วันจันทร์ที่ 9 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Schizophrenia in children

Schizophrenia ในเด็กและวัยรุ่น

Epidemiology–Pathogenesis–Clinical–Assessment–Diagnosis

INTRODUCTION

Schizophrenia ในเด็ก/วัยรุ่นเป็น syndrome ของ psychosis ที่มีทั้ง positive + negative symptoms กระทบ development และ cognitive functioning อย่างมีนัยสำคัญ จึงต้องเน้น early diagnosis + early treatment เพื่อลด morbidity
Childhood-onset schizophrenia (COS; <13 ปี) มักเป็นรูปแบบที่ รุนแรงกว่า มี premorbid developmental problems เด่นกว่า พบ brain structural abnormalities และ genetic risk มากกว่าเมื่อเทียบกับ onset ช้ากว่า

TERMINOLOGY

  • Childhood-onset schizophrenia (COS): เริ่มก่อนอายุ 13 ปี
  • Early-onset schizophrenia (EOS): เริ่มก่อนอายุ 18 ปี
  • Adult-onset: เริ่มตั้งแต่อายุ ≥18 ปี

EPIDEMIOLOGY

Prevalence

  • EOS ประมาณ 0.5% (ข้อจำกัด: นิยาม/เครื่องมือ/ความแม่นยำการวินิจฉัยต่างกัน)
  • COS พบได้น้อยมาก (รายงานหนึ่งในสหรัฐฯ ~0.04%) และในการคัดกรองส่งต่อ “ผิดวินิจฉัย/วินิจฉัยอื่น” สูงมาก → ต้องระวัง diagnostic uncertainty ในระยะแรก

Predisposing factors ที่พบบ่อย/สำคัญ

  • Substance use โดยเฉพาะ cannabis: อาจกระตุ้น psychosis และสัมพันธ์กับการพัฒนาเป็น primary psychotic disorder (ประเด็น causal ยังถกเถียง)
    • เด็ก/วัยรุ่นที่เคยมี cannabis-induced psychosis มี risk transition สูง (เด่นในเพศชาย)
  • Obstetric complications (เช่น hypoxia-related) รายงานสัมพันธ์กับ early-onset มากกว่ากลุ่ม onset ช้า

Co-occurring / premorbid disorders

  • COS มี premorbid ASD/PDD traits ได้บ่อย (ประมาณ 30–50% ในบางชุดข้อมูล)
  • EOS มักมี premorbid deficits ด้าน attention, learning, socialization มากกว่า adult-onset
  • หลังเริ่ม psychosis พบ comorbidities ได้หลากหลาย: OCD, MDD, ADHD, language disorders, auditory processing deficits, executive dysfunction
  • First-episode psychosis ในวัยรุ่น/young adults พบ substance use ร่วมได้สูง (ตัวเลขอาจต่ำกว่าในเด็กเล็ก)

PATHOGENESIS (ภาพรวมเชิงคลินิก)

เป็นผลรวมของ genetic vulnerability + environment (obstetric factors, trauma/childhood adversity, social adversity, substance use)

  • Childhood adversity/trauma เพิ่มความเสี่ยง psychosis แต่ต้องแยกกับ PTSD-related phenomena
  • Genetics/family loading เด่นใน COS/EOS (twin/family data สนับสนุน heritability สูง)
  • Neuroanatomical correlates (แนวโน้มจาก imaging):
    • progressive grey matter reduction โดยเฉพาะ prefrontal/temporal (สัมพันธ์กับ severity และ onset เร็ว)
    • thalamic association nuclei volume ลดลง
    • hippocampal volume ลดลง “ไม่เด่นเท่าผู้ใหญ่” ในบางงาน (ต่างจาก adult-onset)

CLINICAL MANIFESTATIONS (เด็ก/วัยรุ่นแตกต่างจากผู้ใหญ่)

ลักษณะเด่น

  • กลุ่มนี้ heterogeneous และโดยรวม รุนแรง/พิการมากกว่า
  • Hallucinations พบมากกว่า delusions เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่
    • มักเป็น auditory (commentary/command) และเกิดแบบ multimodal (visual/tactile ร่วมได้)
  • เด็กอาจ “ตั้งชื่อเสียง/ตัวละคร” → เสี่ยงถูกตีความเป็น imaginary companions ระยะแรก
  • Delusional content อาจผูกกับ hallucinations และมีความกลัวว่าจะเกิดอันตรายกับตน/ครอบครัว
  • พบ developmental delays (language/motor/social) เด่น โดยเฉพาะ COS แต่ ไม่ใช่ diagnostic marker
  • มีความสัมพันธ์ระหว่าง positive symptoms กับ IQ ต่ำกว่า ในบาง cohort
  • ก่อน onset ของ frank psychosis มักมี cognitive decline (เช่น IQ drop ~2 ปีก่อนในบางงาน) และ deficits ที่พบบ่อยคือ attention/memory/processing speed/verbal memory
  • เด็กบางรายอาจแสดง negative symptoms เด่น และรายงาน hallucinations/delusions ได้น้อย → ต้องใช้ collateral

การสัมผัสระบบบริการก่อนวินิจฉัย

พบได้บ่อยว่ามีประวัติ psychiatric hospitalization, aggression/legal issues, suicide attempt ก่อน diagnosis โดยเฉพาะในกลุ่ม EOS spectrum

COURSE OF ILLNESS

  • ยิ่ง onset เร็ว → มักยิ่งรุนแรงและ outcome แย่กว่า
  • มี “deviance ของ developmental trajectories” มากขึ้น → ทั้งการ decline จาก baseline และ “ไม่เกิด age-expected gains” เทียบเพื่อน
  • Substance use (จากข้อมูลผู้ใหญ่) มักทำให้ adherence แย่/response แย่/relapse มากขึ้น คาดว่าในวัยรุ่นน่าจะคล้ายกัน แม้ข้อมูลเฉพาะวัยยังจำกัด
  • ข้อมูล relapse predictors ใน early-onset จำกัด แต่ใน first-episode cohort (ช่วงอายุรวมกว้าง) พบว่า medication adherence เป็น predictor สำคัญมาก

ASSESSMENT (โครงสร้างประเมินที่ใช้จริง)

