Nontraumatic Hip Pain in Children: Evaluation

Nontraumatic Hip Pain in Children: Evaluation

อาการปวดสะโพกในเด็กมีสาเหตุตั้งแต่ภาวะที่หายเองได้จนถึง septic arthritis, osteomyelitis, SCFE และ malignancy ซึ่งหากวินิจฉัยล่าช้าอาจเกิด joint destruction, avascular necrosis หรือ disability ระยะยาว

หลักประเมิน:

ประเมินความรุนแรงและการลงน้ำหนัก → แยก infectious/inflammatory/orthopedic/neoplastic → ตรวจตำแหน่งนอกสะโพก → plain radiograph → laboratory/ultrasound → aspiration หรือ MRI ตามผล

เด็กที่ ลงน้ำหนักไม่ได้ ให้ถือว่ามี serious pathology จนกว่าจะพิสูจน์ได้ และไม่ควรจำหน่ายจนสามารถกำหนด diagnosis และแผนรักษาที่ปลอดภัยได้

---

1. แบ่งสาเหตุตามลักษณะอาการ

กลุ่ม	ลักษณะสำคัญ
Infectious	Acute, localized, severe, ไข้, refusal to bear weight, WBC/ESR/CRP สูง
Inflammatory	Insidious/chronic, morning stiffness, แย่หลังพัก ดีขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว, recurrent หรือหลายข้อ
Orthopedic	Activity-related, ดีขึ้นเมื่อพัก, ไม่มี systemic symptoms, inflammatory markers มักปกติ
Neoplastic	Night pain, ไม่สัมพันธ์กับกิจกรรม, constitutional symptoms, cytopenia/LDH/uric acid ผิดปกติ

ข้อยกเว้นสำคัญ:

• Transient synovitis เป็น inflammatory condition ที่เริ่มเฉียบพลัน
• Septic arthritis อาจไม่มีไข้หรือ inflammatory markers ไม่สูง
• Leukemia อาจมี CBC ปกติในระยะแรก
• SCFE อาจมีเพียง knee pain
• Minor trauma อาจเป็นเพียงเหตุการณ์ร่วม ไม่ใช่สาเหตุจริง

---

2. ประวัติสำคัญ

ลักษณะอาการปวด

ถามให้ชัดเจน:

• เริ่มเฉียบพลันหรือค่อยเป็น
• ระยะเวลาของอาการ
• ปวดกลางคืนหรือไม่
• ปวดสัมพันธ์กับกิจกรรมหรือการพัก
• เคยเกิดอาการแบบเดียวกันหรือไม่
• ปวดที่ groin, lateral hip, thigh หรือ knee
• เดินกะเผลกหรือลงน้ำหนักได้หรือไม่
• มีข้ออื่นร่วมด้วยหรือไม่

Acute onset

นึกถึง:

• Septic arthritis
• Osteomyelitis
• Transient synovitis
• Lyme arthritis ในพื้นที่ endemic
• Unstable SCFE

Insidious onset

นึกถึง:

• Stable SCFE
• Legg-Calvé-Perthes disease
• JIA/spondyloarthritis
• Stress fracture
• Osteoid osteoma
• Malignancy

ตำแหน่งปวด

• Groin pain สนับสนุน intra-articular hip pathology
• Hip pathology อาจ referred ไปที่ thigh หรือ knee
• Lateral pain บริเวณ greater trochanter มักมาจาก extra-articular structure
• Buttock/posterior pelvic pain อาจมาจาก sacroiliac joint หรือ spine

---

อาการร่วม

Infection/systemic inflammation

• ไข้
• หนาวสั่น
• Poor appetite
• Fatigue
• Rash
• Ill appearance

Malignancy

• Night pain
• Weight loss
• ซีด ช้ำง่าย หรือเลือดออก
• Bone pain หลายตำแหน่งหรือ migratory pain
• Lymphadenopathy
• Hepatosplenomegaly

Rheumatologic disease

• Morning stiffness
• ข้ออื่นบวม
• Enthesitis
• ปวดหลัง
• Uveitis
• Psoriasis หรือลอกหลังใบหู
• Nail pitting
• GI symptoms ที่ชวนคิดถึง IBD

---

3. ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ

Sickle cell disease

Hip pain อาจเป็น vaso-occlusive crisis แต่ผู้ป่วยมีความเสี่ยง infection สูง จึงต้องประเมิน septic arthritis และ osteomyelitis อย่างเต็มที่ ไม่ควรสรุปว่าเป็น pain crisis เพียงอย่างเดียว

Immunocompromised

• Infection อาจมีอาการเพียงเล็กน้อย
• อาจไม่มีไข้ leukocytosis หรือ inflammatory response
• Kocher criteria ใช้ได้ไม่ดี
• เมื่อมี effusion ควรมี threshold ต่ำสำหรับ aspiration

