Primary Headache Associated with Sexual Activity (PHASA, Sexual Headache)
Definition
Primary Headache Associated with Sexual Activity (PHASA)
คืออาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นเฉพาะระหว่างกิจกรรมทางเพศ
อาจเกิด
- ระหว่าง sexual excitement
- ก่อน orgasm
- ขณะ orgasm
ชื่อเดิมที่พบได้
- Sexual
headache
- Coital
headache
- Orgasmic
headache
- Benign
vascular sexual headache
Clinical Importance
ผู้ป่วยที่มี headache ขณะ
orgasm ทุกคนต้องถูกประเมินว่าเป็น Thunderclap
Headache จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
เนื่องจากอาจเป็นอาการแรกของ
- Subarachnoid
hemorrhage (SAH)
- Reversible
cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS)
- Cervical
artery dissection
- Intracerebral
hemorrhage
Epidemiology
พบไม่บ่อย
Lifetime prevalence
ประมาณ 1%
อายุ
เฉลี่ย
37-39 ปี
เพศ
ชาย : หญิง
ประมาณ 3 : 1
Comorbid Headache Disorders
พบร่วมได้บ่อย
- Migraine
(~25%)
- Exercise
headache (~29%)
- Tension-type
headache (~45%)
Pathophysiology
ยังไม่ทราบแน่ชัด
Pre-orgasmic Headache
เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ
- Neck
muscle contraction
- Jaw
muscle contraction
ขณะ sexual excitement
Orgasmic Headache
เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ
- BP
surge
- HR
surge
- Trigeminovascular
activation
- Cerebrovascular
dysregulation
คล้าย migraine
Clinical Features
Trigger
เกิดเฉพาะ
- Sexual
intercourse
- Masturbation
- Sexual
activity
Location
พบบ่อย
- Bilateral
- Occipital
- Diffuse
แต่พบ unilateral ได้
Character
- Pressure-like
- Dull
- Throbbing
Duration
Severe pain
มักนาน
ไม่กี่นาที
จากนั้นอาจมี
Residual headache
ต่ออีก
24-72 ชั่วโมง
Clinical Subtypes
1. Pre-orgasmic Headache
("Dull Type")
ลักษณะ
- ค่อย ๆ เริ่ม
- ปวดมากขึ้นเรื่อย ๆ
- สัมพันธ์กับระดับ sexual excitement
Character
- Dull
- Pressure-like
- Aching
Associated Findings
- Neck
muscle tightening
- Jaw
muscle tightening
Duration
เฉลี่ยประมาณ
30 นาที
2. Orgasmic Headache
("Explosive Type")
พบบ่อยที่สุด
≈70%
ลักษณะเด่น
ปวดรุนแรงเฉียบพลัน
Just before orgasm
หรือ
At orgasm
Character
- Explosive
- Thunderclap
- Severe
throbbing
Duration
Severe pain
<15 นาที
แต่ปวดตุบ ๆ ต่อได้อีกหลายชั่วโมง
Associated Symptoms
อาจพบ
- Nausea
- Vomiting
ได้
ไม่ค่อยพบ
- Lacrimation
- Rhinorrhea
- Ptosis
ดังนั้น autonomic symptoms ไม่ใช่ลักษณะเด่น
ICHD-3 Diagnostic Criteria
ต้องครบทุกข้อ
A
≥2 episodes
B
เกิดเฉพาะระหว่าง sexual activity
C
อย่างใดอย่างหนึ่ง
Increasing with sexual excitement
หรือ
Explosive onset at orgasm
D
Duration
- Severe
pain 1 นาที – 24 ชั่วโมง
หรือ
- Mild
pain ≤72 ชั่วโมง
E
ไม่สามารถอธิบายด้วยโรคอื่นได้
Initial Evaluation
Orgasmic Headache = Thunderclap Headache
จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
