Esophageal perforation

Esophageal perforation

เป็นภาวะฉุกเฉินที่สิ่งคัดหลั่งรั่วออกนอกหลอดอาหาร ทำให้เกิด mediastinitis, pleural/peritoneal contamination → sepsis และ multiorgan failure หลักการรักษาคือ วินิจฉัยเร็ว + resuscitation + antibiotics + ปิดรอยรั่วและระบายสิ่งปนเปื้อน

สาเหตุ มากกว่าครึ่งเป็น iatrogenic โดยเฉพาะจาก endoscopy สาเหตุอื่น ได้แก่ Boerhaave syndrome, foreign body, trauma และ malignancy

อาการที่ควรสงสัย

โดยเฉพาะหลัง endoscopy/dilation, อาเจียนรุนแรง, กลืนสิ่งแปลกปลอม หรือบาดเจ็บ

ตำแหน่ง	อาการเด่น
Cervical	ปวดคอ กลืนลำบาก เสียงแหบ/เปลี่ยน และ subcutaneous emphysema; systemic toxicity อาจน้อย
Thoracic	เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน ร้าวหลังหรือไหล่ หอบ อาจมี pleural effusion/hydropneumothorax
Abdominal	ปวดลิ้นปี่รุนแรงเฉียบพลัน อาจมี peritonitis หรือเลือดออกทางเดินอาหาร

อาจพบ tachycardia, fever และ crepitus; ระยะแรกอาการไม่จำเพาะและไม่มี emphysema ก็ได้ หากไม่ได้รักษาอาจเกิด sepsis ภายใน 24–48 ชั่วโมง

การวินิจฉัย

• Contrast-enhanced CT chest ± neck/abdomen ตามตำแหน่งสงสัย เป็นการตรวจหลัก ประเมินทั้งรอยรั่วและ mediastinal/pleural contamination
• พิจารณา CT esophagography ด้วย oral water-soluble contrast หากทำได้อย่างปลอดภัย
• หาก CT ก้ำกึ่ง → contrast esophagram หรือ endoscopy ในรายคัดเลือกโดยผู้เชี่ยวชาญ
• CXR ไม่ไวและไม่จำเพาะพอที่จะตัดโรค
• ส่ง CBC, electrolytes/renal function, lactate, coagulation, type and screen และ blood cultures ตามความรุนแรง

หลังหัตถการ หากมีอาการสงสัย perforation ควรตรวจ CT โดยเร็วเพื่อหลีกเลี่ยง diagnostic delay

Initial management — เริ่มทันทีเมื่อสงสัย

1.       NPO, IV access, monitor และให้ isotonic crystalloid ตามสภาพไหลเวียน; ดูแล sepsis/shock และ airway ตามข้อบ่งชี้

2.       ปรึกษาศัลยแพทย์ทันที ร่วมกับ therapeutic endoscopist/IR; พิจารณา ICU

3.       Broad-spectrum IV antibiotics ครอบคลุม aerobes และ anaerobes

4.       ให้ IV PPI, analgesia และวางแผน nutritional support

5.       หลีกเลี่ยง blind NG insertion; หากจำเป็นให้ใส่ภายใต้ endoscopic/direct visualization

6.       การเตรียมตรวจหรือย้าย ICU ต้องไม่ทำให้ source control ล่าช้า

ตัวอย่าง antibiotics ในผู้ใหญ่— ปรับตามไต ความรุนแรง local antibiogram และความเสี่ยงเชื้อดื้อยา:

• Ampicillin–sulbactam 3 g IV q6h
• หรือ piperacillin–tazobactam ตาม severe-infection protocol ของโรงพยาบาล
• หรือ carbapenem ในรายที่เหมาะสม

ไม่จำเป็นต้องให้ antifungal ทุกราย พิจารณาเมื่อมีความเสี่ยง เช่น immunosuppression, known esophageal candidiasis, prior hospitalization/broad-spectrum antibiotics หรือไม่ดีขึ้นแม้ antibacterial therapy และ source control เหมาะสม การเลือกยาและระยะเวลาต้องปรับตาม microbiology และ clinical response

