Horner Syndrome

Horner Syndrome

🔑 Key concept

• Oculosympathetic pathway lesion
• Classic triad:
• Miosis
• Ptosis (mild)
• Anhidrosis
• ต้องคิดตั้งแต่ benign → life-threatening (carotid dissection)

---

🧬 Neuroanatomy (high-yield)

3-neuron pathway:

1. First-order (central)

• Hypothalamus → C8–T2

2. Second-order (preganglionic)

• spinal cord → lung apex → superior cervical ganglion

3. Third-order (postganglionic)

• carotid artery → cavernous sinus → eye

---

👁️ Clinical features

✔️ Key signs

• Miosis
• Ptosis (<2 mm)
• Dilation lag (สำคัญ)
• anisocoria เด่นในที่มืด

---

✔️ Additional signs

• “upside-down ptosis” (lower lid elevation)
• ± anhidrosis
• ± conjunctival injection / nasal congestion

---

🔍 Localization clues (สำคัญมาก)

🔴 First-order (central)

• brainstem / spinal cord lesion
• signs:
• ataxia, weakness, sensory deficit
• example:
• Wallenberg syndrome

---

🟣 Second-order (preganglionic)

• lung apex / brachial plexus
• clues:
• arm pain / shoulder pain
• example:
• Pancoast tumor

---

🔵 Third-order (postganglionic)

• carotid artery / cavernous sinus
• clues:
• neck pain / headache
• ± CN VI palsy

👉 Anhidrosis มักไม่มี

---

⚠️ Red flags (critical)

• Acute Horner + neck pain → carotid dissection until proven otherwise
• risk stroke สูงในไม่กี่วัน

---

🧠 Common causes

Adults

Location	Causes
Central	stroke, tumor, MS
Preganglionic	tumor lung apex, trauma
Postganglionic	carotid dissection, cluster headache

---

Children

• birth trauma
• neuroblastoma (ต้อง rule out)

---

🧪 Diagnosis

✔️ Bedside

• anisocoria ↑ in dark
• dilation lag

---

✔️ Pharmacologic test

• Apraclonidine
• Horner → reversal of anisocoria
• Cocaine (alternative)

---

❗ Important

• acute suspected dissection
  👉 ไม่ต้องรอ test → imaging ทันที

---

🧠 Imaging strategy

Scenario	Investigation
Brainstem signs	MRI brain
Neck pain	CTA/MRA carotid (urgent)
Arm pain	CT chest (lung apex)
No clue	image entire pathway

---

⚖️ Differential diagnosis

• CN III palsy (ptosis + mydriasis)
• physiologic anisocoria
• pharmacologic miosis

---

📈 Prognosis

• ขึ้นกับ cause
• carotid dissection → high stroke risk early

---

🧾 Clinical pearls

• anisocoria ↑ in dark → small pupil abnormal
• ptosis mild (ต่างจาก CN III)
• dilation lag = clue สำคัญ
• painful Horner → vascular emergency

---

🧠 One-line summary

👉 “Miosis + mild ptosis + anisocoria worse in dark → think Horner; if painful → carotid dissection until proven otherwise”

---

Ocular Myasthenia Gravis (OMG)

Ocular Myasthenia Gravis (OMG)

🔑 Key concept

• Autoimmune NMJ disorder → fatigable weakness
• จำกัดเฉพาะ:
• levator palpebrae → ptosis
• extraocular muscles → diplopia
• 50% เริ่มด้วย ocular symptoms
• ~15% เป็น ocular only ตลอด

---

🧬 Pathophysiology

• antibody-mediated:
• AChR-Ab (main)
• MuSK / LRP4 (บางราย)
• NMJ transmission ↓ → fatigability

---

👁️ Clinical features (high-yield)

✔️ Triad

• Ptosis
• Ophthalmoparesis → diplopia
• Orbicularis oculi weakness

---

✔️ Key characteristics

• Fluctuating + fatigable
• แย่:
• ตอนเย็น
• ใช้งานนาน (driving, reading)
• ดี:
• หลังพัก / ตอนเช้า

---

✔️ Ptosis clues

• unilateral / asymmetric
• alternating ptosis → highly suggestive
• signs:
• Cogan lid twitch
• fatigability with upgaze
• improvement after rest

---

✔️ Diplopia

• binocular
• pattern:
• variable (horizontal / vertical / oblique)
• hallmark:
• เปลี่ยน pattern ได้ (inconsistent)

---

❗ Important

• ❌ pupil ปกติ (no anisocoria)
  → ถ้ามี pupil involvement → คิด diagnosis อื่น

---

⚠️ Red flags (ไม่ใช่ OMG)

• pupil abnormal → CN III / compressive lesion
• fixed deficit (ไม่ fluctuate)
• sensory deficit / CN อื่น → brainstem lesion

