Uveitis

Uveitis

1. Definition / Classification

Uveitis = intraocular inflammation involving uveal tract (iris, ciliary body, choroid) แต่การอักเสบมักลามไป retina, vitreous, optic nerve ได้

แบ่งตามตำแหน่ง (SUN classification)

1.       Anterior uveitis – iris/ciliary body (iritis, iridocyclitis)

2.       Intermediate uveitis – vitreous / pars plana

3.       Posterior uveitis – choroid / retina / retinal vessels

4.       Panuveitis – anterior + vitreous + posterior segment พร้อมกัน

---

2. Importance for Non-ophthalmologist

• เป็นโรคที่ทำให้ vision loss / blindness ได้
• ผู้ป่วยมักมาด้วย red eye, photophobia, pain, blurred vision, floaters
• บางรายไม่มีอาการชัด โดยเฉพาะ chronic disease หรือเด็ก (เช่น JIA-associated uveitis)
• ต้องรีบส่งตรวจ ophthalmology เพื่อ slit lamp + dilated fundus exam

---

3. Clinical Presentation

A. Anterior uveitis

พบบ่อยสุด

อาการ:

• eye pain
• photophobia
• ciliary flush
• blurred vision
• small/constricted pupil

ตรวจพบ:

• cells/flare in anterior chamber
• posterior synechiae ได้

B. Intermediate uveitis

• floaters
• blurred vision
• pain/redness น้อย

ตรวจพบ:

• vitritis
• snowballs / snowbanking (pars planitis)

C. Posterior uveitis

• painless blurred vision
• floaters
• scotoma

ตรวจพบ:

• retinitis
• choroiditis
• retinal vasculitis
• macular edema

D. Panuveitis

อักเสบทุก compartment

---

4. Important Etiologies (ต้องนึกเสมอ)

Infectious causes (must not miss)

• HSV / VZV
• CMV
• Toxoplasmosis
• Syphilis
• Tuberculosis
• Bartonella (cat scratch)
• West Nile
• HIV related opportunistic infection

Immune-mediated / systemic disease

• HLA-B27 spondyloarthritis
• Ankylosing spondylitis
• Reactive arthritis
• Psoriatic arthritis
• IBD
• Sarcoidosis
• Behçet syndrome
• VKH
• JIA
• Multiple sclerosis
• SLE (rare true uveitis)

Eye-limited syndromes

• Pars planitis
• Birdshot chorioretinopathy
• Fuchs heterochromic iridocyclitis
• Sympathetic ophthalmia

Drug-induced

• Rifabutin
• Cidofovir
• Bisphosphonate
• Immune checkpoint inhibitors
• BRAF inhibitors

---

5. Red Flags / Emergency Referral Today

• decreased visual acuity
• severe photophobia
• marked pain
• irregular pupil
• hypopyon
• corneal involvement
• elevated IOP
• posterior symptoms (floaters + decreased vision)
• immunocompromised host
• recurrent episodes
• bilateral disease
• trauma / post-op eye inflammation

---

6. Approach in Primary Care / ER

Step 1 History

ถาม:

• onset acute/chronic
• unilateral/bilateral
• pain/redness/photophobia
• floaters
• trauma/surgery
• recurrent episode
• low back pain / arthritis
• oral/genital ulcer
• rash
• GI symptoms
• STI risk
• TB risk
• immunosuppression
• medication history

Step 2 Examination

• visual acuity
• pupil
• fluorescein staining
• IOP if available
• external eye exam
• consensual photophobia (ช่วยบอก iritis)

Step 3 Differentiate red eye

แยกจาก:

• conjunctivitis
• keratitis
• scleritis
• acute angle closure glaucoma
• corneal ulcer
• retinal detachment (if floaters/flashes)

---

7. Initial Workup (เมื่อ ophthalmology เห็นว่าเป็น uveitis หรือสงสัยสูง)

ไม่ควร shotgun labs ทุกคน

ถ้า first episode mild anterior unilateral:

อาจไม่ต้อง extensive workup

ถ้า recurrent / bilateral / granulomatous / posterior / severe:

พิจารณา

• Syphilis serology (ควรคิดเสมอ)
• Chest X-ray (sarcoid / TB)
• TB testing (IGRA/TST)
• HLA-B27
• HIV test (selected)
• ACE/lysozyme (บางแห่งใช้)
• ANA/JIA (เด็ก)
• MRI brain (pars planitis + neuro symptoms)
• directed tests ตาม suspicion

