Acute Kidney Injury (AKI): Oliguria vs Nonoliguria

Acute Kidney Injury (AKI): Oliguria vs Nonoliguria

Key Points

• Oliguria เป็น marker ของ AKI severity และมีความสัมพันธ์กับการต้องฟอกไตและอัตราตายที่สูงขึ้น
• Nonoliguric AKI ไม่ได้แปลว่าไตปกติ แต่โดยทั่วไปมีพยากรณ์โรคดีกว่า oliguric AKI
• การใช้ diuretics เพื่อเพิ่ม urine output ไม่ช่วยให้ไตฟื้นเร็วขึ้น ลดการฟอกไต หรือเพิ่มการรอดชีวิต
• Diuretics มีข้อบ่งใช้หลักเพื่อควบคุม volume overload เท่านั้น

---

Definitions

Oliguria

นิยามที่ใช้บ่อย

• Urine output <0.5 mL/kg/hr
• หรือ
• <400–500 mL/day

ไม่มี cutoff ที่เป็นสากล เพราะขึ้นกับ

• Protein intake
• Sodium intake
• Catabolic state

---

Anuria

Urine

<50–100 mL/day

ถือว่า

Severe AKI

และมักต้อง

Kidney replacement therapy (KRT)

---

ทำไมบางคน AKI แต่ยังปัสสาวะได้?

Urine output ขึ้นกับ

1.       GFR

2.       Tubular reabsorption

---

แม้ GFR ลดมาก

แต่ถ้า

Tubule reabsorb น้ำได้น้อย

↓

ยังมี urine output ปกติได้

จึงเกิด

Nonoliguric AKI

---

สาเหตุของ Anuric AKI

ควรรีบหาสาเหตุที่ reversible

ได้แก่

Intrinsic

• Severe ATN จาก prolonged shock
• Cortical necrosis
• Untreated TMA
• RPGN

---

Postrenal

• Bilateral ureteric obstruction
• Solitary kidney obstruction

---

Vascular

• Bilateral renal artery occlusion
• Aortic dissection

---

Oliguric vs Nonoliguric AKI

Oliguric AKI	Nonoliguric AKI
GFR ต่ำมาก	GFR ลดน้อยกว่า
Tubular injury มาก	Tubular injury น้อยกว่า
Cr สูงกว่า	Cr ต่ำกว่า
Dialysis มากกว่า	Dialysis น้อยกว่า
Mortality สูงกว่า	Mortality ต่ำกว่า

---

Oliguria = Marker ของ AKI Severity

งานวิจัยพบว่า

Oliguria

สัมพันธ์กับ

• Stage 2–3 AKI
• Need for dialysis
• Mortality

---

ใน septic shock

Oliguria

<0.5 mL/kg/hr

ต่อเนื่อง

≥5 ชั่วโมง

ทำนาย

Stage 2–3 AKI

ได้แม่นยำประมาณ

82%

---

Oliguria + Creatinine

การใช้

ทั้งสองอย่างร่วมกัน

ทำนาย

Need for dialysis

ได้ดีที่สุด

Criteria	Need for KRT
Creatinine only	4.9%
Oliguria only	2.1%
ทั้งสองร่วมกัน	25%

---

Furosemide Stress Test (FST)

