วันอาทิตย์ที่ 22 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Chronic Otitis Media (COM) & Cholesteatoma

Chronic Otitis Media (COM) & Cholesteatoma

1) Definition & Core Concept

Chronic Otitis Media (COM)

  • การติดเชื้อ/อักเสบของ middle ear ± mastoid ร่วมกับ
    👉 Tympanic membrane (TM) perforation แบบเรื้อรัง
  • อาการหลัก:
    otorrhea, hearing loss, aural fullness, บางรายมี otalgia หรือ vertigo

Cholesteatoma

  • ก้อน keratinized squamous epithelium ใน middle ear/mastoid
  • ไม่ใช่ tumor จริง แต่เป็น locally destructive lesion → ทำลาย ossicle, bone, intracranial spread ได้

2) Classification (High-yield clinical categories)

2.1 Chronic Otitis Media

Type

ลักษณะ

Inactive (benign COM)

TM perforation + ไม่มี otorrhea

Active COM

TM perforation + มี otorrhea

CSOM (Chronic suppurative OM)

Persistent purulent otorrhea ผ่าน TM perforation

COME

Intact TM + sterile effusion ≥3 เดือน

WHO: CSOM = otorrhea ≥2 สัปดาห์ (แต่ ENT มักใช้ ≥6 สัปดาห์–3 เดือน)

3) Microbiology (CSOM – Clinically important)

Most common pathogens

  • Pseudomonas aeruginosa (สำคัญที่สุด)
  • Staphylococcus aureus (รวม MRSA)

Others

  • Proteus, Klebsiella, E. coli (GNB)
  • Anaerobes (8–59%)
  • Rare:
    • Mycobacterium tuberculosis (ต้องนึกใน TB endemic area เช่น Southeast Asia)
    • Fungi: Aspergillus, Candida

Clinical pearl:

Biofilm formation → chronic, refractory infection

4) Pathogenesis (Stepwise mechanism)

4.1 Chronic OM

1.       Recurrent AOM/ET dysfunction

2.       Chronic negative middle ear pressure

3.       TM retraction ± rupture

4.       Chronic perforation → persistent infection

5.       Pathogens enter via:

o   Eustachian tube (nasopharynx)

o   External canal (ผ่าน perforated TM)

4.2 Cholesteatoma formation

Primary acquired

  • ET dysfunction → TM retraction pocket (pars flaccida)
  • Keratin debris accumulation → expanding cholesteatoma

Secondary acquired

  • Squamous epithelium migration ผ่าน TM perforation

Mechanism of bone destruction

  • Collagenase / protease
  • Osteoclastic bone resorption
  • Chronic infection + inflammation

5) Clinical Features (Exam-relevant)

5.1 Chronic Otitis Media

Classic presentation

  • Chronic or recurrent foul-smelling otorrhea
  • Conductive hearing loss
  • Usually painless
  • Worse with water exposure

Physical exam

  • TM perforation + otorrhea
  • Inflamed middle ear mucosa (CSOM)

5.2 Cholesteatoma (Key red-flag entity)

Symptoms

  • Progressive hearing loss
  • Persistent otorrhea
  • Vertigo (late)
  • Facial weakness (advanced)

Otoscopic findings (high yield)

  • Retraction pocket (pars flaccida > pars tensa)
  • Squamous debris / crust
  • “Pearly white mass” behind TM
  • Granulation tissue
  • Attic lesion (posterosuperior quadrant)

Clinical pearl:

Attic retraction + debris = cholesteatoma until proven otherwise

6) Diagnosis & Evaluation (Stepwise clinical approach)

6.1 Clinical diagnosis (Primary care/ER)

Active COM:

  • Chronic otorrhea
  • Perforated TM
  • Minimal systemic symptoms

Inactive COM:

  • Dry TM perforation (incidental finding)

6.2 ENT referral indications (Diagnostic evaluation)

ควร refer ENT ใน:

  • Active COM
  • Suspected cholesteatoma
  • Unclear diagnosis
  • Cranial neuropathy / vertigo / CNS signs (urgent)

6.3 Microbiologic evaluation (CSOM)

  • Obtain culture in ALL CSOM
  • Send:
    • Gram stain
    • Aerobic + anaerobic culture
  • Method:
    ❗ Aspiration via otomicroscopy (not ear swab → contamination)

Consider special cultures if:

  • TB suspicion (pale TM, multiple perforations, profound HL)
  • Fungal features (itching, refractory)

6.4 Audiometry

Indications:

  • All cholesteatoma
  • Hearing loss
  • Persistent otorrhea

Purpose:

  • Type: conductive vs SNHL
  • Severity baseline
  • Surgical planning

6.5 Imaging (Very high-yield)

CT Temporal Bone (non-contrast)

Indications:

  • ALL cholesteatoma
  • Suspected bone erosion
  • Surgical planning

Findings:

  • Ossicular erosion
  • Scutum erosion
  • Mastoid involvement
  • Fistula formation

MRI (with contrast)

Indications:

  • Suspected intracranial complication
  • Labyrinthine involvement
  • Recurrence monitoring

6.6 Biopsy indications

  • Persistent granulation tissue
  • Pain (atypical for COM)
  • No response after 2–4 weeks treatment
    → Rule out malignancy / granulomatous disease

7) Differential Diagnosis (Key distinctions)

  • Otitis externa (painful canal, normal TM)
  • Granulomatosis with polyangiitis
  • Nasopharyngeal carcinoma
  • Langerhans cell histiocytosis
  • TB otitis media

Red flag for malignancy:

  • Persistent otorrhea + pain + treatment failure

8) Management (Clinical Practice Guideline Style)

8.1 General measures (ALL COM)

Water precautions (critical)

  • No swimming/submerging
  • Petroleum jelly cotton while bathing
  • Ear plugs recommended

Aural toilet

  • Suction cleaning by ENT
  • ❗ Avoid self-irrigation (risk ototoxicity + worsening infection)

8.2 Inactive COM

  • No specific treatment if asymptomatic
  • Water precautions only
  • Follow-up

8.3 Active COM / CSOM (Key Treatment Strategy)

First-line: Topical antibiotics (preferred)

Recommended agents (safe in TM perforation)

  • Ofloxacin otic
  • Ciprofloxacin ± dexamethasone
    Duration:
  • 2 weeks (extend to 4 weeks if persistent infection)

Rationale:

  • Higher local concentration
  • Better penetration than systemic antibiotics
  • Less systemic resistance

⚠️ Avoid:

  • Aminoglycoside ear drops (ototoxic in perforated TM)

8.4 Systemic antibiotics (Indications)

  • Failure of topical therapy
  • Complicated infection
  • Systemic symptoms (fever, leukocytosis)
  • Invasive infection
  • Resistant organisms

Empiric coverage should include:

  • Pseudomonas
  • MRSA
  • Anaerobes

Example severe regimens:

  • Vancomycin + Cefepime/Ceftazidime + Metronidazole
    (avoid vanc + piperacillin-tazobactam → nephrotoxicity)

9) Cholesteatoma Management (Critical Concept)

Definitive treatment = SURGERY

Indication:

  • ALL cholesteatomas (no medical cure)

Goals:

  • Eradicate disease
  • Create dry ear
  • Prevent complications
  • Restore hearing (if possible)

10) Surgical options (ENT)

  • Tympanoplasty (TM repair ± ossicular reconstruction)
  • Tympanomastoidectomy
  • Mastoidectomy (canal wall intact vs canal wall down)
  • Ossicular chain reconstruction

Clinical pearl:

Long process of incus = most vulnerable to erosion

11) Complications (High-yield & life-threatening)

11.1 Extracranial

  • Mastoiditis
  • Facial nerve palsy
  • Labyrinthitis

11.2 Intracranial (0.1–2%)

  • Meningitis
  • Brain abscess (temporal/cerebellar)
  • Lateral sinus thrombosis
  • Intracranial abscess

Red flags:

  • Persistent headache
  • Seizures
  • Fever + otorrhea
  • Focal neurologic deficit
  • Severe ear pain (atypical for COM)

12) Mastoiditis in COM (Emergency pearls)

Symptoms:

  • Postauricular swelling
  • Fever
  • Displaced auricle
  • Mastoid tenderness

Management:

  • Admit
  • IV antibiotics (cover MRSA + Pseudomonas)
  • CT temporal bone
  • ENT surgical consult ± mastoidectomy

13) Key Clinical Pearls (Exam & Practice)

