วันอาทิตย์ที่ 8 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Psychosis in adult

Psychosis in adult

INTRODUCTION

Psychosis คือภาวะที่ผู้ป่วยสูญเสียการรับรู้ความเป็นจริง (loss of contact with reality) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ self-harm, violence, หรือ inability to meet basic needs
พบได้ในทั้ง primary psychiatric disorders, substance/medication-induced, และ medical/neurologic conditions
การประเมินต้องแยก medical/substance causes ออกก่อนเสมอ ก่อนสรุปเป็น primary psychotic disorder

EPIDEMIOLOGY

  • Incidence of psychosis ≈ 50/100,000/year
  • Incidence of schizophrenia ≈ 15/100,000/year
  • 12-month prevalence ≈ 0.4%
  • Lifetime prevalence ≈ 0.75%
  • Psychotic symptoms ตลอดชีวิตพบได้ถึง 13–23%, แต่เป็น psychotic disorder จริงประมาณ 1–4%

CAUSES OF PSYCHOSIS

1. Primary psychotic disorders

  • Schizophrenia
  • Schizoaffective disorder
  • Schizophreniform disorder
  • Brief psychotic disorder
  • Delusional disorder

2. Psychosis due to medical conditions

  • Metabolic/toxic: hepatic or uremic encephalopathy, porphyria, Wilson disease
  • Infectious: neurosyphilis, HIV, HSV encephalitis, prion disease
  • Inflammatory/demyelinating: autoimmune encephalitis, SLE, MS
  • Neurodegenerative: Alzheimer disease, Lewy body dementia, Huntington disease
  • มักพบร่วมกับ delirium

3. Substance/medication-induced psychosis

  • Illicit drugs (eg, cannabis, stimulants)
  • Prescription drugs (eg, steroids, anticholinergics)
  • มักสัมพันธ์กับ intoxication หรือ withdrawal

CLINICAL MANIFESTATIONS

Core symptoms

  • Delusions (persecutory, grandiose, erotomanic, somatic, reference, control)
  • Hallucinations (auditory most common; visual/olfactory → suggest medical cause)
  • Disorganized thought/speech (loose association, tangentiality, clanging, word salad)

Associated features

  • Premorbid phase: cognitive deficits, social withdrawal, functional decline
  • Prodromal phase: attenuated psychosis, negative symptoms
  • Agitation/aggression
  • Catatonia → always suspect underlying medical cause
  • Negative symptoms: flat affect, avolition, anergia
  • Neurocognitive deficits: attention, memory, executive function
  • Functional impairment (often precedes overt psychosis)

COMORBID DISORDERS

  • Substance use disorders (esp. cannabis)
  • Mood disorders & suicide risk (highest early in illness)
  • Anxiety disorders
  • ADHD (premorbid)
  • Metabolic syndrome (may precede antipsychotic exposure)

DIAGNOSTIC EVALUATION

Initial priorities

1.       Safety assessment (self-harm, harm to others)

2.       Rule out medical & substance causes

3.       Determine level of care

Key history

  • Onset (acute vs insidious)
  • Timeline & progression
  • Type of hallucinations/delusions
  • Mood symptoms
  • Substance use
  • Medical & neurologic history
  • Family psychiatric history

Mental status examination

  • Thought process/content
  • Perceptual disturbances
  • Mood & affect
  • Cognition
  • Suicidal or homicidal ideation

Initial laboratory & screening

  • Vitals, BMI
  • CMP, CBC
  • Lipid panel
  • ECG (QTc)
  • Pregnancy test (if applicable)
  • Urine drug screen

Additional tests when indicated

  • LFTs, TSH, B12
  • Syphilis serology, HIV
  • ESR/ANA
  • UA ± culture
  • Neuroimaging (CT/MRI) if focal deficits, cognitive decline
  • EEG if seizure suspected
  • LP if infection/inflammatory etiology suspected

DIFFERENTIATING MEDICAL vs PSYCHIATRIC PSYCHOSIS

Suggest medical/substance cause if:

  • Acute onset
  • Age >40 at first presentation
  • Visual/olfactory/tactile hallucinations
  • Fluctuating consciousness (delirium)
  • ICU/general medical ward onset

Suggest primary psychiatric cause if:

  • Insidious onset
  • Young age
  • Auditory hallucinations
  • Premorbid/prodromal symptoms
  • Positive family history

PRIMARY PSYCHIATRIC DIFFERENTIATION (DSM-5 logic)

Psychosis predominates

  • 1 day–1 month → Brief psychotic disorder
  • >1 month–<6 months → Schizophreniform disorder
  • ≥6 months + functional decline → Schizophrenia
  • Circumscribed delusion, minimal dysfunction → Delusional disorder

Mood symptoms predominate

  • Mania present → Bipolar disorder with psychotic features
  • No mania → Major depressive disorder with psychotic features

Both mood & psychosis prominent

  • Psychosis ≥2 weeks without mood episode at some point → Schizoaffective disorder

CLINICAL PEARLS

  • Assume delirium until proven otherwise ในผู้ป่วย psychosis onset เฉียบพลัน
  • Non-auditory hallucinations = red flag medical cause
  • Suicide risk สูงมากใน early psychosis
  • Diagnosis often requires longitudinal follow-up

Initial management of psychosis

1) เป้าหมายในชั่วโมงแรก

1.       Safety first: ประเมิน/จัดการความเสี่ยง suicidal ideation, homicidal ideation, severe agitation/violence, inability to meet basic needs

2.       Least restrictive safe setting: เลือกระดับการดูแลที่ปลอดภัยที่สุด (home with supervision vs ED obs vs inpatient)

3.       เริ่ม symptomatic treatment เร็ว (ส่วนใหญ่เริ่ม antipsychotic ได้แม้ยังไม่ชัด etiology)

4.       ข้อยกเว้นสำคัญที่ “ไม่เริ่ม” antipsychotic ทันที:

o   Central nervous system stimulant intoxication → เริ่ม benzodiazepine ก่อน

o   Catatonia → หลีกเลี่ยง antipsychotic (เสี่ยงแย่ลง/NMS-like), ใช้แนวทาง catatonia

