Sepsis

Sepsis

การตอบสนองตามปกติต่อการติดเชื้อ

เริ่มต้นจาก innate immune cells เช่น macrophages ที่สามารถตรวจจับและจับกับส่วนประกอบของเชื้อโรคได้ โดยผ่านกลไกต่าง ๆ ได้แก่:

1. Recognition of PAMPs (Pathogen-associated molecular patterns)

เชื้อโรคปล่อยสารต่าง ๆ เช่น endotoxins, exotoxins, DNA ซึ่งเรียกว่า PAMPs โดย pattern recognition receptors (PRRs) เช่น TLRs (Toll-like receptors), NLRs (NOD-like receptors), RLRs, CLRs, และ DNA sensors บนผิวของเซลล์ภูมิคุ้มกันจะจับกับ PAMPs เหล่านี้ เช่น:

• TLR-2 จับกับ peptidoglycan จากแบคทีเรียแกรมบวก
• TLR-4 จับกับ lipopolysaccharide (LPS) ของแบคทีเรียแกรมลบ
  นอกจากนี้ยังมี non-PRRs เช่น RAGE, TREM, GPCRs ที่สามารถตรวจจับ PAMPs ได้เช่นกัน

2. Recognition of DAMPs (Danger-associated molecular patterns)

เซลล์ที่บาดเจ็บจะปล่อย DAMPs ซึ่งประกอบด้วยโปรตีนในนิวเคลียส ไซโตพลาสซึม หรือไมโตคอนเดรีย เช่น HMGB1, S100, heat shock proteins, mitochondrial DNA, ATP

3. TREM-1 และ MDL-1 receptors

เป็นตัวรับบนเซลล์เม็ดเลือดขาวที่ตอบสนองต่อ microbial components โดยช่วยกระตุ้นการอักเสบ

4. Microparticles และ NETs

• Microparticles จากเซลล์หลอดเลือดช่วยกระตุ้นการอักเสบ
• Neutrophil extracellular traps (NETs) คือโครงสร้างที่ปล่อย DNA และสารฆ่าเชื้อออกมา ช่วยดักจับเชื้อแต่สามารถกระตุ้นการอักเสบและเกิดภาวะ DIC

5. การกระตุ้น cascades ภายในเซลล์

เมื่อ TLRs ถูกกระตุ้น จะส่งสัญญาณภายในเซลล์ผ่าน NF-κB ทำให้หลั่ง cytokines เช่น TNF-α, IL-1, chemokines, และ nitric oxide

6. Activation of PMNs (Polymorphonuclear leukocytes)

เซลล์ PMNs จะเคลื่อนไปยังตำแหน่งอักเสบโดยผ่านกระบวนการ rolling, adhesion, diapedesis, chemotaxis และปล่อยสารที่ทำให้เกิด vasodilation, erythema, edema

7. Balance ของ proinflammatory และ anti-inflammatory cytokines

• Proinflammatory cytokines เช่น TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 ช่วยกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน
• Anti-inflammatory cytokines เช่น IL-10, IL-6 มีบทบาททั้งกดและส่งเสริมการอักเสบ
• ความสมดุลของสองกลุ่มนี้เป็นปัจจัยสำคัญในการควบคุมการอักเสบให้ไม่รุนแรงเกินไป

---

การเปลี่ยนผ่านสู่ภาวะ Sepsis (Transition to Sepsis)

1. นิยามและกลไก

Sepsis คือการตอบสนองต่อการติดเชื้อที่ลุกลามออกจากจุดเริ่มต้นของการติดเชื้อ สู่การอักเสบทั่วร่างกาย โดยเกิดการหลั่ง proinflammatory mediators อย่างรุนแรง จนนำไปสู่ organ dysfunction ซึ่งคล้ายคลึงกับ SIRS ที่เกิดจาก non-infectious insults เช่น trauma, pancreatitis

2. Malignant intravascular inflammation

• Malignant เพราะไม่สามารถควบคุมได้
• Intravascular เพราะ mediators กระจายไปทั่วร่างกาย
• Inflammatory เพราะเกินกว่าการตอบสนองตามปกติ