Previous hip surgery/hardware

เพิ่มความเสี่ยง joint infection ควรปรึกษา orthopedics ตั้งแต่ต้น

Medication และโรคเดิม

• Recent antibiotics อาจลดไข้ อาการ และ synovial leukocytosis
• Systemic glucocorticoid ขนาดปานกลางนาน >1 เดือนเพิ่มความเสี่ยง secondary avascular necrosis
• Hypothyroidism หรือ growth hormone deficiency เพิ่มความเสี่ยง SCFE
• Growth hormone therapy และ previous radiation เพิ่มความเสี่ยง SCFE
• ประวัติครอบครัว psoriasis, IBD, uveitis หรือ inflammatory arthritis สนับสนุน rheumatologic disease

ประวัติ URI ก่อนปวดสะโพกพบได้ใน transient synovitis แต่ ไม่จำเพาะ และพบก่อน bacterial arthritis ได้เช่นกัน

---

4. การตรวจร่างกาย

General examination

• General/toxic appearance
• Temperature, HR, BP
• Height และ weight พร้อมเปรียบเทียบ growth curve
• Skin rash, psoriasis, nail pits
• Pallor, petechiae, bruising
• Lymphadenopathy
• Hepatosplenomegaly

Growth faltering ชวนคิดถึง chronic inflammatory หรือ systemic disease

Musculoskeletal examination

ควรตรวจ painful hip เป็นส่วนท้ายเพื่อรักษาความร่วมมือของเด็ก

ตรวจ:

• Gait และความสามารถในการลงน้ำหนัก
• Spine และ sacroiliac joint
• Pelvis
• Hip ทั้งสองข้าง
• Femur และ knee
• ข้ออื่นทั้งหมดตามอาการ

Observation

• Pelvic หรือ thigh asymmetry
• Muscle atrophy บ่งชี้ chronic process
• ท่า hip flexion และ external rotation อาจบ่งถึง intra-articular effusion
• ข้อสะโพกอยู่ลึกจึงมักไม่เห็น redness หรือ swelling แม้โรครุนแรง

Palpation

ตัว hip joint คลำไม่ได้โดยตรง แต่ focal tenderness บริเวณ:

• ASIS
• Greater trochanter
• Femoral shaft
• Pelvis

อาจบ่งถึง extra-articular หรือ bony pathology

Range of motion

Internal rotation มักลดลงเป็นทิศทางแรกใน hip-joint pathology

ควรตรวจทั้ง supine และ prone โดย prone examination ช่วยเปรียบเทียบ internal rotation สองข้างและลดการชดเชยด้วย pelvic rotation

• Severe pain ทุกทิศทาง → septic arthritis หรือ significant effusion
• Internal rotation ลด → SCFE, Perthes หรือ intra-articular disease
• ROM ลดทุกทิศทาง → idiopathic chondrolysis
• Gentle hip ROM ยังทำได้ แต่ FABER/FABERE ปวด → sacroiliac pathology
• Hip manipulation พอทำได้แต่มี focal bone pain → pelvic/femoral osteomyelitis

Weight-bearing

การลงน้ำหนักไม่ได้พบใน:

• Septic arthritis
• Osteomyelitis
• Transient synovitis
• Unstable SCFE
• Malignancy
• Spinal/pelvic pathology

Refusal to bear weight เป็น red flag แต่ไม่สามารถแยก septic arthritis จาก transient synovitis ได้โดยลำพัง

---

5. Initial imaging

Plain radiograph สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่

แนะนำ:

• AP pelvis
• Frog-leg lateral ของสะโพกสองข้าง

Pelvic radiographs ดีกว่าถ่ายเฉพาะข้างที่ปวด เพราะสามารถ:

• เปรียบเทียบสองข้าง
• ตรวจ bilateral disease
• ประเมินตาม skeletal maturity
• เห็น pelvis และ sacroiliac region บางส่วน

หากสงสัย acute/unstable SCFE ควรใช้ cross-table lateral แทน frog-leg เพราะการจัดท่า frog-leg อาจทำให้ slip เพิ่มขึ้น

Abnormal radiograph

• Infection/osteomyelitis → urgent orthopedics
• SCFE → non-weightbearing และ urgent orthopedics
• Tumor ที่ไม่ใช่ osteoid osteoma → urgent oncology
• Perthes, osteoid osteoma, avascular necrosis หรือ stress fracture → orthopedic referral
• Bilateral symmetric concentric joint-space narrowing → พิจารณา rheumatologic disease

Plain radiograph ปกติไม่ตัด:

• Early septic arthritis
• Early osteomyelitis
• Preslip SCFE
• Early Perthes disease
• Stress fracture
• Leukemia
• Early bone tumor

---

ผู้ที่อาจไม่ต้องทำ radiograph ทันที

อาจพิจารณา conservative observation เมื่อ:

• Well appearing และไม่มีไข้
• Intermittent limp เพียงไม่กี่วัน
• อาการไม่รุนแรง
• ตอบสนองต่อ NSAID อย่างชัดเจน
• ไม่มี red flags และมี reliable follow-up

กลุ่มอื่นที่ควรเลือก investigation ตามโรคโดยตรง ได้แก่:

• วัยรุ่นนักกีฬาที่สงสัย stress fracture → MRI อาจเหมาะกว่าการเริ่มด้วย ultrasound
• Morning stiffness ร่วมกับ lumbar/SI pain → rheumatology evaluation
• หลายข้อปวดเรื้อรังโดยไม่มี acute inflammatory signs → rheumatology evaluation

---

6. เมื่อ radiograph ปกติ

มี nocturnal pain

ตรวจ:

• CBC with differential และ peripheral smear
• LDH
• Uric acid

หากพบ:

• Anemia
• Leukopenia
• Thrombocytopenia
• Excessive leukocytosis
• Circulating lymphoblasts

→ Urgent hematology/oncology consultation

LDH หรือ uric acid สูงช่วยสนับสนุน malignancy แต่ค่าปกติไม่สามารถตัดโรคได้

หากไม่พบหลักฐาน malignancy แต่ยังไม่ทราบสาเหตุ ให้ดำเนินการ ultrasound และ infection workup ต่อ

---

ไม่มี nocturnal pain แต่ยังไม่ทราบสาเหตุ

สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ตรวจ:

• CBC with differential
• ESR
• CRP
• Bilateral hip ultrasound
• Blood cultures หากมีไข้หรือมีประวัติไข้ >38.5°C
• Lyme serology เฉพาะเมื่อมี epidemiologic exposure ที่เหมาะสม

หาก CBC พบ cytopenia หรือ blasts ควรหยุด algorithm ของ septic/transient synovitis และส่ง urgent oncology evaluation

---

7. การแปลผล ultrasound

Ultrasound ช่วยบอกว่ามี effusion หรือไม่ แต่ไม่สามารถแยก septic arthritis จาก transient synovitis ได้โดยตรง

Unilateral hip effusion

ประเมิน Kocher/Caird predictors:

• ไข้หรือเคยมีไข้ >38.5°C
• Refusal to bear weight
• WBC >12,000/µL
• ESR >40 mm/hour
• CRP >20 mg/L

มี ≥2 criteria

• ทำ urgent arthrocentesis
• ส่ง synovial:
• WBC count และ differential
• Gram stain
• Bacterial culture
• ปรึกษา orthopedics

อย่างไรก็ตาม cutoff นี้ไม่สมบูรณ์ และไม่ควรชะลอ aspiration หาก clinical suspicion สูง

Immunocompromised

หากมี unilateral effusion ควรพิจารณา aspiration ไม่ว่ามี Kocher criteria กี่ข้อ เพราะผู้ป่วยอาจไม่สร้าง inflammatory response และไม่ได้ถูกรวมใน validation studies

มี <2 criteria

• Serial examination
• ติดตามอาการและ inflammatory markers ตามบริบท
• อย่าใช้คะแนนต่ำเป็นเหตุ discharge หากผู้ป่วยยังปวดมากหรือเดินไม่ได้

Kocher cutoff ≥2 มี sensitivity ประมาณ 87–95% ในบางการศึกษา หมายความว่ายังมี septic arthritis บางรายที่คะแนนต่ำกว่า

---

Bilateral hip effusions

สนับสนุน transient synovitis มากกว่า bacterial arthritis

หากเด็ก well appearing และ risk ต่ำ:

• NSAID
• Observe หรือ follow-up อย่างใกล้ชิด 24–48 ชั่วโมง

หากอาการดีขึ้น สนับสนุน transient synovitis

หากไม่ดีขึ้นหรืออาการรุนแรงขึ้น:

• Reassess
• Arthrocentesis ตามข้อบ่งชี้
• พิจารณา MRI เพื่อค้นหา infection หรือ alternative diagnosis

Bilateral effusion ไม่ได้ตัด infection เด็ดขาด โดยเฉพาะใน immunocompromised หรือ multifocal infection

---

ไม่พบ hip effusion

หากอาการยังคงอยู่ ให้ทำ MRI hips and pelvis เพื่อค้นหา:

• Pelvic/femoral osteomyelitis
• Sacroiliac septic arthritis
• Pyomyositis หรือ deep soft-tissue infection
• Preslip SCFE
• Early Perthes disease
• Stress fracture
• Osteoid osteoma
• Bone malignancy/leukemia
• Inflammatory sacroiliitis
• Idiopathic chondrolysis

---

8. การแปลผล synovial fluid

ค่าที่พบจากการศึกษาหนึ่ง:

ภาวะ	Median synovial WBC
Bacterial arthritis	126,000/µL
Lyme arthritis	54,000/µL
Transient synovitis/อื่น ๆ	20,000/µL

แต่ค่าระหว่างกลุ่ม overlap กันมาก

ต้นฉบับเสนอว่า:

• Synovial WBC >25,000/µL หรือ Gram stain positive → ให้ preliminary diagnosis เป็น bacterial arthritis และปรึกษา orthopedics เร่งด่วน
• Synovial WBC ≤25,000/µL และ Gram stain negative → สนับสนุน transient synovitis

อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ 25,000/µL ไม่ใช่ cutoff ที่ตัด septic arthritis ได้เด็ดขาด โดยเฉพาะ:

• ได้ antibiotics มาก่อน
• Immunocompromised
• Early infection
• เชื้อ indolent เช่น Kingella kingae

ต้องใช้ร่วมกับ appearance, CRP, culture, blood culture และ clinical course

Lyme synovial PCR มี sensitivity ต่ำและมักไม่เพิ่มข้อมูลเหนือ serology จึงไม่ใช่ routine test

---

9. บทบาทของ MRI

MRI findings ที่สำคัญ

Infection

• Synovial enhancement
• Bone marrow edema/changes
• Femoral-head changes
• Adjacent soft-tissue inflammation
• Abscess

Bone-marrow changes ช่วยแยก septic arthritis จาก transient synovitis ได้ค่อนข้างจำเพาะ แม้ sensitivity ไม่สูงสมบูรณ์

Preslip SCFE

• Physeal widening
• Surrounding marrow edema

→ Strict non-weightbearing และ urgent orthopedics

Early Perthes disease

• Decreased/absent signal หรือ perfusion ของ capital femoral epiphysis

Malignancy

• Marrow infiltration
• Enhancing bone lesion
• Cortical destruction
• Soft-tissue extension

Inflammatory disease

• Sacroiliitis
• Synovial hypertrophy
• Cartilage loss ใน idiopathic chondrolysis

MRI nondiagnostic แต่ผู้ป่วยยังมีอาการ → orthopedic assessment และติดตามต่อ ไม่ควรสรุปว่าไม่มีโรคสำคัญจาก MRI ครั้งเดียวโดยไม่พิจารณา clinical course

---

ER algorithm แบบย่อ

Step 1: มี red flag หรือไม่?

Red flags ได้แก่:

• Toxic/ill appearing
• ไข้
• Severe pain
• Refusal to bear weight
• Passive ROM ปวดมาก
• Night pain
• Cytopenia หรือ systemic symptoms
• Immunocompromised
• Sickle cell disease
• Previous hip surgery/hardware

หากมี → ประเมินใน ER พร้อม imaging และ laboratory workup

Step 2: Plain radiograph

• AP pelvis + lateral views สองข้าง
• ถ้าสงสัย unstable SCFE → cross-table lateral
• หากพบ SCFE → หยุดลงน้ำหนักและปรึกษา orthopedics ทันที
• หากพบ destructive lesion/tumor → urgent specialist referral

Step 3: X-ray ปกติ

• Night pain → CBC/smear, LDH, uric acid
• ส่วนใหญ่ → CBC, ESR, CRP และ bilateral hip ultrasound
• มีไข้ → blood cultures

Step 4: Ultrasound

• Unilateral effusion + ≥2 Kocher criteria หรือ suspicion สูง → aspiration
• Immunocompromised + effusion → aspiration แม้คะแนนต่ำ
• Bilateral effusion + low risk → NSAID และ reassess 24–48 ชั่วโมง
• No effusion แต่ persistent symptoms → MRI hip/pelvis

Step 5: Disposition

Admit/urgent consultation

• Suspected septic arthritis
• Osteomyelitis/deep infection
• Unstable หรือ symptomatic SCFE
• Unable to bear weight โดยยังไม่ทราบสาเหตุ
• Suspected malignancy
• Immunocompromised patient ที่ยังตัด infection ไม่ได้

อาจ discharge พร้อม close follow-up

• Well appearing
• Afebrile
• ลงน้ำหนักได้
• Pain controlled
• Serious diagnosis ได้รับการประเมินอย่างเหมาะสม
• มี reliable caregiver
• นัดติดตามภายใน 24–48 ชั่วโมงและให้ return precautions ชัดเจน

---

Take-home points

• เด็กปวดเข่าที่ตรวจเข่าปกติ ต้องตรวจ hip
• Internal rotation เป็น motion ที่มักผิดปกติก่อน
• การลงน้ำหนักไม่ได้ถือเป็น serious pathology จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
• ไม่มีไข้ไม่ตัด septic arthritis
• Recent antibiotics และ immunosuppression อาจบดบัง infection
• Ultrasound พบ effusion แต่ไม่บอกว่า septic หรือ sterile
• Kocher criteria ช่วยประเมินความเสี่ยง ไม่ใช่เครื่องมือตัดโรค
• Cytopenia หรือ blasts ต้องคิดถึง leukemia
• X-ray ปกติไม่ตัด early infection, preslip SCFE, Perthes, stress fracture หรือ malignancy
• Persistent symptoms โดย X-ray/ultrasound ไม่วินิจฉัย → MRI hip และ pelvis

 

Nontraumatic Hip Pain in Children: Causes, Clinical

Nontraumatic Hip Pain in Children: Causes, Clinical

อาการปวดสะโพกในเด็กมีตั้งแต่ภาวะที่หายเองได้ เช่น transient synovitis ไปจนถึงภาวะที่ทำลายข้อหรือคุกคามชีวิต เช่น septic arthritis, osteomyelitis และ malignancy

