DR.note book

วันพฤหัสบดีที่ 12 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Acute procedural anxiety

Acute procedural anxiety

1) นิยามและคำศัพท์ (Terminology)

Acute procedural anxiety = ความกลัว/กังวล “มากเกิน” ต่อ medical/dental/surgical procedures ทำให้เกิด distress เฉียบพลัน (ก่อนหรือระหว่างทำหัตถการ) หรือ รบกวนจนทำหัตถการไม่ได้/ไม่ครบ
ไม่ใช่ diagnosis ใน DSM-5-TR
มักถูกเรียกในงานวิจัยว่า preprocedural / preoperative anxiety
Specific phobia of clinical procedures (เป็น DSM-5-TR diagnosis)

วินิจฉัยเมื่อความกลัว “โฟกัสเฉพาะตัวหัตถการ/ผลทันที” เช่น เห็นเลือดตอนเจาะเลือด, กลัวหายใจไม่ออกใน MRI
ไม่เข้า specific phobia ถ้าความกังวลเกิดจาก “ความหมาย/ผลลัพธ์ของการตรวจ” เช่น กลัวเจอโรคร้าย, กลัวผลตรวจ, กลัวถูกวินิจฉัย

2) ระบาดวิทยา (Epidemiology)

อัตราพบ แปรปรวนมาก เพราะไม่มี threshold/นิยามมาตรฐาน และวิธีศึกษาแตกต่างกัน
ตัวอย่างบริบทที่พบสูง:

Colonoscopy: รายงาน moderate–severe anxiety ได้ “สูงถึง ~50%” ในบางชุด
Major cardiac surgery/CABG: preop anxiety รายงาน point prevalence ได้สูงมาก (บางการศึกษาสูงถึง ~80%)

Risk factors ที่พบบ่อย

เพศหญิง
baseline anxiety สูง
เคยมีประสบการณ์ต่อ anesthesia (ทั้ง negative หรือแม้แต่ positive ที่ทำให้กังวล)
การศึกษาต่ำ
อื่น ๆ ที่อาจเกี่ยวข้อง: เคยนอนโรงพยาบาลก่อนผ่าตัด, ปัจจัยเฉพาะของหัตถการ/โฟกัสความกลัว

3) อาการทางคลินิก (Clinical manifestations)

Anticipatory anxiety ก่อนทำ +/หรือ acute anxiety ขณะทำ
รุนแรงมากอาจนำไปสู่ avoidance/delay ของหัตถการที่จำเป็น

องค์ประกอบของ anxiety

Cognitive: apprehension ต่อภัย/อันตรายในอนาคต
Physiologic: tachycardia, palpitations, sweating, dyspnea, muscle tension
Behavioral: avoidance, reassurance seeking (เพื่อหนี/ลด anxiety)

Focus of fear (พบบ่อย)

กลัว pain/discomfort, risk/complications
กลัว implications/outcomes ของการตรวจ/หัตถการ
ความไม่แน่นอนเรื่องโรค/ความพิการ
กลัว general anesthesia
รอนานกว่าจะรู้ผล
embarrassment/shame (เช่น bowel prep)
กลัวตาย

ผลเสียสำคัญ

avoidance/delay: เลื่อนนัด, ไม่ไปตามนัด, terminate ระหว่างทำ, เลี่ยง follow-up ผล

4) การคัดกรอง (Screening)

แนะนำให้ screen อย่างน้อย 1 ครั้งก่อนหัตถการ (เพราะพบได้บ่อยและมี intervention ช่วยได้)
ทำได้ตั้งแต่ “ถามตรง ๆ” ว่ากังวลไหม หรือใช้แบบประเมินเฉพาะ

เครื่องมือที่ใช้บ่อย

1. APAIS (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) – ผ่าตัด/ดมยาสลบ

o 6 ข้อ, แยก anxiety และ need for information

o Anxiety subscale ≥11 = screen positive

o Information subscale ≥5 = ต้องให้ข้อมูลเพิ่ม “มากกว่า” routine informed consent

2. DAS-R (Dental Anxiety Scale-Revised) – ทำฟัน

o 4 ข้อ

o ≥13 = positive screen

o ≥15 = highly anxious

3. Claustrophobia Miniscreen (6 ข้อ) – MRI claustrophobia

o คะแนน ≥9 มีความสามารถทำนาย panic ระหว่างสแกนได้ดีในงานหนึ่ง (แต่ psychometric ยังมีจำกัด)

5) การประเมิน (Assessment)

นอกจาก psych hx/medical hx ให้โฟกัส 4 เรื่องนี้:

1. ประวัติ procedural anxiety เดิม: เคยเจออะไร ใช้ coping อะไร อะไรช่วย/ไม่ช่วย (ประสบการณ์เดิมมีผลต่อรอบถัดไป)

2. Focus of fear ที่แท้จริง: pain? anesthesia? ผลตรวจ? embarrassment? → อธิบาย risk/expectations อย่างเหมาะสม + ลดความเชื่อผิด/ภาพจำลบ

3. Avoidance behaviors: เลี่ยงพบแพทย์, เลื่อนจอง, no-show, หนีกลางคัน, ต้อง premedicate ถึงทำได้

4. Comorbid anxiety disorders: โดยเฉพาะ GAD และกลุ่ม phobias/panic ฯลฯ (เป็น vulnerability สำคัญ)

6) Course

โดยมาก anxiety พีคก่อนทำ แล้ว ลดลงหลังทำ
แต่บางรายอาจมีอาการ persist (ต้องระวัง comorbidity/การตีความผล/traumatic experience)

7) วินิจฉัย (Diagnosis)

กลัว/กังวล “มากเกิน” ต่อหัตถการ จนเกิด distress/impairment และสะท้อนด้วยพฤติกรรม เช่น

delay scheduling
early termination
ต้องใช้ premedication ถึงทำได้

พิจารณาว่าเข้าข่าย specific phobia หรือไม่ เมื่อโฟกัสจำเพาะต่อ procedure/ผลทันที

8) Differential diagnosis (แยกโรค)

