Post AMI: Left Ventricular (LV) Aneurysm and LV Pseudoaneurysm

Post AMI: Left Ventricular (LV) Aneurysm และ LV Pseudoaneurysm

Clinical pearl: True LV aneurysm เป็นผลจาก myocardial scar remodeling หลัง MI มี ความเสี่ยง rupture ต่ำ และรักษาตามภาวะแทรกซ้อนเป็นหลัก ขณะที่ LV pseudoaneurysm คือ contained free wall rupture มี ความเสี่ยง rupture สูงและต้องผ่าตัดเร่งด่วน

---

Key points

True LV aneurysm	LV pseudoaneurysm
Scarred myocardium ยื่นโป่ง	Contained myocardial rupture
ผนังยังมี myocardium	ผนังไม่มี myocardium
Neck กว้าง	Neck แคบ
Rupture พบได้น้อย	Rupture พบบ่อยและอันตราย
รักษาตามอาการ/ภาวะแทรกซ้อน	ผ่าตัดเร่งด่วน

---

True LV Aneurysm

Pathophysiology

เกิดจาก

Transmural MI

↓

Myocardial necrosis

↓

Fibrosis

↓

Thin scar

↓

Dyskinetic LV wall

ผลที่เกิดขึ้น

• Stroke volume ลดลง
• LV remodeling
• Wall stress เพิ่ม
• Myocardial oxygen demand เพิ่ม
• Heart failure แย่ลง

---

Epidemiology

ปัจจุบันพบลดลงหลังยุค Primary PCI

Risk factors

• Anterior MI
• Delayed reperfusion
• Incomplete reperfusion
• LAD occlusion
• Poor collateral circulation

ตำแหน่ง

• Anterior/apical 70–85%
• Inferobasal 10–15%

---

Clinical manifestations

ผู้ป่วยอาจมาด้วย

• Heart failure (พบบ่อยที่สุด)
• Angina
• Ventricular arrhythmias
• Systemic embolism
• Sudden cardiac death

แม้ mural thrombus พบมากกว่า 50% แต่ systemic embolism พบไม่บ่อย

---

Diagnosis

ECG

อาจพบ

• Persistent ST elevation
• Old anterior MI

แต่ไม่จำเพาะ

---

Echocardiography (First-line)

พบ

• Thin akinetic/dyskinetic wall
• Broad neck
• Dyskinetic systolic bulging

เป็นการตรวจแรกที่แนะนำ

---

Cardiac MRI

ถือเป็น

Gold standard

ใช้เมื่อ

• Echo ไม่ชัด
• ต้องแยก aneurysm กับ pseudoaneurysm

---

ประเมิน LV thrombus

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมินหา

LV mural thrombus

---

True aneurysm vs Pseudoaneurysm

Feature	True aneurysm	Pseudoaneurysm
Wall	Scarred myocardium	Pericardium/scar only
Neck	Broad	Narrow (<40% ของ maximal diameter)
Myocardium	ยังต่อเนื่อง	ขาดต่อเนื่อง (rupture)
Rupture	Rare	High risk

---

Management ของ True LV aneurysm

1. Guideline-directed therapy

รักษาเหมือน

Ischemic cardiomyopathy

ได้แก่

• Revascularization เมื่อเหมาะสม
• GDMT สำหรับ HFrEF
• CRT/ICD ตามข้อบ่งชี้

---

2. Anticoagulation

ควรตรวจหา

LV thrombus

ก่อน

หากพบ thrombus ให้ anticoagulation ตามแนวทาง

---

3. Aneurysmectomy

พิจารณาเมื่อ

• ต้อง CABG อยู่แล้ว
• Large aneurysm
• Large LV thrombus
• Refractory VT
• HF ที่รักษาเต็มที่แล้วยังไม่ดี

แต่ข้อมูลสนับสนุนยังจำกัด และไม่ใช่ข้อบ่งชี้มาตรฐานในผู้ป่วยทุกราย

---

4. Ventricular arrhythmia

หาก VT ดื้อต่อการรักษา

พิจารณา

• VT ablation
• Advanced HF therapy

---

Follow-up

Echo ทุก

6–12 เดือน

ในปีแรก

จากนั้นปรับตามความเหมาะสม เพื่อติดตาม

• LV function
• Aneurysm size
• LV thrombus

---

Prognosis

ขึ้นกับ

• Size
• Dyskinesis
• LV function
• Coronary disease extent

True aneurysm rupture พบได้น้อย เนื่องจากผนังกลายเป็น fibrotic scar แล้ว

---

LV Pseudoaneurysm

Pathophysiology

เกิดจาก

Free wall rupture

↓

ถูก pericardium ปิดไว้

↓

Contained rupture

ไม่มี myocardium เป็นผนังของ aneurysm

---

Clinical presentation

อาจพบ

• Chest pain
• Dyspnea
• Heart failure
• Murmur
• Persistent pericarditis
• Sudden death

