วันอาทิตย์ที่ 26 เมษายน พ.ศ. 2569

Difficult Airway (Adult)

Difficult Airway (Adult)

🔹 Core concept

  • Difficult airway = difficulty in
    • mask ventilation
    • SGA ventilation
    • laryngoscopy
    • tracheal intubation

👉 ภาวะนี้มีความเสี่ยงสูง
→ hypoxic brain injury / death ภายในไม่กี่นาที

🔹 Definitions (สอบบ่อย)

  • Difficult mask ventilation → ventilate ไม่ได้เพียงพอ
  • Difficult laryngoscopy → ไม่เห็น vocal cord
  • Difficult intubation → ใส่ ETT ไม่ได้หลังหลายครั้ง

🔹 Recognition (สำคัญมาก)

🔸 Predictors

1. Difficult mask ventilation

  • obesity
  • beard
  • edentulous
  • OSA

2. Difficult SGA

  • limited mouth opening
  • obesity
  • airway pathology

3. Difficult intubation

  • previous difficult airway
  • short thyromental distance
  • ↓ neck mobility

👉 ยิ่งมีหลาย factor → risk ↑

🔹 Key principle

👉 Majority = unanticipated

👉 ต้อง “prepare ทุกเคส”

🔹 ASA Difficult Airway Algorithm (core idea)

🔸 Decision Tree (จำง่าย 4 ข้อ)

1.       Difficult laryngoscopy?

2.       Difficult ventilation?

3.       Aspiration risk?

4.       Tolerate apnea?

👉 ใช้ตัดสินใจ

  • Awake vs after induction

🔹 Awake intubation (high-yield)

✔ Indications

  • difficult intubation +
    • difficult ventilation
    • aspiration risk
    • cannot tolerate apnea

👉 รักษา spontaneous breathing

🔹 Airway strategy

🔸 Option 1: After induction

ใช้เมื่อ

  • ventilation OK
  • intubation likely success

🔸 Option 2: Awake intubation

ใช้เมื่อ

  • risk สูง

🔹 Device selection

✔ Facemask

  • basic
  • ใช้ได้ short case

✔ SGA

  • rescue device
  • primary airway (low aspiration risk)

✔ ETT

  • gold standard
  • best airway protection

🔹 Preparation (critical)

  • airway assessment
  • full equipment
  • backup devices
  • skilled assistant

👉 Airway timeout recommended

🔹 Preoxygenation

  • 100% O₂
  • aim EtO₂ >90%

👉 high-risk → apneic oxygenation

🔹 NMBA strategy (advanced point)

🔸 Difficult mask ventilation predicted

→ rapid intubation (succinylcholine / rocuronium)

🔸 Difficult intubation predicted

→ optimize intubation conditions

🔸 Both difficult

👉 Avoid NMBA → awake intubation

🔹 Rescue strategy (critical)

Stepwise

1.       Mask ventilation

2.       SGA

3.       Intubation (advanced device)

4.       Surgical airway

👉 SGA = first rescue most cases

🔹 Failed airway

Definition

👉 cannot intubate + cannot ventilate

Management

  • call for help
  • follow algorithm
  • emergency surgical airway

🔹 Important rules

  • ❗ limit attempts ≤3
  • ❗ reoxygenate between attempts
  • ❗ change technique each attempt

🔹 Extubation (often overlooked)

  • risk สูงใน difficult airway
  • ต้องมี reintubation plan

🔹 Clinical pearls

  • anticipation > skill
  • algorithm ลด mortality
  • awake intubation = safest in high risk
  • SGA = key rescue device
  • VL = preferred rescue after DL fail
  • failed airway = rare แต่ lethal

🔹 One-page summary (ใช้งานจริง)

If predicted difficult airway:

👉 ถ้า

  • ventilation difficult OR
  • aspiration risk OR
  • cannot tolerate apnea

➡️ Awake intubation

👉 ถ้า

  • ventilation OK
  • low risk

➡️ Induction → intubation

👉 ถ้า failed:

1.       Oxygenate (mask/SGA)

2.       Limit attempts

3.       Call help

4.       Surgical airway

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Rapid Sequence Induction and Intubation (RSII / RSI)

Rapid Sequence Induction and Intubation (RSII / RSI)

🔹 Core concept

  • เทคนิค induction + intubation อย่างรวดเร็ว
    👉 เพื่อลด risk of aspiration
  • เป้าหมายหลัก
  • secure airway ด้วย cuffed ETT ให้เร็วที่สุด
  • ลดช่วงเวลา
    👉 loss of airway reflex → cuff inflation