2) ประเมิน safety + ระดับการดูแล (ต้องทำทุกเคส)

คำถาม/ข้อมูลหลัก

  • Suicidal/homicidal ideation, command hallucinations, access to weapons
  • ความสามารถดูแลตนเอง: food/shelter/self-protection
  • Collateral: ญาติ/ผู้ดูแล/แพทย์เดิม, ประวัติความรุนแรง, adherence

ตัดสินใจส่งต่อ/รับไว้

  • Active suicidal intent/plan หรือเสี่ยงรุนแรง → emergency psychiatric evaluation/inpatient
  • ควบคุมไม่ได้/ไม่มีผู้ดูแล/psychosis รุนแรง → พิจารณา admit/observation

3) หลักการเริ่มยา: Antipsychotic therapy

ทำไมมักเริ่ม “second-generation antipsychotic (SGA)”

  • SGA โดยรวม EPS ต่ำกว่า first-generation antipsychotic (FGA) แต่ metabolic risk มักสูงกว่า (ขึ้นกับตัว)
  • เลือกยาตาม: ระดับ agitation, comorbidities (DM/obesity/QT risk), prior response, side-effect vulnerability

ตัวเลือกเริ่มต้นที่ใช้บ่อย (เมื่อยังไม่ชัด diagnosis)

  • Aripiprazole: metabolic friendly, prolactin ต่ำ แต่ระวัง akathisia/activation
  • Risperidone: efficacy ดี ใช้กว้าง ระวัง EPS dose-related, prolactin

4) Dosing & titration (แนวทางใช้งานจริง)

หลักทั่วไป

  • Titrate เข้าสู่ therapeutic range “เร็วพอ” แต่ ช้าลง ใน: first episode, older adults, comorbidities
  • Limiting factors: sedation, orthostasis, EPS
  • ใช้ “lowest effective dose”
  • เมื่อถึง therapeutic dose → รอดู หลายวัน–1 สัปดาห์ ก่อนปรับใหญ่ (ยกเว้น safety issue)

ตัวอย่าง regimen (adult)

  • Aripiprazole: start 5–10 mg/day, เพิ่ม 5–10 mg ทุก few days → max 30 mg/day
  • Risperidone: start 2 mg/day (หรือ 1 mg BID), เพิ่ม 1 mg ทุก 1–2 วัน → เป้าหมาย 2–6 mg/day
    ระวัง: >8 mg/day เสี่ยง EPS สูง

First-episode psychosis (เริ่มต่ำกว่า)

  • Aripiprazole 2–5 mg/day → ขึ้นเป็น ~10 mg/day ภายใน ~1 สัปดาห์ถ้าจำเป็น
  • Risperidone 1 mg/day → ~2 mg/day ภายใน ~1 สัปดาห์

Older adults (>65)

  • เริ่ม ต่ำ/ช้า (เช่น aripiprazole 2–5 mg/day) และระวัง anticholinergic burden, orthostasis, falls, sedation
  • ใน dementia: antipsychotic เพิ่มความเสี่ยง stroke/MI/death → ใช้เฉพาะกรณี severe/safety risk

5) Monitoring (0–3 เดือนแรกสำคัญสุด)

ติดตามอาการ

  • การดีขึ้นมักเริ่มเห็นหลังได้ effective dose ภายใน หลายวัน, เต็มที่อาจ 4–6 สัปดาห์
  • หาก minimal response ใน 2 สัปดาห์แรก โอกาส “ตอบสนองดีมาก” ต่ำลง → เตรียมแผนปรับ

ติดตาม adverse effects (ถามทุกครั้ง)

  • Sedation, restlessness/akathisia, orthostatic hypotension
  • EPS: dystonia, parkinsonism
  • Metabolic: weight, glucose, lipids
  • QT risk: พิจารณา ECG ตามความเสี่ยง/ชนิดยา

Baseline ที่ควรมี (โดยเฉพาะเริ่ม/Restart): weight/BMI, BP, glucose/A1c (หรือ FPG), lipid panel, ECG (ถ้าเสี่ยง/ใช้ยาที่เกี่ยวกับ QT)

6) ถ้า response ไม่ดี: ปรับอย่างไร

  • ไม่มี improvement หลัง 2–4 สัปดาห์ ที่ therapeutic dose → โดยทั่วไป switch antipsychotic
  • เวลา switch ในผู้ป่วยยัง psychotic มาก: ใช้แบบ cross-titration
    • คง dose ยาเดิมไว้ขณะเริ่มยาใหม่และไต่ขึ้น
    • เมื่อยาใหม่ถึงเป้าหมาย → ค่อย ๆ ลด/หยุดยาเดิม (มัก ~2 สัปดาห์)
  • ไม่แนะนำ antipsychotic polypharmacy เป็น routine (หลักฐานจำกัด)
  • Treatment resistant (ไม่ตอบสนอง ≥2 trials adequate dose/duration) → พิจารณา clozapine (พร้อมระบบ monitoring)

7) ภาวะฉุกเฉินที่พบบ่อย: Agitation

หลักคิด

  • Agitation = psychiatric emergency → เลือกยาที่ช่วย calm + protect safety
  • ถ้ารับประทานได้/ร่วมมือ: oral/ODT/sublingual ก่อน IM

ตัวอย่างที่ใช้บ่อย

  • Olanzapine 5–10 mg PO/ODT (sedating)
  • Haloperidol 2–10 mg PO/IM (เหมาะใน severe agitation/need rapid control)
    • severe agitation บางกรณีใช้ร่วม: lorazepam 2 mg และ/หรือ benztropine 2 mg เพื่อลด EPS/dystonia
      (หมายเหตุ: การใช้ร่วมต้องชั่งประโยชน์-ความเสี่ยงเรื่อง oversedation/respiratory depression และบริบทสถานพยาบาล)

ทางเลือกใหม่ใน mild–moderate agitation (ถ้าร่วมมือได้)

