Pneumococcal Vaccination in Children

Pneumococcal Vaccination in Children

ความสำคัญ

Streptococcus pneumoniae เป็นสาเหตุสำคัญของ

• Invasive pneumococcal disease (IPD)
• bacteremia
• meningitis
• invasive pneumonia
• Acute otitis media (AOM)
• Community-acquired pneumonia (CAP)

เด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีมีความเสี่ยงสูงสุดต่อ IPD และเป็นกลุ่มเป้าหมายหลักของการฉีดวัคซีน pneumococcal

---

ชนิดของวัคซีน

Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV)

เป็นวัคซีนหลักในเด็ก

ข้อดี

• กระตุ้น T-cell dependent immunity
• สร้าง immunologic memory
• มี herd immunity
• มีประสิทธิภาพในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี

ชนิดที่ใช้

Vaccine	Serotypes
PCV13	13
PCV15	15
PCV20	20

PCV20

ครอบคลุม

• serotypes ใน PCV15 ทั้งหมด
• เพิ่ม 8, 10A, 11A, 12F, 15B

ปัจจุบันเป็นตัวเลือกที่นิยมมากที่สุดเมื่อมีวัคซีนพร้อมใช้

---

Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23)

มี 23 serotypes

ข้อจำกัด

• ไม่ค่อย immunogenic ในเด็ก <2 ปี
• ไม่มี immunologic memory

ใช้เฉพาะในเด็กกลุ่มเสี่ยงอายุ ≥2 ปี

---

Routine Immunization

เด็กปกติทุกคน

แนะนำ PCV15 หรือ PCV20

Schedule

อายุ	วัคซีน
2 เดือน	PCV
4 เดือน	PCV
6 เดือน	PCV
12-15 เดือน	Booster

(3+1 schedule)

โดยทั่วไปนิยมใช้

PCV20

หากมีให้ใช้

---

Preterm infant

ให้ตาม

Chronologic age

ไม่ใช่ corrected age

---

Catch-up Vaccination

อายุ 2 ถึง <5 ปี

ได้รับวัคซีนไม่ครบ

ให้

PCV20 1 dose

(หรือ PCV15)

ห่างจากเข็มล่าสุด ≥8 สัปดาห์

---

ประสิทธิภาพของวัคซีน

Invasive Pneumococcal Disease (IPD)

Meta-analysis

• ลด vaccine-type IPD ≈ 80%
• ลด IPD ทุก serotype ≈ 58%

---

ผลในประชากรจริง

หลังใช้ PCV อย่างแพร่หลาย

ในสหรัฐฯ

• IPD ในเด็ก <5 ปี ลดลง 95%
• IPD จาก PCV13 serotypes ลดลง 99%

---

Pneumonia

ลด

• Radiographic pneumonia ≈27%
• Clinical pneumonia ≈6%

---

Acute Otitis Media

ช่วยลด

• AOM
• Antibiotic prescription
• Medical visits
• Tympanostomy tube placement

AOM outpatient visits ลดลง >40%

หลังเริ่มใช้ PCV อย่างแพร่หลาย

---

Herd Immunity

PCV ลด

• Nasopharyngeal carriage

ส่งผลให้

• ลดการแพร่เชื้อในชุมชน
• ลด IPD ในผู้ใหญ่
• ลด IPD ในเด็กที่ยังไม่ได้รับวัคซีน

ถือเป็นข้อดีสำคัญของ PCV

---

High-Risk Children

เด็กกลุ่มนี้ควรได้รับ PCV20 หรือ PPSV23 เพิ่มเติมตามแนวทาง

Immunocompromised

• HIV
• Primary immunodeficiency
• Hematologic malignancy
• Solid organ transplant
• Long-term immunosuppressive therapy
• Nephrotic syndrome
• Dialysis

---

Functional/Anatomic Asplenia

• Sickle cell disease
• Splenectomy
• Congenital asplenia

---

Barrier Defects

• CSF leak
• Cochlear implant

---

Chronic Diseases

• Chronic heart disease
• Chronic lung disease
• Moderate/severe persistent asthma
• Diabetes mellitus
• Chronic liver disease
• Chronic kidney disease

