Aspirin

Aspirin

---

Primary Prevention (CVD + Cancer)

🧠 ภาพรวม (Clinical framing)

• Aspirin มีประโยชน์ชัดเจนใน secondary prevention
• แต่ใน primary prevention → benefit vs harm ใกล้เคียงกันมาก
• ต้องใช้ shared decision-making (สำคัญมาก)

👉 Key concept:

“absolute benefit เล็ก + bleeding risk มีจริง → ต้องเลือกคนให้ถูก”

---

⚙️ Mechanism of action

1) CVD

• Aspirin → irreversible COX-1 inhibition
• ↓ thromboxane A2 → ↓ platelet aggregation
• ขนาดต่ำ (≈75 mg/day) ก็เพียงพอ

2) Cancer (โดยเฉพาะ colorectal)

• ↓ prostaglandin → ↓ tumor growth / angiogenesis
• ↑ apoptosis
• อาจเกี่ยวข้องกับ PIK3CA pathway

---

📊 Possible Benefits (Primary prevention)

1) Mortality

• ❌ ไม่ลด all-cause mortality อย่างมีนัยสำคัญ
• ❌ ไม่ลด cardiovascular mortality ชัดเจน

👉 สรุป: ไม่มี survival benefit ชัด

---

2) Cardiovascular outcomes

✔ Nonfatal MI

• ↓ ได้จริง (best evidence)
• absolute benefit เล็ก

👉 ประมาณ:

• ลด ~0.2–0.3% ใน 10 ปี

---

⚠️ Stroke

• ↓ ischemic stroke เล็กน้อย
• แต่ ↑ hemorrhagic stroke

👉 net effect:

• แทบไม่ลด total stroke

---

3) Colorectal cancer

Short-term (≤10 ปี)

• ❌ ไม่มี benefit

Long-term (≥10–20 ปี)

• ✔ ↓ incidence
• ✔ ↓ mortality (หลังใช้ ≥5 ปี)

👉 แต่:

• evidence ยังไม่ strong และ delayed effect

---

4) Cancer อื่น

• ❌ ไม่มีหลักฐานชัดว่าลด incidence หรือ mortality

---

⚠️ Risks (สำคัญที่สุด)

1) Major bleeding (key limiting factor)

GI bleeding

• ↑ ~50% relative risk
• absolute increase เล็ก (~1–2/1000/ปี)

Intracranial hemorrhage

• ↑ risk (RR ~1.3–1.4)
• rare แต่ fatality สูง (~50%)

---

Risk factors for bleeding

• อายุ ↑ (สำคัญที่สุด)
• male
• DM
• CKD
• HTN
• smoking
• obesity
• ยาร่วม (anticoagulant, NSAIDs)

---

2) Minor bleeding / anemia

• ↑ iron deficiency / anemia โดยเฉพาะผู้สูงอายุ

---

3) Aspirin hypersensitivity

• rare (~7–20/10,000)
• อาจเป็น
• asthma / rhinitis
• urticaria / angioedema

---

⚖️ Risk–Benefit Summary (High-yield)

Outcome	Effect
Mortality	❌ no benefit
MI	✔ ลดเล็กน้อย
Stroke	⚖️ neutral
Colorectal cancer	✔ long-term only
Major bleeding	❗ เพิ่มแน่

👉 Net effect = small benefit vs real harm

---

🧩 Clinical Decision Framework

Step 1: ประเมิน 3 อย่าง

1.       ASCVD risk (10-year)

2.       Colorectal cancer risk (long-term)

3.       Bleeding risk

---

Risk categories (ใช้จริง)

ASCVD risk

• Low: <5%
• Moderate: 5–20%
• High: ≥20%

---

👨‍⚕️ Practical Recommendations

1) อายุ ≥70 ปี

👉 ❌ ไม่แนะนำเริ่ม aspirin

เหตุผล:

• ไม่ลด CVD events
• ↑ bleeding ชัด
• อาจ ↑ mortality (ASPREE)

---

2) อายุ 40–69 ปี

🔹 Low risk (<5%)

👉 ❌ ไม่แนะนำ

• benefit ต่ำมาก
• harm (bleeding) เทียบเท่าหรือมากกว่า

---

🔹 Moderate risk (5–20%)

👉 ⚖️ individualized decision

ตัวอย่าง:

• ลด MI เล็กน้อย
• เพิ่ม bleeding ใกล้เคียงกัน

👉 ต้องถาม patient:

• กลัว stroke/MI มากแค่ไหน?
• รับ bleeding risk ได้ไหม?

