Opioid Withdrawal: Adolescents

Opioid Withdrawal: Adolescents

Key points

• อาการถอน opioid ในวัยรุ่น คล้ายผู้ใหญ่ แต่ควรคำนึงถึงผลกระทบต่อสมองที่กำลังพัฒนา
• Untreated withdrawal → relapse สูง
• Buprenorphine เป็น first-line สำหรับการรักษา opioid withdrawal และ OUD ในวัยรุ่น
• ไม่แนะนำ methadone เป็น routine ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี
• การทำ detox เพียงอย่างเดียว ไม่เพียงพอ ต้องเชื่อมต่อเข้าสู่การรักษา OUD ต่อเนื่อง

---

Terminology ที่ควรใช้

หลีกเลี่ยงคำ

• Addict
• Substance abuser

ควรใช้

• Opioid use disorder (OUD)
• Person with OUD

---

พยาธิสรีรวิทยา

การถอนยาเกิดจาก

• Chronic opioid exposure
• Locus coeruleus hyperactivity
• Increased norepinephrine release

สมองวัยรุ่น

• มี neuroplasticity สูง
• ไวต่อการเกิด addiction
• การได้รับ opioid แม้เพื่อการรักษา เพิ่มความเสี่ยง OUD ในอนาคต

---

Clinical features

เวลาเริ่มอาการ

ขึ้นกับ opioid

Short-acting

• Heroin
• Fentanyl

→ เริ่มเร็ว

Long-acting

• Methadone

→ เริ่มช้ากว่าและนานกว่า

Precipitated withdrawal

• Naloxone
• Naltrexone
• Buprenorphine

→ เริ่มทันที

---

อาการ

Subjective

• Craving
• Anxiety
• Fear of withdrawal
• Dysphoria
• Restlessness
• Myalgia
• Arthralgia
• Leg cramp
• Nausea
• Vomiting
• Abdominal pain
• Diarrhea

Physical signs

• Rhinorrhea
• Lacrimation
• Mydriasis
• Diaphoresis
• Yawning
• Piloerection
• Increased bowel sounds

โดยทั่วไป

• Mental status ปกติ
• ไม่มี seizure
• ไม่มี hyperthermia

---

Diagnosis

วินิจฉัยจาก

• History
• Physical examination

Signs ที่จำเพาะ

• Yawning
• Lacrimation
• Piloerection

ใช้

Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS)

เพื่อประเมินความรุนแรง

• Mild = 5–12
• Moderate-Severe >12

---

Differential diagnosis

ควรแยกจาก

• Alcohol withdrawal
• Benzodiazepine withdrawal
• Sympathomimetic intoxication
• Xylazine withdrawal
• Medetomidine withdrawal
• Organophosphate poisoning
• Infection
• Trauma
• Hypovolemia

---

Laboratory

ส่วนใหญ่

ไม่จำเป็น

พิจารณา

• BMP
• Electrolytes

เมื่อ

• Vomiting
• Diarrhea
• Dehydration

Urine drug test

• ไม่ใช้ยืนยัน withdrawal
• ผลลบไม่สามารถตัด opioid exposure ได้
• โดยเฉพาะ fentanyl มักตรวจไม่พบใน opiate immunoassay มาตรฐาน

---

Initial management

• ABC
• IV fluid หาก dehydration
• Correct electrolyte
• ประเมิน COWS

---

Buprenorphine (First-line)

แนะนำเมื่อ

COWS >5

ในวัยรุ่น

นิยมใช้

Low-dose induction

มากกว่าผู้ใหญ่

เพื่อ

• ลด precipitated withdrawal
• ลด opioid exposure
• เหมาะกับ fentanyl era

---

Low-dose protocol

เริ่ม

2 mg SL

ประเมิน

1–2 ชั่วโมง

หากยัง withdrawal

เพิ่ม

2–4 mg

ส่วนใหญ่ควบคุมอาการได้ที่

4–8 mg/day

บางราย

16–24 mg/day

---

หาก COWS เพิ่มขึ้นหลังเริ่มยา

สงสัย

Precipitated withdrawal

แนวทาง

• หยุด induction ชั่วคราว
• Clonidine
• Symptomatic treatment
• Reassess ภายใน 24 ชั่วโมง

