วันจันทร์ที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Ebola: Clinical, Diagnosis, Treatment

Ebola

Clinical manifestations และ Diagnosis

Overview

  • Ebola disease เป็น severe viral illness จาก Orthoebolavirus
  • เดิมเรียก “Ebola hemorrhagic fever” แต่ปัจจุบันใช้ “Ebola disease” เพราะ major hemorrhage พบไม่บ่อย
  • Clinical severity spectrum ตั้งแต่ asymptomatic/mild infection → fulminant multiorgan failure ได้

Clinical manifestations

Incubation period

  • Usually 6–12 วันหลัง exposure
  • Range 2–21 วัน
  • ผู้ที่ยัง asymptomatic ยังไม่มี evidence ว่าแพร่เชื้อ

Initial syndrome

อาการเริ่มต้นแบบ nonspecific febrile illness:

  • Fever
  • Chills
  • Fatigue
  • Severe weakness
  • Headache
  • Myalgia
  • Loss of appetite

จุดสำคัญ:

  • คล้าย malaria, influenza, typhoid, sepsis มาก
  • ต้องถาม epidemiologic exposure เสมอ

Rash

  • Diffuse erythematous nonpruritic maculopapular rash
  • มักเกิด day 5–7
  • Face, neck, trunk, arms
  • อาจมี desquamation

Gastrointestinal manifestations

เด่นมากและสัมพันธ์กับ mortality:

  • Profuse watery diarrhea (อาจ >10 L/day)
  • Nausea/vomiting
  • Abdominal pain

ผลสำคัญ:

  • Severe dehydration
  • Hypovolemia
  • Electrolyte derangement
  • Shock

Hemorrhagic manifestations

พบได้แต่ไม่ใช่อาการหลัก:

  • Blood in stool
  • Petechiae
  • Ecchymosis
  • Oozing from puncture sites
  • Mucosal bleeding

Important point

  • Major bleeding มักเกิด late-stage severe disease
  • Pregnancy มี risk hemorrhage สูงขึ้น

Neurologic manifestations

มักเกิดช่วง day 8–10:

  • Altered consciousness
  • Hyperreflexia
  • Myopathy
  • Neck stiffness
  • Seizures
  • Encephalitis/meningoencephalitis

Cardiovascular manifestations

  • Relative bradycardia (pulse-temperature dissociation)
  • Pericarditis
  • Myocarditis

Respiratory manifestations

  • Tachypnea
  • Dyspnea
  • Respiratory failure
  • Fluid overload during aggressive resuscitation อาจทำให้ pulmonary complication ได้

Ocular manifestations

  • Conjunctival injection
  • Uveitis
  • Blurred vision
  • Photophobia
  • Blindness

Laboratory findings

CBC

Leukopenia

  • Lymphopenia early
  • Followed by neutrophilia

Thrombocytopenia

  • Common
  • Usually platelet 50,000–100,000/µL

Liver injury

  • AST/ALT elevated
  • AST มักสูงกว่า ALT
  • Correlates with viral load

Muscle injury

  • CK elevation common
  • Rhabdomyolysis >50%
  • Associated with AKI and mortality

Coagulation abnormalities

  • Prolonged PT/PTT
  • Elevated fibrin degradation products
  • DIC-like picture

Renal abnormalities

  • Proteinuria
  • Elevated Cr/BUN
  • AKI จาก:
    • hypovolemia
    • direct viral injury

Electrolyte abnormalities

อาจรุนแรง:

  • Hyponatremia
  • Hypokalemia
  • Hyperkalemia
  • Hypocalcemia
  • Hypomagnesemia

Disease course

Survivors

  • Clinical improvement during week 2

Fatal disease

  • Early severe symptoms
  • Progressive multiorgan failure
  • Death usually during second week

Post-Ebola syndrome / Convalescence

Common chronic symptoms

อาจนาน >2 ปี:

  • Fatigue
  • Arthralgia/myalgia
  • Insomnia
  • Memory impairment
  • Weight loss
  • Depression/PTSD