---

8. Complications

• posterior synechiae
• cataract
• glaucoma / ocular hypertension
• cystoid macular edema
• band keratopathy
• retinal damage
• permanent vision loss

---

9. Treatment Principles (overview)

ห้ามให้ steroid ก่อน exclude infection สำคัญในบางราย

รักษาโดยจักษุแพทย์เป็นหลัก:

• topical steroid (anterior uveitis)
• cycloplegic/mydriatic
• periocular / systemic steroid
• immunomodulators (methotrexate, biologics)
• antimicrobial therapy if infectious cause
• IOP control
• monitor complications

---

10. Practical Pearls for ER / GP

Red eye + photophobia + consensual pain = think anterior uveitis

Floaters + blurred vision without red eye = think posterior/intermediate uveitis

Recurrent unilateral acute painful uveitis = think HLA-B27 disease

Oral/genital ulcers + panuveitis = think Behçet

Bilateral granulomatous disease = think sarcoid / TB / VKH

Necrotizing retinitis in immunocompromised = emergency (CMV / HSV / VZV)

---

11. สิ่งที่ไม่ควรพลาด

• อย่าวินิจฉัยเป็น conjunctivitis ถ้ามี photophobia หรือ vision drop
• อย่าหยอด steroid เองถ้ายังไม่ exclude corneal HSV / fungal / bacterial keratitis
• recurrent uveitis มักมี systemic disease ซ่อนอยู่

---

12. Referral Mnemonic: RSVP

• Redness persistent
• Sensitivity to light
• Visual change
• Pain

มีข้อใดข้อหนึ่งเด่น ควรตรวจตาโดยเร็ว

---

Treatment

1. หลักสำคัญ

การรักษา uveitis ต้องรีบประเมินสาเหตุและเริ่มรักษาเร็ว เพราะเสี่ยง permanent vision loss โดยเฉพาะ posterior uveitis / panuveitis / infectious causes

• Acute anterior uveitis ควรเริ่มรักษาภายใน 24 ชั่วโมง
• ผู้ป่วยควร follow-up กับจักษุแพทย์ทุกคน

---

2. Treatment Framework

รักษาตาม 3 แกนหลัก

1.       Identify cause – infectious vs noninfectious

2.       Control inflammation

3.       Prevent complications (synechiae, glaucoma, cataract, CME)

---

3. Immediate Supportive Care

ใช้ร่วมกับ definitive treatment

• sunglasses (photophobia)
• warm compress
• oral analgesics (NSAIDs / acetaminophen)

ไม่เพียงพอถ้าใช้เดี่ยว ๆ

---

4. Infectious Uveitis (ต้อง exclude ก่อน steroid)

Common causes

• HSV / VZV
• CMV
• Syphilis
• TB
• Toxoplasmosis
• Bartonella
• HIV opportunistic infections

Treatment

ให้ targeted antimicrobial therapy

ตัวอย่าง

• HSV/VZV retinitis → antiviral ด่วน
• CMV retinitis → anti-CMV
• Syphilis → IV penicillin regimen
• TB → anti-TB
• Toxoplasmosis → antiparasitic regimen

Steroid use

ใช้ adjunctive steroid ได้บางกรณี หลังเริ่ม antimicrobial หรือเมื่อ specialist ประเมินแล้ว

---

5. Noninfectious Uveitis

A. Anterior uveitis (พบบ่อยสุด)

First line

Topical corticosteroid

เช่น prednisolone acetate 1%

• mild: QID
• moderate/severe: every 1–2 hr แล้ว taper ตาม response

Cycloplegic / mydriatic

เช่น cyclopentolate / homatropine

ประโยชน์:

• ลด ciliary spasm pain
• ป้องกัน posterior synechiae

---

B. Intermediate / Posterior / Panuveitis

Topical drop มักไม่พอ

Local steroid options

• periocular steroid injection
• intravitreal triamcinolone
• dexamethasone implant
• fluocinolone implant

ใช้เมื่อ unilateral disease หรือ systemic steroid ไม่เหมาะ

---

6. Systemic Steroid (ใช้เมื่อ severe / posterior / bilateral)

Indications

• bilateral posterior uveitis
• severe vision loss
• macular edema
• refractory disease
• panuveitis

Typical regimen

Prednisone 40–60 mg/day แล้ว taper

Severe sight-threatening disease:
IV methylprednisolone 1 g/day x 3 days

---

7. Steroid-sparing Immunosuppressive Therapy

ใช้เมื่อ:

• chronic disease
• recurrent flare
• taper steroid ไม่ได้
• ต้องใช้ prednisone ≥10 mg >3 เดือน
• steroid toxicity
• systemic inflammatory disease

First-line conventional agents

Methotrexate (MTX)

นิยมมาก

Mycophenolate mofetil (MMF)

Azathioprine (AZA)

MTX และ MMF efficacy ใกล้เคียงกัน

---

8. Biologic Therapy

TNF-alpha inhibitors

โดยเฉพาะ:

Adalimumab

มี evidence ดีสุด และ FDA approved สำหรับ noninfectious intermediate/posterior/panuveitis

Infliximab

ใช้บ่อย โดยเฉพาะ Behçet

Etanercept

ไม่ค่อย effective ใน uveitis

---

9. Disease-specific Pearls

HLA-B27 anterior uveitis

• ตอบสนองดี
• short oral steroid course มักพอ
• recurrent บ่อย → พิจารณา biologic

Behçet disease

• รุนแรง เสี่ยง blindness
• มักใช้ TNF inhibitor ตั้งแต่ต้น

Sarcoidosis

• local/systemic steroid
• MTX / TNF inhibitor ถ้าต้อง steroid sparing

VKH

• early aggressive systemic steroid
• บางรายใช้ IV pulse steroid ก่อน

---

10. Monitoring ระหว่างรักษา

Ocular complications

• intraocular pressure rise
• glaucoma
• cataract
• cystoid macular edema
• optic nerve / retinal damage

Systemic steroid monitoring

• BP
• glucose
• weight
• infection risk
• osteoporosis

Immunosuppressant monitoring

ตามยา เช่น CBC / LFT / renal function / hepatitis / TB screening

---

11. When to Taper

Steroid

เริ่ม taper เมื่อ inflammation quiet

Immunosuppressant

มักพิจารณาหลัง remission ≥12 เดือน (ถ้าไม่มี systemic disease)

---

12. ER / GP Practical Pearls

ห้ามให้ steroid drop เองถ้ายังไม่ exclude:

• HSV keratitis
• bacterial ulcer
• fungal keratitis
• infectious uveitis

Refer same day ถ้ามี:

• photophobia + red eye
• decreased vision
• floaters ใหม่
• severe pain
• irregular pupil
• recurrent attack

---

13. Quick Cheat Sheet

Anterior uveitis

Topical steroid + cycloplegic

Posterior/intermediate

Need local injection or systemic therapy

Bilateral/severe

Oral/IV steroid ± immunosuppressant

Recurrent/chronic

MTX/MMF/AZA → biologic

Infectious

Treat organism first

---

14. Prognosis

ขึ้นกับ cause และ speed of treatment

พยากรณ์โรคดีใน many anterior uveitis
แย่ลงใน:

• Behçet
• chronic posterior disease
• delayed treatment
• recurrent inflammation
• steroid complications

---

Horner Syndrome

Horner Syndrome

🔑 Key concept

• Oculosympathetic pathway lesion
• Classic triad:
• Miosis
• Ptosis (mild)
• Anhidrosis
• ต้องคิดตั้งแต่ benign → life-threatening (carotid dissection)

---

🧬 Neuroanatomy (high-yield)

3-neuron pathway:

1. First-order (central)

• Hypothalamus → C8–T2

2. Second-order (preganglionic)

• spinal cord → lung apex → superior cervical ganglion

3. Third-order (postganglionic)

• carotid artery → cavernous sinus → eye

---

👁️ Clinical features

✔️ Key signs

• Miosis
• Ptosis (<2 mm)
• Dilation lag (สำคัญ)
• anisocoria เด่นในที่มืด

---

✔️ Additional signs

• “upside-down ptosis” (lower lid elevation)
• ± anhidrosis
• ± conjunctival injection / nasal congestion

---

🔍 Localization clues (สำคัญมาก)

🔴 First-order (central)

• brainstem / spinal cord lesion
• signs:
• ataxia, weakness, sensory deficit
• example:
• Wallenberg syndrome

---

🟣 Second-order (preganglionic)

• lung apex / brachial plexus
• clues:
• arm pain / shoulder pain
• example:
• Pancoast tumor

---

🔵 Third-order (postganglionic)

• carotid artery / cavernous sinus
• clues:
• neck pain / headache
• ± CN VI palsy

