Neonatal Pneumonia

Neonatal Pneumonia

Neonatal pneumonia เป็นสาเหตุสำคัญของ neonatal infection และ neonatal mortality โดยเฉพาะใน preterm infant และ resource-limited setting

Classification ตามเวลา

Early-onset pneumonia (EOP)

• onset <72 hr after birth
• มัก acquired จาก maternal transmission

Late-onset pneumonia (LOP)

• onset ≥72 hr
• community-acquired หรือ hospital-acquired

---

Route of acquisition

Early-onset

เกิดจาก maternal transmission
ได้แก่

• aspiration of infected amniotic fluid
• transplacental transmission
• aspiration during delivery

Late-onset

Community-acquired

มักเกิดจาก maternal colonization ที่ evolve เป็น infection

Hospital-acquired

สัมพันธ์กับ

• invasive device
• ET tube
• catheter
• nosocomial transmission

---

Epidemiology

Incidence

• term infant: <1%
• ELBW ventilated infant: สูงถึง ~10%

neonatal pneumonia เป็น major cause of death ใน ELBW infant

---

Risk factors

Early-onset pneumonia

เหมือน EOS

Important factors

• prematurity
• low birth weight
• chorioamnionitis
• prolonged rupture of membrane
• maternal GBS colonization
• maternal fever

---

Late-onset pneumonia

Important factors

• prolonged mechanical ventilation
• severe lung disease
• prolonged hospitalization
• aspiration
• airway anomaly
• gastric acid suppression
• prematurity

---

Etiology

Bacterial causes

Most common

• Group B Streptococcus (GBS)
• E. coli

Other important organisms

• Klebsiella
• S. aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Pseudomonas
• Serratia
• Enterobacter
• Citrobacter
• Listeria monocytogenes
• Chlamydia trachomatis

---

Organism-specific clues

S. aureus / Klebsiella

• abscess
• empyema
• tissue destruction

Pseudomonas / Klebsiella / E. coli

• pneumatoceles

Chlamydia trachomatis

• pneumonia >2 weeks old

Citrobacter

• associated brain abscess

---

Viral causes

Important neonatal viral pathogens

• HSV
• CMV
• Enterovirus
• Parechovirus
• RSV
• SARS-CoV-2
• Influenza
• Adenovirus
• Parainfluenza

---

Fungal causes

สำคัญใน

• ELBW infant
• prolonged antibiotics
• corticosteroid exposure

Common

• Candida spp

Rare but severe

• Aspergillus

---

Clinical presentation

Early-onset pneumonia

Common presentation

• respiratory distress soon after birth
• tachypnea
• apnea
• temperature instability
• poor perfusion
• septic shock
• metabolic acidosis
• abdominal distension

Severe cases

อาจมี

• PPHN

---

Late-onset pneumonia

Nonspecific signs

• apnea
• feeding intolerance
• emesis
• abdominal distension
• jaundice
• tachycardia
• respiratory distress

Ventilated infant

• increased oxygen requirement
• increased ventilator requirement
• purulent tracheal secretion

---

Evaluation

Sepsis workup

neonate ที่สงสัย pneumonia ต้อง evaluate for sepsis เสมอ

Minimum

• blood culture

Often include

• CBC
• CRP/procalcitonin
• CSF study/culture

---

Microbiologic testing

Intubated patient

ส่ง

• tracheal aspirate Gram stain/culture

Pleural effusion

ส่ง pleural fluid culture หากมี drainage

Viral testing

• respiratory PCR panel
• viral culture
• HSV/CMV specific testing

Chlamydia testing

NAAT จาก nasopharyngeal sample

Fungal culture

ใน high-risk neonate

---

Imaging

Chest X-ray

Typical findings

• bilateral infiltrates
• focal opacity
• air bronchogram

Other patterns

• diffuse hazy opacity
• coarse irregular infiltrates
• pleural effusion

Pleural effusion สนับสนุน pneumonia มากกว่า RDS/MAS

---

Lung ultrasound

Findings

• hypoechoic consolidation
• irregular margin
• air bronchogram

แต่ operator-dependent สูง

---

Diagnosis

อาศัย combination ของ

• clinical findings
• radiographic findings
• microbiology

Positive blood culture ไม่จำเป็นต้องมีเสมอ

---

Differential diagnosis

Important differential

• TTN
• RDS
• MAS
• pneumothorax
• congenital diaphragmatic hernia
• congenital lung malformation
• congenital heart disease

