Antiplatelet Reversal

Antiplatelet Reversal

Aspirin • Clopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor • Desmopressin (DDAVP) • Platelet Transfusion

แตกต่างจาก anticoagulants

ยาต้านเกล็ดเลือดไม่มี "specific antidote" ที่ใช้ได้ทั่วไปในทางคลินิก (ยกเว้น Bentracimab สำหรับ ticagrelor ซึ่งยังมีการใช้งานจำกัดในหลายประเทศ)

การรักษาหลักคือ

• หยุดยา
• ห้ามเลือด (source control)
• ให้เลือดตามข้อบ่งชี้
• พิจารณา DDAVP
• พิจารณา Platelet transfusion ในบางสถานการณ์

---

Quick Reference

Drug	Reversal
Aspirin	DDAVP ± Platelet
Clopidogrel	DDAVP ± Platelet
Prasugrel	DDAVP ± Platelet
Ticagrelor	DDAVP (± Bentracimab หากมี)
GP IIb/IIIa inhibitor	รอให้ยาหมดฤทธิ์ ± Platelet

---

1. DESMOPRESSIN (DDAVP)

Mechanism

กระตุ้นการหลั่ง

• vWF
• Factor VIII

เพิ่ม platelet adhesion

---

Indications

พิจารณาใน

• Intracranial hemorrhage
• Major bleeding
• Emergency neurosurgery

ในผู้ป่วยที่ได้รับ

• Aspirin
• P2Y12 inhibitor

---

Adult Dose

0.3 mcg/kg IV

เจือจาง

50 mL NSS

Infuse

30 นาที

---

ออกฤทธิ์

ประมาณ

30 นาที

---

Duration

6–8 ชั่วโมง

---

Monitoring

• Sodium ⭐
• Urine output

---

Adverse Effects

• Hyponatremia
• Water intoxication
• Headache
• Facial flushing

---

Pearls

หลังให้

DDAVP

ควร

จำกัดน้ำ

24 ชั่วโมง

---

2. PLATELET TRANSFUSION

---

Indications

อาจพิจารณา

ใน

• Life-threatening bleeding
• Emergency surgery

---

แต่

ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ในผู้ป่วย spontaneous ICH ที่ได้รับ aspirin หรือ clopidogrel และไม่ได้วางแผนผ่าตัด เนื่องจากการศึกษาหลายฉบับ (เช่น PATCH trial) ไม่พบประโยชน์และอาจให้ผลลัพธ์แย่ลง

---

Adult Dose

1 Apheresis unit

หรือ

4–6 pooled units

---

Timing

ให้หลังหยุดยา

และ

Source control

---

Ticagrelor

Platelet transfusion

มัก

ไม่ได้ผล

เนื่องจาก

ยาในเลือด

ยังยับยั้ง

platelet ใหม่

---

Monitoring

• Platelet count
• Clinical bleeding

---

Pearls

เหมาะกว่า

ใน

• Emergency craniotomy
• Massive hemorrhage

---

3. ASPIRIN

---

หยุดยา

Supportive care

---

Major bleeding

พิจารณา

DDAVP

---

หากต้องผ่าตัดฉุกเฉิน

อาจให้

Platelet

---

Duration

Aspirin

ยับยั้ง

Platelet

ตลอดอายุ

7–10 วัน

---

4. CLOPIDOGREL

หยุดยา

---

Major bleeding

DDAVP

---

Emergency surgery

Platelet

---

Duration

ประมาณ

5–7 วัน

---

5. PRASUGREL

หลักการเหมือน

Clopidogrel

แต่

ฤทธิ์แรงกว่า

---

หยุดยา

อย่างน้อย

7 วัน

ก่อน elective surgery

---

6. TICAGRELOR

---

หยุดยา

---

Platelet transfusion

มักไม่ช่วยในช่วง 24 ชั่วโมงแรก

---

Major bleeding

DDAVP

---

Specific antidote

Bentracimab

หากมีใช้

---

Bentracimab

Monoclonal antibody fragment

จับ

Ticagrelor

โดยตรง

---

Dose (จากการศึกษา REVERSE-IT)

6 g IV

แบ่งเป็น

• IV bolus
• Continuous infusion

ตาม protocol

ปัจจุบันการเข้าถึงยาแตกต่างกันในแต่ละประเทศ และยังไม่ถือเป็นมาตรฐานในโรงพยาบาลส่วนใหญ่