1) History/Collateral สำคัญมาก

  • ประวัติ: medical/psychiatric, meds, substance, family psych hx, psychosocial, trauma
  • สัมภาษณ์แยกผู้ป่วย–ผู้ปกครอง โดยเฉพาะวัยรุ่น (confidentiality)
  • Collateral จากโรงเรียน สำคัญมาก (parents อาจ minimize disorganization หรือจัด structure ชดเชยจนดูเหมือน function ดี)
  • ถามเรื่อง sleep–wake disturbance, social withdrawal, decline ในการเรียน
  • เด็กอาจไม่รู้ตัวว่าได้ยินเสียง → ถามผู้ปกครองว่า “เหมือนตอบสนองต่อเสียงเรียก/พูดกับใคร” โดยไม่มีสิ่งเร้า

2) Physical/Neurologic exam

  • MSE + general physical + neuro exam
  • red flags ที่ชี้ไป medical/neurologic cause: onset เฉียบพลัน, delirium features, focal neuro deficit, TBI, dysmorphism/ID, ไม่มี family history ฯลฯ

3) Labs/Work-up (แนวทางปฏิบัติ)

ไม่มี gold standard panel แต่โดยหลักควรพิจารณา:

  • CBC, electrolytes/glucose, LFT/RFT, TSH
  • syphilis test, B12/folate
  • prolactin (ตามบริบท)
  • hepatitis C, HIV (ถ้ามี risk)
  • ceruloplasmin (ถ้าสงสัย Wilson), ESR/ANA (ถ้าสงสัย autoimmune)
  • UA + urine/serum toxicology (จำเป็นมากในวัยรุ่น)
  • Neuroimaging (MRI) ถ้ามี focal neuro sign/TBI หรือข้อสงสัยชัด
  • ถ้า onset เฉียบพลัน + delirium/encephalitis concern: พิจารณา CSF, toxicology เพิ่ม, และ anti-NMDA receptor antibodies
    • ถ้า anti-NMDA positive ในเพศหญิง → พิจารณา pelvic imaging/ประเมิน ovarian teratoma

DIAGNOSIS

DSM-5-TR criteria (ใช้เหมือนผู้ใหญ่)

  • อาการหลัก (อย่างน้อย 2 ข้อในช่วง 1 เดือน): delusions, hallucinations, disorganized speech, grossly disorganized/catatonia, negative symptoms
  • มี functional decline (ในเด็กคือ failure to achieve expected academic/social/occupational milestones)
  • ระยะเวลา continuous signs ≥6 เดือน (active ≥1 เดือน)
  • ตัดออก: schizoaffective/mood disorder with psychotic features, substance/medical condition
  • ใน ASD/PDD เดิม: วินิจฉัย schizophrenia เพิ่มได้เมื่อมี prominent delusions/hallucinations ≥1 เดือน

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (จุดที่พลาดบ่อยในเด็ก)

1.       PTSD: flashbacks/hypervigilance อาจคล้าย hallucination/paranoia แต่โดยมาก “โยง trauma” และ disorganization ต่ำกว่า

2.       Autism spectrum disorder: social communication deficits อาจคล้าย negative symptoms; stereotyped language อาจคล้าย disorganized speech

o   คีย์แยก: new-onset delusions/hallucinations >1 เดือน, ความคิดหลงผิด/สับสน “เปลี่ยนจาก baseline ชัด”, และ functional deterioration

3.       Schizoaffective / Mood disorders with psychosis: ต้องตาม longitudinal course และ timeline ของ mood episodes

4.       Medical/Neurologic causes: seizure disorder, encephalitis (HSV/anti-NMDA), CNS tumor, autoimmune (SLE), metabolic (Wilson/porphyria), chromosomal (22q11.2 deletion โดยเฉพาะถ้ามี dysmorphism), medication/substance-induced

5.       Delirium: waxing-waning, attention impairment, metabolic/toxic trigger

6.       Normal developmental phenomena: เด็กเล็กอาจมี fantasy/loosening/visual phenomena ได้และมักลดลงหลัง ~6 ปี → ต้องดู cognitive decline + negative symptoms + functional drop

Treatment overview & pharmacologic management

TREATMENT MODALITIES (แกนหลัก)

1.       Antipsychotic medication = cornerstone/first-line ใน youth schizophrenia

2.       Augment ด้วย psychosocial treatment เสมอเมื่อทำได้ (psychoeducation, CBT, cognitive enhancement, school/vocational support; และพิจารณา cognitive remediation/social skills training หากมี deficit)

ANTIPSYCHOTIC MEDICATIONS

Second-generation antipsychotics (SGA) – หลักที่ใช้เริ่มต้น

RCT ใน youth สนับสนุนประสิทธิผลต่อ positive/negative symptoms (ยกเว้น ziprasidone ไม่ชัดในบางข้อมูล):

  • Aripiprazole, Brexpiprazole, Clozapine, Lurasidone, Olanzapine, Quetiapine, Risperidone

ผลข้างเคียงที่ต้องเฝ้าระวังใน SGA

  • Metabolic: weight gain, dyslipidemia, diabetes
  • QT prolongation
  • EPS/akathisia/dystonia (โดยรวมต่ำกว่า FGA แต่ยังเกิดได้)
  • Hyperprolactinemia (เด่นกับ risperidone)
  • TD (พบได้แต่โดยรวมต่ำกว่า FGA)
  • Clozapine: เพิ่มความเสี่ยงเฉพาะ (neutropenia/agranulocytosis, seizure, myocarditis/cardiometabolic ฯลฯ)

เชิงเลือกยา: Lurasidone มัก “metabolic-friendly” กว่าหลายตัว; Olanzapine/Quetiapine มีแนวโน้ม metabolic burden สูงกว่า

First-generation antipsychotics (FGA) – ใช้ในบางกรณี

หลักฐาน efficacy ใน youth โดยตรงมีจำกัด แต่ที่มีข้อมูลสนับสนุนใน clinical trials ได้แก่

  • Chlorpromazine
  • Haloperidol
  • Loxapine
    และ Perphenazine มักถูกใช้จากประสบการณ์คลินิก/ข้อมูลผู้ใหญ่ (แม้ youth trial โดยตรงน้อย)

ผลข้างเคียงเด่นของ FGA

  • EPS (tremor, bradykinesia, shuffling gait, akathisia), acute dystonia
  • TD
  • hyperprolactinemia
  • QT prolongation (บางตัว)

