Arginine vasopressin deficiency (AVP-D)
AVP-D หรือชื่อเดิม central diabetes insipidus คือภาวะหลั่ง AVP/ADH ไม่เพียงพอ
ทำให้ไตดูดกลับน้ำลดลง เกิด hypotonic polyuria → กระหายน้ำและดื่มน้ำมาก หากดื่มชดเชยไม่ได้จะเกิด hypernatremia และ dehydration
1. พยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญ
AVP สร้างจาก supraoptic และ paraventricular nuclei ใน hypothalamus แล้วส่งผ่าน axon ใน pituitary stalk ไปเก็บและหลั่งที่ posterior pituitary
- AVP ลด → การนำ aquaporin-2 ไปที่ collecting duct ลดลง → ขับปัสสาวะปริมาณมากและเจือจาง
- รอยโรคที่ hypothalamus หรือ proximal
stalk มีโอกาสทำให้ AVP-D ถาวร
- การบาดเจ็บเฉพาะ posterior pituitary/distal tract มักเป็นชั่วคราว เพราะ AVP ที่สร้างใน hypothalamus
อาจเปลี่ยนไปหลั่งบริเวณ proximal tract/median
eminence ได้
- มี neuronal reserve มาก
โดยเซลล์ที่ยังทำงานประมาณ 10–15% อาจเพียงพอป้องกัน polyuria
2. สาเหตุสำคัญ
|
กลุ่ม |
ตัวอย่างและจุดสังเกต |
|
Neurosurgery/trauma |
Sellar–suprasellar surgery,
moderate–severe TBI, pituitary stalk injury, basilar skull fracture; ส่วนใหญ่เป็นชั่วคราว |
|
Autoimmune neurohypophysitis |
Lymphocytic
infundibuloneurohypophysitis; อาจมี stalk thickening และสัมพันธ์กับ autoimmune disease อื่น |
|
Tumor |
Craniopharyngioma, germinoma,
metastasis โดยเฉพาะ lung/breast, lymphoma/leukemia |
|
Infiltrative/systemic disease |
Langerhans cell histiocytosis,
sarcoidosis, IgG4-related disease, GPA |
|
Vascular disease |
SAH, hypothalamic
ischemia/hemorrhage; หลังรักษา anterior communicating
artery aneurysm อาจมี adipsia ร่วม |
|
Genetic/congenital |
Familial AVP gene mutation,
Wolfram syndrome, septo-optic dysplasia, congenital hypopituitarism |
|
อื่น ๆ |
Brain death, ยาบางชนิด/หลังหยุด
vasopressin infusion; idiopathic หลังค้นหาสาเหตุแล้ว |
Pituitary adenoma ที่ยังไม่ได้ผ่าตัดแทบไม่ทำให้ AVP-D หากพบ sellar mass ร่วมกับ AVP-D ต้องทบทวน craniopharyngioma, germinoma, metastasis, inflammatory/infiltrative
lesion หรือ apoplexy แทนการสรุปว่าเกิดจาก
adenoma
3. อาการและกลุ่มเสี่ยง
อาการหลักคือ polyuria, nocturia และ polydipsia อาจมี headache, diplopia หรืออาการขาด anterior pituitary hormones จากโรคต้นเหตุ
Serum Na ปกติไม่ได้ตัด AVP-D เพราะผู้ที่ thirst mechanism ปกติและเข้าถึงน้ำได้มักดื่มชดเชยจน
Na อยู่ในช่วงปกติค่อนไปทางสูง
เสี่ยง severe hypernatremia เมื่อ:
- ทารก/เด็กเล็ก ผู้ป่วยซึมหรือช่วยตัวเองไม่ได้
- หลังผ่าตัด หรือถูกจำกัดการเข้าถึงน้ำ
- มี hypodipsia/adipsia
- ผู้ป่วย AVP-D เดิมที่ desmopressin ถูกงดหรือให้ล่าช้า
Adipsic AVP-D คือ AVP deficiency ร่วมกับความกระหายน้ำบกพร่อง
จึงเสี่ยง hypernatremia มาก และใช้ “ดื่มตามกระหาย”
เป็นกลไกป้องกันไม่ได้
4. ยืนยันการวินิจฉัย
ขั้นที่ 1: ยืนยันว่าเป็น polyuria จริง
ใช้ 24-hour urine collection เมื่อเหมาะสม:
- Urine output >40–50
mL/kg/day
- แยกจาก urinary frequency ที่ปัสสาวะบ่อยแต่ปริมาตรรวมไม่มาก
ขั้นที่ 2: แยก water diuresis จาก solute
diuresis
|
Urine osmolality |
การแปลผล |
|
<300 mOsm/kg |
Hypotonic polyuria สนับสนุน
water diuresis |
|
>600 mOsm/kg |
สนับสนุน solute
diuresis |
|
300–600 mOsm/kg |
อาจเป็น partial/mixed
disorder; ประเมิน daily solute excretion และบริบทเพิ่มเติม |
ตรวจ serum Na/osmolality,
glucose, renal function, K และ Ca พร้อมทบทวน mannitol, diuretics และสารน้ำที่ได้รับ
ขั้นที่ 3: แยก AVP-D, AVP resistance และ
primary polydipsia
- ใช้ stimulated copeptin เมื่อมี reliable
assay และ protocol
- Hypertonic
saline–stimulated copeptin มีความแม่นยำสูง แต่ต้องติดตาม Na อย่างใกล้ชิดในศูนย์ที่ชำนาญ
- อีกทางเลือกคือ supervised
water-deprivation test ร่วมกับ desmopressin response
- Partial
AVP-D และ chronic primary polydipsia อาจแยกยาก
ไม่ควรแปลจากผลจุดเดียว
ผู้ที่มี hypernatremia ร่วมกับปัสสาวะเจือจางไม่เหมาะสม
ไม่ควรถูกทำ water deprivation เพิ่มโดยอัตโนมัติ ให้ประเมินตามแนวทาง hypernatremic
polyuria
5. หลังผ่าตัด: ระวัง triphasic response
|
ระยะ |
ลักษณะ |
|
ระยะแรก |
AVP-D → ปัสสาวะมากและเจือจาง
มักเริ่มเร็วหลังผ่าตัด |
|
ประมาณวันที่ 3–6
เป็นต้นไป |
AVP จาก degenerating
nerve terminals หลั่งออกมา → SIAD/hyponatremia
อาจนาน 5–7 วัน |
|
ระยะท้ายในบางราย |
กลับเป็น AVP-D
ถาวร หากสูญเสีย AVP neurons มาก |
Polyuria หลังผ่าตัดไม่ใช่ AVP-D ทุกราย ต้องแยกการขับสารน้ำส่วนเกิน,
mannitol-induced diuresis และ hyperglycemia โดยดู
urine concentration, Na และ fluid balance ร่วมกัน
6. ค้นหาสาเหตุหลังยืนยัน AVP-D
ยกเว้นกรณีชั่วคราวที่สัมพันธ์กับผ่าตัด/trauma
ชัดเจน ควรทำ MRI brain/pituitary ก่อนและหลัง contrast ครอบคลุม hypothalamus, stalk และ pituitary
MRI ที่ช่วยชี้นำ
- Posterior
pituitary bright spot หาย: สนับสนุน neurohypophyseal dysfunction แต่ ไม่จำเพาะและไม่ใช้ยืนยัน/ตัดโรคเดี่ยว
ๆ
- Stalk
thickening: พบได้ใน autoimmune,
infiltrative, infectious และ neoplastic disease
- MRI แรกปกติหรือไม่จำเพาะ ยังไม่ตัด occult
germinoma/histiocytosis
หากยังไม่พบสาเหตุ ให้เลือกตรวจตามบริบท เช่น chest imaging, AFP/β-hCG, IgG4, TB testing และการประเมิน sarcoidosis;
PET/CT, skeletal imaging หรือ CSF studies ใช้ในรายคัดเลือก
ผลผิดปกติควรยืนยันด้วยการตรวจที่เหมาะสม รวมถึง biopsy จากอวัยวะที่เข้าถึงได้เมื่อมีข้อบ่งชี้
Idiopathic AVP-D ต้องติดตามต่อ: MRI ซ้ำ 3–6 เดือน แล้วปีละครั้งประมาณ 5 ปี พร้อมประเมิน anterior pituitary function ทุกปี
เพราะรอยโรคต้นเหตุอาจปรากฏภายหลัง
7. ประเด็นสำคัญสำหรับ ER/ผู้ป่วยใน
- ผู้ป่วย AVP-D ที่ NPO ต้องมีแผน desmopressin และสารน้ำทดแทน การงดยาโดยไม่มีแผนอาจทำให้ hypernatremia
รุนแรง
- ติดตาม Na, urine output และ fluid
balance เมื่อป่วยเฉียบพลันหรือเปลี่ยนการรักษา
- ผู้ป่วย adipsia, ซึม