GAD: กังวลหลายเรื่อง/เรื้อรัง ไม่จำกัดแค่ procedure
Agoraphobia: กลัวหนีไม่ได้/ไม่มีคนช่วยถ้าเกิด panic-like symptoms (โฟกัสไม่ใช่ตัวหัตถการ)
Panic disorder: panic มัก spontaneous/trigger โดย internal sensation; กลัว panic เองและ consequences
Adjustment disorder with anxious mood: anxiety มาจาก stressor illness ใหญ่ ไม่ได้จำกัดที่แง่มุมของ procedure
General medical conditions: ต้อง exclude สาเหตุทางกายที่เลียนแบบ anxiety (เช่น arrhythmia, PE, pneumothorax ฯลฯ)

Treatment-focused

1) นิยามสำคัญ (Introduction & terminology)

Acute procedural anxiety: ความกลัว/กังวล “มากเกิน” ต่อ clinical procedures → เกิด acute distress และมัก ทำให้ทำหัตถการไม่สำเร็จ/ไม่ครบ; การหลีกเลี่ยงหัตถการทำให้เกิด negative health consequences

พบได้ทั้งก่อนหรือระหว่าง procedure (screening/diagnostic/therapeutic)
ไม่เป็น DSM-5-TR diagnosis

Specific phobia of clinical procedures: วินิจฉัยเมื่อความกลัว/กังวล จำเพาะต่อ procedure และ immediate effects + ทำให้ distress/impairment ชัดเจน

พบบ่อย: dental phobia, blood-injection-injury (BII) phobia, MRI claustrophobia
อยู่ใน DSM-5-TR ภายใต้ specific phobia พร้อม specifier ตามสิ่งเร้า

2) วางแผนการรักษา (Planning treatment)

2.1 To treat or not to treat (Shared decision-making)

ประเมิน: impact ต่อ QoL/การทำงาน, ระดับ distress, และที่สำคัญที่สุดคือ มี avoidance/delay ของ procedure ที่จำเป็นหรือไม่
ถ้าอาการ mild, ไม่กระทบชีวิต/ไม่ทำให้เลี่ยง procedure → อาจเลือก ไม่รักษา (ให้ education + safety net)

2.2 หลักการทั่วไป (General principles)

สร้างความไว้วางใจ: empathy, availability, ประสานทีม/ผู้ทำหัตถการ, ชวนครอบครัวร่วม (เมื่อผู้ป่วยยินยอม)
ให้ความรู้เรื่องโรคและหัตถการ: เหตุผลที่ต้องทำ, ขั้นตอน, pain/ผลข้างเคียง, ระยะฟื้นตัว, plan follow-up; เผื่อเวลา Q&A
address focus of fear และ preconceived notions

validate/normalize ความกังวล
หลีกเลี่ยงการบอก “ไม่ต้องกังวล” เพราะมักทำให้ผู้ป่วยรู้สึกถูกลดทอน

เพิ่ม sense of control: ตกลง “ล่วงหน้า” ว่าอะไรทำ/ไม่ทำ, ให้สิทธิ pause/หยุด เมื่อทนไม่ไหว (ถ้าปลอดภัย)
เพิ่ม comfort: อนุญาตให้ญาติ/เพื่อนอยู่ด้วยเมื่อเหมาะสมและไม่ contraindicated

2.3 จัดการโรคร่วม (Co-occurring anxiety disorders)

ถ้ามี GAD/panic disorder ฯลฯ ให้ prioritize รักษาโรคร่วม เพราะอาจเป็น “ต้นเหตุ” ที่ทำให้ procedural anxiety รุนแรงขึ้น

2.4 เลือก modality แรก (Medication vs Psychosocial)

ทั้ง ยา และ psychotherapy/psychosocial มีประสิทธิภาพ → เลือกตาม patient preference + context

มักเอนเอียงไปทางยา เมื่อ:

ต้องทำ ด่วน/ครั้งเดียว (emergency/one-time)
anxiety รุนแรงจน ทน psychotherapy ไม่ได้
psychotherapy ไม่มี/เคยล้มเหลว

มักเอนเอียงไปทาง psychosocial เมื่อ:

ผู้ป่วย ทนยาไม่ได้/มีข้อห้าม
ต้องทำ procedure ซ้ำ ๆ (ต้องการผลระยะยาว)

3) Pharmacologic management (เน้น benzodiazepines และทางเลือก)

3.1 First-line: Benzodiazepines

แนวคิดหลัก

เลือกตาม PK/PD (onset/half-life), ความเร่งด่วน, route ที่ทำได้, monitoring, comorbidity, clinician comfort

เลือกตาม onset/ระยะเวลา

ต้องการออกฤทธิ์เร็ว + มี IV access/monitoring: midazolam IV 0.01–0.02 mg/kg (rapid onset, short duration, amnestic)
premedication แบบกินก่อนทำ: lorazepam PO 1–2 mg หรือ diazepam PO 2–10 mg ~1–2 ชม.ก่อนทำ (ขึ้นกับ agent)

Route

PO: ให้ ~30–60 นาที (หลายตัว peak 1–3 ชม.)

