วันพฤหัสบดีที่ 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Noncardiogenic Pulmonary Edema (NCPE)

Noncardiogenic Pulmonary Edema (NCPE)

Definition

Noncardiogenic Pulmonary Edema (NCPE) คือ pulmonary edema ที่เกิดจาก

Increased alveolar-capillary permeability

ไม่ใช่จาก

Increased left atrial pressure

จึงมี

  • PCWP ≤15 mmHg (ถ้าวัดได้)
  • LV function มักปกติ
  • ไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นสาเหตุหลัก

Pathophysiology

Cardiogenic

↑ Hydrostatic pressure

↓

น้ำซึมออกจากเส้นเลือด

Noncardiogenic

↑ Capillary permeability

↓

Protein-rich fluid รั่วเข้า alveoli

↓

Diffuse alveolar edema

↓

Hypoxemia

Causes (จำเป็นกลุ่ม)

1. ARDS (พบบ่อยที่สุด)

เช่น

  • Sepsis
  • Pneumonia
  • Aspiration
  • Trauma
  • Pancreatitis
  • Massive transfusion

2. Neurologic

Neurogenic Pulmonary Edema

พบหลัง

  • SAH
  • ICH
  • Head injury
  • Generalized seizure
  • Brain surgery

3. High altitude

HAPE

สูงกว่า

3600–3900 m

4. Drug / Toxic

พบบ่อย

  • Opioid overdose
  • Salicylate toxicity

ยาอื่น

  • Naloxone
  • Amiodarone
  • Sirolimus
  • Everolimus
  • Bortezomib
  • IV contrast
  • Amlodipine
  • Chlorothiazide
  • Dextroamphetamine
  • E-cigarette / Vaping (EVALI)

พิษอื่น

  • Scorpion sting
  • แมลงกัดต่อยบางชนิด

5. Transfusion

TRALI

ภายใน

6 ชั่วโมงหลัง transfusion

6. Pulmonary embolism

พบไม่บ่อย

7. Viral infection

  • COVID-19
  • Influenza
  • Hantavirus
  • Dengue
  • Ebola
  • Enterovirus 71

8. Negative Pressure Pulmonary Edema

เกิดจาก

Upper airway obstruction

เช่น

  • Laryngospasm
  • Bite ET tube
  • Strangulation

9. Re-expansion Pulmonary Edema

หลัง

  • Drain pneumothorax
  • Large thoracentesis
  • Relief airway obstruction

มักเป็น

Unilateral edema

10. Reperfusion Pulmonary Edema

หลัง

  • Pulmonary endarterectomy
  • Lung transplantation
  • Cardiopulmonary bypass

11. Capillary Leak Syndrome

  • Primary
  • Secondary

12. Uremic Lung

พบใน

Severe AKI

สิ่งที่ "ไม่ใช่" สาเหตุ

Hypoalbuminemia

❌ ไม่ทำให้ pulmonary edema โดยลำพัง

แต่ทำให้

Cardiogenic หรือ NCPE

รุนแรงขึ้นได้

Clinical Presentation

อาการเหมือน pulmonary edema

  • Dyspnea
  • Tachypnea
  • Hypoxemia
  • Bilateral infiltrates
  • Crackles

แต่

ไม่มีลักษณะของ left heart failure เช่น

  • Elevated JVP
  • S3 gallop
  • Peripheral edema (ยกเว้นมีร่วมกัน)

Diagnostic Approach

Step 1

ยืนยันว่าเป็น Pulmonary edema

  • CXR
  • Lung ultrasound
  • CT chest

Step 2

แยก Cardiogenic vs NCPE

สนับสนุน NCPE

  • BNP ไม่สูง
  • Echo ปกติ
  • LV function ปกติ
  • ไม่มี volume overload
  • PCWP ≤15 mmHg (หากวัด)