---

🔹 High risk (≥20%)

👉 ✔ อาจพิจารณาใช้

แต่:

• benefit ยัง “ไม่มาก”
• ต้อง bleeding risk ต่ำ

---

🧠 Special point: Diabetes

• เช่น ASCEND trial
• benefit เล็ก + bleeding ↑
  👉 ยังต้อง individualized decision

---

💊 Dosing

• 75–100 mg/day (low-dose aspirin)

👉 higher dose:

• ไม่เพิ่ม benefit
• ↑ bleeding

---

🧠 Clinical Pearls (ใช้จริง)

1) Aspirin ไม่ใช่ routine primary prevention อีกต่อไป

• ต่างจากอดีตชัดเจน

---

2) “Statin > Aspirin” ใน primary prevention

• statin:
• benefit ชัด
• risk ต่ำกว่า
  👉 ควร optimize statin ก่อนเสมอ

---

3) Bleeding risk สำคัญกว่า CVD risk ในหลายกรณี

• โดยเฉพาะ elderly

---

4) Stop aspirin ถ้าเกิด major bleeding

• โดยเฉพาะ primary prevention → มัก “หยุดถาวร”

---

5) Long-term cancer benefit ≠ immediate decision driver

• ต้องใช้ >10–20 ปี
• ไม่ควรใช้ aspirin “เพื่อ cancer prevention อย่างเดียว”

---

🔚 สรุปสั้นมาก (สำหรับ ward/OPD) 👉 Aspirin primary prevention: ❌ ไม่ใช้ routine ✔ ใช้เฉพาะ: อายุ 40–69 ASCVD risk สูง bleeding risk ต่ำ patient accept risk ❌ หลีกเลี่ยง: อายุ ≥70 bleeding risk สูง Benefit: ↓ MI เล็กน้อย Risk: ↑ major bleeding แน่ 👉 Decision = individualized + shared decision

---

Aspirin และ antiplatelet therapy สำหรับ secondary prevention ของ ASCVD

สาระสำคัญ

ในผู้ป่วยที่มี established ASCVD แล้ว เช่น coronary artery disease, prior MI, ischemic stroke/TIA, peripheral artery disease, carotid artery disease
การใช้ aspirin หรือ antiplatelet therapy ให้ประโยชน์ชัดเจนในการลด

• recurrent MI
• recurrent stroke
• vascular death

หลักคิดสำคัญคือ
secondary prevention = benefit มากกว่า bleeding risk อย่างชัดเจน
ต่างจาก primary prevention ที่ net benefit มักน้อยหรือไม่ชัด

---

กลุ่มผู้ป่วยที่ได้ประโยชน์จาก aspirin ใน secondary prevention

ได้แก่ผู้ป่วยที่มีประวัติหรือภาวะต่อไปนี้

• acute coronary syndrome (ACS) เช่น STEMI, NSTEMI, unstable angina
• prior MI
• acute ischemic stroke / TIA
• prior ischemic stroke / TIA
• chronic coronary disease
• stable peripheral artery disease
• stable carotid artery disease
• ผู้ป่วยหลัง PCI / CABG ในช่วงที่เหมาะสมตามบริบทการรักษา

---

แนวทางภาพรวมในการใช้ antiplatelet

1) ผู้ป่วยที่มี acute ischemic event

ในภาวะเฉียบพลัน เช่น ACS, acute ischemic stroke, TIA
aspirin มีประโยชน์ชัดเจน และมักเป็นส่วนหนึ่งของ acute antithrombotic therapy

ประเด็นสำคัญ

• ต้องให้เร็ว
• ใน acute occlusive event ควรให้ loading dose อย่างน้อย 162 mg และมัก prefer 325 mg
• ถ้าเป็น enteric-coated และไม่มี plain aspirin อาจต้อง crush หรือ chew เพื่อให้ดูดซึมเร็วขึ้น

---

2) ผู้ป่วยหลัง coronary intervention

ผู้ป่วยหลัง PCI หรือ ACS ส่วนใหญ่จะได้รับ DAPT ช่วงหนึ่งก่อน แล้วจึง transition ไป long-term antiplatelet monotherapy
ระยะเวลา DAPT ขึ้นกับ

• ชนิดของ event
• ชนิดของ stent/procedure
• ischemic risk
• bleeding risk

---

3) ผู้ป่วย chronic ASCVD

ในผู้ป่วย chronic ASCVD โดยรวม แนะนำ long-term antiplatelet therapy เว้นแต่มีข้อห้าม

---

Chronic coronary disease: เลือก aspirin หรือ clopidogrel?

