วันอังคารที่ 24 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Approach to dizziness

Approach to dizziness

แกนคิดสำคัญ

  • “Dizziness” เป็นคำกว้างและผู้ป่วยมักบรรยายหลายแบบ/เปลี่ยนคำไปมา → อย่ายึด “ความรู้สึกเป็นยังไง” เป็นหลัก
  • ให้ใช้ Timing–Triggers–Associated symptoms + bedside signs เพื่อจัดกลุ่มและคัดโรคอันตรายก่อน
  • เป้าหมาย 2 ชั้น

1.       คัด life-threatening/ต้องส่งด่วน

2.       จากนั้นค่อย “จำแนกกลุ่ม” เพื่อเลือก workup ให้พอดี

1) Step 0: Red flags ที่ต้องคิดก่อน (ส่ง ER/Neuro/ENT ตามบริบท)

  • อาการทางระบบประสาทใหม่: diplopia, dysarthria, dysphagia, focal weakness/numbness, ataxia เดินไม่ได้
  • acute prolonged severe vertigo + เดินไม่ได้/อาเจียนรุนแรง/ปวดศีรษะใหม่
  • suspected stroke/TIA หรือมี vascular risk สูง
  • presyncope/syncope pattern ร่วม chest pain, palpitations, dyspnea, exertional, supine events, known structural heart disease
  • unilateral sudden hearing loss หรือ pulsatile tinnitus ต่อเนื่อง
  • trauma คอ/ปวดคอใหม่ + เวียนหัว (คิด vertebral artery dissection)

2) จัดกลุ่มอาการ: 4 กลุ่มใหญ่ (Practical phenotypes)

A) Vestibular dizziness/vertigo (ประมาณมีนัยสำคัญ)

ตัวชี้นำหลัก

  • อาการ แย่ลงชัดเจนเมื่อขยับศีรษะ
  • อาจมี nystagmus และ/หรือ postural instability
  • “ไม่จำเป็นต้องหมุน (spinning)” ก็เป็น vestibular ได้

แบ่งย่อยตาม timing/trigger

1.       Acute prolonged severe (AVS): ชั่วโมง–วัน

o   ddx: vestibular neuritis vs cerebellar/brainstem stroke

o   bedside: HINTS (Head impulse, direction-changing nystagmus, skew) ช่วยคัด central ในผู้ป่วย AVS ที่ยังอาการหนัก

o   neuroimaging (MRI/MRA) หาก: exam ไม่ชัด peripheral, มี risk stroke, neuro signs, เดินไม่ได้, headache ใหม่ ฯลฯ

2.       Recurrent position-triggered brief spells (วินาที–<1 นาที)

o   นึกถึง BPPV ก่อน → Dix–Hallpike (ใช้ confirm BPPV; ไม่ได้วินิจฉัย vestibulopathy อื่น)

o   ถ้า Dix–Hallpike negative แต่ story เข้าท่า → supine roll test (horizontal canal)

o   Atypical nystagmus/ไม่ fatigable/นานผิดปกติ → คิด central positional vertigo → พิจารณา MRI

3.       Recurrent spontaneous attacks (นาที–ชั่วโมง)

o   Vestibular migraine (มี headache/photophobia/phonophobia/aura)

o   Meniere (hearing loss/tinnitus/aural fullness ระหว่าง attack)

o   vertebrobasilar TIA (โดยเฉพาะผู้สูงอายุ/มี risk และมี brainstem symptoms)

4.       Chronic persistent dizziness

o   ถ้า “เวียนหัวเรื้อรังเป็นเดือน” แบบตลอดเวลา: vestibular แท้ๆ มักไม่ใช่ (CNS compensates)

o   คิด PPPD/visual vertigo, multifactorial, psychiatric overlay, medication effect, deconditioning

B) Presyncope (ประเมินเหมือน syncope workup)

ลักษณะเด่น

  • เกิดตอน ยืน/นั่ง มากกว่านอนราบ (ถ้าเกิดตอนนอนราบให้ระวัง arrhythmia)
  • อาการเป็น วูบ/เกือบเป็นลม, warmth, diaphoresis, nausea, visual dimming

ตรวจสำคัญ

  • orthostatic BP/HR (และดูยา/volume depletion)
  • ECG, ประเมิน cardiac risk/arrhythmia ตามแนวทาง syncope

