Sickle cell disease: overview

Sickle cell disease

Sickle Cell Disease (SCD) แสดงอาการได้หลากหลายขึ้นอยู่กับ genotype โดยทั่วไป homozygous Hb S (sickle cell anemia) และ Hb S/β⁰-thalassemia มักมีอาการรุนแรงมากกว่า Hb SC disease หรือ Hb S/β⁺-thalassemia (ยกเว้น retinopathy ซึ่งพบบ่อยใน Hb SC disease)

 

ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน (Acute Complications)

• Infection จาก functional asplenia ที่เกิดจาก splenic infarction ตั้งแต่วัยเด็ก
• Severe anemia จาก splenic sequestration, hepatic sequestration, aplastic crisis, หรือ hyperhemolysis
• Vaso-occlusive events ได้แก่:
• Acute painful episodes (vaso-occlusive crisis)
• Acute chest syndrome (ACS)
• Stroke
• Renal infarction
• Bone infarction / dactylitis
• Myocardial infarction
• Priapism
• Pregnancy-related complications
• Venous thromboembolism (VTE)

 

ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง (Chronic Complications)

• Chronic pain
• Hemolytic anemia
• Neurologic deficits หรือ seizure disorder
• Pulmonary complications เช่น pulmonary hypertension, asthma, sleep-disordered breathing
• Chronic kidney disease และ hypertension
• Avascular necrosis, osteoporosis
• Cardiomyopathy, โดยเฉพาะ diastolic dysfunction
• Hepatotoxicity, pigment gallstones
• Delayed puberty และ growth retardation
• Chronic leg ulcers
• Proliferative retinopathy

 

ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา (Therapy-Related Complications)

การรักษาระยะยาว เช่น chronic transfusion, iron chelation therapy อาจนำไปสู่ iron overload ส่วน chronic opioid therapy อาจก่อให้เกิด opioid dependence และ withdrawal symptoms

 

อัตราป่วยและอัตราตาย (Morbidity and Mortality)

ผู้ป่วย SCD มีอายุขัยเฉลี่ยลดลงประมาณ 20 ปี โดยมี cardiac, pulmonary, และ renal complications เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิต รวมถึง sudden death และ multi-organ failure

 

Multi-organ failure

เป็นภาวะวิกฤติที่เกิดจาก ischemia หรือ organ infarction ในหลายระบบ อาจเริ่มจากหรือร่วมกับ acute chest syndrome (ACS) บางรายมีลักษณะคล้าย thrombotic microangiopathy (TMA) เช่น TTP หรือ complement-mediated HUS การรักษาคือ plasmapheresis และ complement therapy

 

Vaso-occlusive Pain

Sickled RBCs มีความสามารถในการเปลี่ยนรูปน้อยลง และมี endothelial adhesion สูง ทำให้เกิด inflammation, hemostatic activation, และ vascular occlusion ซึ่งนำไปสู่ pain crisis

Acute Pain Episodes

เริ่มได้ตั้งแต่อายุ 6 เดือน ต้องประเมินอาการปวดอย่างรวดเร็วโดยใช้การรายงานของผู้ป่วยเป็นหลัก เนื่องจากไม่มี lab test หรือ physical finding ที่จะใช้ประเมินหรือยืนยันได้แน่นอน

การรักษาต้องมี pain protocol เฉพาะราย และประเมินภาวะอันตรายอื่นที่อาจซ่อนอยู่

ภาวะที่อาจสับสนกับ Vaso-occlusive Pain

• ACS (มากกว่า 50% เกิดร่วมกับ pain)
• Multi-organ failure
• Opioid withdrawal
• Acute abdomen
• Papillary necrosis
• Delayed hemolytic transfusion reaction
• DVT / PE
• Osteomyelitis, Gout, Arthritis
• Stroke, ACS (cardiac)
• Gynecologic conditions
• Autoimmune diseases เช่น SLE, RA

 

Chronic Pain

หมายถึงอาการปวดที่เกิดในเกือบทุกวันนาน > 6 เดือน อาจมีสาเหตุชัดเจน เช่น avascular necrosis หรือไม่ชัดเจน (มักเกี่ยวข้องกับ central sensitization และ chronic vaso-occlusion)