ข้อเสนอเชิงปฏิบัติ

สำหรับผู้ป่วย chronic coronary disease ที่พ้นช่วง acute event/PCI >12 เดือนแล้ว
แนวโน้มข้อมูลใหม่สนับสนุนว่า

• clopidogrel อาจดีกว่า aspirin เล็กน้อย
• แต่ aspirin ยังเป็นทางเลือกที่ reasonable มาก

สรุปเชิงคลินิก

• ถ้าผู้ป่วยใช้ aspirin ได้ดี ราคาเข้าถึงง่าย → ใช้ aspirin ต่อได้
• ถ้ามีเหตุให้หลีกเลี่ยง aspirin หรืออยาก optimize monotherapy หลัง PCI/ACS → clopidogrel เป็นตัวเลือกที่ดี

ข้อมูลสำคัญ

meta-analysis ในผู้ป่วย established CAD พบว่า clopidogrel ลด major adverse cardiovascular/cerebrovascular events ได้ดีกว่า aspirin เล็กน้อย
แต่

• major bleeding ใกล้เคียงกัน
• cardiovascular death ใกล้เคียงกัน
• all-cause mortality ใกล้เคียงกัน

ดังนั้นความเหนือกว่าของ clopidogrel มี แต่ไม่มาก

---

ขนาดยาของ aspirin

Long-term secondary prevention

โดยทั่วไปใช้
75–100 mg/day
และในทางปฏิบัติมักใช้ 81 mg/day หรือเทียบเท่า low-dose aspirin

ข้อเท็จจริงสำคัญ

• ประโยชน์ทางคลินิกใกล้เคียงกันในช่วง 75–325 mg/day
• bleeding risk มีแนวโน้มเพิ่มเมื่อใช้ขนาดสูงขึ้น โดยเฉพาะ >325 mg/day
• trial อย่าง ADAPTABLE พบว่า 81 mg vs 325 mg ให้ผลเรื่อง ischemic events และ major bleeding ใกล้เคียงกัน แต่กลุ่ม 325 mg เปลี่ยนกลับมา 81 mg และหยุดยามากกว่า

practical point

สำหรับ long-term secondary prevention:

• low-dose aspirin 75–100 mg/day เป็นมาตรฐาน
• ขนาด 325 mg/day อาจใช้เฉพาะ selected patients บางราย

---

Formulation: plain vs enteric-coated

Enteric-coated aspirin

ข้อควรทราบ

• อาจลด gastric erosions บน endoscopy
• แต่ ไม่ได้พิสูจน์ว่าลด clinically significant GI bleeding
• บางการศึกษาพบว่า platelet inhibition อาจไม่สม่ำเสมอ โดยเฉพาะในคนรูปร่างใหญ่

การใช้จริง

• chronic stable use: เลือกตามผู้ป่วยและการยอมรับยา
• acute ischemic event: ควรใช้ plain aspirin ถ้าเป็นไปได้

---

Expected benefits ของ aspirin ใน secondary prevention

ข้อมูลจาก randomized trials/meta-analyses สนับสนุนชัดว่า antiplatelet therapy ซึ่งส่วนใหญ่คือ aspirin ช่วยลด recurrent vascular events ได้ประมาณ 22%

absolute benefit โดยคร่าว

สามารถป้องกัน vascular events ได้ประมาณ

• 36 events / 1000 ผู้ป่วย prior MI ที่รักษาประมาณ 27 เดือน
• 38 events / 1000 ผู้ป่วย acute MI ที่รักษา 1 เดือน
• 36 events / 1000 ผู้ป่วย prior stroke/TIA ที่รักษาประมาณ 29 เดือน
• 9 events / 1000 ผู้ป่วย acute stroke ที่รักษาประมาณ 0.7 เดือน
• 22 events / 1000 ผู้ป่วย high-risk ASCVD อื่น ๆ ที่รักษาประมาณ 22 เดือน

สรุปคือ
absolute reduction ของ ischemic events มากกว่าความเสี่ยง bleeding ชัดเจน

---

ความเสี่ยงของ aspirin

1) Major bleeding

ปัญหาหลักคือ

• GI bleeding
• intracranial bleeding พบได้น้อยกว่า แต่สำคัญมาก

ข้อมูลโดยรวม:

• aspirin 325 mg/day ใช้ 5 ปี อาจเพิ่ม major GI bleeding แบบ absolute ประมาณ 1%
• cerebral hemorrhage เพิ่มแบบ absolute เล็กมาก ราว 1/1000

แต่ในผู้ป่วย secondary prevention
ประโยชน์ในการลด MI/stroke/vascular death ยัง มากกว่าความเสี่ยง bleeding

---

Special populations

1) ผู้ป่วยที่ต้องใช้ anticoagulation ร่วม

เช่น AF, VTE, mechanical reason อื่น ๆ

หลักสำคัญ:

• ต้องชั่งระหว่าง ischemic benefit กับ bleeding harm อย่างระมัดระวัง
• สำหรับหลายกรณีที่ต้องใช้ long-term anticoagulation อยู่แล้ว
  มัก หยุด antiplatelet เมื่อพ้นระยะที่จำเป็น โดยเฉพาะใน stable CAD

กล่าวง่าย ๆ คือ
อย่าให้ aspirin ซ้อนกับ anticoagulant ต่อเนื่องโดยไม่จำเป็น

---

2) ผู้ป่วยที่มี GI bleeding จาก aspirin

ถ้าผู้ป่วยเกิด GI bleeding ระหว่างใช้ aspirin
แนวทางทั่วไปคือ

• ประเมินและรักษา bleeding source
• มักพิจารณา switch เป็น clopidogrel

เพราะ clopidogrel/ticlopidine ในการศึกษาบางส่วน

• ลด vascular events ได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับ aspirin
• GI bleeding และ upper GI upset น้อยกว่า aspirin

