วันพุธที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Treatment of Unilateral Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (ARAS)

Treatment of Unilateral Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (ARAS)

Atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ (>85%) ของ renal artery stenosis ในผู้ใหญ่ โดย unilateral disease พบได้บ่อยที่สุด

จุดสำคัญ:

  • “มี stenosis” ไม่ได้แปลว่าเป็น renovascular hypertension เสมอไป
  • ผู้ป่วยส่วนใหญ่รักษาด้วย medical therapy ได้
  • revascularization มีประโยชน์เฉพาะ selected high-risk patients

Goals of treatment

1.       Control BP

2.       Reduce CV risk

3.       Preserve renal function

4.       Prevent flash pulmonary edema / HF

ทุกคนต้องได้รับ aggressive cardiovascular risk reduction

ถือเป็น:

CAD equivalent

จึงควร:

  • statin
  • smoking cessation
  • DM control
  • antiplatelet therapy
  • BP control อย่างเข้มข้น

Treatment options

มี 3 ทางเลือกหลัก:

1.       Medical therapy

2.       Percutaneous revascularization (PTRA ± stent)

3.       Surgical revascularization

Medical therapy = cornerstone

ผู้ป่วย unilateral ARAS “ทุกคน” ควรได้รับ medical therapy

ประกอบด้วย:

  • antihypertensive
  • statin
  • glycemic control
  • smoking cessation
  • aspirin ใน appropriate patients

Antihypertensive therapy

First-line

แนะนำ:

  • ACEI
    หรือ
  • ARB

เป็น first-line therapy

เพราะอะไร ACEI/ARB ถึงสำคัญ

ใน stenotic kidney:

  • Angiotensin II ช่วย constrict efferent arteriole
  • เพื่อ maintain GFR

ดังนั้น:
ACEI/ARB อาจทำให้:

  • GFR ของ stenotic kidney ลดลง

แต่ใน unilateral disease:

  • contralateral kidney มัก compensate ได้
  • total GFR มัก preserved

Creatinine rise หลังเริ่ม ACEI/ARB

Mild increase

พบได้และ “ยอมรับได้”

Significant rise

ถ้า Cr ↑ >30–40%
คิดถึง:

  • bilateral RAS
  • solitary functioning kidney stenosis

Add-on antihypertensive drugs

ถ้าคุม BP ไม่ได้:
เพิ่ม:

  • thiazide diuretic
  • long-acting dihydropyridine CCB

เช่น:

  • amlodipine

BP target

ผู้ป่วย ARAS:

  • high CV risk

จึงควร:

  • intensive BP lowering

Lipid management

ควรใช้:

High-intensity statin

เช่น:

  • atorvastatin
  • rosuvastatin

ตาม secondary prevention guideline

Antiplatelet therapy

มักแนะนำ:

  • aspirin long-term

เพื่อลด:

  • MI
  • stroke
  • CV death

Revascularization

Important concept

“ไม่ได้ช่วยทุกคน”

RCT หลายงานรวมถึง CORAL:

  • ไม่พบ benefit เพิ่มเติมในผู้ป่วยทั่วไป

ข้อบ่งชี้ที่ “ควรพิจารณา revascularization”

ต้องเป็น severe stenosis

โดยทั่วไป:

  • 70% stenosis

และมีอย่างน้อย 1 ข้อดังนี้

1. Recurrent flash pulmonary edema

หรือ
refractory HF

เป็น classic indication

2. True resistant hypertension

นิยาม:

  • uncontrolled BP despite ≥3 drugs including diuretic

ต้อง exclude:

  • nonadherence
  • white-coat HT

โดยใช้:

  • ABPM
  • home BP monitoring

3. Intolerance to antihypertensive therapy

เช่น:

  • AKI
  • persistent hyperkalemia
  • cannot tolerate BP lowering

4. Short duration hypertension

HT duration <1 year:

  • response ต่อ revascularization ดีที่สุด

ไม่ควรทำ revascularization เมื่อใด

ถ้า:

  • BP คุมได้
  • ไม่มี resistant HT
  • ไม่มี flash pulmonary edema
  • stenosis ไม่ severe

=> medical therapy อย่างเดียวดีที่สุด

CORAL Trial (landmark trial)

Population

  • ARAS + HT/CKD
  • 80% unilateral disease

Comparison

  • medical therapy
    vs
  • stent + medical therapy

Result

  • no improvement in CV outcome
  • no improvement in renal outcome
  • BP ลดเพิ่มเพียง ~2 mmHg

แต่ทำไมยังมีคนได้ประโยชน์จาก revascularization?

