Malignant Pleural Effusion
Malignant pleural effusion (MPE) คือ pleural
effusion ที่ตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำเยื่อหุ้มปอดหรือพบ malignant
invasion จาก pleural biopsy มักหมายถึงมะเร็งระยะลุกลามและมีพยากรณ์โรคไม่ดี
หลักการรักษาไม่ใช่เพียง “ระบายน้ำให้หมด”
แต่คือ:
ประเมินว่าเหนื่อยจากน้ำจริงหรือไม่ → therapeutic
thoracentesis ครั้งแรก → ดู symptom
response, lung expansion และความเร็วของการกลับเป็นซ้ำ → เลือก IPC
หรือ pleurodesis ตาม prognosis และความต้องการของผู้ป่วย
เป้าหมายหลักเป็น palliation ได้แก่ ลด dyspnea ลดการกลับมา ER/นอนโรงพยาบาล และเพิ่มคุณภาพชีวิต โดยทั่วไปไม่ได้เพิ่ม survival
1. นิยามและสาเหตุ
Malignant pleural effusion
พบ malignant cells จาก:
- Pleural
fluid cytology
- Pleural
biopsy
มะเร็งที่พบบ่อย:
- Lung
cancer
- Breast
cancer
- Malignant
mesothelioma
- Lymphoma
- Metastatic
ovarian, gastric และมะเร็งจากอวัยวะอื่น
ประมาณครึ่งหนึ่งถึงสองในสามของ MPE เกิดจาก lung หรือ breast cancer
Paramalignant pleural effusion
เกิดจากผลทางอ้อมของมะเร็ง แต่ไม่มี malignant
invasion ของ pleura เช่น:
- Bronchial
obstruction ทำให้ atelectasis
- Mediastinal
lymphatic obstruction
- Pulmonary
embolism
- Superior
vena cava syndrome
- Hypoalbuminemia
- Postobstructive
pneumonia
- Treatment-related
effusion
Cytology และ pleural biopsy จึงเป็นลบ การรักษาตามสาเหตุพื้นฐาน ไม่ถือเป็น MPE โดยตรง
2. เป้าหมายการรักษา
MPE มักบ่งถึง advanced malignancy ค่ากลางการรอดชีวิตโดยรวมประมาณ 3–12 เดือน และหลายการศึกษาพบประมาณ 4–7 เดือน
แต่แตกต่างมากตามชนิดมะเร็งและ performance status
เป้าหมายคือ:
- ลด dyspnea และ chest discomfort
- เพิ่ม functional capacity และคุณภาพชีวิต
- ลดจำนวน invasive procedures
- ลด ED visits และ hospital admissions
- ลดเวลาที่ต้องอยู่โรงพยาบาล
- เลือกวิธีที่ผู้ป่วยและ caregiver จัดการได้
- สอดคล้องกับ prognosis, cost และ goals
of care
ขนาดของ effusion ไม่สัมพันธ์กับความเหนื่อยโดยตรง
ผู้ป่วยอาจมีสาเหตุอื่นร่วม เช่น pulmonary tumor burden, airway
obstruction, PE, pneumonia, anemia, heart failure หรือ underlying
lung disease
3. ใครควรได้รับการระบายน้ำ
Symptomatic MPE
หากมี dyspnea หรืออาการที่คาดว่าเกิดจาก
effusion:
ทำ ultrasound-guided therapeutic
thoracentesis เป็น initial intervention ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
ประโยชน์ไม่ได้มีเพียงลดอาการ
แต่ช่วยตอบคำถามสำคัญสามข้อ:
1.
อาการดีขึ้นหลังระบายน้ำหรือไม่
2.
ปอดขยายกลับได้สมบูรณ์หรือไม่
3.