ประเด็นเฉพาะในเด็ก/วัยรุ่น (สำคัญมาก)

เมื่อเทียบผู้ใหญ่ เด็ก/วัยรุ่นมีความเสี่ยงสูงกว่าในหลาย AE:

  • EPS / withdrawal dyskinesias
  • prolactin elevation
  • weight gain & metabolic abnormalities
    TD โดยรวมพบน้อยกว่าผู้ใหญ่ แต่ risk ในเด็กมักสูงกว่าเมื่อใช้ FGA; SGA หลายตัวความเสี่ยงต่ำกว่า (แม้ยังต้องติดตาม)

PRIOR TO INITIATING ANTIPSYCHOTIC

1) Treatment setting

ยึดหลัก least restrictive แต่ต้องปลอดภัย
ควร admit/inpatient หาก:

  • suicidal/homicidal risk, severe agitation/aggression
  • ดูแลตนเองไม่ได้/ผู้ดูแลรับไม่ไหว
  • ขาดความปลอดภัยจาก psychosis

2) Baseline testing

ก่อนเริ่มยา ควรมี baseline เพื่อเทียบในอนาคต:

  • CBC
  • metabolic panel + fasting glucose / HbA1c
  • lipid profile (cholesterol, triglycerides)
  • น้ำหนัก, BMI, waist/hip circumference
  • (พิจารณาเพิ่มเติมตามบริบททางคลินิก)

3) ECG

ทำ ECG baseline หากมี family history arrhythmia/QT prolongation หรือมีปัจจัยเสี่ยง และพยายาม หลีกเลี่ยงยาที่เสี่ยง QT ในกลุ่มนี้

CHOOSING AN ANTIPSYCHOTIC (แนวคิดเชิง phenotype-based)

โดยทั่วไป เริ่ม SGA ก่อน เพราะ EPS/TD ต่ำกว่า FGA แล้วเลือก “ตัว” ตามปัญหาเด่น

กรณี “กังวลน้ำหนัก/Metabolic syndrome”

  • Lurasidone เป็นตัวเลือกนำ (หลีกเลี่ยง olanzapine หากกังวล metabolic มาก)
  • ทางเลือก: aripiprazole (metabolic burden มักน้อยกว่า olanzapine/quetiapine)

กรณี “Agitation/Aggression”

  • มักเลือก olanzapine หรือ risperidone
  • หาก emergency อาจใช้ olanzapine IM พร้อมติดตาม metabolic และความปลอดภัยอย่างใกล้ชิด

กรณี “Mood symptoms เด่น/Depressive symptoms”

  • มักชอบ aripiprazole (มีข้อมูลใน youth schizophrenia และใช้ได้ใน bipolar youth; และใช้เป็น augmentation depression ในผู้ใหญ่)

กรณี “Insomnia เด่น”

  • quetiapine อาจเป็นตัวเลือกเพราะ sedating properties (แต่ต้องชั่ง metabolic burden/วันง่วง)

กรณี “Trauma symptoms เด่น”

  • มักเลือก risperidone ในบางแนวปฏิบัติร่วมกับการจัดการ PTSD/trauma-focused psychotherapy ตามความเหมาะสม

STARTING & TITRATING (หลักการปฏิบัติ)

  • Start low, go slow (เริ่ม low end ของช่วงเริ่มต้น และ titrate เป็นสัปดาห์)
  • เด็ก/วัยรุ่นบางรายมี metabolism เร็วกว่า → อาจต้อง แบ่ง dose ถี่กว่า ผู้ใหญ่
  • “หยุดดูผล” เมื่อถึง low end ของ therapeutic range ก่อนดันต่อ
    • อาการรุนแรง: รอดู early response ช่วงสั้นกว่า
    • อาการไม่รุนแรง: รอดูได้นานขึ้นก่อนเพิ่ม

MONITORING (ต้องทำเป็นระบบ)

ความถี่นัด

  • ช่วง 3 เดือนแรก: weekly–biweekly
  • ต่อจากนั้นปรับตาม: residual symptoms, relapse risk, adherence, family support

สิ่งที่ต้องติดตามทุก visit

1.       Psychiatric symptoms + safety: worsening psychosis, mood, SI/HI, adherence, ความเหมาะสมของ treatment setting

2.       EPS/TD: akathisia, dystonia, parkinsonism, dyskinesia

o   ทำ AIMS เป็นระยะ (เช่น ทุก 6 เดือนในแนวที่ยกมา)

3.       Metabolic: weight/BMI, glucose/HbA1c, lipid profile ตามตารางติดตามช่วงปีแรกและรายปีต่อไป (ถ้าปกติ)

4.       Other AE: sedation, anticholinergic effects, orthostasis

SUBSEQUENT TREATMENT STRATEGY

Good response

  • เน้น lowest effective dose และแนวคิดในข้อความนี้มัก “continue long-term/indefinitely” ใน youth (ข้อมูล discontinuation trials แทบไม่มี และ relapse risk เป็นประเด็นใหญ่)

Partial response / recurrence

Step 1: ประเมิน adherence ก่อนเสมอ + ประเมิน stressors (family/school/trauma/substance)
ถ้า adherence ดีและได้ trial เพียงพอ (เช่น ≥6 สัปดาห์ใน dose ที่เหมาะสม) แต่ response ยังไม่ดี:

  • โดยทั่วไป switch antipsychotic (cross-taper ค่อย ๆ ลดตัวแรกและขึ้นตัวใหม่)
  • ไม่แนะนำ dose > therapeutic range เป็น routine (ถ้าจำเป็นควรจำกัดเวลาและต้องเห็นประโยชน์ชัด)
  • ไม่แนะนำ polypharmacy (เพิ่ม SGA ตัวที่สอง) เป็น routine เพราะหลักฐานสนับสนุนจำกัด

หากลอง ≥2 SGA แล้วยัง suboptimal:

  • แนวทางในข้อความนี้เสนอว่าอาจ augment ด้วย FGA (เช่น haloperidol/perphenazine) หรือ
  • พิจารณา clozapine monotherapy (โดยเฉพาะเมื่อเข้าข่าย treatment-resistant)

CLOZAPINE FOR TREATMENT RESISTANCE (เด็ก/วัยรุ่น)

นิยาม treatment resistance (ตามข้อความ)