C) Unsteadiness / disequilibrium (ไม่ใช่ vertigo เด่น)

เด่นตอนเดิน/ยืน มากกว่าตอนนอน

  • สาเหตุพบบ่อย: peripheral neuropathy, MSK/gait disorder, cerebellar disorder, parkinsonism, vestibular bilateral loss, drug toxicity, visual impairment/poor lighting
  • ควร “ดูเดิน” จริง: gait, Romberg, turning, tandem; neuro exam (cerebellar signs, eye signs)

D) Nonspecific dizziness (กลุ่มก้ำกึ่ง/บรรยายยาก)

  • พบบ่อยใน psychiatric disorders (panic/anxiety/depression/somatic symptom) แต่ต้องระวัง overlap กับ vestibular/presyncope
  • hyperventilation-related dizziness: ทำ provocation ได้ แต่ต้องสังเกต ตา/มี nystagmus หรือไม่ (ถ้ามี → vestibular/central ไม่ใช่แค่ panic)

3) History ที่ต้องเก็บ (ชุดคำถามสั้นที่ได้ประโยชน์จริง)

1.       Timing: เริ่มเมื่อไหร่, episode นานเท่าไร, ถี่แค่ไหน, single vs recurrent

2.       Triggers: เปลี่ยนท่า/หันหัว/ลุกยืน/ไอ-จาม-Valsalva/เสียงดัง/visual stimuli (ห้าง ลายพรม scrolling)

3.       Associated

o   neuro: diplopia, dysarthria, dysphagia, weakness/numbness, severe gait ataxia

o   otologic: hearing loss, tinnitus, aural fullness, otorrhea/otalgia

o   cardiac: palpitations, chest pain, dyspnea, exertional, supine

4.       Risk: อายุ, HT/DM/smoking/vascular disease, migraine history, trauma คอ/หัว, infection recent

5.       Meds/substances: anticholinergics, anticonvulsants, antidepressants, sedatives, alcohol, withdrawal; ototoxins (aminoglycosides/cisplatin ฯลฯ)

4) Physical exam ที่ “คุ้ม” ที่สุด

  • Vital signs + orthostatic BP/HR
  • Gait & stance (เดินได้ไหม/ต้องพยุงไหม/ทิศทางล้ม)
  • Eye exam / nystagmus: spontaneous + gaze-evoked + fixation suppression (ถ้าเพิ่มเมื่อ block fixation → peripheral more likely)
  • Bedside vestibular tests: Dix–Hallpike / supine roll (ตาม story), Head impulse; ใน AVS พิจารณา HINTS
  • Focused neuro exam: CN, limb ataxia/dysmetria, sensory/motor
  • Otoscopy + bedside hearing (whisper/finger rub/512 Hz tuning fork) เมื่อมี otologic symptom

5) การส่งตรวจ (tailored testing)

  • MRI/MRA เมื่อสงสัย central/stroke, AVS ที่ exam ไม่ชัด peripheral, เดินไม่ได้, headache ใหม่, neuro signs, risk สูง
  • CT head ใช้คัดเลือดออก/เมื่อ MRI ไม่พร้อม (yield ต่ำกว่าสำหรับ infarct posterior fossa)
  • Audiometry/ENT ถ้ามี hearing loss/tinnitus/aural fullness หรือสงสัย Meniere/VS
  • ECG + syncope workup เมื่อ pattern presyncope/syncope
  • Labs เฉพาะราย: glucose, CBC, electrolytes, TSH ฯลฯ ตาม suspicion

6) ผู้สูงอายุ: คิด “multifactorial” เสมอ

  • พบบ่อยว่า มี >1 สาเหตุร่วม (postural hypotension + polypharmacy + balance impairment + hearing/vision issues + mood)
  • เช็ก: ยามากกว่า 5 ชนิด, postural hypotension, hearing impairment, balance test, depressive/anxiety traits
  • เป้าหมายการรักษา: แก้ “สิ่งแก้ได้ง่ายสุด” + ป้องกันหกล้ม/อุบัติเหตุ (รวมถึงเวียนหัวขณะขับรถ)

Mini-algorithm (จำง่าย)

1.       คัด red flags (neuro/cardiac/SSNHL/pulsatile tinnitus/trauma neck)

2.       แยก 4 phenotype: vestibular vs presyncope vs disequilibrium vs nonspecific

