วันศุกร์ที่ 17 เมษายน พ.ศ. 2569

Uveitis

Uveitis

1. Definition / Classification

Uveitis = intraocular inflammation involving uveal tract (iris, ciliary body, choroid) แต่การอักเสบมักลามไป retina, vitreous, optic nerve ได้

แบ่งตามตำแหน่ง (SUN classification)

1.       Anterior uveitis – iris/ciliary body (iritis, iridocyclitis)

2.       Intermediate uveitis – vitreous / pars plana

3.       Posterior uveitis – choroid / retina / retinal vessels

4.       Panuveitis – anterior + vitreous + posterior segment พร้อมกัน


2. Importance for Non-ophthalmologist

  • เป็นโรคที่ทำให้ vision loss / blindness ได้
  • ผู้ป่วยมักมาด้วย red eye, photophobia, pain, blurred vision, floaters
  • บางรายไม่มีอาการชัด โดยเฉพาะ chronic disease หรือเด็ก (เช่น JIA-associated uveitis)
  • ต้องรีบส่งตรวจ ophthalmology เพื่อ slit lamp + dilated fundus exam

3. Clinical Presentation

A. Anterior uveitis

พบบ่อยสุด

อาการ:

  • eye pain
  • photophobia
  • ciliary flush
  • blurred vision
  • small/constricted pupil

ตรวจพบ:

  • cells/flare in anterior chamber
  • posterior synechiae ได้

B. Intermediate uveitis

  • floaters
  • blurred vision
  • pain/redness น้อย

ตรวจพบ:

  • vitritis
  • snowballs / snowbanking (pars planitis)

C. Posterior uveitis

  • painless blurred vision
  • floaters
  • scotoma

ตรวจพบ:

  • retinitis
  • choroiditis
  • retinal vasculitis
  • macular edema

D. Panuveitis

อักเสบทุก compartment


4. Important Etiologies (ต้องนึกเสมอ)

Infectious causes (must not miss)

  • HSV / VZV
  • CMV
  • Toxoplasmosis
  • Syphilis
  • Tuberculosis
  • Bartonella (cat scratch)
  • West Nile
  • HIV related opportunistic infection

Immune-mediated / systemic disease

  • HLA-B27 spondyloarthritis
  • Ankylosing spondylitis
  • Reactive arthritis
  • Psoriatic arthritis
  • IBD
  • Sarcoidosis
  • Behçet syndrome
  • VKH
  • JIA
  • Multiple sclerosis
  • SLE (rare true uveitis)

Eye-limited syndromes

  • Pars planitis
  • Birdshot chorioretinopathy
  • Fuchs heterochromic iridocyclitis
  • Sympathetic ophthalmia

Drug-induced

  • Rifabutin
  • Cidofovir
  • Bisphosphonate
  • Immune checkpoint inhibitors
  • BRAF inhibitors

5. Red Flags / Emergency Referral Today

  • decreased visual acuity
  • severe photophobia
  • marked pain
  • irregular pupil
  • hypopyon
  • corneal involvement
  • elevated IOP
  • posterior symptoms (floaters + decreased vision)
  • immunocompromised host
  • recurrent episodes
  • bilateral disease
  • trauma / post-op eye inflammation

6. Approach in Primary Care / ER

Step 1 History

ถาม:

  • onset acute/chronic
  • unilateral/bilateral
  • pain/redness/photophobia
  • floaters
  • trauma/surgery
  • recurrent episode
  • low back pain / arthritis
  • oral/genital ulcer
  • rash
  • GI symptoms
  • STI risk
  • TB risk
  • immunosuppression
  • medication history

Step 2 Examination

  • visual acuity
  • pupil
  • fluorescein staining
  • IOP if available
  • external eye exam
  • consensual photophobia (ช่วยบอก iritis)

Step 3 Differentiate red eye

แยกจาก:

  • conjunctivitis
  • keratitis
  • scleritis
  • acute angle closure glaucoma
  • corneal ulcer
  • retinal detachment (if floaters/flashes)

7. Initial Workup (เมื่อ ophthalmology เห็นว่าเป็น uveitis หรือสงสัยสูง)

ไม่ควร shotgun labs ทุกคน

ถ้า first episode mild anterior unilateral:

อาจไม่ต้อง extensive workup

ถ้า recurrent / bilateral / granulomatous / posterior / severe:

พิจารณา

  • Syphilis serology (ควรคิดเสมอ)
  • Chest X-ray (sarcoid / TB)
  • TB testing (IGRA/TST)
  • HLA-B27
  • HIV test (selected)
  • ACE/lysozyme (บางแห่งใช้)
  • ANA/JIA (เด็ก)
  • MRI brain (pars planitis + neuro symptoms)
  • directed tests ตาม suspicion

8. Complications

  • posterior synechiae
  • cataract
  • glaucoma / ocular hypertension
  • cystoid macular edema
  • band keratopathy
  • retinal damage
  • permanent vision loss

9. Treatment Principles (overview)

ห้ามให้ steroid ก่อน exclude infection สำคัญในบางราย

รักษาโดยจักษุแพทย์เป็นหลัก:

  • topical steroid (anterior uveitis)
  • cycloplegic/mydriatic
  • periocular / systemic steroid
  • immunomodulators (methotrexate, biologics)
  • antimicrobial therapy if infectious cause
  • IOP control
  • monitor complications

10. Practical Pearls for ER / GP

Red eye + photophobia + consensual pain = think anterior uveitis

Floaters + blurred vision without red eye = think posterior/intermediate uveitis

Recurrent unilateral acute painful uveitis = think HLA-B27 disease

Oral/genital ulcers + panuveitis = think Behçet

Bilateral granulomatous disease = think sarcoid / TB / VKH

Necrotizing retinitis in immunocompromised = emergency (CMV / HSV / VZV)


11. สิ่งที่ไม่ควรพลาด

  • อย่าวินิจฉัยเป็น conjunctivitis ถ้ามี photophobia หรือ vision drop
  • อย่าหยอด steroid เองถ้ายังไม่ exclude corneal HSV / fungal / bacterial keratitis
  • recurrent uveitis มักมี systemic disease ซ่อนอยู่

12. Referral Mnemonic: RSVP

  • Redness persistent
  • Sensitivity to light
  • Visual change
  • Pain

มีข้อใดข้อหนึ่งเด่น ควรตรวจตาโดยเร็ว


Treatment

1. หลักสำคัญ

การรักษา uveitis ต้องรีบประเมินสาเหตุและเริ่มรักษาเร็ว เพราะเสี่ยง permanent vision loss โดยเฉพาะ posterior uveitis / panuveitis / infectious causes

  • Acute anterior uveitis ควรเริ่มรักษาภายใน 24 ชั่วโมง
  • ผู้ป่วยควร follow-up กับจักษุแพทย์ทุกคน

2. Treatment Framework

รักษาตาม 3 แกนหลัก

1.       Identify cause – infectious vs noninfectious

2.       Control inflammation

3.       Prevent complications (synechiae, glaucoma, cataract, CME)


3. Immediate Supportive Care

ใช้ร่วมกับ definitive treatment

  • sunglasses (photophobia)
  • warm compress
  • oral analgesics (NSAIDs / acetaminophen)

ไม่เพียงพอถ้าใช้เดี่ยว ๆ


4. Infectious Uveitis (ต้อง exclude ก่อน steroid)

Common causes

  • HSV / VZV
  • CMV
  • Syphilis
  • TB
  • Toxoplasmosis
  • Bartonella
  • HIV opportunistic infections

Treatment

ให้ targeted antimicrobial therapy

ตัวอย่าง

  • HSV/VZV retinitis antiviral ด่วน
  • CMV retinitis anti-CMV
  • Syphilis IV penicillin regimen
  • TB anti-TB
  • Toxoplasmosis antiparasitic regimen

Steroid use

ใช้ adjunctive steroid ได้บางกรณี หลังเริ่ม antimicrobial หรือเมื่อ specialist ประเมินแล้ว


5. Noninfectious Uveitis

A. Anterior uveitis (พบบ่อยสุด)

First line

Topical corticosteroid

เช่น prednisolone acetate 1%

  • mild: QID
  • moderate/severe: every 1–2 hr แล้ว taper ตาม response

Cycloplegic / mydriatic

เช่น cyclopentolate / homatropine

ประโยชน์:

  • ลด ciliary spasm pain
  • ป้องกัน posterior synechiae

B. Intermediate / Posterior / Panuveitis

Topical drop มักไม่พอ

Local steroid options

  • periocular steroid injection
  • intravitreal triamcinolone
  • dexamethasone implant
  • fluocinolone implant

ใช้เมื่อ unilateral disease หรือ systemic steroid ไม่เหมาะ


6. Systemic Steroid (ใช้เมื่อ severe / posterior / bilateral)

Indications

  • bilateral posterior uveitis
  • severe vision loss
  • macular edema
  • refractory disease
  • panuveitis

