วันพฤหัสบดีที่ 6 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Hyperthyroidism: Diagnosis

Hyperthyroidism: Diagnosis

การวินิจฉัย

การวินิจฉัย hyperthyroidism อาศัย thyroid function tests เป็นหลัก โดยแบ่งเป็น

  • Overt hyperthyroidism: TSH ต่ำ + Free T4 และ/หรือ T3 สูง
  • Subclinical hyperthyroidism: TSH ต่ำ แต่ Free T4 และ T3 ปกติ

Clinical clues

อาการที่พบบ่อย

  • Anxiety
  • Tremor
  • Palpitations
  • Heat intolerance
  • Increased sweating
  • Weight loss (แม้กินมากขึ้น)
  • Hyperdefecation
  • Menstrual irregularity
  • Erectile dysfunction/Gynecomastia

ผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอายุน้อย อาจน้ำหนักเพิ่มจาก appetite ที่มากขึ้น

Elderly

มักไม่แสดงอาการคลาสสิก

เด่นด้วย

  • Atrial fibrillation
  • Tachycardia
  • Dyspnea
  • Heart failure
  • Weight loss

อาจเป็น apathetic thyrotoxicosis (อ่อนเพลีย ไม่มีอาการ hyperadrenergic ชัดเจน)

ตรวจร่างกาย

พบได้

  • Tachycardia
  • AF
  • Warm moist skin
  • Tremor
  • Hyperreflexia
  • Proximal muscle weakness
  • Lid lag
  • Lid retraction

เฉพาะ Graves'

  • Ophthalmopathy
  • Pretibial myxedema

Thyroid function tests

Initial test

ผู้ป่วยสงสัย hyperthyroidism

TSH

ถ้า TSH ต่ำ

→ Reflex

  • Free T4
  • T3

หากไม่มี reflex system และสงสัยมาก

→ ตรวจ

  • TSH
  • Free T4
  • T3 พร้อมกันตั้งแต่แรก

การแปลผล

Overt hyperthyroidism

  • TSH ต่ำ
  • Free T4 และ/หรือ T3 สูง

T3-toxicosis

  • TSH ต่ำ
  • T3 สูง
  • Free T4 ปกติ

มักเป็นระยะต้นของโรค หรือ toxic adenoma/Graves' disease

T4-toxicosis

  • TSH ต่ำ
  • Free T4 สูง
  • T3 ปกติ

พบใน

  • Hyperthyroidism ร่วมกับ nonthyroidal illness
  • Amiodarone-induced hyperthyroidism

Subclinical hyperthyroidism

  • TSH ต่ำ (<0.4)
  • Free T4 ปกติ
  • T3 ปกติ

ส่วนใหญ่ไม่มีอาการชัดเจน

แต่เพิ่มความเสี่ยง

  • Atrial fibrillation โดยเฉพาะผู้สูงอายุ

TSH-mediated hyperthyroidism

  • Free T4 สูง
  • T3 สูง
  • TSH ปกติหรือสูง

ให้นึกถึง

  • TSH-secreting pituitary adenoma
  • Thyroid hormone resistance

Hyperthyroidism ในผู้ป่วยวิกฤต

อาจพบ

  • TSH ต่ำ
  • T4 ปกติ
  • T3 ต่ำ

คล้าย NTIS

ข้อช่วยแยก

  • TSH <0.01 สนับสนุน hyperthyroidism
  • TSH 0.1–0.4 สนับสนุน NTIS มากกว่า

หากสงสัยมาก

ให้รักษา hyperthyroidism ก่อน แล้ว reassess หลังหายป่วย

Differential diagnosis ของ TSH ต่ำ

นอกจาก hyperthyroidism

ให้คิดถึง

  • Central hypothyroidism
  • Nonthyroidal illness
  • Recovery from hyperthyroidism
  • Pregnancy
  • Physiologic low TSH ในผู้สูงอายุบางราย

Biotin interference

Biotin

5–30 mg/day

ทำให้

  • TSH ต่ำปลอม
  • T4/T3 สูงปลอม

ควรหยุดอย่างน้อย 2 วัน ก่อนตรวจ TFT

การหาสาเหตุของ Hyperthyroidism

หลังยืนยัน diagnosis แล้ว ต้องระบุ etiology

1. ไม่มี thyroid nodule

ถ้าไม่มี ophthalmopathy ชัด

ตรวจอย่างใดอย่างหนึ่ง

  • TRAb (TSI/TBII) ← มักเลือกเป็นอันดับแรก
  • Doppler ultrasound
  • Radioiodine uptake