---

3) ผู้ป่วยที่มี aspirin sensitivity / resistance / nonresponse

หากมี aspirin hypersensitivity หรือไม่สามารถใช้ aspirin ได้
ตัวเลือกคือ

• clopidogrel
• พิจารณา desensitization ในบางกรณีที่จำเป็นมาก

---

4) ผู้ป่วยที่ต้องหยุดยาเพื่อผ่าตัด/หัตถการ

ประเด็นสำคัญมากในชีวิตจริง:

• aspirin ออกฤทธิ์ถาวรต่อ platelet ตลอดอายุ platelet
• หลังหยุดยาไปประมาณ 1 สัปดาห์ ผล antiplatelet จะหายไปมาก

ดังนั้นการหยุด aspirin อาจเพิ่มความเสี่ยง

• MI
• stroke
• stent thrombosis

หลักปฏิบัติ

ไม่ควรหยุด aspirin โดยอัตโนมัติสำหรับ

• minor surgery
• dental procedure
• endoscopy หลายกรณี

และในผู้ป่วยเสี่ยง ischemic สูงมาก อาจต้อง continue aspirin perioperatively

---

Practical approach สำหรับ secondary prevention

A. ผู้ป่วย ASCVD stable chronic phase

ให้ long-term antiplatelet monotherapy

• aspirin 75–100 mg/day เป็นมาตรฐาน
• clopidogrel เป็นทางเลือกที่ดี และใน chronic CAD อาจเหนือกว่า aspirin เล็กน้อย

B. ผู้ป่วยหลัง ACS/PCI

• มักเริ่มด้วย DAPT
• เมื่อครบระยะที่เหมาะสม → เปลี่ยนเป็น monotherapy ระยะยาว

C. ผู้ป่วยใช้ anticoagulant อยู่

• ทบทวนว่าจำเป็นต้องใช้ aspirin ต่อหรือไม่
• หลีกเลี่ยง combination ระยะยาวถ้าไม่มี clear indication

D. ผู้ป่วยเคย GI bleed หรือทน aspirin ไม่ได้

• พิจารณา clopidogrel

---

Pearls สำคัญสำหรับแพทย์

1) Secondary prevention ต่างจาก primary prevention อย่างชัดเจน

ในผู้ป่วย established ASCVD
ควรมี antiplatelet therapy เกือบทุกราย เว้นแต่มีข้อห้ามสำคัญ

2) ขนาดยาต่ำพอแล้ว

• long-term มักใช้ 75–100 mg/day
• ไม่จำเป็นต้องใช้ 325 mg เป็น routine

3) Enteric-coated ไม่ได้ป้องกัน major GI bleeding ชัด

อย่าเข้าใจว่า enteric-coated = ปลอดภัยต่อ GI bleed อย่างมีนัยสำคัญ

4) Clopidogrel เป็น alternative ที่ดี

โดยเฉพาะในคนที่

• GI intolerance
• aspirin allergy/sensitivity
• chronic CAD หลังพ้น DAPT

5) อย่าหยุด aspirin ก่อน procedure โดยไม่คิด

ต้องชั่ง bleeding risk เทียบกับ risk ของ thrombotic event เสมอ

---

สรุปสั้นมาก

• Aspirin/antiplatelet therapy มีประโยชน์ชัดเจนใน secondary prevention ของ ASCVD
• ลด recurrent MI, stroke, vascular death
• long-term มักใช้ aspirin 75–100 mg/day
• ใน chronic coronary disease สามารถใช้ clopidogrel แทน aspirin ได้ และอาจดีกว่าเล็กน้อย
• หลัง ACS/PCI มักเริ่มด้วย DAPT แล้วค่อยเปลี่ยนเป็น monotherapy
• risk สำคัญที่สุดคือ major bleeding โดยเฉพาะ GI bleeding
• แม้มี bleeding risk แต่ในผู้ป่วย established ASCVD โดยรวม benefit > harm ชัดเจน

Statins (HMG-CoA reductase inhibitors)

Statins (HMG-CoA reductase inhibitors)

บทนำ

ยากลุ่ม lipid-altering agents มีหลายชนิด แต่ statins เป็นยาหลักที่ใช้ลด LDL-C และมีหลักฐานชัดเจนในการ primary prevention และ secondary prevention ของ atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)
ประโยชน์ของ statins ไม่ได้เกิดจากการทำให้ plaque regress อย่างเดียว แต่ยังเกี่ยวข้องกับ

• plaque stabilization
• improved endothelial function
• reduced thrombogenicity

ข้อจำกัดสำคัญของการใช้ statin คือ statin-associated muscle symptoms (SAMS) และต้องระวัง drug interactions รวมถึงการใช้ในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น pregnancy, CKD, liver disease

