Cerbera odollam Poisoning (เมล็ดตีนเป็ดน้ำ)

Cerbera odollam Poisoning (เมล็ดตีนเป็ดน้ำ)

Case series ที่สำคัญ

ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการตั้งใจกิน เนื้อในเมล็ด (kernel) ของ C. odollam หรือ C. manghas ไม่ใช่การกินเฉพาะเนื้อผลด้านนอก (แต่พิษทั้งคู่ เพียงแต่เมล็ดมีพิษเข้มข้นกว่า)

• รายงานการเสียชีวิตมีตั้งแต่กิน ½ kernels โดยเสี่ยงสูงสุด คือ กิน >2 kernels (OR 5.12)  
• มีปัญหาทั้ง hyperkalemia และ complete AV block โดยเริ่มอาการได้ช้าถึง 15 ชม.
• การรักษาที่รายงาน ได้แก่ activated charcoal, atropine, pacing, inotrope, Fab; ซึ่งระยะเวลาที่ pacing เฉลี่ย 4.5 วัน

 

ข้อเสนอสำหรับปฏิบัติ

• หากไม่มีอาการ แนะนำให้ ECG monitoring 48 ชม.จากเวลากิน และยืดหากยังมีอาการทาง GI แต่ ECG/K ปกติ
• Bradycardia, AV block, hypotension, ventricular arrhythmia หรือ K สูง ให้ admit ICU/CCU ตามความรุนแรง และ monitor จนความผิดปกติหาย
• ถ้าเคยมี high-grade AV block/ต้อง pacing หรือ vasopressors ต้อง monitor อย่างน้อย 24–48 ชม.หลังกลับสู่ baseline

 

 Monitoring

• Continuous ECG monitoring: ดู AV block, sinus pause, ectopy/VT
• BP, RR, SpO₂, mental status q 1 h x 6-12 h then q 2-4 h
• 12-lead ECG stat then q 4-6 h x 24 h then q 8-12 h
• K, bicarbonate, Cr, Mg ± Ca stat + PRN
• K q 4–6 h + PRN then q 8-12 h; หาก K สูง/กำลังรักษา ให้ F/U q 1-2 h
• CBC/platelets stat then at 24 h เนื่องจากมี thrombocytopenia ในบาง series
• Symptoms: nausea/vomiting, abdominal pain, dizziness/syncope, visual symptoms
• Digoxin level: cross-reactivity ขึ้นกับ assay; ผลลบไม่ตัดพิษ และ ห้ามใช้ค่าที่ตรวจได้คำนวณ Fab dose เสมือนเป็น digoxin จริง

 

การรักษา

Decontamination

• พิจารณา activated charcoal 1 g/kg, usual adult dose 50 g เมื่อมาถึงเร็ว โดยเฉพาะภายใน 1–2 ชม.และ airway ปลอดภัย; รายที่มาช้าหรือกิน kernel มากให้ปรึกษา toxicologist
• Multiple-dose charcoal ถูกใช้ใน Sri Lankan series แต่ไม่มี control group พิสูจน์ว่าลดการเสียชีวิต จึงไม่ควรเป็น automatic order ทุกราย

Bradycardia / AV block

• ถ้าไม่มี symptoms ให้ monitor ใกล้ชิด
• ถ้า symptomatic: atropine ตาม adult ACLS: 1 mg IV; repeat q3–5 min, total 3 mg
• หาก high-grade block หรือไม่ตอบสนอง: เตรียม transcutaneous pacing เป็น bridge และ temporary transvenous pacing โดยทีมมีประสบการณ์ พร้อมปรึกษา Fab
• Pacing ถูกใช้บ่อยและนานหลายวันใน series แต่ไม่ได้รับประกันการรอดชีวิต และมีความเสี่ยงกระตุ้น ventricular arrhythmia จึงต้องทำใน monitored critical-care setting
• Isoprenaline/catecholamines ถูกใช้ในรายงาน แต่ไม่ใช่ first choice เมื่อมีทางเลือก เพราะเพิ่ม arrhythmia risk; vasopressor ใช้เมื่อจำเป็นต่อ perfusion โดยทีม ICU/toxicology

Hyperkalemia

• ให้ insulin–dextrose ตาม protocol พร้อมติดตาม glucose และ K; Sri Lankan series ใช้ regular insulin 10 U + glucose 25 g
• ให้ความสำคัญกับ Fab เมื่อเป็น life-threatening glycoside toxicity
• Calcium: ข้อมูลความปลอดภัยใน Cerbera โดยตรงน้อยมาก ไม่ควรสรุปว่าเป็นข้อห้ามเด็ดขาดจาก “stone heart” หรือให้ routine โดยไม่พิจารณาสาเหตุ; หากมี severe hyperkalemic instability ให้ตัดสินร่วม toxicologist โดยไม่ชะลอการกู้ชีพ
• Dialysis อาจจำเป็นสำหรับ refractory hyperkalemia/AKI แต่ไม่ใช่วิธีที่พิสูจน์ว่ากำจัด Cerbera glycosides ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

Digoxin immune Fab

• พิจารณาเมื่อมี shock, symptomatic high-grade AV block/atropine-resistant bradycardia, VT/VF, arrest หรือ severe/rising hyperkalemia โดยไม่รอ digoxin level; K >6.5 mmol/L เป็นเกณฑ์จาก digoxin consensus ที่ใช้ประกอบได้ แต่ไม่ได้ validate เฉพาะ Cerbera
• ไม่มี Fab dose มาตรฐานเฉพาะ Cerbera จึงควรปรึกษาศูนย์พิษวิทยาเพื่อกำหนด empirical dose และการให้ซ้ำตาม clinical response ไม่คำนวณจากจำนวนลูกหรือ assay. AHA 2025 จัดการใช้ Fab สำหรับ cardiac glycosides กลุ่มอื่นรวมถึง Cerbera เป็น “may be reasonable” (Class 2b, C-EO) ซึ่งหลักฐานอ่อนกว่าพิษ digoxin และ yellow oleander

Ventricular arrhythmia / refractory collapse

• พิจารณา lidocaine ระหว่างจัดหา Fab; VF/pulseless VT ให้ defibrillation และ CPR ตาม ALS
• หาก shock/arrest ดื้อต่อการรักษา พิจารณาส่งต่อศูนย์ VA-ECMO เร็วตามทรัพยากร
• Lipid emulsion ยังไม่มีหลักฐานพอให้ใช้ routine ใน Cerbera ahajournals.org

 

References

1.       Menon MS, Kumar P, Jayachandran CI. Clinical Profile and Management of Poisoning with Suicide Tree: An Observational Study. Heart Views. 2016;17:136–139. Full text

2.       Renymol B, Palappallil DS, Ambili NR. Study on Clinical Profile and Predictors of Mortality in Cerbera odollam Poisoning. Indian J Crit Care Med. 2018;22:431–434. Full text

3.       Selladurai P, Thadsanamoorthy S, Ariaranee G. Epidemic Self-Poisoning with Seeds of Cerbera manghas in Eastern Sri Lanka: An Analysis of Admissions and Outcome. J Clin Toxicol. 2016;6:287. Full text

4.       Wermuth ME, et al. Cardiac Toxicity from Intentional Ingestion of Pong-Pong Seeds (Cerbera Odollam). J Emerg Med. 2018;55:507–511. DOI

5.       Rajendran D, Raghavan S. A Study on the Clinical Profile and Outcome of Cerbera Odollam Poisoning in a Tertiary Care Centre in Kerala. JMSCR. 2023;11(8):46–56. PDF

