Abdominal compartment syndrome (ACS)

Intra-abdominal hypertension (IAH) และ abdominal compartment syndrome (ACS)

นึกถึง abdominal compartment syndrome เมื่อผู้ป่วยวิกฤตมีท้องตึงร่วมกับ oliguria, ventilatory requirement เพิ่ม หรือ hemodynamic deterioration โดยเฉพาะหลัง massive resuscitation อาการอาจถูกเข้าใจว่าเป็นการทรุดของโรคเดิม ทั้งที่การลดความดันในช่องท้องช่วยฟื้น organ function ได้

นิยาม

• IAP ปกติใน critically ill adults: ประมาณ 5–7 mmHg; obesity/pregnancy อาจมี baseline 10–15 mmHg
• IAH: sustained IAP ≥12 mmHg
• ACS: sustained IAP >20 mmHg ร่วมกับ new organ dysfunction โดยมีหรือไม่มี APP <60 mmHg
  ในเวชปฏิบัติต้องพิจารณาความสัมพันธ์ระหว่าง IAH กับ organ dysfunction ไม่ใช้ pressure ครั้งเดียวตัดสิน
• Abdominal perfusion pressure (APP) = MAP − IAP
  APP ≥60 mmHg มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น แต่ไม่ใช่เกณฑ์เดี่ยวในการตัดสินรักษา

IAH grade	IAP
I	12–15 mmHg
II	16–20 mmHg
III	21–25 mmHg
IV	>25 mmHg

ปัจจัยเสี่ยงและชนิด

• Primary ACS: พยาธิสภาพใน abdomen/pelvis เช่น abdominal trauma, hemoperitoneum, pancreatitis, ruptured AAA, pelvic/retroperitoneal hematoma, massive ascites และ abdominal surgery
• Secondary ACS: พยาธิสภาพนอก abdomen เช่น sepsis, major burns หรือ massive fluid resuscitation ที่ทำให้ capillary leak/edema
• พบได้หลัง liver transplantation และในผู้ใช้ ECMO; unexplained ECMO flow ลดลงอาจเป็น clue
• Chronic IAP สูงไม่ได้หมายถึง ACS แต่ acute/subacute increase ที่ซ้อนขึ้นมาอาจทำให้เกิด organ dysfunction

ผลต่ออวัยวะและข้อค้นพบ

ระบบ	กลไก/อาการสำคัญ
Renal	Renal venous compression และ perfusion ลด → oliguria/AKI; อาจเริ่มที่ IAP ประมาณ 15 mmHg
Respiratory	Diaphragm ถูกดันขึ้น, compliance ลด → airway pressure เพิ่ม, hypoxemia/hypercapnia
Cardiovascular	Venous return ลดและ cardiac compression → cardiac output ลด, hypotension
GI	Mesenteric hypoperfusion และ venous congestion → bowel edema/ischemia, lactate เพิ่ม
Hepatic	Lactate clearance ลด แม้ MAP/CO ดูเพียงพอ
CNS	ICP เพิ่มและ cerebral perfusion ลด

CVP/PCWP อาจสูงแม้ effective venous return ลด จึงไม่ควรตีความว่าเป็น intravascular volume overload จากตัวเลขเหล่านี้เพียงอย่างเดียว

การวินิจฉัย: วัด bladder pressure

การคลำท้องตึงมีความแม่นยำไม่เพียงพอ ควรมี threshold ต่ำในการวัด IAP ในผู้ป่วยเสี่ยงที่ organ function แย่ลง

1.       ใช้ Foley catheter และ clamp drainage tubing

2.       เติม sterile saline ไม่เกิน 25 mL

3.       ต่อ pressure transducer ผ่าน closed/needleless system ตามอุปกรณ์ที่ใช้

4.       วัดใน supine position ที่ end-expiration ขณะไม่มี abdominal muscle contraction

5.       Zero transducer ที่ midaxillary line

6.       บันทึกค่าเป็น mmHg, ท่าผู้ป่วย และติดตามแบบ serial ภายใต้เงื่อนไขเดียวกัน

Bladder pressure อาจคลาดเคลื่อนใน pelvic hematoma/fracture, abdominal packing, adhesions หรือ neurogenic bladder