---

กลไกการออกฤทธิ์

Statins ได้แก่

• lovastatin
• pravastatin
• simvastatin
• fluvastatin
• atorvastatin
• rosuvastatin
• pitavastatin

ออกฤทธิ์โดย competitive inhibition ของ HMG-CoA reductase ซึ่งเป็น rate-limiting step ของ cholesterol biosynthesis ทำให้

1.       intrahepatic cholesterol ลดลง

2.       ตับเพิ่ม LDL receptor turnover / recycling

3.       เพิ่มการกำจัด LDL จากกระแสเลือด

4.       ลด VLDL production และลด apoB secretion

ผลต่อ lipid profile โดยรวม

• LDL-C ลดลงเด่นที่สุด
• TG ลดลง ผ่านการลด VLDL synthesis และเพิ่ม remnant clearance
• HDL-C เพิ่มเล็กน้อย โดยมากประมาณ 5% แต่แตกต่างกันตามชนิดและขนาดยา

---

ประสิทธิภาพทางคลินิก

1) ผลต่อ LDL-C

Statins เป็น oral agents ที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดในการลด LDL-C รองจาก PCSK9 inhibitors
ลด LDL-C ได้ประมาณ 30–63% ขึ้นกับชนิดและขนาดยา

โดยทั่วไป potency เรียงคร่าว ๆ คือ

rosuvastatin > atorvastatin > simvastatin / lovastatin / pravastatin / fluvastatin

จุดสำคัญ

• Rosuvastatin และ atorvastatin เป็นตัวที่ลด LDL-C ได้แรงที่สุด
• Fluvastatin 40 mg/day potency ต่ำ แต่ที่ 80 mg/day มีประสิทธิภาพดีขึ้น
• Fluvastatin, pitavastatin, pravastatin มักมี drug interaction น้อยกว่า และอาจมี muscle toxicity ต่ำกว่า บางตัวอื่น

2) Simvastatin ขนาดสูง

แม้ simvastatin 80 mg/day จัดเป็น high-intensity statin ได้ แต่มีความเสี่ยง myopathy/rhabdomyolysis สูง
แนวโน้มปัจจุบันคือ

• ไม่แนะนำใช้ simvastatin >40 mg/day
• หากผู้ป่วยใช้ simvastatin 80 mg/day อยู่ ควรพิจารณาเปลี่ยนเป็น atorvastatin หรือ rosuvastatin
• อาจคง simvastatin ขนาดสูงไว้เฉพาะบางรายที่ทนได้มานานและไม่มีทางเลือกอื่นจริง

3) ผลต่อ TG

Statins ลด TG ได้ประมาณ 20–40% และอาจสูงถึง 40–44% ในผู้ป่วยที่มี hypertriglyceridemia

ตัวที่ลด TG ได้ดีที่สุดคือ

• atorvastatin
• rosuvastatin

การลด TG มีลักษณะ dose-dependent โดยเฉพาะ atorvastatin/rosuvastatin

4) ผลต่อ HDL-C

ส่วนใหญ่มีผลเพิ่ม HDL-C เพียงเล็กน้อย
แต่การเปลี่ยนแปลงของ HDL-C

• แตกต่างกันตามชนิดยา
• ขึ้นกับ dose
• ไม่สัมพันธ์โดยตรง กับการลด LDL-C
• ความสำคัญทางคลินิกของการเพิ่ม HDL-C นี้ยังไม่ชัดเจน

5) LDL subfractions

Statins ลด LDL particle concentration ได้ดี แต่ไม่ใช่ selective ต่อ subclass ใด subclass หนึ่ง
ในผู้ป่วยที่มี small dense LDL predominance อาจเกิด shift ไปสู่ LDL ที่ buoyant มากขึ้น ซึ่งอาจ atherogenic น้อยลง

6) Combination therapy

มี additive LDL-lowering effect เมื่อใช้ statin ร่วมกับ

• bile acid sequestrant
• ezetimibe

---

ความแตกต่างตามพันธุกรรมและเชื้อชาติ

การตอบสนองและ adverse effects ของ statin อาจต่างกันตาม genetic polymorphism ที่มีผลต่อ drug metabolism และ target enzyme

ประเด็นสำคัญ

• CYP2D6 phenotype อาจมีผลต่อ simvastatin response/tolerability
• polymorphism ของ HMG-CoA reductase gene อาจมีผลต่อ LDL response
• ในคนเชื้อสายเอเชียบางกลุ่ม มีข้อสังเกตว่าอาจตอบสนองต่อ statin dose ต่ำได้มากกว่า โดยเฉพาะ rosuvastatin
• ดังนั้น rosuvastatin มักเริ่มด้วย lower initial dose ใน Asian patients