หาก

TRAb positive

→ Graves' disease

หาก TRAb negative

→ Radioiodine uptake หรือ Doppler US

2. มี thyroid nodule

ตรวจ

Radioiodine uptake + scan

เพื่อแยก

  • Toxic adenoma
  • Toxic multinodular goiter
  • Graves'
  • Nodular Graves'

Pregnancy

ห้ามทำ Radioiodine uptake

ใช้

  • TRAb
  • Doppler ultrasound

Radioiodine uptake interpretation

Uptake สูงหรือปกติ

แสดง

De novo hormone synthesis

เช่น

  • Graves'
  • Toxic adenoma
  • Toxic multinodular goiter

Uptake ต่ำมาก

แสดง

การปล่อย hormone ที่สร้างไว้แล้ว

เช่น

  • Thyroiditis
  • Factitious thyrotoxicosis
  • Struma ovarii
  • Iodine excess
  • Amiodarone

TRAb

ใช้เมื่อ

  • ไม่มี nodular thyroid
  • ไม่มี ophthalmopathy ชัด
  • Pregnancy

ข้อดี

Sensitivity ≈97%

Specificity ≈99%

ในการวินิจฉัย Graves' disease

แต่ผลลบ ยังไม่ตัด Graves' disease ระยะเริ่มต้น

Doppler Ultrasound

พบ

  • Graves' → vascularity สูง
  • Destructive thyroiditis → vascularity ต่ำ

ใช้แทน radioiodine ได้ในศูนย์ที่มีความชำนาญ

Clinical Pearls

  • TSH เป็น first-line test หากสงสัย hyperthyroidism
  • TSH ต่ำต้องตรวจ Free T4 และ T3 เสมอ
  • T3-toxicosis = TSH ต่ำ + T3 สูง + Free T4 ปกติ
  • T4-toxicosis พบได้ใน NTIS และ amiodarone-induced hyperthyroidism
  • TSH ปกติหรือสูงร่วมกับ Free T4/T3 สูง ให้คิดถึง TSH-secreting pituitary adenoma หรือ thyroid hormone resistance
  • TRAb เป็นการตรวจแรกที่เหมาะในผู้ป่วยไม่มี thyroid nodule และไม่มี ophthalmopathy ชัด
  • มี thyroid nodule → Radioiodine uptake and scan เป็นการตรวจหลัก
  • Pregnancy ห้ามทำ radioiodine uptake ใช้ TRAb หรือ Doppler ultrasound แทน
  • Radioiodine uptake สูง = สร้างฮอร์โมนเพิ่ม (Graves'/toxic nodules), uptake ต่ำ = thyroiditis, exogenous hormone หรือ iodine excess

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Hypothyroidism: Diagnosis

Hypothyroidism: Diagnosis

การวินิจฉัย

การวินิจฉัย hypothyroidism อาศัยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นหลัก เนื่องจากอาการและอาการแสดงมีความจำเพาะต่ำ

  • Primary overt hypothyroidism: TSH ↑ + Free T4 ↓
  • Subclinical hypothyroidism: TSH ↑ + Free T4 ปกติ
  • Central hypothyroidism: Free T4 ↓ แต่ TSH ไม่สูงตามที่ควร (ต่ำ, ปกติ หรือสูงเล็กน้อย)

ใครควรได้รับการตรวจ

ควรตรวจทุกคนที่มีอาการหรืออาการแสดงของ hypothyroidism

อาการที่พบบ่อย

  • Fatigue
  • Cold intolerance
  • Weight gain
  • Constipation
  • Dry skin
  • Myalgia
  • Menstrual irregularities

ตรวจร่างกายอาจพบ

  • Goiter
  • Bradycardia
  • Diastolic hypertension
  • Delayed relaxation of deep tendon reflexes

ไม่แนะนำ screening ประชากรทั่วไปที่ไม่มีอาการ

ยกเว้นผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น

  • Autoimmune disease
  • ประวัติ thyroidectomy / radioiodine / neck irradiation
  • Family history thyroid disease
  • Pituitary disease
  • ยาที่มีผลต่อ thyroid
  • Immune checkpoint inhibitor
  • Tyrosine kinase inhibitor

หรือมี laboratory abnormality ที่สัมพันธ์กับ hypothyroidism เช่น

  • Hyperlipidemia
  • Hyponatremia
  • Macrocytic anemia
  • CK สูง
  • Pleural/pericardial effusion