ใช้ประเมิน

AKI progression

ไม่ใช่รักษา AKI

---

หลังให้ IV furosemide

หาก

Urine < 200 mL

ภายใน

2 ชั่วโมง

↓

เสี่ยงสูง

ต่อ

Stage 3 AKI

---

ใช้เพื่อ

• Risk stratification
• วางแผน KRT
• ปรึกษา Nephrology

---

Oliguria และ Mortality

Oliguria

↓

Positive fluid balance

↓

Pulmonary edema

↓

Higher mortality

---

ผู้ป่วย AKI

ที่มี

Fluid balance เป็นบวก

มี mortality สูงกว่าอย่างชัดเจน

---

อย่างไรก็ตาม

ไม่ได้หมายความว่า

ต้องจำกัดสารน้ำทุกราย

---

ควรประเมิน

• Effective circulating volume
• Hemodynamics
• Fluid responsiveness

ก่อนให้สารน้ำ

---

Fluid Management

หาก

Hypovolemia

↓

ให้ fluid challenge

---

หาก

Fluid responsive

↓

Urine เพิ่ม

↓

Perfusion ดีขึ้น

---

หาก

Persistent oliguria

แม้ volume adequate

↓

อย่าให้ fluid ต่อเนื่องโดยไม่มีข้อบ่งชี้

เพราะเสี่ยง

Volume overload

---

Diuretics ใน AKI

ไม่ใช่การรักษา AKI

หลักฐานพบว่า

Loop diuretics

ไม่ช่วย

• ลด Cr
• ฟื้น GFR
• ลด Dialysis
• ลด Mortality

---

ข้อบ่งใช้

เพียงอย่างเดียวคือ

Volume control

เช่น

• Pulmonary edema
• Fluid overload

---

ข้อควรระวัง

อย่าใช้

Diuretics

เพื่อ

"เปลี่ยน oliguric AKI ให้เป็น nonoliguric"

เพราะ

ไม่ได้เปลี่ยน outcome

---

และ

ไม่ควรทำให้

Delay dialysis

---

เมื่อไรควรคิดถึง Dialysis

หาก

Persistent

• Oliguria
• Anuria

ร่วมกับ

• Hyperkalemia
• Severe acidosis
• Pulmonary edema
• Uremia

↓

เริ่ม KRT

โดยไม่ควรรอให้ urine เพิ่มจาก diuretics

---

Algorithm

AKI

 │

 ▼

Assess urine output

 │

 ├──────────────┐

 │              │

UO ≥0.5     UO <0.5 mL/kg/hr

mL/kg/hr         │

 │               ▼

Nonoliguric   Evaluate volume status

AKI               │

 │          ┌─────┴─────┐

 │          │                                                            │

Better    Hypovolemia                                       Euvolemia/

prognosis     │                                             Hypervolemia

              ▼                                                                                    │

      Fluid challenge                                                                         │

              │                                                                                     ▼

      Urine improves?                                                         Avoid unnecessary fluids

              │                              │

      ┌───────┴───────┐     │

      │                              │                                                          ▼

     Yes                               No                                              Consider KRT if indicated

---

Clinical Pearls

• Oliguria (<0.5 mL/kg/hr) เป็นตัวบ่งชี้สำคัญของ AKI severity และสัมพันธ์กับการเกิด Stage 2–3 AKI, ความจำเป็นในการฟอกไต และอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น
• Nonoliguric AKI ไม่ได้หมายถึงการทำงานของไตปกติ แต่โดยทั่วไปสะท้อน tubular injury ที่รุนแรงน้อยกว่าและมีพยากรณ์โรคดีกว่า oliguric AKI
• Anuria (<50–100 mL/day) เป็นภาวะที่พบไม่บ่อยแต่บ่งชี้ severe AKI ควรรีบค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น bilateral urinary obstruction หรือ bilateral renal artery occlusion
• Furosemide Stress Test มีประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงที่ AKI จะรุนแรงขึ้น โดย urine output <200 mL ใน 2 ชั่วโมงหลังให้ furosemide บ่งชี้ความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Stage 3 AKI แต่ไม่ใช่การรักษา
• Loop diuretics ไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดระยะเวลาของ AKI ลดการฟอกไต หรือเพิ่มการรอดชีวิต จึงควรใช้เฉพาะเพื่อควบคุม volume overload และไม่ควรใช้เพื่อชะลอการเริ่ม dialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้
• ผู้ป่วย AKI ที่มี oliguria ร่วมกับ positive fluid balance มีความเสี่ยงเสียชีวิตสูงขึ้น การให้สารน้ำจึงควรอาศัยการประเมิน volume status และ fluid responsiveness อย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่อาศัย urine output เพียงอย่างเดียว

 

Cardiorenal Syndrome (CRS)

Cardiorenal Syndrome (CRS)

Cardiorenal syndrome (CRS) คือภาวะที่

หัวใจและไตส่งผลเสียต่อกันแบบสองทิศทาง (bidirectional interaction)

