วันอาทิตย์ที่ 28 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Differentiated Thyroid Cancer (DTC): External Beam Radiotherapy (EBRT)

Differentiated Thyroid Cancer (DTC): External Beam Radiotherapy (EBRT)

หลักการ

External Beam Radiotherapy (EBRT) มีบทบาทจำกัดใน DTC

ไม่ใช่การรักษามาตรฐานหลังผ่าตัด

ใช้หลักใน

  • Locally advanced unresectable disease
  • Radioiodine-refractory disease
  • Palliation
  • ผู้ป่วย selected high-risk ที่มี residual disease หลังผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ของ EBRT ⭐

1. Palliation

ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด

  • Locally advanced unresectable disease
  • Symptomatic recurrent disease
  • Symptomatic metastatic disease
  • Radioiodine-refractory tumor

2. Residual macroscopic disease

หลังผ่าตัด

  • Gross residual tumor
  • ไม่จับ RAI หรือจับไม่เพียงพอ

➡️ แนะนำ EBRT

3. Older patients (≥55 ปี)

มี

  • Gross extrathyroid extension (T4)
  • High likelihood microscopic residual disease
  • Radioiodine-refractory disease

พิจารณา EBRT หลังผ่าตัด

โดยเฉพาะเมื่อ recurrence จะผ่าตัดซ้ำได้ยาก

4. Local recurrence

หาก

  • ผ่าซ้ำไม่ได้
  • Multiple recurrences
  • Short interval recurrence
  • Loss of radioiodine avidity

➡️ พิจารณา EBRT

ไม่ใช่ข้อบ่งชี้

❌ Cervical lymph node metastasis เพียงอย่างเดียว

เพราะ

  • Surgery
  • Radioiodine

มักควบคุมโรคได้ดี

ยกเว้น

  • Unresectable nodal disease เช่น carotid encasement

Localized disease

Gross unresectable neck disease

แนะนำ

⭐ EBRT

โดยเฉพาะ

  • Non-iodine-avid disease

หรือ

  • FDG-PET uptake สูง
  • RAI เพียงอย่างเดียวไม่น่าควบคุมโรคได้

Microscopic residual disease

อาจพิจารณาใน

อายุ ≥55 ปี

มี

  • T4 disease
  • Extrathyroid extension
  • Esophageal muscularis invasion
  • Tracheal perichondrium invasion

และ

คาดว่ามี microscopic disease เหลือหลังผ่าตัด

Younger patients

พิจารณาเฉพาะ selected cases

เช่น

  • Poorly differentiated carcinoma
  • Extensive T4 disease
  • Non-radioiodine-avid tumor

ไม่แนะนำให้ใช้ routine

Metastatic disease

EBRT มีบทบาทใน

Bone metastasis ⭐

ข้อบ่งชี้

  • Pain control
  • Weight-bearing bone
  • Unresectable lesion
  • Radioiodine refractory

SBRT เหมาะกับ

  • Vertebral metastasis

Brain metastasis

นิยม

  • Stereotactic radiosurgery (SRS)

มากกว่า conventional EBRT

Lung metastasis

พิจารณาเมื่อ

  • Progressive
  • Symptomatic
  • RAI refractory
  • ไม่สามารถผ่าตัดได้

SBRT อาจเป็นทางเลือกในรายที่เหมาะสม

แนวทางจาก Guidelines

ATA

แนะนำ

EBRT ใน

  • Aerodigestive invasion
  • Selected older patients
  • Locally advanced disease

ไม่แนะนำ

Routine adjuvant EBRT หลัง complete resection

NCCN

พิจารณา

EBRT ใน

  • Gross disease
  • Recurrent disease
  • Distant metastasis

ที่ไม่ตอบสนองต่อ RAI

Radiation technique

Preferred

⭐ IMRT (Intensity-Modulated Radiotherapy)

ข้อดี

  • ลด dose ต่ออวัยวะสำคัญ
  • ลด late toxicity
  • เพิ่ม local control

เป็น standard technique ปัจจุบัน

Radiation dose

โดยทั่วไป

Gross disease

➡️ 70 Gy / 35 fractions

High-risk microscopic disease

➡️ 60–66 Gy

Upper mediastinum

➡️ 54 Gy

Acute adverse effects

พบระหว่างรักษา

  • Skin erythema
  • Dry desquamation
  • Mucositis
  • Esophagitis
  • Dysphagia
  • Odynophagia
  • Laryngitis

