Aspirin

Aspirin

---

Primary Prevention (CVD + Cancer)

🧠 ภาพรวม (Clinical framing)

• Aspirin มีประโยชน์ชัดเจนใน secondary prevention
• แต่ใน primary prevention → benefit vs harm ใกล้เคียงกันมาก
• ต้องใช้ shared decision-making (สำคัญมาก)

👉 Key concept:

“absolute benefit เล็ก + bleeding risk มีจริง → ต้องเลือกคนให้ถูก”

---

⚙️ Mechanism of action

1) CVD

• Aspirin → irreversible COX-1 inhibition
• ↓ thromboxane A2 → ↓ platelet aggregation
• ขนาดต่ำ (≈75 mg/day) ก็เพียงพอ

2) Cancer (โดยเฉพาะ colorectal)

• ↓ prostaglandin → ↓ tumor growth / angiogenesis
• ↑ apoptosis
• อาจเกี่ยวข้องกับ PIK3CA pathway

---

📊 Possible Benefits (Primary prevention)

1) Mortality

• ❌ ไม่ลด all-cause mortality อย่างมีนัยสำคัญ
• ❌ ไม่ลด cardiovascular mortality ชัดเจน

👉 สรุป: ไม่มี survival benefit ชัด

---

2) Cardiovascular outcomes

✔ Nonfatal MI

• ↓ ได้จริง (best evidence)
• absolute benefit เล็ก

👉 ประมาณ:

• ลด ~0.2–0.3% ใน 10 ปี

---

⚠️ Stroke

• ↓ ischemic stroke เล็กน้อย
• แต่ ↑ hemorrhagic stroke

👉 net effect:

• แทบไม่ลด total stroke

---

3) Colorectal cancer

Short-term (≤10 ปี)

• ❌ ไม่มี benefit

Long-term (≥10–20 ปี)

• ✔ ↓ incidence
• ✔ ↓ mortality (หลังใช้ ≥5 ปี)

👉 แต่:

• evidence ยังไม่ strong และ delayed effect

---

4) Cancer อื่น

• ❌ ไม่มีหลักฐานชัดว่าลด incidence หรือ mortality

---

⚠️ Risks (สำคัญที่สุด)

1) Major bleeding (key limiting factor)

GI bleeding

• ↑ ~50% relative risk
• absolute increase เล็ก (~1–2/1000/ปี)

Intracranial hemorrhage

• ↑ risk (RR ~1.3–1.4)
• rare แต่ fatality สูง (~50%)

---

Risk factors for bleeding

• อายุ ↑ (สำคัญที่สุด)
• male
• DM
• CKD
• HTN
• smoking
• obesity
• ยาร่วม (anticoagulant, NSAIDs)

---

2) Minor bleeding / anemia

• ↑ iron deficiency / anemia โดยเฉพาะผู้สูงอายุ

---

3) Aspirin hypersensitivity

• rare (~7–20/10,000)
• อาจเป็น
• asthma / rhinitis
• urticaria / angioedema

---

⚖️ Risk–Benefit Summary (High-yield)

Outcome	Effect
Mortality	❌ no benefit
MI	✔ ลดเล็กน้อย
Stroke	⚖️ neutral
Colorectal cancer	✔ long-term only
Major bleeding	❗ เพิ่มแน่

👉 Net effect = small benefit vs real harm

---

🧩 Clinical Decision Framework

Step 1: ประเมิน 3 อย่าง

1.       ASCVD risk (10-year)

2.       Colorectal cancer risk (long-term)

3.       Bleeding risk

---

Risk categories (ใช้จริง)

ASCVD risk

• Low: <5%
• Moderate: 5–20%
• High: ≥20%

---

👨‍⚕️ Practical Recommendations

1) อายุ ≥70 ปี

👉 ❌ ไม่แนะนำเริ่ม aspirin

เหตุผล:

• ไม่ลด CVD events
• ↑ bleeding ชัด
• อาจ ↑ mortality (ASPREE)

---

2) อายุ 40–69 ปี

🔹 Low risk (<5%)

👉 ❌ ไม่แนะนำ

• benefit ต่ำมาก
• harm (bleeding) เทียบเท่าหรือมากกว่า

---

🔹 Moderate risk (5–20%)

👉 ⚖️ individualized decision

ตัวอย่าง:

• ลด MI เล็กน้อย
• เพิ่ม bleeding ใกล้เคียงกัน

👉 ต้องถาม patient:

• กลัว stroke/MI มากแค่ไหน?
• รับ bleeding risk ได้ไหม?

