Palliative care screening and management
กลุ่มอาการหรือภาวะที่ควรพิจารณาเริ่มการดูแลแบบประคับประคอง
1. มะเร็ง (Cancer)
- มะเร็งที่แพร่กระจายหรือไม่สามารถผ่าตัดได้
2. โรคหัวใจ
(Heart Disease)
- มีอาการหัวใจล้มเหลวขณะพัก (CHF symptoms at rest)
- ค่าการบีบตัวของหัวใจต่ำกว่า 20% (EF <20%)
- เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะใหม่ (New dysrhythmia)
- เคยเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น เป็นลมหมดสติ หรือโรคหลอดเลือดสมอง (Cardiac
Arrest, syncope, CVA)
- เข้าห้องฉุกเฉินบ่อยครั้งเนื่องจากอาการ
3. โรคปอด (Pulmonary Disease)
- หายใจลำบากขณะพัก (Dyspnea at rest)
- มีอาการของภาวะหัวใจขวาล้มเหลว (Signs of right heart
failure)
- ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำแม้ได้รับออกซิเจนเสริม (<88%)
- ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (>50)
4. ภาวะสมองเสื่อม (Dementia)
- ไม่สามารถเดินได้
- กลั้นปัสสาวะไม่ได้
- พูดได้ไม่เกิน 6 คำที่เข้าใจได้
- ระดับอัลบูมินต่ำ (<2.5) หรือ กินได้น้อย
- เข้าห้องฉุกเฉินบ่อยครั้ง
5. โรคตับ (Liver Disease)
- การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (PT > 5 seconds)
- ระดับอัลบูมินต่ำ (<2.5)
- มีน้ำในช่องท้องที่รักษาไม่หาย (Refractory Ascites)
- ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรีย (SBP)
- ดีซ่าน (Jaundice)
- ภาวะขาดสารอาหารและกล้ามเนื้อลีบ
6. โรคไต (Renal Disease)
- ไม่สามารถเข้ารับการฟอกไตได้
- ค่าการกรองของไตต่ำ (<15 ml/min)
- ระดับครีเอตินินในเลือดสูง (>6.0)
7. ภาวะถดถอยทั่วไป (Failure to Thrive)
- ระดับอัลบูมินต่ำ (<2.5)
- น้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ
- เข้าห้องฉุกเฉินบ่อยครั้ง
🔍 เกณฑ์ที่บ่งชี้ว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงที่อาจเข้าสู่ระยะใกล้เสียชีวิต
ผู้ป่วยที่มีหนึ่งหรือมากกว่าของปัจจัยต่อไปนี้
ควรได้รับการประเมินเพิ่มเติมว่าอาจกำลังเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต:
1.
มีคำสั่งไม่ฟื้นคืนชีพ (Do
Not Resuscitate - DNR) อยู่แล้ว
2.
เข้ารักษาในโรงพยาบาลนานกว่า 7
วัน
3.
ต้องนอนติดเตียง
4.
อยู่ในภาวะกึ่งหมดสติ
5.
รับประทานอาหารได้น้อยมาก
(ต้องได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดหรือทางสายยาง)
6.
ไม่สามารถหรือมีความยากลำบากในการรับประทานยา
7.
มีการเสื่อมถอยของสมรรถภาพการทำงานโดยไม่มีสาเหตุที่สามารถกลับคืนได้
8.
ได้รับการรักษาโรคอย่างเต็มที่แล้วแต่ยังคงเสื่อมถอย
(เช่น ผู้ป่วย COPD ที่แย่ลงแม้ได้รับการรักษาอย่างเข้มข้น)
9.
อาการไม่ดีขึ้นภายใน 2-3 วันหลังเข้ารับการรักษา
10.
มีประวัติการเข้าห้องฉุกเฉินหรือโรงพยาบาลบ่อยครั้งในช่วง
6 เดือนที่ผ่านมา
11.
มีการวินิจฉัยหลัก คือ โรคมะเร็งหรือภาวะสมองเสื่อม
⚠️ สัญญาณทางกายภาพที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยอาจใกล้เสียชีวิต
หากพบสัญญาณต่อไปนี้ ควรพิจารณาว่าผู้ป่วยอาจกำลังอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต:
- มีเสียงเสมหะในทางเดินหายใจที่ได้ยินชัดเจน
- อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น (>18-20 ครั้งต่อนาที)
- มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้นขณะพัก (>100 ครั้งต่อนาที)
- ผิวหนังมีลักษณะเป็นจ้ำหรือสีม่วงที่ปลายมือปลายเท้า (mottling)
และมีภาวะเขียวคล้ำ (cyanosis)
- ระดับความรู้สึกลดลง
- ชีพจรอ่อนลง
🧭 แนวทางการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิต
เมื่อระบุได้ว่าผู้ป่วยกำลังเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต
ควรดำเนินการดังนี้:
1.
ประเมินภาระอาการของผู้ป่วยอย่างละเอียด
2.
หารือกับผู้ป่วยและ/หรือครอบครัวเกี่ยวกับความรุนแรงของโรค
3.
กำหนดเป้าหมายการดูแลร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว
4.