• Heart dysfunction → Kidney dysfunction
• Kidney dysfunction → Heart dysfunction
• หรือโรค systemic ทำให้ทั้งสองอวัยวะผิดปกติพร้อมกัน

Worsening kidney function (WKF/WRF) ในผู้ป่วย HF ไม่ได้หมายถึง Acute Kidney Injury (AKI) เสมอไป และ creatinine ที่สูงขึ้นอาจสะท้อนเพียง hemodynamic change ระหว่างการ decongestion

---

Epidemiology

ผู้ป่วย Heart Failure

พบ CKD (eGFR <60)

ประมาณ

30–60%

---

ระหว่าง admit acute HF

ประมาณ

20–30%

มี

Creatinine เพิ่ม

0.3 mg/dL

โดยมากเกิด

3–5 วันแรก

---

Risk factors ของ WRF

• Previous HF
• Diabetes
• Cr ≥1.5 mg/dL
• Uncontrolled hypertension

---

Cardiorenal Syndrome Classification

Type	Primary organ	Secondary organ
Type 1	Acute HF	AKI
Type 2	Chronic HF	CKD
Type 3	AKI	Acute cardiac dysfunction
Type 4	CKD	Chronic heart disease
Type 5	Systemic disease	Heart + Kidney dysfunction

---

Diagnosis

ประเมิน Kidney function

ใช้

• Serum creatinine
• eGFR (เมื่อ Cr stable)

