Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: Treatment

Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: Treatment

หลักการสำคัญ

การรักษา Iron deficiency มี 2 เป้าหมาย

1.       Replete iron stores

2.       ค้นหาและรักษาสาเหตุของ iron deficiency

การให้ธาตุเหล็กอย่างเดียวโดยไม่หาสาเหตุ ถือว่าเป็นการรักษาที่ไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะในผู้ชายและหญิงวัยหมดประจำเดือน

---

ใครบ้างที่ควรรักษา?

Iron deficiency anemia (IDA)

รักษาทุกราย

---

Iron deficiency without anemia

ควรรักษาเกือบทุกราย

เพราะ

• ลด fatigue
• ลด exercise intolerance
• ลด restless legs syndrome
• ป้องกันการเกิด anemia ในอนาคต

---

Target Ferritin

เป้าหมายทั่วไป

Ferritin ≥50 ng/mL

---

บางภาวะควรสูงกว่านี้

ภาวะ	Target ferritin
Iron deficiency ทั่วไป	>50
Restless legs syndrome	>75
Alopecia	>70

---

Blood Transfusion มีบทบาทเมื่อไร?

❌ ไม่ใช้ transfusion เพื่อรักษา iron deficiency

ใช้เฉพาะกรณี

• Hemodynamic instability
• Active bleeding
• End-organ ischemia
• Severe symptomatic anemia

---

Packed RBC 1 unit

• Hb ↑ ~1 g/dL
• Hct ↑ ~3%
• Iron ~200 mg

หลัง transfusion ยังต้องให้ iron replacement ต่อ

---

Oral Iron Therapy

First-line ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

ข้อดี

• ราคาถูก
• ใช้ง่าย
• ได้ผลดี

---

Oral Iron Preparations ที่ใช้บ่อย

Ferrous sulfate ⭐

325 mg tablet

ให้ elemental iron

≈65 mg

---

Ferrous fumarate

325 mg tablet

elemental iron

≈106 mg

---

Ferrous gluconate

elemental iron

27-38 mg

---

สูตรที่ไม่แนะนำ

❌ Enteric-coated iron

❌ Sustained-release iron

เพราะดูดซึมไม่ดี

---

ขนาดยาที่แนะนำ

แนวคิดใหม่

ไม่ควรให้วันละหลายครั้ง

เพราะ

• Hepcidin สูงขึ้น
• Absorption ลดลง
• Side effects มากขึ้น

---

Recommended regimen

Ferrous sulfate 325 mg

วันละครั้ง

หรือ

Alternate-day dosing ⭐

เช่น

• Mon-Wed-Fri
• Every other day

ข้อดี

• ดูดซึมดีขึ้น
• GI side effects ลดลง

---

การกินยาให้ดูดซึมดีที่สุด

ควรกิน

• ตอนท้องว่าง

หลีกเลี่ยง

• นม
• Calcium
• Antacid
• Tea
• Coffee
• High-fiber food

---

Vitamin C

อาจช่วยได้เล็กน้อย

แต่ผลทางคลินิกไม่มาก

ไม่จำเป็นต้องให้ทุกคน

---

Side Effects ของ Oral Iron

พบบ่อยมาก

ได้ถึง 30-40%

ได้แก่

• Nausea
• Dyspepsia
• Constipation
• Diarrhea
• Metallic taste
• Black stool

---

วิธีลด Side Effects

• เปลี่ยนเป็น alternate-day dosing
• ลดขนาดยา
• ใช้ liquid preparation
• ใช้ stool softener

