Hepatitis A Virus (HAV): Treatment & Prevention

Hepatitis A Virus (HAV): Treatment & Prevention

1. Treatment of acute HAV infection

• ส่วนใหญ่เป็น self-limited disease → supportive care
• ระวัง/หลีกเลี่ยงยาที่อาจทำให้ hepatotoxicity หรือยาที่ต้องอาศัย hepatic metabolism มาก
• ประมาณ 85% มี clinical + biochemical recovery ภายใน 3 เดือน และเกือบทุกรายหายสมบูรณ์ภายใน 6 เดือน
• หากเกิด fulminant hepatic failure / acute liver failure → aggressive supportive care และควรส่งต่อศูนย์ที่สามารถทำ liver transplantation ได้

---

2. Pre-exposure prophylaxis

เครื่องมือหลักคือ

HAV vaccination > immune globulin (IG) + hygienic measures

วัคซีนเป็นวิธีหลัก เพราะให้ antibody response สูงกว่าและมี durable active immunity; IG ใช้ในบางสถานการณ์ เช่น อายุน้อยเกินกว่าจะฉีดวัคซีนหรือมี contraindication ต่อวัคซีน

ใครควรได้รับ HAV vaccine?

Children

• เด็กทุกคนอายุ 12–23 เดือน
• อายุ 2–18 ปี ที่ยังไม่เคยได้รับ → catch-up vaccination
• Infant 6–11 เดือน ที่ต้องเดินทางต่างประเทศ → ให้ travel dose ได้ แต่ ไม่นับเป็น routine 2-dose series

High risk for HAV exposure

• เดินทาง/ทำงานในประเทศที่ HAV endemic ระดับ intermediate/high
• MSM
• Injection/noninjection illicit drug use
• Occupational exposure ต่อ HAV เช่น research laboratory
• Close contact กับ international adoptee
• Homelessness
• ผู้ที่อยู่ใน outbreak setting หรือสถานบริการที่มีประชากร high-risk จำนวนมาก

High risk for severe HAV

• Chronic liver disease เช่น HBV, HCV, cirrhosis, steatotic liver disease, alcoholic liver disease, autoimmune hepatitis หรือ persistent AST/ALT >2× ULN
• HIV อายุ ≥1 ปี
• Pregnancy หากมี risk of exposure หรือ severe HAV
• รวมถึง ผู้ที่ต้องการรับวัคซีนเอง

ไม่จำเป็นต้องฉีดเป็น routine เพียงเพราะอาชีพ/สถานะต่อไปนี้

หากไม่มี outbreak:
health care workers, childcare personnel, food service workers, sewage workers, ผู้รับ clotting-factor products และ residents ของ institutions สำหรับผู้มี developmental disability ไม่ได้ถือเป็น routine indication โดยตัวมันเอง

---

3. HAV vaccine

Vaccine options

• HAVRIX — inactivated HAV
• VAQTA — inactivated HAV
• TWINRIX — HAV + HBV

HAVRIX/VAQTA ใช้ 2-dose series ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ส่วน TWINRIX ใช้ 3 doses ในผู้ใหญ่

Effectiveness

Healthy adults/children มี seroconversion หลัง primary series ประมาณ 100% และ immunity คงอยู่นานมาก; ในผู้ใหญ่ >95% ยังมี antibody หลัง >20 ปี

การตอบสนองอาจลดลงใน

• advanced/decompensated liver disease
• immunocompromised
• HIV โดยเฉพาะ CD4 ต่ำ

ดังนั้น chronic liver disease ควรฉีด ก่อนโรคเข้าสู่ advanced stage หากทำได้

Practical points

• Healthy ≤40 ปีที่กำลังจะเดินทาง: ให้ dose แรกทันทีที่วางแผนเดินทาง แม้ใกล้วันเดินทาง
• 40 ปี, immunocompromised, chronic liver disease/บาง chronic medical conditions และมีเวลาไม่พอก่อนเดินทาง → พิจารณา vaccine + IG คนละตำแหน่ง
• ฉีดครบ primary 2-dose series แล้ว ไม่ต้อง booster
• หาก dose 2 ล่าช้า → ไม่ต้อง restart series
• HAVRIX ↔ VAQTA สามารถใช้สลับกันเพื่อ complete series ได้

