วันพฤหัสบดีที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2569

Chronic meningitis

Chronic meningitis

1) นิยามและภาพรวม

  • Chronic meningitis (นิยามเชิงปฏิบัติ) = อาการ/หลักฐาน meningitis นาน 4 สัปดาห์
  • onset มัก subacute: headache, fever, vomiting ± meningeal signs
    อาการอาจ คงที่/เป็นๆหายๆ/ค่อยๆแย่ลง
  • สาเหตุมีทั้ง infectious + noninfectious (inflammatory/autoimmune, malignant, drug,อื่นๆ)
  • แม้ตรวจมากแล้ว ยังไม่ทราบสาเหตุได้ถึง ~1/3

Pitfall สำคัญ: recurrent aseptic meningitis (Mollaret) หรือ partially treated bacterial meningitis หรือ postinfectious encephalitis/ADEM อาจทำให้ดูเหมือน chronic meningitis ได้


2) Etiology framework (จำง่าย: “Bug–Body–Bad cells–Bottle–Brain hardware”)

1.       Bug (ติดเชื้อ)

o   TB meningitis

o   Cryptococcus (เด่นใน HIV/immunocompromised)

o   Endemic fungi: Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides, Sporothrix

o   Bacteria อื่นๆ: Brucella, Nocardia, atypical mycobacteria

o   Parasites: cysticercosis, schistosomiasis, trypanosomiasis, Angiostrongylus ฯลฯ (ตามภูมิศาสตร์)

o   Syphilis, (Lyme: พบได้น้อย)

2.       Body (อักเสบ/ภูมิคุ้มกัน)

o   Sarcoidosis, Behçet, GPA, SLE, IgG4-related pachymeningitis, vasculitis, VKH, uveo-meningitis syndromes

3.       Bad cells (malignancy/leptomeningeal disease)

o   Carcinomatous meningitis, lymphoma/leukemia, Hodgkin (อาจมี CSF eosinophils)

4.       Bottle (ยา/หัตถการ)

o   Drug-induced meningitis (NSAIDs, IVIG, TMP-SMX ฯลฯ)

o   ประวัติ invasive spinal procedure/ฉีดยาสเตียรอยด์เข้า epidural คิด fungal meningitis จากการปนเปื้อน (ตามบริบท)

5.       Brain hardware (โครงสร้าง/แหล่งติดเชื้อข้างเคียง/หลังผ่าตัด)

o   Parameningeal focus, abscess, tumor, CSF leak, post-neurosurgical infection, shunt-related


3) History & exam: “ตัวชี้เป้า” ที่มักทำให้วินิจฉัยได้

3.1 ประวัติที่ต้องถามทุกเคส

  • ระยะเวลา/รูปแบบ: continuous vs intermittent (แยก chronic vs recurrent)
  • immune status: HIV, steroid, transplant, biologics (เช่น TNF-α inhibitor)
  • TB risk: contact, prior TST/IGRA+, ค่ายา/รักษา TB มาก่อน
  • travel/residence:
    • SW US/SoCal coccidioides
    • endemic mycoses/parasites ตามพื้นที่
  • tick exposure (Lyme), syphilis risk, HTLV risk (ตามบริบท)
  • สัตว์/อาหาร/งาน: wild game, meat processing, cats
  • ยาใหม่/IVIG/NSAIDs
  • หัตถการ spinal/epidural injection
  • B symptoms/มะเร็ง: weight loss, night sweats, chronic cough (ตีความร่วมกับ meningitis)

3.2 ตรวจร่างกายที่ “ต้องตั้งใจหา”

  • ผื่น/ก้อน/แผลผิวหนังเฉพาะที่ biopsy ได้
  • ต่อมน้ำเหลือง, hepatosplenomegaly
  • ตา: iritis/uveitis (ชี้ไป sarcoid/Behçet/VKH/uveo-meningitis)
  • ENT/nasal inflammation (GPA), oral/genital ulcer (Behçet)
  • หูหนวก + optic neuritis/uveitis VKH clue
  • focal neuro deficit/cranial neuropathy, radiculopathy, spinal signs

