DR.note book

วันศุกร์ที่ 3 เมษายน พ.ศ. 2569

Sialolithiasis (salivary gland stones)

Sialolithiasis (salivary gland stones)

🔎 1. Overview (High-yield)

Sialolithiasis = stone ใน salivary gland/duct
พบบ่อยที่สุดใน submandibular gland (80–90%)
อันดับรอง: parotid (6–20%)

👉 กลไกหลัก

salivary stasis + ↑Ca → stone formation

⚠️ 2. Risk factors (จำง่าย)

dehydration / hypovolemia
anticholinergic drugs
smoking
gout
trauma
history of kidney stones

📌 3. Clinical presentation (classic exam question)

🟢 Classic triad

pain + swelling + worse with eating

อื่น ๆ

episodic swelling
painless swelling (พบได้ ~30%)
fever / erythema → คิดถึง infection

🩺 4. Physical exam (สำคัญมาก)

Submandibular

คลำ Wharton’s duct (floor of mouth)
stone อาจคลำได้ใกล้ frenulum

Parotid

คลำ Stensen’s duct (opposite upper 2nd molar)

Key findings

ไม่มี saliva flow → obstruction
pus → bacterial infection
stone → hard, mobile

🚨 5. Complications (ต้องระวัง)

secondary infection → abscess → airway risk
chronic sialadenitis → gland atrophy

🧪 6. Diagnosis (practical)

🟢 Clinical diagnosis เป็นหลัก

pain หลังอาหาร + palpate stone

Imaging (เลือกให้ถูก)

Modality	Use
CT non-contrast = best	gold standard
Ultrasound	screening (>2 mm)
MRI	ไม่ดีสำหรับ stone
Sialography	rarely used

👉 CT sensitivity ~98%

🔍 7. Differential (สำคัญ)

bacterial sialadenitis
viral (mumps)
Sjögren
tumor (painless, no meal relation)

💊 8. Management (stepwise)

🔹 First-line (Primary care)

hydration
massage gland
warm compress
sialagogues (lemon candy)
NSAIDs

👉 stop anticholinergic drugs

🔹 Antibiotics (ถ้ามี infection)

amoxicillin-clavulanate first line

🔹 Indications refer ENT

ไม่ดีขึ้นใน few days
recurrent
severe infection
suspicion tumor

🛠️ 9. Definitive treatment (specialist)

🟢 Minimally invasive (first choice)

sialoendoscopy (success ~86%)

👉 success ดีถ้า

size เล็ก
distal
mobile

🔹 Other options

laser lithotripsy
extracorporeal lithotripsy
wire basket

🔴 Surgery (last resort)

transoral removal
gland excision (sialoadenectomy)

⚠️ risk:

facial nerve injury
lingual / hypoglossal nerve

🚩 10. Red flags → คิด malignancy

painless mass
no relation to eating
firm, fixed
facial nerve palsy

🧠 Key takeaway (จำสั้น)

Pain after eating = stone จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
CT non-contrast = best test
รักษาเริ่ม conservative ก่อน
failure → sialoendoscopy

Salivary gland swelling

Salivary gland swelling

🧠 1. Framework การคิด (Clinical approach ที่สำคัญที่สุด)

แยก 3 แกนหลักก่อน

1) Acute vs Chronic

Acute (days–weeks) → stone / infection / obstruction / exposure
Chronic (weeks–months)

Unifocal → tumor
Multifocal → systemic disease

2) Number of glands

Single gland → stone, bacterial infection, tumor
Multiple glands → viral, autoimmune, metabolic

3) Systemic symptoms

Fever → infection
Sicca → Sjögren
Weight loss → malignancy / autoimmune

⚡ 2. Etiology ที่พบบ่อย (High-yield)

Acute

Sialolithiasis (stone) → pain ↑ เวลา eat
Bacterial sialadenitis → painful, pus, unilateral
Viral (mumps, EBV, CMV, COVID-19) → bilateral + systemic
Duct stricture → recurrent swelling
Exposure

contrast → iodide mumps
radioiodine
drugs (clozapine)

