วันเสาร์ที่ 23 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Cyclic Vomiting Syndrome (CVS): Pediatric

Cyclic Vomiting Syndrome (CVS): Pediatric

Definition

ภาวะ recurrent stereotypical episodes ของ severe vomiting สลับกับช่วงที่กลับสู่ baseline health โดยไม่มี structural/metabolic disease อธิบายอาการได้ เป็น disorder ที่มีความสัมพันธ์กับ migraine อย่างมาก

Epidemiology

  • Prevalence ~1.9–2.3%
  • อายุ onset เฉลี่ย ~5 ปี
  • diagnosis เฉลี่ย ~9–10 ปี
  • female predominance เล็กน้อย
  • มี family history of migraine สูงมาก (~72–82%) โดยเฉพาะ maternal lineage

Natural history

  • เด็กจำนวนมากดีขึ้นในช่วง preteen/teenage
  • แต่ ~75% develop migraine by age 18
  • บางรายเปลี่ยนผ่าน:
    CVS → abdominal migraine → migraine headache

Complications/chronic evolution:

  • chronic nausea
  • autonomic dysfunction
  • coalescent CVS

Pathogenesis

1. Migraine-related disorder

CVS มี strong association กับ migraine:

  • recurring episodic pattern
  • family history
  • response to antimigraine therapy

2. Autonomic dysfunction

พบ:

  • ↑ sympathetic tone
  • impaired parasympathetic regulation
  • บางรายร่วมกับ POTS

3. HPA axis hyperreactivity

โดยเฉพาะ Sato variant:

  • hypertension
  • catecholamine surge
  • ↑ cortisol/vasopressin/prostaglandin E2

4. Mitochondrial dysfunction

สัมพันธ์กับ:

  • mitochondrial polymorphism
  • fatty acid oxidation disorders
  • response ต่อ CoQ10/riboflavin

5. Food sensitivity

Possible triggers:

  • chocolate
  • cheese
  • MSG
  • milk/soy/egg (บางราย)

Clinical manifestations

Typical features

Recurrent stereotypical vomiting episodes

ลักษณะ:

  • onset มัก early morning (2–7 AM)
  • duration 24–48 hr (อาจถึง 7 วัน)
  • symptom-free interval ระหว่าง episode

Prodrome

อาการก่อน vomiting:

  • pallor
  • anorexia
  • nausea
  • abdominal pain
  • lethargy

Common associated symptoms

  • pallor
  • profound lethargy
  • nausea
  • abdominal pain
  • headache
  • photophobia
  • motion sickness
  • diarrhea
  • dehydration
  • social withdrawal

Triggers

พบบ่อย:

Psychological

  • excitement
  • birthdays
  • stress

Physical

  • URI/infection
  • sleep deprivation
  • fasting
  • motion sickness/car rides

Important comorbidities

Anxiety

พบ ~50%

Coalescent CVS

เปลี่ยนจาก episodic vomiting → chronic daily nausea
พบมากใน adolescent females

POTS

พบร่วมได้บ่อย โดยเฉพาะวัยรุ่น

Subtypes

1. Cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS)

  • chronic heavy cannabis use
  • symptoms เหมือน CVS มาก
  • increasingly important in adolescents

2. Catamenial CVS

สัมพันธ์กับ menstrual cycle

3. Sato variant

  • severe prolonged episode
  • hypertension
  • profound lethargy

Evaluation

Basic evaluation (ทุกคน)

History

ต้องหา alarm signs:

  • neurologic symptoms
  • GI bleeding
  • metabolic clues
  • progressive symptoms
  • cannabis use

ใน adolescent female:

  • pregnancy assessment ถ้าสงสัย

Imaging

Upper GI series ถึง ligament of Treitz

ควรทำในเด็กทุกคน
เพื่อ exclude:

  • malrotation
  • intermittent volvulus

Ultrasound

exclude:

  • hydronephrosis
  • Dietl crisis (UPJ obstruction)

Laboratory

during at least one episode:

  • electrolytes
  • glucose
  • BUN/Cr
  • urinalysis

Typical findings:

  • ketosis
  • mild metabolic acidosis
  • hypoglycemia

Severe metabolic derangement → consider metabolic disease

Diagnostic criteria (pediatric)

Essential criteria

  • stereotypical acute repetitive vomiting
  • episode 2 hr–7 days
  • ≥4 episodes/year
  • ≥1 week apart
  • return to baseline between episodes

Supportive:

  • migraine history
  • photophobia
  • diaphoresis
  • abdominal pain
  • retching

Differential diagnosis

Important differentials

GI causes

  • malrotation/intermittent volvulus
  • UPJ obstruction
  • gallbladder disease
  • pancreatitis

Metabolic

  • fatty acid oxidation disorders
  • urea cycle defects
  • mitochondrial disease

Neurologic

  • seizure disorder
  • intracranial pathology

CHS

  • frequent cannabis use ≥4x/week
  • prolonged use 1–2 yr

Management principles

4 components:

1.       lifestyle modification

2.       abortive therapy

3.       supportive care

4.       prophylaxis

Lifestyle modification

แนะนำทุกคน:

  • avoid fasting
  • hydration
  • carbohydrate + protein snacks
  • sleep hygiene
  • regular exercise
  • avoid known triggers

Address:

  • anxiety
  • school stress
  • bullying
  • cannabis use

Abortive therapy (prodrome)

Sumatriptan (preferred)

ดีที่สุดถ้าให้ early prodrome

Dose

Age 5–11 yr / 20–39 kg

  • IN 5–10 mg
    or
  • SC 2–3 mg

Age ≥12 yr / ≥40 kg

  • IN 20 mg
    or
  • SC 6 mg

Ondansetron

  • 0.15 mg/kg/dose
  • max 8 mg
  • ODT preferred

Aprepitant

Useful especially:

  • no migraine history
  • triptan failure

Weight-based regimen used

Adjuncts

  • NSAID (ibuprofen/naproxen)
  • diphenhydramine

Acute episode management

IV fluid

Initial

  • NS/LR bolus 10–20 mL/kg

Maintenance

  • 1.5× maintenance
  • dextrose-containing fluid preferred เพื่อลด ketosis

Environment

  • quiet dark room
  • minimize stimulation

Antiemetics

Ondansetron IV

  • 0.15 mg/kg/dose
  • max 8 mg/dose
  • max 32 mg/day

Fosaprepitant IV

หลาย center พบว่า effective กว่า ondansetron แต่ expensive

Sedating agents

  • diphenhydramine
  • lorazepam

Deep sleep อาจช่วย terminate episode ได้

Pain management

Preferred:

  • ketorolac IV

Avoid:

  • opioids ถ้าเป็นไปได้

Prophylactic therapy

Indications

  • frequent attacks
  • 1–2 day duration
  • recurrent hospitalization
  • school absenteeism

First-line prophylaxis

1. Propranolol

Dose

  • 0.5–3 mg/kg/day
  • max 120 mg/day

Response:

  • ~77–93%

Contraindication:

  • asthma

2. Cyproheptadine

Dose

  • 0.1–0.5 mg/kg/day
  • max 12 mg/day

Side effects:

  • weight gain
  • sedation
  • constipation

3. Aprepitant

2–3 times/week regimen used prophylactically

Second-line

Amitriptyline

Starting

  • 0.2–0.3 mg/kg HS

Target

  • 1–1.5 mg/kg/day

Monitor:

  • QTc
  • anticholinergic effects

Topiramate / Valproate

Reserved for refractory CVS
due to adverse effects

Adjunctive mitochondrial therapy

Riboflavin

  • ~10 mg/kg/day
  • often 100–200 mg BID

Coenzyme Q10

  • ~10 mg/kg/day
    or
  • 200 mg BID

Nonresponders

ต้อง reevaluate:

  • hidden stressors
  • bullying
  • cannabis
  • chronic infection
  • wrong diagnosis
  • obstruction/UPJ obstruction

อาจใช้ combination therapy:

  • amitriptyline + propranolol
  • amitriptyline + aprepitant
  • amitriptyline + topiramate

Prognosis

  • มักดีขึ้นใน adolescence
  • ~75% resolution by age 18
  • แต่หลายราย develop migraine later