---

หาก Cr กำลังเปลี่ยน

eGFR formula ใช้ไม่ได้

---

สิ่งที่ต้องแยก

CRS

มักพบ

• Bland urine
• ไม่มี significant proteinuria
• ไม่มี active urine sediment

---

Underlying kidney disease

สงสัยเมื่อพบ

• Proteinuria >1 g/day
• Hematuria
• Cellular casts
• Small kidneys

---

Creatinine สูงขึ้นระหว่างรักษา HF

ไม่จำเป็นต้องเป็น AKI

หากมี

Evidence ของ decongestion

เช่น

• NT-proBNP ลดลง
• Hemoconcentration

↓

Creatinine สูงขึ้น

อาจเป็น

Hemodynamic WRF

และ

ไม่ได้สัมพันธ์กับ prognosis ที่แย่ลง

---

Pathophysiology

1. Neurohormonal activation ⭐⭐⭐⭐⭐

HF

↓

Cardiac output ลด

↓

Arterial underfilling

↓

กระตุ้น

• SNS
• RAAS
• ADH
• Endothelin

↓

• Vasoconstriction
• Sodium retention
• Water retention

↓

Renal vasoconstriction

↓

GFR ลด

---

2. Venous congestion ⭐⭐⭐⭐⭐

ปัจจุบันเชื่อว่า

Renal venous congestion เป็นกลไกสำคัญที่สุดของ CRS

---

CVP สูง

↓

Renal venous pressure สูง

↓

Interstitial pressure สูง

↓

Renal perfusion pressure ลด

↓

GFR ลด

---

งานวิจัยพบว่า

CVP

สัมพันธ์กับ

WRF

มากกว่า

Cardiac output

---

3. Right ventricular dysfunction

RV failure

↓

CVP สูง

•  

LV filling ลด

↓

Forward flow ลด

↓

Renal perfusion ลด

↓

GFR ลด

---

4. Blood pressure

พบว่า

SBP ที่ลดลง

สัมพันธ์กับ

WRF

มากกว่า

Cardiac output

---

จึงเชื่อว่า

Kidney

ตอบสนองต่อ

Perfusion pressure

มากกว่า

Flow

---

5. Reduced renal perfusion

เดิมเชื่อว่า

Low cardiac output

เป็นสาเหตุหลัก

แต่ปัจจุบัน

พบว่า

สัมพันธ์น้อยกว่าที่คิด

---

หลายราย

Cardiac output ดีขึ้น

แต่

Creatinine

ไม่ดีขึ้น

---

6. Chloride depletion ⭐⭐⭐

Diuretic

↓

Hypochloremia

↓

RAAS activation

↓

Diuretic resistance

↓

Fluid retention

---

ผู้ป่วยหลายราย

มี

Metabolic alkalosis

จาก

Chloride depletion

ไม่ใช่

Contraction alkalosis

---

จึง

ไม่ควรหยุด diuretic

เพียงเพราะ

HCO₃ สูง

ถ้ายังมี congestion

---

BUN ใน Heart Failure

BUN

ไม่ใช่แค่ renal marker

แต่เป็น

Marker ของ

Neurohormonal activation

---

BUN/Cr สูง

อาจสะท้อน

• RAAS activation
• ADH activation
• Prerenal physiology

---

WRF ≠ AKI

สำคัญมาก

Creatinine เพิ่ม

ระหว่าง aggressive diuresis

↓

อาจเป็น

Hemodynamic change

ไม่ใช่

Tubular injury

---

หลักฐาน

NGAL

KIM-1

มัก

ไม่เพิ่ม

ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

---

Hemodynamic Factors เปรียบเทียบ

Factor	ความสำคัญต่อ WRF
Venous congestion	⭐⭐⭐⭐⭐
CVP	⭐⭐⭐⭐⭐
SBP ลดลง	⭐⭐⭐⭐
RV dysfunction	⭐⭐⭐⭐
Low cardiac output	⭐⭐

---

HFpEF

พบ CRS ได้บ่อยเช่นกัน

กลไกเพิ่มเติม

• Endothelial dysfunction
• Inflammation
• RV dysfunction
• Microvascular dysfunction

---

Algorithm

Heart Failure

      │

      ▼

↓ Cardiac performance

      │

      ├─ RAAS / SNS activation

      │

      ├─ ADH ↑

      │

      ├─ Venous congestion

      │

      ├─ RV dysfunction

      │

      └─ ↓ Renal perfusion pressure

               │

               ▼

↓ GFR

               │

               ▼

Creatinine ↑

                 │

        ┌──────┴──────┐

        │                                                                        │

Hemodynamic WRF                                              Intrinsic AKI

        │                                                                        │

Look for                                                                  Active urine

decongestion                                                           sediment

NGAL/KIM-1                                                             Proteinuria

---

Clinical Pearls

• Cardiorenal syndrome เป็นความผิดปกติแบบสองทิศทางระหว่างหัวใจและไต โดยในผู้ป่วย acute heart failure การเพิ่มขึ้นของ creatinine ไม่ได้หมายถึง acute kidney injury เสมอไป
• กลไกสำคัญที่สุดของ worsening kidney function ในปัจจุบันคือ renal venous congestion จาก central venous pressure ที่สูง มากกว่าการลดลงของ cardiac output เพียงอย่างเดียว
• Neurohormonal activation (RAAS, sympathetic nervous system, vasopressin และ endothelin) ทำให้เกิด sodium retention, water retention และ renal vasoconstriction ซึ่งมีบทบาทสำคัญต่อการลด GFR
• หาก creatinine สูงขึ้นระหว่างการ decongestion แต่มีหลักฐานว่าภาวะคั่งน้ำดีขึ้น เช่น NT-proBNP ลดลงหรือเกิด hemoconcentration การเปลี่ยนแปลงนี้มักเป็น hemodynamic worsening renal function และไม่ได้สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่แย่ลง
• ผู้ป่วย heart failure ที่มี metabolic alkalosis และ hypochloremia ระหว่างการให้ diuretics อาจเกิดจาก chloride depletion มากกว่าภาวะ intravascular volume depletion จึงไม่ควรรีบลดการรักษา decongestion หากยังมีอาการคั่งน้ำ
• การพบ significant proteinuria (>1 g/day), active urine sediment, hematuria หรือ cellular casts ควรทำให้สงสัยโรคไตร่วม (intrinsic kidney disease) มากกว่า cardiorenal syndrome เพียงอย่างเดียว

 

Acute Kidney Injury: NSAIDs

Acute Kidney Injury: NSAIDs

Overview

NSAIDs ทำให้เกิด kidney injury ได้หลายรูปแบบ ได้แก่

1.       Hemodynamically mediated AKI ⭐⭐⭐ (พบบ่อยที่สุด)

2.       Acute interstitial nephritis (AIN)

3.       Nephrotic syndrome (Minimal change disease/Membranous nephropathy)

4.       Papillary necrosis

5.       Electrolyte และ acid-base disorders

บทความนี้เน้น Hemodynamically mediated AKI ซึ่งเกิดจากการยับยั้ง prostaglandin ทำให้ afferent arteriole หดตัวและ GFR ลดลง