---

Supportive management

NICU care

ผู้ป่วยอาจ deteriorate rapidly

Important supportive care

• thermoregulation
• oxygenation
• perfusion
• glucose control
• acid-base correction
• fluid/electrolyte management

Severe cases

อาจต้อง

• MV
• vasopressor
• fluid resuscitation

---

Empiric antibiotics

Early-onset pneumonia (<72 hr)

First-line

• ampicillin +
• gentamicin

ถ้า local resistance สูง
→ พิจารณา amikacin

Important point

หลีกเลี่ยง routine cefotaxime ใน EOS

---

Late-onset pneumonia (≥72 hr)

Suggested empiric regimen

• ampicillin หรือ vancomycin
  PLUS
• gentamicin หรือ broad-spectrum cephalosporin

เช่น

• cefotaxime
• ceftazidime
• cefepime

Add vancomycin หาก

• hospital-acquired pneumonia
• high MRSA prevalence

---

Definitive therapy

GBS

• penicillin
• ampicillin

MSSA

• nafcillin
• cefazolin

MRSA

• vancomycin

Ampicillin-sensitive E. coli

• ampicillin

MDR gram-negative

• carbapenem เช่น meropenem

Chlamydia

• oral azithromycin

---

Duration of therapy

Uncomplicated bacterial pneumonia

• usually 7–10 days

Presumed pneumonia with negative culture

• continue 48–72 hr initially
• stop antibiotics หาก alternative diagnosis likely

---

Viral pneumonia treatment

ขึ้นกับ pathogen

Important examples

• HSV → acyclovir
• CMV → ganciclovir/valganciclovir
• RSV → supportive care
• COVID-19 → supportive management

---

Prognosis

Good prognosis

ใน term infant ส่วนใหญ่

Poor prognostic factors

• prematurity
• ELBW
• chronic lung disease
• immunodeficiency
• severe organism
• ventilator dependence

---

Clinical pearls

Neonatal pneumonia มักแยกจาก sepsis ยาก

→ evaluate/treat as neonatal sepsis จนพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

Neonate with respiratory distress + pleural effusion

คิดถึง pneumonia มากขึ้น

Ventilated infant ที่ oxygen requirement เพิ่มขึ้น

ต้องคิดถึง

• VAP
• late-onset pneumonia
• air leak
• worsening lung disease

Early-onset pneumonia และ EOS มักใช้ empiric antibiotics regimen เดียวกัน

 

Pulmonary Air Leak in Newborn

Pulmonary Air Leak in Newborn

Pulmonary air leak คือภาวะที่อากาศรั่วออกจาก alveoli ไปยัง extra-alveolar space พบใน neonatal period มากกว่าช่วงอายุอื่น และสัมพันธ์กับ neonatal respiratory distress อย่างใกล้ชิด

Types of neonatal air leak

Common

• Pneumothorax
• Pneumomediastinum
• Pulmonary interstitial emphysema (PIE)
• Pneumopericardium

Rare

• Pneumoperitoneum
• Subcutaneous emphysema

---

Pathophysiology

กลไกหลัก

alveolar overdistention → alveolar rupture → air dissect along perivascular sheath

อากาศอาจรั่วไปยัง

• pleural space → pneumothorax
• mediastinum → pneumomediastinum
• interstitium → PIE
• pericardium → pneumopericardium

---

Risk factors

Neonatal lung disease

• RDS
• MAS
• pneumonia
• pulmonary hypoplasia
• TTN

Mechanical ventilation

โดยเฉพาะ

• high inspiratory pressure
• large tidal volume
• long inspiratory time

Prematurity

โดยเฉพาะ ELBW infant

---

Pneumothorax

Clinical features

Mild/small pneumothorax

อาจ asymptomatic

Symptomatic pneumothorax

• tachypnea
• grunting
• cyanosis
• pallor
• respiratory distress

Physical findings

• asymmetric chest expansion
• decreased breath sounds
• displaced cardiac impulse

