Neuromuscular Monitoring

Neuromuscular Monitoring

🎯 Key principle

• ผู้ป่วยที่ได้รับ NMBA ทุกคนต้อง monitor
• เป้าหมาย:
• guide dosing
• guide reversal
• ป้องกัน residual paralysis

---

🧠 Gold standard

• ใช้ quantitative monitoring (objective):
• EMG (electromyography) / AMG (accelerometry) / KMG (kinemyography)
• เป้าหมายก่อน extubation:
• TOFR ≥ 0.9 (ideal ≥0.95)

---

⚠️ Clinical exam ใช้ไม่ได้

• head lift, grip strength → ไม่ reliable
• อาจมี residual block แม้ exam ปกติ

---

⚙️ Monitoring methods

🔢 1. Quantitative (แนะนำ)

• EMG (ดีที่สุด)
• AMG
• KMG

👀 2. Qualitative

• peripheral nerve stimulator (ดู/คลำ twitch)
• ใช้ได้แค่ estimate TOF count (ไม่ใช่ TOFR)

❗ มัก overestimate recovery

---

📍 Site of monitoring

🖐️ Ulnar nerve (preferred)

• ดู adductor pollicis
• แม่นยำที่สุด

---

😐 Facial nerve

• ใช้เมื่อแขน inaccessible
• overestimate recovery → ห้ามใช้ extubation decision

---

🦶 Posterior tibial nerve

• alternative

---

⚡ Patterns of stimulation

1. Train-of-Four (TOF)

• 4 stimuli @ 2 Hz
• ใช้มากที่สุด

Interpretation:

TOF count	Block
0	deep
1–3	moderate
4	shallow

• TOFR = T4/T1 → ต้องใช้ quantitative

---

2. Tetanic stimulation

• 30 Hz 5 sec
• ดู fade

---

3. Post-tetanic count (PTC)

• ใช้ใน deep block (TOF=0)
• PTC 1 → recovery ช้ามาก (~30 min)

---

4. Double burst

• subjective detection of fade
• ปัจจุบันไม่จำเป็นถ้ามี quantitative

---

🔍 Quantitative modalities

🥇 EMG (recommended)

• ไม่ต้องให้ limb เคลื่อนไหว
• ใช้ได้แม้แขนถูก tuck
• แม่นยำที่สุด

---

⚖️ AMG

• วัด movement ของ thumb
• ต้องให้ thumb เคลื่อนไหวอิสระ
• มี reverse fade → ต้อง normalize

---

🧪 KMG

• วัด deformation
• ใช้น้อย

---

🧠 Differential muscle sensitivity

⏱️ Onset (เร็ว → ช้า)

• diaphragm / larynx → peripheral

🔄 Recovery (เร็ว → ช้า)

• diaphragm → airway → adductor pollicis (ช้าที่สุด)

👉 implication:

• TOFR ≥0.9 ที่ adductor pollicis = safe extubation
• facial muscle → recovery ดู “ดีกว่า reality”

---

⚠️ Pitfalls

• subjective TOF → detect fade ไม่ได้เมื่อ TOFR >0.4
• facial nerve monitoring → overestimate recovery
• tetanus → ทำให้ TOF สูงหลอก → รอ 2–3 นาที

---

🧠 Key Clinical Pearls

• Quantitative monitoring = standard of care
• Ulnar nerve → best for extubation decision
• Aim:
• intraop → TOFC 1–3
• extubation → TOFR ≥0.9
• Residual block:
• common + dangerous
• อย่าใช้ clinical signs alone

---

🚨 Practical workflow (ใช้จริงใน OR)

1.       ก่อน NMBA → baseline TOF

2.       ระหว่างผ่าตัด → maintain TOFC 1–3

3.       ก่อน reversal → TOFC ≥4

4.       reversal (neostigmine / sugammadex)

5.       extubate เมื่อ:

o   TOFR ≥0.9 (prefer ≥0.95)

---

Neuromuscular Blocking Agents (NMBA)

Neuromuscular Blocking Agents (NMBA)

🎯 Indications

• Facilitate endotracheal intubation
• Improve surgical conditions (immobility)
• Facilitate mechanical ventilation

---

⚙️ Classification

1. Depolarizing

• Succinylcholine

2. Nondepolarizing

• Steroidal: rocuronium, vecuronium
• Benzylisoquinolinium: atracurium, cisatracurium, mivacurium