3.       ถ้า vestibular → ใช้ timing/trigger นำทาง (AVS vs BPPV vs migraine/Meniere vs chronic/PPPD) + bedside tests

4.       เลือก test เฉพาะที่ “เปลี่ยนการรักษาได้”

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , ,

Tinnitus

Tinnitus

นิยามและการจัดกลุ่ม

  • Tinnitus = ได้ยินเสียงใกล้ศีรษะ/หู โดยไม่มี external sound source
  • แบ่งหลัก ๆ
    • Pulsatile (สัมพันธ์ชีพจร/wooshing) → นึกถึง vascular/ICP-related มากขึ้น
    • Non-pulsatile (ringing/hissing/tonal) → มักสัมพันธ์ cochlear injury/SNHL
  • แบ่งตามการได้ยินโดยผู้อื่น
    • Objective: ผู้ตรวจ “ได้ยินด้วย” (มัก unilateral; vascular หรือ muscular)
    • Subjective: ได้ยินเฉพาะผู้ป่วย (พบบ่อยที่สุด)

1) Epidemiology & clinical impact ที่ต้องจำ

  • chronic tinnitus (>6 เดือน) พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ และเพิ่มตามอายุ; พบมากในผู้สูบบุหรี่
  • ความรุนแรงที่ “รบกวนชีวิต” ไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับความดัง/ชนิด/ระยะเวลา
  • Comorbid insomnia, anxiety, depression ทำให้ disability แย่ลง และ tinnitusสัมพันธ์กับ depression/suicidal ideation → ต้องคัดกรองเสมอ
  • เครื่องมือประเมินผลกระทบ: THI (Tinnitus Handicap Inventory), Tinnitus Reaction Questionnaire

2) Pathogenesis (ภาพรวมที่อธิบายได้กับคนไข้/ทีม)

  • tinnitus ส่วนใหญ่เป็น central reaction ต่อ “การเปลี่ยนแปลง input” จาก cochlea/cochlear nerve
  • แนวคิดหลัก

1.       Loss of cochlear input → auditory cortex เกิด hyperactivity

2.       Loss of inhibition / phantom-pain–like mechanism (แม้ deaf หรือ cochlear nerve เสีย ก็ยัง tinnitus ได้)

3.       Neurotransmitter dysregulation (เช่น serotonin/GABA involvement) + mood/anxiety interplay

3) Etiology: แยกตาม “pulsatile vs non-pulsatile” + clues

A) Pulsatile tinnitus (ต้องระวัง)

พบบ่อยสุดเป็น vascular แต่มี nonvascular ได้

  • Arterial bruit/atherosclerosis (petrous carotid ฯลฯ)
  • Dural AVF / CCF / AVM (สำคัญ: เสี่ยง ICH ใน high-grade lesion)
  • Paraganglioma (glomus tympanicum/jugulare): มักเห็นก้อนแดง/น้ำเงินหลัง TM, tinnitus ดัง + HL (CHL/SNHL) + อาจมี CN palsy
  • Venous hum / venous sinus stenosis / dominant or dehiscent jugular bulb
    • มักเป็น hum ต่ำ ๆ; กด jugular vein หรือเปลี่ยนท่าศีรษะแล้วเบาลง/หาย ชวนคิด venous
  • Idiopathic intracranial hypertension: pulsatile + อาการ ICP/visual sx

B) Clicking/irregular “mechanical” tinnitus

  • Middle ear myoclonus (tensor tympani/stapedius) → tympanometry/otoscopy ช่วย
  • Palatal myoclonus → อาจสัมพันธ์ neuro disease; ตรวจช่องปากอาจไม่เจอ (กดได้ด้วยอ้าปากกว้าง); พิจารณา nasopharyngoscopy เมื่อสงสัยสูง

C) Non-pulsatile (พบบ่อย)

  • SNHL/cochlear injury: noise exposure, ototoxic meds, presbycusis, Meniere
  • Vestibular schwannoma: unilateral tinnitus อาจเป็น presenting symptom
  • Somatic tinnitus: TMJ dysfunction, whiplash/cervical spine (อาจเปลี่ยนตามขยับกราม/คอ)
  • Patulous Eustachian tube: roar คล้าย ocean + synchronous กับหายใจ + autophony, ดีขึ้นเมื่อนอนราบ/หลังลดน้ำหนัก/หลัง radiation

4) Diagnostic approach (Algorithm แบบ OPD/ER)

4.1 Red flags → ต้องส่งด่วน/เร่ง workup

  • Continuous pulsatile tinnitus
  • Unilateral tinnitus (โดยเฉพาะ persistent/ร่วมกับ HL)
  • Sudden hearing loss หรือ acute vestibular sx
  • focal neuro deficits / stroke concern
  • ear/facial pain, otorrhea, mass suspicion

4.2 History: คำถามที่ต้องถามให้ครบ

1.       pulsatile? synchronous กับชีพจร/การออกแรง?