---

เวลาเริ่ม Buprenorphine

ควรรอให้ withdrawal เริ่มก่อน

โดยเฉพาะ

Fentanyl

แนะนำ

หลีกเลี่ยงเริ่มภายใน

24 ชั่วโมง

หากยัง withdrawal ไม่ชัดเจน

ให้ใช้

• Clonidine
• Symptomatic medication

ชั่วคราว

---

Clonidine

ใช้

• ร่วมกับ buprenorphine
• หรือใช้ก่อน induction

Dose

ผู้ใหญ่ตอนปลาย

0.1 mg PO

ทุก

6–8 ชั่วโมง

วัยรุ่นอายุน้อย

0.05 mg

ติดตาม

• BP
• Hypotension

---

Symptomatic treatment

ให้ตามอาการ

• NSAIDs
• Acetaminophen
• Antiemetics
• Antidiarrheal

---

Benzodiazepine

ไม่แนะนำ

เนื่องจาก

• Addiction
• Respiratory depression
• Fatal overdose เมื่อใช้ร่วมกับ buprenorphine

---

Methadone

ไม่ใช้เป็น routine

เหตุผล

• FDA ไม่อนุมัติในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเว้นบางกรณี)
• ใช้ได้เมื่อ
• เคยใช้ methadone
• Buprenorphine ใช้ไม่ได้

---

Precipitated withdrawal

อาจเกิดจาก

• Naloxone
• Naltrexone
• Buprenorphine

รักษาโดย

• Buprenorphine (ขนาดสูงขึ้นตามอาการในรายที่เหมาะสม)
• Clonidine
• Symptomatic treatment

---

หลีกเลี่ยง

Ultra-rapid detoxification

ไม่แนะนำ

เนื่องจาก

• General anesthesia
• Seizure
• Hemodynamic instability
• มีรายงานเสียชีวิต

---

Follow-up

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ

Medication for OUD

เลือกตามความรุนแรง

Mild OUD

• Naltrexone

Moderate-Severe OUD

• Buprenorphine

ร่วมกับ

• Behavioral therapy
• Psychological treatment
• Substance use program

---

Evidence ที่สำคัญ

เมื่อเทียบกับ clonidine

Buprenorphine

• Completion rate สูงกว่า
• Urine opioid-negative มากกว่า
• Transition ไป naltrexone ได้มากกว่า

การรักษาด้วย buprenorphine นานกว่า (เช่น 12 สัปดาห์) ให้ผลดีกว่าการ taper ระยะสั้น ทั้งในด้านการคงอยู่ในโปรแกรมและการลดการกลับไปใช้ opioid

Clinical pearls

• วัยรุ่นมีความไวต่อการเกิด addiction มากกว่าผู้ใหญ่ จึงควรใช้ low-dose buprenorphine induction เป็นแนวทางหลัก
• เริ่ม buprenorphine เมื่อ COWS >5 และโดยเฉพาะหลังการใช้ fentanyl ควรรอให้เข้าสู่ withdrawal อย่างชัดเจนก่อนเริ่มยา เพื่อลดความเสี่ยง precipitated withdrawal
• Methadone ไม่ใช่ first-line ในวัยรุ่น และ benzodiazepines ควรหลีกเลี่ยงหากเป็นไปได้
• เป้าหมายของการรักษาไม่ใช่เพียงการถอนยา แต่ต้องเชื่อมต่อเข้าสู่ long-term OUD treatment ร่วมกับการบำบัดด้านพฤติกรรมและจิตสังคม

 