หลักคิดสำคัญ:

ตัด septic arthritis ก่อน → ใช้อายุและลักษณะอาการจำกัด differential → ตรวจทั้ง hip, knee, spine, pelvis และ abdomen → เลือก imaging ตามโรคที่สงสัย

อาการปวดจากสะโพกอาจ referred ไปที่ ต้นขาหรือเข่า ดังนั้นเด็กที่ปวดเข่าโดย knee examination ปกติควรได้รับการตรวจสะโพกเสมอ

---

ภาวะที่ต้องไม่พลาด

• Bacterial/septic arthritis
• Proximal femoral หรือ pelvic osteomyelitis
• SCFE
• Malignancy เช่น leukemia, Ewing sarcoma, neuroblastoma
• Psoas/intra-abdominal/pelvic abscess
• Legg-Calvé-Perthes disease
• Femoral-neck stress fracture
• Secondary avascular necrosis

Red flags

• Toxic หรือ ill appearing
• ไข้สูงหรือ bacteremia risk
• Refusal to bear weight
• ปวดรุนแรงเมื่อทำ passive hip ROM
• Hip อยู่ในท่าที่ผู้ป่วยไม่ยอมให้ขยับ
• อาการปวดรุนแรงขึ้นหรือไม่ดีขึ้นตามเวลา
• ปวดกลางคืนหรือปวดกระดูกนอกบริเวณข้อ
• น้ำหนักลด ซีด ช้ำง่าย ต่อมน้ำเหลืองโต หรือตับม้ามโต
• CBC ผิดปกติมากกว่าที่คาดจาก inflammatory illness
• ปวดหลัง ท้อง หรือ pelvis ร่วมด้วย
• Immunocompromised หรือได้รับ antibiotics มาก่อน
• อายุและรูปร่างเข้าได้กับ SCFE

การไม่มีไข้ ไม่ตัด infection โดยเฉพาะทารก เชื้อ Kingella kingae ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ หรือผู้ที่ได้รับ antibiotics มาก่อน

---

Differential ตามอายุ

อายุโดยประมาณ	โรคที่ควรคิดถึง
ทารก	Septic arthritis, osteomyelitis, developmental disorder, nonaccidental injury
6 เดือน–3 ปี	Septic arthritis จาก Kingella kingae, osteomyelitis, toddler fracture, referred infection
3–8 ปี	Transient synovitis, septic arthritis, Legg-Calvé-Perthes disease
5–12 ปี	Perthes disease, JIA, infection, neoplasm
วัยรุ่น	SCFE, stress fracture, JIA/spondyloarthritis, idiopathic chondrolysis, osteoid osteoma, malignancy

อายุช่วยจำกัด differential แต่ไม่ควรใช้ตัดโรคเด็ดขาด

---

1. Infectious causes

Bacterial arthritis of the hip

เป็น diagnosis not to miss เพราะการรักษาล่าช้าอาจทำให้ข้อถูกทำลายอย่างรวดเร็วและเกิด disability ระยะยาว

พบบ่อยช่วงอายุ 3–6 ปี แต่เกิดได้ทุกอายุ

ลักษณะสำคัญ

• ไข้และ ill appearance
• Acute severe hip/groin pain
• Refusal to bear weight
• ปวดมากและต่อต้านเมื่อทำ passive hip ROM
• เด็กเล็กอาจมี irritability หรือ pseudoparalysis
• ทารกอาจไม่มีไข้
• ข้อสะโพกอยู่ลึก จึงอาจไม่มี swelling, redness หรือ warmth ให้เห็น

ในเด็กอายุ 6–36 เดือน เชื้อ Kingella kingae อาจทำให้อาการและ inflammatory markers ไม่เด่นชัด

Predictive features

ลักษณะที่สัมพันธ์กับ bacterial hip arthritis ได้แก่:

• ไข้ >38.5°C ภายในหนึ่งสัปดาห์
• Refusal to bear weight
• ESR ≥40 mm/hour
• CRP >20 mg/L
• WBC >12,000/µL

ถ้าไม่มีเลย ความเสี่ยงโดยรวมค่อนข้างต่ำประมาณ 1–2% ในหลายการศึกษา แต่ถ้ามี 4–5 ข้อ ความน่าจะเป็นอาจสูงประมาณ 60–99%

อย่างไรก็ตาม prediction rules:

• ใช้ได้เพียงประกอบการตัดสินใจ
• มี performance แตกต่างกันตาม population
• ไม่ควรใช้ตัดโรคในทารก ผู้ป่วย immunodeficiency หรือ comorbidity สูง
• ใช้แยก septic hip จาก transient synovitis ไม่ควรนำไปใช้กับข้ออื่นโดยตรง

การประเมินเมื่อสงสัย

• CBC with differential
• CRP และ ESR
• Blood culture ก่อน antibiotics ถ้าไม่ทำให้การรักษาล่าช้า
• Ultrasound หา hip effusion
• Plain radiograph เป็น baseline และค้นหาโรคกระดูกอื่น
• MRI หากสงสัย osteomyelitis, pyomyositis หรือ deep infection
• Urgent hip aspiration เพื่อ cell count, Gram stain และ culture
• Urgent orthopedic consultation และ drainage ตามข้อบ่งชี้