เพราะ RCT ส่วนใหญ่:

  • exclude highest-risk patients

เช่น:

  • recurrent pulmonary edema
  • severe resistant HT
  • rapidly progressive renal failure

Observational data

ใน selected high-risk patients:
revascularization อาจช่วย:

  • ลด mortality
  • ลด HF admission
  • ลด antihypertensive requirement
  • improve renal function

Preferred revascularization method

First choice

PTRA + stent

preferred over:

  • surgery
  • angioplasty alone

Indications for surgery

พิจารณาเมื่อ anatomy complex:

  • multiple small renal arteries
  • early branching
  • recurrent restenosis
  • concurrent aortic surgery needed
  • failed endovascular therapy

PTRA outcomes

BP response

  • best effect within ~48 hr
    แต่ final response ใช้เวลาหลายสัปดาห์

BP outcome after PTRA

ใน unilateral disease:

  • cure HT: 8–20%
  • improve: 50–60%
  • failure: 20–30%

Restenosis

พบ:

  • ~8–30% ภายใน 2 ปี

หลัง stent:

  • restenosis ~11–39% ใน 1–2 ปีแรก

Complications of PTRA/stenting

Minor

  • puncture hematoma
  • renal artery dissection

Serious

  • renal artery thrombosis
  • perforation
  • atheroembolism
  • contrast nephropathy
  • AKI

Monitoring (medical therapy)

Follow-up

  • monthly จน BP controlled
  • หลังจากนั้นทุก ~6 เดือน

Routine monitoring

ทุก ~6 เดือน:

  • BP
  • creatinine
  • potassium
  • urine albumin/Cr ratio

Disease progression

Stenosis progression:

  • ~35–50% ใน 3–5 ปี

Complete occlusion:

  • ~5–16%

Kidney outcome

Important pearl

Unilateral ARAS:

  • progression to ESRD “ค่อนข้างน้อย”

แต่:

  • ischemic kidney atrophy
  • CKD progression
    ยังพบได้

Clinical pearls

First-line treatment

= aggressive medical therapy

ACEI/ARB

เป็น cornerstone ใน unilateral ARAS

Cr rise >30–40%

คิดถึง:

  • bilateral disease
  • solitary kidney stenosis

Revascularization ไม่ใช่ routine

ใช้เฉพาะ:

  • flash pulmonary edema
  • true resistant HT
  • intolerance to therapy
  • short-duration severe HT

CORAL trial

routine stenting ไม่ improve outcome

Best candidates for intervention

  • high-risk phenotype
  • severe stenosis
  • clinically significant disease

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Pulse Pressure

Pulse Pressure

Definition

Pulse pressure (PP) คือ:

PP = SBP - DBP

เช่น:

  • BP 140/80 → PP = 60 mmHg

Normal pulse pressure

ไม่มี cutoff ที่ universally accepted แต่โดยทั่วไป:

  • PP <40 mmHg ถือว่าใกล้เคียงปกติ

PP มักสูงขึ้นใน:

  • hypertension
  • elderly
  • arterial stiffness

ความสำคัญทางคลินิก

PP เป็น marker ของ:

  • arterial stiffness
  • vascular aging
  • increased cardiovascular risk

โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ

อายุมีผลต่อ BP predictor อย่างไร

Age <50 ปี

DBP สำคัญกว่า

Age 50–59 ปี

SBP / DBP / PP มีความสำคัญใกล้เคียงกัน

Age ≥60 ปี

Pulse pressure และ SBP สำคัญที่สุด

ทำไม pulse pressure ถึงสูงขึ้นใน elderly

กลไกหลัก

Aortic stiffness / arterial stiffening

ทำให้:

  • SBP ↑
  • DBP ↓
  • PP ↑

Pathophysiology

1. SBP สูงขึ้น

เกิดจาก:

  • large artery stiffness
  • early pulse wave reflection

2. DBP ลดลง

เนื่องจาก:

  • reduced elastic recoil
  • blood runoff during systole มากขึ้น
  • aortic reservoir function ลดลง

ปัจจัยที่ทำให้ PP สูง

Common causes

  • Aging
  • Hypertension
  • Atherosclerosis
  • Arterial stiffness
  • Metabolic syndrome
  • CKD
  • Diabetes

ในคนอายุน้อย

PP สูงอาจเกิดจาก:

  • increased stroke volume
  • hyperdynamic circulation

Clinical consequences ของ increased pulse pressure

Vascular effect

PP สูงทำให้:

  • vascular wall stress ↑
  • endothelial injury
  • atherosclerosis ↑
  • thrombosis ↑

Cardiac effect

ทำให้:

  • LV hypertrophy
  • myocardial oxygen demand ↑
  • coronary perfusion ↓
  • HF
  • ischemia

Cardiovascular risk

Framingham Heart Study

ทุก 10 mmHg ที่ PP เพิ่ม:

  • CHD risk ↑ 23%

โดยเฉพาะ:

  • age >50–60 ปี

SHEP Trial

ใน elderly with ISH:
ทุก 10 mmHg ที่ PP เพิ่ม:

  • HF risk ↑ 32%
  • stroke risk ↑ 24%

Pulse pressure กับ diabetes / metabolic syndrome

PP สูงสัมพันธ์กับ:

  • insulin resistance
  • metabolic syndrome
  • future diabetes risk

Pulse pressure กับ CKD

PP สูงสัมพันธ์กับ:

  • proteinuria
  • CKD progression
  • ESKD risk

Mean arterial pressure (MAP)

สูตร estimate:

MAP ≈ DBP + ​(SBP−DBP)/3

แต่ใน elderly:

  • MAP predictive value ลดลง
    เพราะ:
  • DBP ลดลงตามอายุ
  • SBP เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ

Pulse pressure vs SBP vs DBP

Young

DBP สำคัญกว่า

Elderly

PP และ SBP สำคัญกว่า

PP มีข้อดี:

  • รวมทั้ง SBP increase + DBP decrease เข้าไว้ด้วยกัน

PP ที่สูงควรตีความอย่างไร

ตัวอย่าง

BP:

  • 160/70 → PP 90 (high risk)
  • 160/110 → PP 50

แม้ SBP เท่ากัน risk physiology ต่างกัน

High PP มักสะท้อน:

  • stiff artery
  • vascular aging
  • higher CV risk

Antihypertensive drugs กับ pulse pressure

บาง drug ลด PP ได้ดีกว่า:

  • thiazide
  • ACEI/ARB
  • CCB

โดยเฉพาะ:

  • long-acting vasodilator regimen

Beta blocker

เช่น atenolol:

  • ลด central PP ได้ไม่ดี
  • อาจลด brachial BP ได้แต่ central aortic pressure ยังสูง

แต่ปัจจุบันยัง “ไม่ใช้ PP เป็น treatment target”

ยังไม่มี guideline แนะนำให้:

  • treat-to-pulse-pressure
  • เลือกยา based on PP เพียงอย่างเดียว

Practical interpretation

PP สูงใน elderly

คิดถึง:

  • arterial stiffness
  • increased CV risk

Particularly concerning if:

  • SBP สูง + DBP ต่ำ
    เช่น:
  • 170/60
  • 180/55

เพราะ:

  • myocardial perfusion อาจลดลง

Clinical pearls

Pulse pressure = vascular age marker

PP >60–70 mmHg ใน elderly

มักสัมพันธ์กับ:

  • arterial stiffness
  • higher CV risk

Elderly HT

  • SBP และ PP สำคัญกว่า DBP

Very low DBP

(<55–60)
อาจ:

  • coronary perfusion ลด
  • myocardial ischemia risk ↑

High PP + low DBP

พบใน:

  • isolated systolic hypertension
  • stiff aorta

Current practice

ยังรักษาตาม:

  • SBP/DBP targets
    ไม่ใช่ PP target โดยตรง
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Hypertension in Older Adults / Isolated Systolic Hypertension (ISH)

Hypertension in Older Adults / Isolated Systolic Hypertension (ISH)

ภาวะ hypertension ในผู้สูงอายุพบได้บ่อยมาก โดย prevalence อาจสูงถึง 70–80% ในผู้ที่อายุ >65 ปี และ control rate ต่ำกว่าคนอายุน้อยอย่างชัดเจน

จุดสำคัญทางพยาธิสรีรวิทยา

ผู้สูงอายุมีแนวโน้ม:

  • systolic BP ↑
  • diastolic BP ↓
  • pulse pressure ↑

เนื่องจาก:

  • arterial stiffness
  • decreased arterial compliance

ผลคือ:

Isolated systolic hypertension (ISH)

กลายเป็นรูปแบบ HT ที่พบบ่อยที่สุดใน elderly
คิดเป็น 60–80% ของ HT ในผู้สูงอายุ

Definition

ISH

  • SBP ≥130 mmHg
  • DBP <80–90 mmHg

เดิมมักใช้:

  • SBP ≥160
  • DBP <90

สาเหตุที่ทำให้ pulse pressure กว้าง

Primary cause

  • arterial stiffness

Secondary high-output causes

ต้องนึกถึง:

  • anemia
  • hyperthyroidism
  • aortic regurgitation
  • AV fistula
  • Paget disease

ความสำคัญทางคลินิกของ ISH

ISH เพิ่มความเสี่ยง:

  • MI
  • LVH
  • HF
  • CKD
  • Stroke
  • CV mortality

ประมาณ 2–4 เท่า

ใน elderly:

  • SBP และ pulse pressure ทำนาย CV risk ได้ดีกว่า DBP

J-curve และความสำคัญของ DBP

ใน elderly:

  • DBP ต่ำมาก → coronary perfusion ลด
  • MI/stroke risk เพิ่ม

ข้อมูล observational พบ risk เพิ่มเมื่อ:

  • DBP <65–70
  • โดยเฉพาะ ≤60 mmHg

Practical recommendation

เป้าหมาย:

  • หลีกเลี่ยง post-treatment DBP <55–60 mmHg
    โดยเฉพาะ:
  • CAD
  • frailty
  • diffuse vascular disease

แต่:

  • ไม่ควร undertreat SBP เพียงเพราะ DBP ต่ำ
  • benefit ของ SBP lowering ยังชัดเจนมาก

Lifestyle modification ใน elderly

Salt restriction

แนะนำ sodium:

  • 100–120 mEq/day
    ≈ 2300–2800 mg/day

elderly salt-sensitive มากขึ้นตามอายุ

Weight loss

ช่วยลด BP ได้ แต่:

  • ต้องระวัง frailty
  • sarcopenia
  • malnutrition

โดยเฉพาะ:

  • age >80 years

ควรทำร่วมกับ:

  • resistance exercise
  • aerobic exercise

หลักฐานสำคัญว่า “รักษาแล้วได้ประโยชน์”

Meta-analysis

ผู้ป่วย ≥60 ปี ที่มี ISH:

  • NNT ≈26 เพื่อป้องกัน major CV event ภายใน 5 ปี

benefit มากขึ้นใน:

  • age ≥70
  • male
  • prior CV disease

SHEP Trial

Population

  • mean age 72
  • baseline BP 170/77

Treatment

เริ่ม:

  • chlorthalidone 12.5 mg/day

Outcome

BP achieved:

  • 143/68 vs 155/72

ลด:

  • stroke
  • cardiac event
  • LV mass

HYVET Trial (Very old patients)

