Hypercapnia

Hypercapnia

Hypercapnia คือภาวะที่ PaCO₂ สูงกว่าปกติ (>45 mmHg) เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการสร้าง CO₂ และการกำจัด CO₂ ทางปอด เป็นสาเหตุสำคัญของ acute hypercapnic respiratory failure และพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มาด้วย dyspnea, altered mental status หรือ respiratory failure

---

หลักสรีรวิทยาสำคัญ

PaCO₂ ถูกกำหนดโดยสมการ

PaCO₂ = (k x VCO₂) / {VE(1-VD/VT)}

โดย

• VCO₂ = อัตราการสร้าง CO₂
• VE = minute ventilation
• VD/VT = dead space fraction
• VA (alveolar ventilation) = VE × (1 − VD/VT)

ดังนั้น PaCO₂ จะสูงขึ้นเมื่อ

1.       CO₂ production เพิ่มขึ้น

2.       Minute ventilation ลดลง

3.       Dead space เพิ่มขึ้น

---

กลไกสำคัญของ Hypercapnia

1. Global hypoventilation (Will not breathe)

เกิดจากการลดลงของ respiratory drive

สาเหตุที่พบบ่อย

CNS depression

• Opioid overdose
• Benzodiazepine overdose
• Sedative-hypnotics
• Brainstem lesion
• Stroke
• Encephalitis

Metabolic

• Severe hypothyroidism
• Hypothermia
• Metabolic alkalosis

Sleep-related

• Obstructive sleep apnea
• Central sleep apnea
• Obesity hypoventilation syndrome

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมี

• RR ต่ำ
• Hypoventilation
• PaO₂ ลดร่วมกับ PaCO₂ สูง

---

2. Ventilatory pump failure (Cannot breathe)

แม้ respiratory drive ปกติ แต่ไม่สามารถระบายอากาศได้เพียงพอ

Neuromuscular disease

• Myasthenia gravis
• Guillain-Barré syndrome
• ALS
• Muscular dystrophy
• Critical illness polyneuropathy
• Bilateral diaphragmatic paralysis

Cervical spinal cord injury

โดยเฉพาะระดับเหนือ C3

Electrolyte disorders

• Severe hypophosphatemia
• Severe hypomagnesemia

Thoracic cage disorders

• Kyphoscoliosis
• Ankylosing spondylitis
• Flail chest
• Thoracoplasty
• Pectus excavatum

ลักษณะเด่นคือ

• Rapid shallow breathing
• VT ต่ำ
• VD/VT สูง
• Alveolar ventilation ลดลง

---

3. Increased dead space ventilation

เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ hypercapnia ในโรคปอด

Dead space มี 3 ส่วน

Anatomic dead space

• Upper airway
• Trachea
• Bronchi

Alveolar dead space

มี ventilation แต่ไม่มี perfusion

เช่น

• Emphysema
• Pulmonary vascular disease
• Overdistended alveoli จาก positive pressure ventilation

Physiologic dead space

Anatomic + alveolar dead space

---

โรคที่ทำให้ Dead Space เพิ่ม

COPD

พบบ่อยที่สุด

เกิดจาก

• Emphysema ทำลาย pulmonary capillary bed
• Air trapping
• Dynamic hyperinflation
• V/Q mismatch

ผู้ป่วยมักมี

• RR สูง
• VT ต่ำ
• VD/VT สูง

นำไปสู่ hypercapnia โดยเฉพาะช่วง exacerbation

---

โรคอื่น

• Severe asthma
• Interstitial lung disease
• Pneumonia
• Pulmonary vasculitis
• End-stage lung disease

---

Increased CO₂ production

โดยลำพังมักไม่ทำให้ hypercapnia

แต่จะเกิดเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถเพิ่ม ventilation ชดเชยได้

สาเหตุ

• Fever
• Sepsis
• Thyrotoxicosis
• Steroid-induced catabolism
• Overfeeding
• Exercise
• Metabolic acidosis

ดังนั้นผู้ป่วย COPD หรือ neuromuscular disease ที่มี sepsis มักเกิด hypercapnia ได้ง่าย

---

Hypoventilation และ Hypoxemia

เมื่อ alveolar ventilation ลดลง

PaCO₂ ↑ → PAO₂ ↓ → PaO₂ ↓

ตาม alveolar gas equation

PAO₂ = FiO₂ (P_atm – P_H2O) – PaCO₂ / R

ดังนั้น

ผู้ป่วยที่มี hypoxemia อาจมี hypoventilation เป็นสาเหตุ และควรพิจารณาตรวจ ABG เพื่อค้นหา hypercapnia โดยเร็ว