2.       continuous vs intermittent, duration (>6 เดือน?)

3.       unilateral/bilateral, pitch (high vs low), quality (ringing vs hum vs clicking)

4.       ตัวกระตุ้น/บรรเทา: เงียบตอนกลางคืน, กด jugular, เปลี่ยนท่า, หมุนคอ/ขยับกราม, นอนราบ

5.       HL/aural fullness/vertigo (Meniere/retrocochlear), ear pain/drainage

6.       noise exposure, head/neck trauma, barotrauma, TMJ sx

7.       meds/supplements (ototoxins)

8.       คัดกรอง sleep, anxiety, depression, suicidal ideation

4.3 Physical exam: ทำอะไรบ้าง

  • Otoscopy + head & neck + cranial nerves
  • Auscultation: neck, periauricular, temple, orbit, mastoid (หลายท่า)
  • ทดสอบ jugular compression อย่างระมัดระวัง (ช่วยชี้ venous)
  • ดู palatal movement/สงสัย myoclonus (อ้าปากกว้างอาจกดอาการได้)

5) เมื่อไรต้องตรวจอะไร

A) Audiology (ควรทำบ่อย)

  • tinnitus ที่สัมพันธ์กับ HL/การเปลี่ยน hearing
  • constant tinnitus ≥6 เดือน (unilateral หรือ bilateral)
    ชุดตรวจเริ่มต้นที่เป็นประโยชน์:
  • pure-tone audiogram, tympanometry, acoustic reflex, speech discrimination
  • เสริมตามศูนย์: otoacoustic emissions

B) Imaging (เลือกตาม phenotype)

1) Pulsatile tinnitus / สงสัย vascular หรือ skull base lesion

  • เริ่มด้วย MRI brain/IAC with contrast (ดู tumor/IIH signs/MS/Chiari)
  • ตามลักษณะเสียง/ข้อสงสัย:
    • MRA/MRV หรือ CTA/CTV
  • ถ้ายังสงสัย dural AVF/vascular lesion สูงแม้ noninvasive ปกติ → พิจารณา digital subtraction angiography (gold standard)

2) Non-pulsatile + unilateral/asymmetric findings

  • ถ้า audiology ชี้ asymmetry หรือสงสัย retrocochlear → MRI IAC/CPA with gadolinium
  • ถ้าทำ MRI ไม่ได้/ต้องการ functional adjunct → ABR (ในบางบริบท)

Key takeaways ที่ช่วย “ไม่พลาดเคสอันตราย”

  • Pulsatile ที่ต่อเนื่อง = ต้องคิดถึง dural AVF/CCF/IIH/paraganglioma และต้องมี imaging pathway
  • Unilateral tinnitus + asymmetric SNHL = ต้อง rule out vestibular schwannoma
  • อย่าลืม “คนไข้ที่ทุกข์จริง” มักถูกขับเคลื่อนโดย insomnia/anxiety/depression → คัดกรองและจัดการร่วมเสมอ

Treatment of tinnitus

เป้าหมายการรักษา

  • ส่วนใหญ่เป็น chronic symptom → เป้าหมายคือ ลดความรบกวน/ความพิการ (disability) มากกว่าหวัง “หายขาด”
  • หลักใหญ่ 3 แกน:

1.       คัดโรคร้าย/แก้สาเหตุที่แก้ได้

2.       รักษา comorbidities (depression/insomnia/anxiety, hearing loss ฯลฯ)

3.       symptom-directed therapy (behavioral + sound strategies เป็นแกน)

