วันพุธที่ 8 เมษายน พ.ศ. 2569

Button battery ingestion

Button battery ingestion

⚠️ 1. Key concept (ต้องจำ)

  • เป็น true emergency โดยเฉพาะถ้าอยู่ใน esophagus
  • ทำลายเนื้อเยื่อได้เร็ว:
    • เริ่ม injury ภายใน <2 ชั่วโมง
    • severe damage 8–12 ชั่วโมง
  • อันตรายที่สุด:
    • Lithium battery ≥20 mm
    • เด็ก <5 ปี

🔬 2. Pathophysiology (high-yield)

กลไกหลัก:

1.       Electrical current → hydroxide → alkaline burn (สำคัญที่สุด)

2.       leakage ของ alkaline solution

3.       pressure necrosis

📌 injury รุนแรงสุดที่ negative pole

🧠 3. Risk factors for severe injury

  • battery ≥20 mm
  • new battery
  • esophageal impaction
  • delay >2–4 hr
  • age <4–5 ปี
  • multiple batteries / + magnet

🚨 4. Clinical presentation

❗ Often asymptomatic

แต่ต้องสงสัยเมื่อมี:

  • drooling
  • dysphagia
  • vomiting
  • chest pain
  • cough / wheeze / stridor
  • refusal to eat

⚠️ Late / severe:

  • hematemesis
  • shock
  • respiratory distress
  • subcutaneous emphysema

📌 ไม่มี history ingestion → อย่าชะล่าใจ (misdiagnosis พบบ่อย)

🔍 5. Diagnosis

Imaging = MUST

👉 X-ray (neck → abdomen)

ลักษณะจำเพาะ:

  • double ring / halo sign
  • lateral view → step-off

📌 ต้องแยกจาก coin (สำคัญมาก)

🚨 6. Initial management (ER algorithm)

🟥 Step 1: ABC

  • airway compromise → manage immediately

🟨 Step 2: Determine location (X-ray)

🔥 7. Management by location

🟥 1. ESOPHAGUS → EMERGENCY

👉 Endoscopic removal IMMEDIATELY

  • ไม่ต้องรออะไรทั้งสิ้น
  • even asymptomatic
  • anesthesia + airway protection

📌 complication อาจเกิด <2 hr

🟨 2. Pre-removal mitigation (สำคัญ)

ถ้า:

  • ingestion <12 hr
  • อายุ ≥1 ปี
  • swallow ได้

👉 ให้:

  • Honey 5–10 mL q10 min (max 6 doses)
    หรือ
  • Sucralfate ใน ER

📌 ลด burn severity แต่ ห้าม delay removal

🟧 3. STOMACH

Symptomatic:

👉 urgent endoscopy

Asymptomatic:

  • <5 ปี หรือ battery ≥12–20 mm
    👉 consider early removal (<12 hr)
  • ≥5 ปี + small battery
    👉 observe + follow-up

🟩 4. INTESTINE

👉 ส่วนใหญ่ pass spontaneously

  • follow stool / X-ray
  • ถ้า:
    • pain / fever / bleeding
      👉 suspect perforation → consult surgery
  • ไม่ออกใน 10–14 วัน → evaluate

💊 8. What NOT to do

  • ❌ induce vomiting
  • ❌ blind removal (Foley/magnet)
  • ❌ delay removal เพื่อ imaging เพิ่ม

⚠️ 9. Complications (สำคัญมาก)

  • esophageal burn
  • perforation
  • tracheoesophageal fistula
  • aortoesophageal fistula → fatal bleeding (late!)
  • vocal cord paralysis
  • mediastinitis
  • stricture (late)

📌 fatal bleeding อาจเกิด 1–18 วันหลังเอาออก

🔄 10. Post-removal care

  • ถ้ามี mucosal injury → admit
  • severe injury → monitor complication
  • follow:
    • dysphagia
    • stricture (weeks–months)

🎯 Clinical pearls

  • “Battery in esophagus = time is tissue”
  • <2 hr ก็ perforate ได้
  • honey = bridge therapy ไม่ใช่ definitive
  • อย่าแยกผิดเป็น coin
  • อาการเล็กน้อย → อาจมี injury รุนแรง
  • late death จาก aortic fistula
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Ludwig angina

Ludwig angina

🔬 1. Definition

  • การติดเชื้อ bilateral cellulitis ของ floor of mouth
  • เกี่ยวข้อง 3 space:
    • submandibular
    • sublingual
    • submental
  • ลักษณะสำคัญ:
    • rapidly progressive
    • no abscess (early stage)
    • no prominent lymphadenopathy

📌 แหล่งติดเชื้อหลัก:
👉 mandibular molar (2nd–3rd molar)