  • Chronic otorrhea + TM perforation = COM until proven otherwise
  • Foul-smelling discharge → think CSOM/Pseudomonas
  • Painless chronic discharge = classic COM
  • Pain + treatment failure → rule out malignancy
  • Retraction pocket + debris = cholesteatoma
  • Topical fluoroquinolone = first-line CSOM
  • Cholesteatoma = surgical disease (not antibiotic disease)

14) Quick Comparison (AOM vs COM vs Cholesteatoma)

Feature

AOM

COM

Cholesteatoma

Pain

+++

Minimal

Variable

Fever

Possible

Rare

Rare

TM

Bulging

Perforated

Retraction pocket/mass

Otorrhea

Acute

Chronic

Persistent

Treatment

Systemic antibiotics

Topical antibiotics

Surgery
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Otitis Media with Effusion (OME)

Otitis Media with Effusion (OME)

Clinical features & Diagnosis

1) นิยามและแก่นสำคัญ

  • OME = Middle ear effusion (MEE) โดย “ไม่มี” acute infection/inflammation
  • มักพบ หลัง AOM (effusion ค้างได้หลายสัปดาห์) หรือเกิดร่วมกับ Eustachian tube dysfunction / viral URI โดยไม่มี AOM มาก่อน
  • คำว่า “glue ear” ควรใช้เฉพาะกรณี effusion เรื้อรัง/นาน และน้ำในหูกลาง “เหนียวข้น” (เห็นตอน myringotomy)

2) Epidemiology & risk (จำเป็นสำหรับ risk stratification)

  • เด็กจำนวนมากมี OME อย่างน้อย 1 ครั้งภายใน 4 ปีแรก ของชีวิต; peak ช่วง preschool และลดลงเมื่ออายุเพิ่ม
  • Chronic OME: effusion ≥3 เดือน
  • risk factors: family history, bottle feeding (vs breastfeeding), male, daycare/in-person school, adenoidal hypertrophy, secondhand smoke, low SES
  • กลุ่มเสี่ยง chronic/recurrent OME มาก: cleft palate / midface anomalies, Down syndrome
  • OME โดยรวม เพิ่มช่วงฤดูหนาว; ช่วง COVID-19 mitigation เคยลดลงแล้ว rebound หลังคลายมาตรการ (ประเด็นเชิงระบาดวิทยา)

3) Pathogenesis (สรุปแบบ clinical relevance)

  • multifactorial: inflammation + ET dysfunction + mucus overproduction
  • มีหลักฐานบทบาทของ bacterial biofilm (มัก culture-negative แต่ PCR/IF พบ bacterial DNA/RNA; NTHi พบบ่อย)
  • ปัจจัยร่วมที่ “อาจ” เกี่ยวข้อง: allergy (หลักฐานขัดแย้ง), ciliary dysfunction, GERD (causality ยังไม่ชัด), obesity/overweight
  • clinical implication สำคัญ: biofilm-associated OME มักไม่ตอบสนองต่อ antibiotics

4) Clinical presentation

4.1 อาการ

  • ไม่มี acute signs (ไข้สูง ปวดหูเด่น bulging) “โดยนิยาม”
  • ส่วนใหญ่ transient และไม่มาพบแพทย์
  • ถ้ามีอาการ → hearing loss เด่นสุด (mild–moderate, fluctuating)
    • median loss โดยมาก ~25 dB (range กว้าง 0–55 dB ตาม viscosity/air bubbles)
  • อาการที่อาจพบ (ไม่จำเพาะ): ear fullness, tinnitus, balance problems/clumsiness (ต้อง DDx ก่อนโยนให้ OME)

4.2 red flags ที่ทำให้นึกถึงอย่างอื่น/ต้องประเมินเพิ่ม

  • ปวดหูเด่น/ไข้/illness ชัด → คิด AOM หรือ diagnosis อื่น
  • vertigo เด่น, neuro sign, otorrhea เรื้อรัง → คิด complication/alternative dx (cholesteatoma, CSOM, etc.)