---

GP IIb/IIIa inhibitors

ได้แก่

• Abciximab
• Eptifibatide
• Tirofiban

---

Treatment

หยุดยา

---

Platelet

อาจช่วย

โดยเฉพาะ

Abciximab

---

Eptifibatide

และ

Tirofiban

มักหาย

ภายใน

4–8 ชั่วโมง

---

Tranexamic Acid (TXA)

ไม่ใช่ antidote แต่ อาจใช้ใน

Trauma

หรือ

Massive bleeding

ตามข้อบ่งชี้

---

Common Pitfalls

❌ ให้ platelet ทุกรายที่กิน aspirin

❌ คิดว่า platelet ใช้ได้ดีกับ ticagrelor

❌ ลืมจำกัดน้ำหลัง DDAVP

❌ ลืมติดตาม sodium

❌ ให้ DDAVP ซ้ำหลายครั้งโดยไม่มีข้อบ่งชี้

---

Pearls

• DDAVP (0.3 mcg/kg IV) เป็นการรักษาเสริมที่นิยมใช้มากที่สุดในผู้ป่วย major bleeding หรือ intracranial hemorrhage ที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด แม้ว่าหลักฐานจะยังไม่แข็งแรงเท่า anticoagulant reversal
• Platelet transfusion ไม่ควรให้เป็น routine ในผู้ป่วย spontaneous ICH ที่ใช้ aspirin หรือ clopidogrel และไม่ได้วางแผนผ่าตัด เนื่องจากการศึกษา PATCH trial พบว่าอาจเพิ่มความพิการหรือการเสียชีวิต
• Platelet transfusion มีบทบาทมากกว่า ในผู้ป่วยที่ต้อง ผ่าตัดฉุกเฉิน (โดยเฉพาะ neurosurgery) หรือมี life-threatening bleeding หลังพิจารณาร่วมกับศัลยแพทย์
• Ticagrelor แตกต่างจาก clopidogrel และ prasugrel เพราะยาที่ยังคงหมุนเวียนในกระแสเลือดสามารถ ยับยั้งเกล็ดเลือดที่ให้ใหม่ได้ ทำให้ platelet transfusion ในช่วงแรกมักไม่ได้ผล
• Bentracimab เป็น specific reversal agent ของ ticagrelor ที่ออกฤทธิ์รวดเร็ว แต่ปัจจุบันยังมีการใช้งานจำกัดและอาจยังไม่มีในหลายประเทศ
• หลังให้ DDAVP ควรจำกัดการได้รับน้ำและติดตาม serum sodium เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดคือ hyponatremia และ water intoxication

---

Quick ER Orders

Clinical Situation	ER Order
Aspirin + Major bleeding	DDAVP 0.3 mcg/kg IV over 30 min
Clopidogrel/Prasugrel + Major bleeding	DDAVP 0.3 mcg/kg IV over 30 min
Emergency neurosurgery	DDAVP + Platelet transfusion (1 apheresis unit)
Ticagrelor + Major bleeding	DDAVP ± Bentracimab (ถ้ามี)
Massive bleeding	Source control + Blood products + พิจารณา TXA ตามข้อบ่งชี้

สิ่งที่ควรจำใน ER

• DDAVP = first adjunct ในผู้ป่วย antiplatelet-associated major bleeding โดยเฉพาะ ICH
• Platelet transfusion ไม่ใช่ routine reversal และควรใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน เช่น ผ่าตัดฉุกเฉินหรือเลือดออกรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้
• Ticagrelor ไม่ตอบสนองต่อ platelet transfusion ได้ดีในระยะแรก
• จำกัดน้ำและติดตาม Na⁺ หลังให้ DDAVP
• Source control และการประเมินความจำเป็นในการกลับมาใช้ยาต้านเกล็ดเลือดหลังเลือดหยุดแล้ว มีความสำคัญพอ ๆ กับการ reversal

 

