Hymenoptera: Stings Reaction, Management
Hymenoptera ที่มีความสำคัญทางการแพทย์ ได้แก่ ผึ้ง
ต่อ แตน yellowjacket และมดมีพิษ ปฏิกิริยาหลังถูกต่อยมักเป็นเพียง local reaction แต่บางรายเกิด
venom-induced anaphylaxis ซึ่งรุนแรงและเสียชีวิตได้แม้ถูกต่อยเพียงครั้งเดียว
หลักคิดใน ER:
จำแนกเป็น local reaction, large
local reaction, anaphylaxis หรือ toxic envenomation จากการถูกต่อยจำนวนมาก → เอาเหล็กในออก → ให้ IM
epinephrine ทันทีเมื่อเข้าได้กับ anaphylaxis → ส่งต่อผู้ป่วย systemic
reaction เพื่อประเมิน venom immunotherapy
1. แมลงที่เกี่ยวข้อง
Winged Hymenoptera
- Honey
bee และ bumble bee
- Yellowjacket
- Hornet
- Paper
wasp
Ants
- Fire
ant
- Harvester
ant
- Bulldog
ant
- Ponerine
ant
- Jack
jumper ant
แผลจากแมลงแต่ละชนิดมักมีลักษณะคล้ายกัน
จึงระบุชนิดจากรอยโรคเพียงอย่างเดียวได้ยาก ควรอาศัย:
- รูปร่างแมลง
- ลักษณะและตำแหน่งรัง
- พื้นที่ทางภูมิศาสตร์
- สถานการณ์ขณะถูกต่อย
- มีเหล็กในค้างหรือไม่
2. การเอาเหล็กในหรือแมลงออก
ผึ้งและ yellowjacket บางครั้งทิ้งเหล็กในพร้อม
venom sac ไว้ในผิวหนัง
- พิษส่วนใหญ่ถูกปล่อยออกภายในไม่กี่วินาที
- หากเห็นทันที ให้เอาออกโดยเร็ว
- ความเร็วสำคัญกว่าวิธีว่าจะปัด ขูด หรือใช้แหนบดึง
- หากผู้ป่วยมาถึงหลังผ่านไปหลายนาที การเอาออกไม่ได้ลดปริมาณพิษมากนัก
แต่ควรเอาออกเพื่อป้องกัน foreign-body reaction
- ถ้าเกิด anaphylaxis และเก็บชิ้นส่วนไว้ได้
อาจช่วยระบุแมลงภายหลัง
Fire ant ใช้กรามเกาะผิวหนังและต่อยซ้ำได้หลายครั้ง
จึงควรปัดหรือนำตัวมดออกจากผิวหนังทันที
3. ประเภทของปฏิกิริยา
|
ปฏิกิริยา |
ลักษณะสำคัญ |
เวลาเกิด |
|
Uncomplicated local reaction |
ปวด บวมแดง 1–5
ซม. |
ภายในนาที
หายภายในชั่วโมง–1/2 วัน |
|
Large local reaction |
บวมแดงประมาณ ≥10
ซม. และค่อย ๆ ขยาย |
เริ่มหลายชั่วโมง peak
24–48 ชม. |
|
Systemic cutaneous reaction |
Urticaria/angioedema นอกตำแหน่งต่อย |
มักเกิดรวดเร็ว |
|
Anaphylaxis |
Respiratory, cardiovascular หรือหลายระบบ |
นาทีถึงชั่วโมง |
|
Toxic envenomation |
พิษโดยตรงจากการถูกต่อยจำนวนมาก |
อาจเกิดเฉียบพลันและมี
organ injury |
|
Delayed immune reaction |
Serum sickness, vasculitis ฯลฯ |
หลายวันถึงหลายสัปดาห์ |
4. Uncomplicated local reaction
ลักษณะทั่วไป:
- ปวดเฉียบพลันขณะถูกต่อย
- แดงและบวมประมาณ 1–5 ซม.
