Preoperative Fasting

Preoperative Fasting

1. Purpose (Key concept)

👉 เป้าหมายหลัก = ลด risk ของ pulmonary aspiration

• aspiration → ↑ morbidity + mortality
• risk สูงสุดเมื่อ:
• volume มาก
• pH ต่ำ (<2.5)
• มี particulate

---

2. Incidence & severity (ต้องรู้)

• incidence: ~1:3,000–7,000 anesthetics
• mortality: ~1:72,000–100,000
• ใน airway-related death:
  👉 aspiration = cause อันดับ 1 (~50%)

---

3. Physiology (high-yield)

✔️ Gastric volume

• fasting ปกติ → ~1.5 mL/kg (ถือว่า empty stomach)

---

✔️ Gastric emptying

Type	Emptying
Clear liquid	เร็วมาก (~90 นาทีหมด)
Solid	ช้า (≥6 ชม.)
Fatty food	ช้ามาก (≥8 ชม.)

---

4. Standard fasting guideline (ใช้จริง)

✔️ Adult (ASA guideline)

Intake	Fasting time
Clear liquid	2 ชั่วโมง
Non-clear liquid / milk	6 ชั่วโมง
Light meal	6 ชั่วโมง
Fatty meal / meat	8 ชั่วโมง

👉 ใช้กับ:

• GA
• deep sedation
• MAC
• regional anesthesia

---

5. Clear liquid (high-yield detail)

✔️ ตัวอย่าง:

• น้ำ
• juice ไม่มี pulp
• coffee/tea (no milk)

✔️ insight:

• ดื่มได้จน 2 ชม.ก่อนผ่า
• ลด:
• thirst
• anxiety
• gastric volume ≈ fasting overnight

👉 ASA 2023:

• ดื่มได้ถึง ~400 mL ก่อน 2 ชม.

---

6. Important nuances (ชอบออกสอบ / ใช้จริง)

🔹 Coffee + milk

• controversial
• บาง guideline treat = clear liquid (ถ้านิดเดียว)

---

🔹 Chewing gum

• ไม่ต้องเลื่อน case
  👉 แค่เอาออกก่อน

---

🔹 Alcohol

• ❌ ไม่ถือเป็น clear liquid
  → delay gastric emptying

---

7. Excessive fasting (clinical pitfall)

❌ fasting นานเกิน:

• dehydration → hypotension induction
• ↑ insulin resistance
• ↑ catabolism

👉 ปัญหาที่เจอบ่อย = fasting นานเกิน guideline

---

8. Special populations (สำคัญมาก)

---

🔴 8.1 High aspiration risk (ต้องระวัง)

• gastroparesis
• bowel obstruction
• GERD severe
• achalasia
• GLP-1 agonist use

👉 management:

• RSI + intubation
• consider gastric ultrasound

---

🔴 8.2 Diabetes

• gastroparesis → fast solid ≥8 ชม.
• liquid → guideline ปกติ

---

🔴 8.3 GLP-1 agonists (⭐ emerging topic)

• delayed gastric emptying
• ↑ residual gastric content (OR ~6)

✔️ Practical approach

• hold 1 dose (บาง guideline)
• clear liquid diet 24 ชม.
• assess GI symptoms

👉 ถ้ามี risk:

• RSI / intubation
• หรือ ultrasound

---

🔴 8.4 Obesity

• ใช้ guideline ปกติ

---

🔴 8.5 GERD

• guideline ปกติ
• consider:
• PPI / metoclopramide
• RSI if symptomatic

---

🔴 8.6 Post-bariatric surgery

• ↑ aspiration risk
• consider:
• fasting longer
• RSI

---

🔴 8.7 Tube feeding

Type	Recommendation
Gastric tube	stop 6–8 ชม.
Post-pyloric	อาจไม่ต้องหยุด
Intubated (cuffed tube)	อาจ continue

---

9. Gastric ultrasound (clinical tool)

👉 ใช้เมื่อ:

• fasting history unclear
• high-risk patient

✔️ ช่วย:

• decision → proceed vs delay
• full stomach precaution

---

10. ERAS (Enhanced recovery after surgery) concept 

• ลด fasting → ลด insulin resistance
• allow:
• carbohydrate drink ก่อนผ่า 2–3 ชม.

---

🔑 Key takeaways (สรุปสั้นสำหรับใช้งานจริง)

• Clear liquid → 2 hr
• Solid → 6–8 hr
• Aspiration risk = volume + acidity + particle
• GLP-1 = emerging risk (อย่าลืมถาม)
• Fasting นานเกิน → harmful
• High-risk → RSI / intubation
• Ultrasound → useful in unclear case

---

 

Anesthesia for Electrophysiology Procedures

Anesthesia for Electrophysiology (EP) Procedures / Percutaneous Cardiac Interventions

---

1. Overview (High-yield concept)

• เป็น Non-operating room anesthesia (NORA)
• ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี cardiac comorbidity สูง
• procedure มัก:
• นาน
• ต้อง immobility สูง
• มี risk arrhythmia / hemodynamic instability

👉 >50% ของ EP procedures ใช้ MAC หรือ GA

---

2. Preprocedure considerations

✔️ Patient-related

• Heart failure → หลีกเลี่ยง fluid overload
• Renal insufficiency → ลด contrast
• Contrast allergy → premedication
• Anticoagulation → ต้องรู้ timing ล่าสุด

---

✔️ Medication management (สำคัญมาก)

• Continue:
• statin, aspirin
• Hold:
• AV nodal blockers (บาง case)
• antiarrhythmics (เช่น amiodarone, sotalol)
• AF ablation:
• มัก continue anticoagulation

---

✔️ Procedure-related risk

• long duration → sedation อาจไม่พอ
• risk:
• bleeding
• arrhythmia
• thromboembolism

---

3. Monitoring (must-have)

✔️ Standard

• ECG, BP, SpO₂, capnography

✔️ Advanced monitoring (ตาม indication)

• Arterial line
• unstable hemodynamics
• severe HF
• TEE
• exclude thrombus
• ACT monitoring (activated clotting time)
• during heparinization
• EEG monitoring
• TIVA / paralysis

---

4. Choice of anesthesia

🔹 3 options

Technique	Indication
Minimal / moderate sedation	short, stable case
MAC	anxiety / moderate risk
General anesthesia	long / complex / unstable

---

✔️ Indications for GA

• prolonged procedure
• painful (lead tunneling, epicardial access)
• need immobility
• TEE required
• hemodynamic instability

---

5. MAC (practical protocol)

• Propofol infusion: 25–75 mcg/kg/min
• ± Remifentanil: 0.025–0.1 mcg/kg/min
• Alternatives:
• midazolam
• fentanyl
• dexmedetomidine
• ketamine

👉 ต้องปรับ sedation ให้ “เบา” บางช่วง
→ เพื่อให้ induce arrhythmia ได้

---

6. General anesthesia

✔️ Airway

• ส่วนใหญ่ ETT
• LMA ใช้ได้บาง case

✔️ Important nuance

• ถ้าต้อง check thrombus ด้วย TEE →
  ใช้ short-acting drugs (เผื่อ cancel case)

---

7. Ventilation strategy

🔹 Conventional ventilation

• อาจต้อง pause ventilation (10–60 sec)
  → เพื่อ catheter stability

---

🔹 High-frequency jet ventilation (HFJV)

👉 ใช้ในบาง case เพื่อลด chest movement

ต้องใช้:

• TIVA เท่านั้น
• Propofol 100–150 mcg/kg/min
• Remifentanil 0.1–0.2 mcg/kg/min

Risk:

• hypercarbia / hypocarbia
• hypotension

Monitoring:

• ABG ทุก ~30 min
• ETCO₂ waveform abnormal (saw-tooth)

---

8. Hemodynamic management

🔴 Common causes hypotension

• deep anesthesia
• arrhythmia
• pacing
• bleeding / tamponade

👉 ต้องคิด:

• mechanical cause (tamponade)
• drug effect
• arrhythmia

---

9. Procedure-specific key points

---

🔥 9.1 Catheter ablation

✔️ Risks

• cardiac perforation
• thromboembolism
• arrhythmia

---

🔹 Radiofrequency ablation (RFA)

• risk:
• esophageal injury → ต้อง temp probe
• fluid overload → irrigation fluid

---

🔹 Cryoballoon

• risk:
• phrenic nerve injury
  👉 ห้ามใช้ NMBA (ต้อง monitor diaphragm)

---

🔹 Pulsed field ablation (PFA)

• skeletal muscle contraction → ใช้ NMBA ได้
• risk:
• hemolysis → AKI

---

🔥 9.2 Atrial fibrillation ablation

• ทำได้ทั้ง:
• sedation
• GA

👉 แต่ GA อาจ ↓ recurrence (บาง study)

---

🔥 9.3 Ventricular tachycardia (VT)

• unstable → GA
• stable → MAC ได้

✔️ Mapping phase

• อาจต้อง minimal sedation
  → เพื่อ induce arrhythmia

---

🔥 9.4 CIED (cardiac implantable electronic device: pacemaker / ICD)

✔️ Technique

• sedation → low risk
• MAC → moderate
• GA → high-risk / extraction

✔️ Important

• ต้องมี:
• defibrillator pads ทุก case

---

🔥 9.5 Cardioversion

✔️ Goal

• deep sedation สั้นมาก (seconds)

✔️ Drug

• propofol bolus 10–50 mg
• ± midazolam

✔️ Airway

• usually no intubation

---

10. Postoperative care

• pain usually minimal
• ต้อง:
• lie flat (sheath site)
• HFJV → recovery นานขึ้น

---

🔑 Key takeaways (exam + clinical)

• EP = high-risk cardiac + NORA environment
• MAC vs GA → individualized
• HFJV → ต้อง TIVA + ABG monitoring
• บางช่วงต้องลด sedation → induce arrhythmia
• Hypotension = ต้องคิด tamponade เสมอ
• CIED / cardioversion → ต้องมี defibrillator ready

---

Anesthesia for GI Endoscopy

Anesthesia for GI Endoscopy

1. Preprocedure evaluation (Key risk assessment)

เป้าหมาย: ลด risk ของ hypoxemia และ aspiration (พบบ่อยที่สุด)

✔️ ประเมินสำคัญ

• ASA class → ASA ≥3 = ↑ risk
• Airway assessment → difficult airway?
• Aspiration risk
• achalasia, bowel obstruction, upper GI bleeding
• delayed gastric emptying (เช่น GLP-1 agonists)
• Sedation sensitivity ↑
• elderly, OSA, COPD, cardiac/hepatic/renal disease
• Sedation requirement ↑
• chronic opioid use, anxiety, substance use

✔️ Pre-op testing

• Routine lab ❌ ไม่จำเป็นใน diagnostic scope
• Advanced procedure → พิจารณาเหมือน surgery

---

2. Fasting & Aspiration

• ใช้ guideline fasting ปกติ
• High-risk → consider
• extended fasting
• RSI + intubation

---

3. Choice of anesthesia

🔹 3 ระดับหลัก

Level	Characteristics	Indication
Moderate sedation	respond to voice	routine endoscopy
Deep sedation	respond to pain	colonoscopy / EUS
General anesthesia (GETA)	no response	high aspiration risk / advanced procedure

---

✔️ Indications for GETA (General anesthesia with tracheal intubation)

• aspiration risk สูง
• complex procedure (POEM (peroral endoscopic myotomy), ESD (endoscopic submucosal dissection), bariatric endoscopy)
• ERCP + high-risk patient
• difficult airway

---

4. Monitoring (must-have)

• Standard monitor + capnography
• Capnography → detect apnea ก่อน hypoxemia

---

5. Airway management (High-yield)

🔴 Common complications

• hypoxemia
• airway obstruction
• laryngospasm

✔️ Strategy

• Sedation + spontaneous breathing → most cases
• Intubation if
• aspiration risk
• difficult airway
• prolonged / complex procedure

✔️ Shared airway (สำคัญมาก)

• Upper GI → endoscopist + anesthesiologist ใช้ airway ร่วมกัน

---

6. Procedure-specific anesthesia

🔹 Upper GI endoscopy

• ต้อง sedation ลึกช่วง scope insertion
• ป้องกัน gag / laryngospasm

🔹 Colonoscopy

• sedation lighter ได้
• risk:
• aspiration (gas insufflation)
• hypovolemia (bowel prep)

🔹 ERCP (high-yield)

• risk สูงกว่า procedure อื่น
• พิจารณา:
• Deep sedation (MAC-monitored anesthesia care) → routine case
• GETA → high-risk patient

Risk factors ที่ควร intubate

• OSA
• BMI >35
• COPD
• ASA ≥3
• difficult airway

---

🔹 EUS (endoscopic US)

• ต้อง deep sedation หรือ GA
• procedure นาน → ต้อง stable anesthesia

---

🔹 POEM (สำคัญ)

• ต้อง GETA + RSI
• risk:
• aspiration สูงมาก
• pneumoperitoneum

---

7. Sedation drugs (practical use)

🔹 Propofol (⭐ main drug)

• rapid onset / recovery
• ↑ patient satisfaction
• ❗ risk:
• apnea
• hypotension
• ไม่มี antidote

👉 ใช้ร่วมกับ:

• midazolam → amnesia
• fentanyl/remifentanil → analgesia

---

🔹 Midazolam

• moderate sedation
• risk: respiratory depression (especially with opioid)

---

🔹 Opioids

• fentanyl (25–50 mcg IV bolus)
• remifentanil (infusion, rapid offset)

---

🔹 Dexmedetomidine

• sedation + analgesia
• onset ช้า / recovery นาน
• ไม่ได้ลด respiratory risk จริง

---

🔹 Ketamine

• analgesia ดี
• respiratory depression ต่ำ
• ใช้ adjunct

---

🔹 Remimazolam (new)

• stable hemodynamics
• reversible (flumazenil)
• เหมาะ elderly / cardiac risk

---

8. Complications (must know)

🔴 Most common

• respiratory events → hypoxemia → cardiac arrest

🔴 Risk factors

• deep sedation
• out-of-OR setting
• elderly / comorbidity

---

🔴 Serious complication

Gas embolism

• พบมากใน ERCP (~2.4%)
• suspect ถ้า:
• sudden hemodynamic collapse

---

9. Post-anesthesia care

• monitor ต่อจน:
• awake
• stable hemodynamics
• spontaneous breathing
• Fast-track discharge ได้ถ้า stable

---

🔑 Key takeaways (สำหรับใช้งานจริง)

• Hypoxemia + aspiration = main risk
• Propofol = drug หลัก แต่ต้องระวัง apnea
• ERCP = procedure risk สูง
• POEM / achalasia = ต้อง intubate
• Capnography สำคัญมาก
• Shared airway = risk สูงใน upper GI

---

Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)

Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)

🔹 1. Definition & Clinical importance

• PONV = nausea / vomiting ภายใน 24 ชม. หลัง anesthesia
• incidence:
• ~30% ทั่วไป
• สูงสุดถึง 80% ใน high-risk

👉 คนไข้ “กลัวมากกว่าปวด” และมี complication เช่น:

• aspiration
• wound dehiscence
• ↑ ICP

---

🔻 2. Pathophysiology

🎯 Receptors สำคัญ

• M1 (muscarinic)
• D2 (dopamine)
• H1 (histamine)
• 5-HT3 (serotonin)
• NK1 (substance P)

---

🧠 Pathways

• Central: pain / anxiety / vestibular
• Peripheral: GI → vagal 5-HT3
• Drug-induced: opioid / volatile → CTZ

---

🔻 3. Risk factors

👤 Patient (Apfel score)

4 factors:

1.       Female

2.       Nonsmoker

3.       Hx PONV / motion sickness

4.       Postop opioid

👉 Risk:

• 0 → 10%
• 4 → 80%

---

💊 Anesthetic

• Volatile anesthetics ↑ risk
• Opioid (dose-dependent)
• Nitrous oxide (เล็กน้อย)
• GA > regional

👉 ลด risk:

• TIVA (propofol)
• opioid-sparing

---

🔪 Surgery

• laparoscopic
• gynecologic
• cholecystectomy

---

🔻 4. Prevention (core principle)

🎯 Strategy = multimodal + risk-based

---

🔹 Reduce baseline risk

• ใช้ regional anesthesia ถ้าได้
• ใช้ TIVA (propofol)
• ลด opioid
• hydration adequate

---

🔹 Pharmacologic prophylaxis

🧪 General rule

• ยาลด risk ~25% ต่อ drug
• additive effect (ไม่ synergistic)

---

🔹 First-line regimen

🟢 Low risk (0 factor)

• อาจไม่ต้องให้ยา
  หรือ
• dexamethasone + ondansetron

---

🟡 Moderate risk (1–2 factors)

• ≥2 drugs ต่าง class

ตัวอย่าง:

• dexamethasone + ondansetron

---

🔴 High risk (≥3 factors)

• ≥3 interventions

ตัวอย่าง:

• TIVA (propofol)
• dexamethasone 4–8 mg IV
• ondansetron 4 mg IV
• ± scopolamine patch

---

💊 5. Antiemetics (high-yield)

🔹 5-HT3 antagonists

• Ondansetron 4 mg IV
• timing: end of surgery

⚠️ QT prolongation

---

🔹 Dexamethasone

• 4–8 mg IV (after induction)
• cheap + effective

---

🔹 Anticholinergic

• Scopolamine patch
• apply ≥2 hr preop

---

🔹 Dopamine antagonists

• Haloperidol 1 mg IV
• Droperidol 0.625–1.25 mg

---

🔹 NK1 antagonist

• Aprepitant (long-acting)
• ดีสำหรับ PDNV

---

🔹 Others

• Dimenhydrinate
• Promethazine (sedation สูง)

---

🔹 Propofol

• intrinsic antiemetic
• TIVA = ลด PONV เทียบเท่ายา 1 ตัว

---

🔻 6. Rescue treatment

🛠️ Principle

👉 ใช้ drug “ต่าง class” จากที่ให้ prophylaxis

---

🔹 Options

• Haloperidol 1 mg IV
• Dimenhydrinate 25–50 mg IV
• Ondansetron (ถ้ายังไม่ได้ใช้)

---

🔹 Special

• Opioid-induced → consider low-dose naloxone infusion

---

🔻 7. Post-discharge N/V (PDNV)

📊 incidence

• ~37% outpatient

Risk factors

• Female
• Age <50
• Hx PONV
• Opioid in PACU
• nausea in PACU

---

🛠️ Prevention

• long-acting antiemetic:
• aprepitant
• palonosetron
• scopolamine
• หรือ scheduled ondansetron

---

🔰 8. Clinical Pearls (ใช้จริง)

🧭 Quick approach

1.       ประเมิน Apfel score

2.       เลือก multimodal prophylaxis

3.       ลด opioid + ใช้ TIVA

4.       rescue → เปลี่ยน class

---

💡 Key insights

• Opioid = driver สำคัญที่สุด
• Propofol = antiemetic drug
• ให้ ondansetron “ก่อน extubation”
• dexamethasone → ให้ early (after induction)

---

🚨 Red flags

• persistent vomiting → risk aspiration
• post neurosurgery → ↑ ICP
• electrolyte imbalance

---