👉 Anhidrosis มักไม่มี

---

⚠️ Red flags (critical)

• Acute Horner + neck pain → carotid dissection until proven otherwise
• risk stroke สูงในไม่กี่วัน

---

🧠 Common causes

Adults

Location	Causes
Central	stroke, tumor, MS
Preganglionic	tumor lung apex, trauma
Postganglionic	carotid dissection, cluster headache

---

Children

• birth trauma
• neuroblastoma (ต้อง rule out)

---

🧪 Diagnosis

✔️ Bedside

• anisocoria ↑ in dark
• dilation lag

---

✔️ Pharmacologic test

• Apraclonidine
• Horner → reversal of anisocoria
• Cocaine (alternative)

---

❗ Important

• acute suspected dissection
  👉 ไม่ต้องรอ test → imaging ทันที

---

🧠 Imaging strategy

Scenario	Investigation
Brainstem signs	MRI brain
Neck pain	CTA/MRA carotid (urgent)
Arm pain	CT chest (lung apex)
No clue	image entire pathway

---

⚖️ Differential diagnosis

• CN III palsy (ptosis + mydriasis)
• physiologic anisocoria
• pharmacologic miosis

---

📈 Prognosis

• ขึ้นกับ cause
• carotid dissection → high stroke risk early

---

🧾 Clinical pearls

• anisocoria ↑ in dark → small pupil abnormal
• ptosis mild (ต่างจาก CN III)
• dilation lag = clue สำคัญ
• painful Horner → vascular emergency

---

🧠 One-line summary

👉 “Miosis + mild ptosis + anisocoria worse in dark → think Horner; if painful → carotid dissection until proven otherwise”

---

Ocular Myasthenia Gravis (OMG)

Ocular Myasthenia Gravis (OMG)

🔑 Key concept

• Autoimmune NMJ disorder → fatigable weakness
• จำกัดเฉพาะ:
• levator palpebrae → ptosis
• extraocular muscles → diplopia
• 50% เริ่มด้วย ocular symptoms
• ~15% เป็น ocular only ตลอด

---

🧬 Pathophysiology

• antibody-mediated:
• AChR-Ab (main)
• MuSK / LRP4 (บางราย)
• NMJ transmission ↓ → fatigability

---

👁️ Clinical features (high-yield)

✔️ Triad

• Ptosis
• Ophthalmoparesis → diplopia
• Orbicularis oculi weakness

---

✔️ Key characteristics

• Fluctuating + fatigable
• แย่:
• ตอนเย็น
• ใช้งานนาน (driving, reading)
• ดี:
• หลังพัก / ตอนเช้า

---

✔️ Ptosis clues

• unilateral / asymmetric
• alternating ptosis → highly suggestive
• signs:
• Cogan lid twitch
• fatigability with upgaze
• improvement after rest

---

✔️ Diplopia

• binocular
• pattern:
• variable (horizontal / vertical / oblique)
• hallmark:
• เปลี่ยน pattern ได้ (inconsistent)

---

❗ Important

• ❌ pupil ปกติ (no anisocoria)
  → ถ้ามี pupil involvement → คิด diagnosis อื่น

---

⚠️ Red flags (ไม่ใช่ OMG)

• pupil abnormal → CN III / compressive lesion
• fixed deficit (ไม่ fluctuate)
• sensory deficit / CN อื่น → brainstem lesion

---

⚖️ Differential diagnosis

Condition	Clue
CN III/IV/VI palsy	pattern fixed
Thyroid eye disease	proptosis, lid retraction
CPEO	slow progression, no fluctuation
Myopathy	symmetric
Brainstem lesion	neuro deficit

**CPEO: Chronic progressive external ophthalmoplegia

---

🧪 Diagnosis

✔️ Bedside

• Ice pack test
• sensitivity ~80%
• specificity ~100%

---

✔️ Lab

• AChR-Ab
• sensitivity OMG: ~45–60%
• specificity: ~100%

---

✔️ Electrophysiology

• SFEMG → most sensitive (63–100%)
• RNS → low sensitivity in OMG

---

✔️ Additional workup

• CT chest → thymoma
• Thyroid function
• MRI → ถ้า atypical

---

📈 Risk of generalization

• ~2/3 → กลายเป็น generalized MG
• 78% ภายใน 1 ปี

---

💊 Management

✔️ Symptomatic

• eye patch / prism
• ptosis tape

---

✔️ First-line drug

• Pyridostigmine
• effect limited (esp diplopia)