---

4. Prevaccination / postvaccination serology

เด็ก: ไม่ต้องตรวจ antibody ก่อนฉีด

ผู้ใหญ่: พิจารณา prevaccine serology หากโอกาสมี natural immunity สูงและคุ้มค่า เช่น

• มาจาก high/intermediate endemic area
• กลุ่มที่ prevalence สูง
• ผู้ใหญ่ >40 ปี อาจคุ้มค่าที่จะตรวจก่อน

แต่ อย่าให้การตรวจทำให้ vaccination ล่าช้า

หลังฉีดวัคซีน ไม่ต้องตรวจ serology routinely ใน immunocompetent host; โดยทั่วไปถือว่าการฉีดครบ series ให้ long-term/lifelong protection ได้

---

5. Immune globulin (IG) — Pre-exposure

IG ลด incidence ของ HAV ได้ >90% แต่มีข้อเสียคือ passive immunity ชั่วคราว, ต้องฉีดซ้ำ, injection discomfort และราคา จึงไม่ใช่ตัวเลือกหลักแทน vaccine

Vaccine + IG

พิจารณาใน

• Traveler >40 ปี ตาม individual risk assessment
• Chronic liver disease
• Immunocompromised ที่คาดว่าตอบสนองต่อ vaccine ไม่ดี

ฉีด คนละ anatomic site

IG without vaccine

• Infant traveler <6 เดือน
• Vaccine contraindication เช่น severe allergy

IG dose (GamaSTAN; ตาม source)

ระยะเวลาที่ต้องการ protection	Dose IM
≤1 เดือน	0.1 mL/kg
≤2 เดือน	0.2 mL/kg
>2 เดือน	0.2 mL/kg q2 months

---

6. Post-exposure prophylaxis (PEP)

ใครบ้างที่ควรได้รับ PEP?

สำคัญที่สุดคือ close personal contacts ของ laboratory-confirmed HAV

• Household contacts
• Sexual contacts
• ผู้ใช้ illicit drugs ร่วมกัน

นอกจากนี้มีข้อบ่งชี้เฉพาะใน childcare-center exposure และ food-handler exposure บางสถานการณ์

Single HAV case ใน school, office หรือ hospital ที่ติดเชื้อมาจากภายนอกสถานที่นั้น → โดยทั่วไป ไม่ต้องให้ PEP ทั้งสถานที่; เน้น hygiene เว้นแต่พบ evidence ของ transmission ภายในสถานที่

---

7. HAV PEP algorithm — จุดสำคัญที่สุด

ต้องให้ เร็วที่สุด และภายใน 14 วันหลัง exposure

Patient	PEP
Healthy ≥12 mo	HAV vaccine
>40 yr	HAV vaccine ± IG ตาม risk
≥12 mo + immunocompromised	HAV vaccine + IG
≥12 mo + chronic liver disease	HAV vaccine + IG
<12 mo	IG
Vaccine contraindicated	IG

Vaccine และ IG ถ้าให้พร้อมกัน → ฉีดคนละตำแหน่ง

IG dose สำหรับ PEP = 0.1 mL/kg IM

ถ้าต้องการ long-term immunity ให้ complete HAV vaccine ด้วย dose 2 ≥6 เดือนหลัง dose แรก แต่ dose 2 ไม่จำเป็นต่อประสิทธิภาพของ PEP ในเหตุการณ์นั้น