6.       Okumura T, et al. A case of Cerbera manghas poisoning that required electrocardiographic monitoring due to sinus bradycardia. J Japanese Assoc Acute Med. 2025;36:1173–1179. DOI

7.       Girsberger V, et al. Attempted Suicide by Cerbera odollam Ingestion in Switzerland: A Case Report. Case Rep Crit Care. 2025;3846219. Full text

8.       Diagnosis and practical management of digoxin toxicity: a narrative review and consensus. 2023. Full text

9.       AHA. Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation: 2025 Guidelines. DOI

 

Adult Basic Life Support 2025 for healthcare providers

Adult Basic Life Support 2025 for healthcare providers

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในผู้ใหญ่สำหรับบุคลากรทางการแพทย์

อ้างอิง 2025 AHA Guidelines for CPR and ECC, Part 7: Adult Basic Life Support และ algorithms ที่เกี่ยวข้อง ใช้ adult BLS เมื่อมีลักษณะเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ (signs of puberty)

1. Recognition and activation of emergency response

• ประเมินความปลอดภัยของสถานที่ก่อนเข้าช่วย ใช้ PPE ที่พร้อมใช้อย่างเหมาะสม โดยจัดระบบให้เริ่มการกู้ชีพได้รวดเร็ว
• เมื่อพบผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ให้แตะไหล่และเรียก หากไม่ตอบสนองให้ร้องขอความช่วยเหลือ เรียกทีมกู้ชีพ และให้ผู้อื่นนำ AED/defibrillator กับอุปกรณ์กู้ชีพมา
• บุคลากรทางการแพทย์ตรวจการหายใจและชีพจรพร้อมกัน ไม่เกิน 10 วินาที หากไม่หายใจหรือมีเพียง gasping และคลำชีพจรไม่ได้แน่ชัด ให้ถือว่าเป็น cardiac arrest และเริ่ม CPR
• Agonal gasping เป็นการหายใจผิดปกติ ไม่ถือว่าผู้ป่วยหายใจได้เพียงพอ
• หากอยู่คนเดียวให้ activate emergency response แล้วเริ่ม CPR ทันที ใช้โทรศัพท์เปิด speaker เมื่อทำได้ เพื่อโทรขอความช่วยเหลือพร้อมกู้ชีพ; ในประเทศไทยติดต่อ 1669 หรือระบบฉุกเฉินของหน่วยงาน
• ประชาชนทั่วไปไม่ต้องตรวจชีพจร: ผู้ป่วยไม่ตอบสนองและไม่หายใจตามปกติให้เริ่ม chest compressions ผู้ที่ไม่ได้ฝึกหรือไม่พร้อมช่วยหายใจสามารถทำ compression-only CPR และทำตามคำแนะนำของผู้รับแจ้งเหตุ

แยกการช่วยเหลือตามการหายใจและชีพจร

การประเมิน	การช่วยเหลือ
มีชีพจรและหายใจปกติ	เฝ้าระวัง ดูแล airway และรอทีมช่วยเหลือ
มีชีพจร แต่ไม่หายใจหรือหายใจไม่เพียงพอ	ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที และตรวจชีพจรทุก 2 นาที
ไม่หายใจตามปกติ และไม่มีชีพจรแน่ชัดภายใน 10 วินาที	CPR และใช้ AED/defibrillator ให้เร็วที่สุด

หากสงสัย opioid overdose ให้ opioid antagonist เช่น naloxone ตามความพร้อม โดยไม่ทำให้การช่วยหายใจ CPR หรือ defibrillation ล่าช้า

2. High-quality chest compression

เริ่มตามลำดับ C–A–B: chest compression → airway → breathing บุคลากรทางการแพทย์ควรทำทั้ง chest compressions และ ventilation สำหรับ adult cardiac arrest ทั้งจาก cardiac และ noncardiac causes

ตำแหน่งผู้ป่วยและผู้ช่วย

• โดยทั่วไปให้กู้ชีพ ** ณ จุดที่พบผู้ป่วย** หากปลอดภัยและทำ CPR ได้มีคุณภาพ ไม่เคลื่อนย้ายโดยไม่จำเป็นจนทำให้เริ่มกดหน้าอกล่าช้า
• จัดนอนหงายบนพื้นผิวแข็งเมื่อทำได้โดยไม่ชะลอ CPR ในโรงพยาบาลใช้ CPR mode ของเตียงหรือปรับพื้นรองรับตามความเหมาะสม
• จัดระดับทรวงอกผู้ป่วยประมาณระดับเข่าของผู้กดหน้าอก เช่น คุกเข่าข้างผู้ป่วย หรือปรับเตียง/ใช้แท่นยืนที่มั่นคง
• หากผู้ป่วย arrest ในท่านอนคว่ำ พิจารณาพลิกให้นอนหงายก่อน; หากพลิกอย่างปลอดภัยไม่ได้ อาจทำ prone CPR ตามบริบทและทักษะของทีม

วิธีและเป้าหมายการกดหน้าอก

• วางส้นมือกลางหน้าอกบน ครึ่งล่างถึงหนึ่งในสามส่วนล่างของ sternum มืออีกข้างซ้อนด้านบน หลีกเลี่ยงกด xiphoid หรือหน้าท้อง
• แขนตรง จัดไหล่อยู่เหนือมือ และกดลงตั้งฉาก
• ความเร็ว 100–120 ครั้ง/นาที
• ความลึก อย่างน้อย 5 ซม. และหลีกเลี่ยงเกิน 6 ซม.
• ปล่อยให้หน้าอกคืนตัวเต็มที่ ไม่ค้างน้ำหนักบนหน้าอก; ช่วงกดและช่วงคลายมีระยะเวลาใกล้เคียงกัน
• ลดการหยุดกดหน้าอกให้สั้นที่สุด โดยเฉพาะก่อนและหลัง shock ตรวจชีพจรไม่เกิน 10 วินาที หากไม่แน่ชัดให้กดต่อทันที
• เปลี่ยนผู้กดประมาณทุก 2 นาที หรือเร็วขึ้นเมื่อเหนื่อย โดยใช้ช่วงที่ต้องตรวจ rhythm ให้เกิด interruption น้อยที่สุด
• พิจารณาใช้ audiovisual feedback เพื่อปรับ rate, depth และ recoil
• Chest compression fraction (สัดส่วนเวลาที่กดหน้าอกระหว่างการกู้ชีพ) ควรอย่างน้อย 60% และให้สูงขึ้นเมื่อทำได้โดยคงการช่วยหายใจและ intervention ที่จำเป็น

3. Opening the airway

• ไม่มีข้อสงสัย cervical spine injury: ใช้ head tilt–chin lift
• สงสัย head/neck trauma: ผู้ที่ได้รับการฝึกใช้ jaw thrust without head extension และลดการเคลื่อนไหวคอตามความเหมาะสม
• หาก jaw thrust และ airway adjunct ยังเปิด airway ไม่ได้ ให้ใช้ head tilt–chin lift เพราะการเปิด airway และให้ออกซิเจนเป็นสิ่งจำเป็น
• อาจใช้ OPA/NPA เพื่อช่วย ventilation ตามการประเมินและข้อห้าม; ไม่ใช้ OPA ในผู้ป่วยที่ gag reflex ยังอยู่
• หากสงสัย basilar skull fracture หรือ severe coagulopathy ให้เลือก OPA มากกว่า NPA เมื่อเหมาะสม
• ไม่ทำ cricoid pressure เป็น routine ใน cardiac arrest เพราะอาจขัดขวาง ventilation หรือการใส่ advanced airway

