Primary Prevention of ASCVD
ASCVD risk assessment
1. นิยามและขอบเขต
- Cardiovascular
disease (CVD) – สาเหตุการตายอันดับหนึ่งของโลก; coronary
heart disease (CHD) เป็น manifestation ที่พบบ่อยที่สุด (ประมาณครึ่งของ CVD death)
- Atherosclerotic
cardiovascular disease (ASCVD) = กลุ่มย่อยของ CVD
ที่เกิดจาก atherosclerosis ประกอบด้วย
- Coronary
heart disease – MI (fatal / nonfatal), angina
- Cerebrovascular
disease – ischemic stroke, TIA
- Peripheral
artery disease (PAD) – intermittent claudication, critical limb
ischemia
- Aortic
atherosclerosis – thoracic/abdominal aortic aneurysm
2. คำศัพท์สำคัญ
- ASCVD
risk assessment
- การประเมินแบบครบด้าน (comprehensive) รวม
- traditional
risk factors
- risk-enhancing
factors
- และในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ → การคำนวณ ASCVD
risk
- ASCVD
risk estimation
- การคำนวณเชิงปริมาณ 10-year หรือ 30-year
/ lifetime risk ด้วย validated risk calculator
3. การเริ่มต้น: Identify risk
factors
เริ่มพูดคุยเรื่อง ASCVD risk และประเมินความเสี่ยงในทุกคนตั้งแต่อายุ ≥20
ปี หรือ visit แรกหลังอายุนั้น
3.1 Traditional risk factors (ใช้ใน risk
calculator ส่วนใหญ่)
จากประวัติ + ตรวจร่างกาย + lab
- Cigarette
smoking
- Hypertension
- Diabetes
mellitus
- Dyslipidemia
(รวม familial hyperlipidemia)
- Obesity
- Lipid
profile: total-C, LDL-C, HDL-C, TG
- พฤติกรรม: diet, physical activity
Periodic risk assessment →
โอกาสในการ
1.
ค้นหา risk factors
2.
วางแผน management และ prevention
3.2 Risk-enhancing factors
คือปัจจัยเสี่ยงที่ ไม่ถูกใส่ใน risk
calculator บางตัว แต่เพิ่มความเสี่ยงของบุคคลนั้น
เช่น
- ประวัติ premature ASCVD ในครอบครัว
- Autoimmune
disease, CKD, albuminuria, hs-CRP สูง,
lipoprotein(a) สูง ฯลฯ
- ใน เบาหวาน – risk enhancers เพิ่มเติม
เช่น
- ระยะเวลา DM นาน (T1DM ≥20
ปี, T2DM ≥10 ปี)
- Albuminuria
≥30
mcg/mg
- eGFR
<60
- Retinopathy,
neuropathy
บาง calculator ใส่ปัจจัยเหล่านี้เข้าไปแล้ว
(เช่น QRISK3, PREVENT)
แต่ถ้าตัวเลือกของเราไม่ใส่ → ใช้เพื่อ “ปรับความเสี่ยงเชิงคุณภาพ (upward)”
ในการคุยกับคนไข้
4. ASCVD Risk Assessment ตามช่วงอายุ
4.1 ผู้ป่วยอายุ 20–29 ปี
- ไม่ใช้ 10-year risk calculator เป็น routine
เพราะ 10-year absolute risk มักต่ำมาก
และข้อมูลเรื่อง benefit/harm ของ intervention ยังจำกัด
- เน้น
- Qualitative
lifetime ASCVD risk
- ประเมิน traditional risk factors + lipid panel +
risk-enhancing factors
- กลุ่ม high long-term risk ที่ควรจับเป็นพิเศษ
- Familial
hypercholesterolemia
- Juvenile
onset T1DM, early onset T2DM
4.2 อายุ 30–79 ปี
- แนะนำให้ทุกคน คำนวณ 10-year ASCVD risk ด้วย validated calculator
- ใช้ผล risk แบ่งกลยุทธ์การรักษา (lifestyle,
statin, BP goal, aspirin เป็นต้น)