Step 3

หาสาเหตุ

ถามประวัติ

Infection

  • Sepsis
  • Pneumonia

Neurologic

  • Head injury
  • Stroke
  • SAH
  • Seizure

Drugs

  • Opioid
  • Aspirin
  • Amiodarone
  • Contrast
  • Naloxone
  • Vaping

Recent transfusion

คิดถึง

TRALI

Recent thoracentesis

คิดถึง

Re-expansion edema

Upper airway obstruction

คิดถึง

Negative pressure edema

High altitude

คิดถึง

HAPE

Pulmonary embolism

ประเมินตามความเหมาะสม

Differential Diagnosis

Cardiogenic

NCPE

Elevated LV filling pressure

Normal LV filling pressure

High BNP

BNP มักปกติ

Echo ผิดปกติ

Echo ปกติ

JVP สูง

JVP ปกติ

S3

ไม่มี

Peripheral edema

มักไม่มี

Diuretic ตอบสนองดี

ขึ้นกับสาเหตุ

Treatment

1. Oxygen

เป้าหมาย

SpO₂ >90–92%

2. Respiratory support

ตามความรุนแรง

  • HFNC
  • NIV
  • Intubation

3. Avoid fluid overload

ให้สารน้ำอย่างระมัดระวัง

4. Treat underlying disease

Cause

Treatment

ARDS

Lung protective ventilation

Sepsis

Antibiotic + Source control

TRALI

Supportive

HAPE

Descend + Oxygen

PE

Anticoagulation / Reperfusion

Neurogenic

รักษาสมอง

Opioid

Naloxone + Ventilation

Salicylate

Alkalinization ± Dialysis

Negative pressure edema

เปิด airway + Positive pressure

Re-expansion edema

Supportive

Uremic lung

Dialysis

Role of Diuretics

❌ ไม่ใช่การรักษาหลักของ NCPE

ใช้เฉพาะเมื่อ

มี

  • Volume overload
  • Cardiogenic component ร่วม

Prognosis

ส่วนใหญ่

ดีขึ้นภายใน

2–48 ชั่วโมง

เมื่อรักษาสาเหตุได้

ข้อยกเว้น

  • ARDS
  • Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)

ซึ่งมักมีการดำเนินโรครุนแรงและใช้เวลาฟื้นตัวนานกว่า

Clinical Pearls

  • ARDS เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ NCPE
  • Hypoalbuminemia เพียงอย่างเดียวไม่ทำให้ pulmonary edema
  • TRALI ควรนึกถึงเมื่อเกิด pulmonary edema ภายใน 6 ชั่วโมงหลังให้เลือด
  • Negative pressure pulmonary edema เกิดได้หลัง laryngospasm หรือ upper airway obstruction และมักดีขึ้นรวดเร็วเมื่อเปิดทางเดินหายใจและให้ positive pressure ventilation
  • Re-expansion pulmonary edema มักเกิดข้างเดียวหลังระบายลมหรือของเหลวจากปอดอย่างรวดเร็ว
  • การรักษาหลักของ NCPE คือการประคับประคองการหายใจและรักษาสาเหตุ ไม่ใช่การให้ยาขับปัสสาวะเป็นประจำ

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Acute Kidney Injury (AKI): Initial Assessment & Management

Acute Kidney Injury (AKI): Initial Assessment & Management

หลักการสำคัญ (Key Principles)

AKI = ภาวะไตเสื่อมเฉียบพลันที่มัก reversible หากรักษาสาเหตุได้เร็ว

การดูแลมีเป้าหมาย 5 อย่าง

1.       ประเมินความรุนแรง (KDIGO stage)

2.       ค้นหาสาเหตุ

3.       แก้ reversible cause

4.       ป้องกัน kidney injury เพิ่มเติม

5.       รักษาภาวะแทรกซ้อนจนกว่าไตจะฟื้นหรือเริ่ม dialysis

Step 1 : ประเมิน ABC ก่อน

ประเมินทันที

  • Airway/Breathing
  • Pulmonary edema
  • Shock
  • Sepsis
  • Arrhythmia จาก Hyperkalemia
  • Volume status

Vital signs

  • BP
  • HR
  • RR
  • O2 sat
  • Urine output

Step 2 : ต้อง Dialysis ด่วนหรือไม่ ?

จำ AEIOU

A — Acidosis

  • pH <7.1
  • severe metabolic acidosis
  • bicarbonate แก้ไม่ได้

E — Electrolyte

Hyperkalemia

  • K >6.5

หรือ

  • ECG change

หรือ

  • Muscle weakness

หรือ

  • K >5.5 + ongoing release

เช่น

  • Rhabdomyolysis
  • Tumor lysis
  • Massive GI bleed

I — Intoxication

Dialyzable toxin

เช่น

  • Methanol
  • Ethylene glycol
  • Lithium
  • Metformin toxicity

O — Overload

Pulmonary edema

ไม่ตอบสนองต่อ

Loop diuretic

U — Uremia

ได้แก่

  • Uremic pericarditis
  • Uremic encephalopathy
  • Seizure
  • Severe uremic symptoms