4) CSF patterns (ช่วย narrowing differential)

CSF ใน chronic meningitis “มักผิดปกติแต่ไม่จำเพาะ” ยกเว้นบางจุดที่ชี้เป้า

4.1 สิ่งที่ “ชี้เป้า” มาก

  • CSF eosinophilia parasites หรือ coccidioides (และบาง malignancy/drug/shunt)
  • Cryptococcal antigen positive cryptococcal meningitis (แต่ระวัง strain capsule-deficient ทำ false negative ได้แม้พบได้น้อย)
  • CSF VDRL positive neurosyphilis (specific สูง)

4.2 Predominant cell type

  • Lymphocytic predominance: TB, fungal, syphilis, malignancy, sarcoid/autoimmune ฯลฯ
  • Neutrophilic predominance (พบน้อยแต่สำคัญ): Nocardia, Brucella, endemic mycoses, nontuberculous mycobacteria (บางเคส)
    และให้คิด “partially treated bacterial”/parameningeal ด้วย

5) Diagnostic approach แบบใช้งานจริง (Stepwise)

Step 0: คุมความเสี่ยงก่อน

  • ถ้า ICP สูง/AMS/seizure/focal deficit MRI brain (±contrast) ก่อน/ร่วมกับ LP ตามข้อบ่งชี้
  • ถ้ามี hydrocephalus consult neurosurgery เร็ว

Step 1: “Core workup” ที่ควรทำเกือบทุกเคส

เลือด

  • CBC diff, CMP
  • HIV test
  • Syphilis serology
  • TB screen: TST/IGRA + CXR (และพิจารณา CT chest ถ้าสงสัยสูง)
  • inflammatory markers ตามบริบท (ESR/CRP)

CSF (อย่างน้อย)

  • Opening pressure
  • Cell count + differential
  • Protein, glucose (เทียบ serum)
  • Gram stain + bacterial culture
  • Fungal culture
  • AFB smear + mycobacterial culture (และพิจารณา NAAT/PCR for MTB ตาม pretest)
  • Cryptococcal antigen
  • CSF VDRL
  • เก็บ ปริมาณมากพอ: หาก routine ไม่ได้คำตอบ ให้ส่ง 10–20 mL ไป culture “ทั้งก้อน” (เพิ่ม yield โดยเฉพาะ fungal/TB ที่เชื้อจำนวนน้อย)

Step 2: “Targeted tests” ตาม pretest probability

  • Endemic fungi: CSF antibody/antigen เฉพาะ (เช่น coccidioides/histo ฯลฯ)
  • Brucella: blood/CSF culture แบบเลี้ยงนาน + serology (ถ้ามี exposure นมไม่ pasteurized)
  • Parasite (cysticercosis/schisto/trypanosoma ฯลฯ): serology/imaging ตามพื้นที่
  • Whipple: CSF PCR (rare)
  • ถ้าสงสัย invasive fungal: blood culture แบบเหมาะสม + (ในบางบริบท) CSF beta-D-glucan เป็น adjunct

Step 3: ถ้ายังไม่ทราบสาเหตุ “คิดมะเร็งก่อนพลาด”

  • ส่ง CSF 20–30 mL สำหรับ
    • cytology
    • flow cytometry
    • Ig heavy-chain rearrangement PCR (ตามข้อบ่งชี้)

Step 4: Imaging role

  • MRI brain with/without contrast เพื่อดู meningeal enhancement, infarct/vasculitis, parameningeal focus, tumor, hydrocephalus
  • CT/MRI spine หากมี radiculopathy/spinal cord sign
  • Chest imaging: CXR ทุกเคส; CT chest หากสงสัย TB/sarcoid/fungal/malignancy สูง
  • Angiography ถ้าสงสัย CNS vasculitis (แต่ negative ไม่ rule out)

