Acute STEMI: Risk Stratification

Acute STEMI: Risk Stratification

Key message: การประเมินความเสี่ยงในผู้ป่วย STEMI มีเป้าหมายเพื่อ พยากรณ์อัตราตายและภาวะแทรกซ้อน, วางแผนการดูแลหลังระยะเฉียบพลัน และกำหนดการติดตาม โดย ไม่ควรทำให้การรักษา reperfusion ล่าช้า

---

1. Early Risk Stratification

หลักการ

ทำหลังวินิจฉัย STEMI

วัตถุประสงค์

• ประเมิน short-term mortality
• ประเมิน long-term mortality
• วางแผนการดูแลหลัง reperfusion

ไม่ควรรอผล risk score ก่อนเริ่ม reperfusion

---

2. Clinical predictors ของ poor prognosis

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ mortality ได้แก่

Patient factors

• อายุสูง
• Previous MI
• Diabetes
• Hypertension
• Smoking
• Prior stroke

Clinical presentation

• Killip class สูง
• Anterior STEMI
• SBP ต่ำ
• HR สูง
• Heart failure
• Pulmonary edema
• Cardiogenic shock

Other factors

• Ventricular arrhythmia
• Stroke ระหว่าง admission
• ไม่ได้รับ reperfusion
• LVEF ต่ำ

---

3. TIMI Risk Score

ใช้ได้ทั้ง

• Primary PCI
• Fibrinolysis

---

Variables

Variable	Points
Age ≥75 ปี	3
Age 65–74 ปี	2
DM / HT / Angina	1
SBP <100 mmHg	3
HR >100/min	2
Killip II–IV	2
Weight <67 kg	1
Anterior STEMI/LBBB	1
Reperfusion >4 hr	1

คะแนนยิ่งสูง

→ Mortality ยิ่งสูง

30-day mortality

ประมาณ

0.8–36%

---

4. TIMI Risk Index (TRI)

สูตร

TRI = HR × (Age/10)² ÷ SBP

ใช้เฉพาะ

• อายุ
• Heart rate
• Systolic BP

คำนวณง่ายในห้องฉุกเฉิน

TRI <30

→ Low risk

TRI ≥60

→ High risk

---

5. GRACE Risk Model

ใช้ประเมิน

• In-hospital mortality
• 6-month mortality

Variables

• Age
• Killip class
• SBP
• HR
• ST deviation
• Cardiac arrest
• Serum creatinine
• Cardiac biomarkers

ถือเป็น risk score ที่ guideline แนะนำใช้มากที่สุดสำหรับ ACS

---

6. ACTION Registry Score

ใช้ข้อมูลร่วมสมัย

ตัวแปรสำคัญ

• HR
• SBP
• Cardiogenic shock
• Heart failure
• STEMI
• Creatinine clearance
• Troponin

เหมาะสำหรับประเมิน

In-hospital mortality

---

7. Risk scores สำหรับ Primary PCI

Zwolle Risk Index

Variables

• Killip class
• TIMI flow หลัง PCI
• Age
• Number of diseased vessels
• Infarct location
• Time to reperfusion

Low-risk

Score ≤3

สามารถพิจารณา

Early discharge (≈48 ชั่วโมง)

หลัง uncomplicated PCI

---

CADILLAC Risk Score

ใช้หลัง Primary PCI

Variables

• LVEF <40%
• Killip II–III
• CrCl <60
• Post-PCI TIMI flow 0–2
• Age >65 ปี
• Anemia
• Triple-vessel disease

Risk groups

Score	Risk
0–2	Low
3–5	Intermediate
≥6	High

ใช้พยากรณ์

• 30-day mortality
• 1-year mortality

---

8. Late Risk Stratification

Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF)

เป็นตัวแปรสำคัญที่สุดหลัง STEMI

LVEF <50%

เพิ่ม

• Mortality
• Heart failure

LVEF ≤35%

เพิ่มความเสี่ยง

• Sudden cardiac death

ควรประเมินความเหมาะสมของ Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD) ตาม guideline หลังพ้นระยะเฉียบพลัน

---

Timing ของ Echo

โดยทั่วไป

ทำก่อน discharge

แต่หากมี

• Heart failure
• Suspected mechanical complication

ควรทำตั้งแต่ระยะเฉียบพลัน

LVEF อาจดีขึ้นหลัง reperfusion จึงอาจต้องประเมินซ้ำในอีก 2–12 สัปดาห์ เพื่อกำหนดการรักษาระยะยาว