เลือก definitive management

ต้องประเมิน hemodynamic stability, เวลาเริ่มเป็น, contained/free leak, contamination, tissue viability, distal obstruction และโรคหลอดอาหารเดิม

สถานการณ์	แนวทาง
รอยทะลุจาก endoscopy ขนาดเล็ก พบเร็ว เนื้อเยื่อดี และ contamination น้อย	พิจารณา endoscopic clips/suturing
เหมาะกับการปิดรอยรั่วผ่านกล้อง แต่ primary closure ไม่เหมาะสม	Covered stent หรือ endoscopic vacuum therapy (EVT) ร่วมกับ drainage ตามจำเป็น
Stable, contained leak และ contamination น้อย	อาจใช้ nonoperative management โดยติดตามเข้มงวด
Unstable, progressive sepsis, free leak, peritonitis หรือ uncontrolled contamination	Emergency surgical source control; endoscopy อย่างเดียวไม่เพียงพอ
เนื้อเยื่อเสียหายมาก มี distal obstruction/malignancy หรือซ่อมไม่ได้	อาจต้อง drainage ร่วมกับ diversion หรือ esophagectomy ตามสภาพผู้ป่วย

การปิดรูสำเร็จไม่เท่ากับควบคุมโรคสำเร็จ: ต้องระบาย pleural/mediastinal collections และกำจัดเนื้อตายด้วยเสมอเมื่อมีข้อบ่งชี้

ใครเหมาะกับ nonoperative management?

ลักษณะที่สนับสนุน ได้แก่:

• มาถึงเร็ว โดยทั่วไป <24 ชั่วโมง
• Hemodynamically stable และไม่มี sepsis
• เป็น contained cervical/thoracic perforation
• รั่วน้อย ไม่มี massive pleural contamination และ collection ระบายกลับเข้า lumen ได้
• ไม่มีโรคหลอดอาหารเดิมหรือ distal obstruction ที่ขัดขวางการหาย
• มีทีมเชี่ยวชาญเฝ้าติดตาม และพร้อมทำ surgery/IR หากทรุด

ให้ NPO + IV antibiotics + PPI + nutritional support และติดตามใกล้ชิด หากมีไข้ tachycardia, organ dysfunction หรืออาการเพิ่มขึ้น ต้องประเมินซ้ำและเร่ง intervention

ทำ contrast esophagram ประมาณ วันที่ 5–7 ในรายที่คงที่ แล้วพิจารณาเริ่มอาหารเมื่อไม่มี leak; ไม่ควรใช้ระยะเวลานี้เป็นเหตุให้รอในผู้ป่วยที่ทรุด

ประเด็นสำคัญของแต่ละวิธี

• Primary surgical repair: เป็นวิธีที่ควรเลือกเมื่อเนื้อเยื่อซ่อมได้ ประกอบด้วย debridement, closure ± vascularized flap และ drainage; วินิจฉัยช้าเกิน 24 ชั่วโมงไม่ได้ห้าม primary repair โดยอัตโนมัติ
• Covered stent: ต้องมี drainage ร่วมเมื่อมี contamination; ระวัง migration โดยเฉพาะใกล้ EGJ และ failure ในรอยยาวหรือ proximal cervical lesion
• EVT: ช่วยรักษารอยรั่วและ cavity ในรายเหมาะสม แต่ต้องเปลี่ยนอุปกรณ์ซ้ำและมีทีมชำนาญ
• Cervical perforation: บางราย drainage อย่างเดียวเพียงพอ หากไม่เห็นรอยชัดและไม่มี distal obstruction
• Thoracic/abdominal perforation: การ drainage อย่างเดียวโดยปล่อย uncontrolled leak ไม่เพียงพอ
• Distal obstruction/end-stage disease: ต้องแก้โรคเดิมร่วมด้วย การเย็บปิดอย่างเดียวอาจล้มเหลว