บันทึกความต้องการล่วงหน้า (advance
directives)
การใช้ชุดคำสั่งการดูแลแบบประคับประคอง (Comfort
Care Order Set) สามารถช่วยในการจัดการอาการและให้การสนับสนุนทั้งผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ
|
ชุดคำสั่งการดูแลแบบประคับประคอง
(Comfort Care Order Set) สำหรับผู้ป่วยในช่วงชั่วโมงสุดท้ายของชีวิต
🏥
การรับผู้ป่วยและการวางแผนการดูแล
🍽️
การดูแลด้านโภชนาการและกิจกรรม
🩺
การตรวจวัดสัญญาณชีพและการรักษาทางหลอดเลือด
😤
การจัดการอาการหายใจลำบาก
💊
การจัดการอาการและการใช้ยา
🧼
การดูแลสุขอนามัยและการป้องกัน
🧘
การสนับสนุนทางจิตใจและครอบครัว
|
🤝 การสื่อสารและการสนับสนุนที่สำคัญ
- ควรมีการสื่อสารอย่างชัดเจนและต่อเนื่องกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับสถานะของโรคและแนวทางการดูแล
- การสนับสนุนจากทีมสหวิชาชีพ (interdisciplinary team) มีความสำคัญในการจัดการกับภาระอาการและความทุกข์ทรมานในหลายด้าน
- การวางแผนล่วงหน้าและการมีส่วนร่วมของครอบครัวในการตัดสินใจสามารถช่วยให้การดูแลในระยะสุดท้ายของชีวิตเป็นไปอย่างมีคุณภาพและสอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วย
การระบุและดูแลผู้ป่วยที่กำลังเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิตอย่างเหมาะสมสามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่สอดคล้องกับความต้องการและค่านิยมของตนเอง
รวมถึงลดความทุกข์ทรมานและเพิ่มคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาสุดท้าย
🔹 การประเมินความต้องการและการสื่อสารเป้าหมายการดูแล
(Goals of Care)
- เริ่มสนทนา กับผู้ป่วย (ถ้ายังมี capacity)
และครอบครัวเกี่ยวกับสิ่งที่พวกเขาคาดหวังและมองว่าเป็น
“การดูแลที่ดีในระยะสุดท้าย”
- อธิบายข้อมูลพยากรณ์โรคอย่างชัดเจนและด้วยความเห็นอกเห็นใจ
- เน้นเรื่องการจัดการอาการและการหลีกเลี่ยงความทุกข์ทรมาน
- ให้คำแนะนำเรื่อง DNR และการหยุด life-sustaining
treatments อย่างเหมาะสม
🔹 หลีกเลี่ยง
CPR ในผู้ป่วย actively dying
- ไม่แนะนำ CPR เนื่องจากไม่มีประโยชน์และอาจเพิ่มความทุกข์
- ควรสนทนาเรื่องนี้ล่วงหน้าเพื่อป้องกันการสื่อสารผิดพลาดในช่วงฉุกเฉิน
- ถ้ามี ICD หรือ pacemaker ควรพิจารณา deactivation
🔹 สถานที่เสียชีวิตที่พึงประสงค์
|
สถานที่ |
ประเด็นสำคัญ |
|
ที่บ้าน |
เป็นที่ต้องการมากที่สุด
มักให้ความพึงพอใจแก่ครอบครัวมากขึ้น |
|
โรงพยาบาล |
ให้ความเป็นส่วนตัวในห้องแยก
สนับสนุนครอบครัวให้ได้อยู่กับผู้ป่วย |
|
ICU |
พิจารณาย้ายออกหากไม่คาดว่าจะเสียชีวิตในทันที
การเยี่ยมควรผ่อนปรน |
🔹 การเตรียมครอบครัวต่อการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
อาการที่ควรอธิบาย:
- การกิน/ดื่มลดลง (แนะนำ mouth care แทน feeding)
- ลักษณะการหายใจเปลี่ยนไป (Cheyne-Stokes, apnea)
- เสมหะสะสม (death rattle) – ใช้ glycopyrrolate
ช่วยได้
- อาการทางระบบประสาท (delirium, coma)
- ความดันโลหิตต่ำ, อัตราชีพจรเปลี่ยน, มือเท้าเย็น, สีผิวม่วง
แนะนำครอบครัว ให้สัมผัส
พูดคุย ฟังเพลง เพื่อปลอบโยนผู้ป่วย
🔹 การบริหารยา
▪️ Deprescribing:
- หยุดยาไม่จำเป็นโดยเฉพาะ preventive therapy
- ยาที่ควร taper: beta-blocker, benzodiazepine, SSRI
▪️ Route of administration:
|
Route |
ข้อดี |
|
SC |
ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ ใกล้เคียง IV |
|
Sublingual/Buccal |
เหมาะสำหรับการดูแลที่บ้าน |
|
Rectal |
สำรองในกรณีอื่นใช้ไม่ได้ |
|
Transdermal |
ไม่แนะนำเมื่อ circulation แย่ |
|
G-tube/IV |
ใช้ต่อถ้ามีอยู่แล้ว |
🔹 ด้านจริยธรรมและกฎหมาย
- การหยุดยาปฏิชีวนะ หรือการรักษาใด ๆ
ควรขึ้นกับ goals of care
- มีสิทธิในการ ปฏิเสธการรักษา และเลือก VSED (Voluntary
Stopping of Eating and Drinking)
- การใช้ palliative sedation เหมาะสมใน refractory
symptoms ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น