4.3 ผู้สูงอายุ >79 ปี
- ขาดข้อมูลที่ชัดเจน → ต้อง individualize สูง
- พิจารณา
- functional
status
- life
expectancy
- comorbidities
- risk
of side effects (เช่น aspirin bleeding)
- หากต้องการใช้ risk calculator และอายุเกินเพดานของ
model → ใส่ “อายุสูงสุด” ที่ calculator รับได้เพื่อประมาณ
risk
- ตัดสินใจเรื่องการประเมินซ้ำและการให้ยาป้องกันร่วมกับผู้ป่วย
5. การเลือก Risk Calculator
เลือก calculator ที่ match
กับประชากรและบริบท ของเรา
ตัวอย่าง:
- THAI:
แนะนำ Thai
CV risk score (2015)
- US
- PREVENT
calculator (2023 AHA)
- อายุ 30–79 ปี → ประเมิน 10-year
total CVD, HF, ASCVD
- อายุ 30–59 ปี → ประเมิน 30-year
risk ได้
- เพิ่ม factor เช่น eGFR, BMI,
lipid-lowering medication, optional UACR, HbA1c, zip code (social
deprivation)
- โดยรวม → correct ลงจาก 2013 PCE ที่มีแนวโน้ม overestimate risk ในประชากรปัจจุบัน
- ASCVD
Risk Estimator Plus (2018)
- ใช้ PCE + Million Hearts tool
- 10-year
risk: อายุ 40–79 ปี
- 30-year
/ lifetime risk: อายุ 20–59 ปี
- UK
– ใช้ QRISK3 อายุ 25–84 ปี
- Europe
(ไม่รวม UK) – SCORE2,
SCORE2-OP
(≥70 ปี)
- China
– China-PAR
- อื่น ๆ – WHO
CVD Risk Charts (อายุ 40–74 ปี)
Note: ไม่มี model ไหนดีทุกกลุ่ม
→ ต้องดูว่าคลุมประชากรเราหรือไม่ และ outcome ที่ predict
คืออะไร (MI, stroke, CVD death ฯลฯ)
6. เมื่อใดควรคำนวณ 30-year /
Lifetime ASCVD Risk
- ใช้ในคนอายุ 30–59 ปี ที่
- 10-year
risk ต่ำ (<5%) หรือ borderline
(5–7.5%)
- เหตุผล
- คนอายุน้อยมักมี 10-year risk ต่ำ แต่ lifetime
risk สูง
- คนที่ low 10-year แต่ high 30-year
risk (เช่น >39%) →
พบ subclinical atherosclerosis สูงขึ้น
และ ASCVD events สูงขึ้นเล็กน้อย
- Calculator
ที่ประเมิน 30-year risk: PREVENT, ASCVD Risk
Estimator Plus, QRISK3
Biomarkers ที่เกี่ยวข้องกับ 30-year
risk:
- hs-CRP
- LDL-C
- Lipoprotein(a)
เมื่อสูงพร้อมกัน → risk additive และสูงที่สุด
7. กลุ่มที่ Risk Calculator มัก “ประเมินต่ำ” (Underestimate Risk)
ต้องใช้ clinical judgment และเน้น aggressive risk factor modification:
1.
LDL-C ≥190 mg/dL (≥4.9
mmol/L)
o นึกถึง familial hypercholesterolemia
o ถือว่า very high risk →
ให้ high-intensity statin + พิจารณายาเสริม
โดยไม่ต้องสนใจ risk score มาก
2.
Familial hypercholesterolemia (FH)
o Pooled
cohort / PREVENT ไม่ใช้สำหรับ FH
o ต้อง treat แบบ “very high risk” เสมอ
3.
Type 1 DM
o Risk
สูง แม้คนอายุน้อย โดยเฉพาะ onset ตั้งแต่เด็ก
o ต้องเน้นการควบคุมหลายปัจจัย: BP, glycemic control, lipids
o พูดคุยทั้ง macrovascular และ microvascular
risk
4.
Type 2 DM
o บาง calculator ไม่รวม DM หรือ
marker สำคัญ (albuminuria, eGFR, HbA1c) → อาจ underestimate
o PREVENT
และ QRISK3 รวมปัจจัยเหล่านี้บางส่วน
o โดยหลักการ: T2DM ถือเป็น high-risk group
→ ต้อง aggressive
management
5.