Imaging ไม่ยืนยัน ACS แต่ POCUS ช่วยหาปัจจัยที่แก้ไขได้ เช่น gastric distension, free fluid, bowel contents หรือ bladder distension

การดูแลเริ่มต้นและมาตรการลด IAP

• Consult surgery เร็ว เมื่อสงสัย ACS พร้อมติดตาม IAP และ organ function
• ประเมิน positioning; การยกหัวเตียงเพิ่ม IAP และมีผลต่อค่าที่วัด
• ให้ analgesia/sedation เพียงพอเพื่อลด abdominal muscle tension
• ในผู้ป่วยที่เหมาะสม อาจใช้ neuromuscular blockade ชั่วคราวและปรับ ventilatory support
• NG decompression และพิจารณา rectal decompression เมื่อมี intraluminal distension
• ระบาย bladder และพิจารณาระบาย ascites/collection ที่เหมาะสม
• หลัง initial resuscitation หลีกเลี่ยง positive fluid balance เพิ่มโดยไม่จำเป็น แต่ยังต้องรักษา systemic perfusion

ข้อควรระวังเรื่อง fluid

• Fluid อาจเพิ่ม perfusion ชั่วคราว แต่ ไม่ใช่การรักษา ACS และการให้มากอาจเพิ่ม edema/IAP
• ไม่มีหลักฐานชัดว่าเปลี่ยน crystalloid เป็น colloid ป้องกัน ACS ได้
• Diuretic ไม่ใช่มาตรการ resuscitation ของ ACS โดยเฉพาะเมื่อ perfusion ไม่เพียงพอ

เมื่อใดต้อง decompress

ACS ที่มี organ dysfunction ต้องได้รับการลดความดันอย่างเร่งด่วน โดยไม่รอให้ IAP ถึงค่าที่สูงขึ้นอีก ไม่มี pressure threshold เดียวที่ใช้กับผู้ป่วยทุกราย

• Decompressive laparotomy: definitive treatment เมื่อ conservative measures ไม่เพียงพอหรือ organ dysfunction กำลังแย่ลง
• Percutaneous drainage: อาจเป็นทางเลือกเมื่อมี free intraperitoneal fluid ที่ระบายได้ ต้องประเมินทั้ง IAP และ organ response อย่างใกล้ชิด; ไม่ดีขึ้นให้เร่ง surgical decompression
• Circumferential abdominal burn eschar อาจต้อง escharotomy ตามสาเหตุ
• หลัง laparotomy มักใช้ temporary abdominal closure/open abdomen จน edema ลด; ปิดเร็วเกินไปอาจเกิด recurrent ACS

พยากรณ์โรค

ACS มี mortality สูงและสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคเดิม การ decompression อาจทำให้ oxygenation และ urine output ดีขึ้นเร็ว แต่ไม่รับประกันการรอดชีวิต จึงควร ตรวจพบและแก้ IAH ก่อนเกิด prolonged organ ischemia

 

Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

ภาวะปวดจากความดันใน muscle compartment เพิ่มขณะออกกำลัง มักพบในนักวิ่งและ endurance athletes โดยเฉพาะ anterior/lateral compartments ของขา ลักษณะสำคัญคือ อาการเกิดซ้ำเมื่อออกแรงถึงเวลา/ระยะทางใกล้เคียงเดิม และดีขึ้นชัดเจนเมื่อพัก ต่างจาก acute compartment syndrome ที่อาการคงอยู่หรือแย่ลงและต้องรักษาฉุกเฉิน

อาการและการตรวจ

• ปวดตื้อ บีบรัด ตะคริว หรือตึงในกล้ามเนื้อระหว่างออกกำลัง มักเป็น สองข้าง
• เริ่มหลังออกแรงหลายนาที และเพิ่มขึ้นหากฝืนทำต่อ
• มักหายภายใน 10–20 นาทีหลังหยุด; ระหว่างพักหรือกิจวัตรทั่วไปมักไม่มีอาการ
• อาจมี paresthesia, numbness, weakness หรือ transient foot drop
• ตรวจขณะพักมักปกติ; ตรวจทันทีหลัง exercise ที่กระตุ้นอาการ อาจพบ compartment ตึง กดเจ็บ หรือแรงลดลง
• Muscle hernia/fascial defect อาจเป็น clue แต่ไม่จำเพาะ
• Distal pulse ผิดปกติควรนึกถึง vascular cause โดยเฉพาะ popliteal artery entrapment
• Forearm CECS พบน้อย มักสัมพันธ์กับ motocross, rowing หรือกีฬาที่ใช้ forearm มาก