4. Ventilation and compression-to-ventilation ratio

วิธีช่วยหายใจ

• ใช้ mouth-to-mouth, mouth-to-mask หรือ bag-mask ventilation ตามความพร้อมและทักษะ
• ให้ลมแต่ละครั้งประมาณ 1 วินาที ปริมาตรเพียงพอให้เห็นหน้าอกยก ไม่ใช้การบีบ bag ตามสัดส่วนตายตัวแทนการประเมินผู้ป่วย
• หลีกเลี่ยงทั้ง hypoventilation และ hyperventilation: การบีบ bag แล้วหน้าอกไม่ยกต้องแก้ airway และ mask seal; การให้ลมเร็วหรือมากเกินไปเพิ่มความเสี่ยง gastric inflation และลด cardiac output
• Bag-mask ที่มีผู้ช่วยสองคน: คนหนึ่งเปิด airway และจับ mask ให้แนบสนิทด้วยสองมือ อีกคนบีบ bag พร้อมสังเกต chest rise
• ใช้ adult-size bag และ supplemental oxygen ตามอุปกรณ์ อย่าถือว่าการกดหน้าอกหรือ passive oxygen เพียงอย่างเดียวเป็นการช่วยหายใจที่เพียงพอ
• ไม่ควรรอใส่ advanced airway ก่อนเริ่ม CPR/ventilation

อัตราการกดหน้าอกและช่วยหายใจ

สถานการณ์	อัตราที่ใช้
Cardiac arrest ยังไม่มี advanced airway	30 compressions : 2 breaths
Cardiac arrest มี ETT หรือ supraglottic airway	กดหน้าอกต่อเนื่องและช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที
Respiratory arrest ยังมีชีพจร	ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที ตรวจชีพจรทุก 2 นาที

บุคลากรทางการแพทย์อาจพิจารณา continuous compressions with asynchronous breaths แม้ยังไม่มี advanced airway ตาม protocol ของระบบ (Class 2b) แต่ 30:2 เป็นแนวทางหลักที่ใช้ได้ทั่วไป และทำให้ประเมิน visible chest rise ในช่วงช่วยหายใจได้ชัดเจน

หากให้ลมทางปากไม่ได้ อาจใช้ mouth-to-nose; ในผู้มี tracheal stoma อาจช่วยหายใจผ่าน stoma ด้วย mask ที่แนบสนิทตามกายวิภาคและอุปกรณ์ที่มี

5. Rapid defibrillation และ AED

• ทำ CPR ระหว่างนำเครื่องมา ติด pads และเตรียมเครื่อง เมื่อพร้อมให้วิเคราะห์ rhythm และ shock ตามข้อบ่งชี้ ไม่ต้องรอครบ CPR cycle หรือรอให้กดครบ 30 วินาที
• Witnessed/monitored VF/pVT ที่มีเครื่องติดอยู่หรือพร้อมทันที สามารถ defibrillate ได้ทันที
• ติดแผ่นบนผิวหนังโดยตรงแบบ anterolateral หรือ anteroposterior ตามภาพและคู่มือเครื่อง แผ่นด้านข้างใน anterolateral ควรอยู่บริเวณ mid-axillary ไม่ติดมาด้านหน้ามากเกินไป
• ใช้ adult pads/paddles ที่เหมาะสม แนวทางระบุขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 8 ซม.
• สามารถเลื่อนเสื้อชั้นในให้พ้นตำแหน่งแผ่นโดยไม่จำเป็นต้องถอดทั้งหมด หากติดแผ่นบนผิวหนังได้ถูกต้องและไม่ทำให้ล่าช้า

เมื่อใช้ AED

1.       เปิดเครื่องและติด pads ขณะทีมทำ CPR ต่อเมื่อทำได้

2.       หยุดสัมผัสผู้ป่วยเมื่อเครื่องวิเคราะห์ rhythm

3.       หากเครื่องแนะนำ shock ให้ตรวจว่าไม่มีผู้ใดสัมผัสผู้ป่วยแล้วให้ shock 1 ครั้ง

4.       กลับมากดหน้าอกทันที 2 นาที ไม่หยุดตรวจชีพจรหรือ rhythm ทันทีหลัง shock เป็น routine

5.       หากเครื่องไม่แนะนำ shock ให้ CPR ต่อทันที 2 นาที แล้วทำตามรอบการวิเคราะห์ของเครื่อง จนทีม ALS รับช่วงหรือมี signs of life ที่ต้องประเมิน

Manual defibrillation

ใช้เมื่อมีผู้ที่ฝึกอ่าน rhythm และใช้เครื่องได้เหมาะสม รายละเอียดอยู่ใน Adult ACLS 2025

• Biphasic: ตามคำแนะนำผู้ผลิต; หากไม่ทราบให้ใช้พลังงานสูงสุดของเครื่อง
• ตัวอย่างที่ตรวจสอบจากคู่มือ: ZOLL R/X Series มี adult default sequence 120 → 150 → 200 J; Philips HeartStart MRx/Intrepid แนะนำ adult dose 150 J โดยลำดับครั้งต่อไปขึ้นกับรุ่น การตั้งค่า และ protocol
• Shock ครั้งต่อไปอาจใช้พลังงานเท่าเดิมหรือพิจารณาสูงขึ้นตามเครื่องและแนวทางของหน่วยงาน
• ไม่เขียนเหมารวมว่าพลังงาน biphasic สูงกว่าค่าเริ่มต้นที่แนะนำจะทำให้ myocardial dysfunction เสมอ เพราะ AHA เปิดให้เพิ่มพลังงานและใช้ maximum dose เมื่อไม่ทราบคำแนะนำผู้ผลิต

ข้อควรระวังระหว่างใช้เครื่อง

• ไม่สัมผัสผู้ป่วยขณะ shock แม้ใส่ถุงมือ
• เช็ดผิวหนังที่เปียกบริเวณ pads และให้อุปกรณ์/ผู้ช่วยอยู่ในสภาพปลอดภัย ไม่ shock ขณะผู้ป่วยยังอยู่ในน้ำ
• หากขนทำให้ pads แนบไม่สนิท ให้เตรียมผิวหนังเฉพาะจุดอย่างรวดเร็วตามคู่มือ
• ไม่ติด pads ทับ medication patch หรือ implantable device โดยตรง; การเว้นระยะให้ยึดคู่มือรุ่นที่ใช้ ไม่ใช้ระยะเดียวกับทุกเครื่อง
• จัด oxygen และอุปกรณ์ตามมาตรการป้องกันไฟ/ประกายไฟของหน่วยงาน ไม่ปล่อยออกซิเจนไหลผ่านบริเวณ shock
• หลีกเลี่ยงการเสียเวลาเอาเครื่องประดับทุกชิ้นออก หากไม่ได้รบกวนการติด pads

6. Foreign-body airway obstruction (FBAO)

Mild obstruction

ยังไอได้แรง พูดหรือหายใจได้: ให้ไอเพื่อขับสิ่งแปลกปลอม สังเกตอาการ ไม่เริ่ม back blows/thrusts ขณะไอยังมีประสิทธิภาพ และเฝ้าระวังการเปลี่ยนเป็น severe obstruction

Severe obstruction ขณะยังรู้สึกตัว

มีไออ่อนหรือไอไม่ได้ พูดไม่ได้ หายใจลำบากมาก สีผิวเปลี่ยน หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง:

