Quadriceps Injury

Quadriceps Injury

Quadriceps injury พบบ่อยในนักกีฬาและ active adults ส่วนใหญ่สามารถวินิจฉัยได้จาก history + physical examination และรักษาแบบ conservative ได้สำเร็จ โดยกลุ่มโรคสำคัญได้แก่ muscle strain, contusion, tendinopathy และ quadriceps/patellar tendon tear.

1. Anatomy & biomechanics

Quadriceps ประกอบด้วย rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis และ vastus intermedius รวมกันเป็น quadriceps tendon เกาะที่ patella และต่อเป็น patellar tendon ไปยัง tibial tuberosity; innervation จาก femoral nerve (L2–L4). หน้าที่หลักคือ knee extension แต่ยังมีบทบาทสำคัญต่อ deceleration, landing, sprinting และ cutting.

Rectus femoris เป็นกล้ามเนื้อเดียวที่ข้ามทั้ง hip และ knee จึงทำทั้ง hip flexion + knee extension และเป็น quadriceps ที่เกิด strain บ่อยที่สุด เพราะยาวกว่า สร้างแรงได้มาก และมี type II fibers สูง.

---

2. Risk factors

Quadriceps strain พบบ่อยในกิจกรรมที่มี eccentric loading เช่น sprint, jump, kick, cutting และ downhill running โดย fatigue โดยเฉพาะช่วงท้ายการแข่งขันเพิ่มความเสี่ยง

ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่

• dominant leg
• strength/flexibility asymmetry ระหว่างสองข้าง
• quadriceps–hamstring imbalance
• previous quadriceps injury
• recent hamstring injury

สำหรับ quadriceps tendon rupture ปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่างออกไป ได้แก่

• older age
• DM
• obesity
• CKD ± secondary hyperparathyroidism
• hyperparathyroidism/metabolic bone disease
• anabolic steroid
• systemic/local glucocorticoid
• fluoroquinolone
• polyneuropathy

---

3. Quadriceps strain

Mechanism

มักเกิดจาก sudden forceful eccentric contraction เช่น

• landing from jump
• cutting
• sprint/downhill running
• kicking

ขณะ injury กล้ามเนื้อกำลัง lengthen โดย knee flexion + hip extension ทำให้เกิด tensile load สูงมาก.

Presentation

• anterior thigh pain
• pain เพิ่มเมื่อ knee flexion หรือ hip extension
• pain with weight-bearing/ambulation
• อาจมี pop/sudden tightness
• severe injury → swelling/ecchymosis

ตำแหน่งพบบ่อย:

1.       distal musculotendinous junction เหนือเข่า

2.       proximal rectus femoris ที่ AIIS

3.       central tendon ของ rectus femoris

Grading

• Grade I: minimal fiber tear, no strength loss
• Grade II: partial tear + significant pain + some strength loss ± palpable defect
• Grade III: complete muscle tear + substantial strength loss

---

4. Quadriceps contusion

เกิดจาก direct blow ต่อ anterior thigh → muscle/vascular injury → hematoma

ตรวจพบ:

• focal tenderness
• palpable swollen mass
• pain เพิ่มเมื่อ knee flexion
• ควรวัด thigh circumference เปรียบเทียบสองข้าง

ความรุนแรงประเมินจาก active knee flexion:

Severity	Knee flexion	Findings
Mild	>90°	normal gait, localized tenderness
Moderate	45–90°	antalgic gait + swollen mass
Severe	<45°	markedly antalgic gait + large tender swelling

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญคือ myositis ossificans (MO) และ rare anterior thigh compartment syndrome

---

5. Quadriceps tendinopathy

พบไม่บ่อยเท่า patellar tendinopathy และมักเกิดจาก repetitive overuse เป็นสัปดาห์–เดือน

ลักษณะ:

• pain บริเวณ superior pole of patella / just proximal
• pain with resisted knee extension
• severe cases → antalgic gait, limited ROM, difficulty weight-bearing

ถ้า proximal rectus femoris involved อาจเจ็บบริเวณ AIIS/anterior hip

Chronic tendinopathy อาจดำเนินไปเป็น calcific tendinopathy หรือ partial/complete tendon tear.

---

6. Quadriceps tendon rupture — จุดที่ห้ามพลาด

มักเกิดจาก sudden strong quadriceps contraction หรือ eccentric load เช่น landing หรือ fall backward ขณะเท้ายึดพื้น

Complete rupture

มักมี

• sudden pop/tearing
• acute anterior knee pain/swelling
• palpable defect proximal to superior patella
• สูญเสีย active knee extension
• ทำ straight-leg raise ไม่ได้

นี่เป็น clinical clue ที่สำคัญที่สุด

ต้องแยกจาก patellar tendon rupture และ patellar fracture

Patellar position

• Quadriceps tendon rupture → patella baja
• Patellar tendon rupture → patella alta

หาก tendon rupture แบบ spontaneous/bilateral ควรหา secondary causes เช่น CKD, hyperparathyroidism, DM หรือยาที่ทำให้ tendon rupture.