การวินิจฉัย

อาศัยประวัติที่เข้าได้ร่วมกับ intracompartmental pressure (ICP) measurement โดยเฉพาะก่อนพิจารณาผ่าตัด ต้องออกกำลังให้เกิดอาการแบบเดียวกับที่ผู้ป่วยเป็นจริง และใช้เทคนิคมาตรฐานโดยผู้มีประสบการณ์

Pedowitz criteria สำหรับ CECS ของขา: เข้าได้เมื่อ ≥1 ข้อ

เวลาวัด	ICP
ก่อนออกกำลัง	≥15 mmHg
1 นาทีหลังออกกำลัง	≥30 mmHg
5 นาทีหลังออกกำลัง	≥20 mmHg

ข้อจำกัด: ยังไม่มี diagnostic standard ที่เป็นเอกฉันท์ ค่า pressure ต้องแปลร่วมกับอาการและคุณภาพการตรวจ ไม่ใช่ใช้ตัวเลขอย่างเดียว; เกณฑ์สำหรับ forearm ยังไม่ชัดเจน และไม่ใช้เกณฑ์นี้แทน delta pressure ของ ACS

• รายอาการเล็กน้อยหรือเกิดนาน ๆ ครั้ง และยังทำงาน/กิจวัตรได้ อาจเริ่ม conservative treatment โดยยังไม่วัด ICP
• รายรุนแรง progressive, มี foot drop หรือรบกวนงาน/การออกกำลัง ควรตรวจเพิ่มเติม
• การวัด deep posterior compartment มีความเสี่ยง neurovascular injury; ultrasound guidance อาจช่วยตำแหน่งเข็ม
• MRI, ultrasound และ noninvasive techniques ยังไม่ใช่ตัวแทนมาตรฐานของ ICP; ใช้แยกสาเหตุอื่นเป็นหลัก

Differential diagnosis

โรค	ลักษณะที่ช่วยแยก
Medial tibial stress syndrome	กดเจ็บตาม posteromedial tibia; ปวดคงอยู่นานกว่าและอาจมีขณะพัก
Tibial/fibular stress fracture	Focal bony tenderness; ปวดกับ weight bearing และเพิ่มขึ้นต่อเนื่องหลายวัน–สัปดาห์
Tendinopathy	กดเจ็บเฉพาะเอ็น; ปวดเมื่อใช้หรือตรวจกล้ามเนื้อ/เอ็นนั้น
DVT	ปวดบวมต่อเนื่อง ไม่สัมพันธ์กับ exercise threshold; ประเมินตามความเสี่ยง
Popliteal artery entrapment	Exertional calf pain คล้าย claudication; pulse ลดหรือเท้าซีดหลัง exertion → provocative ABI/duplex
Nerve entrapment/radiculopathy	อาการตาม nerve distribution, Tinel sign หรือปวดร้าวจากหลังร่วมกับ reflex/strength abnormalities

CECS และ popliteal artery entrapment อาจเกิดร่วมกัน หากประวัติไม่ typical หรือค่า pressure borderline ควรทบทวนก่อนผ่าตัด

การรักษาไม่ผ่าตัด

เริ่มพร้อมกับแยกโรคอื่น โดยเฉพาะรายอาการเล็กน้อย

• ลด training volume และ cross-training เช่น cycling/swimming หากไม่กระตุ้นอาการ
• ปรับรองเท้าหรือ orthotics ตาม biomechanics
• เลือกพื้นวิ่งที่ลดแรงกระแทก; ทรายอาจเพิ่ม load ต่อ tibialis anterior และไม่เหมาะกับทุกราย
• ลดกิจกรรมที่กระตุ้น เช่น วิ่งขึ้นเนินหรือเพิ่มความเร็วมากเกินไป
• PT เพื่อแก้ strength/flexibility deficits และพิจารณา gait retraining
• ประคบเย็นหลังฝึกเพื่อบรรเทาอาการ

