Post-Traumatic Headache (PTH)
Post-traumatic headache (PTH) คืออาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นภายหลัง
traumatic brain injury (TBI) และเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดหลัง
mild traumatic brain injury (mTBI)/concussion โดยอาจเกิดเป็น
acute PTH (<3 เดือน) หรือ persistent
PTH (>3 เดือน) และมักเป็นส่วนหนึ่งของ
post-concussion syndrome
Epidemiology
ความชุก
- พบในผู้ป่วย TBI ประมาณ 47%
- mTBI พบได้ 37–69%
- Moderate/severe
TBI พบประมาณ 32%
PTH เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดหลัง concussion
Natural History
หลัง mTBI
|
ระยะเวลา |
Prevalence |
|
Acute |
~60% |
|
3 เดือน |
38–52% |
|
6 เดือน |
29–38% |
|
12 เดือน |
28–29% |
บางรายอาการหายภายใน 3 เดือน
บางรายกลายเป็น chronic headache หลายปี
Risk Factors
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ persistent PTH
Patient factors
- Female
sex
- Age ≤60
ปี
Injury factors
- Mild
TBI
- Previous
TBI
Headache factors
- History
of migraine
- History
of chronic headache
Psychiatric factors
- Anxiety
- Depression
- Psychiatric
comorbidity
Pathophysiology
ยังไม่เข้าใจทั้งหมด
ปัจจุบันเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ
Neuroinflammation
หลัง TBI
↓
Persistent inflammation
↓
Pain sensitization
Trigeminovascular activation
คล้าย migraine
เกี่ยวข้องกับ
CGRP
ผู้ป่วย PTH มีความไวต่อ CGRP
สูงขึ้น
คล้าย migraine
Other mechanisms
- Cortical
spreading depression
- Impaired
descending pain modulation
- Axonal
injury
- Metabolic
dysfunction
- PACAP-38
hypersensitivity
Clinical Features
Headache Phenotype
PTH ไม่มีลักษณะเฉพาะ
มักเลียนแบบ primary headache
Migraine-like headache
พบบ่อยที่สุด
- Throbbing
- Photophobia
- Phonophobia
- Nausea
Tension-type headache
พบบ่อยเช่นกัน
- Pressure
- Tightness
- Band-like
pain
Less common
- Cluster
headache
- SUNA
- Paroxysmal
hemicrania
- Hemicrania
continua
Frequency
ผู้ป่วยหลายรายมี headache burden สูงมาก
การศึกษาหนึ่งพบ
Mean headache frequency
25 วัน/เดือน
Common Triggers
Migraine-like PTH
- Bright
light
- Sleep
deprivation
- Stress
Tension-type PTH
- Emotional
stress
- Nervousness
Associated Post-Concussion Symptoms
พบร่วมได้บ่อย
Cognitive
- Poor
concentration
- Memory
impairment
Vestibular
- Dizziness
- Vertigo
- Imbalance
Sleep
- Insomnia
- Sleep
disturbance
Psychiatric
- Anxiety
- Depression
- PTSD
Others
- Fatigue
- Irritability
Diagnostic Criteria (ICHD-3)
ต้องมี
1. History of TBI
2. Headache develops within 7 days
หลัง
- Injury
- Regaining
consciousness
- Stopping
sedating medication
3. No better explanation
จาก diagnosis อื่น
Acute vs Persistent PTH
Acute PTH
<3 months
Persistent PTH
3 months
Mild TBI Criteria
PTH attributable to mTBI
ต้องไม่มี
- LOC
>30 min
- GCS
<13
- PTA
>24 hr
- Intracranial
lesion on imaging
และมีอาการ concussion อย่างน้อยบางส่วน
เช่น
- Confusion
- Amnesia
- Dizziness
- Nausea