Chronic

1) Tumor (ต้อง rule out เสมอถ้า unilateral)

painless mass
facial nerve involvement → malignancy

2) Systemic disease

Sialosis (metabolic) → DM, alcohol, obesity
Sjögren’s → dry eyes + dry mouth
IgG4-related disease
Sarcoidosis (Heerfordt syndrome)

🩺 3. Physical exam (จุดที่ต้องไม่พลาด)

Palpation: size / consistency / nodular
Massage gland:

pus → bacterial
bubbly → pneumoparotitis

CN VII exam (parotid tumor!)

🧪 4. Investigation (Practical algorithm)

Imaging (สำคัญมาก)

First line = Ultrasound

stone / duct dilation / cyst / autoimmune pattern

CT + contrast

ถ้า US unclear
suspicion stone but US negative

MRI

suspicion tumor / vascular lesion

Lab (เฉพาะกรณีสงสัย systemic)

ANA, SSA/SSB → Sjögren
IgG4
ACE → sarcoid

🧭 5. Indications for referral (ENT)

Painful episode
Recurrent ≥2 ครั้ง
Chronic swelling
Suspicion tumor

💊 6. Management (จำเป็นสำหรับ clinical use)

🔹 Supportive (ใช้เกือบทุก case)

hydration
massage
warm compress
sialagogues (เช่น sour candy)
NSAIDs

🔹 Specific treatment

Cause	Treatment
Stone	sialendoscopy
Bacterial	antibiotics (cover Staph aureus)
Stricture	dilation ± steroid
Tumor	surgery
Sialosis	treat underlying
Sjögren / autoimmune	steroid ± immunosuppressive

⚠️ 7. Red flags (ต้องคิดถึง malignancy)

chronic unilateral swelling
firm / nodular
facial nerve palsy
rapid growth

🧩 8. Pitfalls (สิ่งที่มักวินิจฉัยผิด)

lymph node → คิดว่า gland swelling
masseter hypertrophy
angioedema
vascular malformation

👉 ใช้ ultrasound แยกได้ดีที่สุด

🧠 Key takeaway (สรุปสั้นมาก)

Acute = stone/infection
Chronic unilateral = tumor จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
Chronic bilateral = systemic disease
Ultrasound = first-line ทุกคนเกือบทั้งหมด

Thyroid Nodules

Thyroid Nodules

🔎 Key Points

พบได้บ่อยมาก (ทั้ง palpable และ incidentaloma)
Risk malignancy ~4–6.5%
เป้าหมายหลักของ evaluation = rule out thyroid cancer

1. Initial Evaluation (ทุกคนต้องทำ)

📌 Core 3 อย่าง

1. History + Physical exam

2. Serum TSH

3. Thyroid ultrasound

👉 ใช้กับทั้ง palpable และ incidental nodules (risk เท่ากัน)

2. Clinical Risk Factors for Malignancy

จาก history

Rapid growth
Childhood head/neck irradiation
Family history thyroid cancer / genetic syndromes (MEN2, FAP, Cowden)

จาก physical exam

Hard, fixed mass
Cervical lymphadenopathy
Vocal cord paralysis
Obstructive symptoms

3. Role of TSH (สำคัญมาก)

TSH สูง → ↑ risk malignancy
TSH ต่ำ → คิดถึง hyperfunctioning nodule (toxic nodule)

4. Algorithm ตาม TSH

🔻 TSH ต่ำ

➡️ ทำ thyroid scintigraphy

Hot nodule → benign → ไม่ต้อง FNA
Cold/indeterminate → พิจารณา FNA ตาม ultrasound

🔺 TSH ปกติ/สูง

➡️ ใช้ ultrasound risk stratification
➡️ ถ้าเข้า criteria → ทำ FNA (gold standard)

5. Ultrasound (หัวใจของการตัดสินใจ)

🎯 ใช้เพื่อ:

Confirm nodule
Characterize risk
Decide FNA
Detect lymph node involvement

🚨 Suspicious US features

Hypoechoic
Irregular margins
Microcalcifications
Taller-than-wide
Extrathyroidal extension
Abnormal cervical nodes

👉 Risk malignancy สูงขึ้น (35–90%)

6. Criteria for FNA (concept สำคัญ)

🧠 ไม่ใช้ “size อย่างเดียว” → ใช้ risk + size

ตัวอย่าง approach (simplified)

TR5 + high-risk feature (ทุกขนาด)
High suspicion (hypoechoic + suspicious feature) → ≥1 cm
Intermediate (hypoechoic) → ≥1–1.5 cm
Low suspicion (isoechoic, hyperechoic, partially cyst) → ≥2–2.5 cm
Spongiform / pure cyst → ไม่ต้อง FNA

7. Special situations

📌 PET incidentaloma

Focal FDG uptake → malignancy ~35% → ต้อง FNA

📌 Multiple nodules

Risk เท่ากับ single nodule
แต่ต้อง evaluate แต่ละ nodule แยกกัน

8. FNA Cytology → Bethesda system (จำเป็น)

Category	Risk	Management
I Nondiagnostic	-	repeat FNA
II Benign	~0–10%	observe
III–IV Indeterminate	variable	molecular / surgery
V Suspicious	~67–83%	surgery
VI Malignant	~97–99%	surgery

9. Management

✅ Benign (Bethesda II)

Follow-up US:

12–24 เดือน → แล้วเว้นระยะ

Re-biopsy ถ้า:

โต >20% diameter
มี suspicious features ใหม่

🔥 Indications for surgery

Malignant / suspicious cytology
Symptomatic (compressive/cosmetic)
Large nodules (>4 cm บางกรณี)

🧪 Autonomous nodule

ถ้ามี hyperthyroidism:

Radioiodine / surgery / antithyroid drug

rarely malignant

🧊 Cystic nodules

ส่วนใหญ่ benign
biopsy เฉพาะถ้ามี suspicious mural component

🔁 Follow-up Strategy

Risk	Interval
High suspicion (<1 cm)	6–12 เดือน
Intermediate	12–24 เดือน
Low risk	2–3 ปี

❌ สิ่งที่ “ไม่ routine”

Calcitonin → controversial
Thyroglobulin → ไม่ช่วยแยก benign vs malignant
TPO Ab → ใช้เฉพาะสงสัย Hashimoto

🧠 Clinical Pearls

Most nodules are benign
TSH + Ultrasound = key decision tools
Hot nodule ≈ benign → no FNA
FNA = gold standard
Do not over-biopsy small low-risk nodules
Active surveillance ใช้ได้ใน papillary microcarcinoma

Indeterminate Thyroid Nodule (Bethesda III–IV)

🔎 Key Points

กลุ่ม AUS (Bethesda III) และ Follicular neoplasm (Bethesda IV)
Risk malignancy ~10–40%
ปัญหาหลัก:
👉 over-treatment (ผ่าตัดเกินจำเป็น)
👉 จำเป็นต้องใช้ risk stratification เพิ่ม (molecular testing)

1. Bethesda classification (ทบทวนเฉพาะที่เกี่ยวข้อง)

Category	ความหมาย	Risk malignancy
III	AUS	~13–30%
IV	Follicular neoplasm	~23–34%

👉 AUS subtype สำคัญ

Nuclear atypia → risk สูง (~46%)
Architectural / oncocytic → risk ต่ำกว่า

2. หลักการ Approach (Core concept)

🧠 เป้าหมาย

ลด unnecessary surgery
คัดคนที่ “ควรผ่า” ให้แม่นขึ้น

3. Algorithm การจัดการ

🔹 Step 1: ตรวจว่า “มี molecular test หรือไม่”