  • chronic symptoms + functional impairment แม้ผ่าน ≥2 SGA + 1 FGA trial → ประเมินความเหมาะสม clozapine

ข้อควรระวัง/AE สำคัญ

  • Neutropenia พบได้ค่อนข้างบ่อยใน youth (ส่วนใหญ่ transient); agranulocytosis พบได้น้อยมาก
  • Seizure risk อาจสูงกว่าในเด็ก → พิจารณา baseline EEG หากมี neurodevelopmental delay/focal neuro sign/สงสัยทาง neuro และทำซ้ำถ้ามี behavioral change เข้ากับ seizure
  • อื่น ๆ: tachycardia/ความดัน, weight gain (มักน้อยกว่า olanzapineในบางชุดข้อมูล), sedation + hypersalivation พบได้บ่อยมาก, constipation, enuresis

Monitoring ANC (แนว schedule คลาสสิก)

  • weekly x 6 เดือนแรก
  • q2weeks เดือน 7–12
  • q4weeks หลัง 1 ปี
    หมายเหตุ: หลายประเทศ/แนวทางมีความต่าง และมีการถกเถียงเรื่องประโยชน์ของ monitoring หลัง 6–12 เดือน ต้องบันทึก risk–benefit discussion ชัดเจนถ้าปรับจากมาตรฐาน

Efficacy

  • ใน youth TRS: clozapine มักให้ผลดีกว่า haloperidol/olanzapine และ high-dose olanzapine ในหลายการศึกษา

PATIENT-SPECIFIC CONSIDERATIONS

Co-occurring substance use disorder

  • พบบ่อยในวัยรุ่นและสัมพันธ์กับการกำเริบ/การไม่กินยา
  • แนะนำ integrated dual-diagnosis care (ทีมเดียวดูทั้งสองปัญหา + meds + psychosocial + goal setting)

Co-occurring mental disorders / trauma

  • รักษาควบคู่เมื่อมี clinical significance
  • ถ้ามี PTSD symptoms ชัด อาจต้อง trauma-focused CBT ร่วม

Poor adherence

  • พิจารณา LAI antipsychotics ใน older adolescents (≥16 ปี) โดยมักใช้ adult dosing (หลักฐาน pediatric ยังจำกัด แต่มีรายงานสนับสนุนความปลอดภัย/ประสิทธิผล)

First-episode psychosis programs

  • โปรแกรมแบบ early/first-episode มักช่วยผลลัพธ์ (case management + med management + psychological/peer support) แต่หลายระบบอาจไม่ครอบคลุม <18 ปี

CLINICAL HIGH RISK / ATTENUATED PSYCHOSIS SYNDROME (APS)

  • เป็นภาวะ subthreshold psychosis + insight ค่อนข้างคงอยู่ → เสี่ยงพัฒนาเป็น psychotic disorder
    แนวทางที่ยกมา:

1.       SSRIs เมื่อมี anxiety/depression เด่น (คัดกรอง bipolar diathesis ก่อน เพราะ antidepressant อาจกระตุ้น mood instability)

2.       Psychosocial: CBT/supportive therapy + cognitive/educational support + close monitoring

3.       Omega-3 PUFAs (เช่น 500–1000 mg bid): หลักฐาน mixed แต่ adverse ต่ำและมีประโยชน์สุขภาพทั่วไป

การใช้ antipsychotic เพื่อ “ป้องกัน conversion” ใน APS ยังเป็น controversial และโดยรวม ไม่ถูกสนับสนุนชัดจาก RCT

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Schizophrenia

Schizophrenia

Epidemiology & Pathogenesis

INTRODUCTION

Schizophrenia เป็นโรคจิตเวชเรื้อรังที่ก่อให้เกิดความพิการสูงและภาระทางเศรษฐกิจอย่างมาก จัดอยู่ใน 10 โรคที่สร้าง global burden of disease สูงสุดโดย World Health Organization
ลักษณะสำคัญประกอบด้วย

  • Positive symptoms: hallucinations, delusions
  • Disorganized behavior/thought
  • Negative symptoms: anhedonia, avolition, flat affect, alogia
  • Cognitive impairment: attention, memory, executive function
    ส่งผลต่อ social/occupational functioning อย่างชัดเจน
    การรักษาหลักคือ antipsychotic medications ร่วมกับ psychosocial interventions

EPIDEMIOLOGY

  • Prevalence ≈ 1% ทั่วโลก
  • Incidence ≈ 1.5/10,000 คน/ปี
  • อายุเริ่มต้น: วัยรุ่น–วัยผู้ใหญ่ตอนต้น
    • ชาย: 18–25 ปี
    • หญิง: 25–35 ปี (มี peak ที่ช่วง menopause)
  • เพศ: ชายมากกว่าหญิง (~1.4:1) และพยากรณ์โรคโดยรวมแย่กว่า
  • Comorbidities: depression, anxiety disorders, substance use disorders; metabolic และ neurologic problems

Risk factors (เชิงระบาดวิทยา)

  • Urbanicity, immigration
  • Obstetrical complications
  • Late winter–early spring birth
  • Advanced paternal age
  • Cannabis use, cigarette smoking
  • Childhood adversity

Economic burden

  • ภาระเศรษฐกิจส่วนเกินในสหรัฐฯ ~ $343 billion
  • Indirect costs ~73% (caregiving, premature mortality, unemployment)

Deficit schizophrenia

  • ~15–20% ของผู้ป่วยทั้งหมด
  • Negative symptoms เด่นและคงอยู่ (anhedonia, asociality, blunted affect, avolition, alogia)
  • ชายมากกว่า, family history สูงกว่า
  • สารเสพติด/ซึมเศร้า/ความคิดฆ่าตัวตายต่ำกว่า nondeficit subtype

PATHOGENESIS (Gene–Environment Interaction)

Schizophrenia เป็น heterogeneous syndrome เกิดจากปฏิสัมพันธ์ระหว่างพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม และเป็นโรคที่มีลักษณะ neurodevelopmental