Opioid Withdrawal: Opioid Detoxification

Opioid Withdrawal: Opioid Detoxification

หลักการสำคัญ

• Detoxification ไม่ใช่การรักษา Opioid Use Disorder (OUD)
• เป้าหมายคือ
• ลดอาการถอนยา
• ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
• เพิ่มโอกาสเข้าสู่ Medication for Opioid Use Disorder (MOUD) เช่น
• Buprenorphine
• Methadone
• Extended-release naltrexone
• การ detox เพียงอย่างเดียวมี relapse rate สูง และเพิ่มความเสี่ยง overdose จากการสูญเสีย opioid tolerance

---

ข้อบ่งชี้

เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่หยุด opioid อย่างกะทันหัน เช่น

• เริ่มรักษา OUD
• ต้องการเปลี่ยนไปใช้ naltrexone
• ถูกหยุดยาโดยแพทย์
• ขาดยา
• ถูกจำหน่ายออกจาก methadone/buprenorphine program
• ผู้ป่วยต้องการหยุดใช้ opioid

---

Pregnancy

ไม่แนะนำ detox เป็น routine

แนะนำ

• Methadone maintenance
  หรือ
• Buprenorphine maintenance

เพราะ relapse สูง (~48%)

หากจำเป็นต้อง detox

• ควรทำโดยทีมสูติแพทย์
• มี fetal monitoring
• ปลอดภัยที่สุดใน second trimester
• นิยมใช้ slow methadone taper

---

Monitoring

ควรใช้ Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS)

ประเมินหลายครั้งต่อวัน

ข้อดี

• ติดตามความรุนแรง
• ปรับขนาดยา
• ประเมิน response

คะแนนโดยทั่วไป

• 5–12 Mild
• 13–24 Moderate
• 25–36 Moderately severe
• 36 Severe

---

แนวทางเลือกยา

First-line

Buprenorphine

แนะนำมากที่สุด

ข้อดี

• ปลอดภัยกว่า methadone
• Overdose น้อย
• ควบคุม withdrawal ได้ดี
• ใช้ outpatient ได้
• Completion rate สูงกว่า clonidine

---

Second-line

Methadone

เหมาะใน

• High opioid tolerance
• ใช้ methadone maintenance มาก่อน
• ถอนจาก long-acting opioid

ข้อเสีย

• Respiratory depression
• QT prolongation
• ต้อง monitor มากกว่า

---

Third-line

Alpha-2 agonists

• Clonidine
• Lofexidine

ใช้เมื่อ

• ไม่สามารถใช้ opioid agonist
• Prison
• Drug-free program

---

เปรียบเทียบประสิทธิภาพ

Buprenorphine ≈ Methadone

แต่

Buprenorphine มี

• Safety สูงกว่า
• Flexible กว่า
• Withdrawal symptom ควบคุมได้ดีกว่าในช่วง taper

ทั้งสองชนิด

ดีกว่า

• Clonidine
• Lofexidine

---

Buprenorphine protocol

เริ่มยาเมื่อ

ผู้ป่วยต้องเข้าสู่ withdrawal ก่อน

โดยทั่วไป

COWS ≥10–12

เพื่อป้องกัน

Precipitated withdrawal

---

Day 1 (Induction)

Short-acting opioid

หยุดยา

6–12 ชั่วโมง

Methadone

หยุดประมาณ

36 ชั่วโมง

เริ่ม

Buprenorphine 2–4 mg SL

ประเมิน

30–60 นาที

หากยัง withdrawal

เพิ่มอีก

4 mg

ส่วนใหญ่ใช้

8 mg ในวันแรก

หากต้องใช้ >8 mg วันแรก

ควรพิจารณา inpatient

---

Stabilization

Day 2

ถ้าอาการดี

ให้ขนาดเดิม

ถ้ายัง withdrawal

เพิ่มเป็น

12 mg/day

Day 3

หากยังมี withdrawal

เพิ่มเป็น

16 mg/day

หากยังควบคุมไม่ได้

ควรเปลี่ยนเป็น maintenance treatment

---

Taper

หลังควบคุมอาการได้ ≥24 ชั่วโมง

ตัวอย่าง

จาก 12 mg

10 → 8 → 6 → 4 → 2 mg

จาก 16 mg

12 → 8 → 6 → 4 → 2 mg

หากอาการกลับมา

• ชะลอ taper
• เพิ่ม clonidine
• เพิ่ม symptomatic drugs
• หรือเปลี่ยนเป็น long-term MOUD

