DR.note book

วันพุธที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2569

Approach to Dysphagia

Approach to Dysphagia

🔑 Key concept

Dysphagia = alarm symptom → ต้อง evaluate เสมอ
แบ่งหลักเป็น

Oropharyngeal dysphagia
Esophageal dysphagia

🧠 Step 1: Distinguish type

1. Oropharyngeal dysphagia

กลืนเริ่มลำบาก (initiation problem)
choking / aspiration / nasal regurgitation
เสียงเปลี่ยน (dysphonia), drooling
👉 มักเป็น neuromuscular

2. Esophageal dysphagia

กลืนได้ แต่ “ติดลงไป” หลังกลืน
ชี้ตำแหน่ง retrosternal / suprasternal
👉 pathology อยู่ใน esophagus

🧠 Step 2: Characterize symptom (VERY IMPORTANT)

1. Solid vs Liquid

Pattern	Suggest
Solid only	Mechanical obstruction
Solid → Liquid (progressive)	Stricture / cancer
Solid + Liquid ตั้งแต่แรก	Motility disorder

2. Progressive vs Intermittent

Pattern	Suggest
Progressive	Stricture / malignancy
Intermittent	Ring, web, spasm

3. Associated symptoms

Weight loss → malignancy
Heartburn → GERD / peptic stricture
Odynophagia → infection / pill esophagitis
Regurgitation → achalasia

⚠️ Acute dysphagia

Food impaction (most common)
กลืนไม่ได้แม้แต่น้ำลาย
👉 Emergency → endoscopy

🔍 Differential diagnosis (high-yield)

1. Solid only (progressive)

Peptic stricture (GERD)
Esophageal cancer
Radiation / caustic injury

2. Solid only (intermittent)

Eosinophilic esophagitis (EoE)
Schatzki ring / web
Rare: vascular compression

3. Solid + Liquid

Achalasia
Motility disorder (DES, hypercontractile)
Systemic disease (scleroderma)
Functional dysphagia

4. Dysphagia + Odynophagia

Candida / HSV / CMV esophagitis
Pill esophagitis

🧪 Diagnostic approach

1. First-line

👉 Upper endoscopy (EGD)

rule out malignancy
biopsy / dilation ได้

2. If EGD negative

👉 Esophageal manometry

diagnose motility disorder

3. Barium swallow (selective)

ใช้ในกรณี:

suspected proximal lesion
complex stricture
suspected achalasia (timed barium)

🧠 Achalasia (high-yield)

Dysphagia: solid + liquid
Regurgitation อาหารไม่ย่อย
Barium: bird-beak
Dx confirm: manometry

🚨 Red flags → urgent endoscopy

อายุ >50 + new onset
น้ำหนักลด
anemia
rapidly progressive
odynophagia

📌 Clinical pearls

Dysphagia ≠ normal aging
Solid → liquid progression = think cancer until proven otherwise
Dysphagia + heartburn → GERD complication
Dysphagia + anxiety → symptom severity ↑ (functional component)

🧾 Algorithm (สรุปสั้นใช้จริง)

1. Confirm dysphagia → distinguish OP vs esophageal

2. Characterize (solid/liquid, progression)

3. Look for red flags

4. EGD first

5. ถ้า negative → manometry ± barium

Tonsillectomy

Tonsillectomy

Indications for Tonsillectomy / Adenoidectomy in Children

1. 🎯 Overview

Tonsillectomy / Adenoidectomy = การผ่าตัดที่พบบ่อยในเด็ก
2 indication หลัก

1. Airway obstruction

2. Recurrent infection

👉 แนวโน้มปัจจุบัน:

↓ ทำเพื่อ infection
↑ ทำเพื่อ obstructive sleep apnea (OSA)

2. ⚖️ Principle: Individualized Decision

การตัดสินใจต้อง shared decision-making
พิจารณา:

severity ของโรค
natural course (มักดีขึ้นเมื่อโต)
risk vs benefit
family preference
school absence / QoL
access to care

3. 🫁 Indications: Airway Obstruction

3.1 Obstructive Sleep Apnea (OSA) ⭐

first-line = adenotonsillectomy
ป้องกัน:

cardiovascular
cognitive
behavioral complications

3.2 Adenoidal hypertrophy → nasal obstruction

Symptoms:

mouth breathing
hyponasal speech
impaired smell

Indication

Severe → absolute indication
Moderate (>1 yr + failed medical tx):

nasal steroid
antibiotics

4. 🦠 Indications: Recurrent Infection

4.1 Paradise criteria ⭐ (severe)

≥7 episodes in 1 year
≥5/year × 2 years
≥3/year × 3 years

👉 ต้อง documented

4.2 Management (severe)

✔️ Tonsillectomy = reasonable
✔️ Watchful waiting = acceptable

👉 เพราะ:

disease มักดีขึ้นเองเมื่อโต

4.3 Mild–moderate infection

❌ ไม่แนะนำ surgery

เพราะ:

benefit น้อย
risk surgery > benefit

4.4 Exceptions (แม้ไม่เข้าเกณฑ์)

พิจารณาผ่าตัดถ้ามี:

multiple antibiotic allergy
peritonsillar abscess (PTA)
rheumatic heart disease / high-risk contact

5. 🧠 Special Indications

5.1 PFAPA

option ถ้า refractory
แต่ disease benign → ต้องชั่ง risk

5.2 Peritonsillar abscess

drainage + antibiotic = main
consider tonsillectomy ถ้า:

recurrent
airway compromise

5.3 Other (evidence จำกัด)

swallowing/voice obstruction
chronic tonsillitis refractory
halitosis refractory
chronic GAS carrier + high risk

❌ ไม่แนะนำ:

tonsillectomy for PANDAS

6. 👂 Adenoidectomy specific

Indications

nasal obstruction
chronic sinusitis refractory
recurrent AOM / OME (หลังใส่ tube แล้ว)

Not recommended

recurrent AOM without prior tube
(benefit ต่ำ)

7. 🚫 Contraindications

7.1 Velopharyngeal insufficiency risk

cleft palate / submucous cleft
bifid uvula
neuromuscular disorder

👉 risk: hypernasal speech

7.2 Hematologic

bleeding disorder
Hb <9–10 g/dL

7.3 Active infection

URI / tonsillitis / pharyngitis

👉 ควรเลื่อน surgery:

อย่างน้อย 2–4 สัปดาห์หลังหาย

8. 📊 Evidence summary

Severe recurrent tonsillitis

surgery ↓ episodes (short-term)
แต่:

many patients ดีขึ้นเอง

Mild–moderate

benefit เล็กน้อย
long-term ≈ no difference

9. 💡 Clinical Pearls

❗ OSA = indication ที่ชัดที่สุด
❗ Paradise criteria = key decision tool
❗ เด็กส่วนใหญ่ “หายเองเมื่อโต”
❗ อย่าผ่าตัดใน mild disease
❗ ต้อง exclude contraindications (cleft palate!)

🧾 Ultra-short summary

2 indication: OSA + recurrent infection
Severe (Paradise) → consider surgery
Mild → conservative
Contra: cleft palate, bleeding, active infection

Indications for Tonsillectomy in Adults

1. 🎯 Overview

ข้อมูลในผู้ใหญ่ น้อยกว่าพบในเด็ก
indication หลัก:

Recurrent / chronic pharyngotonsillitis (most common)
Other selected conditions (OSA, PTA, malignancy)

2. 🧠 Pathophysiology (high-yield)

tonsil = lymphoid tissue (Waldeyer’s ring)
มี crypts → bacteria retention → chronic inflammation
tonsillolith → halitosis

3. 🦠 Main Indication: Recurrent / Chronic Infection ⭐

3.1 Definitions

Recurrent pharyngitis
Chronic tonsillitis (>3 เดือน)

👉 อาการ:

sore throat recurrent
ดีขึ้นเมื่อได้ antibiotic แต่กลับเป็นใหม่

3.2 Cause

viral (most common)
GAS ~10%
multifactorial:

EBV
GERD
allergy

3.3 Criteria for surgery (adapted Paradise)

ใช้แบบ conservative:

≥7 episodes/ปี
≥5 episodes/ปี × 2 ปี
≥3 episodes/ปี × 3 ปี

👉 ต้องมี objective evidence:

fever >38.3°C
cervical adenopathy
tonsillar exudate
positive GAS

3.4 Evidence

tonsillectomy:

↓ frequency + severity
↓ sore throat days

แต่:

complication rate ~3%
postoperative pain ~2–3 สัปดาห์

👉 ดังนั้น:

ต้อง QoL affected significantly

4. ⚖️ Guideline nuance

IDSA:

❌ ไม่แนะนำทำเพื่อลด GAS infection อย่างเดียว

พิจารณาเฉพาะ:

severe
persistent
refractory

5. 🦠 Other Infectious Indications

5.1 Peritonsillar abscess (PTA)

👉 consider tonsillectomy เมื่อ:

recurrent PTA
PTA + recurrent tonsillitis
airway compromise

5.2 Streptococcal carrier

❌ ไม่เป็น indication

5.3 Infectious mononucleosis

❌ ไม่ทำ routine
✔️ พิจารณาเมื่อ:

airway obstruction
tonsil ไม่ยุบ
suspect malignancy

6. 🧠 Malignancy (สำคัญมาก)

Indications

asymmetric tonsil + red flags

dysphagia
ulcer
cervical node
weight loss

👉 ต้อง:

tonsillectomy (biopsy)

Note

asymmetry อย่างเดียว → risk ต่ำ

7. 😴 Obstructive Sleep Apnea (OSA)

adult:

first-line = CPAP

tonsillectomy:

✔️ adjunct surgery
มักร่วมกับ UPPP

8. 👃 Halitosis

cause:

tonsillolith (~3%)

👉 พิจารณา surgery เฉพาะ:

refractory
confirm tonsillar origin

9. 📊 Clinical Evidence Summary

tonsillectomy:

↓ episodes (short–mid term)
↓ symptom burden

แต่:

pain สูง
bleeding risk (~19% minor)

10. 💡 Clinical Pearls

❗ majority pharyngitis = viral
❗ adult criteria ต้อง strict มากกว่าเด็ก
❗ QoL เป็น key factor
❗ asymmetry + symptom = think cancer
❗ carrier state ≠ indication

🧾 Ultra-short summary

main = recurrent tonsillitis (severe)
ใช้ Paradise-like criteria
พิจารณาเมื่อ QoL แย่
อื่น ๆ: PTA, malignancy, OSA (adjunct)
ไม่ทำใน carrier state

Tonsillectomy in Adults – Technique & Perioperative Management

1. 🎯 Overview

Tonsillectomy = procedure มาตรฐาน
ปัญหาหลัก:

postoperative pain
hemorrhage (สำคัญที่สุด)

2. 🧠 Anatomy (high-yield)

Tonsil อยู่ระหว่าง:

palatoglossal & palatopharyngeal arch

blood supply:

external carotid branches

nerve:

glossopharyngeal → referred ear pain

👉 clinical:

peritonsillar abscess = space ระหว่าง tonsil กับ constrictor muscle

3. 🎯 Indications (recap)

recurrent tonsillitis
recurrent PTA
suspected malignancy
OSA refractory to CPAP

4. 🧾 Preoperative Evaluation ⭐

4.1 Medical risk

general anesthesia risk:

cardiac / pulmonary / neurologic

👉 high risk → reconsider surgery

4.2 Bleeding risk

ซัก:

bleeding history

❌ routine coagulation test ไม่จำเป็น
✔️ ตรวจเมื่อ:

suspicious history

4.3 Medication review

หยุดก่อนผ่าตัด ~1 สัปดาห์:

aspirin / antiplatelet
NSAIDs
anticoagulants
herbal supplements

4.4 Anatomic risk

atlantoaxial instability (Down syndrome, RA)
trismus
aberrant carotid artery

4.5 Antibiotic prophylaxis

❌ ไม่แนะนำ routine
✔️ ใช้เฉพาะ:

severe infection
PTA

5. ⚙️ Operative Technique

5.1 Types

✔️ Total tonsillectomy (standard)

remove entire tonsil

✔️ Subtotal (intracapsular)

↓ pain, ↓ bleeding
❗ risk:

regrowth
recurrence

👉 adult → mostly total

5.2 Instruments

cold dissection
electrocautery
coblation

👉 ไม่มี technique ที่ superior ชัดเจน

6. 🏥 Postoperative Management

6.1 Disposition

ส่วนใหญ่ = outpatient
admit ถ้า:

OSA
bleeding disorder
high cardiac risk

6.2 Diet & hydration

soft diet ~2 weeks
avoid acidic food
hydration สำคัญมาก (first 72 hr)

6.3 Pain control ⭐

severe pain (delay 1–2 วัน)
options:

acetaminophen
opioids (short-term)

⚠️

avoid narcotics ใน OSA
NSAIDs → controversial (bleeding risk)

6.4 Nausea prevention

dexamethasone intra-op:

↓ PONV (post op N/V)
↓ edema

7. 🩸 Bleeding (MOST IMPORTANT)

7.1 Incidence

hemorrhage ~6–8%
severe → OR ~50%

7.2 Classification

Primary (<24 hr)

มักรุนแรง
เกิดภายใน ~6 hr

Secondary (day 5–14) ⭐

eschar slough
common

7.3 Risk factors

adult > child
active inflammation
surgical technique (hot ↑ secondary bleed)
extensive surgery

7.4 Management

Minor bleeding

cold water gargle
pressure / silver nitrate

Major bleeding 🚨

airway protection
OR control:

cautery
ligation

8. 🫁 Other Complications

8.1 Pulmonary

aspiration → pneumonia
post-obstructive pulmonary edema

8.2 Infection

rare
eschar ≠ pus

8.3 Others

TMJ dislocation
dental injury
referred otalgia
taste disturbance (~30%)
hypernasal speech (rare)

9. 📊 Clinical Impact

ED visit ~10%
admit ~1.5%
complication cost ↑

10. 💡 Clinical Pearls

❗ bleeding = complication สำคัญที่สุด
❗ secondary bleed day 5–14 = classic
❗ hydration ลด pain + complication
❗ adult pain มากกว่าเด็ก
❗ eschar = normal healing

11. 🧾 Ultra-short summary

Pre-op: evaluate bleeding + meds
Op: total tonsillectomy standard
Post-op: pain + hydration สำคัญ
Major risk = bleeding (especially day 5–14)

Acute pharyngitis (Pediatric)

Acute pharyngitis (Pediatric)

Group A Streptococcal (GAS) Pharyngitis in Children

1. 🔬 Overview / Epidemiology

GAS (Streptococcus pyogenes) = สาเหตุ bacterial pharyngitis ที่พบบ่อยที่สุด
พบมากในเด็กอายุ 5–15 ปี
คิดเป็น:

15–30% ของ pharyngitis ทั้งหมด
ช่วง outbreak อาจถึง 35–40%

peak: winter – early spring

2. 🧠 Pathophysiology (สั้น)

reservoir = human skin & mucosa
transmission: droplet / close contact

3. 🩺 Clinical Features

3.1 เด็ก ≥3 ปี (classic)

onset acute
fever
sore throat
headache / abdominal pain / N/V

Key signs

tonsillar exudate + erythema
palatal petechiae
anterior cervical LAD (tender)
uvulitis
± scarlatiniform rash

👉 ไม่มี viral features (สำคัญมาก)

3.2 เด็ก <3 ปี

ไม่ classic
nasal discharge
low-grade fever
LAD (ant cervical LN)
➡️ เรียก streptococcosis

3.3 Infant

nonspecific: fussiness, poor feeding

4. ⚠️ Complications

4.1 Nonsuppurative

Acute rheumatic fever (ARF)
Post-streptococcal glomerulonephritis
PANDAS

4.2 Suppurative

peritonsillar abscess
retropharyngeal abscess
otitis media / sinusitis
bacteremia
necrotizing fasciitis

5. 🎯 Importance of Diagnosis

การวินิจฉัยให้ถูกต้องสำคัญเพราะ:

ป้องกัน ARF / PSGN
ลด transmission
ลด symptom duration
หลีกเลี่ยง antibiotic overuse (viral)

6. 🔍 Diagnosis

6.1 หลักการ

👉 ต้องมี:

compatible clinical features
positive microbiologic test

⚠️ caveat:

carrier 5–21% → test แยกไม่ได้

6.2 Whom to test

ควร test

≥3 ปี + tonsillopharyngitis (erythema/exudate)
scarlet fever rash
<3 ปี + prolonged symptoms + exposure
suspected ARF / PSGN

ไม่ควร test

👉 ถ้ามี viral features ชัด:

rhinorrhea
cough
conjunctivitis
diarrhea
oral ulcers

6.3 Tests

1. Rapid antigen detection test (RADT)

specificity ≥95%
sensitivity ~70–90%
positive → confirm diagnosis

👉 ถ้า negative (เด็ก):
➡️ ต้อง confirm ด้วย throat culture

2. Throat culture

sensitivity 90–95%
gold standard
ใช้เวลานาน (24–48 h)

3. Molecular test (PCR/NAAT)

sensitivity ≥95%
ไม่ต้อง confirm ถ้า negative
limitation: cost

6.4 Specimen collection (สำคัญมาก)

swab tonsils + posterior pharynx
ห้ามโดน tongue/buccal mucosa
เก็บก่อน antibiotic

7. 🧭 Clinical Decision (Practical)

Step 1: ดู viral vs bacterial

Viral features present → ❌ no test

→ symptomatic treatment

Step 2: Suspicious GAS

→ ทำ RADT

Positive → treat
Negative → culture (เด็ก)

Step 3: Persistent / atypical

→ consider:

EBV
gonorrhea
diphtheria
Mycoplasma
Lemierre

8. 🧠 Key Differentiation

Feature	GAS	Viral
Fever	✔️	±
Exudate	✔️	±
Cough	❌	✔️
Rhinorrhea	❌	✔️
LAD	anterior	diffuse
Onset	acute	gradual

9. 💡 Clinical Pearls

❗ ไม่มี sign ไหน confirm GAS ได้ → ต้อง test
❗ อย่า test ถ้า viral ชัด → ลด overdiagnosis carrier
❗ RADT negative ≠ rule out (เด็ก)
❗ carrier พบได้สูง → clinical correlation สำคัญ
❗ EBV → rash ถ้าให้ amoxicillin

🧾 Ultra-short summary

GAS = most common bacterial cause
Dx = clinical + microbiologic test
RADT → first line
Negative → culture (เด็ก)
Avoid testing in viral cases

ดู Treatment of GAS pharyngitis

Symptomatic Management of Acute Pharyngitis (Pediatric)

1. 🎯 หลักการสำคัญ

สาเหตุส่วนใหญ่ = viral + GAS
การรักษาแบ่งเป็น:

1. Treat cause (if indicated)

2. Symptomatic relief (สำคัญมากใน practice)

2. 🧠 Natural course

อาการเจ็บคอ:

หายภายใน 2–7 วัน
~60–70% ดีขึ้นใน day 3

GAS vs viral → duration ใกล้เคียงกัน

3. 🚨 Red flags (ต้อง reevaluate)

respiratory distress / drooling
dehydration
pain >3 วันไม่ดีขึ้น หรือแย่ลง

👉 คิดถึง:

abscess
deep neck infection
Lemierre syndrome

4. 🎯 General Management

4.1 Counseling (สำคัญ)

โรคมัก self-limited
antibiotic ใช้เฉพาะ confirmed bacterial
อธิบาย harm:

diarrhea
allergy
resistance

4.2 Supportive care

rest
hydration
soft diet
avoid irritants (smoke, acidic food)

5. 💊 Treat underlying cause

5.1 Viral

👉 ส่วนใหญ่ ไม่ต้อง antiviral
ยกเว้น:

influenza
HSV
COVID-19
HIV

5.2 Bacterial

👉 ให้ antibiotic เมื่อ:

lab-confirmed infection
GAS → ป้องกัน complication + transmission
แต่:

ลด pain น้อยกว่า analgesic

5.3 Fungal

Candida → topical/systemic antifungal

6. 🧊 Symptomatic Treatment (Core part)

6.1 Topical soothing measures

ใช้ได้ ปลอดภัย

warm/cold fluids (tea + honey ⚠️ >1 yr)
ice / popsicles
hard candy (≥5 yr)
salt water gargle (≥6 yr)

👉 ข้อสังเกต:

hard candy ≈ lozenge แต่ ปลอดภัยกว่า

6.2 Systemic analgesia ⭐ (FIRST LINE)

✔️ Acetaminophen

10–15 mg/kg q4–6h
max: 75 mg/kg/day (≤4 g)

✔️ Ibuprofen

10 mg/kg q6h
max: 40 mg/kg/day (≤2.4 g)

👉 evidence:

effective ลด pain + fever
ibuprofen > acetaminophen เล็กน้อย

⚠️ หลีกเลี่ยง:

aspirin (Reye syndrome)
NSAIDs ถ้า dehydration risk

7. ❌ Therapies NOT recommended

7.1 Medicated lozenges / sprays

benefit unclear
risk:

allergy
benzocaine → methemoglobinemia

7.2 Medicated oral rinse

ไม่มี evidence
risk toxicity

7.3 Glucocorticoids

❌ routine use
อาจลด pain ~11 hr แต่:

benefit น้อย
มี alternative ที่ safer

7.4 Alternative therapy

probiotics / herbal ❌
evidence ไม่มี
risk contamination

8. 🧭 Practical Approach (ใช้จริง)

Step 1: Confirm diagnosis

viral → symptomatic
GAS → antibiotic + symptomatic

Step 2: ให้ analgesic เป็นหลัก

👉 acetaminophen / ibuprofen

Step 3: add supportive measures

fluids
salt gargle
cold food

Step 4: safety net

return if:

worse
3 days
airway symptoms

9. 💡 Clinical Pearls

❗ pain relief = analgesic > antibiotic
❗ majority = viral → avoid antibiotic
❗ worsening pain = think complication
❗ lozenge ≠ better than candy
❗ steroid = selective only

10. 🧾 Ultra-short summary

Most = self-limited
Main treatment = acetaminophen / ibuprofen
Antibiotic only if bacterial
Avoid lozenges, steroids, alternative therapy
Reevaluate if not improving >3 days