Acute Epididymitis/Epididymo-orchitis

Acute Epididymitis/Epididymo-orchitis

หลักสำคัญ: ผู้ป่วยปวดอัณฑะเฉียบพลันต้องตัด testicular torsion และ Fournier gangrene ก่อนเสมอ

Epididymitis มักปวดข้างเดียว ค่อย ๆ รุนแรงขึ้นในหลายวัน และกดเจ็บสูงสุดบริเวณ epididymis ด้านหลังอัณฑะ ควรส่ง urine NAAT สำหรับ gonorrhea/chlamydia และ urine culture แต่เริ่ม empiric antibiotic ได้ทันทีโดยไม่ต้องรอผล

---

1. คำจำกัดความ

Acute epididymitis คือการอักเสบเฉียบพลันของ epididymis และเป็นสาเหตุสำคัญของ acute scrotal pain ในผู้ใหญ่

ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งมีการอักเสบลามเข้า testis เรียกว่า epididymo-orchitis แต่หลักการตรวจและรักษาเหมือนกัน

---

2. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

Sexually transmitted epididymitis

พบบ่อยในผู้ที่ยัง sexually active โดยเฉพาะอายุน้อยและไม่มี urinary obstruction

เชื้อสำคัญ:

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• อาจพบ Mycoplasma genitalium หรือ Ureaplasma

Insertive anal intercourse เพิ่มโอกาสติดทั้ง STI pathogen และ enteric gram-negative organisms

Epididymitis จาก urinary tract infection

พบบ่อยขึ้นในผู้สูงอายุหรือมี:

• BPH
• Bladder outlet obstruction
• Neurogenic bladder
• Urinary retention
• Recent urinary catheterization
• Cystoscopy หรือ urologic instrumentation

เชื้อสำคัญ:

• Escherichia coli
• Enterobacterales อื่น
• Pseudomonas

สาเหตุอื่น

• Mumps — มัก bilateral และอาจมี parotitis
• Tuberculosis
• Brucellosis
• Opportunistic infection ในผู้มี HIV/immunosuppression
• Noninfectious epididymitis จาก trauma, autoimmune disease หรือ amiodarone มักเป็น subacute/chronic มากกว่า

---

3. อาการและการตรวจร่างกาย

ลักษณะที่สนับสนุน epididymitis

• Unilateral scrotal pain
• อาการค่อย ๆ รุนแรงขึ้นในหลายวัน
• Epididymal swelling
• กดเจ็บสูงสุดด้านหลังอัณฑะ
• อาจลามตาม spermatic cord และ testis
• Scrotal erythema
• Reactive hydrocele
• อาจมี dysuria, frequency หรือ urethral discharge
• Cremasteric reflex มักยังอยู่

ควรตรวจ:

• Abdomen และ inguinal region
• Scrotal skin เพื่อหา necrosis, crepitus หรือ rapidly spreading erythema
• ตำแหน่งและแนววางของ testis
• Epididymis, testis และ spermatic cord
• Urethral discharge
• Hernia
• Gentle DRE หากสงสัย prostatitis

Bilateral involvement ควรนึกถึง mumps หรือ systemic/nonbacterial etiology มากขึ้น

---

4. ภาวะฉุกเฉินที่ต้องตัดออก

Testicular torsion

ควรคิดถึงมากเมื่อมี:

• ปวดทันทีหรือรุนแรงขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมง
• ปวดเป็น ๆ หาย ๆ ก่อนหน้า
• ไม่มี dysuria หรือ urethral discharge
• คลื่นไส้อาเจียน
• High-riding หรือ horizontal testis
• Cremasteric reflex หาย

หาก clinical suspicion สูง ให้ปรึกษา urologist เพื่อ surgical exploration ทันที ไม่ควรรอ ultrasound จนเกิดความล่าช้า

การมี cremasteric reflex หรืออาการดีขึ้นเมื่อยกอัณฑะ ไม่สามารถตัด torsion ได้อย่างน่าเชื่อถือ

Fournier gangrene

สงสัยเมื่อมี:

• ปวดมากเกินกว่าสิ่งตรวจพบ
• Rapidly progressive erythema หรือ edema
• Crepitus
• Bullae, ecchymosis หรือ skin necrosis
• Toxic appearance หรือ septic shock
• Diabetes, immunosuppression หรือ obesity

ต้องให้ broad-spectrum antibiotic และปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อ emergency debridement

---

5. Differential diagnosis อื่น

• Torsion of appendix testis
• Incarcerated inguinal hernia
• Testicular tumor
• Testicular rupture/trauma
• Orchitis
• Hydrocele หรือ pyocele
• Varicocele
• Referred ureteric pain
• Acute prostatitis
• Chronic/noninfectious epididymitis

---

6. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในผู้ป่วย suspected acute epididymitis ควรส่ง:

• Urinalysis และ microscopy
• Urine culture
• Urine NAAT สำหรับ C. trachomatis และ N. gonorrhoeae
• HIV และ syphilis testing

สำหรับ NAAT ควรใช้ first-catch urine 10–15 mL แรก:

• ถ้าเป็นไปได้ไม่ควรปัสสาวะอย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนเก็บ
• ไม่ต้องทำความสะอาด urethral meatus ก่อนเก็บ

หากมี urethral discharge อาจส่ง Gram stain:

• WBC สนับสนุน urethritis
• Intracellular gram-negative diplococci สนับสนุน gonorrhea

Leukocyte esterase positive หรือ first-catch urine >10 WBC/HPF สนับสนุน urethral inflammation

Negative UA, culture หรือ NAAT ไม่สามารถตัด epididymitis ได้ทั้งหมด หาก clinical presentation ชัดเจน

---

7. บทบาทของ ultrasound

ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย

หากมีอาการและการตรวจแบบ classic ได้แก่ gradual unilateral pain, posterior epididymal tenderness, urinary/urethral inflammation และไม่มีข้อสงสัย torsion ไม่จำเป็นต้องทำ ultrasound เพื่อยืนยัน