Screening recommendations

องค์กร

คำแนะนำ

AAFP

ไม่แนะนำ screening ใน asymptomatic adults

ATA/AACE

ตรวจผู้ที่มี risk factors และพิจารณาในอายุ >60 ปี

USPSTF

หลักฐานยังไม่เพียงพอ

การตรวจเบื้องต้น

ผู้ป่วยทั่วไป

เริ่มด้วย

TSH

ถ้า

TSH สูง

→ ตรวจซ้ำพร้อม Free T4

เพื่อยืนยัน primary hypothyroidism

TSH ปกติ แต่สงสัยมาก

ตรวจ

  • TSH ซ้ำ
  • Free T4

เพื่อประเมิน central hypothyroidism

ควรตรวจ TSH + Free T4 ตั้งแต่แรก

ได้แก่

  • Known pituitary/hypothalamic disease
  • Pituitary mass
  • Multiple pituitary hormone deficiency
  • ผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่สงสัย thyroid disease จริง
  • ได้รับยาที่รบกวน TSH เช่น
    • Dopamine
    • High-dose glucocorticoid
    • Octreotide
    • Metoclopramide
    • Domperidone
    • Amiodarone

เกณฑ์การวินิจฉัย

Overt hypothyroidism

  • TSH สูง
  • Free T4 ต่ำ

Subclinical hypothyroidism

  • TSH สูงต่อเนื่อง
  • Free T4 ปกติ

ควรแยกจากสาเหตุอื่นของ TSH สูงก่อน

Central hypothyroidism

พบ

  • Free T4 ต่ำหรือ low-normal
  • TSH
    • ต่ำ
    • ปกติ (inappropriately normal)
    • สูงเล็กน้อย (ประมาณ 5–10 mU/L)

เพราะ TSH ที่สร้างอาจไม่มี biological activity เพียงพอ

การวินิจฉัยอาศัย

  • Clinical symptoms
  • Free T4

มากกว่า TSH

Differential diagnosis ของ TSH สูง

ควรพิจารณา

  • Recovery phase ของ nonthyroidal illness
  • Primary adrenal insufficiency
  • Drug effect
    • Amiodarone
    • Metoclopramide
    • Domperidone
  • Resistance to TSH
  • Thyroid hormone resistance
  • TSH-secreting pituitary adenoma
  • Assay interference (heterophile antibody, macro-TSH)

Recovery from nonthyroidal illness

ผู้ป่วยอาจมี

TSH สูงได้ถึงประมาณ 20 mU/L

ไม่จำเป็นต้องเป็น hypothyroidism

ควร

  • ตรวจ TSH และ Free T4 ซ้ำ 4–6 สัปดาห์หลังหายป่วย

การหาสาเหตุ

Primary hypothyroidism

ส่วนใหญ่เกิดจาก

Hashimoto thyroiditis

ซักประวัติ

  • Radioiodine
  • Thyroid surgery
  • Neck radiation
  • Drug
  • Iodine excess/deficiency

TPO antibody

ไม่จำเป็นใน overt hypothyroidism

เพราะส่วนใหญ่เป็น Hashimoto อยู่แล้ว

ควรพิจารณาตรวจใน

  • Goiter ที่ยัง euthyroid
  • Subclinical hypothyroidism
  • Silent thyroiditis
  • Postpartum thyroiditis

เพื่อประเมินโอกาสเกิด permanent hypothyroidism

Central hypothyroidism

ควรตรวจเพิ่มเติม

  • MRI hypothalamic-pituitary
  • ประเมิน pituitary hormones อื่น
  • โดยเฉพาะ secondary adrenal insufficiency ก่อนเริ่ม thyroid hormone

Clinical Pearls

  • TSH เป็นการตรวจแรกสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่
  • TSH สูง + Free T4 ต่ำ = Overt hypothyroidism
  • TSH สูง + Free T4 ปกติ = Subclinical hypothyroidism
  • Free T4 ต่ำ + TSH ไม่สูง = คิดถึง Central hypothyroidism
  • ไม่แนะนำตรวจ TFT ในผู้ป่วยวิกฤตโดยไม่มีข้อบ่งชี้
  • TSH สูงหลังหายป่วยจาก critical illness อาจเป็น transient recovery phenomenon ควรตรวจซ้ำ 4–6 สัปดาห์
  • ไม่จำเป็นต้องตรวจ TPO antibody ใน overt hypothyroidism แต่มีประโยชน์ใน subclinical hypothyroidism และ euthyroid goiter
  • เมื่อสงสัย central hypothyroidism ต้องประเมิน adrenal insufficiency และทำ MRI pituitary ร่วมด้วย

