วันพุธที่ 14 พฤษภาคม พ.ศ. 2568

Visceral leishmaniasis

Leishmaniasis เป็นกลุ่มของโรคที่เกิดจากปรสิตโปรโตซัวในสกุล Leishmania มากกว่า 20 สปีชีส์ โดยติดต่อผ่านการถูกกัดโดย sand fly ตัวเมีย อาการของโรคมีตั้งแต่แผลที่ผิวหนังไปจนถึงการติดเชื้อในหลายระบบของร่างกายแบบรุนแรง (systemic multiorgan disease)

ชนิดที่รุนแรงที่สุดคือ Visceral leishmaniasis (VL) ซึ่งมักเกิดจาก Leishmania donovani และ Leishmania infantum (หรือ L. chagasi)

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

ในปี 2023 มีรายงานผู้ป่วย VL ต่อ WHO ประมาณ 12,000 ราย แต่น่าจะต่ำกว่าความเป็นจริง โดยเฉพาะในทวีปแอฟริกา VL Leishmanin skin test (LST) ใช้ตรวจภูมิคุ้มกันแบบ cell-mediated immunity ซึ่งผู้ที่ LST เป็นบวกมีโอกาสเป็น VL ต่ำลงถึง 95%

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรค VL จากการติดเชื้อ ได้แก่:

  • ภาวะโภชนาการไม่ดี
  • อายุ < 5 ปี (ในกรณี L. infantum)
  • การติดเชื้อร่วมกับ HIV
  • ปัจจัยด้านพันธุกรรม

สายพันธุ์ของเชื้อ

L. donovani

  • พบในเอเชียใต้ (อินเดีย บังคลาเทศ เนปาล) และแอฟริกาตะวันออก (ซูดาน เอธิโอเปีย เคนยา ฯลฯ)
  • การระบาดเกิดเป็นวัฏจักรทุก 5-20 ปี
  • มนุษย์เป็น reservoir หลักในเอเชียใต้
  • มีโครงการกำจัด VL โดย WHO เช่นในบังคลาเทศ (ได้รับการรับรองการกำจัดในปี 2023), อินเดีย และเนปาล

ในแอฟริกา การแพร่เชื้อมีทั้งแบบ anthroponotic (จากคนสู่คน) และ zoonotic (จากสัตว์สู่คน) โดยอาจมี reservoir เช่น สุนัข และ สัตว์ฟันแทะ

L. infantum

  • พบในแถบเมดิเตอร์เรเนียน ตะวันออกกลาง บราซิล และบางส่วนของเอเชีย-อเมริกาใต้
  • มักเกิดในเด็กอายุน้อยกว่า 10 ปี และผู้ใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ
  • สุนัข เป็น reservoir หลักของโรค
  • อาจพบในสัตว์อื่น เช่น สุนัขจิ้งจอก แรคคูน แจ็กคัล และกระต่ายป่า

การถ่ายทอดเชื้อ (Transmission)

VL ถ่ายทอดโดย sand fly สกุล Phlebotomus (ในโลกเก่า) และ Lutzomyia (ในโลกใหม่)

แม้ว่าส่วนใหญ่จะติดต่อโดยแมลง แต่ยังสามารถติดผ่าน:

  • การใช้ยาเสพติด IV
  • การรับเลือด
  • การปลูกถ่ายอวัยวะ
  • การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก
  • อุบัติเหตุในห้องปฏิบัติการ (แม้พบไม่บ่อย)

การควบคุมโรค (Control)

การควบคุมพาหะ (Vector control)

เน้นการลดจำนวนการกัดของ sand fly เช่น:

  • Indoor Residual Spraying (IRS): พ่นสารเคมีในบ้านทุก 6 เดือน
  • Insecticide-treated nets (ITNs): มุ้งเคลือบยาฆ่าแมลง
  • Collars เคลือบสารกำจัดแมลงในสุนัข
  • การใช้ repellents และ เสื้อผ้าเคลือบสารกันแมลง สำหรับนักเดินทาง