หลังรักษาและพยากรณ์โรค

• ให้ enteral nutrition distal ต่อรอยรั่วเมื่อเหมาะสม หรือ parenteral nutrition หากใช้ทางเดินอาหารไม่ได้
• Antibiotics หลังผ่าตัดมักประมาณ 7–10 วัน แต่ปรับตาม source control, cultures และ clinical course
• ทำ contrast esophagram ราว postoperative day 7 ก่อนเริ่มอาหารในรายที่คงที่ โดยกำหนดตามวิธีซ่อมและทีมรักษา
• ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ persistent leak, fistula, pneumonia, empyema, mediastinitis และ stricture
• Mortality ใน meta-analyses ประมาณ 12–13% แต่ population studies สูงกว่า; การวินิจฉัยช้า contamination มาก และ sepsis เป็นปัจจัยสำคัญ

 

Boerhaave syndrome

Boerhaave syndrome

เป็น spontaneous full-thickness esophageal rupture จากแรงดันในหลอดอาหารเพิ่มขึ้นฉับพลัน โดยมากหลังอาเจียนหรือขย้อนรุนแรง บางรายเกิดหลังไอหรือเบ่ง ตำแหน่งพบบ่อยคือ left posterolateral distal intrathoracic esophagus

ทำให้สิ่งคัดหลั่งรั่วเข้า mediastinum/pleural cavity → mediastinitis, pleural contamination, sepsis และ shock การวินิจฉัยและรักษาล่าช้า โดยเฉพาะ >24 ชั่วโมง สัมพันธ์กับการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น

เมื่อใดควรสงสัย

• เจ็บหน้าอก ลิ้นปี่ หลัง หรือคอรุนแรงหลังอาเจียน/ขย้อน
• มี dyspnea, tachycardia, fever, pleural effusion หรือ shock โดยไม่ทราบสาเหตุ
• คลำพบ subcutaneous emphysema หรือฟังได้ Hamman’s sign: เสียงกรอบแกรบสัมพันธ์กับการเต้นหัวใจ

Mackler’s triad: vomiting + chest pain + subcutaneous emphysema พบเพียง 20–40% จึงไม่ควรรอให้ครบ triad; ระยะแรกอาจยังไม่มีไข้หรือ emphysema

ตำแหน่งแตก	ลักษณะอาการ
Intrathoracic	Chest/back pain, dyspnea, pleural effusion/hydropneumothorax
Intra-abdominal	Epigastric pain ร้าวไหล่หรือหลัง อาจเป็น acute abdomen
Cervical	Neck pain, dysphagia, dysphonia

การตรวจวินิจฉัย

1. CT chest เป็น initial imaging ที่ควรเลือก

• ใช้ CT esophagography ด้วย oral water-soluble contrast หากทำได้อย่างปลอดภัย
• ให้ IV contrast หากไม่มีข้อห้าม เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนและโรคอื่นร่วมด้วย
• หาก oral contrast protocol ไม่พร้อม ไม่ควรเลื่อน CT
• พิจารณาครอบคลุมคอหรือช่องท้องตามตำแหน่งอาการ

สิ่งที่พบ ได้แก่ extraluminal contrast, periesophageal air/fluid, esophageal wall thickening, pneumomediastinum และ pleural air/fluid

2. ดำเนินการตามผล CT

ผล CT	แนวทาง
Definite perforation เช่น extraluminal contrast	เริ่ม definitive management; ไม่ต้องตรวจยืนยันซ้ำเป็น routine
สงสัยแต่ยังไม่ชัดเจน	ทำ fluoroscopic esophagram เพื่อยืนยันและระบุตำแหน่ง
ไม่พบสิ่งบ่งชี้ perforation	โดยทั่วไปไม่ต้อง esophagram เพิ่ม หากผลสอดคล้องกับบริบททางคลินิก