Ocular complications

  • Uveitis สำคัญมาก
  • Risk persists years
  • May lead to blindness

Persistent virus

Virus persistence อาจพบใน:

  • CNS
  • Eye
  • Testes/semen

Late relapse examples:

  • Meningitis months later
  • Delayed uveitis

Pregnancy

Pregnant patient อาจมี atypical presentation:

  • Abdominal pain
  • PROM
  • Vaginal bleeding
  • Preterm labor

Important:

  • Fetal death อาจเกิดแม้ maternal recovery แล้ว
  • Placenta/fetus อาจยัง PCR positive หลัง maternal serum negative

Diagnosis

When to suspect Ebola

Acute febrile illness + epidemiologic risk:

  • Travel to outbreak area
  • Contact with Ebola patient
  • Contact with body fluids/corpse
  • Healthcare exposure
  • Exposure within 21 days

Initial approach

Immediate priorities

1.       Isolation

2.       PPE

3.       Notify infection control/public health

4.       RT-PCR testing

5.       Evaluate alternative diagnoses simultaneously

Isolation precautions

  • Single room
  • Private bathroom
  • Closed door
  • Standard + contact + droplet precautions
  • Airborne precautions during aerosol-generating procedures

High-risk exposure

ได้แก่:

  • Direct physical contact
  • Needle stick
  • Mucosal exposure
  • PPE breach
  • Handling corpse
  • Household exposure

Laboratory diagnosis

Gold standard

RT-PCR

  • Detectable usually within 3 days after symptom onset
  • Blood preferred specimen

Important point

  • Negative RT-PCR ≥72 hr after symptom onset essentially rules out Ebola disease

Rapid antigen tests

  • Faster but sensitivity lower
  • ต้อง confirm ด้วย RT-PCR

Differential diagnosis

สำคัญมาก เพราะ clinical overlap สูง:

  • Malaria
  • Lassa fever
  • Typhoid fever
  • Meningococcemia
  • Influenza
  • Measles
  • Marburg virus disease
  • Traveler’s diarrhea
  • Severe bacterial sepsis

Key practical points สำหรับแพทย์

  • Ebola early disease ดูเหมือน malaria/sepsis มาก
  • Severe diarrhea/vomiting เป็น major contributor ของ shock
  • Hemorrhage ไม่ใช่อาการเด่นเสมอ
  • RT-PCR เป็น diagnostic standard
  • Negative PCR หลัง symptom >72 hr ช่วย exclude disease ได้ดี
  • Isolation/PPE สำคัญที่สุดในการป้องกัน nosocomial spread
  • Survivors อาจมี chronic complications นานหลายปี
  • Uveitis และ persistent virus เป็น hallmark ของ post-Ebola syndrome

Treatment และ Prevention

Principles of management

  • Isolation + infection control เป็นหัวใจสำคัญ
  • Treatment หลักคือ aggressive supportive care
  • Early diagnosis และ early resuscitation ลด mortality ได้ชัดเจน
  • ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลใน specialized Ebola treatment center ถ้าเป็นไปได้

Supportive care

Key concept

Ebola death ส่วนใหญ่เกิดจาก:

  • Severe hypovolemia
  • Electrolyte abnormalities
  • Shock
  • Multiorgan failure

ไม่ใช่ hemorrhage เพียงอย่างเดียว

Fluid resuscitation

Fluid loss

ผู้ป่วยอาจสูญเสียน้ำ:

  • 5 L/day จาก vomiting + diarrhea

Fluid replacement

Oral rehydration

เหมาะใน:

  • Early disease
  • ยังดื่มได้
  • ไม่มี shock

ใช้:

  • WHO oral rehydration solution (ORS)

IV fluids

จำเป็นเมื่อ:

  • Shock
  • Severe dehydration
  • Unable to tolerate oral intake

Recommended fluids

  • 0.9% NSS
  • Lactated Ringer’s

Monitoring

Resource-limited setting

ประเมินจาก:

  • Urine output
  • Skin turgor
  • Mucous membrane
  • Mental status

Resource-rich setting

ใช้:

  • Strict I/O
  • Hemodynamic monitoring
  • Ultrasound
  • Central venous pressure monitoring

