Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)
🔹 1. Definition &
Clinical importance
- PONV
= nausea / vomiting ภายใน 24 ชม. หลัง anesthesia
- incidence:
- ~30%
ทั่วไป
- สูงสุดถึง 80% ใน high-risk
👉 คนไข้
“กลัวมากกว่าปวด” และมี complication เช่น:
- aspiration
- wound
dehiscence
- ↑ ICP
🔻 2. Pathophysiology
🎯 Receptors สำคัญ
- M1
(muscarinic)
- D2
(dopamine)
- H1
(histamine)
- 5-HT3
(serotonin)
- NK1
(substance P)
🧠 Pathways
- Central:
pain / anxiety / vestibular
- Peripheral:
GI → vagal 5-HT3
- Drug-induced:
opioid / volatile →
CTZ
🔻 3. Risk factors
👤 Patient (Apfel score)
4 factors:
1.
Female
2.
Nonsmoker
3.
Hx PONV / motion sickness
4.
Postop opioid
👉 Risk:
- 0 → 10%
- 4 → 80%
💊 Anesthetic
- Volatile
anesthetics ↑ risk
- Opioid
(dose-dependent)
- Nitrous
oxide (เล็กน้อย)
- GA
> regional
👉 ลด risk:
- TIVA
(propofol)
- opioid-sparing
🔪 Surgery
- laparoscopic
- gynecologic
- cholecystectomy
🔻 4. Prevention (core
principle)
🎯 Strategy = multimodal +
risk-based
🔹 Reduce baseline risk
- ใช้ regional anesthesia ถ้าได้
- ใช้ TIVA (propofol)
- ลด opioid
- hydration
adequate
🔹 Pharmacologic
prophylaxis
🧪 General rule
- ยาลด risk ~25% ต่อ drug
- additive
effect (ไม่ synergistic)
🔹 First-line regimen
🟢 Low risk (0 factor)
- อาจไม่ต้องให้ยา
หรือ - dexamethasone
+ ondansetron
🟡 Moderate risk (1–2
factors)
- ≥2
drugs ต่าง class
ตัวอย่าง:
- dexamethasone
+ ondansetron
🔴 High risk (≥3
factors)
- ≥3
interventions
ตัวอย่าง:
- TIVA
(propofol)
- dexamethasone
4–8 mg IV
- ondansetron
4 mg IV
- ±
scopolamine patch
💊 5. Antiemetics
(high-yield)
🔹 5-HT3 antagonists
- Ondansetron
4 mg IV
- timing:
end of surgery
⚠️ QT prolongation
🔹 Dexamethasone
- 4–8
mg IV (after induction)
- cheap
+ effective
🔹 Anticholinergic
- Scopolamine
patch
- apply
≥2
hr preop
🔹 Dopamine antagonists
- Haloperidol
1 mg IV
- Droperidol
0.625–1.25 mg
🔹 NK1 antagonist
- Aprepitant
(long-acting)
- ดีสำหรับ PDNV
🔹 Others
- Dimenhydrinate
- Promethazine
(sedation สูง)
🔹 Propofol
- intrinsic
antiemetic
- TIVA
= ลด PONV เทียบเท่ายา 1 ตัว
🔻 6. Rescue treatment
🛠️ Principle
👉 ใช้ drug
“ต่าง class” จากที่ให้ prophylaxis
🔹 Options
- Haloperidol
1 mg IV
- Dimenhydrinate
25–50 mg IV
- Ondansetron
(ถ้ายังไม่ได้ใช้)
🔹 Special
- Opioid-induced
→ consider low-dose
naloxone infusion
🔻 7. Post-discharge N/V
(PDNV)
📊 incidence
- ~37%
outpatient
Risk factors
- Female
- Age
<50
- Hx
PONV
- Opioid
in PACU
- nausea
in PACU
🛠️ Prevention
- long-acting
antiemetic:
- aprepitant
- palonosetron
- scopolamine
- หรือ scheduled ondansetron
🔰 8. Clinical Pearls (ใช้จริง)
🧭 Quick approach
1.
ประเมิน Apfel score
2.
เลือก multimodal
prophylaxis
3.
ลด opioid + ใช้
TIVA
4.
rescue →
เปลี่ยน class
💡 Key insights
- Opioid
= driver สำคัญที่สุด
- Propofol
= antiemetic drug
- ให้ ondansetron “ก่อน extubation”
- dexamethasone
→ ให้ early
(after induction)
🚨 Red flags
- persistent
vomiting → risk
aspiration
- post
neurosurgery → ↑ ICP
- electrolyte
imbalance
