Adrenal Insufficiency: Determining the Etiology

Adrenal Insufficiency: Determining the Etiology

หลักการสำคัญ

หลังยืนยันว่า cortisol deficiency มีอยู่จริงแล้ว ขั้นตอนต่อไปคือ

1.       แยกว่าเป็น

o   Primary adrenal insufficiency (PAI)

o   Central adrenal insufficiency (Secondary/Tertiary)

2.       หาสาเหตุที่แท้จริง

เพราะโรคต้นเหตุอาจมีผลกระทบอื่นร่วมด้วย เช่น

• Autoimmune polyglandular syndrome
• Tuberculosis
• Pituitary tumor

---

Step 1: Determine the Level of Defect

ACTH เป็นการตรวจสำคัญที่สุด

ควรเจาะ

• 8 AM cortisol
• ACTH

พร้อมกัน

ก่อนเริ่ม steroid ถ้าทำได้โดยไม่ delay treatment

---

Interpretation of ACTH

ACTH สูง (> upper limit)

ในผู้ป่วย cortisol deficiency

→ Primary adrenal insufficiency

มักสูงมาก

2 เท่าของ upper limit

บางราย >4000 pg/mL

---

ACTH ต่ำ หรือ inappropriately normal

ในผู้ป่วย cortisol deficiency

→ Central adrenal insufficiency

Secondary/Tertiary AI

---

ACTH อยู่ช่วงกลางค่าปกติ

ยังสรุปไม่ได้

อาจเป็น

• Early primary AI
• Partial central AI

---

ใช้ Aldosterone + Renin ช่วยแยก

Low aldosterone + High renin

→ Primary AI

บ่งชี้ mineralocorticoid deficiency

---

Normal aldosterone + Normal renin

→ Central AI

เพราะ RAAS ยังทำงานปกติ

---

Secondary vs Tertiary AI

ในทางปฏิบัติ

มักไม่จำเป็นต้องแยก

เพราะการรักษาเหมือนกัน

ปัจจุบัน CRH stimulation test แทบไม่ใช้แล้ว

---

Evaluation of Primary Adrenal Insufficiency

Step 1: Clinical History

---

Autoimmune disease

นึกถึง

Autoimmune adrenalitis

เช่น

• Hashimoto disease
• Graves disease
• Type 1 DM
• Vitiligo

---

Malignancy

นึกถึง adrenal metastasis

จาก

• Lung cancer
• Breast cancer
• Colon cancer
• Melanoma
• Lymphoma

---

Anticoagulation / Hypercoagulable state

นึกถึง

• Adrenal hemorrhage
• Adrenal infarction
• APS

---

Immunocompromised

นึกถึง

• TB
• HIV
• Histoplasmosis
• Disseminated fungal infection

---

Neurologic symptoms in men

นึกถึง

X-linked adrenoleukodystrophy (ALD)

---

Step 2: 21-Hydroxylase Antibody

First-line investigation

สำหรับ PAI ส่วนใหญ่

---

Positive

วินิจฉัย

Autoimmune adrenalitis

Sensitivity ≈90%

Specificity >99%

---

ต้อง screen autoimmune disease อื่นร่วม

ตรวจ

• Fasting glucose
• TSH
• Free T4
• Calcium
• Phosphate

---

Step 3: ถ้า 21-hydroxylase antibody negative

Male

ตรวจ

Very-long-chain fatty acids (VLCFA)