---

กลไกหลักที่นำไปสู่ Sepsis

A. Microbial toxins และ PAMPs

• เช่น endotoxin, peptidoglycan, exotoxins ซึ่งตรวจพบในกระแสเลือดของผู้ป่วย sepsis
• LPS กระตุ้นการสร้าง TNF-α ผ่าน CD14 complex → กระตุ้นการอักเสบ, coagulation, vasodilation

B. Excess cytokines

• ปริมาณมากของ TNF-α, IL-1 ทำให้เกิดไข้ ความดันต่ำ และ multi-organ dysfunction

C. Complement activation

• การกระตุ้น complement cascade โดยเฉพาะ C5a และการยับยั้ง C1 ส่งผลต่ออัตราการรอดชีวิตใน animal models

D. Genetic susceptibility

• SNPs บางตำแหน่งในยีนของ cytokines, receptors, complement regulators เพิ่มความเสี่ยงต่อ sepsis และผลลัพธ์ที่เลวร้าย

---

Systemic effects of Sepsis

1. Tissue ischemia

• เกิดจาก microcirculatory dysfunction และ endothelial injury → oxygen delivery ลดลง
• Red blood cells deformability ลดลง → tissue hypoxia

2. Mitochondrial dysfunction (Cytopathic injury)

• การทำงานของ electron transport chain ผิดปกติ → ลด ATP production → cytotoxicity
• พบ mitochondrial swelling และ ROS production เพิ่มขึ้น

3. Apoptosis และ Pyroptosis

• Apoptosis ของ lymphocytes, dendritic cells ทำให้ immunosuppression
• Pyroptosis เกิดจาก NLRP3 inflammasome → caspase-1 activation

4. Autophagy

• Autophagy ช่วยรักษา homeostasis ของ cytokine และป้องกัน organ failure

---

Coagulation และ Endothelial dysfunction

• เกิด DIC จากการกระตุ้น coagulation cascade และลด fibrinolysis
• NETs ช่วยกระตุ้น platelet aggregation และ microthrombi
• PD-1/PD-L1 pathway มีบทบาทในการกดภูมิคุ้มกันหลังจากการอักเสบเฉียบพลัน

---

ผลต่ออวัยวะต่าง ๆ (Organ-specific effects)

1. Circulation

• Vasodilation และ vascular permeability สูง → hypotension
• NO และ vasopressin deficiency เกี่ยวข้องกับ septic shock
• Myocardial depression พบได้แม้มี cardiac output สูง

2. Lung

• Pulmonary edema จาก microvascular leak และ NETs
• ส่งผลให้เกิด ARDS (acute respiratory distress syndrome)

3. Gastrointestinal

• Increased permeability → bacterial translocation
• Gut microbiome dysbiosis ทำให้ outcome แย่ลง

4. Liver

• Kupffer cells สูญเสียการทำลายเชื้อจาก portal circulation → endotoxemia

5. Kidney

• Septic AKI เกิดได้แม้ renal perfusion ปกติ
• เกี่ยวข้องกับ tubular cell cycle arrest, mitochondrial dysfunction
• CRRT อาจช่วยปรับภูมิคุ้มกันและพยุงการทำงานของไต

6. Nervous system

• Encephalopathy เป็นภาวะที่พบบ่อย
• Blood-brain barrier dysfunction, cytokine effect, vagus nerve มีบทบาทสำคัญ

---

 

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

ในช่วงปลายทศวรรษ 1970 มีรายงานว่ามีผู้ป่วย sepsis ในสหรัฐอเมริกาประมาณ 164,000 รายต่อปี อย่างไรก็ตามอุบัติการณ์ของ sepsis เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยการศึกษาจากฐานข้อมูลต่าง ๆ พบว่า:

• ฐานข้อมูลระดับชาติของสหรัฐฯ ประเมินว่ามีผู้ป่วย sepsis มากกว่า 1.6 ล้านรายต่อปี (ช่วงปี 1979-2000)
• การศึกษาประชากรย้อนหลังพบว่าอัตรา sepsis และ septic shock เพิ่มจาก 13 เป็น 78 รายต่อ 100,000 คน (ปี 1998–2009)
• ฐานข้อมูลนานาชาติพบอุบัติการณ์ทั่วโลกที่ 437 รายต่อ 100,000 คน/ปี ในช่วงปี 1995–2015 โดยในปี 2017 มีรายงานผู้ป่วยใหม่ 48.9 ล้านราย และเสียชีวิต 11 ล้านราย (19.7% ของการเสียชีวิตทั่วโลก)
• การศึกษาจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 27 แห่งในสหรัฐฯ (2005–2014) พบว่าอัตรา septic shock เพิ่มจาก 12.8 เป็น 18.6 ต่อ 1,000 รายรับใหม่ และอัตราการเสียชีวิตลดลงจาก 55% เป็น 51%

ปัจจัยที่ส่งผลให้ sepsis เพิ่มขึ้น ได้แก่ อายุที่มากขึ้น, ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง, การติดเชื้อดื้อยา และการตรวจวินิจฉัยที่เร็วขึ้นจากการรณรงค์ให้ความรู้ด้าน sepsis

ในทางตรงกันข้าม มีบางงานวิจัยรายงานว่าอัตรา sepsis คงที่หรือเริ่มลดลง เช่น:

• การศึกษาปี 2017 จากโรงพยาบาล 409 แห่งในสหรัฐฯ พบว่าอัตรา sepsis คงที่ที่ 6% โดยอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลลดลง 3%
• การศึกษาในสหราชอาณาจักรรายงานว่าอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วย nonsurgical sepsis ลดลงจาก 55% เป็น 32% (ช่วงปี 1988–2019)

กลุ่มเสี่ยงสูง

• เพศชายเชื้อสาย African-American
• ฤดูหนาว (สัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเดินหายใจ)
• ผู้สูงอายุ ≥65 ปี (คิดเป็น 60–85% ของผู้ป่วยทั้งหมด)

เชื้อที่เป็นสาเหตุ (Pathogens)

• ส่วนใหญ่เกิดจาก bacteria โดยเฉพาะ Gram-positive bacteria เป็นกลุ่มที่พบมากที่สุดในสหรัฐฯ
• Gram-negative bacteria และ fungi ก็มีความสำคัญ
• ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย sepsis ตรวจไม่พบเชื้อ (culture negative sepsis)
• Viruses ที่ก่อโรค ได้แก่ influenza A/B, RSV, coronavirus, adenovirus, และ emerging viruses เช่น SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2

ความรุนแรงของโรค (Disease severity)

• อัตราผู้ป่วยที่มี organ dysfunction เพิ่มขึ้นจาก 26% เป็น 44% (ช่วงปี 1993–2003)
• ภาวะแทรกซบที่พบบ่อย ได้แก่ ARDS, acute kidney injury, DIC

คำจำกัดความ (Definitions)

• Sepsis-3 (2016): ภาวะอันตรายจาก organ dysfunction ที่เกิดจาก dysregulated host response ต่อการติดเชื้อ
• นิยาม organ dysfunction: คะแนน SOFA เพิ่มขึ้น ≥2 คะแนน จาก baseline

Septic shock: ผู้ป่วยที่มี sepsis และยังต้องใช้ vasopressors เพื่อรักษา MAP ≥65 mmHg และมี lactate >2 mmol/L แม้ได้รับ fluid resuscitation เพียงพอ

Early sepsis: ยังไม่มีนิยามชัดเจน แต่การคัดกรองด้วย qSOFA หรือ NEWS มีประโยชน์ในทางปฏิบัติ โดยเฉพาะ NEWS ที่แม่นยำกว่าจากหลายการศึกษา

การใช้ AI และระบบแจ้งเตือน (Alert systems)