1.       เรียกความช่วยเหลือและ activate emergency response

2.       ให้ 5 back blows ระหว่างสะบัก โดยประคองและโน้มลำตัวไปข้างหน้า

3.       ตามด้วย 5 abdominal thrusts

4.       ทำเป็นรอบ 5 + 5 จนสิ่งแปลกปลอมออก หรือผู้ป่วยไม่ตอบสนอง หยุดเมื่อ obstruction หาย ไม่ต้องทำให้ครบจำนวน

5.       ในหญิงตั้งครรภ์ระยะท้าย หรือโอบรอบหน้าท้องไม่ได้ ให้ใช้ 5 back blows สลับ 5 chest thrusts แทน abdominal thrusts

เมื่อหมดสติ/ไม่ตอบสนอง

• ประคองลงบนพื้นเรียบ เรียกทีมช่วยเหลือและนำ AED มา หากยังไม่ได้ทำ
• เริ่ม CPR ด้วย chest compressions ไม่เสียเวลารอ pulse check เพื่อเริ่มช่วยในผู้ที่หมดสติจาก severe FBAO
• ทุกครั้งที่เปิด airway เพื่อช่วยหายใจ ให้มองหาสิ่งแปลกปลอมและเอาออก เฉพาะที่มองเห็นและเข้าถึงได้
• ห้าม blind finger sweep เพราะอาจดันสิ่งแปลกปลอมลึกขึ้น
• ทำ CPR และประเมินต่อจนช่วยหายใจได้ ผู้ป่วยตอบสนอง หรือทีม advanced care รับช่วง
• Suction-based airway clearance devices ยังมีหลักฐานด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยไม่เพียงพอ ไม่ควรทำให้วิธีมาตรฐานล่าช้า

7. Opioid-associated emergencies

• ไม่ตอบสนองแต่ยังมีชีพจร และไม่หายใจตามปกติ: เปิด airway และช่วยหายใจทันที ร่วมกับให้ naloxone ตาม protocol ตรวจชีพจรทุก 2 นาที
• ไม่มีชีพจรแน่ชัด: CPR + AED/defibrillation เป็นลำดับสำคัญ อาจให้ naloxone หากมี แต่ไม่ทำให้ CPR หรือ shock ล่าช้า และไม่รอดูผลยาแทนการกู้ชีพ
• Naloxone ไม่ทดแทน ventilation; ผู้ที่กลับมาหายใจได้ยังต้องเฝ้าระวัง recurrent respiratory depression และรับการประเมินต่อ

8. ผู้ป่วยอ้วนและ mechanical CPR

• ผู้ป่วยอ้วนใช้เทคนิคและเป้าหมาย CPR เช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป อาจต้องเพิ่มแรงเพื่อให้ได้ depth ที่เหมาะสม และเปลี่ยนผู้กดเร็วขึ้นหากเหนื่อย
• ไม่ชะลอ chest compressions เพื่อเคลื่อนย้ายผู้ป่วยลงพื้นหรือสอด CPR board; ในผู้ป่วยอ้วน partial backboard ไม่ได้แสดงประโยชน์เหนือการกดบน hospital mattress
• ไม่ใช้ mechanical CPR เป็น routine แต่พิจารณาในสถานการณ์ที่ manual CPR คุณภาพดีทำได้ยากหรือเสี่ยงอันตราย เช่น บางกรณีระหว่าง transport หรือหัตถการ โดยลด interruption ตอนติดตั้งและถอดเครื่อง

9. เมื่อมี signs of life

หากผู้ป่วยเริ่มตอบสนองหรือหายใจตามปกติ ให้ประเมินชีพจรและการหายใจอย่างรวดเร็ว หาก ROSC ให้ดูแล airway, oxygenation, ventilation และ circulation พร้อมเข้าสู่ post–cardiac arrest care ตามบทความ Adult ACLS 2025

ผู้ที่ไม่รู้สึกตัวแต่หายใจปกติและไม่ต้อง CPR อาจจัด recovery position ตามบริบท พร้อมติดตามการหายใจอย่างใกล้ชิด การมี gasping ไม่ใช่ข้อบ่งชี้จัดท่าพักฟื้นแทน CPR

 

เอกสารอ้างอิง

1.       AHA. Part 7: Adult Basic Life Support. 2025 Guidelines for CPR and ECC. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001369. เนื้อหาบนเว็บไซต์ AHA.

2.       AHA 2025 Adult BLS for Healthcare Professionals Algorithm และ Adult FBAO Algorithm.

3.       AHA 2025 Part 9: Adult Advanced Life Support และ Algorithms.

4.       คู่มือผู้ผลิตที่ใช้ประกอบรายละเอียดเครื่อง: ZOLL R Series, ZOLL X Series configuration, Philips Intrepid IFU, Philips MRx.

5.       AHA 2025 Part 10: Special Circumstances of Resuscitation.

ปรับปรุงจาก Adult BLS 2020 — ER Goldbook. ตรวจทานวันที่ 1 ตุลาคม 2026

 

Specific Circumstances of Resuscitation — Adults (AHA 2025)

Specific Circumstances of Resuscitation — Adults (AHA 2025)

ส่วนนี้ใช้ร่วมกับ Adult ACLS 2025 โดยเน้นผู้ใหญ่ที่มี cardiac arrest หรือภาวะคุกคามชีวิตก่อน arrest การรักษาสาเหตุเฉพาะต้องทำควบคู่กับ high-quality CPR, defibrillation และการช่วยหายใจ คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ยังมีชีพจรกับผู้ป่วย cardiac arrest อาจต่างกัน

คำว่า “แนะนำ” หมายถึง Class 1; “สมเหตุผลที่จะใช้/พิจารณาใช้” อาจเป็น Class 2a หรือ 2b ตามที่ระบุ ส่วน “ประสิทธิผลยังไม่ชัดเจน” ไม่ควรเปลี่ยนเป็นคำสั่งให้ทำทุกราย หลักฐานในสถานการณ์พิเศษจำนวนมากมาจาก observational studies และ expert opinion

Alternative CPR Techniques

• Precordial Thumb: ไม่แนะนำ
• Percussion (fist) Pacing: อาจพิจารณาทำในผู้ใหญ่ ถ้าระหว่างที่ monitor ECG และพบ asystole หรือ nonperfusion bradyarrhythmia เกิดขึ้น ก่อนที่ผู้ป่วยจะหมดสติ
• Cough CPR: อาจพิจารณาทำในผู้ใหญ่ ถ้าระหว่างที่ monitor ECG และพบ hemodynamically significant tachyarrhythmia หรือ bradyarrhythmia เกิดขึ้น ก่อนที่ผู้ป่วยจะหมดสติ
• Interposed Abdominal Compression: ประสิทธิภาพไม่ชัดเจน

Anaphylaxis

• ยังมีชีพจร: รักษา anaphylaxis ด้วย IM epinephrine ร่วมกับ airway/oxygen และสารน้ำตามความรุนแรง ไม่รอให้เกิด arrest
• Cardiac arrest: ใช้ ACLS พร้อม epinephrine IV/IO ตาม arrest algorithm และ isotonic IV fluid; ประสิทธิผลของ epinephrine ขนาดมาตรฐานสำหรับ anaphylaxis ทาง IM/autoinjector ระหว่าง arrest ยังไม่ชัดเจน ไม่ใช้แทน IV/IO arrest dosing
• อาจพิจารณา glucagon หากได้รับ β-blocker และไม่ตอบสนองต่อ standard ALS; พิจารณา ECPR ใน refractory arrest ที่เหมาะสม
• Sugammadex สำหรับ rocuronium-associated anaphylaxis ยังมีประโยชน์ไม่แน่นอน
• ดูการรักษาก่อน arrest ในบทความ Anaphylaxis

