Perioperative Patient Transport

Perioperative Patient Transport

🎯 Core concept

• การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย perioperative = ช่วง high risk
• ต้อง:
• optimize patient ก่อน transport
• เตรียม equipment + personnel
• monitor ต่อเนื่อง
  👉 ลด adverse events

---

⚙️ Preparation (ก่อนเคลื่อนย้าย)

✅ Patient readiness

• airway stable
• ventilation adequate
• hemodynamics stable
• IV access + fluids พร้อม

---

🧰 Equipment checklist

• portable monitor (ECG, SpO₂, BP ± capnography)
• O₂ supply (คำนวณให้พอ + reserve)
• Ambu bag + mask
• airway equipment (ETT, laryngoscope, airway adjuncts)

---

👨‍⚕️ Personnel

• ต้องมีผู้ที่:
• airway management ได้
• เข้าใจ equipment
  👉 unstable patient → ต้องมี anesthesia / intensivist

---

🫁 Airway & Respiratory Management

🔹 Minimum requirement

• Ambu bag + O₂ ทุก case (แม้ stable)
• ป้องกัน:
• accidental extubation
• apnea

---

🔹 Oxygen management

• คำนวณ O₂ tank:

Volume ≈ (680/2200) × pressure (psig)

• เผื่ออย่างน้อย +30 นาที

---

🔹 Ventilation options

• spontaneous + O₂
• NIV
• manual ventilation
• transport ventilator

⚠️ manual bag:

• เสี่ยง hypo/hyperventilation
• ต้องใส่ PEEP valve

---

📊 Monitoring

🟢 Standard

• ECG
• SpO₂ (mandatory)
• BP

---

🔵 Advanced (critical patient)

• arterial line
• CVP / PAP
• capnography

👉 alarm + auditory pulse oximetry สำคัญ

---

💊 Medications

🔹 ต้องมี

• IV access + fluids
• vasoactive drugs (unstable patient)
• airway drugs (sedation + NMBA)

---

🔹 Consider

• opioid/benzo reversal (naloxone, flumazenil)

---

🚨 Risk & Complications

⚠️ Routine transport

• respiratory depression (sedation/NMBA)
• hypoxia
• hemodynamic instability

---

🔥 Critically ill

• adverse events ~ 26%
• life-threatening ~ 1.5%
• เช่น:
• accidental extubation
• cardiac arrest

---

🧠 Transport of critically ill patients

🎯 หลักสำคัญ

• stabilize ก่อน (ถ้าไม่ urgent)
• ใช้ checklist
• continuous monitoring

---

🔧 ต้องมี

• airway equipment
• ventilator/ambu
• defibrillator
• emergency drugs

---

💉 Sedation

• convert GA → IV sedation infusion (propofol/dexmedetomidine)
  ก่อน transport

---

🫀 Special situations

• ECMO / VAD → ต้องมี specialist
• pulmonary HTN → inhaled vasodilator continuity
• chest tube → ห้าม clamp routine
• EVD → ระวัง overdrain

---

🔄 Handoff (สำคัญมาก)

• ต้องมี structured handoff:
• diagnosis
• intraop events
• airway / lines
• drugs / infusion

👉 anesthesia provider อยู่จน handoff complete

---

🧠 Key Clinical Pearls

• Transport = high-risk phase เทียบเท่า emergence
• ทุก case ต้องมี:
• O₂ + Ambu bag
• monitoring
• Critical patient:
• stabilize ก่อน (ถ้าได้)
• team + equipment พร้อม
• Residual anesthesia/NMBA → major risk hypoventilation
• Handoff = ลด error มากที่สุด

---

🚨 Practical checklist (ใช้จริง)

ก่อนออก OR

• airway secure
• SpO₂ stable
• BP stable
• IV + drugs ready
• O₂ tank checked

---

ระหว่าง transport

• monitor continuous
• observe airway
• ready for reintubation

---

ถึง PACU/ICU

• handoff structured
• confirm stability
• transfer responsibility

---

Emergence from General Anesthesia

Emergence from General Anesthesia

🎯 Core concept

• Emergence = passive recovery หลังหยุด anesthetic
• เป้าหมาย:
• return consciousness
• regain airway reflexes
• stable ventilation + hemodynamics