แนะนำ ท้องว่าง และหลีกเลี่ยง antacid (ลด absorption)
ข้อเสีย: titrate ยาก/variability สูง

IV: ให้ 5–15 นาที ก่อนทำ; ให้ ช้า 2–5 นาที (ไม่ push เร็ว) เพราะเสี่ยง respiratory depression; ใช้ใน setting ที่มี airway support
Sublingual: 30–90 นาที ก่อนทำ; onset เร็วกว่า PO/หลีกเลี่ยง first-pass; เหมาะเมื่อกลืนไม่ได้/ท้องเต็ม (ต้องเป็นเม็ดยา uncoated ละลายได้)
Intranasal: เมื่ออยากได้ onset เร็วแต่ไม่มี IV; มีข้อมูลใน MRI claustrophobia ว่า low-dose intranasal midazolam ช่วยลด anxiety/ลดการยกเลิก/ภาพดีขึ้น
IM: ใช้น้อยเพราะเจ็บ; ใช้เมื่อ PO ดูดซึมไม่ได้หรือไม่มี IV

การให้ยา (practical dosing strategy)

ใช้ lowest effective dose
ลด dose ~50% ใน: อายุ >60 ปี, ได้ opioid, มีโรคหัวใจ/ปอด/เสี่ยงกดหายใจ
ถ้า tolerance (ดื่มแอลกอฮอล์/ใช้ BZD สม่ำเสมอ) อาจต้องใช้ขนาดสูงขึ้น
ถ้าไม่พอ:

PO: repeat ที่ ครึ่งหนึ่งของ initial dose หลัง 30 นาที (และเว้นอย่างน้อย 30 นาที/เฝ้าระวัง)
IV: repeat ครึ่งหนึ่งของ initial dose ในช่วง 5–30 นาที พร้อม monitoring

ข้อควรระวังสำคัญ

sedation, psychomotor impairment, cognitive impairment, respiratory suppression, amnesia
ห้ามขับรถ หลายชั่วโมงหลังรับยา + ต้องมี ผู้ดูแลพากลับ
hemodynamic/respiratory effects โดยเฉพาะ IV; ผู้ป่วย cardiac reserve ต่ำเสี่ยงมากกว่า
hepatic insufficiency: เอนเอียงไปที่ lorazepam/oxazepam/temazepam (glucuronidation)
SUD: ไม่ถือเป็น absolute contraindication ต่อ “one-time use” แต่ต้องมั่นใจว่า ไม่ intoxicated และมี monitoring ที่เหมาะสม

3.2 Melatonin (ทางเลือกเมื่อไม่อยากใช้ BZD)

เหมาะเมื่อ BZD “ไม่เหมาะ” (เช่น SUD รุนแรง active, cognitive impairment, contraindication, เคยไม่ได้ผล/ทนไม่ได้)
ขนาดที่ใช้ในแนวทางนี้: melatonin 3 mg SL (ถ้าไม่มีให้ PO 3–10 mg)

ให้ ~90 นาที ก่อนทำ; ถ้าไม่ออกฤทธิ์ใน 60 นาที พิจารณา repeat dose

หลักฐาน: meta-analysis บางชุดชี้ว่าลด anxiety ได้เมื่อเทียบ placebo และอาจ “ใกล้เคียง” BZD แต่คุณภาพหลักฐานจำกัด + product quality/dosing variability (dietary supplement)

3.3 ยาอื่น ๆ (หลักฐานจำกัด)

beta-blockers / gabapentin / pregabalin: ใช้ได้บางบริบท แต่ข้อมูลใน procedural anxiety จำกัด และมีงานที่ไม่สนับสนุน (โดยเฉพาะ gabapentin/pregabalin ในบาง trial)

4) Psychosocial management

First-line (เมื่อเลือกจิตบำบัด): Brief CBT หรือ brief supportive psychotherapy

จุดเด่น: ผลอาจอยู่ได้ นานกว่า ยา (ซึ่งมีผลเฉพาะช่วงให้ยา)

4.1 Brief CBT (องค์ประกอบ)

Psychoeducation (มากกว่า informed consent): ทำไมต้องทำ, คาดหวังอะไรระหว่าง/หลังทำ, recovery, อาการ anxiety, follow-up plan

การเสริมด้วย โทรศัพท์สั้น ๆ ก่อนทำโดยพยาบาล มีข้อมูลว่าช่วยลด anxiety/เพิ่ม satisfaction

Cognitive therapy: challenge ความคิดที่ไม่สมจริง/หายนะนิยม (มักใช้เป็นส่วนหนึ่งของ CBT มากกว่าทำเดี่ยว)
Relaxation / muscle relaxation training
Exposure therapy: gradual exposure แบบ controlled

เน้น in vivo ถ้าทำได้; VR/imaginal ก็ใช้ได้ในบางบริบท

4.2 Brief supportive therapy

active listening, validation, emotional support, เสริม self-esteem/ coping
ทำได้แม้ ครั้งเดียว 15–30 นาที ก่อนทำ (มีหลักฐานระดับหนึ่งว่าช่วยลด anxiety)

4.3 อื่น ๆ (หลักฐานน้อย/ผลไม่สม่ำเสมอ)

music therapy, spiritual training (ตามความต้องการผู้ป่วย), video observation (ผลขัดแย้ง)

5) Specific phobias ที่พบบ่อยและแนวทางย่อ

5.1 Dental phobia

มักทำให้เลี่ยงนัดทันตกรรม
แนวโน้ม: prefer psychotherapy (เพราะผลยาวกว่า/หลีกเลี่ยง side effects จาก sedation)
แนวทางที่ใช้บ่อย: in vivo exposure ± cognitive component (CBT + exposure)
ถ้าต้องใช้ยา:

มักแนะนำ nitrous oxide sedation มากกว่า GA/BZD (เร็ว สลบไม่ลึก/ฟื้นไว)
GA ใช้เป็น last resort หรือกรณีทำงานใหญ่/ทางอื่นไม่ปลอดภัยหรือไม่ได้ผล

5.2 Blood-injection-injury (BII) phobia

first-line: applied tension (เกร็งกล้ามเนื้อ) + exposure (กัน vasovagal syncope)
ถ้ามีประวัติเป็นลมและยังทำ applied tension ไม่ได้: ให้ นอนทำ, มองออก, ค่อย ๆ ลุกหลังอาการหาย