ส่วนใหญ่ดีขึ้นภายใน

2–4 สัปดาห์หลังจบการรักษา

Late adverse effects

  • Xerostomia
  • Chronic dysphagia
  • Esophageal stricture
  • Feeding tube dependence (พบได้น้อย)
  • Skin telangiectasia
  • Pigmentation
  • Second malignancy (~1–5%)

การใช้ IMRT ช่วยลด late toxicity ได้อย่างชัดเจน

ข้อควรระวัง

หลังได้รับ EBRT

  • การผ่าตัดซ้ำยังทำได้
  • แต่ technically ยากขึ้น
  • เสี่ยง complication สูงขึ้น

จึงควรวางแผนการรักษาแบบ multidisciplinary ก่อนเริ่ม EBRT

High-yield Pearls

  • EBRT ไม่ใช่การรักษามาตรฐานของ DTC และใช้เฉพาะผู้ป่วยบางกลุ่ม
  • ข้อบ่งชี้หลัก ได้แก่ unresectable disease, gross residual disease, radioiodine-refractory disease และการประคับประคองอาการ
  • Lymph node metastasis เพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของ EBRT
  • ผู้ป่วยอายุ ≥55 ปี ที่มี T4 disease และคาดว่ามี microscopic residual disease อาจได้ประโยชน์จาก adjuvant EBRT
  • IMRT เป็นเทคนิคมาตรฐาน เนื่องจากลดผลข้างเคียงระยะยาวเมื่อเทียบกับ conventional EBRT
  • Bone metastasis ที่มีอาการ โดยเฉพาะในตำแหน่งรับน้ำหนักหรือกระดูกสันหลัง ควรพิจารณา EBRT/SBRT เพื่อควบคุมอาการและลดภาวะแทรกซ้อน
  • ผลข้างเคียงระยะยาวที่สำคัญ ได้แก่ xerostomia, chronic dysphagia, esophageal stricture และ second malignancy แม้พบไม่บ่อย จึงต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงก่อนรักษา

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Advanced Differentiated Thyroid Cancer (DTC): Systemic Targeted

Advanced Differentiated Thyroid Cancer (DTC): Systemic Targeted

ข้อบ่งชี้ในการให้ Systemic therapy

ใช้ในผู้ป่วยที่มี

  • Radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (RAIR-DTC)
  • Disease progression แม้ได้รับ
    • Radioiodine
    • TSH suppression
    • Surgery/EBRT ตามความเหมาะสม

เป้าหมายคือ

  • ชะลอการดำเนินโรค
  • ลด morbidity
  • ยืด progression-free survival (PFS)

Patient selection

เหมาะสำหรับ

ผู้ป่วยที่มี

  • ECOG ≤2
  • Progressive metastatic disease
  • Disease burden มากพอที่จะเกิด morbidity หรือ mortality

ยังไม่จำเป็นต้องรักษา

สามารถ Active surveillance ได้ หาก

  • Metastasis <1–2 cm
  • โต <20%/ปี
  • ไม่มีอาการ

ติดตาม

  • CT/MRI ทุก 6 เดือน
  • คง TSH suppression ต่อไป

ควรเริ่ม systemic therapy เมื่อ

  • Tumor ≥1–2 cm
  • โต ≥20%/ปี
  • Multiple symptomatic metastases
  • ไม่สามารถรักษาด้วย surgery หรือ EBRT ได้

หลักการก่อนเริ่มยา

ควรทำ

  • CT/MRI เพื่อประเมิน disease burden
  • Brain imaging หากสงสัย CNS metastasis
  • Somatic mutation testing หากเป็นไปได้

เพราะอาจเลือก targeted therapy ได้ตรงจุดมากขึ้น

First-line treatment

ไม่มี Targetable mutation

⭐ Lenvatinib (Preferred)

First-line standard

  • VEGFR inhibitor
  • RET
  • FGFR inhibitor

ขนาดเริ่มต้น

24 mg/day

ผลการศึกษา

  • Response rate ≈65%
  • Median PFS
    • 18.3 เดือน
    • เทียบ placebo 3.6 เดือน