---

⚙️ Preparation (เริ่มก่อนจบผ่าตัด)

🔻 1. Stop anesthetic agents (ต้อง “plan timing”)

• ไม่มี reversal สำหรับ GA drugs
• ต้องคำนวณตาม:
• agent type
• duration
• dose

---

🌬️ Inhalation agents – ปัจจัยที่กำหนด recovery

• low solubility → recovery เร็ว (desflurane > sevoflurane > isoflurane)
• ↑ minute ventilation → washout เร็ว
• ↑ fresh gas flow → ลด rebreathing
• duration ยาว → accumulation → recovery ช้า

👉 N₂O:

• washout เร็ว → ช่วย volatile ออกเร็ว (second gas effect)
• แต่ → diffusion hypoxia → ต้องให้ O₂

---

💉 IV agents

• Recovery ขึ้นกับ:
• redistribution (bolus)
• metabolism/elimination (infusion)

Key points

• Propofol → recovery เร็ว (context-sensitive half-time ต่ำ)
• Fentanyl → recovery ช้า (สะสม)
• Remifentanil → ultra-short

---

⚠️ Drug synergy → delayed emergence

• opioids + propofol + benzo + dexmedetomidine
• ↓ ventilation → ↑ CO₂ → sedation

---

💪 Neuromuscular block (critical step)

🎯 ต้องทำก่อน extubation

• TOFR ≥ 0.9
• reverse (neostigmine / sugammadex)

👉 residual block →

• hypoventilation
• airway collapse
• aspiration

---

🧠 Signs of recovery (sequence)

1.       spontaneous breathing (initially irregular)

2.       airway reflexes (gag, swallow)

3.       muscle tone return

4.       eye movement / corneal reflex

5.       follow commands

6.       eye opening (late sign)

---

💊 Before emergence ต้อง ensure

• analgesia adequate
• antiemetic given
• communication with surgical team

---

🚑 Airway management during emergence

🫁 Extubation criteria (concept)

• adequate ventilation
• TOFR ≥ 0.9
• hemodynamically stable
• awake / obey commands

---

🧠 Special technique

• Remifentanil extubation
• ลด coughing (neuro/eye surgery)

---

⚠️ Postpone extubation ถ้า:

• respiratory failure
• hemodynamic instability
• airway edema
• residual weakness

---

⚠️ Complications (สำคัญมากใน OR)

🌬️ Airway / respiratory

• Residual NMBA → hypoventilation
• apnea → opioids / residual block
• laryngospasm
• bronchospasm
• negative pressure pulmonary edema

---

❤️ Hemodynamic

• hypertension / tachycardia
• pain / agitation / sympathetic surge

---

🧠 Neurologic

• delayed emergence
• emergence agitation (Stage II)

---

🌡️ Other

• hypothermia → delayed drug metabolism
• pain → agitation / sympathetic surge

---

🧠 Key Clinical Pearls

• Emergence = highest complication risk phase
• ต้อง:
• plan drug stop timing
• ensure TOFR ≥ 0.9
• optimize ventilation + analgesia
• Residual NMBA = major preventable cause morbidity
• N₂O:
• ให้ O₂ ป้องกัน diffusion hypoxia
• Emergence agitation:
• think pain / hypoxia / NMBA / drugs

---

🚨 Practical checklist (ใช้จริงใน OR)

ก่อนหยุดยา

• ↓ volatile / stop TIVA
• ↑ fresh gas flow
• optimize ventilation

ก่อน extubation

• TOFR ≥ 0.9
• spontaneous breathing adequate
• hemodynamic stable
• analgesia adequate