TWINRIX ไม่ควรใช้เป็น HAV post-exposure prophylaxis

---

8. Infection control / hygiene

HAV ป้องกันได้ด้วย

• Handwashing หลังเข้าห้องน้ำ/เปลี่ยนผ้าอ้อม และก่อนเตรียมหรือรับประทานอาหาร
• พื้นที่ sanitation ไม่ดี → หลีกเลี่ยง tap water และ raw foods
• Heating >85°C อย่างน้อย 1 นาที สามารถ inactivate HAV
• Chlorine, iodine และ household bleach dilution 1:100 มีประสิทธิภาพในการ inactivate HAV

Clinical pearl

HAV exposure → ถาม 4 อย่างทันที:

Exposure ≤14 days? → เคยฉีด HAV vaccine หรือไม่? → อายุเท่าไร? → มี chronic liver disease / immunocompromise หรือไม่?

จากนั้นคิดง่าย ๆ ว่า

Healthy ≥1 yr → Vaccine
CLD / immunocompromised → Vaccine + IG
<1 yr / vaccine contraindicated → IG
Age >40 → Vaccine และพิจารณา +IG ตาม risk

ส่วนผู้ป่วยที่เป็น HAV แล้ว ไม่มี specific antiviral therapy; ประเด็นสำคัญคือ supportive care และเฝ้าระวัง acute/fulminant liver failure → transplant center.

 

Hepatitis A Virus (HAV): Epidemiology, Clinical, Diagnosis

Hepatitis A Virus (HAV): Epidemiology, Clinical, Diagnosis

HAV เป็น RNA virus ในตระกูล Picornaviridae ติดต่อทาง fecal-oral route ทำให้เกิด acute hepatitis เท่านั้น ไม่เกิด chronic infection ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายเอง มีเพียง <1% ที่เกิด fulminant hepatic failure และการติดเชื้อหรือการฉีดวัคซีนทำให้เกิดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต

---

Virology

• Family: Picornaviridae
• Genus: Hepatovirus
• Reservoir: Humans only
• RNA virus
• ไม่เกิด chronic infection
• Recovery → lifelong immunity

---

Transmission

ติดต่อผ่าน

• Fecal-oral route
• Person-to-person
• อาหารปนเปื้อน
• น้ำปนเปื้อน

HAV ทนสิ่งแวดล้อมได้ดี

• มือหลายชั่วโมง
• อาหารหลายวัน
• พื้นผิวและอุจจาระหลายเดือน
• Frozen food ยังแพร่เชื้อได้

ไม่พบ maternal-fetal transmission

---

กลุ่มเสี่ยง

• รับประทานอาหารหรือน้ำปนเปื้อน
• เดินทางไป endemic area
• สัมผัสผู้ป่วย
• ชุมชนแออัด
• Homeless
• Men who have sex with men (MSM)
• Drug users
• ผู้ดูแลเด็ก
• บุคลากรสาธารณสุขในช่วง outbreak

---

Pathogenesis

การทำลายตับเกิดจาก

Host immune response

ไม่ใช่ cytopathic effect ของไวรัส

เซลล์สำคัญ

• CD8+ T cells
• NK cells

Interferon-γ มีบทบาทในการกำจัดเซลล์ที่ติดเชื้อ

---

Incubation

• เฉลี่ย 28 วัน
• ช่วง 15–50 วัน

---

Clinical Course

Prodrome

อาการเฉียบพลัน

• Fever
• Malaise
• Fatigue
• Anorexia
• Nausea
• Vomiting
• RUQ pain

หลังจากนั้น

• Dark urine
• Pale stool

ตามด้วย

• Jaundice
• Pruritus

เมื่อเริ่มเหลือง

→ อาการ constitutional มักดีขึ้น

---

Physical Examination

พบบ่อย

• Jaundice
• Scleral icterus
• Hepatomegaly (~80%)
• RUQ tenderness

พบน้อย

• Splenomegaly
• Rash
• Arthralgia

---

Laboratory Findings

ลักษณะเด่น

• AST/ALT มัก >1000 U/L
• ALT > AST
• Bilirubin มัก ≤10 mg/dL
• ALP เพิ่มเล็กน้อย (<400 U/L)