5.3 MRI claustrophobia

step แรก: ปรับท่าทาง/positioning ในเครื่อง
ถ้าไม่พอ: มักใช้ benzodiazepine เพื่อให้ทนทำได้
ถ้าต้องทำ MRI บ่อย/มีข้อห้ามยา/อยากทำระยะยาว: in vivo exposure หรือ cognitive therapy (หลักฐานว่าทั้งคู่ได้ผลใกล้เคียงกันและดีกว่า waitlist)

Anxiety in palliative care

Anxiety ในผู้ป่วย palliative care

1) ภาพรวม (INTRODUCTION)

ใน palliative care ความกังวล/ความกลัวเป็นเรื่องปกติ จากความไม่แน่นอนของโรคและความใกล้ตาย (loss of control, death-related fears) และมักพัวพันหลายมิติ: physical / psychological / social / spiritual / practical / end-of-life / loss
ส่วนใหญ่ “ไม่ถึงระดับ anxiety disorder” แต่ บางรายรุนแรงและทำให้ suffering มาก จนอาจสัมพันธ์กับ desire for hastened death
Anxiety ที่คงอยู่นาน/รุนแรงสัมพันธ์กับผลลบต่อความสัมพันธ์แพทย์-ผู้ป่วย (trust ลดลง, ไม่กล้าถาม, เข้าใจข้อมูลน้อยลง, กลัว futile therapy, ไม่มั่นใจว่าจะคุมอาการได้ท้ายชีวิต)

จุดที่ควร intervene แบบจริงจัง

เมื่อ anxiety แย่ลงชัด, รบกวนการทำงาน/คุณภาพชีวิต, หรือ persist > 7 วัน → ควรมี intervention (psychotherapy +/− anxiolytics/antidepressants) และ/หรือทีมที่ชำนาญ

2) ระบาดวิทยา (EPIDEMIOLOGY)

อาการ anxiety พบได้บ่อยมากในผู้ป่วยเจ็บป่วยรุนแรง/ใกล้เสียชีวิต (รายงาน >70%)
แต่ anxiety “ระดับ disorder” แตกต่างตามวิธีวัด: self-report อาจสูง (ถึง ~40%) ขณะที่ structured interview มักพบราว ~10% (บาง cohort ต่ำกว่า 8%)

3) อาการสำคัญ (CLINICAL MANIFESTATIONS)

Emotional: edgy, impending doom, terror
Cognitive: dread, fear, obsession, uncertainty, worry
Behavioral: avoidance, compulsions, agitation
Autonomic: sweating, diarrhea, nausea, dizziness, tachycardia/tachypnea
เนื้อหาความกลัวพบบ่อย: “จะตายแบบไหน”, “อะไรจะเกิดขึ้นก่อนตาย”, spiritual/existential, “good death”

ทีมดูแลควรสังเกต: ผู้ป่วยอาจดู inattentive/confused รับข้อมูลไม่ได้ ถามซ้ำ ตัดสินใจยาก → ทีมอาจหงุดหงิด/รู้สึกผู้ป่วย “ไม่ร่วมมือ/ระแวง” ซึ่งเป็น clue ของ distress

4) การคัดกรองและประเมิน (SCREENING & ASSESSMENT)

4.1 Screening ที่ทำได้จริง

แนะนำ screen routine ใน palliative care
เครื่องมือเริ่มต้น: PHQ-4 (anxiety+depression)

ถ้า anxiety positive → ทำต่อ GAD-7 เพื่อประเมินความรุนแรง/ติดตาม และช่วยประกอบ DSM-5 diagnosis
ถ้า depression positive → ประเมินตาม DSM-5 และใช้ PHQ-9 ติดตาม

เกณฑ์เชิงปฏิบัติ: GAD-7 ≥10 = moderate–severe มักควรเริ่ม intervention

4.2 ประเด็นสำคัญในการประเมิน (ต้องทำเสมอ)

1. แยก “psychological” vs “physiological/medical” causes

o Anxiety ในผู้ป่วยระยะท้ายมักถูก “ขับ” ด้วยภาวะกาย: dyspnea, anemia, HF, infection/fever, metabolic derangements, endocrine ฯลฯ

o นึกถึงสาเหตุทางกายมากขึ้นเมื่อ: onset หลังอายุ 35, ไม่มี personal/family history, หรือ response ต่อ anxiolytics ไม่ดี

2. ซักประวัติยาหรือสารกระตุ้น: steroids, caffeine, nicotine, alcohol withdrawal, drug effects

3. โฟกัสความกลัวของผู้ป่วย (เชิงเนื้อหา): กลัวเจ็บ/หายใจไม่ออก/เป็นภาระ/ตายอย่างทรมาน/ประเด็นศาสนา ฯลฯ

4. ข้อมูลจากคนรอบตัวและทีม: ญาติ, พยาบาลข้างเตียง (ช่วยเห็น pattern/trigger)

5. Lab ตามความเหมาะสม: electrolytes, CBC, thyroid/adrenal, toxicology (ตามบริบท)

Pearl: dyspnea ทำให้ anxiety มาก แต่ใน palliative care opioid ที่เหมาะสมมักลด dyspnea และลด anxiety ได้ชัดเจน

5) Differential diagnosis ที่พบบ่อย

Depression: มัก brood/สิ้นหวัง/diurnal variation/early morning awakening/มี SI → ถ้าเด่นให้ประเมิน depressive disorder ร่วม
Delirium: attention/การนอนเสียคล้ายกัน แต่ delirium มี altered consciousness, psychosis/delusions, cognition เปลี่ยนชัด
Dementia: cognitive decline แบบค่อยเป็นค่อยไปและต่อเนื่อง; อาจซ้อนกับ anxiety
Adjustment disorder with anxious features: distress ต่อ stressor (diagnosis/prognosis/treatment) แต่ไม่เข้าเกณฑ์ anxiety disorder เต็มรูป