ประมาณ

12–25%

ไม่มีอาการ

---

Diagnosis

Echocardiography

พบ

• Narrow neck (<40%)
• Abrupt interruption ของ myocardium

CMR / Cardiac CT

ช่วยประเมิน anatomy ได้ละเอียดกว่า

Contrast ventriculography

ให้การวินิจฉัยได้มากกว่า 85%

---

Treatment ของ Pseudoaneurysm

Initial stabilization

รักษาเหมือน STEMI

ร่วมกับ

• Inotropes
• Mechanical circulatory support หากมี cardiogenic shock

---

Definitive treatment

Urgent surgical repair

เพราะ

Medical therapy เพียงอย่างเดียว

มี mortality

>50%

การผ่าตัดประกอบด้วย

• Resection
• Patch repair หรือ direct repair

---

ตารางเปรียบเทียบ

Feature	True aneurysm	Pseudoaneurysm
กลไก	Scar remodeling	Contained rupture
Wall	Fibrotic myocardium	Pericardium
Neck	Broad	Narrow
ST elevation	อาจ persistent	พบได้
Rupture	Rare	Very high
Treatment	GDMT ± surgery	Urgent surgery

---

ER Pearls

• Persistent ST elevation หลัง anterior MI ไม่ได้แปลว่า reinfarction เสมอไป ควรนึกถึง LV aneurysm โดยเฉพาะเมื่อเกิดหลังระยะเฉียบพลัน
• Echo เป็นการตรวจแรก สำหรับประเมิน LV aneurysm และช่วยแยกจาก pseudoaneurysm; หากยังไม่ชัดเจน Cardiac MRI เป็น gold standard
• Broad neck = True aneurysm, Narrow neck (<40%) = Pseudoaneurysm ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
• Pseudoaneurysm ถือเป็น surgical emergency เพราะมีความเสี่ยง rupture สูง และการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่า 50%
• ในผู้ป่วย true LV aneurysm ควรค้นหา LV thrombus และติดตามด้วย echocardiography อย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากเสี่ยงต่อ heart failure, ventricular arrhythmia และ systemic embolism

 

Post AMI: Mechanical Complications

 Post AMI: Mechanical Complications

Clinical pearl: ผู้ป่วยที่มี อาการทรุดลงอย่างเฉียบพลันหลัง MI โดยเฉพาะภายใน 1–14 วัน ต้องสงสัย mechanical complications ได้แก่ Left ventricular free wall rupture (LVFWR), Ventricular septal rupture (VSR) และ Papillary muscle rupture (PMR) ซึ่งล้วนเป็น ภาวะฉุกเฉินที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงและต้องรีบทำ echocardiography พร้อมปรึกษาศัลยแพทย์หัวใจทันที

---

Key points

Mechanical complications หลักหลัง MI

1.       Left ventricular free wall rupture (LVFWR)

2.       Ventricular septal rupture (VSR)

3.       Papillary muscle rupture (PMR) → Acute severe mitral regurgitation

ทั้งหมดเกิดจาก

• Myocardial necrosis
• Tissue rupture
• Cardiogenic shock

Reperfusion therapy ลด incidence ลงอย่างมาก แต่ mortality ยังสูงมาก

---

Epidemiology

พบไม่บ่อยในยุค Primary PCI

ใน STEMI

• VSR ≈ 0.21%
• PMR ≈ 0.05%
• LV free wall rupture ≈ 0.01%

แต่

In-hospital mortality

• STEMI ≈ 42%
• NSTEMI ≈ 18%

---

เมื่อใดควรสงสัย Mechanical complication

ผู้ป่วย MI ที่มี

• Sudden hypotension
• Cardiogenic shock
• Acute pulmonary edema
• New systolic murmur
• Pulseless electrical activity (PEA)
• Persistent chest pain หลัง MI
• Recurrent ST elevation
• Right heart failure

ควรทำ

Urgent bedside echocardiography

ทันที

---

1. Left Ventricular Free Wall Rupture (LVFWR)

Timing

• ภายใน 5 วันแรกประมาณ 50%
• มากกว่า 90% ภายใน 2 สัปดาห์

---

Risk factors

• First MI
• Large transmural MI
• Anterior MI
• Age >70 ปี
• Female
• Delayed reperfusion
• CKD