เพื่อหา

Adrenoleukodystrophy

---

Female หรือ VLCFA ปกติ

ทำ

Contrast-enhanced adrenal CT

---

Interpretation of Adrenal CT

Bilateral enlargement

นึกถึง

Infectious adrenalitis

• TB
• Histoplasmosis
• CMV

Infiltrative disease

Acute adrenal infarction

---

Calcification

คิดถึง

Tuberculous adrenalitis

มากที่สุด

---

Bilateral high-attenuation masses

คิดถึง

Metastatic disease

ทำ PET/CT เพิ่มเติม

---

Evaluation of Central Adrenal Insufficiency

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

Exogenous glucocorticoid use

เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ central AI

---

History สำคัญ

Steroid exposure

ถามทุก route

• Oral
• IV
• IM
• Inhaled
• Topical
• Intra-articular
• Epidural

---

Pituitary disease

• Pituitary adenoma
• Craniopharyngioma
• Pituitary surgery
• Radiation

---

Autoimmune

นึกถึง

Lymphocytic hypophysitis

---

Infiltrative disease

• TB
• Sarcoidosis
• Langerhans cell histiocytosis

---

Trauma

• Severe TBI
• Repeated head injury

---

Postpartum hemorrhage

คิดถึง

Sheehan syndrome

---

Medications

ACTH suppression

• Glucocorticoids
• Megestrol acetate
• Opioids

---

Immune checkpoint inhibitors

• Ipilimumab
• Nivolumab
• Pembrolizumab

ทำให้ hypophysitis ได้

---

Assessment of Other Pituitary Hormones

ควรตรวจ

• TSH/Free T4
• LH/FSH
• Testosterone/Estradiol
• IGF-1
• Prolactin

เพื่อหา

• Hypopituitarism
• Sellar lesion

---

MRI Sella

Investigation สำคัญใน Central AI

ทำในผู้ป่วยส่วนใหญ่

ยกเว้น

• เพิ่งผ่าตัด pituitary
• ใช้ megestrol/opioids และไม่มี pituitary deficit อื่น

---

MRI ช่วยวินิจฉัย

• Pituitary adenoma
• Craniopharyngioma
• Metastasis
• Hypophysitis
• Pituitary apoplexy
• Empty sella
• Pituitary abscess

---

Diagnostic Algorithm (High Yield)

Cortisol deficiency confirmed

↓

ACTH

ACTH สูง
→ Primary AI

→ 21-hydroxylase Ab

→ ถ้าลบ → VLCFA (ชาย) หรือ Adrenal CT

---

ACTH ต่ำ/ปกติ
→ Central AI

→ ตรวจ pituitary hormones

→ MRI sella

→ หาสาเหตุ (steroid, pituitary tumor, hypophysitis, TBI, Sheehan)

---

Board Pearls

ACTH สูงมาก

→ Primary adrenal insufficiency

ACTH ต่ำ/normal

→ Central adrenal insufficiency

21-hydroxylase antibody

→ First test สำหรับ autoimmune Addison disease

Negative antibody + Male

→ ตรวจ VLCFA เพื่อหา ALD

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Central AI

→ Exogenous glucocorticoid therapy

MRI sella

→ Investigation หลักใน Central AI ที่ไม่สามารถอธิบายด้วยยาได้

 

Adrenal Insufficiency: Clinical Manifestations

Adrenal Insufficiency: Clinical Manifestations

หลักการสำคัญ

อาการขึ้นกับ

• ความเร็วของการสูญเสีย adrenal function
• ระดับ cortisol deficiency
• การคงอยู่ของ aldosterone secretion
• ระดับ physiologic stress

โรคมักค่อยเป็นค่อยไป และอาจไม่ถูกวินิจฉัยจนเกิด adrenal crisis จาก stress มากระตุ้น

---

Adrenal Crisis (Acute Adrenal Insufficiency)

Hallmark

Hypotension → Shock → Cardiovascular collapse

เป็นลักษณะที่สำคัญที่สุด

---

อาการร่วม

• Anorexia
• Nausea
• Vomiting
• Abdominal pain
• Weakness
• Fatigue
• Fever
• Confusion
• Coma

---

Pathophysiology

Aldosterone deficiency

ทำให้

• Sodium loss
• Volume depletion
• Reduced vasoconstriction

Cortisol deficiency

ทำให้

• Reduced catecholamine responsiveness
• Reduced angiotensin II responsiveness
• Reduced epinephrine synthesis

เกิด hypotension รุนแรงขึ้น

---

Precipitating Factors

ในผู้ป่วยที่มี AI อยู่เดิม

• Infection
• Sepsis
• Trauma
• Surgery
• Major illness

การรักษาไม่เพียงพอ

• Steroid dose ต่ำเกิน
• ไม่เพิ่ม steroid ระหว่างเจ็บป่วย
• Vomiting/diarrhea ทำให้ดูดซึมยาไม่ได้