---

ผลต่อ noncardiovascular outcomes

ข้อมูลรวมยัง ไม่พบหลักฐานที่น่าเชื่อว่ามีผลต่อ noncardiovascular disease outcomes ส่วนใหญ่
ข้อยกเว้นที่อาจเป็นไปได้คือ อาจช่วยลด mortality ในบางกลุ่มของ CKD

---

อาการไม่พึงประสงค์และความปลอดภัย

1) ภาพรวม

โดยรวม statins มี adverse effects น้อยกว่ายาลดไขมันหลายกลุ่ม
ใน randomized trials ความเสี่ยง side effects เพิ่มจาก placebo เพียงเล็กน้อย และไม่เพิ่มการหยุดยาอย่างมีนัยสำคัญ

อย่างไรก็ตาม ในเวชปฏิบัติจริง ผู้ป่วยมักรายงาน side effects บ่อยกว่าที่พบใน trial โดยเฉพาะ

• myalgia
• muscle weakness
• abnormal liver enzymes

ส่วนหนึ่งอาจมาจาก

• comorbidity ในโลกจริง
• nocebo/detection bias
• polypharmacy

---

2) Muscle toxicity / SAMS

เป็น adverse effect ที่สำคัญที่สุดของ statins
มีตั้งแต่

• myalgia
• myopathy
• CK elevation
• rhabdomyolysis

ปัจจัยเสี่ยง

• drug interactions
• hypothyroidism
• CKD
• high-dose statin
• fibrates บางชนิด
• colchicine
• daptomycin
• glucocorticoids
• cyclosporine
• HIV protease inhibitors
• HCV DAA บางสูตร

หลักการจัดการ

ถ้าสงสัย SAMS ควรประเมินอาการและสาเหตุอื่นร่วมด้วย แล้วพิจารณา

• หยุดยา/พักยา
• เปลี่ยนเป็น statin ตัวอื่น
• ลดขนาดยา
• ใช้ alternate-day dosing ในบางราย
• rechallenge เพราะผู้ป่วยจำนวนมากกลับมาทนยาเดิมหรือยาตัวอื่นได้

จุดสำคัญ:
การหยุด statin ถาวรสัมพันธ์กับความเสี่ยง cardiovascular events สูงขึ้น ดังนั้นควรพยายามหาทางให้ผู้ป่วย ยังได้รับ statin ต่อ ถ้าเป็นไปได้

---

3) Hepatic dysfunction

พบ persistent aminotransferase elevation ได้ประมาณ 0.5–3% มักเกิดใน 3 เดือนแรก และสัมพันธ์กับ dose

ประเด็นสำคัญ

• severe liver injury จาก statin พบได้ น้อยมาก
• ความเสี่ยง hepatic failure โดยรวม ไม่ต่างจากประชากรทั่วไป
• FDA แนะนำตรวจ LFT ก่อนเริ่มยา และตรวจซ้ำเฉพาะเมื่อมี clinical indication
• ไม่แนะนำ routine periodic LFT monitoring

แนวทางปฏิบัติ

• ตรวจ baseline aminotransferases ก่อนเริ่มยา
• หาก ALT >3 เท่าของ ULN และยืนยันซ้ำแล้ว ควร
• ลด dose
• เปลี่ยน statin
• หรือหยุดยาแล้วประเมินใหม่

---

4) Kidney dysfunction

โดยรวม statins ไม่เพิ่มความเสี่ยง AKI อย่างชัดเจน และไม่ทำให้ CKD แย่ลง
แต่มีข้อมูลว่า rosuvastatin โดยเฉพาะขนาดสูง อาจสัมพันธ์กับ

• hematuria
• proteinuria
• kidney failure requiring replacement therapy

ความเสี่ยงนี้เด่นขึ้นเมื่อ

• ใช้ dose สูง
• โดยเฉพาะในผู้ป่วย eGFR <30 mL/min/1.73 m²
• ใช้เกิน recommended renal dose

---

5) Cognitive / behavioral effects

ข้อมูลโดยรวม ยังไม่สนับสนุนชัดเจนว่า statins ทำให้ cognitive decline
แต่มี case reports และประสบการณ์ทางคลินิกที่พบว่าในบางรายอาจมี

• memory loss
• irritability
• aggression

หากสงสัย adverse cognitive effect โดยเฉพาะจาก lipophilic statins เช่น

• simvastatin
• lovastatin
• atorvastatin
• fluvastatin

อาจลองเปลี่ยนเป็น hydrophilic statin เช่น

• pravastatin
• rosuvastatin

---

6) Diabetes mellitus

Statins เพิ่มความเสี่ยง new-onset diabetes เล็กน้อย แต่ benefit ต่อ ASCVD โดยรวมมากกว่าความเสี่ยง

ประเด็นสำคัญ

• meta-analysis พบ OR ราว 1.09–1.11
• ความเสี่ยงสูงขึ้นกับ
• high-intensity statin
• ระยะเวลาการใช้ยานานขึ้น
• พบได้กับ statins ทุกตัว

