วันอังคารที่ 21 เมษายน พ.ศ. 2569

Preoperative Fasting

Preoperative Fasting

1. Purpose (Key concept)

👉 เป้าหมายหลัก = ลด risk ของ pulmonary aspiration

  • aspiration morbidity + mortality
  • risk สูงสุดเมื่อ:
    • volume มาก
    • pH ต่ำ (<2.5)
    • มี particulate

2. Incidence & severity (ต้องรู้)

  • incidence: ~1:3,000–7,000 anesthetics
  • mortality: ~1:72,000–100,000
  • ใน airway-related death:
    👉 aspiration = cause อันดับ 1 (~50%)

3. Physiology (high-yield)

✔️ Gastric volume

  • fasting ปกติ ~1.5 mL/kg (ถือว่า empty stomach)

✔️ Gastric emptying

Type

Emptying

Clear liquid

เร็วมาก (~90 นาทีหมด)

Solid

ช้า (6 ชม.)

Fatty food

ช้ามาก (8 ชม.)


4. Standard fasting guideline (ใช้จริง)

✔️ Adult (ASA guideline)

Intake

Fasting time

Clear liquid

2 ชั่วโมง

Non-clear liquid / milk

6 ชั่วโมง

Light meal

6 ชั่วโมง

Fatty meal / meat

8 ชั่วโมง

👉 ใช้กับ:

  • GA
  • deep sedation
  • MAC
  • regional anesthesia

5. Clear liquid (high-yield detail)

✔️ ตัวอย่าง:

  • น้ำ
  • juice ไม่มี pulp
  • coffee/tea (no milk)

✔️ insight:

  • ดื่มได้จน 2 ชม.ก่อนผ่า
  • ลด:
    • thirst
    • anxiety
  • gastric volume fasting overnight

👉 ASA 2023:

  • ดื่มได้ถึง ~400 mL ก่อน 2 ชม.

6. Important nuances (ชอบออกสอบ / ใช้จริง)

🔹 Coffee + milk

  • controversial
  • บาง guideline treat = clear liquid (ถ้านิดเดียว)

🔹 Chewing gum

  • ไม่ต้องเลื่อน case
    👉 แค่เอาออกก่อน

🔹 Alcohol

  • ไม่ถือเป็น clear liquid
    delay gastric emptying

7. Excessive fasting (clinical pitfall)

fasting นานเกิน:

  • dehydration hypotension induction
  • insulin resistance
  • catabolism

👉 ปัญหาที่เจอบ่อย = fasting นานเกิน guideline


8. Special populations (สำคัญมาก)


🔴 8.1 High aspiration risk (ต้องระวัง)

  • gastroparesis
  • bowel obstruction
  • GERD severe
  • achalasia
  • GLP-1 agonist use

👉 management:

  • RSI + intubation
  • consider gastric ultrasound

🔴 8.2 Diabetes

  • gastroparesis fast solid 8 ชม.
  • liquid guideline ปกติ

🔴 8.3 GLP-1 agonists ( emerging topic)

  • delayed gastric emptying
  • residual gastric content (OR ~6)

✔️ Practical approach

  • hold 1 dose (บาง guideline)
  • clear liquid diet 24 ชม.
  • assess GI symptoms

👉 ถ้ามี risk:

  • RSI / intubation
  • หรือ ultrasound

🔴 8.4 Obesity

  • ใช้ guideline ปกติ

🔴 8.5 GERD

  • guideline ปกติ
  • consider:
    • PPI / metoclopramide
    • RSI if symptomatic

🔴 8.6 Post-bariatric surgery

  • aspiration risk
  • consider:
    • fasting longer
    • RSI

🔴 8.7 Tube feeding

Type

Recommendation

Gastric tube

stop 6–8 ชม.