Severe asthma

• หาก peak inspiratory pressure เพิ่มขึ้นทันทีหรือ ventilation ยาก ให้ตรวจ airway obstruction และประเมิน tension pneumothorax; รักษาทันทีเมื่อมีข้อบ่งชี้
• ลด respiratory rate และ tidal volume พร้อม เพิ่มเวลาหายใจออก เพื่อลด dynamic hyperinflation/auto-PEEP
• เมื่อสงสัย severe air trapping ร่วม hypotension/peri-arrest อาจ disconnect ventilator หรือพักการบีบ bag ชั่วครู่เพื่อให้ลมออก; active exhalation โดยช่วยกดทรวงอกอาจพิจารณาในรายที่เหมาะสม แต่ไม่แทน chest compression เมื่อเกิด cardiac arrest
• พิจารณา ECLS ใน refractory life-threatening asthma; volatile anesthetics อาจพิจารณาในศูนย์ที่มีความชำนาญ

Cardiac arrest after cardiac surgery

• ใช้แนวทางเฉพาะในผู้ใหญ่หลังผ่าตัดหัวใจที่มี monitoring และทีมผ่านการฝึก ไม่ใช้ stacked shocks เป็น routine สำหรับ cardiac arrest ทั่วไป
• Witnessed VF/pVT: ทีมที่พร้อมอาจทำ immediate 3 stacked shocks; หากไม่สำเร็จภายใน 1 นาที ให้เริ่ม CPR
• Asystole/bradycardic arrest และมี temporary pacing wires: ลอง pacing ทันที; หากไม่สำเร็จภายใน 1 นาที ให้ CPR
• หาก emergency resternotomy ไม่พร้อมทันที ให้ external chest compressions ตามความเหมาะสม ไม่รออุปกรณ์หรือทีมผ่าตัดจนเสียเวลา
• พิจารณา rapid resternotomy ใน early postoperative arrest โดยทีมที่พร้อมใน ICU ที่มีอุปกรณ์ครบ; internal cardiac massage เมื่อเปิดทรวงอกอยู่หรือเปิดซ้ำได้รวดเร็ว
• “ภายใน 10 วัน” เป็นกรอบที่อ้างจากแนวทางสมาคมศัลยกรรม ไม่ใช่ cutoff ว่าหลังวันที่ 10 ห้าม resternotomy ให้ใช้ protocol ของ cardiac surgery team
• พิจารณา ECLS ใน refractory arrest

Cardiac arrest in the cardiac catheterization/intervention laboratory

• ทำ ACLS พร้อมแก้ procedural cause เช่น coronary occlusion/dissection, tamponade หรือ vascular complication
• Mechanical CPR และ ECLS อาจช่วยให้ดำเนิน definitive intervention ได้ในรายที่ initial treatment ไม่สำเร็จ
• Intracoronary epinephrine อาจพิจารณาโดยทีม intervention ในสถานการณ์ที่เหมาะสม ไม่ใช่ขั้นตอนสำหรับ arrest ทั่วไป

Drowning

• หลังนำขึ้นจากน้ำ ให้ CPR with rescue breaths; ผู้ช่วยที่ผ่านการฝึกอาจเริ่มด้วยการช่วยหายใจก่อนกดหน้าอก
• In-water rescue breathing พิจารณาเฉพาะผู้ช่วยที่ผ่านการฝึก เมื่อปลอดภัยและไม่ทำให้การนำขึ้นจากน้ำล่าช้า ไม่ทำ chest compressions ในน้ำ
• เริ่ม CPR พร้อมช่วยหายใจก่อนการติด AED โดยไม่รอ AED; เมื่อนำ AED มาใช้ ให้เช็ดบริเวณติด pads ให้แห้งและทำตามคำแนะนำ
• หากไม่สามารถช่วยหายใจได้ ให้ compression-only CPR จนมีผู้ช่วยที่ทำได้
• ให้ออกซิเจนและประเมิน hypoxemia, lung injury, hypothermia และ trauma ร่วมกัน
• ไม่ทำ cervical spine immobilization เป็น routine หากไม่มีประวัติหรือหลักฐานสงสัย spinal trauma

Electrocution

• ทำให้แหล่งไฟฟ้าปลอดภัยก่อนเข้าช่วย จากนั้น standard BLS/ALS และ rapid defibrillation เมื่อเป็น VF/pVT
• ประเมิน burns, trauma และ respiratory injury ร่วมด้วย

Gas embolism

• ให้ 100% oxygen และกู้ชีพตามมาตรฐาน; พิจารณา hyperbaric oxygen therapy โดยประสานศูนย์ที่พร้อม
• จัด supine หรือ recovery position บนพื้นราบตามสภาพผู้ป่วย; หาก cardiac arrest ต้องนอน supine เพื่อ CPR ไม่จัด head-down เป็น routine
• การ aspirate gas จาก right ventricle อาจพิจารณาเฉพาะผู้ใหญ่บางรายที่เข้าถึงก๊าซได้ โดยผู้เชี่ยวชาญ

High-consequence respiratory pathogens

• ทีมใช้ PPE ที่เหมาะสม ได้แก่ respirator เช่น N95/PAPR, eye protection, gown และ gloves; จำกัดบุคลากรในพื้นที่ตามที่จำเป็น
• Chest compressions (mechanical CPR), bag-mask ventilation, defibrillation, suction และ intubation (video laryngoscope > direct laryngoscopy) ให้จัดการความเสี่ยงในลักษณะ aerosol-generating procedures ตาม guideline นี้
• ใช้ high-efficiency filter กับระบบ ventilation ตามความเหมาะสม พิจารณา ETT โดยผู้ชำนาญและ video laryngoscopy เมื่อมี
• ไม่ใช้ improvised aerosol box/barrier ที่อาจรบกวน airway/resuscitation

Suspected hyperkalemic cardiac arrest

• ทำ CPR/ACLS และค้นหาประวัติ เช่น renal failure, missed dialysis, potassium exposure และ ECG ก่อน arrest ไม่จำเป็นต้องรอ laboratory confirmation เมื่อมี clinical suspicion สูงและตัดสินใจรักษา
• AHA 2025 ระบุว่า ประสิทธิผลของ IV calcium, IV sodium bicarbonate และ IV insulin/glucose ระหว่าง cardiac arrest จาก suspected hyperkalemia ยังไม่ชัดเจน (Class 2b)
• ไม่แนะนำ inhaled β₂-agonist ระหว่าง hyperkalemic cardiac arrest (Class 3: No Benefit)
• หากเลือกใช้ insulin/glucose
• ผู้ใหญ่ RI 10 units IV over 15–30 min + 50DW 100 mL IV bolus พร้อมติดตาม glucose
• เด็ก RI 0.1 units/kg (max 10 U) IV over 15–30 min + 10DW 5 mL/kg IV bolus พร้อมติดตาม glucose
• ปรึกษาทีมไตเรื่อง potassium removal/renal replacement therapy ตามบริบท โดยไม่ทำให้ CPR ล่าช้า

