Headache in Children: Evaluation and General Management

Headache in Children: Evaluation and General Management

อาการปวดศีรษะพบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่น ความชุกตลอดช่วงอายุ 3–18 ปีประมาณ 60% และเพิ่มขึ้นตามอายุ ส่วนใหญ่เป็น primary headache หรือสัมพันธ์กับ viral illness; serious intracranial disease พบไม่บ่อย

การประเมินจึงมีสองเป้าหมาย:

แยก primary ออกจาก secondary headache และค้นหาเด็กที่ต้องตรวจ neuroimaging/LP หรือส่งต่อเร่งด่วน โดยหลีกเลี่ยงการตรวจเกินจำเป็น

การซักประวัติเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด รองลงมาคือ neurologic examination และ fundoscopy

---

1. การจำแนก

Primary headache

อาการปวดศีรษะเป็นตัวโรคเอง ได้แก่:

• Migraine
• Tension-type headache
• Trigeminal autonomic cephalalgia เช่น cluster headache
• Primary exertional หรือ primary stabbing headache

Secondary headache

อาการปวดเกิดจากโรคอื่น เช่น:

• Systemic/viral infection
• Meningitis หรือ encephalitis
• Sinusitis และ orbital/intracranial extension
• Intracranial hemorrhage
• Brain tumor หรือ space-occupying lesion
• Increased intracranial pressure
• Idiopathic intracranial hypertension
• Trauma
• Hypertension
• Medication/substance-related headache

Primary และ secondary headache สามารถเกิดร่วมกันได้ ผู้ป่วย migraine เดิมอาจมี headache แบบใหม่จาก secondary cause จึงไม่ควรสรุปว่าอาการทุกครั้งเป็น migraine

---

2. ลักษณะ primary headache

ลักษณะ	Migraine	Tension-type	Cluster headache
ตำแหน่ง	อาจ unilateral หรือ bilateral	Diffuse/bilateral	Unilateral fronto-orbital
คุณภาพ	Throbbing/pulsating	Pressure/tight band	รุนแรงมาก
ความรุนแรง	Moderate–severe	Mild–moderate	Severe–excruciating
กิจกรรม	มักแย่ลง	โดยทั่วไปไม่แย่ลง	กระสับกระส่าย
ระยะเวลา	ในเด็กอาจสั้นกว่าผู้ใหญ่	30 นาที–7 วัน	<3 ชั่วโมง
Nausea/vomiting	พบบ่อย	ไม่ควรมี	อาจมี
Photo/phonophobia	พบได้ทั้งคู่	อย่างใดอย่างหนึ่งได้ แต่ไม่ควรมีทั้งคู่	ไม่ใช่ลักษณะหลัก
Autonomic signs	ไม่เด่น	ไม่มี	Ipsilateral lacrimation, rhinorrhea, ptosis/miosis

Migraine-associated childhood syndromes

เด็กบางรายอาจมี episodic syndrome ก่อนเริ่มปวดศีรษะแบบ migraine เช่น:

• Cyclic vomiting
• Abdominal migraine
• Benign paroxysmal vertigo
• Benign paroxysmal torticollis
• Motion sickness
• Sleepwalking/night terrors
• Recurrent unexplained abdominal pain

ประวัติครอบครัว migraine ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

---

3. ลักษณะ secondary headache ที่สำคัญ

Intracranial mass/increased ICP

• Progressive headache
• ปลุกจากหลับหรือเป็นสม่ำเสมอตอนตื่น
• แย่ลงเมื่อนอนราบ
• ปวดจาก Valsalva/ไอ/ออกแรง
• Persistent vomiting
• Altered behavior หรือ school performance
• Papilledema
• CN VI palsy, abnormal eye movement
• Ataxia หรือ focal neurologic deficit

Occipital headache โดยเฉพาะที่เป็น exclusively occipital เคยถือเป็นข้อบ่งชี้ MRI แต่ความจำเพาะของลักษณะนี้กำลังถูกตั้งคำถาม จึงควรพิจารณาร่วมกับ pattern และ examination

Subarachnoid/intracranial hemorrhage

• Sudden severe headache
• Maximal intensity ภายใน <1 นาที
• “Worst headache of life”
• Vomiting
• Brief loss of consciousness
• Seizure หรือ focal deficit

Meningitis/encephalitis

• Fever
• Nuchal rigidity
• Photophobia
• Vomiting
• Confusion/lethargy
• Seizure
• Personality หรือ behavioral change
• Cranial-nerve deficit

Idiopathic intracranial hypertension

• Papilledema
• Diplopia/CN VI palsy
• Pulsatile tinnitus
• Transient visual obscuration
• Obesity หรือ recent weight gain
• ยาที่สัมพันธ์กับ IIH

ยาหรือภาวะสำคัญ ได้แก่:

• Tetracyclines
• Growth hormone
• Vitamin A/retinoid เกินขนาด
• Recent glucocorticoid withdrawal