Acute destruction

• Bilateral adrenal hemorrhage
• Adrenal infarction

Acute pituitary failure

• Pituitary apoplexy

Abrupt steroid withdrawal

---

Clinical Manifestations of Adrenal Crisis

Primary AI

Shock / Hypotension

พบบ่อยที่สุด

---

Fever

ต้องคิดถึง infection เสมอ

---

Abdominal pain

อาจรุนแรงจนวินิจฉัยผิดเป็น

• Acute abdomen
• Surgical abdomen

ได้

---

Chronic clues

ถ้ามีโรคเรื้อรังมาก่อน

• Hyperpigmentation
• Weight loss
• Electrolyte abnormalities

---

Central AI

ลักษณะเด่น

• ไม่มี dehydration มาก
• Hypotension อาจไม่เด่น

เพราะ aldosterone ยังปกติ

---

Hypoglycemia

พบได้บ่อยกว่า primary AI

โดยเฉพาะ

• Isolated ACTH deficiency

---

Pituitary Apoplexy

คิดถึงเมื่อพบ

• Sudden severe headache
• Visual loss
• Ophthalmoplegia
• Acute adrenal crisis

---

Chronic Adrenal Insufficiency

Common Features (Primary + Central)

---

Fatigue

อาการที่พบบ่อยที่สุด

พบ 84–95%

---

Weight loss

เกิดจาก

• Anorexia
• Dehydration

น้ำหนักลดได้ 2–15 กก.

---

Gastrointestinal symptoms

• Nausea
• Vomiting
• Abdominal pain
• Diarrhea
• Constipation

มักสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค

---

Women

อาจพบ

• Amenorrhea

จาก chronic illness หรือ ovarian insufficiency

---

Musculoskeletal

• Myalgia
• Arthralgia
• Rare flexion contracture

ตอบสนองดีต่อ steroid replacement

---

Psychiatric Symptoms

พบได้ตั้งแต่ระยะแรก

Depression

20–40%

Psychosis

20–40%

Cognitive impairment

Delirium

Hallucination

Mania

---

Auricular Cartilage Calcification

ลักษณะจำเพาะแต่พบไม่บ่อย

• หูแข็ง (petrified ear)
• พบเฉพาะผู้ชาย

ไม่หายหลังให้ steroid

---

Features Suggesting Primary Adrenal Insufficiency

1. Postural Hypotension

เกิดจาก

• Aldosterone deficiency
• Volume depletion

---

2. Salt Craving

อาการค่อนข้างจำเพาะ

ผู้ป่วยบางรายกินเกลือจำนวนมากผิดปกติ

หรือชอบอาหารเค็มมาก

---

3. Hyperpigmentation

Most characteristic physical sign

พบเกือบทุกรายของ chronic primary AI

ไม่พบใน secondary/tertiary AI

---

ตำแหน่งที่พบบ่อย

Sun-exposed areas

• Face
• Neck
• Hands

Pressure areas

• Elbows
• Knees
• Knuckles
• Waist
• Shoulders

Pigmented areas

• Areola
• Axilla
• Perineum

Mucosa

• Buccal mucosa
• Gingiva
• Tongue
• Hard palate

---

Additional clues

• Dark freckles
• New freckles
• Longitudinal nail pigmentation
• Dark hair

---

4. Vitiligo

พบ 10–20%

บ่งชี้ autoimmune Addison disease

---

Laboratory Findings

Hyponatremia

พบ 70–80%

เกิดจาก

• Mineralocorticoid deficiency
• Increased ADH secretion

พบได้ทั้ง primary และ central AI

---

Hyperkalemia

พบได้ถึง 40%

พบเฉพาะ Primary AI

เนื่องจาก aldosterone deficiency

---

Hypoglycemia

พบบ่อยใน

• Isolated ACTH deficiency
• Central AI
• Type 1 DM + AI

---

Hematologic findings

Normocytic anemia

พบได้ประมาณ 15%

Eosinophilia

เป็น classic clue แต่ sensitivity ต่ำ

---

Primary vs Central Adrenal Insufficiency

Feature	Primary AI	Central AI
Hyperpigmentation	✓	✗
Salt craving	✓	✗
Hyperkalemia	✓	✗
Severe dehydration	✓	✗
Aldosterone deficiency	✓	✗
Other pituitary deficits	✗	✓
Hypoglycemia	Less common	More common

---

Board Pearls

Adrenal crisis

= Shock + abdominal pain + vomiting + hyponatremia

จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

---

Hyperpigmentation

= Primary adrenal insufficiency

ไม่พบใน secondary/tertiary AI

---

Hyperkalemia

= บ่งชี้ aldosterone deficiency

จึงชี้ไปทาง Primary AI

---

Hypoglycemia

คิดถึง

• Isolated ACTH deficiency
• Secondary adrenal insufficiency

เป็นพิเศษ

---

Severe headache + visual loss + adrenal crisis

ให้นึกถึง

Pituitary apoplexy และรีบให้ hydrocortisone ทันที

 