Genetic factors

  • Twin studies:
    • Monozygotic concordance ~40–50%
    • Dizygotic ~10–15% → บ่งชี้ genetic risk สูงแต่ไม่ใช่ทั้งหมด
  • Genome studies: polygenic model (หลาย SNPs (single nucleotide polymorphisms) ผลรวมเล็ก)
    • เกี่ยวข้องกับ dopaminergic, glutamatergic, และ immune/MHC pathways
    • C4A (complement) เชื่อมโยงกับ synaptic pruning ในวัยรุ่น
  • CNVs (copy number variants): พบสูงขึ้น โดยเฉพาะ 22q11 deletion
  • Epigenetics: เป็นกลไกแปลง environmental risk → altered gene expression (ข้อมูลยังไม่สม่ำเสมอ)

External / Environmental factors

Obstetrical & prenatal

  • Hemorrhage, preterm labor, blood-group incompatibility, fetal hypoxia, maternal infection
  • Famine exposure ระหว่างตั้งครรภ์ → risk เพิ่ม ~2 เท่า
  • Prenatal stress (famine, bereavement, infection)

Infections & immune

  • Influenza exposure ช่วงตั้งครรภ์
  • Maternal Toxoplasma gondii IgG สูง → risk เพิ่ม ~60–70%
  • Childhood severe infections (ต้องนอนโรงพยาบาล)
  • กลไกน่าจะผ่าน immune activation / inflammation มากกว่าทำลาย CNS โดยตรง

Inflammation

  • Pro-inflammatory cytokines สูง, microglial activation
  • เชื่อมโยง psychosis, cognitive deficits และ metabolic/vascular comorbidities
  • กระตุ้นการศึกษายา anti-inflammatory เสริมการรักษา

Substances

  • Cannabis: เพิ่ม risk psychosis (THC psychotomimetic; CBD อาจลดอาการ)
  • Cigarette smoking: เพิ่ม incidence (dose-dependent); การสูบขณะตั้งครรภ์เพิ่ม odds ใน offspring

Immigration

  • Prevalence สูงขึ้น (ได้ถึง ~4 เท่า) รวมถึง second generation
  • ปัจจัย: social stress/discrimination, vitamin D deficiency

Childhood adversity

  • Physical/psychological/sexual abuse, parental separation
  • Meta-analysis: OR ~2.8; population attributable risk ~33%

Neurodevelopment & Neuropathology

  • Gray matter reduction (prefrontal, superior/medial temporal) ตั้งแต่ prodrome/first episode
  • ระยะต้นมี neuroplasticity → window for early intervention
  • Vulnerability จาก pre/perinatal insults + adolescent stress/substances → first episode

Hypofrontality

  • ลด glucose metabolism ใน frontal cortex
  • เชื่อมโยง negative & cognitive symptoms (สาเหตุ/ผล/ยา ยังแยกยาก)

NEUROTRANSMITTER SYSTEMS

  • Dopamine: Mesolimbic hyperdopaminergia → positive symptoms; prefrontal hypodopaminergia (D1) → cognitive/negative symptoms
  • Serotonin: Serotonergic overactivity อาจสัมพันธ์กับ negative symptoms (ผลการรักษายังผันแปร)
  • Glutamate (NMDA hypofunction): หลักฐานจาก PCP/ketamine, genetics, postmortem, MRS
  • GABA: Dysfunction ของ GABAergic interneurons (↓GAD67, chandelier cell changes) → cortical dysregulation
  • Acetylcholine: Nicotinic & muscarinic (M1/M4) dysfunction
    • Nicotine อาจปรับปรุง eye-tracking/EEG และ cognition ระยะสั้น
    • Xanomeline (M1/M4 agonist) + trospium ลด PANSS เมื่อเทียบ placebo

KEY CLINICAL IMPLICATIONS

  • โรคมีความหลากหลายสูง → personalized, early, multimodal care
  • Early intervention สำคัญ (prodrome/first episode)
  • ควรประเมินและจัดการ immune-inflammatory, substance use, metabolic risks ควบคู่
  • Negative/cognitive symptoms ต้องกลยุทธ์เสริม beyond D2 blockade

Clinical manifestations, Diagnosis, Course

1) CLINICAL MANIFESTATIONS (Symptom domains)

Schizophrenia เป็น syndrome มีหลายโดเมนอาการร่วมกัน: positive, negative, cognitive, mood/anxiety, พร้อมประเด็น insight/stigma และ physical manifestations

A. Positive symptoms (reality distortion + disorganization)

1) Hallucinations

  • นิยาม: การรับรู้ทางประสาทสัมผัส โดยไม่มี external stimulus
  • ชนิด: auditory (พบบ่อยสุด), visual, somatic/tactile, olfactory, gustatory
    Auditory hallucinations พบได้มาก (ราว 40–80% ในผู้ป่วย) มักตอบสนองต่อ antipsychotic ได้ดีที่สุด (“volume down”)

Pearls

  • Visual hallucinations ใน schizophrenia มัก “unformed” (แสงวูบวาบ สี) แต่บางรายเห็นเป็นคน/ใบหน้าได้
  • Olfactory/gustatory พบไม่บ่อย ควรคิด DDx ทาง neurologic/medical/substance เพิ่ม

2) Delusions

  • นิยาม: ความเชื่อผิดแบบ fixed, false belief พบได้ราว ~80%
  • แบ่งเชิงคลินิก:
    • Bizarre: เป็นไปไม่ได้ตามกฎฟิสิกส์/เข้าใจยาก (เกี่ยวกับ self/time/space/causality ผิดรูป)
    • Nonbizarre: ฟังดู “เป็นไปได้” แต่ไม่จริง (เช่น ถูก IRS ตาม)
  • Themes ที่พบบ่อย: reference, grandiose, paranoid, nihilistic, erotomanic

Pearls/ความเสี่ยง

  • Paranoid delusions สำคัญมาก เพราะสัมพันธ์กับการไม่ร่วมมือ การหลีกเลี่ยงระบบสุขภาพ “off the grid” และความเสี่ยง homelessness/ความรุนแรงเชิงป้องกันตนเอง
  • Erotomanic delusions มี risk ด้านกฎหมาย/คำสั่งห้ามเข้าใกล้

3) Disorganization (behavior/thought)

  • Behavior: เห็นได้โดยตรง
  • Thought: อนุมานจาก speech
  • รูปแบบคำพูดผิดปกติ:
    • Tangentiality (ออกนอกเรื่อง ไม่ตอบคำถาม)
    • Circumstantiality (อ้อมมากแต่ยังตอบได้)
    • Derailment (เปลี่ยนเรื่องกะทันหันไร้ตรรกะ)
    • Neologisms, Word salad
      อาการ disorganization อิสระจากความรุนแรงของ hallucination/delusion (ไม่จำเป็นต้อง psychosis หนักถึงจะ disorganized)