หลักฐาน conservative treatment ยังจำกัด; gait retraining มีข้อมูลสนับสนุนจากการศึกษาขนาดเล็ก ส่วน botulinum toxin, massage และ needle fenestration ยังไม่ใช่การรักษามาตรฐาน

เมื่อใดส่งต่อผ่าตัด

ส่ง orthopedic surgeon ที่มีประสบการณ์ CECS เมื่อ

• ยืนยัน diagnosis แล้ว และอาการไม่ดีขึ้นด้วย conservative treatment
• ผู้ป่วยต้องการกลับไปทำกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ
• อาการ progressive จนเกิดจากกิจกรรมเล็กน้อยหรือรบกวนชีวิตประจำวัน

Fasciotomy/fasciectomy เป็นการรักษาหลักสำหรับ moderate–severe หรือ refractory CECS แต่ผลลัพธ์ไม่แน่นอน

• โดยรวมประมาณ 70–80% กลับไปทำกิจกรรมเต็มที่ ในข้อมูลระยะสั้น–กลาง
• Anterior/lateral compartment ให้ผลดีกว่า deep posterior ซึ่งรายงานความสำเร็จประมาณ 30–65%
• Recurrence หลังผ่าตัดอาจถึงประมาณ 20% และสูงกว่าใน military populations
• Complications เช่น nerve injury, infection และ hematoma; รายงานรวมประมาณ 11–13%
• Return to sport มัก 8–12 สัปดาห์หลังผ่าตัด โดยให้ศัลยแพทย์ประเมินความพร้อม

จุดเตือนสำหรับ ER: หากปวด ไม่ดีขึ้นหลังพัก, ปวดเพิ่มต่อเนื่อง หรือมี persistent neurologic deficit อย่าสรุปว่าเป็น CECS ตามเดิม ต้องประเมิน acute-on-chronic compartment syndrome เร่งด่วน แม้พบได้น้อย

 

Acute extremity compartment syndrome

Acute extremity compartment syndrome

พยาธิสรีรวิทยา การจำแนก และสาเหตุ

ACS เกิดเมื่อ ความดันใน muscle compartment สูงจน tissue perfusion ไม่เพียงพอ จากปริมาตรภายในเพิ่มขึ้น หรือถูกกดรัดจากภายนอก เป็นภาวะฉุกเฉินที่อาจเกิดได้ แม้ไม่มี fracture หรือ direct trauma

พยาธิสรีรวิทยา

Fascia ขยายตัวได้น้อย เมื่อมีเลือดหรือ edema สะสม → compartment pressure เพิ่ม → venous drainage และ arteriovenous pressure gradient ลดลง → ischemia → capillary permeability เพิ่ม → บวมและความดันสูงขึ้นเป็นวงจรต่อเนื่อง

• ความรุนแรงขึ้นกับ ทั้ง compartment pressure และ systemic BP; hypotension ทำให้ทนต่อความดันใน compartment ได้น้อยลง
• Sensory dysfunction เกิดก่อน motor paralysis
• Muscle injury ขึ้นกับระยะเวลาและความรุนแรงของ ischemia; irreversible damage มักเกิดในช่วง 4–8 ชั่วโมง แต่แปรผันมาก จึงไม่ใช่ช่วงเวลาที่รอได้อย่างปลอดภัย
• Rhabdomyolysis เป็นได้ทั้งสาเหตุและผลของ ACS

การจำแนก

ภาวะ	ความหมายและนัยต่อการดูแล
Impending/incipient	Pressure เริ่มเพิ่มและ perfusion ลด แต่ยังไม่เกิด muscle/nerve damage → serial examination และพิจารณา prophylactic fasciotomy ในรายเสี่ยงสูง
Established ACS	Pressure สูงจนเกิด tissue ischemia → urgent surgical assessment/decompression
Late ACS	โอกาส myonecrosis สูงขึ้น แต่ ไม่ได้แปลว่าห้าม fasciotomy ทุกราย; ตัดสินตาม tissue viability และความเสี่ยงรายบุคคล
Irreversible endpoint	Muscle necrosis/fibrosis และ permanent nerve injury → contracture หรือ foot drop
Chronic exertional CS	Pressure เพิ่มชั่วคราวระหว่างออกกำลัง มีปวด/neurologic symptoms และดีขึ้นเมื่อพัก