---

7. Imaging

ส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้อง imaging หาก clinical diagnosis ชัด

Musculoskeletal ultrasound

มีประโยชน์มากสำหรับ

• ดู presence/size ของ tear
• dynamic assessment
• hematoma
• tendon continuity
• tendinopathy/neovascularization
• early calcification/MO
• serial monitoring healing

Plain radiograph

พิจารณาเมื่อ

• trauma อาจมี fracture
• suspected tendon rupture
• night pain
• persistent/unusual symptoms
• suspected tumor/MO

ถ้าสงสัย extensor tendon rupture → AP/lateral/sunrise knee views

MRI

ใช้เมื่อ

• diagnosis unclear
• US unavailable/poor quality
• clinical course atypical
• concern tumor
• failure of conservative care
• preoperative planning บางกรณี

MRI ไม่จำเป็นเสมอไป หาก clinical + US บ่ง complete tendon rupture ชัดเจน.

---

8. Differential diagnosis anterior thigh pain

ควรคิดถึง

• femoral shaft stress fracture
• patellar stress fracture
• L2–L4 radiculopathy/referred lumbar pain
• bone/soft-tissue tumor
• acute anterior thigh compartment syndrome
• meralgia paresthetica
• femoral nerve injury

Pain out of proportion + tense thigh + pain markedly worse with passive knee flexion → acute compartment syndrome จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่ และต้อง immediate surgical evaluation.

---

9. Initial treatment — Quadriceps strain

PRICE ช่วง 24–48 ชั่วโมงแรก

Position / Rest / Ice / Compression / Elevation

• ice ~15 min ทุก 1–2 ชั่วโมงขณะตื่น
• elevate above heart
• crutches หากลงน้ำหนักไม่ได้
• เริ่ม gentle passive knee flexion ROM และ gentle stretching ถึงแค่ mild discomfort โดยเร็วถ้าทนได้
• isometric contraction เพื่อลด muscle atrophy

NSAID ใช้ได้สำหรับ analgesia แต่ evidence benefit จำกัด; หากใช้ให้ short course โดยทั่วไป ≤5–7 วัน หรือใช้ acetaminophen

---

10. Quadriceps contusion — การรักษาที่แตกต่างและสำคัญ

นอกจาก PRICE แล้ว:

ให้ knee flexion ~120° ทันทีและพัน elastic wrap ค้าง ~24 ชั่วโมง

แนวทางนี้มี observational evidence ว่าช่วยลด healing time และ return-to-play

หลัง 24–48 ชั่วโมง → เอา wrap ออกและเริ่ม pain-free ROM

อย่าใช้ aggressive massage/deep tissue manipulation ในช่วง healing เพราะอาจ aggravate injury และ hematoma

สำหรับ large hematoma ที่จำกัด ROM อาจพิจารณา US-guided aspiration โดยเฉพาะภายในสัปดาห์แรก แม้ evidence ยังจำกัด

---

11. Rehabilitation of quadriceps strain

Stage 1

• gentle ROM
• gentle stretching
• isometric contraction

Stage 2

เป้าหมาย = pain-free ROM

• gradual ROM progression
• partial → full weight-bearing
• isometric/light isotonic resistance

Stage 3

เริ่มเมื่อ

• full weight-bearing
• full pain-free hip/knee ROM

จากนั้น:

• progressive eccentric strengthening
• cycling/stair-stepper low resistance
• ค่อยๆ เพิ่ม repetitions/speed/resistance

Stage 4

เมื่อ ADL ไม่มี pain และ strength/function ใกล้ contralateral side:

• plyometrics
• sprint
• cutting
• sport-specific drills

จนสามารถทำกิจกรรมที่จำเป็นต่อกีฬาได้โดยไม่มีหรือมี minimal symptoms

ข้อควรระวังคือ athlete มักเพิ่ม volume/intensity เร็วเกินไป → delayed healing/reinjury

---

12. Tendinopathy rehabilitation

หลักสำคัญคือ progressive loading

ช่วงแรก:

• stretching
• isometric strengthening

เมื่อ pain ลด:

• controlled progressive heavy loading
• เน้น eccentric strengthening

ตัวอย่าง:

• leg extension
• eccentric squat
• step-down
• reverse Nordic
• reverse lunge
• drop squat/jump

หลักฐานสำหรับ glucocorticoid, PRP, prolotherapy หรือ injection อื่น ยังไม่เพียงพอ สำหรับ routine treatment

---

13. Partial vs complete tendon tear

Partial tear

ส่วนใหญ่รักษา conservative ได้

significant partial tear:

• immobilization 3–6 weeks
• weekly follow-up
• เมื่อ straight-leg raise ไม่เจ็บ → เริ่ม gentle knee flexion
• isometric quadriceps
• SLR
• gradual ROM
• เมื่อ flexion ≥90° minimal pain → light resisted knee extension

clinical healing คือ
full knee flexion ไม่เจ็บ + resisted knee extension ไม่เจ็บ

US ช่วยติดตาม healing ได้

Complete tendon rupture

ต้องผ่าตัด

initial ER management:

• RICE
• analgesia
• immobilize knee in full extension
• non-weight-bearing + crutches
• urgent orthopedic referral

การ repair ภายในประมาณ 1 สัปดาห์ ให้ outcome ดีกว่าการ repair ล่าช้า.

---

14. Myositis ossificans

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญของ quadriceps contusion และบางครั้งหลัง strain

พบประมาณ 9–14% ของ muscle contusions, risk สูงขึ้นตาม severity

ควรสงสัยเมื่อ 2–3 สัปดาห์หลัง injury มี

• persistent/worsening pain
• persistent swelling
• ROM ลดลง
• morning/night pain

US อาจ detect เร็วกว่า X-ray; plain film มักเริ่มเห็นใน 2–4 สัปดาห์

MO ส่วนใหญ่ mature ภายในหลายเดือนและอาจ resorb เอง; surgery rarely indicated.