B. Negative symptoms

  • เป็น “การลดลง/ขาด” ของการทำงานปกติ และมักเป็นอาการเริ่มแรก (อาจนำหน้า positive ได้มาก)
  • แบ่งเป็น
    • Primary (deficit): เป็นแกนของโรค, มักดื้อการรักษา, สัมพันธ์ functional outcome สูง
    • Secondary: เกิดจาก psychosis เอง (เช่น paranoia → social withdrawal), จาก depression, หรือจากยา/side effects (เช่น EPS ทำหน้าตึง)

2 กลุ่มใหญ่ของ negative symptoms

1.       Diminished expression: blunted affect, alogia

2.       Avolition–apathy: anhedonia, avolition, asociality

Clinical pearl: anhedonia

  • ผู้ป่วยหลายราย “ยังรู้สึกเพลิดเพลินได้” (consummatory pleasure) แต่ขาด “การแสวงหา/คาดหวังความสุข” (wanting/anticipatory) → เชื่อมกับ cognitive impairment/avolition

Deficit schizophrenia (เชิงคลินิก)

  • ไม่ใช่ subtype ใน DSM-5-TR แต่เป็น subgroup ที่เด่นด้วย primary enduring negative symptoms
  • มักมี delusion ที่ emotional content สูงน้อยกว่า, depression และ substance use น้อยกว่า และพยากรณ์แย่กว่า

C. Cognitive impairment

โดเมนที่มักเสีย:

  • Processing speed, attention, working memory
  • Verbal/visual learning & memory
  • Reasoning/executive function, verbal comprehension
  • Social cognition

ลักษณะสำคัญ

  • มัก เริ่มก่อน positive symptoms และมักคงอยู่ (first episode vs multiple episodes ใกล้เคียงกัน)
  • Neuropsych testing โดยเฉลี่ยต่ำกว่า control ~1–2 SD
  • พบ pattern คล้ายกัน (แต่เบากว่า) ในญาติ/mono-zygotic discordant twin → สนับสนุน trait/vulnerability

Aging/Dementia risk

  • ผู้สูงอายุที่เป็น schizophrenia มีโอกาสถูกวินิจฉัย dementia สูงขึ้นมาก (เกี่ยวข้องกับ CVD risks, smoking, lifestyle, cognitive reserve, meds)

D. Mood & anxiety symptoms

พบร่วมบ่อย (อุบัติการณ์สูงกว่าประชากรทั่วไป) และมีผลต่อคุณภาพชีวิต/การฆ่าตัวตาย/การทำงาน แต่แนวทางประเมินและรักษาแยกหัวข้อ

E. Insight, Stigma และ therapeutic alliance

  • Poor insight พบได้บ่อย → กระทบ adherence/ความร่วมมือ
  • Insight มักดีขึ้นได้ด้วยการรักษา แต่บางครั้งทำให้รับรู้ stigma มากขึ้น และสัมพันธ์กับ QoL ที่รายงานต่ำลงในบางการศึกษา
  • Self-stigma ทำให้ adherence แย่ลง และการฟื้นฟูสมรรถภาพ (เช่น vocational rehab) ได้ผลลดลง
    บทบาทแพทย์: psychoeducation + ลดการตีตรา + สนับสนุนครอบครัว เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลระยะยาว

F. Associated physical manifestations

Neurologic disturbances

  • Neurologic soft signs: sensory integration, motor coordination/sequencing (เช่น right-left confusion, agraphesthesia, astereognosia)
  • ค่อนข้าง stable และ largely unrelated to meds
  • Movement disorders อาจพบได้แม้ยุคก่อน antipsychotic (แปลว่าไม่ใช่ผลยาอย่างเดียว)
    แต่อย่าลืม EPS/Tardive dyskinesia จาก dopamine blockade เป็น DDx ที่ต้องประเมินทุกครั้ง

Catatonia

  • ทั้ง stuporous/negativism หรือ catatonic excitement (hyperkinetic, purposeless) → ต้องแยกและดูแลเฉพาะ

Sleep disturbances

  • พบได้สูง (รายงานถึง ~80%)
  • อาจเป็น marker ของ impending relapse
  • มีความผิดปกติของ sleep architecture/circadian; OSA พบได้มากขึ้นจาก body habitus/metabolic issues

Metabolic disturbances & medical mortality

  • Schizophreniaสัมพันธ์กับ diabetes, dyslipidemia, HT และอายุสั้นลง >10 ปี (หรือมากกว่านั้นในบางชุดข้อมูล) โดย mediated หลัก ๆ ผ่าน cardiovascular disease
  • มีข้อมูลว่า antipsychotic-naïve first episode ก็มี altered glucose homeostasis/insulin resistance ได้ → โรคเองมี risk metabolic บางส่วน independent of meds

2) DIAGNOSIS (Clinical diagnosis over time)

ยังไม่มี biomarker ที่ใช้จริงเป็นมาตรฐาน การวินิจฉัยอาศัย clinical exam longitudinally

DSM-5-TR criteria (สรุปใช้งาน)

A) ≥2 อาการหลักในช่วง ≥1 เดือน (หรือสั้นกว่าได้ถ้ารักษาจนดี) โดยอย่างน้อย 1 ข้อควรเป็น 1–3

1.       Delusions

2.       Hallucinations

3.       Disorganized speech

4.       Grossly disorganized or catatonic behavior

5.       Negative symptoms

B) Social/occupational dysfunction ชัดเจน (หรือเด็ก/วัยรุ่นไม่บรรลุพัฒนาการด้านการเรียน/สังคมตามวัย)

C) มี continuous signs รวม ≥6 เดือน (รวม prodromal/residual ได้)

D) ตัด schizoaffective และ mood disorder with psychotic features (ดู “เวลา” ของ mood episodes เทียบกับ psychosis)

E) ไม่เกิดจาก substance/medical condition

F) ถ้ามี ASD/ pervasive developmental disorder เดิม วินิจฉัย schizophrenia เพิ่มได้เมื่อมี prominent delusion/hallucination ≥1 เดือน

