Migraine in Children: Preventive Treatment
การป้องกัน migraine ในเด็กไม่ได้หมายถึงการเริ่มยาทุกวันทันที
แต่เป็นแผนระยะยาวที่ประกอบด้วย:
Education + lifestyle optimization + headache diary + จำกัด acute medication + behavioral therapy ± preventive
medication
หลักฐานของยาป้องกันในเด็กหลายชนิดมีคุณภาพต่ำหรือให้ผลไม่สอดคล้องกัน
และ placebo response สูงมาก จึงต้องเลือกยาตาม disability,
comorbidity และ adverse-effect profile มากกว่าจัดลำดับจาก
efficacy เพียงอย่างเดียว
1. ข้อบ่งชี้ preventive therapy
พิจารณาเมื่อมีอย่างน้อยหนึ่งข้อ:
- Migraine
ถี่หรือแต่ละครั้งนาน
- Attack
ทำให้ขาดเรียน หยุดกิจกรรม หรือคุณภาพชีวิตลดลง
- Acute
medication ไม่ได้ผล มีข้อห้าม หรือเกิด adverse
effects
- ต้องใช้ acute medication บ่อย
- Medication-overuse
headache
- Chronic
migraine
- Menstrual
migraine ที่ predict ได้และรบกวนมาก
- ผู้ป่วย/ครอบครัวต้องการลดความถี่ของ attack
ไม่มี cutoff จำนวนครั้งที่เหมาะกับเด็กทุกคน
การตัดสินควรพิจารณา functional disability ร่วมกับจำนวน
headache days เช่น PedMIDAS, การขาดเรียน
และกิจกรรมที่เสียไป
2. เป้าหมายการรักษา
เป้าหมายที่สมเหตุสมผล ได้แก่:
- ลด monthly headache/migraine days ≥50%
- ลดความรุนแรงและระยะเวลาของ attack
- ลดการใช้ rescue medication
- ลดการขาดเรียน
- ฟื้นฟู sleep, exercise และกิจกรรมตามวัย
- ลด migraine-related disability
- หลีกเลี่ยง medication overuse และ adverse
effects
การไม่หายสนิทไม่ได้หมายความว่ารักษาล้มเหลว หาก
function และคุณภาพชีวิตดีขึ้นชัดเจน
3. หลักการเริ่มยา
- เริ่มขนาดต่ำ
- เพิ่มทีละน้อยทุก 1–2 สัปดาห์ตามยาและ tolerability
- เลือกยาตาม comorbidity และ adverse-effect
profile
- ใช้ headache diary เป็น baseline และติดตามผล
- เมื่อถึง target dose ให้ทดลองอย่างน้อย 6–8
สัปดาห์
- เปลี่ยนยาเมื่อเกิด adverse effects หรือไม่มีประโยชน์หลัง
adequate trial
- หลีกเลี่ยงการเปลี่ยนหลายปัจจัยพร้อมกันจนประเมินผลไม่ได้
เด็กและครอบครัวควรเข้าใจว่า preventive
therapy ต้องใช้ต่อเนื่องหลายสัปดาห์ ไม่ได้หยุด headache ทันทีเหมือน rescue medication
4. Lifestyle measures
เป็นพื้นฐานสำหรับผู้ป่วยทุกราย
และอาจเป็นส่วนสำคัญที่สุดของการรักษา
Sleep
- นอนให้เพียงพอตามวัย
- เวลาเข้านอนและตื่นใกล้เคียงกันทั้งวันเรียนและวันหยุด
- ลดหน้าจอก่อนนอน
- ค้นหา insomnia, frequent awakening, snoring หรือ
possible OSA
- หลีกเลี่ยงการนอนชดเชยต่างเวลามากในวันหยุด
Hydration
- ดื่มน้ำสม่ำเสมอตลอดวัน
- เพิ่มเมื่อออกกำลังกายหรืออากาศร้อน
- ลด excessive caffeine และ energy
drinks
- สังเกตสีปัสสาวะเป็น practical hydration marker ได้
Meals
- ไม่งดอาหาร โดยเฉพาะอาหารเช้า
- รับประทานเป็นเวลา
- พก snack หากมีช่วงเรียนหรือกิจกรรมยาว
- ไม่จำเป็นต้องใช้ restrictive elimination diet หากไม่มี trigger ที่เกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอ
Exercise
- ส่งเสริม regular aerobic activity ตามความเหมาะสม
- เริ่มแบบค่อยเป็นค่อยไปในเด็กที่ deconditioned
- รักษาการเข้าเรียนและกิจกรรมให้มากที่สุด แทนการพักยาวเพราะกลัว headache
Trigger management
Trigger ที่พบบ่อย:
- Sleep
deprivation
- Skipping
meals
- Dehydration
- Stress
- Menstruation
- Excessive
caffeine
- Screen
exposure
- Weather
change
ไม่ควรสร้างรายการอาหารต้องห้ามจำนวนมากโดยไม่มีหลักฐานจาก
headache diary เพราะอาจเพิ่ม anxiety และ
nutritional restriction โดยไม่จำเป็น
5. Headache diary และ follow-up
บันทึกอย่างน้อย:
- Headache
days/month
- Migraine
days/month
- Severity
และ duration
- Associated
symptoms
- Menstrual
relationship
- Acute
medication และ response
- School
absence/functional impairment
- Sleep,
meals และ possible triggers
ติดตามหลังเริ่มหรือปรับยาประมาณทุก 4–8 สัปดาห์ในช่วง titration และประเมิน:
- ≥50%
responder rate
- Disability
ไม่ใช่เพียง pain score
- Adherence
- Adverse
effects
- Medication
overuse
- Mood,
sleep และ school function
6. การเลือกยาตาม clinical profile
|
Clinical profile |
ตัวเลือกที่อาจเหมาะ |
ควรหลีกเลี่ยง/ระวัง |
|
Insomnia, น้ำหนักต่ำ |
Amitriptyline, cyproheptadine |
Topiramate หากน้ำหนักลดมาก |
|
Obesity |
Topiramate |
Cyproheptadine, valproate,
amitriptyline |
|
Asthma |
Amitriptyline/topiramate |
Propranolol |
|
นักกีฬา endurance |
Topiramate หรือทางเลือกอื่น |
Propranolol อาจลด exercise
tolerance |
|
Depression/anxiety |
CBT; เลือกยาตาม psychiatric
profile |
เฝ้าระวัง suicidality
กับยาที่เกี่ยวข้อง |
|
Epilepsy |
Topiramate |
เลือกตาม seizure
type และผลข้างเคียง |
|
ตั้งครรภ์ได้ |
วิธีไม่ใช้ยา/ทางเลือกปลอดภัยกว่า |
Valproate; ระวัง topiramate |
|
เด็กเล็กกลืนยาไม่ได้ |
Cyproheptadine syrup |
Tablet-only regimen ที่ซับซ้อน |
|
Hemiplegic migraine |
Specialist evaluation; verapamil อาจพิจารณา |
ต้อง exclude
vascular disease ก่อน |
|
Chronic migraine |
CBT + preventive drug |
Acute medication overuse |
7. Cyproheptadine
Antihistamine และ 5-HT2A antagonist มักใช้ในเด็กเล็ก โดยเฉพาะเมื่อกลืนยาไม่ได้เพราะมี syrup
formulation
ขนาด
2–8 mg/day PO ก่อนนอน
ควรเริ่มขนาดต่ำและเพิ่มช้า การให้ก่อนนอนช่วยลด
daytime somnolence
ข้อดี
- ใช้ง่ายในเด็กเล็ก
- อาจเหมาะกับเด็กน้ำหนักน้อยหรือกินอาหารไม่ดี
- อาจช่วย abdominal migraine
- ไม่มี cardiac monitoring ซับซ้อนเท่า TCA
ผลข้างเคียง
- Appetite
stimulation
- Weight
gain
- Somnolence
- Anticholinergic
effects
- Rare
anticholinergic toxicity
มักไม่เหมาะในเด็ก overweight/obesity
หลักฐานส่วนใหญ่เป็น retrospective และยังไม่มี high-quality trials เพียงพอ
8. Nutraceuticals
หลักฐานโดยรวมจำกัดและไม่สม่ำเสมอ แต่บางชนิดมี adverse-effect