Typical regimen

Prednisone 40–60 mg/day แล้ว taper

Severe sight-threatening disease:
IV methylprednisolone 1 g/day x 3 days


7. Steroid-sparing Immunosuppressive Therapy

ใช้เมื่อ:

  • chronic disease
  • recurrent flare
  • taper steroid ไม่ได้
  • ต้องใช้ prednisone 10 mg >3 เดือน
  • steroid toxicity
  • systemic inflammatory disease

First-line conventional agents

Methotrexate (MTX)

นิยมมาก

Mycophenolate mofetil (MMF)

Azathioprine (AZA)

MTX และ MMF efficacy ใกล้เคียงกัน


8. Biologic Therapy

TNF-alpha inhibitors

โดยเฉพาะ:

Adalimumab

มี evidence ดีสุด และ FDA approved สำหรับ noninfectious intermediate/posterior/panuveitis

Infliximab

ใช้บ่อย โดยเฉพาะ Behçet

Etanercept

ไม่ค่อย effective ใน uveitis


9. Disease-specific Pearls

HLA-B27 anterior uveitis

  • ตอบสนองดี
  • short oral steroid course มักพอ
  • recurrent บ่อย พิจารณา biologic

Behçet disease

  • รุนแรง เสี่ยง blindness
  • มักใช้ TNF inhibitor ตั้งแต่ต้น

Sarcoidosis

  • local/systemic steroid
  • MTX / TNF inhibitor ถ้าต้อง steroid sparing

VKH

  • early aggressive systemic steroid
  • บางรายใช้ IV pulse steroid ก่อน

10. Monitoring ระหว่างรักษา

Ocular complications

  • intraocular pressure rise
  • glaucoma
  • cataract
  • cystoid macular edema
  • optic nerve / retinal damage

Systemic steroid monitoring

  • BP
  • glucose
  • weight
  • infection risk
  • osteoporosis

Immunosuppressant monitoring

ตามยา เช่น CBC / LFT / renal function / hepatitis / TB screening


11. When to Taper

Steroid

เริ่ม taper เมื่อ inflammation quiet

Immunosuppressant

มักพิจารณาหลัง remission 12 เดือน (ถ้าไม่มี systemic disease)


12. ER / GP Practical Pearls

ห้ามให้ steroid drop เองถ้ายังไม่ exclude:

  • HSV keratitis
  • bacterial ulcer
  • fungal keratitis
  • infectious uveitis

Refer same day ถ้ามี:

  • photophobia + red eye
  • decreased vision
  • floaters ใหม่
  • severe pain
  • irregular pupil
  • recurrent attack

13. Quick Cheat Sheet

Anterior uveitis

Topical steroid + cycloplegic

Posterior/intermediate

Need local injection or systemic therapy

Bilateral/severe

Oral/IV steroid ± immunosuppressant

Recurrent/chronic

MTX/MMF/AZA biologic

Infectious

Treat organism first


14. Prognosis

ขึ้นกับ cause และ speed of treatment

พยากรณ์โรคดีใน many anterior uveitis
แย่ลงใน:

  • Behçet
  • chronic posterior disease
  • delayed treatment
  • recurrent inflammation
  • steroid complications

วันพฤหัสบดีที่ 16 เมษายน พ.ศ. 2569

Horner Syndrome

Horner Syndrome

🔑 Key concept

  • Oculosympathetic pathway lesion
  • Classic triad:
    • Miosis
    • Ptosis (mild)
    • Anhidrosis
  • ต้องคิดตั้งแต่ benign life-threatening (carotid dissection)

🧬 Neuroanatomy (high-yield)

3-neuron pathway:

1. First-order (central)

  • Hypothalamus C8–T2

2. Second-order (preganglionic)

  • spinal cord lung apex superior cervical ganglion

3. Third-order (postganglionic)

  • carotid artery cavernous sinus eye

👁️ Clinical features

✔️ Key signs

  • Miosis
  • Ptosis (<2 mm)
  • Dilation lag (สำคัญ)
  • anisocoria เด่นในที่มืด

✔️ Additional signs

  • “upside-down ptosis” (lower lid elevation)
  • ± anhidrosis
  • ± conjunctival injection / nasal congestion

🔍 Localization clues (สำคัญมาก)

🔴 First-order (central)

  • brainstem / spinal cord lesion
  • signs:
    • ataxia, weakness, sensory deficit
  • example:
    • Wallenberg syndrome

🟣 Second-order (preganglionic)