ผลของ IRS ในอินเดียยังเป็นที่ถกเถียง เนื่องจาก sand fly ในภูมิภาคนี้เริ่มมีพฤติกรรมอยู่นอกบ้าน (exophilic)

การควบคุมแหล่งรังโรค (Reservoir control)

  • รักษาผู้ป่วยให้หายเพื่อลด human reservoir
  • ผู้ที่มี post-kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL) มีความสามารถในการแพร่เชื้อสูง แต่ไม่ค่อยไปพบแพทย์
  • การลดจำนวนสุนัขติดเชื้อยังได้ผลไม่ดีนัก เพราะมีปัญหาเรื่องการวินิจฉัยและความล่าช้าในการจัดการ

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

  • สาเหตุเกิดจากเชื้อ Leishmania (โดยเฉพาะ L. donovani และ L. infantum) ซึ่งเข้าสู่ร่างกายผ่านการถูก sandfly กัด
  • เชื้อจะเข้าไปอยู่และเพิ่มจำนวนใน macrophages ซึ่งเป็นเซลล์ของระบบภูมิคุ้มกัน
  • กลไกหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกันของร่างกาย:
    • ยับยั้งการทำงานของ complement
    • ลดการสร้าง superoxide และ nitric oxide ใน macrophage
    • ยับยั้งการกระตุ้น CD4+ T helper cells
  • เชื้อสามารถอยู่ในร่างกายได้แม้จะหายจากอาการทางคลินิก และอาจกลับมาเป็นใหม่ได้ในภาวะ immunosuppression

อาการทางคลินิก (Clinical Manifestations)

Asymptomatic infection

  • ผู้ติดเชื้อหลายคนไม่มีอาการ
  • อาจตรวจพบผ่านการตรวจ serology หรือ leishmanin skin test
  • เชื้ออาจยังคงอยู่ในร่างกายและกลับมาก่อโรคในภายหลัง

Visceral Leishmaniasis (Kala-azar)

  • ระยะฟักตัวประมาณ 2–6 เดือน
  • อาการหลัก:
    • Fever, weight loss, malaise
    • Splenomegaly (ม้ามโต) มากกว่า hepatomegaly (ตับโต)
    • Pancytopenia: Anemia, neutropenia, thrombocytopenia
    • Hypergammaglobulinemia
    • อาจมี jaundice, ascites, edema, หรือ DIC ในรายรุนแรง
  • หากไม่ได้รับการรักษา มักเสียชีวิต

Viscerotropic disease

  • อาการคล้าย VL แต่รุนแรงน้อยกว่า
  • เคยพบในทหารอเมริกันช่วง Gulf War
  • สาเหตุจาก L. tropica

Renal Impairment

  • พบ proteinuria, hematuria, decreased GFR
  • มักดีขึ้นหลังได้รับการรักษา VL

Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH)

  • ภาวะภูมิคุ้มกันทำงานมากเกิน
  • อาการคล้าย VL เช่น fever, hepatosplenomegaly, cytopenia
  • ต้องวินิจฉัยเร็ว เพราะอาจต้องใช้การรักษาเสริม

การวินิจฉัย (Diagnosis)

แนวทางทั่วไป

  • วิธีวินิจฉัยที่ใช้:
    • Histopathology (เช่น bone marrow aspirate, spleen biopsy)
    • Culture
    • PCR
    • Serologic testing (เช่น rK39, ELISA, DAT)

ตัวอย่างที่ใช้ตรวจ

  • ที่นิยมที่สุด: bone marrow aspirate
  • อื่น ๆ: spleen aspirate, blood, lymph node, serum

การตรวจเฉพาะทาง

  • Histopathology: หา amastigotes ใน macrophages
  • Culture: ใช้ NNN medium, รอผล 1–4 สัปดาห์
  • PCR: ความไวสูงโดยเฉพาะใน blood, spleen, bone marrow
  • Serologic tests:
    • rK39 test มีความไวและความจำเพาะสูงใน Indian subcontinent
    • ELISA, IFA, DAT ก็ใช้ได้
    • ใช้ไม่ได้ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา

สถานการณ์เฉพาะ (Special Circumstances)

Post-kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL)

  • ผื่นเรื้อรังหลังรักษา VL
  • ลักษณะผื่น: macules, nodules, plaques
  • พบได้มากใน Sudan และ South Asia
  • วินิจฉัยโดยการตรวจ skin biopsy, PCR, หรือ slit skin smear

HIV-VL Coinfection

  • HIV เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด VL และทำให้อาการรุนแรงขึ้น
  • มักพบเชื้อใน atypical sites เช่น GI tract, lungs, skin
  • Serologic tests มีความไวต่ำในผู้ติดเชื้อ HIV
  • ต้องอาศัย PCR, culture, หรือ histopathology

Differential Diagnosis (การวินิจฉัยแยกโรค)

  • Malaria
  • Histoplasmosis
  • Amebic liver abscess
  • Schistosomiasis
  • Lymphoma
  • Tuberculosis

การรักษา

หลักการทั่วไป

  • หากไม่ได้รับการรักษา Visceral Leishmaniasis (VL) หรือ kala-azar มีอัตราการเสียชีวิตมากกว่า 90% โดยสาเหตุหลักคือ hemorrhagic และ infectious complications
  • การรักษาหลักคือ antileishmanial therapy ซึ่งต้องพิจารณาค่าใช้จ่าย ความพร้อมของยา และ drug resistance เฉพาะพื้นที่
  • ต้องดูแล nutritional status, anemia, hemorrhage, และ secondary infections ร่วมด้วย
  • ผู้ป่วย VL ควรได้รับการตรวจหา HIV coinfection เนื่องจากหากไม่มีการฟื้นฟูภูมิคุ้มกัน การตอบสนองต่อการรักษาจะไม่ดี

แนวทางการรักษา VL ในผู้ใหญ่

ยาที่มีประสิทธิภาพ

  • Liposomal amphotericin B: มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุด ใช้เป็นยาแรกในยุโรป อเมริกาเหนือ และใต้
  • Amphotericin B deoxycholate: มีประสิทธิภาพ แต่มี renal toxicity สูง
  • Pentavalent antimonials เช่น sodium stibogluconate (SSG) และ meglumine antimoniate: ยังใช้ในแอฟริกาตะวันออก แต่ไม่ใช่ยาแรกในที่อื่น
  • Paromomycin และ miltefosine: เพิ่มเข้ามาหลังปี 1999; miltefosine เป็นยาชนิดกินตัวแรกสำหรับ VL

แนวทางเฉพาะพื้นที่

South Asia

  • แนะนำใช้ liposomal amphotericin B เป็นยาแรก เนื่องจากมี antimonial resistance สูง
  • ศึกษาเปรียบเทียบการรักษา 3 แบบ ได้แก่:
    • Single-dose liposomal amphotericin B (SDA)
    • Miltefosine + paromomycin (Milt-PM)
    • Amphotericin B + miltefosine (AmB-Milt)
    • อัตราการเกิด VL relapse ต่ำในทั้ง 3 กลุ่ม แต่ Milt-PM มี PKDL (Post kala-azar dermal leishmaniasis) สูงสุด

East Africa

  • แนะนำใช้ SSG + paromomycin เป็นยาแรก
  • Miltefosine หรือ paromomycin monotherapy มีประสิทธิภาพต่ำ
  • ต้องใช้ liposomal amphotericin B ขนาดสูงกว่า South Asia (30 mg/kg)

Europe และ Americas

  • แนะนำใช้ liposomal amphotericin B (3 mg/kg/day for 7 days)
  • หลีกเลี่ยง miltefosine เพราะประสิทธิภาพต่ำต่อ L. infantum