---

แนวทางในเด็กกลุ่มเสี่ยง

อายุ ≥2 ปี

ถ้าเคยได้รับ PCV series ครบแล้ว

ไม่เคยได้ PCV20

ให้

• PCV20 1 dose

หรือ

• PPSV23 1 dose

อย่างน้อย 8 สัปดาห์หลัง PCV เข็มสุดท้าย

---

Immunocompromised

หากเลือก PPSV23

ให้พิจารณา

• PPSV23 เข็มที่ 2
• หรือ PCV20

หลัง PPSV23 เข็มแรก ≥5 ปี

---

Timing สำคัญ

ควรฉีดวัคซีนให้เสร็จก่อน

• Splenectomy
• Cochlear implantation
• Chemotherapy
• Immunosuppressive therapy

อย่างน้อย

2 สัปดาห์

---

Contraindications

PCV13 / PCV15 / PCV20

ห้ามใช้ในผู้ที่เคยมี

• Anaphylaxis ต่อ PCV
• Anaphylaxis ต่อ diphtheria toxoid-containing vaccine

---

PPSV23

ห้ามใช้ในผู้ที่เคยมี

• Anaphylaxis ต่อ PPSV23

---

Adverse Effects

PCV

พบบ่อย

• Pain
• Tenderness
• Erythema
• Swelling
• Fussiness
• Somnolence
• Decreased appetite
• Fever (<39°C)

ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง

---

PPSV23

พบบ่อย

• Injection site pain
• Erythema
• Swelling

มักหายภายใน 48 ชั่วโมง

---

เด็กที่เคยเป็น IPD แล้ว

ยังต้องได้รับวัคซีนตาม schedule ปกติ

เนื่องจาก

• การติดเชื้อให้ภูมิคุ้มกันเฉพาะ serotype ที่ติด
• ไม่ครอบคลุม serotype อื่นในวัคซีน

หากเกิด IPD แม้ได้รับ PCV แล้ว โดยเฉพาะในเด็ก >2 ปี

ควรพิจารณา

• Immunodeficiency workup
• HIV testing
• Complement deficiency
• Asplenia/hyposplenia

---

Take-home Message

✅ เด็กทุกคนควรได้รับ PCV ตาม routine schedule

✅ ปัจจุบัน PCV20 เป็นตัวเลือกที่ครอบคลุมที่สุด

✅ Schedule มาตรฐาน = 2, 4, 6 และ 12–15 เดือน

✅ เด็กกลุ่มเสี่ยง (HIV, asplenia, cochlear implant, CKD, malignancy ฯลฯ) ต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม

✅ PCV ลด IPD ได้ประมาณ 80% และลด IPD ในประชากรเด็ก <5 ปี ได้ถึง 95%

✅ เด็กที่เคยเป็น IPD แล้วยังต้องได้รับวัคซีนตามเกณฑ์

✅ หากเกิด IPD หลังได้รับวัคซีนครบ ควรพิจารณาค้นหา underlying immunodeficiency

 

Pneumococcal Vaccination in Adults

Pneumococcal Vaccination in Adults

ความสำคัญ

การฉีดวัคซีนป้องกันโรค pneumococcal เป็นมาตรการสำคัญในการลดการเกิด

• Invasive pneumococcal disease (IPD) เช่น bacteremia, meningitis
• Pneumococcal pneumonia
• Morbidity และ mortality โดยเฉพาะในผู้สูงอายุและผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง

ปัจจุบันแนวทางการฉีดวัคซีนในผู้ใหญ่เปลี่ยนไปสู่การใช้ high-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV20, PCV21) เป็นหลัก

---

ชนิดของวัคซีน

1. Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23)

ชื่อการค้า:

• Pneumovax 23

คุณสมบัติ

• มี 23 serotypes
• กระตุ้น B-cell โดยตรง
• ไม่สร้าง mucosal immunity
• ไม่มี herd immunity
• antibody ลดลงตามเวลา

ข้อดี

• ครอบคลุม serotype มาก

ข้อเสีย

• immune response สั้นกว่า PCV
• ไม่ลด nasopharyngeal carriage

---

2. Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV)

ประกอบด้วย capsular polysaccharide เชื่อมกับ protein carrier

มีหลายชนิด

Vaccine	จำนวน serotype
Prevnar 13	13
Vaxneuvance	15
Prevnar 20	20
Capvaxive	21

ข้อดี

• กระตุ้น T-cell dependent immunity
• เกิด immunologic memory
• ลด colonization
• เกิด herd immunity

---

ใครควรได้รับวัคซีน

1. ผู้ใหญ่ทุกคน ≥50 ปี

CDC 2025 แนะนำให้ฉีดวัคซีน pneumococcal ในผู้ใหญ่ทุกคนตั้งแต่อายุ 50 ปีขึ้นไป

ประโยชน์มากที่สุดในกลุ่ม

• อายุ ≥65 ปี

---

2. อายุ 19-49 ปี ที่มีความเสี่ยง

Chronic diseases

• COPD
• Asthma
• Chronic lung disease
• Chronic liver disease
• Heart failure
• Diabetes mellitus

Increased meningitis risk

• Cochlear implant
• CSF leak

Immunocompromised

• HIV
• Hematologic malignancy
• Solid organ transplant
• Chronic kidney disease
• Nephrotic syndrome

Functional/Anatomic Asplenia

• Splenectomy
• Sickle cell disease

เคยเป็น IPD มาก่อน

---

Vaccine Selection (Current Practical Approach)

ผู้ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน

Preferred

PCV21 เพียงเข็มเดียว

ข้อดี

• ครอบคลุม serotype ที่ก่อโรคในผู้ใหญ่ได้มากที่สุด
• สะดวก
• ไม่ต้องฉีด PPSV23 เพิ่ม

ครอบคลุม IPD ในผู้ใหญ่ประมาณ

• 77-85%

---

Alternative

PCV20 เพียงเข็มเดียว

ครอบคลุม

• 54-62% ของ IPD ในผู้ใหญ่

ใช้เมื่อ

• ไม่มี PCV21
• ต้องการ coverage serotype 4

---

Alternative หากไม่มี PCV20/21

PCV15 → PPSV23

ให้

• PCV15 ก่อน
• PPSV23 หลัง 1 ปี

กรณี

• Immunocompromised
• Cochlear implant
• CSF leak

สามารถให้ PPSV23 ได้หลัง ≥8 สัปดาห์

---

กลุ่มเสี่ยงที่ควรเลือก PCV20 มากกว่า PCV21

เนื่องจาก

Serotype 4

มีอยู่ใน

• PCV15
• PCV20
• PPSV23

แต่

• ไม่มีใน PCV21

จึงควรใช้ PCV20 ในผู้ที่มีความเสี่ยง serotype 4 สูง

เช่น

• Homeless population
• Substance use disorder
• พื้นที่ที่ serotype 4 ยังพบมาก

---

ผู้ที่เคยฉีดวัคซีนมาก่อน

เคยได้ PPSV23 อย่างเดียว

ให้

• PCV21 หรือ PCV20

หลัง PPSV23 อย่างน้อย 1 ปี

---

เคยได้ PCV13 อย่างเดียว

ให้

• PCV21 หรือ PCV20

หลังอย่างน้อย 1 ปี

---

เคยได้ PCV13 + PPSV23

อายุ ≥50 ปี

พิจารณา

• PCV21 หรือ PCV20

ห่างจากเข็มล่าสุด ≥5 ปี

---

การให้ร่วมกับวัคซีนอื่น

สามารถให้พร้อมกับ

• Influenza vaccine
• COVID-19 vaccine
• วัคซีนอื่น ๆ

โดย

• ใช้ syringe แยก
• ฉีดคนละตำแหน่ง

---

Adverse Effects

Local reaction (พบบ่อยที่สุด)