Post-pyloric

อาจไม่ต้องหยุด

Intubated (cuffed tube)

อาจ continue


9. Gastric ultrasound (clinical tool)

👉 ใช้เมื่อ:

  • fasting history unclear
  • high-risk patient

✔️ ช่วย:

  • decision proceed vs delay
  • full stomach precaution

10. ERAS (Enhanced recovery after surgery) concept 

  • ลด fasting ลด insulin resistance
  • allow:
    • carbohydrate drink ก่อนผ่า 2–3 ชม.

🔑 Key takeaways (สรุปสั้นสำหรับใช้งานจริง)

  • Clear liquid 2 hr
  • Solid 6–8 hr
  • Aspiration risk = volume + acidity + particle
  • GLP-1 = emerging risk (อย่าลืมถาม)
  • Fasting นานเกิน harmful
  • High-risk RSI / intubation
  • Ultrasound useful in unclear case

 

Anesthesia for Electrophysiology Procedures

Anesthesia for Electrophysiology (EP) Procedures / Percutaneous Cardiac Interventions


1. Overview (High-yield concept)

  • เป็น Non-operating room anesthesia (NORA)
  • ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี cardiac comorbidity สูง
  • procedure มัก:
    • นาน
    • ต้อง immobility สูง
    • มี risk arrhythmia / hemodynamic instability

👉 >50% ของ EP procedures ใช้ MAC หรือ GA


2. Preprocedure considerations

✔️ Patient-related

  • Heart failure หลีกเลี่ยง fluid overload
  • Renal insufficiency ลด contrast
  • Contrast allergy premedication
  • Anticoagulation ต้องรู้ timing ล่าสุด

✔️ Medication management (สำคัญมาก)

  • Continue:
    • statin, aspirin
  • Hold:
    • AV nodal blockers (บาง case)
    • antiarrhythmics (เช่น amiodarone, sotalol)
  • AF ablation:
    • มัก continue anticoagulation

✔️ Procedure-related risk

  • long duration sedation อาจไม่พอ
  • risk:
    • bleeding
    • arrhythmia
    • thromboembolism

3. Monitoring (must-have)

✔️ Standard

  • ECG, BP, SpO, capnography

✔️ Advanced monitoring (ตาม indication)

  • Arterial line
    • unstable hemodynamics
    • severe HF
  • TEE
    • exclude thrombus
  • ACT monitoring (activated clotting time)
    • during heparinization
  • EEG monitoring
    • TIVA / paralysis

4. Choice of anesthesia

🔹 3 options

Technique

Indication

Minimal / moderate sedation

short, stable case

MAC

anxiety / moderate risk

General anesthesia

long / complex / unstable


✔️ Indications for GA

  • prolonged procedure
  • painful (lead tunneling, epicardial access)
  • need immobility
  • TEE required
  • hemodynamic instability

5. MAC (practical protocol)

  • Propofol infusion: 25–75 mcg/kg/min
  • ± Remifentanil: 0.025–0.1 mcg/kg/min
  • Alternatives:
    • midazolam
    • fentanyl
    • dexmedetomidine
    • ketamine

👉 ต้องปรับ sedation ให้ “เบา” บางช่วง
เพื่อให้ induce arrhythmia ได้


6. General anesthesia

✔️ Airway

  • ส่วนใหญ่ ETT
  • LMA ใช้ได้บาง case

✔️ Important nuance

  • ถ้าต้อง check thrombus ด้วย TEE
    ใช้ short-acting drugs (เผื่อ cancel case)

7. Ventilation strategy

🔹 Conventional ventilation

  • อาจต้อง pause ventilation (10–60 sec)
    เพื่อ catheter stability

🔹 High-frequency jet ventilation (HFJV)

👉 ใช้ในบาง case เพื่อลด chest movement

ต้องใช้:

  • TIVA เท่านั้น
    • Propofol 100–150 mcg/kg/min
    • Remifentanil 0.1–0.2 mcg/kg/min

Risk:

  • hypercarbia / hypocarbia
  • hypotension

Monitoring:

  • ABG ทุก ~30 min
  • ETCO waveform abnormal (saw-tooth)

