Plica Syndrome of the Knee

Plica Syndrome of the Knee

ความหมายและพยาธิสรีรวิทยา

Plica คือรอยพับของเยื่อบุข้อเข่าที่หลงเหลือจากพัฒนาการในครรภ์ พบได้เป็นปกติถึงประมาณครึ่งหนึ่งของประชากร การพบ plica จากภาพถ่ายหรือ arthroscopy จึงไม่ได้หมายความว่าเป็นสาเหตุของอาการเสมอไป

Plica syndrome เกิดเมื่อ plica อักเสบ หนาตัว แข็งเป็นพังผืด และสูญเสียความยืดหยุ่น จนเสียดสีกับ medial femoral condyle หรือผิวด้านล่างของ patella ทำให้เกิด synovitis, chondral injury และอาการปวด

ชนิดของ plica ได้แก่

• Suprapatellar
• Medial patellar plica: พบบ่อยที่สุดในรายที่มีอาการ
• Infrapatellar หรือ ligamentum mucosum
• Lateral: พบไม่บ่อย

ปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ repetitive knee flexion-extension, การวิ่ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ พายเรือ บาสเกตบอล, direct trauma, twisting injury และความผิดปกติของ biomechanics เช่น dynamic knee valgus, hip abductor weakness หรือ foot pronation

Clinical presentation

พบมากในวัยรุ่นและผู้ใหญ่อายุน้อย โดยเฉพาะนักวิ่ง

ลักษณะสำคัญ:

• ปวดเข่าด้านหน้าและด้านในบริเวณ anteromedial knee
• อาการค่อยๆ เพิ่มขึ้นเป็นสัปดาห์ถึงเดือน
• ปวดมากขึ้นขณะวิ่ง นั่งยอง คุกเข่า ขึ้นลงบันได หรือหลังนั่งงอเข่านานๆ (theater sign)
• อาจมี popping ขณะงอเข่า, clicking, catching, pseudo-locking หรือ giving way
• มักเป็นข้างเดียว
• อาจเริ่มหลัง direct blow หรือ twisting injury แต่ไม่จำเป็นต้องมี trauma

การมี true mechanical locking, significant effusion หรือ gross instability ไม่ใช่ลักษณะเด่นของ uncomplicated plica syndrome และควรค้นหาพยาธิสภาพอื่น

การตรวจร่างกาย

อาจพบ:

• Tenderness เหนือ medial femoral condyle หรือ medial patellar facet โดยมักอยู่เหนือ joint line
• คลำได้แถบหรือ cord ที่แข็งและกดเจ็บตามขอบด้านในของ patella โดยคลำง่ายเมื่อเข่าเหยียด
• Focal soft-tissue swelling ด้าน medial ต่อ patella
• Popping หรือ snapping ระหว่างงอ–เหยียดเข่า
• Quadriceps atrophy
• Quadriceps, hamstring, hip adductor หรือ gastrocnemius ตึง
• Hip abductor weakness
• Dynamic knee valgus, pes planus หรือ excessive foot pronation
• Effusion พบได้ โดยเฉพาะเมื่อมี chondral injury ร่วม แต่ไม่พบบ่อยในวัยรุ่น

ควรตรวจ gait, knee ROM, effusion, ligament stability, joint line, patellofemoral joint และ biomechanics ตั้งแต่ hip ถึง foot

Provocative tests

Medial patellar plica test

1.       ให้ผู้ป่วยนอนหงายและเหยียดเข่า

2.       ใช้นิ้วหัวแม่มือกดบริเวณ inferomedial patellofemoral joint

3.       คงแรงกดไว้แล้วงอเข่าจาก 0° ไปถึง 90°

ผลบวกคือเกิดอาการปวดขณะเข่าเหยียด และอาการลดลงเมื่อเข่างอถึงประมาณ 90°

เมื่อทำโดยผู้เชี่ยวชาญ รายงาน sensitivity ประมาณ 90% และ specificity ประมาณ 89% แต่ไม่สามารถใช้ยืนยันโรคเพียงลำพัง

Hughston หรือ knee extension test

1.       ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่า 90°

2.       กด patella จากด้านข้างให้เคลื่อนไปทาง medial

3.       หมุนขาส่วนล่างเข้าใน แล้วค่อยๆ เหยียดเข่า

ถือว่าผลบวกเมื่อเกิดอาการปวดหรือ popping แบบเดิมในช่วงงอเข่าประมาณ 45–60°

การวินิจฉัย

เป็น clinical diagnosis of exclusion โดยอาศัย:

• ตำแหน่งและรูปแบบอาการเข้าได้
• มี repetitive activity หรือ trauma ที่สัมพันธ์กัน
• Tender medial plica หรือคลำได้ fibrotic cord
• Positive medial patellar plica/Hughston test
• ไม่พบสาเหตุอื่นที่อธิบายอาการได้ดีกว่า

ไม่มีอาการ การตรวจ หรือ imaging ใดเพียงอย่างเดียวที่ยืนยันว่า plica ที่พบเป็น pathological plica

การฉีด local anesthetic เข้าบริเวณ plica แล้วอาการดีขึ้นอาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย แต่ไม่ใช่ข้อกำหนดในการวินิจฉัย

Imaging

Plain radiograph

มักปกติใน isolated plica syndrome มีประโยชน์เพื่อค้นหา fracture, osteoarthritis, osteochondritis dissecans, loose body หรือพยาธิสภาพกระดูกอื่น

Ultrasound

Dynamic ultrasound ขณะงอ–เหยียดเข่าและขยับ patella สามารถแสดง plica หนาตัวและการเคลื่อนผ่าน medial femoral condyle

มีรายงาน sensitivity ประมาณ 90%, specificity 83% และ accuracy 88% เมื่อเทียบกับ arthroscopy แต่ขึ้นกับทักษะผู้ตรวจ

MRI

MRI ไม่ได้จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย เพราะการเห็น plica ไม่ได้ยืนยันว่าเป็นสาเหตุของอาการ และ sensitivity ในการวินิจฉัย symptomatic plica อยู่ประมาณ 77%

เหมาะเมื่อ:

• การวินิจฉัยไม่ชัดเจน
• มี effusion หรือ mechanical symptoms ที่ผิดปกติ
• สงสัย meniscal, chondral, ligament หรือ osteochondral pathology
• อาการไม่ตอบสนองต่อการรักษา
• กำลังพิจารณาผ่าตัด

Arthroscopy เป็น definitive diagnosis แต่ไม่ควรใช้เพื่อวินิจฉัยเป็นอันดับแรก

Differential diagnosis

ภาวะ	ลักษณะที่ช่วยแยก
Patellofemoral pain	ปวดรอบหรือหลัง patella มากกว่า ไม่มี tender plica/cord จำเพาะ
Patellar instability/subluxation	Apprehension, lateral patellar translation หรือประวัติ patella เคลื่อน
Medial meniscal tear	ปวด posterior medial joint line, true locking/effusion และ McMurray/Thessaly positive
Patellar tendinopathy	กดเจ็บจำเพาะที่ inferior pole หรือ patellar tendon
Hoffa fat-pad syndrome	กดเจ็บลึกสองข้างของ patellar tendon ด้านใต้ patella
Pes anserine pain syndrome	ปวดและกดเจ็บต่ำกว่า medial joint line ไม่มี clicking หรือ pseudo-locking
Osteochondritis dissecans	อาจมี effusion, focal bony tenderness หรือ osteochondral lesion จาก imaging
Patellofemoral OA	อายุมากกว่า มี crepitus, patellar facet tenderness และ radiographic OA
Loose body/chondral lesion	True locking, recurrent effusion หรือ mechanical block

การรักษา

ระยะเฉียบพลัน: สัปดาห์แรก

• ลดหรือหยุดกิจกรรมที่ทำให้ปวด
• นักวิ่งให้ลดระยะ หลีกเลี่ยงเนิน บันไดและ deep flexion; หากเดินกะเผลกควรงดวิ่ง
• รักษาความฟิตด้วยกิจกรรมที่ไม่กระตุ้นอาการ เช่น stationary bicycle, swimming หรือ water running
• ประคบเย็นบริเวณ medial knee ครั้งละ 20–30 นาที วันละ 3–4 ครั้ง
• NSAIDs ระยะสั้น หากไม่มีข้อห้าม เช่น
• Ibuprofen 10 mg/kg ทุก 6–8 ชั่วโมง; ขนาดสูงสุดต่อครั้ง 800 mg
• Topical diclofenac
• หลักฐานจำเพาะของ NSAIDs ใน plica syndrome ยังมีจำกัด

ระยะฟื้นฟู

หัวใจของการรักษาคือ physical therapy และแก้ไข biomechanics

• ยืด quadriceps, hamstring, hip adductors และ gastrocnemius วันละ 1–2 ครั้ง
• เพิ่มความแข็งแรงของ quadriceps/knee extensors
• เพิ่มความแข็งแรงของ hip abductors และ core muscles
• แก้ dynamic knee valgus
• ประเมิน foot pronation, pes planus หรือ heel valgus และพิจารณา orthotic ตามความเหมาะสม
• กลับไปวิ่งหรือเล่นกีฬาแบบเพิ่มความหนักทีละขั้นเมื่อทำ exercise ได้โดยไม่ปวด

Compression sleeve หรือ brace อาจทดลองใช้ได้ แต่บางรายอาการแย่ลงจากแรงกดบริเวณ anteromedial knee

Glucocorticoid injection

ไม่จำเป็นต้องฉีดเป็นประจำ และหลักฐานยังจำกัด

อาจพิจารณาเมื่อ:

• รักษาแบบ conservative อย่างเหมาะสมประมาณ 6–8 สัปดาห์แล้วยังปวด
• อาการปวดรบกวนการทำกายภาพ
• ต้องการช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

อาจฉีด glucocorticoid ร่วมกับ local anesthetic เข้าในหรือรอบ plica หรือ intra-articular โดย ultrasound guidance อาจเพิ่มความแม่นยำ

การติดตามและส่งต่อ

นัดประเมินประมาณ 6 สัปดาห์ โดยทบทวน:

• ความสม่ำเสมอในการทำกายภาพและ home exercise
• การลดกิจกรรมกระตุ้นอาการ
• ROM, strength และ lower-limb biomechanics
• มี effusion, snapping หรือ mechanical symptoms ต่อเนื่องหรือไม่
• จำเป็นต้องทำ imaging เพื่อค้นหาสาเหตุอื่นหรือไม่

ส่ง Orthopedics เมื่อ:

• มี persistent effusion
• มี true locking หรือสงสัย intra-articular pathology อื่น
• การวินิจฉัยไม่ชัดเจน
• ปวดเรื้อรังแม้ทำ physical therapy และ activity modification อย่างเหมาะสม
• ไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment ประมาณ 4–6 เดือน รวมถึงพิจารณา local injection แล้ว

การผ่าตัดคือ arthroscopic excision/debridement ของ fibrotic plica โดยควรตรวจทั้งข้อเพื่อค้นหา chondral injury, loose body, OCD หรือพยาธิสภาพอื่นร่วมด้วย มีรายงานผลดีหรือดีมากประมาณ 84% แต่คุณภาพหลักฐานยังจำกัด

Take-home messages

• Plica เป็นโครงสร้างปกติที่พบได้บ่อย การพบจาก MRI ไม่เท่ากับ plica syndrome
• คิดถึงโรคนี้ในวัยรุ่นหรือนักวิ่งที่ปวด anteromedial knee ร่วมกับ clicking/pseudo-locking และปวดเมื่อขึ้นบันได นั่งยอง หรือหลังนั่งนาน
• การวินิจฉัยเป็น clinical diagnosis หลังตัดสาเหตุอื่น โดยเฉพาะ meniscal และ patellofemoral pathology
• MPP test ช่วยเพิ่มความน่าจะเป็น แต่ไม่มี single test ที่ยืนยันโรค
• การรักษาหลักคือ activity modification, stretching, strengthening และแก้ dynamic knee valgus
• MRI และ arthroscopy ไม่ใช่การตรวจเบื้องต้นในผู้ป่วยทั่วไป
• พิจารณาผ่าตัดเมื่ออาการไม่ดีขึ้นหลังรักษาอย่างเหมาะสม 4–6 เดือน หรือมี persistent effusion/สงสัยพยาธิสภาพร่วมอื่น

 

Meniscal Injury of the Knee

Meniscal Injury of the Knee

ลักษณะสำคัญ

หมอนรองข้อเข่า (meniscus) ทำหน้าที่กระจายแรง เพิ่มความมั่นคงขณะหมุนเข่า และช่วยหล่อลื่นข้อ

• Acute traumatic tear: มักเกิดจากการบิดหรือเปลี่ยนทิศทางขณะเข่างอและเท้ายังตรึงกับพื้น
• Degenerative tear: พบในวัยกลางคน–สูงอายุ อาจเกิดจากแรงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีประวัติอุบัติเหตุชัดเจน
• Red zone: บริเวณรอบนอก มีเลือดเลี้ยงดี จึงมีโอกาสหายหรือซ่อมได้ดีกว่า
• White zone: บริเวณด้านใน เลือดเลี้ยงน้อย โอกาสหายเองต่ำ
• รูปแบบที่สำคัญ ได้แก่ horizontal, vertical, radial, flap/parrot-beak, bucket-handle และ meniscal root tear

อาการและอาการแสดง

ลักษณะที่สนับสนุน acute meniscal tear ได้แก่

• บิดเข่าขณะเท้าติดพื้น
• ปวดตาม joint line
• ปวดมากเมื่อหมุนตัว pivoting นั่งยอง หรือคุกเข่า
• บวมตามมาภายในประมาณ 24 ชั่วโมง มากกว่าบวมทันที
• รู้สึก clicking, catching, giving way หรือ locking
• เหยียดหรืองอเข่าได้ไม่สุด

ข้อควรระวัง:

• Mechanical symptoms ไม่จำเพาะต่อ meniscal tear อาจเกิดจาก cartilage injury, osteoarthritis หรือ loose body
• Hemarthrosis หรือบวมมากภายใน 2–3 ชั่วโมง ไม่ใช่ลักษณะปกติของ isolated meniscal tear ควรคิดถึง ACL tear, patellar dislocation หรือ intra-articular fracture
• “Locked knee” ที่เหยียดไม่ได้จริงอาจเกิดจาก displaced bucket-handle tear และต้องประเมินเร่งด่วน

การตรวจร่างกาย

ตรวจ gait, effusion, active/passive ROM, joint-line tenderness รวมถึง ligament และ neurovascular examination

การทดสอบที่ใช้บ่อย:

• Joint-line tenderness: ค่อนข้างไว แต่ไม่จำเพาะ
• Thessaly test: ยืนขาข้างเดียว งอเข่าประมาณ 20° แล้วหมุนตัว; positive เมื่อเกิด joint-line pain, catching หรือ locking
• McMurray test: painful click หรือ joint-line pain ระหว่างงอ–เหยียดและหมุน tibia สนับสนุนการวินิจฉัย
• Sensitivity เพียงประมาณ 51–53%
• ผลลบจึงไม่สามารถตัด meniscal tear ได้
• Apley compression test: ปวดเมื่อกดส้นเท้าลงพร้อมหมุน tibia สนับสนุน meniscal pathology

ไม่มีการทดสอบใดแม่นยำเพียงพอลำพัง การวินิจฉัยน่าเชื่อถือขึ้นเมื่อพบหลายองค์ประกอบร่วมกัน ได้แก่ mechanism สอดคล้อง, joint-line tenderness และ positive McMurray/Thessaly test

การตรวจเพิ่มเติม

Plain radiograph

ไม่เห็น meniscus โดยตรง แต่ใช้ค้นหา fracture, osteoarthritis, loose body, chondrocalcinosis หรือ osteochondral lesion

• ใน acute knee injury พิจารณาถ่ายตาม Ottawa Knee Rule
• ผู้สูงอายุควรพิจารณา weight-bearing views เพื่อประเมิน OA

Ultrasound

ช่วยตรวจ effusion, peripheral tear, extrusion, parameniscal cyst และใช้เปรียบเทียบสองข้างแบบ dynamic ได้ แต่ไม่เห็นโครงสร้างส่วนลึกทั้งหมดและขึ้นกับทักษะผู้ตรวจ

MRI

เป็น imaging modality หลักในการประเมินชนิดและขนาดของ tear รวมถึง associated injuries

ควรพิจารณาเมื่อ

• มี true locking หรือ mechanical symptoms ชัดเจน
• มี recurrent/persistent effusion
• อาการไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment ประมาณ 3–4 สัปดาห์
• สงสัย tear ขนาดใหญ่, complex/root tear หรือ associated ligament injury
• กำลังพิจารณาผ่าตัด

ไม่จำเป็นต้องทำ MRI ทุกราย โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มี degenerative tear และยังไม่ได้พิจารณาผ่าตัด เพราะพบ incidental/asymptomatic tears ได้บ่อยมาก ต้องแปลผลร่วมกับอาการและตำแหน่งกดเจ็บเสมอ

Differential diagnosis

• ACL/PCL หรือ collateral ligament injury
• Osteoarthritis และ articular cartilage injury
• Patellofemoral pain
• Osteochondral lesion หรือ loose body
• Tibial plateau/patellar fracture
• Bone contusion
• Osteochondritis dissecans ในเด็กและวัยรุ่น
• Subchondral insufficiency fracture โดยเฉพาะหญิงอายุ >50 ปีที่ปวดลงน้ำหนักเฉียบพลันโดยไม่มี trauma ชัดเจน
• Septic arthritis หรือ crystal arthritis
• Osteonecrosis
• Discoid meniscus ในเด็ก

การรักษาเบื้องต้น

หากไม่มี gross instability, hemarthrosis มาก หรือ true locked knee:

1.       Relative rest หลีกเลี่ยง twisting, pivoting, squatting, kneeling และ deep knee flexion

2.       ประคบเย็นประมาณ 15 นาที ทุก 4–6 ชั่วโมงในระยะแรก พร้อมยกขา

3.       ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol หรือ NSAIDs หากไม่มีข้อห้าม

4.       ใช้ crutches ชั่วคราวหากปวดมากหรือลงน้ำหนักลำบาก

5.       Hinged knee brace อาจช่วยในรายกล้ามเนื้อ quadriceps อ่อนแรงและเข่าทรุด/ล็อกบ่อย แต่ไม่จำเป็นต้องใส่ทุกราย

6.       เริ่มฟื้นฟู ROM และ quadriceps strengthening เมื่ออาการปวดลดลง เช่น straight-leg raise (10-25 lift 5s hold each) แล้วเพิ่มแรงต้านตามลำดับ

7.       ส่งทำ structured physical therapy โดยเน้น quadriceps/hip strengthening, neuromuscular control และ gradual return to activity

ข้อบ่งชี้ส่ง Orthopedics

ส่งเร่งด่วน

• True locked knee: เหยียดเข่าไม่ได้จาก mechanical block
• สงสัย displaced bucket-handle tear
• Gross instability หรือ associated ACL injury ที่มีนัยสำคัญ
• Neurovascular deficit
• สงสัย fracture, septic arthritis หรือ osteochondral loose body

ส่งประเมินเพื่อผ่าตัด

• Tear ขนาดใหญ่หรือ complex/root tear
• Persistent หรือ recurrent effusion
• Recurrent disabling locking/catching
• ROM ถูกจำกัดอย่างมาก
• อาการไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment อย่างเหมาะสมประมาณ 3–6 สัปดาห์
• นักกีฬาอายุน้อยที่มี traumatic repairable tear

หากจำเป็นต้องผ่าตัด ควรพยายาม รักษาเนื้อ meniscus ด้วย repair มากกว่า meniscectomy เมื่อทำได้ เพราะสัมพันธ์กับการกลับไปเล่นกีฬาได้ดีกว่าและลดความเสี่ยง OA ระยะยาว

Degenerative meniscal tear

ในผู้ใหญ่วัยกลางคนหรือสูงอายุ:

• MRI finding อาจเป็น incidental และไม่ได้เป็นสาเหตุหลักของอาการ
• ให้รักษา OA ร่วมด้วย ได้แก่ exercise, weight reduction, analgesia และ physical therapy
• หากไม่มี true locking หรือ persistent effusion ควรเริ่มด้วย physical therapy
• Arthroscopic partial meniscectomy โดยทั่วไป ไม่ได้ลดปวดหรือเพิ่ม function เหนือกว่า structured physical therapy ใน nonobstructive degenerative tear
• การฉีด intra-articular glucocorticoid อาจช่วยระยะสั้นเมื่อมี OA ร่วม เพื่อให้ผู้ป่วยทำกายภาพได้
• หลักฐานของ PRP หรือ orthobiologic therapy ยังมีคุณภาพจำกัดและยังไม่เป็นมาตรฐาน

เด็กและวัยรุ่น

• Meniscal tear มักเกิดร่วมกับ ACL injury
• Mechanical symptoms หรือ effusion ในเด็กควรสืบค้นอย่างจริงจัง
• Small nondisplaced tear มีโอกาสหายเองมากกว่าผู้ใหญ่
• Large/complex tear มักเลือก surgical repair โดยเน้น meniscal preservation
• Isolated lateral tear ควรคิดถึง discoid meniscus
• MRI อาจเกิด false positive จาก vascularity ของ meniscus ที่มากกว่าในเด็ก จึงควรให้ pediatric orthopedist ร่วมแปลผล

Take-home messages

• วินิจฉัยจาก mechanism + joint-line findings + provocative tests ไม่ใช่อาศัย MRI อย่างเดียว
• บวมทันทีหรือ hemarthrosis ให้ค้นหา ACL tear หรือ fracture
• True locked knee คือข้อบ่งชี้ส่ง Orthopedics เร่งด่วน
• MRI ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย และ degenerative tear บน MRI อาจไม่ใช่ต้นเหตุของอาการ
• Nonobstructive degenerative tear ควรรักษาด้วย exercise/physical therapy เป็นหลัก
• หากต้องผ่าตัด ควร preserve และ repair meniscus เมื่อเป็นไปได้ เพื่อลด OA ระยะยาว

 

Pediatric Cardiac Arrest and CPR: PALS 2025

Pediatric Cardiac Arrest and CPR: PALS 2025

ภาวะหัวใจหยุดเต้นในเด็กส่วนใหญ่มักเป็นปลายทางของ respiratory failure หรือ shock ต่างจากผู้ใหญ่ซึ่งมักเกิดจาก primary cardiac cause ดังนั้นการตรวจพบ deterioration และแก้ไข hypoxemia, ventilation และ perfusion ตั้งแต่ก่อนเกิด cardiac arrest จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง

แนวทางนี้ใช้กับทารกและเด็ก โดยไม่รวมการกู้ชีพทารกแรกเกิดในห้องคลอด

---

1. การป้องกัน cardiac arrest

โรงพยาบาลควรมีระบบเฝ้าระวังและตอบสนองต่อเด็กที่เริ่มมีอาการทรุดลง เช่น

• Pediatric Early Warning System/Score (PEWS)
• Rapid Response Team หรือ Medical Emergency Team
• การติดตามแนวโน้มของระดับความรู้สึกตัว งานในการหายใจ สีผิว ชีพจร ความดัน และ urine output
• การส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มี pediatric critical care หรือ ECMO capability เมื่อเหมาะสม

ควรคิดถึง impending arrest เมื่อพบ

• ระดับความรู้สึกตัวลดลง
• apnea, gasping หรือหายใจไม่เพียงพอ
• bradycardia ร่วมกับ poor perfusion
• hypotension ซึ่งถือเป็น late sign ของ pediatric shock
• weak central pulse, mottling, prolonged capillary refill หรือ cold extremities

ใน severe acute myocarditis, cardiomyopathy หรือ refractory cardiogenic shock ควรปรึกษาศูนย์ที่ทำ mechanical circulatory support/VA-ECMO ตั้งแต่ก่อนเกิด cardiac arrest หากสามารถทำได้

---

2. การวินิจฉัย cardiac arrest

เมื่อพบเด็กไม่ตอบสนองและไม่หายใจหรือหายใจเฮือก

1.       เรียกทีมช่วยเหลือและขอ defibrillator/AED

2.       ตรวจการหายใจและ central pulse พร้อมกัน ไม่เกิน 10 วินาที

3.       เริ่ม CPR หาก

o   คลำชีพจรไม่ได้ หรือ

o   ไม่แน่ใจว่ามีชีพจร หรือ

o   HR <60 ครั้ง/นาที ร่วมกับ poor perfusion แม้ได้ช่วย oxygenation และ ventilation แล้ว

ตำแหน่งคลำชีพจร

• Infant: brachial หรือ femoral pulse
• Child: carotid หรือ femoral pulse

---

3. High-quality CPR

องค์ประกอบสำคัญประกอบด้วย

• กดหน้าอกเร็ว 100–120 ครั้ง/นาที
• ความลึกอย่างน้อยหนึ่งในสามของ anterior-posterior chest diameter
• Infant ประมาณ 4 ซม.
• Child ประมาณ 5 ซม.
• Adolescents ไม่ควรเกินประมาณ 6 ซม.
• ปล่อยให้ทรวงอกคืนตัวเต็มที่หลังการกดแต่ละครั้ง
• ลดช่วงหยุดกดหน้าอกให้สั้นที่สุด
• เปลี่ยนผู้กดหน้าอกประมาณทุก 2 นาที หรือเร็วกว่านั้นหากเหนื่อย
• หลีกเลี่ยง excessive ventilation
• ทำ CPR บนพื้นผิวที่แข็งและราบ หากอยู่บนเตียงให้ปรับความสูงเพื่อให้กดหน้าอกได้อย่างมีประสิทธิภาพ

เทคนิคกดหน้าอกในทารก

เมื่อมีผู้ช่วยตั้งแต่สองคนขึ้นไป แนะนำให้ใช้ two-thumb encircling hands technique เพราะให้ความลึกและแรงดันเลือดดีกว่า two-finger technique

หากไม่สามารถโอบรอบทรวงอกได้ อาจใช้ส้นมือข้างเดียวกดครึ่งล่างของ sternum โดยหลีกเลี่ยง xiphoid process

Compression-to-ventilation ratio

ก่อนใส่ advanced airway

• ผู้ช่วย 1 คน: 30:2
• ผู้ช่วยตั้งแต่ 2 คน: 15:2

ควรหยุดกดหน้าอกเพื่อช่วยหายใจแต่ละครั้งให้น้อยที่สุด

เมื่อใส่ advanced airway แล้ว

• กดหน้าอกต่อเนื่อง 100–120 ครั้ง/นาที
• ช่วยหายใจ 20–30 ครั้ง/นาที หรือประมาณ 1 ครั้งทุก 2–3 วินาที
• ให้ลมหายใจแต่ละครั้งประมาณ 1 วินาที เพียงให้เห็นทรวงอกยก
• หลีกเลี่ยง hyperventilation และ excessive tidal volume

---

4. ถ้ามี pulse แต่ไม่หายใจ

หากคลำชีพจรได้แต่ผู้ป่วยไม่หายใจหรือหายใจไม่เพียงพอ

• เปิดทางเดินหายใจ
• ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2–3 วินาที
• ประเมิน pulse ประมาณทุก 2 นาที
• หาก HR <60 ครั้ง/นาทีร่วมกับ poor perfusion แม้ oxygenation และ ventilation เพียงพอแล้ว ให้เริ่ม chest compression

Bradycardia ในเด็กมักเกิดจาก hypoxemia การแก้ airway และ ventilation จึงต้องทำพร้อมกับการเตรียม CPR และยา

---

5. Cardiac arrest algorithm

หลังเริ่ม CPR ให้ติด monitor/defibrillator และแยก rhythm เป็น

1.       Shockable rhythm: VF หรือ pulseless VT

2.       Nonshockable rhythm: asystole หรือ PEA

ตรวจ rhythm ทุกประมาณ 2 นาที โดยให้ช่วงหยุดกดหน้าอกสั้นที่สุด

---

Shockable rhythm: VF/pulseless VT

Defibrillation

• ครั้งแรก: 2 J/kg
• ครั้งที่สอง: 4 J/kg
• ครั้งต่อไป: ≥4 J/kg และอาจเพิ่มได้ถึง 10 J/kg หรือพลังงานสูงสุดสำหรับผู้ใหญ่ของเครื่องนั้น โดยไม่ควรเกินค่านี้

ให้ชาร์จเครื่องระหว่างกดหน้าอก เมื่อพร้อมช็อกให้หยุดกดหน้าอกเฉพาะช่วง rhythm check และ shock แล้วกลับมากดหน้าอกทันทีโดยไม่เสียเวลาคลำชีพจร

ลำดับการรักษาโดยย่อ

1.       เริ่ม CPR ให้ออกซิเจน และติด defibrillator

2.       Shock 2 J/kg

3.       CPR 2 นาที และใส่ IV/IO

4.       Shock 4 J/kg

5.       CPR 2 นาที และให้ epinephrine

6.       Shock ≥4 J/kg

7.       CPR 2 นาที และให้ amiodarone หรือ lidocaine

8.       ทำซ้ำพร้อมค้นหา reversible causes

Epinephrine

• 0.01 mg/kg IV/IO
• เท่ากับ 0.1 mL/kg ของสารละลาย 0.1 mg/mL หรือความเข้มข้นเดิม 1:10,000
• ให้ซ้ำทุก 3–5 นาที
• ขนาดสูงสุดต่อครั้งโดยทั่วไป 1 mg

สำหรับ shockable rhythm ให้เน้น defibrillation ที่รวดเร็ว และให้ epinephrine หลัง initial defibrillation attempts ตาม algorithm

ยาสำหรับ refractory VF/pulseless VT

ให้หลัง defibrillation ครั้งที่ 3 และ 5 ตาม algorithm โดยเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง

• Amiodarone 5 mg/kg IV/IO bolus
  อาจให้ซ้ำได้ รวมไม่เกิน 3 doses

หรือ

• Lidocaine 1 mg/kg IV/IO bolus
  อาจตามด้วย infusion 20–50 micrograms/kg/min หากมี ROSC หรือ recurrent ventricular arrhythmia

Magnesium ไม่ใช้เป็น routine แต่พิจารณาใน torsades de pointes หรือ documented hypomagnesemia

---

Nonshockable rhythm: PEA/asystole

1.       เริ่ม high-quality CPR

2.       ให้ออกซิเจนและช่วย ventilation อย่างเหมาะสม

3.       ใส่ IV หรือ IO

4.       ให้ epinephrine โดยเร็วที่สุด

5.       ให้ epinephrine ซ้ำทุก 3–5 นาที

6.       ตรวจ rhythm ทุกประมาณ 2 นาที

7.       ค้นหาและรักษา reversible causes

ใน nonshockable pediatric cardiac arrest ควรให้ epinephrine ภายใน 5 นาทีแรกหลังเริ่มกดหน้าอก และควรให้เร็วกว่านั้นหากสามารถทำได้

หาก rhythm เปลี่ยนเป็น VF/pulseless VT ให้เปลี่ยนไปใช้ shockable rhythm algorithm ทันที

---

6. Vascular access

สามารถใช้ IV หรือ IO ระหว่าง pediatric cardiac arrest ได้

• หากหา IV ไม่ได้อย่างรวดเร็ว ไม่ควรเสียเวลาหลายนาทีในการแทงซ้ำ
• ให้เปลี่ยนไปใช้ IO access
• หลังให้ยาทาง peripheral IV/IO ให้ flush ตามด้วยการยก extremity หากเหมาะสม
• ไม่แนะนำ endotracheal drug administration เมื่อสามารถให้ยาทาง IV/IO ได้

---

7. Airway และ ventilation

Bag-mask ventilation ที่ทำโดยผู้มีทักษะอาจมีประสิทธิภาพเพียงพอในช่วงแรก และไม่ควรหยุดกดหน้าอกนานเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ

พิจารณา advanced airway เมื่อ

• bag-mask ventilation ไม่เพียงพอ
• ต้องช่วยหายใจเป็นเวลานาน
• มีความเสี่ยง aspiration
• จำเป็นต้องควบคุม oxygenation หรือ ventilation อย่างใกล้ชิด
• ผู้ใส่มีทักษะและสามารถทำโดยรบกวน CPR น้อยที่สุด

อาจเลือกใช้

• Cuffed endotracheal tube
• Uncuffed endotracheal tube
• Supraglottic airway

ปัจจุบัน cuffed ETT สามารถใช้ในทารกและเด็กได้ แต่ต้องเลือกขนาดเหมาะสมและติดตาม cuff pressure โดยทั่วไปไม่ให้สูงเกินประมาณ 20–25 cmH₂O

สูตรประมาณขนาด ETT

• Uncuffed ETT internal diameter
  = 4 + อายุ/4
• Cuffed ETT internal diameter
  = 3.5 + อายุ/4
• ความลึกทางปากโดยประมาณ
  = 3 × ETT internal diameter
  หรือ 12 + อายุ/2 ซม.

สูตรเหล่านี้เป็นเพียงค่าประมาณ ควรใช้ length-based resuscitation tape และตรวจตำแหน่งจริงเสมอ

การยืนยันตำแหน่ง ETT

ใช้หลายวิธีร่วมกัน ได้แก่

• เห็นท่อผ่าน vocal cords
• ทรวงอกยกเท่ากัน
• ฟังเสียงหายใจสองข้างและไม่มีเสียงลมเด่นที่กระเพาะ
• continuous waveform capnography
• ค่า oxygen saturation และการตอบสนองทางคลินิก
• chest radiograph หลัง ROSC หรือเมื่อสถานการณ์เอื้ออำนวย
• lung ultrasound อาจช่วยยืนยัน ventilation และค้นหา pneumothorax

หากอาการทรุดลงหลังใส่ท่อ ให้คิดถึง DOPE

• Displacement
• Obstruction
• Pneumothorax
• Equipment failure

---

8. Physiologic monitoring ระหว่าง CPR

Invasive blood pressure

หากมี arterial line อยู่แล้ว สามารถใช้ diastolic blood pressure ช่วยปรับคุณภาพ CPR โดยเป้าหมายที่สัมพันธ์กับโอกาสรอดชีวิตที่ดีขึ้น ได้แก่

• Infant: DBP ≥25 mmHg
• Child ≥1 ปี: DBP ≥30 mmHg

หากต่ำกว่าเป้าหมาย ให้ประเมิน

• ความลึกและตำแหน่งของการกดหน้าอก
• chest recoil
• compression rate
• intravascular volume
• reversible cause
• เวลาและการตอบสนองต่อ epinephrine

End-tidal CO₂

Continuous waveform capnography มีประโยชน์ในการ

• ยืนยันและติดตามตำแหน่ง ETT
• ประเมินแนวโน้ม cardiac output ระหว่าง CPR
• ตรวจพบ ROSC เมื่อ ETCO₂ เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน

ค่า ETCO₂ ต่ำอาจบ่งชี้ว่าคุณภาพ CPR หรือ pulmonary blood flow ไม่เพียงพอ แต่ ไม่ควรใช้ค่า ETCO₂ ค่าเดียวเพื่อพยากรณ์โรคหรือตัดสินใจหยุด CPR

CPR feedback devices

อุปกรณ์ audiovisual feedback สามารถใช้ช่วยปรับอัตรา ความลึก และ chest recoil ได้ โดยต้องไม่รบกวนการกู้ชีพหรือทำให้ทีมสนใจตัวเลขมากกว่าภาพรวมของผู้ป่วย

---

9. Reversible causes

ค้นหาและรักษาสาเหตุที่แก้ไขได้ตลอดการกู้ชีพ โดยใช้ประวัติ เหตุการณ์ก่อน arrest การตรวจร่างกาย bedside glucose, blood gas, electrolytes, point-of-care ultrasound และข้อมูลจาก monitor

Hs

• Hypovolemia
• Hypoxia
• Hydrogen ion excess/acidosis
• Hypo-/hyperkalemia และ metabolic disorders
• Hypothermia
• Hypoglycemia ควรตรวจและรักษาหากพบ แต่ไม่จำเป็นต้องจัดเป็นสาเหตุมาตรฐานในทุก mnemonic

Ts

• Tension pneumothorax
• Cardiac tamponade
• Toxins
• Pulmonary thrombosis
• Coronary thrombosis
• Trauma หรือสาเหตุเฉพาะอื่นตามบริบท

POCUS อาจช่วยค้นหา tamponade, pneumothorax, pulmonary embolism หรือภาวะหัวใจว่างจาก hypovolemia แต่ต้องทำโดยผู้มีทักษะและต้องไม่ทำให้หยุดกดหน้าอกนานขึ้น

การไม่เห็น cardiac activity จาก ultrasound เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับการตัดสินใจยุติการกู้ชีพ

---

10. Special circumstances

Opioid-associated emergency

หากสงสัย opioid poisoning และผู้ป่วยมี pulse แต่หายใจไม่เพียงพอ

• เปิดทางเดินหายใจ
• ช่วย ventilation
• ให้ naloxone

หากเกิด cardiac arrest ให้ทำ standard CPR และ ventilation ก่อน การให้ naloxone อาจพิจารณาได้ แต่ต้องไม่ทำให้ CPR, defibrillation หรือ epinephrine ล่าช้า

Torsades de pointes

พิจารณา magnesium sulfate 25–50 mg/kg IV/IO โดยขนาดสูงสุด 2 g พร้อมแก้ไข electrolyte disturbance และหยุดยาที่ทำให้ QT prolongation

Hyperkalemic arrest

ให้การรักษา hyperkalemia พร้อม standard resuscitation เช่น calcium, insulin-glucose และวิธีลด potassium อื่นตามความเหมาะสม โดยไม่หยุด CPR

Pulmonary hypertension

หลีกเลี่ยง hypoxemia, hypercarbia และ acidosis ; เมื่อมี PHT crises (Rt HF) ให้ oxygen และทำ alkalosis induction (hyperventilation หรือ alkali administration) และให้ pulmonary vasodilator เช่น inhaled nitric oxide หรือ inhaled prostacyclin และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ/ECMO team อย่างรวดเร็ว

---

11. Extracorporeal CPR

อาจพิจารณา ECPR ในเด็กที่เกิด in-hospital cardiac arrest เมื่อ

• มีสาเหตุที่คาดว่าสามารถแก้ไขได้
• มี underlying cardiac disease หรือ postcardiotomy arrest
• เริ่ม CPR อย่างรวดเร็วและมีคุณภาพดี
• มีระบบ ECMO พร้อมใช้งานและสามารถ cannulate ได้ทันท่วงที

ECPR ไม่ใช่ routine treatment สำหรับ pediatric cardiac arrest ทุกกรณี และไม่ควรทำให้ high-quality conventional CPR ลดลง

---

Post–cardiac arrest care

การดูแลหลัง ROSC ต้องดำเนินการแบบเป็นระบบ เพราะ secondary brain injury, myocardial dysfunction และ recurrent shock อาจเกิดขึ้นต่อเนื่อง

1. Oxygenation

หลัง ROSC อาจให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงในช่วงแรกจนวัดค่าได้เชื่อถือได้ จากนั้นปรับ FiO₂ เพื่อหลีกเลี่ยงทั้ง hypoxemia และ hyperoxemia

เป้าหมายทั่วไป

• SpO₂ 94–99%
• ไม่จำเป็นต้องคง SpO₂ 100% หากสามารถรักษาระดับ 94–99% ได้

2. Ventilation

ติดตาม continuous ETCO₂ และตรวจ blood gas

• มุ่งรักษา PaCO₂ ให้อยู่ในช่วงที่เหมาะสมกับผู้ป่วย โดยทั่วไปคือ normocapnia
• หลีกเลี่ยงทั้ง severe hypocapnia และ hypercapnia
• อาจปรับเป้าหมายเฉพาะราย เช่น intracranial hypertension หรือ chronic hypercapnia

ไม่ควรใช้สูตรคาดการณ์ PaCO₂ จาก ETCO₂ โดยไม่ตรวจ blood gas ในผู้ป่วยที่ hemodynamics ไม่คงที่

3. Hemodynamic support

ติดตาม ECG, blood pressure, urine output, lactate และ perfusion อย่างต่อเนื่อง

• รักษา systolic และ mean arterial pressure ให้มากกว่า 10th percentile ตามอายุและเพศ
• หลีกเลี่ยง hypotension อย่างจริงจัง
• ให้ crystalloid เฉพาะเมื่อมีหลักฐานว่า preload ไม่เพียงพอ และประเมินซ้ำหลังแต่ละ bolus
• ใช้ vasoactive/inotropic drugs ตาม physiology เช่น epinephrine, norepinephrine, milrinone หรือ dobutamine
• ใช้ echocardiography/POCUS ประเมิน ventricular function และ volume status เมื่อทำได้

4. Temperature control

ในเด็กที่ยังไม่รู้สึกตัวหลัง ROSC ต้อง

• ติดตาม core temperature ต่อเนื่อง
• ป้องกันและรักษาไข้
• ใช้ active temperature control

ทางเลือกที่ยอมรับได้ ได้แก่

• ควบคุมอุณหภูมิ 32–34°C แล้วตามด้วย 36–37.5°C
  หรือ
• ควบคุมอุณหภูมิให้อยู่ที่ 36–37.5°C

ควรป้องกันไข้ต่อเนื่องอย่างน้อย 5 วันหลัง cardiac arrest และหลีกเลี่ยง rewarming ที่รวดเร็ว

5. Neurologic care

• ประเมิน neurologic examination ซ้ำเป็นระยะ
• รักษา glucose, oxygenation, ventilation และ perfusion ให้เหมาะสม
• ทำ continuous หรือ repeated EEG ในผู้ป่วยที่ยังมี encephalopathy
• รักษาทั้ง clinical และ electrographic seizures
• พิจารณา CT/MRI ตามข้อบ่งชี้และเวลาที่เหมาะสม

ไม่แนะนำ seizure prophylaxis เป็น routine ในผู้ป่วยที่ไม่มี seizure

การพยากรณ์ neurologic outcome ต้องใช้ข้อมูลหลายด้านร่วมกัน ได้แก่ clinical examination, EEG, imaging, biomarkers และแนวโน้มตามเวลา ไม่ควรใช้ผลตรวจชนิดเดียวหรือประเมินเร็วเกินไป

---

12. การหยุดการกู้ชีพ

ไม่มีระยะเวลา CPR หรือจำนวน epinephrine ที่ใช้เป็นเกณฑ์ตายตัวในการยุติการกู้ชีพเด็ก

ข้อความที่ว่า “CPR นานเกิน 20 นาทีหรือได้ epinephrine 2 doses แล้วแทบไม่มีโอกาสรอด” ไม่ควรนำมาใช้เป็นกฎในการหยุด CPR เพราะเด็กบางราย โดยเฉพาะผู้ที่เกิด arrest ในโรงพยาบาล มี reversible cause, hypothermia, toxicologic cause หรือสามารถทำ ECPR อาจรอดชีวิตพร้อมผลลัพธ์ทางระบบประสาทที่ดีได้แม้ CPR เป็นเวลานาน

การตัดสินใจควรพิจารณาร่วมกัน ได้แก่

• witnessed หรือ unwitnessed arrest
• no-flow และ low-flow time
• initial rhythm
• สาเหตุและโอกาสแก้ไข
• คุณภาพของ CPR
• การตอบสนองของ DBP และ ETCO₂
• โรคประจำตัวและ functional status เดิม
• การเข้าถึง definitive treatment หรือ ECPR
• ความประสงค์และเป้าหมายการรักษาของครอบครัว
• clinical trajectory ตลอดการกู้ชีพ

ไม่ควรใช้ ETCO₂, ultrasound cardiac standstill, lactate, pH หรือ duration of CPR เพียงตัวใดตัวหนึ่งเพื่อยุติการกู้ชีพ

---

13. Family presence during resuscitation

ควรเสนอให้ผู้ปกครองหรือสมาชิกครอบครัวสามารถอยู่ระหว่างการกู้ชีพได้เมื่อ

• ครอบครัวต้องการ
• ไม่รบกวนการรักษา
• มีบุคลากรหนึ่งคนคอยอธิบายเหตุการณ์ ดูแลความปลอดภัย และให้การสนับสนุน

Family presence ไม่ได้ทำให้ผลลัพธ์ของการกู้ชีพแย่ลง และอาจช่วยลดความรู้สึกไร้อำนาจ ทำให้เข้าใจความรุนแรงของเหตุการณ์ และช่วยกระบวนการ grieving

หากการกู้ชีพไม่สำเร็จ ควรแจ้งอย่างตรงไปตรงมาและใช้คำว่า “เสียชีวิต” อย่างชัดเจน พร้อมแสดงความเสียใจ เปิดโอกาสให้ครอบครัวถามคำถามและกล่าวลา

---

จุดเน้นจาก PALS 2025

1.       ป้องกัน arrest ด้วยระบบตรวจจับ deterioration และ rapid response

2.       เน้น ventilation เพราะ pediatric arrest มักเริ่มจาก respiratory failure หรือ shock

3.       หาก HR <60/min ร่วมกับ poor perfusion แม้ช่วย oxygenation/ventilation แล้ว ให้เริ่ม CPR

4.       ใช้ two-thumb encircling technique เป็นหลักในการกดหน้าอกทารกเมื่อมีผู้ช่วยสองคน

5.       Nonshockable arrest ต้องให้ epinephrine โดยเร็ว โดยเฉพาะภายใน 5 นาทีแรก

6.       Shockable arrest ต้องให้ความสำคัญกับ early defibrillation และลด peri-shock pause

7.       หลัง advanced airway ช่วยหายใจ 20–30 ครั้ง/นาที

8.       ใช้ DBP และ ETCO₂ ช่วยปรับคุณภาพ CPR แต่ไม่ใช้ค่าใดค่าเดียวตัดสินใจหยุด

9.       หลัง ROSC ให้หลีกเลี่ยง hypoxemia, hyperoxemia, hypotension, abnormal PaCO₂ และ fever

10.    ไม่มี fixed CPR duration หรือจำนวน epinephrine ที่ใช้เป็นเกณฑ์ตายตัวในการหยุดกู้ชีพ

---

ตัวชี้วัดคุณภาพของระบบกู้ชีพเด็ก

ควรเก็บและทบทวนข้อมูลอย่างสม่ำเสมอ ได้แก่

• เวลาเริ่ม chest compression
• เวลาให้ first epinephrine ใน nonshockable arrest
• เวลาและพลังงานของ first shock ใน VF/pulseless VT
• chest compression fraction
• compression rate และ depth
• peri-shock pause
• ventilation rate
• DBP และ ETCO₂ ระหว่าง CPR หากมี
• อัตรา ROSC
• survival to hospital discharge
• neurologic outcome
• debriefing หลังเหตุการณ์และปัจจัยด้านทีม

เป้าหมายของการทบทวนไม่ใช่เพียงว่าทีมจำ algorithm ได้หรือไม่ แต่รวมถึงการทำงานเป็นทีม การสื่อสาร การแบ่งบทบาท การเตรียมอุปกรณ์ และการแก้ไขสาเหตุของ arrest อย่างทันท่วงที

---

เอกสารอ้างอิง

Lasa JJ, Dhillon GS, Duff JP, et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(Suppl 2):S479–S537. doi:10.1161/CIR.0000000000001368.

American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Pediatric Basic Life Support: 2025 Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

หมายเหตุ: Guideline เป็นกรอบการรักษา การดูแลผู้ป่วยจริงต้องปรับตามอายุ น้ำหนัก สาเหตุของ cardiac arrest ทรัพยากร และ protocol ของแต่ละโรงพยาบาล