---

Clinical presentation

Complete rupture

เกิด

• Hemopericardium
• Cardiac tamponade
• PEA
• Sudden death

PEA หลัง first MI โดยไม่มี HF เดิม เป็นสัญญาณที่ควรสงสัย LVFWR อย่างมาก

---

Subacute rupture

อาจพบ

• Persistent chest pain
• Pericarditic pain
• Restlessness
• Transient hypotension
• Regional pericarditis
• Pseudoaneurysm

---

Diagnosis

Echocardiography

พบ

• Pericardial effusion
• Cardiac tamponade
• อาจเห็น rupture

Pericardiocentesis

ช่วยยืนยัน diagnosis ในผู้ป่วย shock ได้

CMR อาจใช้ในราย stable เพื่อวางแผนผ่าตัด

---

Management

• Immediate resuscitation
• Pericardiocentesis หากมี tamponade
• Fluids
• Inotropes
• Vasopressors
• Emergency cardiac surgery

---

2. Ventricular Septal Rupture (VSR)

Timing

Median

24 ชั่วโมง

แต่อาจเกิดได้ถึง

2 สัปดาห์หลัง MI

---

Risk factors

• Large infarction
• LAD infarction
• Poor collateral circulation
• First MI
• Delayed presentation
• RV infarction

---

Clinical presentation

พบ

• Acute HF
• Cardiogenic shock
• Biventricular failure

Physical examination

New harsh holosystolic murmur

ตำแหน่ง

• Lower left sternal border

อาจมี

• Thrill
• RV lift
• Hyperdynamic precordium

---

Diagnosis

First-line

Transthoracic echocardiography

อาจใช้

• TEE
• LV angiography
• Right-heart catheterization (step-up O₂ saturation)
• CMR/CT ในราย stable

---

Management

• Heart Team consultation
• Inotropes
• Vasopressors
• พิจารณา IABP หรือ MCS เป็น bridge
• Urgent surgical repair

ไม่ควรรอให้ fibrosis เกิด เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเสียชีวิตก่อนถึงเวลาผ่าตัด

Percutaneous closure อาจใช้เป็น

• Bridge
• Residual shunt
• ผู้ป่วย selected cases

---

3. Papillary Muscle Rupture (PMR)

Timing

มักเกิด

2–7 วัน

หลัง MI

---

Anatomy

Posteromedial papillary muscle

แตกบ่อยกว่า

6–12 เท่า

เนื่องจากมี blood supply เพียงเส้นเดียว

---

Clinical presentation

• Acute pulmonary edema
• Severe hypotension
• Cardiogenic shock

Murmur

อาจพบ

• Mid/late/holosystolic murmur

แต่

อาจไม่มี murmur หรือมีเพียง soft murmur ได้ โดยเฉพาะเมื่อ pulmonary edema รุนแรง

---

Diagnosis

Echocardiography

พบ

• Flail mitral leaflet
• Ruptured papillary muscle
• Severe MR

TEE มีประโยชน์เมื่อ TTE ไม่ชัด

---

Management

Initial stabilization

• Vasodilator (หาก BP เพียงพอ)
• Nitroglycerin
• Sodium nitroprusside
• Diuretics
• Inotropes
• Vasopressors
• IABP อาจช่วยลด regurgitant fraction

Definitive treatment

Emergency mitral valve surgery

• Repair หากทำได้
• Replacement หากซ่อมไม่ได้

---

Dynamic LV Outflow Tract Obstruction (LVOTO)

ควรนึกถึงในผู้ป่วย MI ที่

• Shock
• Murmur
• อาการแย่ลงหลังให้ inotrope

Diagnosis

Echo พบ

• Systolic anterior motion (SAM)
• LVOT gradient ≥30 mmHg
• Basal hypercontractility

---

Management ของ LVOTO

ทำ

• Primary PCI หากยังอยู่ใน reperfusion window
• IV fluid หาก hypovolemia
• Beta-blocker (เช่น esmolol) เพื่อลด HR และลด LVOTO

หลีกเลี่ยง

• Nitrates
• Diuretics
• Inotropes ที่เพิ่ม contractility เช่น norepinephrine หรือ epinephrine หากสามารถหลีกเลี่ยงได้ โดยอาจใช้ phenylephrine หรือ vasopressin แทนในรายที่ต้องเพิ่มความดันโลหิต

หากไม่ตอบสนอง

• พิจารณา ECMO หรือ microaxial pump (เช่น Impella)
• IABP ไม่เหมาะสม เพราะลด afterload และอาจทำให้ LVOTO รุนแรงขึ้น