หากยังทนไม่ได้

→ เปลี่ยนเป็น IV iron

---

ข้อบ่งชี้ของ IV Iron ⭐⭐⭐

1. Oral iron intolerance

พบบ่อยที่สุด

---

2. Oral iron failure

Hb หรือ ferritin ไม่ขึ้น

---

3. Ongoing blood loss

เช่น

• Heavy menstrual bleeding
• HHT
• GI bleeding

---

4. Malabsorption

• Celiac disease
• H. pylori gastritis
• Autoimmune gastritis

---

5. Bariatric surgery

โดยเฉพาะ

• Roux-en-Y
• Gastrectomy

---

6. Inflammatory bowel disease

เป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญ

---

7. CKD

โดยเฉพาะ dialysis

---

8. Severe anemia

เช่น

Hb <7 g/dL

แต่ยัง stable

---

9. ต้องการ correction เร็ว

• Preoperative anemia
• Late pregnancy

---

IV Iron Formulations

Preferred modern agents

Ferric derisomaltose (Monoferric)

ข้อดี

• Single infusion
• ไม่ต้อง test dose

---

Ferumoxytol

• Single visit ได้
• Effective

---

Low-molecular-weight iron dextran (LMWID)

ข้อดี

• ราคาถูก
• ให้ 1000 mg ครั้งเดียวได้

ต้องมี test dose

---

Ferric Carboxymaltose (FCM)

เช่น

Ferinject

Injectafer

ใช้ได้ดี

แต่

มีความเสี่ยง hypophosphatemia สูงกว่า formulation อื่น ⭐

อาจเกิด

• Osteomalacia
• Fracture

จึงควรติดตาม phosphate

---

Dose ของ IV Iron

ในทางปฏิบัติ

Total elemental iron ≈1000 mg

เพียงพอสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่

เพราะ

RBC iron deficit มักอยู่ประมาณ

500-1000 mg

---

กลุ่มพิเศษ

IBD

แนะนำ

IV iron เป็น first-line

เหตุผล

• Oral iron ทนยาก
• อาจกระตุ้น disease activity
• ดูดซึมไม่ดี

---

Bariatric surgery

แนะนำ

IV iron

มากกว่า oral iron

---

CKD

Dialysis

IV iron เป็นมาตรฐาน

---

Cancer receiving ESA

แนะนำ

IV iron

เนื่องจาก synergistic effect กับ ESA

---

Pregnancy

Second-third trimester

หาก

• Hb <10.5 g/dL
• หรือ oral iron ไม่พอ

→ พิจารณา IV iron

---

Monitoring Response

Reticulocyte

เพิ่มภายใน

1-2 สัปดาห์

---

Hemoglobin

ขึ้นประมาณ

1-2 g/dL ใน 2-4 สัปดาห์

---

Ferritin

ติดตามหลังรักษา

เป้าหมาย

≥50 ng/mL

---

Approach to Lack of Response

ถ้า Hb ไม่ขึ้น

ให้คิดถึง

Non-adherence

Ongoing bleeding

Celiac disease

H. pylori

Autoimmune gastritis

Incorrect diagnosis

IRIDA

---

High-Yield Pearls

• รักษา iron deficiency ทุกครั้ง แม้ยังไม่มี anemia
• Target ferritin อย่างน้อย 50 ng/mL
• Oral iron วันละครั้งหรือวันเว้นวันดีกว่าวันละหลายครั้ง
• Alternate-day dosing ลด GI side effects และอาจเพิ่ม absorption
• ไม่ควรใช้ enteric-coated หรือ sustained-release iron
• IV iron เหมาะใน malabsorption, IBD, CKD, bariatric surgery, ongoing blood loss และ oral iron intolerance
• Ferric carboxymaltose มีความเสี่ยง hypophosphatemia สูงกว่าสูตรอื่น
• Packed RBC ไม่ใช่การรักษา iron deficiency ยกเว้นมี severe symptomatic anemia หรือ hemodynamic instability
• หลังให้ iron ต้องค้นหาและรักษาสาเหตุของ iron deficiency เสมอ
• Ferritin เป้าหมายหลังรักษา ≥50 ng/mL (RLS >75 ng/mL)

 