1) Addressing patient concerns

  • ผู้ป่วยมักกลัว “เป็นโรคร้าย” → ถ้าประเมินแล้วไม่อันตราย ให้
    • reassurance + education (ธรรมชาติของโรค, สิ่งที่ทำให้แย่ลง/ดีขึ้น)
    • ตั้งความคาดหวัง: ลดความรำคาญได้ แม้เสียงยังอยู่

2) Treatable causes (แก้ที่ต้นเหตุถ้าพบ)

A) Vascular tinnitus

  • ถ้าเป็น lesion สำคัญ (เช่น dural AVF/AVM, carotid-cavernous fistula, dehiscent jugular bulb, paraganglioma) → อาจได้ประโยชน์จาก embolization/ligation/surgical resection (ตามโรค)
  • venous hum หรือ benign arterial variants → มักพอด้วย reassurance
  • รายรุนแรงมากจนคุณภาพชีวิตพังและ noninvasive เอาไม่อยู่ → บางรายพิจารณา intervention เฉพาะจุด (คัดให้เหมาะ)

B) Drug toxicity (ototoxicity)

  • Tinnitus อาจเป็น สัญญาณแรกของ ototoxicity → ทบทวนยา/หยุดหรือเปลี่ยนถ้าเป็นไปได้
  • จุดสำคัญ: แม้ tinnitus ไม่หายทันที การหยุดยาอาจ ป้องกันการลุกลามไป hearing loss/vestibular dysfunction

C) Hearing loss–associated tinnitus

  • Hearing aids (ปรับ fit เหมาะสม) ช่วยได้ใน tinnitus + hearing loss >6 เดือน โดยทำหน้าที่ masking/เพิ่ม auditory input
    • ผลมักกลับมาเมื่อถอดเครื่อง (เหมือน masker)
    • งานเปรียบเทียบ hearing aid vs sound generator: ประโยชน์ใกล้เคียงกัน
  • Correct conductive cause (เช่น outer/middle ear disease) → การผ่าตัดแก้ conductive defect อาจช่วยลด tinnitus
  • Cochlear implant (ใน severe hearing impairment ที่ hearing aid ไม่ช่วย)
    • หลาย series รายงาน tinnitus ลดลง/หาย ได้ในสัดส่วนมาก (แต่บางรายเกิดใหม่หลังผ่าตัด)
    • ต้องประเมิน candidacy อย่างเป็นระบบ

D) Patulous Eustachian tube

  • รักษา patulous ET (medical/surgical หลายแบบ) อาจทำให้ tinnitus ดีขึ้น/หาย

3) Coexisting conditions (ต้องรักษาควบคู่)

  • Depression: รักษาตามมาตรฐาน (ยากลุ่ม antidepressants “อาจช่วย QoL” ในบางการศึกษา แต่หลักฐานรวม ยังไม่สรุปชัดว่าลด tinnitus ได้โดยตรง)
  • Insomnia: รักษานอนไม่หลับเพื่อลดผลกระทบของ tinnitus ต่อ QoL (sleep hygiene/CBT-I/ยาตามข้อบ่งชี้)
  • ประเมิน/คัดกรอง: anxiety, suicidal ideation (โดยเฉพาะรายรบกวนมาก)

4) Behavioral therapies (แกนหลักเมื่อไม่มีสาเหตุแก้ได้ หรือยังรบกวนมาก)

A) CBT (หลักฐานดีที่สุดในกลุ่ม behavioral)

  • เป้าหมาย: เปลี่ยน “การตีความ/การตอบสนองทางอารมณ์” ต่อเสียง → เพิ่ม coping, distraction, relaxation
  • ต้องอาศัยแรงจูงใจ (diary/homework)
  • มีข้อมูล meta-analysis ว่า ช่วยอาการ/คะแนนแบบประเมิน tinnitus ได้ หลายการศึกษา
  • รูปแบบ online/self-help book มีบทบาทในผู้เข้าถึงบริการยาก

B) TRT (Tinnitus retraining therapy)

  • แนวคิด: habituation ผ่าน directive counseling + low-level broadband noise (wearable generator/ambient sound)
  • ใช้เวลานาน 1–2 ปี กว่าจะ “ไม่รู้สึก/ไม่รำคาญ” แม้ได้ยินอยู่
  • หลักฐานคุณภาพสูงยังจำกัด แต่มีรายงานผลดีในบางกลุ่ม (โดยเฉพาะ high-pitched tinnitus)