หรือเข้าถึงน้ำไม่ได้เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง ต้องจัดน้ำชดเชยอย่างเป็นระบบ
การรักษา Arginine vasopressin deficiency (AVP-D)
AVP-D หรือชื่อเดิม central diabetes insipidus รักษาหลักด้วย desmopressin ร่วมกับการทดแทนน้ำที่สูญเสีย เป้าหมายคือควบคุม nocturia/polyuria ให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น โดยรักษาสมดุลน้ำและ Na และหลีกเลี่ยง
hyponatremia จาก antidiuresis มากเกินไป
1. หลักการเลือกการรักษา
- Partial AVP-D อาการน้อย: อาจใช้
low-solute diet ± thiazide หรือ desmopressin ก่อนนอน
- Polyuria/nocturia
มาก: ใช้
desmopressin เป็นยาหลัก
- ดื่มน้ำเองไม่ได้, adipsia, ซึม หรือ NPO: ต้องมีแผนให้ยาและน้ำอย่างเป็นระบบ
ไม่อาศัยความกระหาย
- หลังผ่าตัด/trauma อาจเป็นชั่วคราว
จึงต้องประเมินการฟื้นตัวและความจำเป็นของยาซ้ำ
เริ่มจากควบคุม nocturia เพื่อให้นอนหลับได้ แล้วปรับการควบคุมช่วงกลางวันตามอาการ
โดยเปิดโอกาสให้มี aquaresis เป็นระยะ
ไม่จำเป็นต้องกดปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมง
2. Desmopressin: ขนาดและการเลือก formulation
เป็น AVP analogue ที่มี antidiuretic effect สูง แต่ vasopressor effect น้อย
|
รูปแบบ |
ขนาดผู้ใหญ่/การใช้ |
|
Oral tablet |
เริ่ม 0.1
mg ก่อนนอน แล้วค่อยปรับ;
maintenance โดยทั่วไป 0.1–0.8 mg/day แบ่งให้ บางรายถึง 1.2 mg/day |
|
Intranasal |
โดยทั่วไป 10–20
micrograms ต่อครั้ง วันละ 1–2 ครั้ง ปรับตามการตอบสนอง |
|
Sublingual melt |
มีขนาด 60,
120, 240 micrograms; bioavailability ต่างจาก tablet ต้องปรับใหม่ |
|
Parenteral |
ในผู้ป่วยในที่มี AVP-D
และปัสสาวะมากเจือจาง อาจใช้ 1–2 micrograms IV/IM แล้วประเมิน clinical/biochemical response ก่อนให้ซ้ำ |
ขนาด parenteral ข้างต้นสอดคล้องกับ
Society for Endocrinology inpatient guidance โดยต้องติดตาม
Na และ urine output ใกล้ชิด
ไม่ให้ซ้ำตามเวลาอย่างเดียวหากยังมี antidiuresis มาก
ข้อควรจำ
- ขนาดระหว่าง oral–intranasal–parenteral
เทียบกันตรง ๆ ไม่ได้ ต้อง retitrate และระวังหน่วย mg กับ micrograms
- Oral ใช้ง่ายและผู้ป่วยมักชอบ; อาหารลดการดูดซึมได้
หากตอบสนองไม่ดีควรทบทวนวิธีกินยา
- หลัง transsphenoidal surgery หรือเยื่อบุจมูกผิดปกติ
ควรเลือก oral/parenteral แทน intranasal ตามบริบท
- Acute
illness และการดูดซึมไม่แน่นอนอาจเหมาะกับ parenteral
- ใช้ desmopressin ระหว่างตั้งครรภ์ได้
โดยติดตามและปรับตามการตอบสนอง
3. ป้องกัน desmopressin-associated
hyponatremia
หลังได้รับยา ไตไม่สามารถกด antidiuresis
ตามน้ำที่ดื่มได้ตามปกติ หากยังดื่มมากตามความเคยชิน จะเกิด water retention และ hyponatremia
- ผู้ที่ thirst mechanism ปกติให้ ดื่มตามกระหาย
ไม่ฝืนดื่มมาก
- สอนอาการเตือน: คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ซึม สับสน หรือชัก
- ใช้ขนาดยาต่ำสุดที่ควบคุมอาการได้
- อาจวางแผน delayed
dose/desmopressin escape เพื่อให้มี aquaresis เป็นระยะตามแผนเฉพาะบุคคล;