- Memory
difficulty
Investigation
Important Principle
ไม่มี
MRI finding
หรือ
Laboratory marker
ที่ใช้ยืนยัน PTH ได้
Diagnosis เป็น clinical diagnosis
Neuroimaging
ทำเมื่อ
- New
neurologic deficit
- Worsening
symptoms
- Atypical
headache
- Suspicion
of structural lesion
แนะนำ
MRI Brain with contrast
CTA/MRA
เมื่อสงสัย
Cervical artery dissection
Differential Diagnosis
1. Chronic Subdural Hematoma
ควรคิดถึงใน
- Elderly
- Progressive
symptoms
2. Intracranial Hypotension
ลักษณะเด่น
Orthostatic headache
- Worse
upright
- Better
lying down
3. Cervical Artery Dissection
- Neck
pain
- Horner
syndrome
- Focal
deficit
4. Occipital Neuralgia
- Shooting
occipital pain
- Tender
nerve
5. Trigeminal Neuropathy
- Facial
sensory deficit
6. TMJ Disorder
- Jaw
pain
- Chewing-related
pain
7. Medication Overuse Headache (MOH)
พบบ่อยมาก
โดยเฉพาะ persistent PTH
Treatment
General Principle
ไม่มี treatment ที่ได้รับการพิสูจน์เฉพาะสำหรับ
PTH
แนวทางปัจจุบันคือ
Treat according to headache phenotype
- Migraine-like
→ migraine treatment
- Tension-type
→ TTH treatment
Acute Treatment
First-line
Ibuprofen
400–800 mg
up to TID
Acetaminophen
500–1000 mg
up to TID
If nausea present
Metoclopramide
Prochlorperazine
Migraine-like PTH
พิจารณา
Triptans
Triptan + NSAID
CGRP antagonists
DHE
Preventive Treatment
พิจารณาเมื่อ
- ≥4
headache days/month
- Headache
>12 hr
- Persistent
PTH
Migraine-like PTH
Candesartan
เริ่ม 8 mg/day
เพิ่มได้ถึง 32 mg/day
Metoprolol
50–200 mg/day
Amitriptyline
10 mg HS
เพิ่มได้ถึง 100 mg HS
Tension-type PTH
Amitriptyline
Mirtazapine
15–30 mg HS
Venlafaxine
75–150 mg/day
Medication Overuse Headache
พบบ่อยมาก
ตัวอย่าง
- OTC
analgesics
- NSAIDs
- Combination
analgesics
โดยเฉพาะวัยรุ่นหลัง concussion
ต้อง
Stop overused medication
และเริ่ม preventive therapy
Non-Pharmacologic Treatment
ควรทำร่วมเสมอ
Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
มีหลักฐานดีที่สุด
Exercise program
Physical therapy
Sleep hygiene
Trigger avoidance
Relaxation training
Dietary modification
Prognosis
ส่วนใหญ่ดีขึ้นภายใน
3–12 เดือน
แต่บางรายเรื้อรัง
การศึกษาพบว่า
- 58% ยังปวดศีรษะที่ 3 เดือน
- เพียง 30% หายสนิทภายใน 24 เดือน
Clinical Pearls
จำง่าย
Headache + TBI within 7 days = Think PTH
Phenotype ที่พบบ่อย
1.
Migraine-like
2.
Tension-type-like
Red Flags หลัง Head Injury
- Progressive
headache
- New
neurologic deficit
- Altered
consciousness
- Seizure
- Orthostatic
headache
- Horner
syndrome
- Persistent
vomiting
ควรค้นหา
- Chronic
SDH
- Arterial
dissection
- Intracranial
hypotension
- Other
secondary causes
Practical Approach สำหรับแพทย์
1.
ยืนยันว่าปวดศีรษะเริ่มภายใน 7
วันหลัง TBI
2.
จำแนก phenotype
(migraine-like หรือ tension-type-like)
3.
คัดกรอง red flags
4.
ประเมิน post-concussion
symptoms ร่วม
5.
หลีกเลี่ยง medication
overuse
6.
รักษาตาม headache phenotype
และใช้ CBT/rehabilitation ร่วมเสมอ