Iron Deficiency: Determining the Cause

Iron Deficiency: Determining the Cause

อ้างอิงจากบทความต้นฉบับ

หลักสำคัญ

การวินิจฉัย Iron deficiency ไม่จบที่การให้ธาตุเหล็ก แต่ต้องค้นหาสาเหตุของ iron deficiency ทุกครั้ง

เพราะ

• อาจมีโรคร้ายแรงซ่อนอยู่ (เช่น colorectal cancer)
• Iron deficiency จะกลับมาเป็นซ้ำหากไม่แก้สาเหตุ
• บางสาเหตุต้องรักษาเฉพาะโรค

---

สาเหตุของ Iron Deficiency

แบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่

1. Blood loss ⭐⭐⭐ (พบบ่อยที่สุด)

โดยเฉพาะในประเทศพัฒนาแล้ว

GI blood loss

พบบ่อยที่สุดในผู้ชายและหญิงวัยหมดประจำเดือน

สาเหตุ

• Colorectal cancer
• Gastric cancer
• Gastric ulcer
• Gastritis
• Angiodysplasia
• Telangiectasia
• Inflammatory bowel disease

---

Gynecologic blood loss

• Heavy menstrual bleeding
• Uterine fibroid
• Adenomyosis
• Pregnancy
• Delivery

---

อื่น ๆ

• Hematuria
• Hemoptysis
• Frequent blood donation
• Hemodialysis
• Chronic hemolysis with hemosiderinuria
• Hookworm infection
• Endurance athletics

---

2. Reduced Iron Absorption

Autoimmune gastritis

ลักษณะเด่น

• Anti-parietal cell antibody
• Iron deficiency ก่อน B12 deficiency ได้

---

Celiac disease

กลไก

• Duodenal injury
• Malabsorption
• Inflammation

ควรสงสัยเมื่อ

• Iron deficiency ไม่ทราบสาเหตุ
• ไม่ตอบสนองต่อ oral iron

---

H. pylori infection

ทำให้

• Iron absorption ลดลง
• Oral iron response แย่ลง

พบบ่อยกว่าที่คิด

---

Bariatric surgery

โดยเฉพาะ

• Roux-en-Y gastric bypass
• Biliopancreatic diversion

เพราะ bypass duodenum

---

Medications

PPI

H2 blocker

Antacid

อาจลด iron absorption

แต่

❗ ไม่ควรสรุปว่าเป็นสาเหตุจนกว่าจะ exclude GI bleeding และ malabsorption อื่นก่อน

---

3. Reduced Dietary Intake

พบไม่บ่อยในผู้ใหญ่

กลุ่มเสี่ยง

• Vegan
• Vegetarian
• Poor nutrition
• Resource-limited settings

อาหารที่ลด iron absorption

• Tea
• Coffee
• Red wine
• Calcium-rich foods
• Phytates

แต่อย่ารีบด่วนสรุปว่าเป็นสาเหตุหลักโดยไม่ค้นหา bleeding source

---

High-Yield Blood Loss Numbers

Menstruation

เสีย iron

≈25 mg/cycle

---

Blood donation

1 unit blood

≈225-250 mg iron

---

Pregnancy

เสีย iron

≈1000 mg

---

Hemodialysis

เสีย iron

≈2000 mg/year

---

History Taking Checklist

Menstrual history

ถาม

• จำนวน pad/day
• Duration
• Clots
• Flooding

---

GI symptoms

• Melena
• Hematochezia
• Hematemesis
• Dyspepsia
• Diarrhea
• Weight loss

---

Bleeding symptoms

• Epistaxis
• Hematuria
• Hemoptysis

---

Past history

• Bariatric surgery
• CKD
• Dialysis
• Bleeding disorders
• GI disease

---

Medication review

• Aspirin
• NSAIDs
• Anticoagulants
• PPI
• H2 blockers

---

Lifestyle

• Blood donation
• Marathon running
• Military training
• Vegan diet
• Excessive tea drinking

---

Family history

• Early colorectal cancer
• Celiac disease
• Von Willebrand disease
• HHT
• Bleeding disorders

---

Endoscopy: Who Should Be Investigated?