---

15. Return to sport

ก่อน RTP ควรมี:

✓ symmetric pain-free ROM
✓ strength deficit ≤15% เทียบข้างปกติ
✓ sport-specific functional progression ผ่าน
✓ ไม่มี significant pain/swelling

สำหรับ contusion ควรใช้ protective thigh pad ที่ครอบคลุมกว้างกว่า lesion ตลอดฤดูกาลที่เหลือ.

---

16. Prevention

เนื่องจาก quadriceps strain มี recurrence สูง การป้องกันควรเน้น

• quadriceps strength
• quadriceps flexibility
• ลด side-to-side strength/mobility asymmetry
• แก้ quadriceps–hamstring imbalance
• core stability

หลาย expert ตั้งเป้า knee flexion flexibility ประมาณ ≥130° และควรมี adequate hip extension เพื่อไม่เพิ่ม tension ต่อ quadriceps.

---

Practical ER Algorithm

Anterior thigh/knee pain after sport/trauma

1. Mechanism

• eccentric sprint/jump/kick → strain
• direct blow → contusion
• sudden load + loss of extension → tendon rupture

2. Examine

• focal tenderness/hematoma
• knee & hip ROM
• resisted knee extension
• straight-leg raise
• palpable tendon/muscle defect
• neurovascular exam

3. ถ้า cannot SLR / cannot actively extend knee
→ suspect quadriceps/patellar tendon rupture
→ X-ray ± POCUS
→ immobilize extension + NWB
→ urgent ortho

4. ถ้า direct blow + swollen thigh
→ contusion
→ knee flex 120° wrap × ~24 h + PRICE
→ monitor hematoma/MO/compartment syndrome

5. ถ้า uncomplicated strain
→ PRICE 24–48 h → early gentle ROM/isometric → progressive concentric/eccentric strengthening → sport-specific progression

6. Severe progressive pain + tense thigh
→ acute compartment syndrome → emergency surgical evaluation

Clinical pearl: ใน quadriceps injury สิ่งที่สำคัญที่สุดใน ER คือ ทดสอบ active knee extension และ straight-leg raise ทุกครั้ง เพราะ complete quadriceps tendon rupture อาจมี pain/swelling คล้าย strain หรือ contusion แต่ต้องได้รับ early surgical repair.

 

Hamstring Injury: Management, Rehabilitation, Return to Sport & Prevention

Hamstring Injury: Management, Rehabilitation, Return to Sport & Prevention

1. หลักการรักษา

Hamstring injury ครอบคลุม muscle/tendon strain, partial/complete tear และ avulsion ของ biceps femoris, semitendinosus และ semimembranosus โดยความรุนแรงของ injury เป็นตัวกำหนดแนวทางรักษาและระยะพักกีฬาเป็นหลัก

ผู้ป่วย ส่วนใหญ่รักษาแบบ conservative ได้สำเร็จด้วย rest + rehabilitation/PT แต่ high-grade rupture หรือ avulsion บางชนิดควรส่ง orthopedic/sports medicine เพื่อประเมินการผ่าตัด

---

2. เมื่อใดควร Consult Orthopedics?

ควรส่งประเมินเมื่อมี

• Complete (grade III) proximal hamstring rupture
• High-grade grade II–III distal tear
• Hamstring avulsion ทุกกรณี
• MRI พบ muscle/tendon retraction ≥2 cm แม้เกิดเพียง tendon เดียว
• มี palpable loss of muscle tension ขณะ resisted contraction
• displaced bony avulsion โดยเฉพาะ retraction >2 cm
• proximal injury ที่ยังมี significant functional/performance deficit หลัง rehabilitation ประมาณ 6 เดือน
• พิจารณาส่งหากอาการและ function ไม่ดีขึ้นหลัง appropriate conservative treatment 4–6 เดือน

MRI เป็น imaging หลักเมื่อพิจารณา surgical referral เพราะแยก complete/partial rupture และวัด tendon/muscle retraction ได้ ขณะที่ US มี sensitivity ดีใน acute phase โดยเฉพาะภายใน 2 สัปดาห์ แต่ sensitivity ลดลงภายหลัง

Proximal complete rupture: surgery หรือ conservative?

หลักฐานปัจจุบัน ไม่เด็ดขาดว่าผ่าตัดดีกว่าทุกราย

• younger/high-demand athlete → มีเหตุผลสนับสนุน surgical repair มากขึ้น
• low-demand patient ที่ทำ ADL ได้ดี → conservative treatment อาจเหมาะสม
• งานเก่าพบ surgery ให้ strength/function และ satisfaction ดีกว่า แต่ complication สูงกว่า
• ข้อมูลใหม่กว่า รวมถึงการศึกษาในผู้ใหญ่อายุ 30–70 ปี พบว่า nonoperative treatment อาจไม่ด้อยกว่า surgery ที่ 2 ปี และ operative group มี adverse events มากกว่า

ดังนั้นควรใช้ shared decision-making ตาม activity demand, anatomy/retraction, functional deficit และ surgical risk

---

3. Acute Management

ช่วง 0–2/6 วันแรก

ใช้แนวคิด

Protection + Rest + Ice + Compression + Elevation

เป้าหมายคือควบคุม bleeding, edema และ pain

• compression wrap/sleeve ใช้ได้
• cryotherapy ช่วยลด pain
• observational data สนับสนุน restricted motion ประมาณ 2–6 วัน ตาม severity
• จึงควรหลีกเลี่ยง aggressive stretching/rehabilitation ในช่วงแรก โดยเฉพาะ severe injury