- เริ่มภายในไม่กี่นาที
- ส่วนใหญ่หายภายในไม่กี่ชั่วโมง
- บางรายบวมนาน 1–2 วัน
การรักษา:
- เอาเหล็กในออก
- ล้างแผล
- ประคบเย็น
- ยกแขนหรือขาที่บวม
- NSAID หรือ paracetamol ตามอาการ
- Antihistamine
หากคัน
Fire-ant pseudopustule
รอยต่อยมดคันไฟมักกลายเป็นตุ่มคล้ายหนองภายในประมาณ
24 ชั่วโมง แต่เป็น sterile pseudopustule
- ไม่ใช่ abscess
- ไม่ควรเจาะ บีบ หรือเปิดตุ่ม
- การเปิดตุ่มเพิ่มความเสี่ยง secondary infection
- ไม่ต้องให้ antibiotic หากไม่มีหลักฐานติดเชื้อ
5. Large local reaction: LLR
พบประมาณ 10% ของผู้ถูกต่อย
ลักษณะสำคัญ:
- บวมแดงมากบริเวณที่ถูกต่อย
- ขนาดมักประมาณ 10 ซม. หรือมากกว่า
- เริ่มหลายชั่วโมงหลังถูกต่อย
- ค่อย ๆ ขยายในช่วง 1–2 วัน
- รุนแรงที่สุดที่ 24–48 ชั่วโมง
- ค่อย ๆ หายใน 5–10 วัน
- อาจบวมทั้งมือ เท้า แขน ขา หรือใบหน้า
- อาจมี noninfectious lymphangitic streaking ได้
LLR เป็นปฏิกิริยา allergic/inflammatory
เฉพาะที่ ไม่ใช่ anaphylaxis
การรักษา LLR
Pain and edema
- ประคบเย็น
- ยกอวัยวะส่วนที่บวม
- NSAID หากไม่มีข้อห้าม
Immediate itch
อาการคันที่เกิดทันทีสัมพันธ์กับ mast-cell
mediator และมักตอบสนองต่อ:
- Cold
compress
- Second-generation
H1 antihistamine เช่น cetirizine, loratadine หรือ fexofenadine
ตัวอย่างในผู้ใหญ่:
Cetirizine 10 mg วันละครั้ง
บางรายอาจใช้วันละ 2 ครั้ง โดยพิจารณาความง่วง
อายุ และการทำงานของไต
Delayed itch
อาการคันที่เริ่มหลังผ่านไปหลายชั่วโมงหรือเป็นวันสัมพันธ์กับ
T-cell inflammation จึงอาจตอบสนองต่อ antihistamine ไม่ดี
พิจารณา topical corticosteroid เช่น:
- Hydrocortisone
ointment
- Triamcinolone
ointment
- Potent
topical corticosteroid ในรายรุนแรงและตำแหน่งที่เหมาะสม
ควรระวังการใช้ potent steroid บริเวณใบหน้า รอบตา ข้อพับ และผิวหนังบาง
หลักฐานเปรียบเทียบวิธีรักษา LLR โดยตรงยังจำกัด โดยทั่วไป topical steroid เหมาะกว่าการให้
systemic steroid เป็นกิจวัตร เพราะผลข้างเคียงน้อยกว่า
6. LLR versus bacterial cellulitis
|
ลักษณะ |
Large local reaction |
Secondary cellulitis |
|
เวลาเริ่ม |
หลายชั่วโมงหลังถูกต่อย |
มักชัดขึ้นหลังผ่านไปหลายวัน |
|
อาการเด่น |
คัน และบวม |
ปวด/กดเจ็บ เด่น |
|
Peak |
24–48 ชั่วโมง |
มักลุกลามต่อเนื่อง |
|
วันที่ 3–5 |
ควรเริ่มดีขึ้น |
ปวดแดงกลับแย่ลง |
|
ไข้ |
ไม่เด่น |
สนับสนุน infection |
|
Lymphangitic streak |
พบได้ |
พบได้เช่นกัน |
|
Antibiotic |
ไม่จำเป็น |
ให้เมื่อสงสัย infection |
จุดที่ช่วยแยกได้ดีที่สุด:
LLR มักคันและเริ่มดีขึ้นเมื่อถึงวันที่ 3–5
ส่วน infection มักปวดมากขึ้นอย่างชัดเจนในช่วงที่
LLR ควรถอยลง
Yellowjacket และ fire-ant stings มีโอกาสติดเชื้อมากขึ้น โดยเฉพาะเมื่อ fire-ant pseudopustule ถูกเปิด
Antibiotic ไม่จำเป็นสำหรับ local
reaction หรือ LLR ที่ไม่มีหลักฐานติดเชื้อ
7. Tetanus prophylaxis
Hymenoptera sting เป็นบาดแผลตื้นและถือเป็น clean
wound
- ไม่ต้องให้ tetanus booster เพราะถูกต่อยเพียงอย่างเดียว