หากไม่รักษา อาจนำไปสู่ depression, opioid misuse, และการดำเนินชีวิตที่ถูกครอบงำด้วยความเจ็บปวด

 

Infection

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อใน SCD

• ผู้ป่วย SCD โดยเฉพาะในวัยเด็กมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เนื่องจาก functional hyposplenism/asplenism เริ่มตั้งแต่อายุ 4–6 เดือนจาก splenic infarction
• Hb SS มักจะมี functional asplenia ภายในอายุ 2–4 ปี
• Hb SC disease อาจยังมี splenic function ต่อไปจนถึงช่วงวัยเด็กตอนปลาย แต่ประมาณครึ่งหนึ่งจะสูญเสียการทำงานของม้ามภายในอายุ 12 ปี
• การติดเชื้อไวรัสอาจมีความรุนแรงมากขึ้นใน SCD เนื่องจาก increased sickling และ enhanced inflammatory response

ตำแหน่งและเชื้อโรคที่พบบ่อย (Common sites & organisms)

1.  Bacteremia

o   เชื้อหุ้มแคปซูล เช่น Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

o   หากได้รับวัคซีน อาจพบ E. coli, Staphylococcus aureus, Salmonella มากขึ้น

2. Meningitis

o   เชื้อหุ้มแคปซูล โดยเฉพาะ S. pneumoniae

o   มักจะมี bacteremia ต้องแยกจาก stroke หรือ intracerebral hemorrhage

3.  Pneumonia / Acute Chest Syndrome (ACS)

o   เชื้อที่พบบ่อย: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, และ respiratory viruses

o   ผู้ใหญ่ให้คิดถึง Staphylococcus aureus ด้วย

o   อาการ: ไข้, หายใจลำบาก, ไอ, เจ็บหน้าอก, hypoxemia

4.  Osteoarticular infection

o   มักเกิด multifocal osteomyelitis จาก Salmonella spp. (61%) และ S. aureus (22%)

o   วินิจฉัยยาก เพราะอาการเหมือนกับ vaso-occlusive pain

5.  Viral infections

o   เช่น Parvovirus B19, H1N1, RSV, COVID-19

o   ใน COVID-19 มีความเสี่ยงต่อ ACS, thrombosis, multi-organ failure

6.  Malaria

o   เป็นสาเหตุหลักของ morbidity/mortality ในเด็ก SCD ทั่วแอฟริกา

 

การป้องกัน (Prevention)

• Prophylactic penicillin และวัคซีนเช่น Pneumococcal และ Hib vaccine ลดการติดเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ
• สอนผู้ปกครองและผู้ป่วยให้รีบพบแพทย์เมื่อมีไข้หรืออาการติดเชื้อ
• การดูแลในวัยเด็กควรรวมถึง:
• วัคซีนตามแผน
• penicillin prophylaxis
• การให้ความรู้เรื่องการดูแลตนเอง

 

Anemia

Chronic compensated hemolytic anemia

• ผู้ป่วย Hb SS มี RBC lifespan สั้นลงเหลือ ~17 วัน (ปกติ ~140 วัน)
• ปกติผู้ป่วยจะสามารถชดเชยได้โดยเพิ่มการสร้าง RBC
• แต่ chronic anemia severity เป็นปัจจัยทำนายการเสียชีวิต

ผลการตรวจที่พบได้ใน SCD:

• Hb ~7–10 g/dL, Hct ~20–30%
• Reticulocytosis (~3–15%)
• Peripheral smear:
• Sickled cells
• Howell-Jolly bodies (จาก asplenia)
• Target cells ใน Hb SC
• Hemolysis markers: ↑LDH, ↑bilirubin, ↓haptoglobin
• Hb F (Fetal hemoglobin) มีบทบาทในการลดความรุนแรงของโรค ผู้ที่ใช้ hydroxyurea มักมีระดับ Hb F สูงขึ้น (> 15%  ปกติพบ 1-4%)

 