---

✔️ Immunotherapy

• Prednisone → effective (~70%)
• steroid-sparing:
• azathioprine
• mycophenolate

---

✔️ Severe cases

• IVIG / plasmapheresis (rare in OMG)

---

✔️ Thymectomy

• indicated:
• thymoma
• consider:
• refractory AChR-Ab positive

---

📈 Prognosis

• fluctuating course
• ~10% spontaneous remission
• risk progression → GMG

---

🧾 Clinical pearls

• Fluctuating + variable pattern diplopia = OMG จนพิสูจน์ว่าไม่ใช่
• alternating ptosis = clue สำคัญ
• pupil ปกติ → แยกจาก CN III palsy
• ice pack test → bedside tool ที่ดีที่สุด

---

🧠 One-line summary

👉 “Fluctuating ptosis + variable diplopia without pupil involvement → think ocular myasthenia gravis”

---

Homonymous Hemianopia

Homonymous Hemianopia

🔑 Key concept

• Homonymous hemianopia = สูญเสีย visual field ด้านเดียวกันของทั้งสองตา
• เช่น สูญเสีย right half ของ visual field ทั้งสองตา
• สาเหตุ: lesion post-chiasmal (retrochiasmal pathway)
  👉 optic tract → LGN (lateral geniculate nucleus) → optic radiation → occipital cortex

---

🧬 Neuroanatomy (high-yield)

• เส้นทาง:
• retina → optic nerve → chiasm → optic tract → LGN → optic radiation → occipital cortex
• lesion หลัง chiasm → contralateral visual field defect

---

👁️ Clinical presentation

• มักไม่รู้ตัวว่ามองไม่เห็นครึ่งหนึ่ง
• อาการ:
• ชนสิ่งของด้านที่เสีย
• อ่านหนังสือลำบาก
• “เหมือนมองเห็นไม่ครบ”
• visual acuity → มักปกติ

---

🔍 Types of visual field defect

✔️ Complete hemianopia

• สูญเสียครึ่ง field ชัดเจน
• respect vertical meridian

---

✔️ Incomplete defects

Type	Localization clue
Quadrantanopia	optic radiation / occipital
Macular sparing	occipital (PCA stroke)
Scotoma	occipital tip
Sectoranopia	LGN

---

🧠 Localization (สำคัญมาก)

🔴 1. Optic tract

• incongruous hemianopia
• RAPD contralateral
• bow-tie optic atrophy

---

🟣 2. Lateral geniculate nucleus (LGN)

• sectoral defect
• thalamic signs (sensory deficit)

---

🔵 3. Optic radiation

Temporal lobe (Meyer’s loop)

👉 Superior quadrantanopia
👉 “pie in the sky”

Parietal lobe

👉 Inferior quadrantanopia
👉 sensory deficit / neglect

---

🟢 4. Occipital lobe (most common)

• congruous hemianopia
• macular sparing
• usually isolated deficit

---

⚠️ Red flags

• acute onset → stroke
• progressive → tumor
• associated neuro deficit → localize lesion

---

🧪 Evaluation

✔️ Bedside

• confrontation test (low sensitivity)

---

✔️ Gold standard

• formal visual field (perimetry)

---

✔️ Imaging

• MRI brain (mandatory in all cases)

---

🧠 Common causes

Adults

• Stroke (most common 42–89%)
• tumor
• trauma

Children

• Tumor (most common)

---

⚖️ Differential diagnosis

• visual neglect (parietal lesion)
• ocular disease (retina/optic nerve → usually monocular)
• functional vision loss

---

📈 Prognosis

• recovery:
• ~18–67%
• ดีในช่วง 1–3 เดือนแรก
• หลัง 6 เดือน → recovery น้อย

---

🚗 Functional impact

• ห้ามขับรถในหลายประเทศ
• risk:
• falls
• accidents
• ต้อง counseling ทุกคน

---

💊 Management

✔️ Treat cause

• stroke / tumor / infection

---

✔️ Rehabilitation

• visual scanning training
• prism / mirror
• occupational therapy

---

🧾 Clinical pearls

• Homonymous hemianopia = lesion หลัง chiasm เสมอ
• congruous → posterior lesion
• macular sparing → occipital stroke
• “pie in the sky” → temporal lobe
• bilateral lesion → cortical blindness (Anton syndrome)

---

🧠 One-line summary

👉 “Loss of same-side visual field in both eyes → lesion in contralateral retrochiasmal pathway”

---