Anticoagulant Reversal

Anticoagulant Reversal

Vitamin K • PCC • FFP • Protamine • Idarucizumab • Andexanet alfa

หลักการ reversal anticoagulants คือ

1.       หยุดยา anticoagulant

2.       ประเมินว่ามี major bleeding หรือไม่

3.       ให้ specific antidote หากมี

4.       หากไม่มี antidote ให้ใช้ PCC หรือ supportive treatment ตามข้อบ่งชี้

อย่าให้ reversal เพียงเพราะ INR สูง หากไม่มีเลือดออกหรือไม่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน

---

Quick Reference

Drug	Antidote
Warfarin	Vitamin K + 4F-PCC
UFH	Protamine
LMWH	Protamine (partial)
Dabigatran	Idarucizumab
Apixaban	Andexanet alfa หรือ 4F-PCC
Rivaroxaban	Andexanet alfa หรือ 4F-PCC
Edoxaban	4F-PCC

---

1. WARFARIN

---

ไม่มีเลือดออก

INR <10

Hold warfarin

ไม่จำเป็นต้องให้ Vitamin K ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

---

INR >10

Vitamin K 2.5–5 mg PO

---

Major Bleeding

ให้พร้อมกัน

Vitamin K

10 mg IV Infuse 30 นาที

การให้ช้า ๆ ลดความเสี่ยงของ anaphylactoid reaction (พบได้น้อยมาก)

---

4-factor PCC

50 units/kg

Maximum

5000 units

---

หากไม่มี PCC

ใช้

FFP 15 mL/kg

---

Monitoring

• INR ทุก 6 ชั่วโมง
• CBC
• Hemodynamics

---

Pearls

PCC

ออกฤทธิ์ทันที

Vitamin K

ออกฤทธิ์ 6–12 ชั่วโมง

จึงต้องให้ร่วมกัน

---

2. UNFRACTIONATED HEPARIN (UFH)

---

Protamine

Dose

1 mg protamine ต่อ 100 units UFH

ที่ได้รับใน 2 ชั่วโมงล่าสุด

---

Maximum

50 mg

---

Administration

Infuse 10 นาที

ไม่ควรให้เร็ว

---

Monitoring

• aPTT
• ACT (หากใช้)

---

Pearls

หาก heparin ให้มานานกว่า

2–3 ชั่วโมง

ให้ลด dose

เนื่องจาก

heparin

ถูก metabolize ไปแล้ว

---

3. LOW-MOLECULAR-WEIGHT HEPARIN (LMWH)

เช่น

• Enoxaparin

---

Protamine

หากให้

Enoxaparin ภายใน 8 ชั่วโมง

1 mg protamine ต่อ 1 mg enoxaparin

---

หาก

8–12 ชั่วโมง

0.5 mg protamine ต่อ 1 mg enoxaparin

---

Protamine สามารถ neutralize ฤทธิ์ของ LMWH ได้เพียงประมาณ 60–75% จึงอาจยังมีฤทธิ์ตกค้าง

---

4. DABIGATRAN

---

Idarucizumab

Indications

• Major bleeding
• Emergency surgery

---

Dose

5 g IV

ให้เป็น

2.5 g × 2 doses

หรือ

2 ขวดต่อเนื่อง

---

Response

เห็นผล

ภายใน

ไม่กี่นาที

---

Monitoring

• aPTT
• Thrombin time

---

Pearls

Hemodialysis

กำจัด

Dabigatran

ได้ดี

หาก antidote ไม่มี

---

5. APIXABAN / RIVAROXABAN

---

Andexanet alfa

High-dose regimen

800 mg IV bolus

จากนั้น

8 mg/min

120 นาที

---

Low-dose regimen

400 mg IV bolus

จากนั้น

4 mg/min

120 นาที

---

เลือก regimen ตาม

• ชนิดของยา
• ขนาดยา
• เวลาที่รับประทานครั้งสุดท้าย

---

หากไม่มี Andexanet

ใช้

4-factor PCC

50 units/kg

---

Monitoring

• Clinical bleeding
• Anti-Xa (ถ้ามี)

---

Pearls

Andexanet

มีราคาแพงมาก

หลายโรงพยาบาลไม่มี

จึงใช้ PCC แทน

---

6. EDOXABAN

ไม่มี antidote ที่ได้รับการรับรองเฉพาะ

ใช้

4-factor PCC

50 units/kg

---

Massive Bleeding

ให้ร่วมกับ

• Blood transfusion
• TXA (หากเหมาะสม)
• Source control

---

PCC Dosing Summary

Indication	Dose
Warfarin	25–50 U/kg ตาม INR (หรือ 50 U/kg ใน major bleeding)
DOAC	50 U/kg