- ให้ตาม routine schedule
- พิจารณา wound prophylaxis เมื่อมีบาดแผลอื่นร่วมด้วย
โดยเฉพาะแผลปนเปื้อนดิน
8. ความเสี่ยงในอนาคตหลัง LLR
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเกิด LLR แบบเดิมเมื่อถูกต่อยครั้งต่อไป
ข้อมูลดั้งเดิมประมาณว่า:
- Systemic
reaction ครั้งต่อไป: ประมาณ 4–10%
- Moderate/severe
anaphylaxis: น้อยกว่า 3%
- ปฏิกิริยาที่รุนแรงกว่า LLR ส่วนใหญ่มักจำกัดอยู่ที่ผิวหนัง
มีงานวิจัยหนึ่งรายงาน systemic reaction
สูงกว่านี้
แต่ผลยังแตกต่างจากข้อมูลเดิมมากและต้องการการยืนยันเพิ่มเติม
ดังนั้น โดยทั่วไปผู้มีประวัติ LLR เพียงอย่างเดียว:
- ไม่จำเป็นต้องตรวจ venom allergy เป็นกิจวัตร
- ไม่ใช่ข้อบ่งชี้มาตรฐานของ venom immunotherapy
- ไม่จำเป็นต้องพก epinephrine autoinjector ทุกราย
อาจพิจารณาเป็นรายบุคคลเมื่อสัมผัสแมลงสูง
อยู่ไกลสถานพยาบาล มีโรคร่วมสำคัญ หรือมีความกังวลมาก
9. Venom-induced anaphylaxis
Anaphylaxis จาก Hymenoptera อาจเกิดหลังถูกต่อยเพียงครั้งเดียวและมีความรุนแรงสูง
โดยอาการมักเกิดรวดเร็ว
อุบัติการณ์ประมาณ 0.3–3% ของการถูกต่อย และผู้เสียชีวิตจำนวนหนึ่งไม่เคยทราบมาก่อนว่าตนแพ้พิษแมลง
กลุ่มเสี่ยงต่อ severe/fatal reaction
- ผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
- Cardiovascular
disease
- ประวัติ sting-induced anaphylaxis
- ผู้ที่สัมผัสแมลงบ่อย เช่น ผู้เลี้ยงผึ้ง
- Clonal
mast-cell disease หรือ mastocytosis
- อาการเกิดภายในไม่กี่นาทีหลังถูกต่อย
- ไม่มีผื่นแต่เกิด hypotension/collapse
ประมาณ 1–2% ของผู้มี severe
sting anaphylaxis อาจพบ clonal mast-cell disorder ภายหลัง
10. อาการของ systemic reaction
ควรถามอาการทุกระบบ
เพราะผู้ป่วยอาจสนใจเพียงอาการใดอาการหนึ่ง
Skin/mucosa
- Generalized
urticaria
- Flushing
- Angioedema
เด็กที่เกิด systemic reaction ประมาณ 60% อาจมีอาการเฉพาะผิวหนัง ขณะที่ผู้ใหญ่มี isolated
cutaneous reaction เพียงประมาณ 15%
Respiratory
- เสียงแหบ
- Stridor
- คอหรือทางเดินหายใจส่วนบนบวม
- Dyspnea
- Wheezing
- Bronchospasm
Cardiovascular
- Light-headedness
- Syncope
- Hypotension
- Shock
- Circulatory
collapse
ผู้ใหญ่มี cardiopulmonary involvement บ่อยกว่าเด็ก และการไม่มีผื่นในผู้ใหญ่ไม่ได้ตัด anaphylaxis แต่กลับสัมพันธ์กับปฏิกิริยาที่รุนแรงกว่า
ผู้ป่วยที่ collapse ขณะทำสวนหรือทำกิจกรรมกลางแจ้ง
อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็น ACS, arrhythmia, stroke หรือ asthma
exacerbation ควรมองหารอยต่อยและถามเรื่อง insect exposure เสมอ
11. การวินิจฉัย anaphylaxis
เป็น clinical diagnosis และต้องไม่รอผลตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนให้ epinephrine
ให้คิดถึง anaphylaxis เมื่อหลังสัมผัสสิ่งกระตุ้นแล้วเกิดอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- Skin/mucosal
involvement ร่วมกับ respiratory compromise หรือ hypotension
