Diabetic neuropathy
ระบาดวิทยาและการจำแนกกลุ่มอาการ
Distal symmetric polyneuropathy (DSPN) เป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด ลักษณะเด่นคือการรับความรู้สึกลดลงแบบสมมาตร
เริ่มที่ปลายเท้าและค่อย ๆ ลามขึ้นในรูปแบบ stocking–glove ส่วนอาการปวดเฉียบพลันร่วมกับขาอ่อนแรงข้างเดียว
หรืออาการปวดแสบรุนแรงหลัง HbA1c ลดเร็ว
ชี้ไปที่กลุ่มอาการอื่นที่สัมพันธ์กับเบาหวาน
ระบาดวิทยา
- ความชุกของ diabetic polyneuropathy ประมาณ 30%
จาก meta-analysis และอาจเข้าใกล้ 50%
เมื่อเป็นเบาหวานมานาน
ตัวเลขแตกต่างตามเกณฑ์วินิจฉัยและประชากรที่ศึกษา
- พบมากขึ้นเมื่อเป็นเบาหวานนานหรือมีภาวะน้ำตาลสูงรุนแรง
และสัมพันธ์กับความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่ และ metabolic syndrome
- ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งไม่มีอาการ แม้ตรวจพบ sensory loss การสูญเสียความรู้สึกที่เท้าเพิ่มความเสี่ยงต่อแผล การติดเชื้อซ้ำ
และการตัดอวัยวะ
รูปแบบทางคลินิก
|
กลุ่มอาการ
|
ลักษณะที่ช่วยแยก
|
|
Distal symmetric sensorimotor
polyneuropathy
|
การรับความรู้สึกลดลงที่ปลายเท้าทั้งสองข้าง
ค่อย ๆ ลามขึ้น อาจตรวจพบการรับ pinprick, temperature หรือ
vibration ลดลง กล้ามเนื้ออ่อนแรงมักตามมาเมื่อโรครุนแรง
|
|
Autonomic neuropathy
|
อาจมี orthostatic
hypotension, gastroparesis, ท้องผูกหรือท้องเสีย
อาการอาจค่อยเป็นค่อยไปและเกิดได้หลายระบบ
ควรประเมินสาเหตุอื่นก่อนสรุปว่าเกิดจากเบาหวาน
|
|
Diabetic amyotrophy หรือ lumbosacral radiculoplexus neuropathy
|
มักเริ่มด้วยปวดสะโพกหรือต้นขาข้างเดียวแบบเฉียบพลัน
ตามด้วยกล้ามเนื้อขาส่วนต้นอ่อนแรงและลีบ อาจมีน้ำหนักลดและลามไปขาอีกข้าง
|
|
Thoracic radiculopathy
|
ปวดผนังทรวงอกหรือท้องรุนแรง
บางรายปวดเป็นแถบตาม dermatome จนอาจดูคล้ายโรคในช่องท้อง
|
|
Focal mononeuropathy
|
เส้นประสาทสมองที่พบบ่อยคือ
CN III, VI และ IV ส่วน peripheral
nerve ที่พบบ่อยคือ median nerve ที่ข้อมือ
รองลงมามี ulnar neuropathy และ common peroneal
neuropathy ซึ่งอาจทำให้เกิด foot drop
|
|
Mononeuropathy multiplex
|
เส้นประสาทหลายเส้นผิดปกติแบบไม่สมมาตร
ควรนึกถึง vasculitic neuropathy ใน differential
diagnosis
|
|
Treatment-induced neuropathy
of diabetes (TIND)
|
ปวดแสบรุนแรงและ/หรือมี
autonomic dysfunction หลังระดับน้ำตาลดีขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่มี
hyperglycemia เรื้อรัง
|
ประเด็นที่ใช้แยกโรค
Diabetic amyotrophy มักมีลำดับ
ปวดก่อน → อ่อนแรงและลีบตาม โดยพยาธิสภาพครอบคลุม nerve
roots, plexus และ peripheral nerves จึงอาจดูคล้าย
femoral neuropathy ในระยะแรก
อาการอาจดำเนินต่อหลายเดือนก่อนค่อย ๆ ฟื้นบางส่วน ใช้ EMG/NCS ช่วยระบุตำแหน่ง และพิจารณา imaging ตามข้อบ่งชี้เพื่อหาสาเหตุอื่น