ควรทำ Doppler ultrasound เมื่อ

• แยก torsion ไม่ได้
• อาการเริ่มทันทีหรือ atypical
• ตรวจอัณฑะได้ไม่ชัดจาก pain/swelling
• พบ focal mass
• Trauma
• ไม่ดีขึ้นหลัง antibiotic 48–72 ชั่วโมง
• สงสัย abscess, pyocele หรือ testicular infarction
• Swelling คงอยู่นานกว่า 6 สัปดาห์

ผลที่พบใน epididymitis:

• Enlarged/hyperemic epididymis
• Increased testicular blood flow หากมี orchitis
• Scrotal-wall thickening
• Reactive hydrocele

Ultrasound ที่ไม่พบ epididymitis ไม่ได้ตัดโรคทั้งหมด และหากยังสงสัย torsion ต้องปรึกษา urologist

---

8. การวินิจฉัย

Presumptive diagnosis อาศัย:

Acute unilateral scrotal pain/swelling + maximal posterior epididymal tenderness + ไม่มีลักษณะ torsion หรือ Fournier gangrene

เริ่ม empiric treatment ระหว่างรอผลตรวจ

การพบข้อใดข้อหนึ่งช่วยยืนยันสาเหตุ infectious:

• NAAT positive สำหรับ gonorrhea/chlamydia
• Urine culture พบ genitourinary pathogen
• Intracellular gram-negative diplococci จาก urethral secretion
• อาการตอบสนองต่อ empiric antibiotic ภายใน 48–72 ชั่วโมง

---

9. Empiric antibiotic สำหรับ outpatient

ควรเลือกตาม sexual practice และความเสี่ยง UTI ไม่ควรเลือกจากอายุเพียงอย่างเดียว

Clinical setting	Regimen
STI likely; ไม่มี insertive anal intercourse/UTI risk	Ceftriaxone 500 mg IM ครั้งเดียว + doxycycline 100 mg PO ทุก 12 ชม. × 10 วัน
น้ำหนัก ≥150 kg และต้องรักษา gonorrhea	Ceftriaxone 1 g IM ครั้งเดียว
Insertive anal intercourse หรือมี UTI/obstruction/instrumentation risk	Ceftriaxone 500 mg IM ครั้งเดียว + levofloxacin 500 mg PO วันละครั้ง × 10 วัน
ไม่ sexually active; enteric organism likely	Levofloxacin 500 mg PO วันละครั้ง × 10 วัน
ไม่ sexually active และ fluoroquinolone ไม่เหมาะสม	TMP-SMX DS 160/800 mg PO ทุก 12 ชม. × 10 วัน

หากใช้ doxycycline ไม่ได้ อาจพิจารณา ceftriaxone ร่วมกับ azithromycin 1 g PO ครั้งเดียว แต่ doxycycline มี microbiologic cure ต่อ chlamydia ดีกว่า

ห้ามใช้ fluoroquinolone monotherapy หากยังอาจเป็น gonorrhea เนื่องจากเชื้อดื้อ fluoroquinolone แพร่หลาย

ปรับ regimen ตาม urine culture, NAAT, renal function, allergy และ local antibiogram

---

10. Severe infection และข้อบ่งชี้ admission

รับไว้รักษาเมื่อมี:

• Severe uncontrolled pain
• ไข้สูงหรือ systemic toxicity
• Sepsis/hemodynamic instability
• Testicular/scrotal abscess
• อาเจียนหรือรับประทานยาไม่ได้
• Immunocompromised host
• Diagnosis ยังไม่แน่ชัดและไม่สามารถตัด torsion ได้
• ขาดความมั่นใจในการติดตาม

ตัวอย่าง empiric IV therapy:

Sexually active/STI risk

• Ceftriaxone 1 g IV ทุก 24 ชั่วโมง
• ร่วมกับ doxycycline 100 mg PO/IV ทุก 12 ชั่วโมง

Enteric organism likely

• Ceftriaxone 1 g IV ทุก 24 ชั่วโมง
• หรือ levofloxacin 500 mg IV/PO วันละครั้ง
• หรือ ciprofloxacin 400 mg IV ทุก 12 ชั่วโมง

หากเสี่ยง MDR ให้เลือก antibiotic ตามแนวทาง complicated UTI, prior culture และ local antibiogram

ให้ IV จนไม่มีไข้อย่างน้อย 24 ชั่วโมง แล้วเปลี่ยนเป็น oral therapy ตาม culture รวมระยะเวลา 10–14 วัน

หาก NAAT ไม่พบ chlamydia สามารถหยุด doxycycline ได้ ผู้ป่วยที่มี concomitant prostatitis อาจต้องให้ยานานกว่านี้

---

11. Supportive treatment

• NSAID หากไม่มีข้อห้าม
• Ice pack เป็นช่วง ๆ โดยไม่ให้สัมผัสผิวโดยตรง
• Scrotal elevation
• Supportive underwear/scrotal support
• ลดกิจกรรมที่ทำให้ปวด
• Analgesic เพิ่มตามความรุนแรง

Reactive hydrocele ไม่ต้องรักษาเฉพาะในระยะแรก และมักดีขึ้นเมื่อ infection หาย

---

12. Sexual counseling และ partner management

หากสงสัยหรือยืนยัน STI:

• งดเพศสัมพันธ์จนกว่า:
• รักษาครบ
• อาการหาย
• Partner ได้รับการประเมินและรักษา
• ตรวจและรักษา sexual partner ตามแนวทาง gonorrhea/chlamydia
• ตรวจ HIV และ syphilis
• Retest gonorrhea/chlamydia หลังรักษาประมาณ 3 เดือน เพราะ reinfection พบบ่อย

---

13. การติดตาม

ควรนัดหรือให้ผู้ป่วยกลับมาประเมินหากไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง

Expected course

• Pain และ urethral symptoms ควรเริ่มดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง
• Scrotal/testicular swelling อาจใช้เวลาถึง 6 สัปดาห์ จึงจะหาย

หากไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง

ประเมินใหม่เพื่อหา:

• Testicular torsion ที่พลาดไป
• Incorrect diagnosis
• Resistant organism
• Nonadherence
• Scrotal/testicular abscess
• Pyocele
• Infarction
• M. genitalium หรือ atypical pathogen
• Testicular tumor

ควรทำ Doppler ultrasound และปรึกษา urologist หากผลไม่ชัดหรือพบ complication

Swelling คงอยู่นานกว่า 6 สัปดาห์

ทำ testicular ultrasound เพื่อหา:

• Tumor
• Abscess
• Infarction
• Structural abnormality

---

Practical ER algorithm

1.       Acute scrotal pain → ตรวจ torsion และ Fournier gangrene ก่อน

2.       หากสงสัย torsion สูง → urologic consultation/exploration โดยไม่รอผลตรวจที่ทำให้ล่าช้า

3.       หาก gradual unilateral pain + posterior epididymal tenderness → ส่ง UA, urine culture, gonorrhea/chlamydia NAAT

4.       ทำ Doppler ultrasound เมื่อ presentation ไม่ชัด แยก torsion ไม่ได้ หรือสงสัย complication

5.       เริ่ม empiric antibiotic ตาม STI risk, anal intercourse และ UTI/obstruction risk

6.       ให้ NSAID, ice และ scrotal elevation

7.       ประเมิน response ภายใน 48–72 ชั่วโมง

8.       ไม่ดีขึ้น → ultrasound, culture review, atypical pathogens และ urology consultation

 

Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome

Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome

หลักสำคัญ: CP/CPPS คือกลุ่มอาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังในผู้ชาย โดย ไม่มีการติดเชื้อหรือสาเหตุอื่นที่อธิบายได้

แม้ชื่อจะมีคำว่า prostatitis แต่โรคนี้ส่วนใหญ่ไม่ใช่ bacterial infection และต่อมลูกหมากอาจไม่ใช่ต้นเหตุหลัก การรักษาจึงเน้นตาม phenotype ได้แก่ pain, voiding dysfunction, pelvic-floor dysfunction, sexual dysfunction และ psychosocial factors ไม่ใช่การให้ antibiotic ซ้ำ ๆ

---

1. คำจำกัดความ

CP/CPPS หมายถึง:

• ปวดหรือไม่สบายบริเวณ pelvis
• มีอาการอย่างน้อย 3 เดือนในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา
• อาจมี LUTS หรือ sexual dysfunction ร่วมด้วย
• ไม่พบ bacterial infection หรือพยาธิสภาพอื่นที่อธิบายอาการ

อยู่ใน NIH category III:

ประเภท	ลักษณะ
IIIA: inflammatory CP/CPPS	พบ inflammatory cells แต่ไม่พบเชื้อ
IIIB: noninflammatory CP/CPPS	ไม่พบทั้งเชื้อและ inflammation

การแยก IIIA กับ IIIB มีประโยชน์ด้านงานวิจัยมากกว่าการรักษา เพราะอาการและการตอบสนองต่อการรักษาไม่แตกต่างกันชัดเจน

CP/CPPS พบประมาณ 2–10% ของผู้ชาย และเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยกว้าง ๆ ว่า “prostatitis”

---

2. พยาธิกำเนิด

สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัดและมักเป็น multifactorial:

• Pelvic-floor muscle overactivity หรือคลายตัวได้ไม่ดี
• Myofascial trigger points
• Neuropathic หรือ nociplastic pain
• Peripheral/central sensitization
• การอักเสบหลัง trauma
• Autonomic dysfunction
• Stress, anxiety และการตอบสนองทางจิตใจต่อ chronic pain
• ปฏิสัมพันธ์ระหว่าง somatic และ psychosocial factors

หลักฐานโดยรวมไม่สนับสนุน occult bacterial infection เป็นสาเหตุหลัก:

• ไม่พบเชื้อชนิดเดียวกันอย่างสม่ำเสมอ
• PCR จาก prostatic tissue มักไม่พบ bacterial pathogen
• อัตราการเพาะเชื้อจาก prostate biopsy ไม่ต่างจากผู้ไม่มีอาการ
• จำนวน leukocytes ใน prostatic fluid ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการ

---

3. อาการทางคลินิก

Pain เป็นอาการหลัก

ตำแหน่งที่พบได้:

• Perineum
• Testes หรือ scrotum
• Suprapubic area
• Penis โดยเฉพาะ penile tip
• Pelvic floor
• Rectal/perianal region
• Lower abdomen หรือ lower back

ลักษณะอาจปวดตื้อ แหลม แสบร้อน หรือกดแน่น ระยะเวลาตั้งแต่นาทีจนถึงต่อเนื่อง แต่โดยทั่วไป ไม่เป็น colicky pain

อาการร่วม:

• Dysuria
• Frequency หรือ urgency
• Painful bladder filling
• Pain during/after ejaculation
• Premature ejaculation
• Erectile dysfunction
• ความรู้สึกถ่ายปัสสาวะไม่สุด
• คุณภาพชีวิตลดลง

ผู้ป่วยบางรายมี widespread pain หรือ pain syndrome อื่นร่วมด้วย เช่น:

• Irritable bowel syndrome
• Fibromyalgia
• Migraine
• Bladder pain syndrome

Clinical course

มักเป็น relapsing–remitting:

• Flare อาจนานตั้งแต่วินาทีถึงหลายเดือน
• อาจสัมพันธ์กับ sexual activity, stress หรือ pelvic-floor loading
• โดยทั่วไปความถี่และความรุนแรงอาจค่อย ๆ ลดลงในระยะยาว
• Widespread pain และ nonurologic symptoms สัมพันธ์กับ prognosis ที่แย่กว่า

---

4. การตรวจร่างกาย

ควรตรวจ:

• Abdomen และ inguinal region
• Penis และ urethral meatus
• Testes, epididymides และ spermatic cords
• Hernia
• DRE
• Pelvic floor และ perineal muscles
• Neurologic examination หากสงสัย radiculopathy

สิ่งที่อาจพบใน CP/CPPS:

• DRE ปกติหรือ prostate กดเจ็บเล็กน้อย
• Pelvic-floor muscle spasm
• Myofascial tenderness หรือ trigger point บริเวณ perineum, pelvic floor หรือ pelvic sidewall

หาก prostate กดเจ็บรุนแรงร่วมกับไข้ ให้คิดถึง acute bacterial prostatitis มากกว่า

ไม่มีผลตรวจเลือด imaging หรือ biomarker จำเพาะสำหรับ CP/CPPS

---

5. การวินิจฉัย

CP/CPPS เป็น diagnosis of exclusion:

Pelvic pain ≥3 เดือนในช่วง 6 เดือน + อาจมี urinary/sexual symptoms + ไม่พบ infection หรือโรคอื่นที่อธิบายได้

ขั้นที่ 1: ตัด bacterial infection

ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับ:

• Urinalysis
• Urine culture

ตรวจ STI NAAT เมื่อมีประวัติเสี่ยง urethral discharge หรืออาการเข้าได้ โดยเฉพาะ:

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• พิจารณา M. genitalium ตามบริบท

หาก culture positive ต้องพิจารณาการวินิจฉัยอื่น:

รูปแบบ	การวินิจฉัยที่ควรคิดถึง
ไข้ หนาวสั่น prostate กดเจ็บมาก	Acute bacterial prostatitis
เชื้อชนิดเดิมกลับซ้ำหลายครั้ง	Chronic bacterial prostatitis
Dysuria/frequency และ positive culture ครั้งเดียว	Cystitis
Discharge หรือ STI risk	Urethritis
Epididymal tenderness/swelling	Epididymitis

ขั้นที่ 2: ค้นหาสาเหตุอื่น

Red flags หรือ clue ที่ไม่ควรสรุปว่าเป็น CP/CPPS:

• Hematuria
• Abnormal prostate examination
• Elevated PSA
• Urinary retention
• Testicular mass
• Inguinal lymphadenopathy
• Abdominal mass หรือ hernia
• Lower-extremity weakness/paresthesia
• Fever หรือ systemic illness
• Weight loss หรือ constitutional symptoms

ขั้นที่ 3: ยืนยัน phenotype ที่เข้าได้

เมื่อไม่พบสาเหตุอื่น ควรประเมิน:

• ตำแหน่งและลักษณะของ pain
• Voiding symptoms
• Painful ejaculation/sexual dysfunction
• Pelvic-floor tenderness
• Widespread pain
• Anxiety, depression และผลต่อคุณภาพชีวิต

NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) ใช้ประเมิน 3 domains:

• Pain
• Urinary symptoms
• Quality of life

GUPI เพิ่มคำถามเรื่อง pain during bladder filling และ pain relief/worsening หลัง voiding

---

6. ความสัมพันธ์กับ bladder pain syndrome

CP/CPPS อาจ overlap กับ interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS)

ลักษณะที่สนับสนุน IC/BPS:

• Pain สัมพันธ์กับ bladder filling
• ปวดดีขึ้นหลังปัสสาวะ
• Frequency/urgency เด่น
• ไม่พบ infection หรือ pathology อื่น

ผู้ป่วยรายเดียวอาจเข้าเกณฑ์ทั้ง CP/CPPS และ IC/BPS ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็น mutually exclusive diagnosis

---

7. บทบาทของการตรวจเพิ่มเติม

PSA

• ไม่ใช้ PSA เพื่อวินิจฉัย CP/CPPS
• CP/CPPS ไม่ควรถูกใช้เป็นคำอธิบาย PSA ที่สูง
• หาก PSA สูง ให้ประเมิน BPH, malignancy หรือ prostate pathology อื่นตามมาตรฐาน

Urine cytology

อาจพิจารณาใน persistent dysuria โดยเฉพาะเมื่อมี hematuria หรือ risk factor ของ urothelial malignancy

Imaging

ไม่ต้องทำ routine imaging แต่เลือกตามอาการ:

อาการหรือสิ่งตรวจพบ	การตรวจที่อาจเหมาะสม
Abdominal pain	Abdominal/pelvic imaging ตาม differential
Focal testicular pain/mass	Scrotal ultrasound
Incomplete emptying	Bladder scan/postvoid residual
Weakness หรือ radicular symptoms	MRI spine ตามข้อบ่งชี้
Hematuria	Hematuria workup ตามมาตรฐาน

---

8. หลักการรักษา

ไม่มี regimen เดียวที่เหมาะกับทุกคน ควรรักษาตาม predominant phenotype และ shared decision-making

เป้าหมายคือ:

• ลด pain และ flare
• เพิ่ม urinary function
• แก้ pelvic-floor dysfunction
• รักษา sexual dysfunction
• ลดผลกระทบด้านอารมณ์และคุณภาพชีวิต
• หลีกเลี่ยง antibiotic และ invasive procedure ที่ไม่จำเป็น

---

9. Initial pharmacologic treatment

Alpha blocker + short-course NSAID

เหมาะโดยเฉพาะเมื่อมี voiding symptoms ร่วมด้วย ตัวอย่าง:

• Tamsulosin 0.4 mg PO วันละครั้ง นาน 6 สัปดาห์
• ร่วมกับ ibuprofen 400 mg PO วันละ 3 ครั้ง นานประมาณ 1 สัปดาห์

ปรับตาม renal function, GI/cardiovascular risk และยาที่ใช้อยู่

Alpha blocker อาจทำให้:

• Orthostatic hypotension
• Dizziness
• Ejaculatory dysfunction

หากตอบสนองบางส่วนและยังมี urinary symptoms อาจต่อ alpha blocker แล้วประเมินซ้ำหลังประมาณ 3 เดือน

NSAIDs เหมาะกับ short course มากกว่าการใช้ต่อเนื่องระยะยาว

Neuropathic pain phenotype

หากมี burning pain, allodynia หรือ widespread pain ให้พิจารณา:

• Pregabalin
• Gabapentin
• Amitriptyline หรือ nortriptyline

เริ่มขนาดต่ำและปรับตาม response โดยคำนึงถึง sedation, gait instability และ renal function

BPH/obstructive phenotype

ในผู้สูงอายุที่มี prostate enlargement หรือ BPH ชัดเจน อาจพิจารณา:

• Finasteride
• Dutasteride

ไม่ควรใช้เพียงเพื่อรักษา pain และควรระวัง sexual adverse effects รวมถึง semen volume ลดลง โดยเฉพาะผู้ที่วางแผนมีบุตร

Sexual dysfunction

• PDE5 inhibitor เช่น tadalafil อาจช่วย erectile dysfunction และอาจลด CP/CPPS symptoms เล็กน้อย
• ประเมิน painful ejaculation, erectile dysfunction และ relationship/psychological factors แยกกัน

---

10. Antibiotic มีบทบาทจำกัด

Negative urine culture

ไม่แนะนำ antibiotic ในผู้ที่มีลักษณะเข้าได้กับ CP/CPPS และ urine culture negative

RCT บางการศึกษาพบอาการดีขึ้นหลัง antibiotic แต่ placebo group ก็ดีขึ้นใกล้เคียงกัน จึงไม่สนับสนุน occult infection เป็นคำอธิบาย

ควรหลีกเลี่ยง:

• Repeated empirical fluoroquinolone
• การต่อ antibiotic เพราะอาการกลับเป็น flare
• การใช้ symptomatic improvement หลัง antibiotic เป็นหลักฐานยืนยัน infection

Positive urine culture

Positive culture หมายความว่าต้องประเมิน alternative/concurrent infection:

• Acute bacterial prostatitis → รักษาตาม acute prostatitis
• Cystitis ครั้งเดียว → antibiotic course สำหรับ male cystitis
• Recurrent culture พบเชื้อเดิม → ประเมิน chronic bacterial prostatitis
• Urethritis/epididymitis → รักษาตามเชื้อและจัดการ sexual partner

---

11. Pelvic-floor physical therapy

เหมาะมากเมื่อพบ:

• Pelvic-floor spasm
• Myofascial tenderness
• Trigger points
• Pain with ejaculation
• อาการกำเริบจากการนั่งหรือ pelvic muscle use

แนวทางอาจประกอบด้วย:

• Myofascial trigger-point release
• Down-training และ pelvic-floor relaxation
• Breathing/diaphragmatic techniques
• Posture และ movement retraining
• Biofeedback ตามความเหมาะสม

ไม่ควรสั่ง Kegel exercise โดยอัตโนมัติ เพราะผู้ป่วยจำนวนมากมี pelvic-floor overactivity อยู่แล้ว การเพิ่มการเกร็งอาจทำให้อาการแย่ลง

---

12. Psychological และ lifestyle interventions

Cognitive behavioral therapy

เหมาะเมื่อมี:

• Pain catastrophizing
• Anxiety หรือ depression
• Fear-avoidance
• Social/sexual impairment
• Chronic pain coping difficulty

CBT ไม่ได้หมายความว่าอาการ “เกิดจากจิตใจ” แต่ช่วยลดวงจร pain–tension–distress และเพิ่ม function

การออกกำลังกาย

Aerobic exercise สม่ำเสมออาจช่วยลด pain และเพิ่มคุณภาพชีวิต ควรเริ่มระดับที่ไม่กระตุ้น flare แล้วเพิ่มทีละน้อย

ทางเลือกอื่น

• Acupuncture มีหลักฐานว่าช่วยผู้ป่วยบางราย
• Warm sitz bath อาจช่วยบรรเทาอาการ
• ปรับกิจกรรมที่กระตุ้นอาการเป็นรายบุคคล เช่น การนั่งนานหรือขี่จักรยาน
• ไม่จำเป็นต้องงด sexual activity ทุกราย แต่ควรปรับตาม trigger ของแต่ละคน

---

13. การรักษาอื่น

อาจพิจารณาในผู้ป่วยบางราย:

• Tadalafil daily
• Tricyclic antidepressant
• Cernilton/pollen extract
• Quercetin
• Extracorporeal shockwave therapy

หลักฐานของแต่ละวิธียังจำกัดและ response แตกต่างกัน

Surgery ไม่มีบทบาทในการรักษา CP/CPPS โดยตรง ใช้เฉพาะเมื่อมี structural indication เช่น:

• Urethral stricture
• Bladder neck obstruction
• Urinary retention จากสาเหตุที่แก้ไขได้

---

14. การติดตามและส่งต่อ

ติดตามทุกประมาณ 3–4 เดือน จนกว่าอาการคงที่ โดยใช้ NIH-CPSI หรือ GUPI วัด:

• Pain
• Urinary symptoms
• Quality of life
• Treatment response

ส่ง urologist เมื่อ:

• Hematuria
• PSA สูง
• Abnormal prostate examination
• Urinary retention
• Testicular mass
• ไม่ตอบสนองต่อ initial treatment
• วินิจฉัยไม่แน่ชัด

พิจารณา multidisciplinary care ร่วมกับ pelvic-floor physical therapist, pain specialist, sexual-medicine clinician หรือ mental-health professional ตาม phenotype

---

Practical algorithm

1.       Pelvic/perineal pain ≥3 เดือนในช่วง 6 เดือน → ซัก urinary, sexual, neurologic และ systemic symptoms

2.       ตรวจ abdomen, genitalia, DRE, pelvic floor และ neurologic system ตามข้อบ่งชี้

3.       ส่ง UA + urine culture ทุกราย; STI testing ตามความเสี่ยง

4.       พบ infection → รักษาตาม cystitis, urethritis, epididymitis หรือ bacterial prostatitis

5.       ไม่พบ infection → ค้นหา hematuria, retention, mass, radiculopathy และ bladder pain syndrome

6.       หากไม่พบสาเหตุอื่น → วินิจฉัย CP/CPPS และจำแนก predominant phenotype

7.       เริ่ม alpha blocker หากมี LUTS + short-course NSAID; เพิ่ม neuropathic pain therapy หรือ pelvic-floor PT ตามอาการ