น้ำกลับเร็วเพียงใด
ข้อมูลเหล่านี้ใช้เลือก IPC หรือ pleurodesis ในขั้นต่อไป
ไม่ควรชะลอการระบายน้ำในผู้ป่วยที่มีอาการมากเพื่อรอ
systemic cancer therapy แม้มะเร็งนั้นอาจตอบสนองต่อยา
Asymptomatic MPE
โดยทั่วไป ไม่ต้อง therapeutic
drainage โดยเฉพาะ effusion ขนาดเล็ก
เพราะไม่มีหลักฐานว่าระบายเร็วจะป้องกัน trapped/nonexpandable lung
ให้:
- Clinical
surveillance
- Serial
imaging ตามความเหมาะสม
- รักษามะเร็งต้นเหตุ
แนวทาง observation เหมาะเป็นพิเศษในมะเร็งที่ตอบสนองต่อ
systemic therapy เช่น:
- Breast,
ovarian หรือ prostate cancer
- Small-cell
lung cancer
- Germ-cell
tumor
- Lymphoma
4. Initial therapeutic thoracentesis
ควรทำภายใต้ ultrasound guidance
ปริมาณที่ระบาย
โดยทั่วไป:
- ระบายเท่าที่ผู้ป่วยทนได้
- มักจำกัดประมาณ ไม่เกิน 1.5 L ต่อครั้ง
- หยุดหรือลดการระบายหากเกิด chest pain, marked chest
tightness, persistent cough, hypotension หรืออาการไม่สบายชัดเจน
การระบายเพียงปริมาณไม่มากก็อาจลดอาการได้
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี underlying cardiopulmonary disease
Pleural manometry
ไม่จำเป็นต้องทำ routine ใน
free-flowing effusion แต่พิจารณาเมื่อ:
- สงสัย nonexpandable lung
- มี chest pain หรือ cough มากระหว่าง drainage
- เคยเกิด pneumothorax ex vacuo
- ต้องทำ repeat large-volume thoracentesis
- Imaging
แสดง lung expansion ไม่สมบูรณ์
Chest tube หรือ small-bore catheter
ใช้แทน thoracentesis ได้เมื่อ:
- มีน้ำปริมาณมากและต้องการระบายช้า ๆ
- วางแผนทำ pleurodesis
- ต้องระบายต่อเนื่องหลายชั่วโมงหรือหลายวัน
5. หลังระบายน้ำครั้งแรก: ประเมินสามประเด็น
5.1 อาการดีขึ้นหรือไม่
หาก dyspnea ไม่ดีขึ้น
แม้ระบายน้ำได้มาก ต้องทบทวนสาเหตุอื่น:
- Nonexpandable
lung
- Extensive
pulmonary metastasis
- Lymphangitic
carcinomatosis
- Endobronchial
obstruction
- Pulmonary
embolism
- Pneumonia
- Heart
failure
- Anemia
หรือ deconditioning
ไม่ควรทำ definitive pleural procedure ซ้ำโดยอัตโนมัติ หากยังไม่แน่ใจว่า effusion เป็นสาเหตุของอาการ
5.2 ปอดขยายกลับได้หรือไม่
Expandable lung
หลัง drainage ปอดกลับมาชิดผนังทรวงอกได้
สามารถเลือก:
- Indwelling
pleural catheter
- Chemical
pleurodesis
- IPC ร่วมกับ talc pleurodesis
- Repeat
thoracentesis ในบางกรณี
Nonexpandable lung
เกิดจาก:
- Visceral
pleural tumor/rind
- Trapped
หรือ entrapped lung
- Pleural
adhesions, septations หรือ loculations
- Endobronchial
obstruction ทำให้ปอดแฟบ
ควรสงสัยเมื่อ:
- ระบายน้ำแล้ว dyspnea ไม่ดีขึ้นตามคาด
- เกิด chest pain/cough ระหว่าง drainage
- CXR หลัง drainage พบอากาศเข้ามาแทนที่น้ำ หรือ pneumothorax
ex vacuo
- ปอดไม่กลับมาชิด chest wall
- Pleural
pressure ลดลงมากผิดปกติจาก manometry
Pleurodesis ต้องอาศัย visceral–parietal
pleural apposition จึงมักไม่ได้ผลใน nonexpandable lung
วิธีที่เลือกเป็นหลักคือ IPC
5.3 น้ำกลับเร็วหรือช้า
- Rapid
recurrence: กลับมามีอาการภายในประมาณ 1 เดือน
- Slow
recurrence: ใช้เวลามากกว่า 1 เดือน
6. Algorithm สำหรับ recurrent
symptomatic MPE
|
สถานการณ์ |
แนวทางที่เหมาะสม |
|
Expandable lung + กลับเร็ว
<1 เดือน |
IPC หรือ talc
pleurodesis |
|
Expandable lung + กลับช้า
>1 เดือน |
IPC หรือ repeat
thoracentesis |
|
Nonexpandable lung |
IPC เป็นหลัก |
|
อายุคาดหมาย