8. Hemodynamic management

🔴 Common causes hypotension

  • deep anesthesia
  • arrhythmia
  • pacing
  • bleeding / tamponade

👉 ต้องคิด:

  • mechanical cause (tamponade)
  • drug effect
  • arrhythmia

9. Procedure-specific key points


🔥 9.1 Catheter ablation

✔️ Risks

  • cardiac perforation
  • thromboembolism
  • arrhythmia

🔹 Radiofrequency ablation (RFA)

  • risk:
    • esophageal injury ต้อง temp probe
    • fluid overload irrigation fluid

🔹 Cryoballoon

  • risk:
    • phrenic nerve injury
      👉 ห้ามใช้ NMBA (ต้อง monitor diaphragm)

🔹 Pulsed field ablation (PFA)

  • skeletal muscle contraction ใช้ NMBA ได้
  • risk:
    • hemolysis AKI

🔥 9.2 Atrial fibrillation ablation

  • ทำได้ทั้ง:
    • sedation
    • GA

👉 แต่ GA อาจ recurrence (บาง study)


🔥 9.3 Ventricular tachycardia (VT)

  • unstable GA
  • stable MAC ได้

✔️ Mapping phase

  • อาจต้อง minimal sedation
    เพื่อ induce arrhythmia

🔥 9.4 CIED (cardiac implantable electronic device: pacemaker / ICD)

✔️ Technique

  • sedation low risk
  • MAC moderate
  • GA high-risk / extraction

✔️ Important

  • ต้องมี:
    • defibrillator pads ทุก case

🔥 9.5 Cardioversion

✔️ Goal

  • deep sedation สั้นมาก (seconds)

✔️ Drug

  • propofol bolus 10–50 mg
  • ± midazolam

✔️ Airway

  • usually no intubation

10. Postoperative care

  • pain usually minimal
  • ต้อง:
    • lie flat (sheath site)
  • HFJV recovery นานขึ้น

🔑 Key takeaways (exam + clinical)

  • EP = high-risk cardiac + NORA environment
  • MAC vs GA individualized
  • HFJV ต้อง TIVA + ABG monitoring
  • บางช่วงต้องลด sedation induce arrhythmia
  • Hypotension = ต้องคิด tamponade เสมอ
  • CIED / cardioversion ต้องมี defibrillator ready

Anesthesia for GI Endoscopy

Anesthesia for GI Endoscopy

1. Preprocedure evaluation (Key risk assessment)

เป้าหมาย: ลด risk ของ hypoxemia และ aspiration (พบบ่อยที่สุด)

✔️ ประเมินสำคัญ

  • ASA class ASA 3 = risk
  • Airway assessment difficult airway?
  • Aspiration risk
    • achalasia, bowel obstruction, upper GI bleeding
    • delayed gastric emptying (เช่น GLP-1 agonists)
  • Sedation sensitivity
    • elderly, OSA, COPD, cardiac/hepatic/renal disease
  • Sedation requirement
    • chronic opioid use, anxiety, substance use

✔️ Pre-op testing

  • Routine lab ไม่จำเป็นใน diagnostic scope
  • Advanced procedure พิจารณาเหมือน surgery

2. Fasting & Aspiration

  • ใช้ guideline fasting ปกติ
  • High-risk consider
    • extended fasting
    • RSI + intubation

3. Choice of anesthesia

🔹 3 ระดับหลัก

Level

Characteristics

Indication

Moderate sedation

respond to voice

routine endoscopy

Deep sedation

respond to pain

colonoscopy / EUS

General anesthesia (GETA)

no response

high aspiration risk / advanced procedure


✔️ Indications for GETA (General anesthesia with tracheal intubation)

  • aspiration risk สูง
  • complex procedure (POEM (peroral endoscopic myotomy), ESD (endoscopic submucosal dissection), bariatric endoscopy)
  • ERCP + high-risk patient
  • difficult airway