• ระบบ TREWS และ SPOT ใช้ข้อมูลจากเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์เพื่อตรวจจับ sepsis ล่วงหน้า
• มีข้อมูลเบื้องต้นว่าอาจลดอัตราการเสียชีวิตจาก sepsis ได้ 3–10%

นิยามอื่น

• MODS: ความล้มเหลวของหลายระบบอวัยวะ ที่ต้องได้รับการพยุงเพื่อคงการทำงาน
• SIRS: นิยามเดิมของ sepsis แต่ไม่จำเพาะเจาะจงพอ จึงไม่นิยมใช้แล้ว
• Pregnancy: ระบบคะแนนมาตรฐาน (SOFA/SIRS) ใช้ไม่ได้โดยตรงในหญิงตั้งครรภ์ จึงมีข้อเสนอให้ใช้คะแนนเฉพาะกลุ่ม เช่น Sepsis in Obstetrics Score

 

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัย sepsis อาศัยการประเมินร่วมกันระหว่างข้อมูลทางคลินิก แล็บ การถ่ายภาพ และการตอบสนองต่อการรักษา ไม่มี marker เดี่ยวใดที่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้อย่างสมบูรณ์

Clinical findings

• อาการไม่จำเพาะ เช่น ไข้ ความดันต่ำ tachycardia tachypnea
• อาการแสดงของ end-organ hypoperfusion เช่น altered mental status, oliguria, mottled skin

Laboratory findings

• leukocytosis หรือ leukopenia
• thrombocytopenia
• hyperlactatemia (lactate >2 mmol/L)
• elevated creatinine, bilirubin, INR, aPTT
• procalcitonin หรือ MR-proADM อาจช่วยบ่งชี้การติดเชื้อแบคทีเรีย

Microbiology

• ควรเพาะเชื้อก่อนให้ยาปฏิชีวนะ แต่การตรวจไม่พบเชื้อไม่ได้แปลว่าไม่ใช่ sepsis
• blood culture ให้ผลบวกเพียง 30–50% ก่อนเริ่ม antibiotic

Imaging

• ไม่มีภาพถ่ายเฉพาะเจาะจงสำหรับ sepsis ต้องพิจารณาตามตำแหน่งของการติดเชื้อ เช่น ปอด ท้อง สมอง

Hemodynamic evaluation

• การใส่ pulmonary artery catheter ใช้จำกัดมาก มักพึ่ง clinical judgment

 

พยากรณ์โรค (Prognosis)

อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล อยู่ระหว่าง 10–52% ขึ้นกับนิยามและวิธีการเก็บข้อมูล ผู้ป่วยที่รอดชีวิตส่วนหนึ่งยังต้องเข้ารับการดูแลต่อเนื่องใน post-acute care หรือ hospice

• ผู้ป่วยที่มี septic shock มีอัตราการเสียชีวิต ≥40%
• ผู้ป่วยที่มี sepsis โดยไม่มีภาวะ shock อัตราการเสียชีวิตโดยเฉลี่ย ≥10%
• อัตราการเสียชีวิตลดลงในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา อาจเป็นผลจากการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นและการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น

ผลกระทบระยะยาว:

• ผู้รอดชีวิตจาก sepsis มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการ readmission, การติดเชื้อซ้ำ และการเกิดโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจหรือ stroke
• คุณภาพชีวิตหลังจากออกจาก ICU แย่ลงอย่างชัดเจน

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับพยากรณ์โรค:

• host response ที่ผิดปกติ (เช่น hypothermia, leukopenia)
• comorbidities (เช่น malignancy, liver disease, AIDS)
• advanced age
• hyperglycemia, hypocoagulability
• site ของการติดเชื้อ (infection site) เช่น sepsis จาก urinary tract มักมี mortality ต่ำกว่าจาก pneumonia หรือ GI source
• type ของ pathogen โดย nosocomial infections มีผลเสียมากกว่า community-acquired

การรักษาที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์:

• การให้ appropriate antibiotic อย่างรวดเร็วช่วยลดอัตราการเสียชีวิต
• prior antibiotic use อาจเพิ่มความเสี่ยงเนื่องจากเชื้อดื้อยา
• failure to restore perfusion (lactate สูง) เชื่อมโยงกับผลลัพธ์ไม่ดี

แนวทางจำแนกกลุ่มผู้ป่วย (Phenotypes):

• งานวิจัยบางฉบับเสนอการแบ่งผู้ป่วย sepsis ออกเป็น 4 กลุ่ม phenotype (α, β, γ, δ) เพื่อทำนายอัตราการเสียชีวิตและตอบสนองต่อการรักษา

การจัดการ (Management)

หลักการสำคัญ:

1.       Early recognition and diagnosis

2.       Early antibiotic administration (ภายใน 1 ชั่วโมงหลังการวินิจฉัย)

3.       Fluid resuscitation – คำแนะนำคือ crystalloid ≥30 mL/kg ภายใน 3 ชั่วโมงแรก

4.       Vasopressor therapy – ใช้เมื่อ MAP <65 mmHg หลัง fluid resuscitation เพียงพอ

Antibiotics

• ควรเริ่ม broad-spectrum antibiotic โดยไม่ชักช้า แล้วจึงปรับตาม culture
• ควรส่ง blood culture ก่อนให้ยา (แต่ไม่ต้องรอผล)

Vasopressors

• ตัวเลือกแรกคือ norepinephrine
• หากไม่พอ อาจเพิ่ม vasopressin, epinephrine
• dopamine ไม่แนะนำยกเว้นกรณี select

Monitoring

• lactate level, urine output, MAP, mental status
• SOFA score เพื่อติดตามอวัยวะล้มเหลว

Source control

• drain abscess, remove infected device, surgery ตามข้อบ่งชี้

Organ support

• mechanical ventilation สำหรับ ARDS
• renal replacement therapy สำหรับ AKI

Adjunctive therapy

• corticosteroids: ใช้ใน septic shock refractory to fluids และ vasopressors

แนวโน้มใหม่ในการดูแล

• individualized fluid management
• biomarker-guided therapy
• AI-based alert systems

แนวทางสำคัญตาม Surviving Sepsis Campaign:

• ชุดคำแนะนำ "1-hour bundle" และ "3-hour bundle" ยังเป็นแนวทางหลัก
• การดูแลผู้ป่วยควรเน้น multidisciplinary และใช้ scoring system ประกอบการตัดสินใจ

 

การประเมินและการดูแลรักษาเบื้องต้นในชั่วโมงแรก (Immediate Evaluation and Management)

1. การประเมินและรักษาภายใน 1 ชั่วโมงแรก (Sepsis first hour bundle)

• เป้าหมายหลัก ได้แก่ การประเมินสัญญาณชีพเบื้องต้น การให้ oxygen ถ้ามี hypoxemia, การให้สารน้ำและยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำโดยเร็วที่สุด และการเจาะเลือดส่งตรวจที่จำเป็น
• การรักษาควรเริ่มทันทีโดยไม่ต้องรอผลแล็บ ยิ่งเริ่มเร็วเท่าไหร่ ยิ่งลดอัตราตายได้มากขึ้น

2. การดูแลระบบทางเดินหายใจ (Airway and Breathing)

• ให้ oxygen ในผู้ป่วยที่มี hypoxemia โดยมีเป้าหมาย SpO₂ 90–96%
• พิจารณาใช้ high-flow nasal cannula (HFNC) หรือ noninvasive ventilation (NIV) ถ้าหายใจลำบากหรือมีภาวะ hypoxemia รุนแรง
• Intubation ควรทำเมื่อมีภาวะ altered mental status หรือ work of breathing มากผิดปกติ
• ในการ intubate ควรใช้เทคนิค rapid sequence intubation (RSI)

3. การให้สารน้ำ (Fluid resuscitation)