<2–6 สัปดาห์/poor performance |
Repeat therapeutic thoracentesis หรือ supportive care |
|
อายุคาดหมาย
<2 เดือน |
มักเลือก IPC
มากกว่า pleurodesis |
|
อายุคาดหมาย
>2–6 เดือนและต้องการ definitive procedure |
Talc pleurodesis เหมาะสม |
|
ต้องการ outpatient
treatment/ลดเวลานอนโรงพยาบาล |
IPC |
|
ไม่มี caregiver
หรือไม่สามารถดูแล catheter ได้ |
พิจารณา pleurodesis |
|
Asymptomatic |
Observation และรักษามะเร็ง |
|
Loculated และระบายไม่ออก |
ตรวจตำแหน่งด้วย US/CT;
ปรับ catheter ± selected intervention |
7. Indwelling pleural catheter
IPC หรือ tunneled pleural catheter
เป็นวิธีที่นิยมสำหรับ recurrent MPE และใช้ได้ทั้ง
expandable และ nonexpandable lung
เหมาะกับ
- น้ำกลับเร็ว
- Nonexpandable
lung
- Prognosis
ค่อนข้างสั้น
- ต้องการ outpatient management
- ต้องการหลีกเลี่ยง hospital admission
- Pleurodesis
ล้มเหลว
- อยู่ระหว่าง chemotherapy ได้
- Hematologic
malignancy ได้ หากประเมิน infection/bleeding risk แล้ว
ข้อดี
- ลด dyspnea ได้ดี
- วางแบบ outpatient ได้
- ระยะนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า pleurodesis
- ลดโอกาสต้องทำ invasive pleural intervention ซ้ำ
- เกิด spontaneous pleurodesis ได้ประมาณ 27–70%
แต่ในทางปฏิบัติมักประมาณ 40%
- ไม่ปิดโอกาสทำ talc pleurodesis ภายหลัง
ข้อจำกัด
- ต้องมีผู้ป่วยหรือ caregiver ช่วยระบาย
- ต้องอยู่กับ catheter หลายสัปดาห์
- มีค่าใช้จ่ายด้านอุปกรณ์และ home drainage
- เสี่ยง infection, blockage และ catheter-related
complications
Drainage schedule
สามารถเลือกตามเป้าหมาย:
- Daily
drainage: spontaneous pleurodesis เกิดเร็วและบ่อยกว่า
- Every-other-day
หรือ symptom-guided drainage: ลดภาระการดูแล
แต่ pleurodesis อาจช้ากว่า
Symptom relief โดยรวมใกล้เคียงกัน
เกณฑ์ที่มักใช้พิจารณาถอด IPC:
- Drainage
<50 mL ต่อครั้ง 3 ครั้งติดต่อกัน
- แต่ละครั้งห่างกันอย่างน้อยประมาณ 24 ชั่วโมง
- Imaging
ไม่พบ significant reaccumulation
- ไม่มี catheter blockage ที่ทำให้ผล drainage
ต่ำลวง
ภาวะแทรกซ้อน
- Cellulitis
หรือ catheter-tract infection
- Pleural
infection/empyema
- Catheter
blockage
- Loculation
- Bleeding
- Catheter
fracture ขณะถอด
- Tumor
seeding ตาม catheter tract โดยเฉพาะ mesothelioma
- Pain
ระหว่าง drainage
การติดเชื้อส่วนใหญ่รักษาด้วย antibiotics
โดยไม่จำเป็นต้องถอด IPC ทันที
แต่ควรถอดเมื่อ:
- Infection
ควบคุมไม่ได้
- Empyema
ระบายไม่เพียงพอ
- Catheter
ไม่ทำงาน
- มี sepsis หรือ source control ไม่สำเร็จ
8. Pleurodesis
Pleurodesis ทำให้ visceral และ parietal pleura ยึดติดกัน
เพื่อป้องกันการสะสมของน้ำอีก
เงื่อนไขสำคัญ
ต้องมี:
- Expandable
lung
- ระบายน้ำได้เพียงพอ
- Pleural
surfaces ชิดกัน
- ผู้ป่วยมี prognosis และ performance
status เหมาะสม
ไม่เหมาะเมื่อ:
- Nonexpandable
lung
- อายุคาดหมายสั้นมาก เช่น <2 เดือน
- ผู้ป่วยไม่สามารถทน procedure/hospitalization
- มี active pleural infection
- น้ำไม่สามารถระบายได้เพราะ extensive loculation
ผู้ป่วยที่เหมาะ
- Recurrent
symptomatic MPE
- Expandable
lung
- คาดว่าจะมีชีวิตมากกว่า 2–6 เดือน
- ต้องการ “one-and-done” procedure
- ไม่ต้องการดูแล catheter ที่บ้าน
- ยอมรับการนอนโรงพยาบาลและ adverse effects ได้
Talc pleurodesis
Talc เป็น preferred sclerosant
ทำได้สองวิธี:
1.