แต่เมื่อเทียบ risk-benefit แล้ว
ลด cardiovascular events ได้มากกว่าจำนวน diabetes ใหม่ที่เกิดขึ้น
ดังนั้นโดยเฉพาะในผู้ที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน ไม่ควรงด statin เพียงเพราะกังวล diabetes

---

7) ผลข้างเคียง/ความสัมพันธ์อื่น ๆ

หลักฐานปัจจุบัน ไม่พบชัดเจน ว่า statins ทำให้หรือป้องกัน

• cancer
• cataract
• peripheral neuropathy
• clinically significant androgen deficiency

มีรายงาน case reports หรือ observational signals บางอย่าง แต่ยังไม่ยืนยัน causal relationship

---

การให้ยาและการติดตาม

1) เวลาในการรับประทาน

เนื่องจาก cholesterol synthesis เกิดมากตอนกลางคืน
จึงมักให้ short half-life statins ตอนเย็นหรือก่อนนอน

• simvastatin: ควรให้ตอนเย็น
• atorvastatin: เวลาเช้าหรือเย็นมักไม่ต่างมาก
• lovastatin: ควรรับประทาน พร้อมอาหาร ตามคำแนะนำผู้ผลิต

โดยทั่วไปให้ตาม manufacturer recommendations

---

2) Alternative dosing regimens

มีข้อมูลของ every-other-day หรือแม้แต่ once-weekly dosing ในบางราย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี myalgia หรือทน daily dosing ไม่ได้

อย่างไรก็ตาม

• outcome trials หลักใช้ daily dosing
• จึงยังแนะนำ daily statin therapy เป็นมาตรฐาน
• alternate-day dosing ใช้เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่มี statin intolerance

---

3) Monitoring

แนะนำ

• baseline aminotransferase
• baseline CK เพื่อใช้อ้างอิงในกรณีมี muscle symptoms ภายหลัง
• ไม่ต้องตรวจ CK เป็น routine
• ไม่ต้องตรวจ LFT เป็น routine หลังเริ่มยา เว้นมีอาการหรือมีข้อบ่งชี้

ควรแนะนำผู้ป่วยให้รีบแจ้งเมื่อมี

• new myalgia
• proximal weakness
• dark urine
• severe fatigue

---

Drug interactions ที่สำคัญมากในเวชปฏิบัติ

หลักพื้นฐาน

statins แต่ละตัวมี metabolism ต่างกัน

CYP3A4-dependent มาก

• simvastatin
• lovastatin
• atorvastatin (น้อยกว่า 2 ตัวแรก)

non-CYP predominant clearance

• pravastatin
• rosuvastatin
• pitavastatin

ดังนั้น statin ที่พึ่งพา CYP3A4 มากจะมี interaction มากกว่า

---

กลุ่มยาที่ต้องระวัง

1) Calcium channel blockers

โดยเฉพาะ

• verapamil
• diltiazem
• amlodipine

เพิ่มความเสี่ยง myopathy โดยเฉพาะกับ simvastatin
มี dose limit เช่น simvastatin มักไม่ควรเกิน 20 mg/day เมื่อใช้ร่วมกับ amlodipine

2) HIV protease inhibitors / boosters

เช่น

• ritonavir
• cobicistat

simvastatin และ lovastatin ห้ามใช้ร่วม

3) Amiodarone

เพิ่มความเสี่ยง myopathy/rhabdomyolysis โดยเฉพาะ simvastatin >20 mg/day

4) Grapefruit juice

หากดื่มมาก อาจเพิ่มระดับยา โดยเฉพาะ simvastatin
ถ้าผู้ป่วยบริโภค grapefruit เป็นประจำ ควรเลือก

• rosuvastatin
• pravastatin
• pitavastatin

5) Cyclosporine

เพิ่มระดับ statins ได้ทุกตัวผ่านหลายกลไก
เสี่ยง myositis/rhabdomyolysis สูง ต้องระวังมาก

6) HCV direct-acting antivirals

หลายสูตรมีปฏิกิริยากับ statins โดยเฉพาะผ่าน transporter inhibition
ต้องเช็ก interaction ทุกครั้ง

7) Fibrates

เสี่ยง muscle toxicity เพิ่มขึ้น

• Fenofibrate เป็น fibrate ที่เหมาะที่สุดถ้าจำเป็นต้องใช้ร่วม statin
• Gemfibrozil เสี่ยงมากกว่า โดยเฉพาะกับ
• lovastatin
• simvastatin
• atorvastatin

ถ้าจำเป็นต้องใช้ gemfibrozil จริง ๆ
pravastatin หรือ fluvastatin อาจปลอดภัยกว่า

8) Colchicine

เพิ่มความเสี่ยง myopathy โดยเฉพาะในผู้ป่วยไตเสื่อม

9) Fusidic acid

มีรายงาน rhabdomyolysis ชัด ควรหลีกเลี่ยงร่วมกัน

10) Niacin

ปัจจุบันมัก หลีกเลี่ยง การใช้ร่วม statin ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เพราะกังวล safety และไม่ได้ให้ clinical benefit ชัดเจน