เช่น รอยโรคกดเบียด หลักฐานประโยชน์ของ steroid และ IVIG
ยังจำกัดและไม่สอดคล้องกัน
TIND ควรนึกถึงเมื่อเกิด neuropathic
pain หรือ autonomic dysfunction ภายใน 8 สัปดาห์ หลัง HbA1c ลดลง ≥2 จุดเปอร์เซ็นต์ใน
3 เดือน เช่น
จาก 12% เหลือ 10% ตามเกณฑ์ที่ใช้ในงานวิจัย
เกิดได้หลังใช้ทั้งอินซูลินและยาลดน้ำตาลชนิดรับประทาน และอาจพบ retinopathy
หรือ nephropathy แย่ลงร่วมด้วย
Acute CN III palsy ใน ER อาจเกิดจาก diabetic microvascular ischemia และมี pupil
sparing แต่รูม่านตาปกติเพียงอย่างเดียวตัด aneurysm ไม่ได้ ควรประเมินด้วย CTA หรือ MRA โดยเร่งด่วน เมื่อพบ acute isolated CN III palsy แม้รูม่านตายังตอบสนองดี
Diabetic neuropathic cachexia เป็นกลุ่มอาการที่พบน้อย
มี neuropathy รุนแรงร่วมกับน้ำหนักลดมากโดยไม่ตั้งใจและอาจมีอาการซึมเศร้า
ส่วน diabetic anorexia หมายถึง painful
polyneuropathy ที่สัมพันธ์กับการลดน้ำหนักโดยตั้งใจ
ซึ่งอาการอาจดีขึ้นเมื่อน้ำหนักกลับขึ้น
พยาธิกำเนิดของ Diabetic Polyneuropathy
Distal symmetric polyneuropathy (DSPN) เป็น length-dependent axonopathy ที่เส้นใยประสาทเสื่อมจากปลายเข้าหาโคน
(dying-back degeneration) โดยกระทบ sensory axons ที่ยาวที่สุด ทั้งชนิดมีและไม่มี
myelin รวมถึงเส้นใย autonomic ส่วน motor
axons ได้รับผลกระทบน้อยกว่าในระยะแรก
จึงมักเริ่มด้วยอาการชาหรือการรับความรู้สึกลดลงที่ปลายเท้าทั้งสองข้าง แล้วค่อย ๆ
ลามขึ้นแบบ stocking–glove
กลไกหลัก
ภาวะน้ำตาลและไขมันสูงเรื้อรังทำให้ mitochondria ทำงานผิดปกติ การสร้าง ATP ลดลง ขณะที่
reactive oxygen species (ROS) เพิ่มขึ้น ROS ทำลาย mitochondria และรบกวนการทำงานของเซลล์เพิ่มเติม
เกิดวงจรที่ทำให้ทั้งภาวะขาดพลังงานและ oxidative stress รุนแรงขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงสำคัญจึงครอบคลุมทั้ง ระยะเวลาและความรุนแรงของ hyperglycemia และ metabolic syndrome
ปลาย axon ต้องอาศัยการลำเลียง
mitochondria จากตัวเซลล์ เมื่อการลำเลียงผิดปกติ ปลายของ axon ที่ยาวที่สุดจึงเปราะบางต่อภาวะขาดพลังงาน กลไกนี้ช่วยอธิบายว่าเหตุใดอาการจึงเริ่มที่เท้าก่อนมือ
ความผิดปกติที่ตัวเซลล์ประสาทใน dorsal root ganglia อาจมีส่วนร่วมด้วย
|
กลไกเสริม
|
ผลต่อเส้นประสาท
|
|
Polyol pathway
|
กลูโคสส่วนเกินถูกเปลี่ยนเป็น
sorbitol โดยใช้ NADPH ทำให้ความสามารถในการต้าน
oxidative stress ลดลง
|
|
Hexosamine pathway
|
กลูโคสส่วนเกินไหลเข้าสู่เส้นทางนี้มากขึ้น
มีส่วนเพิ่ม oxidative stress และการอักเสบ
|
|
AGE–RAGE signaling
|
น้ำตาลจับกับโปรตีนแบบไม่อาศัยเอนไซม์
เกิด advanced glycation end products (AGEs) ซึ่งกระตุ้น RAGE
ทำให้ ROS และการอักเสบเพิ่มขึ้น
|
|
Microvascular ischemia
|
Endothelial dysfunction ทำให้หลอดเลือดคลายตัวลดลงและหดตัวมากขึ้น พบผนังหลอดเลือดใน endoneurium
