Primary Hyperparathyroidism (PHPT): Management
หลักการรักษา
Parathyroidectomy = Definitive treatment
เป็นการรักษาเพียงวิธีเดียวที่
- Cure
disease
- ลดการเกิด kidney stone
- เพิ่ม BMD
- อาจลด fracture risk
- อาจช่วย quality of life บางด้าน
1. Symptomatic PHPT
ข้อบ่งชี้ผ่าตัดชัดเจน
ผู้ป่วยที่มี
Renal involvement
- Nephrolithiasis
- Nephrocalcinosis
Skeletal involvement
- Fragility
fracture
- Osteoporosis
จาก PHPT
Symptomatic hypercalcemia
ควรได้รับ
Parathyroidectomy
ทุกราย (หากไม่มี contraindication)
Clinical Pearl
History of nephrolithiasis
ถือเป็นข้อบ่งชี้ผ่าตัดที่ชัดเจน
เพราะผู้ป่วยที่ไม่ผ่าตัด
มี disease progression สูงมากในระยะยาว
2. Asymptomatic PHPT
ทุกคนเป็น "candidate" สำหรับ surgery
แต่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดทุกคน
ใช้เกณฑ์ของ
Fifth International Workshop
Indications for Surgery in Asymptomatic PHPT
ต้องมีเพียงข้อเดียวก็เพียงพอ
A. Hypercalcemia
Serum calcium
1 mg/dL
เหนือ upper limit of normal
B. Skeletal Criteria
DXA
T-score ≤ -2.5
ที่ตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่ง
- Lumbar
spine
- Hip
- Distal
radius
Vertebral fracture
แม้ไม่มีอาการ
ก็ถือเป็นข้อบ่งชี้ผ่าตัด
C. Renal Criteria
eGFR
<60 mL/min/1.73 m²
Hypercalciuria
- 250
mg/day (หญิง)
- 300
mg/day (ชาย)
Imaging evidence
- Kidney
stone
- Nephrocalcinosis
แม้ไม่มีอาการ
D. Age
Age <50 years
เป็นข้อบ่งชี้ผ่าตัด
แม้ไม่มี end-organ damage
เพราะมีโอกาส disease progression สูงกว่า
Practical Surgical Criteria
Asymptomatic PHPT
Operate if ANY of the following
□ Ca
> ULN +1 mg/dL
□
T-score ≤ -2.5
□
Vertebral fracture
□ eGFR
<60
□
Hypercalciuria
□
Nephrolithiasis/nephrocalcinosis
□ Age
<50 yr
Surgery vs Observation
Observation ปลอดภัยในผู้ป่วยจำนวนมาก
โดยเฉพาะ
- Mild
disease
- อายุสูง
- ไม่มี skeletal/renal disease
แต่
ประมาณ
30-40%
เกิด progression
ในช่วงติดตามระยะยาว
เช่น
- Hypercalcemia
แย่ลง
- Hypercalciuria
- Kidney
stone
- Bone
loss
ประโยชน์ของ Surgery
Kidney
ลดการเกิด
Kidney stone
อย่างชัดเจน
Bone
เพิ่ม BMD
โดยเฉพาะ
- Lumbar
spine
- Hip
BMD เพิ่มได้
ประมาณ
12-15%
ในระยะยาว
Fracture
ข้อมูล observational studies
สนับสนุนว่า
Fracture risk ลดลง
หลังผ่าตัด
Neuropsychiatric Symptoms
อาการที่พบได้
- Fatigue
- Weakness
- Depression
- Memory
impairment
ไม่ถือเป็น indication มาตรฐาน
เนื่องจากหลักฐานยังไม่สม่ำเสมอ
แม้บางรายดีขึ้นหลังผ่าตัด
Cardiovascular Disease
อาจพบร่วมกับ
- Hypertension
- LVH
- Vascular
calcification
แต่
ยังไม่ใช่ข้อบ่งชี้ผ่าตัด
เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานชัดว่าผ่าตัดลด cardiovascular
events
Surgical Technique
Current preferred approach