🔹 Indications (high-yield)

✔ Full stomach / aspiration risk

  • emergency surgery
  • trauma
  • fasting ไม่เพียงพอ

✔ GI pathology

  • gastroparesis
  • bowel obstruction
  • GERD (symptomatic)

✔ Increased abdominal pressure

  • obesity
  • ascites

✔ Pregnancy >20 wk

🔹 Key principle

👉 No mask ventilation (classic RSI)
👉 ให้ยา → paralysis → intubate ทันที

(ยกเว้น modified RSI)

🔹 Preparation (critical)

🔸 Checklist

  • airway assessment (difficult?)
  • preoxygenation
  • suction พร้อม
  • drugs ready
  • backup airway (SGA / surgical)

👉 ต้องมี backup plan เสมอ

🔹 Position

  • sniffing position
  • obese → ramped
  • head-up preferred → ↓ aspiration

🔹 Preoxygenation

  • 100% O₂ (3 min หรือ 8 deep breaths)
  • aim: ↑ oxygen reserve

👉 high risk → add

  • nasal cannula (apneic oxygenation)

🔹 Steps of RSI (classic)

1.       Preoxygenate

2.       Apply cricoid pressure (controversial)

3.       Give induction agent

4.       Give NMBA

5.       No mask ventilation

6.       Intubate

7.       Inflate cuff

8.       Confirm (EtCO₂)

🔹 Modified RSI

ใช้เมื่อ

  • risk desaturation สูง
  • airway uncertain

👉 allow gentle mask ventilation (<20 cmH₂O)

🔹 Drugs (high-yield)

🔸 Induction agent

⭐ Propofol (standard)

  • 2 mg/kg
  • rapid onset
  • ❗ hypotension

⭐ Etomidate

  • 0.2–0.4 mg/kg
  • hemodynamic stable

⭐ Ketamine

  • 1–2 mg/kg
  • ↑ BP / HR
  • เหมาะ shock

🔸 Opioid

  • fentanyl 1–3 mcg/kg
    👉 blunt sympathetic response

🔸 Lidocaine

  • 1–1.5 mg/kg
    👉 ↓ cough / ICP response

🔸 NMBA (สำคัญที่สุด)

⭐ Succinylcholine (first-line)

  • 1–1.5 mg/kg
  • onset 30–60 sec
  • duration สั้น

⭐ Rocuronium (alternative)

  • 0.9–1.2 mg/kg
  • onset ใกล้เคียง
  • duration ยาว

🔹 Cricoid pressure (Sellick maneuver)

✔ Concept

  • กด cricoid → ปิด esophagus

❗ Reality

  • evidence ขัดแย้ง
  • อาจทำให้ intubation ยากขึ้น

👉 Practical:

  • ใช้ได้ แต่ release ถ้า view แย่

🔹 Mask ventilation

❌ Classic RSI

  • avoid

✔ Modified RSI

  • ใช้ low pressure (<20 cmH₂O)

🔹 Complications (high-yield)

⚠️ Hypoxia (common)

  • apnea period

⚠️ Hypotension

  • จาก induction agent

⚠️ Difficult airway

  • ไม่มี trial mask ventilation

⚠️ Aspiration

  • ยังเกิดได้ (~0.15%)

⚠️ Regurgitation

  • ต้อง
    • head down
    • suction ทันที

🔹 Clinical decision (สำคัญ)

🔸 Difficult airway + aspiration risk

👉 consider awake intubation

🔸 Shock / unstable

👉 use ketamine / etomidate

🔸 High desaturation risk

👉 use modified RSI

🔹 Clinical pearls

  • RSI = balance risk: aspiration vs hypoxia
  • ไม่ใช่ทุกเคสต้อง RSI → individualized
  • preoxygenation สำคัญที่สุด
  • succinylcholine = fastest
  • rocuronium = alternative (longer paralysis)
  • cricoid pressure → optional, not mandatory
  • ต้องมี backup airway plan เสมอ

🔹 One-page algorithm (ใช้งานจริง)

1.       Assess airway + aspiration risk

2.       Prepare + preoxygenate

3.       Decide RSI vs modified RSI

4.       Give induction + NMBA

5.       Intubate (no delay)

6.       Confirm EtCO₂

7.       Manage post-intubation

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Direct Laryngoscopy & Tracheal Intubation (Adult)