Complicated sinusitis

Orbital extension

• Eyelid/periorbital swelling หรือ erythema
• Proptosis
• Painful หรือ restricted eye movement
• Diplopia หรือ visual loss

Intracranial extension

• Severe/progressive headache
• Fever
• Vomiting
• Altered mental status
• Lethargy
• Photophobia
• Papilledema
• Forehead/scalp swelling หรือ tenderness
• Focal neurologic findings

---

4. การแสดงอาการตามอายุ

เด็กเล็กอาจอธิบายอาการไม่ได้และแสดงออกด้วย:

• ร้องไห้หรือหงุดหงิด
• โยกตัว
• ซ่อนตัว
• หยุดเล่นหรือ activity ลดลง
• เบื่ออาหาร
• นอนไม่หลับ
• เอามือจับศีรษะ

เด็กบางคนยังเล่นได้แม้มีอาการปวด จึงไม่ควรใช้การเล่นได้เพียงอย่างเดียวตัดโรคร้ายแรง

เด็กโตและวัยรุ่นบอกตำแหน่ง คุณภาพ อาการร่วม และ disability ได้แม่นยำกว่า แต่ psychosocial stress, anxiety, depression และ sleep disorder มีบทบาทมากขึ้น

---

5. การซักประวัติ

ควรถามเด็กก่อน แล้วจึงยืนยันข้อมูลกับผู้ดูแล ในเด็กเล็กอาจให้วาดภาพว่า “ปวดอย่างไร”

Headache characteristics

• อายุที่เริ่มมีอาการ
• เริ่มฉับพลันหรือค่อย ๆ
• Time to maximal intensity
• ความถี่
• ระยะเวลาสั้นสุด–ยาวสุด–เฉลี่ย
• ตำแหน่ง
• Pressure, squeezing, throbbing หรือ stabbing
• ปลุกจากหลับหรือมีตั้งแต่ตื่นนอนหรือไม่
• แย่ลงเมื่อนอนราบหรือไม่
• สัมพันธ์กับ Valsalva/exercise หรือไม่
• กิจกรรมทำให้อาการดีขึ้นหรือแย่ลง
• มี aura หรือ prodrome หรือไม่
• มี hemiplegia, ophthalmoplegia, diplopia หรือ ataxia หรือไม่
• สิ่งกระตุ้นและสิ่งบรรเทา
• รูปแบบเปลี่ยนจากเดิมหรือไม่

Associated features

• Fever
• Nausea/vomiting
• Photophobia/phonophobia
• Neck stiffness
• Visual symptoms
• Focal weakness/numbness
• Seizure
• Altered behavior/mental status
• Sleep disturbance
• Weight loss หรือ recent weight gain
• Respiratory/GI symptoms

General history

• Trauma
• Malignancy
• Immunodeficiency
• Sickle cell disease
• Neurofibromatosis
• Coagulopathy
• Hypertension
• Family history of headache
• Mood/anxiety disorder
• School absence และ functional impairment
• Sleep, hydration, diet และ caffeine
• ยาและอาหารเสริมทั้งหมด
• ความถี่ของการใช้ analgesic

---

6. Headache diary

เหมาะกับ recurrent/chronic headache โดยบันทึก:

• วันและเวลา
• ระยะเวลา
• ตำแหน่ง/คุณภาพ
• ระดับความรุนแรง
• อาการร่วม
• Trigger
• อาหารและการอดมื้ออาหาร
• การนอน
• ประจำเดือนในวัยรุ่นหญิง
• ยาที่ใช้และผลตอบสนอง
• การขาดเรียนหรือกิจกรรมที่ทำไม่ได้

ข้อดีคือช่วยลด recall error, แยก pattern และประเมิน response ต่อการรักษา

---

7. การตรวจร่างกาย

General examination

• Temperature
• Blood pressure
• Height, weight และ growth trajectory
• Head circumference ในเด็ก <2 ปี
• Signs of systemic illness
• คลำศีรษะและคอ
• ฟัง bruit บริเวณคอ ตา และศีรษะเมื่อมีข้อบ่งชี้
• ตรวจ sinus, ear, teeth, TMJ และ neck
• ตรวจ skin signs ของ neurocutaneous syndrome

Neurologic examination

ต้องตรวจอย่างเป็นระบบ:

• Mental status
• Meningeal signs
• Visual acuity/visual fields
• Pupils
• Eye movements
• Cranial nerves
• Fundoscopy เพื่อหา papilledema
• Motor และ sensory examination
• Deep-tendon reflexes
• Coordination
• Station และ gait

Abnormal neurologic examination เป็นตัวบ่งชี้สำคัญที่สุดว่าต้องประเมิน secondary intracranial cause เพิ่มเติม

Primary headache โดยทั่วไปควรมี physical และ neurologic examination ปกติ

---

8. เมื่อใดไม่ต้องทำ neuroimaging

โดยทั่วไปไม่ต้อง imaging ในเด็กที่:

• มี recurrent episodic headache pattern เข้าได้กับ primary headache
• Pattern คงที่มานาน
• ไม่มีอาการของ increased ICP
• ไม่มี neurologic symptoms
• Neurologic examination และ fundoscopy ปกติ