---

9. ปัจจัยอื่นที่มีผลต่อพยากรณ์โรค

• Right ventricular dysfunction
• Moderate–severe ischemic mitral regurgitation
• Extensive CAD
• NT-proBNP สูง
• Growth differentiation factor-15 สูง
• Renal dysfunction
• Viral respiratory infection ร่วม
• ปัจจัยด้านเศรษฐสังคม

---

Practical Risk Assessment

ระยะเฉียบพลัน

• Killip class
• SBP
• HR
• Age
• Creatinine
• STEMI location
• Reperfusion delay

↓

คำนวณ

• TIMI
• GRACE

---

หลัง Reperfusion

ประเมิน

• LVEF
• TIMI flow หลัง PCI
• Residual CAD
• Heart failure
• Arrhythmia
• Mechanical complications

↓

กำหนด

• Discharge planning
• Follow-up
• ICD consideration

---

Pearls

• Risk stratification ไม่ควรทำให้ reperfusion ล่าช้า
• TIMI score คำนวณง่าย เหมาะใช้ในห้องฉุกเฉิน
• GRACE score เป็นเครื่องมือที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดในการประเมิน mortality ของ ACS
• TIMI Risk Index (TRI) ใช้เพียง Age + HR + SBP เหมาะสำหรับการประเมินอย่างรวดเร็ว
• สำหรับผู้ป่วยที่ทำ Primary PCI, Zwolle และ CADILLAC ช่วยประเมินการพยากรณ์โรคและการพิจารณา early discharge
• LVEF เป็นตัวพยากรณ์ระยะยาวที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะ LVEF ≤35% ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยง sudden cardiac death และเป็นเกณฑ์สำคัญในการพิจารณา ICD หลังระยะเฉียบพลัน

 

Acute STEMI: Prehospital Fibrinolysis

Acute STEMI: Prehospital Fibrinolysis

Key message: การให้ fibrinolytic ตั้งแต่ก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital fibrinolysis) ช่วยลดเวลา reperfusion และอาจเพิ่มการรอดชีวิตในผู้ป่วย STEMI ที่อยู่ห่างจาก PCI center หรือไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้ทันเวลา แต่ต้องอาศัย EMS system ที่มีมาตรฐาน การฝึกอบรม และระบบควบคุมคุณภาพที่ดี

---

1. ข้อบ่งชี้

Prehospital fibrinolysis เหมาะสำหรับผู้ป่วย STEMI ที่

• มีข้อบ่งชี้ให้ fibrinolysis
• อยู่ไกลจากโรงพยาบาลหรือ PCI center
• คาดว่าจะไม่สามารถได้รับ reperfusion ได้ทันเวลา
• อยู่ในระบบ EMS ที่มี protocol และบุคลากรพร้อม

---

2. Fibrinolytic regimen

Preferred agent

Tenecteplase (TNK-tPA)

ข้อดี

• Single IV bolus
• ใช้ง่ายในรถพยาบาล
• ประสิทธิภาพดี

Reteplase (หากมี)

• ไม่ต้องคำนวณตามน้ำหนัก
• แต่หลายประเทศไม่มีใช้

---

3. Antiplatelet therapy

ให้ร่วมกับ fibrinolysis

Aspirin

•  

Clopidogrel

ไม่ใช้ prasugrel หรือ ticagrelor ร่วมกับ fibrinolysis เนื่องจากเป็นข้อห้ามสัมพัทธ์ในระยะเริ่มต้นของการรักษา

---

4. Anticoagulation

Preferred

Enoxaparin

<75 ปี

• 30 mg IV
• ตามด้วย 1 mg/kg SC (10 นาทีต่อมา)

≥75 ปี

• 0.75 mg/kg SC
• ไม่ต้องให้ IV bolus

ทางเลือก

• UFH bolus ตามน้ำหนัก (ไม่ต้องให้ infusion ระหว่างการขนส่ง)

---

5. ภาวะแทรกซ้อน

Bleeding

ต้องเฝ้าระวัง

• Intracranial hemorrhage
• GI bleeding
• Access-site bleeding

อาการที่ต้องสงสัย ICH

• ซึมลง
• Severe headache
• Nausea/vomiting
• BP สูงขึ้นเฉียบพลัน

---

Failed fibrinolysis / Reocclusion

หากมี

• Chest pain กลับมา
• ST elevation กลับมา
• Recurrent ischemia

→ ส่งทำ Rescue PCI ตามแนวทาง failed fibrinolysis

---

6. ระบบ EMS ที่จำเป็น

ควรมี

• 12-lead ECG
• Continuous cardiac monitoring
• IV access
• การสื่อสารกับ PCI center
• Protocol การให้ fibrinolysis
• ระบบส่งต่อผู้ป่วยไป PCI center

