Colonic ischemia / Ischemic colitis

Colonic ischemia / Ischemic colitis

ภาวะลำไส้ใหญ่ขาดเลือด เป็น intestinal ischemia ที่พบบ่อยที่สุด ส่วนใหญ่เกิดจาก transient hypoperfusion โดยไม่มีหลอดเลือดใหญ่อุดตัน มักดีขึ้นด้วย supportive care แต่ประมาณ 10–20% เกิด necrosis/gangrene

อาการคลาสสิก: ปวดบิดท้องน้อยฉับพลัน มักด้านซ้าย ร่วมกับอยากถ่าย แล้วเกิด hematochezia หรือ bloody diarrhea ภายใน 24 ชั่วโมง

1. ปัจจัยเสี่ยงและตำแหน่ง

• ผู้สูงอายุ, cardiovascular disease, diabetes, CKD/hemodialysis
• Hypotension, hypovolemia, heart failure, sepsis
• หลัง aortic surgery/instrumentation หรือ cardiopulmonary bypass
• Constipation และยาที่ทำให้ท้องผูก; vasoconstrictive drugs, cocaine/amphetamine
• ออกกำลังกายหนักร่วมกับ dehydration

Watershed areas: splenic flexure และ rectosigmoid junction; rectum มักไม่เกี่ยวข้องเพราะมี collateral มาก

Right-sided ischemia สำคัญ: อาจปวดมากแต่ไม่มีเลือดออก สัมพันธ์กับ SMA insufficiency/AMI และมีโอกาสผ่าตัดหรือเสียชีวิตสูงกว่า left-sided disease

2. อาการและ red flags

ลักษณะ	การตีความ
ปวดบิดไม่มาก + ถ่ายเลือดปริมาณเล็กน้อย–ปานกลาง	เข้ากับ nongangrenous ischemic colitis
ปวดรุนแรงหรือปวดโดยไม่มี rectal bleeding	ต้องประเมิน AMI/โรครุนแรง
ท้องโป่ง bowel sounds หาย	Ileus หรือ ischemia ลุกลาม
Guarding/rebound, shock, worsening acidosis	สงสัย transmural necrosis/perforation
หลัง aortic surgery มี bloody stool หรือ postoperative deterioration	สงสัย colonic ischemia แม้ปวดไม่ชัด

ไม่มีถ่ายเลือดไม่ได้หมายความว่าโรคไม่รุนแรง โดยเฉพาะ right-sided disease

3. การตรวจวินิจฉัย

Laboratory

• CBC, electrolytes/bicarbonate, BUN/Cr, coagulation, lactate ± blood gas
• Albumin/LDH ช่วยประเมินความรุนแรง
• Stool pathogen testing ตามบริบท; ตรวจ C. difficile เมื่อมีความเสี่ยง
• ผลเลือดปกติไม่ตัด ischemia; leukocytosis และ acidosis ชวนกังวล advanced injury

CT abdomen/pelvis with IV contrast

• ประเมิน distribution และภาวะแทรกซ้อน
• อาจพบ segmental wall thickening, edema, thumbprinting/target appearance, fat stranding และ ascites
• Findings เหล่านี้ ไม่จำเพาะ และ CT ระยะแรกอาจปกติ
• Pneumatosis, portomesenteric venous gas หรือ free air → ประเมิน necrosis/perforation เร่งด่วน โดยแปลร่วมกับ clinical findings

เลือก multiphasic CTA เมื่อเป็น isolated right-colon ischemia, ปวดรุนแรงโดยไม่มีเลือดออก หรือยังตัด AMI ไม่ได้; ในกรณีนี้ ไม่รอ oral contrast

Lower endoscopy

• ยืนยันด้วย colonoscopy/sigmoidoscopy ภายใน 48 ชั่วโมง เมื่อผู้ป่วยเหมาะสม
• ใช้ minimal insufflation และจำกัดการตรวจตาม extent ของโรค
• เก็บ biopsy ยกเว้นบริเวณ gangrene
• งดเมื่อมี peritonitis หรือ evidence of irreversible ischemia
• ลักษณะสนับสนุน: segmental involvement, abrupt transition, rectal sparing และ single-stripe sign
• Endoscopy ประเมิน mucosa ได้ แต่ไม่สามารถตัด transmural injury ได้ด้วยตัวมันเอง