Analgesia

Acetaminophen หรือ NSAID ใช้ได้

แต่ NSAID ไม่ได้แสดงชัดเจนว่าทำให้ pain, swelling, strength หรือ endurance ดีกว่า placebo และมี theoretical concern เรื่อง muscle/tendon healing

หากใช้ NSAID → ควรเป็น short course โดยทั่วไป ≤5–7 วัน

---

4. Injection therapies

Glucocorticoid

ไม่แนะนำเป็น routine treatment ใน acute hamstring injury

เนื่องจาก

• catabolic effect ต่อ skeletal muscle
• อาจทำให้ tendon degradation
• เพิ่มความเสี่ยง tendon rupture
• evidence ของ benefit ไม่เพียงพอ

อาจมี exceptional use ใน elite athlete ภายใต้ experienced sports physician แต่ไม่ใช่ standard management

PRP

ยังไม่แนะนำ routine PRP

แม้บางงานรายงาน earlier return-to-sport แต่ evidence inconsistent และ heterogeneous มาก

RCT คุณภาพดีพบว่า:

• PRP vs placebo → median return-to-sport 42 วันเท่ากัน
• reinjury 16% vs 14%
• อีก RCT ใน professional athletes พบ PRP ไม่ได้ลด RTP หรือ reinjury เมื่อเทียบกับ intensive PT

ดังนั้นหลักฐานปัจจุบัน ยังไม่สนับสนุน PRP เป็น standard acute treatment

Modalities อื่น

• rESWT: preliminary evidence อาจช่วยเล็กน้อย
• therapeutic US
• laser
• electrical stimulation
• massage

หลักฐานโดยรวมยังไม่เพียงพอ

หลีกเลี่ยง heat ใน 3 วันแรก เพราะอาจทำให้ rehabilitation ยาวขึ้น

---

5. Rehabilitation — หัวใจของการรักษา

Rehabilitation ที่ดีควรประกอบด้วย

Hamstring eccentric strengthening + trunk/core stability + proprioception + agility + multiplanar movement + progressive running

และเพิ่ม load gradually

Early phase

เริ่มด้วย low load

หลาย expert ใช้ isometric exercise ก่อน และควรหลีกเลี่ยง

• high strain
• dynamic loading มากเกินไป
• aggressive eccentric loading

ในระยะแรก

จากนั้นค่อย progression ไป concentric → eccentric → running/sprinting → sport-specific activity

พร้อมแก้ไข entire kinetic chain เช่น

• hip abductor weakness
• quadriceps–hamstring imbalance
• abnormal gait
• core/trunk weakness
• associated ipsilateral injury

---

6. Eccentric exercises ที่สำคัญ

เมื่อ healing เพียงพอ สามารถใช้ Askling-type exercises:

① Extender

Supine → hip flexion ~90° → ค่อยๆ extend knee จนก่อนเริ่มเจ็บ

3 sets × 12 reps, วันละ 2 ครั้งถ้าทำได้

② Diver

ยืนขาข้างที่เจ็บ → โน้มตัวไปข้างหน้าแบบ single-leg deadlift เพื่อสร้าง eccentric load

3 sets × 6 reps, วันเว้นวัน

③ Glider

ลงน้ำหนักที่ heel ของขาที่เจ็บ → อีกขาค่อยๆ slide ไปด้านหลัง จนก่อนเกิด pain

3 sets × 4 reps ทุก 3 วัน

Systematic reviews สนับสนุนว่า rehabilitation ที่เน้น eccentric strengthening ช่วยลด time-to-return-to-sport และอาจลด reinjury; trunk stabilization และ agility training มีบทบาทลด recurrence เช่นกัน

---

7. Return to Sport (RTP)

ไม่ควรกำหนด RTP จากจำนวนวันเพียงอย่างเดียว เพราะ severity แตกต่างกันมาก ตั้งแต่ไม่กี่วันจนถึงหลายเดือน

Stretching-type injury มีแนวโน้ม recovery ช้ากว่า high-speed running injury โดย observational data รายงานประมาณ 31 vs 16 สัปดาห์

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ prolonged recovery ได้แก่

• 1 วันกว่าจะเดินได้ตามปกติ
• substantial ROM deficit
• extensive/severe injury ใน MRI/US
• stretching-type mechanism

ที่สำคัญ 25% ของ reinjury เกิดภายในสัปดาห์แรกหลัง RTP จึงมี clinician บางกลุ่มเสนอ minimum RTP ประมาณ 4 สัปดาห์ แม้ไม่ควรใช้เป็นกฎตายตัว

---

8. Criteria ก่อน Return to Sport

ควรใช้ functional/clinical criteria มากกว่า imaging

ก่อน full RTP ควรมี:

✓ Near-normal knee ROM
✓ ไม่มี focal hamstring tenderness
✓ ไม่มี pain
✓ Normal bilateral concentric strength
✓ Normal bilateral eccentric strength
✓ ไม่มี significant side-to-side strength deficit
✓ Normal gait
✓ Running/cutting/sport-specific movement ได้ปกติ
✓ Sprinting at required intensity โดยไม่เจ็บ

MRI/US ก่อน RTP ทำนาย reinjury ได้ด้อยกว่า clinical assessment ใกล้เวลาที่จะกลับเล่นจริง