---

Oxygen-induced Hypercapnia ใน COPD

เป็นประเด็นที่สำคัญในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน

ความเชื่อเดิม

"ให้ออกซิเจนแล้ว suppress hypoxic drive"

ปัจจุบันพบว่าเป็นเพียงส่วนน้อยของปัญหา

---

กลไกจริง 3 ประการ

1. Decreased ventilatory drive

มีผลเพียงเล็กน้อย

คิดเป็นประมาณ 20% ของการเพิ่ม PaCO₂

---

2. Worsening V/Q mismatch (สำคัญที่สุด)

ปกติร่างกายใช้

Hypoxic pulmonary vasoconstriction

เพื่อนำเลือดไปยัง alveoli ที่ระบายอากาศดี

เมื่อให้ออกซิเจนมาก

• HPV ถูกยกเลิก
• เลือดไหลกลับไปยัง alveoli ที่ ventilation แย่

ทำให้

• V/Q mismatch แย่ลง
• PaCO₂ สูงขึ้น

เป็นสาเหตุหลัก (~50%) ของ oxygen-induced hypercapnia

---

3. Haldane effect

เมื่อ Hb จับ O₂ มากขึ้น

ความสามารถในการจับ CO₂ ลดลง

CO₂ หลุดจาก Hb เข้าสู่ plasma

ทำให้

• PaCO₂ สูงขึ้น

คิดเป็นประมาณ 30% ของการเพิ่ม PaCO₂

---

ผลกระทบของ Hypercapnia

Cerebral effects

ระยะแรก

• Dyspnea
• Anxiety
• Increased respiratory drive

ระยะรุนแรง

• CO₂ narcosis
• Somnolence
• Confusion
• Stupor
• Coma
• Seizure

มักพบเมื่อ

• Acute hypercapnia >75–80 mmHg
• Chronic hypercapnia อาจทนได้ถึง 90–100 mmHg

---

Intracranial effects

Hypercapnia ทำให้

• Cerebral vasodilation
• Cerebral blood flow เพิ่ม
• ICP เพิ่ม

จึงควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วย

• Traumatic brain injury
• Intracranial hemorrhage
• Cerebral edema

---

Cardiovascular effects

• Pulmonary vasoconstriction
• Pulmonary hypertension
• RV strain
• Arrhythmia
• Myocardial depression
• Cardiovascular collapse ในรายรุนแรง

---

Acid-base effects

Hypercapnia ทำให้เกิด

Respiratory acidosis

[H⁺] = 24 x PaCO₂ / HCO₃^-

ผลที่ตามมา

• Acidemia
• Decreased myocardial contractility
• Vasodilation
• Hyperkalemia (มักไม่รุนแรง)
• Increased ionized calcium

ข้อควรจำ

การให้ sodium bicarbonate ใน acute hypercapnia

❌ ไม่ช่วยแก้ปัญหาหลัก

เพราะ bicarbonate จะถูกเปลี่ยนเป็น CO₂ เพิ่มขึ้น ทำให้ hypercapnia แย่ลงหากยังระบาย CO₂ ไม่ได้

---

Clinical Pearls สำหรับห้องฉุกเฉิน

คิดถึง hypercapnia ในผู้ป่วย

• Altered mental status
• Somnolence
• COPD exacerbation
• Neuromuscular disease
• Obesity hypoventilation
• Opioid/BZD overdose
• Severe asthma
• Thoracic cage disorder

สาเหตุสำคัญที่สุด

• COPD exacerbation
• Sedative/opioid-induced hypoventilation
• Neuromuscular respiratory failure

Oxygen ใน COPD

• ห้าม withholding oxygen
• เป้าหมาย SpO₂ 88–92%
• ติดตาม ABG อย่างใกล้ชิด

อย่าลืม

Hypercapnia = ปัญหาเรื่อง alveolar ventilation ไม่เพียงพอ

ดังนั้นการรักษาที่แท้จริงคือ

• เพิ่ม alveolar ventilation
• แก้สาเหตุของ hypoventilation
• NIV หรือ invasive ventilation เมื่อจำเป็น

ไม่ใช่เพียงแค่ให้ออกซิเจนอย่างเดียว

 

Acute Hypercapnic Respiratory Failure (AHRF)