---

🔹 High risk (≥20%)

👉 ✔ อาจพิจารณาใช้

แต่:

• benefit ยัง “ไม่มาก”
• ต้อง bleeding risk ต่ำ

---

🧠 Special point: Diabetes

• เช่น ASCEND trial
• benefit เล็ก + bleeding ↑
  👉 ยังต้อง individualized decision

---

💊 Dosing

• 75–100 mg/day (low-dose aspirin)

👉 higher dose:

• ไม่เพิ่ม benefit
• ↑ bleeding

---

🧠 Clinical Pearls (ใช้จริง)

1) Aspirin ไม่ใช่ routine primary prevention อีกต่อไป

• ต่างจากอดีตชัดเจน

---

2) “Statin > Aspirin” ใน primary prevention

• statin:
• benefit ชัด
• risk ต่ำกว่า
  👉 ควร optimize statin ก่อนเสมอ

---

3) Bleeding risk สำคัญกว่า CVD risk ในหลายกรณี

• โดยเฉพาะ elderly

---

4) Stop aspirin ถ้าเกิด major bleeding

• โดยเฉพาะ primary prevention → มัก “หยุดถาวร”

---

5) Long-term cancer benefit ≠ immediate decision driver

• ต้องใช้ >10–20 ปี
• ไม่ควรใช้ aspirin “เพื่อ cancer prevention อย่างเดียว”

---

🔚 สรุปสั้นมาก (สำหรับ ward/OPD) 👉 Aspirin primary prevention: ❌ ไม่ใช้ routine ✔ ใช้เฉพาะ: อายุ 40–69 ASCVD risk สูง bleeding risk ต่ำ patient accept risk ❌ หลีกเลี่ยง: อายุ ≥70 bleeding risk สูง Benefit: ↓ MI เล็กน้อย Risk: ↑ major bleeding แน่ 👉 Decision = individualized + shared decision

---

Aspirin และ antiplatelet therapy สำหรับ secondary prevention ของ ASCVD

สาระสำคัญ

ในผู้ป่วยที่มี established ASCVD แล้ว เช่น coronary artery disease, prior MI, ischemic stroke/TIA, peripheral artery disease, carotid artery disease
การใช้ aspirin หรือ antiplatelet therapy ให้ประโยชน์ชัดเจนในการลด

• recurrent MI
• recurrent stroke
• vascular death

หลักคิดสำคัญคือ
secondary prevention = benefit มากกว่า bleeding risk อย่างชัดเจน
ต่างจาก primary prevention ที่ net benefit มักน้อยหรือไม่ชัด

---

กลุ่มผู้ป่วยที่ได้ประโยชน์จาก aspirin ใน secondary prevention

ได้แก่ผู้ป่วยที่มีประวัติหรือภาวะต่อไปนี้

• acute coronary syndrome (ACS) เช่น STEMI, NSTEMI, unstable angina
• prior MI
• acute ischemic stroke / TIA
• prior ischemic stroke / TIA
• chronic coronary disease
• stable peripheral artery disease
• stable carotid artery disease
• ผู้ป่วยหลัง PCI / CABG ในช่วงที่เหมาะสมตามบริบทการรักษา

---

แนวทางภาพรวมในการใช้ antiplatelet

1) ผู้ป่วยที่มี acute ischemic event

ในภาวะเฉียบพลัน เช่น ACS, acute ischemic stroke, TIA
aspirin มีประโยชน์ชัดเจน และมักเป็นส่วนหนึ่งของ acute antithrombotic therapy

ประเด็นสำคัญ

• ต้องให้เร็ว
• ใน acute occlusive event ควรให้ loading dose อย่างน้อย 162 mg และมัก prefer 325 mg
• ถ้าเป็น enteric-coated และไม่มี plain aspirin อาจต้อง crush หรือ chew เพื่อให้ดูดซึมเร็วขึ้น

---

2) ผู้ป่วยหลัง coronary intervention

ผู้ป่วยหลัง PCI หรือ ACS ส่วนใหญ่จะได้รับ DAPT ช่วงหนึ่งก่อน แล้วจึง transition ไป long-term antiplatelet monotherapy
ระยะเวลา DAPT ขึ้นกับ

• ชนิดของ event
• ชนิดของ stent/procedure
• ischemic risk
• bleeding risk

---

3) ผู้ป่วย chronic ASCVD

ในผู้ป่วย chronic ASCVD โดยรวม แนะนำ long-term antiplatelet therapy เว้นแต่มีข้อห้าม

---

Chronic coronary disease: เลือก aspirin หรือ clopidogrel?