ภาวะที่ทำให้ Hb ลดลงเฉียบพลัน

1. Aplastic crisis

o   เกิดจาก transient arrest of erythropoiesis มักเกิดจาก Parvovirus B19

o   Reticulocyte ต่ำมาก (< 0.1% หรือ < 10,000 per microL)

o   จำเป็นต้องให้เลือด มักหายเองใน 2-14 วัน

2. Splenic or hepatic sequestration crisis

o   เกิดจาก RBC pooling ในม้ามหรือตับ ทำให้ Hb ลดลงรวดเร็ว

o   พบมากในเด็กที่ม้ามยังไม่เกิด fibrosis

o   อาจนำไปสู่ hypovolemic shock และเสียชีวิตได้

o   รักษาด้วย transfusion อย่างระมัดระวัง ไม่ให้เมื่อมี autotransfusion แล้วทำให้เกิด hyperviscosity และ volume overload

o   Splenectomy ใช้ป้องกันการเกิดซ้ำ

3. Hyperhemolytic crisis

o   เกิด hemolysis รุนแรงแม้จะมี reticulocytosis

o   สาเหตุ เช่น Delayed hemolytic transfusion reaction, G6PD deficiency, infection

o   ต้องให้เลือดโดยด่วนและหาสาเหตุ

 

ภาวะโลหิตจางเรื้อรัง

สาเหตุที่ควรพิจารณา:

• Vitamin B12 / Folate deficiency
• Iron deficiency (พบน้อยใน Hb SS แต่มากใน Hb SC)
• CKD (ทำให้ EPO ลดลง)
• Hydroxyurea ต้องค่อยๆเพิ่มยาดูว่าไม่ทำให้ reticulocytosis ลดลง

 

 

ภาวะแทรกซ้อนแยกตามระบบ

Retinopathy

• สาเหตุ เกิดจาก retinal vessel occlusion ทำให้เกิด retinal ischemia และเกิด neovascularization ลักษณะเป็น "sea fan" พบบ่อยใน ผู้ป่วย Hb SC disease มากกว่า Hb SS
• ตรวจตาพบ superficial hemorrhage (pink “salmon patch”) ต่อมากลายเป็น black “sunburst” appearance; ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ vitreal hemorrhage, retinal detachment, severe visual impairment.
• การตรวจคัดกรอง: ตรวจตาโดย ophthalmologic examination (เช่น dilated fundus exam) เริ่มตั้งแต่อายุ 10 ปี และตรวจเป็นประจำทุกปี
• การรักษา: Laser photocoagulation, ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอสำหรับ anti-VEGF therapy, hydroxyurea และ chronic transfusion.

 

Neurologic System

• Stroke & Silent Cerebral Infarcts (SCI) พบ ischemic บ่อยในเด็ก; และพบ hemorrhagic บ่อยในผู้ใหญ่ และพบ Silent Cerebral Infarcts ~50% ของผู้ป่วยอายุ < 30 ปี
• Surveillance ให้ทำ Transcranial Doppler (TCD) และ MRI/MRA.
• Primary prevention: ให้ chronic red cell transfusions ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง
• Secondary prevention: หากเคยเกิด stroke ให้ chronic transfusion เพื่อป้องกัน recurrent stroke.
• พิจารณา hydroxyurea หรือ hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) ในบางราย
• Seizures / Epilepsy พบบ่อยกว่าประชากรทั่วไป 2–3 เท่า; ความเสี่ยง: เด็กชายและมีประวัติ dactylitis. การรักษา: ตามมาตรฐานของโรคลมชักทั่วไป
• Neurocognitive Decline & Dementia เกิดจากการสะสมของ SCI; การป้องกัน: เริ่มใช้ hydroxyurea ตั้งแต่วัยเด็ก
• PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) มีอาการ: สับสน, ปวดศีรษะ, ตาพร่ามัว, ชัก ต้องแยกจาก stroke พบว่าในเด็กมีความสัมพันธ์กับ การให้เลือดหรือ HSCT

 