⚠️ 2. Pathophysiology (high-yield)

  • เริ่มจาก odontogenic infection → spread ผ่าน fascial planes
  • ลาม bilateral เพราะ spread แบบ contiguous (ไม่ใช่ lymphatic)
  • ทำให้:
    • tongue swelling → posterior displacement → airway obstruction
  • ลุกลามได้:
    • parapharyngeal → retropharyngeal → mediastinum

📌 hallmark: “woody / brawny induration”

🦠 3. Microbiology

  • Polymicrobial (oral flora)
  • หลัก:
    • viridans streptococci (esp. Strep anginosus group)
    • anaerobes (Fusobacterium, Prevotella, Actinomyces)
  • ± S. aureus (รวม MRSA)
  • ± gram-negative (immunocompromised)

🚨 4. Clinical features (จำ pattern นี้ให้แม่น)

Symptoms:

  • Fever, malaise
  • Mouth pain
  • Dysphagia / drooling
  • Neck stiffness
  • Hot potato voice

Signs:

  • “Bull neck” (submandibular swelling bilateral)
  • floor of mouth elevation
  • tongue swelling → double tongue sign
  • mouth open (due to swelling)
  • no lymphadenopathy (classic)

Late / danger signs:

  • dyspnea
  • stridor, cyanosis → impending airway collapse

📌 ผู้ป่วยมักนั่งโน้มตัวไปข้างหน้าเพื่อเปิด airway

🚨 5. PRIORITY = Airway

  • Ludwig = airway disease มากกว่า infection disease
  • ถ้ามี:
    • dyspnea
    • stridor
      👉 secure airway ทันที (don’t wait imaging)

แนวทาง:

  • prefer: fiberoptic nasal intubation
  • หลีกเลี่ยง:
    • blind intubation (เสี่ยง laryngospasm)
  • ถ้าไม่ได้:
    👉 tracheostomy

📌 consult ENT + anesthesia early ทุกเคส

🔍 6. Diagnosis

Clinical diagnosis เป็นหลัก

Imaging:

  • CT neck with IV contrast = gold standard
    • soft tissue swelling
    • loss of fat plane
    • gas (“bubble sign”)
  • sensitivity ~95%

📌 MRI ดีกว่าเรื่อง soft tissue แต่ไม่เหมาะใน emergency airway

🧪 7. Lab

  • blood culture (aerobic + anaerobic)
  • site culture → มักทำไม่ได้ (ไม่มี abscess)

💊 8. Treatment

🟥 1. Airway management (สำคัญที่สุด)

  • monitor closely
  • early airway control ก่อน deterioration

🟨 2. Antibiotics (empiric broad spectrum)

Immunocompetent:

  • Ampicillin-sulbactam IV
    หรือ
  • Ceftriaxone + metronidazole

Penicillin allergy:

  • Levofloxacin + metronidazole
    หรือ
  • Ertapenem

เพิ่ม MRSA coverage เมื่อ:

  • severe / risk factors
    👉 Vancomycin หรือ Linezolid

🟪 Immunocompromised:

  • Piperacillin-tazobactam / Meropenem / Cefepime + metronidazole
  • MRSA coverage

Duration:

  • ~2–3 weeks
  • IV จน clinical improve → then step down

💉 Steroids

  • ❌ not routinely recommended
  • evidence ยังไม่ชัด

🔪 9. Role of surgery

  • early phase → usually no abscess → ไม่ต้อง drainage
  • ทำเมื่อ:
    • imaging พบ abscess
    • clinical ไม่ดีขึ้นหลัง antibiotics
    • dental source → ต้อง extract tooth

⚠️ 10. Complications (ต้องรู้)

  • airway obstruction (main cause of death)
  • aspiration pneumonia
  • mediastinitis (mortality สูง ~40%)
  • necrotizing cellulitis
  • jugular vein thrombosis
  • carotid rupture
  • ARDS

📉 11. Prognosis

  • ปัจจุบัน mortality:
    • 0–4% (ถ้ารักษาทัน)
  • แต่ ↑ มากใน:
    • DM, CKD, cirrhosis

🎯 Clinical pearls (สอบ + ใช้จริง)

  • Ludwig angina = cellulitis, not abscess (early)
  • bilateral + no LN → clue สำคัญ
  • airway มาก่อน antibiotics เสมอ
  • อย่ารอ stridor → แสดงว่า late แล้ว
  • dental source = ต้องแก้ต้นเหตุ
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Retropharyngeal abscess in children