Askling H test

ใช้เป็น adjunct assessment ก่อนเริ่ม running:

supine → straight-leg raise อย่างรวดเร็ว โดย knee fully extended

หากมี

• pain หรือ
• apprehension/hesitancy

→ ยังไม่พร้อมเริ่ม running/RTP

แต่ควรทำ H-test หลัง basic examination เช่น palpation และ strength assessment แสดงว่า injury healed ดีแล้ว

---

9. Prevention

หนึ่งใน intervention ที่มีหลักฐานดีที่สุดคือ

Nordic Hamstring Exercise (NHE)

เป็น eccentric hamstring strengthening

Meta-analysis 15 studies, 8459 athletes พบ NHE ลด hamstring injury ประมาณ 51% (RR 0.49)

Prevention program ควรรวม:

• eccentric strengthening/Nordic hamstring
• core/trunk strengthening
• balance/proprioception
• adequate warm-up/conditioning
• sport-specific training
• correction of dysfunctional movement

FIFA 11+ และ program ที่มี Nordic exercise มีหลักฐานสนับสนุนเช่นกัน

---

10. Complications

Reinjury — สำคัญที่สุด

อัตรา reinjury อย่างน้อยประมาณ 30% และบาง series สูงถึง 60–70%

ปัจจัยสำคัญคือ residual

• weakness
• ROM deficit
• motor-control deficit
• strength asymmetry

ซึ่งอาจคงอยู่หลายเดือนหลัง injury

Hamstring syndrome

chronic pain บริเวณ gluteal/ischial tuberosity ± sciatica-like radiation หลัง hamstring injury

Classic triad: pain with

1.       Sitting

2.       Hip flexion + knee extension / stretching

3.       Fast running

อาจเกิดจาก scar/fibrosis รอบ sciatic nerve หรือ proximal hamstring tendinopathy; MRI เป็น imaging ที่ดีที่สุด สำหรับประเมิน sciatic compression และ pathology รอบ ischial tuberosity

---

Practical ER / Sports Medicine Algorithm

Acute hamstring injury

1. Assess severity
→ focal pain/strength/ROM/ecchymosis/palpable defect
→ neurovascular + sciatic symptoms

2. Suspect rupture/avulsion?
→ MRI
→ Orthopedic/Sports Med consult
โดยเฉพาะ complete proximal rupture, high-grade distal tear, avulsion หรือ retraction ≥2 cm

3. Uncomplicated strain
→ Protection + ice + compression + relative rest
→ analgesia ± short NSAID ≤5–7 d
→ หลีกเลี่ยง aggressive stretching ช่วง 2–6 วันแรก

4. Rehabilitation
→ low-load/isometric → progressive loading
→ eccentric strengthening
→ core/trunk + kinetic chain
→ agility → running → sprinting → sport-specific training

5. RTP ไม่ใช้ “เวลา” อย่างเดียว
→ pain/tenderness หาย + ROM ใกล้ปกติ + concentric/eccentric strength symmetric + functional/sprint testing ผ่าน

6. Secondary prevention
→ Nordic hamstring + eccentric strengthening + core/balance + correction of strength asymmetry

Key message: Hamstring injury ส่วนใหญ่ไม่ต้องผ่าตัด; rehabilitation โดยเฉพาะ progressive eccentric loading เป็นแกนหลัก และการตัดสิน RTP ควรอาศัย clinical function/strength มากกว่า MRI เพราะปัญหาหลักระยะยาวคือ reinjury จากการกลับเล่นก่อน strength และ neuromuscular function ฟื้นเต็มที่

 

Hamstring Injury: Risk factors, Presentation & Diagnosis

Hamstring Muscle & Tendon Injuries: Risk factors, Presentation & Diagnosis

1. Overview / Epidemiology

Hamstring injury ครอบคลุม strain, partial/complete tear และ tendon avulsion ของ biceps femoris, semitendinosus และ semimembranosus เป็นหนึ่งใน acute sports injuries ที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะกีฬาที่มี sprinting, cutting, acceleration/deceleration เช่น football/soccer และ rugby อุบัติการณ์ใน field sports ประมาณ 0.81/1000 exposure-hours (~10% ของ injuries) และ recurrence พบได้ >30% โดยมากเกิดในฤดูกาลถัดไป

2. Functional anatomy

Hamstrings ประกอบด้วย

• Biceps femoris — long head จาก ischial tuberosity; short head จาก femoral shaft → fibular head
• Semitendinosus / semimembranosus — จาก ischial tuberosity → medial tibia
• หน้าที่หลักคือ knee flexion + hip extension
• มีบทบาทสำคัญในการ eccentric deceleration ของขาขณะ late swing phase ของการวิ่งและขณะเตะบอล จึงเป็นช่วงที่เสี่ยง injury สูง

3. Classification

Grade	Pathology	Clinical finding
I	Minor musculotendinous disruption	pain/swelling เล็กน้อย, strength ปกติหรือเสียเล็กน้อย
II	Partial tear	pain + definite strength loss
III	Complete tear	สูญเสีย muscle function + มักมี large hematoma

Traditional grading ใช้ง่ายแต่สัมพันธ์กับ treatment/prognosis ไม่ดีนัก ส่วน BAMIC ใช้ MRI แบ่ง grade 0–IV แต่หลักฐานว่าช่วยทำนาย prognosis/กำหนด rehabilitation ยังจำกัด

4. Risk factors

ปัจจัยที่สัมพันธ์ชัดที่สุดคือ previous hamstring injury และ increasing age; previous ACL injury และ calf strain ก็สัมพันธ์กับความเสี่ยงเพิ่มขึ้น