🧬 กรณีมี molecular testing

ผลเป็น Benign pattern

NPV ~96–97%
👉 Observe
Follow-up US 12–24 เดือน

⚠️ ผลเป็น Suspicious pattern

เช่น BRAF, RAS, RET/PTC, TERT
👉 Surgery

Lobectomy vs Total thyroidectomy (ขึ้นกับ risk + mutation)

🔹 กรณีไม่มี molecular testing

👉 ทำ Repeat FNA (6–12 สัปดาห์)

🔁 ผล repeat FNA

✅ Benign

👉 Follow-up US

⚠️ ยัง indeterminate

ตัวเลือก:

Molecular testing (ถ้ามี)
Diagnostic lobectomy
หรือ Observe (selected low-risk)

4. Special Clinical Situations

📌 Large nodule ≥4 cm

Malignancy risk ↑ (~67%)
👉 ควรพิจารณาผ่าเลย

📌 TSH ต่ำ

👉 ทำ thyroid scintigraphy
ถ้า hot nodule → ไม่ต้อง FNA / ไม่ต้องผ่า

📌 Oncocytic (Hürthle cell)

Molecular test false positive สูง (~38–41%)
👉 ยังมีโอกาส ผ่ามากเกินจำเป็น

5. Molecular Testing (high yield section)

🧪 ตัวหลักที่ใช้

1. ThyroSeq v3

2. Afirma GSC

3. ThyraMIR + ThyGenX

📊 Performance (โดยรวม)

Sensitivity ~90–98%
NPV สูงมาก (~96–99%) → ใช้ “rule out”
PPV ปานกลาง → ใช้ร่วม clinical judgement

🧠 Interpretation สำคัญ

Negative → observe ได้
Positive → consider surgery
แต่ต้องดู:

Ultrasound risk
Patient factor
Size

6. Role ของ Ultrasound (ยังสำคัญมาก)

High suspicion US → อาจ “ไม่ต้องรอ molecular” → ผ่าได้เลย
Low suspicion → molecular ช่วยหลีกเลี่ยง surgery

7. สิ่งที่ “ไม่ควรใช้”

❌ T4 suppression test → ไม่ reliable
❌ PET scan → ยังไม่แนะนำ routine

8. Practical Clinical Approach (ใช้งานจริง)

🧭 Simplified Decision

Bethesda III–IV →

├─ High risk (US / large / young) → Surgery

├─ Low–intermediate risk →

│ ├─ Molecular available → test

│ │ ├─ benign → observe

│ │ └─ suspicious → surgery

│ └─ No molecular → repeat FNA

│ ├─ benign → observe

│ └─ indeterminate → surgery

🧠 Clinical Pearls

Most indeterminate nodules are benign
Molecular test = “game changer” ลด surgery ได้มาก
แต่:

ยังต้องใช้ร่วมกับ US + clinical judgement

Hot nodule = almost always benign
Oncocytic lesion = tricky (false positive สูง)

วันพฤหัสบดีที่ 2 เมษายน พ.ศ. 2569

Swallowing disorder / Aspiration syndrome (Palliative care)

Swallowing disorder / Aspiration syndrome (Palliative care)

🔹 1. Definition & Clinical Importance

Dysphagia = กลืนลำบาก ทั้ง อาหาร น้ำ ยา หรือแม้แต่ saliva
เกิดได้จาก

Mechanical/obstructive (tumor, stricture)
Neurologic / motor dysfunction

Clinical impact:

↑ risk: aspiration → pneumonia → death
↓ quality of life (nutrition, social interaction)
↑ hospital stay, mortality (+2.9%/yr)

ใน palliative care

เป็น key symptom ที่บ่งชี้ end-of-life transition

🔹 2. Key Clinical Concepts

2.1 Swallow safety vs efficiency

Safety = ไม่สำลัก (no airway invasion)
Efficiency = กลืนได้หมด ไม่เหลือ residue

👉 เป็นแกนหลักในการประเมินและวางแผนรักษา

2.2 Silent aspiration ⚠️

ไม่มี cough/choking
พบบ่อยใน:

Stroke
Dementia
Head & neck cancer

เป็นสาเหตุสำคัญของ aspiration pneumonia

🔹 3. Physiology (High-yield)

การกลืนแบ่ง 3 phase:

1. Oral phase (voluntary)

chewing + bolus formation
tongue propulsion

2. Pharyngeal phase (critical phase)

airway protection (laryngeal closure)
UES opening
ใช้ coordination สูง → ผิดปกติ = aspiration risk สูงสุด

3. Esophageal phase

peristalsis → LES → stomach

🔹 4. Pathophysiology (Clinical mapping)

Type	Key mechanism	Clue
Oropharyngeal dysphagia	neuromuscular dysfunction	choke, cough, nasal regurgitation
Esophageal dysphagia	obstruction/motility	food stuck in chest

Oropharyngeal dysfunction → complications

poor bolus control → residue
impaired laryngeal closure → aspiration
weak cough → pneumonia

🔹 5. Etiology (High-yield grouping)

🧠 Neurologic

Stroke (40–55%)
Parkinson disease
ALS (ถึง 80% ใน late stage)
Dementia (สูงถึง 90%)

🧬 Neuromuscular

muscular dystrophy
myopathy
MS

🧫 Malignancy

Head & neck cancer (very common)
Esophageal cancer
CNS tumor

💊 Medications

antipsychotics → EPS
benzodiazepines → sedation
anticholinergic → dry mouth
NSAIDs / bisphosphonate → esophageal injury

👵 Frailty / chronic illness

sarcopenia
ICU-acquired weakness
COPD, HF, CKD

🔹 6. Aspiration syndromes (important!)

Type	Mechanism
Aspiration pneumonia	bacteria (oropharyngeal flora)
Aspiration pneumonitis	gastric acid (chemical injury)
Others	abscess, fibrosis, obstruction

🔹 7. Disease-specific pearls

🧠 Stroke

↑ pneumonia ≥3 เท่า
บางราย recover ใน 2–3 สัปดาห์

🧠 Parkinson

early dysphagia (subclinical)
weak cough → aspiration death common

🧠 ALS

progressive, bulbar dysfunction
PEG: ไม่ได้ improve survival clearly

🧠 Dementia

tube feeding ❌ ไม่แนะนำ
focus → comfort feeding

🔹 8. Red flags 🚨

weight loss + dysphagia → malignancy
dysphagia to solids → obstruction
dysphagia to liquids → neuromuscular
recurrent pneumonia → silent aspiration
choking episodes → high aspiration risk

🔹 9. Palliative care principles (สำคัญมาก)

เป้าหมาย = comfort > nutrition
decision based on:

patient goals
disease trajectory

ใช้ multidisciplinary team
family = part of care unit

🔹 10. Clinical Approach (Practical)

Step 1: Identify type

Oropharyngeal vs Esophageal

Step 2: Assess risk

aspiration?
nutrition?
hydration?

Step 3: Find cause

neuro / malignancy / drug / frailty

Step 4: Management direction

reversible vs palliative

🔹 11. Key Takeaways (Exam + Practice)

Dysphagia = high morbidity + mortality
Aspiration pneumonia = main killer
Silent aspiration = ต้องระวัง
แยก:

Oropharyngeal → choking
Esophageal → stuck sensation

ใน advanced disease →
👉 focus comfort, not aggressive feeding

Assessment and Management

🔹 1. Big picture (ต้องเข้าใจ)

Dysphagia = common + expected ใน end-of-life
เป็น poor prognostic sign
ผลกระทบหลัก:

aspiration → pneumonia / asphyxia
malnutrition / dehydration
↓ quality of life (patient + family)

👉 ในผู้ป่วยระยะท้าย:
goal = comfort, dignity, autonomy > nutrition

🔹 2. When to suspect dysphagia 🚨

Clinical clues (แม้ไม่มี choking)

unexplained fever / recurrent pneumonia
cough / dyspnea / tachypnea
wet voice / gurgling
weight loss + eating difficulty
prolonged mealtime
drooling / food pocketing
↓ appetite + respiratory symptoms