หากต้องทำ esophagram ให้เริ่ม water-soluble contrast; หากผลลบแต่ยังสงสัย อาจตรวจ barium ต่อเพื่อหารอยรั่วขนาดเล็ก โดยประเมินความเสี่ยง aspiration และเลือกสารทึบรังสีร่วมกับรังสีแพทย์

ผล esophagram ลบไม่ตัดโรคเมื่อ clinical suspicion สูง เช่น ปวดยังมากขึ้น มีไข้ leukocytosis หรือ pleural effusion เพิ่มขึ้น ต้องหารือทีมรักษาเพื่อประเมินและจัดการต่อ

EGD ไม่ใช่ initial diagnostic test ตามปกติ เพราะอาจขยายรอยแตกและเพิ่ม contamination ใช้ในรายคัดเลือกโดยผู้เชี่ยวชาญ

การตรวจอื่นที่ช่วยสนับสนุน

• CXR: อาจพบ pneumomediastinum, pleural effusion, hydropneumothorax หรือ subcutaneous air แต่ระยะแรกอาจไม่ชัด ใช้ตัดโรคไม่ได้
• CBC: leukocytosis; ตรวจ lactate, renal function และ organ dysfunction ตามความรุนแรง
• หากมี pleural fluid จากข้อบ่งชี้อื่น: เศษอาหาร, pH <6 หรือ salivary amylase สูง สนับสนุน esophageal leak

การดูแลทันทีใน ER

1.       NPO, monitor และ resuscitation ตามภาวะไหลเวียน/การหายใจ

2.       ให้ broad-spectrum IV antibiotics ครอบคลุม aerobic และ anaerobic organisms

3.       ให้ IV PPI, analgesia และควบคุมอาเจียน

4.       ปรึกษาศัลยแพทย์ทันทีทุกราย ร่วมกับ therapeutic endoscopy/IR ตามทรัพยากร

5.       วางแผน early nutritional support ผ่านทาง distal enteral feeding หรือ parenteral nutrition

6.       หลีกเลี่ยง blind NG insertion; หากจำเป็นให้ทีมผู้เชี่ยวชาญใส่ภายใต้การมองเห็น

หลักสำคัญของ definitive treatment คือ ปิดรอยรั่ว + ระบายสิ่งปนเปื้อน/collection การให้ antibiotics อย่างเดียวไม่เพียงพอในผู้มี uncontrolled leak หรือ sepsis

เลือก definitive management

สถานการณ์	แนวทาง
Unstable, sepsis/shock, free leak หรือ contamination มาก	เร่ง source control ด้วย surgery และ/หรือ endoscopic therapy ร่วมกับ drainage
Stable, contained leak, contamination น้อย และติดตามใกล้ชิดได้	อาจเลือก nonoperative management โดยทีมเชี่ยวชาญ
อาการทรุดระหว่าง conservative treatment	ประเมินซ้ำและเปลี่ยนเป็น intervention โดยเร่งด่วน

WSES สนับสนุน nonoperative management ในรายคัดเลือกที่มาถึงเร็ว มี contained disruption ไม่มี sepsis และมีทีมศัลยกรรม/รังสีร่วมรักษาพร้อมดูแลตลอดเวลา

วิธีปิดรอยรั่ว ได้แก่ surgical primary repair, covered endoscopic stent หรือ endoscopic vacuum therapy ส่วน collection อาจระบายด้วย surgery หรือ image-guided drainage โดยเลือกตามตำแหน่ง ขนาดรอยแตก contamination และสภาพผู้ป่วย

แยกจาก Mallory–Weiss tear

ประเด็น	Boerhaave	Mallory–Weiss
ชั้นที่ฉีก	Full thickness	Mucosal tear
อาการเด่น	ปวดหน้าอก/ลิ้นปี่รุนแรง อาจมี dyspnea/sepsis	Hematemesis หลังขย้อน
Extraluminal air/contrast leak	พบได้	ไม่ควรพบจาก mucosal tear เพียงอย่างเดียว