Specifiers (หลังเริ่มโรค ≥1 ปี)

  • First episode / Multiple episodes / Continuous / Unspecified
  • with catatonia
  • severity rating (0–4) ใน 7 วันล่าสุด: delusion, hallucination, disorganized speech, abnormal psychomotor, negative symptoms

3) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (แนวคิด “เวลา + บริบท”)

Psychiatric DDx สำคัญ

  • Schizophreniform disorder: เกณฑ์ครบแต่ระยะรวม <6 เดือน
  • Schizoaffective vs mood disorder with psychotic features
    • Schizoaffective: มีช่วงที่ psychosis อยู่ลำพัง (ไม่มี mood episode) + mood episodes กินเวลาสัดส่วนสำคัญของโรค
    • Psychotic mood disorder: psychosis เกิดเฉพาะตอนมี mood episode
  • Substance-induced psychosis: อาการสัมพันธ์ intoxication/withdrawal และไม่คงอยู่หลัง sober
  • Delusional disorder: มี delusion แต่ไม่เคยครบเกณฑ์ schizophrenia (อาจมี olfactory/tactile hallucination ที่ congruent กับ delusion ได้)
  • Schizotypal personality disorder: odd beliefs/perceptual disturbances ระยะยาวแต่ไม่ถึงระดับ psychosis ชัด
  • Schizoid personality disorder: social detachment คล้าย negative แต่ไม่มี psychosis
  • ASD: ถ้าจะวินิจฉัย schizophrenia ร่วม ต้องมี delusion/hallucination เด่นและคงอยู่ตามเกณฑ์

Medical/Neurologic/Substance DDx (ควร “rule out”)

  • Neurocognitive disorders (AD, Parkinson/Lewy body) → psychosis มักตามหลัง cognitive/neurologic signs
  • CVA/TBI → ประวัติ+neuroimaging
  • Metabolic/infectious: Wilson disease, porphyria, syphilis, HIV ฯลฯ → targeted labs ตามประวัติ/PE
  • 22q11.2 deletion (DiGeorge): พิจารณาเมื่อมี physical clues (cardiac anomaly, cleft palate ฯลฯ) ไม่จำเป็นต้องตรวจทุกราย เพราะการรักษา schizophrenia ไม่ต่างกัน

Pearl: หลายเคสต้องใช้ repeated longitudinal assessment ถึงจะสรุปอยู่ใน schizophrenia spectrum ไหนได้ชัด

4) COURSE OF ILLNESS & PROGNOSIS

Heterogeneity ของ course

  • ไม่ได้ “แย่ตลอด” เสมอไป
  • มีหลาย trajectory: onset abrupt vs insidious, symptoms intermittent vs continuous, outcome poor vs nonpoor
  • งานติดตามระยะยาวรวมของ WHO cohorts พบประมาณ “ครึ่งหนึ่ง” มี outcome ค่อนข้างดี (minimal/no symptoms + employment + functioning ดี) แต่ functional recovery ในระยะต้นของโรคยังพบไม่บ่อย

ปัจจัยที่มีผลต่อ course

  • Early intervention + multidisciplinary multimodal care → ลด rehospitalization ลด core symptoms และเพิ่มทักษะชีวิต/สังคม
  • Substance use disorders → พยากรณ์แย่
  • Stressors (trauma, bereavement, financial/interpersonal conflict) → relapse risk
  • Deficit schizophrenia → พยากรณ์แย่สม่ำเสมอ
  • Medication adherence/effectiveness → มีผลชัดต่อ relapse และผลลัพธ์ระยะยาว

Suicide

  • อัตราสูงกว่าประชากรทั่วไปมาก (risk สูงสุดในวัยหนุ่มสาว)
  • การรักษาช่วยลดความเสี่ยงได้; มีข้อมูลสนับสนุนว่า clozapine ลด suicide attempts เทียบกับบางยา และการใช้ antipsychotic โดยรวมสัมพันธ์กับการลด suicide mortality ในข้อมูล registry

Remission & Recovery

  • Remission: อาการไม่มี/น้อยจนไม่รบกวนพฤติกรรม ต่อเนื่อง ≥6 เดือน
  • Recovery (consumer-driven model): ผสมเรื่อง function + life satisfaction + independence (ยังไม่มี scale ที่ยอมรับกว้างขวางหนึ่งเดียว)

Checklist ใช้งานเร็วในคลินิก (สรุปแกนคิด)

1.       แยก positive vs negative vs cognitive และถามว่า negative เป็น primary หรือ secondary

2.       ยืนยัน duration ≥6 เดือน และ functional decline

3.       ทำ timeline mood vs psychosis เพื่อแยก schizoaffective/psychotic mood disorder

4.       Rule out substance/medical/neurologic ตาม red flags

5.       ประเมิน insight + adherence risk + stigma และวางแผนร่วมครอบครัว

6.       คัดกรอง suicide risk, substance use, sleep, metabolic/CV risks ตั้งแต่ต้น

7.       ชี้เป้า early intervention/multidisciplinary ให้เร็วที่สุด โดยเฉพาะ first episode

Maintenance Pharmacotherapy & Side-Effect Management

INTRODUCTION

Schizophrenia เป็นโรคจิตเวชที่มี chronic/recurrent psychosis ส่งผลต่อ social/occupational functioning อย่างมีนัยสำคัญ และเป็นหนึ่งในโรคที่ก่อ years lost to disability สูงสุดระดับโลกตามการจัดอันดับของ World Health Organization
Antipsychotics เป็น first-line therapy แต่มี side effects สำคัญ การดูแลระยะยาวจึงต้องสมดุลระหว่าง ประสิทธิผล การป้องกัน relapse และการจัดการอาการไม่พึงประสงค์ ควบคู่ psychosocial interventions

GENERAL PRINCIPLES

เป้าหมายการรักษาระยะ maintenance

  • คุมอาการ/การทำงานให้ดีที่สุด
  • ลด adverse effects
  • ป้องกัน relapse
  • สนับสนุน recovery (autonomy, community integration)

Multidisciplinary care

  • แนะนำโปรแกรมแบบองค์รวม: pharmacotherapy + case management + family intervention + supported education/employment
  • หลักฐานชี้ว่าช่วยลด core symptoms และเพิ่มคุณภาพชีวิต โดยเฉพาะ first-episode psychosis