Step 5: เมื่อ workup ยังไม่ชัด และอาการแย่ลง Biopsy

  • yield ของ meningeal/brain biopsy จะดีขึ้นมากถ้า biopsy ตรงตำแหน่ง meningeal enhancement
  • ถ้า MRI ไม่มี enhancement yield ต่ำมาก (แต่พิจารณาเป็นรายเคส)

6) Management เมื่อยังไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic chronic meningitis)

หลักคิดคือ “อย่าให้ steroid/antifungal/anti-TB แบบสุ่ม จนกลบ diagnosis” แต่ต้องบาลานซ์กับความรุนแรง

6.1 Empiric anti-TB therapy

พิจารณาเมื่อ

  • suspicion TB สูง (risk + CSF pattern + imaging) หรือ
  • อาการรุนแรง/ไม่ดีขึ้นหลัง observation และ workup ยังไม่ชัด

แนวปฏิบัติ:

  • ประเมิน response 4–6 สัปดาห์
  • หากไม่ดีขึ้น + mycobacterial cultures negative หยุดได้อย่างสมเหตุผล
  • steroid ร่วม หลีกเลี่ยงถ้าไม่จำเป็น (เพราะทำให้ประเมิน response ยาก) แต่ถ้ารุนแรง/ICP สูง ใช้ได้

6.2 Empiric glucocorticoids

  • อาจมีประโยชน์ใน selected cases แต่เสี่ยง “กลบเชื้อ/มะเร็ง”
  • หากจะให้ ควรพยายาม “exclude” TB/fungal/malignancy ให้มากที่สุดก่อน
  • taper ช้า และเตรียมแผนรับมือ relapse

6.3 Empiric antifungal

  • ใช้ด้วยความระมัดระวังมาก เพราะ response ช้า/ยามีพิษ/ทำให้ตีความโรคยาก
  • ควรมี epidemiologic หรือ lab clue รองรับ

6.4 Empiric antibacterial/antiviral

  • antibacterial: โดยทั่วไปไม่ค่อยจำเป็น ยกเว้นมี neutrophilic CSF หรือหลักฐาน parameningeal/partially treated bacterial
  • antiviral: โดยทั่วไปไม่ช่วย ยกเว้นสงสัย Mollaret หรือ HSV-related pattern เฉพาะ

7) Prognosis (ภาพรวม)

  • โดยรวม “หลายราย” ที่หา cause ไม่เจอหลัง workup ละเอียด อาการมักคงที่หรือค่อยๆดีขึ้น
  • diagnosis ที่ “โผล่มาทีหลัง” ระหว่าง follow-up ที่ต้องระวังที่สุดคือ neoplasm (จึงต้องวนประเมินซ้ำเมื่ออาการเปลี่ยน)

8) Checklist สั้นๆ สำหรับเวร (1 หน้าในหัว)

1.       4 สัปดาห์? continuous หรือ recurrent?

2.       HIV/TNF-α inhibitor/TB contact/travel endemic fungi?

3.       ตรวจตา-ผิวหนัง-ต่อมน้ำเหลือง-oral/genital ulcers-ENT

4.       CSF core: OP, diff, protein/glucose, Gram/culture, fungal, AFB+TB culture±PCR, CrAg, CSF VDRL, เก็บ volume มากพอ

5.       ถ้าไม่รู้: CSF 20–30 mL cytology/flow

6.       MRI w/contrast + CXR/CT chest ตามความสงสัย

7.       ยังไม่รู้ + แย่ลง: biopsy “ตรง enhancement”

8.       empiric anti-TB/steroid/antifungal เฉพาะเมื่อมีเหตุผลและมีแผนประเมิน response


Eosinophilic meningitis

Eosinophilic meningitis

1) นิยาม (Definition)

Eosinophilic meningitis =

  • CSF eosinophils >10 cells/mm³ และ/หรือ
  • eosinophils >10% ของ CSF leukocytes

ข้อควรระวังด้าน lab: ต้องดูจาก centrifuged CSF + stain ที่เหมาะกับ eosinophil (เช่น Wright/Giemsa) ไม่เช่นนั้น “miss” ได้ง่าย