4. ประเมินความรุนแรงตาม ACG

Poor-outcome factors สำหรับนับระดับ moderate:

Clinical	Laboratory/endoscopy
Male sex	BUN >20 mg/dL
SBP <90 mmHg	Hb <12 g/dL
HR >100/min	LDH >350 U/L
ปวดท้องโดยไม่มี rectal bleeding	Na <136 mmol/L
	WBC >15,000/µL
	Mucosal ulceration บน colonoscopy

• Mild: ไม่มีปัจจัยข้างต้น และไม่ใช่ isolated right-sided disease
• Moderate: มี 1–3 ปัจจัย → supportive care, antibiotics และ surgical consultation
• Severe: >3 ปัจจัย หรือมี peritoneal signs, pneumatosis/portal venous gas, gangrene, pancolonic disease หรือ isolated right-colon ischemia → ICU ตามความเหมาะสมและ emergent surgical consultation

รายการ ACG เพิ่ม mucosal ulceration และจัด isolated right-sided/pancolonic disease เป็น severe

5. การรักษา

Supportive care

1.       Bowel rest/NPO ตามอาการ และ IV fluids เพื่อฟื้น perfusion

2.       แก้ precipitating cause เช่น dehydration, sepsis, low cardiac output

3.       NG decompression เมื่อมี ileus/อาเจียนหรือท้องโป่งมาก

4.       ทบทวนยาที่เกี่ยวข้อง; ลด vasoconstrictors เมื่อทำได้ แต่ไม่หยุดยาที่จำเป็นจนเกิด hypotension

5.       Serial abdominal examination, vital signs, urine output และติดตาม CBC/lactate/acidosis ตามความรุนแรง

ส่วนใหญ่เริ่มดีขึ้นภายใน 24–48 ชั่วโมง และหายภายใน 1–2 สัปดาห์; หากไม่ดีขึ้นหรือทรุด ต้องประเมินซ้ำและปรึกษาศัลยกรรม

Antibiotics

• ให้ empiric broad-spectrum IV antibiotics ใน moderate–severe disease
• ครอบคลุม enteric gram-negative และ anaerobes
• หลักฐานประโยชน์ในมนุษย์ยังจำกัด; mild disease ไม่จำเป็นต้องได้รับทุกราย

Antithrombotic therapy

• ไม่ให้ therapeutic anticoagulation เป็น routine เพราะส่วนใหญ่เป็น nonocclusive hypoperfusion
• ใช้เมื่อมี MVT, arterial thromboembolism หรือข้อบ่งชี้อื่น โดยประเมิน bleeding risk
• Antiplatelet ใช้ตาม cardiovascular indication ไม่ใช่การรักษา ischemic colitis โดยตรง

6. เมื่อใดต้องผ่าตัด

Urgent surgical assessment/exploration เมื่อมี:

• Peritonitis, perforation หรือ gangrene
• Hemodynamic instability หรือ progressive sepsis
• Massive/persistent bleeding
• Fulminant colitis/toxic megacolon
• Clinical deterioration แม้ supportive treatment
• Imaging น่ากังวล necrosis

ตัด nonviable colon; ใน severe colitis/unstable patient มักหลีกเลี่ยง primary anastomosis และอาจต้องทำ stoma
ไม่ใช้ bowel preparation ก่อน emergency exploration

Primary ischemic colitis โดยทั่วไป ไม่ต้องทำ mesenteric revascularization เว้นพบ large-vessel occlusive disease ซึ่งต้องรักษาตามสาเหตุ