11) Dabigatran

lovastatin/simvastatin อาจเพิ่ม risk of major bleeding มากกว่าตัวอื่นในผู้สูงอายุบางกลุ่ม

12) Rifampin

อาจทำให้ระดับ statin เพิ่มหรือลดก็ได้ ควร monitor closely

---

การเลือก statin ในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม

1) Older adults

ต้องพิจารณา frailty, polypharmacy, drug interactions และเป้าหมายการรักษาเป็นรายบุคคล

2) Chronic kidney disease

ใน severe kidney impairment

• atorvastatin และ fluvastatin ไม่ต้องปรับ dose และมักเป็นตัวเลือกที่ดี
• statin อื่น ๆ ต้องระวัง dose adjustment เมื่อ CrCl <30 mL/min
• pravastatin อาจปลอดภัยดีใน CKD

3) Chronic liver disease

ใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ที่มี chronic liver disease แต่ ไม่จำเป็นต้องห้ามทั้งหมด

แนวคิดสำคัญ

• baseline mild aminotransferase elevation ไม่ได้แปลว่าห้ามใช้ statin
• เริ่ม low dose
• มักเลือก pravastatin หรือ rosuvastatin
• ติดตาม LFT ที่ 4–12 สัปดาห์หลังเริ่มหรือปรับยา
• ห้ามใช้ใน decompensated cirrhosis, acute liver failure, progressive liver disease
• ระวังมากใน cholestatic/biliary obstructive disease

---

การใช้ใน pregnancy และ breastfeeding

โดยทั่วไปแนะนำให้ หยุด statin ระหว่าง pregnancy

ข้อควรจำ

• ideally หยุดก่อน planned conception อย่างน้อย 6 สัปดาห์ และดีสุด 12 สัปดาห์
• หากตั้งครรภ์ขณะใช้ยา มักให้ หยุดยาชั่วคราว แล้วทำ individualized risk-benefit discussion
• อาจพิจารณาใช้ต่อเฉพาะรายที่มีความเสี่ยง cardiovascular สูงมาก เช่น
• homozygous familial hypercholesterolemia
• established ASCVD รุนแรง

Breastfeeding: ยัง ไม่แนะนำ ให้ใช้ statin ระหว่างให้นม

---

Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ

1) เลือก statin ตาม potency และ interaction

• ต้องการลด LDL มาก: rosuvastatin / atorvastatin
• มี polypharmacy หรือกังวล interactions: pravastatin / rosuvastatin / pitavastatin
• CKD มาก: atorvastatin / fluvastatin
• chronic liver disease ที่ยัง compensated: เริ่ม low-dose pravastatin หรือ rosuvastatin

2) อย่าหยุด statin ง่ายเกินไป

ผู้ป่วยจำนวนมากที่เคยมี side effects สามารถทนได้เมื่อ

• เปลี่ยน statin
• ลด dose
• ใช้ alternate-day dosing
• rechallenge อย่างเหมาะสม

3) อย่า monitor มากเกินจำเป็น

• baseline ALT, CK, TSH มีประโยชน์
• ไม่ต้อง routine CK/LFT ซ้ำถ้าไม่มีอาการ

4) ตรวจ TSH ก่อนเริ่ม statin

เพราะ hypothyroidism ทั้งทำให้ dyslipidemia แย่ลง และเพิ่ม risk ของ statin myopathy

5) ระวัง simvastatin

• ไม่ควรใช้ >40 mg/day โดยทั่วไป
• interaction เยอะ
• myopathy risk สูงกว่าหลายตัว

---

สรุปสั้นมากสำหรับใช้งานจริง

• Statins เป็น first-line therapy สำหรับการลด LDL-C และลด ASCVD risk
• Rosuvastatin และ atorvastatin มี potency สูงสุด
• adverse effect ที่สำคัญที่สุดคือ SAMS
• Routine CK/LFT monitoring ไม่จำเป็น หลังเริ่มยา ถ้าไม่มีอาการ
• ตรวจ baseline ALT, CK, TSH
• ระวัง drug interactions โดยเฉพาะกับ simvastatin/lovastatin
• ถ้าทน statin ไม่ได้ อย่าเพิ่งยกเลิกทั้งหมด ให้ลอง dose reduction / switch / alternate-day dosing
• ใน CKD รุนแรง มักชอบ atorvastatin หรือ fluvastatin
• ใน chronic liver disease แบบ compensated อาจใช้ได้อย่างระวัง
• โดยทั่วไป หยุด statin ระหว่าง pregnancy และ breastfeeding
• ความเสี่ยง new-onset diabetes มีจริงแต่เล็กน้อย และโดยรวม benefit > risk