profile ต่ำ จึงเหมาะกับครอบครัวที่ไม่ต้องการ prescription
medication
Riboflavin
ขนาดที่มีการใช้:
25–400 mg/day
ขนาดแบบผู้ใหญ่ที่ใช้บ่อย: 200 mg BID
ผลข้างเคียง:
- ปัสสาวะสีเหลืองสดหรือเหลืองส้ม
- GI
upset โดยเฉพาะรับประทานตอนท้องว่าง
หลักฐาน efficacy ในเด็กยัง
inconclusive แต่ tolerability ดี
Melatonin
ขนาดที่ศึกษาในเด็ก:
- 3–6
mg ก่อนนอน
- บางรายอาจเริ่มขนาดต่ำกว่าแล้วปรับตามผล
หลักฐานยังไม่ชัด และการศึกษาบางฉบับพบผลใกล้ placebo
ผลข้างเคียงเมื่อระดับสูง:
- Daytime
sleepiness
- Impaired
attention/performance
- Temperature
suppression
- อาจเพิ่ม prolactin
เหมาะเป็นพิเศษเมื่อมี sleep-onset
problem แต่ควรแก้ sleep hygiene พร้อมกัน
Magnesium และ supplements อื่น
Magnesium, coenzyme Q10 และผลิตภัณฑ์อื่นมีการใช้
แต่หลักฐานในเด็กต่ำและคุณภาพผลิตภัณฑ์แตกต่างกัน
ควรระวัง:
- Magnesium
ทำให้ท้องเสีย
- Supplement
อาจมีปริมาณสารออกฤทธิ์ไม่แน่นอน
- Butterbur
ไม่แนะนำ หากไม่สามารถยืนยันว่าเป็นผลิตภัณฑ์ปราศจาก
pyrrolizidine alkaloids เพราะเสี่ยง hepatotoxicity
9. Beta blockers
Propranolol
ขนาด
- เริ่ม 1 mg/kg/day แบ่ง BID
- เพิ่มตามการตอบสนอง
- สูงสุดประมาณ 3 mg/kg/day
- มี long-acting formulation สำหรับวันละครั้งในเด็กโต
Monitoring
- Heart
rate
- Blood
pressure และ orthostatic symptoms
- Exercise
tolerance
- Mood
- หลังปรับขนาดยา อัตราการเต้นหัวใจหลัง exercise 1 นาทีควร >60/min
ผลข้างเคียง
- Bradycardia
- Hypotension
- Fatigue
- Exercise
intolerance
- Sleep
disturbance/nightmares
- Mood
symptoms
- Bronchospasm
- Mask
hypoglycemia
หลีกเลี่ยงหรือใช้ด้วยความระมัดระวังใน:
- Asthma
- Bradycardia/heart
block
- Hypotension
- Diabetes
- Depression
- นักกีฬาที่ต้องใช้ maximal aerobic performance
หลักฐานในเด็กไม่สม่ำเสมอ แต่ guideline ประเมินว่าอาจเพิ่มโอกาสลด headache frequency ≥50%
Atenolol
- เริ่ม 0.3 mg/kg/day วันละครั้งหรือแบ่ง BID
- เพิ่มได้ถึง 1 mg/kg/day
เป็น beta-1 selective จึงอาจมี
bronchial effect น้อยกว่า propranolol แต่ยังต้องระวัง asthma, diabetes และ depression
พร้อมติดตาม HR/BP
10. Tricyclic antidepressants
Amitriptyline
ใช้บ่อยในเด็กที่มี migraine ร่วมกับ insomnia หรือบาง pain comorbidity แต่หลักฐาน monotherapy ไม่แข็งแรง
ขนาด
- เริ่มประมาณ 0.25 mg/kg ก่อนนอน
- ช่วงที่ใช้บ่อย 0.25–0.5 mg/kg/day
- เพิ่มช้า
- โดยทั่วไปไม่ควรเกิน 1–2 mg/kg/day
- Rarely
exceed 100 mg/day
ผลข้างเคียง
- Sedation
- Dry
mouth
- Constipation
- Orthostatic
hypotension
- Weight
gain
- Tachycardia
- QT
prolongation
- Mood
change/suicidality
- อันตรายรุนแรงเมื่อ overdose
Monitoring
- HR,
BP และน้ำหนัก
- Mood,
depression และ suicidality
- Baseline
ECG อาจพิจารณา โดยควรทำเมื่อ:
- มี personal/family history ของ arrhythmia,
syncope หรือ long-QT