5) Otoscopic findings ที่ช่วยชี้ OME (จุดที่ “ใช้แยก AOM”)

OME = มี MEE แต่ ไม่มี bulging

  • TM position: neutral หรือ retracted (ไม่ bulging/fullness) ← hallmark สำคัญ
  • Air–fluid level ± bubbles หลัง TM (ค่อนข้างชี้ไปทาง OME มากกว่า AOM)
  • Color: มัก amber/gray/blue หรือ TM ดู translucent+fluid ใส; marked erythema มักชี้ไป AOM มากกว่า
  • Mobility ลดลง ใน pneumatic otoscopy (บอกว่า “มี effusion” แต่ แยก OME vs AOM ไม่ได้ เพราะ AOM ก็ลดลง)
  • Opacification พบได้ทั้ง OME และ AOM → ไม่ช่วยแยก

Key discriminator: Bulging TM effectively excludes OME (ให้คิด AOM)

6) การวินิจฉัย (practical approach)

6.1 Diagnosis criteria (concept)

  • OME = MEE + no acute infection
  • จึงต้อง “พิสูจน์ว่าเป็น effusion” + “ไม่มี inflammatory AOM signs”

6.2 Tools

A) Standard otoscopy + Pneumatic otoscopy (ดีที่สุดใน balance)

  • มองหา: air-fluid level/bubbles, opacity (not scar), สี, และ mobility ลดลง
  • Pneumatic otoscopy เหมาะสุดในมือผู้ชำนาญ (ความแม่นยำขึ้นกับ skill)

B) Tympanometry (adjunct)

  • ใช้ยืนยัน MEE โดยเฉพาะถ้าดูยาก/เด็กไม่ร่วมมือ
  • Type B (flat curve) → strongly suggest fluid-filled middle ear
  • ข้อจำกัด: ไม่แยก OME vs AOM (เพราะวัด fluid/pressure ไม่ได้วัด inflammation)
  • accuracy ต่ำกว่าในทารกช่วง <4 เดือน

C) Acoustic reflectometry

  • adjunct ยืนยัน fluid ได้ แต่ sensitivity โดยรวมต่ำกว่า pneumatic otoscopy/tympanometry

D) Audiology

  • มีประโยชน์เมื่อ fluid ใส/เห็นยาก หรือเด็กทำ otoscopy/tympanometry ไม่ได้
  • ใช้เป็น baseline severity ก่อนคิด intervention โดยเฉพาะ chronic OME

7) เมื่อไรควรส่งตรวจ Audiology “ตั้งแต่ต้น”

แนะนำ audiology ตั้งแต่พบ OME ถ้าเด็ก:

  • มี/เสี่ยง speech-language delay, learning disorder, developmental delay
  • มี suspected underlying sensorineural hearing loss (OME จะยิ่งกระทบ)
  • failed newborn hearing screen + พบ middle ear disease (ช่วยแยก conductive vs SNHL ได้เร็ว)

ถ้าไม่เข้ากลุ่มเสี่ยง → มักทำ audiology เมื่อ OME ≥3 เดือน (chronic OME) หรือมี concern hearing/behavior/school performance

8) Differential diagnosis (เน้น AOM)

OME vs AOM (จำง่าย)

  • AOM: MEE + acute inflammation/illness
    • bulging TM / acute purulent otorrhea, otalgia, fever
  • OME: MEE ไม่มี bulging, มัก retracted/neutral + hearing loss เด่น

9) Complications/sequelae ที่ต้องนึกเมื่อ OME เรื้อรัง

  • Conductive hearing loss (สำคัญสุด)
  • Myringosclerosis (มักไม่มี functional impact)
  • Retraction pockets → เสี่ยง cholesteatoma + ossicular erosion ในระยะยาว
  • ต้องสงสัย cholesteatoma หากมี: deep retraction pocket, white mass behind TM, persistent drainage, new hearing loss, otorrhea >2 wks despite tx

 

Management

1) นิยามที่ใช้ตัดสินใจ

  • OME: middle ear effusion (MEE) ไม่มี acute infection
  • Chronic OME: effusion ≥3 เดือน
  • Glue ear: OME เรื้อรังที่ fluid “ข้นเหนียว” (เห็นตอน myringotomy)

2) Natural history & ภาระโรค

  • ส่วนใหญ่ หายเอง ภายใน หลายสัปดาห์ (มัก <4–6 สัปดาห์หลัง AOM)
  • 30–40% มี recurrent episodes
  • Chronic OME อาจนำไปสู่:
    • conductive hearing loss แบบ fluctuating
    • ระยะยาว (พบไม่บ่อยแต่สำคัญ): TM retraction/atelectasis, retraction pocket, ossicular erosion, chronic perforation, cholesteatoma