• Pain
• Tenderness
• Swelling
• Induration
• Erythema

มักหายภายใน 3-4 วัน

---

Systemic symptoms

• Fever
• Chills
• Fatigue
• Headache
• Myalgia
• Arthralgia

ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง

---

Rare

มีสัญญาณเฝ้าระวัง

Guillain-Barré syndrome (GBS)

หลัง PCV20

แต่ยังอยู่ระหว่างการประเมินความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ

---

Contraindications

ห้ามฉีดในผู้ที่เคยมี

• Anaphylaxis
• Severe allergic reaction

ต่อ

• Pneumococcal vaccine
• Vaccine component

---

Vaccine Effectiveness

PPSV23

ลด

• IPD ≈ 82%
• Bacteremic pneumonia ≈ 74%
• Nonbacteremic pneumococcal pneumonia ≈ 56%

ประสิทธิภาพลดลงเมื่อเวลาผ่านไป

---

PCV13 (CAPiTA trial)

ลด

• Vaccine-type IPD 75%
• Pneumococcal pneumonia 46%
• Nonbacteremic pneumococcal pneumonia 45%

---

ประเด็นสำคัญทางคลินิก

Practical Take-home Message

✅ ผู้ใหญ่ทุกคนอายุ ≥50 ปี ควรได้รับวัคซีน pneumococcal

✅ ปัจจุบัน PCV21 เข็มเดียว เป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่

✅ หากไม่มี PCV21 ใช้ PCV20 เข็มเดียว

✅ หากไม่มีทั้งสองชนิด ใช้ PCV15 → PPSV23

✅ ผู้ป่วย HIV, malignancy, CKD, asplenia, cochlear implant, CSF leak ควรได้รับวัคซีนแน่นอน

✅ สามารถให้พร้อม influenza vaccine หรือ COVID vaccine ได้

✅ adverse effects ส่วนใหญ่เป็นเพียง local reaction และหายได้เอง

 

Primary Angiitis of the Central Nervous System (PACNS)

Primary Angiitis of the Central Nervous System (PACNS)

PACNS เป็น vasculitis ที่จำกัดอยู่เฉพาะใน CNS (brain, spinal cord, leptomeninges) โดยไม่มีหลักฐานของ systemic vasculitis หรือ systemic inflammatory disease อื่น เป็นโรคหายากแต่มีความสำคัญเพราะอาจทำให้เกิด recurrent stroke, cognitive decline และ neurological disability หากไม่ได้รับการรักษา

---

Epidemiology

• Incidence ≈ 2.4 ราย/1,000,000 person-years
• ชาย : หญิง ≈ 2 : 1
• อายุเฉลี่ยที่วินิจฉัย ≈ 50 ปี
• พบได้ทุกช่วงอายุ

---

Pathophysiology

สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด

ลักษณะสำคัญ

• Inflammation ของ cerebral vessels
• มี vessel narrowing, occlusion, thrombosis
• ทำให้เกิด ischemia และ infarction
• มักเกี่ยวข้องกับ small- และ medium-sized arteries
• พบบริเวณ cortex และ leptomeninges มากกว่าส่วนลึกของสมอง

ควรค้นหา infectious trigger ทุกครั้ง เช่น

• Varicella zoster virus (VZV)
• HIV
• West Nile virus
• Tuberculosis
• อื่น ๆ

เพราะ CNS vasculitis จากการติดเชื้อเป็น differential ที่สำคัญมาก

---

Clinical Manifestations

ลักษณะเด่น

อาการมักค่อย ๆ เป็นหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

Mean time to diagnosis ≈ 170 วัน

ต่างจาก RCVS ที่มักเกิดเฉียบพลันและมี thunderclap headache

---

อาการพบบ่อย

Headache (≈60%)

• subacute
• insidious onset
• ไม่ใช่ thunderclap headache

Cognitive dysfunction

• memory impairment
• executive dysfunction
• confusion

Stroke / TIA (30–50%)