หนาตัวได้ตั้งแต่ระยะแรก
ภาวะเลือดไปเลี้ยงเส้นประสาทลดลงซ้ำเติมการบาดเจ็บจาก metabolic stress
|
|
Impaired nerve repair
|
การซ่อมแซมและการงอกใหม่ของเส้นใยประสาทลดลง
การลดลงของ neurotrophic signaling เช่น NGF, BDNF และ IGF อาจมีส่วน
โดยหลักฐานบางส่วนมาจากสัตว์ทดลอง อินซูลินเองมีฤทธิ์ neurotrophic จึงอาจเกี่ยวข้องกับการซ่อมแซมที่บกพร่องในเบาหวานชนิดที่ 1
|
ความหมายทางคลินิก
- อาการทาง sensory เด่นกว่า motor ในระยะแรก สอดคล้องกับการสูญเสีย sensory
axons ส่วนปลาย หากอ่อนแรงเด่นตั้งแต่ต้น อาการไม่สมมาตร
หรือเริ่มที่กล้ามเนื้อส่วนต้น ควรทบทวนตำแหน่งรอยโรคและกลุ่มอาการอื่น
- รูปแบบ distal symmetric พบได้ใน neuropathy หลายสาเหตุ เช่น uremic neuropathy และ alcohol-related
neuropathy จึงต้องพิจารณาสาเหตุร่วมแม้ผู้ป่วยมีเบาหวาน
- Oxidative
stress เป็นกลไกสำคัญ ส่วนประโยชน์ทางคลินิกของสารต้านอนุมูลอิสระต้องพิจารณาจากหลักฐานของยาแต่ละชนิดและผลลัพธ์ที่ศึกษา
Diabetic distal symmetric polyneuropathy — การคัดกรองและวินิจฉัย
ลักษณะคลาสสิกคืออาการทาง sensory ที่เริ่มจากปลายนิ้วเท้าทั้งสองข้าง
ค่อย ๆ ลามขึ้นอย่างสมมาตร และเกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงในระยะหลัง ผู้ป่วยได้ถึงครึ่งหนึ่งอาจไม่มีอาการ
แม้ตรวจพบ sensory loss จึงควรตรวจเท้าและทดสอบการรับความรู้สึกตามรอบ
แม้ผู้ป่วยจะไม่รายงานอาการชา
ลักษณะทางคลินิก
- Positive
symptoms ได้แก่ ปวดแสบปวดร้อน ปวดเหมือนไฟช็อต
เสียวซ่า หรือเจ็บเมื่อผ้าห่มสัมผัสเท้า (allodynia) มักเด่นตอนกลางคืน
- Negative
symptoms ได้แก่ ชา การรับความรู้สึกลดลง
และเสียการทรงตัว อาการเริ่มที่เท้าและค่อย ๆ ลามขึ้นขาก่อนถึงปลายนิ้วมือ
เป็นแบบ stocking–glove
- Small-fiber
dysfunction ทำให้การรับเข็มและอุณหภูมิลดลง ส่วน large-fiber
dysfunction ทำให้ vibration และ
joint position sense ลดลง โดย ankle reflex อาจลดลงหรือหายไปตั้งแต่ระยะแรก
- Motor weakness มักเกิดในรายที่เป็นมาก
โดยเริ่มที่การเหยียดนิ้วเท้าหรือกระดกข้อเท้า
หากอ่อนแรงเด่นตั้งแต่แรกควรประเมินสาเหตุอื่น
- ปัจจัยเสี่ยงหลักคืออายุมาก ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน และ HbA1c
สูง ปัจจัยร่วมได้แก่โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง ไขมันผิดปกติ
และการสูบบุหรี่
คัดกรองเมื่อไรและตรวจอะไร
ตาม ADA Standards of Care 2026 ให้เริ่มประเมินใน เบาหวานชนิดที่ 2 ตั้งแต่วินิจฉัย และใน ชนิดที่ 1 เมื่อครบ
5 ปีหลังวินิจฉัย จากนั้นตรวจอย่างน้อยปีละครั้ง ส่วนผู้มี prediabetes ที่มีอาการเข้าได้กับ polyneuropathy ควรได้รับการประเมินตามอาการ
|
สิ่งที่ต้องการประเมิน
|
วิธีตรวจ
|
|
Small-fiber function
|
ตรวจ pinprick
หรือ temperature ที่ปลายเท้า
เปรียบเทียบสองข้างและเทียบกับตำแหน่งที่สูงขึ้น
|
|