สาเหตุหลัก: เพิ่มปริมาตรภายใน vs จำกัดการขยายตัว

• Intrinsic: hemorrhage/hematoma, muscle edema, ischemia–reperfusion, infection, myositis/rhabdomyolysis และ capillary leak
• Extrinsic: เฝือก splint หรือ dressing รัดแน่น, burn eschar, external compression และ surgical positioning
  การปลดแรงกดอาจทำให้อาการดีขึ้นมาก แต่ยังต้องประเมินว่า ACS คงอยู่หรือไม่

สาเหตุและสถานการณ์ที่ต้องนึกถึง

สาเหตุ	ประเด็นสำคัญ
Fracture	ประมาณ 75% ของ ACS; tibia พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือ forearm; ทั้ง reduction และ fixation อาจเพิ่ม pressure
Crush injury	เกิดได้ทั้งมีและไม่มี fracture; ความเสี่ยงขึ้นกับความรุนแรงและระยะเวลาถูกกด
Vascular injury/reperfusion	เลือดออกเพิ่มปริมาตร ส่วน ischemia และ reperfusion เพิ่ม edema; ต้องเฝ้าระวังหลัง arterial repair/embolectomy
Burns	Edema จาก injury/resuscitation ร่วมกับ eschar ที่จำกัดการขยาย; electrical injury อาจทำลายกล้ามเนื้อลึกแม้ผิวดูไม่รุนแรง
Spontaneous hematoma	นึกถึงในผู้ใช้ anticoagulant/antiplatelet หรือมี bleeding disorder; อาจไม่มี trauma ชัดเจน
Prolonged compression	ผู้ป่วย “found down” จากยา/แอลกอฮอล์; ตรวจทั้งแขนขาและ gluteal compartments
Surgical positioning	Lithotomy, Trendelenburg ร่วม lithotomy และ lateral position; เสี่ยงเพิ่มเมื่อผ่าตัดนาน โดยเฉพาะ >6 ชั่วโมง, hypotension หรือ severe obesity
Extravasation/intra-arterial injection	Contrast หรือสารฉีดอาจทำให้บวม ischemia และ necrosis; ผู้ป่วยหมดสติไม่สามารถแจ้งอาการปวดได้
Massive DVT/PCD	Venous outflow obstruction รุนแรงทำให้ pressure เพิ่ม; ต้องรักษา thrombosis และ ACS ร่วมกัน
Soft tissue infection	อาจต้อง debridement/fasciectomy ไม่ใช่ fasciotomy อย่างเดียว โดยเฉพาะ necrotizing infection
Nontraumatic muscle injury	Myositis, stimulant-associated rhabdomyolysis, statin myopathy, malignant hyperthermia หรือ strychnine poisoning
SIRS/massive resuscitation	Capillary leak และ fluid-associated edema อาจทำให้ ACS ในแขนขาที่ไม่มี injury และเกิดหลายแขนขาพร้อมกัน

สถานการณ์เฉพาะที่เปลี่ยนแนวทางรักษา

1. Snakebite

• บวมจากพิษงูส่วนใหญ่อยู่ใน subcutaneous tissue จึงไม่เท่ากับ ACS
• Antivenom เป็นการรักษาหลัก และอาจลด compartment pressure
• ไม่ทำ prophylactic fasciotomy จากบวมอย่างเดียว เพราะอาจเพิ่ม local myonecrosis
• หากมีหลักฐาน ACS และ pressure ยังเพิ่มหลัง antivenom ให้ปรึกษาทีมศัลยกรรม/พิษวิทยาเพื่อพิจารณา fasciotomy

2. High-pressure injection injury

• แผลภายนอกอาจเล็ก แต่ความเสียหายลึกมาก โดยเฉพาะสาร oil-based
• เสี่ยงถูกประเมินต่ำและวินิจฉัยล่าช้า → tissue necrosis/amputation
• ปรึกษาศัลยแพทย์มือเร่งด่วน เพื่อพิจารณา exploration, decompression และ debridement