Population

  • age ≥80
  • mean age 84
  • baseline BP 173/91

Treatment

  • indapamide ± perindopril

Outcome

BP:

  • 143/78 vs 158/84

ลด:

  • fatal stroke
  • all-cause mortality
  • HF

=> ยืนยันว่าผู้สูงอายุมาก “ยังได้ benefit” จาก BP lowering

General principles of treatment

1. Start low

เริ่ม dose ต่ำกว่าคนอายุน้อยประมาณครึ่งหนึ่ง

2. Go slow

ลด BP ค่อย ๆ ใน 2–4 เดือน
หลีกเลี่ยง:

  • cerebral hypoperfusion
  • ischemia
  • falls

3. Elderly มักต้องใช้หลายยา

แม้เริ่ม low dose แต่:

  • control BP ยากกว่า younger patients

Orthostatic hypotension (OH)

พบได้ถึง:

  • ~20% ของ elderly with ISH

เพิ่ม risk:

  • falls
  • hip fracture
  • syncope

ต้องวัด orthostatic BP เสมอ

Diagnostic criteria

ภายใน 2 นาทีหลังยืน:

  • SBP drop ≥20 mmHg
    หรือ
  • DBP drop ≥10 mmHg
    หรือ
  • symptomatic dizziness

Frailty

Frailty complicates management:

  • overtreatment อาจ harmful
  • แต่ undertreatment ก็เพิ่ม CV risk

SPRINT พบว่า:

  • fit และ mildly frail elderly ยัง benefit จาก intensive BP lowering

แต่:

  • severe frailty / nursing home population ต้อง individualized

Drug therapy

หลักสำคัญ

“BP reduction สำคัญกว่าเลือก class”

ยกเว้น:

  • specific comorbidity indication

Preferred first-line drugs

แนะนำ

  • ACEI
  • ARB
  • Long-acting dihydropyridine CCB

เช่น:

  • amlodipine

Thiazide/thiazide-like diuretics

มี evidence ดีมากใน elderly:

  • chlorthalidone
  • indapamide

โดยเฉพาะ ISH

Long-acting CCB

Evidence ดีมาก:

  • Syst-Eur
  • ALLHAT
  • ACCOMPLISH

เหมาะ:

  • ISH
  • isolated systolic elevation
  • arterial stiffness

ACEI / ARB

เหมาะมากถ้ามี:

  • HF
  • CKD with proteinuria
  • prior MI
  • diabetes

Beta blockers

ไม่ควรใช้เป็น primary HT drug ใน elderly
ถ้าไม่มี indication เฉพาะ เช่น:

  • CAD
  • arrhythmia
  • HF
  • post-MI

เพราะ:

  • stroke prevention แย่กว่า
  • outcome ด้อยกว่าในหลาย trial

ACCOMPLISH trial

ACEI + amlodipine
ดีกว่า:
ACEI + HCTZ

แม้ BP เท่ากัน

Resistant HT ใน elderly

พบบ่อยขึ้นตามอายุ

Risk factors:

  • obesity
  • CKD
  • older age
  • high CV risk

Goal BP

Current practical targets

Standardized / automated BP

target SBP:

  • 120–125 mmHg

Casual office BP

target SBP:

  • 125–135 mmHg

Important practical point

ถ้า baseline SBP >160:

  • อาจไม่สามารถถึง target ได้ง่าย
  • partial reduction ยัง beneficial

Clinical pearls

Elderly HT pearl

  • “Treat the systolic pressure”
  • SBP สำคัญกว่า DBP ใน elderly

อย่าลดเร็วเกิน

  • start low
  • go slow

ระวัง:

  • orthostatic hypotension
  • falls
  • frailty
  • DBP ต่ำเกิน

Drug choice

  • ACEI/ARB/long-acting CCB preferred
  • thiazide-like diuretic evidence ดีมาก
  • beta blocker ไม่ใช่ first-line routine

ISH

  • commonest HT phenotype in elderly
  • pulse pressure สำคัญมาก

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Renovascular Hypertension / Renal Artery Stenosis (RAS)