ในเด็กที่ไม่มี neurologic abnormality ผลตอบแทนของ imaging ที่พบ clinically significant lesion เพียงประมาณ 0.9–1.2% และอาจพบ incidental findings ที่นำไปสู่การตรวจเพิ่มเติมโดยไม่จำเป็น

ผลเสียที่ควรคำนึง:

• Radiation จาก CT
• Sedation/anesthesia จาก MRI
• Incidental findings
• ความวิตกกังวลและค่าใช้จ่าย

---

9. ข้อบ่งชี้ในการตรวจเพิ่มเติม

Abnormal neurologic examination/altered sensorium

• ต้อง neuroimaging
• หากไม่เร่งด่วนเลือก MRI
• หาก unstable หรือโรคลุกลามเร็ว ใช้ CT เพื่อไม่ให้การรักษาล่าช้า

Chronic progressive หรือ raised-ICP pattern

เช่น ปลุกจากหลับ แย่ลงเมื่อนอนราบ อาเจียนต่อเนื่อง:

• MRI brain โดยทั่วไปเหมาะกว่า
• พิจารณา gadolinium ตาม lesion ที่สงสัย
• หาก progression เร็ว/unstable → CT ก่อน

Thunderclap headache

• Noncontrast CT brain เร่งด่วน
• หาก CT ไม่พบ hemorrhage หรือ alternative diagnosis แต่ suspicion ยังสูง → ประเมินต่อด้วย LP และ/หรือ vascular imaging ตามบริบท

Suspected meningitis/encephalitis

• LP
• Imaging ก่อน LP หากมี focal deficit, papilledema, markedly altered consciousness หรือสงสัย mass/herniation
• หากสงสัย encephalitisควรทำ MRI with/without gadolinium เพราะไวกว่า CT

อย่าให้ CT หรือ LP ทำให้ empiric antibiotic/acyclovir ล่าช้าเมื่อ clinical suspicion สูง

Complicated sinusitis

ทำ contrast-enhanced CT ของ orbit, sinuses และ brain เมื่อสงสัย orbital หรือ intracranial extension

Chronic condition ที่เพิ่ม intracranial risk

ลด threshold สำหรับ MRI เมื่อ severe headache ร่วมกับ:

• Immunodeficiency
• Sickle cell disease
• Neurofibromatosis
• Previous neoplasm
• Coagulopathy
• Hypertension

---

10. การประเมิน IIH

เมื่อมี papilledema หรือ risk medication:

1.       Neuroimaging เพื่อแยก mass/hydrocephalus และ secondary causes

2.       พิจารณา venous imaging เพื่อแยก cerebral venous thrombosis

3.       LP วัด opening pressure หลัง imaging

4.       ตรวจ CSF composition

5.       Ophthalmology ประเมิน papilledema และ optic-nerve injury

ต้นฉบับใช้ opening pressure ≥280 mmH₂O เป็นค่าผิดปกติในเด็ก แต่ต้องตีความตาม:

• Sedation
• BMI
• Position
• การร้องไห้หรือเบ่ง
• Clinical findings

การร้องไห้หรือ straining ทำให้ opening pressure สูงเกินจริงได้

---

11. ประเด็นเรื่องอายุ ≤6 ปี

ต้นฉบับแนะนำให้พิจารณา MRI ในเด็กอายุ ≤6 ปี เพราะอธิบายอาการและ neurologic symptoms ได้ไม่ชัด

อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ:

อายุน้อยเพียงอย่างเดียวไม่ควรเป็นเหตุผลอัตโนมัติให้ imaging เด็กทุกราย

ควรเพิ่มความระมัดระวังและใช้ threshold ต่ำลง โดยพิจารณาร่วมกับ:

• New/unexplained headache
• Progressive pattern
• Vomiting
• Abnormal behavior
• Neurologic/funduscopic findings
• High-risk underlying disease
• ความสามารถในการติดตามอาการ

---

12. การวินิจฉัย

Primary headache เป็น clinical diagnosis ตาม ICHD-3 เมื่อ:

• Pattern เข้าได้กับ syndrome
• ไม่มี red flags
• Physical/neurologic examination ปกติ
• ไม่มี alternative diagnosis ที่เหมาะสมกว่า

Chronic headache หมายถึงมี headache:

มากกว่า 15 วัน/เดือน นานเกิน 3 เดือน

ต้องค้นหา medication-overuse headache ในเด็กที่ใช้ analgesic บ่อย

---

13. การจัดการ primary/recurrent headache

Nonpharmacologic management

• ให้ realistic expectation ว่าอาจค่อย ๆ ดีขึ้นในหลายสัปดาห์ถึงเดือน
• ส่งเสริมให้กลับไปโรงเรียนและกิจวัตรปกติ
• นอนและตื่นเวลาใกล้เคียงกันทุกวัน
• ดื่มน้ำเพียงพอ
• รับประทานอาหารสม่ำเสมอ ไม่อดมื้อ
• ลดหรือหลีกเลี่ยง caffeine
• ออกกำลังกายวันละ 30–45 นาที
• แก้ sleep disorder
• ประเมิน anxiety, depression และ psychosocial stress
• ใช้ headache diary