ไม่ใช้การงดยาเองในผู้มี adipsia หรือเข้าถึงน้ำไม่ได้
- NSAIDs
อาจเสริม antidiuresis และทำให้ Na
ต่ำ; AKI อาจทำให้ฤทธิ์ยานานขึ้น
การตรวจ Na
|
ช่วงเวลา |
การติดตาม |
|
เริ่มยา |
1–2 วัน หลังเริ่ม |
|
ผลครั้งแรกปกติ |
ตรวจซ้ำวันที่ 4–7 |
|
ขนาดยาคงที่ |
ประมาณทุก 3–6
เดือน ตามความเสี่ยง |
|
เปลี่ยนขนาดยา/เจ็บป่วย/กินดื่มเปลี่ยน/ไตทำงานลดลง |
ตรวจถี่ขึ้น |
ถ้ามี symptomatic hyponatremia จาก desmopressin ไม่ควรหยุดยาทันทีโดยไม่มีแผน เพราะอาจเกิด brisk aquaresis ทำให้ Na เพิ่มเร็ว โดยเฉพาะเมื่อให้ hypertonic saline ร่วม
ควรปรึกษาทีมชำนาญเพื่อควบคุมการแก้ Na; บางกรณีต้องคง desmopressin
ขณะรักษาด้วย 3% NaCl
4. ผู้ป่วยในที่ดื่มไม่ได้หรือมี hypernatremia
- ประเมิน hemodynamics, volume status, Na, glucose, renal
function และ urine output
- ถ้ามี circulatory volume depletion ให้กู้ intravascular volume ก่อน แล้วทดแทน free-water
deficit/ongoing losses
- ใช้ oral/NG water เมื่อปลอดภัย หรือ IV fluid ที่เหมาะสม
เช่น D5W ตามบริบท
- ให้ desmopressin เมื่อมี ปัสสาวะมากและเจือจางอย่างไม่เหมาะสม
พร้อมปรับสารน้ำตามผลจริง
- เมื่อยาออกฤทธิ์ ปัสสาวะอาจลดลงมาก ต้องลดอัตราน้ำทดแทนเพื่อป้องกัน Na
ลดเร็ว/น้ำเกิน
ห้ามให้ sterile water ทาง
IV โดยตรง เพราะทำให้ hemolysis
การชดเชย polyuria ด้วย D5W
อัตราสูงโดยยังไม่ได้ควบคุม AVP-D อาจทำให้ hyperglycemia → glucosuria → osmotic diuresis
ซึ่งตอบสนองต่อ desmopressin ไม่ดี ต้องตรวจ glucose
และแก้สาเหตุร่วม
5. Low-solute diet และยาอื่น
Low-solute diet: ลด Na และหลีกเลี่ยงโปรตีนมากเกินจำเป็น เพื่อลด renal solute load และ obligatory urine volume โดยต้องคงโภชนาการให้เพียงพอ
|
วิธี |
บทบาท/ข้อจำกัด |
|
Thiazide |
ลด distal
water delivery จากการเพิ่ม proximal reabsorption; ใช้ในบางราย โดยเฉพาะทารกหรือ partial AVP-D |
|
NSAIDs |
ลด urine
output ได้ แต่เสี่ยง AKI/GI toxicity และ hyponatremia
เมื่อใช้ร่วม desmopressin |
|
Chlorpropamide, carbamazepine,
clofibrate |
ปัจจุบันใช้น้อย
เพราะด้อยกว่า desmopressin และมี adverse effects มากกว่า |
6. เด็กและทารก
- เด็กโตที่ดื่มน้ำเองและสื่อสารความกระหายได้: หลักการคล้ายผู้ใหญ่ แต่ปรับขนาดตามอายุและการตอบสนอง
- ทารก/เด็กเล็ก: เสี่ยงทั้ง hypernatremia
จากขาดน้ำ และ hyponatremia จาก desmopressin
เพราะสารอาหารส่วนใหญ่เป็นของเหลวและต้องรับน้ำปริมาณมาก
- ทางเลือก ได้แก่ low
renal-solute feed + thiazide หรือ desmopressin ขนาดต่ำภายใต้ pediatric
endocrinology
- หลีกเลี่ยงการจำกัดโปรตีนจนกระทบการเจริญเติบโต
- ติดตาม Na, น้ำหนัก, ปริมาณนม/น้ำ
และ wet diapers อย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะช่วงเริ่ม/เปลี่ยนยา หรือมีอาเจียน ท้องเสีย
กินได้น้อย
สำหรับ ER: ผู้ป่วย AVP-D ที่
NPO ต้องมีคำสั่ง desmopressin + fluid plan +
Na monitoring ชัดเจน การงดยาโดยไม่มีแผนอาจทำให้ hypernatremia
รุนแรง ขณะที่การให้ยาแล้วคงน้ำทดแทนอัตราสูงเดิมอาจทำให้ hyponatremia
ได้