ผู้ชาย

Iron deficiency ± anemia

→ GI evaluation ควรทำเกือบทุกราย

Bidirectional endoscopy

• EGD
• Colonoscopy

---

หญิงวัยหมดประจำเดือน

แนวทางเหมือนผู้ชาย

---

หญิงก่อนหมดประจำเดือน

ถ้ามี

• Heavy menstrual bleeding ชัดเจน
• อายุ <40 ปี
• ไม่มี GI symptoms

อาจยังไม่ต้อง endoscopy ทันที

---

ควรพิจารณา endoscopy ถ้ามี

• อายุ ≥40 ปี
• Weight loss
• Bowel habit change
• Family history CRC
• Iron deficiency ไม่ดีขึ้นหลังรักษาประจำเดือนมาก

---

Iron Deficiency Without Anemia

(Nonaemic Iron Deficiency)

ยังมีความเสี่ยง GI pathology

แนวทางโดยสรุป

อายุ ≥40-45 ปี

→ พิจารณา endoscopy

แม้ยังไม่มี anemia

---

GI Cancer Risk

ในผู้ชายและหญิงวัยหมดประจำเดือน

กลุ่ม	GI cancer
No ID	0.2%
ID without anemia	1%
IDA	6%

ดังนั้น

Iron deficiency เพียงอย่างเดียวก็เพิ่มความเสี่ยง GI malignancy

---

เมื่อ Iron Deficiency ไม่ตอบสนองต่อ Oral Iron

คิดถึง

Non-adherence

Continued bleeding

Celiac disease

H. pylori

Autoimmune gastritis

Bariatric surgery

Ongoing inflammation

IRIDA (rare)

---

Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia (IRIDA)

สาเหตุ

TMPRSS6 mutation

ลักษณะ

• Severe microcytosis
• TSAT ต่ำ
• Oral iron ไม่ตอบสนอง
• IV iron ตอบสนองบางส่วน

วินิจฉัยหลัง exclude

• Celiac disease
• H. pylori
• Autoimmune gastritis
• ACD

---

Practical Approach

Step 1

Confirm iron deficiency

• Ferritin <30 ng/mL
• TSAT <20%

---

Step 2

ถามหาสาเหตุ

• Menstrual loss
• GI symptoms
• Blood donation
• Pregnancy
• Drugs
• Diet

---

Step 3

Treat iron deficiency

• Oral or IV iron

---

Step 4

ค้นหา bleeding source

โดยเฉพาะ

• Male
• Postmenopausal female
• Age >40–45 yr
• Recurrent ID
• Unexplained ID

---

Step 5

ถ้าไม่พบสาเหตุ

ประเมิน

• Celiac disease
• H. pylori
• Autoimmune gastritis
• Bariatric surgery
• Rare disorders (IRIDA)

---

Clinical Pearls

• ในผู้ใหญ่ สาเหตุของ iron deficiency คือ blood loss จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
• Ferritin ต่ำ ไม่ใช่ diagnosis สุดท้าย แต่เป็นจุดเริ่มต้นของการค้นหาสาเหตุ
• ผู้ชายและหญิงวัยหมดประจำเดือนที่มี iron deficiency ต้องคิดถึง GI malignancy เสมอ
• Heavy menstrual bleeding ไม่ได้ตัดโอกาส GI pathology
• H. pylori, celiac disease และ autoimmune gastritis เป็นสาเหตุสำคัญของ iron deficiency ที่มักถูกมองข้าม
• Iron deficiency ที่ไม่ตอบสนองต่อ oral iron ต้องประเมิน malabsorption และ ongoing blood loss
• การรักษาที่ถูกต้อง = Iron replacement + Treatment of underlying cause