Pulmonary System

• Acute Chest Syndrome (ACS) มีอาการไข้, เจ็บหน้าอก, หายใจลำบาก + new pulmonary infiltrate แยกไม่ได้จาก pneumonia ซึ่งพบมากถึง 50% ของผู้ป่วย SCD; เป็นสาเหตุหลักของการ admit และเสียชีวิต.
• Asthma / Airway Hyperresponsiveness พบ wheezing มากกว่าคนทั่วไป 10 เท่า มีความสัมพันธ์สองทางกับ ACS
• Sleep-Disordered Breathing (SDB) พบบ่อยทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ (~79% และ ~44% ตามลำดับ) และพบ nocturnal hypoxemia นานและรุนแรงกว่าปกติ ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ vaso-occlusive crisis (VOC), ACS, และ stroke ซึ่งควรทำ polysomnography หากมีอาการน่าสงสัย.
• Pulmonary Hypertension (PH) พบใน 6–10% ของผู้ป่วย มีอาการเหนื่อยง่าย, เจ็บหน้าอก, หน้ามืด เป็นตัวทำนายการเสียชีวิต ที่สำคัญใน SCD
• Pulmonary fibrosis จะมี pulmonary function tests ผิดปกติ และมี low oxygen saturation
• Fat Embolism Syndrome มักเกิดร่วมกับ bone infarction, มีอาการคล้าย ACS และอาจมี non focal neurological symptoms หรือ liver dysfunction

 

Renal System

• ภาวะแรกเริ่มในเด็ก: impaired urine concentration ทำให้เกิด nocturnal enuresis.
• อาการในผู้ใหญ่: albuminuria, renal tubular acidosis, acute kidney injury (AKI), และ chronic kidney disease (CKD) ซึ่งพบ CKD ได้ถึง 20% และอาจพัฒนาเป็น end-stage renal disease (ESRD); พบ HT ได้บ่อย แต่อาจไม่สังเกต เพราะ baseline BP ต่ำกว่าคนทั่วไป
• การตรวจคัดกรอง: Urine protein ทุกปี เริ่มตั้งแต่อายุ 10 ปี
• ข้อควรระวัง: หลีกเลี่ยง nephrotoxic agents เช่น NSAIDs
• แนะนำ: ให้ adequate hydration ระหว่างการป่วยหรือทำ imaging ที่ใช้ contrast

 

Skeletal System

• Dactylitis: เป็นภาวะ vaso-occlusive pain ที่เกิดในกระดูกเล็กของมือและเท้า มักพบในเด็กอายุ < 4 ปี ปวดอาจรุนแรงมาก วินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย
• Osteonecrosis (Avascular necrosis): การตายของกระดูกจาก bone infarction พบมากใน femoral และ humeral heads, ตรวจได้ดีที่สุดโดย MRI
• Bone marrow infarction: ส่งผลให้ hematopoietic reserve ลดลง อาจเกิด leukoerythroblastic reaction หรือ pancytopenia, เสี่ยงต่อ fat embolism syndrome
• Osteomyelitis: การติดเชื้อกระดูก มักพบที่ long bones, สาเหตุหลักจาก Salmonella spp., แยกจาก vaso-occlusive pain ได้ยาก
• Osteoporosis: เกิดจาก chronic hemolysis, vitamin D deficiency, และการขยายตัวของ hematopoietic marrow ทำให้กระดูกบางลง และทำให้เกิด skeletal deformities เช่น tower skull, frontal bossing, และ fish-mouth vertebrae
• Orbital compression syndrome: มีอาการปวดหัว, ไข้, บวมเปลือกตา อาจกดเบียด optic nerve ต้องทำ surgical decompression ในบางราย
• Gout: พบมากขึ้นในผู้ป่วย SCD (~18%), แสดงอาการคล้าย vaso-occlusive pain episode

 

Cardiac System

• Acute Myocardial Infarction (MI): เกิดจาก microvascular occlusion แม้ไม่มี coronary artery disease, มักตรวจพบด้วย cardiac MRI
• Arrhythmias: เช่น QT prolongation, ventricular arrhythmias, AV block, อาจเกี่ยวข้องกับยารักษาปวด เช่น methadone
• Cardiomyopathy และ Heart Failure: พบมากขึ้น โดยเฉพาะ left ventricular diastolic dysfunction, สาเหตุประกอบด้วย chronic anemia, pulmonary hypertension, iron overload, myocardial fibrosis, volume overload
• Sudden Death: คิดเป็น >20% ของการเสียชีวิตใน SCD มักมาจากภาวะหัวใจ-ปอด เช่น restrictive cardiomyopathy, pulmonary fat embolism, หรือ pulmonary hypertensive crisis

 