มีข้อมูลว่าช่วยเพิ่ม overall survival ในผู้ป่วยอายุ >65 ปี

Sorafenib

Alternative

Target

  • VEGFR
  • PDGFR
  • RET
  • KIT
  • BRAF

Dose

400 mg BID

Median PFS

10.8 เดือน

เทียบ placebo

5.8 เดือน

ข้อห้ามสัมพัทธ์ของ VEGFR inhibitors

  • Major surgery <28 วัน
  • Active bleeding
  • Hemorrhagic brain metastasis
  • Tumor encasing carotid artery
  • Recent arterial thromboembolism
  • Prior neck EBRT (เสี่ยง tracheoesophageal fistula)

หากมี Targetable mutation ⭐

เลือกยาให้ตรง mutation

RET fusion

  • Selpercatinib ⭐
  • Pralsetinib

Response rate

ประมาณ

80–90%

NTRK fusion

  • Larotrectinib ⭐
  • Entrectinib

Response

ประมาณ

87% ในรายที่มี NTRK fusion

BRAF V600E

  • Dabrafenib
  • Vemurafenib

ใช้เมื่อ

  • มี mutation
  • VEGFR inhibitor contraindicated
  • หรือใช้เพื่อ Redifferentiation ให้กลับมาจับ RAI ได้อีกครั้ง

PI3K pathway

Everolimus

ข้อมูลยังจำกัด

อาจใช้ร่วมกับ lenvatinib ใน selected cases

Redifferentiation therapy ⭐

แนวคิดใหม่

ใช้

  • BRAF inhibitor
  • MEK inhibitor

เพื่อทำให้

RAI-refractory tumor

กลับมา

Radioiodine-avid

อีกครั้ง

เหมาะใน

  • BRAF mutation
  • RET fusion
  • NTRK fusion
  • RAS mutation

หลังให้ยา

ตรวจ diagnostic RAI scan

หาก uptake กลับมา

→ ให้ RAI ได้อีกครั้ง

Monitoring

ระหว่างรักษา

  • CT/MRI ทุก 2–4 เดือน
  • ประเมิน adverse effects
  • Dose adjustment ตาม toxicity

Second-line therapy

หาก

  • Progression
  • Drug intolerance

พิจารณา

Cabozantinib ⭐

Approved หลังล้มเหลวจาก VEGFR inhibitor

Median PFS

11 เดือน

เทียบ placebo

1.9 เดือน

Toxicity ของ VEGFR inhibitors

พบบ่อย

  • Hypertension ⭐
  • Proteinuria
  • Renal dysfunction
  • Bleeding
  • Delayed wound healing
  • Diarrhea
  • Nausea
  • Hand-foot syndrome
  • Hepatotoxicity
  • QT prolongation
  • Heart failure
  • Myelosuppression
  • Fistula
  • Osteonecrosis jaw
  • TSH สูงขึ้น (ต้องเพิ่ม Levothyroxine)

Immunotherapy

ยังไม่ใช่ standard

Pembrolizumab

  • Response ต่ำ
  • อาจใช้ร่วมกับ lenvatinib

กำลังมีการศึกษาเพิ่มเติม

Cytotoxic chemotherapy

ปัจจุบัน

❌ มีบทบาทน้อยมาก

Reserved สำหรับ

  • ไม่สามารถใช้ kinase inhibitor ได้
  • Failed targeted therapy หลายชนิด

ยา

  • Doxorubicin
  • Taxane

Response ต่ำ

Complete remission พบได้น้อยมาก

Treatment Algorithm (High-yield)

RAI-refractory DTC

⬇

Mutation testing

⬇

มี Targetable mutation

  • RET → Selpercatinib / Pralsetinib
  • NTRK → Larotrectinib / Entrectinib
  • BRAF → Dabrafenib หรือ Vemurafenib (± Trametinib)

⬇

ไม่มี Targetable mutation

  • ⭐ Lenvatinib
  • Sorafenib (alternative)