ลักษณะสำคัญ

• recurrent stroke
• infarction หลาย vascular territories

Focal neurological deficits

เช่น

• hemiparesis
• aphasia
• visual deficit

Seizure

Ataxia

Cranial neuropathy

Myelopathy

จาก spinal cord vasculitis

• weakness
• sensory deficit
• pain

---

เมื่อใดควรสงสัย PACNS

ควรนึกถึงเมื่อพบ

Young stroke

• recurrent stroke
• ไม่มี vascular risk factor

Cognitive decline + headache

โดยไม่มีสาเหตุชัดเจน

Recurrent focal neurological deficits

Unexplained spinal cord dysfunction

MRI พบ multifocal infarcts หลาย vascular territories

โดยหาเหตุอื่นไม่ได้

---

Differential Diagnosis ที่สำคัญ

1. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome (RCVS)

สำคัญที่สุด

PACNS	RCVS
Headache ค่อยเป็น	Thunderclap headache
Progressive	Acute onset
CSF abnormal	CSF มักปกติ
Vessel narrowing persistent	Reversible
ต้อง immunosuppression	ไม่ต้อง

---

2. Infection

ต้อง exclude ก่อนให้ steroid

สำคัญที่สุดได้แก่

• Neurosyphilis
• Lyme disease
• Bartonella
• Tuberculous meningitis
• VZV vasculopathy
• CMV
• HIV
• HBV/HCV
• Aspergillus
• Histoplasma
• Neurocysticercosis
• COVID-19

---

3. Systemic vasculitis

• Behçet disease
• Polyarteritis nodosa
• GPA
• MPA
• EGPA
• Cryoglobulinemic vasculitis

---

4. Autoimmune disease

• SLE
• Sjögren disease
• MCTD
• Dermatomyositis
• Antiphospholipid syndrome

---

5. Non-inflammatory mimics

• Atherosclerosis
• Cardioembolic stroke
• Intravascular lymphoma
• Sarcoidosis
• Autoimmune encephalitis
• Susac syndrome
• CADASIL
• MELAS
• Moyamoya disease

---

Diagnostic Workup

1. Laboratory tests

มักใช้เพื่อ exclude alternative diagnoses

Routine

• CBC
• Creatinine
• LFT
• ESR
• CRP
• Urinalysis

ข้อควรจำ

ESR/CRP มักปกติใน PACNS

หากสูงมากควรคิดถึง

• infection
• systemic vasculitis

มากกว่า PACNS

---

Autoimmune panel

• ANA
• dsDNA
• ENA
• ANCA
• Complement
• Cryoglobulin
• APS antibodies

---

Lumbar Puncture

มีความสำคัญมาก

ควรทำในเกือบทุกราย

CSF abnormal 80–90%

ลักษณะคล้าย aseptic meningitis

พบ

• lymphocytic pleocytosis
• protein สูง
• glucose ปกติ
• oligoclonal bands บางราย

CSF ปกติ

ทำให้ PACNS น่าสงสัยน้อยลง

โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับ RCVS

---

Neuroimaging

MRI Brain

เป็น investigation ที่สำคัญที่สุด

Findings

• multifocal infarcts
• หลาย vascular territories
• cortical + subcortical lesions
• corpus callosum involvement
• leptomeningeal enhancement
• mass-like lesion (rare)

MRI ปกติ

แทบตัด PACNS ออกได้

(high negative predictive value)

---

MRA / CTA

ข้อจำกัด

• มอง distal small vessels ไม่ดี

เหมาะกับ

• large vessel disease
• exclusion ของ
• dissection
• moyamoya
• atherosclerosis

---

Vessel Wall MRI

ช่วยแยก

Inflammatory vasculitis

• concentric
• smooth enhancement

Atherosclerosis

• eccentric enhancement

แต่ยังไม่ใช่ gold standard

---

Conventional Cerebral Angiography

ยังมีบทบาทสำคัญ

Classic finding

"Beading"