3) OME-associated hearing loss (ตัวเลขที่ใช้คุยกับผู้ปกครอง/ตัดสินใจส่งต่อ)

  • ค่าเฉลี่ย 20–28 dB
  • โดยมากไม่เกิน 50 dB
  • ~20% มี hearing threshold >35 dB
  • จุดตัดที่ใช้บริหาร:
    • ≤15 dB: ถือว่า “ปกติ/แทบไม่กระทบ” → เฝ้าดูเป็นหลัก
    • 16–40 dB: slight–mild → ส่วนใหญ่ยัง “watchful waiting” + supportive measures
    • ≥41 dB: แนะนำ ส่งประเมินผ่าตัด/ENT (persistent)

4) เป้าหมายการรักษา

  • เคลียร์ effusion → คืน middle ear pressure/ventilation → ได้ hearing กลับ
  • ตัวเลือกหลัก:

1.       Watchful waiting

2.       Tympanostomy tubes (± adenoidectomy ตามอายุ/บริบท)

  • Myringotomy อย่างเดียว: ไม่ได้ผล (รูปิดในชั่วโมง–วัน)

5) Approach to management (ทำเป็น flow ใช้จริง)

Step 0: Confirm “OME ไม่ใช่ AOM”

  • ไม่มี bulging TM/ไม่มี acute inflammatory symptoms
  • ถ้าอาการปวด/ไข้/ill appearance → ไปทาง AOM pathway

Step 1: แบ่งกลุ่ม “at-risk” vs “not at-risk”

At-risk for speech/language/learning impact (ควร aggressive กว่า):

  • baseline hearing loss (ไม่เกี่ยว OME) หรือ SNHL suspicion
  • neurodevelopmental/genetic disorders: Down syndrome, 22q11.2 del, ASD, ID, learning disorder, ADHD
  • craniofacial: cleft palate
  • uncorrectable visual impairment

Not at-risk: เด็กทั่วไปไม่มีปัจจัยข้างต้น

Step 2: ใส่ timeline + hearing evaluation timing

At-risk

  • ถ้า OME persist >4 สัปดาห์ → ทำ hearing evaluation (เลือก test ตามวัย/ความร่วมมือ)
  • ถ้า hearing impairment “มีนัย” → แนะนำ surgical pathway/ส่ง ENT เร็ว
  • แนวคิด: ส่ง ENT ภายใน ~3 เดือน ตั้งแต่พบ OME (ตาม guideline-based early referral)

Not at-risk

  • ถ้า OME ยังอยู่ ครบ 3 เดือน → ทำ hearing evaluation (audiometry + tympanometry)
  • ก่อนครบ 3 เดือน ส่วนใหญ่เฝ้าดูได้ เพราะโอกาสหายเองสูง

Step 3: ตัดสินใจจาก (1) hearing threshold (2) duration (3) laterality (4) TM/middle ear status (5) symptoms/QoL

1) Structural damage / red flags → ส่ง ENT ทันที

  • TM retraction/atelectasis, retraction pocket
  • TM perforation, otorrhea
  • สงสัย cholesteatoma

กลุ่มนี้ “อาจต้องผ่าตัด” ไม่ขึ้นกับ OME อย่างเดียว

2) Hearing threshold ≥41 dB (persistent) → ส่ง ENT/surgical evaluation

  • เหตุผลเชิงปฏิบัติ: ระดับนี้เสี่ยงกระทบ speech/academic หากเป็นนาน

3) Hearing 16–40 dB (slight–mild) + not at-risk

  • ส่วนใหญ่ watchful waiting เป็นหลัก
  • นัดติดตาม + repeat hearing ใน 3–6 เดือน
  • พิจารณา tubes แบบ case-by-case ถ้า:
    • Bilateral OME ≥3 เดือน (หายเองน้อยกว่า)
    • Unilateral/bilateral chronic OME + symptoms attributable to OME:
      • balance problems, poor school performance, behavior issues
      • ear discomfort, sleep/quality-of-life ลดลง
    • duration ยาวมาก: unilateral ≥6 เดือน หรือ cumulative ≥6/12 เดือน
    • อายุ <3 ปี (ช่วง critical language window) + context ไม่เอื้อ language stimulation
    • มี recurrent AOM และมี effusion ตอนประเมินใส่ท่อ

4) Normal hearing ≤15 dB + not at-risk

  • แนะนำ watchful waiting ต่ออีก 3 เดือน
  • ติดตามทุก 3–6 เดือน จนหายหรือมี indication ส่งต่อ