---

Methadone protocol

เริ่มเมื่อ

COWS ≥10–12

Day 1

Initial dose

10–20 mg

ส่วนใหญ่

20 mg

Maximum วันแรก

40 mg

ห้ามเกิน

---

Day 2

หาก COWS <6

ให้ขนาดรวมวันแรก

หากยัง withdrawal

เพิ่มประมาณ

20%

---

Taper

เริ่มหลัง Day 2

ลดประมาณ

20%/day

หรือ

40 → 30 → 20 → 10 mg

ช่วงต่ำกว่า

10–15 mg

มัก withdrawal มากขึ้น

ควรใช้

• Clonidine
• Symptomatic medications

---

Methadone precautions

ห้ามใช้เมื่อ

QTc >500 ms

ระวัง

QTc 450–500 ms

ระวังร่วมกับ

• Hypokalemia
• Hypomagnesemia
• Hypocalcemia
• QT-prolonging drugs

---

Alpha-2 agonists

Clonidine

ช่วยลด

• Sweating
• Diarrhea
• Nausea
• Anxiety
• Irritability

แต่ไม่ค่อยช่วย

• Craving
• Insomnia
• Muscle pain

---

Day 1

BP ≥90/60

HR >60

ให้

0.1 mg

(0.2 mg หากน้ำหนัก ≥90 kg)

ประเมินทุก

45–60 นาที

Maximum

0.8 mg/day

(ผู้ป่วย ≥90 kg ไม่เกิน 1.2 mg/day)

---

Day 2 เป็นต้นไป

แบ่งให้

3–4 ครั้ง/วัน

เริ่ม taper

ประมาณวันที่ 5

ลด

0.1–0.2 mg/day

เพื่อป้องกัน rebound hypertension

---

Lofexidine

ข้อดี

• Hypotension น้อยกว่า clonidine

ขนาด

0.54 mg

วันละ 4 ครั้ง

Maximum

2.88 mg/day

---

Adjunctive medications

ให้ตามอาการ

• Diarrhea
• Abdominal cramp
• Nausea
• Insomnia
• Anxiety
• Restlessness
• Myalgia

ควรหลีกเลี่ยง

Benzodiazepine

ยกเว้น inpatient

เนื่องจาก

• Addiction
• Respiratory depression
• เพิ่มความเสี่ยงร่วมกับ methadone/buprenorphine

---

Fentanyl withdrawal

• ยังใช้ standard buprenorphine induction ได้
• อาจต้องใช้ ขนาดสูงกว่าเดิม (>24 mg วันแรก) ในบางราย
• หลักฐานปัจจุบันยังไม่สนับสนุนให้ละทิ้งแนวทางมาตรฐาน

---

ไม่แนะนำ

Ultra-rapid / anesthesia-assisted detox

ไม่ควรทำ

เพราะ

• ไม่ลด withdrawal อย่างมีนัยสำคัญ
• ภาวะแทรกซ้อนสูง
• มีรายงานเสียชีวิต

---

ภาวะแทรกซ้อน

• Precipitated withdrawal
• Delirium (พบไม่บ่อย)
• Takotsubo cardiomyopathy
• Dehydration
• Electrolyte imbalance
• Suicide risk
• Relapse
• Fatal overdose หลัง detox จากการสูญเสีย tolerance