---

ตารางเปรียบเทียบ

Complication	Timing	Murmur	Echo finding	Definitive treatment
LV free wall rupture	1–14 วัน	ไม่มีจำเพาะ	Pericardial effusion/Tamponade	Emergency surgery
VSR	1–14 วัน (มัก ~24 ชม.)	Harsh holosystolic + thrill	Septal defect + L→R shunt	Surgical repair
Papillary muscle rupture	2–7 วัน	MR murmur (อาจไม่มี)	Flail leaflet + Severe MR	Mitral valve surgery
Dynamic LVOTO	ชั่วโมง–หลายวัน	Ejection + MR murmur	SAM + LVOT gradient	Medical therapy

---

ER Pearls

• ผู้ป่วย MI ที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ต้องคิดถึง mechanical complication ก่อนเสมอ โดยเฉพาะเมื่อมี shock, pulmonary edema หรือ murmur ใหม่ และควรทำ bedside echocardiography ทันที
• PEA หลัง first MI โดยไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเดิม ควรสงสัย LV free wall rupture จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
• Holosystolic murmur ใหม่ที่ lower left sternal border พร้อม thrill บ่งชี้ VSR มากที่สุด ส่วน acute pulmonary edema ร่วมกับ murmur ที่อาจเบาหรือไม่มีเลย ให้นึกถึง papillary muscle rupture
• การรักษาหลักของ LVFWR, VSR และ PMR คือการผ่าตัดฉุกเฉิน การให้ยาและ mechanical circulatory support มีบทบาทเพียงเพื่อประคับประคองและเป็นสะพานไปสู่การผ่าตัด
• หากผู้ป่วย MI มี shock ที่แย่ลงหลังให้ inotrope หรือมี systolic murmur โดยไม่พบ mechanical rupture ให้คิดถึง dynamic LVOTO และหลีกเลี่ยง nitrates, diuretics และ IABP ซึ่งอาจทำให้อาการรุนแรงขึ้น

 

Acute Myocardial Infarction: ACE Inhibitors and ARBs

Acute Myocardial Infarction: ACE Inhibitors and ARBs

Clinical pearl: ACE inhibitors เป็นยาที่ช่วยลด mortality หลัง MI อย่างชัดเจน โดยเฉพาะในผู้ป่วย LVEF ลดลง, Heart failure หรือ Anterior MI ควรเริ่มภายใน 24 ชั่วโมงแรก หากไม่มีข้อห้าม ส่วน ARBs ใช้แทนเมื่อไม่สามารถทน ACE inhibitors ได้ และ ไม่ควรใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ ARB เป็นประจำ

---

Key points

ACE inhibitors

• ลด mortality
• ลด LV remodeling
• ลด Heart failure
• ลด Recurrent MI
• ลด Sudden cardiac death

ประโยชน์เด่นที่สุดใน

• LVEF ≤40%
• Clinical heart failure
• Anterior STEMI
• High-risk MI

---

Mechanism of benefit

ACE inhibitors

↓

ลด Angiotensin II

↓

• ลด afterload
• ลด preload
• ลด ventricular remodeling
• ลด LV dilatation
• ลด wall stress
• ลด neurohormonal activation

ส่งผลให้

• LVEF ดีขึ้น
• HF ลดลง
• Mortality ลดลง

---

เมื่อใดควรเริ่ม ACE inhibitor

เริ่ม

ภายใน 24 ชั่วโมงแรก

หาก

• Hemodynamically stable
• ไม่มีข้อห้าม

สามารถเริ่มได้ตั้งแต่

24 ชั่วโมง

จนถึง

16 วันหลัง MI

แต่ยิ่งเริ่มเร็ว ยิ่งได้ประโยชน์มากกว่า

---

ผู้ป่วยที่ได้ประโยชน์มากที่สุด

Strong indication

• LVEF ≤40%
• Clinical HF
• Anterior MI
• Large STEMI
• Diabetes mellitus

กลุ่มนี้มี absolute mortality reduction สูงที่สุด

---

Evidence สำคัญ

ผู้ป่วย MI ทุกคน

ACE inhibitors

ลด

• Mortality
• Severe LV dysfunction

ประโยชน์เริ่มเห็นตั้งแต่ช่วงต้นและคงอยู่ระยะยาว แม้หยุดยาหลังการรักษาตามการศึกษา

---

LVEF ≤40%

ACE inhibitors

ลด

• Mortality
• Severe HF
• HF admission
• Recurrent MI

ประมาณ

• Mortality ↓ 19%
• Severe HF ↓ 37%
• Recurrent MI ↓ 25%

---

Clinical heart failure

Ramipril

ลด

• Mortality
• Progressive HF
• Sudden death

โดยผลดีคงอยู่ระยะยาวหลายปี

---

Timing

Early therapy (<48 ชั่วโมง)