---

⚖️ Differential diagnosis

Condition	Clue
CN III/IV/VI palsy	pattern fixed
Thyroid eye disease	proptosis, lid retraction
CPEO	slow progression, no fluctuation
Myopathy	symmetric
Brainstem lesion	neuro deficit

**CPEO: Chronic progressive external ophthalmoplegia

---

🧪 Diagnosis

✔️ Bedside

• Ice pack test
• sensitivity ~80%
• specificity ~100%

---

✔️ Lab

• AChR-Ab
• sensitivity OMG: ~45–60%
• specificity: ~100%

---

✔️ Electrophysiology

• SFEMG → most sensitive (63–100%)
• RNS → low sensitivity in OMG

---

✔️ Additional workup

• CT chest → thymoma
• Thyroid function
• MRI → ถ้า atypical

---

📈 Risk of generalization

• ~2/3 → กลายเป็น generalized MG
• 78% ภายใน 1 ปี

---

💊 Management

✔️ Symptomatic

• eye patch / prism
• ptosis tape

---

✔️ First-line drug

• Pyridostigmine
• effect limited (esp diplopia)

---

✔️ Immunotherapy

• Prednisone → effective (~70%)
• steroid-sparing:
• azathioprine
• mycophenolate

---

✔️ Severe cases

• IVIG / plasmapheresis (rare in OMG)

---

✔️ Thymectomy

• indicated:
• thymoma
• consider:
• refractory AChR-Ab positive

---

📈 Prognosis

• fluctuating course
• ~10% spontaneous remission
• risk progression → GMG

---

🧾 Clinical pearls

• Fluctuating + variable pattern diplopia = OMG จนพิสูจน์ว่าไม่ใช่
• alternating ptosis = clue สำคัญ
• pupil ปกติ → แยกจาก CN III palsy
• ice pack test → bedside tool ที่ดีที่สุด

---

🧠 One-line summary

👉 “Fluctuating ptosis + variable diplopia without pupil involvement → think ocular myasthenia gravis”

---

Homonymous Hemianopia

Homonymous Hemianopia

🔑 Key concept

• Homonymous hemianopia = สูญเสีย visual field ด้านเดียวกันของทั้งสองตา
• เช่น สูญเสีย right half ของ visual field ทั้งสองตา
• สาเหตุ: lesion post-chiasmal (retrochiasmal pathway)
  👉 optic tract → LGN (lateral geniculate nucleus) → optic radiation → occipital cortex

---

🧬 Neuroanatomy (high-yield)

• เส้นทาง:
• retina → optic nerve → chiasm → optic tract → LGN → optic radiation → occipital cortex
• lesion หลัง chiasm → contralateral visual field defect

---

👁️ Clinical presentation

• มักไม่รู้ตัวว่ามองไม่เห็นครึ่งหนึ่ง
• อาการ:
• ชนสิ่งของด้านที่เสีย
• อ่านหนังสือลำบาก
• “เหมือนมองเห็นไม่ครบ”
• visual acuity → มักปกติ

---

🔍 Types of visual field defect

✔️ Complete hemianopia

• สูญเสียครึ่ง field ชัดเจน
• respect vertical meridian

---

✔️ Incomplete defects

Type	Localization clue
Quadrantanopia	optic radiation / occipital
Macular sparing	occipital (PCA stroke)
Scotoma	occipital tip
Sectoranopia	LGN

---

🧠 Localization (สำคัญมาก)

🔴 1. Optic tract

• incongruous hemianopia
• RAPD contralateral
• bow-tie optic atrophy

---

🟣 2. Lateral geniculate nucleus (LGN)

• sectoral defect
• thalamic signs (sensory deficit)

---

🔵 3. Optic radiation

Temporal lobe (Meyer’s loop)

👉 Superior quadrantanopia
👉 “pie in the sky”

Parietal lobe

👉 Inferior quadrantanopia
👉 sensory deficit / neglect

---

🟢 4. Occipital lobe (most common)

• congruous hemianopia
• macular sparing
• usually isolated deficit

---

⚠️ Red flags

• acute onset → stroke
• progressive → tumor
• associated neuro deficit → localize lesion

---

🧪 Evaluation

✔️ Bedside

• confrontation test (low sensitivity)

---

✔️ Gold standard

• formal visual field (perimetry)

---

✔️ Imaging

• MRI brain (mandatory in all cases)

---

🧠 Common causes

Adults

• Stroke (most common 42–89%)
• tumor
• trauma

Children

• Tumor (most common)

---

⚖️ Differential diagnosis

• visual neglect (parietal lesion)
• ocular disease (retina/optic nerve → usually monocular)
• functional vision loss