Tension pneumothorax

ทำให้

• decreased venous return
• hypotension
• bradycardia
• severe hypoxemia

---

Diagnosis of pneumothorax

ควรสงสัยเมื่อ

newborn มี sudden deterioration โดยเฉพาะใน ventilated infant

Transillumination

• bedside rapid screening
• affected hemithorax “lights up”

ใช้ใน emergency ได้

Chest X-ray

ลักษณะสำคัญ

• pleural air
• collapsed lung
• hyperlucent hemithorax
• mediastinal shift
• flattened diaphragm

Ultrasound

มี sensitivity/specificity สูง
เริ่มนิยมใน NICU

---

Management of pneumothorax

Stable small pneumothorax

• close observation
• spontaneous resolution 1–2 days

Oxygen

ให้เฉพาะเท่าที่จำเป็น
ไม่แนะนำ hyperoxia เพื่อเร่ง absorption

---

Ventilated infant

ลด mean airway pressure

• ↓PIP
• ↓PEEP
• ↓inspiratory time

---

Thoracentesis

Indication

symptomatic pneumothorax

ใช้เป็น

• emergent decompression
• temporizing measure

Technique

needle aspiration

• angiocatheter หรือ scalp vein needle

---

Chest tube

Indication

• tension pneumothorax
• ventilated infant
• persistent/recurrent air leak

Management

ต่อ underwater seal + suction
-10 ถึง -15 cmH2O

Complications

• lung perforation
• hemorrhage
• tamponade
• phrenic nerve injury

---

Pneumomediastinum

Clinical features

ส่วนใหญ่ asymptomatic

ถ้ารุนแรง

• tachypnea
• cyanosis
• distant heart sounds

---

Diagnosis

Chest X-ray

ลักษณะ classic

“Spinnaker sail sign”

เห็น thymus ถูกยกขึ้นจาก mediastinum

---

Management

ส่วนใหญ่

• observation only
• spontaneous resolution

Tension pneumomediastinum

ต้อง urgent drainage

---

Pulmonary Interstitial Emphysema (PIE)

Definition

air trapped in pulmonary interstitium/perivascular tissue

พบใน

• mechanically ventilated ELBW infant
• severe RDS

---

Clinical features

• worsening hypoxemia
• hypercarbia
• increasing ventilator requirement
• overdistended lung
• decreased cardiac output

PIE มัก precede pneumothorax

---

Diagnosis

Chest X-ray

พบ

• cyst-like lucencies
• coarse linear streaks

แยกจาก air bronchogram โดย

• PIE → coarse/nonbranching
• air bronchogram → smooth branching

---

Management of PIE

หลักสำคัญ

ลด mean airway pressure

• ↓PIP
• ↓PEEP
• ↓inspiratory time

HFV

นิยมใช้เพื่อลด volutrauma

Unilateral PIE

• affected side down
• minimize suctioning
• reduce ventilator pressure

Severe refractory unilateral PIE

อาจใช้

• selective bronchial intubation
• bronchial occlusion

---

Pneumopericardium

Important point

แม้พบไม่บ่อย แต่ทำให้ cardiac tamponade ได้

มักพบใน

• mechanically ventilated preterm infant
• severe RDS
• associated pneumothorax/PIE

---

Clinical features of pneumopericardium

Abrupt deterioration

• hypotension
• bradycardia
• cyanosis
• worsening respiratory distress

Physical exam

• muffled heart sounds
• distant heart sounds

ECG

• low voltage QRS

---

Diagnosis

Chest X-ray

air surrounding heart shadow

ลักษณะช่วยแยกจาก pneumomediastinum:

• air ใต้ inferior heart border → pneumopericardium

---

Management

Asymptomatic

• close observation
• minimize ventilator pressure

Symptomatic/tamponade

urgent pericardiocentesis

อาจต้อง

• continuous pericardial drainage

---

Other air leaks

Pneumoperitoneum

• air leak ลง peritoneal cavity
• ต้องแยกจาก perforated viscus

Subcutaneous emphysema

• crepitus at neck/face
• usually benign
• severe neck emphysema อาจกด trachea

---

Clinical pearls

ต้อง suspect pneumothorax เสมอ หาก

ventilated neonate มี

• sudden desaturation
• hypotension
• worsening ventilation
• acute deterioration

Neonatal air leak ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับ

• underlying lung disease
• positive pressure ventilation

หลักการรักษาสำคัญที่สุด

“minimize ventilator-induced lung injury”

MAS + sudden deterioration

คิดถึง pneumothorax ก่อนเสมอ

 

Meconium Aspiration Syndrome (MAS): Management

Meconium Aspiration Syndrome (MAS): Management

MAS คือ respiratory distress ในทารกที่คลอดผ่าน meconium-stained amniotic fluid (MSAF) โดยอธิบายด้วยสาเหตุอื่นไม่ได้ ความรุนแรงมีตั้งแต่ mild respiratory distress จนถึง severe respiratory failure และ PPHN

Delivery room management

หลักสำคัญ

ปัจจุบัน ไม่แนะนำ routine suction
ทั้ง

• intrapartum nasopharyngeal suction
• routine endotracheal suction

เพราะไม่ลด incidence ของ MAS และอาจ delay resuscitation

---

Neonatal resuscitation

ใช้หลักการ standard neonatal resuscitation เป็นหลัก

Intervention ขึ้นกับ

• respiratory effort
• oxygenation
• heart rate
• airway obstruction

Indication ที่ควรช่วยเหลือทันที

• gasping
• labored breathing
• HR <100 bpm
• poor oxygenation

---

Endotracheal suction

ไม่แนะนำ routine intubation/suction

ทั้งใน

• vigorous infant
• nonvigorous infant

เพราะ evidence ไม่พบว่าลด

• MAS
• mortality
• need for ventilation

อาจพิจารณา suction เฉพาะกรณี

nonvigorous infant ที่มี

• suspected airway obstruction
• PPV ineffective

---

Triage หลังคลอด

Asymptomatic infant

• 5-min Apgar ≥9
• ไม่มี respiratory distress

→ routine nursery care ได้

Symptomatic infant

• Apgar <9
• respiratory distress

→ NICU/SCN admission
→ observe อย่างน้อย 4–6 hr

---

General management

หลักการรักษา

เป็น supportive care เป็นหลัก

เป้าหมาย

• adequate oxygenation
• adequate ventilation
• ลด pulmonary vascular resistance
• ป้องกัน PPHN
• ลด ventilator-induced lung injury (VILI)

---

Respiratory support

Oxygen target

เป้าหมาย

• preductal SpO2 95–98%
• PaO2 55–90 mmHg

หลีกเลี่ยง

• hypoxemia → pulmonary vasoconstriction
• hyperoxia → oxygen toxicity

---

Mild–moderate MAS

Noninvasive support

เริ่มจาก

• oxygen hood
• LFNC
• HFNC

หากต้องใช้

• FiO2 ≥0.5

→ พิจารณา CPAP

CPAP

ช่วยลด need for MV ได้

แต่ต้องระวัง

• hyperinflation
• air trapping
• pneumothorax

---

Severe MAS

Indication for intubation/MV

• worsening respiratory failure
• severe hypoxemia
• refractory hypercapnia
• apnea
• severe PPHN

