PTSD ในเด็กและวัยรุ่น (Posttraumatic Stress Disorder)
1) ภาพรวม (INTRODUCTION)
- PTSD
เป็นความผิดปกติทางจิตเวชที่เกิดตามหลังการเผชิญ traumatic
event (เหตุการณ์ที่มีการคุกคาม/เกิดอันตรายรุนแรงต่อชีวิต/ร่างกายตนเองหรือผู้อื่น
เช่น interpersonal violence, อุบัติเหตุ, ภัยพิบัติ, การบาดเจ็บ)
- แม้เด็กจำนวนมากจะเจอ trauma ก่อนโตเป็นผู้ใหญ่
แต่ มีเพียงส่วนน้อย ที่พัฒนาเป็น PTSD
- อาการหลักประกอบด้วย 4 กลุ่ม (symptom
clusters)
1.
Intrusion
2.
Avoidance
3.
Negative alterations in cognition & mood
4.
Hyperarousal/alterations in arousal &
reactivity
- ผลกระทบสำคัญ: comorbidity (anxiety, depression,
substance use), self-harm/suicidality, impairment ด้านการเรียน/สังคม,
และมีความเสี่ยงโรคเรื้อรังในอนาคต (เช่น cardiovascular
disease)
2) ระบาดวิทยา (EPIDEMIOLOGY)
Trauma exposure
- อัตราการเจอ trauma ในเด็ก/วัยรุ่น
“สูงแต่แปรผันตามประเทศ/บริบท”
- รูปแบบความเสี่ยง:
- เพศชายเจอ physical violence มากกว่า;
เพศหญิงเจอ sexual violence มากกว่า
- วัยเล็ก: physical abuse โดย caregiver,
witness domestic violence, kidnapping
- วัยรุ่น: car accidents, rape/sexual assault, physical
assault นอกครอบครัว, การนอน รพ. จาก injury,
unexpected death ของคนใกล้ชิด
- ปัจจัยครอบครัว/สังคม:
- ไม่ได้อยู่กับพ่อแม่แท้ทั้งสองคน → เสี่ยง trauma
โดยเฉพาะ interpersonal violence
- อยู่ในเมือง/บริบทความรุนแรง/สงคราม/ผู้ลี้ภัย → เสี่ยงสูงมาก
อุบัติการณ์ PTSD หลังเจอ
trauma (Subsequent PTSD)
- หลัง trauma เด็กบางส่วนจะเป็น PTSD; มีรายงานตั้งแต่ ~8–10% ในบางการศึกษาประเทศรายได้สูง
ไปจนสูงกว่านั้นตามชนิด trauma/บริบท
- polytrauma
(เจอหลายเหตุการณ์) เพิ่มความเสี่ยงชัดเจน
3) ปัจจัยเสี่ยง (RISK FACTORS) — จำแนกเป็น 4 กลุ่ม
A) Trauma characteristics
- เหตุการณ์ที่มี life threat สูง → เสี่ยง PTSD สูง
- interpersonal
violence (rape/sexual assault/physical abuse) → เสี่ยงสูงที่สุด
(บางการศึกษารายงานสูงมาก)
- war/armed
conflict, displacement/refugee, child soldiers → อัตรา PTSD สูงมากในหลายการศึกษา
- จำนวน trauma มากขึ้น → เสี่ยงมากขึ้น
(sensitization)
B) Child characteristics
- female
เสี่ยง PTSD สูงกว่า male (ประมาณ 2–3 เท่าในหลายข้อมูล)
- มี ประวัติ mental disorders มาก่อน
(โดยเฉพาะ anxiety/mood disorders) →
เสี่ยงสูง
- disruptive
behavior disorders (เช่น ADHD/ODD/conduct) → เสี่ยง trauma
ซ้ำ/ความรุนแรง/อุบัติเหตุ
- alcohol/drug
use (วัยรุ่น) → เสี่ยง interpersonal violence เพิ่ม
C) Family & social context
- family
functioning ไม่ดี → เสี่ยง PTSD มากขึ้น
- parent/caregiver
psychopathology หลังเหตุการณ์ (PTSD/depression/anxiety)