Acute Hypercapnic Respiratory Failure (AHRF)

ภาวะ acute hypercapnic respiratory failure คือภาวะที่มี PaCO₂ >45 mmHg ร่วมกับ respiratory acidosis (pH <7.35) จากการระบาย CO₂ ไม่เพียงพอ หากไม่ได้รับการรักษาอาจนำไปสู่ CO₂ narcosis, respiratory arrest, coma และเสียชีวิต ได้

---

การสงสัยภาวะ Hypercapnic Respiratory Failure

กลุ่มเสี่ยง

• COPD exacerbation
• Obesity hypoventilation syndrome (OHS)
• Obstructive sleep apnea (OSA)
• Sedative/opioid overdose
• Neuromuscular disease
• Thoracic cage disorder
• Oxygen-induced hypercapnia
• Severe asthma
• Advanced ILD

---

อาการและอาการแสดง

Mild–moderate hypercapnia

• Dyspnea
• Anxiety
• Headache
• Daytime somnolence
• Hypersomnolence
• Sluggishness

Severe hypercapnia

• Confusion
• Delirium
• Paranoia
• Depression
• Asterixis
• Myoclonus
• Seizure
• Papilledema
• CO₂ narcosis
• Coma

---

ข้อควรจำใน ER

Tachypnea ไม่ได้แปลว่าไม่มี Hypercapnia

ผู้ป่วยที่มี

• COPD
• Severe asthma
• Thoracic cage disease
• Neuromuscular weakness

อาจมี

• RR สูง
• Accessory muscle use

แต่ยังมี hypercapnia ได้จาก

• Increased dead space
• Rapid shallow breathing

---

การวินิจฉัย

Blood gas

Gold standard

ABG

Diagnostic criteria

• PaCO₂ >45 mmHg

VBG ใช้ได้หาก ABG ทำไม่ได้ แต่ความแม่นยำน้อยกว่า

---

การแปลผล ABG

Acute respiratory acidosis

ลักษณะ

• pH <7.35
• PaCO₂ สูง
• HCO₃⁻ เพิ่มเล็กน้อย

Rule of thumb

PaCO₂ เพิ่ม 10 mmHg

→ pH ลดประมาณ 0.08

---

Chronic respiratory acidosis

ลักษณะ

• PaCO₂ สูง
• HCO₃⁻ สูง
• pH ใกล้ปกติ

เกิดจาก renal compensation ใช้เวลาหลายวัน (>3–5 วัน)

---

Acute-on-chronic respiratory acidosis

พบได้บ่อยใน

• COPD exacerbation
• OHS

ลักษณะ

• PaCO₂ สูง
• HCO₃⁻ สูง
• pH ต่ำกว่าปกติแต่ไม่ต่ำมาก

---

Initial Emergency Management

1. Airway

ประเมิน

• Airway obstruction
• Tongue obstruction
• OSA
• Foreign body
• Airway edema

ใช้

• Chin lift
• Jaw thrust

หากจำเป็น

---

2. Oxygen

เป้าหมาย

• SpO₂ 90–93%
• PaO₂ 60–70 mmHg

ไม่ควรให้ออกซิเจนจน SpO₂ 99–100% โดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะใน COPD/OHS

---

3. Ventilatory Support

เลือกตามความรุนแรง

Bag-mask ventilation

เหมาะเมื่อ

• คาดว่า reversible ภายในไม่กี่นาที

เช่น

• Opioid overdose

---

NIV (BiPAP)

First-line ในหลายกรณี

โดยเฉพาะ

• COPD exacerbation
• OHS
• Neuromuscular disease
• Acute cardiogenic pulmonary edema

ก่อนใช้ต้องมั่นใจว่า

• Airway protective reflex ยังดี
• ไม่มี aspiration risk สูง

---

Intubation

ข้อบ่งชี้สำคัญ

• Respiratory arrest
• Severe respiratory distress
• NIV failure
• Severe acidosis
• Airway protection ไม่ได้
• Progressive CO₂ narcosis