  • lung apex / brachial plexus
  • clues:
    • arm pain / shoulder pain
  • example:
    • Pancoast tumor

🔵 Third-order (postganglionic)

  • carotid artery / cavernous sinus
  • clues:
    • neck pain / headache
  • ± CN VI palsy

👉 Anhidrosis มักไม่มี


⚠️ Red flags (critical)

  • Acute Horner + neck pain carotid dissection until proven otherwise
  • risk stroke สูงในไม่กี่วัน

🧠 Common causes

Adults

Location

Causes

Central

stroke, tumor, MS

Preganglionic

tumor lung apex, trauma

Postganglionic

carotid dissection, cluster headache


Children

  • birth trauma
  • neuroblastoma (ต้อง rule out)

🧪 Diagnosis

✔️ Bedside

  • anisocoria in dark
  • dilation lag

✔️ Pharmacologic test

  • Apraclonidine
    • Horner reversal of anisocoria
  • Cocaine (alternative)

Important

  • acute suspected dissection
    👉 ไม่ต้องรอ test imaging ทันที

🧠 Imaging strategy

Scenario

Investigation

Brainstem signs

MRI brain

Neck pain

CTA/MRA carotid (urgent)

Arm pain

CT chest (lung apex)

No clue

image entire pathway


⚖️ Differential diagnosis

  • CN III palsy (ptosis + mydriasis)
  • physiologic anisocoria
  • pharmacologic miosis

📈 Prognosis

  • ขึ้นกับ cause
  • carotid dissection high stroke risk early

🧾 Clinical pearls

  • anisocoria in dark small pupil abnormal
  • ptosis mild (ต่างจาก CN III)
  • dilation lag = clue สำคัญ
  • painful Horner vascular emergency

🧠 One-line summary

👉 “Miosis + mild ptosis + anisocoria worse in dark think Horner; if painful carotid dissection until proven otherwise”


Ocular Myasthenia Gravis (OMG)

Ocular Myasthenia Gravis (OMG)

🔑 Key concept

  • Autoimmune NMJ disorder fatigable weakness
  • จำกัดเฉพาะ:
    • levator palpebrae ptosis
    • extraocular muscles diplopia
  • 50% เริ่มด้วย ocular symptoms
  • ~15% เป็น ocular only ตลอด

🧬 Pathophysiology

  • antibody-mediated:
    • AChR-Ab (main)
    • MuSK / LRP4 (บางราย)
  • NMJ transmission fatigability

👁️ Clinical features (high-yield)

✔️ Triad

  • Ptosis
  • Ophthalmoparesis diplopia
  • Orbicularis oculi weakness

✔️ Key characteristics

  • Fluctuating + fatigable
  • แย่:
    • ตอนเย็น
    • ใช้งานนาน (driving, reading)
  • ดี:
    • หลังพัก / ตอนเช้า

✔️ Ptosis clues

  • unilateral / asymmetric
  • alternating ptosis highly suggestive
  • signs:
    • Cogan lid twitch
    • fatigability with upgaze
    • improvement after rest

✔️ Diplopia

  • binocular
  • pattern:
    • variable (horizontal / vertical / oblique)
  • hallmark:
    • เปลี่ยน pattern ได้ (inconsistent)

Important

  • pupil ปกติ (no anisocoria)
    ถ้ามี pupil involvement คิด diagnosis อื่น

⚠️ Red flags (ไม่ใช่ OMG)

  • pupil abnormal CN III / compressive lesion
  • fixed deficit (ไม่ fluctuate)
  • sensory deficit / CN อื่น brainstem lesion

⚖️ Differential diagnosis

Condition

Clue

CN III/IV/VI palsy

pattern fixed

Thyroid eye disease

proptosis, lid retraction

CPEO

slow progression, no fluctuation

Myopathy

symmetric

Brainstem lesion

neuro deficit

**CPEO: Chronic progressive external ophthalmoplegia


🧪 Diagnosis

✔️ Bedside

  • Ice pack test
    • sensitivity ~80%
    • specificity ~100%

✔️ Lab

  • AChR-Ab
    • sensitivity OMG: ~45–60%
    • specificity: ~100%

✔️ Electrophysiology

  • SFEMG most sensitive (63–100%)
  • RNS low sensitivity in OMG

✔️ Additional workup

  • CT chest thymoma
  • Thyroid function
  • MRI ถ้า atypical

📈 Risk of generalization

  • ~2/3 กลายเป็น generalized MG
  • 78% ภายใน 1 ปี

💊 Management

✔️ Symptomatic

  • eye patch / prism
  • ptosis tape

✔️ First-line drug

  • Pyridostigmine
    • effect limited (esp diplopia)