มีความสัมพันธ์กับอาการของเด็ก
- social
support สูง (พ่อแม่ ครู เพื่อน) → protective
factor
D) Responses to trauma (ตัว “คงไฟ” ให้ PTSD)
- anger
สูง, rumination/catastrophizing, negative appraisals,
avoidance/suppression
- dissociation
ระหว่าง/หลังเหตุการณ์
- ตัวชี้วัดทางกายบางอย่าง เช่น heart rate สูงใน
ER หลัง injury รุนแรง (เป็น marker
ของความเสี่ยงในบางงาน)
4) พยาธิกำเนิด (PATHOGENESIS) — แบบจำลองที่ใช้อธิบายบ่อย
- มักอธิบายด้วย fear conditioning + failure of
extinction/inhibition
- cue
ต่าง ๆ (กลิ่น เสียง สถานที่ คน)
ถูกจับคู่กับความกลัว/ตื่นตัวในเหตุการณ์
- คนส่วนใหญ่ลดปฏิกิริยาลงด้วย extinction learning
- ใน PTSD “ความทรงจำความกลัวเดิมครอบงำ” และ extinction
memory อ่อน/ยับยั้งไม่อยู่
- หลักฐานจาก adult neuroimaging: เกี่ยวข้องกับวงจร
amygdala, hippocampus, ACC, vmPFC
- แนวโน้ม: amygdala hyperreactive, vmPFC/rostral ACC
hypoactive ต่อ threat, hippocampal volume ลด
- งานในเด็กมีน้อย แต่พบทิศทางคล้ายผู้ใหญ่ (vmPFC/hippocampus
volume ลด, connectivity เปลี่ยน)
ใช้เป็น “กรอบคิด”
มากกว่าเป็นเครื่องมือวินิจฉัย เพราะ pathophysiology ที่แท้ยังไม่สรุปแน่ชัด
5) อาการทางคลินิก (CLINICAL
FEATURES) — แยกตาม 4 clusters
1) Intrusion (hallmark)
- intrusive
memories/thoughts ที่ ไม่สมัครใจ ควบคุมไม่ได้
- triggered
by trauma cues
- เด็กเล็กอาจแสดงเป็น repetitive play/reenactment ธีมของ trauma
- nightmares:
ในเด็กมักเป็นฝันร้าย “น่ากลัว” แต่ ไม่จำเป็นต้องมีเนื้อหา
trauma ชัด
- physiologic
reactivity/psychological distress เมื่อเจอ reminders
(internal/external)
2) Avoidance
- หลีกเลี่ยง internal reminders (thoughts/feelings/memories)
- หลีกเลี่ยง external reminders (คน สถานที่
กิจกรรม วัตถุ สถานการณ์)
- เด็กเล็กอาจเห็นเป็น restricted play / exploration ลดลง
3) Negative alterations in cognition & mood
- negative
emotions เพิ่ม (fear/anger/guilt/shame), positive
emotions ลด
- diminished
interest, detachment/estrangement
- negative
beliefs (“โลกไม่ปลอดภัย”, “ไว้ใจใครไม่ได้”,
“ฉันเสียหาย/ไม่ดี”)
- distorted
blame (โทษตนเอง/คนใกล้ชิด)
4) Hyperarousal / alterations in arousal & reactivity
- irritability/anger
outbursts/aggression (เด็กเล็ก: tantrums รุนแรง)
- exaggerated
startle, hypervigilance, concentration problems
- risk-taking
เพิ่ม (เด่นในวัยรุ่น)
- sleep
disturbance + separation anxiety ในเด็กเล็กบางราย
6) การดำเนินโรค (COURSE / PROGNOSIS)
- course
แปรผัน: เด็ก/วัยรุ่นจำนวนมาก ฟื้นตัวได้ แต่ราว ประมาณ
1/3 อาจเรื้อรังหลายปีในบางข้อมูล
- ปัจจัยพยากรณ์ “เรื้อรัง/หายช้า” ที่พบในงานติดตาม:
- เจอ traumatic events เพิ่มเติมหลังเริ่มมี PTSD
- avoidance
เด่นมาก
- เกิด comorbidity เพิ่ม (anxiety,
somatoform ฯลฯ)
- ปัจจัยสังคม เช่น poverty
- comorbid
bipolar disorder (ในบางข้อมูล)
7) การประเมิน (ASSESSMENT) — จุดที่ต้อง “จับให้ได้”
เป้าหมาย: แยก PTSD
ออกจากปัญหาอื่น โดยยึดอาการที่ link กับ trauma
ชัดที่สุด
- เน้นถาม/สังเกต:
- intrusion
(intrusive memories, nightmares, cue reactivity, reenactment play)
- avoidance
(internal/external)
- hypervigilance/startle/sleep
- ระวัง: เด็กมักเลี่ยงการพูดถึงเหตุการณ์ (avoidance) → ต้องประเมินอย่างละเอียดและ
“อ่อนโยน”
- เด็กเล็ก: มักต้องพึ่ง caregiver ให้ข้อมูลและสังเกตพฤติกรรม
- วัยรุ่น: ประเมินแบบ sensitive และให้ความเป็นส่วนตัวเหมาะสม
ต้องทำเพิ่มเสมอ
- suicide
risk assessment
- screen/ประเมิน comorbidity: anxiety, depression, externalizing,
substance use (วัยรุ่น)
เครื่องมือประเมินที่ใช้บ่อย
- UCLA
PTSD Reaction Index for Children and Adolescents (PTSD-RI): ใช้ได้ทั้ง self-report หรือ interview;
ประเมิน trauma exposure + DSM symptoms + impairment; ให้ severity score/ช่วยวินิจฉัย
- Clinician-Administered
PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA5): structured
interview (อายุ >7 ปี), ให้ severity จาก frequency+intensity และช่วยวินิจฉัย
8) การวินิจฉัย (DIAGNOSIS) + เกณฑ์ DSM-5-TR แบบใช้งานจริง
หลักใหญ่
- ต้องมีอาการครบตาม cluster และ
- เป็น “การเปลี่ยนแปลงจากก่อนเกิดเหตุ” + มี distress/functional
impairment + duration > 1 เดือน + ไม่อธิบายด้วย substance/medical condition
เด็กอายุ ≥6
ปี
- A:
exposure ต่อ death/serious injury/sexual violence
(direct/witness/learned violent-accidental death ของ close)
- B:
intrusion ≥1
- C:
avoidance ≥1
- D:
negative cognitions/mood ≥2
- E:
arousal/reactivity ≥2
- F:
duration >1 month
- G:
distress/impairment
- H:
not substance/medical
เด็กอายุ <6 ปี
- เกณฑ์ “threshold ต่ำกว่า”
และรูปแบบอาการต่างจากผู้ใหญ่
- B:
intrusion ≥1
- C: (avoidance
OR negative alterations) รวมกันให้มี ≥1
- D:
arousal/reactivity ≥2
- duration/impairment/ไม่ใช่ substance/medical เช่นเดียวกัน
Specifiers
- With
dissociative symptoms: depersonalization หรือ derealization
(ไม่ใช่จาก substance/โรคกาย เช่น seizure)
- With
delayed expression: ยังไม่ครบ criteria จน ≥6 เดือนหลังเหตุ
(แม้อาการบางส่วนเริ่มก่อน)
|
“Red flags” ที่ควรรีบจัดการ/ส่งต่อ
|
การเลือกการรักษาและการติดตาม
1) แนวคิดหลัก (INTRODUCTION / Core
principles)
- First-line
สำหรับส่วนใหญ่ = trauma-focused psychotherapy โดยเฉพาะ TF-CBT (trauma-focused cognitive-behavioral
therapy)