Direct Laryngoscopy & Tracheal Intubation (Adult)

🔹 Core concept

  • เป็น standard airway skill สำหรับ
    • anesthesia
    • emergency
    • ICU
  • ปัจจุบัน
    👉 video laryngoscopy = first-line
    แต่
    👉 direct laryngoscopy (DL) ยังจำเป็น (backup skill)

🔹 Indications

  • ใช้เมื่อ
    • video unavailable / fail
    • emergency situation
    • need rapid airway

🔹 Contraindications

  • ❌ ไม่มี absolute
  • ⚠️ relative:
    • predicted difficult airway
    • limited mouth opening
    • cervical immobility

🔹 Anatomy (high-yield)

  • landmark สำคัญ:
    • epiglottis = key landmark
    • vallecula = จุดวาง blade
    • glottis = vocal cords opening

🔹 Glottic view grading

Cormack-Lehane

  • Grade I → เห็น cord ชัด
  • Grade II → partial
  • Grade III → เห็น epiglottis
  • Grade IV → ไม่เห็นเลย

👉 Grade III–IV = difficult airway

🔹 Preparation (สำคัญที่สุด)

🔸 Checklist

  • airway assessment
  • preoxygenation
  • positioning
  • suction + BVM
  • monitor (SpO₂, ECG, BP)
  • IV access (2 เส้นถ้าได้)
  • drugs (induction + NMBA + vasopressor)
  • backup plan

👉 Always prepare for failed airway

🔹 Equipment

  • laryngoscope (Macintosh / Miller)
  • ETT (หญิง 7–7.5 / ชาย 7.5–8)
  • stylet / bougie (recommend routine use)
  • syringe
  • EtCO₂ monitor (mandatory)
  • rescue airway (SGA)

🔹 Positioning (high-yield)

🔸 Sniffing position

  • neck flexion + head extension

🔸 Optimal alignment

👉 ear → sternal notch alignment

🔸 Obese

👉 ramped position

🔹 Technique (Curved blade – standard)

Step summary

1.       insert blade → control tongue

2.       identify epiglottis

3.       place tip in vallecula

4.       lift (45° upward)

5.       expose glottis

6.       insert ETT / bougie

❗ Key errors

  • ❌ lever on teeth
  • ❌ blade too deep / too shallow
  • ❌ lose view while inserting tube

🔹 Straight blade (Miller)

  • ยก epiglottis โดยตรง
  • เหมาะใน:
    • anterior airway
    • floppy epiglottis

🔹 Tube insertion

✔ Technique

  • insert lateral to blade
  • keep visualization
  • advance ผ่าน vocal cords

✔ Depth

  • 21 cm (หญิง)
  • 23 cm (ชาย)

🔹 Optimization (exam favorite)

✔ Improve view

  • ↑ head elevation
  • external laryngeal manipulation
  • reposition blade

👉 bimanual laryngoscopy = most effective

🔹 When to stop attempt

  • SpO₂ ≈ 93% → consider abort
  • reoxygenate

🔹 Confirmation (critical)

✔ Gold standard

👉 Waveform capnography

  • ต้อง confirm ทุกครั้ง

🔹 Post-intubation

  • secure tube
  • start ventilation
  • sedation + analgesia

🔹 Complications

⚠️ Immediate

  • hypoxia
  • esophageal intubation
  • hemodynamic collapse

⚠️ Airway

  • trauma
  • dental injury
  • bronchospasm

⚠️ Severe

  • hypoxic brain injury
  • death

🔹 Clinical pearls

  • Video > Direct (แต่ต้องทำ DL เป็น)
  • Epiglottis = landmark สำคัญที่สุด
  • Position สำคัญพอๆกับ skill
  • ใช้ bougie/stylet → ↑ success
  • capnography = mandatory
  • ต้องมี backup plan เสมอ

🔹 One-page algorithm (ใช้งานจริง)

1.       Prepare + preoxygenate

2.       Position (sniffing / ramped)

3.       Attempt intubation

4.       Optimize view

5.       Insert ETT

6.       Confirm (EtCO₂)

7.       If fail →

o   BVM / SGA

o   reattempt / advanced airway

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Supraglottic Airway (SGA)

Supraglottic Airway (SGA)

🔹 Definition / Role

  • อุปกรณ์ airway ที่วางใน pharynx (เหนือ glottis)
  • ใช้เพื่อ
    • ventilation / oxygenation
    • ให้ anesthetic gas
    • rescue airway
    • conduit for intubation