Electrolyte management

Common abnormalities

  • Hyponatremia
  • Hypokalemia
  • Hyperkalemia
  • Hypomagnesemia
  • Hypocalcemia

Clinical importance

  • Arrhythmia
  • Neurologic complication
  • Worsening shock

ต้อง monitor และ replace aggressively

Shock management

Vasopressor

ถ้า hypotension persist หลัง fluid:

  • Norepinephrine preferred

Respiratory support

Oxygen support

ใช้เมื่อ:

  • Hypoxia
  • Pulmonary edema
  • Respiratory fatigue

Mechanical ventilation

พิจารณาเมื่อ:

  • Progressive respiratory failure

Important infection-control issue

หลีกเลี่ยง:

  • High-flow oxygen
  • Noninvasive ventilation

เพราะ aerosol generation สูง

Other supportive measures

Symptom control

Fever

  • Acetaminophen/paracetamol preferred
  • Avoid NSAIDs (AKI risk)

Nausea/vomiting

  • Antiemetics

Diarrhea

  • Loperamide may help reduce fluid loss

Pain

  • Analgesics

Seizures

  • Antiepileptic drugs

Blood products

ใช้เมื่อ:

  • DIC
  • Severe bleeding
  • Thrombocytopenia/coagulopathy

อาจใช้:

  • PRC
  • Platelets
  • FFP

Renal replacement therapy

พิจารณาเมื่อ:

  • Severe AKI
  • Refractory electrolyte abnormality
  • Volume overload

Antimicrobial therapy

Important point

ต้องคิดถึง concomitant infection เสมอ:

  • Malaria
  • Typhoid
  • Bacterial sepsis

Empiric antibiotics

ให้เมื่อสงสัย bacterial sepsis:

  • Gram-negative coverage essential
  • Add gram-positive coverage in selected patients

Ebola virus-specific therapies

Approved therapies

1. REGN-EB3

Combination monoclonal antibodies:

  • Atoltivimab
  • Maftivimab
  • Odesivimab

2. Ansuvimab (mAb114/Ebanga)

Monoclonal antibody isolated from survivor

Evidence

PALM trial:

  • Reduced mortality vs older therapy/remdesivir
  • Benefit especially when viral load not extremely high

Important limitation

แม้มี monoclonal antibody:

  • High viral load → mortality ยังสูงมาก

ดังนั้น supportive care ยังสำคัญที่สุด

Prognostic factors

Poor prognostic signs

  • Older age
  • Severe diarrhea
  • Shock
  • High viral load
  • AKI
  • Electrolyte abnormalities
  • Delayed treatment

Infection prevention

Acute illness precautions

Isolation

  • Single room
  • Private bathroom
  • Closed door

PPE

Full PPE required

Especially if:

  • Vomiting
  • Diarrhea
  • Bleeding

Recommended:

  • Double gloves
  • Impermeable gown/coverall
  • Hood
  • Face shield
  • N95 respirator or PAPR

PPE principle

  • Donning/doffing สำคัญมาก
  • ต้องมี trained observer คอย monitor

Aerosol-generating procedures

ควรหลีกเลี่ยงถ้าเป็นไปได้:

  • Intubation
  • NIV
  • High-flow oxygen

Environmental control

  • Strict cleaning/disinfection
  • Careful waste management
  • Frequent glove disinfection

Vaccination

Available vaccines

1. rVSV-EBOV (Ervebo)

  • Single-dose live recombinant vaccine
  • Main vaccine used in outbreak control

Important

  • Effective against Ebola virus (Zaire species)
  • Not effective for Sudan virus

2. Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo

  • Two-dose prime-boost vaccine
  • Longer time to immunity
  • Useful for preventive vaccination

Ring vaccination strategy

ใช้ใน outbreak:

  • Vaccinate close contacts
  • Vaccinate contacts-of-contacts

มี evidence ลด transmission และ mortality อย่างชัดเจน

Who should receive preventive vaccination

  • Healthcare workers
  • Laboratory workers
  • Front-line outbreak responders
  • People in endemic/high-risk areas