เหตุผล: หลักฐานประสิทธิผลของ trauma-focused therapies ดีกว่า และ ยามีหลักฐานจำกัดในเด็ก - PTSD ในเด็กอาจพบได้ตั้งแต่อายุน้อยมาก (แม้ช่วง 1–2 ปี) และก่อ impairment ด้านสังคม/โรงเรียน/ความสัมพันธ์
- ผลตามมา: เสี่ยง comorbidity (anxiety, depression ฯลฯ), suicide risk, functional impairment และความเสี่ยงโรคเรื้อรังในอนาคต
2) Initial treatment (เริ่มต้นรักษาอย่างไร)
A) Trauma-focused psychotherapy: First line สำหรับส่วนใหญ่
- เลือก TF-CBT/trauma-focused therapy เป็นหลัก
มากกว่า non-trauma-focused psychotherapy หรือยา
B) Pharmacologic management: ใช้เมื่ออาการรุนแรง
ใช้ยาเป็น “ทางเลือกเริ่มต้น” เมื่อ
- อาการรุนแรงจน ทำ TF-CBT ไม่ได้/เริ่มไม่ได้
- ต้องการ immediate stabilization
- ถ้าความปลอดภัยดูแลที่บ้านไม่ได้ → ทำร่วมกับ caregiver
และ พิจารณา hospitalization
จุดสำคัญ: ในเด็ก/วัยรุ่น SSRIs ไม่ได้แสดงประสิทธิผลชัดเจนต่อ core PTSD symptoms (ต่างจากผู้ใหญ่) จาก RCTs หลายงาน (เช่น sertraline
vs placebo ผลลดอาการใกล้เคียงกัน)
3) เมื่อทำ TF-CBT แล้วอาการยังคงอยู่:
แนวทาง “augment” ตามกลุ่มอาการ
แนวคิด: ใช้ยาเป็น augmentation เมื่อมีอาการจำเพาะที่ “ขัดขวางการฟื้นตัว/ขัดขวางการทำบำบัด”
3.1 Sleep disruption / dyssomnia (นอนไม่หลับ/ฝันร้าย/ตื่นบ่อย)
ตัวเลือกที่ชอบ: prazosin (alpha1
adrenergic antagonist)
เหตุผลเชิงคลินิก: ปรับ sleep ดีขึ้น → daytime
functioning ดีขึ้น → ลดอาการกลางวัน + เข้าร่วม TF-CBT ได้ดีขึ้น
การเริ่มและไตเตรต (แนวทางใช้งานจริง)
- เริ่ม prazosin 1 mg ก่อนนอน ~30
นาที (ระวัง first-dose hypotension)
- เพิ่ม ครั้งละ 1 mg ทุก 3–4 วัน ใน 2 สัปดาห์แรก
ประเมินซ้ำเมื่อถึง 2–3 mg - เด็ก <6 ปี หรือมี adverse effects (เช่น nausea, dizziness): เริ่ม 0.5
mg และ เพิ่มแบบรายสัปดาห์ (ช้าลงช่วยลด
orthostatic symptoms)
- เป้าหมาย: ลด nightmares + คุณภาพการนอนดีขึ้น
โดยมากตอบสนองที่ 2–5 mg qHS
(บางราย โดยเฉพาะวัยรุ่น อาจต้อง >5 mg) - Monitoring:
วัด BP/HR นั่ง-ยืน ที่ baseline และทุก follow-up
- ถ้ามี morning dizziness/orthostasis: ให้ยา เร็วขึ้น
30–60 นาที ในตอนเย็น
ถ้ายังเป็น → ลดขนาด ครั้งละ 1 mg จนทนได้
ถ้า prazosin ไม่ตอบสนอง/ทนไม่ได้
- ใช้ alpha2 adrenergic agonist: clonidine หรือ guanfacine (ดูหัวข้อถัดไป)
หมายเหตุ: ในผู้ใหญ่ prazosin มักใช้ขนาดสูงกว่า (เช่น 10–15 mg qHS) แต่ในเด็กมักตอบสนองที่ขนาดต่ำกว่า
3.2 Hyperarousal / intrusive recollections / reactive
behaviors (เช่น aggression, outbursts)
ถ้ายังมีอาการกลางวันที่กระทบการทำหน้าที่ แม้ทำ
TF-CBT และแก้ sleep แล้ว
ตัวเลือกที่ชอบ: noradrenergic modulators = clonidine หรือ guanfacine
- หลีกเลี่ยงการใช้ noradrenergic modulators หลายตัวพร้อมกัน ในคนไข้รายเดียว