4. Monitoring (must-have)

  • Standard monitor + capnography
  • Capnography detect apnea ก่อน hypoxemia

5. Airway management (High-yield)

🔴 Common complications

  • hypoxemia
  • airway obstruction
  • laryngospasm

✔️ Strategy

  • Sedation + spontaneous breathing most cases
  • Intubation if
    • aspiration risk
    • difficult airway
    • prolonged / complex procedure

✔️ Shared airway (สำคัญมาก)

  • Upper GI endoscopist + anesthesiologist ใช้ airway ร่วมกัน

6. Procedure-specific anesthesia

🔹 Upper GI endoscopy

  • ต้อง sedation ลึกช่วง scope insertion
  • ป้องกัน gag / laryngospasm

🔹 Colonoscopy

  • sedation lighter ได้
  • risk:
    • aspiration (gas insufflation)
    • hypovolemia (bowel prep)

🔹 ERCP (high-yield)

  • risk สูงกว่า procedure อื่น
  • พิจารณา:
    • Deep sedation (MAC-monitored anesthesia care) routine case
    • GETA high-risk patient

Risk factors ที่ควร intubate

  • OSA
  • BMI >35
  • COPD
  • ASA 3
  • difficult airway

🔹 EUS (endoscopic US)

  • ต้อง deep sedation หรือ GA
  • procedure นาน ต้อง stable anesthesia

🔹 POEM (สำคัญ)

  • ต้อง GETA + RSI
  • risk:
    • aspiration สูงมาก
    • pneumoperitoneum

7. Sedation drugs (practical use)

🔹 Propofol ( main drug)

  • rapid onset / recovery
  • patient satisfaction
  • risk:
    • apnea
    • hypotension
    • ไม่มี antidote

👉 ใช้ร่วมกับ:

  • midazolam amnesia
  • fentanyl/remifentanil analgesia

🔹 Midazolam

  • moderate sedation
  • risk: respiratory depression (especially with opioid)

🔹 Opioids

  • fentanyl (25–50 mcg IV bolus)
  • remifentanil (infusion, rapid offset)

🔹 Dexmedetomidine

  • sedation + analgesia
  • onset ช้า / recovery นาน
  • ไม่ได้ลด respiratory risk จริง

🔹 Ketamine

  • analgesia ดี
  • respiratory depression ต่ำ
  • ใช้ adjunct

🔹 Remimazolam (new)

  • stable hemodynamics
  • reversible (flumazenil)
  • เหมาะ elderly / cardiac risk

8. Complications (must know)

🔴 Most common

  • respiratory events hypoxemia cardiac arrest

🔴 Risk factors

  • deep sedation
  • out-of-OR setting
  • elderly / comorbidity

🔴 Serious complication

Gas embolism

  • พบมากใน ERCP (~2.4%)
  • suspect ถ้า:
    • sudden hemodynamic collapse

9. Post-anesthesia care

  • monitor ต่อจน:
    • awake
    • stable hemodynamics
    • spontaneous breathing
  • Fast-track discharge ได้ถ้า stable

🔑 Key takeaways (สำหรับใช้งานจริง)

  • Hypoxemia + aspiration = main risk
  • Propofol = drug หลัก แต่ต้องระวัง apnea
  • ERCP = procedure risk สูง
  • POEM / achalasia = ต้อง intubate
  • Capnography สำคัญมาก
  • Shared airway = risk สูงใน upper GI

วันจันทร์ที่ 20 เมษายน พ.ศ. 2569

Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)

Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)

🔹 1. Definition & Clinical importance

  • PONV = nausea / vomiting ภายใน 24 ชม. หลัง anesthesia
  • incidence:
    • ~30% ทั่วไป
    • สูงสุดถึง 80% ใน high-risk

👉 คนไข้ “กลัวมากกว่าปวด” และมี complication เช่น:

  • aspiration
  • wound dehiscence
  • ICP

🔻 2. Pathophysiology

🎯 Receptors สำคัญ

  • M1 (muscarinic)
  • D2 (dopamine)
  • H1 (histamine)
  • 5-HT3 (serotonin)
  • NK1 (substance P)