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Nonthyroidal Illness Syndrome (NTIS) / Euthyroid Sick Syndrome

Nonthyroidal Illness Syndrome (NTIS) / Euthyroid Sick Syndrome

ความหมาย

ภาวะที่ thyroid function tests ผิดปกติจากการเจ็บป่วยรุนแรง โดยไม่ได้เกิดจากโรคของต่อมไทรอยด์เอง พบได้บ่อยในผู้ป่วย ICU หรือผู้ป่วยวิกฤต และอาจมี transient central hypothyroidism ร่วมด้วย

หลักการสำคัญ

  • ไม่ควรตรวจ TFT ในผู้ป่วยวิกฤตเป็น routine
  • ตรวจเมื่อมี clinical suspicion ของ thyroid disease จริงเท่านั้น
  • หากจำเป็นต้องตรวจใน ICU
    • TSH เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ
    • ควรตรวจ
      • TSH
      • Free T4
      • และมักเพิ่ม Total T3

Pathophysiology

ในภาวะ critical illness

ระยะแรก

  • ↓ Peripheral conversion T4 → T3 (↓D1/D2)
  • ↑ Conversion T4 → reverse T3 (↑D3)
  • ↓ T3
  • ↑ rT3

อาจเป็น adaptive response เพื่อลด tissue catabolism

ระยะรุนแรง

เกิดจากหลายกลไก

  • Cytokines
  • Inflammation
  • Cortisol สูง
  • Dopamine
  • Glucocorticoid
  • ลด hypothalamic TRH
  • ลด TSH bioactivity
  • Binding protein ลดลง

จนเกิดลักษณะคล้าย transient central hypothyroidism

ลักษณะผลตรวจ

TSH

อาจเป็น

  • Low
  • Low-normal
  • Normal

ถ้าได้รับ

  • Dopamine
  • Dobutamine
  • Glucocorticoid

TSH มักอยู่ประมาณ

0.08–0.4 mU/L

ต่างจาก Graves'

<0.01 mU/L

Total T4

ลดได้บ่อย

  • 15–20% ของผู้ป่วยใน
  • ถึง 50% ของ ICU

สาเหตุ

  • ↓TBG
  • ↓Transthyretin
  • ↓Albumin

Free T4

อาจ

  • ปกติ
  • สูง
  • ต่ำ

ข้อสำคัญ

ทุก assay มีข้อจำกัดในผู้ป่วยวิกฤต

วิธีที่แม่นที่สุดคือ

Equilibrium dialysis

บางผู้เชี่ยวชาญเห็นว่า Total T4 อาจให้ข้อมูลดีกว่า Free T4 ใน ICU

Total T3

เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด

  • ↓ conversion จาก T4
  • ↓ caloric intake
  • ↓ deiodinase
  • Cytokines
  • Cortisol
  • Amiodarone
  • High-dose propranolol

Reverse T3

  • สูง
  • ยกเว้น renal failure บางราย

เกิดจาก

  • ↑D3
  • ↓ clearance ของ rT3

ยาที่รบกวน TFT

ได้แก่

  • Dopamine
  • Dobutamine
  • Glucocorticoid
  • Furosemide
  • NSAIDs
  • Heparin
  • Anticonvulsants
  • Metformin
  • ยาที่มีผลต่อ TBG

การแปลผล

TSH ต่ำ

TSH 0.05–0.3

ส่วนใหญ่เป็น NTIS

→ รอหายป่วยแล้วตรวจใหม่

TSH <0.01

ประมาณ 75%

เป็น thyrotoxicosis จริง

ควรประเมิน hyperthyroidism ต่อ

หากสงสัย hyperthyroidism

ตรวจเพิ่ม

  • Total T3

Interpretation

Hyperthyroidism

  • T3 สูง

NTIS

  • T3 ต่ำ

TSH สูง

Upper limit–<10

ส่วนใหญ่

Recovery phase

→ ตรวจซ้ำ 1–2 สัปดาห์

TSH 10–20

พิจารณา

  • Free T4
  • Clinical suspicion

ถ้ายังไม่แน่ใจ

→ ตรวจซ้ำ 1–2 สัปดาห์

TSH ≥20

ตรวจ Free T4

ถ้า Free T4 ต่ำ

→ Hypothyroidism มีโอกาสสูง

เริ่ม Levothyroxine ได้ (ยกเว้น myxedema coma ให้ IV thyroid hormone)