ควรให้

• Take-home naloxone
• สอนญาติใช้ naloxone
• เตือนเรื่อง overdose หลังหยุดยา

---

Continuing care

หลัง detox ทุกคนควรได้รับการดูแลต่อเนื่อง ได้แก่

• MOUD (buprenorphine, methadone หรือ extended-release naltrexone ตามความเหมาะสม)
• Psychosocial intervention
• Motivational interviewing
• การติดตามด้วย urine drug screening
• การประเมินสุขภาพจิตและความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย
• การให้ความรู้เรื่องการสูญเสีย opioid tolerance และการป้องกัน overdose

Clinical pearls

• Buprenorphine เป็น first-line สำหรับการทำ opioid detox ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เนื่องจากมีประสิทธิภาพใกล้เคียง methadone แต่มีความปลอดภัยและความยืดหยุ่นในการใช้มากกว่า
• เริ่ม buprenorphine เมื่อ COWS ≥10–12 เพื่อลดความเสี่ยง precipitated withdrawal
• หากต้องใช้ buprenorphine >8 mg ในวันแรก หรือ methadone >40 mg ใน 24 ชั่วโมงแรก ควรพิจารณาดูแลในระดับ inpatient/residential
• Detox เป็นเพียง "จุดเริ่มต้น" ของการรักษา OUD ไม่ใช่จุดสิ้นสุด การเชื่อมต่อเข้าสู่การรักษาระยะยาวเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในการลด relapse และการเสียชีวิต

 

Opioid Withdrawal: Emergency management

Opioid Withdrawal: Emergency management

Key points

• Opioid withdrawal โดยทั่วไป ไม่ค่อยเป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานมากและมีความเสี่ยงกลับไปใช้ opioid และเกิด overdose
• Precipitated withdrawal จาก naloxone, naltrexone, nalmefene หรือ buprenorphine อาจทำให้เกิด catecholamine surge และ hemodynamic instability ซึ่งอาจรุนแรงได้
• ใน ED เป้าหมายคือ

1.       บรรเทาอาการถอนยา

2.       เริ่ม Medication for Opioid Use Disorder (MOUD) โดยเฉพาะ buprenorphine

3.       ส่งต่อเข้าสู่การรักษาระยะยาว

---

Clinical presentation

เวลาเริ่มอาการ

Short-acting opioid

• เริ่ม 4–12 ชั่วโมง
• Peak 24–48 ชั่วโมง
• นานหลายวัน

Methadone

• เริ่ม 24–48 ชั่วโมง
• อาจนานถึง 2 สัปดาห์

---

อาการสำคัญ

Subjective symptoms

• Opioid craving
• Dysphoria
• Restlessness
• Rhinorrhea
• Lacrimation
• Myalgia
• Arthralgia
• Nausea
• Vomiting
• Abdominal cramp
• Diarrhea

Physical signs

• Mydriasis
• Diaphoresis
• Piloerection
• Rhinorrhea
• Yawning
• Hyperactive bowel sounds

อาการทางจิตมักยังคงรู้สึกตัวดี (mental status ปกติ)

---

Assessment

ใช้ Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS)

ควรใช้ COWS ทุกครั้งเพื่อ

• ยืนยันการวินิจฉัย
• ประเมินความรุนแรง
• ติดตามผลการรักษา

แนวทางโดยทั่วไป

• 5–12 = Mild
• 13–24 = Moderate
• 25–36 = Moderately severe
• 36 = Severe withdrawal

---

Differential diagnosis

ควรแยกจาก

• Alcohol withdrawal
• Benzodiazepine withdrawal
• Sympathomimetic intoxication
• Organophosphate poisoning
• Gastroenteritis
• Sepsis

ลักษณะที่ช่วยบ่งชี้ opioid withdrawal

• Yawning
• Lacrimation
• Piloerection

---

Laboratory

ส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องตรวจ

ควรตรวจเมื่อมี

• Severe vomiting
• Severe diarrhea
• Dehydration
• Suspected electrolyte abnormality