2) สาเหตุสำคัญ (Etiologies)

คิดเป็น 3 กลุ่มใหญ่

A) Parasitic (พบบ่อย/สำคัญที่สุด)

3 ตัวหลัก

1.       Angiostrongylus cantonensis (rat lungworm) — พบบ่อยสุด (SE Asia/ไทย)

2.       Gnathostoma spinigerumมักรุนแรงกว่า, มี tissue destruction/เลือดออกได้

3.       Baylisascaris procyonis (raccoon roundworm) — มักรุนแรงมาก โดยเฉพาะเด็ก

Other parasites (รองลงมา): toxocara, trichinella, echinococcus, neurocysticercosis, schistosoma, fasciola, paragonimus ฯลฯ

B) Nonparasitic infectious

  • Coccidioidal meningitis (เด่นเรื่อง CSF eosinophils + low glucose)
  • Cryptococcus (โดยเฉพาะใน HIV/immunocompromised)
  • (รายงานประปราย: viral/rickettsial/bacterial บางชนิด แต่ไม่ใช่ pattern หลัก)

C) Noninfectious

  • Drug-induced meningitis (NSAIDs เช่น ibuprofen, TMP-SMX, ciprofloxacin, intrathecal/intraventricular vanco/genta ฯลฯ)
  • VP shunt implantation/malfunction (sterile CSF eosinophilia; associated with shunt infection/revision)
  • Hematologic / neoplastic (เช่น Hodgkin lymphoma, leptomeningeal disease)
  • Hypereosinophilic syndrome, vasculitis (เช่น EGPA), sarcoidosis, IgG4-related pachymeningitis ฯลฯ
  • Hemorrhagic CNS syndromes

3) Clinical clues ที่ช่วย “เดาสาเหตุ” แบบเร็ว (Practical pearls)

3.1 Angiostrongylus cantonensis (พบในไทยบ่อย)

Exposure เด่น

  • กิน หอย/ทากดิบหรือสุกๆดิบๆ
  • ผักสด/ผักล้างไม่สะอาดมี “ตัวเล็ก” ปน
  • สัตว์พาหะ (paratenic): ปู/กุ้งน้ำจืด/ตะขาบ (ขึ้นกับพื้นที่/อาหารท้องถิ่น)

Clinical pattern

  • ปวดศีรษะรุนแรงมาก (>90%) มักดีขึ้นหลัง LP
  • neck stiffness, N/V, paresthesia/hyperesthesia พบได้มาก
  • ไข้ อาจไม่มี
  • CN palsy (facial/extraocular) พบได้แต่ส่วนใหญ่หายเอง
  • ocular disease: ตามัวข้างเดียว (อาจไม่มี meningitis)

CSF

  • WBC กว้าง (20–5000) มัก 150–2000
  • eosinophils มัก 20–70%
  • protein , glucose ปกติหรือ เล็กน้อย
  • opening pressure มัก

Imaging

  • CT มักปกติ
  • MRI อาจมี leptomeningeal enhancement/จุด enhancement/ventriculomegaly

3.2 Gnathostoma (มัก fulminant กว่า)

Exposure เด่น

  • กิน ปลาน้ำจืด/กบ/งู/สัตว์ป่าดิบหรือสุกๆดิบๆ, ดื่มน้ำที่มี Cyclops (บางบริบท)
  • มักมีประวัติ migratory subcutaneous swelling มาก่อน (ไม่เสมอ)

Clinical pattern

  • ปวดศีรษะ/ปวดรากประสาทแบบรุนแรงเฉียบพลัน + paresthesia
  • ตามด้วย อ่อนแรง/อัมพาต หรือ CN palsy
  • เลือดออกในสมอง จาก tissue destruction อาจเกิดและเสียชีวิตเร็ว