- ใช้ร่วมกับ QT-prolonging drug
- ใช้ขนาดสูง
- ติดตาม ECG หลังเพิ่มขนาดเมื่อมีความเสี่ยง
- บางผู้เชี่ยวชาญตรวจระดับยาเมื่อ >1 mg/kg/day, สงสัย toxicity หรือ adherence
ต้องเก็บยาให้พ้นมือเด็ก เนื่องจาก TCA
overdose เป็น cardiotoxic emergency
Nortriptyline
Sedating น้อยกว่า amitriptyline
- 0.25–1
mg/kg ก่อนนอน
- เริ่มต่ำและค่อย ๆ เพิ่ม
- ติดตาม ECG ตาม risk, BP, น้ำหนัก และอารมณ์
หลักฐานโดยตรงใน pediatric migraine ยังน้อย
11. Topiramate
เป็นยาป้องกัน migraine ที่มีข้อมูลในเด็กมากกว่าหลายชนิด
และได้รับอนุมัติในสหรัฐฯ สำหรับอายุ 12–17 ปี แต่ผลการศึกษายังไม่สม่ำเสมอ
ขนาด
- ช่วงเป้าหมายประมาณ 1–2 mg/kg/day
- อายุ ≥12 ปี:
- เริ่ม 25 mg ก่อนนอน 1 สัปดาห์
- เพิ่มครั้งละ 25 mg/day ทุกสัปดาห์ตาม tolerability
- เป้าหมายทั่วไป 100 mg/day
- ให้วันละครั้งหรือแบ่ง BID ได้
เหมาะใน
- Migraine
+ epilepsy
- Overweight/obesity
- ต้องการหลีกเลี่ยง weight gain
ผลข้างเคียงสำคัญ
- Paresthesia
- Cognitive
slowing
- Word-finding
difficulty
- Attention/memory
impairment
- Fatigue
- Appetite
loss/weight loss
- Mood
change
- Metabolic
acidosis
- Nephrolithiasis
- Oligohidrosis
และ heat intolerance
- Rare
acute myopia/angle-closure glaucoma
ควรแนะนำให้ดื่มน้ำเพียงพอและติดตาม school
performance, weight, mood และ heat intolerance อาจพิจารณา serum bicarbonate ตาม clinical
risk
Reproductive counseling
Topiramate มี teratogenic risk และอาจลดประสิทธิผลของ hormonal contraception ในขนาดที่เกี่ยวข้อง
จึงต้องให้คำปรึกษาในวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์ได้
12. Valproate
หลักฐานใน pediatric migraine ไม่สม่ำเสมอ และ risk profile สูง
จึงไม่ใช่ตัวเลือกแรกทั่วไป
ขนาด
- เริ่ม 10–15 mg/kg/day แบ่ง BID
- เพิ่มได้ถึง 30 mg/kg/day
ผลข้างเคียง
- Nausea/GI
upset
- Weight
gain
- Somnolence
- Tremor
- Hair
loss
- Thrombocytopenia
- Elevated
transaminases
- Hyperammonemia
- Pancreatitis
- Polycystic
ovary syndrome
- Metabolic
adverse effects
- Suicidality
warning
Monitoring
- CBC/platelets
- AST/ALT
และ bilirubin ก่อนเริ่มและติดตาม
โดยเฉพาะ 6 เดือนแรก
- Weight/BMI
- Mental
status
- Ammonia
เมื่อมี unexplained altered mental status หรือ vomiting
- Coagulation
studies ก่อนการผ่าตัดตามบริบท
- Serum
level เมื่อประเมิน adherence/toxicity
ข้อควรระวังสำคัญ
ไม่แนะนำ valproate เพื่อป้องกัน
migraine ในเด็กหญิง/วัยรุ่นที่ตั้งครรภ์ได้
เพราะมีความเสี่ยงสูงต่อ major congenital malformation และ neurodevelopmental
harm
ระวัง hepatotoxicity เป็นพิเศษในเด็กอายุต่ำกว่า
2 ปี
13. Calcium-channel–related agents
Cinnarizine
มี RCT ขนาดเล็กสนับสนุน
แต่ availability แตกต่างตามประเทศ
ขนาดที่ศึกษา:
- น้ำหนัก <30 kg: 1.5 mg/kg ก่อนนอน
- น้ำหนัก >30 kg: 50 mg/day