---

การหาสาเหตุ

History

ถามเรื่อง

Drug

• Opioids
• Benzodiazepines
• Sedatives
• Neuromuscular blockers

Disease

• COPD
• Asthma
• OSA
• OHS
• Neuromuscular disease

Toxin

• Organophosphate
• Botulism
• Tetanus

Trauma

• Head injury
• Cervical spine injury

---

Physical examination

Respiratory pattern

Low RR / hypoventilation

คิดถึง

• Sedatives
• CNS lesion
• Neuromuscular failure

Tachypnea + respiratory distress

คิดถึง

• COPD
• Asthma
• ILD
• Increased dead space

---

Neurologic

• Muscle weakness
• Diaphragmatic paralysis
• Paradoxical abdominal movement

---

Thoracic cage

• Kyphoscoliosis
• Pectus excavatum
• Ankylosing spondylitis

---

Laboratory Evaluation

ควรตรวจ

CBC

• Polycythemia → chronic hypoxemia

Electrolytes

โดยเฉพาะ

• Phosphate
• Magnesium
• Potassium

เพราะ hypophosphatemia และ hypomagnesemia อาจทำให้ respiratory muscle weakness ได้

Chemistry

• HCO₃⁻ สูง → chronic hypercapnia หรือ metabolic alkalosis

Additional

• Toxicology
• Thyroid function

ตามข้อบ่งชี้

---

Imaging

CXR

ทำเกือบทุกราย

เพื่อดู

• Pneumonia
• Pulmonary edema
• Atelectasis
• COPD
• ILD
• Thoracic cage abnormality

---

Clinical Approach ตามลักษณะผู้ป่วย

กลุ่มที่ 1: "Will not breathe"

ลักษณะ

• RR ต่ำ
• Shallow breathing

คิดถึง

• Opioid
• Benzodiazepine
• Stroke
• Brainstem lesion
• OHS
• OSA

แนวทาง

• Ventilatory support
• Reverse cause

---

กลุ่มที่ 2: "Cannot breathe enough"

ลักษณะ

• Tachypnea
• Respiratory distress
• Accessory muscle use

คิดถึง

• COPD exacerbation
• Severe asthma
• ILD exacerbation
• Thoracic cage disorder

แนวทาง

• Treat lung disease
• NIV

---

กลุ่มที่ 3: Mixed

เช่น

• Myasthenia gravis + pneumonia
• Sedative overdose + COPD

พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติจริง

---

Definitive Treatment

Sedative / Opioid

• Naloxone
• Flumazenil (เฉพาะ selected cases)

พร้อม ventilatory support ตามความจำเป็น

---

COPD Exacerbation

• Bronchodilator
• Systemic corticosteroid
• NIV

เป็นกลุ่มที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุดในการใช้ NIV

---

Neuromuscular Disease

• NIV หรือ invasive ventilation
• Treat underlying disease

เช่น

• Myasthenic crisis
• Guillain-Barré syndrome

---

Pneumonia

• Antibiotics
• Fluid resuscitation
• Ventilatory support

---

Oxygen-induced Hypercapnia

กลุ่มเสี่ยง

COPD

โดยเฉพาะ

• Baseline CO₂ retainer
• HCO₃⁻ สูงเรื้อรัง
• เคยมี oxygen-induced hypercapnia

Neuromuscular disease

Postoperative patients

---

Oxygen Strategy

เป้าหมาย

• SpO₂ 90–93%

เริ่ม

• Nasal cannula 1–2 L/min

หรือ

• Venturi mask 24–28%

แล้ว titrate ช้า ๆ ทุก 5–15 นาที

---

NIV Indications ที่ใช้ได้จริงใน ER

พิจารณา NIV เมื่อมี

• Acute hypercapnia
• pH <7.35
• Increased work of breathing
• COPD exacerbation
• OHS
• Neuromuscular respiratory failure

โดยเฉพาะเมื่อ

• pH <7.30

ควรรีบเริ่ม NIV หากไม่มีข้อห้าม

---

ICU Admission Criteria ที่ควรพิจารณา

• NIV requirement
• Intubation requirement
• pH <7.25
• Progressive CO₂ narcosis
• Severe respiratory distress
• Neuromuscular disease with VC <1 L
• Hemodynamic instability

---

Pearls สำหรับแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

1.       Hypercapnia ต้องยืนยันด้วย blood gas

2.       Tachypnea ไม่ได้ตัด hypercapnia

3.       COPD/OHS ควร target SpO₂ 90–93%

4.       NIV เป็น first-line treatment ของ acute hypercapnic COPD exacerbation

5.       Postoperative somnolence + oxygen requirement เพิ่มขึ้น ให้คิดถึง oxygen-induced hypercapnia

6.       Hypophosphatemia และ hypomagnesemia เป็น reversible cause ที่มักถูกลืม

7.       Sodium bicarbonate ไม่ใช่การรักษา respiratory acidosis และอาจทำให้ CO₂ เพิ่มขึ้นได้

8.       เป้าหมายของการรักษาคือแก้สาเหตุและเพิ่ม alveolar ventilation ไม่ใช่เพียงให้ออกซิเจน