Potentially modifiable

• inadequate warm-up
• sudden/increased training volume
• muscle fatigue
• hamstring ± ankle inflexibility
• hamstring weakness โดยเฉพาะ asymmetry หรืออ่อนกว่า quadriceps
• anterior pelvic tilt / cross-pelvic posture
• lumbar-pelvic weakness
• poor sprinting/running biomechanics

ประเด็นสำคัญคือ previous injury เป็น risk factor สำคัญของ recurrence; การฟื้น strength อาจใช้เวลาหลายเดือน ดังนั้น premature return-to-play อาจมีส่วนต่อ reinjury

5. Mechanism & Clinical presentation

ผู้ป่วยมักมี sudden posterior thigh pain ขณะออกแรง อาจรู้สึก pop หรือ localized warmth

มี 2 mechanism หลัก:

High-speed/running injury

• เกิดช่วง late swing phase
• hamstring กำลัง eccentric contraction เพื่อ decelerate leg
• sudden eccentric overload → strain/tear
• มักเกี่ยวข้องกับ biceps femoris long head

Stretch-type injury

• excessive hip flexion + knee extension
• เช่น high kick, dancing, braking/lunging
• มักเกี่ยวกับ proximal tendon/semimembranosus
• มีแนวโน้ม recovery นานกว่า

ใน soccer video analysis พบประมาณ 48% high-speed sprinting vs 52% stretch-related activities

ตำแหน่ง: โดยทั่วไป biceps femoris พบบ่อยที่สุด และหลาย injury เกิดบริเวณ musculotendinous junction; ประมาณ 30% อาจ involve >1 muscle

6. Physical examination

ตรวจตามหลัก MSK:

Inspection → palpation → ROM → strength → provocative testing

มองหา

• antalgic gait
• swelling/ecchymosis
• muscle defect
• atrophy
• focal tenderness ตั้งแต่ ischial tuberosity → popliteal fossa

Strength

• concentric hamstring: knee flexion ~90°
• eccentric: knee near extension ~15–30°
• external rotation เน้น biceps femoris
• internal rotation เน้น semitendinosus/semimembranosus

Modified bent-knee stretch test: supine → maximal hip/knee flexion → rapidly extend hip/knee; pain บริเวณ hamstring origin/ischial tuberosity สนับสนุน proximal hamstring injury.

หากมี radicular symptoms → ตรวจ neurologic exam + SLR และประเมิน lumbar spine/hip ด้วย

7. Red flags for severe injury

ควรสงสัย high-grade tear/rupture หรือ avulsion เมื่อพบ

• extensive/diffuse ecchymosis
• marked swelling/large hematoma
• palpable muscle defect
• significant strength deficit
• marked functional impairment

กรณีเหล่านี้ควรทำ advanced imaging และ orthopedic referral

8. Imaging

Ultrasound

• inexpensive, portable
• dynamic assessment ได้
• มีประโยชน์มากใน acute phase และ avulsion
• operator-dependent
• sensitivity ลดลงเมื่อ fluid/inflammation หาย โดยเฉพาะหลัง ~2 สัปดาห์
• ไม่แม่นพอสำหรับทำนาย return-to-play

MRI

• ดีกว่าสำหรับ deep musculotendinous injury, tendon injury และ osseous/tendon avulsion
• ประเมิน tendon retraction และ morphology ได้ดี → สำคัญต่อ surgical planning
• เหมาะเมื่อสงสัย severe tear/rupture
• อย่างไรก็ตาม MRI grading/ขนาด lesion ไม่ควรใช้เพียงอย่างเดียวในการตัดสิน return-to-play; ทั้ง US และ MRI ยังทำนาย recovery time ได้ไม่แม่นยำ

X-ray: พิจารณาโดยเฉพาะ skeletally immature athlete เพื่อหา ischial tuberosity avulsion fracture

9. Differential diagnosis of posterior thigh pain

ควรนึกถึงโดยเฉพาะเมื่อ mechanism ไม่ชัด, chronic/recurrent pain หรือ examination ไม่เข้าได้กับ hamstring injury:

Proximal

• lumbar radiculopathy
• hamstring syndrome / sciatic nerve entrapment
• adductor strain
• femoral neck/shaft stress fracture
• posterior thigh compartment syndrome
• SI joint dysfunction
• piriformis syndrome
• sciatic nerve compression
• pelvic/bone tumor

Radiculopathy มักมี low-back pain ± radiation below knee, neural tension symptoms และไม่มี focal hamstring tenderness/weakness แบบ typical strain

Distal

• DVT — diffuse/nonfocal pain + significant swelling; Doppler US ช่วยวินิจฉัย
• meniscal injury
• gastrocnemius injury
• popliteus injury

Clinical pearls

Acute posterior thigh pain during sprint/kick + focal tenderness + pain/weakness with resisted knee flexion → hamstring injury highly likely.

Previous hamstring injury เป็นหนึ่งในตัวทำนาย recurrence ที่สำคัญที่สุด ดังนั้นการกลับเล่นกีฬาไม่ควรพิจารณาจาก pain resolution หรือ MRI เพียงอย่างเดียว แต่ต้องคำนึงถึง restoration of strength/function ด้วย

Extensive ecchymosis + palpable defect + major weakness → think high-grade tear/avulsion → MRI + orthopedic evaluation.