⬇

Progression

→ Cabozantinib

⬇

Selected cases

→ Clinical trial / Immunotherapy / Chemotherapy

High-yield Pearls

  • Systemic therapy ใช้เฉพาะ RAI-refractory progressive DTC
  • Active surveillance เหมาะสำหรับ metastatic disease ที่โตช้าและไม่มีอาการ
  • Lenvatinib เป็น first-line treatment ที่แนะนำเมื่อไม่มี targetable mutation
  • Sorafenib เป็นทางเลือก หากใช้ lenvatinib ไม่ได้
  • Mutation testing ควรทำก่อนเริ่มรักษา หากมีโอกาสเปลี่ยนแผนการรักษา
  • RET fusion → Selpercatinib/Pralsetinib, NTRK fusion → Larotrectinib/Entrectinib, BRAF V600E → Dabrafenib/Vemurafenib
  • BRAF/MEK inhibitors อาจใช้เพื่อ Redifferentiation ทำให้ก้อนมะเร็งกลับมาจับ Radioiodine ได้อีกครั้ง
  • Cabozantinib เป็นมาตรฐาน second-line หลังล้มเหลวจาก VEGFR-targeted therapy
  • ผลข้างเคียงสำคัญของ VEGFR inhibitors ได้แก่ hypertension, proteinuria, delayed wound healing และจำเป็นต้องติดตาม TSH เนื่องจากอาจต้องเพิ่มขนาด levothyroxine

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Differentiated Thyroid Cancer: Radioiodine (RAI, I-131) Therapy

Differentiated Thyroid Cancer: Radioiodine (RAI, I-131) Therapy

หลักการ

Radioiodine (I-131)

  • ถูก uptake ผ่าน sodium-iodide symporter (NIS)
  • ทำลายเซลล์ด้วย β-particle
  • ตรวจตำแหน่ง uptake ได้ด้วย γ-emission

มีประสิทธิภาพเฉพาะ

  • Papillary thyroid carcinoma
  • Follicular thyroid carcinoma

ไม่มีบทบาทใน

  • Medullary thyroid carcinoma
  • Anaplastic thyroid carcinoma
  • Lymphoma
  • Radioiodine-refractory DTC

วัตถุประสงค์ของ RAI

แบ่งเป็น 3 กลุ่ม

1. Remnant ablation

ทำลาย thyroid tissue ที่เหลือหลัง Total thyroidectomy

ประโยชน์

  • เพิ่มความแม่นยำของ Thyroglobulin (Tg)
  • เพิ่ม specificity ของ Whole-body scan

2. Adjuvant therapy

ทำลาย microscopic residual disease

หวังผล

  • ลด recurrence
  • เพิ่ม progression-free survival
  • อาจเพิ่ม disease-specific survival

3. Treatment of known disease

รักษา

  • Residual tumor
  • Recurrent disease
  • Distant metastasis

โดยเฉพาะเมื่อ lesion เป็น radioiodine-avid

การเลือกผู้ป่วย

Low risk

❌ ไม่แนะนำให้ RAI เป็น routine

ได้แก่

  • Tumor ≤4 cm
  • Intrathyroidal
  • ไม่มี gross ETE
  • ไม่มี vascular invasion
  • ไม่มี distant metastasis
  • LN involvement เล็กน้อย (≤5 nodes และแต่ละ node ≤2 mm)

งานวิจัยหลายฉบับไม่พบว่า RAI ลด recurrence หรือ mortality ในกลุ่มนี้

Intermediate risk

พิจารณาให้ RAI เป็นรายบุคคล

เหมาะในผู้ที่มี

  • Tumor >4 cm (intrathyroidal)
  • Follicular carcinoma
  • Encapsulated invasive FVPTC
  • Limited vascular invasion (<4 vessels)
  • Multiple LN metastases
  • Bilateral multifocal disease >1 cm

โดยเฉพาะเมื่อ tumor มีแนวโน้มตอบสนองต่อ RAI เช่น

  • Classic PTC
  • FTC
  • RAS-driven tumor
  • RET fusion

อาจไม่คุ้มค่าหาก

  • Postoperative Tg <1 ng/mL
  • Multifocal papillary microcarcinoma
  • Minimal microscopic ETE เพียงอย่างเดียว

High risk

⭐ แนะนำ RAI ทุกราย

ได้แก่

  • Distant metastasis
  • Gross extrathyroid extension
  • Gross residual disease
  • Incomplete resection

ยกเว้น

Oncocytic (Hürthle cell) carcinoma

ซึ่งตอบสนองต่อ RAI ไม่ดี จึงไม่แนะนำใช้เป็น adjuvant therapy แม้อาจพิจารณา remnant ablation เพื่อช่วยติดตาม Tg ได้

