constant observation
- ครอบครัวอยู่ได้ถ้าผู้ป่วยต้องการ
- ส่งต่อด้วยรถพยาบาลและแจ้งทีมเรื่อง suicide risk
8.2 Involuntary hospitalization
- จำเป็นเมื่อผู้ปกครองไม่อยู่/ไม่ยินยอม และผู้ป่วยเข้าข่ายอันตรายต่อ
self/others หรือ imminent risk
- ผู้ป่วยที่ถูก admit โดยไม่สมัครใจยังมีสิทธิ์ยินยอมการรักษา
- ยกเว้นยาจำเป็นเพื่อ stabilization ใน crisis
8.3 Outpatient treatment (สำหรับ lower
risk)
เหมาะเมื่อ:
- medically
stable, “glad to be alive”
- ไม่มี specific plan/intent
- ทำ safety plan ได้ และมี family/support
ดูแลได้จริง
Family meeting ใน ED (ตามข้อความ)
- การทำ family meeting 60–90 นาที (ทำความเข้าใจ
crisis + psychoeducation + CBT skills + safety plan) อาจเพิ่มโอกาส
discharge home พร้อมติดตามต่อ
(ตัวเลขในงานทดลองที่ยกมา: 62% vs 32%)
8.4 Intensive home therapy / crisis stabilization
- อาจเป็นตัวเลือกในบางระบบ แต่ข้อมูลหนึ่งชี้ว่า suicide ในกลุ่ม home/crisis services อาจเพิ่มเมื่อ inpatient
suicide ลดลง → จึง ยังไม่ชัดว่า “ป้องกันได้เท่า inpatient”
|
Practical checklist (เอาไปใช้ได้ทันที) เมื่อเจอเด็ก/วัยรุ่นใน ED/OPD ที่สงสัย suicidality
ให้ตอบ 6 คำถามนี้ให้ได้: 1. มี ideation แบบ active/passive?
ความถี่/นานแค่ไหน? 2. มี plan ไหม? รายละเอียด? 3. มี intent ไหม? “จะทำจริงเมื่อไหร่” 4. เข้าถึง means ได้ไหม (firearm/ยา/เชือก/ที่สูง ฯลฯ)? 5. มี disinhibition/comorbidity ไหม (intoxication, psychosis, severe agitation, MDD, SUD)? 6. มี support + safety plan ที่ทำได้จริงไหม (ผู้ดูแลเฝ้าได้ 24/7 ช่วงวิกฤต)? |
Prevention & treatment
1) ภาพรวม (INTRODUCTION)
- Suicide
เป็นสาเหตุการตายอันดับต้น ๆ ในวัยรุ่นทั่วโลก (15–19 ปี) และในสหรัฐฯติดอันดับสูงในช่วงอายุ 10–19 ปี
- แม้ ทำนาย suicide รายบุคคลได้ยากมาก แต่การป้องกัน/รักษาทำได้จริง โดยเน้น ระบุผู้เสี่ยงสูงเร็ว +
เข้าถึงบริการเร็ว + ลดการเข้าถึง lethal means + รักษาโรคร่วมทางจิตเวช + psychotherapy แบบ suicide-specific
2) Prevention
2.1 หลักคิดสำคัญ
- “คัดกรองเจอคนเสี่ยง” ทำได้ แต่ “ทำนายว่าใครจะฆ่าตัวตายแน่ ๆ”
ทำไม่ได้
- โปรแกรมใน โรงเรียน/ชุมชน ช่วยลด attempt ได้ โดยทำให้เด็กเข้าสู่การดูแล “ก่อน” เกิด suicidal
behavior
- บางโปรแกรมชุมชนให้ผลดี ช่วงสั้น → ต้องทำต่อเนื่องจึงจะยั่งยืน
2.2 School-based prevention (หลักฐานจาก RCT)
แกนของโปรแกรมมักมี 3 ส่วน:
screening + psychoeducation + social support / help-seeking
- Screening
+ psychoeducation
- โปรแกรมที่สอนเรื่อง depression/suicide + คัดกรอง
depression: follow-up 3 เดือน พบ attempt ลดลง (เช่น 3% vs 5%)
- งานใหญ่อีกชิ้น: “youth awareness program” (ฝึกสังเกตอาการตนเอง/เพื่อน
+ coping + help-seeking) ลด attempt ใน 12 เดือน (เช่น 0.7% vs 1.5%)
- หมายเหตุ: ในงานนั้น “gatekeeper
training/ screening โดยบุคลากรสุขภาพ”
บางแขนการทดลองให้ผลใกล้เคียง control (สรุปคือ
ประสิทธิผลขึ้นกับรูปแบบ/คุณภาพการดำเนินโปรแกรม)
- Enhancing
social support
- กลุ่มเสี่ยงที่ใกล้ dropout: การประเมินเชิงลึก