 

Iron Deficiency: Diagnosis

Iron Deficiency: Diagnosis

อ้างอิงจากบทความต้นฉบับ

Key Points

• Iron deficiency (ID) เป็นภาวะขาดธาตุเหล็กที่อาจมีหรือไม่มี anemia ก็ได้
• Anemia เป็น late manifestation ของ iron deficiency
• ผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการแม้ Hb ยังปกติ (Non-anemic iron deficiency; NAID)
• Ferritin เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย
• การวินิจฉัยต้องตามหาสาเหตุของการสูญเสียเหล็กเสมอ ไม่ใช่เพียงให้ iron replacement

---

Iron Deficiency vs Iron Deficiency Anemia

Iron deficiency (ID)

มีการลดลงของ iron stores

พบได้

• Ferritin ต่ำ
• TSAT (Transferrin Saturation) ต่ำ

แต่ Hb ยังปกติ

อาจมีอาการแล้ว เช่น

• Fatigue
• Exercise intolerance
• Restless legs syndrome
• Hair loss
• Pica

---

Iron deficiency anemia (IDA)

เมื่อ iron depletion ดำเนินต่อ

เกิด

• ↓ Hb
• ↓ Hct
• ↓ MCV
• ↓ MCHC

กลายเป็น microcytic hypochromic anemia

---

Pathophysiology ของ Iron Depletion

ลำดับการเปลี่ยนแปลง

Stage 1: Iron store depletion

• ↓ Ferritin
• ↓ TSAT
• ↑ TIBC

Hb ยังปกติ

↓

Stage 2: Iron-deficient erythropoiesis

• Reticulocyte Hb ลดลง
• เริ่มสร้าง RBC ผิดปกติ

↓

Stage 3: Iron deficiency anemia

• Hb ลด
• MCV ลด
• MCH ลด
• RDW สูง

↓

Stage 4: Severe IDA

• Marked microcytosis
• Hypochromia
• Symptomatic anemia

---

Absolute vs Functional Iron Deficiency

Absolute iron deficiency

Iron stores หมดจริง

Lab

• Ferritin ต่ำ

สาเหตุ

• Blood loss
• Malabsorption
• Increased requirement

---

Functional iron deficiency

Iron มีอยู่แต่ถูกกักไว้

พบใน

Anemia of chronic disease

• ↑ Hepcidin
• Iron trapped in macrophage

ESA (Erythropoiesis-Stimulating Agent) treatment

• CKD
• Cancer

Lab

• Ferritin ปกติหรือสูง
• TSAT ต่ำ

---

Clinical Manifestations

อาการที่เกิดได้แม้ไม่มี anemia

Fatigue ⭐

พบบ่อยที่สุด

Exercise intolerance

Headache

Irritability

Depressed mood

Difficulty concentrating

Hair loss

Restless legs syndrome (RLS)

Pica

โดยเฉพาะ

Pagophagia (ice craving) ⭐⭐⭐

ค่อนข้าง specific ต่อ iron deficiency

อาการมักหายเร็วหลังให้ iron

---

Physical Examination

อาจพบ

Pallor

Atrophic glossitis

• ลิ้นเรียบ
• Papillae หาย

Angular cheilitis

Koilonychia (spoon nails)

Alopecia

Plummer-Vinson syndrome

(พบได้น้อยมาก)