- adverse
effects ที่พบบ่อย: sedation, dry mouth
Guanfacine (extended release)
- เริ่ม 1 mg qHS
- เพิ่ม ครั้งละ 1 mg ทุกสัปดาห์ จนได้ผล
- target
dose โดยน้ำหนัก: 0.08–0.12 mg/kg/day
Clonidine
- เริ่ม 0.05–0.1 mg qHS
- เพิ่ม 0.05–0.1 mg ทุก 3 คืน
- max โดยแนวทางนี้ 0.2–0.5 mg/day
3.3 PTSD + co-occurring anxiety/depression
หาก anxiety/depression
- ไม่ดีขึ้นด้วย TF-CBT, หรือ
- เป็นมาก่อน trauma อย่างชัดเจน (predates
trauma)
→ augment
TF-CBT ด้วย SSRI (เลือก SSRI เพราะมีหลักฐานดีใน pediatric depression/anxiety โดยรวม
แม้ไม่เด่นต่อ core PTSD)
4) Subsequent management (การติดตามผลและการจัดการระยะต่อมา)
4.1 Monitoring treatment response
ใช้แบบประเมินซ้ำเป็นระยะ (pretreatment และหลังแต่ละ phase)
- Primary
care: Pediatric
Traumatic Stress Screening Tool (ดัดแปลงจาก UCLA
PTSD Reaction Index Brief Screen)
- Mental
health setting: UCLA PTSD Reaction Index (full)
- ตัวเลือกอื่น: Child PTSD Symptom Scale, Child and
Adolescent Trauma Screen-2 (อายุ 7–17 ปี)
- เด็กเล็ก <7 ปี: Young Child PTSD
Checklist (parent-report)
นิยาม response (แนวทางใช้งาน)
- อาการลดลงอย่างมีนัย (เช่น severe→mild) ตาม norm ของเครื่องมือ หรือ
- คะแนนลดลง >40%
4.2 ถ้าตอบสนองดี (robust response)
- เน้นการใช้ทักษะจาก therapy ต่อเนื่อง + booster
sessions เมื่อมี trigger/อาการกลับ
- การหยุดยา:
- โดยทั่วไป taper ช้า 3–4 เดือน ช่วงท้าย/ระหว่าง trauma
therapy (ยาส่วนใหญ่)
- prazosin
มักหยุดได้โดยไม่ต้อง taper (แต่บางครอบครัวอาจอยากลดช้า)
- ถ้าเป็น SSRI เพื่อ comorbid
anxiety/depression และได้ผลดี: มักให้ต่ออย่างน้อย 9–12
เดือน
4.3 ถ้าตอบสนองน้อย/ไม่ตอบสนอง (limited/minimal
response)
ทำเป็นลำดับขั้น:
1.
Confirm diagnosis + ประเมิน/รักษา
comorbidity
o depression,
GAD, substance use disorder, OCD ฯลฯ
o ยังไม่ถือว่า “PTSD ดื้อการรักษา” จนกว่าจะจัดการ comorbidity
ได้เหมาะสม
2.
มองหา ongoing trauma /
environmental stressors
o trauma
เกิดซ้ำระหว่างรักษา → อาการคงอยู่ได้แม้รักษาถูกต้อง
o ทำงานร่วม caregiver เพื่อเสริม safety plan,
แยก “real danger” vs “trauma reminders”, ลด secondary
adversities (placement change, legal/family crises ฯลฯ)
3.
Optimize psychotherapy
o ตรวจ treatment fidelity (training/supervision/ทำองค์ประกอบหลักครบไหม)
o ทบทวน triggers/trauma reminders และฝึก coping
แบบ in-session
4.
Tailor psychotherapy ตามอาการเด่น
o hyperarousal/irritability/sleep:
เพิ่ม parenting skills + behavioral regulation skills
o re-experiencing/avoidance/fear:
เน้น trauma narrative + cognitive processing + emotional
expression
5.