ในกรณีที่มี HIV Coinfection

  • VL ร่วมกับ HIV มีอาการรุนแรง ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดีถ้าภูมิคุ้มกันยังไม่ฟื้น
  • ยาหลักคือ liposomal amphotericin B + miltefosine
  • ผู้ป่วย HIV ต้องใช้ขนาดรวมของ amphotericin B สูงกว่า (30–40 mg/kg)
  • ART (antiretroviral therapy) ควรเริ่มหรือลงมือปรับทันทีที่คนไข้ทนได้
  • ต้องมี secondary prophylaxis เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ

การให้ยา Secondary Prophylaxis (ตามภูมิภาค)

  • East Africa: ใช้ pentamidine isethionate ทุก 3–4 สัปดาห์
  • South Asia/Europe/Americas: ใช้ liposomal amphotericin B ทุก 3–4 สัปดาห์

ในกรณีอื่น ๆ

ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง (non-HIV)

  • ใช้ liposomal amphotericin B
  • ไม่จำเป็นต้องให้ secondary prophylaxis หากยังไม่เคย relapse

หญิงตั้งครรภ์

  • ยาที่แนะนำคือ liposomal amphotericin B
  • Miltefosine ห้ามใช้

Post kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL)

East Africa

  • โดยปกติ self-limited แต่ตอนนี้เริ่มมีแนวโน้มรักษาในวงกว้างมากขึ้น
  • ใช้ SSG หรือ SSG + paromomycin
  • ทางเลือกใหม่: liposomal amphotericin B หรือ combination regimens

South Asia

  • ใช้ miltefosine เป็นยาแรก (2.5 mg/kg/day for 12–16 weeks)
  • ปัญหา: relapse เริ่มเพิ่มขึ้น
  • Amphotericin B deoxycholate หรือ liposomal amphotericin เป็นทางเลือก
  • Combination therapy (liposomal amphotericin + miltefosine) อาจลด relapse ได้

การติดตามผล

  • ประเมินจากอาการ: ไข้ลดลงใน 1–2 สัปดาห์ ม้ามยุบใน 1 เดือน น้ำหนักเพิ่ม
  • ตรวจ parasite load เพิ่มหากอาการไม่ดีขึ้น
  • การทดสอบแอนติบอดีแบบเดิมไม่ช่วยประเมินการรักษา เพราะผลยังคงอยู่หลายเดือน
  • Anti-rK39 IgG1 ELISA อาจช่วยในการทำนาย relapse

การปรับแผนการรักษา

  • หาก immunocompetent ไม่ตอบสนองต่อยาแรก → เปลี่ยนยา หรือเพิ่มขนาด/ระยะเวลา หรือใช้ combination therapy
  • หาก immunocompromised ไม่ตอบสนอง → แนะนำ liposomal amphotericin B + miltefosine

1. Amphotericin B

กลไกการออกฤทธิ์:

จับกับสาร ergosterol precursor เช่น lanosterol ทำให้เยื่อหุ้มเซลล์ของปรสิตเสียหาย

รูปแบบยา:

🔹 Liposomal Amphotericin B (L-AmB)

  • เป็น Amphotericin B ที่บรรจุใน liposome ทำให้ลดพิษต่อร่างกายและเพิ่มประสิทธิภาพการออกฤทธิ์ในตับและม้าม
  • ปลอดภัยกว่ารูปแบบ deoxycholate
  • ได้รับการรับรองจาก FDA สำหรับใช้รักษา VL
  • มีอัตราการหาย (cure rate) สูงถึง 96–100% ในการศึกษาจากอินเดีย แอฟริกา และยุโรป
  • ปริมาณที่แนะนำ: รวมทั้งหมด 20 mg/kg อาจให้แบบหลายครั้งหรือแบบ single-dose (เช่น 10 mg/kg ครั้งเดียว)
  • ข้อจำกัด: ราคาสูง จึงใช้จำกัดในประเทศรายได้น้อย แต่มีโครงการบริจาคจากผู้ผลิตและ WHO

