Edema
กลไกต้องมี 2 ปัจจัย
ได้แก่
- Capillary
hydrostatic pressure เพิ่มขึ้น, oncotic
pressure ลดลง, หรือ capillary
permeability เพิ่มขึ้น ร่วมกับ
- Sodium และ water retention ซึ่งมักจะสังเกตเห็นได้เมื่อ interstitial
fluid เพิ่มขึ้น 2.5-3 L
ช่วยจำ “ขา pelvis ตับ ไต หัวใจ ปอด ยา ” คือ local problems, DVT, pelvis flow obstruction, cirrhosis,
nephrotic/CKD, Rt HF, PHT, CCB
Acute unilateral หรือ asymmetric leg
edema
- ให้ r/o DVT ก่อน โดยวิธีขึ้นกับความเสี่ยง (modified
Wells score) เช่น ตรวจ D-dimer, Doppler US
- เมื่อไม่พบ DVT ให้หาสาเหตุอื่นๆ เช่น calf muscle strain (40%),
paralyzed limb, lymphadenitis, venous insufficiency, popliteal cyst,
cellulitis, knee abnormality, May-Thurner syndrome (ผู้หญิงขาซ้ายบวมจาก
left iliac vein โดน Rt common iliac artery กด), unknown (26%)
Chronic unilateral หรือ asymmetric leg edema
- มักแยกสาเหตุได้จากประวัติและตรวจร่างกาย
ได้แก่ chronic venous disease, lymphedema,
complex regional pain syndrome แต่ถ้าแยกไม่ได้ ต้องการยืนยัน หรือ
สงสัย pelvic outflow obstruction (ประวัติ cancer,
weight loss) ให้ส่งตรวจ Doppler US
Acute bilateral leg edema
- ให้ r/o DVT ก่อน (bilateral DVT มักสัมพันธ์กับ
malignancy) โดยวิธีขึ้นกับความเสี่ยง (modified
Wells score) เช่น ตรวจ D-dimer, Doppler US
- ถ้าโอกาสเป็น DVT น้อย ให้หาสาเหตุอื่นไปพร้อมกัน ได้แก่ medication
(dihydropyridine CCB, vasodilator, endocrine medicine), heart failure,
nephrotic syndrome (screen ด้วย urine dipstick)
Chronic bilateral leg edema
- ใช้ประวัติและตรวจร่างกายแยกโรคที่เป็นสาเหตุ
ได้แก่ heart failure, pulmonary
hypertension (มักเกิดจาก sleep apnea), advanced kidney หรือ liver disease
- ถ้ายังแยกไม่ได้ให้ตรวจ
urine dipstick, creatinine, albumin,
PT, LFTs, TSH, และถ้ายังไม่ทราบสาเหตุให้ตรวจ echocardiogram (Dx HF, PHT)
- ถ้ายังไม่พบสาเหตุอื่นๆ
ให้ดูว่าน่าจะเป็น chronic venous
disease หรือไม่ (เป็นสาเหตุที่พบมากสุด
แต่ให้ r/o สาเหตุอื่นก่อน จะมี skin signs เช่น hyperpigmentation, induration, ulceration) แต่ถ้ายังไม่ทราบสาเหตุให้ทำ
pelvic imaging (CT pelvis หรือ TVS ถ้าสงสัย
ovarian cancer)
Acute isolated upper extremity edema
- สาเหตุบางอย่างมักได้จากประวัติและตรวจร่างกาย
เช่น trauma, infection, superficial
thrombophlebitis, inflammatory arthritis
- r/o venous
thrombosis ถ้าไม่มีสาเหตุข้างต้น หรือมีปัจจัยเสี่ยง เช่น venous
catheter, strenuous arm exercise (มักมี thoracic outlet
abnormality ร่วมด้วย) ให้ส่งตรวจ Doppler
US
- Acute bilateral
upper extremities edema พบได้ใน SVC syndrome หรือ bilateral spontaneous venous thrombosis
Nonpitting edema