Timeline

• AST/ALT สูงก่อน bilirubin
• AST/ALT peak ≈1 เดือนหลังรับเชื้อ
• ลดลงประมาณ 75% ต่อสัปดาห์
• Bilirubin ลดลงภายในประมาณ 2 สัปดาห์หลัง peak

---

ระยะที่แพร่เชื้อ

แพร่เชื้อมากที่สุด

• 2–3 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการ
• จนถึงประมาณ 1 สัปดาห์หลังเริ่มตัวเหลือง

ผู้ป่วยจึงแพร่เชื้อได้ก่อนวินิจฉัย

---

Natural History

• 85% หายภายใน 2–3 เดือน
• เกือบทุกรายหายภายใน 6 เดือน
• ไม่เกิด chronic hepatitis
• ไม่ติดเชื้อซ้ำหลังหาย

---

Fulminant Hepatic Failure

พบ <1%

Risk factors

• อายุ >50 ปี
• Chronic liver disease
• โดยเฉพาะ chronic HCV
• HBV cirrhosis

อาจต้อง liver transplantation

---

Extrahepatic Manifestations

พบบ่อย

• Rash
• Arthralgia

พบได้น้อย

• Vasculitis
• Arthritis
• Cryoglobulinemia
• Glomerulonephritis
• Optic neuritis
• Transverse myelitis
• Myocarditis
• Thrombocytopenia
• Aplastic anemia

มักพบในรายที่เป็น prolonged หรือ relapsing hepatitis

---

Complications

1. Cholestatic hepatitis (<5%)

อาการ

• Jaundice >3 เดือน
• Pruritus มาก
• Weight loss
• Fever
• Bilirubin >10 mg/dL

Lab

• Bilirubin สูงมาก
• ALP สูง
• AST/ALT 5–15× ULN

Management

• Supportive
• Cholestyramine ถ้าคันมาก
• ไม่มีบทบาทของ corticosteroid
• Ultrasound เพื่อ exclude obstruction

มักหายเอง

---

2. Relapsing hepatitis (≤10%)

เกิดภายใน

• 6 เดือนหลัง acute infection

ลักษณะ

• อาการกลับมาอีก
• AST/ALT อาจ >1000 U/L
• IgM anti-HAV ยัง positive
• HAV ยังพบใน stool → ยังแพร่เชื้อได้

ส่วนใหญ่หายเอง

---

3. Autoimmune hepatitis

HAV อาจกระตุ้นให้เกิด autoimmune hepatitis ในผู้ที่มีความไวทางพันธุกรรม

---

Diagnosis

สงสัยในผู้ป่วยที่มี

• Acute hepatitis
• AST/ALT สูง
• มี jaundice
• มีประวัติเสี่ยง

Gold standard

IgM anti-HAV positive

Timeline

• Positive ตั้งแต่เริ่มมีอาการ
• อยู่ได้นาน 3–6 เดือน

IgG anti-HAV

• Positive หลังหาย
• Positive หลังฉีดวัคซีน
• แสดงถึงภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต

Imaging ไม่จำเป็น ยกเว้นต้องการแยก biliary obstruction

---

Differential Diagnosis

ควรแยกจาก

• HBV
• HCV
• HEV
• EBV
• CMV
• HSV hepatitis
• HIV
• Leptospirosis
• Malaria
• Syphilis
• Alcoholic hepatitis
• Drug-induced liver injury
• Budd-Chiari syndrome
• Autoimmune hepatitis
• Wilson disease