Switch to another trauma-focused therapy ที่มีหลักฐาน หากยังไม่ดีขึ้น
(เช่น จาก group →
individual TF-CBT)
5) ประเด็น “Complex PTSD” (เมื่อหายช้า/ตอบสนองไม่ดี)
- หากตอบสนองช้า/ล่าช้า อาจคิดถึง complex PTSD
- ไม่อยู่ใน DSM-5-TR แต่มีใน ICD-11
- มักมีประวัติ chronic trauma + มีปัญหาเด่นด้าน
affective dysregulation, negative self-concept, interpersonal disturbances - แนวทาง: มักต้อง lengthier treatment และ
initial stabilization phase ยาวขึ้น
6) Medication options ที่ “ยังไม่ใช้”
จนกว่าขั้นตอนข้างต้นล้มเหลว
- หลักฐานจำกัด: SNRIs, TCAs, beta-blockers, antiseizure meds,
D-cycloserine, glutamate modulators ฯลฯ
- Second-generation
antipsychotics: โดยทั่วไป “ไม่แนะนำ” ใน PTSD เด็ก/วัยรุ่น
เพราะข้อมูลจำกัด + adverse effects สูง (weight gain, insulin resistance, dyslipidemia, EPS) และเด็กที่มี trauma เดิมก็เสี่ยงปัญหาสุขภาพเรื้อรังอยู่แล้ว
Trauma-focused psychotherapy
1) หลักการเลือกการรักษา: Trauma-focused
psychotherapy = ตัวเลือกแรก
Trauma-focused psychotherapy as preferred treatment
- สำหรับเด็ก/วัยรุ่นส่วนใหญ่ที่เป็น PTSD หรือมี
PTSD symptoms เด่น
แนะนำ first-line = trauma-focused psychotherapy โดยเฉพาะ TF-CBT (trauma-focused cognitive-behavioral therapy) - ข้อยกเว้น/สถานการณ์ที่ต้อง “จัดการก่อน”:
- อาการรุนแรงต้อง stabilize ทันที (เช่น suicidality, psychosis) → มักต้องพึ่งการรักษาทางยา/การดูแลความปลอดภัยก่อน
- มี co-occurring anxiety/depression → มักใช้ combined
treatment (TF-CBT + medication สำหรับโรคร่วม)
เป้าหมายของ trauma-focused
psychotherapy
- แก้ cognitive distortions + ลดอาการ PTSD
ด้วย exposure ต่อ trauma
reminders (อย่างเป็นระบบ)
- ลดพฤติกรรมหลีกเลี่ยง (avoidance) ที่ทำให้อาการ
“คงอยู่”
- ในเด็กเล็ก เน้นการ “ซ่อมความรู้สึกปลอดภัยและความไว้วางใจ” ใน caregiver
ผ่านการเสริม child–parent relationship, การสื่อสาร, parenting skills และ safety
รูปแบบ/สถานที่
- ทำได้ทั้ง individual หรือ group
- ทำได้ในคลินิก โรงเรียน หรือสถานที่รวมกลุ่ม (group home ฯลฯ)
- เลือกตาม: availability, preference, ความรุนแรง/ซับซ้อนของอาการ,
ความจำเป็นของ caregiver involvement, ชนิด
trauma และบริบทระบบ/กฎหมาย
2) Individual trauma-focused psychotherapy (แนวทางหลัก)
เมื่อไหร่ “มักเลือก individual” มากกว่า group
- อาการ รุนแรง, มี comorbidity
มาก, ทำกลุ่มยาก, หรือจำเป็นต้องให้ caregiver involvement สูง
- กรณีที่ trauma หลักเป็น child abuse
/ domestic violence โดยเฉพาะถ้ากลุ่มอยู่ในโรงเรียน
(เพราะประเด็นระบบ/กฎหมาย/ความปลอดภัย)
อายุ ≥7
ปี: เลือก TF-CBT เป็นหลัก
- TF-CBT
เป็นวิธีที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดในงานทดลองและ meta-analyses
สำหรับ pediatric PTSD
3) TF-CBT แบบใช้งานจริง (Administering
TF-CBT)
โครงสร้าง
- เป็น parallel child + parent model (ทำงานคู่ขนานเด็กและ
caregiver)
- โดยทั่วไป สัปดาห์ละครั้ง ครั้งละ ~60 นาที
- จำนวนครั้งประมาณ 12–25 sessions
- noncomplex:
มัก 12–16
- complex
PTSD/หลายเหตุการณ์/ปัญหามาก: มัก 16–25
3 ระยะ + องค์ประกอบสำคัญ
(1) Stabilization phase
- Psychoeducation:
เชื่อม trauma →
trauma reminders →
symptoms
- Caregiver
skills: parenting strategies (เช่น praise,
selective attention), เข้าใจผลของ trauma ต่อพฤติกรรม
- Relaxation:
breathing, PMR, exercise, visualization
- Affect
modulation: การสื่อสารอารมณ์, ขอความช่วยเหลือ,