Adrenal Insufficiency: Causes of Central (Secondary & Tertiary)

Adrenal Insufficiency: Causes of Central (Secondary & Tertiary)

Definitions

Secondary adrenal insufficiency

เกิดจาก

Pituitary disease → ACTH deficiency → Cortisol deficiency

Tertiary adrenal insufficiency

เกิดจาก

Hypothalamic disease → CRH deficiency → ACTH deficiency → Cortisol deficiency

ลักษณะสำคัญทางห้องปฏิบัติการ

• Cortisol ต่ำ
• ACTH ต่ำหรือ inappropriately normal

---

Secondary Adrenal Insufficiency

1. Panhypopituitarism (พบบ่อยที่สุด)

โรคใดๆ ที่ทำลาย pituitary gland สามารถทำให้ ACTH deficiency ได้

Tumors

• Pituitary macroadenoma
• Craniopharyngioma

Infiltrative diseases

• Sarcoidosis
• Histoplasmosis
• Tuberculosis

Inflammatory

• Lymphocytic hypophysitis

Vascular

• Sheehan syndrome
• Pituitary apoplexy

Others

• Head trauma
• Giant intracranial aneurysm

---

2. Genetic Hypopituitarism

พบไม่บ่อย

ยีนที่เกี่ยวข้อง

• PROP1
• HESX1
• LHX4

สามารถเกิด ACTH deficiency ได้ตั้งแต่วัยเด็กจนถึงผู้ใหญ่

---

Isolated ACTH Deficiency

ภาวะหายาก

มีเฉพาะ ACTH deficiency โดย pituitary hormone อื่นปกติ

---

สาเหตุสำคัญ

Autoimmune

หลักฐานสนับสนุน

• พบร่วมกับ autoimmune endocrine diseases
• พบ lymphocytic hypophysitis
• พบ antipituitary antibodies
• พบ anti-corticotroph antibodies

---

Triple H Syndrome

ประกอบด้วย

• Hypocortisolism (ACTH deficiency)
• Hypopituitarism (corticotroph dysfunction)
• Hair loss (alopecia areata)

อาจพบร่วมกับ

• Vitiligo
• Hippocampal atrophy

เชื่อว่าเป็น autoimmune syndrome รูปแบบหนึ่ง

---

Pitfall: CBG Deficiency

Familial corticosteroid-binding globulin deficiency

ลักษณะ

• Total cortisol ต่ำมาก
• ACTH ปกติ
• Free cortisol ปกติ
• Urinary free cortisol ปกติ

อาจถูกวินิจฉัยผิดเป็น ACTH deficiency ได้

---

Traumatic Brain Injury (TBI)

Hypopituitarism หลัง TBI พบได้บ่อย

ACTH deficiency พบประมาณ

8%

โดยเฉพาะ

• Severe TBI
• Repeated head trauma

เช่น

• Boxing
• Soccer

---

Drug-induced Secondary Adrenal Insufficiency

Megestrol acetate

มี glucocorticoid activity

ระหว่างใช้ยา

อาจเกิด

• Cushingoid appearance

หลังหยุดยา

อาจเกิด

• Secondary adrenal insufficiency

โดยเฉพาะ

≥160 mg/day

---

Opioids

Chronic opioid therapy

เสี่ยง ACTH suppression

โดยเฉพาะ

Morphine equivalent dose

≥100 mg/day

พบ AI ได้ประมาณ 10–50%

---

Immune Checkpoint Inhibitors

CTLA-4 inhibitors

เช่น

• Ipilimumab

PD-1 inhibitors

เช่น

• Nivolumab
• Pembrolizumab

PD-L1 inhibitors

ทำให้

• Hypophysitis
• Panhypopituitarism
• Isolated ACTH deficiency

ได้

---

Tertiary Adrenal Insufficiency

1. Chronic Glucocorticoid Therapy (พบบ่อยที่สุด)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ tertiary adrenal insufficiency

---

กลไก

Glucocorticoids

↓ CRH

↓ ACTH

↓

Adrenal atrophy

↓

Cortisol deficiency

---

ยาที่เพิ่มความเสี่ยง

โดยเฉพาะร่วมกับ

CYP3A4 inhibitors

เช่น

• Ritonavir

ทำให้ steroid metabolism ลดลง

และเกิด HPA suppression ได้มากขึ้น

---

Clinical pearl

ต้องซักประวัติ steroid ทุกชนิด

ไม่ใช่เฉพาะ oral steroid

รวมถึง

• Inhaled
• Topical
• Ocular
• Rectal
• Intra-articular injection
• Epidural injection
• Herbal preparations
• Whitening creams