ประมาณ 1/3 ของ MAS ต้องใช้ MV

---

Mechanical ventilation strategy

เป้าหมาย

ลด VILI พร้อม maintain gas exchange

Preferred mode

• conventional MV แบบ volume-targeted/patient-triggered

พิจารณา HFV หาก

• oxygenation ไม่ดี
• refractory hypercapnia
• severe air leak risk

---

Gas exchange target

Oxygenation

• SpO2 95–98%
• PaO2 55–90 mmHg

Permissive hypercapnia

• target PaCO2 50–55 mmHg
• pH 7.3–7.4

---

Sedation / analgesia

Indication

• agitation
• ventilator dyssynchrony
• worsening hypoxemia

เพราะ agitation เพิ่ม

• catecholamine
• pulmonary vascular resistance
• right-to-left shunt

ยาที่ใช้บ่อย

Morphine

• loading 100–150 mcg/kg over 1 hr
• infusion 10–20 mcg/kg/hr

Fentanyl

• infusion 1–5 mcg/kg/hr

Midazolam

ใช้เสริมเมื่อ sedation ไม่พอ

Neuromuscular blockade

เช่น vecuronium

• reserve สำหรับ severe refractory dyssynchrony เท่านั้น

---

Hemodynamic support

Volume expansion

ให้ IV normal saline หากมี

• hypotension
• poor perfusion
• lactic acidosis

Vasopressor/inotrope

นิยมใช้ dopamine

• 2.5–10 mcg/kg/min

โดยเฉพาะใน PPHN

---

Fluid management

ช่วงแรก

maintenance fluid ~65 mL/kg/day

ใช้

• D5W initially
• จำกัด sodium เพื่อลด pulmonary edema

Enteral feeding

delay จน respiratory status stable

---

Antibiotics

Symptomatic MAS

ให้ empiric antibiotics เพราะแยกจาก neonatal pneumonia/EOS ยาก

regimen ที่ใช้บ่อย

• ampicillin +
• gentamicin หรือ amikacin

รอ culture result

Asymptomatic MSAF

ไม่จำเป็นต้องให้ empiric antibiotics หากไม่มี EOS risk factor

---

RBC transfusion

ใน severe hypoxemia/PPHN

consider transfusion หาก

• Hb <15 g/dL
  หรือ
• Hct <40%

---

Additional therapies in severe MAS

1. Surfactant

Indication

severe MAS requiring intubation/MV

เพราะ meconium ทำให้ endogenous surfactant dysfunction

Benefit

• improve oxygenation
• reduce ECMO requirement

---

2. Inhaled nitric oxide (iNO)

Indication

MAS + severe PPHN

Effect

• pulmonary vasodilation
• improve oxygenation
• reduce ECMO use

---

3. ECMO

Indication

refractory hypoxemia despite

• MV/HFV
• surfactant
• iNO

ECMO ช่วยลด VILI ระหว่างรอ lung recovery

---

Prevention

วิธีลด MAS

• fetal heart rate monitoring
• early recognition fetal distress
• amnioinfusion ใน selected cases
• prevention of postterm pregnancy
• induction at ≥41 wk

---

Outcome

Mortality

ประมาณ 1–4%

Poor prognostic factors

• low 5-min Apgar
• early MV requirement
• vasopressor requirement
• congenital anomaly

Long-term morbidity

• neurodevelopmental impairment (~20%)
• reactive airway disease/asthma
• seizure
• NEC
• IVH

---

Practical clinical pearls

คิดถึง severe MAS หากมี

• severe hypoxemia
• pre/postductal saturation difference
• refractory respiratory distress
• air leak
• hypotension

ต้องระวัง

• PPHN
• pneumothorax
• ventilator-associated lung injury

หลักการสำคัญที่สุด

“oxygenation + gentle ventilation + avoid worsening pulmonary hypertension”

 

Meconium Aspiration Syndrome (MAS): Pathophysiology, Clinical, Diagnosis

Meconium Aspiration Syndrome (MAS): Pathophysiology, Clinical, Diagnosis

Meconium aspiration syndrome (MAS) คือภาวะ respiratory distress ในทารกแรกเกิดที่คลอดผ่าน meconium-stained amniotic fluid (MSAF) และอธิบายอาการด้วยสาเหตุอื่นไม่ได้

Epidemiology และ Risk factors

• พบ MAS ประมาณ 2–10% ของทารกที่มี MSAF
• incidence ของ MSAF เพิ่มตาม gestational age
• preterm ~5%
• term ~16%
• postterm ~27%
• MAS พบมากใน postterm infant (>41 wk)

Risk factors สำคัญ

• Postterm pregnancy
• Fetal growth restriction (FGR/IUGR)
• Fetal distress / nonreassuring fetal heart rate
• Perinatal asphyxia
• Maternal fever / chorioamnionitis
• Vaginal breech delivery
• Cesarean delivery
• Low Apgar score / need for resuscitation