Talc slurry ผ่าน small-bore
chest tube
2.
Talc poudrage ผ่าน thoracoscopy
ประสิทธิผลโดยรวมใกล้เคียงกัน ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
talc slurry มีข้อดีคือ invasive น้อยกว่า
ตัวอย่าง regimen ที่ใช้ในการศึกษา:
- Sterile
graded talc ประมาณ 4 g
- ใส่ผ่าน chest tube หรือ IPC ตาม protocol ของสถาบัน
ควรใช้ graded/large-particle talc
เพื่อลดความเสี่ยง systemic inflammation และ acute
respiratory failure
Adverse effects
- Pleuritic
chest pain
- Fever
- Nausea
- Local
inflammation
- Infection
- Pleurodesis
failure
- Rare
acute respiratory distress โดยเฉพาะ talc ที่มีอนุภาคเล็ก
ประสิทธิผล
Successful pleurodesis โดยทั่วไปประมาณ 60–90%
ขึ้นกับนิยาม เทคนิค การขยายตัวของปอดและระยะติดตาม แต่มี failure/recurrence
ได้
9. IPC เทียบกับ pleurodesis
|
ประเด็น |
IPC |
Talc pleurodesis |
|
Lung expansion |
ใช้ได้ทั้ง expandable
และ nonexpandable |
ต้อง expandable |
|
Setting |
มักทำ outpatient |
มักต้องนอนโรงพยาบาล |
|
Symptom relief |
ดี |
ดี |
|
Quality of life |
โดยรวมใกล้เคียงกัน |
โดยรวมใกล้เคียงกัน |
|
Definitive ในครั้งเดียว |
ไม่เสมอไป |
มีโอกาสมากกว่า |
|
Home care |
ต้องระบายและดูแล catheter |
หลังสำเร็จไม่ต้องดูแล
catheter |
|
Repeat invasive procedure |
มักน้อยกว่า |
อาจต้องทำซ้ำหาก failure |
|
Infection |
Catheter/pleural infection |
Chest infection/empyema |
|
เหมาะกับ survival
สั้น |
มากกว่า |
น้อยกว่า |
|
เหมาะกับ survival
ยาว |
ได้ แต่ต้องรับภาระ catheter |
มักน่าสนใจกว่า |
|
Survival benefit |
ไม่มีหลักฐาน |
ไม่มีหลักฐาน |
ทั้งสองวิธีลด dyspnea และเพิ่มคุณภาพชีวิตได้ใกล้เคียงกัน
การเลือกจึงควรเป็น shared decision-making
10. IPC ร่วมกับ talc pleurodesis
ในผู้ป่วย expandable lung สามารถใส่ talc ผ่าน IPC หลังระบายน้ำและยืนยันว่าปอดขยายดี
ข้อดี:
- ทำแบบ outpatient ได้
- เพิ่มโอกาส pleurodesis เมื่อเทียบกับ IPC
drainage อย่างเดียว
- อาจลดระยะเวลาที่ต้องคา catheter
การศึกษาหนึ่งพบ successful pleurodesis:
- IPC
+ talc: 43% ที่ 35 วัน และ 51%
ที่ 70 วัน
- IPC
alone: 23% และ 27%
เหมาะในผู้ป่วยที่:
- ต้องการผลค่อนข้างเร็ว
- ต้องการลดระยะเวลาคา catheter
- มี expandable lung
- คาดว่าจะมีชีวิตมากกว่า 2 เดือน
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยประมาณ 40% อาจเกิด spontaneous pleurodesis จาก IPC เพียงอย่างเดียว จึงไม่จำเป็นต้องใส่ talc ทุกราย
11. Repeat thoracentesis
ปัจจุบันใช้น้อยลงหลังมี IPC แต่ยังเหมาะเมื่อ:
- น้ำกลับช้า เช่น มากกว่า 1 เดือน
- อายุคาดหมายประมาณ 2–6 สัปดาห์
- Performance
status แย่มาก
- ผู้ป่วยปฏิเสธ IPC และ pleurodesis
- ต้องการการบรรเทาอาการเป็นครั้งคราว
ข้อเสีย:
- ต้องกลับมาทำ procedure ซ้ำ
- Pneumothorax
และ bleeding risk สะสม
- เพิ่ม ED visit/hospital contact