---

2. หลังรักษา Cushing Syndrome

พบได้หลัง

Cushing disease surgery

Adrenalectomy

Ectopic ACTH cure

เนื่องจาก HPA axis ถูก suppress มานาน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องได้รับ glucocorticoid replacement ชั่วคราว

นานหลายเดือนถึงประมาณ 1 ปี

---

3. Hypothalamic Disease

เช่น

• Hypothalamic tumor
• Sarcoidosis
• Infiltrative disease
• Cranial irradiation

ทำให้ CRH secretion ลดลง

---

4. Isolated CRH Deficiency

หายากมาก

ลักษณะ

• ACTH response ต่อ insulin tolerance test ต่ำ
• ACTH response ต่อ CRH ปกติ

---

5. Prader-Willi Syndrome

Hypothalamic dysfunction

อาจพบ

• GH deficiency
• Gonadotropin deficiency
• Partial adrenal insufficiency

---

Primary vs Secondary/Tertiary AI

Finding	Primary AI	Secondary/Tertiary AI
ACTH	↑	↓/normal
Cortisol	↓	↓
Aldosterone	↓	Usually normal
Hyperkalemia	Common	Rare
Hyperpigmentation	Present	Absent
Mineralocorticoid replacement	Required	Not required

---

High-Yield Causes of Central Adrenal Insufficiency

Secondary (Pituitary)

• Pituitary adenoma
• Craniopharyngioma
• Sheehan syndrome
• Pituitary apoplexy
• Hypophysitis
• TBI
• Immune checkpoint inhibitors
• Opioids
• Megestrol acetate

Tertiary (Hypothalamic)

• Chronic glucocorticoid use (พบบ่อยที่สุด)
• Cushing syndrome cure
• Hypothalamic tumor
• Sarcoidosis
• Cranial irradiation

---

จำง่าย

Central adrenal insufficiency = "Steroids first, pituitary second"

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ secondary/tertiary adrenal insufficiency โดยรวมคือ

การใช้ glucocorticoid เป็นเวลานานและการหยุดยาอย่างรวดเร็ว ส่วนสาเหตุทาง pituitary ที่พบบ่อยที่สุดคือ pituitary adenoma และโรคที่ทำให้เกิด hypopituitarism.

 

Adrenal Insufficiency: Treatment

Adrenal Insufficiency: Treatment

หลักการสำคัญ

Primary adrenal insufficiency (PAI)