 

Sepsis: Asplenia/Hyposplenism

Sepsis: Asplenia/Hyposplenism

ภาวะไข้ในผู้ป่วยที่มี asplenia หรือ hyposplenism ถือเป็น medical emergency จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ sepsis เนื่องจากอาจเกิด Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI) ซึ่งสามารถลุกลามเป็น septic shock และเสียชีวิตได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง

---

บทบาทของม้ามในการป้องกันการติดเชื้อ

ม้ามมีหน้าที่สำคัญ

1. กรองเชื้อออกจากกระแสเลือด

Red pulp macrophages ช่วยกำจัด

• Encapsulated bacteria
• Parasitized RBCs
• Senescent RBCs

---

2. สร้าง Antibody

White pulp มี B lymphocyte จำนวนมาก

โดยเฉพาะ

IgM memory B cells

ซึ่งสำคัญต่อการกำจัดเชื้อที่มี polysaccharide capsule

เช่น

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis

---

Definitions

Anatomic Asplenia

ไม่มีม้ามจริง

เช่น

• Splenectomy
• Congenital absence

---

Functional Asplenia

ม้ามยังอยู่แต่ไม่ทำงาน

พบบ่อยใน

• Sickle cell disease

---

Hyposplenism

การทำงานของม้ามลดลงบางส่วน

เช่น

• Thalassemia
• Cirrhosis
• HIV/AIDS
• Hematologic malignancy
• Autoimmune disease

---

Risk of Severe Infection

ผู้ป่วย asplenia/hyposplenism

มีความเสี่ยง

Sepsis เพิ่มขึ้น 2-3 เท่า

และ

Sepsis-related mortality เพิ่มขึ้น 3 เท่า

เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป

---

ความเสี่ยงนี้

คงอยู่ตลอดชีวิต

แม้ splenectomy ผ่านมาหลายสิบปีแล้ว

---

OPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection)

ลักษณะสำคัญ

Rapid progression

จาก

• Fever
• Malaise
• Nausea

ไปเป็น

• Septic shock
• DIC
• Multiorgan failure

ภายในไม่กี่ชั่วโมง

---

อาจพบ

• Purpura fulminans
• Peripheral gangrene
• Autoamputation

ได้

---

Clinical Pearl

Fever ในผู้ป่วยไม่มีม้าม = Sepsis จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

---

Pathogens ที่สำคัญ

1. Streptococcus pneumoniae

สำคัญที่สุด

ก่อโรค

40-60%

ของ OPSI ทั้งหมด

---

อาจเกิด

• Pneumonia
• Bacteremia
• Meningitis

---

มีความเสี่ยงสูงต่อ

• ICU admission
• Mechanical ventilation
• Purpura fulminans

---

2. Haemophilus influenzae type b

ปัจจุบันพบน้อยลง

จากการฉีดวัคซีน

แต่ยังพบได้

โดยเฉพาะผู้ไม่ได้รับวัคซีน

---

3. Neisseria meningitidis

ทำให้เกิด

• Meningococcemia
• Meningitis

ลุกลามรวดเร็ว

และเกิด

• DIC
• Septic shock

ได้บ่อย

---

4. Capnocytophaga canimorsus

สัมพันธ์กับ

Dog bite

หรือ

Dog lick / scratch

---

อาจทำให้

• Fulminant sepsis
• Purpura fulminans
• Gangrene

Mortality ประมาณ 30%

---

5. Klebsiella pneumoniae

อาจลุกลามรุนแรงและเสียชีวิตได้

---

Bloodborne Parasites

Babesiosis

ผู้ป่วยไม่มีม้าม

เสี่ยงต่อ

• High parasitemia
• ARDS
• DIC
• Multiorgan failure

---

Malaria

เสี่ยง

• Persistent parasitemia
• Severe malaria

โดยเฉพาะผู้ไม่มีภูมิคุ้มกันเดิม

---

การประเมิน Splenic Function

Peripheral Blood Smear

ตรวจหา

Howell-Jolly bodies

หากพบ

สนับสนุนภาวะ

Functional asplenia

---

Initial Evaluation ใน ED

Laboratory

• CBC
• CMP
• LFT
• Coagulation profile
• Lactate
• ABG/VBG (ถ้ามี shock)

