Osteoporosis in CKD
การวินิจฉัยและประเมิน
Low BMD หรือ fragility fracture ใน
CKD อาจเกิดจาก osteoporosis, renal osteodystrophy หรือทั้งสองร่วมกัน โดยเฉพาะ
eGFR <30 mL/min/1.73 m² ต้องประเมิน bone turnover และ mineralization ก่อนเลือกการรักษา
ไม่ใช้ DXA เพียงอย่างเดียวระบุชนิดโรคกระดูก
1. แยกคำจำกัดความ
|
คำ |
ความหมาย |
|
CKD-MBD |
ความผิดปกติระดับระบบ
ได้แก่ calcium/phosphate/PTH/vitamin D metabolism, bone
turnover/mineralization/strength และ/หรือ vascular–soft
tissue calcification |
|
Renal osteodystrophy |
ความผิดปกติของกระดูกใน
CKD ที่จำแนกด้วย histomorphometry เช่น
high-turnover disease, adynamic bone disease, osteomalacia และ mixed disease |
|
Osteoporosis |
Bone fragility จากมวลกระดูกและคุณภาพกระดูกผิดปกติ
ซึ่งเกิดร่วมกับ CKD-MBD ได้ |
2. CKD เพิ่ม fracture risk
ความเสี่ยงเพิ่มตามความรุนแรงของ CKD และเมื่อเกิด fracture มี mortality สูงขึ้นด้วย
สาเหตุประกอบด้วย:
- Phosphate
retention และ secondary hyperparathyroidism
- ความผิดปกติของ bone turnover/mineralization
- Metabolic
acidosis, vitamin D deficiency และ hypogonadism
- Glucocorticoids,
malnutrition และ inactivity
- Sarcopenia/frailty → falls เพิ่มขึ้น
meta-analysis พบว่า eGFR <60 เทียบกับ ≥60 มี hip
fracture RR ประมาณ 2.36 และ nonvertebral
fracture RR 1.47 แต่เป็นค่ารวมจากประชากรหลากหลาย
ไม่ใช่ความเสี่ยงเฉพาะราย
3. DXA มีประโยชน์ แต่บอกชนิดโรคกระดูกไม่ได้
|
สถานการณ์ |
การใช้ DXA |
|
eGFR ≥30
และไม่มี biochemical CKD-MBD |
ใช้ประเมิน/วินิจฉัย
osteoporosis ใกล้เคียงประชากรทั่วไป โดยเลือก T-score
หรือ Z-score ให้เหมาะกับอายุและ menopausal
status |
|
eGFR <30 หรือมี
CKD-MBD |
ใช้ประเมิน fracture
risk ได้เมื่อผลจะเปลี่ยนการดูแล แต่ต้องประเมินโรคกระดูกจาก CKD
ร่วม |
|
Dialysis |
Low BMD อาจช่วยชี้ fracture
risk แต่ไม่แยก high-turnover, adynamic disease หรือ osteomalacia |
KDIGO แนะนำพิจารณา DXA ใน CKD
G3a–G5D ที่มี CKD-MBD และ/หรือ osteoporosis
risk หากผลจะเปลี่ยนการรักษา
ข้อจำกัดของ DXA
- วัด areal BMD ไม่ได้ประเมิน turnover,
mineralization หรือ microarchitecture โดยตรง
- Vascular/extraosseous
calcification และ focal osteosclerosis อาจทำให้
BMD สูงปลอม
- Secondary
hyperparathyroidism อาจทำให้ cortical bone ลดเด่น ขณะที่ lumbar spine BMD ยังปกติได้
4. FRAX ใช้อย่างไร
- ใช้เป็นข้อมูลเสริมใน untreated adults อายุ 40–90 ปี
- มีข้อมูลสนับสนุนใน CKD โดยเฉพาะ G3a–G3b
- ไม่มีตัวแปร eGFR หรือสูตรปรับ CKD โดยตรง
- ใน G3b–G5 ต้องพิจารณาความเสี่ยงเพิ่มเติมจาก CKD,
falls และ frailty โดยไม่ใช้ตัวคูณปรับเองที่ยังไม่
validated
5. Initial laboratory evaluation
ในผู้มี low BMD และ/หรือ fragility