ผู้มี risk-enhancing
factors
o เช่น chronic inflammatory disease, CKD, family history,
biomarkers ฯลฯ
o หากไม่ถูกรวมใน calculator →
ใช้เพื่อ “ดัน” risk ขึ้นในเชิงคุณภาพ
o มีผลต่อการตัดสินใจให้ statin, CAC scan หรือ aspirin
8. การตีความ 10-year Risk และการจัดการ
ช่วงค่า 10-year ASCVD risk และแนวทางคร่าว ๆ
1.
Low risk (<5%)
o เน้น healthy lifestyle (exercise, diet, weight control,
no smoking)
o อายุ 30–59 ปี → พิจารณาคำนวณ 30-year
risk
o reassess
ทุก 4–6 ปี (หรือเร็วกว่านั้นถ้ามี risk
factor ใหม่ เช่น HT)
2.
Borderline risk (5–<7.5%)
o เริ่มจาก lifestyle modification
o ตรวจดู risk-enhancing factors และ 30-year
risk
o ถ้าอายุน้อย + high 30-year risk + risk enhancers → พูดคุยเรื่องการเริ่ม
statin
o ถ้าลังเลเรื่อง statin →
พิจารณา CAC scoring เพื่อ refine
risk
o reassess
อย่างน้อยปีละครั้ง
3.
Intermediate risk (7.5–<20%)
o ส่วนใหญ่ ได้ประโยชน์จาก statin + TLC โดยเฉพาะถ้ามี risk-enhancing factors หรืออยู่ปลายบนของช่วงนี้
o ถ้า no risk enhancer และผู้ป่วยลังเลเรื่อง statin
→ พิจารณา CAC
scoring
§ CAC ≥100
→ reinforce statin
§ CAC
0–10 → อาจเลื่อน
statin หรือเน้น TLC ตาม context
o เน้น follow-up ประจำปี และใกล้ขึ้นเมื่อตั้งยา
4.
High risk (≥20%)
o ไม่จำเป็นต้อง stratify เพิ่ม
o ให้ intensive primary prevention ทันที:
§ Aggressive
lifestyle
§ Statin
(มัก high-intensity)
§ BP
control (เข้มกว่าปกติถ้ามี HT)
§ พิจารณา aspirin ตาม guideline รายกลุ่ม
o ติดตามต่อเนื่องและ optimize treatment
9. บทบาทของ CAC Scoring (Coronary
Artery Calcium)
ใช้เป็น เครื่องมือเสริม ในผู้ที่ risk
ยัง “ไม่ชัดว่าจะให้ยาแค่ไหน” โดยเฉพาะ
- กลุ่ม borderline / intermediate risk ที่ลังเลเรื่อง
statin
- ผู้สูงอายุที่ risk score สูงเพราะ “อายุ”
มากกว่าปัจจัยอื่น
CAC สามารถ
- Upward
reclassification: CAC ≥100 → แนะนำ statin และอาจ intensify management
- Downward
reclassification: CAC 0 หรือ ≤10
→ อาจชะลอการให้
statin ในบางกลุ่ม
|
แก่นสำคัญที่ใช้ในเวชปฏิบัติ 1. เริ่ม ASCVD risk assessment ตั้งแต่ 20
ปีขึ้นไป 2. อายุ 30–79 ปี → ใช้ 10-year risk calculator เป็น routine 3. อายุ 30–59 ปีที่ 10-year
risk ต่ำ → ใช้ 30-year risk เพื่อกระตุ้น TLC และวางแผน long-term 4. พิจารณา risk-enhancing factors และกลุ่มที่ calculator
มัก underestimate (FH, LDL ≥190, T1DM/T2DM ฯลฯ) 5. เลือก risk calculator ที่ตรงกับประชากรของเรา 6. ใช้ risk เป็นจุดเริ่มต้นของ
shared decision-making ไม่ใช่ตัวเลขเด็ดขาด 7. ใช้ CAC scoring เฉพาะกรณีที่จำเป็นต้อง
refine risk เพื่อช่วยตัดสินใจเรื่อง statin/ยาอื่น |