Renovascular Hypertension / Renal Artery Stenosis (RAS)

Renovascular disease เป็นสาเหตุสำคัญของ secondary hypertension ที่ “อาจรักษาแก้ไขได้” โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี severe, resistant หรือ abrupt-onset hypertension มากกว่าผู้ป่วย mild HT ทั่วไป

Clinical clues ที่ควรสงสัย RAS

ลักษณะที่เพิ่ม likelihood ของ secondary HT

  • Severe HT
  • Resistant HT
  • BP สูงขึ้นรวดเร็วจาก baseline เดิม
  • Young-onset HT + ไม่มี family history
  • HT ร่วม diffuse atherosclerosis
  • Recurrent flash pulmonary edema
  • Refractory HF
  • Unilateral small kidney / renal asymmetry
  • Cr ↑ >30% หลังเริ่ม ACEI/ARB
  • Progressive renal dysfunction โดยไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน

ควรตรวจเมื่อใด (Indications for testing)

หลักสำคัญ

“ตรวจเมื่อผลตรวจจะเปลี่ยน management”

ควรตรวจเมื่อครบทั้ง 3 ข้อ:

1.       Clinical picture เข้าได้กับ secondary HT

2.       ไม่มีสาเหตุอื่นอธิบายได้ดีกว่า

3.       ถ้าพบ significant stenosis จะพิจารณา intervention/revascularization

กลุ่มที่ “ควร” pursue workup มากที่สุด

1. Resistant HT

  • คุม BP ไม่ได้ despite optimal therapy

2. Recent-onset severe HT

  • HT เพิ่งเกิดไม่นาน (weeks–months)
  • เป็น predictor ที่ดีที่สุดว่า revascularization แล้ว BP จะดีขึ้น

3. ACEI/ARB intolerance

  • Cr rise >30%
  • Hyperkalemia

4. Progressive ischemic nephropathy

โดยเฉพาะ:

  • bilateral RAS
  • solitary functioning kidney

5. Recurrent flash pulmonary edema

(Pickering syndrome)

6. Suspected fibromuscular dysplasia (FMD)

โดยเฉพาะ young female

ไม่ควรตรวจเมื่อใด

ไม่ควรตรวจถ้า:

  • BP คุมได้ดี
  • renal function stable
  • likelihood ต่ำ
  • ต่อให้พบ lesion ก็ไม่คิดทำ intervention

RCT หลายงานพบว่า routine revascularization ใน moderate/low-risk disease ไม่ได้ดีกว่า optimal medical therapy

Diagnostic tests

Gold standard

Renal arteriography

  • แม่นยำที่สุด
  • invasive
  • มี risk:
    • contrast nephropathy
    • cholesterol emboli
    • vascular complication

Initial noninvasive tests

1. Duplex Doppler Ultrasonography

ข้อดี

  • ไม่มี contrast
  • ใช้ serial follow-up ได้
  • เหมาะ CKD
  • detect recurrent stenosis ได้

Diagnostic performance

Peak systolic velocity (PSV):

  • sensitivity ~85%
  • specificity ~92%

ข้อเสีย

  • operator dependent
  • ใช้เวลานาน
  • difficult in obesity/bowel gas

Doppler criteria ที่สำคัญ

Hemodynamically significant stenosis

PSV:

  • 200 cm/s → suggest >60% stenosis
  • บาง study ใช้ >300 cm/s

Renal Resistive Index (RRI)

สูตร:

RI = (PSV – EDV) / PSV​

  • RI >0.80 → มักมี irreversible intrarenal disease
  • response ต่อ revascularization มักไม่ดี
  • dialysis risk สูงขึ้น

แต่:

  • operator dependent
  • evidence inconsistent
  • ไม่ควรใช้เดี่ยว ๆ ตัดสินใจ intervention

2. CT Angiography (CTA)

ข้อดี

  • excellent anatomy
  • sensitivity/specificity สูงมากใน proximal atherosclerotic disease
  • sensitivity ~96%
  • specificity ~97% ในหลาย study