---

Epidemiology

• Adverse renal events พบประมาณ 1–5% ของผู้ใช้ NSAIDs
• NSAIDs เพิ่มความเสี่ยง AKI ประมาณ 2 เท่า
• เกิดได้กับทั้ง
• Nonselective NSAIDs
• COX-2 inhibitors (celecoxib, etoricoxib ฯลฯ)

COX-2 selective NSAIDs ไม่ได้ปลอดภัยต่อไตมากกว่า traditional NSAIDs อย่างมีนัยสำคัญ

---

Pathophysiology

ปกติ

Hypovolemia / Heart failure / Cirrhosis

↓

Angiotensin II ↑

↓

Afferent vasoconstriction

↓

Prostaglandin (PGE₂, PGI₂) ช่วยขยาย afferent arteriole

↓

รักษา GFR

---

เมื่อให้ NSAIDs

↓

COX inhibition

↓

↓ Prostaglandin

↓

Afferent arteriole vasoconstriction

↓

↓ Renal blood flow

↓

↓ GFR

↓

Hemodynamically mediated AKI

---

Risk Factors ⭐⭐⭐

Chronic kidney disease

โดยเฉพาะ

eGFR <60 mL/min/1.73 m²

---

Volume depletion

• Vomiting
• Diarrhea
• Poor intake
• Aggressive diuresis

---

Effective arterial volume depletion

• Heart failure
• Cirrhosis
• Nephrotic syndrome

---

Triple Whammy

⭐⭐⭐⭐⭐

NSAID

•  

ACEI/ARB

•  

Diuretic

↓

เสี่ยง AKI สูงมาก

โดยเฉพาะ

30 วันแรก

---

ยาที่เพิ่มความเสี่ยง

• Calcineurin inhibitors
• Aminoglycosides
• Amphotericin B
• Radiocontrast

---

อื่น ๆ

• อายุ >65 ปี
• Severe hypercalcemia

---

Clinical Presentation

มักเกิด

3–7 วัน

หลังเริ่ม NSAIDs

แต่อาจเกิดเมื่อไรก็ได้

---

อาการ

• Creatinine สูง
• Urine ลด
• มักไม่มีอาการเฉพาะ

---

Urinalysis

ลักษณะเด่น

• Bland sediment
• ไม่มี hematuria
• ไม่มี pyuria
• Proteinuria น้อย (<500 mg/day)

อาจพบ

• Hyaline casts

---

หากมี ATN ร่วม

พบ

• Muddy brown casts
• Renal tubular epithelial cells

---

Diagnosis

สงสัยเมื่อ

• Recent NSAID use
• AKI
• Bland urine sediment
• Proteinuria น้อย

---

ต้องแยกจาก

NSAID-induced AIN

มักพบ

• WBC
• WBC casts
• Subacute course

---

NSAID-induced glomerular disease

• Proteinuria >1 g/day
• Nephrotic syndrome

---

Obstructive uropathy

ควรทำ

Renal ultrasound

---

การยืนยันการวินิจฉัย

หยุด NSAIDs

↓

Cr ลดลง

ภายใน

24–72 ชั่วโมง

หากเป็น hemodynamic AKI จริง

---

ถ้าไม่ดีขึ้น

ต้องคิดถึง

• AIN
• ATN
• GN
• อื่น ๆ

---

Kidney Biopsy

พิจารณาเมื่อ

• ไม่ฟื้นหลังหยุด NSAIDs
• Heavy proteinuria
• Dysmorphic RBC
• RBC casts
• สงสัย AIN หรือ GN