---

🚑 Drug selection (practical)

🔥 Rapid sequence intubation (RSI)

• 1st line: succinylcholine
• Alternative: rocuronium 1.2 mg/kg

---

⏱️ Short procedure (<30 min)

• succinylcholine
• หรือ rocuronium + sugammadex

---

⏳ Long procedure

• rocuronium / vecuronium / cisatracurium

---

🧠 Special cases

• renal/hepatic failure → cisatracurium / atracurium
• neuromuscular disease → careful titration / avoid SCh

---

⚠️ Factors affecting NMBA response

👤 Patient factors

• Neuromuscular disease
• MG: ↑ sensitivity nondepolarizing / ↓ response SCh
• Burns (>48h) → avoid SCh (hyperkalemia)
• Elderly → prolonged effect
• Obesity → dose adjustment

---

⚡ Physiologic factors

• Hypothermia → prolonged block
• Acidosis → ↑ effect
• Electrolytes:
• ↑Mg → ↑ block
• ↓K → prolonged block
• ↑Ca → ↓ block

---

💊 Drug interactions

• Volatile anesthetics → ↑ NMBA effect
• Aminoglycoside → ↑ block
• Lithium → prolonged block
• Antiseizure drugs → resistance

---

💉 Key drugs

⚡ Succinylcholine

• Dose: 1–1.5 mg/kg
• Onset: 30–60 sec
• Duration: 7–12 min

ข้อดี

• fastest onset → RSI

ข้อเสียสำคัญ

• Hyperkalemia
• Malignant hyperthermia trigger
• Myalgia
• Bradycardia
• ↑ ICP / IOP

---

💪 Rocuronium

• Dose: 0.6 mg/kg (RSI: 1.2 mg/kg)
• Duration: 30–70 min

ข้อดี

• ใช้แทน SCh ใน RSI
• hemodynamic stable

---

💉 Vecuronium

• Onset ช้ากว่า rocuronium
• duration 25–50 min

---

⚖️ Cisatracurium

• Organ-independent metabolism (Hofmann)
• เหมาะใน renal/hepatic failure

---

🎯 ระดับ blockade

Level	TOF
Moderate	1–3 twitches
Deep	0 twitches

👉 ปกติ aim: moderate blockade

---

⚠️ Complication: Residual block

• TOFR < 0.9 → ↑ risk:
• airway obstruction
• aspiration
• hypoxemia
• ↑ pulmonary complications

📊 incidence ~ 40% (intermediate NMBA)

---

🧪 Monitoring (สำคัญมาก)

• ใช้ quantitative TOF monitor
• Target ก่อน extubation:
• TOFR ≥ 0.9 (ideal ≥0.95)

---

🔄 Reversal

1. Neostigmine

• ใช้เมื่อ TOF count = 4
• Dose: 20–50 mcg/kg
• ต้องให้ glycopyrrolate

⚠️ ใช้ไม่ได้ใน deep block

---

2. Sugammadex (preferred)

• ใช้กับ rocuronium / vecuronium

Depth	Dose
TOF 2–4	2 mg/kg
Deep	4 mg/kg
Emergency	16 mg/kg

ข้อดี

• เร็ว + reliable
• ↓ residual block

ข้อเสีย

• ราคาแพง
• anaphylaxis / bradycardia

---

🧠 Key Clinical Pearls

• RSI → SCh หรือ high-dose rocuronium
• Avoid SCh:
• burns >48h
• neuromuscular disease
• hyperkalemia risk
• Monitor ทุก case → TOFR ≥0.9 ก่อน extubation
• Neostigmine:
• ใช้เฉพาะ shallow block
• Sugammadex:
• best for deep block / rapid reversal
• Residual block = major cause morbidity

---

Maintenance of General Anesthesia

Maintenance of General Anesthesia

🎯 Anesthetic goals (ช่วง maintenance)

• Maintain Stage III (surgical anesthesia):
• Unconsciousness
• Amnesia
• Immobility
• No response to noxious stimulus
• ควบคุม physiology:
• Oxygenation / ventilation
• Hemodynamics
• Temperature
• ป้องกัน awareness with recall
• ให้ analgesia + muscle relaxation ตามความจำเป็น