Retropharyngeal abscess (RPA) ในเด็ก

🔬 1. Definition & Pathophysiology

  • การติดเชื้อใน retropharyngeal space → อาจเริ่มจาก
    cellulitis → phlegmon → abscess
  • เกิดจาก:
    • การติดเชื้อ upper airway (URI, sinusitis, otitis media)
    • lymphatic spread (retropharyngeal LN พบเฉพาะเด็กเล็ก)
    • trauma (foreign body, intubation, dental procedure)
  • เสี่ยงลุกลาม:
    • ไป parapharyngeal space
    • ไป mediastinum ผ่าน “danger space”

📌 peak age: 2–4 ปี

🦠 2. Microbiology

  • มักเป็น polymicrobial
  • เชื้อหลัก:
    • Streptococcus pyogenes (GAS)
    • Staphylococcus aureus (รวม MRSA)
    • Anaerobes (Fusobacterium, Prevotella, Veillonella)
  • บางครั้ง: Haemophilus spp.

⚠️ 3. Clinical features (key diagnosis clues)

Early: คล้าย pharyngitis
Progression:

  • Fever + toxic appearance
  • Dysphagia / odynophagia
  • Drooling ↓ oral intake
  • Neck stiffness / torticollis (refuse neck extension)
  • “Hot potato voice”
  • Respiratory distress → stridor (late sign)
  • Neck swelling / LAD
  • ± trismus, chest pain (mediastinal extension)

📌 Red flag: airway compromise

🚨 4. Initial approach (สำคัญที่สุด)

1.       Assess airway FIRST

2.       ถ้ามี:

o   stridor, retraction, sniffing position →
👉 secure airway + ENT consult + OR drainage

📌 หลีกเลี่ยง aggressive oral exam หากสงสัย epiglottitis

🔍 5. Diagnosis

Clinical suspicion:

  • Fever + torticollis + dysphagia + drooling

Imaging:

  • CT neck with IV contrast = gold standard
    • differentiate abscess vs cellulitis
    • ดู extension และ surgical planning
  • Plain film:
    • prevertebral space widening
      • 7 mm at C2 (เด็ก)
      • 14 mm at C6

📌 CT sensitivity 64–100%, specificity 45–82% → ต้องใช้ clinical judgment

🧪 6. Lab

  • WBC ↑ (neutrophil predominant)
  • Blood culture (low yield)
  • culture จาก drainage = สำคัญ

⚖️ 7. Management Algorithm

🟥 1. Airway compromise

  • Immediate airway control
  • surgical drainage (urgent)

🟨 2. Stable + large abscess

  • CT: abscess ≥ 2.5 cm² + rim enhancement
    👉 surgical drainage + IV antibiotics

🟩 3. Stable + small/uncertain abscess

👉 trial IV antibiotics 24–48 hr

  • ถ้าไม่ดีขึ้น → CT / drainage

💊 8. Antibiotic therapy

Empiric coverage:

  • GAS + S. aureus + anaerobes

Mild–moderate (low MRSA):

  • IV ampicillin-sulbactam
    หรือ
  • linezolid + metronidazole (penicillin allergy)

Severe / MRSA risk:

  • add vancomycin หรือ linezolid

Step-down:

  • oral amoxicillin-clavulanate
  • duration รวม ~14 วัน

🔪 9. Indications for surgery

  • airway compromise
  • abscess ≥2.5 cm²
  • failure antibiotics 24–48 hr
  • worsening symptoms

🫁 10. Complications (life-threatening)

  • Airway obstruction
  • Sepsis
  • Aspiration pneumonia (rupture)
  • Lemierre syndrome (IJ thrombophlebitis)
  • Carotid rupture
  • Mediastinitis
  • Atlantoaxial dislocation

🔄 11. Follow-up & Monitoring

  • admit ทุกเคส
  • monitor airway อย่างใกล้ชิด
  • reassess ถ้าไม่ดีขึ้นใน 24–48 hr
  • discharge → นัด follow-up ภายในไม่กี่วัน

🎯 Clinical pearls

  • เด็กเล็ก + torticollis + dysphagia = คิดถึง RPA เสมอ
  • stridor = late sign → อันตราย
  • CT ช่วยได้ แต่ clinical judgment สำคัญกว่า
  • early antibiotics อาจ prevent abscess formation

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

วันอังคารที่ 7 เมษายน พ.ศ. 2569

Pediatric HEENT examination

Pediatric HEENT examination

🔴 1. หลักการสำคัญ

  • การตรวจ HEENT ในเด็กต้อง:
    • observe ก่อน touch
    • ใช้ behavioral technique (distraction, caregiver assist)
  • เน้น:
    • developmental variation
    • dysmorphic features
    • early detection ของ systemic disease