6) Watchful waiting: ทำอะไรระหว่างรอ (supportive)

  • counseling: โรคมักหายเอง
  • สำหรับ mild HL: ปรับ communication/สิ่งแวดล้อม
    • พูดใกล้/หันหน้าเข้าหาเด็ก, repeat/clear instructions
    • preferential seating ในห้องเรียน
    • พิจารณา FM system ในโรงเรียน (บางราย)
  • follow-up: ประเมินหู + developmental surveillance + hearing/tympanometry ทุก 3–6 เดือน

7) Tympanostomy tubes

Indications (สรุปแบบจำง่าย)

  • At-risk children (พิจารณาเร็ว แม้ไม่รู้ hearing ชัด)
  • TM/middle ear structural changes หรือสงสัย cholesteatoma
  • Persistent HL ≥41 dB
  • chronicity ที่มีนัย: bilateral ≥3 เดือน, unilateral ≥6 เดือน, หรือ cumulative ≥6/12 เดือน + symptoms/QoL

Benefits (คาดหวังอะไรได้จริง)

  • เคลียร์ effusion และ hearing ดีขึ้นเร็ว
  • แต่ benefit ต่อ hearing มัก modest และค่อยๆ หายไปใน 6–9 เดือน (เพราะกลุ่มเฝ้าดูก็หายเองตามธรรมชาติ)
  • หลักฐาน RCT: ไม่พบผลชัดต่อ language/cognition ในเด็ก healthy ทั่วไป (ข้อมูลเด็กมีปัญหาพื้นฐานมีน้อย)

Risks (ต้องบอกผู้ปกครอง/ต้องตาม)

  • persistent TM perforation
  • tube otorrhea (มักเกี่ยว biofilm)
  • retained tube ต้องผ่าเอาออก
  • tube displacement, focal TM atrophy, cholesteatoma (พบไม่บ่อยแต่สำคัญ)

Recurrence หลังท่อหลุด

  • พบได้ถึง ~50% และบางรายต้องทำซ้ำ
  • ถ้าต้องทำซ้ำ:
    • อายุ <4 ปี: โดยมาก “ใส่ท่อซ้ำ” ไม่ทำ adenoidectomy เว้นมีข้อบ่งชี้อื่น (nasal obstruction/OSA ฯลฯ)
    • อายุ ≥4 ปี: ใส่ท่อซ้ำ พิจารณา adenoidectomy ร่วม (ลด recurrence/ลดผ่าตัดซ้ำได้)

8) Adenoidectomy (key point)

  • ไม่ใช่ first-line ในเด็ก <4 ปี ถ้าไม่มี indication อื่น เพราะ risk/benefit ไม่คุ้ม
  • ในเด็ก ≥4 ปี ที่ต้องผ่าตัด (โดยเฉพาะผ่าซ้ำ) adenoidectomy ช่วยเรื่อง effusion/ผ่าซ้ำ (แต่ผลต่อ hearing โดยเฉลี่ยเพิ่มเล็กน้อย)

9) Hearing aids / amplification

  • พิจารณา “เฉพาะราย” ที่ ใส่ท่อไม่ได้/ไม่ได้ประโยชน์ (เช่น aural atresia, ossicular dysfunction) หรือผ่าตัดไม่เหมาะสม
  • เป็น alternative ตามบาง guideline (เช่น UK NICE) ใน bilateral persistent HL เมื่อผ่าตัด contraindicated/ไม่ยอมรับ

10) Interventions ที่ “ไม่แนะนำ/หลักฐานไม่คุ้ม”

ไม่ควรใช้ routine ใน persistent OME

  • Antibiotics: benefit สั้นๆ + side effects/antibiotic resistance; ไม่ลดการใส่ท่อ/ไม่ลด sequelae ชัด
  • Oral steroids: อาจช่วยระยะสั้นแต่ hearing/function ไม่ชัด และไม่ยั่งยืน
  • Intranasal steroids: ไม่ช่วย OME เว้นใช้รักษา allergic/chronic rhinitis ที่มีข้อบ่งชี้ของมันเอง
  • Antihistamines/decongestants: ไม่ช่วย + side effects
  • Complementary/alternative therapies: ไม่แนะนำ (หลักฐานอ่อน/ไม่มาตรฐาน)
  • Myringotomy alone: ไม่ได้ผล (ปิดเร็ว)
  • Autoinflation: ไม่ routine; อาจพิจารณาในเด็กโตที่ทำได้จริง (หลีกเลี่ยงถ้ามีน้ำมูกมาก/URI active)
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