7. ติดตามและภาวะแทรกซ้อน

• Chronic ischemic colitis, protein-losing enteropathy และ recurrent sepsis
• Postischemic stricture อาจปรากฏในช่วง 3–6 เดือน; asymptomatic ให้ติดตาม ส่วน symptomatic obstruction อาจต้อง resection
• Follow-up colonoscopy เมื่ออาการ/เลือดออกคงอยู่ เพื่อประเมิน healing/stricture และตามข้อบ่งชี้ colorectal cancer screening
• ทบทวนยา ป้องกัน dehydration/constipation และหลีกเลี่ยงการลด BP มากเกินบริบท
• Thrombophilia testing ไม่จำเป็นทุกราย; พิจารณาในคนอายุน้อยหรือ recurrent episodes
• ไม่ใช้ steroid รักษา ischemic colitis; หากเข้าใจผิดว่าเป็น IBD อาจเพิ่มความเสี่ยง perforation

 

Chronic mesenteric ischemia (CMI)

Chronic mesenteric ischemia (CMI)

ภาวะลำไส้ขาดเลือดเรื้อรัง หรือ intestinal angina เกิดจากเลือดไปเลี้ยงลำไส้ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะหลังอาหาร ส่วนใหญ่เกิดจาก atherosclerotic stenosis ที่ต้น celiac artery และ/หรือ SMA

ลักษณะชวนสงสัย: ปวดท้องหลังอาหารซ้ำ ๆ → ลดปริมาณอาหาร/กลัวกิน → น้ำหนักลด โดยเฉพาะผู้สูงอายุ สูบบุหรี่ หรือมี CAD/PAD

1. อาการและปัจจัยเสี่ยง

• Postprandial pain: ปวดตื้อหรือบิดบริเวณลิ้นปี่ เริ่มภายในชั่วโมงแรกหลังอาหาร มักทุเลาภายในประมาณ 2 ชั่วโมง
• มื้อใหญ่หรืออาหารไขมันสูงอาจกระตุ้นอาการมากขึ้น
• Adapted eating pattern: กินมื้อเล็กลงหรือเลี่ยงอาหาร แม้ยังรู้สึกหิว
• น้ำหนักลดพบได้บ่อย แต่ ไม่จำเป็นต้องผอมมาก จึงจะเป็นโรค
• อาการอื่น ได้แก่ diarrhea, nausea/vomiting, early satiety และบางรายมี GI bleeding
• ตรวจหน้าท้องมักไม่จำเพาะ; อาจมี epigastric bruit แต่ไม่มี bruit ไม่ตัดโรค

ปัจจัยเสี่ยงหลักคือ smoking, advanced age และ atherosclerosis ที่หลอดเลือดอื่น; สาเหตุที่พบไม่บ่อย ได้แก่ dissection, vasculitis, fibromuscular dysplasia และการอุดกั้นหลัง aortic intervention

2. การวินิจฉัย

ต้องมี อาการที่เข้าได้ + significant mesenteric arterial disease บน imaging + ประเมินโรคอื่นที่อธิบายอาการ

พบ mesenteric stenosis โดยบังเอิญ ไม่เท่ากับ symptomatic CMI เพราะหลายรายมี collateral circulation เพียงพอ

การตรวจ	บทบาท
CTA abdomen/pelvis with IV contrast	การตรวจหลัก: เห็น stenosis/occlusion, calcification, collateral และโรคอื่นในช่องท้อง; ไม่จำเป็นต้องให้ oral contrast
Mesenteric duplex ultrasound	ใช้ screening ในผู้ป่วย stable เมื่อมีผู้ตรวจชำนาญ; จำกัดจาก obesity, bowel gas และ technical factors
MRA	ทางเลือกเมื่อ CTA ไม่เหมาะสม โดยเลือกเทคนิคตาม renal function และข้อจำกัดเรื่อง contrast
Catheter angiography	มักใช้เมื่อวางแผน intervention หรือ noninvasive imaging ไม่ชัด
EGD ± colonoscopy	ประเมิน alternative diagnosis; endoscopy ปกติไม่ตัด CMI

Multivessel disease โดยเฉพาะ celiac + SMA ช่วยเพิ่มความมั่นใจในการวินิจฉัย แต่ single-vessel disease ก็ทำให้เกิดอาการได้ ต้องระวังทั้งการพลาดโรคและการรักษา incidental stenosis เกินจำเป็น ใน symptomatic single-vessel disease การตีบ ≥70% ของ celiac หรือ SMA อาจถือว่ามีนัยสำคัญเมื่อประวัติสอดคล้องและประเมินสาเหตุอื่นแล้ว