Clinical pearls

  • เด็กที่ recurrent vomiting + normal interval health → นึกถึง CVS
  • ต้อง exclude malrotation ทุกคน
  • prodrome recognition สำคัญมาก
  • migraine association สูงมาก
  • recurrent unexplained vomiting ใน adolescent ต้องถาม cannabis use เสมอ
  • chronic morning nausea ในวัยรุ่นอาจเป็น coalescent CVS ไม่ใช่ functional nausea อย่างเดียว
  • dehydration/ketosis มัก aggravate episode → early dextrose-containing IV fluid สำคัญ

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Cyclic Vomiting Syndrome (CVS): adult

Cyclic Vomiting Syndrome (CVS): Adult

Definition

ภาวะ recurrent stereotypical episodes ของ severe nausea/vomiting สลับกับช่วงที่กลับสู่ baseline health หรือเกือบปกติ โดยไม่มี structural disease อธิบายอาการได้ เป็น disorder of gut-brain interaction และมีความสัมพันธ์กับ migraine อย่างชัดเจน

Epidemiology

  • Prevalence ในผู้ใหญ่ประมาณ 0.3–2% ขึ้นกับ diagnostic criteria
  • Adult onset เฉลี่ย ~35 ปี
  • Delay in diagnosis มักนาน 7–10 ปี
  • มักถูก misdiagnosed และได้รับ unnecessary investigation/surgery เช่น cholecystectomy

Pathophysiology

ยังไม่ชัดเจน แต่เกี่ยวข้องกับหลายระบบร่วมกัน ได้แก่

1. Gut-brain interaction / migraine pathway

  • มี increased connectivity ของ nausea-viscerosensory network
  • ผู้ป่วยจำนวนมากมี personal/family history of migraine
  • ยากลุ่ม migraine prophylaxis เช่น TCA, antiseizure drugs ช่วยได้

2. Endocannabinoid dysfunction

  • cannabis มี biphasic effect:
    • low dose → antiemetic
    • chronic high dose → proemetic
  • chronic cannabis use → cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS)

3. Dysautonomia / mitochondrial dysfunction

  • reduced vagal efficiency
  • possible mitochondrial polymorphism association

Clinical manifestations

Core feature

Recurrent stereotypical episodes ของ:

  • severe nausea
  • repetitive vomiting/retching
  • symptom-free interval ระหว่าง episode

Four phases ของ CVS

1. Interepisodic phase

  • asymptomatic หรือมี mild dyspepsia/nausea

2. Prodromal phase

สำคัญมากเพราะเป็น “window” สำหรับ abortive therapy

อาการ:

  • intense nausea
  • epigastric pain
  • sweating
  • diarrhea
  • panic/doom sensation

Duration:

  • usually 30–90 นาที

3. Emetic phase

GI symptoms

  • vomiting
  • retching
  • abdominal pain (~90%)
  • autonomic symptoms (>90%)
  • diarrhea (~65%)

Characteristic behaviors

Compulsive hot-water bathing

  • พบ ~75%
  • อาบน้ำร้อนช่วยลด nausea/pain ชั่วคราว
  • พบได้ทั้ง CVS และ CHS

Drinking/guzzling behavior

  • ดื่มน้ำจำนวนมากแล้วอาเจียน
  • ผู้ป่วยมักบอกว่าช่วยลด bitterness/nausea

behaviors เหล่านี้ไม่ใช่ malingering หรือ psychiatric fabrication

4. Recovery phase

  • ค่อย ๆ ดีขึ้นภายใน hours–days
  • กลับ baseline

Episode characteristics

  • median duration ~3 วัน
  • ส่วนใหญ่ <7 วัน
  • frequency median ~0.6 episode/month

Common triggers

Psychological stress

  • exam
  • vacation
  • reunion
  • emotional stress

Physical stress

  • infection
  • sleep deprivation
  • travel
  • surgery/anesthesia

Subtypes

1. Catamenial CVS

สัมพันธ์กับ menstrual cycle

2. Sato variant

  • hypertension
  • diaphoresis
  • catecholamine surge

3. Cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS)

  • chronic heavy cannabis use precedes symptoms
  • currently considered subtype of CVS