- อาจเกิด adhesions ทำให้ thoracoscopy ภายหลังยากขึ้น
หากต้องทำซ้ำและสงสัย nonexpandable lung
ควรพิจารณา pleural manometry
12. Loculated MPE และ drainage
failure
เมื่อ IPC หรือ chest
tube ระบายไม่ดี ให้ประเมิน:
- Catheter
obstruction
- Catheter
malposition
- Extensive
loculations/septations
- Fluid
viscosity สูง
- Nonexpandable
lung
- Pleural
infection
ใช้ ultrasound หรือ CT
เพื่อระบุ pocket ที่ยังมีน้ำ
Intrapleural fibrinolytic
อาจพิจารณาเป็นรายกรณีเมื่อ:
- มี septations/loculations ชัดเจน
- Catheter
อยู่ในตำแหน่งเหมาะสมแต่ระบายไม่ได้
- ยังต้องการ drainage เพื่อ palliation
อาจใช้ tPA, urokinase หรือ
agent อื่นตาม local protocol แต่หลักฐานใน
MPE ยังจำกัด และ randomized trial ไม่แสดงว่าช่วย
dyspnea หรือเพิ่ม pleurodesis success อย่างชัดเจน
จึงไม่แนะนำใช้ routine แบบเดียวกับ
pleural infection
ทางเลือกอื่น ได้แก่:
- ใส่ catheter เพิ่มใน dominant pocket
- Pleuroscopic/thoracoscopic
adhesiolysis หรือ debridement ในผู้ป่วยที่เหมาะสม
13. Refractory MPE
หมายถึงยังมี symptomatic effusion แม้ผ่าน IPC และ/หรือ pleurodesis แล้ว
ก่อนถือว่า refractory ให้ตรวจ:
- Catheter
patency และตำแหน่ง
- Loculation
- Pleural
infection
- Nonexpandable
lung
- Endobronchial
obstruction
- อาการเหนื่อยจากสาเหตุอื่น
- เป้าหมายการรักษาและ expected survival
แนวทางที่อาจลอง:
- Repeat
thoracentesis
- Prolonged
IPC drainage
- Reposition/additional
catheter
- Chemical
หรือ mechanical pleurodesis ซ้ำในผู้ป่วยที่เหมาะสม
- Selected
intrapleural fibrinolytic
- Thoracoscopic
management ของ loculations
Pleuroperitoneal shunt
ใช้น้อยมาก อาจพิจารณาใน:
- Refractory
MPE
- Nonexpandable
lung บางราย
- High-output
malignant chylothorax
ข้อเสียคือ complication ประมาณ
15% โดยเฉพาะ:
- Occlusion
- Infection
- Shunt
fracture
Pleurectomy/decortication
เป็น last resort เพราะ
invasive สูง มี morbidity, mortality และ
recovery time มาก
ควรพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่:
- Performance
status ดี
- เป็น surgical candidate
- คาดว่าจะมีชีวิตมากกว่า 12 เดือน
- ยอมรับความเสี่ยงของ major surgery
ไม่ใช่ routine treatment ของ
MPE ยกเว้นบริบทเฉพาะ เช่น mesothelioma ซึ่งต้องใช้แนวทางแยกต่างหาก
Intrapleural chemotherapy ยังถือเป็น investigational
therapy
14. การรักษามะเร็งต้นเหตุ
ควรรักษามะเร็งพร้อมกันเมื่อมีข้อบ่งชี้ แต่ MPE
ส่วนใหญ่กลับเป็นซ้ำแม้ได้รับ antitumor therapy
มะเร็งที่มีโอกาสตอบสนองดี ได้แก่:
- Breast
cancer
- Ovarian
cancer
- Prostate
cancer
- Small-cell
lung cancer
- Lymphoma
- Germ-cell
tumor
Targeted therapy อาจควบคุม effusion ใน molecularly selected NSCLC ได้ เช่น EGFR-mutated
disease แต่ไม่ควรรอผลของ systemic therapy หากผู้ป่วยมี
symptomatic large effusion