Laboratory: ไม่มีผลเลือดยืนยันโรค; lactate และ WBC ปกติไม่ตัด CMI

Differential diagnosis: malignancy, chronic pancreatitis, PUD, biliary disease, IBD และ median arcuate ligament syndrome (MALS)

3. แยก acute-on-chronic ischemia ให้ได้

ปวดรุนแรงขึ้น ปวดต่อเนื่องแม้ไม่ได้กิน อาเจียนมาก ถ่ายเลือด หรือมี peritoneal signs/shock → สงสัย acute thrombosis บน chronic stenosis

• Urgent CTA และปรึกษาศัลยกรรม/vascular/IR
• ดูแลตาม acute mesenteric ischemia รวมถึง resuscitation, antibiotics และ anticoagulation เมื่อไม่มีข้อห้าม
• ไม่รอให้ lactate สูงหรือเกิด guarding ก่อนเริ่มประเมิน

4. การรักษา

สถานการณ์	แนวทาง
Asymptomatic incidental stenosis	Cardiovascular risk reduction และติดตาม; ไม่ทำ prophylactic revascularization ทุกราย
Symptomatic CMI + significant stenosis	Revascularization เพื่อบรรเทาปวด ฟื้นโภชนาการ และป้องกัน bowel infarction
Acute-on-chronic ischemia	Emergency assessment และเร่งคืนเลือด พร้อมประเมิน bowel viability
ก่อนผ่าตัดที่อาจตัด collateral pathways	ประเมินเป็นรายบุคคล โดยเฉพาะ multivessel disease ก่อน aortic/major abdominal surgery

Medical therapy

• เลิกบุหรี่
• Antiplatelet และ statin ตามข้อบ่งชี้ของ atherosclerotic disease
• ควบคุม BP, diabetes และ cardiovascular risk
• ไม่ให้ therapeutic anticoagulation เป็น routine สำหรับ chronic atherosclerotic stenosis เว้นมี acute thrombus หรือข้อบ่งชี้อื่น

โภชนาการ: ประเมิน malnutrition ทุกราย แต่ ไม่ควรเลื่อน revascularization เพื่อรอเพิ่มน้ำหนักหรือ nutritional repletion เพราะการเพิ่มอาหารอาจเพิ่ม intestinal demand และผู้ป่วยเสี่ยง acute-on-chronic ischemia

5. Revascularization

SMA เป็น primary target; celiac และ IMA เป็น secondary targets ตาม anatomy

วิธี	การเลือกใช้
Endovascular angioplasty + stenting	มักเป็น initial approach เมื่อ anatomy เหมาะสม; perioperative burden ต่ำกว่า แต่เสี่ยง restenosis/reintervention
Open mesenteric bypass	เหมาะกับรายคัดเลือก เช่น อายุน้อย สุขภาพโดยรวมดี ต้องการ durability หรือ endovascular ทำไม่ได้/ล้มเหลว
ROMS: retrograde open mesenteric stenting	Hybrid approach; มีบทบาทเมื่อเข้า lesion แบบ antegrade ไม่ได้ หรือ acute-on-chronic ที่ต้องเปิดท้องตรวจลำไส้

SVS แนะนำ endovascular-first โดยใช้ balloon-expandable covered stent ในรายเหมาะสม และสงวน open repair สำหรับผู้ป่วยที่คัดเลือกหรือไม่เหมาะกับ endovascular treatment

หลัง mesenteric stenting แนวทางยุโรปเสนอ DAPT อย่างน้อย 1 เดือน แล้ว single antiplatelet ระยะยาว โดยปรับตาม bleeding risk และยาต้านการแข็งตัวที่ใช้อยู่

6. การติดตาม

• ติดตาม postprandial pain, eating pattern และน้ำหนัก
• Surveillance ด้วย duplex หรือ CTA ตาม protocol ของทีม vascular
• ควรติดตามระยะยาว เพราะ restenosis อาจกลับมาโดยเฉพาะหลัง endovascular treatment
• หากปวดหลังอาหารหรือ food fear กลับมา → ประเมิน restenosis
• หากปวดเปลี่ยนเป็นเฉียบพลัน/ต่อเนื่อง → ประเมิน acute mesenteric ischemia ทันที