---

การใช้ NSAIDs ใน CKD

CKD	คำแนะนำ
Stage 1–2	ใช้ได้ถ้าไม่มี risk factors
Stage 3a	ใช้ lowest dose ระยะสั้นได้; long-term ต้องติดตาม Cr และ electrolytes
Stage 3b	หลีกเลี่ยง long-term NSAIDs
Stage 4	หลีกเลี่ยง หากจำเป็นใช้ ≤5 วัน และติดตามใกล้ชิด
Stage 5	ห้ามใช้ (ยกเว้น palliative care)

---

ผู้ที่ควรหลีกเลี่ยง NSAIDs

• AKI
• Nephrotic syndrome
• Heart failure
• Cirrhosis
• Severe CKD
• Kidney transplant
• Volume depletion

---

Dialysis Patients

• Anuric dialysis → อาจใช้ได้
• ยังมี urine → ปรึกษา nephrologist ก่อน

---

Kidney Transplant

ควร

หลีกเลี่ยง NSAIDs ทุกชนิด

---

Topical NSAIDs

เหมาะในผู้ป่วยที่เสี่ยง AKI เพราะ

Systemic absorption เพียง 1–2%

แต่ยังมีรายงาน AKI ได้

จึงควรติดตาม Cr ในผู้ป่วยเสี่ยงสูง

---

Treatment

1.       หยุด NSAIDs ทันที

2.       แก้ hypovolemia

3.       ประเมิน volume status ซ้ำ

4.       รักษา AKI ตามมาตรฐาน

5.       Dialysis หากมีข้อบ่งชี้

---

Recovery

หากเป็น

Hemodynamic AKI

จริง

Creatinine

ควรเริ่มดีขึ้น

ภายใน

24–72 ชั่วโมง

---

NSAIDs กับ CKD ระยะยาว

การใช้ NSAIDs เป็นเวลานาน

อาจ

• เพิ่มความเสี่ยง CKD
• เร่ง CKD progression
• ความเสี่ยงเพิ่มตาม dose และระยะเวลา

---

Algorithm

AKI + Recent NSAID use

        │

        ▼

Assess volume status

Review medications

Urinalysis

Renal ultrasound

        │

        ▼

Bland sediment

Protein <500 mg/day

        │

        ▼

Hemodynamic NSAID AKI

        │

        ▼

Stop NSAID

Correct hypovolemia

Monitor Cr

        │

        ├─ Cr improves in 24–72 hr → Diagnosis confirmed

        │

        └─ No recovery

              │

              ▼

Consider AIN / GN / ATN

± Kidney biopsy

---

Clinical Pearls

• NSAID-induced hemodynamic AKI เกิดจากการยับยั้ง prostaglandin ทำให้ afferent arteriole หดตัว ส่งผลให้ renal blood flow และ GFR ลดลง โดยเฉพาะในผู้ที่ต้องพึ่ง prostaglandin เพื่อคงการไหลเวียนของไต
• ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ ได้แก่ CKD (eGFR <60), ภาวะขาดน้ำ, heart failure, cirrhosis, nephrotic syndrome, อายุ >65 ปี และการใช้ร่วมกับ ACEI/ARB และ diuretics ("Triple Whammy")
• ลักษณะเด่นคือ AKI ที่เกิดภายใน 3–7 วันหลังเริ่ม NSAIDs ร่วมกับ bland urine sediment และ proteinuria เพียงเล็กน้อย (<500 mg/day); หากพบ WBC casts หรือ proteinuria >1 g/day ควรคิดถึง AIN หรือ glomerular disease
• การรักษาหลักคือหยุด NSAIDs ทันทีและแก้ไข hypovolemia โดยหากเป็น hemodynamic AKI จริง ค่า creatinine มักเริ่มดีขึ้นภายใน 24–72 ชั่วโมง
• ควรหลีกเลี่ยง NSAIDs ในผู้ป่วย AKI, CKD ระยะ 4–5, nephrotic syndrome, kidney transplant และผู้ที่มี volume depletion หรือ effective arterial hypovolemia
• Topical NSAIDs ดูดซึมเข้าสู่ระบบเพียงประมาณ 1–2% และมีความปลอดภัยต่อไตมากกว่ายารับประทาน แต่ยังสามารถเกิด AKI ได้ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง จึงควรติดตามการทำงานของไตเมื่อใช้อย่างต่อเนื่อง