C) Multidisciplinary tinnitus program

  • “stepped care” รวม audiology + CBT/TRT + ทีมสหวิชาชีพ → มี RCT ขนาดใหญ่รายงานว่า QoL/tinnitus impairment/severity ดีขึ้น เมื่อเทียบ usual care

D) Biofeedback / stress reduction

  • ช่วยลด distress และ “reaction” ต่อเสียงในบางราย แม้หลักฐานไม่แน่นมาก

5) Masking / sound strategies (ใช้ได้ แต่หลักฐาน RCT ยังไม่ชัด)

  • Sound therapy / masker ปรับโดย audiologist (อุปกรณ์คล้าย hearing aid)
    • หลักฐาน randomized ยังไม่ชัดว่าเหนือกว่า placebo/education
    • บางรายมี residual inhibition (หยุดเสียงแล้วเงียบต่ออีกระยะ)
  • Ambient sound: music เบาๆ / sound machine / พัดลม / radio low volume / pillow speaker
    • เหมาะมากกับคนที่แย่ในที่เงียบ (กลางคืน)
  • ระวัง adverse: tinnitus แย่ลง/ไม่สบาย/ทำให้ hyperacusis แย่ขึ้น

6) Limited role for medications (โดยรวม “ไม่ใช่ mainstay”)

  • หลาย guideline ไม่แนะนำให้ใช้ routine pharmacotherapy สำหรับ persistent bothersome tinnitus:
    • antidepressants, anticonvulsants, anxiolytics, intratympanic meds (ใน idiopathic), รวมถึง ginkgo/melatonin/zinc/supplements
    • lidocaine ไม่ควรใช้
  • ข้อยกเว้น/บทบาทเฉพาะราย
    • BZD (เช่น alprazolam): มี small trials ชี้ว่าอาจช่วย QoL ในบางราย (น่าจะผ่านลด anxiety) แต่ ไม่ควรสั่ง routine เพราะ dependence/withdrawal/cognitive fall risk
    • Intratympanic steroid (เช่น dexamethasone): อาจมีบทบาทเมื่อมี concurrent cochlear disease (SSNHL/autoimmune inner ear/Meniere) หรือบางราย idiopathic ระยะสั้น (ข้อมูลจำกัด)

7) Electrical stimulation / neuromodulation (ยังอยู่ในขอบ investigational)

  • transcutaneous electrical stimulation / tDCS: meta-analysis พบ ประโยชน์ระยะสั้น ต่อคะแนน THI ในบางการศึกษา
  • rTMS: หลักฐานผสม—บาง meta-analysis/งานใหม่รายงานผลดี แต่ guideline (เช่น AAO-HNSF) ยัง ไม่แนะนำ routine เพราะต้องชัดเรื่อง dosing/long-term safety/efficacy

8) สิ่งที่ “ไม่แนะนำ” (ตามหลักฐานรวม)

  • Acupuncture: ไม่ชัดว่าเหนือ placebo
  • rTMS: ไม่ routine (แม้มีสัญญาณผลดีในบางงาน)
  • supplements (ginkgo, melatonin, zinc ฯลฯ): ไม่แนะนำเพื่อรักษา tinnitus โดยตรง

Practical plan ที่ใช้ได้จริงในคลินิก (สรุปสั้น)

1.       ยืนยันว่าไม่ใช่ red flag (pulsatile ต่อเนื่อง, unilateral + neuro sx, SSNHL ฯลฯ) → ส่ง ENT/imaging ตามข้อบ่งชี้

2.       ทบทวน ototoxic drugs + noise exposure + ear disease + hearing loss

3.       จัดการ hearing loss (hearing aid) + sleep/depression/anxiety

4.       เสนอตัวเลือกหลัก: CBT (หรือ CBT-I) ± TRT / tinnitus center / sound enrichment

5.       หลีกเลี่ยงยาเป็น routine; ใช้ยาเฉพาะเมื่อ มี indication อื่นร่วม (depression/anxiety/insomnia) หรือ cochlear disease ที่เหมาะกับ steroid

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

1) Overview / Key concept

  • BPPV = สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ peripheral vertigo (≈ เกือบครึ่งของ vestibular dysfunction)
  • กลไกหลัก: canalithiasis → otoconia (CaCO₃ debris จาก utricle) หลุดเข้าไปใน semicircular canal
  • ทำให้ endolymph เคลื่อนไหวผิดปกติเมื่อศีรษะเปลี่ยนตำแหน่ง → เกิด vertigo แบบ positional
  • Posterior canal พบบ่อยที่สุด > horizontal > anterior
  • โรค benign + self-limited แต่รบกวนคุณภาพชีวิตสูง และเสี่ยงหกล้ม