Severe hyperkalemia ที่ยังมีชีพจร

รักษาตาม hyperkalemia protocol ได้แก่ myocardial membrane stabilization เมื่อมีข้อบ่งชี้, intracellular shift และ potassium removal คำแนะนำที่ว่า “ประสิทธิผลยังไม่ชัดเจน” ข้างต้นจำเพาะต่อ cardiac arrest ไม่ได้หมายถึงให้งด calcium/insulin หรือการรักษา severe hyperkalemia ก่อน arrest ขนาด glucose/insulin ใน protocol ก่อน arrest

Electrolyte abnormalities อื่น

• Torsades de pointes/recurrent polymorphic VT with long QT: แก้ K/Mg และพิจารณา IV magnesium; sustained polymorphic VT ต้อง defibrillate ทันที ไม่รอ magnesium ไม่ให้ magnesium เป็น routine สำหรับ VF/pVT หรือ monomorphic VT ทุกราย
• Hypermagnesemia: หยุดแหล่ง magnesium ช่วย ventilation และพิจารณา IV calcium/renal replacement therapy ตามความรุนแรง; ผู้ตั้งครรภ์ที่ arrest ขณะได้รับ IV magnesium sulfate การให้ calcium เป็นทางเลือกที่สมเหตุผล
• Hypokalemia arrest: KCl IV 2 mEq/min then 10 mEq over 5-10 min

Hyperthermia / heat stroke

• ทำ active cooling พร้อม resuscitation ใน life-threatening hyperthermia รวม environmental heat stroke และ hyperthermia จาก cocaine/sympathomimetics
• เลือก ice-water immersion (1-5^oC) เมื่อทำได้อย่างปลอดภัย พร้อมรักษาการเข้าถึง airway และการกู้ชีพ; หากทำไม่ได้ใช้วิธี cooling ที่มีประสิทธิภาพตามทรัพยากร (tepid water (8-17^oC) / tarp-assisted ice water cooling)
• เป้าหมายลด core temperature ≥0.15°C/min; พิจารณาหยุด active cooling เมื่อ core temperature ถึง 38.6°C เพื่อลด overcooling
• ประโยชน์ของ dantrolene ในผู้ใหญ่จากสาเหตุอื่นนอกจาก malignant hyperthermia ยังไม่แน่นอน

Accidental hypothermia (< 30^oC)

• ใน life-threatening environmental hypothermia โดยเฉพาะ core temperature <30°C ให้กู้ชีพทันทีพร้อม rewarming หากไม่มี obvious lethal injury ไม่ใช้รูม่านตาค้างหรือ apparent rigor mortis เพียงอย่างเดียวสรุปว่าเสียชีวิต
• พิจารณา ECLS rewarming (1.5-5^oC/h) ใน hypothermic cardiac arrest และใช้ prognostic score เช่น HOPE ประกอบการคัดเลือก ไม่ใช้ serum potassium หรือระยะเวลา CPR เพียงตัวเดียว
• เมื่อ core temperature <30°C อาจช็อกหนึ่งครั้ง หากไม่สำเร็จอาจรอช็อกครั้งต่อไปจน ≥30°C และ อาจเลื่อน epinephrine จน ≥30°C (ทั้งสองข้อ Class 2b)
• ไม่ใช้ ETCO₂ เพื่อพยากรณ์ผลลัพธ์ใน hypothermic cardiac arrest
• ดูรายละเอียดการประเมินและ rewarming ในบทความ Hypothermia; ข้อปรับเปลี่ยนระหว่าง arrest ให้ยึดแนวทางปัจจุบันข้างต้น

Left ventricular assist device (LVAD)

• Continuous-flow LVAD อาจไม่มี palpable pulse แม้มี circulation ให้ประเมิน consciousness, skin perfusion, capillary refill, BP/MAP และ ETCO₂ ตามที่มี
• เมื่อไม่รู้สึกตัวและมี impaired perfusion ให้เริ่ม chest compressions
• ผู้ช่วยอีกคนตรวจ controller/alarm, battery/power และ driveline connection พร้อมติดต่อ LVAD team เพื่อกู้การทำงานของเครื่อง ไม่เลื่อน CPR เพียงเพราะมี LVAD

 

Pregnancy / peripartum cardiac arrest

• ทำ standard ACLS และให้ manual left lateral uterine displacement พร้อมกดหน้าอก เมื่อ fundus อยู่ระดับสะดือขึ้นไป

• ให้ความสำคัญกับ airway/oxygenation และพิจารณา IV/IO ที่ upper extremity
• เตรียม resuscitative delivery ตั้งแต่พบ arrest หากยังไม่มี ROSC โดยตั้งเป้าให้คลอดเสร็จภายใน 5 นาที; ใน IHCA ทำ ณ จุด arrest ไม่ย้ายเข้าห้องผ่าตัดเพื่อเริ่มหัตถการ
• การคลอดมีเป้าหมายหลักเพื่อช่วย maternal resuscitation ด้วยการลด aortocaval compression ไม่ได้ขึ้นกับ fetal viability เพียงอย่างเดียว
• ถอด fetal monitor ไม่ทำ fetal monitoring ระหว่าง maternal arrest
• หาก arrest ขณะได้รับ IV magnesium sulfate พิจารณา calcium; พิจารณา ECPR ใน refractory arrest ที่เหมาะสม
• หากสงสัย amniotic fluid embolism (RV failure + overt DIC) ให้ massive transfusion protocol แบบ balanced transfusion และ tranexamic acid; VA-ECMO/inhaled pulmonary vasodilator อาจพิจารณา ไม่ให้ atropine เพื่อรักษา AFE โดยไม่มี bradycardia
• สาเหตุของ cardiac arrest ใน pregnancy (A-H):
• Anesthetic complication
• Bleeding
• Cardiovascular
• Drugs
• Embolic (amniotic fluid หรือ pulmonary embolism)
• Fever
• General causes (H’s and T’s)
• Hypertension (preclampsi)
• ดูพื้นฐานในบทความ Pregnancy resuscitation; ใช้ข้อปรับปรุงปี 2025 ข้างต้น

Pulmonary embolism

• Confirmed PE เป็นสาเหตุของ arrest: systemic fibrinolysis, surgical embolectomy หรือ percutaneous mechanical embolectomy เป็นทางเลือกที่สมเหตุผลตามทรัพยากรและผู้ป่วย
• Suspected PE arrest: อาจพิจารณา systemic fibrinolysis; ไม่ให้ thrombolytic เป็น routine ใน undifferentiated arrest
• ECLS อาจใช้ใน confirmed/suspected PE arrest ที่เหมาะสม
• AHA 2025 ไม่ได้กำหนด alteplase regimen เดียวสำหรับ PE arrest (สูตรที่นิยม คือ Alteplase 50 mg IV over 2 min during CPR. If no ROSC after 30 min, consider additional alteplase 50 mg IV bolus; total 100 mg.) และระยะเวลาที่เหมาะสมของ CPR หลัง fibrinolysis ยังไม่ชัดเจน (60-90 นาที ตาม RCUK/ERC 2025)

Poisoning: หลักร่วม

ดูแล airway, oxygenation, ventilation และ circulation พร้อมหยุดการสัมผัสสารพิษ ให้ antidote ตามสารที่สงสัย ปรึกษาศูนย์พิษวิทยาเร็ว โดยเฉพาะเมื่อมี refractory shock หรือพิจารณา extracorporeal treatment ขนาดยาด้านล่างเป็น ผู้ใหญ่; แหล่งขนาดยาที่เสริมจาก AHA ระบุแยกไว้ [1]