🔹 Conventional Amphotericin B deoxycholate

  • ให้แบบ IV ช้า (4 ชั่วโมง) ขนาด 0.75–1 mg/kg เป็นเวลา 15–20 วัน หรือวันเว้นวัน 30–40 วัน
  • มีผลข้างเคียงมาก: nephrotoxicity, fever, rigors, anemia ฯลฯ
  • ต้องเฝ้าระวังการทำงานของไตอย่างใกล้ชิด

🔹 Lipid complex / emulsion forms

  • ยังมีข้อมูลวิจัยน้อย แต่มีการใช้ในอินเดียบ้าง
  • พิษต่ำกว่ารูปแบบ deoxycholate แต่มากกว่า liposomal

2. Pentavalent Antimonial Compounds

  • ตัวอย่าง: Sodium stibogluconate (SSG), Meglumine antimoniate
  • กลไกไม่แน่ชัด อาจเกี่ยวข้องกับการยับยั้ง enzyme เช่น DNA topoisomerase, trypanothione reductase
  • ขนาดมาตรฐาน: 20 mg/kg/day เป็นเวลา 28–30 วัน (IV หรือ IM)
  • ผลข้างเคียงรุนแรง เช่น cardiotoxicity, pancreatitis, QT prolongation
  • ต้องตรวจ EKG, CBC, LFTs, lipase และ amylase ทุกสัปดาห์
  • มี resistance สูงใน Bihar (อินเดีย) และเนปาลตอนใต้
  • ไม่ได้รับการขึ้นทะเบียนในสหรัฐอเมริกา

3. Miltefosine

  • ยาชนิดกินเพียงชนิดเดียวที่ได้รับการอนุมัติสำหรับ VL
  • กลไก: phosphocholine analogue ที่อาจรบกวน lipid metabolism ของปรสิต
  • ขนาดยา:
    • 30–44 kg: 50 mg วันละ 2 ครั้ง x 28 วัน
    • ≥45 kg: 50 mg วันละ 3 ครั้ง x 28 วัน
  • มีประสิทธิภาพดีในอินเดีย (cure rate ~90–94%) แต่เริ่มพบอัตราการล้มเหลวเพิ่มขึ้น (10–20%) หลังใช้มาเป็นสิบปี
  • ข้อควรระวัง:
    • ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ (teratogenic)
    • อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย และตับอักเสบ
    • รายงาน ocular toxicity (เช่น keratitis, uveitis) ในการรักษา PKDL

4. Paromomycin

  • ยากลุ่ม aminoglycoside (ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ต้าน Leishmania)
  • กลไก: จับกับ 30S ribosomal subunit ขัดขวางการสร้างโปรตีนของปรสิต
  • รูปแบบการให้: IM หรือ IV
  • ขนาดยา:
    • อินเดีย: 15 mg/kg/day x 21 วัน (monotherapy ได้ผลดี)
    • แอฟริกา: ใช้ใน combination therapy (เพราะ monotherapy ได้ผลต่ำกว่า)
  • ผลข้างเคียงน้อย เช่น ototoxicity (2%), transaminase เพิ่มขึ้น, renal impairment (น้อย)
  • ไม่มีรายงาน resistance ทางคลินิก

5. Combination Therapy

  • เป้าหมาย: ลดความเสี่ยง resistance, ลดระยะเวลารักษา, เพิ่ม compliance
  • ยังไม่มีสูตรมาตรฐานสากล แต่มีการทดลองหลายแบบ:

ตัวอย่าง:

  • L-AmB (5 mg/kg) + Miltefosine (7–14 วัน)
  • L-AmB (5 mg/kg) + Paromomycin (10 วัน)
  • Miltefosine + Paromomycin (10 วัน)
  • SSG + Paromomycin (17 วัน) เป็น first-line ในแอฟริกา
  • โดยผลลัพธ์ของหลายสูตรให้ cure rate 96–98%

 

อ้างอิง: เนื้อหามาจาก "UpToDate"

ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)