โรคที่ควรคิดถึงใน palliative context:

GAD: มักมีลักษณะ “วิตกกังวลทั้งชีวิต” มาก่อนเจ็บป่วย, chronic ≥6 เดือน
Panic disorder: panic episodes แบบ discrete + concern/avoidance ต่อเนื่อง ≥1 เดือน
PTSD: diagnosis/prognosis/treatment เป็น trauma trigger ได้ (intrusion/avoidance/hypervigilance)

6) แนวทางรักษาแบบเป็นขั้น (TREATMENT APPROACH)

6.1 หลักการใหญ่

รักษาเมื่อ anxiety รบกวน function/QoL
ใช้แนวคิด multilayered: supportive care + psychotherapy + (เมื่อจำเป็น) pharmacotherapy + complementary approaches

6.2 Nonpharmacologic/Supportive care (ทำก่อน/ทำร่วมเสมอ)

reassurance + presence, รับฟัง “คำสำคัญ” เช่น worried/scared/concerned/nervous
address concerns ตรง ๆ (symptom control, plan, what-to-expect near end of life)
ประเมินและแก้ triggers ทางกาย (pain, dyspnea, nausea, delirium, hypoxia ฯลฯ)
lifestyle ที่ทำได้: ลด caffeine/alcohol, sleep hygiene, กิจกรรม/ยืดเหยียด/ROM แม้ bedbound เพื่อ sense of control

6.3 Psychotherapy (สำคัญมาก เพราะหลายปัญหา “ยาแก้ไม่ได้”)

เหมาะกับประเด็น: fear of symptoms, being a burden, family conflict, finances, dependency, spiritual/existential suffering, grief/loss, end-of-life issues
ตัวอย่างแนวทางที่ใช้ใน serious illness:

brief individual therapies, CBT, supportive-expressive group therapy
dignity therapy, meaning-centered psychotherapy, CALM เป็นต้น
ใช้ได้ทั้งรายบุคคล/คู่/ครอบครัว/กลุ่ม และควรพยายามใช้เมื่อทำได้

6.4 Pharmacotherapy (เลือกตาม “ความเร็วที่ต้องการ” + ความเปราะบางทางกาย)

A) Benzodiazepines (เหมาะกับ acute anxiety reactions)

ข้อควรระวังใน palliative/hospice: sedation, delirium, falls, cognitive impairment, disinhibition
หลีกเลี่ยงการใช้หลายตัวร่วมกัน (ยกเว้นกรณีซับซ้อนจริง ๆ)
เลือกตาม half-life:

Lorazepam: shorter-acting → ใช้ได้ทั้ง anxiety/panic/nausea; titrate ได้
Clonazepam/Diazepam: long half-life → เสี่ยงสะสม โดยเฉพาะช่วงท้ายโรค/ตับ-ไตแย่
very short half-life (เช่น alprazolam) มักไม่เหมาะในภาพรวม (rebound/withdrawal)

ตับบกพร่อง: เอนเอียงไปที่ lorazepam/oxazepam/temazepam (conjugation, no active metabolites)
หลักการใช้: start low, titrate slowly, เฝ้าระวัง oversedation/delirium/falls และเมื่อจำเป็นให้ taper

ถ้าใช้มาหลายวันหรือขนาดกลาง-สูง: ไม่ควร taper เร็วกว่า ~25%/สัปดาห์ (ยิ่งใช้นานยิ่งต้องช้า)

B) SSRIs (สำหรับ chronic anxiety หรือ anxiety+depression)

start low + titrate slowly (ระยะแรกอาจ “กระตุ้น” anxiety)
ใน anxiety มักต้อง dose สูงกว่าที่ใช้ใน depression
เลือกยาคิดถึง: drug-drug interactions, half-life, route tolerance (ผู้ป่วยระยะท้ายอาจกลืนไม่ได้)

Paroxetine (แนะนำ): sedating แต่มี withdrawal/anticholinergic/interaction มาก → ระวัง
SNRI ที่แนะนำ ได้แก่ venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine
ระวัง citalopram: dose-dependent QT + hyponatremia

หลีกเลี่ยง TCA ในผู้ป่วยเจ็บป่วยมากเป็นส่วนใหญ่ (anticholinergic/autonomic burden)

C) ทางเลือกอื่นเมื่อ BZD เสี่ยง/SSRIs ช้าเกิน

บางแนวปฏิบัติ/ประสบการณ์คลินิกใช้ gabapentin หรือ trazodone เป็น rapid-acting alternatives (หลักฐานเชิง RCT จำกัด)

ต้องปรับตาม renal function (gabapentin) และเฝ้าระวัง sedation/dizziness/confusion ฯลฯ

ถ้า anxiety รุนแรงมาก refractory → อาจพิจารณา respite/intermittent palliative sedation แบบสหสาขาและสื่อสารกับครอบครัวอย่างรอบคอบ

7) เมื่อไรควรปรึกษา mental health specialist

อาการ แย่ลงมาก, รบกวนการทำงาน, หรือ นาน > 7 วัน
diagnostic uncertainty, polypharmacy/off-label complexity
suicidal thoughts / desire for hastened death
family dynamics ซับซ้อน หรือ treatment refractory

วันพุธที่ 11 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Generalized Anxiety Disorder (GAD)

Generalized Anxiety Disorder (GAD)

1) นิยามและลักษณะสำคัญ

Generalized anxiety disorder (GAD) คือภาวะที่มี excessive and persistent worry ควบคุมได้ยาก เกิดมากกว่า 6 เดือน เป็นมากกว่า “more days than not” และก่อให้เกิด clinically significant distress หรือ functional impairment

อาการร่วมได้แก่

Psychological: apprehension (กังวล), irritability
Somatic: fatigue, muscle tension, sleep disturbance
Cognitive: poor concentration, mind going blank