Large-fiber function
|
ตรวจ vibration
ด้วยส้อมเสียง 128 Hz ที่นิ้วหัวแม่เท้า
เสริมด้วย joint position sense และ ankle reflex ตามความเหมาะสม
|
|
Loss of protective sensation
(LOPS)
|
ตรวจ 10-g
monofilament อย่างน้อยปีละครั้ง ร่วมกับการทดสอบทางระบบประสาทอีกอย่าง
เพื่อระบุเท้าที่เสี่ยงต่อแผลและการตัดอวัยวะ ผล monofilament ปกติยังพบได้ใน neuropathy ระยะแรก
|
|
ความเสี่ยงของเท้าโดยรวม
|
ตรวจผิวหนัง ซอกนิ้ว
ตาปลา แผล การติดเชื้อ เท้าผิดรูป และชีพจรเท้า
พร้อมประเมินรองเท้าและประวัติแผลเดิม
|
การตรวจ pinprick หรือ
temperature ร่วมกับ vibration ช่วยตรวจหา neuropathy ส่วน monofilament
มีบทบาทสำคัญในการประเมินว่าผู้ป่วยสูญเสียความรู้สึกที่ช่วยป้องกันการบาดเจ็บหรือไม่
วินิจฉัยและส่งตรวจเพิ่มเติม
วินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลัก
โดยเฉพาะ symmetric distal sensory loss ที่ดำเนินช้า
แม้ผู้ป่วยไม่มีอาการหรือมาพบแพทย์ด้วยแผลเท้าที่ไม่เจ็บ หากรูปแบบชัดเจน
โดยทั่วไปไม่ต้องส่ง EMG/NCS
- ตรวจ vitamin B12 โดยเฉพาะในผู้มี neuropathy ที่ใช้ metformin
หากยังอธิบายสาเหตุไม่ได้หลังซักประวัติและตรวจร่างกาย พิจารณา
CBC, comprehensive metabolic panel, B12 และ serum
protein electrophoresis with immunofixation ตามบริบท
- พิจารณาส่งประสาทวิทยาและ EMG/NCS เมื่ออาการไม่สมมาตร เริ่มเฉียบพลันหรือทรุดเร็ว มี motor
weakness เด่น หรือมีการกระจายแบบ non-length-dependent
สาเหตุที่ควรทบทวน ได้แก่ B12 deficiency, alcohol,
CKD, ยาเคมีบำบัด, paraproteinemia, hereditary
neuropathy และ CIDP
- ปวดเท้าอาจมี PAD ร่วมด้วย อาการปวดแสบหรือ allodynia ขณะพักและตอนกลางคืนสนับสนุน
neuropathic pain ส่วนปวดขณะเดินและดีขึ้นเมื่อพักสนับสนุน
claudication การตรวจพบ sensory loss เพียงอย่างเดียวระบุสาเหตุของอาการปวดไม่ได้
จึงควรตรวจชีพจรเท้าร่วมด้วย
ผู้ที่มี LOPS หรือเคยมีแผลเท้า ควรได้รับการตรวจเท้าทุกครั้งที่มาพบแพทย์และได้รับคำแนะนำให้ตรวจเท้าทั้งสองข้างทุกวัน
เพราะแผลจากแรงกดหรือรองเท้าอาจเกิดขึ้นโดยผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บ
Diabetic distal symmetric polyneuropathy — การรักษา
การดูแลมี 3 ส่วน ได้แก่ ชะลอการเสื่อมของเส้นประสาท
ป้องกันแผลเท้าและการหกล้ม และบรรเทา neuropathic pain
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการปวดก็ยังเสี่ยงต่อแผลหากสูญเสีย protective
sensation ส่วนยาลดปวดมีเป้าหมายให้ผู้ป่วยนอนหลับ เดิน
และทำกิจวัตรได้ดีขึ้น
1. ชะลอการดำเนินโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อน
- เบาหวานชนิดที่ 1 การควบคุมน้ำตาลให้เหมาะสมตั้งแต่ระยะแรกมีหลักฐานชัดว่าช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิด
neuropathy ส่วน ชนิดที่ 2 ผลของการคุมระดับน้ำตาลต่อ neuropathy มีขนาดเล็กกว่า