Step 3 : หา Cause

คิดแบบ

Prerenal

  • Dehydration
  • Sepsis
  • Shock
  • CHF
  • Cirrhosis

Intrinsic

  • ATN
  • AIN
  • GN
  • Vasculitis
  • TMA

Postrenal

  • BPH
  • Stone
  • Tumor
  • Neurogenic bladder

ควรทำ

  • Bladder scan
  • Renal ultrasound

หากสงสัย obstruction

Step 4 : Stop Kidney Insult

หยุดหรือปรับยา

Nephrotoxic drugs

  • NSAIDs
  • Aminoglycoside
  • Amphotericin
  • Tenofovir
  • Cisplatin เป็นต้น

Hold ชั่วคราว

  • ACEI
  • ARB
  • SGLT2 inhibitor

(ยกเว้น Scleroderma renal crisis)

Dose adjustment

ลดขนาดยา

เช่น

  • Metformin
  • Gabapentin
  • Morphine
  • Cefepime
  • DOAC
  • Digoxin

ไม่ควรใช้ eGFR คำนวณจาก creatinine เพียงอย่างเดียวใน AKI เพราะ creatinine ยังไม่ steady state

Step 5 : ประเมิน Volume

แบ่งเป็น

Hypovolemia

ให้ crystalloid

Preferred

Balanced crystalloid

เช่น

  • Plasma-Lyte
  • Ringer Lactate (หากไม่มีข้อห้าม)

ปริมาณ

1–3 L

แล้ว reassess

MAP

Urine output

Creatinine

หากไม่ตอบสนอง

อย่าให้น้ำต่อเรื่อย ๆ

คิดถึง

  • ATN
  • GN
  • AIN

Hypervolemia

มี

  • edema
  • pulmonary edema
  • JVP สูง

ใช้

IV loop diuretic

เริ่ม

Furosemide 80 mg IV

ประเมิน 2 ชั่วโมง

หากไม่ตอบสนอง

→ 200 mg IV

ถ้ายังไม่ได้ผล

→ เตรียม Dialysis

Diuretics มีไว้ลด volume overload ไม่ได้ช่วยให้ไตฟื้น

Step 6 : Electrolyte

Hyperkalemia

รักษาตาม guideline

  • Calcium
  • Insulin + Dextrose
  • β2 agonist
  • Potassium binder
  • Dialysis หากมีข้อบ่งชี้

อาหาร

Low potassium diet

<2 g/day

Hyperphosphatemia

จำกัด phosphate

ให้ phosphate binder หาก

  • PO4 >5.5
  • คาดว่า AKI นาน
  • รับประทานอาหารได้

เลือก

Calcium binder

ถ้า hypocalcemia

หรือ

Sevelamer/Lanthanum

ถ้า calcium สูง

Hypocalcemia

รักษาเฉพาะ

  • symptomatic
  • severe

พร้อมแก้ Hyperphosphatemia

Step 7 : Metabolic Acidosis

ถ้า

pH <7.1

→ Dialysis

ถ้าไม่มี volume overload

ให้

Sodium bicarbonate

Target

  • HCO3 20–22
  • pH >7.2

ระวัง

  • Volume overload
  • Hypocalcemia
  • Hypernatremia

Step 8 : Nutrition

Calories

25–30 kcal/kg/day

Protein

  • Mild AKI

0.8–1.2 g/kg/day

  • Dialysis / ICU

1.2–1.5 g/kg/day

จำกัด

  • Potassium
  • Phosphate
  • Sodium

Fluid restriction

1–1.5 L/day

เฉพาะผู้ป่วย volume overload หรือ dialysis

Monitoring

ทุกวัน

  • Cr
  • BUN
  • Electrolyte
  • HCO3
  • PO4
  • Ca
  • Mg

ติดตาม

  • Intake
  • Output
  • Daily weight
  • Urine output

พิจารณาใส่ Foley หากต้องการวัด UO อย่างแม่นยำ

AKI Medication Checklist

✅ Stop NSAIDs

✅ Stop ACEI/ARB

✅ Hold SGLT2 inhibitor

✅ Avoid contrast หากไม่จำเป็น

✅ Dose adjustment ของยาที่ขับทางไต

✅ Review ยาทั้งหมดทุกวัน

ข้อบ่งชี้ส่ง Nephrology

  • Stage 2–3 AKI
  • Suspected GN
  • AKI ไม่ดีขึ้นหลังแก้ reversible causes
  • Need dialysis
  • Electrolyte ควบคุมไม่ได้
  • Acid-base รุนแรง
  • Uncertain diagnosis

Practical Flow ในห้องฉุกเฉิน

AKI →

1.       ประเมิน ABC และ Volume status

2.       ตรวจหา AEIOU (ข้อบ่งชี้ Dialysis)