---

Blood Culture

อย่างน้อย 2 sets

ก่อน antibiotic หากทำได้

---

Peripheral Blood Smear

มองหา

• Howell-Jolly bodies
• Intracellular bacteria
• Parasites

---

Quantitative Immunoglobulin

พิจารณา

โดยเฉพาะ

• Severe sepsis
• Suspected immunodeficiency

---

Additional Studies

• Urine pneumococcal antigen
• Influenza testing
• COVID-19 testing
• CSF study (ถ้าสงสัย meningitis)

---

Imaging

CXR ควรทำเกือบทุกราย

---

Empiric Antibiotics

Standard Regimen

Vancomycin

•  

Ceftriaxone

หรือ

Cefotaxime

ให้ขนาดที่ครอบคลุม meningitis

เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยง meningitis สูง

---

Penicillin/Cephalosporin Allergy

Adults

Vancomycin

•  

Moxifloxacin

---

หรือ

Meropenem

(หลายผู้เชี่ยวชาญนิยมใน severe sepsis)

---

Dog Bite / Animal Exposure

สงสัย

Capnocytophaga

ให้

Vancomycin

•  

Piperacillin-Tazobactam

หรือ

Meropenem

หากสงสัย meningitis

เลือก

Meropenem

เนื่องจาก CSF penetration ดีกว่า

---

Adjunctive Dexamethasone

กรณี

Suspected bacterial meningitis

ในผู้ใหญ่

ให้

Dexamethasone

0.15 mg/kg IV q6h

ก่อนหรือพร้อม antibiotic dose แรก

---

Intravenous Immunoglobulin (IVIG)

แม้ไม่ใช่มาตรฐานใน sepsis ทั่วไป

แต่บางผู้เชี่ยวชาญแนะนำใน

Asplenic sepsis รุนแรง

โดยเฉพาะ

• Refractory shock
• DIC
• Immunodeficiency
• IgG <400 mg/dL
• ไม่เคยได้รับ pneumococcal/Hib vaccine

---

Regimen

Day 1

IVIG 1 g/kg

Day 2-3

IVIG 0.5 g/kg/day

---

Admission

ผู้ป่วย asplenia/hyposplenism ที่มีไข้

ควร

Admit อย่างน้อย 72 ชั่วโมง

แม้อาการเริ่มต้นดูไม่รุนแรง

เพราะอาจเกิด rapid deterioration ได้

---

Prognosis

Mortality รายงาน

ประมาณ

10-70%

ขึ้นกับ

• Pathogen
• Delay to antibiotics
• DIC
• Septic shock
• Vaccination status

---

การให้

Antibiotic ทันที

ร่วมกับ

Aggressive resuscitation

สามารถลด mortality ได้อย่างมาก

---

Practical ED Order Set

ผู้ป่วยไม่มีม้ามมาด้วยไข้

1.       Triage เป็น high-risk sepsis

2.       CBC, CMP, Coagulation, Lactate

3.       Blood culture ×2

4.       Peripheral smear

5.       CXR

6.       Vancomycin + Ceftriaxone (meningitis dose)

7.       Fluid resuscitation ตาม sepsis protocol

8.       พิจารณา dexamethasone หากสงสัย meningitis

9.       Admit อย่างน้อย 72 ชั่วโมง

10.    เตรียม vasopressor และ ICU หากมี shock

---

Key Points สำหรับแพทย์

1. Fever ในผู้ป่วย asplenia/hyposplenism ถือเป็น medical emergency

2. Streptococcus pneumoniae เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ OPSI

3. อาการเริ่มต้นอาจไม่จำเพาะ แต่สามารถลุกลามเป็น septic shock ภายในไม่กี่ชั่วโมง

4. ต้องให้ empiric IV antibiotic ทันที ไม่รอผลตรวจ

5. Standard regimen คือ Vancomycin + Ceftriaxone/Cefotaxime

6. Dog bite ให้คิดถึง Capnocytophaga และเพิ่ม Piperacillin-Tazobactam หรือ Meropenem

7. Howell-Jolly bodies เป็น marker สำคัญของ functional asplenia

8. ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อ severe sepsis ตลอดชีวิต แม้ splenectomy มาหลายสิบปีแล้ว

9. ควร admit อย่างน้อย 72 ชั่วโมง แม้อาการเริ่มต้นไม่รุนแรง

10. Early antibiotic administration เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในการลด mortality ของ OPSI