3. Hemophilia

• ให้ appropriate factor replacement เร่งด่วน
• บางรายควบคุมได้ด้วย factor replacement แต่หาก pressure ยังสูงขึ้นหรือ ischemia คงอยู่ ต้องพิจารณา fasciotomy
• การผ่าตัดโดยไม่มี factor correction เสี่ยงเลือดออกควบคุมไม่ได้

4. Neonatal compartment syndrome

• มักเป็นข้างเดียวที่ forearm/wrist/hand
• Bullae, ulceration หรือ ischemic skin lesion ตั้งแต่แรกเกิด เป็นข้อชี้นำสำคัญ
• ต้องประเมินโดยศัลยแพทย์เร่งด่วนเพื่อป้องกัน permanent nerve/muscle injury

ผลถาวรเมื่อวินิจฉัยล่าช้า

• Volkmann ischemic contracture: forearm muscle necrosis/fibrosis → wrist และ fingers flexion contracture; ระยะ contracture สมบูรณ์อาจไม่ปวดแล้ว
• Lower extremity: permanent nerve injury, foot drop และ fibrotic deformity
• Late fasciotomy ต้องพิจารณารายบุคคล หากมี necrotic muscle อาจต้อง debridement และเฝ้าระวัง infection/systemic complications อย่างใกล้ชิด

ประเด็นสำหรับ ER: นึกถึง ACS ในผู้ป่วยที่ปวดและบวมเพิ่มหลัง fracture/reduction, reperfusion, injection หรือ prolonged compression รวมถึงผู้ป่วยวิกฤตที่แขนขาบวมหลัง massive resuscitation แม้บริเวณนั้นไม่เคยได้รับบาดเจ็บ

---

อาการ วินิจฉัย และการรักษา

อาการและการตรวจ

ข้อค้นพบที่ต้องสงสัย ได้แก่

• ปวดมากเกินกว่าที่คาดจาก injury หรือปวดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
• Pain with passive stretch ของกล้ามเนื้อใน compartment
• Compartment ตึง แข็งคล้ายไม้ (wood-like)
• Paresthesia หรือ sensation ลดลง; sensory deficit มักมาก่อน motor deficit
• Weakness และ paralysis เป็นข้อค้นพบระยะหลัง

ข้อควรจำ

• ไม่ต้องรอให้ครบ “5 Ps”; pallor, pulselessness และ cold limb ไม่ใช่ early findings ที่เชื่อถือได้
• คลำชีพจรได้ แม้มี severe ACS เพราะ microcirculation ถูกกระทบก่อน arterial flow
• การตรวจแต่ละอย่างมีข้อจำกัด; ตรวจปกติครั้งเดียวไม่ตัดโรค
• Pain อาจประเมินไม่ได้ในเด็ก ผู้ป่วยหมดสติ/critically ill หรือผู้ได้รับ anesthesia/nerve block
• ทำและบันทึก serial examination: pain trajectory, passive stretch, compartment tension และ motor/sensory findings

การวินิจฉัยและ compartment pressure

วินิจฉัยจาก clinical context ร่วมกับ pressure measurement เมื่อจำเป็น หากอาการชัดเจน ไม่ต้องรอวัดความดันก่อนผ่าตัด

Delta pressure (ΔP) = diastolic BP − compartment pressure

• ΔP ≤30 mmHg ร่วมกับอาการที่เข้าได้ สนับสนุน ACS อย่างมากและต้องประเมิน fasciotomy เร่งด่วน
• ไม่ใช้ absolute compartment pressure เพียงอย่างเดียวตัดสิน
• ผู้ป่วย hypotension อาจเกิด ischemia ได้แม้ compartment pressure ไม่สูงมาก
• ค่าปกติครั้งเดียวไม่ตัด evolving ACS; พิจารณา serial/continuous measurement เมื่อความเสี่ยงสูง
• ค่า abnormal ครั้งเดียวอาจคลาดเคลื่อน ต้องแปลร่วมกับอาการและแนวโน้ม โดยศัลยแพทย์ผู้ตัดสินใจรักษา