---

Clinical Pearls

• HAV ติดต่อทาง fecal-oral route และผู้ป่วยแพร่เชื้อได้มากที่สุดก่อนเริ่มมีอาการ จึงควรให้ความสำคัญกับการสุขาภิบาลและการป้องกันการแพร่เชื้อ
• AST/ALT มัก >1000 U/L และ ALT > AST เป็นลักษณะเด่นของ acute HAV แต่ไม่จำเพาะ ต้องยืนยันด้วย IgM anti-HAV
• HAV ไม่ทำให้เกิด chronic hepatitis และการติดเชื้อหรือการได้รับวัคซีนทำให้เกิดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต
• ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ ได้แก่ cholestatic hepatitis, relapsing hepatitis, และพบ fulminant hepatic failure ได้แม้จะน้อย (<1%) โดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีโรคตับเดิม

 

Liver Tests

Liver Tests

การประเมิน abnormal liver tests ควรเริ่มจากการจำแนกรูปแบบของความผิดปกติ (hepatocellular, cholestatic หรือ isolated hyperbilirubinemia) ร่วมกับการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการเลือกตรวจเพิ่มเติมตาม pattern ของผลเลือด เนื่องจาก liver biochemical tests ไม่ได้สะท้อน liver function ทั้งหมด และอาจผิดปกติได้แม้ไม่มีโรคตับที่แท้จริง

---

Liver Tests ที่ใช้บ่อย

Markers of hepatocellular injury

• ALT
• AST

Markers of cholestasis

• ALP
• GGT
• 5'-Nucleotidase

Markers of liver function

• Albumin
• PT/INR
• Bilirubin (สะท้อนทั้งการสร้างและการขับออกของตับ)

Liver enzymes ≠ Liver function tests

Albumin และ PT/INR เป็นตัวสะท้อน hepatic synthetic function ได้ดีกว่า

---

Initial Evaluation

1. History

ซักประวัติ

• Alcohol
• ยา (prescription, OTC)
• Herbal / supplements
• Recreational drugs
• Viral hepatitis risk
• Blood transfusion
• IV drug use
• Sexual history
• Travel
• Occupational toxins
• Mushroom ingestion
• Metabolic diseases
• Heart failure
• Diabetes
• Obesity
• Pregnancy
• IBD
• Thyroid disease
• Family history

---

2. Physical examination

มองหา

Signs ของ chronic liver disease

• Spider nevi
• Palmar erythema
• Gynecomastia
• Caput medusae
• Ascites
• Encephalopathy
• Splenomegaly

Clues ของโรคอื่น

• Right heart failure
• Wilson disease
• Alcoholism
• Hepatomegaly
• RUQ tenderness
• Murphy sign
• Malignancy

---

จำแนก Pattern

1. Hepatocellular

AST/ALT ↑↑

ALP ↑ เล็กน้อย

พบใน

• Viral hepatitis
• Drug-induced liver injury
• Ischemic hepatitis
• Autoimmune hepatitis

---

2. Cholestatic

ALP ↑↑

AST/ALT ↑ เล็กน้อย

พบใน

• Choledocholithiasis
• Biliary obstruction
• PBC
• PSC

---

3. Isolated hyperbilirubinemia

AST ALT ALP ปกติ

คิดถึง

• Gilbert syndrome
• Hemolysis
• Dubin-Johnson
• Rotor syndrome

---

R value

ใช้แยก hepatocellular กับ cholestatic injury

R = (ALT/ULN ALT) ÷ (ALP/ULN ALP)

Interpretation

• ≥5 → Hepatocellular
• 2–5 → Mixed
• ≤2 → Cholestatic

---

AST : ALT Ratio

AST < ALT

พบมากที่สุด

• Viral hepatitis
• MASLD
• Drug-induced hepatitis

---

AST : ALT ≥2

Suggest

• Alcohol-associated liver disease

ยิ่ง >3

→ specificity สูงมาก

อาจพบได้ใน

• Metabolic steatohepatitis
• Wilson disease (บางราย)