---

FFP

Dose

15 mL/kg

---

ข้อเสีย

• Volume มาก
• ต้องละลาย
• ABO compatible

---

PCC Advantages

• Volume น้อย
• เร็ว
• INR correction ดีกว่า

---

Protamine Adverse Effects

• Hypotension
• Bradycardia
• Anaphylaxis

เสี่ยงสูงใน

• Fish allergy (หลักฐานไม่ชัดเจน แต่ควรระวัง)
• Previous protamine exposure
• ผู้ป่วยที่เคยได้รับ protamine-containing insulin (เช่น NPH insulin)

---

Common Pitfalls

❌ ให้ Vitamin K เดี่ยว ๆ ใน major bleeding

❌ ให้ PCC โดยไม่ให้ Vitamin K

❌ ให้ protamine dose เต็ม ทั้งที่ heparin ผ่านมาหลายชั่วโมง

❌ ลืมว่า LMWH reversal ไม่สมบูรณ์

❌ ใช้ INR ติดตาม DOAC

---

Pearls

• Warfarin major bleeding = Vitamin K 10 mg IV + 4-factor PCC เป็นมาตรฐานการรักษา ส่วน FFP ใช้เมื่อ PCC ไม่มี
• Vitamin K เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกรุนแรง เพราะต้องใช้เวลา 6–12 ชั่วโมง จึงจะออกฤทธิ์
• Protamine neutralize UFH ได้เกือบทั้งหมด แต่ neutralize LMWH ได้เพียงบางส่วน (≈60–75%)
• Idarucizumab 5 g IV เป็น specific antidote ของ dabigatran และออกฤทธิ์ภายในไม่กี่นาที หากไม่มีและผู้ป่วยมีพิษรุนแรง สามารถพิจารณา hemodialysis ได้
• Andexanet alfa เป็น specific antidote ของ apixaban และ rivaroxaban แต่เนื่องจากราคาแพงและมีใช้จำกัด หลายศูนย์จึงใช้ 4-factor PCC 50 U/kg เป็นทางเลือกในผู้ป่วย major bleeding
• INR ไม่มีประโยชน์ในการติดตามฤทธิ์ของ DOACs การตัดสินใจรักษาควรอาศัย ประวัติการใช้ยา, เวลาที่ได้รับยาครั้งสุดท้าย, การทำงานของไต และอาการเลือดออก เป็นหลัก

---

Quick ER Orders

Drug	ER Order
Warfarin	Vitamin K 10 mg IV over 30 min + 4F-PCC 50 U/kg IV
UFH	Protamine 1 mg ต่อ 100 U UFH (ใน 2 ชม.ล่าสุด), max 50 mg IV over 10 min
LMWH	Protamine 1 mg ต่อ 1 mg enoxaparin (<8 ชม.)
Dabigatran	Idarucizumab 5 g IV (2.5 g × 2)
Apixaban/Rivaroxaban	Andexanet alfa หรือ 4F-PCC 50 U/kg IV
Edoxaban	4F-PCC 50 U/kg IV

 

Cardiovascular Toxicology Antidotes

Cardiovascular Toxicology Antidotes

Glucagon • Calcium • High-dose Insulin Euglycemia Therapy (HIET/HIE) • Lipid Emulsion

Beta-blocker (BB) และ Calcium Channel Blocker (CCB) overdose มักทำให้เกิด refractory shock และ bradycardia การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ early vasopressor + antidote + supportive care โดย High-dose Insulin Euglycemia Therapy (HIET) เป็นการรักษาที่มีหลักฐานสนับสนุนดีที่สุดใน moderate–severe CCB poisoning และมีประโยชน์ใน BB poisoning หลายราย

---

แนวทางการรักษาแบบ Stepwise

Mild toxicity

• IV fluid
• Atropine (มักได้ผลจำกัด)
• Calcium (CCB)

↓

Moderate toxicity

• Calcium
• Glucagon (BB)
• Vasopressor

↓

Severe shock

• HIET ⭐
• Vasopressor
• Calcium

↓

Refractory shock

• Lipid emulsion (เฉพาะ lipophilic drugs)
• VA-ECMO (ถ้ามี)