ประเด็นที่ไม่ควรพลาด: ผู้ป่วยปวดหลังอาหารร่วมกับน้ำหนักลดอาจถูกตรวจหาโรค GI ซ้ำหลายครั้ง หากยังอธิบายอาการไม่ได้ ควรประเมิน mesenteric arteries โดยไม่ต้องรอให้มีอาการครบทุกข้อ

 

Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI)

Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI)

ภาวะลำไส้ขาดเลือดจาก low-flow state และ mesenteric vasoconstriction โดยไม่มีหลอดเลือดใหญ่ถูกอุดตัน มักกระทบแขนงของ SMA ที่เลี้ยง small bowel และ proximal colon

จุดสำคัญ: ผู้ป่วย shock/ICU ที่มีท้องอืด feeding intolerance, GI bleeding หรือ organ dysfunction เพิ่มขึ้นโดยอธิบายไม่ได้ → ต้องสงสัย NOMI แม้ ไม่มีอาการปวดท้อง หรือ CTA ไม่พบ thrombus

1. กลไกและปัจจัยเสี่ยง

เมื่อ systemic perfusion ลดลง ร่างกายหดหลอดเลือด splanchnic เพื่อรักษาเลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมอง → bowel hypoperfusion; หากเป็นต่อเนื่องจะเกิด necrosis และ perforation

กลุ่ม	ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ
Low cardiac output	Heart failure, MI, cardiogenic shock, arrhythmia
Systemic hypoperfusion	Septic/hypovolemic shock, severe burns, dehydration
ยา/สารที่ทำให้ vasoconstriction	Vasopressors, digoxin, cocaine, methamphetamine
หัตถการ/โรคร่วม	Cardiopulmonary bypass, dialysis, renal impairment, peripheral/mesenteric artery disease
โรครุนแรงอื่น	Severe acute pancreatitis และ critical illness

2. Clinical presentation

• ปวดท้องอาจไม่รุนแรง เริ่มค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน
• ประมาณ 25% ไม่มีอาการปวดท้อง
• ผู้ป่วย intubated/sedated อาจแสดงเพียง feeding intolerance, abdominal distension หรือ GI bleeding
• ระยะแรกตรวจหน้าท้องอาจปกติหรือกดเจ็บเล็กน้อย
• Guarding/rebound, ileus, shock หรืออาการทรุด → กังวล transmural infarction

ไม่จำเป็นต้องมี pain out of proportion แบบ arterial embolism

3. การวินิจฉัย

Laboratory: CBC, electrolytes/bicarbonate, BUN/Cr, blood gas และ lactate

• อาจพบ leukocytosis, hemoconcentration, metabolic acidosis และ lactate สูง
• ไม่มี biomarker ที่ใช้ยืนยันหรือตัด NOMI ได้
• Lactate ปกติไม่ตัด early ischemia; lactate สูงใน shock ก็ไม่จำเพาะ

Urgent CTA abdomen/pelvis

• ใช้ IV contrast พร้อม arterial และ venous phases; ไม่ให้ oral contrast
• ประเมิน bowel perfusion และตัด arterial occlusion, MVT หรือ mechanical strangulation
• อาจพบ narrowed mesenteric branches, ลดการเห็น intramural vessels, bowel-wall enhancement ผิดปกติ, edema, pneumatosis หรือ portal venous gas
• หลอดเลือดใหญ่ยังเปิดอยู่ไม่ได้แปลว่าลำไส้ได้รับเลือดเพียงพอ
• CTA อาจพลาด early/dynamic vasospasm; หากยังสงสัยสูงต้องประเมินต่อร่วมกับศัลยกรรมและ IR

Selective mesenteric angiography

• เห็น narrowing/spasm ของ mesenteric branches และลดการเติมเลือดใน distal vessels
• อาจเห็น alternating narrowing/dilatation
• มีข้อดีคือสามารถให้ catheter-directed vasodilator ได้ในคราวเดียว

Peritonitis หรือสงสัย perforation/necrosis ชัดเจน → ไม่ชะลอ exploration เพื่อรอ angiography