TSH ปกติ + Free T4 ต่ำ

ส่วนใหญ่ยังเป็น NTIS

→ ตรวจซ้ำหลังหายป่วย

หากสงสัย central hypothyroidism

→ ตรวจ cortisol ช่วยแยกโรค

การรักษา

NTIS

ไม่แนะนำให้ให้ thyroid hormone

ทั้ง

  • Levothyroxine
  • Liothyronine

เนื่องจาก

  • ไม่ลด mortality
  • ไม่ช่วย outcome
  • อาจเพิ่ม catabolism
  • ใน sepsis บางการศึกษาพบ mortality สูงขึ้นหลังให้ T3/Levothyroxine

Prognosis

NTIS เป็น marker ของความรุนแรงของโรค

สัมพันธ์กับ

  • Mortality สูงขึ้น
  • ICU admission
  • Mechanical ventilation
  • Hospital stay นานขึ้น

Low T3 เป็นตัวพยากรณ์ที่ดีของ prognosis

Total T4 <3 mcg/dL

สัมพันธ์กับ mortality >85% ในผู้ป่วยวิกฤตบางกลุ่ม

Clinical Pearls

  • อย่าตรวจ TFT ในผู้ป่วยวิกฤตโดยไม่มีข้อบ่งชี้
  • TSH เพียงอย่างเดียวใช้ไม่ได้ใน ICU
  • Low T3 เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด
  • TSH 0.05–0.3 mU/L มักเป็น NTIS ไม่ใช่ hyperthyroidism
  • TSH <0.01 mU/L ควรคิดถึง thyrotoxicosis
  • Recovery phase อาจพบ TSH สูงชั่วคราวได้ถึง ~20 mU/L
  • ไม่ควรให้ levothyroxine หรือ liothyronine เป็น routine ใน NTIS
  • Low T3 และ Total T4 ต่ำมากเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของโรคและพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Thyroid Function Tests (TFTs)

Thyroid Function Tests (TFTs)

หลักการ

  • TSH เป็นการตรวจหลัก (first-line test) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เนื่องจากมีความสัมพันธ์แบบ negative log-linear กับ free T4 จึงไวต่อการเปลี่ยนแปลงของ thyroid function มากที่สุด หาก hypothalamic-pituitary axis ปกติและอยู่ใน steady state
  • การตรวจ free T4/T3 ยังจำเป็นในบางสถานการณ์ เช่น suspected central thyroid disease, thyroid dysfunction ที่อาการไม่สอดคล้องกับ TSH หรือใช้ติดตามการรักษาบางกรณี

1. การตรวจพื้นฐาน

Serum TSH

ข้อดี

  • Sensitive และ specific ที่สุดสำหรับประเมิน thyroid function ในผู้ป่วยนอก
  • Third-generation assay ตรวจได้ถึงประมาณ 0.01 mU/L เหมาะสำหรับตรวจ hyperthyroidism ระยะเริ่มต้น

Reference range

  • โดยทั่วไป ~0.4–4.5 mU/L
  • ควรพิจารณา age-adjusted reference range
    • ผู้สูงอายุ TSH สูงขึ้นตามอายุได้โดยไม่ใช่โรค
    • TSH 5–10 mU/L ในผู้สูงอายุอาจยังอยู่ในช่วงปกติของอายุ

Free T4

ใช้เมื่อ

  • TSH ผิดปกติ
  • สงสัย pituitary/hypothalamic disease
  • ติดตาม central hypothyroidism
  • ติดตามช่วงแรกของการรักษา hyperthyroidism

ข้อจำกัด

  • Accuracy ลดลงใน
    • pregnancy
    • critical illness
    • severe malnutrition
    • binding protein abnormalities

Total T3

มีประโยชน์

  • Hyperthyroidism
  • T3 toxicosis
  • ติดตามการรักษาระยะแรก

โดยทั่วไป total T3 เชื่อถือได้มากกว่า free T3

2. Assay interference

Biotin

หากรับประทาน biotin

  • ควรหยุดอย่างน้อย 2 วัน
  • หาก >10 mg/day อาจต้องหยุดนานกว่า

ผลรบกวน

  • TSH ต่ำปลอม
  • Free T4/T3 สูงปลอม
  • อาจวินิจฉัย Graves' disease ผิดได้

3. การเลือกตรวจในสถานการณ์ต่าง ๆ

Outpatient (recommended algorithm)