Contraindications

Absolute contraindications

  • Pregnancy
  • Breastfeeding

ควรหยุดให้นมอย่างน้อย

6–8 สัปดาห์

ก่อนให้ RAI

Patient preparation

1. Low-iodine diet

7–10 วันก่อน

และ

1–2 วันหลังให้ RAI

2. หลีกเลี่ยง iodine exposure

เช่น

  • CT contrast
  • Amiodarone
  • Iodine-containing drugs

หลังได้รับ CT contrast

มักเลื่อน RAI

ประมาณ 2–3 เดือน

หรือจน urinary iodine กลับปกติ

วิธีเพิ่ม TSH

ต้องการ TSH >25–30 mU/L

มี 2 วิธี

Recombinant human TSH (rhTSH)

⭐ Preferred ใน

  • Remnant ablation
  • Low/intermediate-risk adjuvant therapy
  • ผู้ป่วยที่ไม่ควรเกิด hypothyroidism

ข้อดี

  • ไม่ต้องหยุด Levothyroxine
  • Quality of life ดีกว่า
  • ผลการรักษาใกล้เคียง thyroid hormone withdrawal

Thyroid hormone withdrawal

หยุด Levothyroxine

3–4 สัปดาห์

ก่อน RAI

ใช้ได้ทั้ง

  • Adjuvant
  • Metastatic disease

Pretreatment scan

ทำเมื่อ

  • Extent disease ยังไม่ชัด
  • ผล scan อาจเปลี่ยนการรักษา

ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย

โดยเฉพาะ

Low-risk remnant ablation

Recommended RAI activity

Remnant ablation

⭐ 30 mCi

Adjuvant therapy

75–150 mCi

โดยทั่วไป

75–100 mCi

High-risk

100–150 mCi

Gross residual / Metastatic disease

100–200 mCi

ตัวอย่าง

  • Cervical LN → 150 mCi
  • Lung metastasis → 150–200 mCi
  • Bone metastasis → 200 mCi

ผู้สูงอายุ (>70 ปี)

ควรหลีกเลี่ยง >150 mCi หากไม่ได้ทำ dosimetry

Monitoring หลัง RAI

ทำ

Post-treatment whole-body scan

ภายใน

2–8 วัน

หลังให้ RAI

เพื่อตรวจ

  • Residual disease
  • Metastatic uptake

Routine follow-up whole-body scan

❌ ไม่แนะนำ

ยกเว้น

  • Tg สูง
  • TgAb เพิ่ม
  • Imaging สงสัย recurrence

Acute complications

พบได้ประมาณ

10–30%

  • Radiation thyroiditis
  • Neck edema
  • Nausea
  • Sialadenitis
  • Altered taste
  • Xerostomia

การดูแล

  • ดื่มน้ำมาก
  • NSAIDs สำหรับ sialadenitis
  • รักษาสุขภาพช่องปาก

ไม่แนะนำให้อมมะนาวทันทีหลังให้ RAI เพราะอาจเพิ่มการได้รับรังสีของต่อมน้ำลายและเพิ่มความเสี่ยง sialadenitis

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญอื่น

  • Nasolacrimal duct obstruction
  • Tumor swelling (อาจให้ dexamethasone/prednisone ป้องกันในรายเสี่ยง)
  • Secondary malignancy (absolute risk ต่ำ แต่เพิ่มขึ้นตาม cumulative dose)
  • Leukemia
  • Salivary gland cancer
  • Myelodysplastic syndrome (MDS)
  • Myeloproliferative neoplasm (MPN)

Fertility

ชาย

  • อาจมี transient oligospermia
  • แนะนำหลีกเลี่ยงการมีบุตร 3–4 เดือน

หญิง

  • อาจมี amenorrhea ชั่วคราว
  • Ovarian reserve ลดลงได้
  • Fertility โดยรวมไม่แตกต่างจากผู้ที่ไม่ได้รับ RAI

ควรเลื่อนการตั้งครรภ์

⭐ อย่างน้อย 6 เดือน หลังรักษา

Radiation safety

หลังให้ RAI

แนะนำ

  • อยู่ห่างผู้อื่น ≥1.8 เมตร ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก
  • นอนแยก
  • งดจูบ/เพศสัมพันธ์ช่วงแรก
  • ไม่ใช้ภาชนะร่วมกัน
  • ดื่มน้ำ 3–4 ลิตร/วัน
  • ปัสสาวะบ่อย
  • ผู้ชายควรนั่งปัสสาวะใน 48 ชั่วโมงแรก