---

⚙️ Techniques

1.       Inhalation anesthesia

2.       Total intravenous anesthesia (TIVA)

3.       Balanced / multimodal anesthesia (นิยมมากที่สุด)

👉 ใช้ combination → synergistic effect → ลด dose แต่เพิ่ม risk hypotension / delayed emergence

---

🎚️ Depth of anesthesia

• Titrate individual drugs → หลีกเลี่ยง too deep → hypotension / neurocognitive disorder
• Monitoring:
• ETAC
• EEG / BIS
• Target:
• ~ 0.8–1 MAC → ลด awareness

---

🌬️ Inhalation anesthesia

🔑 Key concept: MAC

• 1 MAC = prevent movement in 50%
• Influenced by: age, comorbidity

---

💊 Volatile agents

Agent	จุดเด่น	ข้อเสีย
Sevoflurane	induction + recovery เร็ว	cost สูง (long case)
Desflurane	fastest onset/offset → obese/OSA ดี	airway irritation, tachycardia
Isoflurane	cheap, long case	recovery ช้า
Halothane	cheap, potent	hepatotoxicity, arrhythmia

---

✅ Advantages (volatile)

• titration ง่าย
• bronchodilation
• muscle relaxation
• monitor ETAC ได้

❌ Disadvantages

• respiratory depression
• vasodilation → hypotension
• ↑ PONV
• malignant hyperthermia trigger

---

💨 Nitrous oxide (N₂O)

• ไม่ใช้เดี่ยว (MAC 104%)
• ใช้เป็น adjunct

ข้อดี

• rapid onset/offset
• analgesia
• ↓ requirement agent อื่น

ข้อเสีย

• expand air spaces → ห้ามใช้ใน:
• pneumothorax
• bowel obstruction
• intracranial air
• diffusion hypoxia

---

💉 TIVA (Total Intravenous Anesthesia)

🔧 Core components

• Hypnotic: Propofol
• Analgesic: Opioid (e.g., remifentanil)

---

📌 Indications

• malignant hyperthermia risk
• high PONV risk
• neuromonitoring (SSEP/MEP)

---

⚖️ Pros

• ↓ PONV
• control depth (via infusion)
• better neuromonitoring compatibility

⚠️ Cons

• ไม่มี real-time concentration (เทียบ ETAC ไม่ได้)
• risk awareness
• infusion error / IV infiltration
• hypotension / respiratory depression

---

💊 Key IV agents

🧪 Propofol

• Dose: 75–150 mcg/kg/min
• Pros:
• rapid recovery
• antiemetic
• Cons:
• hypotension
• respiratory depression

---

💉 Opioids

• Short: fentanyl
• Infusion: remifentanil
• Long (post-op pain): morphine / hydromorphone

Side effects

• respiratory depression
• PONV
• delirium
• hyperalgesia

---

🧩 Adjuvants

Drug	Benefit	Risk
Dexmedetomidine	opioid-sparing, sedation	bradycardia, hypotension
Ketamine	analgesia, maintain airway	↑ BP/HR, hallucination
Lidocaine infusion	analgesic adjunct	LAST
Remimazolam	ultra-short benzo	hypotension, rare anaphylaxis

---

💪 Neuromuscular Blocking Agents (NMBA)

📌 Role

• muscle relaxation
• improve surgical condition

---

⚠️ Risks

• awareness ↑ (no movement)
• residual paralysis → morbidity
• anaphylaxis (rocuronium, SCh)

---

🧪 Types

• Depolarizing: Succinylcholine
• Nondepolarizing: rocuronium, vecuronium, etc.

---

🔚 Emergence (overview)

• discontinuation anesthetics → return to consciousness
• ต้อง plan:
• analgesia
• reversal NMBA
• avoid delayed emergence

---

🧠 Key Clinical Pearls

• Balanced anesthesia = best practice
• Avoid excessive depth + hypotension
• ETAC + BIS ช่วยลด awareness
• TIVA:
• ดีใน PONV / neuromonitoring
• แต่ต้องระวัง infusion error
• N₂O:
• useful adjunct แต่ต้อง screen contraindications
• NMBA:
• ต้อง monitor → ป้องกัน residual block

---

Flexible Scope Intubation (FSI)

Flexible Scope Intubation (FSI)