TSH ปกติ
→ ไม่ต้องตรวจเพิ่ม

TSH สูง
→ Free T4

TSH ต่ำ
→ Free T4 + T3

เพิ่มเติม

  • ถ้าสงสัย pituitary disease
    → ตรวจ TSH + Free T4 พร้อมกัน
  • หากมีอาการชัดแต่ TSH ปกติ
    → ควรตรวจ Free T4 เพิ่ม

Inpatient

ไม่ควรตรวจ routine เว้นแต่สงสัย thyroid disease จริง

เนื่องจาก severe illness ทำให้เกิด

  • Non-thyroidal illness syndrome
  • Binding protein เปลี่ยน
  • Drug effect

หากจำเป็น

  • ตรวจทั้ง TSH + Free T4 (หรือ Total T4)

4. การติดตามการรักษา

Primary hypothyroidism

ใช้

  • TSH เพียงอย่างเดียว

ไม่ควรใช้ free T4 เป็นหลักในการปรับยา เพราะไม่ไวพอ

Central hypothyroidism

TSH ใช้ไม่ได้

ใช้

  • Free T4
  • เป้าหมายให้อยู่ใน upper half ของ normal range

Hyperthyroidism

ช่วงแรกหลัง

  • Antithyroid drugs
  • Radioiodine
  • Surgery

TSH ยังต่ำได้นานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

ดังนั้นติดตามด้วย

  • Free T4
  • Total T3

เมื่อเข้าสู่ steady state แล้วจึงใช้ TSH ติดตามได้

Thyroid cancer

เป้าหมายคือ

  • TSH suppression
  • แนวทางติดตามแตกต่างจาก hypothyroidism ทั่วไป

5. Antibody tests

Anti-TPO

ใช้

  • ช่วยยืนยัน autoimmune thyroiditis
  • ประเมินความเสี่ยง progression ของ subclinical hypothyroidism

ไม่จำเป็นใน overt primary hypothyroidism เพราะส่วนใหญ่เป็น Hashimoto อยู่แล้ว

Thyroglobulin antibody (TgAb)

ใช้ร่วมกับ

  • Serum thyroglobulin
  • ติดตาม differentiated thyroid cancer

เพราะ TgAb รบกวนการแปลผล Tg

TRAb / TSI

ใช้ใน

  • วินิจฉัย Graves' disease
  • ทำนาย remission หลังรักษา
  • ใช้แทน radioactive iodine uptake ในบางกรณี

6. Reverse T3

ไม่แนะนำตรวจ routine

มีบทบาทจำกัดมาก

  • Consumptive hypothyroidism
  • MCT8/SBP2 mutation
  • บางกรณีแยก central hypothyroidism จาก non-thyroidal illness

ไม่มีประโยชน์ในการประเมิน hypothyroidism หรือการใช้ T3 supplement ตามเวชปฏิบัติทั่วไป

Clinical Pearls

  • TSH เป็น first-line test สำหรับผู้ป่วยนอกส่วนใหญ่
  • Central hypothyroidism → ดู Free T4 ไม่ใช่ TSH
  • ช่วงแรกของการรักษา hyperthyroidism อย่าใช้ TSH เพียงอย่างเดียว
  • ผู้ป่วยกิน biotin อาจเกิด TSH ต่ำปลอมและ Free T4 สูงปลอม
  • ผู้ป่วยวิกฤต (ICU) การแปลผล TFT ต้องระวัง non-thyroidal illness
  • Thyroid cancer หลัง thyroidectomy ใช้ TSH เพื่อการ suppression ไม่ใช่เพียง replacement

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Kidney Biopsy

Kidney Biopsy

หลักการ

Percutaneous native kidney biopsy เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคไตหลายชนิด โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ

  • ยืนยันการวินิจฉัย
  • กำหนดแนวทางรักษา
  • ประเมินความรุนแรงของโรค
  • แยก active (reversible) จาก chronic (irreversible) lesion
  • ประเมินพยากรณ์โรค

การแปลผล biopsy ต้องอาศัย ข้อมูลทางคลินิกและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมกัน และความแม่นยำขึ้นกับจำนวน glomeruli ที่ได้ โดยเฉพาะโรคที่เป็น focal lesion เช่น FSGS หรือ vasculitis

ข้อบ่งชี้ของ Kidney biopsy

1. Idiopathic nephrotic syndrome (ผู้ใหญ่)

เป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด

ช่วยแยก

  • Minimal change disease (MCD)
  • FSGS
  • Membranous nephropathy
  • Amyloidosis
  • อื่น ๆ