ควรจัดการน้ำหนัก ความดันโลหิต ไขมัน การสูบบุหรี่ และกิจกรรมทางกายร่วมด้วย
- ป้องกันแผลเท้า สอนให้ตรวจเท้าทั้งสองข้างทุกวัน ใช้รองเท้าพอดี
และตรวจเท้าทุกครั้งที่มาพบแพทย์หากมี sensory loss หรือเคยมีแผลหรือตัดอวัยวะ
ประเมินตาปลา เท้าผิดรูป และชีพจรเท้าร่วมด้วย
- ป้องกันการหกล้ม ประเมิน gait, balance และ orthostatic
symptoms ทบทวนยาที่ทำให้ง่วงหรือเวียนศีรษะ
และพิจารณากายภาพบำบัดหากเดินไม่มั่นคง
- ตรวจ vitamin B12 ในผู้ใช้ metformin ที่มี neuropathy แย่ลง โดยเฉพาะเมื่ออาการเปลี่ยนเร็วหรือรูปแบบผิดไปจาก distal
symmetric polyneuropathy
2. เลือกยาเมื่อมี painful diabetic neuropathy
เริ่มทีละชนิดในขนาดต่ำแล้วค่อยปรับตามผลและความทนยา
เลือกจากโรคร่วม การทำงานของไต ความเสี่ยงหกล้ม และยาที่ใช้อยู่
พร้อมประเมินผลของอาการปวดต่อการนอน อารมณ์ และกิจวัตร แนวทาง ADA 2026 และ AAN จัด SNRI, gabapentinoid, TCA และ sodium channel blocker เป็นกลุ่มยาที่ใช้เริ่มต้นได้
|
ยา
|
ขนาดเริ่มต้นในผู้ใหญ่ตาม
|
ข้อพิจารณาในการเลือก
|
|
Duloxetine
|
20–30 mg วันละครั้ง
แล้วเพิ่มเป็น 60 mg/วัน ตามความทนยา
|
เหมาะเมื่อมี depression
หรือ anxiety ร่วม ระวังคลื่นไส้ เวียนศีรษะ
และปฏิกิริยากับยา serotonergic
|
|
Venlafaxine
|
37.5 mg/วัน
แล้วค่อยเพิ่มตามการตอบสนอง
|
เป็น SNRI อีกทางเลือก ติดตามความดันโลหิตและชีพจร
|
|
Pregabalin
|
รวม 75–150
mg/วัน แบ่ง 2–3 ครั้งสำหรับชนิด
immediate-release
|
ปรับตามการทำงานของไต
ระวังง่วง เวียนศีรษะ บวม และน้ำหนักขึ้น
|
|
Gabapentin
|
100–300 mg ต่อครั้ง
วันละ 1–3 ครั้งตามผู้ป่วย แล้วค่อยปรับขึ้น
|
ปรับตามการทำงานของไต
ระวังง่วง เวียนศีรษะ และ ataxia
|
|
Amitriptyline หรือ
nortriptyline
|
10–25 mg ก่อนนอน
|
ระวัง orthostatic
hypotension, urinary retention และ cardiac conduction
abnormality โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ Nortriptyline มักมี anticholinergic effects น้อยกว่า amitriptyline
|
3. เมื่อยาแรกได้ผลไม่พอ
- แทบไม่ได้ผลหลังปรับถึงขนาดที่ทนได้ หรือมีผลข้างเคียงมาก ให้ลองเปลี่ยนเป็นยาอีกกลุ่ม หาก ได้ผลบางส่วนและทนยาได้
อาจเสริมยาคนละกลุ่ม เช่น duloxetine +
pregabalin แล้วติดตามทั้งการลดปวด การนอน การเดิน
และผลข้างเคียง
- ปวดเฉพาะบริเวณหรือทนยารับประทานไม่ได้ พิจารณา topical capsaicin โดยแผ่นแปะ capsaicin 8% ต้องให้บุคลากรทางการแพทย์เป็นผู้ใช้ ส่วน lidocaine patch มีหลักฐานจำกัดกว่า รายที่ปวดยังคงรุนแรงหลังลองหลายกลุ่มยาอาจส่ง pain
specialist เพื่อประเมินทางเลือก เช่น spinal cord
stimulation
- หลีกเลี่ยง opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังจาก diabetic neuropathy รวมถึง tramadol และ tapentadol เนื่องจากความเสี่ยงระยะยาว เช่น การพึ่งพายา การหกล้ม และ overdose