fracture ตรวจ:
- Calcium
- Phosphate
- PTH
- 25(OH)D
- ALP
และพิจารณา bone-specific ALP — BSAP โดยเฉพาะ advanced CKD
หากพบ hyperphosphatemia, secondary
hyperparathyroidism หรือ vitamin D deficiency ควรประเมินและแก้ปัจจัยเหล่านี้ก่อนหรือควบคู่กับการพิจารณายากระดูก
ไม่ตรวจ 1,25(OH)₂D เป็นกิจวัตรเพื่อประเมิน osteoporosis ใน CKD เพราะไม่ได้สะท้อน vitamin D stores และโดยทั่วไปไม่ช่วยตัดสินชนิด bone disease
6. แปลผล PTH และ BSAP เพื่อประเมิน turnover
|
รูปแบบ |
สิ่งที่สนับสนุน |
|
PTH สูงมาก + BSAP
สูง |
High-turnover bone
disease/secondary hyperparathyroidism |
|
PTH ต่ำมาก + BSAP
ต่ำ |
Adynamic bone disease |
|
PTH สูงเล็กน้อย–ปานกลาง
หรือผลไม่สอดคล้องกัน |
แยก turnover
ได้ไม่แน่นอน |
|
BSAP สูง |
Adynamic disease มีโอกาสน้อยลง
แต่ต้องหาสาเหตุอื่น เช่น recent fracture หรือ mineralization
disorder |
PTH
- PTH ≥9 เท่าของ upper limit ว่ามักสัมพันธ์กับ high-turnover disease
- ค่า <100 pg/mL ใน advanced CKD/dialysis อาจสนับสนุน adynamic disease
- ไม่ใช้ตัวเลขเหล่านี้วินิจฉัยลำพัง เพราะขึ้นกับ assay, CKD stage และยา เช่น calcitriol/cinacalcet
- ใช้ แนวโน้ม PTH ร่วมกับ calcium, phosphate และ BSAP มากกว่าค่าเดียว
- PTH สูงในคนมี CKD ไม่ได้แปลว่าเกิดจาก CKD อย่างเดียว ต้องทบทวน vitamin D deficiency, calcium intake และสาเหตุอื่น
BSAP
- มีประโยชน์เพราะสะท้อน osteoblast activity และได้รับผลจาก
renal clearance น้อย
- จุดตัดขึ้นกับ assay; ไม่ควรนำค่า cutoff
จากงานวิจัยหนึ่งมาใช้กับทุกห้องปฏิบัติการ
- Recent
fracture อาจทำให้สูงและรบกวนการตีความ
KDIGO สนับสนุนการใช้ PTH หรือ
BSAP ที่สูงหรือต่ำอย่างชัดเจน ช่วยประเมิน turnover แต่ทั้งสองยังไม่แม่นยำพอทดแทน
biopsy ในทุกสถานการณ์
7. Bone turnover markers อื่น
CTX และ PINP บางรูปแบบสะสมเมื่อไตเสื่อม จึงไม่ควรแปลเหมือนประชากรไตปกติหรือใช้เป็น routine
markers เพื่อจำแนก CKD-MBD
Markers ที่ได้รับผลจาก renal clearance น้อยกว่า ได้แก่ BSAP, TRAP5b และ intact/trimeric PINP แต่ความพร้อมใช้และหลักฐานทางคลินิกต่างกัน
8. Bone biopsy เมื่อใด
Transiliac bone biopsy พร้อม histomorphometry เป็นมาตรฐานในการจำแนก renal osteodystrophy โดยเฉพาะ:
- ผล biochemical tests ไม่ชัดหรือขัดแย้งกัน
- สงสัย adynamic bone disease หรือ osteomalacia
- การทราบชนิด turnover/mineralization จะเปลี่ยนการเลือกยาอย่างมีนัยสำคัญ
ไม่จำเป็นต้อง biopsy ผู้ป่วย
CKD ทุกราย โดย KDIGO เสนอให้ทำ เมื่อความรู้เรื่องชนิด
renal osteodystrophy จะเปลี่ยนการรักษา
9. จุดที่มีผลต่อการเลือกการรักษา
- Adynamic
bone disease: turnover ต่ำอยู่แล้ว
จึงต้องระวังการใช้ยาที่กด resorption เพิ่มโดยไม่ประเมิน
- High-turnover
disease: ต้องจัดการ secondary hyperparathyroidism