---

7. ECG interpretation

มี 2 รูปแบบ

Online medical control

• ส่ง ECG ไปโรงพยาบาล
• แพทย์ยืนยัน STEMI
• สั่งให้ fibrinolytic

ข้อดี

• ลดการแปลผลผิด
• เหมาะกับ ECG ที่ซับซ้อน เช่น LBBB, LVH

---

Offline protocol

Paramedic

• อ่าน ECG เอง
• ให้ยาได้ตาม protocol

จำเป็นต้องได้รับการฝึก ECG interpretation อย่างเข้มงวด

---

8. Fibrinolysis checklist

ก่อนให้ยา ต้องประเมิน

• Indications
• Absolute contraindications
• Relative contraindications

การใช้ checklist ช่วยลด medical error และลดความเสี่ยงทางกฎหมาย

---

9. Prehospital treatment protocol

ก่อนให้ fibrinolytic ต้องมี

• IV access
• Continuous ECG monitoring

จากนั้นให้

• Oxygen (เมื่อมีข้อบ่งชี้)
• Nitrate
• Aspirin
• Clopidogrel
• Anticoagulant
• Fibrinolytic

ตาม protocol ที่กำหนด

---

10. Destination protocol

หลังให้ fibrinolysis แล้ว

ควรส่งต่อไป

PCI-capable hospital

เพื่อ

• Routine angiography
• Rescue PCI หาก failed fibrinolysis
• ดูแลภาวะแทรกซ้อนของ STEMI

---

11. Quality assurance

ควรมีการทบทวนทุกเคส ได้แก่

• ECG acquisition
• ECG interpretation
• Checklist completion
• Drug dosing
• Timing ของการรักษา
• Feedback ให้ EMS crew

---

12. การฝึกอบรม EMS

บุคลากรควรมี

• ความรู้การประเมิน chest pain
• ความสามารถในการอ่าน 12-lead ECG
• การใช้ fibrinolytic อย่างถูกต้อง
• การทำ simulation
• การประเมินซ้ำเป็นระยะ

ข้อเสนอแนะจากผู้เชี่ยวชาญ

• มีประสบการณ์อย่างน้อย 1 ปี
• ผ่านการอบรม ECG ≥50 ชั่วโมง
• ทบทวน ECG ทุก 3 เดือน
• ทดสอบความสามารถทุกปี

---

13. อุปสรรค

• ต้องมีแพทย์หรือระบบ telemedicine รองรับ
• ต้องมี quality control ต่อเนื่อง
• ราคา fibrinolytic สูง
• บุคลากรที่ผ่านการฝึกมีจำกัด
• ต้อง re-certification สม่ำเสมอ

---

14. พื้นที่ชนบทหรือไม่มีโรงพยาบาล

หากไม่มี ALS ambulance หรือ PCI center

สามารถพัฒนา

• Primary health center
• Tele-ECG
• Tele-CCU

ให้สามารถเริ่ม fibrinolysis ได้ก่อนส่งต่อโรงพยาบาลใหญ่ (hub-and-spoke model)

---

Practical Algorithm

Suspected STEMI

        │

12-lead ECG

        │

Confirmed STEMI

        │

Expected PCI delay >120 min?

        │

       Yes

        │

Check contraindications

        │

──────────────────────────────

Aspirin + Clopidogrel

+

Enoxaparin (preferred)

+

Tenecteplase

──────────────────────────────

        │

Continuous monitoring

        │

Transfer immediately

to PCI-capable center

        │

Routine angiography

± Rescue PCI if needed

---

Pearls

• Prehospital fibrinolysis เหมาะสำหรับพื้นที่ที่ PCI ล่าช้า และมีระบบ EMS ที่พร้อม
• Tenecteplase เป็นยาที่เหมาะที่สุด เพราะให้เพียง single bolus
• ใช้ Aspirin + Clopidogrel + Enoxaparin เป็นมาตรฐานร่วมกับ fibrinolysis
• ต้องมี 12-lead ECG, checklist และ protocol ก่อนให้ยา
• หลังให้ fibrinolysis ต้องส่งต่อไป PCI center ทุกราย เพื่อทำ pharmacoinvasive strategy และจัดการภาวะแทรกซ้อน
• ความสำเร็จของระบบขึ้นกับ การฝึกอบรมบุคลากร, quality assurance และการทบทวนทุกเคส อย่างต่อเนื่อง

 

Acute STEMI: Failed Fibrinolysis / Threatened Reocclusion

Acute STEMI: Failed Fibrinolysis และ Threatened Reocclusion

Key message: ผู้ป่วย STEMI ที่ได้รับ fibrinolysis แล้ว หากสงสัย failed fibrinolysis หรือ reocclusion/reinfarction ควรได้รับ Rescue PCI (angiography + PCI) โดยเร็วที่สุด ไม่ควรให้ fibrinolytic ซ้ำเป็นทางเลือกแรก

---

1. Primary failure of fibrinolysis

Definition

การเปิดหลอดเลือดไม่สำเร็จหลังให้ fibrinolytic

โดย angiography พบ

• TIMI flow grade 0–2

พบได้ประมาณ

40–45%

ภายใน 60–90 นาทีหลังให้ fibrinolytic

ในขณะที่ TIMI 3 flow สัมพันธ์กับอัตราตายทั้งระยะสั้นและระยะยาวที่ต่ำกว่า

---

2. เมื่อใดควรสงสัย Failed fibrinolysis

ประเมินอย่างน้อย 60 นาทีหลังให้ fibrinolytic

สงสัยเมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง

อาการ

• Chest pain คงอยู่หรือแย่ลง

ECG

• ST elevation ลดลง <50%

Clinical deterioration

• Hemodynamic instability
• Heart failure ใหม่หรือแย่ลง

การวินิจฉัยยืนยันด้วย

Coronary angiography พบ culprit lesion ที่ยังมี flow ผิดปกติ

ข้อควรจำ: ST elevation ที่ยังคงอยู่ช่วยบ่งชี้ failed fibrinolysis แต่ ST resolution เพียงอย่างเดียวไม่สามารถยืนยันหรือปฏิเสธการเปิดหลอดเลือดสำเร็จได้ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายมี TIMI 3 flow แม้ ST ลดลงไม่มาก

---

3. Threatened reocclusion / Reinfarction

Definition

หลัง fibrinolysis ดูเหมือน reperfusion สำเร็จแล้ว

แต่ต่อมา (≥60 นาที)

เกิด ischemia หรือ infarction ซ้ำ

พบได้ประมาณ

4%

---

Clinical features

สงสัยเมื่อมี

• Chest pain กลับมาใหม่หรือรุนแรงขึ้น
• Heart failure
• ST elevation กลับมาใหม่
• Cardiac biomarkers เพิ่มขึ้น ≥50%

---

Differential diagnosis

หากอาการแย่ลงหลัง STEMI ต้องแยกจาก

• Papillary muscle rupture
• Ventricular septal rupture
• Cardiac tamponade

หากสงสัย mechanical complication

→ ทำ Echocardiography หรือ ventriculography

---

4. Management

First-line treatment

Rescue PCI

ผู้ป่วยที่สงสัย

• Failed fibrinolysis
• Threatened reocclusion

ควรได้รับ

• Emergency coronary angiography
• Appropriate PCI

โดยควรทำ

ภายในประมาณ 120 นาทีหลังเริ่มสงสัย

หากยังไม่ได้ arrange transfer

→ รีบส่งต่อไป PCI center ทันที

---

หากไม่มี PCI

สามารถพิจารณา

Repeat fibrinolysis

โดยเลือก

• Alteplase
• Tenecteplase
• Reteplase (ถ้ามี)

ควรรออย่างน้อย

90 นาที

หลัง fibrinolytic dose แรก

เพื่อลดความเสี่ยงเลือดออก

---

ไม่ควรใช้ซ้ำ

• Streptokinase
• Anistreplase

เนื่องจากอาจเกิด neutralizing antibodies ทำให้ยาไม่ได้ผล และเพิ่มโอกาสเกิด allergic reaction

---

5. เหตุผลที่ Rescue PCI ดีกว่า Repeat fibrinolysis

PCI

• Revascularization ได้แน่นอนกว่า
• Stroke น้อยกว่า
• ลด recurrent MI
• ลด heart failure
• มีแนวโน้มลด mortality

Meta-analysis (908 ราย)

Rescue PCI ลด

• Recurrent MI
• 6% vs 11%
• มีแนวโน้มลด
• Mortality
• Heart failure

เมื่อเทียบกับ conservative management

---

Practical Algorithm

STEMI

↓

Fibrinolysis

↓

ประเมินที่ ≥60 นาที

 

├── Chest pain persistent/worse

├── ST resolution <50%

├── Shock / Heart failure

└── Recurrent ST elevation / recurrent ischemia

                ↓

     Suspect failed fibrinolysis

      or threatened reocclusion

                ↓

 Emergency transfer to PCI center

                ↓

 Coronary angiography

                ↓

         Rescue PCI

---

Pearls

• Failed fibrinolysis พบได้บ่อย (40–45%) ภายใน 60–90 นาทีหลังให้ยา
• ประเมินผลของ fibrinolysis ที่ 60–90 นาที โดยดูทั้ง อาการ, ECG และ hemodynamics
• Persistent chest pain + ST resolution <50% เป็นสัญญาณสำคัญของ failed fibrinolysis
• หลัง reperfusion สำเร็จแล้ว หากมี chest pain, ST elevation หรือ biomarker เพิ่มขึ้นอีก ให้สงสัย reocclusion/reinfarction
• Rescue PCI เป็นการรักษามาตรฐาน และควรทำโดยเร็วที่สุด (เป้าหมายภายใน 120 นาทีหลังสงสัย)
• หากไม่มี PCI จึงค่อยพิจารณา repeat fibrinolysis โดยใช้ alteplase หรือ tenecteplase และ หลีกเลี่ยงการให้ streptokinase ซ้ำ
• ผู้ป่วยที่อาการแย่ลงหลัง STEMI ควรนึกถึง mechanical complications (papillary muscle rupture, VSD, tamponade) และทำ echocardiography หากสงสัย

 

Acute STEMI: Selecting a Reperfusion Strategy

Acute STEMI: Selectinng a Reperfusion Strategy

Key message: การเปิดหลอดเลือดให้เร็วที่สุดเป็นหัวใจของการรักษา STEMI โดย Primary PCI เป็นวิธีที่ดีที่สุด หากสามารถทำได้ภายในเวลาที่เหมาะสม หาก FMC-to-balloon time >120 นาที ควรเลือก fibrinolysis ตามด้วย routine angiography/PCI ภายใน 6–24 ชั่วโมง (pharmacoinvasive strategy)

---

หลักการสำคัญ

เป้าหมาย

ลด

• Mortality
• Recurrent MI
• Stroke

โดยเลือก reperfusion ที่ เร็วที่สุดและมีประสิทธิภาพที่สุด สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

---

Reperfusion strategies

Strategy	รายละเอียด
Primary PCI	Coronary angiography และ PCI โดยไม่ให้ fibrinolytic
Pharmacoinvasive strategy	Fibrinolysis ทันที → Coronary angiography/PCI ภายใน 6–24 ชั่วโมง
Fibrinolysis + provisional PCI	ทำ PCI เฉพาะเมื่อ failed fibrinolysis หรือ reocclusion
Facilitated PCI	Fibrinolysis แล้วรีบทำ PCI ภายใน 2–3 ชั่วโมง (ไม่แนะนำ)
Prehospital fibrinolysis	ให้ fibrinolytic ตั้งแต่ในรถพยาบาล หากมีระบบรองรับ

---

Time definitions

• FMC (First Medical Contact): เวลาที่วินิจฉัย STEMI จาก ECG
• FMC-to-balloon time: เวลาจาก FMC ถึง balloon inflation
• FMC-to-needle time: เวลาจาก FMC ถึงให้ fibrinolytic
• Door-to-balloon time: จากถึงโรงพยาบาลจนเปิดหลอดเลือด
• Door-to-needle time: จากถึงโรงพยาบาลจนให้ fibrinolytic