ผล biopsy เปลี่ยนแนวทางรักษาได้ประมาณ 60–86% ของผู้ป่วย

2. Lupus nephritis

ควรทำเมื่อ

  • Nephrotic syndrome
  • AKI
  • Active urine sediment

เพื่อ

  • จำแนก class
  • ประเมิน prognosis
  • กำหนด immunosuppressive therapy

Repeat biopsy อาจใช้แยก active inflammation ออกจาก chronic scarring เมื่อโรคกำเริบภายหลัง

3. Acute nephritic syndrome / RPGN

ผู้ป่วยที่มี

  • Hematuria
  • RBC casts
  • Proteinuria
  • AKI
  • Hypertension

มักต้อง biopsy เพื่อยืนยันสาเหตุ เช่น

  • ANCA-associated vasculitis
  • Anti-GBM disease
  • Lupus nephritis

ในผู้ป่วยที่สงสัย RPGN อย่างมาก สามารถเริ่มการรักษาได้ก่อนผล biopsy หากมีข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ serology ชัดเจน

4. Unexplained AKI

ควรพิจารณาเมื่อ

  • ไม่ใช่ prerenal
  • ไม่ใช่ ATN
  • ไม่มี urinary obstruction
  • สงสัย intrinsic renal disease เช่น AIN หรือ GN

5. Proteinuria

Proteinuria ≥0.5 g/day

ควรพิจารณา biopsy หากสงสัย

  • IgA nephropathy
  • Primary glomerular disease

ตาม KDIGO 2025

Proteinuria 0.5–2 g/day

หลายศูนย์ทำ biopsy เป็น routine หากไม่มีสาเหตุอธิบายได้ เช่น diabetes หรือโรคพันธุกรรม

ข้อที่มักไม่ต้องทำ Kidney biopsy

Nephrotic syndrome

โดยทั่วไปไม่จำเป็นใน

  • เด็ก <6 ปี (สงสัย MCD)
  • Steroid-sensitive nephrotic syndrome ที่ relapse
  • Diabetic kidney disease แบบ typical
  • Amyloidosis ที่ยืนยันจาก tissue อื่นได้
  • Drug-induced nephrotic syndrome (หากไม่มี AKI รุนแรง)
  • Overt malignancy ที่อธิบาย nephrotic syndrome ได้
  • Obesity-related FSGS ที่มี proteinuria ค่อยเป็นค่อยไป
  • PLA2R-positive membranous nephropathy ที่ไม่มีข้อสงสัยโรคทุติยภูมิหรือ RPGN ซ้อน

Isolated microscopic hematuria

ไม่แนะนำทำ biopsy หากมี

  • Dysmorphic RBC
  • ไม่มี proteinuria
  • Creatinine ปกติ
  • BP ปกติ

เพราะผล biopsy มักไม่เปลี่ยนการรักษา

ให้ติดตาม

  • Proteinuria
  • BP
  • Kidney function

อย่างต่อเนื่อง

Low-grade proteinuria

ไม่แนะนำ biopsy หากมี

  • Proteinuria <500 mg/day
  • Albuminuria <300 mg/day
  • ไม่มี hematuria
  • eGFR ปกติ
  • ไม่มี systemic disease

ข้อห้าม (Contraindications)

Absolute / Strong contraindications

  • Small hyperechoic kidneys (<9 cm)
  • Hydronephrosis
  • Active renal/perirenal infection
  • Kidney tumor
  • Multiple bilateral cysts
  • Skin infection บริเวณ puncture site
  • ไม่มีผู้ชำนาญหรือ pathology support

Relative contraindications

  • Solitary kidney
  • SBP >170 mmHg ควบคุมไม่ได้
  • Uncorrectable bleeding diathesis
  • Horseshoe kidney
  • ADPKD
  • Uncooperative patient

Advanced age ไม่ใช่ข้อห้าม และการตั้งครรภ์ไม่ใช่ข้อห้ามเด็ดขาด หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง

การเตรียมผู้ป่วยก่อน Biopsy

ประเมิน

  • CBC
  • Platelet
  • PT/INR
  • aPTT
  • Kidney imaging (US หรือ CT)
  • Blood pressure

ควบคุม BP

<140/90 mmHg

ก่อนทำหัตถการ และมักหลีกเลี่ยงการทำ elective biopsy หาก SBP >170 mmHg

Platelet

Platelet <100,000/µL

ควรแก้ไขก่อน

เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อ symptomatic hematoma อย่างมีนัยสำคัญ