Step 1
Noncontrast CT Brain
ทันที
Step 2
Lumbar Puncture
หาก CT negative
และยังสงสัย SAH
Step 3
CTA/MRA
หาสาเหตุ vascular
Step 4
MRI Brain ± MRV
ค้นหาสาเหตุอื่น
Secondary Causes ที่ต้อง Exclude
Vascular
SAH
สำคัญที่สุด
RCVS
Intracerebral Hemorrhage
Cervical Artery Dissection
Cerebral Venous Thrombosis (CVT)
Ischemic Stroke
Other Neurologic Causes
PRES
Spontaneous Intracranial Hypotension
Meningitis
Encephalitis
Systemic Causes
Cardiac ischemia
Pheochromocytoma
Red Flags
First-ever orgasmic headache
Thunderclap onset
Neurologic deficit
Loss of consciousness
Neck stiffness
Recurrent thunderclap attacks
(คิดถึง RCVS)
Horner syndrome
(คิดถึง dissection)
Fever
(คิดถึง meningitis)
Differential Diagnosis
|
Diagnosis |
Key Feature |
|
SAH |
Thunderclap headache |
|
RCVS |
Recurrent thunderclap headache |
|
Dissection |
Neck pain, Horner syndrome |
|
CVT |
Papilledema, seizure |
|
PRES |
Hypertension, visual symptoms |
|
Migraine |
Aura, photophobia |
|
Exercise headache |
Trigger จาก exercise |
Acute Treatment
หลัง exclude secondary causes แล้ว
First-line
Triptans
เช่น
- Sumatriptan
SC
- Zolmitriptan
intranasal
Response ประมาณ 50%
Alternative Acute Treatment
- Naproxen
- Ketorolac
- Metoclopramide
- Prochlorperazine
Preventive Treatment
พิจารณาเมื่อ
- ≥2
attacks
- Recurrent
symptoms
Anticipatory Therapy
รับประทาน
30-60 นาที
ก่อน sexual activity
Indomethacin
เริ่ม
25 mg
ปรับได้ถึง
150 mg
Propranolol
40-200 mg
Sumatriptan
6 mg SC
ก่อนกิจกรรม
Daily Preventive Therapy
เหมาะกับผู้ที่มีอาการบ่อย
Indomethacin
25-225 mg/day
Propranolol
40-240 mg/day
Response rate
ประมาณ
80-90%
ในหลาย case series
Other Options
- Other
beta blockers
- Topiramate
- Triptans
- CGRP
antagonists
ข้อมูลยังจำกัด
Prognosis
พยากรณ์โรคดี
การศึกษาติดตาม 36 เดือน
พบว่า
- 75% เกิดเพียงครั้งเดียว
- Chronic
cases มี remission ~69% ภายใน 3 ปี
Clinical Pearls
1. Headache ที่เกิดขณะ orgasm ต้องถือเป็น Thunderclap Headache จนกว่าจะ exclude
SAH
2. Orgasmic headache พบบ่อยกว่า pre-orgasmic
headache
3. First-ever sexual headache ต้องทำ neuroimaging
และ vascular imaging
4. RCVS เป็น differential diagnosis สำคัญ โดยเฉพาะ recurrent thunderclap headaches
5. Sexual activity เป็น trigger ของ aneurysmal SAH ได้ใน 4-12% ของผู้ป่วย SAH
6. หลัง exclude secondary causes แล้ว PHASA มีพยากรณ์โรคดีมาก
7. Indomethacin และ propranolol เป็น first-line preventive therapy
8. การรับประทานยา 30-60 นาทีก่อนกิจกรรมทางเพศ (anticipatory therapy) มักได้ผลดีและลดการใช้ยาระยะยาว
9. ผู้ป่วยจำนวนมากมี migraine หรือ exercise headache ร่วมด้วย
10. Persistent neurologic deficit หลัง sexual
headache ไม่ใช่ลักษณะของ PHASA และต้องค้นหา stroke
หรือ secondary cause ทันที