วันเสาร์ที่ 21 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Ear barotrauma

Ear barotrauma (Middle ear barotrauma)

นิยาม/แก่นพยาธิสรีรวิทยา

  • เกิดจาก ความต่างความดันระหว่าง middle ear กับสิ่งแวดล้อม → TM ถูกดึง/บิดงอ → ปวด, hearing change, injury
  • ET ทำหน้าที่ equalize pressure
    • Positive middle ear pressure → ET เปิดแบบ passive ได้ (ΔP ประมาณ 15 mmHg)
    • Negative middle ear pressure (พบบ่อยตอน “ลง”) → ต้อง active opening (กลืน/หาว/Valsalva)
  • เริ่มมีบาดเจ็บเมื่อ ΔP ~80 mmHg; รุนแรงขึ้นและ TM rupture มักเมื่อ ≥100 mmHg
  • รุนแรงมากอาจเกิด inner ear barotrauma (round/oval window rupture) → perilymphatic fistula → vertigoรุนแรง + SNHL + nystagmus

สาเหตุ/บริบทที่พบบ่อย

1.       Flying (พบบ่อยสุด) – มักเกิดตอน descent

2.       Diving – pressure change มากกว่า (ทุก 33 ft เพิ่ม 1 atm) → รุนแรงกว่า/เสี่ยง inner ear มากกว่า

3.       Blast – pressure wave เร็วเกินให้ equalize → TM bruising/hemotympanum/TM rupture/ossicular disruption/inner ear injury

4.       อื่น ๆ: hyperbaric chamber, decompression chamber, skydiving, CPAP

อาการและการตรวจ

อาการตามความรุนแรง

  • Mild: ear pressure/otalgia (ยืด TM)
  • TM rupture: ปวด/แน่น “อาจดีขึ้นทันที” เพราะแรงดัน equalize
  • Severe/inner ear: hearing loss, vertigo, tinnitus, nystagmus

Otoscopic findings (อาจ “ปกติ” ได้ โดยเฉพาะ mild)

  • TM swelling/erythema, petechiae/bleeding in TM
  • Middle ear effusion / hemotympanum
  • TM perforation

Differential ที่ต้องคิด โดยเฉพาะใน diver

  • Ear pain + hearing loss/disequilibrium: AOM, OME, trauma/foreign body, cerumen impaction
  • Diver: inner ear decompression sickness (DCS) vs inner ear barotrauma
    • Barotrauma มักเกิด ระหว่าง descent
    • Inner ear DCS มักเริ่ม หลัง surfacing และมักมีอาการระบบอื่นร่วม (ปวดกล้ามเนื้อ/ข้อ, fatigue); otoscopy มักปกติ

การวินิจฉัย

  • Clinical diagnosis: อาการสัมพันธ์กับ pressure change + ตรวจหูสอดคล้อง (แต่ตรวจปกติไม่ตัดทิ้ง)
  • ต้อง คัดกรอง inner ear injury เพราะเสี่ยงถาวร

Red flags ชวนคิด inner ear injury

  • สงสัย SNHL (ทำ Weber/Rinne ช่วยแยก conductive vs sensorineural) → ควรมี audiometry
  • Vertigo ต่อเนื่อง/รุนแรง ± nystagmus (มักแย่ลงกับ Valsalva/เพิ่มแรงดัน)
  • Tinnitus “อย่างเดียว” ไม่พอเป็นข้อบ่งชี้ด่วน ถ้าไม่มี SNHL/vertigo

การจัดการ

1) ข้อบ่งชี้ส่ง ENT “ด่วน”

  • Vertigo รุนแรง/ต่อเนื่อง ± nystagmus
  • Sensorineural hearing loss หรือ hearing loss มากผิดปกติ
  • Blast-related barotrauma (เสี่ยง contamination, ossicular disruption, skull fracture; TM perforation จาก blast มักต้องผ่าตัดได้ถึง ~ครึ่งหนึ่ง)