ข้อเสนอเชิงปฏิบัติ

สำหรับผู้ป่วย chronic coronary disease ที่พ้นช่วง acute event/PCI >12 เดือนแล้ว
แนวโน้มข้อมูลใหม่สนับสนุนว่า

• clopidogrel อาจดีกว่า aspirin เล็กน้อย
• แต่ aspirin ยังเป็นทางเลือกที่ reasonable มาก

สรุปเชิงคลินิก

• ถ้าผู้ป่วยใช้ aspirin ได้ดี ราคาเข้าถึงง่าย → ใช้ aspirin ต่อได้
• ถ้ามีเหตุให้หลีกเลี่ยง aspirin หรืออยาก optimize monotherapy หลัง PCI/ACS → clopidogrel เป็นตัวเลือกที่ดี

ข้อมูลสำคัญ

meta-analysis ในผู้ป่วย established CAD พบว่า clopidogrel ลด major adverse cardiovascular/cerebrovascular events ได้ดีกว่า aspirin เล็กน้อย
แต่

• major bleeding ใกล้เคียงกัน
• cardiovascular death ใกล้เคียงกัน
• all-cause mortality ใกล้เคียงกัน

ดังนั้นความเหนือกว่าของ clopidogrel มี แต่ไม่มาก

---

ขนาดยาของ aspirin

Long-term secondary prevention

โดยทั่วไปใช้
75–100 mg/day
และในทางปฏิบัติมักใช้ 81 mg/day หรือเทียบเท่า low-dose aspirin

ข้อเท็จจริงสำคัญ

• ประโยชน์ทางคลินิกใกล้เคียงกันในช่วง 75–325 mg/day
• bleeding risk มีแนวโน้มเพิ่มเมื่อใช้ขนาดสูงขึ้น โดยเฉพาะ >325 mg/day
• trial อย่าง ADAPTABLE พบว่า 81 mg vs 325 mg ให้ผลเรื่อง ischemic events และ major bleeding ใกล้เคียงกัน แต่กลุ่ม 325 mg เปลี่ยนกลับมา 81 mg และหยุดยามากกว่า

practical point

สำหรับ long-term secondary prevention:

• low-dose aspirin 75–100 mg/day เป็นมาตรฐาน
• ขนาด 325 mg/day อาจใช้เฉพาะ selected patients บางราย

---

Formulation: plain vs enteric-coated

Enteric-coated aspirin

ข้อควรทราบ

• อาจลด gastric erosions บน endoscopy
• แต่ ไม่ได้พิสูจน์ว่าลด clinically significant GI bleeding
• บางการศึกษาพบว่า platelet inhibition อาจไม่สม่ำเสมอ โดยเฉพาะในคนรูปร่างใหญ่

การใช้จริง

• chronic stable use: เลือกตามผู้ป่วยและการยอมรับยา
• acute ischemic event: ควรใช้ plain aspirin ถ้าเป็นไปได้

---

Expected benefits ของ aspirin ใน secondary prevention

ข้อมูลจาก randomized trials/meta-analyses สนับสนุนชัดว่า antiplatelet therapy ซึ่งส่วนใหญ่คือ aspirin ช่วยลด recurrent vascular events ได้ประมาณ 22%

absolute benefit โดยคร่าว

สามารถป้องกัน vascular events ได้ประมาณ

• 36 events / 1000 ผู้ป่วย prior MI ที่รักษาประมาณ 27 เดือน
• 38 events / 1000 ผู้ป่วย acute MI ที่รักษา 1 เดือน
• 36 events / 1000 ผู้ป่วย prior stroke/TIA ที่รักษาประมาณ 29 เดือน
• 9 events / 1000 ผู้ป่วย acute stroke ที่รักษาประมาณ 0.7 เดือน
• 22 events / 1000 ผู้ป่วย high-risk ASCVD อื่น ๆ ที่รักษาประมาณ 22 เดือน

สรุปคือ
absolute reduction ของ ischemic events มากกว่าความเสี่ยง bleeding ชัดเจน

---

ความเสี่ยงของ aspirin

1) Major bleeding

ปัญหาหลักคือ

• GI bleeding
• intracranial bleeding พบได้น้อยกว่า แต่สำคัญมาก

ข้อมูลโดยรวม:

• aspirin 325 mg/day ใช้ 5 ปี อาจเพิ่ม major GI bleeding แบบ absolute ประมาณ 1%
• cerebral hemorrhage เพิ่มแบบ absolute เล็กมาก ราว 1/1000

แต่ในผู้ป่วย secondary prevention
ประโยชน์ในการลด MI/stroke/vascular death ยัง มากกว่าความเสี่ยง bleeding

---

Special populations

1) ผู้ป่วยที่ต้องใช้ anticoagulation ร่วม

เช่น AF, VTE, mechanical reason อื่น ๆ

หลักสำคัญ:

• ต้องชั่งระหว่าง ischemic benefit กับ bleeding harm อย่างระมัดระวัง
• สำหรับหลายกรณีที่ต้องใช้ long-term anticoagulation อยู่แล้ว
  มัก หยุด antiplatelet เมื่อพ้นระยะที่จำเป็น โดยเฉพาะใน stable CAD