Radiation อาจช่วยเมื่อ effusion สัมพันธ์กับ mediastinal tumor/lymphatic obstruction เช่น lymphoma บางราย
15. Prognosis
Median survival หลังวินิจฉัย MPE โดยรวมประมาณ 3–12 เดือน แต่ขึ้นกับ:
- Tumor
type และ molecular subtype
- Tumor
burden/stage
- ECOG
performance status
- Persistent
dyspnea
- อายุและ comorbidities
- Response
ต่อ antitumor therapy
- Blood
neutrophil-to-lymphocyte ratio
- Pleural
fluid LDH และ pH
Lung และ gastrointestinal cancers มักมี survival สั้นกว่า ขณะที่ breast
cancer และ lymphoma อาจนานกว่า
ประกอบด้วย:
- L:
Pleural fluid LDH
- E:
ECOG performance status
- N:
Blood neutrophil-to-lymphocyte ratio
- T:
Tumor type
ใช้แบ่ง low-, moderate- และ
high-risk โดยมี median survival ในการศึกษาต้นแบบประมาณ:
- Low
risk: 319 วัน
- Moderate
risk: 130 วัน
- High
risk: 44 วัน
อย่างไรก็ตาม
ความแม่นยำในผู้ป่วยรายบุคคลยังจำกัด
จึงเหมาะสำหรับช่วยสนทนาและวางแผนมากกว่าตัดสินใจจากคะแนนเพียงอย่างเดียว
16. Practical approach สำหรับ ER
ผู้ป่วยมะเร็งมาด้วย dyspnea และมี pleural effusion:
1.
ประเมิน ABC, SpO₂
และ respiratory distress
2.
ใช้ bedside thoracic
ultrasound ยืนยัน effusion และหา safe
pocket
3.
หาสาเหตุอันตรายอื่นร่วม เช่น PE,
pneumonia, tamponade, airway obstruction หรือ heart
failure
4.
ถ้ามี severe distress ให้ oxygen และทำ urgent therapeutic
drainage ตามความเหมาะสม
5.
ใช้ ultrasound guidance ทุกครั้ง
6.
ส่ง pleural fluid
investigation หาก diagnosis ยังไม่ยืนยันหรือสงสัย
infection
7.
ระหว่าง drainage ติดตาม chest pain, cough, BP และ respiratory
status
8.
บันทึกปริมาณ/ลักษณะน้ำและ degree
of symptom improvement
9.
ประเมิน post-drainage lung
expansion โดย ultrasound/CXR ตามข้อบ่งชี้
10.
หาก recurrent symptomatic
MPE ให้ส่งต่อ respiratory/interventional pulmonology หรือ thoracic surgery เพื่อพิจารณา IPC/pleurodesis
11.
ทบทวน goals of care และ palliative-care needs ตั้งแต่ต้น
Key messages
- ไม่ต้องระบาย asymptomatic MPE เป็น routine
- Symptomatic
MPE เริ่มด้วย ultrasound-guided therapeutic
thoracentesis
- Thoracentesis
ครั้งแรกใช้ประเมินทั้ง symptom response, lung
expansion และ reaccumulation rate
- Recurrent
MPE ไม่ควรทำ thoracentesis ซ้ำไปเรื่อย
ๆ โดยไม่มีแผน definitive palliation
- IPC
เหมาะทั้ง expandable และ nonexpandable
lung
- Pleurodesis
ต้องมี expandable lung
- Rapid
recurrence: IPC หรือ pleurodesis
- Slow
recurrence หรือ prognosis สั้นมาก: repeat
thoracentesis ยังเหมาะสม
- IPC และ pleurodesis ลดอาการได้ใกล้เคียงกัน
และไม่มีหลักฐานว่าเพิ่ม survival
- การเลือกวิธีต้องยึด prognosis, performance status,
caregiver capacity, cost และความต้องการของผู้ป่วย
- เป้าหมายสูงสุดคือ ลดความเหนื่อยและภาระจากการรักษา
ไม่ใช่ทำให้ภาพรังสีไม่มีน้ำเหลือทั้งหมด