และ mineral abnormalities ร่วมด้วย
- Osteomalacia:
ต้องแก้ mineralization defect ไม่รักษาเหมือน
osteoporosis ทั่วไป
- Hypercalcemia
ใน advanced CKD อาจเกิดจาก calcium
loading ร่วมกับ adynamic disease แต่ต้องแยก
tertiary hyperparathyroidism, malignancy และสาเหตุอื่น
- Fracture
ใน CKD ยังอาจมาจาก myeloma,
metastasis หรือ infection จึงไม่ควรเหมารวมว่าเป็น
renal bone disease ทั้งหมด
การรักษา Osteoporosis ในผู้ป่วย CKD
การเลือกยาขึ้นกับ fracture risk ร่วมกับ CKD-MBD และ
bone turnover โดยเฉพาะ advanced CKD ต้องแยก
high-turnover disease, adynamic bone disease และ osteomalacia ก่อนเลือกยา ไม่พิจารณาจาก eGFR หรือ DXA เพียงอย่างเดียว
1. แนวทางตามระดับไตและ CKD-MBD
|
สถานการณ์ |
แนวทาง |
|
eGFR ≥30
และไม่มี biochemical CKD-MBD |
ประเมินข้อบ่งชี้และรักษาใกล้เคียงผู้ไม่มี
CKD แต่ตรวจ renal restrictions ของยาแต่ละตัว |
|
มี CKD-MBD
ไม่ว่า eGFR เท่าไร |
แก้ mineral
abnormalities/secondary hyperparathyroidism และประเมิน turnover
ก่อนหรือควบคู่กับ osteoporosis therapy |
|
eGFR 15–29 |
หาก fracture
risk สูง โดยเฉพาะมี fragility fracture ให้ผู้เชี่ยวชาญพิจารณายารายบุคคล |
|
eGFR <15/dialysis |
หลักฐาน fracture
prevention จำกัดมาก
ต้องชั่งประโยชน์–ความเสี่ยงและติดตามอย่างเข้มงวด |
2. การดูแลพื้นฐาน
- โภชนาการเพียงพอ หลีกเลี่ยง malnutrition
- Resistance/balance
exercise และ fall prevention
- ประเมิน sarcopenia เช่น chair-rise,
gait speed และ grip strength
- หยุดบุหรี่ ลด alcohol และทบทวนยาที่เพิ่ม falls/fracture
risk
Calcium และ vitamin D
- eGFR
≥30 ไม่มี CKD-MBD: ใช้ intake ใกล้เคียงประชากรทั่วไป
- eGFR
<30: calcium รวม 1200 mg/day โดย supplement ≤500 mg/day, vitamin D 800 IU/day และ 25(OH)D
≥30
ng/mL
- ปรับตามอาหาร calcium-based binders, serum
calcium/phosphate, PTH และ vascular calcification
- ระวัง calcium loading แม้ serum
calcium ปกติ
3. ก่อนเริ่มยา
ตรวจ calcium, phosphate, PTH,
25(OH)D, ALP/BSAP และ renal function
- แก้ hypocalcemia ก่อนให้ bisphosphonate
หรือ denosumab
- แก้ vitamin D deficiency และจัดแผน calcium/vitamin
D ให้เหมาะสม
- PTH/BSAP
ต่ำมากสนับสนุน low turnover → ระวัง antiresorptive
- PTH/BSAP
สูงมากทำให้ adynamic disease มีโอกาสน้อยลง
แต่ไม่เท่ากับไม่มี CKD-MBD
- ค่า PTH cutoff เดียวไม่เพียงพอจำแนกโรคกระดูก
4. Bisphosphonates
CKD เล็กน้อย–ปานกลางที่ไม่มี CKD-MBD:
มีข้อมูลสนับสนุน efficacy ใกล้เคียงประชากรทั่วไป
แต่ advanced CKD มีข้อมูลจำกัด
|
ยา |
Renal restriction สำคัญ |
|
Alendronate |
ไม่แนะนำเมื่อ CrCl
<35 mL/min |
|
Risedronate / ibandronate |
โดยทั่วไปไม่แนะนำเมื่อ
CrCl <30 mL/min |
|
Zoledronic acid สำหรับ
osteoporosis |