CSF

  • มัก xanthochromic หรือ bloody
  • eosinophils + protein , glucose มักปกติ

Imaging

  • CT/MRI อาจเห็น hemorrhage/lesions แยกจาก stroke ต้องระวัง

3.3 Baylisascaris (รุนแรงมาก โดยเฉพาะเด็ก)

Exposure เด่น

  • เด็กเล็กเล่นดิน/สนามที่ปนเปื้อน raccoon feces (ต่างประเทศ) หรือสัตว์ procyonids/สุนัขบางบริบท
  • มักเป็น meningoencephalitis มากกว่า meningitis เฉยๆ

Clinical pattern

  • อาการรุนแรง มี neuro deficits, sequelae สูง/เสียชีวิตได้
  • ocular involvement ได้

การรักษา

  • ถ้า “สงสัย exposure” และยังเร็วมาก: albendazole เริ่มเร็วที่สุด (ภายใน ~3 วันหลัง exposure) มีบทบาทเชิงป้องกัน
  • ถ้า established disease: outcome มักไม่ดี แม้รักษา

4) แนวทางประเมินใน ER/หอผู้ป่วย (Algorithm ใช้งานจริง)

Step 0: แยก “encephalitis/space-occupying lesion” ก่อน

  • AMS >24 hr, seizure, focal deficit, papilledema พิจารณา imaging ก่อน LP ตามข้อบ่งชี้

Step 1: ยืนยันว่าเป็น eosinophilic meningitis จริง

  • ขอให้ lab ทำ Wright/Giemsa stain บน centrifuged specimen
  • Report ทั้ง absolute eosinophils/mm³ และ % eosinophils

Step 2: เก็บประวัติแบบ targeted (3 นาทีแต่ได้คำตอบ)

  • อาหารดิบ/สุกๆดิบๆ: หอย/ทาก/ผักสด/ปู-กุ้งน้ำจืด/ปลา/กบ/งู
  • พื้นที่/เดินทาง: SE Asia/ไทย, Pacific, อเมริกาตะวันตกเฉียงใต้ (coccidioides), เม็กซิโก/ละตินฯ
  • สัมผัสสัตว์/ดิน: เด็กเล่นดิน, raccoon/dog feces (ถ้ามี)
  • ยาใหม่: NSAIDs, TMP-SMX, ciprofloxacin, IVIG, intrathecal antibiotics
  • มี VP shunt หรือไม่ / อาการ shunt malfunction
  • ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/HIV cryptococcus/fungal

Step 3: ชุดตรวจพื้นฐาน (ขั้นต่ำที่ควรมี)

CSF

  • opening pressure
  • cell count + differential (ย้ำ eosinophils)
  • protein, glucose (เทียบ serum)
  • Gram stain/culture (แม้จะคิด parasite)
  • ถ้า clinical ชี้ไปทาง fungi/others เพิ่มตามเหมาะสม

Blood

  • CBC diff (ดู peripheral eosinophilia)
  • LFT/Cr (วางแผนยา)
  • HIV test เมื่อเหมาะสม
  • serology/อื่นๆ ตามความเสี่ยง

Step 4: ส่งตรวจจำเพาะตาม “ตัวที่สงสัย”

  • Angiostrongylus: (ถ้ามี) CSF PCR/serology (ขึ้นกับ availability)
  • Gnathostoma: serology (มักจำกัดพื้นที่), imaging หา hemorrhage/lesions
  • Coccidioides (ถ้า travel/อยู่ endemic): CSF antibody/antigen + profile low glucose/protein สูง
  • Cryptococcus: CSF cryptococcal antigen, fungal culture
  • VP shunt: ประเมิน infection/malfunction ตามแนวทางศัลยกรรม/ID

5) การรักษา (Treatment — เน้นทำได้จริง)

5.1 หลักการรวม

  • ส่วนหนึ่งเป็นโรค “self-limited” เพราะ larvae ไม่โตเป็นตัวเต็มวัยในคน อักเสบจะค่อยๆลงเมื่อ larvae ตาย
  • ปัญหาหลัก” มักคือ ปวดศีรษะ/ICP สูง และ inflammation