Minimally Invasive Parathyroidectomy (MIP)
หาก localization study ระบุตำแหน่งได้
Traditional
Bilateral neck exploration
ใช้ใน
- Multigland
disease
- Localization
negative
Nonoperative Management
ใช้ใน
- ไม่เข้าเกณฑ์ผ่าตัด
- ผู้ป่วยปฏิเสธ
- High
surgical risk
Lifestyle / Preventive Measures
Hydration
ดื่มน้ำเพียงพอ
อย่างน้อย
6-8 แก้ว/วัน
ลด stone risk
Exercise
ส่งเสริม physical activity
ลด bone resorption
Avoid
- Thiazide
- Lithium
- Volume
depletion
- Prolonged
immobilization
Calcium Intake
ไม่ควรจำกัด calcium มากเกินไป
แนะนำ
ประมาณ
1000 mg/day
Low-calcium diet
อาจกระตุ้น
PTH เพิ่มขึ้น
และทำให้ bone disease แย่ลง
Vitamin D
ควรตรวจ
25(OH)D ทุกคน
เป้าหมาย
30-50 ng/mL
Vitamin D Replacement
ให้ได้อย่างระมัดระวัง
เช่น
600-1000 IU/day
หลีกเลี่ยง
High-dose 50,000 IU regimens
ใน PHPT
Monitoring (Observation Strategy)
Annual
- Serum
calcium
- Creatinine
- eGFR
Every 1-2 years
DXA
- Lumbar
spine
- Hip
- Distal
radius
Convert to Surgery During Follow-up
หากเกิด
Hypercalcemia
Ca >1 mg/dL เหนือ ULN
New fracture
New kidney stone
Osteoporosis
T-score ≤ -2.5
eGFR decline
ควรเปลี่ยนเป็น
Parathyroidectomy
Medical Therapy
1. Cinacalcet
เหมาะสำหรับ
ผู้ป่วยที่
- ผ่าตัดไม่ได้
- Severe
hypercalcemia
Mechanism
Calcimimetic
↓
Activate CaSR
↓
Suppress PTH
↓
ลด serum calcium
Dose
30 mg BID
ติดตาม Ca ภายใน 1 สัปดาห์
Effect
- ลด calcium ได้ดี
- ลด PTH เล็กน้อย
แต่
❌ ไม่เพิ่ม BMD
❌ ไม่รักษาโรคหาย
2. Bisphosphonates
เหมาะสำหรับ
PHPT + Osteoporosis
ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้
Best studied
Alendronate
เพิ่ม
- Lumbar
spine BMD
- Hip
BMD
Important
- ไม่ลด calcium
- ไม่ลด PTH
3. Denosumab
ทางเลือกเมื่อ
ใช้ bisphosphonate ไม่ได้
ช่วยเพิ่ม BMD
แต่หลักฐานยังน้อยกว่า bisphosphonate
Severe Hypercalcemia + Osteoporosis
หากผ่าตัดไม่ได้
อาจใช้
Cinacalcet + Antiresorptive
เช่น
- Alendronate
- Denosumab
ร่วมกัน
เพื่อลด Ca และเพิ่ม BMD
Normocalcemic PHPT
Symptomatic disease
เช่น
- Stone
- Fracture
- Progressive
bone loss
→ รักษาเหมือน hypercalcemic PHPT
Parathyroidectomy
Pregnancy
PHPT ในหญิงตั้งครรภ์
Surgery
ควรทำใน
2nd trimester
หาก
- Symptomatic
หรือ - Ca
>11 mg/dL
Key Points
- Parathyroidectomy
เป็น definitive treatment เพียงวิธีเดียว
- Symptomatic
PHPT ควรผ่าตัดทุกราย
- Asymptomatic
PHPT ผ่าตัดเมื่อมี Ca สูง,
osteoporosis, CKD, hypercalciuria, nephrolithiasis หรืออายุ
<50 ปี
- Cinacalcet
ลด calcium แต่ไม่เพิ่ม BMD
- Bisphosphonate
เพิ่ม BMD แต่ไม่ลด calcium
- Vitamin
D deficiency ควรแก้ไข โดยตั้งเป้า 25(OH)D 30-50 ng/mL
- ผู้ป่วยที่ไม่ผ่าตัดต้องติดตาม Ca, eGFR ทุกปี
และ DXA ทุก 1-2 ปี