ควรตรวจ

• BMP
• Potassium
• Magnesium

เพราะผู้ป่วยอาจได้รับ

• Methadone
• Ondansetron

ซึ่งเพิ่มความเสี่ยง QT prolongation

---

การรักษาใน ED

First-line : Opioid agonist therapy

เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุด

Buprenorphine (Preferred)

เริ่ม

• Buprenorphine SL 8 mg

ประเมินใหม่ใน 30–60 นาที

หากยัง withdrawal

→ เพิ่มอีก 8 mg

สามารถให้เพิ่มจนควบคุมอาการได้

Maximum โดยทั่วไป

• 32 mg/day

ข้อดี

• Respiratory depression ต่ำ
• QT prolongation น้อยกว่า methadone
• เพิ่มโอกาสเข้าสู่การรักษาระยะยาว
• ลด overdose และการกลับมา ED

---

หากเกิด precipitated withdrawal หลังให้ buprenorphine

แนวคิดสำคัญคือ

ให้ buprenorphine เพิ่ม

อาจเพิ่มจน

• 16–32 mg

แทนการหยุดยา

---

Methadone

เหมาะใน

• High opioid tolerance
• เคยรักษาด้วย methadone มาก่อน

ขนาดเริ่ม

• 20 mg PO

หรือ

• 10 mg IM

ผู้ป่วยที่อ้างว่าลืมกิน methadone ประจำ ไม่ควรให้ maintenance dose เต็ม หากยังไม่ได้ยืนยันขนาดยาจากคลินิก

---

Non-opioid adjuncts

Clonidine

ใช้เมื่อ

• BP ปกติหรือสูง

Dose

• 0.1–0.3 mg PO
• ทุก 1 ชั่วโมงจนควบคุมอาการ
• โดยทั่วไปไม่เกิน 0.8 mg/day (บางแนวทางไม่เกิน 1.2 mg/day)

ข้อควรระวัง

• Hypotension
• Bradycardia

ตรวจ BP ก่อนทุก dose

---

Lofexidine

• 0.54 mg PO ทุก 5–6 ชั่วโมง
• Maximum 2.88 mg/day

---

Benzodiazepine

ใช้เป็น adjunct เมื่อมี

• Severe agitation
• Catecholamine surge
• Hemodynamic instability

ตัวอย่าง

Diazepam

• 5–10 mg IV
• ทุก 5–10 นาทีจนสงบ

หรือ

Lorazepam

• 1–2 mg IV

---

Symptomatic treatment

Nausea/Vomiting

• Ondansetron

Diarrhea

• Loperamide 4 mg PO

หรือ

• Octreotide 50 mcg SC

---

QT prolongation

ต้องระวังเมื่อใช้ร่วมกัน

• Methadone
• Ondansetron
• Loperamide (ขนาดสูง)

ร่วมกับ

• Hypokalemia
• Hypomagnesemia

ควรทำ

• Baseline ECG
• Cardiac monitoring
• Correct electrolyte

---

การรักษา Precipitated Withdrawal

หากเกิดจาก

• Naloxone
• Naltrexone
• Nalmefene

แนวทางที่แนะนำ

ถ้าผู้ป่วยยินยอม

ให้

Buprenorphine 16–32 mg

ร่วมกับ supportive care

ถ้าไม่ต้องการ opioid agonist

ใช้

• Clonidine
• Benzodiazepine
• Antiemetic
• Antidiarrheal

---

ไม่แนะนำ

Ultra-Rapid Opioid Detoxification (UROD)

ไม่ควรทำ เพราะ

• ต้องดมยาสลบ
• เสี่ยง seizure
• เสี่ยง hemodynamic instability
• ไม่มีหลักฐานว่าผลลัพธ์ดีกว่าแนวทางมาตรฐาน

---

Practical algorithm สำหรับ ED

1.       ประเมิน ABC และยืนยันว่าเป็น opioid withdrawal

2.       ใช้ COWS ประเมินความรุนแรง

3.       ตรวจ ECG และ electrolyte หากมีอาเจียน/ท้องเสียมาก หรือคาดว่าจะใช้ยาที่ทำให้ QT ยาว