2) Epidemiology & Risk factors

  • Lifetime prevalence ≈ 2.4%
  • เพิ่มตามอายุ (สูงกว่า 60 ปีชัดเจน)
  • เพศหญิง > ชาย (≈ 2–3:1)
  • Risk factors:
    • อายุสูง
    • migraine
    • vascular risk (HTN, HLD, stroke)
    • osteoporosis / vitamin D deficiency (สัมพันธ์กับ recurrence)
    • head trauma / whiplash (≈ 15–30%)
    • vestibular neuritis, Meniere disease, ear surgery, SSNHL
    • หลัง minor trauma หรือ idiopathic (พบได้บ่อย)

3) Pathophysiology (high-yield)

  • Otoconia หลุดจาก utricle → semicircular canal
  • ทำให้ canal มี “heavy particles” → gravity-dependent endolymph shift → false spinning sensation
  • ชนิดของ BPPV:
    • Posterior canal BPPV (classic)
    • Horizontal canal BPPV (HC-BPPV)
    • Anterior canal BPPV (rare ~1–2%)
    • Multi-canal / bilateral (~10%)

4) Clinical manifestations (ลักษณะจำเพาะ)

Vertigo

  • สั้นมาก: โดยทั่วไป <1 นาที (มัก 10–30 วินาที)
  • provoked by head movement:
    • ล้มตัวนอน / ลุกจากเตียง
    • พลิกตัวบนเตียง
    • เงยหน้า (looking up)
    • ก้มหน้า
  • อาจมี nausea/vomiting
  • ไม่ใช่ vertigo ต่อเนื่อง

อาการที่ “มักไม่มี”

  • ❌ hearing loss
  • ❌ tinnitus (โดยทั่วไป)
  • ❌ neurologic deficits

ระหว่าง episode

  • อาจมี imbalance / residual dizziness
  • Recurrence เป็นสัปดาห์–เดือนถ้าไม่รักษา

5) Bedside diagnosis (สำคัญที่สุดในคลินิก)

Clinical diagnosis = 3 อย่าง

1.       Recurrent brief positional vertigo (<1 min)

2.       Trigger จาก head position

3.       Positional nystagmus จาก provoking maneuver

6) Dix-Hallpike maneuver (Posterior canal BPPV)

วิธี

  • นั่ง → หันศีรษะ 45° → นอนหงายเร็วให้ศีรษะห้อย
  • ค้าง ~30 วินาที → กลับนั่ง → ทำอีกข้าง

Positive (classic posterior canal BPPV)

  • Latency: 1–5 วินาที
  • Duration: <30 วินาที
  • Nystagmus: upbeating + torsional (toward dependent ear)
  • Fatigability: ซ้ำแล้วเบาลง
  • Reverse nystagmus ตอนลุกนั่ง

Sensitivity ~50–88%

Subjective BPPV

  • มีอาการชัดแต่ ไม่เห็น nystagmus
  • ยังสามารถรักษาด้วย repositioning maneuver ได้
  • แต่ต้องระวัง misdiagnosis

7) Horizontal canal BPPV (HC-BPPV)

Trigger

  • พลิกศีรษะตอนนอน (head roll)
  • มากกว่าการเงยหน้า/ลุกนั่ง

Test

  • Supine head-roll test
  • พบ horizontal nystagmus:
    • Geotropic (toward floor) → canalithiasis
    • Apogeotropic (toward ceiling) → cupulolithiasis/anterior arm debris

การ lateralize สำคัญต่อการรักษา

8) Anterior canal BPPV

  • Rare (~1–2%)
  • Nystagmus: downbeat + torsional
  • Latency/short duration เหมือน posterior type
  • ต้องแยกจาก central downbeat nystagmus

9) When to investigate further (Red flags)

ไม่ใช่ BPPV classic → ต้องคิด central cause

  • Persistent nystagmus (ไม่ transient)
  • ไม่มี latency
  • ไม่มี fatigability
  • Pure vertical nystagmus (ไม่มี torsion)
  • Neurologic signs
  • อาการไม่ตอบสนองต่อ repositioning maneuver
  • atypical pattern

Investigation

  • Typical BPPV → ไม่ต้อง imaging
  • MRI brain/IAC เมื่อ:
    • atypical nystagmus
    • refractory
    • central signs
  • Audiometry: ปกติใน BPPV (ช่วยแยกจาก Meniere)

10) Differential diagnosis (clinical pearls)

Condition

Key difference

Orthostatic hypotension

presyncope, ไม่เกิดจาก rolling in bed

Vestibular migraine

duration นาที–ชั่วโมง, migraine features

Central positional vertigo

persistent/static nystagmus, downbeat, no fatigue

Vestibular paroxysmia

seconds, หลายครั้ง/วัน

Chronic unilateral vestibular hypofunction

vertigo 1–2 วินาทีหลัง rapid head turn

Meniere disease

vertigo ชั่วโมง + hearing loss/tinnitus

11) Treatment (First-line = Maneuvers, NOT drugs)

11.1 Particle repositioning maneuvers (Gold standard)

Posterior canal BPPV

  • Epley maneuver (first-line)
  • Semont maneuver (equally effective)
  • Success:
    • ~85% หายด้วยครั้งเดียว
    • 90% หลังทำซ้ำ
    • 37× recovery vs sham

Mechanism: เคลื่อน otoconia → utricle

11.2 Horizontal canal BPPV

11.3 Home treatment (เหมาะกับ recurrent BPPV)

  • Modified Epley (ดีที่สุด)
  • Modified Semont
  • Brandt-Daroff exercises (less effective)

Self-treatment efficacy ≈ 65–90%

ต้องสอน “ข้างที่เป็น” ให้ถูก มิฉะนั้นอาจแย่ลง

12) Role of medications (สำคัญมากในเวชปฏิบัติ)

❌ ไม่แนะนำ routine

  • Vestibular suppressants (meclizine, BZD, etc.)
  • ไม่มี evidence ช่วย resolution ของ BPPV
  • Episode สั้น → ยาแทบไม่มีประโยชน์

ใช้ได้เฉพาะ:

  • Premedication ก่อน maneuver (ถ้า nausea รุนแรง)
  • ผู้ป่วยทน maneuver ไม่ได้

13) Vestibular rehabilitation

  • Limited role ใน BPPV
  • อาจช่วย balance / ลด recurrence ระยะสั้น
  • Inferior to repositioning maneuvers

14) Refractory BPPV (rare)

พิจารณาเมื่อ:

  • ไม่ตอบสนองต่อ multiple maneuvers
  • อาการรบกวนชีวิตมาก

Options:

  • Posterior canal occlusion surgery (success ~90%)
  • Ampullary nerve section
  • (rare) intratympanic steroid (evidence จำกัด)

ข้อควรระวัง:

  • เสี่ยง hearing loss
  • หลีกเลี่ยงในคนที่หูอีกข้างได้ยินไม่ดี

15) Prognosis & Recurrence

Natural course

  • มักหายเองใน days–weeks
  • Mean:
    • Posterior BPPV ~39 วัน (untreated)
    • Horizontal ~16 วัน

Recurrence

  • 1 ปี ≈ 18%
  • 3 ปี ≈ 30%
  • 5 ปี ≈ 33–35%

Risk factors recurrence:

  • อายุสูง
  • เพศหญิง
  • osteoporosis / vitamin D deficiency
  • vascular comorbidities
  • post-traumatic BPPV
  • Meniere / vestibular neuritis

16) Prevention (practical clinical tip)

  • ตรวจ Vitamin D ใน recurrent BPPV โดยเฉพาะ >60 ปี
  • Vitamin D supplementation ↓ recurrence rate (RR ~0.76)

17) High-yield clinical pearls (สำหรับ ER/OPD)

  • Vertigo <1 นาที + positional trigger + no hearing loss → think BPPV
  • Dix-Hallpike positive = diagnosis + lateralization + treatment direction
  • ยาเวียนหัว ไม่ใช่ first-line
  • ทำ Epley ในห้องตรวจ = effective และ cost-effective มาก
  • ถ้า downbeat persistent nystagmus → rule out cerebellar lesion (central!)
  • BPPV + hearing loss → คิด Meniere/SSNHL/other inner ear pathology
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)