การรักษาที่อาจมีประโยชน์:

• Cognitive behavioral therapy
• Biofeedback
• Guided imagery
• Progressive muscle relaxation
• Deep-breathing exercises

หลักฐานของ acupuncture, hypnosis, massage และ physical therapy ยังไม่ชัดเจน แต่พิจารณาเป็นรายกรณีได้

Acute pharmacologic treatment

ใช้ตามชนิดของ headache เช่น:

• Acetaminophen
• NSAIDs
• Migraine-specific therapy ตามอายุและข้อบ่งชี้

ควรให้ยาเร็วตั้งแต่เริ่ม episode และใช้ขนาดตามน้ำหนักอย่างเหมาะสม

ป้องกัน medication-overuse headache

จำกัด simple analgesic:

ไม่เกิน 14 วัน/เดือน

หากเกิด medication-overuse headache ให้ลดและหยุดยาที่ใช้มากเกิน พร้อมสร้างแผน acute/preventive treatment ใหม่

Preventive therapy

พิจารณาเมื่อ headache:

• ถี่
• ยาวนาน
• รุนแรงหรือ disabling
• ทำให้ขาดเรียน/กิจกรรม
• Acute therapy ไม่เพียงพอ
• ใช้ acute medication บ่อยจนเสี่ยง MOH

ควรใช้ร่วมกับ lifestyle intervention และประเมิน comorbidity เสมอ

---

14. Indications for referral

ส่ง pediatric neurology/headache specialist เมื่อ:

• สงสัย secondary headache
• Space-occupying lesion
• IIH หรือ papilledema
• Uncertain diagnosis
• Abnormal neurologic findings
• Chronic progressive pattern
• Refractory headache
• Frequent headache ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน
• Chronic migraine หรือ chronic TTH
• ต้องใช้ preventive therapy ที่ซับซ้อน
• มี anxiety/depression หรือ functional impairment มาก
• ต้องการ multidisciplinary headache program
• Posttraumatic headache นานเกิน 7–10 วัน

---

สรุปจำง่าย

เด็กปวดศีรษะส่วนใหญ่ไม่ต้อง imaging แต่เด็กทุกคนต้องได้รับ history, BP, neurologic examination และ fundoscopy ที่เพียงพอ

• Primary headache เป็น clinical diagnosis
• Abnormal neurologic examination → neuroimaging
• Stable/nonurgent → MRI เหมาะกว่า CT
• Thunderclap → noncontrast CT และประเมินต่อหาก CT ไม่อธิบายอาการ
• Papilledema → imaging ก่อน LP และประเมินการมองเห็น
• Meningitis/encephalitis → LP; อย่าให้การตรวจทำให้ antimicrobial therapy ล่าช้า
• Recurrent stable headache + examination ปกติ → ไม่ต้อง imaging routine
• จำกัด simple analgesic ไม่เกิน 14 วัน/เดือน
• Lifestyle, headache diary, sleep, hydration และ psychosocial assessment เป็นแกนหลักของการดูแลระยะยาว

 

Headache in Children: ER approach

Headache in Children: ER approach

อาการปวดศีรษะในเด็กที่มาห้องฉุกเฉินส่วนใหญ่เกิดจาก viral illness หรือ migraine ภาวะร้ายแรงพบไม่บ่อย แต่ต้องระบุเด็กที่มี CNS infection, hemorrhage, mass lesion, increased intracranial pressure (ICP), shunt malfunction หรือ hypertensive encephalopathy ให้ได้อย่างรวดเร็ว

หลักคิด:

Stabilize → วัดไข้และความดัน → ค้นหา red flags → ตรวจ neurologic examination และ fundus → เลือก imaging/LP ตาม clinical suspicion

เด็กที่ไม่มี red flags, neurologic examination รวมถึง fundoscopy ปกติ มีโอกาสพบ intracranial emergency ต่ำกว่า 0.4% และไม่ควรตรวจ laboratory, EEG, LP หรือ neuroimaging เป็น routine

---

1. รูปแบบอาการปวดศีรษะ

Acute headache

เริ่มภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงวัน คิดถึง:

• Viral/febrile illness
• Migraine
• Meningitis/encephalitis
• Intracranial hemorrhage
• Acute hydrocephalus หรือ VP shunt malfunction
• Carbon monoxide poisoning
• Hypertensive emergency

Acute recurrent headache

มี episode คล้ายเดิมและกลับเป็นปกติระหว่างครั้ง:

• Migraine
• Tension-type headache
• Trigeminal autonomic cephalalgia

Chronic progressive headache

ถี่ขึ้น รุนแรงขึ้น หรือเปลี่ยน pattern:

• Brain tumor/mass lesion
• Hydrocephalus
• Idiopathic intracranial hypertension
• Chronic infection
• Medication/substance-related cause