ER approach: Mechanism → localize pain → inspect ecchymosis/defect → palpate origin-to-insertion → ROM + resisted concentric/eccentric testing → neurovascular/back/hip exam → US ใน uncomplicated acute injury; MRI หากสงสัย rupture/avulsion/severe injury.

 

Hip Adductor Injury

Hip Adductor Injury

1. Overview

Adductor injury เป็นสาเหตุสำคัญของ sports-related groin pain โดยเฉพาะกีฬาที่มี sprint, acceleration/deceleration, cutting, kicking และ forced hip abduction เช่น football, futsal, hockey และ basketball กล้ามเนื้อที่บาดเจ็บบ่อยที่สุดคือ adductor longus.

กลุ่ม hip adductors ได้แก่ adductor longus/brevis/magnus, gracilis และ pectineus โดยหน้าที่นอกจาก hip adduction แล้วยังช่วยควบคุม rotation/flexion/extension และมีบทบาทสำคัญต่อ pelvic และ medial knee stability ขณะ single-leg stance.

---

2. Classification

ตามตำแหน่ง

• muscular
• musculotendinous
• tendinous
• insertional/enthesis
• tendon/bony avulsion
• proximal injury อาจเกี่ยวข้องกับ pyramidalis–anterior pubic ligament–adductor longus complex (PLAC)

ตามความรุนแรง

Grade	ลักษณะ
1	fiber tear เล็กน้อย → pain แต่ strength/ROM ลดน้อยหรือไม่ลด
2	partial tear จำนวนมาก → pain + swelling + ↓ROM/strength แต่ยังไม่สูญเสีย function ทั้งหมด
3	complete disruption/avulsion → loss of function

อายุช่วยบอก pattern: skeletally mature adult มักเป็น muscular/myotendinous injury; อายุ >35 ปีพบ tendinous injury มากขึ้น ส่วน adolescent ที่ physis ยังเปิดต้องคิดถึง apophyseal/bony avulsion.

---

3. Mechanism & Risk factors

กลไกสำคัญคือ sudden powerful contraction ขณะที่ adductor กำลัง lengthening (eccentric load) เช่น rapid change of direction, sprint, kicking, landing หรือ forced hip abduction

Risk factors ที่สำคัญ:

• adductor weakness
• previous adductor injury
• ↓ hip abduction/rotation mobility
• adductor–abductor strength imbalance
• poor conditioning / fatigue / inadequate warm-up
• leg-length discrepancy หรือ abnormal biomechanics
• อายุเพิ่มขึ้น
• ยาบางกลุ่ม เช่น glucocorticoid, fluoroquinolone, statin

โดยเฉพาะ adductor strength ต่ำ เป็นปัจจัยที่มีข้อมูลสนับสนุนค่อนข้างสำคัญ.

---

4. Clinical diagnosis

Acute strain

ลักษณะ classic คือ

groin/medial thigh pain + focal adductor tenderness + pain with resisted hip adduction

• Grade 1: tenderness แต่ไม่มี palpable defect/bruising, resisted adduction เจ็บแต่แรงลดเพียงเล็กน้อย
• Grade 2–3: มักจำ mechanism ได้ชัด ต้องหยุดเล่นทันที, antalgic/severely impaired gait, bruising ± palpable defect, adduction และ straight-leg raise อ่อนแรงชัด
• Proximal avulsion: อาจได้ยิน/รู้สึก “pop”, proximal bruising, pubic ramus tenderness, palpable defect และ distal retracted muscle

Chronic tendinopathy: ค่อยๆ เป็นหลายสัปดาห์–เดือน ไม่มี acute event ชัด เจ็บช่วงเริ่มวิ่ง/หลัง exercise และกำเริบด้วย sprint, cutting, acceleration/deceleration

Examination ที่ควรเน้น

ตรวจทั้ง hip/groin ไม่ใช่เฉพาะ adductor:

• gait
• focal tenderness ตั้งแต่ pubic origin → muscle → distal tendon
• palpable defect/retraction
• passive adductor stretch
• resisted hip adduction / adductor squeeze
• straight-leg adduction
• hip ROM/FADIR (Flexion, Adduction, and Internal Rotation)
• abdominal resisted sit-up
• iliopsoas
• pubic symphysis
• inguinal canal
• abdomen/GU/back หาก diagnosis ไม่ชัด

---

5. Imaging

ไม่จำเป็นต้อง imaging ทุกราย — uncomplicated adductor strain มักวินิจฉัยจาก Hx + PE ได้.

Ultrasound

• useful bedside/clinic modality
• ระบุตำแหน่งและ extent ของ muscle/tendon injury
• ดู hematoma, fiber disruption, complete tear/retraction
• ใช้ติดตาม healing ได้

Plain pelvic X-ray ควรพิจารณาเมื่อ:

• pubic symphysis/ramus bony tenderness
• adolescent + suspected avulsion
• สงสัย concomitant hip/bony pathology

MRI ไม่ใช่ first-line routine แต่เหมาะเมื่อ:

• suspected avulsion
• complex/multiple-structure injury
• recovery ไม่เป็นไปตามคาด
• recurrent/chronic groin pain ที่ diagnosis ยังไม่ชัด
• ต้องการ precise grading
• ต้อง exclude stress fracture, labral injury, AVN, osteomyelitis หรือ malignancy

---

6. Important Differential Diagnosis

Groin pain ไม่ควรเหมารวมเป็น adductor strain โดยเฉพาะถ้าไม่มี clear injury mechanism

Musculotendinous

• athletic pubalgia / sports hernia
• rectus/lower abdominal strain
• iliopsoas pathology
• osteitis pubis

Sports hernia มักเป็น insidious groin pain, ดีขึ้นหลัง warm-up แล้วกลับมาเมื่อ fatigue และเจ็บมากขึ้นกับ Valsalva/sit-up; adductor มักไม่ focal tender.