Primary prevention of ASCVD
2. การประเมินความเสี่ยง (Cardiovascular
risk assessment)
2.1 การค้นหา risk factors
ซักประวัติ
- อายุ ≥20 ปี
ควรประเมินทุกปีใน visit ปกติ
- ประเมิน
- พฤติกรรม: อาหาร, การออกกำลังกาย,
การนั่งหรือไม่เคลื่อนไหว, แอลกอฮอล์,
การสูบบุหรี่/ใช้บุหรี่ไฟฟ้า
- โรคร่วม: hypertension, diabetes, dyslipidemia
- ประวัติครอบครัว ASCVD ระยะแรก
- ชาย <55 ปี, หญิง
<65 ปี
ตรวจร่างกาย
- วัด blood pressure →
คัดกรอง hypertension
- คำนวณ BMI →
คัดกรอง overweight / obesity
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- Lipid
profile: คัดกรอง dyslipidemia
- คัดกรอง diabetes ในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง
(age 35–70 ปี + overweight/obesity หรือตาม guideline)
2.2 บทบาทของ modifiable risk factors
- ปัจจัยเสี่ยงที่แก้ไขได้คิดเป็น ~50–70% ของ CVD
events และ CVD death
- เมื่อมีหลายปัจจัยเสี่ยงพร้อมกัน และเป็นอยู่นาน/รุนแรง → ความเสี่ยงเพิ่มแบบ
dose-response และอย่างน้อยเป็น additive
- การกำจัด risk factors ทำให้ได้ years
free of CVD เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
2.3 ASCVD risk estimation
- เริ่มพูดคุยเรื่องความเสี่ยงตั้งแต่อายุ ≥20
ปี
- ความถี่ในการ reassess ขึ้นกับ absolute
risk
- ใช้ผลการประเมิน risk factor มาคำนวณ 10-year
ASCVD risk ด้วย risk calculator (เช่น
AHA PREVENT) เพื่อจัดกลุ่มสำหรับการรักษา
(โดยเฉพาะเรื่อง statin / BP goal)
3. Shared decision-making
- หลังประเมินความเสี่ยง ควร
- อธิบายระดับความเสี่ยงให้ผู้ป่วยเข้าใจ
- จัดลำดับว่าควรเน้นลดปัจจัยเสี่ยงข้อใดก่อน
- ใช้หลัก shared decision-making + motivational
interviewing
- ร่วมกันเลือกว่าจะเริ่มที่ TLC, ยา
หรือทั้งคู่
- พิจารณาความพร้อม, ความเชื่อ, ความกังวลเรื่องยา
- ตัวอย่าง
- ผู้ป่วยบางรายอยากเลี่ยงยา → เน้น TLC
- ผู้ที่สูบบุหรี่ → การเลิกบุหรี่ให้ benefit สูงสุดต่อ all-cause
mortality
- ผู้มีหลาย risk factors →
การควบคุม BP อาจเพิ่มปีที่ปลอด CVD
ได้มากที่สุด
4. การส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพ (Promoting
a healthy lifestyle)
แนะนำให้ทุกคน (ไม่ว่าคะแนนเสี่ยงเท่าใด)
ทำสิ่งเหล่านี้เป็นพื้นฐาน:
4.1 การเลิกบุหรี่ (Smoking
cessation)
- ประเมินการใช้ tobacco ทุกปี (รวม smokeless
tobacco, e-cigarette)
- แนะนำเลิกบุหรี่แบบชัดเจนแต่ไม่ตัดสิน
- ให้ข้อมูลเรื่อง benefit ต่อหัวใจและหลอดเลือด
และเสนอ behavioral + pharmacotherapy
- ลด secondhand smoke โดยให้ความรู้คนรอบข้างและสนับสนุนกฎหมายปลอดบุหรี่
ประเด็นสำคัญสำหรับ CVD
- การสูบบุหรี่คิดเป็นประมาณ 20% ของ CVD