👉 เป็น alternative ระหว่าง mask ventilation ↔ ETT

🔹 ข้อดี vs ข้อจำกัด

✔ ข้อดี

  • ใส่ง่าย / เร็ว
  • less stimulation (↓ HR, BP response)
  • ไม่ต้องใช้ NMBA
  • ใช้ได้ทั้ง spontaneous + PPV

❗ ข้อจำกัด

  • ❌ ไม่ป้องกัน aspiration
  • ❌ seal ไม่สมบูรณ์ → จำกัด pressure
  • ❌ ไม่ป้องกัน laryngospasm

🔹 Types (สำคัญ)

🔸 1st generation

  • classic LMA
  • ไม่มี gastric channel
    👉 ใช้ใน short/simple case

🔸 2nd generation (preferred)

  • มี gastric drainage + better seal
  • เช่น: ProSeal, Supreme, i-gel

👉 standard ในปัจจุบัน

🔸 3rd generation

  • มี video guidance
    👉 ยังใช้จำกัด

🔹 Indications

✔ ใช้เป็น primary airway

  • short procedure
  • low aspiration risk
  • spontaneous ventilation

✔ Rescue airway

  • difficult mask ventilation
  • failed intubation

✔ Conduit for intubation

  • ใช้ร่วมกับ flexible scope

🔹 Contraindications (สำคัญมาก)

❌ High aspiration risk

  • full stomach
  • severe GERD
  • trauma / bowel obstruction
  • obesity สูง (บาง guideline)

👉 ในกลุ่มนี้ → ETT ดีกว่า

🔹 เทคนิคการใส่ (high-yield)

ก่อนใส่

  • ต้อง deep anesthesia เพียงพอ
    → ป้องกัน gag / laryngospasm

วิธีใส่ (standard)

1.       lubricate cuff

2.       insert along hard palate → hypopharynx

3.       inflate cuff (~40–60 mmHg)

Confirm placement

  • chest rise
  • ETCO₂ normal
  • PPV ได้ง่าย
  • leak <20 cmH₂O

👉 ถ้าไม่ได้ → reposition / reinsert

🔹 Ventilation strategy

🔸 Spontaneous breathing

✔ safer
✔ ↓ gastric insufflation

🔸 Positive pressure ventilation (PPV)

  • ใช้ได้ แต่ต้องจำกัด
    👉 peak pressure ≤15–20 cmH₂O
  • ใช้ mode:
    • Pressure control
    • Pressure support

🔹 Size selection

  • Female → size 4
  • Male → size 5

👉 ถ้า leak → เปลี่ยน size (ไม่ใช่เพิ่ม cuff)

🔹 Role of NMBA

  • ❌ ไม่จำเป็น routine
  • ✔ ใช้เมื่อ
    • difficult insertion
    • bronchoscopy
    • intubation ผ่าน SGA

🔹 SGA in difficult airway (สำคัญมาก)

  • rescue device (can’t intubate / can’t ventilate)
  • bridge → intubation

👉 guideline airway ส่วนใหญ่ แนะนำ SGA เป็น rescue step

🔹 Intubation via SGA

  • ใช้ flexible scope → success ~95–100%
  • blind technique → success ต่ำกว่า

🔹 Complications (high-yield)

⚠️ Aspiration

  • risk ≈ 1:5000 (low-risk pt)
  • ↑ risk ถ้ามี
    • full stomach
    • obesity
    • lithotomy / abdominal surgery

⚠️ Airway complications

  • sore throat
  • nerve injury (rare)
  • laryngospasm
  • mucosal injury

⚠️ Ventilation problems

  • leak
  • gastric insufflation
  • malposition (epiglottis folding)

🔹 Clinical pearls

  • SGA ≠ protected airway
  • ใช้ได้ดีใน case simple / low risk
  • 2nd generation = preferred
  • leak แก้ด้วย “เปลี่ยน size” ไม่ใช่เติมลม
  • peak pressure >20 → เสี่ยง gastric insufflation
  • ต้อง confirm placement ทุกครั้ง

🔹 Decision summary (ใช้งานจริง)

Scenario

Airway choice

Short, low risk

SGA

Difficult airway rescue

SGA

High aspiration risk

ETT

Need high pressure ventilation

ETT

Obesity / long surgery

Prefer ETT
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)