- อีก regimen: อายุ 6–11 ปี
37.5 mg/day; อายุ 12–17 ปี 50
mg/day
ผลข้างเคียง:
- Somnolence
- Weight
gain
- ระยะยาวควรระวัง extrapyramidal effects แม้ไม่เด่นในการศึกษาเด็กระยะสั้น
Flunarizine
- ขนาดที่ศึกษาบ่อย 5 mg/day
- อาจลด frequency/duration แต่หลักฐานไม่แน่นอน
- ผลข้างเคียงเด่นคือ sedation และ weight
gain
- ควรระวัง depression และ extrapyramidal
effects
Verapamil
หลักฐานสำหรับ migraine ทั่วไปในเด็กน้อย
แต่อาจพิจารณาใน hemiplegic migraine ภายใต้ผู้เชี่ยวชาญ
- เริ่มประมาณ 40 mg BID
- เพิ่มทุกสัปดาห์ตามการตอบสนอง
- ขนาดรายงาน 40–120 mg แบ่ง BID–TID
- บางรายใช้ได้ถึง 360 mg/day แบ่ง TID
ติดตาม:
- BP และ HR
- Constipation
- ECG โดยเฉพาะเมื่อ ≥80 mg/day
- PR
prolongation/AV block
14. CGRP-targeted therapy
Fremanezumab
ตามข้อมูลในต้นฉบับ ได้รับอนุมัติในสหรัฐฯ
สำหรับ prevention ในเด็ก:
- อายุ 6–17 ปี
- น้ำหนัก ≥45 kg
- 225
mg SC เดือนละครั้ง
การศึกษาในเด็ก episodic migraine อายุ 6–17 ปีพบ:
- Monthly
migraine days ลดลง −2.5 เทียบกับ −1.4 วันใน placebo
- ≥50%
responder rate: 47% เทียบกับ 27%
- ผลข้างเคียงพบบ่อยที่สุดคือ injection-site reaction
ข้อจำกัด:
- ค่าใช้จ่ายและ insurance coverage
- Pediatric
long-term safety data ยังน้อยกว่ายารุ่นเก่า
- การเข้าถึงและ regulatory approval แตกต่างตามประเทศ
Erenumab และ galcanezumab มี observational pediatric data แต่สถานะอนุมัติและหลักฐานต้องตรวจตามประเทศและช่วงเวลา
15. Botulinum toxin
OnabotulinumtoxinA มีประสิทธิผลใน adult
chronic migraine แต่ pediatric evidence ยังไม่ชัด
การศึกษาในวัยรุ่นเปรียบเทียบ:
- 155
units
- 74
units
- Placebo
พบการลด headache days ใกล้เคียงกันทุกกลุ่ม
และไม่เหนือกว่า placebo อย่างมีนัยสำคัญ
อาจพิจารณาโดย headache specialist ใน selected refractory chronic migraine แต่ไม่ใช่ first-line
routine therapy
ผลข้างเคียง:
- Neck
pain
- Musculoskeletal
pain
- Injection
discomfort
- ค่าใช้จ่ายสูง
- ต้องฉีดซ้ำประมาณทุก 3 เดือน
16. Neurostimulation
เป็นทางเลือกเมื่อ:
- ไม่ต้องการใช้ยารายวัน
- ยาไม่ได้ผลหรือมี adverse effects
- ต้องการ adjunctive therapy
- เข้าถึงอุปกรณ์ได้
Remote electrical neuromodulation
- Wearable
device ที่ต้นแขน
- ปรับผ่าน smartphone
- Session
ประมาณ 45 นาที
- ใช้ได้ในวัยรุ่นตาม regulatory approval ของอุปกรณ์
ข้อมูล observational ในวัยรุ่นพบจำนวน
treatment days ลดลง แต่ยังต้องการ controlled
pediatric trials เพิ่ม
Supraorbital transcutaneous stimulation
- ติดอุปกรณ์บริเวณหน้าผาก
- ใช้ประมาณ 20 นาที/วัน
- หลักฐานส่วนใหญ่มาจากผู้ใหญ่
Single-pulse TMS
- กระตุ้นบริเวณ occipital area
- มี approval ในสหรัฐฯ สำหรับ acute
treatment และ prevention ในอายุ ≥12
ปี
- Pediatric
evidence ยังจำกัด และ availability/cost เป็นข้อจำกัด
17. Behavioral therapy