8.       ไม่ให้ antibiotic เมื่อ culture negative

9.       ติดตามด้วย NIH-CPSI/GUPI และส่ง urologist หากมี red flag หรือไม่ตอบสนอง

 

Chronic Bacterial Prostatitis

Chronic Bacterial Prostatitis

หลักสำคัญ: นึกถึง chronic bacterial prostatitis เมื่อผู้ชายมี อาการทางเดินปัสสาวะหรือ pelvic pain เรื้อรัง ≥3 เดือน โดยเฉพาะ recurrent UTI จากเชื้อเดิมที่กลับเป็นซ้ำไม่นานหลังหยุดยา

ควรยืนยันด้วย culture ก่อนให้ยาระยะยาว โดยใช้ pre-/post-prostatic massage urine (two-glass test) เมื่อ urine culture ทั่วไปไม่ชัดเจน เพราะผู้ป่วยที่ culture ลบจำนวนมากอาจเป็น chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) ซึ่งไม่ได้ประโยชน์จาก antibiotic

---

1. คำจำกัดความ

Chronic bacterial prostatitis คือ NIH category II prostatitis:

• มี chronic หรือ recurrent urogenital symptoms
• อาการดำเนินมาอย่างน้อย 3 เดือน
• มีหลักฐาน bacterial infection ของต่อมลูกหมาก

แตกต่างจาก:

ภาวะ	ลักษณะสำคัญ
Acute bacterial prostatitis	Acute systemic illness, ไข้ และต่อมลูกหมากกดเจ็บ
Chronic bacterial prostatitis	อาการ ≥3 เดือนหรือ recurrent UTI และตรวจพบเชื้อ
Inflammatory CP/CPPS	มี inflammation แต่ไม่พบ bacterial infection
Noninflammatory CP/CPPS	ไม่พบทั้ง infection และ inflammation
Asymptomatic inflammatory prostatitis	ไม่มีอาการ แต่พบ inflammation โดยบังเอิญ

---

2. เชื้อที่พบ

Typical uropathogens

• Escherichia coli
• Klebsiella และ Proteus
• Pseudomonas
• Enterococcus faecalis — บางการศึกษาพบเป็นเชื้อสำคัญหรือพบบ่อยที่สุด
• Staphylococcus aureus — พบน้อย มักสัมพันธ์กับ instrumentation หรือ bacteremia

Atypical/STI-associated organisms

• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma genitalium
• Trichomonas vaginalis
• Ureaplasma urealyticum — ตรวจพบได้ในผู้ไม่มีอาการด้วย จึงต้องแปลผลระมัดระวัง

ในผู้มี immunosuppression ควรนึกถึง fungal infection หรือ genitourinary tuberculosis ตามบริบท

Coagulase-negative staphylococci, Corynebacterium และ skin commensals จาก semen culture อาจเป็น contamination มากกว่าเชื้อก่อโรค

---

3. ปัจจัยที่อาจทำให้ติดเชื้อเรื้อรังหรือกลับเป็นซ้ำ

หลักฐานเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงยังไม่ชัดเจน แต่ควรประเมิน:

• เคยมี acute bacterial prostatitis
• BPH หรือ bladder outlet obstruction
• Urethral stricture
• Urinary retention หรือ incomplete emptying
• Previous urinary instrumentation
• Prostatic calculi
• Recurrent UTI
• การใช้ยาปฏิชีวนะไม่ครบ
• Drug interaction ทำให้ระดับ antibiotic ลดลง
• เชื้อดื้อยา

---

4. อาการทางคลินิก

อาการมักไม่รุนแรงและตรวจร่างกายอาจปกติ

อาการที่พบได้

• Recurrent dysuria, frequency หรือ urgency
• Repeated UTI จากเชื้อชนิดเดิม
• Perineal หรือ pelvic discomfort
• ปวด lower abdomen, penis หรือ testicle
• Painful ejaculation
• Hesitancy, weak stream, incomplete emptying
• Post-void dribbling
• Hematospermia
• ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต

โดยทั่วไป ไม่มีไข้หรือ systemic illness หากมีไข้สูงหรือ sepsis ควรประเมิน acute bacterial prostatitis หรือ infection อื่น

DRE อาจพบ:

• ต่อมลูกหมากปกติ
• Mild tenderness
• Boggy หรือ nodular prostate

CBC มักไม่มี leukocytosis และ PSA อาจปกติหรือสูงก็ได้ จึงไม่ใช้ยืนยันหรือคัดออก

---

5. เมื่อใดควรสงสัย

ควรสงสัยเมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

• Urogenital หรือ pelvic symptoms นาน ≥3 เดือน
• Cystitis กลับเป็นซ้ำไม่นานหลังหยุด antibiotic
• Urine culture หลายครั้งพบ uropathogen ชนิดเดิม
• เคยมี acute bacterial prostatitis แล้วอาการไม่หายหรือกลับมาเป็นซ้ำ
• Recurrent UTI โดยไม่พบสาเหตุจาก bladder หรือ upper urinary tract

Pyuria สนับสนุนว่ามี inflammation แต่ไม่สามารถแยก bacterial prostatitis จาก inflammatory CP/CPPS ได้ ส่วนการไม่มี pyuria ทำให้ prostatic inflammation มีโอกาสน้อยลง

---

6. การยืนยันการวินิจฉัย

Urine culture

ทบทวน urine culture เดิมทั้งหมดเพื่อดูว่าเป็น:

• เชื้อชนิดเดิมหรือไม่
• Susceptibility เปลี่ยนไปหรือไม่
• เป็น true uropathogen หรือ contaminant
• เกิดซ้ำหลังหยุดยาเร็วเพียงใด

Repeated isolation ของเชื้อเดิมร่วมกับอาการที่สอดคล้อง สนับสนุนการวินิจฉัยมาก แต่ routine urine culture มี sensitivity ไม่สูงพอที่จะตัดโรค

Two-glass test

เป็นวิธีที่ใช้จริงมากกว่า four-glass test:

1.       เก็บ midstream urine ก่อน massage

2.       ทำ gentle prostatic massage ประมาณ 1 นาที

3.       เก็บ first-void urine หลัง massage

4.       ส่ง microscopy และ culture ทั้งสองตัวอย่าง

ผลที่สนับสนุน chronic bacterial prostatitis:

• จำนวนเชื้อใน post-massage urine มากกว่า pre-massage urine ≥10 เท่า
• หรือพบ uropathogen ใน post-massage specimen แต่ไม่พบก่อน massage
• Post-massage urine มี >12 WBC/HPF โดย pre-massage urine ไม่มี pyuria สนับสนุน prostatic inflammation

ถ้า pre-massage urine มี bacteriuria สูงมาก ผลจะตีความยาก ควรรักษา bladder infection ก่อนแล้วจึงตรวจใหม่ตามความเหมาะสม

Prostatic massage ทำได้ใน chronic prostatitis แต่ ห้ามทำใน acute bacterial prostatitis เพราะเสี่ยง bacteremia

Four-glass test

Meares–Stamey test ประกอบด้วย:

• VB1: first-void urine — urethral specimen
• VB2: midstream urine — bladder specimen
• EPS: expressed prostatic secretion
• VB3: first urine หลัง massage — prostatic specimen

วินิจฉัยเมื่อ EPS/VB3 พบเชื้อเฉพาะตัวอย่าง หรือมี colony count มากกว่า VB1/VB2 อย่างน้อย 10 เท่า

วิธีนี้ยุ่งยากและไม่ค่อยใช้ในเวชปฏิบัติ โดย two-glass test มี specificity ดี แม้ sensitivity ต่ำกว่า

---

7. เมื่อ culture มาตรฐานไม่พบเชื้อ

หาก repeated urine และ post-massage cultures ไม่พบเชื้อ:

• ส่ง NAAT ตามความเสี่ยงสำหรับ:
• C. trachomatis
• M. genitalium
• T. vaginalis
• พิจารณา semen culture เมื่อ post-massage specimen ทำไม่ได้หรือไม่พบเชื้อ
• หากสงสัย fungal หรือ mycobacterial infection ให้ส่ง specific culture จาก prostatic secretion หรือ biopsy ตามข้อบ่งชี้
• ประเมิน CP/CPPS เป็นการวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากกว่า

Semen culture ต้องแปลผลระมัดระวังเพราะปนเปื้อนง่าย โดยเฉพาะ gram-positive skin flora ควรตรวจซ้ำก่อนถือว่าเป็นเชื้อก่อโรค

อาการดีขึ้นหลัง antibiotic ไม่ได้ยืนยัน bacterial prostatitis เพราะผู้ป่วย CP/CPPS อาจดีขึ้นจาก placebo หรือ natural fluctuation ได้เช่นกัน

---

8. Differential diagnosis

• Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome
• Recurrent cystitis จาก bladder stone หรือ renal stone
• BPH/bladder outlet obstruction
• Urethral stricture
• Overactive bladder
• Urethritis หรือ STI
• Epididymitis
• Interstitial cystitis/bladder pain syndrome
• Prostate หรือ bladder malignancy ตาม clinical context
• Asymptomatic bacteriuria หาก culture บวกแต่ไม่มีอาการ

---

9. หลักการรักษา

ผู้ป่วยส่วนใหญ่รักษาแบบ outpatient และมักสามารถ รอ culture และ susceptibility ก่อนเริ่ม antibiotic ได้ เพราะโรคดำเนินช้าและไม่ใช่ภาวะฉุกเฉิน

การเลือกยาต้องพิจารณา:

• เชื้อและ susceptibility
• Prostatic penetration
• Renal function
• Drug interaction
• ผลข้างเคียงจากการรักษาหลายสัปดาห์

First-line สำหรับ susceptible gram-negative uropathogen

ยา	ขนาด	ระยะเวลา
Ciprofloxacin	500–750 mg PO ทุก 12 ชม.	4 สัปดาห์
Levofloxacin	500–750 mg PO วันละครั้ง	4 สัปดาห์
TMP-SMX DS	160/800 mg PO ทุก 12 ชม.	6 สัปดาห์

โดยทั่วไป 500 mg เป็นขนาดที่เหมาะสมสำหรับ ciprofloxacin/levofloxacin ส่วนขนาดสูงอาจพิจารณาเมื่อ MIC อยู่ช่วงบนของ susceptible range

Fluoroquinolone มีข้อมูลสนับสนุนและ prostate penetration ดีที่สุด แต่ clinical cure หลังหกเดือนประมาณ 60–70% และมีโอกาสกลับเป็นซ้ำ

ข้อควรระวังของ fluoroquinolone

• Tendinitis และ tendon rupture
• Peripheral neuropathy
• CNS/neuropsychiatric adverse effects
• Dysglycemia
• QT prolongation
• C. difficile infection
• อาจเพิ่มความเสี่ยง aortic aneurysm/dissection ในผู้มีปัจจัยเสี่ยง

ความเสี่ยง tendon injury สูงขึ้นในผู้สูงอายุ ผู้ใช้ corticosteroid และผู้มี renal dysfunction

ข้อควรระวังของ TMP-SMX

• Hyperkalemia
• AKI หรือ creatinine สูงจาก trimethoprim
• Cytopenia
• Severe cutaneous reaction
• Drug interaction โดยเฉพาะ warfarin และยาที่เพิ่มโพแทสเซียม

ปรับขนาดยาตาม renal function และติดตาม CBC, creatinine และ potassium ตามความเสี่ยง

---

10. ทางเลือกเมื่อใช้ first-line ไม่ได้

Fosfomycin

เหมาะเมื่อเชื้อไวต่อยา แต่ดื้อต่อหรือใช้ fluoroquinolone/TMP-SMX ไม่ได้

ตัวอย่าง regimen:

• Fosfomycin 3 g PO ทุก 48–72 ชั่วโมง นาน 6 สัปดาห์

อีก regimen ที่มีข้อมูลเชิงสังเกต:

• 3 g วันละครั้ง 1 สัปดาห์
• แล้ว 3 g ทุก 48 ชั่วโมง
• รวม 6–12 สัปดาห์

Optimal dosing ยังไม่แน่นอน และอาจต้องขอห้องปฏิบัติการตรวจ susceptibility โดยเฉพาะ อาการไม่พึงประสงค์สำคัญคือ diarrhea

Tetracyclines

หากเชื้อ susceptible:

• Doxycycline 100 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง
• Minocycline 100 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง
• โดยทั่วไปให้ประมาณ 6 สัปดาห์

ยาเข้าสู่ต่อมลูกหมากได้ดี แต่ข้อมูลต่อ typical uropathogens มีจำกัด

Oral beta-lactams

ใช้เมื่อไม่มี oral option อื่น เช่น:

• Cefuroxime 500 mg–1 g PO วันละ 3 ครั้ง
• Cefpodoxime 200–400 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง

Prostatic penetration ไม่สม่ำเสมอและหลักฐานจำกัด จึงควรใช้ high dose พร้อมติดตาม response ใกล้ชิด และปรึกษา pharmacist/ID ตามความเหมาะสม

ไม่ใช้ nitrofurantoin เพราะเข้าสู่เนื้อเยื่อต่อมลูกหมากไม่เพียงพอ

หากเชื้อไม่มี oral option อาจต้องใช้ IV antibiotic และควรปรึกษา ID/urologist

---

11. การรักษาตามเชื้อจำเพาะ

Enterococcus

หาก susceptible:

• Amoxicillin 1 g PO วันละ 3 ครั้ง ประมาณ 6 สัปดาห์

ใช้ขนาดสูงเพราะ beta-lactam เข้า prostate ได้ไม่ดี

หาก resistant หรือแพ้ยา อาจพิจารณา linezolid หรือ fluoroquinolone ตาม susceptibility แต่:

• Linezolid ระยะยาวเสี่ยง thrombocytopenia, neuropathy และ drug interaction
• Enterococcus อาจเกิด fluoroquinolone resistance ได้รวดเร็ว

Combination amoxicillin + fluoroquinolone ไม่ใช่ routine แต่บางรายอาจพิจารณาหาก monotherapy ไม่ตอบสนอง

Chlamydia trachomatis

ตัวเลือกจากข้อมูลเฉพาะ prostatitis:

• Doxycycline 100 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
• หรือ azithromycin 1 g PO สัปดาห์ละครั้ง นาน 4 สัปดาห์

ต้องประเมินและรักษา sexual partner เพื่อป้องกัน reinfection

Mycoplasma genitalium

รักษาตาม susceptibility/resistance-guided STI regimen โดยอาจต้องใช้ระยะเวลานานกว่าการติดเชื้อ genitourinary ทั่วไป และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

---

12. ระยะเวลารักษา

• Fluoroquinolone: 4 สัปดาห์
• Non-fluoroquinolone: 6 สัปดาห์
• หากตอบสนองชัดแต่ช้า อาจต่อถึง 12 สัปดาห์
• หากไม่มี microbiologic confirmation และแทบไม่ตอบสนองภายใน 2–4 สัปดาห์ ควรหยุด antibiotic และประเมิน CP/CPPS แทน

ไม่ควรให้ antibiotic ต่อเนื่องหลายเดือนเพียงเพราะยังมี pelvic pain หากไม่พบหลักฐาน infection

---

13. Recurrent chronic bacterial prostatitis

การกลับเป็นซ้ำพบได้บ่อย โดยมีรายงานประมาณ 25–50%

เมื่ออาการกลับมา:

1.       ส่ง urine culture ใหม่ก่อนให้ยา

2.       ยืนยันว่าเป็น infection และเป็นเชื้อเดิมหรือเชื้อใหม่

3.       ประเมิน susceptibility ใหม่

4.       ตรวจ adherence และ drug interaction

5.       ประเมิน incomplete emptying, BPH, urethral stricture และ prostatic stone

6.       พิจารณาว่าการวินิจฉัยเดิมอาจเป็น CP/CPPS

รักษาซ้ำตาม susceptibility โดยอาจใช้ยาเดิมหากยัง susceptible:

• Fluoroquinolone จาก 4 สัปดาห์ → 6 สัปดาห์
• Non-fluoroquinolone จาก 6 สัปดาห์ → 6–12 สัปดาห์

ไม่ควรสรุปว่า relapse เกิดจาก resistance เสมอไป เพราะอาจเกิดจาก prostatic stone, obstruction, poor adherence หรือ inadequate tissue exposure

---

14. การจัดการ urinary obstruction

อาการต่อไปนี้ควรกระตุ้นให้ประเมิน post-void residual และส่ง urologist:

• Hesitancy
• Weak stream
• Incomplete emptying
• Post-void dribbling
• Recurrent infection

ควรแก้ functional หรือ anatomic obstruction เพราะ antibiotic เพียงอย่างเดียวอาจไม่ป้องกัน recurrence

---

Practical algorithm

1.       ผู้ชายมี recurrent UTI หรือ pelvic/LUTS ≥3 เดือน → ทบทวน urine cultures เดิม

2.       หากพบ uropathogen เดิมซ้ำ → ส่ง urologist และทำ two-glass test

3.       หาก culture ลบ → ตรวจ STI/atypical pathogens; พิจารณา semen culture

4.       ไม่พบเชื้อและไม่มีหลักฐาน infection → ประเมิน CP/CPPS แทน

5.       เมื่อพบเชื้อ → เลือกยาตาม susceptibility และ prostate penetration

6.       Fluoroquinolone 4 สัปดาห์ หรือ TMP-SMX/ยาอื่นประมาณ 6 สัปดาห์

7.       ไม่ตอบสนองภายใน 2–4 สัปดาห์โดยไม่เคยพบเชื้อ → หยุด empirical antibiotic

8.       หาก recurrence → culture ซ้ำและประเมิน obstruction, stone, adherence และ resistance