---

📈 Prognosis

• recovery:
• ~18–67%
• ดีในช่วง 1–3 เดือนแรก
• หลัง 6 เดือน → recovery น้อย

---

🚗 Functional impact

• ห้ามขับรถในหลายประเทศ
• risk:
• falls
• accidents
• ต้อง counseling ทุกคน

---

💊 Management

✔️ Treat cause

• stroke / tumor / infection

---

✔️ Rehabilitation

• visual scanning training
• prism / mirror
• occupational therapy

---

🧾 Clinical pearls

• Homonymous hemianopia = lesion หลัง chiasm เสมอ
• congruous → posterior lesion
• macular sparing → occipital stroke
• “pie in the sky” → temporal lobe
• bilateral lesion → cortical blindness (Anton syndrome)

---

🧠 One-line summary

👉 “Loss of same-side visual field in both eyes → lesion in contralateral retrochiasmal pathway”

---

Sixth Cranial Nerve Palsy (CN VI / Abducens nerve)

Sixth Cranial Nerve Palsy (CN VI / Abducens nerve)

🔑 Key concept

• CN VI ควบคุม: Lateral rectus (LR) เท่านั้น
• หน้าที่: abduction ของตา
• lesion → abduction deficit → esotropia + horizontal diplopia

---

👁️ Clinical presentation

✔️ อาการหลัก

• Horizontal diplopia (binocular)
• แย่เมื่อ:
• มองไปด้านที่เป็น (affected side)
• ผู้ป่วยมัก:
• turn head ไปด้าน lesion เพื่อลด diplopia

---

✔️ Signs

• Esotropia (ตาเข้า)
• abduction deficit
• deviation:
• แย่ขึ้นเมื่อ gaze ไปด้าน lesion
• ระยะแรก:
• เป็นเฉพาะ lateral gaze
• ระยะหลัง:
• อาจเห็นใน primary position

---

🧬 Anatomy (high-yield)

• nucleus อยู่ที่ pons
• มี interneuron → ไป contralateral MR ผ่าน MLF
  👉 lesion ที่ nucleus → horizontal gaze palsy (ไม่ใช่แค่ LR)

---

🔍 Etiology

🟢 Adults (common)

Cause	Clue
Microvascular (DM/HT)	isolated
Tumor	progressive
Trauma	head injury
Inflammation/infection	meningitis

---

🔵 Children (สำคัญ)

Cause	Frequency
Tumor (posterior fossa)	most common
↑ICP	common
Trauma	common

👉 เด็กต้องคิด tumor / ICP ก่อน

---

🔴 Special cause

• Increased ICP → CN VI palsy (false localizing sign)
• Bilateral CN VI → คิดถึง ICP / meningitis

---

⚠️ Red flags

• papilledema → ↑ICP
• bilateral palsy
• neurologic deficit อื่น
• children with new onset
  👉 ต้อง imaging ด่วน

---

🧠 Localization clues

Finding	Localization
Isolated LR weakness	peripheral CN VI
Horizontal gaze palsy	nucleus/pons
CN VII palsy ร่วม	pontine lesion
Multiple CN (III, IV, V)	cavernous sinus
Proptosis	orbit

---

🧪 Evaluation

✔️ Initial approach

• แยก:
• isolated vs nonisolated
• adult vs child

---

✔️ Imaging

Scenario	Action
Nonisolated	MRI brain (urgent)
Child	MRI ทุกเคส
Adult + vascular risk	observe (short-term)
No improvement >3 เดือน	MRI

• Preferred: MRI brain + orbit with contrast

---

✔️ Additional tests

• LP → ถ้า suspect meningitis / ↑ICP
• ESR/CRP → rule out GCA (>60 yr)

---

⚖️ Differential diagnosis

Condition	Clue
Thyroid eye disease	proptosis
Myasthenia gravis	fluctuating
Orbital myositis	pain
Convergence spasm	miosis
Skew deviation	no diplopia

---

💊 Management

✔️ Treat cause

• tumor / infection / inflammation → specific treatment
• GCA → steroid

---

✔️ Symptomatic

• patch eye
• prism
• botulinum toxin (acute phase)
• strabismus surgery (chronic)

---

📈 Prognosis

Cause	Outcome
Microvascular	ดี → recover
Trauma	variable
Bilateral	worse

• spontaneous recovery พบบ่อยใน isolated cases

---

🧾 Clinical pearls

• CN VI = most common isolated cranial nerve palsy
• bilateral CN VI = คิดถึง ↑ICP ก่อน
• เด็ก → ต้อง rule out tumor
• nucleus lesion ≠ nerve lesion (gaze palsy vs LR palsy)

---

🧠 One-line summary

👉 “Horizontal diplopia + esotropia + abduction deficit → think CN VI palsy”

---