---

ระดับ AST/ALT ช่วยแยกโรค

Pattern	โรคที่ควรนึกถึง
<4× ULN	MASLD
<8× AST, <5× ALT	Alcohol-associated liver disease
>25× ULN	Acute viral hepatitis / toxin
>50× ULN	Ischemic hepatitis (shock liver)
>5000 U/L	Ischemia หรือ acetaminophen toxicity เป็นหลัก

---

Marked Elevation (≥15× ULN)

Differential

• Acetaminophen toxicity
• Drug-induced liver injury
• Acute viral hepatitis
• Alcoholic hepatitis
• Autoimmune hepatitis
• Wilson disease
• Ischemic hepatitis
• Budd-Chiari syndrome
• HELLP
• Acute fatty liver of pregnancy
• Malignancy
• Sepsis
• Mushroom poisoning
• Heat stroke
• Muscle injury / rhabdomyolysis

---

Workup ของ Marked Elevation

ควรตรวจ

• Acetaminophen level
• Toxicology screen
• HAV IgM
• HBsAg
• IgM anti-HBc
• Anti-HBs
• Anti-HCV + HCV RNA
• Autoimmune markers
• IgG
• Pregnancy test
• Liver US + Doppler

พิจารณาเพิ่ม

• Ceruloplasmin
• HEV
• HDV
• CK
• Urinalysis (pregnancy)

---

Mild–Moderate Elevation (<15× ULN)

สาเหตุที่พบบ่อย

• MASLD
• Chronic HBV/HCV
• Alcohol
• Hemochromatosis
• Autoimmune hepatitis
• Wilson disease
• Alpha-1 antitrypsin deficiency
• Thyroid disease
• Celiac disease
• Muscle disease
• Drugs

---

Initial Workup ของ Mild Elevation

เริ่มด้วย

• HBsAg
• Anti-HBs
• Anti-HBc
• Anti-HCV
• Iron studies
• Transferrin saturation
• Ferritin (ถ้า TS >45%)
• Liver ultrasound

หากยังไม่ทราบสาเหตุ

ตรวจเพิ่ม

• ANA
• ASMA
• Anti-LKM
• IgG
• Ceruloplasmin
• Alpha-1 antitrypsin
• TSH / FT4
• Celiac antibody

พิจารณา

• CK
• Cortisol
• ACTH

---

Follow-up หรือ Liver Biopsy

Observe ได้

ถ้า

• ALT/AST <5× ULN
• ไม่มี chronic liver disease
• Workup negative

→ ติดตาม LFT ทุก 6 เดือน

---

Liver biopsy

ควรพิจารณาเมื่อ

• ALT/AST >2× ULN นาน >6 เดือน
• Persistent unexplained elevation
• Suspected advanced fibrosis
• ผล biopsy มีโอกาสเปลี่ยนแนวทางรักษา