Chronic nonprogressive headache

• Migraine
• Tension-type headache
• Psychosocial stress
• TMJ dysfunction
• Visual refractive error

---

2. ภาวะที่ต้องไม่พลาด

• Bacterial meningitis
• Viral encephalitis โดยเฉพาะ HSV
• Brain/orbital abscess
• Intracranial hemorrhage หรือ subarachnoid hemorrhage
• Brain tumor
• Acute obstructive hydrocephalus
• VP shunt malfunction/infection
• Cerebral venous thrombosis
• Arterial ischemic stroke
• Idiopathic intracranial hypertension ที่คุกคามการมองเห็น
• Hypertensive encephalopathy
• Carbon monoxide poisoning
• Abusive head trauma
• Acute angle-closure glaucoma พบได้น้อยมากในเด็ก
• Complication จาก sinusitis, otitis หรือ dental infection

---

3. Red flags

อาการและประวัติ

• Altered mental status
• New focal neurologic deficit
• Focal seizure หรือ prolonged postictal state
• Ataxia, dysmetria หรือ gait disturbance
• Papilledema
• Thunderclap headache หรือ maximal intensity ภายใน <1 นาที
• “Worst headache of life”
• ปวดร่วมกับ neck pain/stiffness
• Progressive vomiting โดยเฉพาะไม่มี diarrhea
• Morning/nocturnal headache ร่วมกับ vomiting
• ปวดมากขึ้นเมื่อนอนราบ
• ปวดจาก Valsalva, ไอ, จาม หรือออกแรง
• Chronic progressive pattern
• Headache pattern เปลี่ยนจากเดิมอย่างชัดเจน
• Visual loss, diplopia หรือ abnormal eye movement
• ไข้ร่วมกับ meningeal signs
• Severe hypertension ร่วมกับ visual/neurologic symptoms
• Headache หลัง trauma หรือสงสัย child abuse
• ไม่ตอบสนองต่อ analgesic ตามที่ควร

กลุ่มเสี่ยงสูง

• อายุ <6 ปี โดยเฉพาะอธิบายอาการไม่ได้
• Immunocompromised
• มี malignancy
• มี VP shunt
• Coagulopathy, thrombocytopenia หรือใช้ anticoagulant
• Sickle cell disease
• Cyanotic congenital heart disease/right-to-left shunt
• Neurocutaneous syndrome
• เคยมี brain tumor หรือ neurosurgery
• Recent sinus, orbital, ear หรือ dental infection
• ตั้งครรภ์/หลังคลอดในวัยรุ่น
• ยาที่สัมพันธ์กับ intracranial hypertension หรือ thrombosis

---

4. สาเหตุร้ายแรงและลักษณะชวนสงสัย

CNS infection

Bacterial meningitis

• ไข้
• Irritability/lethargy
• Headache
• Neck pain/stiffness
• Vomiting
• Altered mental status
• Petechiae/purpura ในบางราย

เด็กเล็กอาจไม่มี meningeal signs ชัดเจน

Viral encephalitis

คิดถึงเมื่อมี:

• ไข้และ headache
• พฤติกรรมเปลี่ยน สับสน หรือ hallucination
• Seizure
• Focal neurologic deficit

HSV เป็นสาเหตุสำคัญที่รักษาได้ จึงไม่ควรรอผลยืนยันก่อนเริ่ม acyclovir หากสงสัยสูง

Brain/orbital abscess

• ไข้
• Focal deficit หรือ seizure
• Proptosis, painful/restricted extraocular movement
• Sinus, ear หรือ dental infection
• Immunocompromise
• Cyanotic congenital heart disease

Sinusitis, orbital infection และ otitis อาจเกิด cerebral abscess หรือ cerebral venous thrombosis ได้

---

Brain tumor

ลักษณะสำคัญ:

• Chronic progressive headache
• Frequency/severity เพิ่มขึ้น
• Nocturnal หรือ morning headache
• Vomiting โดยเฉพาะตอนเช้า
• Visual disturbance
• Ataxia
• Abnormal eye movement หรือ cranial-nerve deficit
• Personality หรือ school-performance change

เด็กส่วนใหญ่ที่มี brain tumor จะมีอาการอื่นนอกจาก headache โดย headache เพียงอย่างเดียวพบไม่บ่อย

---

Intracranial hemorrhage

คิดถึงเมื่อ:

• Thunderclap headache
• Vomiting
• Hemiparesis
• Seizure
• Altered consciousness
• Coagulopathy/anticoagulant
• Vascular malformation
• Sickle cell disease

ใน sickle cell disease intracranial hemorrhage คิดเป็นประมาณหนึ่งในสามของ cerebrovascular events

---

Acute obstructive hydrocephalus/shunt malfunction

ลักษณะสำคัญ:

• Headache
• Repeated vomiting
• Lethargy หรือ coma
• Hypertension ร่วมกับ bradycardia หรือ tachycardia
• Papilledema
• Abnormal pupils/posturing หรือ herniation signs