4. การรักษาหลัก: ฟื้น intestinal perfusion

1.       แก้ underlying cause: sepsis, heart failure, arrhythmia และ hypovolemia

2.       ให้ fluid ตาม volume status และ perfusion โดยระวัง overload

3.       ประเมิน cardiac function/output; ปรับ hemodynamic support ให้เหมาะกับชนิดของ shock

4.       ทบทวนและลด vasoconstrictive drugs เมื่อทำได้

5.       NPO; NG decompression เมื่อมีอาเจียน ท้องโป่ง หรือ ileus

6.       Broad-spectrum IV antibiotics เพราะเสี่ยง bacterial translocation และ sepsis

7.       Analgesia, monitor urine output, serial abdominal examination และติดตาม lactate/acidosis

8.       ปรึกษา ศัลยกรรม + ICU + vascular/IR ตั้งแต่ต้น

การใช้ vasoactive drugs: หากยังมี shock ต้องรักษา systemic perfusion ด้วยยาที่จำเป็น ไม่ควรหยุด vasopressor จนผู้ป่วย hypotensive; dobutamine/milrinone พิจารณาเมื่อมี low cardiac output ตาม hemodynamics ไม่ใช่ยาทดแทน vasopressor ในทุกราย หลักของ WSES คือแก้ precipitating factor และเพิ่ม mesenteric perfusion โดย optimize cardiac output และลด vasopressors เมื่อทำได้

5. Anticoagulation

หลักฐานสำหรับ routine therapeutic anticoagulation ใน NOMI ยังไม่ชัดเจน

• บางทีมใช้ systemic heparin เพื่อป้องกัน secondary thrombosis ระหว่างที่ยังมี vasoconstriction
• ยังไม่มี clinical trial ยืนยันประโยชน์ และข้อมูล observational subgroup ไม่พบ survival benefit อย่างมีนัยสำคัญ
• พิจารณาร่วมกับทีมรักษา โดยดู thrombosis indication, bleeding risk และแผนผ่าตัด

ไม่ควรถือว่า NOMI ต้องได้รับ full-dose anticoagulation ทุกราย เช่นเดียวกับ MVT

6. Catheter-directed vasodilator

พิจารณาในรายคัดเลือกที่ยังมี mesenteric vasospasm โดยเฉพาะเมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ผ่าตัดทันที และมีทีม IR พร้อม

• ให้ผ่าน catheter ใน SMA
• ยาที่มีรายงาน ได้แก่ papaverine, prostaglandins และ nitroglycerin
• หลักฐานส่วนใหญ่เป็น observational studies/case series; ยังไม่มี robust trial ยืนยันประโยชน์
• Papaverine ห้ามผสมกับ heparin-containing fluid เพราะเสี่ยง precipitation; การให้ heparin ผ่าน arterial sheath เป็นคนละส่วนของระบบ
• อาจประเมิน angiography ซ้ำประมาณ 24 ชั่วโมงตามการตอบสนอง

การให้ vasodilator ต้องทำร่วมกับการแก้ low-flow state เพราะยาขยายหลอดเลือดเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ

7. การผ่าตัด

ข้อบ่งชี้: peritonitis, perforation, suspected bowel infarction หรืออาการทรุดที่บ่งชี้ nonviable bowel

• ตัดลำไส้ที่ clearly nonviable และรักษาลำไส้ที่อาจฟื้นตัวให้มากที่สุด
• ในผู้ป่วย unstable หรือ bowel viability ไม่แน่นอน อาจใช้ damage-control approach, delayed anastomosis และ second-look operation
• ไม่รอ peritoneal signs หาก clinical/CT findings อื่นชี้ว่ามี necrosis เพราะผู้ป่วย sedated อาจตรวจไม่พบอาการชัดเจน

ข้อควรระวัง: small bowel ได้เลือดหลักจาก SMA ไม่ใช่ IMA; และตัวเลขความทนต่อการลด blood flow จากการทดลอง ใช้เป็นช่วงเวลารอดูอาการที่ปลอดภัยไม่ได้ ต้องเร่งแก้ hypoperfusion และประเมิน bowel viability ตั้งแต่สงสัยโรค