ห้ามใช้เมื่อ CrCl
<35 mL/min หรือมี acute renal impairment |
5. Denosumab — ไม่ขับทางไต แต่เสี่ยง hypocalcemia
สูง
- ขนาด osteoporosis 60 mg SC ทุก 6 เดือน
- ไม่ต้องปรับขนาดตาม renal clearance
- eGFR
<30 โดยเฉพาะ dialysis และ CKD-MBD
มีความเสี่ยง severe/prolonged hypocalcemia ถึงขั้นเสียชีวิต
- จึงไม่ควรถือว่า “ไม่ขับทางไต” เท่ากับปลอดภัยกว่าโดยอัตโนมัติ
ฉลาก Prolia ปัจจุบันระบุสำหรับ advanced CKD
- ประเมิน CKD-MBD ก่อนใช้ ได้แก่ iPTH,
calcium, 25(OH)D และ 1,25(OH)₂D
- พิจารณาประเมิน bone turnover
- วางแผน calcium และ activated
vitamin D ตามความเหมาะสม
- ให้ผู้เชี่ยวชาญ CKD-MBD กำกับดูแล
- ตรวจ calcium ทุกสัปดาห์ในเดือนแรก
แล้วทุกเดือนหลังจากนั้น
ต้องวางแผนก่อนเริ่มว่าเมื่อหยุดจะใช้ยาอะไรต่อ เพราะ denosumab cessation อาจเกิด rapid
bone loss/vertebral fractures ขณะที่ advanced CKD จำกัดตัวเลือก bisphosphonate สำหรับ consolidation
6. ยาอื่น
|
ยา |
บทบาทและข้อจำกัด |
|
Raloxifene |
ทางเลือกใน postmenopausal
women บางราย โดยเฉพาะมี breast cancer risk; ลด vertebral fracture แต่ไม่มีหลักฐานชัดเรื่อง hip/nonvertebral
fracture และเพิ่ม VTE risk |
|
Teriparatide |
อาจมีบทบาทใน selected
low-turnover/adynamic disease โดยผู้เชี่ยวชาญ; ข้อมูล advanced CKD ส่วนใหญ่จำกัด ไม่ใช้เพื่อแก้
high-PTH/high-turnover disease |
|
Abaloparatide |
ข้อมูล eGFR
<30 ยังจำกัด |
|
Romosozumab |
มีข้อมูลสนับสนุนใน eGFR
≥30;
advanced CKD ข้อมูลน้อย ต้องพิจารณา cardiovascular และ hypocalcemia risk |
ใน adynamic disease ที่เกิดจากการกด
PTH มากเกิน ต้องทบทวน calcium loading, active
vitamin D และ calcimimetic ก่อนพิจารณา anabolic therapy
7. Hypogonadism
- Premenopausal
women: รักษาสาเหตุและพิจารณา hormone replacement เมื่อมีข้อบ่งชี้
- Postmenopausal
women: MHT ไม่ใช่ first-line เพื่อป้องกัน
fracture เพียงอย่างเดียว
- Men:
testosterone ใช้เมื่อยืนยัน symptomatic hypogonadism และไม่มีข้อห้าม แต่ ไม่ถือว่าทดแทน osteoporosis-specific
therapy ได้เสมอในผู้ fracture risk สูง
8. การติดตาม
- ติดตาม fracture ใหม่, falls,
adherence, calcium/phosphate/PTH และ renal function ตามความรุนแรงและชนิดยา
- Denosumab
ใน advanced CKD: ใช้แผนติดตาม calcium
ถี่ตามฉลากข้างต้น
- Anabolic
therapy: ประเมิน hypercalcemia หลังเริ่มยา
โดยคำนึงถึงเวลาเจาะเทียบกับการฉีด
- DXA ใช้ติดตามเมื่อผลจะเปลี่ยนการดูแล โดยมักประมาณ 1–2 ปี และแปลร่วมกับ clinical course
- CTX
และ PINP บางรูปแบบได้รับผลจาก renal
clearance จึงไม่ใช้แปลผลเหมือนคนไตปกติ
หลักฐานใน G4–G5D ยังเน้น BMD
improvement มากกว่าการพิสูจน์ fracture reduction จึงต้องระบุข้อจำกัดนี้ในการตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วย