2) Epidemiology

12-month prevalence: ~2–3% (US/Europe)
Lifetime prevalence: ~4–12%
พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายประมาณ 2 เท่า
เป็นหนึ่งใน anxiety disorders ที่พบบ่อยที่สุดใน primary care
มีการใช้ health care services สูง

Comorbidity (พบบ่อยมาก)

≥60% มี psychiatric comorbidity
Major depressive disorder (MDD) พบบ่อยที่สุด (≈40–60%)
Social anxiety disorder
Specific phobia
Panic disorder
Substance use disorders
PTSD, OCD
พบได้บ่อยใน chronic pain และ chronic medical illness

Comorbidity ทำให้ course รุนแรงขึ้น, functional impairment มากขึ้น, relapse สูงขึ้น

3) Pathogenesis

3.1 Biologic factors

Genetics

Shared heritability กับ MDD และ personality trait “neuroticism”
Gene–environment interaction (early trauma + life stress)

Neurotransmitter

Evidence สนับสนุน involvement ของ:

Noradrenergic system
Serotonergic system
Possibly GABA/glutamate pathways

มีข้อมูลเกี่ยวกับ inflammatory markers (eg, ↑ CRP)

Neuroimaging

↑ anticipatory activity ใน amygdala
Dysregulation ของ prefrontal cortex และ anterior cingulate cortex
Altered glucose metabolism ใน limbic system และ basal ganglia

3.2 Cognitive/psychologic factors

Negative interpretation bias ต่อ ambiguous stimuli
Hypervigilance ต่อ threat
Intolerance of uncertainty
Worry เป็น cognitive avoidance strategy
Behavioral inhibition (temperament)
Childhood trauma เพิ่ม risk

4) Clinical features

Core symptom

Excessive worry หลายเรื่อง (health, work, finances, family, minor daily matters)
Disproportionate ต่อ actual risk
Difficult to control

Associated symptoms (≥3 ในผู้ใหญ่)

Restlessness / feeling keyed up
Easily fatigued
Poor concentration
Irritability
Muscle tension
Sleep disturbance

ในเด็กใช้ ≥1 symptom

5) Onset และ Course

Mean age of onset ≈ 30 ปี
มักเริ่มแบบ subthreshold ตั้งแต่วัยรุ่น
Late-onset GAD (≥50 ปี) พบบ่อยในผู้สูงอายุ

Course

Chronic, fluctuating
~50–60% recovery ระยะยาว
Relapse สูง (~50% ของผู้ที่ recovery)
Community samples prognosis ดีกว่า clinical samples

6) Functional and systemic impact

Psychosocial impairment

Occupational dysfunction
Social impairment
Household dysfunction
บางการศึกษา impairment มากกว่า MDD

Cardiovascular risk

↓ heart rate variability
↑ hypertension
↑ coronary heart disease
↑ cardiovascular mortality

7) Screening

USPSTF recommendation

Screen adults 19–65 ปี (รวม pregnant/postpartum)
Screen children 7–18 ปี

เครื่องมือที่ใช้บ่อย

GAD-7 (preferred tool)

Reliable
Valid
Sensitive to change

Edinburgh Postnatal Depression Scale (Anxiety subscale)
Geriatric Anxiety Scale

ผู้ที่ screen positive ควรได้รับ full diagnostic assessment
ต้องประเมิน suicide risk เสมอ

8) Clinical assessment approach

8.1 History taking (หัวใจสำคัญ)

ถามคำถามหลัก:

1. Worry หลายเรื่องในชีวิตประจำวันหรือไม่?

2. ควบคุม worry ได้หรือไม่?

3. มี associated symptoms หรือไม่?

4. เป็น >6 เดือนหรือไม่?

5. เป็นมากกว่า half of the days หรือไม่?

6. มี functional impairment หรือ distress หรือไม่?

Rule out:

MDD / bipolar disorder
Panic disorder
OCD
PTSD
Adjustment disorder
Illness anxiety disorder
Somatic symptom disorder
Substance use disorder
Medical causes (hyperthyroidism, asthma, medications)

8.2 Physical exam & labs (เมื่อจำเป็น)

ทำในกรณี:

Late-onset anxiety
Atypical features
Suspected medical etiology

ตรวจ:

CBC
CMP
Thyroid function
Urinalysis
ECG (≥40 ปี มี chest symptoms)
Urine toxicology

8.3 Quantifying severity

ใช้ GAD-7:

Screening
Baseline severity
Monitoring treatment response

9) DSM-5-TR Diagnostic Criteria (สรุปย่อ)

ต้องมี:

A. Excessive anxiety and worry ≥6 เดือน
B. Difficult to control
C. ≥3 symptoms (ผู้ใหญ่)
D. Distress/impairment
E. Not due to substance/medical condition
F. Not better explained by another mental disorder

10) Differential diagnosis (Clinical pearls)

Disorder	Key distinguishing feature
MDD	Brooding about past, guilt, early morning awakening
Panic disorder	Discrete panic attacks
OCD	Ritualistic compulsions, intrusive obsessions
Adjustment disorder	Clear stressor within 3 months
Illness anxiety	Focused health fear
Substance use	Symptoms during intoxication/withdrawal
Nonpathologic anxiety	No impairment

Clinical Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ

GAD มักถูกวินิจฉัยช้าเพราะผู้ป่วยมาด้วย somatic complaints
ตรวจ comorbid depression ทุกครั้ง
ประเมิน suicide risk แม้ไม่มี depression
ใน elderly ต้อง rule out medical causes อย่างจริงจัง
Chronic insomnia เป็น common presentation
Functional impairment เป็นตัวแยกสำคัญจาก normal anxiety

Management + Pharmacotherapy

เป้าหมายการรักษา

ลด anxiety/worry → เพิ่ม functioning & quality of life และลดการใช้บริการสุขภาพเกินจำเป็น

1) Initial management decisions

1.1 ต้องรักษาหรือยัง?