กล่าวง่าย ๆ คือ
อย่าให้ aspirin ซ้อนกับ anticoagulant ต่อเนื่องโดยไม่จำเป็น

---

2) ผู้ป่วยที่มี GI bleeding จาก aspirin

ถ้าผู้ป่วยเกิด GI bleeding ระหว่างใช้ aspirin
แนวทางทั่วไปคือ

• ประเมินและรักษา bleeding source
• มักพิจารณา switch เป็น clopidogrel

เพราะ clopidogrel/ticlopidine ในการศึกษาบางส่วน

• ลด vascular events ได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับ aspirin
• GI bleeding และ upper GI upset น้อยกว่า aspirin

---

3) ผู้ป่วยที่มี aspirin sensitivity / resistance / nonresponse

หากมี aspirin hypersensitivity หรือไม่สามารถใช้ aspirin ได้
ตัวเลือกคือ

• clopidogrel
• พิจารณา desensitization ในบางกรณีที่จำเป็นมาก

---

4) ผู้ป่วยที่ต้องหยุดยาเพื่อผ่าตัด/หัตถการ

ประเด็นสำคัญมากในชีวิตจริง:

• aspirin ออกฤทธิ์ถาวรต่อ platelet ตลอดอายุ platelet
• หลังหยุดยาไปประมาณ 1 สัปดาห์ ผล antiplatelet จะหายไปมาก

ดังนั้นการหยุด aspirin อาจเพิ่มความเสี่ยง

• MI
• stroke
• stent thrombosis

หลักปฏิบัติ

ไม่ควรหยุด aspirin โดยอัตโนมัติสำหรับ

• minor surgery
• dental procedure
• endoscopy หลายกรณี

และในผู้ป่วยเสี่ยง ischemic สูงมาก อาจต้อง continue aspirin perioperatively

---

Practical approach สำหรับ secondary prevention

A. ผู้ป่วย ASCVD stable chronic phase

ให้ long-term antiplatelet monotherapy

• aspirin 75–100 mg/day เป็นมาตรฐาน
• clopidogrel เป็นทางเลือกที่ดี และใน chronic CAD อาจเหนือกว่า aspirin เล็กน้อย

B. ผู้ป่วยหลัง ACS/PCI

• มักเริ่มด้วย DAPT
• เมื่อครบระยะที่เหมาะสม → เปลี่ยนเป็น monotherapy ระยะยาว

C. ผู้ป่วยใช้ anticoagulant อยู่

• ทบทวนว่าจำเป็นต้องใช้ aspirin ต่อหรือไม่
• หลีกเลี่ยง combination ระยะยาวถ้าไม่มี clear indication

D. ผู้ป่วยเคย GI bleed หรือทน aspirin ไม่ได้

• พิจารณา clopidogrel

---

Pearls สำคัญสำหรับแพทย์

1) Secondary prevention ต่างจาก primary prevention อย่างชัดเจน

ในผู้ป่วย established ASCVD
ควรมี antiplatelet therapy เกือบทุกราย เว้นแต่มีข้อห้ามสำคัญ

2) ขนาดยาต่ำพอแล้ว

• long-term มักใช้ 75–100 mg/day
• ไม่จำเป็นต้องใช้ 325 mg เป็น routine

3) Enteric-coated ไม่ได้ป้องกัน major GI bleeding ชัด

อย่าเข้าใจว่า enteric-coated = ปลอดภัยต่อ GI bleed อย่างมีนัยสำคัญ

4) Clopidogrel เป็น alternative ที่ดี

โดยเฉพาะในคนที่

• GI intolerance
• aspirin allergy/sensitivity
• chronic CAD หลังพ้น DAPT

5) อย่าหยุด aspirin ก่อน procedure โดยไม่คิด

ต้องชั่ง bleeding risk เทียบกับ risk ของ thrombotic event เสมอ

---

สรุปสั้นมาก

• Aspirin/antiplatelet therapy มีประโยชน์ชัดเจนใน secondary prevention ของ ASCVD
• ลด recurrent MI, stroke, vascular death
• long-term มักใช้ aspirin 75–100 mg/day
• ใน chronic coronary disease สามารถใช้ clopidogrel แทน aspirin ได้ และอาจดีกว่าเล็กน้อย
• หลัง ACS/PCI มักเริ่มด้วย DAPT แล้วค่อยเปลี่ยนเป็น monotherapy
• risk สำคัญที่สุดคือ major bleeding โดยเฉพาะ GI bleeding
• แม้มี bleeding risk แต่ในผู้ป่วย established ASCVD โดยรวม benefit > harm ชัดเจน