ตัวอย่าง: DBP 60 และ compartment pressure 35 mmHg → ΔP 25 mmHg แม้ absolute pressure ไม่สูงมากก็มี perfusion ที่น่ากังวล

ข้อบ่งชี้สำคัญในการวัด: clinical findings ไม่ชัดเจน, ตรวจผู้ป่วยไม่ได้, altered consciousness, เด็กที่ไม่ร่วมมือ หรือ regional/epidural block ในผู้มีความเสี่ยง

เทคนิคต้อง calibrate ถูกต้อง วาง transducer ระดับเดียวกับ compartment และวัดใกล้ injury โดยทั่วไปภายในประมาณ 5 cm ของ fracture แต่ไม่ชิด fracture hematoma จนทำให้ค่าสูงผิดจริง

การตรวจเพิ่มเติม

• Lab ไม่ใช้ยืนยันหรือตัด ACS และห้ามรอผลจนชะลอ surgical consultation
• CK อาจสูงเมื่อเกิด muscle breakdown; อาจมี myoglobinuria และ AKI
• ประเมินภาวะแทรกซ้อนจาก rhabdomyolysis ตามบริบท แต่ดำเนินการควบคู่กับ definitive treatment

การดูแลทันทีเมื่อสงสัย ACS

1.       Consult orthopedic/appropriate surgeon ทันที; หากไม่มีศักยภาพวัด pressure หรือทำ fasciotomy ให้จัดส่งต่อเร่งด่วน

2.       ปลด external compression ทั้งหมด: dressing, splint, cast และวัสดุรัด

3.       วางแขนขา ระดับเดียวกับหัวใจ
ไม่ยกสูง เพราะลด arterial inflow และไม่ปล่อยห้อย เพราะเพิ่ม edema

4.       ให้ analgesia ตามความจำเป็น รวมถึง opioid; ให้ออกซิเจนเมื่อจำเป็นเพื่อคง SpO₂ >93%

5.       แก้ hypotension ด้วย IV isotonic fluid ตามบริบท เพื่อรักษา tissue perfusion

6.       Urgent fasciotomy เปิด decompress ทุก compartment ที่เกี่ยวข้อง เป็น definitive treatment ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

กรณีมาช้ามากและกล้ามเนื้อตายแล้ว: fasciotomy อาจไม่เกิดประโยชน์และเพิ่ม infection/amputation risk ต้องให้ศัลยแพทย์ประเมิน viability และแนวทางรักษา ไม่ใช้ระยะเวลาหลัง injury เพียงอย่างเดียวตัดสิน

ตำแหน่งและข้อค้นพบที่ช่วย localization

Compartment	ข้อค้นพบที่อาจพบ
Anterior leg	ชาช่องระหว่างนิ้วเท้าที่ 1–2, dorsiflexion อ่อนแรง
Lateral leg	Eversion อ่อนแรง, ชาด้านหลังเท้า; อาจมี deep peroneal deficit ร่วม
Deep posterior leg	ชาฝ่าเท้า, toe flexion อ่อนแรง, ปวดเมื่อ passive toe extension
Superficial posterior leg	Compartment ตึงและเจ็บ; ไม่มี major nerve ภายใน
Volar forearm	Digital flexors ถูกกระทบ โดยเฉพาะ deep volar compartment

Neurologic deficit อาจเกิดจาก direct/proximal nerve injury ได้ด้วย จึงไม่ใช้ localization เพียงอย่างเดียววินิจฉัย ACS

เด็กและพยากรณ์โรค

• เฝ้าระวังเป็นพิเศษหลัง supracondylar humeral fracture โดยเฉพาะมี ipsilateral forearm fracture ร่วม
• หากตรวจไม่แน่นอนและเสี่ยงสูง ให้พิจารณาวัด pressure
• Delayed/missed diagnosis เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดของผลลัพธ์ไม่ดี: muscle necrosis, contracture, sensory loss, paralysis, infection, nonunion, amputation และ rhabdomyolysis-associated AKI
• ไม่ควรรอ “ครบเวลาขาดเลือด” ก่อนดำเนินการ เพราะ tissue tolerance แตกต่างกันในแต่ละราย