วันอาทิตย์ที่ 12 เมษายน พ.ศ. 2569

Angle-Closure Glaucoma

Angle-Closure Glaucoma

🔑 Definition

  • glaucoma = optic neuropathy + cupping ± ↑IOP
  • Angle-closure glaucoma (ACG) = anterior chamber angle แคบ/ปิด
    → ↓ aqueous outflow → ↑IOP → optic nerve damage

🧩 Classification

1. Primary angle-closure

  • anatomical predisposition (lens forward, narrow angle)

2. Secondary angle-closure

  • “pulling” (neovascularization, fibrosis)
  • “pushing” (tumor, lens, topiramate, choroidal effusion)

⚠️ Risk Factors (ต้องจำ)

  • age >60
  • female
  • hyperopia
  • Asian / Inuit
  • family history
  • drugs (anticholinergic, sympathomimetic, topiramate)

⚙️ Pathophysiology (high-yield)

  • pupillary block
    → aqueous trapped posterior to iris
    → iris bow forward
    → angle closure

👉 chronic → scarring trabecular meshwork

🚨 Clinical Presentation

🔥 Acute angle-closure (EMERGENCY)

Symptoms

  • severe eye pain
  • ↓ vision
  • halos
  • headache
  • nausea/vomiting

Signs

  • red eye
  • corneal edema (cloudy)
  • mid-dilated pupil (4–6 mm)
  • shallow anterior chamber
  • IOP มัก >30–40 mmHg

🟡 Chronic angle-closure

  • asymptomatic
  • gradual visual field loss
  • diagnosis ช้า → damage มาก

🔬 Diagnosis

Gold standard

  • Gonioscopy

Supporting

  • IOP
  • slit lamp
  • optic disc
  • visual field

⚠️ ห้าม dilate pupil ก่อนรักษา

🔁 Differential (red eye)

  • conjunctivitis
  • keratitis
  • uveitis
  • hyphema

👉 clue:

  • pain + N/V + mid-dilated pupil

🔪 Management (step-by-step)

🚨 Acute Angle-Closure (ต้องทำทันที)

1. Immediate referral (ดีที่สุด)

  • ophthalmology urgent

2. ถ้ารอ >1 ชม. → เริ่มรักษา

💊 Initial regimen

  • Timolol 0.5%
  • Apraclonidine 1%
  • Pilocarpine 2%
  • Acetazolamide 500 mg PO/IV

👉 check IOP ใน 30–60 นาที

3. Refractory

  • repeat drops
  • ± mannitol (โดย ophtho)
  • ± anterior chamber paracentesis

4. Definitive treatment

⭐ Laser Peripheral Iridotomy (LPI)

  • ทำ hole ใน iris → bypass pupillary block

👉 ต้องทำทั้ง:

  • affected eye
  • fellow eye (prophylaxis)

🟡 Chronic Angle-Closure

  • LPI ก่อน
  • ถ้ายัง IOP สูง → treat แบบ open-angle (med/surgery)

🔧 Secondary Angle-Closure

  • treat cause:
    • tumor
    • uveitis
    • drug-induced
  • control IOP

🔪 Surgical Options

  • iridotomy / iridectomy
  • cataract surgery (lens removal → widen angle)
  • goniosynechialysis

👉 lens extraction อาจได้ผลดีกว่า LPI ในบาง case

🧠 Clinical Pearls

  • acute ACG = true emergency (blindness in hours–days)
  • triad:
    • pain
    • red eye
    • mid-dilated pupil
  • ห้าม dilate pupil ก่อนรักษา
  • ต้องรักษา ทั้งสองตา
  • chronic ACG → silent but severe damage
  • drug-induced ACG (topiramate!) ต้องคิดเสมอ

🔑 One-line summary

👉 “Red painful eye + mid-dilated pupil = treat as angle-closure until proven otherwise”

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Pediatric Glaucoma

Pediatric Glaucoma

🔑 Definition

  • กลุ่มโรค optic neuropathy → optic disc cupping + visual field loss
  • อาจมีหรือไม่มี IOP สูง
  • untreated → peripheral → central vision loss → blindness

🧠 Key Differences จาก Adult

  • ในเด็ก:
    • ตา ยืดได้ → globe enlargement (buphthalmos)
    • มีผลต่อ visual development → amblyopia, refractive error
  • ต้อง diagnose & refer เร็ว เพื่อ preserve vision

🧩 Classification (high-yield)

1. Primary glaucoma

👶 Primary infantile glaucoma

  • onset: birth–2-3 ปี
  • cause: trabeculodysgenesis
  • ยิ่ง onset เร็ว → disease รุนแรงกว่า

🧑 Juvenile glaucoma (JOAG)

  • onset >4–5 ปี → young adult
  • inheritance: autosomal dominant (MYOC mutation)
  • คล้าย adult POAG

Clinical:

  • asymptomatic
  • IOP สูงมาก
  • ไม่มี buphthalmos
  • อาจมาด้วย vision loss / cupping

2. Secondary glaucoma

แบ่งตาม cause

🔍 Causes of Secondary Pediatric Glaucoma (ต้องจำ)

🧬 1. Angle anomalies / developmental

  • Sturge-Weber syndrome
  • Aniridia (PAX6)
  • Anterior segment dysgenesis (Axenfeld-Rieger, Peters)

👉 กลไก: abnormal angle → ↓ outflow
👉 incidence glaucoma สูง (~40–60% ใน SWS)

👁️ 2. Post-surgical

Aphakic glaucoma (หลัง cataract surgery)

  • incidence:
    • ~17% ใน 4–5 ปี
    • ↑ ตามเวลาติดตาม
  • risk:
    • surgery early (<4 wk)
    • ocular anomalies

👉 ต้อง follow lifelong

🧠 3. Inflammatory

  • uveitis (JIA, sarcoid)
  • mechanism:
    • trabecular blockage
    • scarring

👶 4. ROP (Retinopathy of prematurity)

  • late complication
  • mechanism:
    • lens-iris displacement
    • angle closure

🧬 5. Tumor-related

  • เช่น retinoblastoma
  • mechanism:
    • angle infiltration
    • hemorrhage
    • angle closure

💥 6. Trauma

  • hyphema → blockage
  • angle damage → chronic glaucoma

⚠️ sickle cell → IOP สูงมาก even small hyphema → early surgery

💊 7. Steroid-induced

  • topical > systemic
  • reversible เมื่อหยุดยา

🔬 Diagnosis

Key components

  • IOP measurement
  • Fundoscopy → cupping
  • Visual field (ถ้าทำได้)
  • ± OCT

👉 ในเด็กเล็ก:

  • ต้อง rely on:
    • corneal size
    • tearing / photophobia
    • exam under anesthesia

⚠️ Clinical Presentation

Infantile glaucoma (classic triad)

  • tearing
  • photophobia
  • blepharospasm
  • corneal enlargement

Juvenile glaucoma

  • asymptomatic
  • progressive visual loss
  • cupping

🔪 Treatment (สำคัญมาก)

🥇 Mainstay = Surgery

  • แตกต่างจาก adult

Primary / angle anomaly

  • goniotomy / trabeculotomy (first-line)

💊 Medical therapy

  • role = adjunct
  • ใช้ก่อน surgery หรือในบาง secondary cases

🧩 Specific approach

Condition

Treatment

Primary infantile

surgery (angle surgery)

Juvenile glaucoma

similar to adult (med ± surgery)

SWS / angle anomaly

surgery เป็นหลัก

Aphakic glaucoma

trial medical → surgery

Uveitis

control inflammation + IOP

ROP

treat cause (± lensectomy)

🔁 Monitoring

  • lifelong follow-up
  • monitor:
    • IOP
    • optic nerve
    • refraction
    • visual development

👉 aphakic glaucoma อาจเกิด หลายปีหลัง surgery

🧠 Clinical Pearls

  • Pediatric glaucoma = surgical disease
  • early diagnosis = critical (prevent amblyopia + blindness)
  • infant → buphthalmos + tearing + photophobia
  • juvenile → silent like adult
  • aphakia = high-risk → follow lifelong
  • secondary causes ต้องคิดเสมอ (SWS, aniridia, ROP)

Primary Infantile Glaucoma

🔑 Definition

  • glaucoma onset birth–<2–3 ปี
  • สาเหตุ: angle dysgenesis → ↓ aqueous outflow → ↑IOP
  • ทำให้:
    • optic nerve damage
    • globe enlargement (เฉพาะเด็กเล็ก)

📊 Epidemiology

  • incidence ~ 1:10,000
  • bilateral > 2/3 cases
  • inheritance:
    • mostly sporadic
    • ~10–27% familial (AR, CYP1B1)

⚙️ Pathophysiology (high-yield)

  • abnormal trabecular meshwork development
  • neural crest defect
  • → ↑IOP

👉 เด็ก <2–3 ปี:

  • sclera + cornea ยืดได้ → buphthalmos

⚠️ Clinical Presentation

👶 Classic triad

  • epiphora (tearing)
  • photophobia
  • blepharospasm

🔍 Exam findings (must know)

1. Corneal enlargement

  • 12 mm ใน infant = abnormal
  • asymmetry >1–2 mm → suspicious

2. Corneal changes

  • edema → clouding
  • Haab striae (Descemet membrane rupture)

3. Optic nerve

  • cupping >0.3 = abnormal in infant
  • asymmetry >0.2 สำคัญมาก

4. Globe enlargement

  • buphthalmos
  • → axial myopia

5. Refractive / amblyopia risk

  • astigmatism
  • anisometropia
  • deprivation amblyopia

🔬 Diagnosis

Based on constellation:

  • enlarged cornea
  • corneal edema
  • optic disc cupping

👉 IOP:

  • supportive but not required

👉 บางรายต้อง:

  • exam under anesthesia

🔄 Differential Diagnosis (เจอบ่อย)

Symptom

DDx

tearing

NLD obstruction (ไม่มี photophobia)

corneal clouding

congenital endothelial dystrophy, MPS

large cornea

megalocornea (IOP ปกติ)

cupping

physiologic / optic nerve anomaly

 

 

 

                         
👉 key:

  • glaucoma = มีครบ triad + corneal enlargement

🔪 Treatment (core concept)

🥇 Mainstay = Surgery

First-line

  • Goniotomy
  • Trabeculotomy

👉 success ~80–90% (IOP <20)

Second-line

  • Trabeculectomy
  • Drainage device
  • Cyclodestruction

👉 success ~50–65%

💊 Medical therapy

  • role:
    • bridge → pre-op
    • adjunct → post-op

Drugs used

  • beta-blocker
  • CAI
  • prostaglandin
  • α2-agonist (⚠️ หลีกเลี่ยง <2 ปี → CNS depression)

📈 Prognosis

  • VA ≥20/60 ได้ใน ~50–80%
  • poor outcome:
    • early onset (<3 เดือน)
    • amblyopia
    • associated anomalies

🔁 Follow-up

  • lifelong
  • risk:
    • relapse years later
    • need re-op ~20–30%

🧠 Clinical Pearls

  • infant glaucoma = surgical emergency (relative)
  • triad: tearing + photophobia + blepharospasm
  • cornea >12 mm in infant → urgent referral
  • cupping >0.3 = abnormal (ต่างจาก adult)
  • amblyopia = major cause of poor vision (ต้อง treat พร้อมกัน)
  • IOP ไม่ใช่ key diagnosis → clinical features สำคัญกว่า
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Open-Angle Glaucoma (OAG)

Open-Angle Glaucoma (OAG)

🔑 Definition

  • Glaucoma = optic neuropathy (ไม่ใช่แค่โรคความดันตาสูง)
  • ลักษณะสำคัญ:
    • progressive retinal ganglion cell loss
    • → visual field defect (เริ่ม peripheral → central)
    • → irreversible blindness หากไม่รักษา

🧬 Classification (สรุปใช้งาน)

  • Open-angle glaucoma (OAG)
    • มุมเปิดปกติ แต่มี optic nerve damage
  • Angle-closure glaucoma (ACG)
    • มุมแคบ/ปิด → ↑IOP → acute red painful eye (emergency)
  • Primary vs Secondary
    • Secondary: uveitis, steroid, trauma, pseudoexfoliation ฯลฯ

📊 Epidemiology

  • สาเหตุอันดับ 2 ของตาบอดโลก และอันดับ 1 ของ irreversible blindness
  • OAG = type ที่พบบ่อยที่สุด
  • prevalence เพิ่มตามอายุ:
    • <55 ปี <1%
    • 65 ปี ~2%
    • 80 ปี ~4%

⚠️ Risk Factors (High-yield)

  • Age ↑
  • Family history
  • Race (Black > White)
  • Elevated IOP (แต่ไม่จำเป็นต้องสูงเสมอ)
  • Others:
    • DM, HTN
    • thin cornea
    • myopia
    • disc hemorrhage
    • low perfusion pressure

👉 Note:

  • ~40% เป็น normal-tension glaucoma
  • และหลายคน IOP สูงแต่ ไม่เป็น glaucoma → IOP = risk factor ไม่ใช่ diagnostic criteria

⚙️ Pathogenesis (concept สำคัญ)

  • multifactorial:
    • optic nerve vulnerability
    • microvascular insufficiency
    • extracellular matrix abnormality
  • IOP ไม่ correlate ตรงเสมอ

🧾 Clinical Presentation

  • ส่วนใหญ่ asymptomatic
  • ไม่มี pain/redness แม้ IOP สูง
  • loss pattern:

1.       peripheral field loss

2.       → tunnel vision

3.       → central loss (late)

👉 irreversible เมื่อเกิดแล้ว

🔍 Diagnosis (Key practical points)

✅ Diagnostic Criteria (AAO)

ต้องมี:

  • optic nerve damage
    • cupping / RNFL (retinal nerve fiber layer) thinning
  • ± visual field defect
  • open angle
  • exclude secondary causes

🔬 Key Investigations

1. Fundoscopy

  • Cupping (C/D ratio >0.5 suspicious)
  • rim thinning / notching
  • asymmetry

2. Visual Field (standard)

  • Automated perimetry = gold standard
  • pattern:
    • arcuate defect
    • nasal step
    • paracentral scotoma

3. IOP

  • normal: 8–21 mmHg
  • ⚠️
    • 1/3–1/2 ของ glaucoma → IOP ≤21
    • 90% ของคน IOP >21 → ไม่เป็น glaucoma

4. OCT (Optical coherence tomography)

  • ใช้ดู RNFL / optic disc (ช่วย early detection)

🚨 Referral Criteria (clinical use)

  • IOP >40 → emergency
  • IOP 30–40 → urgent (within 24 h)
  • IOP 25–29 → within 1 week
  • IOP 23–24 → repeat/consider refer

🧪 Ocular Hypertension (OHT)

  • IOP สูง แต่ไม่มี optic nerve damage / field loss
  • risk → develop glaucoma

Treatment indication (practical)

  • IOP >25 mmHg (≥2 ครั้ง)
  • หรือ risk สูง

Treatment

  • topical:
    • prostaglandin analog
    • beta-blocker
  • laser (บางราย)

🧠 Screening

  • ยัง controversial
  • practical approach:
    • 40 ปี → periodic comprehensive eye exam
    • high-risk → ตรวจถี่ขึ้น

🔑 Clinical Pearls

  • Glaucoma = optic neuropathy, ไม่ใช่แค่ IOP สูง
  • asymptomatic จน late → ต้อง screen
  • visual field loss irreversible
  • normal IOP ≠ exclude glaucoma
  • diagnosis = optic nerve + visual field
  • IOP alone ห้ามใช้ screen/diagnose