death และ ~1/3 ของ CHD death
- สูบน้อยก็ยังเพิ่มเสี่ยง MI และ stroke
- หลังเลิก 1 ปี → ความเสี่ยง CHD
ลดครึ่งหนึ่ง
- หลังเลิก ~15 ปี → ความเสี่ยง CHD,
HF, stroke ใกล้เคียงคนไม่สูบ
- เลิกเมื่อไหร่ก็ได้ประโยชน์ แม้เลิกหลังอายุ 70
4.2 อาหารเพื่อหัวใจ (Healthy diet)
- ประเมินรูปแบบการกินอย่างคร่าว ๆ (dietary assessment)
- เน้นรูปแบบอาหารแบบ Mediterranean diet หรือ
plant-based diet ถ้าเป็นไปได้
- แนวทางง่าย ๆ
ควรกินเยอะขึ้น
- ผัก ผลไม้
- ธัญพืชไม่ขัดสี (whole grains), อาหารที่มี fiber
- ถั่ว, legumes
- ปลาไม่ทอด โดยเฉพาะ fatty fish
- ใช้น้ำมันพืชที่มี mono-/polyunsaturated fat (เช่น
olive, canola)
ควรจำกัด
- น้ำหวาน น้ำอัดลม รวมทั้ง artificial sweetened beverage
- อาหาร ultraprocessed, processed meat, ของหวาน,
refined carbs
- red
meat, อาหารไขมันสูง, trans fat, อาหารเค็มจัด,
fast food
- tropical
oils (palm, coconut oil), animal fat (butter, lard)
- อาหารที่มี glycemic index สูง
ผลลัพธ์
- adherence
สูงกับ healthy diet →
ลด all-cause mortality ~20% และลด CVD
~30% ใน observational studies
4.3 การออกกำลังกาย (Physical
activity)
- ใช้หลัก FITT: Frequency, Intensity, Time, Type
- เป้าหมายทั่วไป
- ≥150
นาที/สัปดาห์ ของ moderate-intensity
หรือ - ≥75
นาที/สัปดาห์ ของ vigorous-intensity
- เสริม muscle-strengthening ≥2 วัน/สัปดาห์
- คนมี comorbidity ให้ทำ “เท่าที่ทำได้”
- แม้แค่เดินเร็ว 20 นาที/วัน ก็ลด CHD
risk ได้ชัดเจน
- ในความเป็นจริง มีเพียง ~20% ที่ถึงเกณฑ์ขั้นต่ำ
4.4 การดื่มแอลกอฮอล์ (Limit alcohol
use)
- ซักถามปริมาณอย่างเป็นระบบ
- ใช้คำถามแบบ binge drinking screening (≥5
drink/วันในชาย, ≥4 สำหรับหญิง)
- ข้อแนะนำ
- ถ้าจะดื่ม → จำกัด
- หญิง / ชาย ≥65 ปี: ≤1 drink/วัน
- ชาย <65 ปี: ≤2
drink/วัน
- ใครไม่ดื่มอยู่แล้ว ไม่ควรเริ่มดื่มเพื่อ “ป้องกันโรคหัวใจ”
- ดื่มหนัก → เพิ่มความเสี่ยง HT, AF, stroke, HF, sudden death, มะเร็ง, ตับ, ตับอ่อน
และอุบัติเหตุ
4.5 การนอนหลับ (Adequate sleep)
- ถามระยะเวลาและคุณภาพการนอน
- เป้าหมาย: 7–8 ชั่วโมง/คืน
- sleep
duration ที่สั้นหรือนานผิดปกติสัมพันธ์กับ MI และ CVD risk ที่สูงขึ้น
แม้หลักฐานว่าการปรับการนอนจะลด event โดยตรงยังจำกัด
4.6 ผลของการทำหลายอย่างร่วมกัน
- การทำ healthy behaviors หลายข้อพร้อมกันให้ผลลดความเสี่ยงแบบ
อย่างน้อย additive
- งานวิจัยพบว่า:
- ผู้สูงอายุที่ทำ 4 อย่าง (Mediterranean
diet, active, ไม่สูบ, moderate alcohol) → ลด all-cause
และ CVD mortality ~65–67%
- ใน cohort ใหญ่ ๆ การไม่สูบ, active, น้ำหนักดี, diet ดี → ลด CVD
events ได้มากกว่า 80% ในบางกลุ่ม