ต้องประเมิน ACS, aortic dissection, PE, pneumothorax, pancreatitis และ perforated peptic ulcer ตามบริบทด้วย

หลังฟื้นตัว

หากสงสัยโรคหลอดอาหารเดิม เช่น EoE หรือ Barrett-associated ulceration ให้ทำ EGD + biopsy หลังยืนยันว่ารอยรั่วหายแล้ว ด้วย contrast esophagram หรือ CT esophagram

อัตราเสียชีวิตประมาณ 10–50% แตกต่างตามความรุนแรงและความล่าช้าในการรักษา ประเด็นสำคัญคือ เจ็บหน้าอกรุนแรงหลังอาเจียนต้องนึกถึงโรคนี้ แม้ไม่มี emphysema หรือ hematemesis

 

Zenker’s diverticulum

Zenker’s diverticulum

เป็น false diverticulum ของ hypopharynx เกิดจาก mucosa และ submucosa โป่งผ่าน Killian’s triangle ออกทางด้านหลัง เหนือ cricopharyngeus muscle/UES พบมากในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะช่วงอายุ 70–80 ปี

กลไกสำคัญคือ cricopharyngeal dysfunction และแรงดันขณะกลืนสูงขึ้น ทำให้เกิด pouch ซึ่งกักอาหาร น้ำลาย และยาไว้ได้

อาการที่ควรสงสัย

• Oropharyngeal dysphagia เป็นอาการนำประมาณ 80–90% มักเริ่มจากอาหารแข็งและค่อย ๆ มากขึ้น
• สำรอกอาหารไม่ย่อย, กลิ่นปาก และเสียงครืดคราดในคอ
• อาจคลำได้ก้อนที่คอ ไอหรือสำลักจากอาหารค้าง
• รายเรื้อรังอาจมี น้ำหนักลดและทุพโภชนาการ
• Pouch ขนาดเล็กอาจไม่มีอาการ แต่ขนาดเล็กก็ทำให้มีอาการมากได้

การวินิจฉัย

Barium swallow ร่วมกับ dynamic fluoroscopy เป็นการตรวจหลัก พบ pouch ยื่นออกทางด้านหลังของ pharyngoesophageal junction เหนือ cricopharyngeus; การเปลี่ยนมุมผู้ป่วยช่วยไม่ให้พลาด pouch ขนาดเล็กที่ซ้อนกับหลอดอาหาร

EGD ไม่จำเป็นเพื่อยืนยัน ZD แต่ช่วยประเมินมะเร็งหรือสาเหตุอื่นของ dysphagia ต้องทำอย่างระมัดระวัง เพราะกล้องอาจเข้าถุงและทำให้ทะลุได้

Diverticulum	ตำแหน่ง
Zenker	เหนือ cricopharyngeus, ยื่น posteriorly
Killian–Jamieson	ใต้ cricopharyngeus, ยื่น anterolaterally; ฐานอยู่ใกล้ recurrent laryngeal nerve
Laimer	ใต้ cricopharyngeus, ยื่น posteriorly

หลักการรักษา

หัวใจคือ ตัด cricopharyngeus/septum ระหว่าง pouch กับ esophageal lumen เพื่อลดแรงต้านและให้อาหารระบายลงหลอดอาหาร ไม่จำเป็นต้องตัด pouch ออกทุกราย

• ไม่มีอาการ: เฝ้าติดตาม ไม่ต้องรักษา
• มีอาการ: พิจารณารักษา โดยเฉพาะ dysphagia, regurgitation, aspiration หรือโภชนาการบกพร่อง
• flexible endoscopic treatment เป็นวิธีแรกสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ สอดคล้องกับ ESGE ซึ่งสนับสนุน flexible endoscopy เหนือ open surgery ใน symptomatic ZD