- สาเหตุ คือ moderate-severe lymphedema (ใน mild หรือ stage I จะเป็น pitting edema) และ pretibial myxedema
- Lymphedema มักเกิดจาก axillary หรือ inguinal LN
dissection, หรือ filariasis มีลักษณะเด่น คือ
cutaneous fibrosis, peau d’orange, positive Stemmer sign (นิ้วบีบผิวหนังไม่ขึ้น)
Isolated pulmonary edema
- สาเหตุ เช่น cardiac disease (AMI, HF, mitral/aortic value pathologies), volume
overload (เช่น AGN), capillary leakage (ARDS), high-altitude
pulmonary edema, neurogenic pulmonary edema, opioid overdose
- สิ่งที่ไม่ทำให้เกิด
pulmonary edema เช่น uncomplicated
cirrhosis, isolated hypoalbuminemia
Ascites
- สาเหตุ ได้แก่ cirrhosis, hepatic veno-occlusive disease (Budd-Chiari syndrome),
malignancy, infection; การวินิจฉัยให้ทำ abdominal
paracentesis; ส่วน Rt HF และ constrictive
pericarditis สามารถทำให้เกิด ascites ได้แต่จะมี
peripheral edema ร่วมด้วย
Periorbital และ scrotal edema
- ให้แยกว่าเป็น systemic edema หรือ localized edema (เช่น periorbital edema จาก angioedema)
หลักการรักษา
- ในรายที่บวมจาก interstitial fluid volume เพิ่มขึ้น ถ้าสาเหตุเกิดจาก HF,
nephrotic syndrome, primary sodium retention สามารถขจัดน้ำออก >
2-3 L ต่อวันได้ แต่ถ้าเป็น ascites จาก cirrhosis
ที่ไม่มี peripheral edema ให้ขจัดน้ำออกไม่เกิน
300-500 mL/d (ปริมาณสูงสุดที่ peritoneal capillary จะดูดซึมได้) หรือถ้าสาเหตุจาก venous/lymphatic
obstruction หรือ malignant ascites จะไม่ได้ผล
- แนะนำให้ยาเริ่มจาก
furosemide start 20 mg OD up to maximum effective dose 80 mg TID (HF), 40 mg TID (cirrhosis),
120 mg TID (nephrotic syndrome), 200 mg TID (CKD), 500 mg OD (AKI)
- ในรายที่ไม่ตอบสนองให้ดูว่าเกิดจากกิน
sodium มากเกินไปหรือไม่
ให้ตรวจ 24-hour urine Na ถ้า > 100 mmol in 24
hours แสดงว่า diuretic ได้ผลดี แต่กิน Na
มากเกินไป
- ในรายที่ให้ furosemide ถึง maximum effective dose แต่ยังไม่ตอบสนองให้เปลี่ยนมาเป็น torsemide start 10 mg OD up to
maximum effective dose 50 mg BID (HF), 20 mg BID (cirrhosis), 50 mg BID (nephrotic
syndrome), 100 mg BID (CKD)
- ในรายที่ให้ furosemide แล้วแต่ยังตอบสนองไม่เพียงพอให้เพิ่ม thiazide
(HCTZ, metolazone, chlorthalidone, indapamide) หรือ potassium-sparing
diuretic ในรายที่มี hypokalemia
- ถ้า admit ให้ IV loop diuretic bolus ขนาด 2-2.5 เท่าของ oral dose ที่ใช้ประจำ
ถ้าไม่ตอบสนองให้เพิ่มขนาด 2 เท่าทุก 2 ชม. จนถึงขนาดสูงสุดที่ให้ได้ (furosemide
600 mg/d) ในรายที่ตอบสนองแต่ต้องการ diuresis ต่อเนื่องให้เป็น IV loop diuretic infusion และเมื่อต้องการเปลี่ยนเป็น
PO dose ให้ใช้ขนาด 1-1.5 เท่าของ IV
dose และดู urine output อย่างน้อย 24 ชม. ในรายที่ไม่ตอบสนอง ให้ thiazide ร่วมด้วย หรือทำ ultrafiltration หรือ kidney
replacement therapy