Opioid overdose

• มีชีพจรแต่ respiratory depression/arrest: ช่วยหายใจและให้ naloxone (0.2-2 mg IV/IO/IM (or 2-4 mg IN) repeat q 2-3 min as need [ped: 0.1 mg/kg] then 2/3 of waking dose/h) เป้าหมายให้ ventilation เพียงพอ ไม่จำเป็นต้องปลุกจนตื่นเต็มที่
• Cardiac arrest: ให้ CPR with ventilation/ACLS ก่อน; อาจให้ naloxone หากไม่รบกวน CPR แต่ประโยชน์ระหว่าง arrest ยังไม่ชัดเจน
• ให้ซ้ำหรือ infusion หาก recurrent respiratory depression และเฝ้าระวังตามชนิด opioid/สูตร sustained release ไม่กำหนด observation time เดียวทุกราย
• ก่อนจำหน่ายให้คำแนะนำการใช้ naloxone และการป้องกัน overdose ตามบริบท [1]

Benzodiazepine overdose

• ช่วย ventilation เป็นหลัก หากสงสัยร่วม opioid ให้ naloxone ก่อน
• Flumazenil (0.2 mg [0.01 mg/kg] titrate up to 1 mg) ใช้ได้ใน selected pure benzodiazepine poisoning ที่ไม่มี contraindication เช่นบางกรณี iatrogenic sedation
• หลีกเลี่ยงใน undifferentiated coma, chronic benzodiazepine dependence หรือเสี่ยง seizure/arrhythmia จาก mixed overdose
• Flumazenil ไม่มีบทบาทใน cardiac arrest จาก benzodiazepine poisoning

β-blocker overdose

• ให้ vasopressor สำหรับ hypotension; high-dose insulin euglycemia therapy (HIE) แนะนำเมื่อ hypotension ไม่ตอบสนองต่อ vasopressor
• Glucagon bolus ตามด้วย infusion เป็นทางเลือกที่สมเหตุผลสำหรับ symptomatic bradycardia/hypotension; calcium อาจพิจารณา
• พิจารณา VA-ECMO ใน refractory cardiogenic shock; hemodialysis อาจพิจารณาใน atenolol, nadolol หรือ sotalol poisoning
• ประโยชน์ของ lipid emulsion ใน β-blocker poisoning ยังไม่แน่นอน ไม่ใช้เป็น routine

Calcium channel blocker (CCB) overdose

• HIE และ vasopressor แนะนำสำหรับ hypotension ใน life-threatening poisoning ไม่ต้องรอให้การรักษาอื่นทุกอย่างล้มเหลว
• IV calcium เป็นทางเลือกที่สมเหตุผล โดยติดตาม ionized calcium และการตอบสนอง
• พิจารณา ECLS เมื่อไม่ตอบสนองต่อยา
• ประโยชน์ของ glucagon, methylene blue และ lipid emulsion ยังไม่แน่นอน ไม่ควรวางเป็นยามาตรฐานที่เทียบเท่า HIE/vasopressor

ตัวอย่าง HIE regimen สำหรับ BB/CCB poisoning

Regular insulin 1 unit/kg IV bolus แล้ว infusion 0.5–1 unit/kg/h ปรับเพิ่มตาม hemodynamic response ภายใต้ poison-center/ICU protocol; severe cases อาจใช้ถึง 10 units/kg/h

• ให้ dextrose ตาม glucose เริ่มต้นและปรับ infusion ตามค่าที่ติดตาม ไม่ให้ปริมาณคงที่โดยไม่ตรวจ glucose
• ตรวจ glucose ทุก 15–30 นาทีช่วงเริ่ม/ปรับยา และติดตาม K อย่างน้อยรายชั่วโมงช่วงแรก รวม fluid balance และ myocardial function
• ผลต่อ hemodynamics อาจใช้เวลาประมาณ 30 นาที จึงต้องมี vasopressor/support ระหว่างรอ
• หลังหยุด insulin อาจยังต้องให้ dextrose และติดตาม hypoglycemia

ตัวอย่างยาเสริมจาก poison-center protocol

• Calcium สำหรับ CCB poisoning: 10% calcium gluconate 60 mL (0.6 mL/kg) then 0.6-1.2 mL/kg/h หรือ 10% calcium chloride 20 mL (0.2 mL/kg); calcium chloride ให้ผ่าน central access เมื่อทำได้ และปรับการให้ซ้ำ/infusion ตาม ionized calcium และการตอบสนอง
• Glucagon สำหรับ BB poisoning: 2-10 mg (0.05-0.15 mg/kg) IV over 5–10 min; หากตอบสนองพิจารณา infusion ตาม protocol เตรียม suction/airway เพราะอาจอาเจียน ไม่ใช้สูตร infusion ต่ำคงที่โดยไม่ประเมินผล

Cocaine / sympathomimetic poisoning

• ให้ sedation เช่น benzodiazepine สำหรับ severe agitation; antipsychotic อาจใช้ตามบริบท
• หาก life-threatening hyperthermia (core temp > 40^oC) ให้ rapid active cooling ตามหัวข้อ hyperthermia ไม่ใช้ prolonged physical restraint โดยไม่มี sedation
• Coronary vasospasm/hypertensive emergency: พิจารณา nitrate, phentolamine หรือ calcium channel blocker ตามสภาพผู้ป่วย
• ไม่แนะนำ β-blocker สำหรับ cocaine-associated coronary vasospasm/hypertensive emergency; ข้อความนี้ไม่ใช่การห้าม β-blocker ในผู้ที่มีประวัติใช้ cocaine ทุกสถานการณ์
• Cocaine-associated wide-complex tachycardia หรือ arrest: sodium bicarbonate หรือ lidocaine เป็นทางเลือกที่สมเหตุผล; พิจารณา ECLS ใน refractory cardiogenic shock

Local anesthetic systemic toxicity (LAST)

• หยุด local anesthetic ดูแล airway/oxygenation ลด hypoxia/acidemia ให้ benzodiazepine สำหรับ seizure และ 20% IV lipid emulsion ใน life-threatening LAST
• ขนาดจาก ASRA checklist: น้ำหนัก <70 kg ให้ **1.5 mL/kg over 2–3 min แล้ว 0.25 mL/kg/min**; >70 kg ใช้ประมาณ 100 mL bolus แล้วประมาณ 250 mL over 15–20 min
• หากยัง unstable อาจ repeat bolus และเพิ่ม infusion เป็นสองเท่า; ให้ต่อ >15 นาทีหลัง hemodynamics stable โดย maximum total lipid dose 12 mL/kg
• LAST resuscitation มีข้อปรับเฉพาะตาม ASRA: หากใช้ epinephrine เลือกขนาดต่ำกว่า standard โดยเริ่ม <1 mcg/kg และหลีกเลี่ยง vasopressin, β-blocker, CCB และ local anesthetic เพิ่มเติม ข้อนี้มาจาก ASRA checklist ไม่ใช่ข้อปรับที่ระบุไว้ใน AHA Part 10 ทุกราย
• Sodium bicarbonate อาจใช้เมื่อ life-threatening wide-complex tachycardia; ECLS อาจใช้ใน refractory cardiogenic shock

Sodium channel blocker / tricyclic antidepressant (TCA)