---

Elevated ALP

Step 1

ยืนยันว่าเป็น hepatic source

ตรวจ

• GGT หรือ
• 5'-Nucleotidase

ถ้า GGT ปกติ

→ คิดถึง bone disease

เช่น

• Paget disease
• Osteomalacia
• Hyperparathyroidism
• Bone metastasis

---

Step 2

หากเป็น hepatic ALP

ทำ

RUQ ultrasound

ผลแบ่งเป็น

มี bile duct dilatation

→ Extrahepatic cholestasis

เช่น

• Choledocholithiasis
• Pancreatic cancer
• Cholangiocarcinoma

ไม่มี dilatation

→ Intrahepatic cholestasis

เช่น

• PBC
• PSC
• Drug-induced cholestasis
• Infiltrative disease

---

Clinical Pearls

• แยก hepatocellular, cholestatic และ isolated hyperbilirubinemia เป็นขั้นตอนแรกของการประเมิน abnormal liver tests
• ใช้ R value ช่วยจำแนกชนิดของ liver injury (≥5 = hepatocellular, ≤2 = cholestatic)
• AST:ALT ≥2 ชวนคิดถึง alcohol-associated liver disease โดยเฉพาะเมื่อมี GGT สูงร่วมด้วย
• AST/ALT >50× ULN หรือ >5000 U/L ให้นึกถึง ischemic hepatitis หรือ acetaminophen toxicity ก่อน
• ผู้ป่วยที่มี mild aminotransferase elevation ส่วนใหญ่เกิดจาก MASLD, chronic viral hepatitis หรือ alcohol-associated liver disease
• ALP สูงเดี่ยว ๆ ควรยืนยัน hepatic origin ด้วย GGT หรือ 5′-nucleotidase ก่อนทำ RUQ ultrasound เพื่อแยก intrahepatic และ extrahepatic cholestasis

 

Diarrhea: Acid-Base, Electrolyte Abnormalities

Diarrhea: Acid-Base, Electrolyte Abnormalities

อาการท้องเสียทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์จำนวนมาก ส่งผลให้เกิด hypovolemia, metabolic acidosis และ hypokalemia เป็นหลัก ส่วน hypernatremia และ metabolic alkalosis พบได้น้อยและมีสาเหตุเฉพาะ

---

Stool Composition

อุจจาระปกติประกอบด้วย

• Na⁺ + K⁺ ≈130–150 mEq/L
• HCO₃⁻ ≈30 mEq/L
• Cl⁻ ≈10–20 mEq/L
• Organic acid anions (propionate, butyrate ฯลฯ) ≈80–90 mEq/L

Organic anions เหล่านี้ถือเป็น

Potential bicarbonate

เพราะเมื่อถูกดูดซึมกลับจะถูกเปลี่ยนเป็น bicarbonate ดังนั้นการสูญเสีย organic anion ในอุจจาระจึงมีผลเทียบเท่าการสูญเสีย bicarbonate

---

ความผิดปกติที่พบจาก Diarrhea

พบบ่อย

• Hypovolemia
• Metabolic acidosis
• Hypokalemia

พบน้อย

• Hypernatremia
• Metabolic alkalosis

---

1. Hypovolemia

Large-volume diarrhea เป็นการสูญเสียน้ำที่มี osmolality ใกล้เคียง plasma

ผลคือ

• ECF volume depletion
• ↓ GFR
• Severe → Hypovolemic shock

หากผู้ป่วยดื่มแต่น้ำเปล่าปริมาณมาก

↓

ADH สูง

↓

อาจเกิด hyponatremia ได้

---

2. Metabolic Acidosis

กลไกหลัก

ไม่ได้เกิดจากการสูญเสีย bicarbonate เพียงอย่างเดียว

แต่เกิดจากการสูญเสีย

Potential bicarbonate (organic anion salts)

ได้แก่

• Propionate
• Acetate
• Butyrate
• Lactate salts

ซึ่งมีปริมาณมากกว่า bicarbonate จริงในอุจจาระ

---

กลไกเสริม

Hypovolemia

↓

↓ GFR

↓

↓ Distal Na delivery

↓

↓

↓ Renal acid excretion

ทำให้ acidosis รุนแรงขึ้น

หาก hypovolemia รุนแรง

↓

Lactic acidosis เพิ่ม

หากอดอาหารนาน

↓

Starvation ketoacidosis เพิ่ม

---

Serum Anion Gap

โดยทั่วไป

Diarrhea ทำให้เกิด

Normal anion gap (hyperchloremic) metabolic acidosis

จากการสูญเสีย bicarbonate/potential bicarbonate

---

แต่สามารถเป็น High AG ได้

หากมี

• Lactic acidosis
• AKI
• Hyperphosphatemia
• Accumulation of unmeasured anions
• Hemoconcentration (albumin สูง)