Bone

• pelvic/femoral-neck stress fracture
• avulsion fracture
• apophysitis

Stress fracture มัก weight-bearing/hopping pain เด่น แต่ adductor palpation/resisted adduction ไม่ค่อยกระตุ้นอาการ.

Hip joint

• FAI
• labral tear
• OA/chondral lesion

FADIR-provoked pain โดยไม่มี adductor tenderness/weakness ชวนคิด intra-articular pathology.

นอกจากนี้ต้องคิดถึง inguinal hernia, obturator neuropathy, lumbar radiculopathy, SI pathology, GU/abdominal/pelvic infection และ tumor ตามบริบท. Persistent non-exertional pain โดยไม่มี trauma และไม่สัมพันธ์กับ provocative maneuvers ควรพิจารณา imaging เพื่อ exclude tumor/other pathology.

เด็กอายุ 2–15 ปี + groin pain + antalgic gait โดยเฉพาะมีไข้ = red flag ต้องรีบ exclude septic arthritis, SCFE, Legg-Calvé-Perthes/AVN และควรพิจารณา orthopedic consultation.

---

7. Treatment

หลักสำคัญ = rehabilitation มากกว่าการ immobilize

ช่วงแรกใช้ relative rest หลีกเลี่ยง activity ที่กระตุ้น pain จากนั้น progressive loading

Rehabilitation หลักประกอบด้วย:

1.       Isometric exercise ช่วงแรกเพื่อ pain control

2.       progressive strengthening

3.       eccentric loading

4.       strengthen adductor + abdominal/core + hip + hamstring

5.       แก้ biomechanics/movement pattern

6.       progression → running → acceleration/deceleration → cutting/turning → plyometrics → sport-specific drills

ระหว่าง exercise ยอมให้ discomfort ระดับประมาณ VAS 3–4/10 ได้ แต่วันรุ่งขึ้นควรไม่มีหรือมี pain เพียงเล็กน้อย; หาก next-day pain ชัดให้ลด load.

Contusion: ice + compression ในระยะแรก, severe injury อาจพัก exercise 48 ชั่วโมงหรือมากกว่าและใช้ crutches ชั่วคราว.

PRP: evidence สำหรับ adductor injury ยังจำกัดและผลการศึกษาไม่สม่ำเสมอ จึงไม่ใช่ routine treatment.

Surgery

rarely required พิจารณาหลักๆ ใน

• complete avulsion โดยเฉพาะ proximal adductor longus
• chronic tendinopathy ที่ไม่ตอบสนองต่อ well-designed rehabilitation หลายเดือน

ประมาณ 4% ของ adductor injuries ใน UEFA athletes ที่ต้องผ่าตัด และ systematic review ของ proximal adductor longus avulsion พบว่าทั้ง conservative และ surgery สามารถกลับสู่ระดับกิจกรรมเดิมได้ แต่กลุ่มผ่าตัดใช้เวลากลับเล่นกีฬานานกว่า.

---

8. Return to sport

ไม่ควรใช้ เวลาอย่างเดียว หรือ MRI grade อย่างเดียว แต่ใช้ criteria-based return

ควรทำได้โดย pain-free:

• palpation
• passive stretch
• isometric/dynamic resisted adduction
• Copenhagen adductor exercise
• linear sprint
• cutting/agility testing
• sport-specific drills

Criteria-based + sport-specific testing ดูเหมาะสมกว่าการตัดสินจาก initial MRI grading เพียงอย่างเดียว.

เวลาคร่าวๆ

Injury	เริ่มเข้าสู่ return-to-sport phase
Grade 1	10–21 วัน
Grade 2	4–6 สัปดาห์
Grade 3 / avulsion	2–3 เดือนหรือมากกว่า

แต่ variation สูง และ proximal adductor longus insertion tenderness/defect สัมพันธ์กับ recovery ที่นานขึ้น.

---

9. Prevention

เน้น adductor strengthening โดยเฉพาะ eccentric strengthening ร่วมกับ sport-specific functional training

Copenhagen Adductor exercise เป็นหนึ่งในโปรแกรมสำคัญที่ใช้ทั้ง preseason/in-season เพื่อลด adductor injury.

หลัง return to sport แนะนำ functional groin exercises ต่อเนื่องทุกวันในช่วง 3 เดือนแรก แล้ว reassess เพื่อวางแผน prevention ระยะยาว.

Clinical pearls

Adductor injury = focal adductor tenderness + pain with resisted adduction ± weakness.

Simple Grade 1–2 → clinical Dx → ไม่จำเป็นต้อง MRI → early progressive rehabilitation

Pubic/bony tenderness หรือ adolescent → X-ray ก่อน

Severe weakness + palpable defect/retraction → คิด Grade 3/avulsion → US/MRI ± sports ortho

Chronic/recurrent groin pain หรือไม่ดีขึ้นตาม expected course → อย่ายึด diagnosis เดิม; reassess sports hernia, osteitis pubis, hip pathology, stress fracture และ referred/non-MSK causes

และสำหรับการกลับกีฬา “pain-free function + sport-specific loading” สำคัญกว่า MRI healing appearance.