5. การจัดการปัจจัยเสี่ยงสำคัญ (Identifying
and addressing key risk factors)
5.1 Hypertension
- คัดกรอง BP อย่างน้อยปีละครั้ง
- หากค่าในคลินิกสูง → ยืนยันด้วย home BP monitoring หรือ ambulatory
BP monitoring
- Hypertension
ตาม AHA/ACC: SBP ≥130 หรือ DBP
≥80
mmHg
- ความเสี่ยง CVD เพิ่มตาม BP แบบเส้นตรง ตั้งแต่ ~115/75 ขึ้นไป แต่ละเพิ่ม 20/10
mmHg → risk CVD สองเท่า
เป้าหมายการรักษา
- ส่วนใหญ่: ≤130/80 mmHg
- High-risk
→ พิจารณาลดเข้มกว่า
หลังดู comorbidity และ ASCVD risk
การรักษา
- Nonpharmacologic
(TLC): ลดเกลือ, เพิ่ม potassium
intake, weight loss, ออกกำลังกาย, healthy diet, ลดแอลกอฮอล์, เลิกบุหรี่
- ส่วนใหญ่ต้องใช้ ยา และมักต้องมากกว่า 1 กลุ่มยา
5.2 Overweight และ Obesity
- คัดกรอง BMI อย่างน้อยปีละครั้ง
- Overweight:
BMI 25–29.9 kg/m²
- Obesity:
BMI ≥30 kg/m²
- BMI
25–35 → วัด
waist circumference เพิ่มเพื่อประเมิน cardiometabolic
risk
ผลต่อ CVD
- น้ำหนักตัวเพิ่ม → CHD, HF (โดยเฉพาะ HFpEF), AF, sudden
death สูงขึ้น
- Obesity
ส่งเสริม HT, dyslipidemia, insulin resistance
- การลดน้ำหนัก 5–7% เป็นไปได้ด้วย TLC และช่วยลดความเสี่ยงที่สัมพันธ์กับน้ำหนัก
การรักษา
- TLC เป็นฐาน: diet, physical activity, behavioral modification
- ผู้มีความเสี่ยงสูงและลดไม่ได้ด้วย TLC → พิจารณา anti-obesity
drugs หรือ metabolic (bariatric) surgery
5.3 Type 2 Diabetes Mellitus
- คัดกรองในคนอายุ 35–70 ปีที่มี overweight/obesity
หรือปัจจัยเสี่ยงอื่น
- เกณฑ์วินิจฉัย (ในคนไม่มีอาการ):
- FPG
≥126
mg/dL (7 mmol/L) สองครั้ง
หรือ - HbA1c
≥6.5%
สองครั้ง
บทบาทต่อ CVD
- เป็น major risk factor และพบได้เพิ่มขึ้นทั่วโลก
- CVD
(CHD, stroke, PAD) เป็นสาเหตุการตายหลักใน T2DM
การจัดการ
- multifactorial:
เลิกบุหรี่, weight reduction, ออกกำลังกาย,
คุม BP, คุม lipid, คุม glucose
- Glycemic
control: ส่วนใหญ่ต้องใช้ยา (เริ่มที่ metformin)
- ยาใหม่บางกลุ่ม (SGLT2 inhibitor, GLP-1 RA) ลด
CVD death ในผู้มี CVD อยู่แล้ว
แต่บทบาทใน primary prevention ยังไม่ชัด
- Statin:
แนะนำให้ผู้ป่วย diabetes อายุ 40–75
ปีใช้ statin ทุกคน (intensity ตามระดับเสี่ยง)
- Aspirin:
primary prevention ใน T2DM ยังไม่ชัด
ต้องพิจารณา case by case
5.4 Dyslipidemia
- ตรวจ lipid profile ในผู้ใหญ่ ≥20
ปี เพื่อใช้คำนวณ ASCVD risk
- LDL-C
สูงสัมพันธ์กับ ASCVD โดยตรง;
statin ลด LDL-C และลด MI,
stroke, CVD death, total mortality
หลักการรักษา
- TLC สำหรับทุกคน (healthy diet แบบลดไขมันอิ่มตัว,
trans fat, cholesterol)
- พิจารณา statin ตาม
- ระดับ LDL-C
- 10-year
ASCVD risk
- risk-enhancing
factors