4.       First-line: เริ่ม Buprenorphine 8 mg SL และประเมินซ้ำใน 30–60 นาที ให้เพิ่มจน COWS <8 หรืออาการดีขึ้น (รวมไม่เกิน 32 mg/day)

5.       หากไม่เหมาะกับ buprenorphine หรือมี opioid tolerance สูงมาก ให้ Methadone 20 mg PO (หรือ 10 mg IM)

6.       ให้ยาประคับประคองตามอาการ ได้แก่ clonidine, antiemetics, loperamide และ benzodiazepine เมื่อจำเป็น

7.       นัดติดตามหรือส่งต่อเข้าสู่โปรแกรมรักษา Opioid Use Disorder (MOUD) โดยเร็ว เพื่อลดการกลับไปใช้ยาและลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก overdose

 

Opioid Withdrawal: Clinical, Assessment, Diagnosis

Opioid Withdrawal: Clinical, Assessment, Diagnosis

ความสำคัญ

• เกิดเมื่อผู้ป่วยที่มี physiologic opioid dependence หยุดหรือได้รับ opioid ลดลงอย่างรวดเร็ว
• Precipitated withdrawal เกิดหลังได้รับ
• Naloxone
• Naltrexone
• Nalmefene
• Buprenorphine (partial agonist)
• แม้โดยทั่วไป ไม่ค่อยเสียชีวิต แต่มีอาการรุนแรงจนทำให้กลับไปใช้ opioid ซ้ำ (relapse) ได้สูง
• การ detox เพียงอย่างเดียว ไม่ใช่การรักษา OUD และมีอัตรา relapse, overdose และเสียชีวิตสูงหากไม่มีการรักษาต่อเนื่อง

---

Pathophysiology

การได้รับ opioid ต่อเนื่องทำให้

• μ-opioid receptor downregulation
• cAMP pathway upregulation
• Locus coeruleus มี norepinephrine overactivity

เมื่อหยุดยา
→ sympathetic overactivity
→ autonomic symptoms
→ gastrointestinal hyperactivity
→ CNS hyperexcitability

---

Clinical manifestations

Early symptoms

• Anxiety
• Restlessness
• Drug craving
• Insomnia
• Irritability
• Yawning
• Rhinorrhea
• Lacrimation
• Sweating

Progressive symptoms

• Mydriasis
• Piloerection
• Tremor
• Tachycardia
• Mild hypertension
• Chills
• Restless leg syndrome

Late symptoms

• Nausea
• Vomiting
• Abdominal cramp
• Diarrhea
• Muscle ache
• Arthralgia
• Leg cramp
• Dysthymia

อาการมักรุนแรงแต่ ไม่ทำให้เสียชีวิตเหมือน alcohol withdrawal

---

Time course

โดยทั่วไปเริ่มอาการหลังประมาณ 2–3 half-lives ของ opioid

Drug	Onset	Peak	Duration
Heroin	6–12 hr	24–48 hr	4–5 วัน
Morphine	8–24 hr	2–3 วัน	5–10 วัน
Oxycodone	8–24 hr	2–3 วัน	~1 สัปดาห์
Methadone	24–48 hr	3–5 วัน	2–3 สัปดาห์
Fentanyl	แปรปรวน อาจยาวนานกว่าที่คาด เนื่องจากสะสมในไขมัน

---

Fentanyl withdrawal

มีลักษณะเฉพาะคือ

• potency สูงมาก
• lipophilic สูง
• สะสมใน adipose tissue
• withdrawal อาจยาวนานกว่าปกติ
• precipitated withdrawal พบได้บ่อยขึ้นเมื่อเริ่ม buprenorphine

---

Assessment

1. Substance history

ซัก

• opioid ชนิดใด
• ขนาด
• route
• frequency
• duration
• last use
• previous detox
• previous MOUD
• alcohol
• benzodiazepine
• stimulant
• nicotine