ลด

• 30-day mortality

Late therapy (>48 ชั่วโมง)

ยังคงลด

• 1-year mortality
• HF
• Recurrent MI

ดังนั้น

หากยังไม่ได้เริ่มในช่วงแรก

ยังควรเริ่มเมื่อไม่มีข้อห้าม

---

ผลต่อ Arrhythmia

ACE inhibitors

ไม่มี direct antiarrhythmic effect

แต่ช่วยลด

• Ventricular remodeling
• Sympathetic activation
• Wall stress

จึงลด

• Ventricular arrhythmias
• Sudden cardiac death
• New-onset atrial fibrillation

ได้ทางอ้อม

---

ARBs

ใช้เมื่อ

ไม่สามารถใช้ ACE inhibitors ได้

เช่น

• ACEI-induced cough
• Angioedema (โดยทั่วไปหลีกเลี่ยง ACEI และพิจารณา ARB อย่างระมัดระวังตามบริบท)
• Intolerance อื่น ๆ

Valsartan

มีประสิทธิภาพ

ไม่ด้อยกว่า captopril

ในการลด

• Mortality
• Recurrent MI
• HF hospitalization

---

ACE inhibitor vs ARB

Feature	ACE inhibitor	ARB
First-line	✅	เมื่อ ACEI ใช้ไม่ได้
Mortality benefit	ดีมาก	เทียบเท่า (valsartan)
Cough	มากกว่า	น้อยกว่า
Angioedema	มากกว่า	น้อยกว่า

---

ACE inhibitor + ARB

ไม่แนะนำ

เพราะ

ไม่ลด

• Mortality
• HF
• Recurrent MI

แต่เพิ่ม

• Hypotension
• Renal dysfunction
• Adverse effects

---

Sacubitril/Valsartan

การศึกษา PARADISE-MI

เปรียบเทียบกับ

Ramipril

ผล

ไม่เหนือกว่า

ในการลด

• Cardiovascular death
• HF hospitalization
• Incident HF

และเกิด hypotension มากกว่า

จึง ยังไม่ใช้แทน ACE inhibitors เป็นมาตรฐานหลัง MI

---

ข้อควรระวังก่อนเริ่มยา

ควรประเมิน

• ความดันโลหิต
• Serum creatinine / eGFR
• Serum potassium

หลีกเลี่ยงหรือชะลอการเริ่มยาในผู้ป่วยที่มี

• Persistent hypotension
• Severe AKI
• Hyperkalemia ที่มีนัยสำคัญ
• Bilateral renal artery stenosis
• Pregnancy

(ข้อห้ามเหล่านี้เป็นหลักการใช้ยา ACEI/ARB ทั่วไป)

---

ตารางสรุป

Clinical scenario	Recommendation
STEMI/NSTEMI stable	เริ่ม ACE inhibitor ภายใน 24 ชั่วโมง หากไม่มีข้อห้าม
LVEF ≤40%	Strong indication
Clinical HF	Strong indication
Anterior MI	Strong indication
ACEI intolerance	ใช้ ARB
ACEI + ARB	ไม่แนะนำ
Sacubitril/valsartan	ยังไม่ใช้ routine หลัง MI

---

ER Pearls

• ACE inhibitors เป็นหนึ่งในยาที่ลด mortality หลัง MI ได้ดีที่สุด โดยเฉพาะในผู้ป่วย LVEF ลดลง, Heart failure และ Anterior MI
• ควรเริ่ม ACE inhibitor ภายใน 24 ชั่วโมงแรก หากผู้ป่วยคงที่และไม่มีข้อห้าม เพราะประโยชน์ด้านการลดการเสียชีวิตเริ่มตั้งแต่ระยะแรกของโรค
• หากผู้ป่วย ไม่สามารถทน ACE inhibitor ได้ (เช่น ไอจากยา) ARB โดยเฉพาะ valsartan เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน
• ไม่ควรใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ ARB เป็นประจำ เพราะไม่เพิ่มประโยชน์ แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อ hypotension และ renal dysfunction
• Sacubitril/valsartan ยังไม่แสดงผลเหนือกว่า ACE inhibitor ในการรักษาหลัง MI จึงยังไม่ใช่มาตรฐานสำหรับการเริ่มรักษาในระยะหลัง MI