Comorbidities

พบบ่อย:

  • anxiety/depression
  • panic attacks
  • dysautonomia/POTS
  • GERD
  • malnutrition risk

Diagnostic criteria (Rome IV/V concept)

Adult CVS criteria

ต้องมี:

  • stereotypical vomiting episodes
  • ≥3 episodes/year
  • ≥2 episodes ใน 6 เดือน
  • symptom-free interval ≥1 week
  • episode lasting hours–10 days

Supportive:

  • migraine history/family history

Severity classification

Mild

ครบทุกข้อ:

  • <4 episodes/year
  • duration <2 days
  • no ED visit/hospitalization

Moderate–severe

อย่างน้อย 1 ข้อ:

  • ≥4 episodes/year
  • duration ≥2 days
  • ED visit/hospitalization

Diagnostic evaluation

CVS เป็น clinical diagnosis แต่ต้อง exclude dangerous causes ก่อน

Recommended initial workup

History

  • stereotypical pattern
  • triggers
  • cannabis history
  • interepisodic symptoms

Labs

  • CBC
  • electrolytes
  • glucose
  • LFT
  • lipase
  • urinalysis

Upper endoscopy

ทำ “ระหว่าง asymptomatic period”

CT abdomen/pelvis

เพื่อ exclude:

  • obstruction
  • volvulus
  • malrotation

Important differential diagnosis

1. CHS

แยกจาก CVS ยากมาก

Suggestive of CHS:

  • cannabis ≥4 days/week
  • prolonged heavy use before symptoms
  • improvement after abstinence ≥6 months

2. GI obstruction

  • volvulus
  • intermittent SBO

3. Metabolic disorders

  • adrenal insufficiency
  • acute intermittent porphyria

Management

General principles

Management มี 4 ส่วน:

1.       trigger avoidance

2.       abortive therapy

3.       supportive acute care

4.       prophylaxis

Nonpharmacologic management

  • sleep hygiene
  • stress reduction
  • regular exercise
  • healthy diet
  • avoid cannabis

ควร treat psychiatric comorbidity ร่วมด้วย

Abortive therapy (prodrome)

สำคัญมาก

ให้เร็วที่สุดช่วง prodrome

Typical regimen

Ondansetron

  • ODT outpatient use
  • ลด severity ได้แต่ rarely abort episode

Sumatriptan

First-line abortive agent

  • intranasal 20 mg
  • SC 6 mg

Diphenhydramine

  • sedation + antiemetic adjunct

Aprepitant

ใช้กรณี refractory

Management of acute episode (ED/inpatient)

1. IV fluid

Initial

  • NS/LR bolus 10–20 mL/kg

Maintenance

  • dextrose-containing fluid preferred
    เพื่อลด ketosis/catabolic state

2. Environment

  • dark quiet room
  • minimize stimulation

3. Antiemetics

Ondansetron IV

First-line

  • 8 mg IV q4–6h
  • max 32 mg/day

Fosaprepitant IV

กรณี refractory

4. Sedating agents

ช่วยได้มากใน severe episode

  • lorazepam
  • diphenhydramine
  • droperidol
  • haloperidol

Monitor QTc โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ ondansetron/TCA

5. Analgesia

  • หลีกเลี่ยง opioid ถ้าเป็นไปได้
  • ketamine อาจช่วยใน refractory pain/vomiting

Prophylactic therapy

Indication

  • ≥4 episodes/year
  • duration ≥2 days
  • hospitalization/disability

First-line prophylaxis

Amitriptyline (TCA)

First-line

Starting dose

  • 25 mg HS

Target

  • 75–100 mg/day

Monitor

  • QTc
  • anticholinergic side effects

Response rate reported:

  • ~56–93%

Second-line prophylaxis

Antiseizure medications

  • topiramate
  • zonisamide
  • levetiracetam

Aprepitant

  • 80–125 mg three times/week

Adjunctive therapy

Mitochondrial supplements:

  • Coenzyme Q10
  • Riboflavin

Key clinical pearls

  • CVS เป็น real biologic disorder ไม่ใช่ psychiatric malingering
  • Hot-water bathing strongly supports diagnosis
  • ต้องถาม cannabis history เสมอ
  • prodrome recognition สำคัญมาก
  • TCA เป็น cornerstone prophylaxis
  • recurrent “unexplained vomiting” + normal workup → นึกถึง CVS
  • ผู้ป่วยจำนวนมากถูก misdiagnosed เป็น GI disease หรือ psychiatric illness ก่อน diagnosis จริง

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

วันศุกร์ที่ 22 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Chronic Q Fever

Chronic Q Fever

1. Overview

Definition

Chronic Q fever คือ chronic infection จาก
Coxiella burnetii
ที่เกิด:

  • months to years หลัง infection

Major manifestations

1.       Endocarditis

2.       Vascular infection

2. Epidemiology

Occurrence

เกิดประมาณ:

  • 1–5% ของ symptomatic acute Q fever

Important

หลายคน:

  • ไม่เคยรู้ว่ามี acute Q fever มาก่อน

3. Risk Factors

High-yield risk factors

  • valvular disease
  • prosthetic valve
  • vascular aneurysm
  • vascular graft
  • pregnancy
  • immunosuppression
  • age >50 years

Epidemiology

พบบ่อยใน:

  • males

4. Clinical Syndromes

A. Culture-negative endocarditis

Most common manifestation

Symptoms

  • prolonged fever
  • malaise
  • weight loss
  • anemia
  • thrombocytopenia
  • hepatosplenomegaly

Important

presentation อาจเป็น:

  • progressive heart failure
  • embolic stroke

Key clinical pearl

“Culture-negative endocarditis”

ต้องคิดถึง Q fever เสมอ

โดยเฉพาะ endemic setting

5. Q Fever Endocarditis

Important echocardiography clue

vegetation:

  • often small
  • absent ได้

Common findings

  • degenerative valve changes
  • thickened/calcified leaflets
  • perivalvular leak

Important

negative TEE:

  • ไม่ rule out disease

6. Vascular Infection

Common site

Abdominal aorta

Involvement

  • native vessel
  • prosthetic graft

Symptoms

  • abdominal pain
  • fatigue
  • weight loss
  • elevated inflammatory markers

Fever

variable
อาจไม่มีได้

7. Dangerous Complications

A. Aortoenteric fistula

classic catastrophic complication

Presentation

  • GI bleeding
  • hematochezia
  • hemorrhagic shock

Mortality

สูงมาก

B. Ruptured aneurysm

C. Contiguous vertebral spread

→ back pain

8. Bone and Joint Infection

Presentation

  • focal pain
  • chronic osteomyelitis
  • septic arthritis

Common sites

Adults:

  • spine
  • long bones
  • prosthetic joints

9. Other Rare Manifestations

  • granulomatous hepatitis
  • interstitial lung disease
  • lymphadenitis

10. When to Suspect Chronic Q Fever

Important clues

  • culture-negative endocarditis
  • vascular graft infection
  • unexplained aneurysm infection
  • prolonged inflammatory syndrome

Epidemiologic clues

  • livestock exposure
  • endemic area
  • prior acute Q fever

11. Diagnosis

Core principle

Diagnosis ต้องอาศัย:

1.       compatible syndrome

2.       microbiology

3.       imaging

12. Serology

Hallmark

High phase I IgG

Important thresholds

ขึ้นกับ criteria:

  • ≥1:800
  • ≥1:6400

Important caveat

high phase I IgG:

  • ไม่เท่ากับ chronic Q fever เสมอ

เพราะ persist หลัง acute infection ได้

13. PCR

Important

positive PCR:

  • definitive evidence

Limitation

negative PCR:

  • ไม่ exclude disease

เพราะ sensitivity:

  • ~56–70%

14. Culture

Important practical point

routine culture:

  • ไม่ขึ้น

15. Echocardiography

Important limitation

sensitivity ต่ำกว่า IE ทั่วไป

Recommendation

ถ้า TTE nondiagnostic:
→ perform TEE

But:

negative TEE

  • ยังไม่ rule out disease

16. FDG PET/CT

Very important modality

ช่วย:

  • localize infection
  • detect vascular infection
  • detect occult foci
  • monitor treatment response

Particularly useful in:

  • vascular infection
  • unclear endocarditis
  • multifocal disease

17. Other Imaging

Vascular disease

  • CT angiography
  • contrast CT

Osteomyelitis

MRI = best test

18. Diagnostic Criteria

หลาย systems:

  • Duke criteria
  • Dutch consensus
  • French NRC
  • CDC criteria

Updated Duke criteria

ปัจจุบัน:

  • positive PCR
  • PET/CT findings

ถือเป็น major criteria ได้

19. Treatment

First-line regimen

Doxycycline + Hydroxychloroquine

Doxycycline

100 mg PO BID

  •  

Hydroxychloroquine

200 mg PO q8h

20. Why Hydroxychloroquine?

ช่วย:

  • alkalinize phagolysosome
  • improve doxycycline activity

21. Monitoring During Therapy

Drug levels

target:

  • doxycycline: 5–10 mcg/mL
  • hydroxychloroquine: 0.8–1.2 mcg/mL

22. Hydroxychloroquine Toxicity

Major concern

retinal toxicity

Recommendation

baseline ophthalmologic exam
+
every 6 months

Other concerns

  • QT prolongation
  • GI symptoms
  • skin pigmentation

23. Alternative Regimens

ถ้าใช้ hydroxychloroquine ไม่ได้:

  • doxycycline + fluoroquinolone

เช่น:

  • moxifloxacin
  • ofloxacin

24. Pregnancy

Chronic Q fever in pregnancy

rare แต่ complicated มาก

Suggested regimen

TMP-SMX + folic acid

หลังคลอด:
→ standard therapy

25. Duration of Therapy

Native infection

≥18 months

Prosthetic material

≥24 months

Longer duration if:

  • persistent infection
  • rising titers
  • persistent PET uptake
  • undrained focus

26. Surgery

Endocarditis

indications เหมือน IE ทั่วไป:

  • heart failure
  • severe valve dysfunction
  • uncontrolled infection

Vascular infection

มักต้อง:

  • surgical repair
  • graft surgery
  • EVAR
  • abscess drainage

Important

surgery associated with improved survival
ใน vascular infection

27. Monitoring and Follow-up

Clinical follow-up

  • 1 month after treatment
  • then every 3 months

Serology

  • q3 months first year
  • q6 months years 2–5

PCR

  • 3 months
  • 12 months
  • end of treatment

Echocardiography

สำหรับ endocarditis:

  • every 6 months

FDG PET/CT

  • 12 months
  • 24 months
  • end of treatment

28. Stopping Therapy

Suggested criteria

  • fourfold decrease in phase I IgG
  • negative phase II IgM

หลังครบ minimum duration

Important

serology:

  • ไม่ควรใช้เป็น criterion เดียว

29. Prognosis

Major complications

  • heart failure
  • stroke
  • aneurysm rupture
  • arterial fistula
  • abscess

Mortality

สูงสุดใน:

  • combined vascular + endocarditis

30. Important Clinical Pearls

Culture-negative endocarditis

→ think Q fever

PET/CT extremely useful

โดยเฉพาะ vascular disease

Negative TEE

ไม่ exclude Q fever endocarditis

High phase I IgG alone

ไม่พอสำหรับ diagnosis

Treatment prolonged มาก

18–24+ months

31. Key Take-home Points

  • Chronic Q fever มักเกิด months–years หลัง infection
  • Major manifestations:
    • endocarditis
    • vascular infection
  • Risk factors:
    • valvular disease
    • vascular graft/aneurysm
    • pregnancy
    • immunosuppression
  • Hallmark serology:
    • high phase I IgG
  • Blood culture ปกติไม่ขึ้น
  • PET/CT มีบทบาทสำคัญมาก
  • First-line treatment:
    • doxycycline + hydroxychloroquine
  • Duration:
    • 18–24 months minimum
  • ต้องติดตามระยะยาวอย่างใกล้ชิด
  • Mortality และ complication สูง โดยเฉพาะ vascular infection
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)