distraction ที่เหมาะสม, problem solving
- Cognitive
processing (เบื้องต้น): เชื่อม thought–feeling–behavior
สร้างความคิดที่แม่นยำขึ้น
(2) Trauma narration & processing
- สร้าง trauma narrative (รายละเอียดตามวัย/ความพร้อม)
และทำ cognitive processing
- therapist
แชร์สาระสำคัญกับ caregiver อย่างเหมาะสม
เพื่อช่วยสนับสนุนเด็ก
(3) Integration & consolidation
- In-vivo
mastery: ฝึกเผชิญ trauma reminders จริงแบบค่อยเป็นค่อยไป
+ ใช้ทักษะที่เรียนมา
- Conjoint
sessions (2–3 ครั้งช่วงท้าย): เด็ก–ผู้ปกครองร่วมกัน
(เช่น แชร์ narrative, safety planning)
- Enhancing
safety: สร้างทักษะความปลอดภัยตาม developmental
level และบริบทชีวิตจริง
การติดตามผลระหว่าง TF-CBT
- อายุ 7–17 ปี: Child PTSD Symptom
Scale หรือ Child and Adolescent Trauma
Screen-2
- <7
ปี: Young Child PTSD Checklist (parent-report)
- ทำ baseline และหลังแต่ละ phase
- นิยาม response ที่ใช้บ่อย:
อาการลดลงชัดเจนตามเกณฑ์เครื่องมือ หรือคะแนนลดลง >40%
4) เด็กอายุ 3–6 ปี:
เลือกระหว่าง TF-CBT (preschoolers) vs CPP
ทางเลือกหลัก
- TF-CBT
for preschoolers หรือ CPP (child-parent
psychotherapy)
เลือกตาม availability + family preference + ลักษณะเด็ก/อาการร่วม
เมื่อไหร่ “มักเลือก TF-CBT for
preschoolers”
- มี sexualized behaviors
- internalizing
เด่น (withdrawal, depressed affect)
- externalizing
เด่น (aggression, delinquent-like behaviors ฯลฯ)
- TF-CBT
preschool ใช้ structured play เพื่อทำ
CBT components
เมื่อไหร่ “มักเลือก CPP”
- มี attachment difficulty หรือ developmental
delay
- เด็กเล็กมาก/สื่อสารอารมณ์ด้วยคำพูดยาก → ได้ประโยชน์จากการทำงานแบบ
dyadic (child–caregiver)
- CPP โดยทั่วไปยาวกว่า: ประมาณ 40–50 sessions สัปดาห์ละครั้ง
- เป้าหมาย: เสริมความสัมพันธ์ caregiver–child, ทำความหมายพฤติกรรม/การเล่นใหม่ให้
benign, ร่วมกันสร้าง trauma narrative, ลด triggers และเพิ่มความปลอดภัย
เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี
- โดยหลัก แนะนำ CPP มากกว่า TF-CBT
(เพราะยังไม่เหมาะกับ cognitive-based interventions)
- หลักฐานเชิง RCT ขนาดใหญ่ยังจำกัดสำหรับกลุ่มนี้
→ ใช้หลักพัฒนาการและความเหมาะสมเป็นหลัก
5) กลุ่มเฉพาะ (Specific populations)
Teens with complex PTSD
- โดยทั่วไปยัง เลือก TF-CBT เป็นหลัก
(ข้อมูลสนับสนุนแข็งแรงกว่า)
- ถ้า TF-CBT ไม่พร้อม/ไม่เหมาะ: พิจารณา TARGET
(เน้น emotion regulation, trauma processing,
relational repair)
จุดต่าง: เน้น parenting component น้อยกว่า TF-CBT และอาจเหมาะกับ juvenile justice บางบริบท
มีโรคร่วม (Co-occurring conditions)
- โดยหลัก รักษา PTSD ไปพร้อมกับโรคร่วม
- แต่ถ้าโรคร่วมรุนแรงจนเสี่ยง (เช่น suicidality/psychosis) → ต้อง stabilize
ก่อน
- ตัวอย่าง:
- PTSD
+ depression: ทำ TF-CBT/CBT ได้พร้อมกัน
มีงานสนับสนุนว่าช่วยทั้ง PTSD และ depression ในบางกลุ่ม
- PTSD
+ substance use disorder (วัยรุ่น): พิจารณา RRFT (Risk Reduction through Family Therapy);
ถ้าไม่มี ใช้ Seeking Safety (teen-adapted) เป็นทางเลือก
6) Trauma-focused group treatment (เมื่อไหร่ควรใช้)
หลักการเลือก group
- เหมาะกับอาการ ไม่รุนแรงมาก, comorbidity ไม่หนัก, ไม่ต้องพึ่ง caregiver
involvement มาก
- เหมาะเมื่อ ทรัพยากรจำกัด/ขาด therapist หรือเพื่อเพิ่ม access
School-based: CBITS (cognitive-behavioral
intervention for trauma in schools) (อายุประมาณ 10–15 ปี)
- 10
sessions กลุ่ม 6–8 คน
สัปดาห์ละครั้ง ~1 ชม.