• Iron deficiency
• Esophageal web
• Dysphagia

---

CBC Findings

Early iron deficiency

CBC อาจปกติ

ดังนั้น

CBC ปกติ ≠ ไม่มี iron deficiency

---

Iron deficiency anemia

CBC

• ↓ Hb
• ↓ Hct
• ↓ MCV
• ↓ MCHC
• ↑ RDW
• ↓ Reticulocyte count

Smear

• Microcytosis
• Hypochromia
• Poikilocytosis

---

Iron Studies

Ferritin ⭐⭐⭐

การตรวจที่ดีที่สุด

Ferritin ต่ำ = Iron deficiency

ไม่มีโรคอื่นทำให้ ferritin ต่ำ

---

Cutoff ที่ควรรู้

Ferritin <30 ng/mL

วินิจฉัย iron deficiency ได้

Sensitivity ~92%
Specificity ~98%

---

Ferritin <50 ng/mL

ใช้ในผู้มีอาการ

• Fatigue
• RLS
• Hair loss

หรือมี chronic inflammation

---

Caveat

Ferritin เป็น acute phase reactant

จึงสูงได้ใน

• Infection
• Inflammation
• Cancer
• Liver disease
• Obesity
• Heart failure

ดังนั้น

Ferritin ปกติ ไม่ได้ตัด iron deficiency

---

Transferrin Saturation (TSAT)

TSAT = Iron/TIBC ×100

ปกติ

• 25-45%

Iron deficiency

• <20%

มักพบ

• <10%

---

TIBC

Iron deficiency

• ↑ TIBC

ACD

• ↓ TIBC

---

Laboratory Pattern

Lab	IDA	ACD
Ferritin	↓	ปกติ/↑
Iron	↓	↓
TIBC	↑	↓
TSAT	↓	↓
RBC count	↓	↓

---

Diagnosis

วินิจฉัยได้เมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง

Ferritin <30 ng/mL

หรือ

TSAT <20%

หรือ

Anemia ตอบสนองต่อ iron therapy

หรือ

Bone marrow ไม่มี stainable iron

(gold standard แต่แทบไม่จำเป็น)

---

Differential Diagnosis

Thalassemia

คล้าย IDA มาก

แต่

Parameter	IDA	Thal
RBC count	↓	ปกติ/↑
Ferritin	↓	ปกติ
Iron	↓	ปกติ
MCV	↓	↓↓↓

---

Anemia of Chronic Disease

• Ferritin ปกติ/สูง
• TIBC ต่ำ

---

Sideroblastic anemia

• Iron stores สูง
• Ring sideroblast

---

Search for Cause (สำคัญมาก)

เมื่อวินิจฉัย ID แล้ว

ต้องหาสาเหตุเสมอ

Blood loss

GI bleeding ⭐

• Colorectal cancer
• Gastric cancer
• Ulcer
• Angiodysplasia

Menorrhagia

Blood donation

Anticoagulants

---

Malabsorption

• Celiac disease
• H. pylori
• Gastric surgery
• Bariatric surgery

---

Increased requirement

• Pregnancy
• Lactation
• Growth
• Athletes

---

Who Should Be Screened?

กลุ่มเสี่ยงที่ควรพิจารณาตรวจ ferritin

• Menstruating women
• Pregnancy
• Athletes
• Vegetarians
• Frequent blood donors
• Bleeding disorders
• Chronic infections
• Older adults
• Prior gastric surgery
• Anticoagulant users

---

High-Yield Pearls

• Iron deficiency เกิดก่อน anemia เป็นเวลานาน
• CBC ปกติ ไม่ได้ตัด iron deficiency
• Pagophagia (ice craving) เป็น clue สำคัญมาก
• Ferritin ต่ำ = Iron deficiency จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
• Ferritin ปกติไม่ตัด iron deficiency หากมี inflammation
• TSAT <20% สนับสนุน iron deficiency
• Ferritin <30 ng/mL ใช้วินิจฉัยได้
• ผู้ป่วยมี fatigue, RLS, hair loss สามารถมี symptomatic iron deficiency แม้ Hb ปกติ
• การรักษาไม่จบที่ให้ธาตุเหล็ก ต้องหาสาเหตุของ iron loss ทุกครั้ง
• ในผู้ชายและหญิงวัยหมดประจำเดือนที่พบ IDA ใหม่ ต้องสืบค้น GI malignancy เสมอ