---

Pathophysiology

กลไกหลัก

Fetal stress/hypoxia → passage of meconium → fetal gasping or aspiration → pulmonary injury

ผลต่อปอด

1. Airway obstruction

• complete obstruction → atelectasis
• partial obstruction → ball-valve effect
• air trapping
• hyperinflation
• alveolar rupture
• pneumothorax / air leak

2. Chemical pneumonitis

Meconium ทำให้เกิด

• inflammatory pneumonitis
• surfactant dysfunction
• alveolar collapse
• impaired gas exchange

3. Infection risk

MSAF สัมพันธ์กับ intraamniotic infection และ neonatal pneumonia ได้

4. Pulmonary hypertension

severe MAS มักเกิด

• increased pulmonary vascular resistance
• right-to-left shunt
• persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)

ผลรวมทำให้เกิด

• hypoxemia
• hypercarbia
• respiratory acidosis

---

Clinical manifestations

General findings

• ประวัติ MSAF
• meconium staining ที่
• vernix
• umbilical cord
• nails
• postterm appearance
• peeling skin
• long nails
• decreased vernix
• perinatal asphyxia

Respiratory findings

มักเกิดทันทีหลังคลอด หรือแย่ลงภายในไม่กี่ชั่วโมง

อาการ

• tachypnea
• cyanosis
• grunting
• nasal flaring
• retractions
• respiratory distress

ตรวจร่างกาย

• barrel chest / hyperinflation
• rales
• rhonchi

Severe disease

• respiratory failure
• need mechanical ventilation
• PPHN
• pneumothorax / pneumomediastinum

---

Evaluation

1. Chest X-ray

ลักษณะคลาสสิก

• hyperinflation
• flattened diaphragm
• patchy infiltrates
• coarse asymmetric opacities
• alternating atelectasis + overexpansion

ภาวะแทรกซ้อน

• pneumothorax
• air leak syndrome

2. Pulse oximetry + ABG

ประเมิน

• hypoxemia
• hypercarbia
• acidosis

ควร monitor preductal/postductal saturation เพื่อประเมิน PPHN

3. Echocardiography

ใช้แยก

• congenital cyanotic heart disease
• PPHN

4. Sepsis workup

เพราะแยกจาก neonatal pneumonia ยาก

• blood culture
• tracheal aspirate culture (ถ้ามี ET tube)

พร้อม empiric antibiotics ระหว่างรอผล

---

Diagnosis

วินิจฉัยจาก

1.       respiratory distress shortly after birth

2.       history/evidence of MSAF

3.       characteristic CXR findings

4.       exclusion of other causes

ในราย intubated อาจพบ meconium ใน trachea

---

Differential diagnosis

สำคัญที่ต้องแยก

• Transient tachypnea of newborn (TTN)
• Neonatal pneumonia
• Respiratory distress syndrome (RDS)
• Persistent pulmonary hypertension (PPHN)
• Cyanotic congenital heart disease
• Congenital diaphragmatic hernia
• Pneumothorax / air leak

จุดช่วยแยก

TTN

• มัก late preterm/term
• ดีขึ้นภายใน 12–24 hr

RDS

• มัก GA <32 wk
• diffuse ground glass lungs
• low lung volume

Congenital diaphragmatic hernia

• scaphoid abdomen
• bowel in thorax on CXR

---

Severity clues / Red flags

• Severe hypoxemia
• Pre/postductal saturation difference
• Need FiO2 สูง
• Persistent acidosis
• Hypotension
• Pneumothorax
• Signs of PPHN
• Mechanical ventilation requirement

---

Clinical pearls

• MAS มักสัมพันธ์กับ chronic intrauterine stress มากกว่า aspiration อย่างเดียว
• ทารก postterm + MSAF + respiratory distress → คิดถึง MAS ก่อน
• Severe MAS มักมี PPHN ร่วม
• ต้องระวัง pneumothorax เสมอหาก deterioration เฉียบพลัน
• แยก pneumonia ได้ยาก → empiric antibiotics จน culture negative