Mild GAD + ไม่กระทบ functioning → อาจ “watchful waiting” ได้

นัดติดตามอย่างน้อย ทุก 3 เดือน

ถ้า อาการแย่ลง / เริ่มกระทบชีวิตประจำวัน / มี comorbidity → แนะนำเริ่มรักษา
ถ้ามี comorbid substance use disorder → ต้องรักษา “ทั้งสองโรคพร้อมกัน” (รักษาอันเดียว relapse ง่าย)

1.2 เลือกระหว่าง CBT vs ยา (shared decision-making)

CBT เหมาะเมื่อ: ผู้ป่วยอยากเลี่ยงยา, กังวล side effects, มีความพร้อมเข้ารับการบำบัด
Pharmacotherapy เหมาะเมื่อ: CBT เข้าไม่ถึง/ไม่สะดวก, อาการรุนแรงจนทำ CBT ยาก, มี comorbid depression ที่เด่น
Combination (CBT + ยา): มักได้ผลดีกว่าเดี่ยว โดยเฉพาะถ้าเริ่มอย่างใดอย่างหนึ่งแล้วผลยังไม่พอ

2) First-line pharmacotherapy

2.1 หลักการ: SRIs เป็น first-line

SSRIs + SNRIs (รวมเรียก SRIs) เป็นตัวเลือกเริ่มต้นที่แนะนำที่สุด

ประสิทธิผลโดยรวม “ใกล้เคียงกัน” → เลือกตาม side effects, drug–drug interactions, prior response, patient preference
ข้อดี: เสี่ยง dependence ต่ำกว่า benzodiazepines, cognitive/sedation น้อยกว่า TCA

Response rate โดยคร่าว: SRI ~60–70% vs placebo ~40%

3) การเริ่มยาและการ titration (หลักปฏิบัติ)

3.1 วิธีเริ่ม SRIs แบบ practical

เริ่มที่ lowest dose เพื่อหลีกเลี่ยง early agitation/insomnia
เพิ่มไปสู่ lower end ของ therapeutic range หลัง ~1 สัปดาห์ (ถ้าทนได้)
Time to meaningful effect เฉลี่ย ~4 สัปดาห์
คง dose ที่ได้อย่างน้อย 4–6 สัปดาห์ ก่อนสรุปว่า “ไม่พอ”
ถ้า response ไม่ robust → เพิ่ม dose แบบเป็นขั้น (มักทุก 1 สัปดาห์) จนถึง max tolerated / max recommended
ถ้าอาการค่อยๆดีขึ้น → สามารถเฝ้าดูได้ถึง 12 สัปดาห์ที่ max tolerated dose

ตัวอย่าง titration: sertraline

เริ่ม 25 mg/day → 1 สัปดาห์เพิ่มเป็น 50 mg/day
ถ้าไม่พอ เพิ่มครั้งละ 50 mg ทุก 1–2 สัปดาห์ → สูงสุด 200 mg/day

4) Side effects ที่พบบ่อยและสิ่งที่ต้อง monitor

SSRIs/SNRIs

Sexual dysfunction
GI (nausea/diarrhea)
Insomnia หรือ sedation
Weight gain (แตกต่างรายตัว)
Dizziness, sweating
Venlafaxine: อาจ ↑ blood pressure → ควร monitor BP (ช่วง titration/ช่วงต้น)

5) จัดการ “early adverse effects” (agitation/insomnia) ด้วย adjunct ชั่วคราว

5.1 ไม่มีประวัติ substance use disorder

แนะนำ short-term benzodiazepine (ใช้ต่ำสุดที่ได้ผล)

ตัวอย่าง: lorazepam 1–2 mg/day แบ่งวันละ 1–2 ครั้ง
ถ้าต้องเพิ่ม: เพิ่มทีละ 1 mg ทุก 2–3 วัน (ระวัง sedation/falls/dependence)
ใช้ชั่วคราว 4–6 สัปดาห์ (หรือจน SRI เริ่มออกฤทธิ์) แล้ว taper
Taper: ลด ~25%/สัปดาห์ (เช่น ลด 0.5 mg/week ตามบริบท)

5.2 มีประวัติ substance use disorder

หลีกเลี่ยง BZD → เลือกยาที่ไม่เสพติดและช่วยนอน

hydroxyzine หรือ gabapentin (ใช้ชั่วคราว 4–6 สัปดาห์ แล้ว taper ถ้าอาการดี)

6) “Alternatives to SRIs” ทำไมไม่ใช้เป็น first-line

มียาที่มี efficacy แต่ไม่ค่อยใช้เริ่มต้น เพราะ:

side effects เด่น (เช่น sedation, weight gain, anticholinergic)
risk of dependence/abuse (เช่น benzodiazepines, บางกรณี pregabalin)
หรือข้อมูลรองรับเป็น monotherapy initial ยังจำกัด

ตัวอย่างที่มัก “เก็บไว้ทีหลัง”: buspirone, pregabalin/gabapentin, mirtazapine, TCAs, benzodiazepines, SGAs

7) Subsequent management: ประเมิน response แล้วทำอะไรต่อ

นิยาม (ใช้งานจริง)

Response: อาการเหลือ minimal impact ต่อชีวิต
Partial response: ดีขึ้นบางส่วนแต่ยังรบกวน
Nonresponse: เปลี่ยนแปลงน้อย/แทบไม่เปลี่ยน

7.1 Suboptimal response (partial หรือ no response)

เพิ่ม adjunctive CBT ก่อน/พร้อมการปรับยา

เหมาะมากเมื่อยาเดี่ยวไม่พอ (แม้ผลการศึกษาบางส่วน mixed แต่เชิงคลินิกมักช่วย)