5.2 Angiostrongylus (แนวทางปฏิบัติที่ใช้บ่อย)

Supportive + ลด ICP

  • analgesics
  • therapeutic LP ซ้ำ หากปวดศีรษะ/OP สูง
  • corticosteroids ช่วยลดปวดและลดโอกาสต้อง LP ซ้ำ
    • ตัวอย่างที่ใช้: prednisolone 60 mg/day x 14 days (หรือเทียบเท่า)

Antihelminthic (controversial)

  • albendazole/mebendazole ฆ่าตัวอ่อนได้ แต่ อาจทำให้อาการแย่ลง จาก inflammatory reaction ของตัวอ่อนที่ตาย
  • แนวทางที่พบใน practice:
    • หากจะให้ มักให้ ร่วมกับ steroid (เช่น prednisone/prednisolone 60 mg/day + albendazole)
    • แต่หลักฐาน RCT บางงาน: steroid + albendazole ไม่ดีกว่า steroid เดี่ยว ในการลด headache
      => ถ้าเลือกให้ antihelminthic ควรชั่ง “severity/ช่วงเวลา/ความพร้อมติดตาม” และเน้น steroid cover

Ocular disease

  • consult ophthalmology: surgery/laser ตามตำแหน่งตัวอ่อน

5.3 Gnathostoma (CNS)

  • หลักคือ supportive + steroids เพื่อลด inflammation
  • ระวัง hemorrhage/neurologic deterioration admit/monitor ใกล้ชิด
  • antihelminthic ใน CNS disease ยังไม่ชัด และกังวลเรื่องอักเสบเพิ่ม (ไม่มี RCT)

5.4 Baylisascaris

  • ถ้า “เพิ่งสัมผัส/กลืนสิ่งปนเปื้อน” และยังเร็ว: albendazole เริ่มทันที (มีบทบาทเชิงป้องกันถ้าเริ่มเร็วมาก)
  • Established neuro disease: prognosis แย่, ใช้ steroids + supportive และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

5.5 Noninfectious/Drug-induced/VP shunt

  • หยุดยาต้องสงสัย
  • ประเมิน shunt malfunction/infection และจัดการตามสาขาที่เกี่ยวข้อง
  • ถ้าสงสัย malignancy/leptomeningeal disease cytology/flow/imaging ตามบริบท

6) “Red flags” ที่ควรเร่ง escalation

  • AMS, seizure, focal deficit (คิด encephalitis/hemorrhage)
  • CT/MRI พบ hemorrhage หรือ lesion
  • OP สูงมาก/ปวดศีรษะคุมไม่ได้
  • immunocompromised (คิด fungal/cryptococcus)
  • เด็กเล็ก + exposure ดิน/สัตว์ต่างประเทศ (คิด baylisascaris)

7) Quick differentiation cheat sheet (จำง่าย)

Feature

Angiostrongylus

Gnathostoma

Baylisascaris

Exposure

หอย/ทาก/ผักสด, ปู-กุ้งน้ำจืด

ปลา/กบ/งู สุกๆดิบๆ, migratory swelling

ดินปนเปื้อน raccoon feces (เด็ก)

Headache

รุนแรงมาก, ดีขึ้นหลัง LP

รุนแรง + radicular pain

มัก encephalitis รุนแรง

CSF

cloudy, OP, eos 20–70%

xanthochromic/bloody

eosinophilic meningoencephalitis

Imaging

CT มักปกติ

hemorrhage/lesions ได้

diffuse severe CNS injury

Outcome

ส่วนใหญ่หาย

รุนแรง/เลือดออกได้

sequelae/ตายสูง


Aseptic meningitis syndrome

Aseptic meningitis syndrome

1. ความหมาย (Definition)

Aseptic meningitis หมายถึง acute meningitis ที่ CSF Gram stain และ bacterial culture negative โดยเดิมใช้กับ meningitis ที่ไม่พบเชื้อแบคทีเรียและมักมี clinical course ค่อนข้าง benign