---

1. GLUCAGON

Mechanism

เพิ่ม cAMP

ไม่ผ่าน beta receptor

จึงช่วยเพิ่ม

• Heart rate
• Contractility

---

Indications

เหมาะที่สุดใน

• Beta-blocker poisoning

อาจช่วยได้บ้างใน

• CCB poisoning

แต่ไม่ใช่ first-line

---

Adult Dose

Loading

Glucagon 5 mg IV bolus

หากไม่ตอบสนอง

สามารถเพิ่มเป็น

10 mg IV

---

Infusion

หากตอบสนอง

ให้ต่อ

2–10 mg/hr

โดยทั่วไปใช้อัตราใกล้เคียงกับ effective bolus dose ต่อชั่วโมง

---

Pediatric Dose

50 mcg/kg IV

Maximum

10 mg

---

Adverse Effects

• Nausea ⭐⭐⭐
• Vomiting
• Hyperglycemia
• Hypokalemia

ควรเตรียมเครื่องดูดเสมหะหรือพิจารณาป้องกัน aspiration หากผู้ป่วยซึม

---

Monitoring

• ECG
• Blood pressure
• Glucose
• Potassium

---

Pearls

• หาก bolus ไม่ได้ผล ไม่ควรให้ infusion ต่อ
• หากตอบสนอง มักเห็นผลภายใน 5–10 นาที

---

2. CALCIUM

Indications

First-line

ใน

• Calcium channel blocker poisoning

อาจช่วยได้ใน

• Hyperkalemia
• Hypermagnesemia

---

Calcium Chloride

1 g IV

(10 mL ของ 10%)

ให้ใน

5 นาที

---

Calcium Gluconate

3 g IV

(30 mL ของ 10%)

ให้ใน

5–10 นาที

---

Repeat

ให้ซ้ำทุก

10–20 นาที

จน

• BP ดีขึ้น
• Contractility ดีขึ้น

---

Continuous Infusion

0.5–1 mEq/kg/hr

ปรับตาม

Ionized calcium

---

Central vs Peripheral Line

Calcium chloride

✅ ควรให้ผ่าน Central line

หาก extravasation

เกิด tissue necrosis ได้

---

Calcium gluconate

ให้ผ่าน

Peripheral IV

ได้ปลอดภัยกว่า

---

Monitoring

• Ionized calcium ⭐
• ECG

---

Pearls

• อย่าหยุดหลัง dose เดียว ผู้ป่วย CCB poisoning มักต้องใช้หลาย bolus หรือ infusion

---

3. HIGH-DOSE INSULIN EUGLYCEMIA THERAPY (HIET)

⭐ First-line therapy สำหรับ moderate–severe CCB poisoning

มีประโยชน์ใน BB poisoning ด้วย โดยเฉพาะเมื่อมี myocardial dysfunction

---

Mechanism

• เพิ่ม myocardial carbohydrate utilization
• Positive inotrope
• เพิ่ม cardiac output

โดยไม่เพิ่ม myocardial oxygen demand มาก

---

Indications

• Persistent hypotension
• Cardiogenic shock
• Bradycardia

หลัง

• Fluid
• Calcium
• Glucagon

---

ก่อนเริ่ม

ตรวจ

• Glucose
• Potassium

---

หาก glucose

<250 mg/dL

ให้

Dextrose 25 g IV

ก่อน insulin

---

Loading

Regular insulin

1 unit/kg IV bolus

---

Continuous Infusion

1 unit/kg/hr

---

หากไม่ตอบสนอง

เพิ่มทีละ

1 unit/kg/hr

ทุก

15–20 นาที

---

Maximum ที่มีรายงานใช้

10 units/kg/hr

(บางศูนย์ใช้สูงกว่านี้ภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ)