Ultrasound แสดงว่ามี effusion แต่ไม่สามารถบอกได้อย่างน่าเชื่อถือว่าเป็น sterile หรือ septic effusion

---

Sacroiliac septic arthritis

อาจแสดงด้วย hip, buttock หรือ posterior pelvic pain

ลักษณะที่ช่วยแยก:

• Gentle hip ROM อาจไม่ปวดมาก
• การบิดหรือกด pelvis ทำให้ปวด
• FABERE/FABER test กระตุ้นอาการ
• อาจเดินลำบากหรือมีไข้

MRI มีประโยชน์หากสงสัย sacroiliac infection

---

Osteomyelitis

Proximal femoral และ pelvic osteomyelitis อาจมีอาการเหมือนโรคของ hip joint

ลักษณะสำคัญ:

• ไข้
• Focal bone pain/tenderness
• Limp หรือ mobility ลดลง
• อาการอาจไม่ชัดหลังได้รับ antibiotics
• Pelvic osteomyelitis อาจยังยอมให้ตรวจ gentle hip ROM ต่างจาก septic arthritis
• Proximal femoral osteomyelitis อาจลุกลามร่วมกับ septic hip เพราะตำแหน่ง metaphysis อยู่ภายใน joint capsule

MRI เหมาะที่สุดเมื่อต้องค้นหา osteomyelitis, pyomyositis หรือ pelvic infection

---

Infection จากตำแหน่งอื่นที่ referred มายัง hip

ควรคิดถึง:

• Psoas abscess
• Appendicitis
• Intra-abdominal หรือ pelvic abscess
• Discitis
• Sacroiliac infection

ตรวจเพิ่มเติม ได้แก่ abdomen, flank, spine, pelvis และ neurologic examination ไม่ควรจำกัดการตรวจเฉพาะสะโพก

Lyme arthritis

พบในพื้นที่ endemic และมักเป็นข้อเข่า แต่ hip อาจถูกกระทบได้

• ไข้พบประมาณ 20–30%
• มากกว่า 90% ลงน้ำหนักได้จำกัด
• Synovial WBC อาจ >50,000/µL จึงเลียนแบบ bacterial arthritis ได้

ในประเทศไทยไม่ใช่ routine differential เว้นแต่มีประวัติเดินทางหรือ exposure ใน endemic area

---

2. Transient synovitis

พบบ่อยช่วงอายุ 3–8 ปี โดยเฉลี่ย 5–6 ปี และพบในชายมากกว่า

ลักษณะสนับสนุน

• เด็ก generally well appearing
• Acute limp หรือ hip pain
• ส่วนใหญ่มีอาการ <1 สัปดาห์
• อาจเกิดหลัง URI แต่ประวัตินี้ไม่จำเพาะ
• อาจมี low-grade fever
• ROM ลดลงแต่โดยทั่วไปไม่ปวดรุนแรงเท่า septic arthritis
• บางรายยัง refusal to bear weight ได้
• Bilateral effusion สนับสนุน transient synovitis เพราะ septic hip แท้ ๆ มักไม่เป็นสองข้าง

แม้เป็น transient synovitis ผู้ป่วยบางส่วนยังมี:

• ไข้ >38.5°C
• Refusal to bear weight
• ESR >40 mm/hour
• WBC >12,000/µL
• CRP >20 mg/L

ดังนั้นไม่มี finding เดี่ยวใดแยกจาก septic arthritis ได้สมบูรณ์

การรักษา

เมื่อประเมินแล้วความเสี่ยง infection ต่ำ:

• Rest และลดกิจกรรมตามอาการ
• NSAID เช่น ibuprofen
• นัดติดตามเพื่อยืนยันว่าอาการดีขึ้น

การศึกษาขนาดเล็กพบว่า ibuprofen ทำให้อาการหายเร็วขึ้น โดย median ประมาณ 2 วัน เทียบกับ 4.5 วันใน placebo

Hip effusion อาจยังเห็นจาก ultrasound แม้อาการดีขึ้นแล้ว จึงไม่ควรใช้ persistence ของ effusion เพียงอย่างเดียวเป็นเหตุให้เพิ่มการรักษา

Prognosis และการติดตาม

• ส่วนใหญ่หายสนิท
• Recurrence ประมาณ 4–15%
• หากอาการไม่ดีขึ้นตามคาด กลับมีไข้ ปวดเพิ่ม หรือยังมีอาการเกิน 1–2 สัปดาห์ ต้อง reassess diagnosis
• หากอาการคงอยู่นานหลายสัปดาห์ ควรพิจารณา Perthes disease หรือโรคอื่นและทำ repeat imaging/MRI

ประมาณ 2.7% ใน meta-analysis ภายหลังได้รับการวินิจฉัย avascular necrosis ของ femoral head แต่บางรายอาจเป็น early Perthes disease ที่ยังตรวจไม่พบตั้งแต่แรก