ปัจจุบันหมายถึง meningitis ที่ไม่ใช่ typical bacterial meningitis ซึ่งอาจเกิดจาก

สาเหตุสำคัญ

1.       Viral infection (พบบ่อยที่สุด)

o   Enterovirus (พบบ่อยที่สุด)

o   HSV-2

o   VZV

o   Arbovirus (เช่น West Nile)

o   HIV

o   Parechovirus

o   Mumps

2.       Bacterial atypical

o   Mycobacterium tuberculosis

o   Treponema pallidum (syphilis)

o   Borrelia burgdorferi (Lyme)

3.       Fungal

o   Cryptococcus

o   Coccidioides

4.       Parasitic

o   Angiostrongylus cantonensis

5.       Non-infectious

o   Drug-induced meningitis

o   Malignancy

o   Parameningeal infection


2. Clinical presentation

อาการสำคัญ

มักมีอาการ acute หรือ subacute

พบบ่อย

  • Fever
  • Headache
  • Neck stiffness
  • Photophobia
  • Nausea / vomiting

ลักษณะที่ช่วยแยกจาก bacterial meningitis

Feature

Viral/Aseptic meningitis

Bacterial meningitis

Mental status

Usually normal

Often altered

Onset

Subacute

Acute

Toxic appearance

Mild

Severe

Seizure

Rare

More common

Focal deficit

Rare

Possible

Classic triad

  • Fever
  • Neck stiffness
  • Altered mental status

พบเพียง 41% ใน bacterial meningitis


3. Differentiation: meningitis vs encephalitis

Aseptic meningitis

  • Brain function ปกติ

Encephalitis

  • Altered mental status >24 hr

เกณฑ์ของ encephalitis

Major criterion

  • Altered mental status >24 hr
  • 2 หรือ 3 จาก
  • Fever >38°C
  • Seizure
  • Focal neurologic deficit
  • CSF WBC 5
  • Neuroimaging abnormal
  • EEG abnormal

หากมีทั้ง meningeal + parenchymal involvement
Meningoencephalitis


4. Key history clues (สำคัญมากในการหา etiology)

ควรถามเสมอ

Travel / exposure

Exposure

Possible pathogen

Mosquito

Arbovirus

Rodent

LCMV

Tick

Lyme

Travel endemic area

TB, Coccidioidomycosis

Sexual exposure

HSV-2, HIV, syphilis

Contact viral illness

Enterovirus

Seasonality

Season

Pathogen

Summer / fall

Enterovirus

Summer / fall

Arbovirus

All year

HSV, VZV

Medication history

Drug-induced meningitis

ตัวอย่าง

  • NSAIDs
  • IVIG
  • TMP-SMX

5. Physical examination

General findings

  • Fever
  • Nuchal rigidity
  • Photophobia

Signs of meningismus

  • Kernig sign
  • Brudzinski sign

(ไม่ sensitive)


Findings suggesting specific etiologies

Finding

Possible pathogen

Maculopapular rash

Enterovirus, West Nile, HIV, Syphilis

Parotitis

Mumps

Dermatomal vesicle

VZV

Genital ulcer

HSV-2

Thrush + LAD

Acute HIV

Flaccid paralysis

West Nile virus


6. Laboratory evaluation

Blood test

  • CBC
  • LFT
  • Blood culture

7. Lumbar puncture (สำคัญที่สุด)

ควรทำ LP ในผู้ป่วย suspected meningitis ทุกคน

CSF ส่งตรวจ

  • Opening pressure
  • Cell count
  • Protein
  • Glucose
  • Gram stain
  • Culture
  • PCR panel

CSF profile: Aseptic meningitis

Parameter

Typical finding

Opening pressure

Normal–mild

WBC

<250 /µL

Cell type

Lymphocyte predominant

Protein

Mild

Glucose

Normal

Important pitfall

Early viral meningitis

อาจมี
neutrophilic pleocytosis

และเปลี่ยนเป็น lymphocyte ใน LP ครั้งถัดไป


8. Diagnostic tests

Standard tests

  • Blood cultures
  • CSF analysis

Molecular tests

PCR ที่ควรทำ

  • Enterovirus PCR
  • HSV PCR
  • VZV PCR

Multiplex PCR panel
ตรวจ pathogen ~14 ชนิด

ข้อจำกัด

  • false positive (CMV / HHV6)