• ECG ที่มักพบก่อน ventricular arrhythmia ได้แก่ prolonged QRS (> 100 msec), RAD (R wave > 3 mm in aVR)
• ให้ sodium bicarbonate สำหรับ life-threatening TCA/tetracyclic toxicity เช่น hypotension, ventricular arrhythmia หรือ cardiac arrest; พิจารณาใช้ในสาร sodium-channel blocker อื่น
• ตัวอย่าง bolus 50-150 mEq (1–3 mEq/kg) IV then 150 mEq/L IV 1-3 mL/kg/h แล้วประเมิน BP และ QRS เพื่อพิจารณาให้ซ้ำ; ไม่รอ QRS >120 ms หากมี clinical toxicity รุนแรงแล้ว
• ติดตาม pH, sodium และ potassium; หลีกเลี่ยง excessive alkalemia โดยทั่วไปไม่ให้ pH >7.55 หรือ Na >155 mEq/L ตาม supportive text ของ AHA
• พิจารณา VA-ECMO ใน refractory cardiogenic shock; controlled hyperventilation ร่วม bicarbonate อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจแล้ว
• อาจพิจารณา class Ib antiarrhythmic (lidocaine) ถ้าเกิด cardiotoxicity จาก class Ia หรือ Ic sodium channel blocker
• อาจพิจารณา IV lipid emulsion ใน life-threatening sodium channel blocker ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น

Digoxin / cardiac glycoside toxicity

• ให้ digoxin-specific antibody fragments (digoxin-Fab) ใน life-threatening digoxin/digitoxin poisoning
• Acute overdose 10-20 vial (หรือ 1 vial ต่อ 0.5 mg digoxin ingestion)
• Chronic poisoning: vials = serum digoxin (ng/mL) x kg / 100
• Cardioactive steroids plants: 1200 mg (30 vials)
• Fab เป็นทางเลือกที่สมเหตุผลในพิษคางคกและ yellow oleander; cardiac glycoside อื่นอาจพิจารณา
• ขนาด Fab ขึ้นกับชนิดการได้รับพิษ ปริมาณ ระดับยา และความรุนแรง ใช้ protocol เฉพาะร่วม toxicologist
• Lidocaine หรือ phenytoin อาจใช้ระหว่างรอ Fab ใน ventricular arrhythmia; dialysis ไม่ใช่การรักษาเพื่อกำจัด digoxin อย่างมีประสิทธิผล

Cyanide

• ให้ hydroxocobalamin ใน life-threatening suspected cyanide poisoning โดยไม่รอ confirmatory testing พร้อม airway/ventilatory/circulatory support และ oxygen
• ผู้ใหญ่ 5 g (70 mg/kg) IV over 15 min; อาจให้ซ้ำ 5 g over 15 min–2 h ตามความรุนแรงและการตอบสนอง รวมไม่เกิน 10 g ตาม prescribing information
• หาก hydroxocobalamin ไม่พร้อม ให้ sodium nitrite 300 mg (6 mg/kg) + sodium thiosulfate 12.5 g (250 mg/kg); หากมี CO poisoning ร่วม เช่น smoke inhalation พิจารณา sodium thiosulfate เดี่ยวเมื่อ hydroxocobalamin ไม่พร้อม เนื่องจาก nitrite อาจเพิ่ม methemoglobinemia และลด oxygen-carrying capacity
• Sodium thiosulfate ร่วม hydroxocobalamin อาจพิจารณา แต่ไม่จำเป็นต้องให้ร่วมทุกราย

Methemoglobinemia

• ให้ methylene blue (1-2 mg/kg q 1 h as need) ใน life-threatening methemoglobinemia โดยพิจารณาข้อห้าม/ความเสี่ยง โดยเฉพาะ G6PD deficiency
• หากไม่ตอบสนอง อาจพิจารณา exchange transfusion หรือ hyperbaric oxygen; ascorbic acid อาจใช้เมื่อ methylene blue มีข้อห้ามหรือไม่พร้อม ไม่ใช่ยาทดแทนที่ออกฤทธิ์รวดเร็วเท่ากัน
• ไม่แนะนำ N-acetylcysteine เพื่อรักษา life-threatening methemoglobinemia ในผู้ใหญ่

Organophosphate / carbamate poisoning

• ให้ atropine (1-2 mg [0.02 mg/kg] doubled q 5 min) ทันที เมื่อมี life-threatening cholinergic toxicity; titrate จน bronchorrhea/bronchospasm และ perfusion ดีขึ้น ขนาดรวมอาจสูงกว่าการรักษา bradycardia ทั่วไปมาก ไม่ใช้เพดาน 3 mg ของ ACLS bradycardia
• ดูแล airway/ventilation และ early intubation ตามความเหมาะสม; benzodiazepine สำหรับ seizure/agitation
• Pralidoxime (2 g [20-50 mg/kg] IV over 15-30 min) เป็นทางเลือกที่สมเหตุผลใน organophosphate poisoning; หลักฐานสำหรับ carbamate ไม่ชัดเจน หากไม่ทราบชนิด cholinesterase inhibitor ไม่ควรงด oxime เพียงเพราะยังแยกชนิดไม่ได้
• ใช้ PPE และทำ dermal decontamination ป้องกัน secondary exposure
• หลีกเลี่ยง succinylcholine/mivacurium เพราะ paralysis อาจยืดเยื้อ

Volatile hydrocarbon poisoning

• ให้ supportive care และรักษา ventricular arrhythmia; β-blocker อาจพิจารณา ใน ventricular arrhythmia ที่ไม่ตอบสนองต่อ standard treatment โดยปรึกษา toxicologist

Carbon monoxide (CO) poisoning (อ้างจาก CDC)

• ให้ 100% oxygen ตรวจ COHb ด้วย co-oximetry และพิจารณา HBO เมื่อมี neurological impairment/หมดสติ, cardiac involvement, severe acidosis หรือ COHb >25–30% โดยใช้ clinical context ร่วม ไม่ใช้ COHb เพียงตัวเดียว; pregnant patients ควรปรึกษา HBO โดยมี threshold ต่ำกว่าทั่วไป

 

ECLS / ECPR ในสถานการณ์พิเศษ

พิจารณาเรียกทีม ECLS ตั้งแต่ต้นในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้วและมีสาเหตุแก้กลับได้ เช่น hypothermia, PE, poisoning, anaphylaxis, asthma หรือ arrest หลัง cardiac surgery/intervention ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา VA-ECMO เป็น bridge ขณะรักษาสาเหตุ ไม่แทน antidote, definitive intervention หรือ high-quality CPR

 

เอกสารอ้างอิง

1.       Cao D, et al. Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation: 2025 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2025;152(suppl 2):S578–S672. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001380. อ่านคำแนะนำผ่าน AHA CPR & ECC.

2.       AHA 2025 Part 9: Adult Advanced Life Support.

3.       ASRA Local Anesthetic Systemic Toxicity Checklist, 2020. ใช้เสริมรายละเอียด LAST โดยแยกจากข้อแนะนำ AHA.

4.       Utah Poison Control: High Dose Insulin Euglycemia protocol. Protocol updated 26 Aug 2022; ใช้เสริมตัวอย่างขนาด HIE.

5.       Utah Poison Control: BB/CCB Initial Resuscitation. ใช้เสริมตัวอย่าง calcium/glucagon dosing ไม่ใช่ให้ยาทั้งชุดทุกราย.

6.       CYANOKIT prescribing information — DailyMed.

7.       CDC Clinical Guidance for Carbon Monoxide Poisoning.

ปรับปรุงจากข้อความ Specific Circumstances of Resuscitation ของ ER Goldbook ตรวจทานวันที่ 1 ตุลาคม 2026