+ counseling (ใช้ motivational interviewing)
+ “เชื่อมผู้ปกครอง/ครูที่ไว้ใจ/เคสเมเนเจอร์” → ideation
ลดลง และ depression/hopelessness ดีขึ้นใน
9 เดือน
2.3 Community-based prevention
- ตัวอย่างโปรแกรมที่ใช้ในสหรัฐฯ: Garrett Lee Smith Memorial
Suicide Prevention Program
- เครื่องมือ: gatekeeper training (ครู/แพทย์ปฐมภูมิ
ฯลฯ), education, screening, crisis hotline
- การศึกษาย้อนหลัง: ลด attempt และ mortality
“เด่นในปีแรก” หลังเริ่มโปรแกรม แต่หลัง 1 ปีผลไม่ต่าง → ชี้ว่าโปรแกรมบางชนิดต้องทำ ต่อเนื่อง ไม่ใช่ทำครั้งเดียวแล้วจบ
3) Medical stabilization (สำหรับผู้ที่ attempt)
- “อันดับแรกเสมอ”: stabilize ทางกาย
- trauma
→ consult ศัลยกรรมที่เหมาะสม
- ingestion
→
decontamination/antidote ตามข้อบ่งชี้
4) Choosing treatment (แนวทางเลือกการรักษา)
4.1 แบ่งผู้ป่วยตาม clinical
presentation
1.
Suicidal ideation แต่ไม่เคย attempt
2.
Suicidal ideation + เคย attempt
1 ครั้ง
3.
Suicidal ideation + เคย attempt
หลายครั้ง
สำหรับ “ทุกกลุ่ม” แกนร่วมคือ: Safety
plan + รักษาโรคร่วมทางจิตเวช
(หลายโรคต้องใช้ psychotherapy + pharmacotherapy เช่น unipolar major depression หรือ bipolar
disorder)
4.2 หลักการทั่วไปของการทำ psychotherapy
เพื่อลดการ attempt ซ้ำ (จากการทบทวน RCT)
- โฟกัสที่ suicidal risk แบบ “explicit”
- เข้าถึงบริการเร็ว + มี 24-hour backup
- ปรับ ความเข้มข้นของการรักษาให้เหมาะกับระดับความเสี่ยง
- รักษาโรคร่วม (depression, SUD ฯลฯ)
- ใช้ suicide-specific interventions
- จัดการบริบท (family discord, peer victimization)
- ประสานการรักษาเมื่อเปลี่ยนทีม/ระดับการดูแล
- ทำสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย: restrict means (firearm/ยา/สารพิษในบ้าน)
5) Safety plan (หัวใจของการดูแล)
5.1 แนวคิด
- Safety
plan เป็น “เครื่องมือร่วมมือกับผู้ป่วย” เพื่อรับมือ urges
ในอนาคต
- ความสามารถ/ความเต็มใจในการทำ safety plan สะท้อนระดับความเสี่ยงได้บางส่วน
- ไม่ใช่เครื่องมือแทนการประเมินที่ครบถ้วนหรือ
clinical judgment และไม่ “การันตี” ความปลอดภัย
5.2 องค์ประกอบที่ควรมีใน safety plan
(ปรับตามทรัพยากรคนไข้)
- ให้ครอบครัวมีบทบาท monitor อย่างสม่ำเสมอ จนความปลอดภัยนิ่งขึ้น
- จำกัด lethal means ทุกชนิด โดยเฉพาะ firearm/medications
- ระบุ warning signs และหลีกเลี่ยง triggers
- ให้ความรู้เรื่อง alcohol/drug disinhibition
- ระบุ reasons for living, coping strategies, healthy
distraction
- ระบุ “คน/ช่องทาง” ที่ช่วยได้ (support persons)
- จัด mental health follow-up ภายใน 48
ชั่วโมง เพื่อแก้ปัจจัยเฉียบพลัน
- วางแผนว่า “ถ้าแย่ลง” ให้กลับ ED และถ้าปฏิเสธ/เสี่ยงรุนแรงให้เรียกตำรวจตามความจำเป็น
5.3 หลักฐาน
- ในผู้ใหญ่: safety plan ดีกว่า “contracting
for safety” (attempt น้อยกว่า)
- ในวัยรุ่น: หลักฐานของ “safety plan แบบ standalone”
ยังไม่ดี (meta-analysis เล็ก ๆ พบ attempt
ไม่ต่าง)
⇒ จึงแนะนำใช้ safety plan ร่วมกับ psychotherapy + การรักษาโรคร่วม (เช่น antidepressants เมื่อเหมาะสม)