ผู้ที่เดินทางต่างประเทศภายใน 3–4 เดือน หลังรักษา ควรมีเอกสารรับรองการได้รับ RAI เนื่องจากอาจตรวจพบรังสีที่สนามบิน

High-yield Pearls

  • RAI มี 3 เป้าหมาย: Remnant ablation, Adjuvant therapy และ Treatment of known disease
  • Low-risk DTC ไม่ควรได้รับ RAI เป็น routine
  • High-risk DTC ควรได้รับ RAI หลัง Total thyroidectomy หาก tumor เป็น radioiodine-avid
  • rhTSH เป็นวิธีเตรียมผู้ป่วยที่แนะนำใน Remnant ablation และผู้ป่วย Low/Intermediate-risk
  • Low-iodine diet 7–10 วัน และหลีกเลี่ยง iodine exposure ก่อน RAI
  • ขนาด RAI ที่ใช้บ่อย: Remnant ablation 30 mCi, Adjuvant 75–100 mCi, Metastatic disease 100–200 mCi
  • ห้ามให้ RAI ในหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร
  • ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือ sialadenitis และ xerostomia ส่วนภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น secondary malignancy พบได้น้อยและสัมพันธ์กับ cumulative dose

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Differentiated Thyroid Cancer: Surgical Treatment

Differentiated Thyroid Cancer: Surgical Treatment

หลักการสำคัญ

  • Surgery เป็นการรักษาหลักของ Differentiated thyroid cancer (DTC)
  • เป้าหมายคือ
    • กำจัด primary tumor
    • ตัด gross extrathyroidal disease
    • ตัด clinically significant lymph node metastases
  • การเลือกผ่าตัดขึ้นกับ Tumor risk + Patient factors + Surgeon experience

1. Preoperative imaging

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ

Neck ultrasound

ประเมิน

  • Thyroid gland
  • Central compartment
  • Lateral neck nodes

สามารถเปลี่ยนแผนผ่าตัดได้ประมาณ 20% ของผู้ป่วย

ควรทำ CT neck/chest with contrast เพิ่ม เมื่อสงสัย

  • Bulky cervical lymph node
  • Mediastinal nodes
  • Dysphagia
  • Dyspnea
  • Hemoptysis
  • Rapidly enlarging tumor
  • Hoarseness
  • Vocal cord paralysis
  • Tumor fixation
  • Gross extrathyroid extension

แม้ต้องเลื่อนการให้ RAI หลังได้รับ iodinated contrast แต่ประโยชน์ในการวางแผนผ่าตัดมีมากกว่า

2. Surgical procedures

Total thyroidectomy

  • ตัด thyroid ทั้งหมด
  • Preserve
    • RLN
    • SLN
    • Parathyroid glands

Near-total thyroidectomy

เหลือ thyroid tissue ด้าน posterior capsule เล็กน้อย

ผลลัพธ์ใกล้เคียง total thyroidectomy

Lobectomy + Isthmusectomy

ตัด thyroid ข้างเดียวพร้อม isthmus

Subtotal thyroidectomy

❌ ไม่แนะนำ

เนื่องจาก

  • recurrence สูง
  • reoperation ยาก
  • complication สูง

3. ควรเลือกผ่าตัดแบบใด?

A. Intrathyroidal tumor ไม่มี ETE และไม่มี metastasis

Tumor ≤2 cm

⭐ Lobectomy เป็น preferred treatment

ยกเว้น

  • Contralateral cancer
  • Childhood neck irradiation
  • Strong family history
  • Contralateral thyroid disease