หลัง extubation

• monitor airway / SpO₂
• manage pain
• watch:
• laryngospasm
• hypoventilation

---

Neuromuscular Monitoring

Neuromuscular Monitoring

🎯 Key principle

• ผู้ป่วยที่ได้รับ NMBA ทุกคนต้อง monitor
• เป้าหมาย:
• guide dosing
• guide reversal
• ป้องกัน residual paralysis

---

🧠 Gold standard

• ใช้ quantitative monitoring (objective):
• EMG (electromyography) / AMG (accelerometry) / KMG (kinemyography)
• เป้าหมายก่อน extubation:
• TOFR ≥ 0.9 (ideal ≥0.95)

---

⚠️ Clinical exam ใช้ไม่ได้

• head lift, grip strength → ไม่ reliable
• อาจมี residual block แม้ exam ปกติ

---

⚙️ Monitoring methods

🔢 1. Quantitative (แนะนำ)

• EMG (ดีที่สุด)
• AMG
• KMG

👀 2. Qualitative

• peripheral nerve stimulator (ดู/คลำ twitch)
• ใช้ได้แค่ estimate TOF count (ไม่ใช่ TOFR)

❗ มัก overestimate recovery

---

📍 Site of monitoring

🖐️ Ulnar nerve (preferred)

• ดู adductor pollicis
• แม่นยำที่สุด

---

😐 Facial nerve

• ใช้เมื่อแขน inaccessible
• overestimate recovery → ห้ามใช้ extubation decision

---

🦶 Posterior tibial nerve

• alternative

---

⚡ Patterns of stimulation

1. Train-of-Four (TOF)

• 4 stimuli @ 2 Hz
• ใช้มากที่สุด

Interpretation:

TOF count	Block
0	deep
1–3	moderate
4	shallow

• TOFR = T4/T1 → ต้องใช้ quantitative

---

2. Tetanic stimulation

• 30 Hz 5 sec
• ดู fade

---

3. Post-tetanic count (PTC)

• ใช้ใน deep block (TOF=0)
• PTC 1 → recovery ช้ามาก (~30 min)

---

4. Double burst

• subjective detection of fade
• ปัจจุบันไม่จำเป็นถ้ามี quantitative

---

🔍 Quantitative modalities

🥇 EMG (recommended)

• ไม่ต้องให้ limb เคลื่อนไหว
• ใช้ได้แม้แขนถูก tuck
• แม่นยำที่สุด

---

⚖️ AMG

• วัด movement ของ thumb
• ต้องให้ thumb เคลื่อนไหวอิสระ
• มี reverse fade → ต้อง normalize

---

🧪 KMG

• วัด deformation
• ใช้น้อย

---

🧠 Differential muscle sensitivity

⏱️ Onset (เร็ว → ช้า)

• diaphragm / larynx → peripheral

🔄 Recovery (เร็ว → ช้า)

• diaphragm → airway → adductor pollicis (ช้าที่สุด)

👉 implication:

• TOFR ≥0.9 ที่ adductor pollicis = safe extubation
• facial muscle → recovery ดู “ดีกว่า reality”

---

⚠️ Pitfalls

• subjective TOF → detect fade ไม่ได้เมื่อ TOFR >0.4
• facial nerve monitoring → overestimate recovery
• tetanus → ทำให้ TOF สูงหลอก → รอ 2–3 นาที

---

🧠 Key Clinical Pearls

• Quantitative monitoring = standard of care
• Ulnar nerve → best for extubation decision
• Aim:
• intraop → TOFC 1–3
• extubation → TOFR ≥0.9
• Residual block:
• common + dangerous
• อย่าใช้ clinical signs alone

---

🚨 Practical workflow (ใช้จริงใน OR)

1.       ก่อน NMBA → baseline TOF

2.       ระหว่างผ่าตัด → maintain TOFC 1–3

3.       ก่อน reversal → TOFC ≥4

4.       reversal (neostigmine / sugammadex)

5.       extubate เมื่อ:

o   TOFR ≥0.9 (prefer ≥0.95)

---

Neuromuscular Blocking Agents (NMBA)

Neuromuscular Blocking Agents (NMBA)