ข้อจำกัด

  • ใช้ iodinated contrast
  • risk contrast-induced AKI
  • sensitivity ลดลงใน FMD/distal lesion

3. MR Angiography (MRA)

ข้อดี

  • sensitivity สูงมากใน proximal disease
  • ไม่ใช้ iodinated contrast
  • modern type 2 gadolinium agents มี NSF risk ต่ำมาก

ข้อจำกัด

  • accessory/distal artery เห็นไม่ดี
  • FMD sensitivity ต่ำ
  • หลายแห่งยังหลีกเลี่ยงใน eGFR <30

Fibromuscular Dysplasia (FMD)

Noninvasive imaging:

  • sensitivity ต่ำมาก
  • CTA/MRA sensitivity อาจเหลือเพียง 22–28%

เพราะ lesion มักอยู่ distal/intrarenal segment

ดังนั้น:

  • ถ้าสงสัย FMD สูง → conventional angiography มักจำเป็น

Tests ที่ปัจจุบัน utility จำกัด

Plasma Renin Activity (PRA)

  • sensitivity ต่ำ
  • false negative สูง
  • antihypertensive drugs รบกวนผลมาก

Captopril renogram

ปัจจุบัน:

  • ไม่เหมาะเป็น initial diagnostic test
  • utility จำกัด
  • false negative สูง

ใช้บ้างเพื่อ:

  • ดู relative kidney function

Renal vein renin

  • invasive
  • false negative เยอะ
  • utility จำกัดมาก

เลือก investigation อย่างไร

Normal renal function

เลือกได้:

  • Duplex Doppler
  • CTA
  • MRA

ขึ้นกับ:

  • local expertise
  • patient factor

CKD / eGFR <30

Preferred

Duplex Doppler

เพราะ:

  • ไม่ใช้ contrast
  • ไม่มี nephrotoxicity

ถ้า Doppler expertise ไม่มี

พิจารณา:

CTA + AKI prevention

MRA

  • type 2 gadolinium safer มาก
  • แต่หลายแห่งยังหลีกเลี่ยงใน severe CKD

Interpreting stenosis severity

Significant lesion ที่น่าจะมี hemodynamic effect

  • 75% stenosis
    หรือ
  • 50% + post-stenotic dilatation

Hemodynamic principle สำคัญ

<60% stenosis

มัก:

  • ไม่มี significant pressure gradient
  • ไม่มี hemodynamic significance

ต้องมี translesional pressure gradient

ประมาณ:

  • ≥10–20%

จึงจะกระตุ้น renin release ได้

Incidental renal artery stenosis

พบบ่อยใน:

  • PAD
  • CAD workup

ถ้า:

  • asymptomatic
  • BP control ดี

“ไม่ควร revascularize routine” เพราะ outcome ไม่ดีขึ้น

Practical approach สำหรับแพทย์

ควรสงสัย RAS เมื่อ:

  • Resistant HT
  • Flash pulmonary edema
  • ACEI/ARB → Cr jump >30%
  • Asymmetric kidney
  • Abrupt severe HT
  • Unexplained progressive CKD

Investigation strategy (practical)

eGFR ปกติ

1.       Duplex Doppler หรือ CTA/MRA

2.       ถ้ายังสงสัยสูง → renal angiography

eGFR <30

1.       Duplex Doppler ก่อน

2.       CTA cautiously ถ้าจำเป็น

3.       หลีกเลี่ยง unnecessary contrast

ข้อสอบ/Clinical pearls

  • “Flash pulmonary edema + severe HT” → think bilateral RAS
  • “ACEI แล้ว Cr ↑ >30%” → think bilateral RAS / solitary kidney stenosis
  • Duplex Doppler = preferred screening in CKD
  • CTA/MRA แม่น proximal lesion แต่พลาด FMD/distal lesion ได้
  • Routine stenting ใน stable atherosclerotic RAS ส่วนใหญ่ “ไม่ได้ improve outcome”
  • Testing only if intervention would be considered

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , ,
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)