ดังนั้น severe diarrhea อาจมี mixed metabolic acidosis ได้

---

การประเมิน Renal Response

ไตปกติควรตอบสนองต่อ metabolic acidosis โดย

• Urine pH ลดลง (<5.5 ในระยะแรก)
• เพิ่ม NH₄⁺ excretion

เมื่อ acidosis เป็นมาหลายวัน

NH₄⁺ ในปัสสาวะสูง

↓

Urine pH อาจกลับสูงได้

ดังนั้น

Urine pH >5.5 ไม่ได้แปลว่าเป็น RTA เสมอไป

ควรประเมินร่วมกับ

• Urine NH₄⁺
• Urine osmolal gap
• Urine sodium

---

หาก Urine Na <25 mEq/L

แสดงว่า

Hypovolemia

↓

Distal Na delivery ต่ำ

↓

Renal acid secretion ลดลง

ควรแก้ volume ก่อน แล้วประเมินใหม่

---

3. Hypokalemia

เกิดจาก

• Stool potassium loss
• Reduced intake

พบมากใน

• Cholera
• VIPoma
• Villous adenoma
• Congenital chloridorrhea
• Laxative abuse

---

แยก GI loss กับ RTA

Diarrhea

• Urine K มัก <25 mEq/L
• ไตพยายามเก็บ K

RTA

• Urine K มัก >25 mEq/L
• Renal K wasting

แต่ถ้ามี severe hypovolemia

Secondary hyperaldosteronism

↓

Urine K concentration อาจ >25 mEq/L ได้

จึงควรดู

• Urine volume
• 24-hour urine K
• Urine K/Cr ratio

ร่วมด้วย

---

4. Hypernatremia

พบไม่บ่อย

เกิดใน

Osmotic diarrhea

เช่น

• Lactulose
• Sorbitol
• Mannitol
• PEG
• Carbohydrate malabsorption

กลไก

สูญเสีย

Electrolyte-free water

จึงเกิด hypernatremia หาก

• ดื่มน้ำไม่ได้
• ผู้สูงอายุ
• เด็กเล็ก
• Altered mental status

---

5. Metabolic Alkalosis

พบได้น้อย

เกิดใน

Congenital chloridorrhea

เกิดจาก mutation ของ SLC26A3 (Cl⁻/HCO₃⁻ exchanger)

ผลคือ

• Stool Cl⁻ >100 mEq/L
• สูญเสีย chloride มาก
• เกิด systemic alkali load
• Hypokalemia

---

Laxative abuse

อาจพบได้ทั้ง

• Metabolic acidosis
• Metabolic alkalosis
• ไม่มี acid-base disorder

Metabolic alkalosis เกิดจาก

• Hypovolemia
• Hypokalemia
• Secondary hyperaldosteronism

ร่วมกัน

ควรสงสัยเมื่อพบ

Unexplained hypokalemia

และพิจารณาตรวจหาการใช้ laxative หรือ diuretic แอบแฝง

---

Clinical Pearls

• ท้องเสียส่วนใหญ่ทำให้เกิด normal anion gap (hyperchloremic) metabolic acidosis จากการสูญเสีย potential bicarbonate มากกว่าการสูญเสีย bicarbonate โดยตรง
• Severe diarrhea อาจเกิด high anion gap metabolic acidosis ได้ หากมี lactic acidosis, AKI หรือการคั่งของ unmeasured anions
• Hypokalemia จาก diarrhea เป็นผลจาก GI potassium loss โดยไตจะพยายามเก็บ K (urine K มัก <25 mEq/L)
• Urine pH >5.5 ใน chronic metabolic acidosis ไม่ได้วินิจฉัย RTA เพราะ NH₄⁺ ที่เพิ่มขึ้นสามารถทำให้ urine pH สูงได้ ควรประเมินร่วมกับ urine NH₄⁺ หรือ urine osmolal gap
• Metabolic alkalosis จาก diarrhea พบได้น้อย ควรนึกถึง congenital chloridorrhea หรือ chronic laxative abuse โดยเฉพาะเมื่อมี hypokalemia เด่นร่วมด้วย