Upper Extremity Peripheral Nerve Blocks
การทำ peripheral nerve block ของ upper extremity ใช้เพื่อ
- surgical
anesthesia
- postoperative
analgesia
สำหรับการผ่าตัดแขน มือ ไหล่ และ forearm หลายชนิด
Anatomy ที่สำคัญ
Brachial plexus
เกิดจาก ventral rami ของ C5–T1
แบ่งเป็น:
- Roots
- Trunks
- Divisions
- Cords
- Terminal
branches
Major terminal nerves
Musculocutaneous nerve
- motor:
biceps, brachialis
- sensory:
lateral forearm
Axillary nerve
- sensory:
shoulder capsule, skin over deltoid
- motor:
deltoid, teres minor
Radial nerve
- motor:
extensor arm/forearm
- sensory:
dorsum hand/forearm
Median nerve
- motor/sensory:
forearm flexors + hand
Ulnar nerve
- motor/sensory:
intrinsic hand + medial forearm/hand
Important non-brachial plexus nerve
Intercostobrachial nerve (T2)
- sensory:
axilla + medial upper arm
- ต้อง block เพิ่มหากใช้ upper arm
tourniquet
Brachial Plexus Blocks
1. Interscalene block
Indications
ดีที่สุดสำหรับ:
- shoulder
surgery
- proximal
humerus surgery
Coverage
- block
mainly C5–C7
- อาจ block C8–T1 ไม่ครบ → ไม่เหมาะกับ ulnar
side hand surgery
Important point
- มักเกิด phrenic nerve block →
hemidiaphragmatic paresis
- ระวังใน COPD / severe pulmonary disease
2. Suprascapular nerve block (SSN block)
Uses
- shoulder
analgesia
- alternative
when interscalene contraindicated
- chronic
shoulder pain
Often combined with
- axillary
nerve block
เพื่อ phrenic-sparing analgesia
Technique
Anterior approach
- probe
แบบ supraclavicular view
- inject
5–10 mL LA
Posterior approach
- identify
suprascapular notch
- inject
5–8 mL LA beneath supraspinatus fascia
Complications
- pneumothorax
- vascular
injury
- nerve
injury
- unintended
radial nerve block if LA spread proximally
3. Axillary nerve block
Uses
มักทำร่วมกับ SSN block สำหรับ
shoulder analgesia
Technique
- posterior
humerus approach
- inject
5–7 mL LA รอบ circumflex artery/axillary nerve bundle
Complication
- intravascular
injection
4. Supraclavicular block
Level
block ที่ trunks level
Advantages
- rapid
onset
- dense
anesthesia
- ครอบคลุม distal upper extremity ดีมาก
- เหมาะกับ hand surgery และ tourniquet
surgery
Risks
- pneumothorax
- vascular
puncture
- phrenic
nerve involvement น้อยกว่า interscalene
5. Infraclavicular block
Level
cords level
Advantages
- ดีสำหรับ distal arm surgery
- reliably
blocks:
- axillary
nerve
- musculocutaneous
nerve
- เหมาะกับ continuous catheter มากกว่า supraclavicular
6. Axillary block
Level
terminal nerves level:
- median
- radial
- ulnar
- musculocutaneous
Important point
- musculocutaneous
nerve อาจต้อง inject แยก
- intercostobrachial
nerve ไม่ถูก block →
ต้อง block เพิ่มถ้ามี tourniquet
Advantages
- safest
brachial plexus block
- low
pneumothorax risk
Intercostobrachial Nerve Block
Indications
- medial
upper arm surgery
- upper
arm tourniquet analgesia
Technique
- subcutaneous
infiltration ที่ medial upper arm
- ใช้ LA 5–10 mL
Wrist Blocks
ใช้ supplement incomplete plexus block หรือทำ hand/finger surgery เล็ก ๆ
General principles
- ใช้ LA เพียง 3–5 mL ต่อ nerve
- หลีกเลี่ยง epinephrine →
risk hand ischemia
Radial nerve block
ตำแหน่ง:
- proximal
to radial styloid
- inject
subcutaneous field block
Median nerve block
ตำแหน่ง:
- ระหว่าง palmaris longus กับ flexor
carpi radialis tendon
Ulnar nerve block
ตำแหน่ง:
- medial
to ulnar artery
- ใต้ flexor carpi ulnaris tendon
Drug Choices
Surgical anesthesia only
- 2%
lidocaine
- 1.5%
mepivacaine
Postoperative analgesia
- 0.25%
bupivacaine
- 0.5%
ropivacaine
Surgical anesthesia + prolonged analgesia
Rapid onset needed
mix:
- short-acting
LA + long-acting LA
If onset delay acceptable
- 0.5%
bupivacaine
- 0.5%
ropivacaine
Continuous Peripheral Nerve Catheter
Infusion regimens
Inpatient
- 0.1%
bupivacaine
- หรือ 0.2% ropivacaine
- 5–10
mL/hr
Ambulatory
- 0.2%
ropivacaine
- 5–10
mL/hr
Intravenous Regional Anesthesia (Bier Block)
Uses
short procedures (<45 min):
- carpal
tunnel release
- distal
fracture reduction
- Dupuytren
release
Technique summary
1.
IV catheter distal limb
2.
Exsanguinate arm (Esmarch)
3.
Inflate tourniquet
4.
Inject:
o 50
mL 0.5% lidocaine
o forearm
tourniquetใช้ ~30 mL
Important
- ห้ามใช้ bupivacaine →
cardiotoxicity risk
- tourniquet
ควร inflated ≥20 min ก่อนปล่อย
Complications of Upper Extremity Blocks
Common complications
- vascular
puncture
- hematoma
- nerve
injury
- infection
- local
anesthetic systemic toxicity (LAST)
LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity)
Mild symptoms
- tinnitus
- circumoral
numbness
- metallic
taste
- dizziness
Severe symptoms
- seizure
- arrhythmia
- cardiac
arrest
Block Selection (High-yield)
|
Surgery |
Preferred block |
|
Shoulder |
Interscalene |
|
Shoulder (pulmonary disease) |
SSN + axillary |
|
Elbow/forearm |
Supraclavicular / infraclavicular |
|
Hand surgery |
Supraclavicular / axillary |
|
Finger surgery |
Wrist/digital block |
|
Short distal procedure |
Bier block |
Pearls
- Interscalene
→ excellent shoulder
block แต่ almost always affects phrenic nerve
- Supraclavicular
→ “spinal of arm” เพราะ dense reliable block
- Infraclavicular
→ best catheter
stability
- Axillary
→ safest
pneumothorax-wise
- อย่าลืม intercostobrachial nerve เมื่อใช้ upper
arm tourniquet
- Avoid
epinephrine in wrist/finger block
- Bier
block: never use bupivacaine