คือ

• alternating stenosis
• dilatation

หลายตำแหน่ง

ข้อจำกัด

Sensitivity ≈ 60%

Specificity ต่ำ

พบใน

• vasospasm
• RCVS
• atherosclerosis

ได้เช่นกัน

ดังนั้น

"Positive angiogram ≠ PACNS"

---

Brain Biopsy

Gold Standard

ควรพิจารณาในผู้ป่วยส่วนใหญ่

Diagnostic yield

≈ 75%

และอาจช่วยพบ alternative diagnosis ได้ถึง 39–50%

เช่น

• lymphoma
• infection
• malignancy

---

Histopathology

พบได้ 3 รูปแบบ

1. Granulomatous vasculitis

พบบ่อยที่สุด

• giant cells
• granuloma

2. Lymphocytic vasculitis

3. Necrotizing vasculitis

ข้อสำคัญ

Negative biopsy ไม่สามารถ exclude PACNS ได้ 100%

เพราะ lesion เป็นแบบ segmental และ patchy

---

Diagnostic Criteria

วินิจฉัยเมื่อมีครบ

1.       Acquired neurologic deficit ที่อธิบายไม่ได้

2.       Angiographic หรือ histopathologic evidence ของ CNS vasculitis

3.       ไม่มี systemic vasculitis หรือโรคอื่นอธิบายได้

---

Treatment

หลักสำคัญ

Exclude infection ก่อน

โดยเฉพาะ

• TB
• VZV
• fungal infection
• HIV

ก่อนเริ่ม immunosuppression

---

Initial Therapy

Prednisone

1 mg/kg/day

(max 80 mg/day)

หรือ

IV methylprednisolone

15 mg/kg/day × 3 วัน

แล้วตามด้วย oral prednisone

---

Definitive Treatment

Biopsy-confirmed PACNS

Induction

1.       High-dose glucocorticoid

•  

2.       Cyclophosphamide

ถือเป็น standard therapy

---

Cyclophosphamide

Oral

1.5–2 mg/kg/day

IV pulse

600–750 mg/m² monthly

ระยะเวลา

3–6 เดือน

---

Alternative Agents

Mycophenolate mofetil (MMF)

เหมาะใน

• mild disease

Rituximab

ใช้เมื่อ

• cyclophosphamide intolerance
• refractory disease

---

Maintenance Therapy

หลัง induction สำเร็จ

เปลี่ยนจาก cyclophosphamide เป็น

• Azathioprine
• MMF

ต่ออีกประมาณ

6–12 เดือน

---

Monitoring

ติดตาม

Clinical

• headache
• cognition
• focal deficits

MRI

• 4–6 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา
• ทุก 3–6 เดือน

CBC

ถ้าใช้ cyclophosphamide

• ทุก 2 สัปดาห์

---

Prognosis

• หากไม่ได้รับการรักษา มัก progressive และก่อให้เกิด neurologic disability
• Relapse พบได้สูงถึง ~59%
• ผู้ป่วยชายอาจมี relapse มากกว่า
• การวินิจฉัยเร็วและให้ immunosuppression อย่างเหมาะสมช่วยลดการเกิด stroke และ disability ได้มาก

---

Clinical Pearls

1.       PACNS = diagnosis of exclusion

2.       RCVS เป็น mimic ที่สำคัญที่สุด

3.       MRI ปกติทำให้ PACNS ไม่น่าเป็นอย่างมาก

4.       CSF abnormal พบ 80–90%

5.       Positive angiogram ไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัย

6.       Brain biopsy เป็น gold standard

7.       ต้อง exclude infection ก่อนเริ่ม steroid/cyclophosphamide

8.       Standard treatment = Prednisone + Cyclophosphamide

9.       Negative biopsy ไม่สามารถตัดโรคได้ 100%

10.    Recurrent multifocal stroke ในคนอายุน้อย + CSF inflammatory + MRI multifocal infarcts = ต้องนึกถึง PACNS เสมอ