ขาดทั้ง

• Cortisol
• Aldosterone

จึงต้องให้

✅ Glucocorticoid replacement

✅ Mineralocorticoid replacement

---

Central adrenal insufficiency

ขาดเฉพาะ

• Cortisol

จึงให้เพียง

✅ Glucocorticoid replacement

❌ ไม่ต้องให้ fludrocortisone โดยทั่วไป

เพราะ aldosterone ยังปกติ

---

Adrenal Crisis

Medical emergency

หากสงสัย

อย่ารอผลตรวจ

ให้การรักษาทันที

---

Initial Management

1. IV access

2. Isotonic fluid

ให้ทันที

• 0.9% NSS

หรือ

• D5NSS

อย่างน้อย

1 L ใน 1 ชั่วโมงแรก

ส่วนใหญ่ต้องการ

2–3 L ใน 12–24 ชั่วโมงแรก

---

3. Hydrocortisone

Standard regimen

Hydrocortisone

100 mg IV bolus

↓

50 mg IV q6h

หรือ

200 mg/day continuous infusion

ใน 24 ชั่วโมงแรก

---

Day 2

Hydrocortisone

50 mg IV q12h

แล้ว taper ตาม clinical response

---

Alternative steroids

ถ้าไม่มี hydrocortisone

Methylprednisolone

40 mg IV/day

หรือ

Dexamethasone

4–6 mg IV/day

---

Hydrocortisone vs Fludrocortisone

ระหว่าง adrenal crisis

ถ้าใช้

Hydrocortisone ≥40 mg/day

ไม่จำเป็นต้องให้ fludrocortisone

เพราะ hydrocortisone มี mineralocorticoid activity เพียงพอ

---

ถ้าใช้ dexamethasone

ต้องให้

Fludrocortisone 0.2 mg/day

ใน Primary AI

เพราะ dexamethasone ไม่มี mineralocorticoid effect

---

Electrolyte Management

Hyponatremia

รักษาหลักคือ

• Hydrocortisone
• NSS

หาก Na ไม่ดีขึ้น

ให้หาสาเหตุอื่น

---

Hyperkalemia

มักดีขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลัง

• Hydrocortisone
• Fluid replacement

ถ้าไม่ดีขึ้นต้องหาสาเหตุอื่น

---

Hypoglycemia

ให้

• Dextrose-containing fluids

และแก้ hypoglycemia ตามมาตรฐาน

---

Chronic Replacement Therapy

Glucocorticoid Replacement

Hydrocortisone = First-line

---

Initial dose

15–25 mg/day

แบ่ง 2–3 ครั้ง

ตัวอย่าง

BID

• 10 mg เช้า
• 5 mg บ่าย

---

TID

• 10 mg เช้า
• 5 mg เที่ยง
• 2.5 mg เย็น

---

หลักสำคัญ

ใช้

Lowest effective dose

ที่ทำให้อาการ cortisol deficiency หาย

เพื่อลดความเสี่ยง

• Weight gain
• HT
• Diabetes
• Osteoporosis
• Iatrogenic Cushing syndrome

---

Alternative Glucocorticoids

Prednisolone

เหมาะในรายที่

• ลืมกินยาบ่อย
• ต้องการวันละครั้ง

Dose

3–5 mg/day

---

Prednisone

2.5–7.5 mg/day

---

Dexamethasone

0.25–0.75 mg/day

ไม่ค่อยนิยม

เพราะเสี่ยง overtreatment

---

Monitoring Glucocorticoid Therapy

ใช้อาการเป็นหลัก

ไม่ใช้ cortisol หรือ ACTH routine

---

Signs of undertreatment

• Fatigue
• Weakness
• Nausea
• Weight loss
• Hypotension
• Poor appetite

---

Signs of overtreatment

• Weight gain
• HT
• Edema
• Insomnia
• Cushingoid features

---

Mineralocorticoid Replacement

ให้ใน

Primary AI เท่านั้น

เกือบทุกราย

---

Fludrocortisone

Initial dose

0.05–0.1 mg/day

---

Monitoring

Clinical

• Salt craving
• Orthostatic symptoms
• BP
• Edema

Laboratory

• Na
• K
• Plasma renin activity (PRA)

เป้าหมาย

PRA upper normal range

---

Important Rule in Hypopituitarism

ถ้ามี

Central AI + Central hypothyroidism

ต้อง

เริ่ม Hydrocortisone ก่อน Levothyroxine เสมอ

เพราะ thyroid hormone

↑ cortisol metabolism

และอาจกระตุ้น

Adrenal crisis

ได้

---

Sick Day Rules (High Yield)

Minor illness

เช่น

• URI มีไข้
• Viral illness

ให้เพิ่ม glucocorticoid

2–3 เท่า

เป็นเวลา

3 วัน

("3 by 3 rule")

---

Vomiting / กินยาไม่ได้

ให้

Hydrocortisone 100 mg IM/SC

ทันที

แล้วไปโรงพยาบาล

---

Perioperative Steroid Coverage

Minor surgery

เช่น hernia repair

Hydrocortisone

25 mg เพิ่มในวันผ่าตัด

---

Moderate surgery

เช่น

• Cholecystectomy
• Joint replacement

Hydrocortisone

50–75 mg/day

1–2 วัน

---

Major surgery

เช่น

• Cardiac surgery

Hydrocortisone

100 mg IV ก่อนผ่าตัด

ตามด้วย

150–200 mg/day

2–3 วัน

---

Patient Education (สำคัญมาก)

ผู้ป่วยทุกคนควรมี

Medical alert bracelet/card

และ

Hydrocortisone emergency injection kit

ที่บ้าน

---

Board Pearls

Adrenal crisis

Hydrocortisone 100 mg IV stat

• NSS 1 L

ทันที

---

Hydrocortisone ≥40 mg/day

ไม่ต้องให้ fludrocortisone เพิ่ม

---

Primary AI

Hydrocortisone + Fludrocortisone

---

Central AI

Hydrocortisone only

---

Hypopituitarism

Replace cortisol before thyroid hormone

เป็นข้อสอบและ clinical pitfall ที่สำคัญที่สุดข้อหนึ่งของ endocrine replacement therapy.