แนวทาง statin
- LDL-C
≥190
mg/dL → ถือว่า
high risk →
high-intensity statin + อาจต้องยาเสริม
- อายุ 30–79 ปี + 10-year ASCVD risk ≥10%
→ แนะนำ statin
- Risk
7.5–10% → อาจให้ statin ถ้ามี risk-enhancing
factors
- แบ่ง statin intensity ตาม % LDL-C
reduction
- High-intensity:
ลด >50%
- Moderate:
30–50%
- Low:
<30%
6. Interventions ที่ประโยชน์ยังไม่ชัด (Unclear
benefit)
6.1 Low-dose Aspirin ใน Primary
Prevention
- ขนาด 75–100 mg/day
- ไม่แนะนำใช้ routine ในทุกคน
- ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล
- อายุ 40-69 ปี + ASCVD risk > 20% พบ benefit > harm เล็กน้อย (ต้องไม่มี bleeding risk เช่น ulcer,
NSAID, CKD)
- อายุ 40-69 ปี + ASCVD 5-20% มี benefit ≈ harm
- ต้องใช้หลังจาก optimize TLC และยาที่มีหลักฐานชัดเจนแล้ว
(เช่น statin, BP control)
6.2 Single-pill combination (“Polypill”)
- รวมหลายยาลดความเสี่ยง CVD ในเม็ดเดียว เช่น statin
+ antihypertensives ± aspirin
- ข้อดี: เพิ่ม adherence, ลด cost บางกรณี
- ข้อเสีย: ปรับ dose ยาก, เพิ่ม
side effect หลายกลุ่มพร้อมกัน
- Meta-analysis
trial ขนาดใหญ่พบว่าใน primary prevention
- ลด composite CVD outcome (CVD death, MI, stroke,
revascularization) ได้เล็กน้อย
- บทบาทจริงใน clinical practice ยังอยู่ในช่วงพิจารณา
context (ระบบสุขภาพ, adherence ปัจจุบัน
ฯลฯ)
6.3 Omega-3 Fatty Acids
- ลด triglyceride ชัดเจน แต่ผลต่อ clinical
CVD outcomes ใน primary prevention ยังไม่แน่ชัด
- ในผู้ไม่มี hypertriglyceridemia
- trial
ขนาดใหญ่ (เช่น VITAL, 1 g/day) ไม่ลด primary
endpoint ของ major CV events
- พบ reduction บางอย่าง (เช่น MI, PCI) แต่ไม่ลด CV mortality หรือ all-cause
mortality อย่างชัดเจน
- ขนาดที่ใช้รักษา hypertriglyceridemia (4 g/day) สูงกว่าที่ใช้ใน supplement ทั่วไป
- ปัจจุบันใน primary prevention → ยังไม่แนะนำใช้ supplement
omega-3 เป็น routine เพื่อป้องกัน CVD
(ยกเว้นมีข้อบ่งชี้เรื่อง triglyceride)
7. สาระสำคัญสำหรับการปฏิบัติ
1.
เริ่มจาก risk assessment
แบบเป็นระบบ ตั้งแต่อายุยังน้อย
2.
ใช้ lifestyle
intervention เป็นฐานของทุกการรักษา (ไม่ว่า risk จะสูงหรือต่ำ)
3.
จัดการปัจจัยเสี่ยงหลัก:
HT, obesity, diabetes, dyslipidemia อย่างจริงจังและเร็ว
4.
ใช้ statin และ antihypertensives ตามระดับความเสี่ยง
ไม่ใช่แค่ตามค่า lab ตัวเดียว
5.
ใช้ shared
decision-making เพื่อเลือกกลยุทธ์ที่คนไข้ยอมรับและทำได้จริงในระยะยาว
6.
Aspirin, polypill, omega-3 → ไม่ใช่
“ยาต้องให้ทุกคน” ใน primary prevention และควรใช้เฉพาะรายตามข้อบ่งชี้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น