• ให้ crystalloid (เช่น Ringer's lactate หรือ balanced solution) ปริมาณ 30 mL/kg ภายใน 3 ชั่วโมงแรก
• ติดตามผลของ fluid โดยใช้ clinical signs, urine output และพิจารณาใช้ dynamic indices เช่น passive leg raising test ถ้า available
• หยุดให้ fluid เพิ่มเมื่อไม่มีการตอบสนอง หรือตรวจพบ pulmonary edema

4. การให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotic administration)

• ให้ broad-spectrum intravenous antibiotics โดยเร็วที่สุด ภายใน 1 ชั่วโมงแรกหลังประเมินว่าเป็น sepsis/septic shock
• ควรเพาะเลือดอย่างน้อย 2 site ก่อนให้ยา แต่ไม่ควรรอผล lab หรือ culture
• ยาที่ใช้ขึ้นกับบริบท เช่น vancomycin + cefepime หรือ meropenem หรือ combination therapy ถ้ามีความเสี่ยง Pseudomonas หรือ MRSA

5. การตรวจเบื้องต้น (Initial investigations)

ควรดำเนินการภายใน 45 นาที โดยไม่ให้ชะลอการให้สารน้ำและยาปฏิชีวนะ

• ตรวจ CBC, LFT, renal function, coagulation, serum lactate, procalcitonin (ถ้ามี)
• เจาะ blood culture จากอย่างน้อย 2 site, ร่วมกับ culture อื่น ๆ เช่น urine, sputum, wound
• Imaging: chest X-ray, CT abdomen/pelvis ตาม clinical suspicion
• ABG และ lactate เพื่อประเมิน hypoperfusion

6. การติดตามและประเมินผลการรักษา (Monitoring therapeutic response)

• ใช้เป้าหมายทางคลินิก เช่น MAP ≥ 65 mmHg, urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr
• ติดตาม lactate clearance ทุก 6 ชั่วโมง
• พิจารณาใส่ arterial line และ central line หากมี hypotension refractory หรือใช้ vasopressor
• หลีกเลี่ยงการใช้ pulmonary artery catheter โดยไม่จำเป็น

7. การควบคุมแหล่งติดเชื้อ (Source control)

• ดำเนินการให้เร็วที่สุดภายใน 6–12 ชั่วโมง เช่น drainage ของ abscess, removal ของ infected catheter, surgical intervention

8. การให้ Vasopressor

• เมื่อได้รับ fluid แล้ว BP ยังต่ำ ให้เริ่ม norepinephrine เป็น first-line vasopressor
• หากยังไม่ตอบสนอง อาจพิจารณา vasopressin หรือ epinephrine
• ใช้ peripheral line ได้ในระยะแรก แต่ควรเปลี่ยนเป็น central line หากต้องใช้ต่อเนื่อง

9. การพิจารณา corticosteroids

• พิจารณาให้ hydrocortisone ในกรณี septic shock refractory ต่อ fluid และ vasopressors

10. การลดปริมาณ fluid และ antibiotic (De-escalation)

• พิจารณาหยุดหรือปรับลด fluid หลังผ่าน phase initial resuscitation แล้ว
• De-escalate antibiotic หลังได้ผล culture หรือผู้ป่วยดีขึ้นทางคลินิก
• ระยะเวลารักษาทั่วไป 5–7 วัน หากไม่มี indication พิเศษให้รักษานาน

11. Supportive therapies

• VTE prophylaxis, nutritional support, glycemic control, sedation และ stress ulcer prophylaxis ตามความเหมาะสม

12. ผู้ป่วยตั้งครรภ์ (Pregnancy)

• ยึดหลักการเดียวกับ non-pregnant แต่ต้องพิจารณา physiology ที่เปลี่ยนไป เช่น volume status, baseline MAP
• ใช้ score เช่น Sepsis in Obstetrics Score (SOS) แทน SOFA/SIRS

13. Post-sepsis care

• ให้ความสำคัญกับการฟื้นฟูและติดตามอาการของ Post-intensive care syndrome (PICS)
• ควรมีแผนดูแลระยะยาว เช่น ประเมิน cognitive function, emotional support, physical rehab

 

อ้างอิงเนื้อหาจาก Uptodate