---

Dextrose Infusion

เริ่ม

D10W

ประมาณ

100–200 mL/hr

แล้วปรับตาม glucose

เป้าหมาย

100–200 mg/dL

---

Potassium

Insulin

ทำให้

Hypokalemia

---

หาก

K <3 mmol/L

ควร

Replace

ก่อน

หรือระหว่างรักษา

---

Monitoring

Glucose

ทุก 15–30 นาที ช่วงแรก

เมื่อ stable

ทุก 1 ชั่วโมง

---

Potassium

ทุก 1 ชั่วโมง ช่วงแรก

---

นอกจากนี้

• Magnesium
• Phosphate
• ECG
• Urine output
• Lactate

---

Duration

ให้ต่อจน

Hemodynamic stable

แล้วค่อย taper ช้า ๆ

---

Common Pitfalls

❌ กลัว hypoglycemia จนไม่กล้าใช้ insulin

❌ ไม่ให้ dextrose

❌ ไม่ติดตาม potassium

❌ หยุดเร็วเกินไป

---

Pearls

• ความเสี่ยงหลักของ HIET คือ hypoglycemia และ hypokalemia ซึ่งป้องกันได้ด้วยการ monitor อย่างใกล้ชิด

---

4. LIPID EMULSION

Mechanism

"Lipid shuttle"

ดูดซับ

Lipophilic drug

ออกจาก target tissue

---

Indications

พิจารณาใน

• Refractory shock
• Cardiac arrest

จาก

Lipophilic drug

เช่น

• Propranolol ⭐
• Verapamil
• Diltiazem
• Flecainide
• Bupivacaine
• Amitriptyline (พิจารณาเป็น rescue therapy)

ไม่ใช่ first-line สำหรับ BB/CCB overdose และควรใช้เมื่อการรักษามาตรฐานไม่ได้ผล

---

Adult Dose

ใช้

20% Lipid emulsion

---

Bolus

1.5 mL/kg IV ใน 1 นาที

---

Infusion

0.25 mL/kg/min

ประมาณ

30 นาที

---

หากยัง unstable

Bolus ซ้ำได้ 2 ครั้ง

---

Maximum

ประมาณ

10 mL/kg ใน 30 นาทีแรก

---

Monitoring

• ECG
• Blood pressure
• Triglyceride
• Lipase (ถ้าต้องให้ซ้ำหรือให้ปริมาณมาก)

---

Adverse Effects

• Hypertriglyceridemia
• Pancreatitis (พบไม่บ่อย)
• Fat overload syndrome (พบได้น้อย)
• รบกวนผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (lipemic serum)

---

Common Pitfalls

❌ ใช้เป็น first-line

❌ ลืมทำ HIET ก่อน

❌ ใช้ใน non-lipophilic toxin

---

Quick ER Algorithm

Beta-blocker overdose

Fluid

↓

Atropine

↓

Glucagon

↓

HIET

↓

Vasopressor

↓

Lipid emulsion (เฉพาะ lipophilic BB)

↓

ECMO

---

Calcium channel blocker overdose

Fluid

↓

Calcium

↓

HIET ⭐

↓

Vasopressor

↓

Glucagon (adjunct)

↓

Lipid emulsion

↓

ECMO

---

Pearls

• HIET เป็นการรักษาที่มีหลักฐานดีที่สุดสำหรับ severe CCB poisoning และควรเริ่มเร็วเมื่อผู้ป่วยมี cardiogenic shock หรือ hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ fluid และ calcium
• Glucagon เป็น antidote ที่เหมาะที่สุดสำหรับ beta-blocker poisoning แต่ผลมักอยู่ไม่นานและผู้ป่วยจำนวนมากยังต้องใช้ vasopressor หรือ HIET ร่วมด้วย
• Calcium chloride ให้ calcium ได้มากกว่า calcium gluconateประมาณ 3 เท่า แต่ควรให้ผ่าน central line หากเป็นไปได้ เนื่องจากเสี่ยงต่อ tissue necrosis หาก extravasation
• Lipid emulsion เป็น rescue therapy สำหรับ refractory shock หรือ cardiac arrest จาก lipophilic drug overdose ไม่ใช่การรักษาแรกเริ่ม
• ในผู้ป่วยที่ได้รับ HIET การเฝ้าระวัง glucose และ potassium อย่างใกล้ชิด มีความสำคัญไม่แพ้การให้ insulin เพราะภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือ hypoglycemia และ hypokalemia
• ผู้ป่วย BB/CCB poisoning ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทั้งหมด ควร ปรึกษาศูนย์พิษวิทยาและทีม ECMO ตั้งแต่ระยะแรก เนื่องจากการฟื้นตัวอาจใช้เวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวัน หากสามารถประคับประคองการไหลเวียนโลหิตได้สำเร็จ