วันอังคารที่ 5 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Perioperative Patient Transport

Perioperative Patient Transport

🎯 Core concept

  • การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย perioperative = ช่วง high risk
  • ต้อง:
    • optimize patient ก่อน transport
    • เตรียม equipment + personnel
    • monitor ต่อเนื่อง
      👉 ลด adverse events

⚙️ Preparation (ก่อนเคลื่อนย้าย)

Patient readiness

  • airway stable
  • ventilation adequate
  • hemodynamics stable
  • IV access + fluids พร้อม

🧰 Equipment checklist

  • portable monitor (ECG, SpO, BP ± capnography)
  • O supply (คำนวณให้พอ + reserve)
  • Ambu bag + mask
  • airway equipment (ETT, laryngoscope, airway adjuncts)

👨‍⚕️ Personnel

  • ต้องมีผู้ที่:
    • airway management ได้
    • เข้าใจ equipment
      👉 unstable patient ต้องมี anesthesia / intensivist

🫁 Airway & Respiratory Management

🔹 Minimum requirement

  • Ambu bag + O ทุก case (แม้ stable)
  • ป้องกัน:
    • accidental extubation
    • apnea

🔹 Oxygen management

  • คำนวณ O tank:

Volume (680/2200) × pressure (psig)

  • เผื่ออย่างน้อย +30 นาที

🔹 Ventilation options

  • spontaneous + O
  • NIV
  • manual ventilation
  • transport ventilator

⚠️ manual bag:

  • เสี่ยง hypo/hyperventilation
  • ต้องใส่ PEEP valve

📊 Monitoring

🟢 Standard

  • ECG
  • SpO (mandatory)
  • BP

🔵 Advanced (critical patient)

  • arterial line
  • CVP / PAP
  • capnography

👉 alarm + auditory pulse oximetry สำคัญ


💊 Medications

🔹 ต้องมี

  • IV access + fluids
  • vasoactive drugs (unstable patient)
  • airway drugs (sedation + NMBA)

🔹 Consider

  • opioid/benzo reversal (naloxone, flumazenil)

🚨 Risk & Complications

⚠️ Routine transport

  • respiratory depression (sedation/NMBA)
  • hypoxia
  • hemodynamic instability

🔥 Critically ill

  • adverse events ~ 26%
  • life-threatening ~ 1.5%
  • เช่น:
    • accidental extubation
    • cardiac arrest

🧠 Transport of critically ill patients

🎯 หลักสำคัญ

  • stabilize ก่อน (ถ้าไม่ urgent)
  • ใช้ checklist
  • continuous monitoring

🔧 ต้องมี

  • airway equipment
  • ventilator/ambu
  • defibrillator
  • emergency drugs

💉 Sedation

  • convert GA IV sedation infusion (propofol/dexmedetomidine)
    ก่อน transport

🫀 Special situations

  • ECMO / VAD ต้องมี specialist
  • pulmonary HTN inhaled vasodilator continuity
  • chest tube ห้าม clamp routine
  • EVD ระวัง overdrain

🔄 Handoff (สำคัญมาก)

  • ต้องมี structured handoff:
    • diagnosis
    • intraop events
    • airway / lines
    • drugs / infusion

👉 anesthesia provider อยู่จน handoff complete


🧠 Key Clinical Pearls

  • Transport = high-risk phase เทียบเท่า emergence
  • ทุก case ต้องมี:
    • O + Ambu bag
    • monitoring
  • Critical patient:
    • stabilize ก่อน (ถ้าได้)
    • team + equipment พร้อม
  • Residual anesthesia/NMBA major risk hypoventilation
  • Handoff = ลด error มากที่สุด

🚨 Practical checklist (ใช้จริง)

ก่อนออก OR

  • airway secure
  • SpO stable
  • BP stable
  • IV + drugs ready
  • O tank checked

ระหว่าง transport

  • monitor continuous
  • observe airway
  • ready for reintubation

ถึง PACU/ICU

  • handoff structured
  • confirm stability
  • transfer responsibility

Emergence from General Anesthesia

Emergence from General Anesthesia

🎯 Core concept

  • Emergence = passive recovery หลังหยุด anesthetic
  • เป้าหมาย:
    • return consciousness
    • regain airway reflexes
    • stable ventilation + hemodynamics

⚙️ Preparation (เริ่มก่อนจบผ่าตัด)

🔻 1. Stop anesthetic agents (ต้อง “plan timing”)

  • ไม่มี reversal สำหรับ GA drugs
  • ต้องคำนวณตาม:
    • agent type
    • duration
    • dose

🌬️ Inhalation agents – ปัจจัยที่กำหนด recovery

  • low solubility recovery เร็ว (desflurane > sevoflurane > isoflurane)
  • minute ventilation washout เร็ว
  • fresh gas flow ลด rebreathing
  • duration ยาว accumulation recovery ช้า

👉 NO:

  • washout เร็ว ช่วย volatile ออกเร็ว (second gas effect)
  • แต่ diffusion hypoxia ต้องให้ O

💉 IV agents

  • Recovery ขึ้นกับ:
    • redistribution (bolus)
    • metabolism/elimination (infusion)

Key points

  • Propofol recovery เร็ว (context-sensitive half-time ต่ำ)
  • Fentanyl recovery ช้า (สะสม)
  • Remifentanil ultra-short

⚠️ Drug synergy delayed emergence

  • opioids + propofol + benzo + dexmedetomidine
  • ventilation CO sedation

💪 Neuromuscular block (critical step)

🎯 ต้องทำก่อน extubation

  • TOFR 0.9
  • reverse (neostigmine / sugammadex)

👉 residual block

  • hypoventilation
  • airway collapse
  • aspiration

🧠 Signs of recovery (sequence)

1.       spontaneous breathing (initially irregular)

2.       airway reflexes (gag, swallow)

3.       muscle tone return

4.       eye movement / corneal reflex

5.       follow commands

6.       eye opening (late sign)


💊 Before emergence ต้อง ensure

  • analgesia adequate
  • antiemetic given
  • communication with surgical team

🚑 Airway management during emergence

🫁 Extubation criteria (concept)

  • adequate ventilation
  • TOFR 0.9
  • hemodynamically stable
  • awake / obey commands

🧠 Special technique

  • Remifentanil extubation
    • ลด coughing (neuro/eye surgery)

⚠️ Postpone extubation ถ้า:

  • respiratory failure
  • hemodynamic instability
  • airway edema
  • residual weakness

⚠️ Complications (สำคัญมากใน OR)

🌬️ Airway / respiratory

  • Residual NMBA hypoventilation
  • apnea opioids / residual block
  • laryngospasm
  • bronchospasm
  • negative pressure pulmonary edema

❤️ Hemodynamic

  • hypertension / tachycardia
    • pain / agitation / sympathetic surge

🧠 Neurologic

  • delayed emergence
  • emergence agitation (Stage II)

🌡️ Other

  • hypothermia delayed drug metabolism
  • pain agitation / sympathetic surge

🧠 Key Clinical Pearls

  • Emergence = highest complication risk phase
  • ต้อง:
    • plan drug stop timing
    • ensure TOFR 0.9
    • optimize ventilation + analgesia
  • Residual NMBA = major preventable cause morbidity
  • NO:
    • ให้ O ป้องกัน diffusion hypoxia
  • Emergence agitation:
    • think pain / hypoxia / NMBA / drugs

🚨 Practical checklist (ใช้จริงใน OR)

ก่อนหยุดยา

  • volatile / stop TIVA
  • fresh gas flow
  • optimize ventilation

ก่อน extubation

  • TOFR 0.9
  • spontaneous breathing adequate
  • hemodynamic stable
  • analgesia adequate

หลัง extubation

  • monitor airway / SpO
  • manage pain
  • watch:
    • laryngospasm
    • hypoventilation

วันจันทร์ที่ 27 เมษายน พ.ศ. 2569

Neuromuscular Monitoring

Neuromuscular Monitoring

🎯 Key principle

  • ผู้ป่วยที่ได้รับ NMBA ทุกคนต้อง monitor
  • เป้าหมาย:
    • guide dosing
    • guide reversal
    • ป้องกัน residual paralysis

🧠 Gold standard

  • ใช้ quantitative monitoring (objective):
    • EMG (electromyography) / AMG (accelerometry) / KMG (kinemyography)
  • เป้าหมายก่อน extubation:
    • TOFR 0.9 (ideal 0.95)

⚠️ Clinical exam ใช้ไม่ได้

  • head lift, grip strength ไม่ reliable
  • อาจมี residual block แม้ exam ปกติ

⚙️ Monitoring methods

🔢 1. Quantitative (แนะนำ)

  • EMG (ดีที่สุด)
  • AMG
  • KMG

👀 2. Qualitative

  • peripheral nerve stimulator (ดู/คลำ twitch)
  • ใช้ได้แค่ estimate TOF count (ไม่ใช่ TOFR)

มัก overestimate recovery


📍 Site of monitoring

🖐️ Ulnar nerve (preferred)

  • ดู adductor pollicis
  • แม่นยำที่สุด

😐 Facial nerve

  • ใช้เมื่อแขน inaccessible
  • overestimate recovery ห้ามใช้ extubation decision

🦶 Posterior tibial nerve

  • alternative

Patterns of stimulation

1. Train-of-Four (TOF)

  • 4 stimuli @ 2 Hz
  • ใช้มากที่สุด

Interpretation:

TOF count

Block

0

deep

1–3

moderate

4

shallow

  • TOFR = T4/T1 ต้องใช้ quantitative

2. Tetanic stimulation

  • 30 Hz 5 sec
  • ดู fade

3. Post-tetanic count (PTC)

  • ใช้ใน deep block (TOF=0)
  • PTC 1 recovery ช้ามาก (~30 min)

4. Double burst

  • subjective detection of fade
  • ปัจจุบันไม่จำเป็นถ้ามี quantitative

🔍 Quantitative modalities

🥇 EMG (recommended)

  • ไม่ต้องให้ limb เคลื่อนไหว
  • ใช้ได้แม้แขนถูก tuck
  • แม่นยำที่สุด

⚖️ AMG

  • วัด movement ของ thumb
  • ต้องให้ thumb เคลื่อนไหวอิสระ
  • มี reverse fade ต้อง normalize

🧪 KMG

  • วัด deformation
  • ใช้น้อย

🧠 Differential muscle sensitivity

⏱️ Onset (เร็ว ช้า)

  • diaphragm / larynx peripheral

🔄 Recovery (เร็ว ช้า)

  • diaphragm airway adductor pollicis (ช้าที่สุด)

👉 implication:

  • TOFR 0.9 ที่ adductor pollicis = safe extubation
  • facial muscle recovery ดู “ดีกว่า reality”

⚠️ Pitfalls

  • subjective TOF detect fade ไม่ได้เมื่อ TOFR >0.4
  • facial nerve monitoring overestimate recovery
  • tetanus ทำให้ TOF สูงหลอก รอ 2–3 นาที

🧠 Key Clinical Pearls

  • Quantitative monitoring = standard of care
  • Ulnar nerve best for extubation decision
  • Aim:
    • intraop TOFC 1–3
    • extubation TOFR 0.9
  • Residual block:
    • common + dangerous
  • อย่าใช้ clinical signs alone

🚨 Practical workflow (ใช้จริงใน OR)

1.       ก่อน NMBA baseline TOF

2.       ระหว่างผ่าตัด maintain TOFC 1–3

3.       ก่อน reversal TOFC 4

4.       reversal (neostigmine / sugammadex)

5.       extubate เมื่อ:

o   TOFR 0.9 (prefer 0.95)


Neuromuscular Blocking Agents (NMBA)

Neuromuscular Blocking Agents (NMBA)

🎯 Indications

  • Facilitate endotracheal intubation
  • Improve surgical conditions (immobility)
  • Facilitate mechanical ventilation

⚙️ Classification

1. Depolarizing

  • Succinylcholine

2. Nondepolarizing

  • Steroidal: rocuronium, vecuronium
  • Benzylisoquinolinium: atracurium, cisatracurium, mivacurium

🚑 Drug selection (practical)

🔥 Rapid sequence intubation (RSI)

  • 1st line: succinylcholine
  • Alternative: rocuronium 1.2 mg/kg

⏱️ Short procedure (<30 min)

  • succinylcholine
  • หรือ rocuronium + sugammadex

Long procedure

  • rocuronium / vecuronium / cisatracurium

🧠 Special cases

  • renal/hepatic failure cisatracurium / atracurium
  • neuromuscular disease careful titration / avoid SCh

⚠️ Factors affecting NMBA response

👤 Patient factors

  • Neuromuscular disease
    • MG: sensitivity nondepolarizing / response SCh
  • Burns (>48h) avoid SCh (hyperkalemia)
  • Elderly prolonged effect
  • Obesity dose adjustment

Physiologic factors

  • Hypothermia prolonged block
  • Acidosis effect
  • Electrolytes:
    • Mg block
    • K prolonged block
    • Ca block

💊 Drug interactions

  • Volatile anesthetics NMBA effect
  • Aminoglycoside block
  • Lithium prolonged block
  • Antiseizure drugs resistance

💉 Key drugs

Succinylcholine

  • Dose: 1–1.5 mg/kg
  • Onset: 30–60 sec
  • Duration: 7–12 min

ข้อดี

  • fastest onset RSI

ข้อเสียสำคัญ

  • Hyperkalemia
  • Malignant hyperthermia trigger
  • Myalgia
  • Bradycardia
  • ICP / IOP

💪 Rocuronium

  • Dose: 0.6 mg/kg (RSI: 1.2 mg/kg)
  • Duration: 30–70 min

ข้อดี

  • ใช้แทน SCh ใน RSI
  • hemodynamic stable

💉 Vecuronium

  • Onset ช้ากว่า rocuronium
  • duration 25–50 min

⚖️ Cisatracurium

  • Organ-independent metabolism (Hofmann)
  • เหมาะใน renal/hepatic failure

🎯 ระดับ blockade

Level

TOF

Moderate

1–3 twitches

Deep

0 twitches

👉 ปกติ aim: moderate blockade


⚠️ Complication: Residual block

  • TOFR < 0.9 risk:
    • airway obstruction
    • aspiration
    • hypoxemia
    • pulmonary complications

📊 incidence ~ 40% (intermediate NMBA)


🧪 Monitoring (สำคัญมาก)

  • ใช้ quantitative TOF monitor
  • Target ก่อน extubation:
    • TOFR 0.9 (ideal 0.95)

🔄 Reversal

1. Neostigmine

  • ใช้เมื่อ TOF count = 4
  • Dose: 20–50 mcg/kg
  • ต้องให้ glycopyrrolate

⚠️ ใช้ไม่ได้ใน deep block


2. Sugammadex (preferred)

  • ใช้กับ rocuronium / vecuronium

Depth

Dose

TOF 2–4

2 mg/kg

Deep

4 mg/kg

Emergency

16 mg/kg

ข้อดี

  • เร็ว + reliable
  • residual block

ข้อเสีย

  • ราคาแพง
  • anaphylaxis / bradycardia

🧠 Key Clinical Pearls

  • RSI SCh หรือ high-dose rocuronium
  • Avoid SCh:
    • burns >48h
    • neuromuscular disease
    • hyperkalemia risk
  • Monitor ทุก case TOFR 0.9 ก่อน extubation
  • Neostigmine:
    • ใช้เฉพาะ shallow block
  • Sugammadex:
    • best for deep block / rapid reversal
  • Residual block = major cause morbidity