ENT อาจสั่ง audiogram/vestibular tests และพิจารณา CT/MRI ตามความเหมาะสม
ถ้า diver และสงสัย DCS → อาจต้อง hyperbaric oxygen ตามแนวทาง DCS

แนวคิดการดูแล suspected perilymph fistula (ENT-directed)

  • มักเริ่ม conservative: bed rest 7–10 วัน + head elevation (ลด leakage)
  • ผ่าตัด (tympanotomy/patch round/oval window) หาก ทรุดหรือไม่ดีขึ้น หลังช่วง observation
  • SNHL จาก fistula อาจถาวรแม้รักษาเร็ว

2) ผู้ป่วยทั่วไป (ไม่มีข้อบ่งชี้ ENT ด่วน) → Conservative

Counseling

  • ส่วนใหญ่หายเอง: mild ภายในชั่วโมง; effusion/hemorrhage ใช้เวลา “วัน–สัปดาห์”
  • ถ้ามี TM perforation → keep ear dry

Supportive

  • Pain: acetaminophen/NSAIDs
  • ถ้ามี ET dysfunction ชัดเจนให้รักษาตามสาเหตุ:
    • rhinosinusitis: decongestant (systemic/IN) ± intranasal steroid
    • allergic rhinitis: antihistamine + intranasal steroid
  • Antibiotics: ไม่ routine
    • ให้เมื่อ TM rupture + contaminated middle ear หรือมี infection ชัด
    • ถ้า “contaminated แต่ไม่ติดเชื้อ”: ofloxacin otic 5 drops BID 3–5 วัน
    • ถ้าติดเชื้อชัด: systemic antibiotic ตาม AOM adult
  • โดยทั่วไป ไม่แนะนำ oral steroid (หลักฐาน benefit ระยะยาวไม่ชัด + adverse effects)

3) Surgical option (selected)

  • อาการ middle ear คงอยู่/serous otitis หรือ vertigo ค้าง → ส่ง ENT (โดยคร่าว ๆ ถ้าไม่ดีขึ้นใน 1–2 สัปดาห์ หรือยังไม่หายใน 4–6 สัปดาห์)
  • Nonhealing TM perforation >4 สัปดาห์ → ENT พิจารณา tympanoplasty
  • Myringotomy/tympanostomy tube ใช้เป็น treatment/ป้องกันในบางกลุ่ม (เช่น hyperbaric therapy/ต้องบินบ่อย)
    • ไม่ใช้เพื่อป้องกัน diving injury (เปิดทางให้น้ำเข้ากลางหู → infection)

Return to activity (แนวปฏิบัติทั่วไป)

  • ถ้า inner ear injury: หลีกเลี่ยง diving ~6 เดือน และหลีกเลี่ยง บินอย่างน้อย ~2 สัปดาห์ (เป็น rule-of-thumb ลด reinjury)

การป้องกัน (practical)

1.       หลีกเลี่ยงบิน/ดำน้ำ ตอนเป็น URI/ภูมิแพ้กำเริบ/คัดจมูกมาก

2.       Equalization maneuvers บ่อย ๆ ระหว่าง descent (และระหว่าง descent ของการดำน้ำ)

o   กลืน/หาว; เคี้ยวหมากฝรั่ง/อมลูกอม; ทารกดูดนม/จุก

o   Gentle Valsalva (บีบจมูก เป่าลมเบา ๆ ปากปิด)

o   autoinflation devices อาจช่วยบางราย

3.       Decongestant (ผู้ใหญ่ที่มีประวัติ barotrauma หรือคัดจมูก)

o   pseudoephedrine ก่อน activity ~30 นาที (มี RCT ลดอาการซ้ำได้)

o   ถ้าใช้ oral ไม่ได้: oxymetazoline IN ~30 นาที (หลักฐานผสม)

o   ไม่ routine ในเด็ก

4.       วิธีที่ไม่แนะนำ: earplugs กัน barotrauma (หลักฐานไม่ชัด), moist heat (ไม่ช่วยและเสี่ยง burn)

“Clinical pearls” สั้น ๆ

  • ตรวจหู “ปกติ” ยังเป็น barotrauma ได้ → ยึด context + symptoms
  • SNHL/vertigo/nystagmus = คิด inner ear injury → ENT ด่วน
  • Diver ที่มีเวียนหัว/หูอื้อหลังขึ้นจากน้ำ → อย่าลืม inner ear DCS (timing สำคัญ)
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)