6) Treatment ตามกลุ่มผู้ป่วย
6.1 Suicidal ideation “ไม่เคย attempt”
- Safety
plan
- รักษาโรคร่วมทางจิตเวชเพื่อให้ ideation ดีขึ้น
(เช่น depression/bipolar: psychotherapy ± pharmacotherapy)
6.2 Suicidal ideation + “เคย attempt
(≥1)”
- Safety
plan + รักษาโรคร่วม
- เพิ่ม psychotherapy แบบป้องกัน attempt
ซ้ำ
- ตัวเลือกที่มีหลักฐาน/ใช้บ่อย: CBT, DBT, family
therapy, IPT, mentalization-based therapy (MBT)
- “เลือกให้เหมาะ subgroup” (ตามแนวคิดในข้อความ):
- มี family discord เด่น → family
therapy
- multiple
attempts หรือมี BPD traits → DBT หรือ MBT
- ที่เหลือ → CBT หรือ IPT
7) Monitoring & pharmacotherapy
7.1 Monitoring
- ติดตามผลถี่ตามความเสี่ยง/ความร่วมมือ
- แย่ลง/ขาดนัด → reassessment ทันที
- adherence
แย่/ไม่ตอบสนอง → อาจต้อง monitor weekly
- stable
และร่วมมือดี → monthly
- ระยะยาวนิ่งมาก → ทุก 2–3 เดือน
7.2 ยา (โดยรวม)
- ต้อง monitor พฤติกรรม/อาการข้างเคียง ทุกครั้งที่เริ่มยา/ปรับยา
- ประเด็น antidepressants กับ suicidality
ในเด็กยังเป็น “controversy” แต่ฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญจำนวนมากคือ
benefit มัก outweigh risk เมื่อใช้ถูกข้อบ่งชี้และติดตามใกล้ชิด
- ห้ามใช้ antidepressants แบบ emergent
เพื่อแก้ “ภาวะเฉียบพลัน” ของการกำเริบ suicidality (ไม่มีบทบาทใน acute management) แต่ใช้เพื่อรักษาโรคพื้นฐาน
8) Psychotherapy: สรุปหลักฐานแบบใช้งานจริง
- ภาพรวม: psychotherapy ลด self-harm ได้ “เล็กน้อยถึงปานกลาง” ในหลายงาน แต่ heterogeneity สูง และไม่ค่อยมี head-to-head
- งานทบทวน RCT หลายการศึกษา: psychotherapy
ลด self-harm (เช่น 28% vs 33%) โดยกลุ่มที่ผลเด่นมักเป็น CBT, DBT, MBT
- ผลดีกว่า เมื่อ:
- ไม่ใช่ session เดียว (มีหลาย session)
- มี family component มาก
รายชนิด (ตามตัวอย่างงานในข้อความ)
- CBT
(มักผสม family/MI/DBT skills)
- ลด attempt และลด hospitalization/ปัญหาทางกฎหมายในบางกลุ่ม (เช่น comorbid SUD)
- แบบ brief CBT + follow-up (โทร/แอป) หลังนอน
รพ. อาจลด attempt ในช่วงติดตาม
- DBT
- ลด self-harm ในวัยรุ่นที่มี BPD
traits (งานส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง และต้องใช้ทีมที่มี training
สูง)
- บางงานผลดีช่วงรักษา แต่ advantage อาจจางลงภายหลัง
- Family
therapy
- ลด ideation/behavior และช่วย remission
ของ ideation ได้มากในบางงาน
โดยผลอยู่ต่อถึง follow-up
- IPT
- ลด ideation และลด depression/anxiety/hopelessness
ในวัยรุ่น depressed ที่มี ideation
- MBT
- ลด self-harm และช่วยอาการ depression/BPD;
กลไกที่คาดคือปรับ attachment และเพิ่มความสามารถในการ
mentalize
9) Treatments ที่ “ได้ผลน้อย/ไม่แนะนำ”
- Group
psychotherapy: หลาย RCT/meta-analysis พบไม่ลด self-harm เมื่อเทียบ usual
care
- Safety
plan แบบเดี่ยว ๆ: หลักฐานในวัยรุ่นยังไม่แข็งแรง
→ ไม่ควรใช้เดี่ยว ต้องประกบการรักษามาตรฐาน
- ให้ antidepressant แบบฉุกเฉินเพื่อแก้เหตุเฉียบพลัน:
ไม่มีบทบาท (แต่ยารักษาโรคพื้นฐานยังสำคัญ)