Patient education

  • อธิบายผลข้างเคียงที่พบบ่อย (EPS, TD, sedation, anticholinergic effects, metabolic risk)
  • ย้ำความเสี่ยง relapse จากการหยุดยาเอง → เพิ่ม adherence

ANTIPSYCHOTIC THERAPY (Maintenance)

หลักการปรับยา

1.       Full response → คงยาเดิมที่ lowest effective dose

2.       Partial response/recurrence

o   ตรวจ adherence ก่อน

o   ถ้า dose ต่ำ → titrate ถึง therapeutic range

o   ถ้า therapeutic ≥6 สัปดาห์แล้วยังไม่พอ → switch antipsychotic

o   หลีกเลี่ยง high-dose เกิน range และ polypharmacy (ยกเว้นบางกรณีบน clozapine)

3.       Treatment-resistant schizophrenia (TRS)

o   ไม่ตอบสนองต่อ ≥2 trials → ประเมิน clozapine

4.       Persistent suicidality → clozapine (หลักฐานลด suicide attempts)

Nonadherence

  • ถามแบบไม่ตัดสิน แก้ side effects
  • พิจารณา LAI antipsychotics (interval 2–12 สัปดาห์)
  • Simplify regimen + shared decision making

การเปลี่ยนยา

  • Poor response: overlap titration → taper ตัวเดิม 1–2 สัปดาห์
  • Side effects: ลดตัวเดิมพร้อม titrate ตัวใหม่
  • Nonadherence: เริ่ม LAI ตาม protocol

DURATION OF THERAPY

  • First episode: อย่างน้อย 2–3 ปี
    • ถ้า episode รุนแรง/เสี่ยง (violence/suicidality) → มัก indefinite
  • Multiple episodes: โดยทั่วไป indefinite (พิจารณา trial off เฉพาะรายคัดเลือก)
  • การหยุดยา → taper ช้า + weekly monitoring และเริ่มยาทันทีเมื่อมี early warning
  • หลักฐาน: maintenance ลด relapse ชัดเจน (NNT ≈3 ใน 7–12 เดือนแรก)
    ระยะยาวมากอาจมี trade-off ระหว่าง relapse กับ functional outcome ในผู้คัดเลือกได้

PSYCHOSOCIAL TREATMENTS

แนะนำกับผู้ป่วยทุกราย: CBT for psychosis, cognitive remediation, social skills training, family-based interventions

MONITORING (Key checklist)

ความถี่ติดตาม

  • 3 เดือนแรก: weekly
  • หลัง stable: เดือนละครั้ง (ปรับตาม risk/support)

Psychiatric symptoms

  • Interview + MSE ทุกครั้ง (ถาม hallucinations, paranoia, mood, sleep, suicidality)

Movement disorders

  • EPS/TD ทุกครั้ง
  • TD documentation (AIMS)
    • High risk: ทุก 3 เดือน
    • อื่น ๆ: อย่างน้อยปีละครั้ง

Metabolic

  • Weight/BMI, fasting glucose or HbA1c, lipids: ช่วงปีแรกเป็นระยะ → ถ้าปกติแล้วปีละครั้ง

Vitals

  • BP/HR ทุกครั้ง (orthostasis หากมีอาการ)

ECG

  • ก่อนเริ่มยา, 3 เดือน, และปีละครั้งในผู้มี QT risk หรือยาที่ยืด QT

Prolactin

  • ซักอาการ weekly 12 สัปดาห์แรก → ตรวจเมื่อมีอาการ

SIDE EFFECT MANAGEMENT (Practical)

EPS

Akathisia

  • ลด dose/เปลี่ยนยา → ถ้าไม่ได้ผล:
    • Propranolol 10 mg BID → titrate (ระวัง COPD/asthma)
    • Benztropine 1 mg BID → titrate (ระวัง anticholinergic burden)
    • Benzodiazepines ใช้จำกัด

Parkinsonism

  • ลด dose/เปลี่ยนยา (พิจารณา clozapine หากไวต่อ EPS)
  • Benztropine 1–2 mg/day (ระวัง cognitive/anticholinergic)
  • Amantadine เป็นทางเลือก

Dystonia (acute)

  • Diphenhydramine 50 mg IV/IM (preferred) หรือ Benztropine 1–2 mg IV/IM
  • ป้องกัน: ให้ anticholinergic คู่ IM haloperidol

Tardive dyskinesia

  • ประเมินซ้ำ regimen; แนวทางเฉพาะ (VMAT2 inhibitors ฯลฯ) แยกหัวข้อ

NMS

  • หยุดยา + ICU supportive care ทันที

Metabolic/Endocrine

  • เปลี่ยนยา + lifestyle + รักษาปัจจัยเสี่ยง
  • Hyperprolactinemia: ลด dose/เปลี่ยนเป็น prolactin-sparing หรือ add low-dose aripiprazole
  • พิจารณา mammography ตามเกณฑ์ โดยเฉพาะผู้หญิงที่ใช้ prolactin-raising agents

Cardiovascular

  • QT prolongation: เปลี่ยนยา + consult cardio
  • Orthostasis/tachycardia: start low, go slow; ลด dose/เปลี่ยนยา

Others

  • Sedation: ให้ยากลางคืน, titrate ช้า
  • Agranulocytosis (clozapine): เคร่งครัด ANC monitoring; หยุดเมื่อ ANC <500/µL
  • Seizures: เสี่ยงสูงกับ clozapine → ประสาน neurologist
  • Ocular/hepatic: ตรวจตามข้อบ่งชี้ (chlorpromazine/thioridazine)

OTHER PATIENT-SPECIFIC CONSIDERATIONS

  • Comorbid depression/anxiety: วินิจฉัยให้ชัด แยกจาก negative symptoms/side effects → รักษาได้
  • Dual diagnosis (SUD): พยากรณ์แย่ → ใช้ integrated treatment

TAKE-HOME POINTS

  • Maintenance คือ long game: lowest effective dose + vigilant monitoring
  • Adherence, early detection of side effects, metabolic care สำคัญเท่าประสิทธิผล
  • Clozapine ควรพิจารณาเร็วใน TRS และ persistent suicidality
  • Psychosocial interventions เป็น must, ไม่ใช่ optional
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)