3.       ECG + Electrolytes + ABG

4.       Foley หากจำเป็นเพื่อติดตาม UO

5.       Stop nephrotoxic drugs และปรับขนาดยาที่ขับทางไต

6.       ให้ IV fluid หาก hypovolemia หรือ IV furosemide หาก volume overload

7.       ตรวจหาสาเหตุ (Prerenal / Intrinsic / Postrenal; พิจารณา Renal US เมื่อสงสัย obstruction)

8.       ติดตาม Cr, UO และ Electrolytes อย่างใกล้ชิด และปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตเมื่อมีข้อบ่งชี้หรือการดำเนินโรคไม่ชัดเจน

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Approach to Unintentional Weight Loss in Adults

Approach to Unintentional Weight Loss in Adults

นิยาม

Unintentional Weight Loss

น้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ

มีความสำคัญทางคลินิกเมื่อ

น้ำหนักลด ≥5% ของน้ำหนักเดิม ภายใน 6–12 เดือน

ตัวอย่าง

  • 70 kg → ลด ≥3.5 kg
  • 60 kg → ลด ≥3 kg

หากลด >20%

→ เสี่ยง severe protein-energy malnutrition และ multiorgan dysfunction

Epidemiology

  • พบประมาณ 5–8% ของผู้ป่วยนอก
  • ผู้สูงอายุพบได้ 15–20%
  • ผู้ป่วย Nursing home พบมากกว่า 50%

ความสำคัญ

Unintentional weight loss

สัมพันธ์กับ

  • ↑ Mortality
  • ↑ Fracture
  • Functional decline
  • Malnutrition

ถือเป็น Red flag จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่โรคร้ายแรง

สาเหตุ (จำเป็นหมวด)

1. Malignancy (15–37%)

พบบ่อยที่สุด

ได้แก่

  • GI cancer
  • Pancreatic cancer
  • Lung cancer
  • Lymphoma
  • Renal cancer
  • Hepatobiliary cancer

Red flag

  • anemia
  • hypercalcemia
  • dysphagia
  • early satiety
  • abdominal mass
  • night sweat
  • persistent fever

2. GI disease (10–20%)

เช่น

  • Peptic ulcer
  • Celiac disease
  • IBD
  • Malabsorption
  • Chronic pancreatitis

มักมี

  • diarrhea
  • steatorrhea
  • abdominal pain
  • dysphagia
  • GI bleeding

3. Psychiatric disease (10–23%)

โดยเฉพาะ

  • Depression
  • Eating disorder

อื่น ๆ

  • Bipolar mania
  • Psychosis

4. Endocrine

  • Hyperthyroidism
  • Diabetes mellitus
  • Adrenal insufficiency
  • Pheochromocytoma

5. Chronic infection

  • Tuberculosis
  • HIV
  • Hepatitis C
  • Parasitic infection

6. Chronic disease

  • CHF
  • COPD
  • CKD
  • Chronic liver disease

7. Neurologic disease

  • Stroke
  • Dementia
  • Parkinson disease
  • ALS

มักเกิดจาก

  • dysphagia
  • cognitive impairment
  • motor disability

8. Drug/Substance

ยาที่พบบ่อย

  • GLP-1 agonists
  • Metformin
  • Thyroxine excess
  • Anticonvulsants
  • Cholinesterase inhibitors
  • ยาหลังถอน antipsychotic

สารเสพติด

  • Alcohol
  • Cocaine
  • Amphetamine
  • Marijuana withdrawal
  • Smoking

9. Rheumatologic disease

เช่น

  • Rheumatoid arthritis
  • Giant cell arteritis
  • SLE

10. Social causes

  • Poor access to food
  • Poverty
  • Poor dentition
  • Dysphagia
  • Living alone

Differential Diagnosis จำง่าย

Intake ลด

  • Depression
  • Dementia
  • Cancer
  • Dysphagia
  • Drug
  • Social

↓

กินน้อย

Absorption ลด

  • Celiac
  • IBD
  • Pancreatic insufficiency
  • Chronic diarrhea

↓

ดูดซึมไม่ได้

Metabolism เพิ่ม

  • Hyperthyroidism
  • Cancer cachexia
  • TB
  • HIV

↓

เผาผลาญมาก

Loss มาก

  • Diabetes
  • Chronic diarrhea
  • Nephrotic syndrome
  • Vomiting

Initial Evaluation

Step 1

Confirm ว่าลดจริง

เปรียบเทียบ

  • previous weight
  • medical record
  • ญาติยืนยัน

ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งที่บอกว่าน้ำหนักลด จริง ๆ ไม่ได้ลด