Sudan virus

ปัจจุบัน:

  • ยังไม่มี approved vaccine
  • rVSV-EBOV ไม่ cross-protect Sudan virus

Sexual transmission prevention

Important clinical point

Virus persist in semen ได้นานมาก:

  • หลายเดือนถึงหลายปี

WHO recommendation

Safe sex:

  • Abstinence หรือ condom
  • Until semen PCR negative twice
    OR
  • 12 months after symptom onset

Breastfeeding

  • Stop breastfeeding during active disease
  • Breast milk substitute recommended
  • Breast milk PCR สามารถใช้ guide resumption ได้

Monitoring exposed persons

  • Monitor 21 days after exposure
  • Fever/symptoms → isolate immediately

Key practical points สำหรับแพทย์

  • Ebola management = critical care + infection control
  • Massive GI fluid loss เป็น major killer
  • Aggressive fluid/electrolyte replacement ช่วยลด mortality มาก
  • Early monoclonal antibody therapy improves outcome
  • PPE donning/doffing สำคัญมากกว่าตัว PPE อย่างเดียว
  • Survivors อาจแพร่เชื้อผ่าน semen ได้นานมาก
  • Ring vaccination เป็น cornerstone ของ outbreak control
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Ebola: Epidemiology, Transmission และ Pathogenesis

Ebola: Epidemiology, Transmission และ Pathogenesis

Classification

เชื้อ Ebola อยู่ใน family Filoviridae และ genus Orthoebolavirus

Species ที่ก่อโรคในคน

1. Ebola virus (Zaire ebolavirus)

  • Virulent ที่สุด
  • CFR ~55–88% ในหลาย outbreak

2. Sudan virus

  • CFR ~50%

3. Bundibugyo virus

  • CFR ต่ำกว่า (~30%)

4. Tai Forest virus

  • พบ human case เพียงรายเดียว และรอดชีวิต

Species ที่ยังไม่พบ severe human disease

Reston virus

  • พบใน Philippines
  • ทำ asymptomatic/mild infection ในคนได้

Bombali virus

  • พบ viral RNA ใน bats
  • ยังไม่พบ disease ในคน

Epidemiology

Reservoir

เชื่อว่า reservoir หลักคือ bats ใน Sub-Saharan Africa

Important point

  • ยัง isolate infectious Ebola virus จาก bats ได้ยาก
  • แต่พบ viral RNA และ antibody ใน bats หลายชนิด

Major outbreaks

West Africa epidemic 2014–2016

ใหญ่ที่สุดในประวัติศาสตร์:

  • Guinea
  • Liberia
  • Sierra Leone

Scale

  • ~29,000 cases
  • 11,000 deaths

Healthcare workers

  • 881 infected
  • ~60% died

DRC outbreaks

มีหลาย outbreak ตั้งแต่ปี 1976

North Kivu outbreak 2018–2020

  • 3470 confirmed cases
  • 2287 deaths
  • CFR ~66%

Important advances

  • Ring vaccination
  • Mobile labs
  • Monoclonal antibody therapy

Uganda Sudan virus outbreaks

2022 outbreak

  • 164 cases
  • 55 deaths

Important issue

  • rVSV-EBOV vaccine ไม่ป้องกัน Sudan virus

Transmission

Animal-to-human transmission

Risk activities

  • Hunting
  • Butchering
  • Bush meat preparation
  • Contact with dead primates

Example

Gabon outbreak:

  • คน 19 คนกิน chimpanzee ที่ติดเชื้อ
  • ทุกคนป่วย severe illness

Human-to-human transmission

Main route

Direct contact กับ:

  • Blood
  • Vomit
  • Stool
  • Urine
  • Semen
  • Saliva
  • Vaginal fluid
  • Breast milk

High-risk exposures

  • Nursing care without PPE
  • Funeral rituals
  • Handling corpses
  • Healthcare exposure

Household transmission

Meta-analysis

Secondary attack rate:

  • Nursing care: ~48%
  • Household contact without nursing care: ~2%

Funeral transmission

สำคัญมากใน African outbreaks:

  • Ritual washing of corpse
  • Direct body contact

Example:

  • One funeral in Guinea linked to 85 cases

Nosocomial transmission

Causes

  • Failure to recognize Ebola
  • Lack of PPE
  • Poor infection control
  • Reuse of equipment

Historic example

1976 Yambuku outbreak:

  • Reused syringes for febrile patients
  • Nearly 100 simultaneous infections

Risk through body fluids

Highest infectivity

WHO:

  • Blood
  • Feces
  • Vomitus

Viral load dynamics

  • Early illness → viral load low
  • Severe disease → may exceed 10^8 RNA copies/mL

Clinical implication

Late-stage patients contagious มากที่สุด

Sexual transmission

Semen persistence

Viral RNA persist ได้:

  • Months to years
  • Documented up to 40 months

Important epidemiologic point

บาง outbreak อาจเกิดจาก persistent virus ใน survivor:

  • Guinea 2021
  • North Kivu relapse cases

Airborne transmission

Important point

  • ยังไม่มี confirmed human airborne spread

แต่:

  • Aerosolized virus ทำให้ macaques ติดเชื้อได้

Clinical implication

AGP (aerosol-generating procedure):

  • Intubation
  • NIV
  • HFNC

ต้องใช้ airborne precautions

Pathogenesis

Initial infection

Entry routes

  • Mucous membrane
  • Broken skin
  • Parenteral exposure

First infected cells

หลักคือ:

  • Macrophages
  • Dendritic cells

Dissemination

Mechanism

1.       Viral replication in macrophages

2.       Necrosis

3.       Massive viremia

4.       Spread to:

o   Liver

o   Spleen

o   Lymph nodes

o   Adrenal glands

o   Endothelium

Tissue injury

Organs affected

  • Liver necrosis
  • Splenic necrosis
  • Endothelial injury
  • Adrenal injury

Result

  • Shock
  • Capillary leak
  • Multiorgan failure

Cytokine storm

Proinflammatory mediators

  • TNF-α
  • IL-1β
  • IL-6
  • MCP-1
  • Nitric oxide

Consequences

  • Vascular leak
  • Hypotension
  • Shock
  • GI dysfunction
  • Organ failure

GI dysfunction

Severe vomiting/diarrhea

Major mechanism of death:

  • Massive fluid loss
  • Electrolyte depletion
  • Hypovolemic shock

Coagulopathy

Mechanism

Infected macrophages:

  • Produce tissue factor
  • Activate extrinsic coagulation pathway

Result

  • DIC-like syndrome
  • Platelet consumption
  • Elevated D-dimer
  • Bleeding tendency

Immune evasion

Dendritic cell dysfunction

  • Failure of antigen presentation
  • Impaired adaptive immunity

Lymphocyte apoptosis

แม้ lymphocyte ไม่ติดเชื้อโดยตรง:

  • Massive bystander apoptosis occurs

Result

  • Immune collapse
  • Failure to clear virus

Key practical points สำหรับแพทย์

  • Ebola เป็น zoonotic disease โดย bats น่าจะเป็น reservoir หลัก
  • Transmission หลักคือ direct contact กับ body fluids
  • Late-stage disease contagious มากที่สุด
  • Funeral practices และ healthcare exposure เป็น major amplifiers
  • Persistent virus ใน semen มี epidemiologic significance จริง
  • Pathogenesis หลัก = cytokine storm + vascular leak + hypovolemia + immune failure
  • Massive GI fluid loss เป็น major contributor ของ shock และ mortality
  • DIC เกิดจาก tissue factor activation โดย macrophages
  • Airborne spread ยังไม่ confirmed แต่ AGP มี theoretical risk สูง
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Insomnia: Cognitive Behavioral Therapy

Insomnia: Cognitive Behavioral Therapy

CBT-I คือ first-line treatment สำหรับ chronic insomnia disorder และแนะนำเหนือการใช้ยาในหลาย guideline สำคัญ เช่น American Academy of Sleep Medicine, ACP, VA/DoD เนื่องจากให้ผลระยะยาวดีกว่าและลดการพึ่ง hypnotics ได้