เด็กที่มี VP shunt และปวดศีรษะหรืออาเจียนต้องลด threshold ในการทำ imaging และปรึกษา neurosurgery

---

Carbon monoxide poisoning

สงสัยเมื่อ:

• สมาชิกหลายคนในบ้านปวดศีรษะพร้อมกัน
• อาการดีขึ้นเมื่อออกจากอาคาร
• มี heater, generator, เตาถ่าน หรือเครื่องยนต์ในพื้นที่ปิด
• Headache ร่วมกับ dizziness, nausea, confusion หรือ syncope

Pulse oximetry ปกติไม่ตัด CO poisoning ต้องตรวจ carboxyhemoglobin ด้วย co-oximetry

---

Hypertensive encephalopathy

• ความดันสูงมากตามเกณฑ์อายุ/ส่วนสูง
• Headache
• Visual disturbance
• Altered mental status
• Seizure
• Retinal hemorrhage หรือ exudate

ความดันสูงอาจเป็นทั้งสาเหตุของ headache หรือเป็นผลจาก increased ICP จึงต้องตีความร่วมกับ neurologic findings

---

5. สาเหตุที่พบบ่อย

Febrile/viral illness

เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดใน ED มักมี:

• ไข้
• URI หรือ systemic viral symptoms
• Neurologic examination ปกติ
• ไม่มี meningeal signs

Migraine

เป็นสาเหตุรองจาก viral illness:

• Recurrent episodic pattern
• Moderate–severe headache
• Nausea/vomiting
• Photophobia/phonophobia
• ดีขึ้นหลังนอน
• Family history พบบ่อย
• เด็กอาจมีอาการสองข้างและระยะเวลาสั้นกว่าผู้ใหญ่

Focal aura โดยทั่วไปเกิดค่อยเป็นค่อยไปและหายภายใน 60 นาที หาก deficit ใหม่ ผิดแบบเดิม หรือนาน >60 นาที ต้องค้นหา stroke/structural lesion ก่อน

Tension-type headache

• Bilateral pressure/tightness
• Mild–moderate
• ไม่แย่ลงมากจากกิจกรรม
• มักไม่มี vomiting
• สัมพันธ์กับ stress, muscle tension หรือ depression

Local causes

• Sinusitis: purulent rhinorrhea, facial pain/tenderness
• Otitis media: abnormal otoscopy
• Dental abscess: focal dental/gingival inflammation
• TMJ dysfunction: ปวดเวลาเคี้ยวและกดเจ็บ mandibular condyle/masseter
• Visual refractive error: chronic fronto-orbital pain แย่ลงช่วงปลายวัน แต่เป็น diagnosis of exclusion

Idiopathic intracranial hypertension

• Headache
• Papilledema
• อาจมี transient visual obscuration หรือ diplopia จาก CN VI palsy
• CSF composition ปกติ แต่ opening pressure สูง
• Neuroimaging ไม่มี mass/hydrocephalus
• พบบ่อยใน adolescent female มากกว่าเด็กเล็ก

ต้องแยก cerebral venous thrombosis ด้วย MRI/MRV ตามความเหมาะสม

---

6. ประวัติสำคัญ

ถามเด็กและผู้ดูแลแยกกันเมื่อเหมาะสม

ลักษณะ headache

• เริ่มเมื่อใด ฉับพลันหรือค่อย ๆ
• Time to maximal intensity
• First/worst headache หรือไม่
• ตำแหน่งและลักษณะ
• Severity และ functional impairment
• ระยะเวลาและความถี่
• Progressive หรือเปลี่ยน pattern หรือไม่
• ปลุกจากหลับหรือปวดหลังตื่นนอนหรือไม่
• Trigger จาก Valsalva, exertion, posture หรือไม่
• ปัจจัยกระตุ้น/บรรเทา
• เคยเป็นแบบเดียวกันหรือไม่
• ตอบสนองต่อยาอะไร

Associated symptoms

• Fever
• Vomiting/diarrhea
• Neck pain/stiffness
• Photophobia/phonophobia
• Rash
• Confusion/personality change
• Seizure
• Weakness, numbness หรือ speech disturbance
• Ataxia
• Diplopia/visual loss
• Vertigo
• Rhinorrhea, ear pain, dental pain
• Weight loss หรือ growth failure

Exposure และยา

• Head trauma รวมถึง trauma ที่ผู้ป่วยไม่ได้เปิดเผย
• CO source และสมาชิกในบ้านมีอาการหรือไม่
• Tick/travel exposure
• Substance use
• Oral contraceptive/estrogen ในวัยรุ่น
• ยาหรือวิตามินที่สัมพันธ์กับ intracranial hypertension
• Analgesic frequency เพื่อค้นหา medication-overuse headache

---

7. การตรวจร่างกาย

Vital signs

ต้องวัดอย่างน้อย:

• Temperature
• Heart rate
• Respiratory rate
• SpO₂
• Blood pressure ด้วย cuff ที่เหมาะสม