🧠 Pathways

  • Central: pain / anxiety / vestibular
  • Peripheral: GI vagal 5-HT3
  • Drug-induced: opioid / volatile CTZ

🔻 3. Risk factors

👤 Patient (Apfel score)

4 factors:

1.       Female

2.       Nonsmoker

3.       Hx PONV / motion sickness

4.       Postop opioid

👉 Risk:

  • 0 10%
  • 4 80%

💊 Anesthetic

  • Volatile anesthetics risk
  • Opioid (dose-dependent)
  • Nitrous oxide (เล็กน้อย)
  • GA > regional

👉 ลด risk:

  • TIVA (propofol)
  • opioid-sparing

🔪 Surgery

  • laparoscopic
  • gynecologic
  • cholecystectomy

🔻 4. Prevention (core principle)

🎯 Strategy = multimodal + risk-based


🔹 Reduce baseline risk

  • ใช้ regional anesthesia ถ้าได้
  • ใช้ TIVA (propofol)
  • ลด opioid
  • hydration adequate

🔹 Pharmacologic prophylaxis

🧪 General rule

  • ยาลด risk ~25% ต่อ drug
  • additive effect (ไม่ synergistic)

🔹 First-line regimen

🟢 Low risk (0 factor)

  • อาจไม่ต้องให้ยา
    หรือ
  • dexamethasone + ondansetron

🟡 Moderate risk (1–2 factors)

  • 2 drugs ต่าง class

ตัวอย่าง:

  • dexamethasone + ondansetron

🔴 High risk (3 factors)

  • 3 interventions

ตัวอย่าง:

  • TIVA (propofol)
  • dexamethasone 4–8 mg IV
  • ondansetron 4 mg IV
  • ± scopolamine patch

💊 5. Antiemetics (high-yield)

🔹 5-HT3 antagonists

  • Ondansetron 4 mg IV
  • timing: end of surgery

⚠️ QT prolongation


🔹 Dexamethasone

  • 4–8 mg IV (after induction)
  • cheap + effective

🔹 Anticholinergic

  • Scopolamine patch
  • apply 2 hr preop

🔹 Dopamine antagonists

  • Haloperidol 1 mg IV
  • Droperidol 0.625–1.25 mg

🔹 NK1 antagonist

  • Aprepitant (long-acting)
  • ดีสำหรับ PDNV

🔹 Others

  • Dimenhydrinate
  • Promethazine (sedation สูง)

🔹 Propofol

  • intrinsic antiemetic
  • TIVA = ลด PONV เทียบเท่ายา 1 ตัว

🔻 6. Rescue treatment

🛠️ Principle

👉 ใช้ drug “ต่าง class” จากที่ให้ prophylaxis


🔹 Options

  • Haloperidol 1 mg IV
  • Dimenhydrinate 25–50 mg IV
  • Ondansetron (ถ้ายังไม่ได้ใช้)

🔹 Special

  • Opioid-induced consider low-dose naloxone infusion

🔻 7. Post-discharge N/V (PDNV)

📊 incidence

  • ~37% outpatient

Risk factors

  • Female
  • Age <50
  • Hx PONV
  • Opioid in PACU
  • nausea in PACU

🛠️ Prevention

  • long-acting antiemetic:
    • aprepitant
    • palonosetron
    • scopolamine
  • หรือ scheduled ondansetron

🔰 8. Clinical Pearls (ใช้จริง)

🧭 Quick approach

1.       ประเมิน Apfel score

2.       เลือก multimodal prophylaxis

3.       ลด opioid + ใช้ TIVA

4.       rescue เปลี่ยน class


💡 Key insights

  • Opioid = driver สำคัญที่สุด
  • Propofol = antiemetic drug
  • ให้ ondansetron “ก่อน extubation”
  • dexamethasone ให้ early (after induction)

🚨 Red flags

  • persistent vomiting risk aspiration
  • post neurosurgery ICP
  • electrolyte imbalance