เปรียบเทียบวิธีรักษา

วิธี	หลักการและบทบาท	ข้อจำกัดสำคัญ
Flexible endoscopic septotomy (FES)	ตัด mucosa, submucosa และกล้ามเนื้อของ septum ให้เป็น common channel; เป็นวิธีที่ใช้แพร่หลาย	เสี่ยง perforation/air leak; ตัดไม่ครบอาจกลับเป็นซ้ำ
Z-POEM / POES	สร้าง submucosal tunnel เพื่อเปิดและตัด septal muscle ให้ครบ	ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญ; หลักฐานเปรียบเทียบและผลระยะยาวยังพัฒนาอยู่
Rigid endoscopy	แบ่ง septum ด้วย stapler, CO₂ laser หรืออุปกรณ์อื่น	ต้องอ้าปากและแหงนคอได้ดี; ทำยากในผู้สูงอายุคอแข็งหรือ pouch เล็ก
Open transcervical surgery	มักทำ diverticulectomy + cricopharyngeal myotomy	รุกล้ำมากกว่า; เสี่ยง leak, infection/mediastinitis และ recurrent laryngeal nerve injury

เลือก flexible technique ตามขนาดและ anatomy

• Pouch/septum <2 ซม.: พื้นที่ทำ FES จำกัด อาจตัดกล้ามเนื้อได้ไม่ครบ; พิจารณา Z-POEM/POES ในศูนย์เชี่ยวชาญ
• Pouch >2 ซม.: มักใช้ FES เพื่อสร้างทางระบายระหว่าง pouch กับหลอดอาหาร
• Open surgery: ใช้เมื่อ endoscopic treatment ทำไม่ได้ ไม่พร้อม หรือ anatomy ไม่เหมาะสม

ผลการรักษาและการกลับเป็นซ้ำ

• Flexible endoscopic treatment มี pooled clinical success ประมาณ 91%
• Open surgery ให้ผลสำเร็จสูงและมักกลับเป็นซ้ำน้อยกว่า แต่ morbidity มากกว่า
• ตัวเลขเปรียบเทียบแต่ละวิธีแตกต่างตามเทคนิค ประสบการณ์ศูนย์ และระยะติดตาม
• การกลับเป็นซ้ำมักสัมพันธ์กับ incomplete septotomy; อาจรักษาซ้ำด้วย flexible endoscopy ได้
• Diverticulectomy โดยไม่ทำ myotomy มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ จึงต้องแก้ cricopharyngeal dysfunction ร่วมด้วย

การดูแลหลังหัตถการ

• หากไม่มีข้อสงสัย perforation หรือภาวะแทรกซ้อน เริ่มของเหลวเมื่อฟื้นดี แล้วเพิ่มอาหารตามแผนผู้ทำหัตถการ
• พิจารณาสังเกตข้ามคืนตามความยาก อายุ และ comorbidities
• ไม่จำเป็นต้องทำ routine follow-up imaging หากอาการดี เพราะ residual pouch ยังเห็นได้ และขนาดในภาพไม่สัมพันธ์กับอาการเสมอไป
• หากเจ็บคอ/หน้าอกมากขึ้น ไข้ หายใจลำบาก หรือมี subcutaneous emphysema ต้องประเมินภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนและข้อควรระวังใน ER

• Aspiration pneumonia, ทุพโภชนาการ
• ยาหรืออาหารค้าง → ulceration/bleeding
• พบ tracheal fistula หรือ vocal cord dysfunction ได้แต่ไม่บ่อย
• SCC ภายใน pouch พบได้น้อยมาก; รายงานประมาณ 0.3–1.5% แต่ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากรายงานผู้ป่วย

หลีกเลี่ยงการใส่ NG tube แบบ blind ในผู้มี ZD: สายอาจเข้าถุงและทำให้ perforation ควรใส่ผ่าน guidewire หรือภายใต้ direct endoscopic visualization รวมถึงแจ้งผู้ทำ EGD, TEE หรือหัตถการผ่านหลอดอาหาร ว่าผู้ป่วยมี ZD