General examination

• Ill/toxic appearance
• Mental status
• Hydration
• Growth/weight
• Signs of trauma หรือ abuse

Head, neck และ systemic examination

• Otoscopy
• Sinus/facial tenderness
• Oropharynx
• Teeth/gingiva
• TMJ และ masseter
• Neck rigidity
• Orbital swelling/proptosis/eye movement
• Cardiac murmur
• Skin signs ของ neurocutaneous syndrome เช่น café-au-lait หรือ ash-leaf spots
• Petechiae/purpura

Fundoscopy

ควรพยายามตรวจในเด็กทุกราย:

• Papilledema
• Retinal hemorrhage/exudate
• Abnormal vessels

Fundus ปกติไม่ตัด increased ICP โดยเฉพาะในระยะแรก และการตรวจที่เห็น optic disc ไม่ชัดไม่ควรถูกบันทึกว่า “ไม่มี papilledema”

Neurologic examination

• GCS/mental status
• Pupils
• Visual acuity และ visual fields
• Extraocular movements/nystagmus
• Cranial nerves
• Motor strength/tone
• Sensation
• Reflex symmetry
• Finger-to-nose/dysmetria
• Gait/tandem gait
• Meningeal signs

Neurologic abnormality เป็นหนึ่งในตัวทำนายที่สำคัญที่สุดของ serious intracranial disease

---

8. ใครไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม

เด็กที่:

• Previously healthy
• ไม่มี red flags
• ไม่มีไข้หรือ systemic concern
• Neurologic examination ปกติ
• Funduscopic examination ปกติ
• มี pattern เข้าได้กับ migraine หรือ tension-type headache

โดยทั่วไป ไม่ต้องทำ:

• Routine CBC/chemistry
• EEG
• Lumbar puncture
• CT หรือ MRI

EEG ไม่ใช่การตรวจ routine สำหรับ headache หากไม่มีข้อบ่งชี้ด้าน seizure

---

9. ข้อบ่งชี้ emergency neuroimaging

ควรทำ imaging เร่งด่วนเมื่อมีอย่างน้อยหนึ่งข้อ:

• Focal neurologic deficit
• Cranial-nerve palsy หรือ visual-field defect
• Focal seizure ที่ไม่ใช่ simple febrile seizure
• Altered mental status นาน >60 นาที
• Ataxia หรือ dysmetria
• Papilledema
• Progressive vomiting/raised ICP signs
• Headache แย่ลงเมื่อนอนราบ
• Hypertension ร่วมกับ bradycardia/tachycardia และ neurologic concern
• Thunderclap/worst headache โดยเฉพาะร่วมกับ neck pain/stiffness
• Suspected hemorrhage, mass, abscess หรือ acute hydrocephalus
• VP shunt malfunction
• Immunocompromised patient ที่สงสัย intracranial infection

Chronic progressive headache แต่ examination ปกติ

พิจารณา:

• Emergency fast MRI หากเข้าถึงได้
• หรือ expedited outpatient MRI ภายในประมาณ 24–48 ชั่วโมง พร้อม reliable follow-up

Neurocutaneous findings ควรได้รับ pediatric neurology consultation และ MRI

---

10. MRI หรือ CT

Fast MRI เหมาะเมื่อ

• ผู้ป่วย stable
• มี rapid MRI protocol
• ไม่ต้อง sedation
• มี pediatric radiologist อ่านผลได้รวดเร็ว

ข้อดีคือไม่มี ionizing radiation และประเมิน posterior fossa, tumor, infection และ venous disease ได้ดีกว่า

CT เหมาะเมื่อ

• ผู้ป่วย unstable
• สงสัย acute hemorrhage/herniation
• ต้องการผลทันที
• MRI ไม่พร้อมหรือทำให้การรักษาล่าช้า
• เด็กไม่ร่วมมือและ MRI ต้อง sedation

CT ปกติไม่สามารถตัด:

• Encephalitis/meningitis
• Small/posterior-fossa lesion
• Early ischemic stroke
• Cerebral venous thrombosis
• IIH
• Subtle hemorrhagic process บางชนิด

อาจต้องทำ MRI/MRA/MRV ต่อเมื่อ suspicion ยังสูง

---

11. Lumbar puncture

ข้อบ่งชี้สำคัญ:

• Suspected meningitis/encephalitis
• สงสัย SAH แต่ neuroimaging ไม่พบ
• วัด opening pressure เมื่อสงสัย IIH หลัง imaging
• ประเมิน inflammatory/infectious CNS disease ตามบริบท

ควรทำ imaging ก่อน LP หากมี

• Focal neurologic deficit
• Papilledema
• Markedly altered consciousness
• Signs of increased ICP/herniation
• Focal seizure
• Immunocompromise หรือสงสัย mass lesion

หากสงสัย bacterial meningitis สูง:

อย่าให้ CT หรือ LP ทำให้ antibiotic ล่าช้า

ส่ง CSF ตามข้อบ่งชี้:

• Opening pressure
• Cell count/differential
• Glucose พร้อม serum glucose
• Protein
• Gram stain/culture
• PCR ตาม pathogen ที่สงสัย

หากสงสัย HSV encephalitis ให้ส่ง HSV PCR และเริ่ม empiric acyclovir โดยไม่รอผล

---

12. การตรวจอื่นตามสาเหตุที่สงสัย

Suspected CNS infection

• CBC
• CRP/ESR ตามบริบท
• Glucose/electrolytes/renal function
• Blood cultures
• CSF studies

Suspected CO poisoning

• Venous หรือ arterial carboxyhemoglobin ด้วย direct co-oximetry
• อย่าใช้ pulse oximetry ปกติตัดโรค

Hypertensive emergency

• Renal function/electrolytes
• Urinalysis
• ECG
• Fundoscopy
• Imaging และการค้นหาสาเหตุตาม clinical presentation

Suspected CVT

• MRI brain + MR venography หรือ CT venography ตามความพร้อม

---

13. Diagnostic pathways ใน ER

Headache + fever

• ไม่มี meningeal signs และ examination ปกติ → ค้นหา viral syndrome, pharyngitis, sinusitis, otitis หรือ dental infection
• มี meningeal signs/altered mental status → meningitis/encephalitis pathway
• มี focal deficit, papilledema หรือ increased ICP → imaging ก่อน LP
• หากสงสัย bacterial meningitis สูง → blood culture + empiric antibiotic โดยไม่รอ LP

Headache ไม่มีไข้ + examination ปกติ

• Pattern เดิมของ migraine/TTH → symptomatic treatment; ไม่ต้อง imaging routine
• First headache แต่ไม่มี red flags → observation, reassessment และ safety-net
• Progressive/new pattern → พิจารณา expedited MRI
• CO exposure หรือ severe hypertension → ตรวจเฉพาะสาเหตุ

Headache + focal neurologic finding

• Emergency CT หรือ fast MRI
• หาก imaging ผิดปกติ → urgent neurology/neurosurgery
• หาก CT ปกติแต่ headache รุนแรง/neck stiffness → พิจารณา LP และ MRI/MRA/MRV
• Focal aura แบบใหม่หรือนาน >60 นาที → อย่าเพิ่งสรุปว่า migraine

Papilledema

• Neuroimaging ก่อน LP
• หากไม่มี mass/hydrocephalus → วัด opening pressure
• พิจารณา MRI/MRV เพื่อแยก CVT
• Urgent ophthalmology/neurology หากการมองเห็นลดลง

---

14. Disposition

รับไว้รักษาหรือ consult เร่งด่วนเมื่อ

• Altered mental status
• Focal neurologic deficit
• Seizure
• Papilledema/visual loss
• Increased ICP หรือ herniation concern
• CNS infection
• Intracranial hemorrhage, mass หรือ hydrocephalus
• VP shunt malfunction
• Hypertensive emergency
• CO poisoning ที่มี neurologic/cardiac manifestation
• Persistent severe pain หรือ vomiting จนรับประทานไม่ได้
• Diagnosis ยังไม่ชัดและ follow-up ไม่น่าเชื่อถือ

Discharge ได้เมื่อ

• Vital signs ปกติ
• Mental status และ neurologic examination ปกติ
• ไม่มี red flags
• อาการดีขึ้นหลังรักษา
• รับประทาน/ดื่มได้
• ผู้ดูแลเชื่อถือได้และเข้าใจ return precautions

Return precautions

กลับทันทีเมื่อ:

• ปวดรุนแรงขึ้นหรือเปลี่ยนลักษณะ
• ปลุกจากหลับหรืออาเจียนตอนเช้าซ้ำ
• ซึม สับสน หรือพฤติกรรมเปลี่ยน
• ชัก
• แขนขาอ่อนแรง เดินเซ พูดหรือมองเห็นผิดปกติ
• คอแข็งหรือมีไข้สูงต่อเนื่อง
• อาเจียนซ้ำหรือรับน้ำไม่ได้
• เป็นลมหรือ thunderclap headache

---

สรุปจำง่าย

เด็กปวดศีรษะที่ examination ปกติและไม่มี red flags ส่วนใหญ่ไม่ต้อง imaging

• วัด BP และ temperature ทุกราย
• ตรวจ fundus และ neurologic examination อย่างเป็นระบบ
• Thunderclap, focal deficit, papilledema, altered mental status และ increased ICP signs → emergency imaging
• Stable patient ใช้ fast MRI หากพร้อม; unstable หรือสงสัย hemorrhage ใช้ CT
• Imaging ก่อน LP เมื่อมี mass effect/increased ICP concern
• Antibiotic/acyclovir ไม่ควรถูกเลื่อนเมื่อสงสัย CNS infection สูง
• อย่าลืม VP shunt malfunction, CO poisoning, hypertensive encephalopathy และ cerebral venous thrombosis
• Migraine aura ที่เป็นครั้งแรก ผิด pattern หรือนานเกิน 60 นาที ต้องแยกโรคร้ายแรงก่อน