7.2 ถ้า “No response” หลัง trial ที่เพียงพอ

1. Switch ไป SRI ตัวที่สอง (response ต่อ SRI ตัวแรกไม่ทำนายล้มเหลวของตัวที่สอง)

2. ถ้ายังไม่ตอบสนอง: ลอง buspirone หรือ gabapentin/pregabalin

Buspirone (มักใช้ทั้งเป็น switch หรือ augment)

MOA: partial agonist ที่ 5-HT1A
เริ่ม 10 mg/day
เพิ่ม 10 mg ทุก 1–2 สัปดาห์ → สูงสุด 60 mg/day
ควรให้ trial อย่างน้อย 6 สัปดาห์ที่ max tolerated dose

Gabapentin / Pregabalin

แนวปฏิบัติ: มักเลือก gabapentin ก่อน เพราะ pregabalin อาจมี risk dependence มากกว่าในบางกลุ่ม
ใช้ได้ทั้งเป็น adjunct หรือ alternative (ข้อมูลยังจำกัดกว่ากลุ่ม SRIs)

7.3 ถ้า “Partial response” ต่อ SRI

ทำ CBT + augmentation
แนวทางที่ใช้บ่อย:

1. Augment ด้วย buspirone

2. ถ้าไม่พอ → gabapentin/pregabalin

7.4 ถ้ามี mood instability (hypomania/irritability เด่น)

พิจารณา augment ด้วย mood stabilizer เช่น valproate หรือ lamotrigine (หลักฐานจำกัด)
ควรประเมินให้ครบว่าเป็น bipolar spectrum หรือไม่ก่อน “ดัน SRI ต่อ”

8) Treatment-resistant GAD (ลองหลายตัวแล้วยังไม่ดี)

8.1 Other antidepressants

Mirtazapine: เหมาะถ้า insomnia เด่น (ระวัง sedation/weight gain)
Imipramine (TCA): มี efficacy แต่หลีกเลี่ยงเมื่อเป็นไปได้เพราะ tolerability แย่กว่า และ cardiotoxicity ใน overdose
Vilazodone / Vortioxetine: เป็นตัวเลือกได้ (vortioxetine ผลผสม)

8.2 Second-generation antipsychotics (SGAs) — ใช้หลังตัวอื่นไม่สำเร็จ

มักใช้เป็น augmentation (หรือ monotherapy ในบางราย)
ตัวอย่าง quetiapine

เริ่ม 25 mg/day
เพิ่ม 25–50 mg ทุก 1–2 สัปดาห์
สูงสุด ~300 mg/day (ตาม tolerability)

ระวัง: metabolic effects, sedation, EPS/TD, และ QTc prolongation → ใช้แบบ “last-line” จริงๆ

8.3 Benzodiazepines — เฉพาะรายคัดเลือก

ใช้เมื่อ refractory หลายแนวทางแล้ว และ

หลีกเลี่ยงถ้ามี: substance use, medication misuse, depression เด่น (เสี่ยง mood แย่ลง/พึ่งพิง)

เลือกยา

มักเลือก diazepam หรือ clonazepam (half-life ยาว → withdrawal น้อยกว่า short-acting)

ตัวอย่างเริ่มยา

clonazepam 0.25–0.5 mg PO OD–BID → titrate ตามอาการ (ถึง 1 mg BID–TID ได้ในบางราย)
diazepam 2.5–5 mg PO OD–BID → titrate (บางรายสูงถึง 10 mg BID–QID)

ข้อควรระวังหลัก

psychomotor impairment, amnesia, falls
dependence, withdrawal, rebound anxiety
short half-life (alprazolam/lorazepam/oxazepam) → withdrawal เร็วกว่า
long half-life (diazepam/clonazepam ฯลฯ) → withdrawal ช้ากว่าแต่ยังต้อง taper

8.4 Hydroxyzine (antihistamine)

ใช้ได้ใน refractory หรือผู้ที่ควรเลี่ยง BZD
ขนาดที่ใช้บ่อย: 25–50 mg PO ได้ถึง QID
เด่นเรื่อง sedation → เหมาะใน GAD ที่มี insomnia

9) Complementary treatments (เสริม ไม่แทน first-line)

Aerobic exercise (high-intensity อาจได้ผลดีกว่า low-intensity) ถ้าผู้ป่วยทำได้
Mindfulness-based stress reduction, yoga: ช่วยลดอาการได้ในบางราย

10) Duration of treatment และ relapse prevention

10.1 Pharmacotherapy

ถ้าได้ผล ควรคงยาอย่างน้อย 12 เดือน
หากหยุดแล้วย้อนกลับ (relapse) → ขยายระยะรักษา
ถ้า taper แล้ว relapse 2 ครั้ง → แนะนำ maintenance treatment ระยะยาว

10.2 CBT

โดยทั่วไป 10–15 sessions (ปรับตามความรุนแรง/คอมอร์บิด/ความพร้อม)
แนะนำใช้ทักษะต่อเนื่องเป็น relapse prevention
Booster sessions (เช่น monthly) อาจช่วยคงผล

Practical “Stepwise” ที่ใช้คุยกับทีม/เขียนแผนได้ทันที

1. ประเมิน severity + impairment + comorbidity (รวม substance use, mood instability)

2. Mild/no impairment → follow-up q3mo

3. Need treatment → CBT หรือ SRI (หรือ combination)

4. เริ่ม SRI low-dose → titrate; เฝ้าดู 4–6 wks (เต็มที่ถึง 12 wks ที่ max tolerated)

5. Early insomnia/agitation → short-term adjunct (BZD ถ้าไม่ใช่ SUD; hydroxyzine/gabapentin ถ้า SUD)

6. Partial response → add CBT + augment (buspirone → gabapentin/pregabalin)

7. No response → switch SRI → แล้วค่อย buspirone/gabapentin/pregabalin

8. Refractory → mirtazapine/TCA/others → SGA หรือ BZD เฉพาะรายอย่างระวัง