- อาการตั้งแต่สองระบบขึ้นไป เช่น skin, respiratory,
cardiovascular หรือ GI
- Hypotension/vascular
collapse หลังสัมผัส allergen ที่น่าจะเป็นสาเหตุ
แม้ไม่มีผื่น
Venom-induced anaphylaxis อาจแสดงด้วย isolated
hypotension หรือ collapse ได้
Serum tryptase
- ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย แต่ไม่จำเป็นก่อนเริ่มรักษา
- ควรเก็บ acute sample ภายใน 4 ชั่วโมง
- ค่าไม่สูงไม่ได้ตัด anaphylaxis
- ใน severe reaction ควรมี baseline
tryptase ภายหลังเพื่อประเมิน mast-cell disorder ตามความเหมาะสม
12. Acute management of anaphylaxis
Epinephrine เป็นยาหลัก
ให้ IM epinephrine บริเวณ
anterolateral thigh ทันที
- ผู้ใหญ่: 0.3–0.5 mg IM จากสารละลาย 1
mg/mL
- เด็ก: 0.01 mg/kg IM สูงสุดโดยทั่วไป 0.3–0.5
mg ต่อครั้ง
- ให้ซ้ำทุก 5–15 นาที ตามการตอบสนอง
อย่าชะลอ epinephrine เพื่อรอ:
- IV
access
- Antihistamine
- Corticosteroid
- Tryptase
- การมีผื่นครบเกณฑ์
การรักษาร่วม:
- จัดท่านอนราบและยกขา หากไม่มี respiratory distress หรือ vomiting
- Oxygen
- Cardiac,
blood pressure และ SpO₂ monitoring
- IV/IO
access
- Rapid
isotonic crystalloid bolus เมื่อ hypotension
- Nebulized
bronchodilator สำหรับ bronchospasm หลังให้
epinephrine
- เตรียม advanced airway หากมี progressive
upper-airway edema
- Epinephrine
infusion ใน refractory shock โดยทีมที่มี
monitoring พร้อม
Antihistamine ช่วยเฉพาะ urticaria/pruritus
และ corticosteroid ไม่สามารถทดแทน epinephrine
หรือรักษา shock/airway obstruction ได้
13. Generalized urticaria ที่ยังไม่เข้าเกณฑ์
anaphylaxis
เด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี
หากมีเพียง generalized
urticaria/angioedema ไม่มีอาการระบบอื่น อาจรักษาด้วย antihistamine
และเฝ้าระวังโดยไม่จำเป็นต้องให้ epinephrine ทุกราย
แต่ต้องให้ epinephrine ทันทีหาก:
- มี respiratory, cardiovascular หรือ GI
involvement
- อาการกำลังลุกลาม
- เคยมี sting-induced anaphylaxis
ผู้ใหญ่
Venom reaction ในผู้ใหญ่มักรุนแรงกว่า จึงมี threshold
ในการให้ epinephrine ต่ำกว่าเด็ก
โดยเฉพาะอาการที่เกิดเร็วหรือกำลังลุกลาม
อย่างไรก็ตาม หากมีเพียง urticaria และเคยเกิดเฉพาะผื่นในอดีต อาจไม่จำเป็นต้องให้ epinephrine ทุกราย แต่ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด
14. Disposition หลัง systemic
allergic reaction
ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยที่มี anaphylaxis หรือ systemic reaction ควร:
- จ่าย epinephrine สำหรับใช้เองอย่างน้อย 2
doses
- สอนข้อบ่งชี้และวิธีใช้จริง
- ย้ำให้พกติดตัวตลอดเวลา
- ให้ written emergency action plan
- แนะนำการหลีกเลี่ยงแมลง
- ส่งต่อ allergist/immunologist
- ประเมินข้อบ่งชี้ venom-specific IgE testing และ
venom immunotherapy (VIT)
ผู้ป่วย confirmed venom allergy ที่ไม่ได้รับ VIT มีโอกาสเกิด anaphylaxis จากการถูกต่อยครั้งต่อไปประมาณ 30–60%
VIT ลดความเสี่ยง recurrent