Cognitive-behavioral therapy
ประกอบด้วย:
- Migraine
education
- Relaxation
training
- Stress
management
- Coping
skills
- Cognitive
restructuring
- Biofeedback
บางโปรแกรม
- ส่งเสริมการเข้าเรียนและ function แม้ยังมีอาการ
เหมาะอย่างยิ่งเมื่อมี:
- Chronic
migraine
- Significant
disability
- Anxiety/depression
- School
avoidance
- Poor
sleep
- High
psychosocial stress
ในการศึกษาเด็กอายุ 10–17 ปีที่มี
chronic migraine ทั้งสองกลุ่มได้รับ amitriptyline:
- CBT +
amitriptyline ลด headache days ≥50%
ใน 66%
- Headache
education + amitriptyline ได้ 36%
- Mild/no
disability: 75% เทียบกับ 56%
ดังนั้น CBT ไม่ใช่เพียง adjunct
ด้านอารมณ์ แต่เป็นส่วนสำคัญของ migraine treatment โดยเฉพาะ chronic migraine
Biofeedback
อาจลด migraine frequency, duration และ intensity แต่การศึกษามีขนาดเล็กและคุณภาพต่ำ
ใช้เป็น adjunct ได้เมื่อเข้าถึงบริการ
18. Chronic migraine
นิยาม:
- Headache
≥15
วัน/เดือน
- นาน ≥3 เดือน
- อย่างน้อย 8 วัน/เดือนมี migrainous
features
การรักษาควรทำพร้อมกันหลายด้าน:
- Lifestyle
stabilization
- หยุด medication overuse
- Preventive
medication
- CBT
- รักษา sleep และ psychiatric
comorbidity
- Physical
therapy เมื่อมี cervical/postural component
- School
reintegration plan
CBT + preventive medication เช่น amitriptyline
เป็น reasonable starting approach ในวัยรุ่นเมื่อเข้าถึง
CBT ได้
19. Menstrual migraine
สงสัยเมื่อ migraine สัมพันธ์กับ
menstruation อย่างสม่ำเสมอ โดยมักเกิดตั้งแต่ 2 วันก่อนถึง 3 วันหลังเริ่มประจำเดือน และพบอย่างน้อย
2 ใน 3 รอบเดือน
แนวทาง:
- Headache–menstrual
diary อย่างน้อย 3 รอบ
- Optimize
acute treatment
- พิจารณา short-term perimenstrual prevention ในรายที่
predict ได้
- ประเมิน anemia, dysmenorrhea และ contraceptive
needs ตามบริบท
- Migraine
with aura มีผลต่อการเลือก estrogen-containing
contraception
20. ระยะเวลาการรักษาและการหยุดยา
หลังได้ผลดี ควรคง regimen ต่อเนื่องระยะหนึ่ง โดยพิจารณา taper เมื่อ:
- Control
ดีต่อเนื่องประมาณ 6–12 เดือน
- School/lifestyle
stable
- ไม่มี major upcoming trigger
- Acute
medication use ต่ำ
- ผู้ป่วยและครอบครัวพร้อม
ลดขนาดทีละน้อย ไม่หยุดทันที โดยเฉพาะ beta
blocker และ TCA
หากอาการกลับมา สามารถทบทวน trigger,
adherence, medication overuse และกลับไปใช้ regimen ที่เคยได้ผล
21. หลักฐานสำคัญ: placebo response และ CHAMP trial
CHAMP trial เปรียบเทียบ amitriptyline,
topiramate และ placebo ใน pediatric
migraine พบว่า:
- Amitriptyline
และ topiramate ไม่เหนือกว่า placebo
อย่างชัดเจน
- Active
drugs ทำให้ adverse effects มากกว่า
- Placebo
response สูง
การตีความไม่ใช่ว่า “ยาป้องกันทุกชนิดไม่ได้ผล”
แต่สะท้อนว่า:
- Pediatric
migraine มี spontaneous fluctuation สูง
- Therapeutic