  • Sublingual dexmedetomidine (alpha-2 agonist): onset เร็วระดับนาที–ชั่วโมง
    • AE ที่พบบ่อย: somnolence, dry mouth, hypotension, dizziness

8) ข้อยกเว้นสำคัญ: “อย่าเริ่ม antipsychotic ก่อน”

A) Central nervous system stimulant intoxication (เช่น methamphetamine)

  • First-line: benzodiazepine
    • เช่น lorazepam 2–4 mg IV, ซ้ำทุก ~10 นาทีตามอาการ
  • Antipsychotic เป็น adjunct เมื่อ benzodiazepine ขนาดสูงยังคุมไม่อยู่
    • ระวัง: ลด heat dissipation, ลด seizure threshold, ยืด QT

B) Catatonia

  • สงสัยเมื่อ immobility/mutism/negativism หรือ catatonic excitement
  • โดยมาก หลีกเลี่ยง antipsychotic (เสี่ยง precipitate/worsen)
  • ควร workup medical cause + ใช้แนวทาง catatonia (เช่น benzodiazepine challenge ตาม protocol ของหน่วยงาน)

9) เลือกยาให้เหมาะกับผู้ป่วย: quick guide

  • Metabolic syndrome/DM/obesity/dyslipidemia → เลือก metabolic friendly (เช่น aripiprazole)
  • QT prolongation risk (hypoK/hypoMg, congenital LQTS, anorexia, QT-prolonging drugs)
    • พยายามหลีกเลี่ยงตัวที่สัมพันธ์ QT มาก (เช่น ziprasidone, quetiapine, chlorpromazine, IV haloperidol)
    • ทำ ECG baseline และติดตามตามความเสี่ยง
  • History of severe EPS → พิจารณาทางเลือกที่ EPS ต่ำ/กลไกต่าง (เช่น xanomeline-trospium ในบางบริบท)

10) ผู้ป่วย “ปฏิเสธยา”

  • ถ้า dangerous/violent/command hallucination → IM/IV ตาม emergency protocol
  • ถ้าไม่ฉุกเฉินมาก → ใช้ psychoeducation, alliance, family involvement
  • adherence ปัญหาเรื้อรัง → พิจารณา long-acting injectable (LAI)

11) Duration (ภาพรวม)

  • ช่วงแรก diagnosis มักยังไม่ชัด → ใช้ clinical trajectory + premorbid function ช่วยวางแผน
  • Chronic schizophrenia: มักต้อง long-term/indefinite เพื่อลด relapse
  • Time-limited psychosis (เช่น delirium): หลังอาการหาย ให้ต่ออย่างน้อย ~2 สัปดาห์ แล้วค่อย taper

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

วันอังคารที่ 3 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Posttraumatic Stress Disorder in pediatric

PTSD ในเด็กและวัยรุ่น (Posttraumatic Stress Disorder)

1) ภาพรวม (INTRODUCTION)

  • PTSD เป็นความผิดปกติทางจิตเวชที่เกิดตามหลังการเผชิญ traumatic event (เหตุการณ์ที่มีการคุกคาม/เกิดอันตรายรุนแรงต่อชีวิต/ร่างกายตนเองหรือผู้อื่น เช่น interpersonal violence, อุบัติเหตุ, ภัยพิบัติ, การบาดเจ็บ)
  • แม้เด็กจำนวนมากจะเจอ trauma ก่อนโตเป็นผู้ใหญ่ แต่ มีเพียงส่วนน้อย ที่พัฒนาเป็น PTSD
  • อาการหลักประกอบด้วย 4 กลุ่ม (symptom clusters)

1.       Intrusion

2.       Avoidance

3.       Negative alterations in cognition & mood

4.       Hyperarousal/alterations in arousal & reactivity

  • ผลกระทบสำคัญ: comorbidity (anxiety, depression, substance use), self-harm/suicidality, impairment ด้านการเรียน/สังคม, และมีความเสี่ยงโรคเรื้อรังในอนาคต (เช่น cardiovascular disease)

2) ระบาดวิทยา (EPIDEMIOLOGY)

Trauma exposure

  • อัตราการเจอ trauma ในเด็ก/วัยรุ่น “สูงแต่แปรผันตามประเทศ/บริบท”
  • รูปแบบความเสี่ยง:
    • เพศชายเจอ physical violence มากกว่า; เพศหญิงเจอ sexual violence มากกว่า
    • วัยเล็ก: physical abuse โดย caregiver, witness domestic violence, kidnapping
    • วัยรุ่น: car accidents, rape/sexual assault, physical assault นอกครอบครัว, การนอน รพ. จาก injury, unexpected death ของคนใกล้ชิด
  • ปัจจัยครอบครัว/สังคม:
    • ไม่ได้อยู่กับพ่อแม่แท้ทั้งสองคน → เสี่ยง trauma โดยเฉพาะ interpersonal violence
    • อยู่ในเมือง/บริบทความรุนแรง/สงคราม/ผู้ลี้ภัย → เสี่ยงสูงมาก

อุบัติการณ์ PTSD หลังเจอ trauma (Subsequent PTSD)

  • หลัง trauma เด็กบางส่วนจะเป็น PTSD; มีรายงานตั้งแต่ ~8–10% ในบางการศึกษาประเทศรายได้สูง ไปจนสูงกว่านั้นตามชนิด trauma/บริบท
  • polytrauma (เจอหลายเหตุการณ์) เพิ่มความเสี่ยงชัดเจน

3) ปัจจัยเสี่ยง (RISK FACTORS) — จำแนกเป็น 4 กลุ่ม

A) Trauma characteristics

  • เหตุการณ์ที่มี life threat สูง → เสี่ยง PTSD สูง
  • interpersonal violence (rape/sexual assault/physical abuse) → เสี่ยงสูงที่สุด (บางการศึกษารายงานสูงมาก)
  • war/armed conflict, displacement/refugee, child soldiers → อัตรา PTSD สูงมากในหลายการศึกษา
  • จำนวน trauma มากขึ้น → เสี่ยงมากขึ้น (sensitization)