🧠 2. HEAD

🔍 Inspection

  • head shape, scalp lesion, trauma
  • mass:
    • bone (exostosis)
    • soft tissue (hemangioma, dermoid, encephalocele)

📏 Head circumference

  • วัดทุก visit ในช่วง 0–2 ปี
  • ใช้ติดตาม:
    • microcephaly
    • macrocephaly

🧩 Fontanelle (high yield)

Finding

Significance

tense/bulging

↑ ICP

sunken

dehydration

early closure

craniosynostosis, microcephaly

delayed closure

hypothyroid, ↑ ICP, Down syndrome

🧠 Other clues

  • frontal bossing → skeletal/genetic disorder
  • craniotabes → rickets, syphilis
  • cranial bruit → AV malformation

😊 3. FACE

🔍 Evaluate dysmorphism

  • eyes spacing
  • philtrum
  • auricle position

👉 clue:

  • genetic syndrome / fetal alcohol

🚩 Abnormal findings

  • facial edema → allergy / nephrotic / mono
  • unilateral swelling → cellulitis / parotitis
  • facial palsy → CN VII lesion

👁️ 4. EYES

🔑 Basic exam

  • alignment (corneal light reflex)
  • EOM
  • pupil
  • conjunctiva

🚨 Red flags

🔴 Red reflex abnormal

  • cataract
  • retinoblastoma
    👉 ต้อง refer ทันที

🔴 Leukocoria (white reflex)

  • malignancy until proven otherwise

👁️ Common findings

  • conjunctivitis
  • stye / chalazion
  • ptosis → CN III / MG

👀 Strabismus

  • <4 เดือน → normal variant
  • 4 เดือน → refer ophthalmology

👂 5. EARS

🔍 Inspection

  • low-set ears → syndrome
  • preauricular pit/tag → ↑ risk hearing loss

🩺 Otoscopy (core skill)

normal TM:

  • translucent
  • mobile

abnormal:

Finding

Diagnosis

bulging

AOM

↓ mobility

effusion

perforation

trauma / infection


🧪 Pneumatic otoscopy

  • best for:
    • middle ear effusion

🔊 Hearing assessment

  • newborn → screening (ABR/OAE)
  • older → whisper / audiometry

👃 6. NOSE

🔍 Exam

  • septum (midline?)
  • mucosa (pink?)

🚩 Important clues

Finding

Suggestion

unilateral foul discharge

foreign body

clear watery discharge

CSF leak

nasal polyp

cystic fibrosis

obstruction newborn

choanal atresia

🔑 Practical

👉 neonate nasal obstruction →
ลอง pass NG tube

👄 7. MOUTH & THROAT

🔍 Examine:

  • lips, mucosa, tongue, palate
  • tonsils

🚩 Important findings

🔴 Oral lesions

  • herpetic stomatitis
  • aphthous ulcer
  • immunodeficiency

🔴 Tonsils

  • exudate → bacterial infection
  • asymmetry:
    • infection vs lymphoma

👉 red flags lymphoma:

  • rapid growth
  • systemic symptoms
  • large LN

🦷 Teeth

  • eruption delay → metabolic/systemic disease

🧠 8. NECK

🔍 Inspection

  • short neck → congenital syndrome
  • webbed neck → Turner

🧩 Neck mass approach

midline:

  • thyroglossal duct cyst

lateral:

  • lymph node
  • branchial cleft cyst
  • lymphangioma

🚩 Red flags

  • hard, fixed mass
  • systemic symptoms
  • rapidly enlarging

🫀 Other findings

  • JVP ↑ → cardiac/mediastinal disease
  • torticollis → muscular / neuro / reflux (Sandifer)

🧠 9. Clinical pearls (ใช้จริง)

🔑 Must not miss

  • abnormal red reflex → refer immediately
  • neonatal nasal obstruction → airway emergency
  • unilateral nasal discharge → foreign body
  • tonsillar asymmetry + systemic sign → rule out malignancy

❗ Pitfalls

  • ไม่ตรวจ red reflex
  • misdiagnose AOM โดยไม่ดู mobility
  • overlook dysmorphic features
  • biopsy midline mass โดยไม่ imaging

🧩 High-yield workflow

1.       Look → general + dysmorphism

2.       Airway (nose/oral)

3.       Vision (red reflex)

4.       Hearing (otoscopy + response)

5.       Neck mass differentiation

🔚 Bottom line

Pediatric HEENT exam เป็น เครื่องมือสำคัญในการ detect disease ตั้งแต่ benign → life-threatening
ต้อง:

  • รู้ normal developmental variation
  • หา red flags ที่ต้อง refer ทันที
  • ใช้ systematic approach ทุกครั้ง
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)