alliance, expectation และ structured follow-up มีผลมาก
- Lifestyle/behavioral
treatment สำคัญ
- ควรเลือกยาที่ adverse effects ต่ำและตรงกับ comorbidity
- ต้องใช้ shared decision-making
22. Unproven interventions
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอให้ใช้เพื่อป้องกัน pediatric
migraine เป็นกิจวัตร ได้แก่:
- Cannabis
- LSD/psychedelic
treatment
- Daith
piercing
- Hyperbaric
oxygen
- Turmeric
- Surgical
removal of muscle/nerve “trigger sites”
ควรระวังค่าใช้จ่าย การชะลอ effective
therapy และ adverse effects
23. Prognosis
โดยรวม migraine ในเด็กมี prognosis
ค่อนข้างดี:
- หลายรายมี frequency/severity ลดลงตามอายุ
- บางรายมีช่วงหายแล้วกลับเป็นซ้ำ
- ผู้หญิงมีแนวโน้ม relapse ต่อเนื่องมากกว่า
- อายุเริ่มน้อยอาจสัมพันธ์กับ persistent course ในบางการศึกษา
ข้อมูลติดตามระยะยาว:
- Frequency
ลดลงมากประมาณ 54%
- เพิ่มขึ้นประมาณ 25%
- หายสนิทประมาณ 11% ในการศึกษาหนึ่ง
- แม้บางรายหายก่อนอายุ 25 ปี
แต่เกินครึ่งของกลุ่ม severe childhood migraine บาง cohort
ยังมี migraine เมื่ออายุ 30–50 ปี
Practical preventive algorithm
1.
ยืนยัน diagnosis และ exclude secondary headache
2.
ประเมิน headache days,
migraine days, PedMIDAS และ medication overuse
3.
เริ่ม lifestyle plan +
headache diary + optimized acute plan
4.
หาก disability ยังมาก → CBT และ/หรือ preventive medication
5.
เลือกยาตาม comorbidity:
o เด็กเล็ก/น้ำหนักต่ำ → cyproheptadine
o Insomnia
→ amitriptyline
o Obesity/epilepsy
→ topiramate
o ไม่มี asthma และไม่ใช่นักกีฬา endurance → propranolol
6.
Start low, go slow
7.
ประเมินหลังถึง target dose
6–8 สัปดาห์
8.
หากได้ผล → รักษาต่อ 6–12
เดือนแล้ว taper
9.
หากไม่ได้ผล → ตรวจ adherence/MOH
แล้วเปลี่ยน drug class หรือเพิ่ม CBT/neurostimulation
10.
Refractory chronic migraine → pediatric headache specialist
Key clinical pearls
- Lifestyle
measures เป็น treatment ไม่ใช่คำแนะนำเสริม
- Disability
สำคัญกว่าจำนวน headache days เพียงอย่างเดียว
- Pediatric
preventive-drug evidence มีข้อจำกัดและ placebo
response สูง
- เลือกยาตาม comorbidity และ adverse-effect
profile
- Amitriptyline
ต้องติดตาม mood, weight และ cardiac
risk
- Topiramate
ต้องติดตาม cognition, weight, bicarbonate/stone risk และ reproductive safety
- Propranolol
ไม่เหมาะกับ asthma, bradycardia หรือนักกีฬาบางราย
- Valproate
ไม่ควรใช้เพื่อ migraine prevention ในผู้ที่ตั้งครรภ์ได้
- Fremanezumab
เป็นตัวเลือกใหม่สำหรับเด็กตามข้อกำหนดอายุ/น้ำหนักและ approval
ในแต่ละประเทศ
- CBT มีหลักฐานสำคัญโดยเฉพาะ chronic migraine
- หากต้องใช้ rescue medication บ่อย ต้องประเมิน
medication overuse และ preventive therapy
- ต้องให้ preventive medication ที่ target
dose นาน 6–8 สัปดาห์ก่อนตัดสินว่าไม่ได้ผล
