Male sexual dysfunction: Treatment

Male sexual dysfunction: Treatment

Male sexual dysfunction หลักประกอบด้วย

• Erectile dysfunction (ED)
• Low libido
• Ejaculatory disorders เช่น premature ejaculation (PE)

---

General principles

เป้าหมายการรักษา:

1.       ฟื้น libido

2.       improve erection quality

3.       improve ejaculatory control

4.       รักษาสาเหตุ reversible cause

5.       ลด cardiovascular risk factors

---

Erectile dysfunction (ED)

General approach

1. Identify etiology และ reversible causes

ประเมิน:

• antidepressants
• antihypertensives
• diabetes
• obesity
• dyslipidemia
• smoking
• hypogonadism
• psychogenic factors

---

2. Treat cardiovascular risk factors

ควรจัดการ:

• smoking cessation
• BP control
• glycemic control
• weight loss
• dyslipidemia management
• exercise

Lifestyle modification สามารถ improve erectile function ได้จริง

---

First-line therapy = PDE5 inhibitors

ยาหลัก:

• sildenafil
• tadalafil
• vardenafil
• avanafil

Mechanism:
PDE5 inhibition → ↑ cyclic GMP → ↑ cavernosal smooth muscle relaxation → erection enhancement

ต้องมี sexual stimulation จึงจะออกฤทธิ์

---

PDE5 inhibitors comparison

Drug	Onset	Duration	จุดเด่น
Sildenafil	~30-60 min	~4 h	safety data มาก
Vardenafil	~30-60 min	~4 h	ODT onset เร็ว
Tadalafil	~60 min	up to 36 h	long acting
Avanafil	~15-30 min	~4-5 h	onset เร็วที่สุด

---

Sildenafil

• Start 50 mg ~1 hr ก่อน intercourse
• ปรับได้ถึง 100 mg
• High-fat meal delay absorption

ประสิทธิภาพ:
successful intercourse ~57% vs placebo 21%

---

Tadalafil

จุดเด่น:

• duration นานสุด (~36 hr)
• daily low-dose regimen ได้

Daily tadalafil:

• 2.5–5 mg/day
• useful ใน ED + LUTS/BPH

ห้ามใช้ daily tadalafil ถ้า CrCl <30 mL/min

---

Avanafil

จุดเด่น:

• onset เร็วมาก
• ใช้ได้ก่อน intercourse ~15 นาที

---

Counseling for PDE5 inhibitors

สำคัญมาก:

• ควรใช้ขณะท้องว่าง
• ต้องมี sexual stimulation
• initial nonresponders บางรายดีขึ้นหลัง proper counseling

---

Contraindications และ drug interactions

Absolute contraindication

Nitrates

เสี่ยง severe hypotension

ช่วงเวลาหลีกเลี่ยง nitrate:

• Avanafil ≥12 hr
• Sildenafil/Vardenafil ≥24 hr
• Tadalafil ≥48 hr

---

Alpha-blockers

เสี่ยง hypotension

ปลอดภัยกว่า:

• tamsulosin
• silodosin

---

CYP3A4 inhibitors

เพิ่ม PDE5 inhibitor level → ต้อง dose adjustment

---

Adverse effects ของ PDE5 inhibitors

Common

• flushing
• headache
• dyspepsia
• nasal congestion

---

Ocular effects

Blue vision

พบกับ sildenafil จาก PDE6 inhibition

Rare serious ocular events

• NAION (nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy)
• retinal vein occlusion
• retinal detachment

---

Hearing loss

rare sudden hearing loss reported

---

Testosterone replacement

เหมาะใน:

• confirmed hypogonadism
• low libido + ED

มักใช้ร่วมกับ PDE5 inhibitors มากกว่า monotherapy

Best response:
serum testosterone <300 ng/dL โดยเฉพาะ <230 ng/dL

---

Second-line therapy

Vacuum erection device (VED)

Mechanism:
vacuum → ↑ arterial inflow + constriction ring → ↓ venous outflow

ข้อดี:

• noninvasive
• inexpensive
• combine with PDE5 inhibitors ได้

ข้อเสีย:

• ejaculation difficulty
• cumbersome
• satisfaction variable

Success ~60–70%

---

Intracavernosal injection

ยา:

• alprostadil
• papaverine
• bimix
• trimix

Mechanism:
direct cavernosal vasodilation

ประสิทธิภาพสูงมาก:
~87% satisfaction

---

Priapism

นิยาม:
erection >4–6 hr = urologic emergency

Risk:

• alprostadil ~6%
• papaverine ~11%

ภาวะแทรกซ้อน:

• corporal fibrosis
• permanent ED

---

Intraurethral alprostadil

ข้อดี:

• less invasive

ข้อเสีย:

• efficacy ต่ำกว่า injection
• penile pain
• bleeding
• expensive

Contraindications:

• sickle cell disease
• leukemia
• Peyronie disease
• penile fibrosis

---

Surgical therapy

Penile prosthesis

ใช้เมื่อ

• failed medical therapy
• cannot tolerate medical therapy

---

Penile revascularization

เหมาะเฉพาะ:

• young
• focal arterial lesion
• nonsmoker
• otherwise healthy

---

Psychogenic ED

Psychotherapy

เหมาะใน:

• performance anxiety
• depression
• relationship issues

ดีที่สุด:
psychotherapy + PDE5 inhibitor combination

---

Yohimbine

ข้อมูล efficacy จำกัด → ไม่แนะนำ routine use

---

Experimental therapies

ยังไม่แนะนำ routine use:

• stem cell therapy
• low-intensity shockwave therapy (LIST)
• hyperbaric oxygen
• platelet-rich plasma (PRP)

AUA ยังถือว่า investigational/experimental

---

Low libido

Common causes

• depression
• low testosterone
• SSRIs
• opioids
• alcoholism
• partner issues

---

Treatment

• psychotherapy
• testosterone replacement
• medication adjustment
• treat systemic disease
• address relationship factors

---

Premature ejaculation (PE)

Definition

ต้องมี:

1.       short latency

2.       loss of control

3.       distress

แบ่ง:

• lifelong vs acquired
• global vs situational

---

First-line treatment for PE

SSRIs

ยาที่ใช้:

• paroxetine
• sertraline
• fluoxetine
• citalopram
• escitalopram

Best evidence

Paroxetine delay ejaculation ~9 min เหนือ baseline

ข้อสำคัญ:

• onset 2–3 weeks
• daily dosing ดีกว่า on-demand

---

Dapoxetine

• short-acting SSRI
• on-demand 1–3 hr before intercourse

ไม่มีจำหน่ายใน US

---

PDE5 inhibitors in PE

มีประโยชน์โดยเฉพาะ:
PE + concomitant ED

Approach:

1.       treat ED first

2.       ถ้ายัง PE → add SSRI

---

Tramadol

อาจช่วย PE ได้ แต่:

• opioid-related risk
• addiction potential

ใช้เป็น second-line

---

Topical anesthetics

เช่น lidocaine-prilocaine spray

• apply 5 min before intercourse
• improve latency/control/satisfaction

---

Behavioral therapy

ช่วย:

• self-confidence
• communication
• ejaculatory control

Combination pharmacologic + behavioral therapy ให้ผลดีที่สุด

---

Clinical pearls สำหรับแพทย์

• ED เป็น marker ของ systemic vascular disease
• PDE5 inhibitors = first-line therapy เกือบทุกราย
• ห้ามใช้ PDE5 inhibitors ร่วม nitrates
• Tadalafil เหมาะกับคนต้องการ spontaneity หรือมี LUTS/BPH
• Counseling เรื่องการใช้ยา สำคัญมากใน apparent PDE5 failure
• Testosterone ช่วย libido มากกว่า erection
• PE มัก coexist กับ ED → treat ED ก่อน
• SSRIs เป็น first-line ของ PE
• Intracavernosal injection efficacy สูง แต่ต้องระวัง priapism
• Psychogenic factors และ partner relationship มีผลต่อ outcome มาก

 

Male sexual dysfunction: Evaluation

Male sexual dysfunction: Evaluation

Male sexual dysfunction แบ่งเป็น 3 กลุ่มหลัก

• Erectile dysfunction (ED)
• Low libido
• Ejaculatory disorders

---

หลักการประเมินผู้ป่วยชายที่มี sexual dysfunction

หัวใจสำคัญ:

1.       Detailed sexual history

2.       Physical examination

3.       Identify reversible causes

4.       Screen systemic disease และ cardiovascular risk

5.       แยก psychogenic vs organic cause

History + PE มี sensitivity สูง (~95%) แต่ specificity ต่ำ → มักต้องใช้ lab/tests เพิ่มเติม

---

Categories ของ male sexual dysfunction

1. Low libido

สัมพันธ์กับ

• testosterone deficiency
• stress/depression
• relationship issues
• systemic illness
• medications/recreational drugs

---

2. Erectile dysfunction (ED)

สาเหตุหลัก:

• vascular
• neurologic
• penile structural disease
• hormonal
• medication-induced
• psychogenic

---

3. Ejaculatory disorders

ประกอบด้วย

• premature ejaculation (PE)
• delayed ejaculation
• retrograde ejaculation

---

Evaluation of ED

1. Sexual history

สิ่งสำคัญที่ต้องถาม:

• libido
• erection quality
• erection sustainability
• onset/progression
• morning/nocturnal erection
• ejaculation
• orgasm
• relationship issues
• psychosocial stressors
• medications/substance use

---

Validated questionnaires

International Index of Erectile Function (IIEF)

ประเมิน

• erectile function
• orgasmic function
• desire
• intercourse satisfaction
• overall satisfaction

SHIM / IIEF-5

ใช้บ่อยในคลินิก

Severity:

• 5–7 severe
• 8–11 moderate
• 12–16 mild-moderate
• 17–21 mild
• 22–25 no ED

---

Rapid onset vs gradual onset

Sudden onset ED

มักเป็น psychogenic ED
เช่น

• performance anxiety
• partner conflict
• emotional stress

ข้อยกเว้นที่เป็น organic แต่ onset sudden:

• radical prostatectomy
• pelvic/genital trauma

---

Gradual progression

มักเป็น organic ED
เช่น

• vascular disease
• diabetes
• neurologic disease
• endocrine disease

---

Erectile reserve

การมี

• nocturnal erection
• morning erection
• spontaneous erection

บ่งชี้ว่า

• neurologic reflex ยังดี
• cavernosal blood flow ยังดี
• psychogenic ED เป็นไปได้สูง

Complete loss of nocturnal erection → คิดถึง organic ED มากขึ้น

---

ลักษณะสำคัญบางแบบ

Erection แล้วอ่อนหลัง penetration

พบบ่อยใน

• anxiety
• venous leak

Mechanism:
adrenergic activation → detumescence

---

Psychosocial assessment

ควรถามเรื่อง

• depression
• anxiety
• interpersonal conflict
• partner relationship
• sexual satisfaction

Couples counseling อาจช่วยได้มากในบางราย

---

Role of partner interview

Partner ช่วยประเมิน:

• severity ของ ED
• relationship issues
• sexual dysfunction ของคู่
• psychosocial factors

---

Physical examination

Vascular exam

• femoral pulse
• peripheral pulse
• femoral bruit → pelvic arterial disease

---

Genital exam

ค้นหา

• Peyronie plaque
• penile deformity

---

Hypogonadism signs

• decreased body hair
• gynecomastia
• small testes

---

Neurologic exam

Cremasteric reflex

ทดสอบ thoracolumbar erection center integrity

---

Pituitary disease

ค้นหา visual field defect ใน suspected pituitary tumor

---

Laboratory evaluation

ควรพิจารณา:

• fasting glucose / HbA1c
• CBC
• CMP (renal/liver function)
• TSH
• lipid profile
• total testosterone

หาก testosterone ต่ำ:

• repeat testosterone
• LH
• prolactin

---

Hormonal evaluation

Hypogonadism prevalence ใน ED แตกต่างกันมาก (~4–35%)

Hormonal disorders ที่สัมพันธ์กับ ED:

• hypogonadism
• hyperprolactinemia
• hypo/hyperthyroidism

Testosterone replacement ช่วย improve erectile function โดยเฉพาะ severe hypogonadism

---

Nocturnal penile tumescence (NPT)

ใช้แยก

• psychogenic ED
  vs
• organic ED

Interpretation:

• Normal NPT → psychogenic ED
• Abnormal NPT → vascular/neurologic ED

ปัจจุบันทำลดลงมาก เพราะมี portable devices และมี test อื่นแทน

---

Penile duplex Doppler ultrasound

ใช้ประเมิน

• arterial insufficiency
• venous leak

Indications:

• refractory ED
• Peyronie disease
• penile trauma
• priapism
• failed PDE5 inhibitor therapy

ควรส่งทำใน center ที่มี expertise

---

Cardiovascular evaluation

ED และ CVD share endothelial dysfunction pathway

ED อาจเป็น early marker ของ future cardiovascular event

แนวทาง:

• stratify cardiovascular risk
• high-risk → cardiology evaluation
• intermediate-risk → exercise stress test

---

Evaluation of low libido

Common causes

• depression
• fatigue
• relationship problems
• systemic illness
• SSRIs
• opioids
• antiandrogens
• alcohol/recreational drugs

---

Hormonal evaluation in low libido

ควรตรวจ:

• testosterone
• prolactin
• estradiol
• thyroid function

---

Premature ejaculation (PE)

Diagnostic criteria

ต้องมีครบ:

1.       ejaculation ≤~2 min

2.       inability to delay/control ejaculation

3.       distress/bother from condition

Subtypes:

• lifelong vs acquired
• global vs situational

---

Delayed ejaculation (DE)

Definition:
delay/absence of ejaculation + impaired orgasm

Causes:

• SSRIs
• alpha blockers
• psychologic issues
• neurologic disease

Treatment options จำกัด
Sex therapy อาจช่วยได้

---

Retrograde ejaculation

ควรสงสัยในชาย infertility + low semen volume azoospermia

Diagnosis:
พบ sperm ใน post-ejaculatory urine

สาเหตุสำคัญ:

• prostate surgery
• diabetes autonomic neuropathy
• alpha-blocker effect

---

Clinical pearls สำหรับแพทย์

• ED = cardiovascular disease equivalent จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
• Sudden onset + preserved morning erection → psychogenic ED สูง
• Gradual progression → organic cause มากกว่า
• Testosterone deficiency มีผลต่อ libido เด่นกว่า erection
• ควร screen DM, dyslipidemia และ CVD ในผู้ป่วย ED ทุกราย
• SSRIs เป็น reversible cause สำคัญของทั้ง ED และ ejaculatory dysfunction
• PE มัก coexist กับ ED
• Partner relationship มีผลอย่างมากต่อ treatment outcome

 

Male sexual dysfunction: Physiology, Epidemiology, Etiology

Male sexual dysfunction: Physiology, Epidemiology, Etiology

Male sexual dysfunction ครอบคลุม

• Erectile dysfunction (ED)
• Low libido
• Ejaculatory disorders เช่น premature ejaculation (PE), delayed ejaculation, retrograde ejaculation, anejaculation และ anorgasmia

---

Erectile physiology

การแข็งตัวของอวัยวะเพศต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของ

• vascular system
• neurologic system
• hormonal milieu
• psychological factors

Neural pathway

Psychogenic erection

เริ่มจาก erotic stimuli/fantasy → hypothalamus (PVN, MPOA) → thoracolumbar erection center (T11-L2) → pelvic vasculature → corpora cavernosa engorgement

Reflex erection

เกิดจาก tactile stimulation ผ่าน sacral reflex arc S2-S4

• ช่วงวัยหนุ่ม psychogenic erection เด่น
• อายุเพิ่มขึ้น reflex erection มีบทบาทมากขึ้น

Nocturnal erection

• เกิดช่วง REM sleep
• ปกติ 3–4 ครั้ง/คืน
• ลดลงใน obstructive sleep apnea หรือ sleep disorders

---

Nitric oxide และ penile blood flow

การแข็งตัวปกติต้องมี

1.       adequate arterial inflow

2.       nitric oxide (NO) production

NO → ↑ cyclic GMP → smooth muscle relaxation → cavernosal engorgement

Detumescence เกิดจากการสลาย cyclic GMP โดย PDE-5

PDE-5 inhibitors

• sildenafil
• tadalafil
• vardenafil
• avanafil

ออกฤทธิ์โดยเพิ่ม intracavernosal cyclic GMP

สาเหตุที่ลด NO signaling

• smoking
• diabetes mellitus
• testosterone deficiency
• atherosclerosis

---

Hormonal influences

Testosterone มีบทบาทสำคัญต่อ

• libido
• nocturnal erection
• nitric oxide synthase maintenance

Hypogonadism อาจทำให้เกิด ED และดีขึ้นเมื่อ testosterone กลับสู่ระดับปกติ

---

Epidemiology

Age-related change

Sexual activity ลดลงตามอายุ โดยพบในผู้ชายน้อยกว่าผู้หญิงชัดเจนเมื่ออายุมากขึ้น

Age-associated changes:

• erection delay
• orgasm intensity ลดลง
• ejaculation force ลดลง

Prevalence

Massachusetts Male Aging Study (MMAS)

• อายุ 40 ปี → ~40% มี sexual dysfunction บางระดับ
• incidence เพิ่มตามอายุอย่างชัดเจน

---

Erectile dysfunction (ED)

Definition

ED = inability to acquire or maintain erection sufficient for satisfactory intercourse อย่างต่อเนื่องหรือซ้ำๆ

---

Risk factors ของ ED

ปัจจัยสำคัญ:

• increasing age
• cardiovascular disease (CVD)
• diabetes mellitus
• hypertension
• obesity
• dyslipidemia
• smoking
• hypogonadism
• depression
• medication use

---

ED และ cardiovascular disease

ED ถือเป็น marker ของ endothelial dysfunction และอาจเป็น early warning sign ของ CVD

ผู้ป่วย ED มีความเสี่ยงเพิ่มต่อ

• coronary artery disease
• myocardial infarction
• stroke

แนวคิดสำคัญ:

ED อาจเกิดก่อน symptomatic cardiovascular disease หลายปี

---

Diabetes mellitus และ ED

ความเสี่ยง ED สูงมากใน diabetic patients โดยสัมพันธ์กับ

• duration of diabetes
• poor glycemic control
• neuropathy
• vascular disease
• hypogonadism

Mechanism:

• endothelial dysfunction
• autonomic neuropathy
• impaired NO synthase activity

---

Chronic kidney disease (CKD)

CKD ทำให้เกิด

• low libido
• ED
• hypogonadism
• autonomic dysfunction
• depression

Kidney transplantation มักฟื้น sexual function ได้ดีกว่า dialysis

---

Other important contributors

Obstructive sleep apnea

สัมพันธ์กับ ED อย่างอิสระจาก obesity และ smoking

CPAP อาจช่วย improve erectile function

Lifestyle

Exercise และ weight loss ช่วย improve ED ได้ชัดเจน โดยเฉพาะ obese men

Psychogenic ED

ลักษณะสำคัญ:

• onset sudden
• performance anxiety
• relationship stress
• situational ED

---

Neurologic causes

ได้แก่

• stroke
• spinal cord injury
• multiple sclerosis
• dementia
• pelvic trauma
• radical prostatectomy

---

Drug-induced ED

ประมาณ 25% ของ ED เกี่ยวข้องกับยา

ยาที่พบบ่อย

Antidepressants

โดยเฉพาะ SSRIs

Antihypertensives

• thiazide diuretics เสี่ยงสูง
• beta blockers อาจมีผลเล็กน้อย
• ACEI/ARB/CCB เสี่ยงต่ำกว่า

Anti-androgen therapy

เช่น androgen deprivation therapy (ADT)

อื่นๆ

• spironolactone
• clonidine
• methyldopa
• ketoconazole
• cimetidine

---

Endocrine causes

Hypogonadism

Testosterone ต่ำสัมพันธ์กับ

• low libido
• incomplete erection
• decreased rigidity

อื่นๆ

• hyperprolactinemia
• hyperthyroidism
• hypothyroidism

---

Other associations

Pelvic floor dysfunction

อาจสัมพันธ์กับ ED และ pelvic floor exercise อาจช่วยได้บางราย

Restless legs syndrome

เป็น independent risk factor ของ ED

Bicycling

prolonged perineal pressure อาจกด pudendal/cavernosal nerve และลด penile blood flow

Pornography

ข้อมูลยัง inconsistent แต่ self-perceived pornography addiction อาจสัมพันธ์กับ sexual dysfunction

---

Low libido

สาเหตุสำคัญ:

• testosterone deficiency
• depression
• stress
• relationship problems
• systemic illness

ยา/สารที่สัมพันธ์:

• SSRIs
• anti-androgens
• opioids
• alcohol
• marijuana
• cocaine

Endocrine causes:

• hyperprolactinemia
• thyroid disorders
• hypercortisolism
• low estradiol

---

Ejaculatory disorders

ครอบคลุม:

• premature ejaculation (PE)
• delayed ejaculation
• retrograde ejaculation
• anejaculation
• anorgasmia

---

Premature ejaculation (PE)

Definition

ลักษณะสำคัญ:

• ejaculation ภายใน ~1 minute หลัง penetration
• inability to delay ejaculation
• distress/frustration/significant bother

Epidemiology

• strict definition prevalence ~4%
• แต่ community surveys รายงานสูงถึง ~30%

ประมาณ 30% ของ PE มี concurrent ED

---

Delayed ejaculation / anorgasmia / retrograde ejaculation

สาเหตุ:

• neurologic disease
• diabetes mellitus
• pelvic surgery
• SSRIs
• alpha blockers
• 5-alpha reductase inhibitors
• low testosterone

ตัวอย่างสำคัญ:

• TURP → retrograde ejaculation
• radical prostatectomy → anejaculation

---

Clinical pearls สำหรับแพทย์

• ED เป็น vascular disease marker จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
• ผู้ป่วย ED ควรประเมิน cardiovascular risk เสมอ
• DM + ED มักมีทั้ง neuropathy และ endothelial dysfunction
• Psychogenic ED มัก onset sudden และสัมพันธ์กับสถานการณ์
• Morning erection/nocturnal erection ที่ยังคงอยู่ ช่วยชี้ไปทาง psychogenic cause
• ยาหลายชนิด โดยเฉพาะ SSRIs และ thiazides เป็น reversible cause
• Testosterone deficiency มักมีผลต่อ libido มากกว่า erection
• ED ในชายอายุน้อยควรพิจารณา psychological causes, substance use และ pornography-related issues ร่วมด้วย