---

1. ผู้ป่วยมาภายใน 12 ชั่วโมง

A. Primary PCI ทำได้ภายใน ≤120 นาที (FMC-to-balloon)

✅ Primary PCI เป็นวิธีที่แนะนำ

ควรทำโดยเร็วที่สุด เพราะลด

• Mortality
• Recurrent MI
• Stroke

ได้ดีกว่า fibrinolysis

---

Quality goal

FMC-to-balloon <90 นาที

หากเป็นไปได้

---

2. หากคาดว่า PCI delay >120 นาที

เลือก

Pharmacoinvasive strategy

ประกอบด้วย

1.       ให้ fibrinolytic ทันที

2.       ส่งต่อ PCI center

3.       Coronary angiography ภายใน 6–24 ชั่วโมง

ไม่ควรรอจน failed fibrinolysis แล้วจึงส่งต่อ

---

Quality goal

ให้ fibrinolytic

• ภายใน 30 นาทีจาก FMC
• เป้าหมายดีที่สุด <10 นาที

---

3. ผู้ป่วยมาหลังเริ่มอาการ >12 ชั่วโมง

12–48 ชั่วโมง

ยังแนะนำ

Primary PCI

โดยไม่แนะนำ fibrinolysis เพราะประสิทธิภาพลดลงมากตามเวลา

---

>48 ชั่วโมง

Routine PCI หรือ fibrinolysis

ไม่มีประโยชน์ชัดเจน

พิจารณาเป็นราย ๆ ไป หากมี

• Ongoing ischemia
• Cardiogenic shock
• Heart failure
• Ventricular arrhythmia
• เวลาเริ่มอาการไม่ชัดเจน

---

4. Cardiogenic shock

ถือเป็นข้อยกเว้นสำคัญ

ควรทำ

Primary PCI โดยเร็วที่สุด

แม้ต้องใช้เวลานานกว่า 120 นาที

หากทำ PCI ไม่ได้ในเวลาที่เหมาะสม อาจพิจารณา fibrinolysis แล้วส่งต่อทำ PCI โดยเร็วที่สุด

---

5. High bleeding risk

หากมีข้อห้ามต่อ fibrinolysis

แม้ PCI จะล่าช้า

→ ยังควรเลือก PCI แทน fibrinolysis

---

6. Uncertain diagnosis

ผู้ป่วยไม่ stable

หาก STEMI ยังเป็น diagnosis ที่เป็นไปได้มากที่สุด

→ ทำ emergency angiography

❌ ไม่ควรให้ fibrinolytic หากการวินิจฉัยยังไม่แน่ชัด

---

ผู้ป่วย stable

สามารถพิจารณา

• Echocardiography
• Coronary CT angiography

หากผลสนับสนุน STEMI

→ ทำ emergency PCI

---

7. หากไม่สามารถทำ reperfusion ได้เลย

ให้

• Antiplatelet therapy
• Anticoagulation
• Supportive care

รักษาภาวะแทรกซ้อนของ MI อย่างเต็มที่

---

สิ่งที่ไม่ควรทำ

❌ Facilitated PCI

(ให้ fibrinolytic ก่อน PCI ที่วางแผนทำภายใน 2–3 ชั่วโมง)

เพิ่มความเสี่ยง

• Mortality
• Reinfarction
• Stroke

จึงไม่แนะนำ

---

❌ Emergency CABG แทน PCI

PCI เป็น reperfusion ที่รวดเร็วและเหมาะสมกว่าใน STEMI ส่วนใหญ่

---

Practical Algorithm

STEMI

│

├── Symptom onset ≤12 hr

│      │

│      ├── FMC-to-balloon ≤120 min

│      │          ↓

│      │      Primary PCI

│      │

│      └── FMC-to-balloon >120 min

│                 ↓

│      Immediate fibrinolysis

│                 ↓

│      Transfer to PCI center

│                 ↓

│      Coronary angiography 6–24 hr

│

├── Symptom onset 12–48 hr

│      ↓

│   PCI as soon as possible

│

└── Symptom onset >48 hr

       ↓

Individualized PCI only if ongoing ischemia,

shock, heart failure, arrhythmia, or uncertain onset

---

Pearls

• Primary PCI เป็น reperfusion strategy ที่ดีที่สุด หากทำได้ภายใน FMC-to-balloon ≤120 นาที
• หากคาดว่า PCI delay >120 นาที ให้เลือก pharmacoinvasive strategy (fibrinolysis → angiography/PCI 6–24 ชม.) แทนการให้ fibrinolysis อย่างเดียว
• Door/FMC-to-needle ≤30 นาที (เป้าหมายดีที่สุด <10 นาที) สำหรับผู้ที่ต้องได้รับ fibrinolysis
• ผู้ป่วยที่มาหลังเริ่มอาการ 12–48 ชั่วโมง ยังได้ประโยชน์จาก PCI มากกว่า fibrinolysis
• ใน cardiogenic shock ควรพยายามทำ Primary PCI แม้ต้องใช้เวลานานกว่า 120 นาที
• ไม่แนะนำ facilitated PCI (ให้ fibrinolytic ก่อน PCI ที่วางแผนไว้) เนื่องจากเพิ่ม adverse outcomes