การจัดการ Antithrombotic drugs

Warfarin

  • หยุดจน INR <1.5
  • พิจารณา vitamin K หากเร่งด่วน
  • ประเมินความจำเป็นของ heparin bridging ตามความเสี่ยง thrombosis

IV Heparin

หยุดอย่างน้อย

6 ชั่วโมง

ก่อน biopsy

เริ่มใหม่ได้หลัง

12–24 ชั่วโมง (ถ้าไม่มีเลือดออก)

LMWH

หยุด

1 วันก่อน

เริ่มใหม่

48–72 ชั่วโมงหลัง biopsy ในรายที่เสี่ยง thrombosis สูง

DOAC

หยุดและเริ่มใหม่ตามแนวทาง high-bleeding-risk procedure โดยพิจารณาร่วมกับความเสี่ยง thrombosis และการทำงานของไต

Desmopressin

ยังมีข้อถกเถียง

อาจพิจารณาในผู้ป่วย

  • Bleeding time ผิดปกติ
  • CKD ที่มี platelet dysfunction

แต่ต้องระวัง

  • Hyponatremia
  • Thrombosis

หลักฐานโดยรวมยังไม่สนับสนุนการใช้เป็น routine

เทคนิคการทำ Biopsy

มาตรฐาน

  • Ultrasound-guided
  • Real-time guidance
  • Spring-loaded needle

แนะนำ

16-gauge needle

เพราะ

  • ได้ glomeruli มากกว่า
  • Diagnostic yield สูงกว่า
  • ภาวะแทรกซ้อนไม่เพิ่มเมื่อเทียบกับ 18-gauge

โดยทั่วไปใช้

2 tissue cores

การดูแลหลัง Biopsy

  • นอนหงาย 4–6 ชั่วโมง
  • Bed rest
  • Monitor vital signs
  • CBC ซ้ำ
  • ควบคุม BP <140/90 mmHg

หลายศูนย์สังเกตอาการ

24 ชั่วโมง

เนื่องจาก >90% ของ major bleeding จะเกิดภายในช่วงนี้ แม้ในผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำ บางศูนย์อาจสังเกตอาการ 6–12 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อน

เลือดออก (สำคัญที่สุด)

ตำแหน่ง

  • Collecting system → Hematuria
  • Subcapsular hematoma
  • Perinephric hematoma

Risk factors

  • CKD
  • Hypertension
  • Anemia
  • อายุมาก
  • Needle 14G
  • Needle passes มาก
  • AKI
  • Hospitalized patient

อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อน

อุบัติการณ์

Pain

4.3%

Gross hematuria

3.5%

Perinephric hematoma

11%

Blood transfusion

1.6%

Angiographic/surgical intervention

0.3%

Nephrectomy

0.01%

Death

0.06%

ภาวะแทรกซ้อนอื่น

  • Arteriovenous fistula (ส่วนใหญ่หายเอง)
  • Page kidney
  • Perirenal infection
  • Injury ต่อ liver, spleen, pancreas หรือ aorta (พบได้น้อยมาก)

การประเมินชิ้นเนื้อ

ควรประเมินครบ 3 ส่วน

  • Light microscopy
  • Immunofluorescence
  • Electron microscopy

Electron microscopy มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค เช่น

  • Minimal change disease
  • FSGS
  • Membranous nephropathy
  • MPGN
  • Amyloidosis
  • Alport syndrome
  • Thin basement membrane nephropathy

Clinical Pearls

  • Kidney biopsy มีบทบาททั้งในการวินิจฉัย พยากรณ์โรค และกำหนดการรักษา โดยเฉพาะใน nephrotic syndrome, RPGN, lupus nephritis และ unexplained AKI
  • ไม่ควรทำ biopsy ใน isolated microscopic hematuria หรือ low-grade proteinuria หากไม่มี proteinuria มาก, eGFR ลดลง หรือหลักฐานของ systemic disease
  • Percutaneous ultrasound-guided biopsy ด้วย real-time guidance และ 16-gauge spring-loaded needle เป็นมาตรฐาน เนื่องจากให้ diagnostic yield สูงและมีความปลอดภัย
  • ควบคุมความดันโลหิต (<140/90 mmHg), แก้ไข thrombocytopenia (<100,000/µL) และจัดการยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างเหมาะสม ก่อนทำหัตถการ
  • Bleeding เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด โดยปัจจัยเสี่ยงได้แก่ CKD, AKI, anemia, hypertension, needle passes มาก และการใช้เข็มขนาดใหญ่ ส่วน >90% ของ major bleeding จะเกิดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลัง biopsy

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)