life-threatening reaction เหลือ น้อยกว่า 5% จึงเป็น definitive preventive therapy ที่สำคัญกว่าการจ่าย
epinephrine เพียงอย่างเดียว
15. Toxic reaction จากการถูกต่อยจำนวนมาก
ต่างจาก anaphylaxis เพราะเป็น
dose-dependent direct venom toxicity และเกิดได้แม้ไม่มี
venom allergy
อาการและภาวะแทรกซ้อน:
- คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
- ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ไข้
- Syncope
หรือ seizure
- Hemolysis
- Rhabdomyolysis
- Acute
kidney injury
- Cardiac
injury
- Thrombosis
หรือ stroke
ภาวะไตวายมีรายงานหลังถูกต่อต่อยเพียงประมาณ 20
ครั้ง แม้ toxic reaction รุนแรงส่วนใหญ่มักเกิดหลังหลายสิบถึงหลายร้อยครั้ง
การดูแล
- ย้ายผู้ป่วยออกจากบริเวณและเอาแมลงออกจากเสื้อผ้า
- ประเมิน ABC และคัดกรอง anaphylaxis
- ให้ IM epinephrine หากมี anaphylaxis ร่วม
- ไม่มี specific antivenom
- ให้ supportive care และ IV fluid ตาม clinical status
- Monitor
ECG และ urine output
- ตรวจ serial CBC, electrolytes, creatinine, CK, urinalysis
- พิจารณา hemolysis profile, myoglobin, troponin และ coagulation ตามอาการ
- เฝ้าระวัง delayed rhabdomyolysis และ AKI
- ส่งต่อ allergist เพราะ massive venom
exposure อาจทำให้เกิด sensitization และเสี่ยง
anaphylaxis ในอนาคต
16. Delayed และ unusual reactions
อาจเกิดหลังถูกต่อยหลายวันถึงหลายสัปดาห์
ได้แก่:
- Serum
sickness
- Vasculitis
- Neuritis
- Myocarditis
- Encephalitis
- Nephritis
- Cold
urticaria
- Blistering
reaction
Serum sickness
มักเกิดประมาณ 7–10 วัน หลังถูกต่อย:
- Urticaria
- Arthralgia
- Fever
- Fatigue
- Lymphadenopathy
Blistering reaction
หากมี bullous หรือ blistering
reaction ผิดปกติ โดยเฉพาะเกิดซ้ำหรือมี systemic features ควร:
- ตรวจ CBC with differential
- ทบทวน constitutional symptoms และ lymphadenopathy
- พิจารณา immune disorder หรือ hematologic/NK-cell
malignancy ตามบริบท
- นัดติดตาม ไม่ควรสรุปว่าเป็น simple local reaction โดยอัตโนมัติ
Practical ER algorithm
1.
เอาแมลงและเหล็กในออกโดยเร็ว
2.
ประเมิน ABC และวัด
vital signs
3.
ตรวจว่าอาการจำกัดเฉพาะบริเวณต่อยหรืออยู่ห่างจากตำแหน่งต่อย
4.
หากมี airway, breathing,
circulation involvement หรือหลายระบบ → IM
epinephrine ทันที
5.
หากเป็น local/LLR → cold compress, elevation,
analgesic, antihistamine หรือ topical steroid
6.
ไม่ให้ antibiotic หรือ tetanus booster เป็นกิจวัตร
7.
หากถูกต่อยจำนวนมาก → ตรวจหา rhabdomyolysis,
hemolysis, AKI และ cardiac injury
8.
Systemic allergic reaction ทุกระดับควรได้รับ
allergy referral เพื่อประเมิน VIT
Take-home message: ความบวมมากหลังถูกต่อยไม่เท่ากับ
anaphylaxis และไม่จำเป็นต้องเป็น cellulitis แต่หากอาการเกิดนอกบริเวณต่อย โดยเฉพาะหายใจลำบาก hypotension หรือ collapse ต้องให้ IM epinephrine ทันทีโดยไม่รอผื่นหรือผลตรวจ.