- เนื้อหา “คล้าย TF-CBT” + peer support
- มักมี parent/caregiver group คู่ขนาน
(แล้วแต่โรงเรียน)
- ข้อควรระวัง: trauma หลักเป็น child
abuse/domestic violence หลายโรงเรียนจะ prefer ส่ง individual/คลินิกแทน
กลุ่มเฉพาะอื่น ๆ
- ERASE-Stress
(Enhancing Resiliency Amongst Student Experiencing Stress):
teacher-delivered สำหรับบริบท war/terror (เน้น resiliency; หลักฐานส่วนใหญ่เป็น quasi-randomized)
- Group
TF-CBT: ใช้ใน community/residential/NGO; trauma
narrative ทำเป็น breakout แบบ individual
เพิ่ม
- Death-related
PTSD ± prolonged grief: group TF-CBT หรือ TGCT
(Trauma and Grief Component Therapy) (ยาวกว่า ~17
sessions)
- METRA
(Memory Training For Recovery-Adolescents) (war/multiple trauma): เน้น memory specificity training + written exposure
8) วิธีอื่นที่
“มีหลักฐานจำกัด/เลือกตามบริบท” (Limited support / adjunct options)
- Stepped-care
TF-CBT: เหมาะเมื่อพ่อแม่ motivated ทำ
home-based + therapist จำกัด (step 1
therapist-assisted + parent-led ที่บ้าน → step
2 standard TF-CBT)
- CPC-CBT:
กรณี child physical abuse/coercive parenting และต้องรวม caregiver ที่เป็นผู้กระทำ → เน้น
noncoercive parenting + abuse clarification
- EMDR:
พิจารณาเมื่อผู้ป่วย “ไม่อยากเล่ารายละเอียดด้วยคำพูด” หรือ preference
สูง (หลักฐานในเด็กยังผสม)
- PPT
(Preschool PTSD Treatment): modified TF-CBT ที่ caregiver
ร่วมตลอด session (ข้อมูลยังจำกัด)
- CFTSI:
short-term 4–6 sessions สำหรับ acute trauma/เพิ่ง disclose (เหมาะกับบริการแบบ brief
เช่น advocacy centers)
- CBTT:
เน้น cognitive restructuring ต่อเนื่อง
เหมาะ single-episode trauma
- Kid
narrative exposure therapy: เหมาะบริบท war/refugee/migrant
สรุป “จำง่าย” (Clinical take-home)
1.
ส่วนใหญ่เริ่มด้วย TF-CBT
(trauma-focused psychotherapy)
2.
เลือก individual เมื่อรุนแรง/ซับซ้อน/ต้องให้ caregiver involvement สูง
หรือ abuse/domestic violence
3.
อายุ 3–6 ปี: TF-CBT
preschoolers vs CPP (attachment/developmental delay → CPP)
4.
Group (CBITS/Group TF-CBT) เพิ่ม
access โดยเฉพาะในโรงเรียน แต่ระวัง trauma แบบ abuse/domestic violence
5.
ปรับตามโรคร่วม: depression/anxiety
ทำคู่กันได้; SUD พิจารณา RRFT