Treatment

🎯 Goals of Therapy

  • เป้าหมายหลัก: ป้องกัน visual loss จาก disease progression
  • วิธีเดียวที่พิสูจน์ได้: ลด IOP (intraocular pressure)

👉 สำคัญ:

  • ต้องรักษาทุกคนที่มี optic neuropathy แม้ IOP ปกติ
  • ลด IOP → ↓ progression ~35% (NNT ≈ 7 ใน 5 ปี)

🎯 Target IOP (practical use)

  • เริ่มที่ ↓ 25–30% จาก baseline
  • ปรับตาม:
    • severity (advanced → target ต่ำลง)
    • progression
    • asymmetry ระหว่างตา

🧩 Treatment Algorithm (ใช้งานจริง)

Step 1: First-line

👉 Topical drug OR Laser (SLT)

  • เลือกตาม:
    • adherence
    • cost
    • patient preference

💊 Pharmacologic Therapy

⭐ First-line: Prostaglandin analog

  • เช่น latanoprost, bimatoprost
  • ดีที่สุดในการลด IOP
  • OD (once daily)
  • ไม่มี systemic SE สำคัญ

SE:

  • conjunctival hyperemia
  • iris pigmentation ↑
  • eyelash growth
  • orbital fat atrophy

🟡 Second-line / Alternative

1. Beta-blocker (timolol)

  • ลด aqueous production
  • BID

⚠️ ห้ามใช้ใน:

  • asthma / COPD
  • bradycardia / heart block

SE systemic:

  • bronchospasm
  • bradycardia
  • depression

2. Alpha-agonist (brimonidine)

  • ↓ production + ↑ outflow
  • SE:
    • allergic conjunctivitis
    • hyperemia

3. Carbonic anhydrase inhibitor

  • dorzolamide, brinzolamide
  • efficacy ต่ำกว่า

4. Rho kinase inhibitor (netarsudil)

  • ↑ trabecular outflow
  • efficacy < prostaglandin เล็กน้อย

➕ Combination Therapy

  • ใช้เมื่อ:
    • monotherapy ไม่พอ
  • fixed combination → ↑ adherence

🔦 Laser Therapy (SLT)

  • mechanism: ↑ aqueous outflow
  • efficacy ≈ eye drops
  • ข้อดี:
    • ลด need for meds
    • adherence ไม่เป็นปัญหา

👉 Study สำคัญ:

  • ~78% ไม่ต้องใช้ยาใน 3 ปี

ข้อจำกัด:

  • effect อยู่ ~1–5 ปี
  • อาจต้อง repeat

🔪 Surgery

Indications

  • severe disease ตั้งแต่แรก
  • failure ของ meds + laser

Types

  • Trabeculectomy (gold standard)
  • Shunt (valve)
  • MIGS (less invasive)

Complications

  • cataract
  • hypotony
  • infection

🔁 Monitoring

Follow-up

  • stable → ทุก 6 เดือน
  • progressing → ทุก 1–3 เดือน

Monitor:

  • IOP
  • optic disc
  • visual field
  • ± OCT

⚠️ Key Clinical Issues

1. Poor adherence (สำคัญมาก)

  • ~25% ไม่กินยา
  • แก้โดย:
    • simplify regimen
    • fixed combination
    • consider SLT

2. Steroid-induced glaucoma

  • steroid (topical/systemic) → ↑IOP
  • risk สูงใน glaucoma

👉 practical:

  • <2 weeks → safe
  • 2 weeks → ต้อง follow-up IOP

3. Drug interactions (ต้องรู้)

  • Open-angle glaucoma
    • anticholinergic / sympathomimetic → generally safe
  • Angle-closure
    • ห้าม (trigger acute attack)

🧠 Clinical Pearls

  • treat based on optic nerve damage, not IOP
  • prostaglandin = first-line
  • SLT = alternative first-line
  • target IOP ต้อง individualized
  • disease asymptomatic → adherence สำคัญที่สุด
  • progression → ต้อง “lower target IOP เพิ่ม”
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)