Silent aspiration ⚠️

ไม่มี cough
ต้องสงสัยจาก indirect signs เท่านั้น

🔹 3. Assessment (framework ใช้งานจริง)

3.1 History (สำคัญที่สุด)

solid vs liquid → obstruction vs neuromuscular
location sensation
choking / coughing / nasal regurgitation
duration + progression
effort / time to eat
medication swallowing difficulty
impact on QOL

👉 Tools:

EAT-10
Swal-QOL

3.2 Physical exam

✔ Oral exam

oral hygiene (สำคัญมาก!)
xerostomia / thrush / secretion
denture issues

✔ Cranial nerve

CN V, VII, IX, X, XII
tongue deviation / weakness
weak cough → aspiration risk ↑

3.3 Direct observation

choking / delayed swallow
wet voice
residue
prolonged chewing

👉 Weak voice + weak cough = high risk aspiration

3.4 Instrumental studies (เลือกตาม goal)

Test	Use
VFSS (MBS)	gold standard functional
FEES	bedside + secretion
Barium swallow	esophagus
EGD	structural lesion

⚠️ ต้อง balance:

benefit vs burden vs patient goal

🔹 4. Shared decision-making (core principle)

patient autonomy สำคัญที่สุด
involve family ตั้งแต่ต้น
cultural factors (อาหาร = emotional meaning)

👉 dilemma:

feed แล้ว aspiration
ไม่ feed → distress

➡️ ต้อง “discuss openly + align goal”

🔹 5. Management (Practical clinical)

5.1 Overall strategy

facilitative > rehabilitative
aim:
👉 safe eating + comfort + QOL

5.2 Non-pharmacologic interventions

🥣 Diet modification

texture: puree / soft / chopped
liquid: thickened

⚠️ Key point:

ลด aspiration ≠ improve outcome เสมอ
adherence ต่ำ → dehydration risk

👉 ต้อง individualized

🧍 Postural techniques

chin tuck → ↓ aspiration (บาง case)
head turn → unilateral weakness

⚠️ ต้อง confirm ด้วย imaging (VFSS/FEES)

👄 Oral care (VERY IMPORTANT)

ลด bacterial load → ↓ pneumonia
clear secretion ก่อน feeding

🍽 Feeding strategies

small frequent meals
upright position
reduce distraction
timing with best functional period

5.3 Artificial nutrition ⚠️ (high-yield)

Key facts:

feeding tube ≠ prevent aspiration
ยัง aspirate ได้ (saliva / reflux)

👉 ต้องพิจารณา:

prognosis
goals of care
patient preference

5.4 Airway clearance

suction device
cough assist machine
chest physiotherapy

👉 สำคัญมากใน:

weak cough
neuromuscular disease

5.5 Secretion management

Sialorrhea

anticholinergic
botulinum toxin (selected)

Xerostomia

frequent hydration
saliva substitute
pilocarpine / cevimeline

5.6 Medication management

avoid large tablets
crush (⚠️ not ER drugs)
alternative routes:

sublingual / buccal / transdermal / IV / rectal

5.7 Medical / procedural

treat reversible:

candidiasis → antifungal
GERD → PPI / H2 blocker

obstruction:

dilation / stent

vocal cord paralysis:

injection medialization

🔹 6. High-yield pitfalls 🚨

Thickened liquid:

↓ aspiration (mechanistic)
❌ ไม่ชัดว่า ↓ pneumonia

Feeding tube:

❌ ไม่ eliminate aspiration

Silent aspiration:

❗ missed easily

Aggressive rehab:

❌ often not useful in late stage

🔹 7. Key clinical takeaway

Dysphagia = marker of decline
aspiration pneumonia = major cause of death
management = balance safety vs comfort
decision = shared + goal-directed

🔻 Clinical Bottom Line

👉 ในผู้ป่วยระยะท้าย
“feeding for comfort” มักสำคัญกว่า “feeding for nutrition”