หลักการสำคัญของ CBT-I

CBT-I เป็น multicomponent therapy ที่มุ่งแก้ “perpetuating factors” ของ insomnia ได้แก่พฤติกรรม ความคิด และ conditioned arousal ที่ทำให้นอนไม่หลับเรื้อรัง

แนวคิดหลักประกอบด้วย:

1. 3P Model

  • Predisposing factors
    • genetic susceptibility
    • anxiety trait
    • chronic illness
  • Precipitating factors
    • stress
    • illness
    • trauma
    • life events
  • Perpetuating factors
    • นอนชดเชย
    • อยู่บนเตียงนานเกินไป
    • clock watching
    • anxiety about sleep

CBT-I เน้นแก้ perpetuating factors โดยตรง

2. Conditioned Hyperarousal

ผู้ป่วยเกิด conditioned response:

  • “bedroom = frustration/anxiety”
    แทนที่จะเป็น
  • “bedroom = sleep”

จึงใช้ stimulus control เพื่อ recondition association ใหม่

Diagnostic Criteria ก่อนเริ่มรักษา

ต้องยืนยันว่าเป็น insomnia disorder จริง และ exclude:

  • insufficient sleep syndrome
  • circadian rhythm disorder
  • OSA
  • RLS/PLMD
  • psychiatric disorders
  • substance-induced insomnia

จุดสำคัญ:
ต้องแยกว่า

  • “sleep opportunity ไม่พอ”
    vs
  • “มีโอกาสนอนพอแต่หลับไม่ได้”

ข้อบ่งชี้

เหมาะกับผู้ป่วย chronic insomnia ส่วนใหญ่ รวมถึงผู้ที่มี:

  • depression
  • anxiety
  • chronic medical illness
  • chronic pain

CBT-I ได้ผลทั้ง primary และ comorbid insomnia

ข้อควรระวัง (โดยเฉพาะ Sleep Restriction)

ควรระวังใน:

  • uncontrolled epilepsy
  • bipolar disorder (especially mania triggered by sleep loss)
  • severe untreated OSA
  • excessive daytime sleepiness
  • high-risk occupations
    • drivers
    • machine operators
  • acute medical instability

องค์ประกอบหลักของ CBT-I

1. Sleep Education

อธิบาย:

  • normal sleep physiology
  • circadian rhythm
  • sleep drive
  • insomnia perpetuation cycle

ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจ rationale ของ treatment

2. Sleep Restriction Therapy (SRT)

เป็น core component ที่ evidence ดีที่สุด

หลักการ:
ลด time in bed ให้ใกล้เคียง actual sleep time เพื่อ:

  • เพิ่ม sleep drive
  • เพิ่ม sleep efficiency
  • ลด prolonged wakefulness on bed

วิธีทำโดยย่อ

Step 1 — Sleep diary 1–2 weeks

คำนวณ:

  • Total Sleep Time (TST)
  • Sleep Efficiency (SE)

สูตร Sleep Efficiency

SE= Total Sleep Time / Time in Bed x 100%

เป้าหมาย:

  • SE >85–90%

Step 2 — จำกัด Time in Bed (TIB)

ตัวอย่าง:

  • นอนจริง 5 ชม.
  • อยู่บนเตียง 8 ชม.

→ จำกัด TIB เหลือ ~5–5.5 ชม.

เช่น:

  • fixed wake time 06:00
  • bedtime = 00:30

Step 3 — ปรับทุกสัปดาห์

ถ้า:

  • SE >90%
    → เพิ่ม TIB 15–30 นาที

ถ้า:

  • SE <80%
    → ลด TIB

Adverse effects ช่วงแรก

พบบ่อย:

  • daytime sleepiness
  • fatigue
  • irritability
  • transient worsening insomnia

มักดีขึ้นใน 1–3 สัปดาห์

3. Sleep Compression

ใช้แทน SRT ในคนที่ห้าม sleep deprivation เช่น:

  • bipolar disorder
  • epilepsy

หลักการ:
ค่อยๆ ลด TIB แบบ gradual แทน abrupt restriction

4. Stimulus Control Therapy

มี evidence สูงมาก

เป้าหมาย:
reassociate bed กับ “rapid sleep onset”

คำแนะนำสำคัญ

ทำเฉพาะบนเตียง:

  • sleep
  • sex

ห้าม:

  • ดูมือถือ
  • TV
  • work
  • eating

ถ้านอนไม่หลับ >15–20 นาที

  • ลุกออกจากเตียง
  • ไปทำกิจกรรมเงียบๆ
  • กลับเมื่อ sleepy

Fixed wake time ทุกวัน

แม้วันหยุด

Avoid daytime naps

โดยเฉพาะ late afternoon/evening

5. Sleep Hygiene

“ไม่ควรใช้เดี่ยวๆ” เพราะ evidence ต่ำ

แต่ใช้ร่วมใน CBT-I เสมอ

หลักสำคัญ

  • regular sleep schedule
  • ลด caffeine/alcohol/nicotine
  • ลดแสงก่อนนอน
  • bedroom:
    • dark
    • quiet
    • cool
  • avoid heavy meals ก่อนนอน
  • exercise สม่ำเสมอ

6. Cognitive Therapy

แก้ dysfunctional beliefs เช่น:

  • “คืนนี้ต้องหลับ 8 ชั่วโมง”
  • “ถ้านอนไม่พอพรุ่งนี้พังแน่”
  • catastrophizing about insomnia

ช่วยลด:

  • sleep anxiety
  • rumination
  • hyperarousal

7. Relaxation / Counter-arousal

ใช้เสริม ไม่ใช่ main treatment

ได้แก่:

  • diaphragmatic breathing
  • progressive muscle relaxation
  • mindfulness
  • meditation

ช่วยลด physiologic arousal ก่อนนอน

Efficacy

CBT-I ให้ผล:

  • ลด sleep latency
  • ลด WASO
  • เพิ่ม sleep efficiency
  • เพิ่ม sleep quality
  • ลด insomnia severity

และผลคงอยู่นานหลังหยุดรักษา

CBT-I vs Medications

Guideline ส่วนใหญ่แนะนำ:

  • CBT-I = first-line
  • hypnotics = adjunctive/second-line

ข้อดีของ CBT-I:

  • durable benefit
  • no dependence
  • no tolerance
  • no withdrawal
  • no cognitive adverse effect

ระยะเวลาในการรักษา

มาตรฐาน:

  • 4–8 sessions
  • weekly sessions

บางแบบ abbreviated:

  • 2–4 sessions

Delivery Modalities

สามารถทำได้หลายแบบ:

  • face-to-face
  • telemedicine
  • group CBT-I
  • internet-based CBT-I
  • app-based

Evidence สนับสนุน moderate quality หลาย modality

App ที่ใช้บ่อย

  • Insomnia Coach
  • CBT-I Coach

CBT-I เพื่อช่วยหยุด Hypnotics

มี evidence ว่า:
CBT-I + gradual taper
ดีกว่า taper อย่างเดียว

ช่วย:

  • ลด rebound insomnia
  • ลด anticipatory anxiety
  • เพิ่ม discontinuation success

Brief Behavioral Treatment for Insomnia (BBTI)

รูปแบบสั้นกว่า CBT-I:

  • stimulus control
  • abbreviated sleep restriction
  • sleep hygiene

เหมาะเมื่อ:

  • resource จำกัด
  • ไม่มี CBT-I specialist
  • ผู้ป่วยต้องการ short intervention

Key Clinical Pearls

  • CBT-I = gold standard ของ chronic insomnia
  • Sleep hygiene alone ไม่พอ
  • Sleep restriction + stimulus control คือ core interventions
  • ช่วงแรกอาจง่วงมากขึ้น ต้อง counsel ล่วงหน้า
  • fixed wake time สำคัญมาก
  • CBT-I ได้ผลแม้มี psychiatric/medical comorbidity
  • long-term outcome ดีกว่า hypnotics
  • ใช้ช่วย taper benzodiazepines/Z-drugs ได้ดี
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)