“Transient synovitis” เป็น diagnosis of exclusion หลังประเมินแล้วว่า septic arthritis ไม่น่าจะเป็น

---

3. Rheumatologic/inflammatory disease

Juvenile idiopathic arthritis และ spondyloarthritis

อาจเริ่มด้วย isolated หรือ recurrent hip arthritis โดยเฉพาะ:

• Enthesitis-related arthritis
• Juvenile psoriatic arthritis
• Polyarticular JIA
• Systemic JIA

สิ่งที่ช่วยชี้นำ:

• อาการเรื้อรังหรือเป็นซ้ำ
• Morning stiffness
• ข้ออื่นอักเสบ
• Enthesitis
• ปวดหลังหรือ sacroiliac pain
• Uveitis
• ผื่น psoriasis ซึ่งอาจเห็นเพียงหลังหู
• Nail pitting
• ไข้หรือ systemic inflammation

โรคอื่นที่อาจเกี่ยวข้อง ได้แก่:

• Acute rheumatic fever
• Poststreptococcal reactive arthritis
• Chronic nonbacterial osteomyelitis/CRMO
• Familial Mediterranean fever
• SLE และ secondary avascular necrosis จาก glucocorticoids
• Arthritis associated with inflammatory bowel disease หรือ celiac disease

---

Idiopathic chondrolysis of the hip

โรคพบได้น้อย มักเกิดในวัยรุ่นหญิง

ลักษณะ:

• Insidious unilateral hip pain
• Stiffness และ limp
• ไม่มี systemic symptoms
• ROM ลดลงทุกทิศทาง
• อาจพบอีกข้างร่วมด้วยได้ถึงประมาณ 10%

โรคอาจดำเนินไปสู่ painful disabling osteoarthritis การใช้ methotrexate หรือ TNF inhibitor พบในทางปฏิบัติแต่หลักฐานประสิทธิผลยังไม่ชัดเจน จึงควรส่ง pediatric rheumatology/orthopedics

---

4. Legg-Calvé-Perthes disease

เป็น idiopathic osteonecrosis ของ femoral head

Epidemiology

• อายุ 3–12 ปี
• พบบ่อยที่สุด 5–8 ปี
• ชายมากกว่าหญิง 3–4 เท่า
• Bilateral ประมาณ 10–20%

Clinical features

• Limp แบบค่อยเป็นค่อยไปหรือบางครั้งเริ่มเฉียบพลัน
• Hip, groin, thigh หรือ knee pain
• ปวดสัมพันธ์กับกิจกรรม
• Hip abduction และ internal rotation ลดลง
• อาจมี Trendelenburg gait
• โดยทั่วไปไม่มีไข้หรือ systemic illness

Secondary avascular necrosis อาจเกิดจาก:

• Kidney failure
• Glucocorticoid use
• SLE
• HIV
• Gaucher disease

ผลระยะยาวขึ้นกับอายุเมื่อเริ่มโรคและสัดส่วน femoral head involvement เด็กอายุน้อยกว่า 6–8 ปีมักพยากรณ์ดีกว่า เพราะยังมี remodeling potential สูง

เด็กที่มี LCP ร่วมกับ early myopia, retinal detachment ในครอบครัว, cleft/high-arched palate, hearing loss, spinal abnormalities, short stature หรือ hypermobility ควรพิจารณา Stickler syndrome/COL2A1-related disorder และส่ง genetic evaluation

---

5. Slipped capital femoral epiphysis

ลักษณะผู้ป่วยทั่วไป:

• วัยรุ่นช่วง growth spurt
• มักมี obesity
• หญิงเฉลี่ย 12 ปี ชาย 13.5 ปี
• Bilateral 20–40%

อาการ:

• Limp
• Hip, groin, thigh หรือ isolated knee pain
• Internal rotation ลดลง
• เมื่อ flex hip ขาจะ abduct และ externally rotate
• อาจปวดเฉียบพลันและเดินไม่ได้หลัง minor trauma
• หรือมีอาการคลุมเครือหลายเดือนก่อนกำเริบ

เมื่อสงสัย:

• Strict non-weightbearing ทันที
• AP pelvis และ lateral views ของสะโพกสองข้าง
• หาก acute/unstable ใช้ cross-table lateral แทน frog-leg
• Urgent orthopedic consultation
• หลีกเลี่ยง forceful ROM หรือ reduction

---

6. Stress fracture

ควรคิดถึงใน:

• นักกีฬาประเภท endurance
• มีการเพิ่มระยะทางหรือความหนักในการฝึกอย่างรวดเร็ว
• Female athlete triad/relative energy deficiency
• ปวด anterior thigh หรือ groin จากการใช้งาน
• อาจกระตุ้นปวดด้วย single-leg hop

Plain radiograph อาจปกติในระยะแรก หากสงสัย femoral-neck stress fracture ควร:

• หยุดลงน้ำหนัก
• ทำ MRI
• ปรึกษา orthopedics เนื่องจากบางชนิดเสี่ยง displacement และ avascular necrosis

ไม่ควรทำ hop test หากสงสัย fracture สูงหรือผู้ป่วยปวดมาก

---

7. Neoplastic causes

Osteoid osteoma

• พบบ่อยในวัยรุ่น
• Proximal femur เป็นตำแหน่งที่พบบ่อย
• ปวดตื้อโดยเฉพาะกลางคืน
• ตอบสนองต่อ NSAID อย่างชัดเจน
• อาจมี synovitis และเลียนแบบ inflammatory hip disease
• CT มักแสดง nidus ได้ดีกว่า radiograph/MRI

Malignancy

โดยเฉพาะ acute lymphoblastic leukemia ซึ่งเป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดที่แสดงด้วย joint หรือ bone pain ในเด็ก

Red flags:

• Severe หรือ migratory bone pain
• Night pain
• ปวดกระดูกห่างจากข้อ
• ไข้ น้ำหนักลด ซีด ช้ำง่าย
• Hepatosplenomegaly หรือ lymphadenopathy
• CBC พบ anemia, leukopenia หรือ thrombocytopenia
• Platelet ต่ำไม่สอดคล้องกับระดับ inflammatory response
• LDH หรือ uric acid สูง

มะเร็งอื่นที่อาจเลียนแบบ hip arthritis ได้แก่:

• Neuroblastoma โดยเฉพาะเด็กเล็ก
• Lymphoma
• Ewing sarcoma
• Soft-tissue sarcoma
• Tenosynovial giant cell tumor/pigmented villonodular synovitis

CBC ปกติครั้งเดียวไม่สามารถตัด early leukemia ได้ หากอาการหรือ examination ยังน่าสงสัยควรติดตามหรือสืบค้นต่อ

---

ลักษณะช่วยแยกโรคสำคัญ

โรค	อายุ/บริบท	ลักษณะเด่น
Septic arthritis	ทุกอายุ; พบบ่อย 3–6 ปี	ไข้, ill appearing, refusal to bear weight, passive ROM ปวดมาก
Transient synovitis	3–8 ปี	Well appearing, acute limp, mild systemic symptoms, ดีขึ้นเร็ว
Osteomyelitis	ทุกอายุ	Focal bone pain, fever อาจไม่มี, pelvic disease อาจยังขยับ hip ได้
Perthes	5–8 ปี	Chronic limp, activity pain, abduction/internal rotation ลด
SCFE	วัยรุ่น มักอ้วน	Hip/thigh/knee pain, external rotation, internal rotation ลด
JIA/spondyloarthritis	เด็กโต–วัยรุ่น	Chronic/recurrent, morning stiffness, enthesitis, ข้ออื่นร่วม
Stress fracture	นักกีฬา	Activity-related groin/anterior thigh pain
Osteoid osteoma	วัยรุ่น	Night pain ตอบสนอง NSAID เด่น
Malignancy	ทุกอายุ	Night/migratory bone pain, constitutional symptoms, CBC ผิดปกติ

---

ER approach แบบย่อ

1. ประเมิน severity

• Toxic appearance
• Fever
• Hemodynamic status
• Weight-bearing ability
• Degree of pain with passive ROM

2. ตรวจให้ครบ

• Gait หากปลอดภัย
• Hip ROM ทั้งสองข้าง
• Knee, femur และ tibia
• Spine และ sacroiliac joint
• Abdomen, pelvis, flank และ groin
• Skin, nails และ entheses
• Lymph nodes, liver และ spleen

3. เลือก investigation ตามความเสี่ยง

หากมี fever, refusal to bear weight, severe ROM pain หรือ red flags:

• CBC with differential
• CRP/ESR
• Blood culture
• Hip ultrasound
• AP pelvis/hip radiographs
• MRI หากสงสัย bone/deep soft-tissue infection
• Joint aspiration เมื่อสงสัย septic arthritis

หากเป็น chronic limp หรือมี night pain:

• CBC พร้อม peripheral smear
• ESR/CRP
• Radiographs
• พิจารณา LDH, uric acid และ MRI ตามบริบท

4. Disposition

• Suspected septic arthritis → admit, urgent orthopedics และ aspiration/drainage
• Suspected SCFE → strict non-weightbearing และ urgent orthopedics
• Suspected femoral-neck stress fracture → non-weightbearing และ MRI/orthopedics
• Well-appearing probable transient synovitis → NSAID พร้อมกำหนด follow-up และ return precautions ชัดเจน
• Persistent, recurrent หรือ atypical symptoms → reassess diagnosis; อย่าติดป้าย transient synovitis ซ้ำโดยไม่สืบค้นเพิ่มเติม

จุดที่พลาดบ่อยที่สุดคือวินิจฉัย transient synovitis เร็วเกินไป, ไม่ตรวจ hip ในเด็กที่ปวดเข่า และเชื่อว่าไม่มีไข้หรือ inflammatory markers ต่ำแล้วตัด septic arthritis ได้ทันที