Additional testing

ควรพิจารณา

  • HIV test (recommend in all meningitis)
  • Syphilis serology
  • Lyme serology
  • Arbovirus serology
  • West Nile IgM

9. Management

Empiric therapy decision

ขึ้นกับความเสี่ยง bacterial meningitis

Indicators of bacterial meningitis

Risk factor

Serum WBC >10 ×10/L

CSF WBC >2000

CSF neutrophils >1180

CSF protein >2.2 g/L

CSF glucose <1.9 mmol/L

Fever

ถ้ามี 1 factor high risk


Empiric antibiotics

หากยังแยก bacterial ไม่ได้

ให้

empiric antibiotics 48 hr

จน culture negative


Antiviral therapy

ให้ IV acyclovir

ถ้า

  • suspected HSV
  • suspected VZV
  • suspected encephalitis

Dose

Acyclovir 10 mg/kg IV q8h

ปรับตาม renal function

เมื่อดีขึ้น
switch to valacyclovir


10. Important viral causes

Enterovirus (most common)

อาการ

  • fever
  • headache
  • photophobia
  • meningismus
  • rash / diarrhea possible

CSF

  • WBC <250
  • lymphocyte predominant
  • normal glucose

Diagnosis

  • CSF PCR

HSV meningitis

ส่วนใหญ่

HSV-2

risk group

  • young female
  • genital herpes history

CSF

  • lymphocytic pleocytosis
  • normal glucose

Treatment

IV acyclovir

oral valacyclovir

total 10 days


VZV meningitis

อาจเกิดโดย

  • herpes zoster
  • zoster sine herpete (ไม่มี rash)

Diagnosis

  • CSF VZV PCR

Arbovirus

ตัวอย่าง

  • West Nile virus

Clinical

  • meningitis
  • encephalitis
  • acute flaccid paralysis

CSF
เหมือน viral meningitis


Acute HIV infection

อาการ

  • fever
  • rash
  • lymphadenopathy
  • pharyngitis

CSF

  • lymphocytic pleocytosis
  • protein
  • normal glucose

Diagnosis

  • HIV RNA

11. Non-viral infectious causes

Spirochetes

Syphilis

CSF

  • lymphocytes
  • protein

Diagnosis

  • serum treponemal test
  • CSF VDRL

Lyme disease

พบ

  • late summer / fall

Symptoms

  • headache
  • neck stiffness
  • mild fever

Diagnosis

  • serology

12. Fungal meningitis

Cryptococcus

Risk

  • immunocompromised

Symptoms

  • subacute headache
  • fever
  • malaise

Diagnosis

  • CSF culture
  • cryptococcal antigen

Treatment

Amphotericin B + flucytosine

fluconazole


Coccidioides

Endemic

  • southwestern US
  • Latin America

CSF

  • low glucose
  • protein

Treatment

fluconazole lifelong


13. Tuberculous meningitis

Clinical

  • subacute
  • headache
  • confusion
  • cranial nerve palsy

CSF

Parameter

Finding

Cell

lymphocyte

Protein

Glucose

Treatment

  • anti-TB regimen
    duration 9–12 months

14. Parasitic meningitis

Angiostrongylus cantonensis

พบใน

  • Southeast Asia
  • Pacific

Clinical

  • severe headache
  • paresthesia
  • facial nerve palsy

CSF

  • eosinophilia

Key clinical pearls

  • Enterovirus เป็นสาเหตุพบบ่อยที่สุด
  • Altered mental status suspect encephalitis
  • PCR testing สำคัญมากในการลด unnecessary antibiotics
  • Viral meningitis อาจมี neutrophil CSF early
  • HIV test ควรทำใน meningitis ทุกคน