🔹 Core concept

• ใช้ flexible bronchoscope เพื่อทำ indirect laryngoscopy + intubation
• เหมาะในกรณีที่
  👉 direct laryngoscopy ยาก / อันตราย

---

🔹 จุดเด่น (high-yield)

• ✔ เห็น airway แบบ real-time
• ✔ ใช้ได้ใน difficult airway
• ✔ ลด cervical spine movement
• ✔ ใช้ได้ทั้ง awake และ asleep

👉 gold standard สำหรับ awake intubation

---

🔹 Indications

✔ Difficult airway

• limited mouth opening
• abnormal anatomy / tumor
• difficult DL

✔ Need minimal neck movement

• cervical spine instability

✔ Airway trauma

✔ Rescue situation

• prone / lateral position

---

🔹 Contraindications / Limitations

❗ ไม่มี absolute

❗ ทำยากใน

• blood / secretion มาก
• emergency (ต้องเร็ว)
• operator inexperienced
• patient ไม่ cooperate (awake)

---

🔹 Awake vs Asleep

🔸 Awake FSI (สำคัญมาก)

👉 preferred เมื่อ difficult airway

✔ ข้อดี

• maintain spontaneous breathing
• ลด failed airway

---

🔸 Asleep FSI

• visualization แย่ลง (airway collapse)
  👉 ยากกว่า awake

---

🔹 Route

🔸 Oral (standard)

• ใช้บ่อยที่สุด

---

🔸 Nasal

✔ เหมาะใน

• mouth opening จำกัด
• awake intubation

❗ risk

• epistaxis

---

🔹 Equipment (ต้องพร้อม)

• flexible intubation scope (FIS)
• ETT (loaded on scope)
• suction / oxygen channel
• bite block / oral airway
• monitor

👉 SGA → ใช้เป็น conduit ได้

---

🔹 Patient preparation (critical)

🔸 Antisialagogue

• glycopyrrolate
  👉 ลด secretion

---

🔸 Oxygenation

• nasal O₂ / HFNO

---

🔸 Airway anesthesia (awake)

• topical lidocaine

---

🔸 Position

• awake → sitting
• GA → supine

---

🔹 Technique (oral FSI)

Step summary

1.       preload ETT on scope

2.       insert scope midline

3.       identify epiglottis → glottis

4.       advance → trachea → carina

5.       slide ETT over scope

6.       confirm (EtCO₂)

👉 depth:

• 22 cm (หญิง)
• 24 cm (ชาย)

---

🔹 Key tips (สอบ + ใช้งานจริง)

✔ Always keep midline

• ถ้าเห็น “pink wall” → withdraw

---

✔ Clear secretion

• suction / oxygen insufflation

---

✔ Improve view

• jaw thrust
• tongue traction
• external laryngeal manipulation

---

✔ Awake patient

• ให้ sniff / vocalize

---

🔹 Common problems

⚠️ Poor visualization

• secretion / airway collapse

---

⚠️ Tube cannot advance

👉 สาเหตุ:

• ติด arytenoid

👉 แก้:

• rotate ETT 90° counterclockwise
• ใช้ Parker tip / flexible tube

---

⚠️ Airway collapse (asleep)

• ใช้ jaw thrust / airway adjunct

---

🔹 FSI via SGA (advanced)

• ใช้ SGA เป็น conduit
• ใส่ scope → trachea
• slide ETT ผ่าน SGA

👉 useful ใน rescue airway

---

🔹 Retrograde intubation (related)

• wire ผ่าน cricothyroid membrane
• guide ETT

👉 ใช้เมื่อ:

• ไม่เห็น vocal cord

---

🔹 Complications

• hypoxia
• airway trauma
• epistaxis (nasal)
• failed intubation

---

🔹 Clinical pearls

• FSI = gold standard for difficult airway
• Awake FSI safer than asleep
• secretion = enemy ของ FSI
• ต้องเตรียม airway anesthesia ดี
• ใช้ SGA + FSI → powerful rescue combo

---

🔹 One-page decision

Scenario	Best approach
Difficult airway + cooperative	Awake FSI
Difficult airway + cannot cooperate	Inhalation / modified approach
Blood/secretions	Avoid FSI
Need rapid airway	RSI instead
Failed DL	FSI / VL / SGA

---