---

2. Psychiatric assessment

ประเมิน

• Suicide risk
• Depression
• Anxiety
• PTSD
• Psychosis
• Personality disorder

---

3. Medical assessment

ควรประเมิน

Cardiovascular

• CHF
• Arrhythmia
• QT prolongation

Volume status

• dehydration
• electrolyte disturbance

Liver disease

Renal failure

Diabetes

Pregnancy

HIV/HBV/HCV

Concurrent infection

Older adult

• delirium risk

---

Laboratory

ควรตรวจ

• CBC
• Electrolytes
• Glucose
• BUN/Cr
• LFT
• Calcium
• Magnesium
• PT/PTT
• HIV
• HBV
• HCV
• Urinalysis
• Urine drug screen
• Pregnancy test
• ECG (QTc)

---

Severity assessment

ใช้ standardized withdrawal scale เช่น

• Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) (นิยมที่สุด)
• Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS)

---

Naloxone challenge test

ใช้เฉพาะเมื่อ ไม่แน่ใจว่ามี physiologic dependence หรือไม่

Protocol

• Naloxone 0.2 mg IV/IM
• รอดู 5 นาที
• หากไม่มี withdrawal
  → Naloxone 0.8 mg IV/IM
• Observe อีกประมาณ 20 นาที

ห้ามใช้ extended-release naloxone

---

DSM-5-TR Diagnostic criteria

ต้องมี

A

• หยุด opioid หลังใช้ต่อเนื่องนาน
  หรือ
• ได้รับ opioid antagonist

ร่วมกับ

B

มี ≥3 ข้อ

• Dysphoric mood
• Nausea/Vomiting
• Muscle aches
• Lacrimation/Rhinorrhea
• Sweating/Piloerection/Mydriasis
• Diarrhea
• Yawning
• Fever
• Insomnia

และ

• มี functional impairment
• ไม่อธิบายด้วยโรคหรือ withdrawal ชนิดอื่น

---

Differential diagnosis

• Alcohol withdrawal
• Benzodiazepine withdrawal
• Sympathomimetic intoxication
• Influenza
• Gastroenteritis
• Hyperthyroidism
• Anxiety disorder
• Sepsis

---

Indications for inpatient withdrawal

ควรรับไว้รักษาเมื่อมี

• Severe withdrawal
• Suicidal ideation
• Psychosis
• Delirium
• Significant cardiovascular disease
• Pregnancy
• Concurrent alcohol withdrawal
• Concurrent benzodiazepine withdrawal
• Multiple substance withdrawal
• Serious medical illness
• Need methadone doseสูง
• Need buprenorphine induction ที่ซับซ้อน
• Failed outpatient detox

---

ภาวะแทรกซ้อน

แม้ withdrawal เองไม่ค่อยเสียชีวิต แต่พบได้

• Severe dehydration
• Electrolyte abnormality
• Acute kidney injury
• Aspiration
• Delirium (พบได้น้อย)
• Takotsubo cardiomyopathy
• Rare seizure
• Relapse
• Overdose หลัง detox (จาก loss of tolerance)

---

Key points

• Opioid withdrawal ไม่ค่อยเป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ทรมานมากและเป็นสาเหตุสำคัญของการกลับไปใช้ยา
• Precipitated withdrawal เกิดจาก naloxone, naltrexone หรือ buprenorphine ในผู้ที่ยังมี opioid ค้างในร่างกาย
• ประเมินร่วมทั้ง โรคทางจิตเวช, โรคร่วม, ภาวะใช้สารอื่น, และ suicide risk
• ใช้ COWS เพื่อติดตามความรุนแรงและวางแผนการรักษา
• การทำ detox เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ควรเชื่อมต่อผู้ป่วยเข้าสู่การรักษาระยะยาวด้วย Medication for Opioid Use Disorder (MOUD) เช่น buprenorphine, methadone หรือ extended-release naltrexone เพื่อลดการกลับไปใช้ยาและลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต