Acute hepatitis C

Acute hepatitis C

หลักสำคัญ: สงสัย acute HCV ให้ตรวจทั้ง anti-HCV และ HCV RNA เพราะ antibody อาจยังลบ และเมื่อยืนยัน viremia แล้ว แนะนำรักษาด้วย DAA โดยไม่รอให้ครบ 6 เดือน

อาการและธรรมชาติของโรค

• Acute HCV หมายถึงการติดเชื้อช่วง 6 เดือนแรกหลังรับเชื้อ
• ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ; หากมี มักเริ่ม 2–26 สัปดาห์หลังสัมผัสเชื้อ เฉลี่ย 7–8 สัปดาห์ ได้แก่ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ปวด RUQ ปัสสาวะเข้ม และดีซ่าน
• ALT/AST อาจสูง >10–20 เท่าของ ULN แต่ ผันผวนมากหรือปกติได้; ALT กลับปกติไม่ได้แปลว่าเชื้อหาย
• Acute liver failure พบได้น้อยมาก
• เชื้ออาจหายเองประมาณ 20–50% แต่ไม่ควรรอ spontaneous clearance เป็นแนวทางมาตรฐาน เพราะเสี่ยงขาดการติดตามและแพร่เชื้อต่อ

การวินิจฉัย

ควรสงสัยในผู้มี acute hepatitis หรือ recent exposure เช่น ใช้เข็มร่วมกัน เข็มตำ หรือ sexual exposure ที่เสี่ยงสูง โดยตรวจ HCV RNA PCR + anti-HCV พร้อมกัน

HCV RNA	Anti-HCV	การแปลผล
บวก	ลบ	นึกถึง acute infection ใน window period; immunocompromised อาจไม่สร้าง antibody
บวก	บวก	มี current HCV infection แต่ผลชุดเดียว แยก acute/chronic ไม่ได้
ลบ	บวก	อาจเป็น prior cleared/treated infection; หากสงสัย acute ต้องตรวจ RNA ซ้ำ เพราะอาจลบชั่วคราว
ลบ	ลบ	ไม่พบหลักฐานติดเชื้อขณะตรวจ แต่ ยังไม่ตัด early infection หลังสัมผัสเชื้อไม่นาน

หลักฐานที่สนับสนุน acute infection มากที่สุด ได้แก่

• Anti-HCV seroconversion จากผลเดิมลบเป็นบวก
• HCV RNA เปลี่ยนจากลบเป็นบวกหลัง exposure
• RNA บวกก่อน antibody แล้วเกิด seroconversion ภายหลัง
• ในผู้เคยรักษาหาย/หายเอง: RNA กลับบวกหลังผลเดิมลบ สนับสนุน reinfection

ข้อสังเกตเพิ่มเติม:

• HCV RNA ตรวจพบก่อน antibody; anti-HCV มักเริ่มตรวจพบประมาณ 8 สัปดาห์ แต่อาจช้าหลายเดือน
• RNA ต่ำหรือผันผวน >1 log และ ALT ขึ้นลงมาก สนับสนุน acute infection แต่ไม่ใช่เกณฑ์ยืนยัน
• RNA ลบครั้งเดียวไม่เพียงพอยืนยัน spontaneous clearance
• Acute inflammation อาจทำให้ FIB-4, APRI และ liver stiffness สูงเกินจริง
• ประเมินสาเหตุ hepatitis อื่นร่วมด้วย เช่น HAV, HBV, HEV, drug-induced และ autoimmune hepatitis

การรักษา

AASLD/IDSA แนะนำ test-and-treat: เริ่ม DAA เมื่อวินิจฉัย acute HCV ที่มี quantifiable HCV RNA โดยไม่รอ spontaneous clearance และใช้ regimen/ระยะเวลาเดียวกับ chronic HCV

ตัวเลือกสำหรับผู้ใหญ่ treatment-naive ที่เหมาะกับ simplified treatment:

Regimen	ขนาดและวิธีใช้	ระยะเวลา
Glecaprevir/pibrentasvir	300/120 mg PO วันละครั้ง พร้อมอาหาร	8 สัปดาห์
Sofosbuvir/velpatasvir	400/100 mg PO วันละครั้ง	12 สัปดาห์

ทั้งสองเป็น pangenotypic regimens; ไม่ควรลดระยะเวลาเหลือ 4–6 สัปดาห์เป็นกิจวัตร

ก่อนเริ่มยา ประเมิน CBC, hepatic panel, renal function, quantitative HCV RNA, HIV, HBV status, pregnancy ตามความเหมาะสม และตรวจ drug interactions; ผู้มี cirrhosis, prior DAA treatment หรือภาวะซับซ้อนต้องเลือกแผนเฉพาะราย

การติดตามและข้อบ่งชี้ส่งต่อ

• ติดตาม ALT/AST และ bilirubin ช่วงแรกทุก 2–4 สัปดาห์; ตรวจ INR เมื่อ bilirubin เพิ่มหรือสงสัย liver failure
• INR >1.5 หรือมี hepatic encephalopathy → ส่งต่อศูนย์ที่มี liver transplant expertise ทันที
• ส่วนใหญ่รักษาแบบ outpatient ได้; admit หากอาเจียนรุนแรง รับประทานไม่ได้ หรือมีภาวะตับวาย
• ตรวจ HCV RNA ≥12 สัปดาห์หลังจบยา เพื่อยืนยัน SVR12/virologic cure
• ผู้มีความเสี่ยงต่อเนื่อง ตรวจ HCV RNA อย่างน้อยปีละครั้ง และเมื่อ liver enzymes เพิ่ม; ไม่ใช้ anti-HCV เพื่อตรวจ reinfection เพราะมักยังบวกหลังหายแล้ว

หากยังไม่ได้รักษาและเลือกติดตาม spontaneous clearance: ตรวจ RNA ซ้ำประมาณ 12 สัปดาห์หลัง exposure/diagnosis; หากลบต้องยืนยันซ้ำ ให้มีผลลบอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกัน ≥12 สัปดาห์ และติดตามถึง ≥6 เดือนหลัง exposure

กรณีเข็มตำ/occupational exposure

เวลา	การตรวจตาม CDC
Baseline โดยเร็ว ควรภายใน 48 ชั่วโมง	ตรวจ source patient และผู้สัมผัส; ผู้สัมผัสตรวจ anti-HCV พร้อม reflex RNA หากบวก
3–6 สัปดาห์	HCV RNA หาก source มีเชื้อหรือเข้าเกณฑ์ติดตาม
4–6 เดือน	Anti-HCV พร้อม reflex RNA หากบวก; หาก baseline antibody บวกอยู่แล้ว ใช้ RNA ติดตาม

หากมีอาการ hepatitis ระหว่างติดตาม ให้ตรวจ HCV RNA ทันที ไม่รอวันนัด และ ไม่มีคำแนะนำให้ HCV post-exposure prophylaxis

คำแนะนำผู้ป่วย: งดแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงยาหรือสมุนไพรที่เป็นพิษต่อตับ ไม่ใช้เข็ม อุปกรณ์ฉีดยา มีดโกน หรือแปรงสีฟันร่วมกัน ลด sexual exposure ที่เสี่ยงสูง และอธิบายว่า หายแล้วติดซ้ำได้—anti-HCV ไม่ได้ให้ภูมิคุ้มกันป้องกัน reinfection

 

Cardiac arrest prognosis

Cardiac arrest prognosis

Pre-arrest

สามารถประเมิน pre-arrest prognosis ได้จากสภาพของผู้ป่วยก่อนเกิดเหตุ โดยเฉพาะ functional status, อายุ และภาระโรคร่วม (ดัดแปลงแนวคิดมาจาก Go-FARscore) โดยมองผู้ป่วยเป็น 3 มิติ

1. Functional status ถ้าก่อนเกิด arrest มี Cerebral Performance Category (CPC) 1 หรือ neurological function ปกติ/เกือบปกติ = score – 2
2. Age ให้คะแนนตามอายุ
• อายุ > 85 ปี = score +2
• อายุ 75-84 ปี = score +1
3. Comorbidities มีแต่ละข้อให้ score +1 ยกเว้น major trauma ให้ score +2
• Major trauma = score +2
• Acute stroke
• Metastatic/hematologic cancer
• Septicemia
• Hypotension/hypoperfusion (SBP < 90, MAP < 60 หรือ vasopressor/inotrope หรือ IABP ภายใน 4 ชั่วโมงก่อน arrest)
• Respiratory insufficiency (P/F <300, PaO₂ <60, SaO₂ <90%, CO₂ >50, RR >40/<5 หรือจำเป็นต้องใช้ NIV/invasive ventilation
• Renal insufficiency (Cr > 2) / dialysis
• Hepatic insufficiency (cirrhosis, bilirubin > 2 + AST > 2 x ULN)
• From skilled nursing facility = Frailty

คิด Cumulative burden ในใจ

• ถ้าคะแนนรวม > 4  โอกาสรอดจนออกจากโรงพยาบาล พร้อม CPC 1 จะประมาณ 0.9% (ถ้า CPC > 2 ประมาณ < 5%)
• ถ้าคะแนนรวม 3 โอกาสรอดพร้อม CPC 1 ประมาณ 1.7% (CPC > 2 ประมาณ 7-10%)

การประเมินข้อนี้ มีประโยชน์ที่สุดในการประเมิน pre-arrest probability of meaningful recovery และการพูดคุยเรื่อง goals of care มากกว่าการใช้เป็นเกณฑ์หยุด CPR เพียงลำพัง

---

Presumptive Cause of Arrest

Etiology มีผลต่อ prognosis เพราะ cardiac arrest บางสาเหตุเกิดจากกระบวนการที่ rapidly reversible ในขณะที่บางสาเหตุเป็นผลสุดท้ายของ irreversible systemic disease

ให้พิจารณา Cause × Reversibility × Time to definitive treatment

• Coronary cause คือ มี acute coronary occlusion และ primary ventricular arrhythmia เป็นกลุ่มที่โดยทั่วไปมี prognosis ดี โดยเฉพาะถ้าเป็น witnessed arrest + immediate CPR + VF/pVT + early defibrillation (survival 10–30%+) ข้อได้เปรียบ คือ ไม่มีภาวะขาดออกซิเจนมาก่อนหัวใจหยุดเต้น และแก้ไขสาเหตุได้โดยการทำ PCI
• Drug overdose / poisoning ควร prolonged CPR โดยเฉพาะเมื่อมี antidote, extracorporeal removal หรือ ECMO/ECPR option; ข้อได้เปรียบ คือ ผู้ป่วยมักอายุน้อยกว่า และมี reversible pathology แม้ initial rhythm อาจเป็น PEA/asystole (survival 9–19%)
• Hypoxia / respiratory arrest พยากรณ์โรคขึ้นกับระยะเวลาของ hypoxia ก่อน circulatory arrest (survival 5-15%) ซึ่งถ้านานจะมี neurological prognosis แย่กว่ามาก เพราะ cerebral hypoxia เริ่มก่อนหัวใจหยุด
• Pulmonary embolism โดย massive PE มักเกิดเป็น PEA และ overall prognosis ไม่ดี (survival 6–16%) แต่ PE เป็น potentially reversible cause ซึ่งอาจ prolonged CPR หากกำลังรอผลของ definitive therapy (เช่น thrombolysis ระหว่าง CPR, thrombectomy, หรือ ECPR)
• Drowning พยากรณ์โรค ขึ้นกับหลายปัจจัย (submersion time, water temperature, witnessed status, immediate rescue, early ventilation, degree of hypothermia) ซึ่งมี survival โดยรวม 10–12%
• Hyperkalemia สามารถทำให้เกิด PEA, asystole หรือ malignant arrhythmia ซึ่งเป็น directly treatable cause ควรทำ aggressive correction
• Tamponade / tension pneumothorax ทั้งสองเป็น classic reversible causes ซึ่งสามารถเปลี่ยน prognosis ได้ทันทีหากได้รับ definitive treatment
• Trauma / massive hemorrhage โดยทั่วไป traumatic OHCA มี survival ต่ำ (2–5%) สิ่งสำคัญคือ rapid hemorrhage control + blood replacement + definitive intervention
• Sepsis arrest โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี refractory shock + vasopressor + severe acidosis + multiorgan failureเป็นหนึ่งใน phenotypes ที่ prognosis แย่ (survival 7–17%) มักไม่มี single rapidly reversible lesion แต่เป็น culmination ของ progressive systemic failure
• Intracranial catastrophe (massive ICH/SAH) สามารถทำให้เกิด cardiac arrest และ ROSC ได้ แต่ไม่ได้หมายความว่า neurological prognosis ดี เพราะ underlying catastrophic cerebral injury อาจ irreversible อยู่แล้ว

สรุป

• Potentially favorable / highly reversible เช่น Primary VF/coronary cause, Drug/toxin, Rapidly reversible hypoxia, Hyperkalemia/metabolic cause, Hypothermia
• Poor baseline prognosis แต่มี definitive rescue therapy เช่น Massive PE, Tamponade, Tension pneumothorax, Selected hemorrhage/trauma
• Generally unfavorable เช่น Refractory septic shock/MOF, Uncontrolled massive hemorrhage, Prolonged asphyxia/hanging, Catastrophic intracranial hemorrhage, Irreversible terminal disease

---

Intra-arrest Findings

เมื่อ CPR ดำเนินไป prognosis ไม่ได้คงที่ แต่สามารถ update ได้จากข้อมูลที่เกิดขึ้นระหว่าง resuscitation

ข้อมูลเหล่านี้ประกอบด้วย

rhythm evolution, ETCO₂, POCUS cardiac activity, blood gas/POCT, lactate trend และ response ต่อ resuscitation

หลักสำคัญคือ

ไม่มี intra-arrest finding ใดเพียงตัวเดียวที่มีความแม่นยำเพียงพอสำหรับการตัดสินใจหยุด CPR

แต่เมื่อ independent markers หลายตัวชี้ไปในทิศทางเดียวกัน ความมั่นใจในการประเมิน prognosis จะเพิ่มขึ้น

 

1. Initial rhythm และ rhythm evolution

โดยทั่วไป prognosis เรียงจาก VF/pVT > PEA > asystole แต่ rhythm ไม่ควรถูกมองแบบ static เพราะการเกิด shockable rhythm หรือ transient circulation ระหว่าง resuscitation แสดงว่าหัวใจยังมี physiological responsiveness

แต่ในทางตรงกันข้าม ถ้า persistent asystole ตลอด prolonged high-quality CPR เป็น adverse prognostic sign ที่สำคัญ

 

2. ETCO₂

เนื่องจากเมื่อ ventilation คงที่ ปริมาณ CO₂ ที่มาถึงปอดขึ้นกับ pulmonary blood flow จึงสามารถใช้เป็น indirect marker ของ cardiac output จาก chest compression ได้

Classic studies พบว่าผู้ที่เกิด ROSC มี ETCO₂ สูงกว่าผู้ที่ไม่ ROSC อย่างมาก

ในรายที่มี Persistent ETCO₂ <10 mmHg หลัง CPR ประมาณ 20 นาที สัมพันธ์กับ extremely poor prognosis

แต่ subsequent studies พบว่า cutoff นี้ไม่ได้มี specificity 100%

ดังนั้น ETCO₂ <10 ไม่ควรถูกใช้เป็นเหตุผลเดียวในการ terminate resuscitation

ต้องตรวจสอบด้วยว่า

• airway/ET tube ถูกต้อง
• ventilation ไม่มากเกินไป
• chest compression มีคุณภาพ
• ไม่มี massive PE หรือ pulmonary blood-flow obstruction
• ไม่มี technical problem

 

3. POCUS cardiac activity

POCUS สามารถแยก PEA ออกเป็นสอง physiological phenotypes

Pseudo-PEA: มี organized cardiac contraction แต่คลำ pulse ไม่ได้

กับ

True PEA/cardiac standstill: ไม่มี meaningful myocardial movement

การเห็น cardiac activity ระหว่าง pulse check สัมพันธ์กับ ROSC และ survival ที่สูงกว่า cardiac standstill อย่างชัดเจน

ดังนั้น

PEA + cardiac motion

มี prognosis ดีกว่า

PEA + complete cardiac standstill

แต่ cardiac standstill ไม่ได้มี specificity 100% สำหรับ death จึงไม่ควรใช้ ultrasound เพียงอย่างเดียวเพื่อหยุด CPR

POCUS มีประโยชน์เพิ่มเติมในการค้นหา reversible cause เช่น

tamponade, RV strain/possible PE, severe hypovolemia และ pneumothorax

โดยต้องทำโดยไม่ทำให้ chest compression interruption ยาวขึ้น

 

4. pH / Blood gas (adjusted OR for no-ROSC 0.03 ต่อการเพิ่ม pH 1 unit)

Severe acidosis ระหว่าง CPR สัมพันธ์กับ probability of ROSC และ survival ที่ลดลง

pH สะท้อนทั้ง

• duration of arrest
• adequacy of perfusion
• ventilation
• underlying metabolic state

ดังนั้น progressively falling pH despite adequate CPR เป็น adverse sign

แต่ในบางกลุ่มอาจเป็นส่วนหนึ่งของ reversible pathology (poisoning, hyperkalemia, hypothermia) ซึ่งยัง recover ได้

 

5. Potassium (OR 2.28)

Hyperkalemia อาจเป็น สาเหตุของ arrest หรือ เกิดจาก prolonged arrest ทำให้เกิด prolonged ischemia (cellular injury, severe acidosis) ต้องตีความตามบริบท เช่น

• ESRD + missed dialysis + K 8.5 + PEA เป็น potentially reversible arrest
• Prolonged unwitnessed arrest + K 8.5 หลัง CPR 45 นาที อาจสะท้อน severe systemic ischemia

 

6. Lactate

Initial lactate สูงสัมพันธ์กับ poor outcome ในหลาย studies แต่ discrimination ของ single value ไม่ดีพอสำหรับใช้เดี่ยว ๆ แต่การที่ lactate ลดลงระหว่าง ongoing CPR อาจสะท้อน effective circulation และ metabolic recovery ดังนั้น

Trend จึงมีประโยชน์มากกว่า

• Lactate stable/decreasing + pH improving = Favorable pattern
• Lactate progressively rising + pH progressively falling = Unfavorable pattern

อาจเจาะ POCT ซ้ำทุก 10 นาที: ทุก lactate ที่ลดลง 1 mmol/L สัมพันธ์กับ sustained ROSC เพิ่มขึ้นประมาณ 16% (aOR 1.16))

อย่างไรก็ตาม lactate ยังขึ้นกับ pre-arrest shock, sepsis, seizures, epinephrine และ hepatic clearance จึงต้องตีความร่วมกับบริบท

---

Dynamic Cardiac Arrest Prognosis Profile

การประเมินระหว่าง CPR จึงไม่ควรถามว่า

“มี marker ตัวไหนที่บอกให้หยุด?”

แต่ควรถามว่า

“ข้อมูลทั้งหมดกำลัง converge ไปในทิศทางใด?”

Favorable intra-arrest profile

VF/pVT หรือ rhythm improving

• ETCO₂ >20–25 mmHg หรือเพิ่มขึ้น
• cardiac motion on POCUS
• pH stable/improving
• lactate stable/decreasing
• transient ROSC/physiologic response

→ ongoing resuscitation ยังมี physiological rationale สูง

Highly unfavorable intra-arrest profile

Persistent asystole

• no cardiac motion repeatedly
• ETCO₂ persistently <10 despite verified high-quality CPR
• progressively severe acidosis
• rising lactate
• no transient ROSC or rhythm improvement

→ probability of successful resuscitation ลดลงอย่างมาก โดยเฉพาะเมื่อไม่มี reversible cause

แต่แม้ profile นี้ก็ยังต้องตีความร่วมกับ cause เช่น hypothermia, poisoning, PE หรือ correctable metabolic disturbance

---

Integrating ทั้ง 3 Prognosis Profiles

การประเมิน cardiac arrest ที่เหมาะสมจึงควรประกอบด้วยสามชั้น

1. Baseline prognosis

Functional status + age + frailty + comorbidities

↓

2. Arrest prognosis

Cause + reversibility + witnessed status + no-flow time + initial rhythm

↓

3. Dynamic intra-arrest prognosis

CPR duration + rhythm evolution + ETCO₂ + POCUS + pH/K/lactate + response to treatment

 

Drowning

Drowning

หัวใจของการรักษาคือแก้ hypoxemia อย่างรวดเร็ว โดยให้ความสำคัญกับ ventilation ร่วมกับ CPR และเฝ้าระวัง lung injury ในช่วงแรก

นิยามและพยาธิสรีรวิทยา

• Drowning คือการเกิด respiratory impairment จากการจมหรือแช่ในของเหลว แบ่งเป็น fatal และ nonfatal drowning; เลิกใช้คำว่า near-drowning, dry drowning และ secondary drowning
• หากช่วยขึ้นจากน้ำโดย ไม่เคยมีอาการทางการหายใจเลย ถือเป็น rescue ไม่ใช่ drowning
• การสำลักน้ำทำให้ surfactant เสียหน้าที่และ alveolar–capillary permeability เพิ่ม → atelectasis, intrapulmonary shunt, noncardiogenic pulmonary edema/ARDS
• Hypoxemia → หมดสติ → apnea → bradycardia → PEA/asystole; VF/VT พบไม่บ่อย
• น้ำจืดและน้ำเค็มรักษาด้านระบบหายใจเหมือนกัน โดยทั่วไปไม่เกิด electrolyte disturbance รุนแรงจากชนิดน้ำ ยกเว้นแหล่งน้ำที่เข้มข้นผิดปกติ
• อาการปอดอาจเกิดหรือแย่ลงภายใน 8 ชั่วโมงแรก แม้ CXR แรกปกติ

การช่วยเหลือและกู้ชีพ

• นำขึ้นจากน้ำโดยคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ช่วย; in-water rescue breathing เหมาะเฉพาะผู้ผ่านการฝึกและมีอุปกรณ์
• Cardiac arrest: CPR ต้องมี rescue breaths ร่วมกับ chest compressions ผู้ผ่านการฝึกสามารถเริ่มด้วย rescue breaths ได้ เพราะสาเหตุหลักคือ hypoxia; หากช่วยหายใจไม่ได้ ให้ compression-only CPR ทันที
• ไม่กดหน้าอกขณะลอยอยู่ในน้ำ; เริ่มบนพื้นผิวที่รองรับการกดหน้าอกได้
• ไม่ทำ abdominal thrust/Heimlich หรือจัดท่าเพื่อ “เอาน้ำออกจากปอด” เพราะทำให้ ventilation ล่าช้าและเพิ่มการอาเจียน
• ให้ oxygen ความเข้มข้นสูงในระยะแรก แล้วปรับตาม SpO₂ เมื่อวัดได้เชื่อถือได้
• ใช้ AED เมื่อพร้อม เช็ดหน้าอกให้แห้งก่อนติด pads โดยไม่ให้รบกวน CPR
• ไม่ immobilize cervical spine เป็นกิจวัตร; ทำเมื่อมีกลไกเสี่ยง เช่น กระโดดน้ำตื้น หรือมีหลักฐาน head/neck trauma
• ถอดเสื้อผ้าเปียก ป้องกันการสูญเสียความร้อน และประเมิน core temperature

การประเมินใน ER

ซักระยะเวลาที่จมน้ำ เวลาจนเริ่ม ventilation/CPR การหมดสติ ชนิดและความสกปรกของน้ำ กลไกบาดเจ็บ และสาเหตุที่นำไปสู่การจมน้ำ เช่น seizure, syncope, arrhythmia, hypoglycemia หรือ intoxication

• ติดตาม SpO₂, ECG, respiratory effort, mental status และ core temperature; ใช้ waveform ETCO₂ เมื่อช่วยหายใจ
• ผู้มีอาการ: พิจารณา CXR, ECG และ ABG ตามความรุนแรง; CXR ปกติระยะแรกไม่ตัด lung injury
• รายปานกลาง–รุนแรง: CBC, electrolytes, glucose, renal/liver function และ coagulation ตามข้อบ่งชี้
• ตรวจ troponin หาก ECG ผิดปกติ มี hypotension หรือ dysrhythmia
• ซึมต่อเนื่อง: ตรวจ bedside glucose; พิจารณา CT brain เพื่อหาสาเหตุอื่น/การบาดเจ็บ และ EEG หากสงสัย nonconvulsive seizure
• จมน้ำโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะขณะว่ายน้ำ ควรคิดถึง long QT syndrome/CPVT

การรักษาภาวะแทรกซ้อน

ปัญหา	แนวทางสำคัญ
Hypoxemia	Oxygen; พิจารณา CPAP/BPAP หากรู้สึกตัวดี ปกป้อง airway ได้ และ hemodynamically stable ระวังอาเจียน/aspiration และ hypotension
ต้องใส่ ETT	Apnea, ปกป้อง airway ไม่ได้, neurologic deterioration, hypoxemia ต่อเนื่องแม้ให้ support เหมาะสม หรือ ventilatory failure/respiratory acidosis แย่ลง
ARDS	Lung-protective ventilation: VT เริ่มประมาณ 6 mL/kg predicted body weight, ปรับ PEEP ตาม oxygenation; หลีกเลี่ยง permissive hypercapnia หากมี hypoxic brain injury
Bronchospasm	Inhaled β₂-agonist
Shock	ให้ crystalloid พร้อมประเมินซ้ำ แก้ hypoxia/hypothermia; ใช้ norepinephrine หากยัง hypotensive และประเมิน cardiac function ด้วย echo
Refractory hypoxemia	ปรึกษาศูนย์ VV-ECMO; ส่วน cardiac arrest/refractory circulatory failure อาจพิจารณา VA-ECMO/ECPR ในผู้ป่วยที่คัดเลือก
ซึม/ชัก	ป้องกัน hypoxemia, hypotension, hypercarbia และไข้; รักษาชัก ตรวจ EEG เมื่อยังไม่ฟื้น; ยกหัวเตียง 30° หากไม่มีข้อห้าม

หลังใส่ ETT พิจารณา OG tube เพื่อระบาย gastric distension; ไม่ทำ bronchoscopy เป็นกิจวัตร ยกเว้นสงสัยสำลักสิ่งแปลกปลอม

Antibiotics

• ไม่ให้ prophylactic antibiotics เป็นกิจวัตร หลังจมน้ำในสระ แม่น้ำ ทะเลสาบ หรือทะเล
• ให้ empiric antibiotics ตั้งแต่ต้นเมื่อจมน้ำที่ ปนเปื้อนรุนแรง เช่น sewage/septic tank
• สงสัย drowning-associated pneumonia เมื่อมีไข้ เสมหะหนอง และ infiltrate ใหม่/แย่ลง โดยเฉพาะช่วง 48–72 ชั่วโมง; ไข้หรือ leukocytosis ระยะแรกเพียงอย่างเดียวอาจเกิดจาก inflammation
• เก็บ respiratory culture เมื่อทำได้; เชื้อมักเป็น gram-negative รวม Aeromonas ในน้ำจืด และ Pseudomonas; เด็กอาจพบ S. aureus
• ATB เริ่มต้น: piperacillin–tazobactam หรือ cefepime แล้วปรับตาม culture/local susceptibility; amoxicillin–clavulanate อาจครอบคลุมไม่เพียงพอ
• ไม่ใช้ steroid เป็นกิจวัตรสำหรับ drowning-related lung injury

หลัง ROSC และ hypothermia

• ผู้ใหญ่ที่ยังไม่ทำตามคำสั่งหลัง ROSC: ใช้ protocolized temperature control และป้องกันไข้ อย่างน้อย 36 ชั่วโมง ตาม AHA 2025 ซึ่งรวมทั้งแนวทาง hypothermic และ normothermic/fever-prevention temperature control
• Severe hypothermic arrest อาจต้องกู้ชีพยาวนานร่วมกับ rewarming และพิจารณา ECLS ตามความเหมาะสม
• ไม่ใช้ระยะเวลา CPR, อุณหภูมิ หรือผลตรวจทางระบบประสาทครั้งแรกเพียงอย่างเดียวเป็นเกณฑ์ยุติการรักษา

Disposition

กลุ่มผู้ป่วย	แนวทาง
ไม่เคยมีอาการเลย รวมถึงไม่เคยไอ รู้สึกตัวปกติ จำเหตุการณ์ได้ vital signs/SpO₂ ปกติ	กลับบ้านได้โดยไม่จำเป็นต้องตรวจหรือสังเกต หากมีผู้ดูแลและไม่มีสาเหตุอื่นที่ต้องประเมิน
เคยมี respiratory symptoms แม้เพียงไอ แต่ oxygenation ปกติ	สังเกตอาการ อย่างน้อย 8 ชั่วโมง
Hypoxemia, witnessed apnea, dysrhythmia, abnormal CXR, persistent altered consciousness หรือยังต้อง respiratory support	Admit; พิจารณา ICU ตามความรุนแรง

ก่อนกลับหลัง observation ต้องรู้สึกตัวปกติ vital signs ตามวัยปกติ ฟังปอดปกติ ไม่ต้อง oxygen ไม่มีอาการใหม่หรือแย่ลง ไอลดลงและ dyspnea หาย พร้อมผู้ดูแลและคำแนะนำให้กลับทันทีหาก หอบ ไอมากขึ้น หรือซึม

พยากรณ์โรค: ระยะเวลาที่จมน้ำเป็นปัจจัยสำคัญที่สุด; prolonged submersion, delayed CPR, persistent apnea, severe acidosis และ prolonged resuscitation สัมพันธ์กับผลลัพธ์ไม่ดี แต่ ไม่ใช่เกณฑ์ตัดสินรายบุคคลเพื่อยุติการรักษา โดยเฉพาะเมื่อมี hypothermia หรือปัจจัยรบกวนการประเมินสมอง