Hepatobiliary System

• Sickle Cell Hepatopathy: ตับทำงานผิดปกติจากหลายสาเหตุ เช่น acute hepatic ischemia, hepatic sequestration crisis, cholestasis, iron overload, hepatitis C, autoimmune liver disease
• Pigment Gallstones: นิ่วในถุงน้ำดีเกิดจาก chronic hemolysis, อาจทำให้เป็น cholecystitis, biliary colic, หรือ pancreatitis การวินิจฉัย เริ่มจากคัดกรองด้วย ultrasound และทำ ERCP หรือ MRCP เพื่อหา CBD stone ซึ่งบางประเทศแนะนำให้ทำ elective laparoscopic cholecystectomy ในเด็กที่มี asymptomatic GS
• HCV Infection จากการได้ blood transfusion ซึ่ง HCV จะไปเสริมกับ hemosiderosis และ sickle hepatic injury

 

Pregnancy & Reproduction

• Fetal Risks: IUGR, LBW, fetal death
• Maternal Risks: Acute chest syndrome, infections, preeclampsia, thromboembolism
• การดูแล:
• ก่อนตั้งครรภ์: ให้ preconception counseling, ตรวจ alloantibodies, และให้ folic acid
• ระหว่างตั้งครรภ์: ตรวจหาการติดเชื้อปัสสาวะ, fetal growth, และพิจารณา prophylactic transfusion
• หลังคลอด: พิจารณาให้ anticoagulation หากคลอดโดยการผ่าตัด

 

 

Priapism

• ถ้าเป็น stuttering priapism หรือ < 4 ชม. ให้ hydration และ analgesic และบางรายอาจมีวิธีที่พบว่าได้ผล เช่น exercise, warm/cold compression, masturbation
• ถ้าเป็น > 4 ชม. ให้ทำ blood aspiration จาก corpus cavernosum +/- saline irrigation
• การป้องกันในรายที่เคยเป็น แนะนำให้ hydroxyurea หรืออื่นๆ เช่น RBC transfusion, phosphodiesterase-5 inhibitor, alpha-agonist (pseudoephedrine), hormonal therapy
• หากปล่อยไว้อาจทำให้เกิด ischemia, fibrosis, และ erectile dysfunction

 

 

ปัญหาอื่นๆ

• การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
• เด็กที่เป็นโรค SCD มักมีปัญหาการเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ โดยจะลดการเจริญเติบโตของน้ำหนักมากกว่าความสูงในช่วงอายุสองปีแรก ปัญหานี้อาจเกิดจากภาวะ hypogonadism, hypopituitarism, หรือ hypothalamic insufficiency.
• เด็กบางคนอาจมีการพัฒนาทางเพศที่ล่าช้าและการมีประจำเดือนที่ช้า (delayed menarche) ซึ่งพบได้ในเด็กชายในบางกรณี.
• Veno-occlusion ที่ผิวหนัง ทำให้เกิด leg ulcers และ myofascial pain syndrome
• การเกิดแผลที่ขามักเริ่มจากอุบัติเหตุ เช่น แมลงกัด สัตว์กัด หนามเกี่ยว ตะปูตำ มักเกิดในประเทศเขตร้อน เช่น จาไมกา โดยมีอุบัติการณ์สูงถึง 30-70% และพบมากในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง.
• แผลอาจติดเชื้อ ที่พบบ่อยได้แก่ S. aureus, Pseudomonas species, และ streptococci. แผลจะหายช้า อาจเป็นเรื้อรัง
• การรักษา ทำ debridement, ให้ ATB และการดูแลแผลเฉพาะที่
• การป้องกัน คือการดูแลแผลอย่างทันท่วงที และใส่รองเท้าที่พอดี.
• Venous Thromboembolism
• มีความเสี่ยงมากกว่าปกติจาก hypercoagulable state โดยเฉพาะเมื่อใส่ indwelling catheter, immobility, infection, surgery, pregnancy
• การรักษาคือการใช้ anticoagulation (ยาต้านการแข็งตัวของเลือด) เพื่อป้องกันและรักษา VTE
• Psychosocial Issues
• อาจมีปัญหาทางจิตใจ เช่น anxiety, depression, neurocognitive impairment และความยากลำบากในการเผชิญกับความเจ็บปวด.
• อาจมี silent cerebral infraction ทำให้มีการพัฒนาทางสติปัญญาล่าช้า

อ้างอิง: เนื้อหามาจาก "UpToDate"