Step 2

History

Pattern

  • ลดกี่กิโล
  • นานเท่าไร
  • Progressive?
  • Stable?
  • Weight fluctuation

Appetite

ถามว่า

กิน

  • มากขึ้น
  • เท่าเดิม
  • น้อยลง

มีประโยชน์มาก

กินมากแต่น้ำหนักลด

คิดถึง

  • Hyperthyroidism
  • Diabetes
  • Malabsorption

กินน้อย

คิดถึง

  • Cancer
  • Depression
  • Drug
  • GI disease

GI symptoms

  • Dysphagia
  • Odynophagia
  • Pain
  • Diarrhea
  • Steatorrhea
  • Melena
  • Hematochezia

Constitutional symptoms

  • Fever
  • Night sweat
  • Fatigue

Endocrine

  • Heat intolerance
  • Tremor
  • Polyuria
  • Polydipsia

Psychiatric

  • Depression
  • Anxiety
  • Eating disorder

ใช้

PHQ-2

หาก positive

→ PHQ-9

Medication review

รวม

  • OTC
  • Herbal
  • Supplement

Social history

  • Alcohol
  • Smoking
  • Drug
  • Travel
  • Sexual history
  • Food insecurity

Physical Examination

เน้น

General

  • Cachexia
  • Flat affect

Head & Neck

  • Oral lesion
  • Dentition
  • Glossitis
  • Cheilosis

Cardiopulmonary

Abdomen

  • Mass
  • Organomegaly
  • Ascites

Lymph node

Neurologic

Cognitive function

Initial Laboratory

ควรตรวจ

CBC

  • anemia
  • leukemia
  • lymphoma

Electrolyte

Glucose / HbA1c

Calcium

hypercalcemia

คิดถึง

  • malignancy
  • hyperparathyroidism

Renal function

UA

LFT

TSH

ESR หรือ CRP

Stool occult blood

HIV

Hepatitis C

เฉพาะผู้มี risk

Chest X-ray

มองหา

  • TB
  • Lung cancer

Age-appropriate cancer screening

เช่น

  • Colonoscopy
  • Mammography
  • Cervical screening
  • PSA (individualized)

เมื่อใดควรทำ CT

หากสงสัย malignancy

เช่น

  • anemia
  • abnormal examination
  • persistent weight loss
  • positive occult blood
  • constitutional symptom

ควรทำ

CT Chest

CT Abdomen

CT Pelvis

Follow-up

หาก

History

PE

Initial lab

ปกติทั้งหมด

สามารถ

Observe

1–6 เดือน

พร้อม

  • ชั่งน้ำหนักซ้ำ
  • Dietary review
  • Psychosocial review
  • Medication review

หากน้ำหนักยังลดต่อ

→ Investigation เพิ่ม

Red Flags

ควรรีบค้นหา malignancy หรือ organic disease

  • อายุ >60 ปี
  • Weight loss >10%
  • Progressive
  • Fever
  • Night sweat
  • Anemia
  • GI bleeding
  • Dysphagia
  • Abdominal mass
  • Lymphadenopathy
  • Persistent pain
  • Hypercalcemia
  • Elevated inflammatory markers
  • Smoker

Practical Approach

Weight loss ≥5%

        │

        ▼

Confirm weight loss

        │

        ▼

History + Physical examination

        │

        ▼

Basic laboratory

CBC

CMP

UA

TSH

HbA1c

Calcium

ESR/CRP

FOBT

HIV

CXR

        │

        ▼

พบความผิดปกติ

 

───────────────

Yes → Focused investigation

        │

        ├── GI symptoms → Endoscopy

        ├── Anemia/FOBT → Colonoscopy

        ├── Hyperthyroid → TFT

        ├── Depression → Psychiatric assessment

        ├── Suspicious malignancy → CT CAP

───────────────

No

        │

        ▼

Observe 1–6 months

        │

        ▼

Progressive weight loss

        │

        ▼

Advanced investigation

Key Points

  • Unintentional weight loss ≥5% ภายใน 6–12 เดือน ถือว่ามีนัยสำคัญ
  • Malignancy เป็นสาเหตุที่ต้องค้นหาก่อน โดยเฉพาะ GI, pancreatic, lung และ lymphoma
  • History และ Physical examination เป็นเครื่องมือสำคัญที่สุดในการชี้นำการตรวจเพิ่มเติม
  • Basic workup ที่ควรตรวจในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ได้แก่ CBC, electrolytes, glucose/HbA1c, calcium, renal/liver function, TSH, ESR/CRP, FOBT, HIV และ Chest X-ray
  • หากผลการตรวจเบื้องต้นทั้งหมดปกติ สามารถติดตามอาการ 1–6 เดือนก่อนทำการตรวจที่ซับซ้อนเพิ่มเติมได้

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , , , , ,
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)