🎯 Indications

• Facilitate endotracheal intubation
• Improve surgical conditions (immobility)
• Facilitate mechanical ventilation

---

⚙️ Classification

1. Depolarizing

• Succinylcholine

2. Nondepolarizing

• Steroidal: rocuronium, vecuronium
• Benzylisoquinolinium: atracurium, cisatracurium, mivacurium

---

🚑 Drug selection (practical)

🔥 Rapid sequence intubation (RSI)

• 1st line: succinylcholine
• Alternative: rocuronium 1.2 mg/kg

---

⏱️ Short procedure (<30 min)

• succinylcholine
• หรือ rocuronium + sugammadex

---

⏳ Long procedure

• rocuronium / vecuronium / cisatracurium

---

🧠 Special cases

• renal/hepatic failure → cisatracurium / atracurium
• neuromuscular disease → careful titration / avoid SCh

---

⚠️ Factors affecting NMBA response

👤 Patient factors

• Neuromuscular disease
• MG: ↑ sensitivity nondepolarizing / ↓ response SCh
• Burns (>48h) → avoid SCh (hyperkalemia)
• Elderly → prolonged effect
• Obesity → dose adjustment

---

⚡ Physiologic factors

• Hypothermia → prolonged block
• Acidosis → ↑ effect
• Electrolytes:
• ↑Mg → ↑ block
• ↓K → prolonged block
• ↑Ca → ↓ block

---

💊 Drug interactions

• Volatile anesthetics → ↑ NMBA effect
• Aminoglycoside → ↑ block
• Lithium → prolonged block
• Antiseizure drugs → resistance

---

💉 Key drugs

⚡ Succinylcholine

• Dose: 1–1.5 mg/kg
• Onset: 30–60 sec
• Duration: 7–12 min

ข้อดี

• fastest onset → RSI

ข้อเสียสำคัญ

• Hyperkalemia
• Malignant hyperthermia trigger
• Myalgia
• Bradycardia
• ↑ ICP / IOP

---

💪 Rocuronium

• Dose: 0.6 mg/kg (RSI: 1.2 mg/kg)
• Duration: 30–70 min

ข้อดี

• ใช้แทน SCh ใน RSI
• hemodynamic stable

---

💉 Vecuronium

• Onset ช้ากว่า rocuronium
• duration 25–50 min

---

⚖️ Cisatracurium

• Organ-independent metabolism (Hofmann)
• เหมาะใน renal/hepatic failure

---

🎯 ระดับ blockade

Level	TOF
Moderate	1–3 twitches
Deep	0 twitches

👉 ปกติ aim: moderate blockade

---

⚠️ Complication: Residual block

• TOFR < 0.9 → ↑ risk:
• airway obstruction
• aspiration
• hypoxemia
• ↑ pulmonary complications

📊 incidence ~ 40% (intermediate NMBA)

---

🧪 Monitoring (สำคัญมาก)

• ใช้ quantitative TOF monitor
• Target ก่อน extubation:
• TOFR ≥ 0.9 (ideal ≥0.95)

---

🔄 Reversal

1. Neostigmine

• ใช้เมื่อ TOF count = 4
• Dose: 20–50 mcg/kg
• ต้องให้ glycopyrrolate

⚠️ ใช้ไม่ได้ใน deep block

---

2. Sugammadex (preferred)

• ใช้กับ rocuronium / vecuronium

Depth	Dose
TOF 2–4	2 mg/kg
Deep	4 mg/kg
Emergency	16 mg/kg

ข้อดี

• เร็ว + reliable
• ↓ residual block

ข้อเสีย

• ราคาแพง
• anaphylaxis / bradycardia

---

🧠 Key Clinical Pearls

• RSI → SCh หรือ high-dose rocuronium
• Avoid SCh:
• burns >48h
• neuromuscular disease
• hyperkalemia risk
• Monitor ทุก case → TOFR ≥0.9 ก่อน extubation
• Neostigmine:
• ใช้เฉพาะ shallow block
• Sugammadex:
• best for deep block / rapid reversal
• Residual block = major cause morbidity

---