✔️ Immunotherapy

  • Prednisone effective (~70%)
  • steroid-sparing:
    • azathioprine
    • mycophenolate

✔️ Severe cases

  • IVIG / plasmapheresis (rare in OMG)

✔️ Thymectomy

  • indicated:
    • thymoma
  • consider:
    • refractory AChR-Ab positive

📈 Prognosis

  • fluctuating course
  • ~10% spontaneous remission
  • risk progression GMG

🧾 Clinical pearls

  • Fluctuating + variable pattern diplopia = OMG จนพิสูจน์ว่าไม่ใช่
  • alternating ptosis = clue สำคัญ
  • pupil ปกติ แยกจาก CN III palsy
  • ice pack test bedside tool ที่ดีที่สุด

🧠 One-line summary

👉 “Fluctuating ptosis + variable diplopia without pupil involvement think ocular myasthenia gravis”


Homonymous Hemianopia

Homonymous Hemianopia

🔑 Key concept

  • Homonymous hemianopia = สูญเสีย visual field ด้านเดียวกันของทั้งสองตา
    • เช่น สูญเสีย right half ของ visual field ทั้งสองตา
  • สาเหตุ: lesion post-chiasmal (retrochiasmal pathway)
    👉 optic tract LGN (lateral geniculate nucleus) optic radiation occipital cortex

🧬 Neuroanatomy (high-yield)

  • เส้นทาง:
    • retina optic nerve chiasm optic tract LGN optic radiation occipital cortex
  • lesion หลัง chiasm contralateral visual field defect

👁️ Clinical presentation

  • มักไม่รู้ตัวว่ามองไม่เห็นครึ่งหนึ่ง
  • อาการ:
    • ชนสิ่งของด้านที่เสีย
    • อ่านหนังสือลำบาก
    • เหมือนมองเห็นไม่ครบ”
  • visual acuity มักปกติ

🔍 Types of visual field defect

✔️ Complete hemianopia

  • สูญเสียครึ่ง field ชัดเจน
  • respect vertical meridian

✔️ Incomplete defects

Type

Localization clue

Quadrantanopia

optic radiation / occipital

Macular sparing

occipital (PCA stroke)

Scotoma

occipital tip

Sectoranopia

LGN


🧠 Localization (สำคัญมาก)

🔴 1. Optic tract

  • incongruous hemianopia
  • RAPD contralateral
  • bow-tie optic atrophy

🟣 2. Lateral geniculate nucleus (LGN)

  • sectoral defect
  • thalamic signs (sensory deficit)

🔵 3. Optic radiation

Temporal lobe (Meyer’s loop)

👉 Superior quadrantanopia
👉 “pie in the sky”

Parietal lobe

👉 Inferior quadrantanopia
👉 sensory deficit / neglect


🟢 4. Occipital lobe (most common)

  • congruous hemianopia
  • macular sparing
  • usually isolated deficit

⚠️ Red flags

  • acute onset stroke
  • progressive tumor
  • associated neuro deficit localize lesion

🧪 Evaluation

✔️ Bedside

  • confrontation test (low sensitivity)

✔️ Gold standard

  • formal visual field (perimetry)

✔️ Imaging

  • MRI brain (mandatory in all cases)

🧠 Common causes

Adults

  • Stroke (most common 42–89%)
  • tumor
  • trauma

Children

  • Tumor (most common)

⚖️ Differential diagnosis

  • visual neglect (parietal lesion)
  • ocular disease (retina/optic nerve usually monocular)
  • functional vision loss

📈 Prognosis

  • recovery:
    • ~18–67%
    • ดีในช่วง 1–3 เดือนแรก
  • หลัง 6 เดือน recovery น้อย

🚗 Functional impact

  • ห้ามขับรถในหลายประเทศ
  • risk:
    • falls
    • accidents
  • ต้อง counseling ทุกคน

💊 Management

✔️ Treat cause

  • stroke / tumor / infection

✔️ Rehabilitation

  • visual scanning training
  • prism / mirror
  • occupational therapy

🧾 Clinical pearls

  • Homonymous hemianopia = lesion หลัง chiasm เสมอ
  • congruous posterior lesion
  • macular sparing occipital stroke
  • “pie in the sky” temporal lobe
  • bilateral lesion cortical blindness (Anton syndrome)

🧠 One-line summary

👉 “Loss of same-side visual field in both eyes lesion in contralateral retrochiasmal pathway”