B) Child characteristics

  • female เสี่ยง PTSD สูงกว่า male (ประมาณ 2–3 เท่าในหลายข้อมูล)
  • มี ประวัติ mental disorders มาก่อน (โดยเฉพาะ anxiety/mood disorders) → เสี่ยงสูง
  • disruptive behavior disorders (เช่น ADHD/ODD/conduct) → เสี่ยง trauma ซ้ำ/ความรุนแรง/อุบัติเหตุ
  • alcohol/drug use (วัยรุ่น) → เสี่ยง interpersonal violence เพิ่ม

C) Family & social context

  • family functioning ไม่ดี → เสี่ยง PTSD มากขึ้น
  • parent/caregiver psychopathology หลังเหตุการณ์ (PTSD/depression/anxiety) มีความสัมพันธ์กับอาการของเด็ก
  • social support สูง (พ่อแม่ ครู เพื่อน) → protective factor

D) Responses to trauma (ตัว “คงไฟ” ให้ PTSD)

  • anger สูง, rumination/catastrophizing, negative appraisals, avoidance/suppression
  • dissociation ระหว่าง/หลังเหตุการณ์
  • ตัวชี้วัดทางกายบางอย่าง เช่น heart rate สูงใน ER หลัง injury รุนแรง (เป็น marker ของความเสี่ยงในบางงาน)

4) พยาธิกำเนิด (PATHOGENESIS) — แบบจำลองที่ใช้อธิบายบ่อย

  • มักอธิบายด้วย fear conditioning + failure of extinction/inhibition
    • cue ต่าง ๆ (กลิ่น เสียง สถานที่ คน) ถูกจับคู่กับความกลัว/ตื่นตัวในเหตุการณ์
    • คนส่วนใหญ่ลดปฏิกิริยาลงด้วย extinction learning
    • ใน PTSD “ความทรงจำความกลัวเดิมครอบงำ” และ extinction memory อ่อน/ยับยั้งไม่อยู่
  • หลักฐานจาก adult neuroimaging: เกี่ยวข้องกับวงจร amygdala, hippocampus, ACC, vmPFC
    • แนวโน้ม: amygdala hyperreactive, vmPFC/rostral ACC hypoactive ต่อ threat, hippocampal volume ลด
  • งานในเด็กมีน้อย แต่พบทิศทางคล้ายผู้ใหญ่ (vmPFC/hippocampus volume ลด, connectivity เปลี่ยน)

ใช้เป็น “กรอบคิด” มากกว่าเป็นเครื่องมือวินิจฉัย เพราะ pathophysiology ที่แท้ยังไม่สรุปแน่ชัด

5) อาการทางคลินิก (CLINICAL FEATURES) — แยกตาม 4 clusters

1) Intrusion (hallmark)

  • intrusive memories/thoughts ที่ ไม่สมัครใจ ควบคุมไม่ได้
  • triggered by trauma cues
  • เด็กเล็กอาจแสดงเป็น repetitive play/reenactment ธีมของ trauma
  • nightmares: ในเด็กมักเป็นฝันร้าย “น่ากลัว” แต่ ไม่จำเป็นต้องมีเนื้อหา trauma ชัด
  • physiologic reactivity/psychological distress เมื่อเจอ reminders (internal/external)

2) Avoidance

  • หลีกเลี่ยง internal reminders (thoughts/feelings/memories)
  • หลีกเลี่ยง external reminders (คน สถานที่ กิจกรรม วัตถุ สถานการณ์)
  • เด็กเล็กอาจเห็นเป็น restricted play / exploration ลดลง

3) Negative alterations in cognition & mood

  • negative emotions เพิ่ม (fear/anger/guilt/shame), positive emotions ลด
  • diminished interest, detachment/estrangement
  • negative beliefs (“โลกไม่ปลอดภัย”, “ไว้ใจใครไม่ได้”, “ฉันเสียหาย/ไม่ดี”)
  • distorted blame (โทษตนเอง/คนใกล้ชิด)

4) Hyperarousal / alterations in arousal & reactivity

  • irritability/anger outbursts/aggression (เด็กเล็ก: tantrums รุนแรง)
  • exaggerated startle, hypervigilance, concentration problems
  • risk-taking เพิ่ม (เด่นในวัยรุ่น)
  • sleep disturbance + separation anxiety ในเด็กเล็กบางราย

6) การดำเนินโรค (COURSE / PROGNOSIS)

  • course แปรผัน: เด็ก/วัยรุ่นจำนวนมาก ฟื้นตัวได้ แต่ราว ประมาณ 1/3 อาจเรื้อรังหลายปีในบางข้อมูล
  • ปัจจัยพยากรณ์ “เรื้อรัง/หายช้า” ที่พบในงานติดตาม:
    • เจอ traumatic events เพิ่มเติมหลังเริ่มมี PTSD
    • avoidance เด่นมาก
    • เกิด comorbidity เพิ่ม (anxiety, somatoform ฯลฯ)
    • ปัจจัยสังคม เช่น poverty
    • comorbid bipolar disorder (ในบางข้อมูล)

7) การประเมิน (ASSESSMENT) — จุดที่ต้อง “จับให้ได้”

เป้าหมาย: แยก PTSD ออกจากปัญหาอื่น โดยยึดอาการที่ link กับ trauma ชัดที่สุด

  • เน้นถาม/สังเกต:
    • intrusion (intrusive memories, nightmares, cue reactivity, reenactment play)
    • avoidance (internal/external)
    • hypervigilance/startle/sleep
  • ระวัง: เด็กมักเลี่ยงการพูดถึงเหตุการณ์ (avoidance) → ต้องประเมินอย่างละเอียดและ “อ่อนโยน”
  • เด็กเล็ก: มักต้องพึ่ง caregiver ให้ข้อมูลและสังเกตพฤติกรรม
  • วัยรุ่น: ประเมินแบบ sensitive และให้ความเป็นส่วนตัวเหมาะสม

ต้องทำเพิ่มเสมอ

  • suicide risk assessment
  • screen/ประเมิน comorbidity: anxiety, depression, externalizing, substance use (วัยรุ่น)

เครื่องมือประเมินที่ใช้บ่อย

  • UCLA PTSD Reaction Index for Children and Adolescents (PTSD-RI): ใช้ได้ทั้ง self-report หรือ interview; ประเมิน trauma exposure + DSM symptoms + impairment; ให้ severity score/ช่วยวินิจฉัย
  • Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA5): structured interview (อายุ >7 ปี), ให้ severity จาก frequency+intensity และช่วยวินิจฉัย

8) การวินิจฉัย (DIAGNOSIS) + เกณฑ์ DSM-5-TR แบบใช้งานจริง

หลักใหญ่

  • ต้องมีอาการครบตาม cluster และ
  • เป็น “การเปลี่ยนแปลงจากก่อนเกิดเหตุ” + มี distress/functional impairment + duration > 1 เดือน + ไม่อธิบายด้วย substance/medical condition

เด็กอายุ ≥6 ปี

  • A: exposure ต่อ death/serious injury/sexual violence (direct/witness/learned violent-accidental death ของ close)
  • B: intrusion ≥1
  • C: avoidance ≥1
  • D: negative cognitions/mood ≥2
  • E: arousal/reactivity ≥2
  • F: duration >1 month
  • G: distress/impairment
  • H: not substance/medical

เด็กอายุ <6 ปี

  • เกณฑ์ “threshold ต่ำกว่า” และรูปแบบอาการต่างจากผู้ใหญ่
  • B: intrusion ≥1
  • C: (avoidance OR negative alterations) รวมกันให้มี ≥1
  • D: arousal/reactivity ≥2
  • duration/impairment/ไม่ใช่ substance/medical เช่นเดียวกัน

Specifiers

  • With dissociative symptoms: depersonalization หรือ derealization (ไม่ใช่จาก substance/โรคกาย เช่น seizure)
  • With delayed expression: ยังไม่ครบ criteria จน ≥6 เดือนหลังเหตุ (แม้อาการบางส่วนเริ่มก่อน)

“Red flags” ที่ควรรีบจัดการ/ส่งต่อ

  • suicidal ideation/plan/attempt, self-harm รุนแรง
  • psychosis, severe dissociation ที่กระทบความปลอดภัย
  • severe functional impairment (ไม่ไปโรงเรียน, aggressive/risk-taking สูง)
  • substance use disorder ร่วม + ความเสี่ยงอันตราย
  • ongoing trauma/unsafe environment (ต้องประสาน safeguarding/social services ตามบริบท)

การเลือกการรักษาและการติดตาม

1) แนวคิดหลัก (INTRODUCTION / Core principles)

  • First-line สำหรับส่วนใหญ่ = trauma-focused psychotherapy โดยเฉพาะ TF-CBT (trauma-focused cognitive-behavioral therapy)
    เหตุผล: หลักฐานประสิทธิผลของ trauma-focused therapies ดีกว่า และ ยามีหลักฐานจำกัดในเด็ก
  • PTSD ในเด็กอาจพบได้ตั้งแต่อายุน้อยมาก (แม้ช่วง 1–2 ปี) และก่อ impairment ด้านสังคม/โรงเรียน/ความสัมพันธ์
  • ผลตามมา: เสี่ยง comorbidity (anxiety, depression ฯลฯ), suicide risk, functional impairment และความเสี่ยงโรคเรื้อรังในอนาคต

2) Initial treatment (เริ่มต้นรักษาอย่างไร)

A) Trauma-focused psychotherapy: First line สำหรับส่วนใหญ่

  • เลือก TF-CBT/trauma-focused therapy เป็นหลัก มากกว่า non-trauma-focused psychotherapy หรือยา

B) Pharmacologic management: ใช้เมื่ออาการรุนแรง

ใช้ยาเป็น “ทางเลือกเริ่มต้น” เมื่อ

  • อาการรุนแรงจน ทำ TF-CBT ไม่ได้/เริ่มไม่ได้
  • ต้องการ immediate stabilization
  • ถ้าความปลอดภัยดูแลที่บ้านไม่ได้ → ทำร่วมกับ caregiver และ พิจารณา hospitalization

จุดสำคัญ: ในเด็ก/วัยรุ่น SSRIs ไม่ได้แสดงประสิทธิผลชัดเจนต่อ core PTSD symptoms (ต่างจากผู้ใหญ่) จาก RCTs หลายงาน (เช่น sertraline vs placebo ผลลดอาการใกล้เคียงกัน)

3) เมื่อทำ TF-CBT แล้วอาการยังคงอยู่: แนวทาง “augment” ตามกลุ่มอาการ

แนวคิด: ใช้ยาเป็น augmentation เมื่อมีอาการจำเพาะที่ “ขัดขวางการฟื้นตัว/ขัดขวางการทำบำบัด”

3.1 Sleep disruption / dyssomnia (นอนไม่หลับ/ฝันร้าย/ตื่นบ่อย)

ตัวเลือกที่ชอบ: prazosin (alpha1 adrenergic antagonist)
เหตุผลเชิงคลินิก: ปรับ sleep ดีขึ้น → daytime functioning ดีขึ้น → ลดอาการกลางวัน + เข้าร่วม TF-CBT ได้ดีขึ้น

การเริ่มและไตเตรต (แนวทางใช้งานจริง)

  • เริ่ม prazosin 1 mg ก่อนนอน ~30 นาที (ระวัง first-dose hypotension)
  • เพิ่ม ครั้งละ 1 mg ทุก 3–4 วัน ใน 2 สัปดาห์แรก
    ประเมินซ้ำเมื่อถึง 2–3 mg
  • เด็ก <6 ปี หรือมี adverse effects (เช่น nausea, dizziness): เริ่ม 0.5 mg และ เพิ่มแบบรายสัปดาห์ (ช้าลงช่วยลด orthostatic symptoms)
  • เป้าหมาย: ลด nightmares + คุณภาพการนอนดีขึ้น โดยมากตอบสนองที่ 2–5 mg qHS
    (บางราย โดยเฉพาะวัยรุ่น อาจต้อง >5 mg)
  • Monitoring: วัด BP/HR นั่ง-ยืน ที่ baseline และทุก follow-up
  • ถ้ามี morning dizziness/orthostasis: ให้ยา เร็วขึ้น 30–60 นาที ในตอนเย็น
    ถ้ายังเป็น → ลดขนาด ครั้งละ 1 mg จนทนได้

ถ้า prazosin ไม่ตอบสนอง/ทนไม่ได้

  • ใช้ alpha2 adrenergic agonist: clonidine หรือ guanfacine (ดูหัวข้อถัดไป)

หมายเหตุ: ในผู้ใหญ่ prazosin มักใช้ขนาดสูงกว่า (เช่น 10–15 mg qHS) แต่ในเด็กมักตอบสนองที่ขนาดต่ำกว่า

3.2 Hyperarousal / intrusive recollections / reactive behaviors (เช่น aggression, outbursts)

ถ้ายังมีอาการกลางวันที่กระทบการทำหน้าที่ แม้ทำ TF-CBT และแก้ sleep แล้ว
ตัวเลือกที่ชอบ: noradrenergic modulators = clonidine หรือ guanfacine

  • หลีกเลี่ยงการใช้ noradrenergic modulators หลายตัวพร้อมกัน ในคนไข้รายเดียว
  • adverse effects ที่พบบ่อย: sedation, dry mouth

Guanfacine (extended release)

  • เริ่ม 1 mg qHS
  • เพิ่ม ครั้งละ 1 mg ทุกสัปดาห์ จนได้ผล
  • target dose โดยน้ำหนัก: 0.08–0.12 mg/kg/day

Clonidine

  • เริ่ม 0.05–0.1 mg qHS
  • เพิ่ม 0.05–0.1 mg ทุก 3 คืน
  • max โดยแนวทางนี้ 0.2–0.5 mg/day

3.3 PTSD + co-occurring anxiety/depression

หาก anxiety/depression

  • ไม่ดีขึ้นด้วย TF-CBT, หรือ
  • เป็นมาก่อน trauma อย่างชัดเจน (predates trauma)

→ augment TF-CBT ด้วย SSRI (เลือก SSRI เพราะมีหลักฐานดีใน pediatric depression/anxiety โดยรวม แม้ไม่เด่นต่อ core PTSD)

4) Subsequent management (การติดตามผลและการจัดการระยะต่อมา)

4.1 Monitoring treatment response

ใช้แบบประเมินซ้ำเป็นระยะ (pretreatment และหลังแต่ละ phase)

  • Primary care: Pediatric Traumatic Stress Screening Tool (ดัดแปลงจาก UCLA PTSD Reaction Index Brief Screen)
  • Mental health setting: UCLA PTSD Reaction Index (full)
  • ตัวเลือกอื่น: Child PTSD Symptom Scale, Child and Adolescent Trauma Screen-2 (อายุ 7–17 ปี)
  • เด็กเล็ก <7 ปี: Young Child PTSD Checklist (parent-report)

นิยาม response (แนวทางใช้งาน)

  • อาการลดลงอย่างมีนัย (เช่น severe→mild) ตาม norm ของเครื่องมือ หรือ
  • คะแนนลดลง >40%

4.2 ถ้าตอบสนองดี (robust response)

  • เน้นการใช้ทักษะจาก therapy ต่อเนื่อง + booster sessions เมื่อมี trigger/อาการกลับ
  • การหยุดยา:
    • โดยทั่วไป taper ช้า 3–4 เดือน ช่วงท้าย/ระหว่าง trauma therapy (ยาส่วนใหญ่)
    • prazosin มักหยุดได้โดยไม่ต้อง taper (แต่บางครอบครัวอาจอยากลดช้า)
    • ถ้าเป็น SSRI เพื่อ comorbid anxiety/depression และได้ผลดี: มักให้ต่ออย่างน้อย 9–12 เดือน

4.3 ถ้าตอบสนองน้อย/ไม่ตอบสนอง (limited/minimal response)

ทำเป็นลำดับขั้น:

1.       Confirm diagnosis + ประเมิน/รักษา comorbidity

o   depression, GAD, substance use disorder, OCD ฯลฯ

o   ยังไม่ถือว่า “PTSD ดื้อการรักษา” จนกว่าจะจัดการ comorbidity ได้เหมาะสม

2.       มองหา ongoing trauma / environmental stressors

o   trauma เกิดซ้ำระหว่างรักษา → อาการคงอยู่ได้แม้รักษาถูกต้อง

o   ทำงานร่วม caregiver เพื่อเสริม safety plan, แยก “real danger” vs “trauma reminders”, ลด secondary adversities (placement change, legal/family crises ฯลฯ)

3.       Optimize psychotherapy

o   ตรวจ treatment fidelity (training/supervision/ทำองค์ประกอบหลักครบไหม)

o   ทบทวน triggers/trauma reminders และฝึก coping แบบ in-session

4.       Tailor psychotherapy ตามอาการเด่น

o   hyperarousal/irritability/sleep: เพิ่ม parenting skills + behavioral regulation skills

o   re-experiencing/avoidance/fear: เน้น trauma narrative + cognitive processing + emotional expression

5.       Switch to another trauma-focused therapy ที่มีหลักฐาน หากยังไม่ดีขึ้น
(เช่น จาก group → individual TF-CBT)

5) ประเด็น “Complex PTSD” (เมื่อหายช้า/ตอบสนองไม่ดี)

  • หากตอบสนองช้า/ล่าช้า อาจคิดถึง complex PTSD
    • ไม่อยู่ใน DSM-5-TR แต่มีใน ICD-11
    • มักมีประวัติ chronic trauma + มีปัญหาเด่นด้าน
      affective dysregulation, negative self-concept, interpersonal disturbances
  • แนวทาง: มักต้อง lengthier treatment และ initial stabilization phase ยาวขึ้น

6) Medication options ที่ “ยังไม่ใช้” จนกว่าขั้นตอนข้างต้นล้มเหลว

  • หลักฐานจำกัด: SNRIs, TCAs, beta-blockers, antiseizure meds, D-cycloserine, glutamate modulators ฯลฯ
  • Second-generation antipsychotics: โดยทั่วไป “ไม่แนะนำ” ใน PTSD เด็ก/วัยรุ่น
    เพราะข้อมูลจำกัด + adverse effects สูง (weight gain, insulin resistance, dyslipidemia, EPS) และเด็กที่มี trauma เดิมก็เสี่ยงปัญหาสุขภาพเรื้อรังอยู่แล้ว

Trauma-focused psychotherapy

1) หลักการเลือกการรักษา: Trauma-focused psychotherapy = ตัวเลือกแรก

Trauma-focused psychotherapy as preferred treatment

  • สำหรับเด็ก/วัยรุ่นส่วนใหญ่ที่เป็น PTSD หรือมี PTSD symptoms เด่น
    แนะนำ first-line = trauma-focused psychotherapy โดยเฉพาะ TF-CBT (trauma-focused cognitive-behavioral therapy)
  • ข้อยกเว้น/สถานการณ์ที่ต้อง “จัดการก่อน”:
    • อาการรุนแรงต้อง stabilize ทันที (เช่น suicidality, psychosis) → มักต้องพึ่งการรักษาทางยา/การดูแลความปลอดภัยก่อน
    • มี co-occurring anxiety/depression → มักใช้ combined treatment (TF-CBT + medication สำหรับโรคร่วม)

เป้าหมายของ trauma-focused psychotherapy

  • แก้ cognitive distortions + ลดอาการ PTSD ด้วย exposure ต่อ trauma reminders (อย่างเป็นระบบ)
  • ลดพฤติกรรมหลีกเลี่ยง (avoidance) ที่ทำให้อาการ “คงอยู่”
  • ในเด็กเล็ก เน้นการ “ซ่อมความรู้สึกปลอดภัยและความไว้วางใจ” ใน caregiver ผ่านการเสริม child–parent relationship, การสื่อสาร, parenting skills และ safety

รูปแบบ/สถานที่

  • ทำได้ทั้ง individual หรือ group
  • ทำได้ในคลินิก โรงเรียน หรือสถานที่รวมกลุ่ม (group home ฯลฯ)
  • เลือกตาม: availability, preference, ความรุนแรง/ซับซ้อนของอาการ, ความจำเป็นของ caregiver involvement, ชนิด trauma และบริบทระบบ/กฎหมาย

2) Individual trauma-focused psychotherapy (แนวทางหลัก)

เมื่อไหร่ “มักเลือก individual” มากกว่า group

  • อาการ รุนแรง, มี comorbidity มาก, ทำกลุ่มยาก, หรือจำเป็นต้องให้ caregiver involvement สูง
  • กรณีที่ trauma หลักเป็น child abuse / domestic violence โดยเฉพาะถ้ากลุ่มอยู่ในโรงเรียน (เพราะประเด็นระบบ/กฎหมาย/ความปลอดภัย)

อายุ ≥7 ปี: เลือก TF-CBT เป็นหลัก

  • TF-CBT เป็นวิธีที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดในงานทดลองและ meta-analyses สำหรับ pediatric PTSD

3) TF-CBT แบบใช้งานจริง (Administering TF-CBT)

โครงสร้าง

  • เป็น parallel child + parent model (ทำงานคู่ขนานเด็กและ caregiver)
  • โดยทั่วไป สัปดาห์ละครั้ง ครั้งละ ~60 นาที
  • จำนวนครั้งประมาณ 12–25 sessions
    • noncomplex: มัก 12–16
    • complex PTSD/หลายเหตุการณ์/ปัญหามาก: มัก 16–25

3 ระยะ + องค์ประกอบสำคัญ

(1) Stabilization phase

  • Psychoeducation: เชื่อม trauma → trauma reminders → symptoms
  • Caregiver skills: parenting strategies (เช่น praise, selective attention), เข้าใจผลของ trauma ต่อพฤติกรรม
  • Relaxation: breathing, PMR, exercise, visualization
  • Affect modulation: การสื่อสารอารมณ์, ขอความช่วยเหลือ, distraction ที่เหมาะสม, problem solving
  • Cognitive processing (เบื้องต้น): เชื่อม thought–feeling–behavior สร้างความคิดที่แม่นยำขึ้น

(2) Trauma narration & processing

  • สร้าง trauma narrative (รายละเอียดตามวัย/ความพร้อม) และทำ cognitive processing
  • therapist แชร์สาระสำคัญกับ caregiver อย่างเหมาะสม เพื่อช่วยสนับสนุนเด็ก

(3) Integration & consolidation

  • In-vivo mastery: ฝึกเผชิญ trauma reminders จริงแบบค่อยเป็นค่อยไป + ใช้ทักษะที่เรียนมา
  • Conjoint sessions (2–3 ครั้งช่วงท้าย): เด็ก–ผู้ปกครองร่วมกัน (เช่น แชร์ narrative, safety planning)
  • Enhancing safety: สร้างทักษะความปลอดภัยตาม developmental level และบริบทชีวิตจริง

การติดตามผลระหว่าง TF-CBT

  • อายุ 7–17 ปี: Child PTSD Symptom Scale หรือ Child and Adolescent Trauma Screen-2
  • <7 ปี: Young Child PTSD Checklist (parent-report)
  • ทำ baseline และหลังแต่ละ phase
  • นิยาม response ที่ใช้บ่อย: อาการลดลงชัดเจนตามเกณฑ์เครื่องมือ หรือคะแนนลดลง >40%

4) เด็กอายุ 3–6 ปี: เลือกระหว่าง TF-CBT (preschoolers) vs CPP

ทางเลือกหลัก

  • TF-CBT for preschoolers หรือ CPP (child-parent psychotherapy)
    เลือกตาม availability + family preference + ลักษณะเด็ก/อาการร่วม

เมื่อไหร่ “มักเลือก TF-CBT for preschoolers”

  • มี sexualized behaviors
  • internalizing เด่น (withdrawal, depressed affect)
  • externalizing เด่น (aggression, delinquent-like behaviors ฯลฯ)
  • TF-CBT preschool ใช้ structured play เพื่อทำ CBT components

เมื่อไหร่ “มักเลือก CPP”

  • มี attachment difficulty หรือ developmental delay
  • เด็กเล็กมาก/สื่อสารอารมณ์ด้วยคำพูดยาก → ได้ประโยชน์จากการทำงานแบบ dyadic (child–caregiver)
  • CPP โดยทั่วไปยาวกว่า: ประมาณ 40–50 sessions สัปดาห์ละครั้ง
  • เป้าหมาย: เสริมความสัมพันธ์ caregiver–child, ทำความหมายพฤติกรรม/การเล่นใหม่ให้ benign, ร่วมกันสร้าง trauma narrative, ลด triggers และเพิ่มความปลอดภัย

เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี

  • โดยหลัก แนะนำ CPP มากกว่า TF-CBT (เพราะยังไม่เหมาะกับ cognitive-based interventions)
  • หลักฐานเชิง RCT ขนาดใหญ่ยังจำกัดสำหรับกลุ่มนี้ → ใช้หลักพัฒนาการและความเหมาะสมเป็นหลัก

5) กลุ่มเฉพาะ (Specific populations)

Teens with complex PTSD

  • โดยทั่วไปยัง เลือก TF-CBT เป็นหลัก (ข้อมูลสนับสนุนแข็งแรงกว่า)
  • ถ้า TF-CBT ไม่พร้อม/ไม่เหมาะ: พิจารณา TARGET (เน้น emotion regulation, trauma processing, relational repair)
    จุดต่าง: เน้น parenting component น้อยกว่า TF-CBT และอาจเหมาะกับ juvenile justice บางบริบท

มีโรคร่วม (Co-occurring conditions)

  • โดยหลัก รักษา PTSD ไปพร้อมกับโรคร่วม
  • แต่ถ้าโรคร่วมรุนแรงจนเสี่ยง (เช่น suicidality/psychosis) → ต้อง stabilize ก่อน
  • ตัวอย่าง:
    • PTSD + depression: ทำ TF-CBT/CBT ได้พร้อมกัน มีงานสนับสนุนว่าช่วยทั้ง PTSD และ depression ในบางกลุ่ม
    • PTSD + substance use disorder (วัยรุ่น): พิจารณา RRFT (Risk Reduction through Family Therapy); ถ้าไม่มี ใช้ Seeking Safety (teen-adapted) เป็นทางเลือก

6) Trauma-focused group treatment (เมื่อไหร่ควรใช้)

หลักการเลือก group

  • เหมาะกับอาการ ไม่รุนแรงมาก, comorbidity ไม่หนัก, ไม่ต้องพึ่ง caregiver involvement มาก
  • เหมาะเมื่อ ทรัพยากรจำกัด/ขาด therapist หรือเพื่อเพิ่ม access

School-based: CBITS (cognitive-behavioral intervention for trauma in schools) (อายุประมาณ 10–15 ปี)

  • 10 sessions กลุ่ม 6–8 คน สัปดาห์ละครั้ง ~1 ชม.
  • เนื้อหา “คล้าย TF-CBT” + peer support
  • มักมี parent/caregiver group คู่ขนาน (แล้วแต่โรงเรียน)
  • ข้อควรระวัง: trauma หลักเป็น child abuse/domestic violence หลายโรงเรียนจะ prefer ส่ง individual/คลินิกแทน

กลุ่มเฉพาะอื่น ๆ

  • ERASE-Stress (Enhancing Resiliency Amongst Student Experiencing Stress): teacher-delivered สำหรับบริบท war/terror (เน้น resiliency; หลักฐานส่วนใหญ่เป็น quasi-randomized)
  • Group TF-CBT: ใช้ใน community/residential/NGO; trauma narrative ทำเป็น breakout แบบ individual เพิ่ม
  • Death-related PTSD ± prolonged grief: group TF-CBT หรือ TGCT (Trauma and Grief Component Therapy) (ยาวกว่า ~17 sessions)
  • METRA (Memory Training For Recovery-Adolescents) (war/multiple trauma): เน้น memory specificity training + written exposure

8) วิธีอื่นที่ “มีหลักฐานจำกัด/เลือกตามบริบท” (Limited support / adjunct options)

  • Stepped-care TF-CBT: เหมาะเมื่อพ่อแม่ motivated ทำ home-based + therapist จำกัด (step 1 therapist-assisted + parent-led ที่บ้าน → step 2 standard TF-CBT)
  • CPC-CBT: กรณี child physical abuse/coercive parenting และต้องรวม caregiver ที่เป็นผู้กระทำ → เน้น noncoercive parenting + abuse clarification
  • EMDR: พิจารณาเมื่อผู้ป่วย “ไม่อยากเล่ารายละเอียดด้วยคำพูด” หรือ preference สูง (หลักฐานในเด็กยังผสม)
  • PPT (Preschool PTSD Treatment): modified TF-CBT ที่ caregiver ร่วมตลอด session (ข้อมูลยังจำกัด)
  • CFTSI: short-term 4–6 sessions สำหรับ acute trauma/เพิ่ง disclose (เหมาะกับบริการแบบ brief เช่น advocacy centers)
  • CBTT: เน้น cognitive restructuring ต่อเนื่อง เหมาะ single-episode trauma
  • Kid narrative exposure therapy: เหมาะบริบท war/refugee/migrant

สรุป “จำง่าย” (Clinical take-home)

1.       ส่วนใหญ่เริ่มด้วย TF-CBT (trauma-focused psychotherapy)

2.       เลือก individual เมื่อรุนแรง/ซับซ้อน/ต้องให้ caregiver involvement สูง หรือ abuse/domestic violence

3.       อายุ 3–6 ปี: TF-CBT preschoolers vs CPP (attachment/developmental delay → CPP)

4.       Group (CBITS/Group TF-CBT) เพิ่ม access โดยเฉพาะในโรงเรียน แต่ระวัง trauma แบบ abuse/domestic violence

5.       ปรับตามโรคร่วม: depression/anxiety ทำคู่กันได้; SUD พิจารณา RRFT

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)