Tumor >2–4 cm

เลือกได้

  • Lobectomy
  • Total thyroidectomy

พิจารณา Total thyroidectomy หาก

  • ต้องการ RAI
  • Contralateral nodule
  • Thyroiditis
  • Patient preference

Tumor >4 cm

ส่วนใหญ่

➡️ Total thyroidectomy

แม้ใน selected low-risk บางรายอาจพิจารณา lobectomy ได้ตามแนวทางล่าสุด

B. มี Extrathyroid extension หรือ Metastasis

ทำ

⭐ Total thyroidectomy

เพื่อ

  • Facilitate RAI
  • Tg monitoring
  • ลด mortality

C. Childhood head & neck radiation

➡️ Total thyroidectomy ทุกขนาดก้อน

D. Multifocal papillary microcarcinoma

<5 foci

➡️ Lobectomy

≥5 foci

➡️ Total thyroidectomy

หากพบหลังผ่าตัดครั้งแรก

→ Completion thyroidectomy

E. Bethesda III–IV

ส่วนใหญ่

➡️ Diagnostic lobectomy

เพราะประมาณ 60% เป็น benign disease

หาก pathology เป็น cancer ค่อยพิจารณา completion thyroidectomy ภายหลัง

4. Completion thyroidectomy

จำเป็นในผู้ป่วยบางรายหลัง Lobectomy

ข้อบ่งชี้สำคัญ

  • Poorly differentiated / high-grade carcinoma
  • Lymphatic invasion
  • Vascular invasion
  • Multifocal tumor >1 cm
  • ต้องการ RAI เพิ่มเติม

5. Lymph node dissection

Therapeutic neck dissection ⭐

ทำเมื่อ

  • Clinical node positive
  • Ultrasound positive

ทั้ง

  • Central compartment
  • Lateral compartment

Prophylactic central neck dissection

ยัง controversial

พิจารณาเมื่อ

  • Tumor >4 cm
  • Gross ETE
  • Clinically positive lateral nodes
  • มีผลต่อการวางแผนรักษา

ไม่แนะนำ

Routine prophylactic lateral neck dissection

6. Surgery for invasive disease

หาก invasion เข้า

  • Trachea
  • Larynx
  • Esophagus
  • RLN
  • Strap muscles

ควรพยายาม

  • Preserve organ function

แต่ยังคง

⭐ Complete gross tumor resection เป็นเป้าหมายหลัก

7. Complications

Hypoparathyroidism ⭐

พบได้บ่อยที่สุด

Transient

≈20%

Permanent

0.8–3%

เกิดจาก

  • Injury
  • Devascularization ของ parathyroid

อาการ

  • Perioral numbness
  • Tingling
  • Muscle cramps
  • Carpopedal spasm
  • Tetany
  • Seizure
  • Laryngospasm

การรักษา postoperative hypocalcemia

Mild symptoms หรือ Ca <7.8 mg/dL

  • Calcitriol 0.5 mcg BID
  • Calcium carbonate 500 mg QID

Moderate symptoms หรือ Ca <7.5 mg/dL

เพิ่ม

  • Continuous IV calcium gluconate

Emergency

มี

  • Tetany
  • Seizure
  • Laryngospasm
  • QT prolongation

ให้

  • 10% Calcium gluconate IV bolus
  • ตามด้วย continuous infusion

หากต้องใช้ calcium และ vitamin D นาน >2–8 สัปดาห์

→ สงสัย permanent hypoparathyroidism

8. Recurrent laryngeal nerve injury

อาจเกิด

  • Temporary hoarseness
  • Vocal cord paresis
  • Aspiration
  • Voice fatigue

อุบัติการณ์

  • Unilateral paresis ~4%
  • เหลือประมาณ 1% หลัง 6 เดือน
  • Bilateral paresis พบได้น้อย (~0.2%)

การใช้ intraoperative nerve monitoring อาจช่วยลดความเสี่ยง แต่ข้อมูลยังไม่สรุปชัดเจน

9. หลังผ่าตัด

ผู้ป่วยต้องได้รับ

  • Levothyroxine replacement
  • หรือ TSH suppression ตาม risk ของโรค

High-yield Pearls

  • Preoperative neck ultrasound เป็นมาตรฐานในผู้ป่วย DTC ทุกคน
  • Tumor ≤2 cm (intrathyroidal, low-risk): Lobectomy เป็นการรักษาที่แนะนำ
  • Extrathyroidal extension, LN metastasis, distant metastasis หรือ childhood neck irradiation: Total thyroidectomy
  • Subtotal thyroidectomy ไม่แนะนำ
  • Therapeutic neck dissection ทำเฉพาะเมื่อมี clinically/imaging-positive nodes
  • Routine prophylactic lateral neck dissection ไม่มีข้อบ่งชี้
  • Hypoparathyroidism เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดหลัง Total thyroidectomy
  • Recurrent laryngeal nerve injury เป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่ต้องประเมินและอธิบายแก่ผู้ป่วยก่อนผ่าตัด

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)