วันจันทร์ที่ 24 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

COVID-19 adult: management

COVID-19 adult: management

OPD case

1) เป้าหมายการดูแลผู้ป่วยนอก

  • ยืนยันการวินิจฉัย SARS-CoV-2
  • ประเมินความรุนแรงเพื่อจัด disposition
  • ประเมินระยะเวลาตั้งแต่เริ่มป่วย (onset)
  • ประเมินปัจจัยเสี่ยง progression → พิจารณา antiviral
  • ให้คำแนะนำ self-care, red flags, isolation

2) Clinical Evaluation & Triage

การวินิจฉัย (Diagnosis)

  • อ้างอิงอาการ: viral syndrome, URI, LRTI, GI symptoms
  • Antigen test (เร็ว) หรือ PCR ก่อนให้ antiviral
  • อย่าลืมหา alternative Dx: influenza, RSV, CAP, HF, PE, asthma/COPD exacerbation

ประเมินความรุนแรง

Mild

  • URI symptoms ± fever, mild cough
  • ไม่มี dyspnea / hypoxia / systemic symptoms

Moderate

  • Dyspnea, chest discomfort, orthostasis, dizziness
  • Suspicious symptoms → ต้องตรวจ VS, SpO₂
  • ไม่มี hypoxia

Severe

  • SpO₂ <94% RA
  • RR >30, PaO₂/FiO₂ <300
  • Lung infiltrate >50%
    → ควร admit

Disposition

  • Mild → telehealth/OPD + consider antiviral หากมี risk factors
  • Moderate → ต้องตรวจร่างกายและ vital signs แบบ in-person
  • Severe/hypoxic → ส่ง ER/Admit ทันที

3) ปัจจัยที่ใช้พิจารณาให้ Antiviral

ต้องมีทั้งหมดต่อไปนี้

1.       ยืนยันการติดเชื้อ (antigen/PCR)

2.       เริ่มอาการ ≤5–7 วัน ตามชนิดยา

3.       มี risk of severe disease

o   ≥75 ปี

o   Immunocompromised (เช่น malignancy, transplant, HIV, prednisolone > 20 mg/d x > 2 wks)

o   มีหลาย comorbidities (เช่น > 65, < 4 ปี, BMI > 25, pregnancy, inactivity, chronic lung / heart / kidney / liver / neuro / hemato / endocrine / infection)

ไม่แนะนำ antiviral ในกรณี

  • ผู้ป่วย อาการน้อยมาก, อายุ <75 ปี, ไม่มีปัจจัยเสี่ยง
  • Asymptomatic infection
  • Rebound COVID หลังได้ antiviral ไปแล้ว

4) การเลือกใช้ยา (Outpatient COVID-specific therapy)

✔ First-line: Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid)

ข้อดี: ลด hospitalization & mortality ~50%+ ในกลุ่ม high-risk
เริ่มยา: ภายใน 5 วันแรกของอาการ

ขนาดยา

  • eGFR ≥60 → 300/100 mg BID × 5 วัน
  • eGFR 30–59 → 150/100 mg BID × 5 วัน
  • eGFR <30 → regimen ปรับตามวัน (Day 1 300/100 mg once, แล้ว 150/100 mg once × 4 วัน)

ข้อควรระวัง

  • ปัญหาใหญ่ที่สุดคือ drug–drug interactions (CYP3A)
    • ห้ามใช้ร่วมกับ: amiodarone, rivaroxaban, simvastatin, lovastatin, lurasidone, triazolam ฯลฯ
    • CYP3A inducers (rifampin, carbamazepine, phenytoin) → ห้ามใช้ Paxlovid
  • ADR: dysgeusia, diarrhea
  • ไม่แนะนำ crushing tablet

✔ Second-line: Remdesivir (IV 3 วัน)

  • เหมาะกับสถานที่ที่ให้ IV therapy ได้ (เช่น SNF, คลินิกเฉพาะทาง)
  • เริ่มภายใน 7 วัน
  • Regimen: 200 mg day 1 → 100 mg day 2–3

✔ Third-line: Molnupiravir (เฉพาะกรณีไม่มีตัวเลือกอื่น)

  • ประสิทธิภาพน้อยกว่า
  • 800 mg q12h × 5 วัน (ภายใน 5 วันแรก)
  • ห้ามใช้ใน หญิงตั้งครรภ์, ให้นมบุตร, <18 ปี
  • ต้องใช้การคุมกำเนิด: ชาย (3 เดือน) หญิง (4 วันหลังจากจบยา)

5) ยาที่ไม่แนะนำ

  • Ivermectin
  • Hydroxychloroquine ± azithromycin
  • Fluvoxamine
  • Systemic steroid (ยกเว้นมี O₂ requirement หรือ COPD/asthma exacerbation)
  • Inhaled steroid (ประโยชน์ไม่ชัดเจน)
  • Monoclonal antibodies (ไม่ active กับสายพันธุ์ปัจจุบัน)
  • Metformin (ไม่ลด severe outcome)

6) Symptom Management

  • Acetaminophen หรือ NSAIDs ได้
  • Hydration
  • Cough: dextromethorphan หรือ benzonatate
  • หลีกเลี่ยง nebulizer ถ้ามีคนอื่นอยู่ใกล้
  • Rest และเพิ่มกิจกรรมตามอาการ
  • Red flags: worsening dyspnea, chest pain, confusion → ไป ER

7) Isolation

  • ตาม guideline ปัจจุบัน CDC:
    • แยกตัวจนกว่าไข้หาย ≥24 ชม. และอาการดีขึ้น
    • หลังนั้นให้ใช้ mask 5 วันร่วมด้วย
      (อาจแตกต่างตามประเทศ ให้ปรับตาม local guideline)

8) การจัดการยาประจำ

  • โดยรวมให้ใช้ต่อ เน้นประเมิน drug interaction กับ Paxlovid
  • หากใช้ CPAP/BiPAP → ใช้ในห้องแยก
  • Immunosuppressant → ปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้ก่อนปรับลด

9) Persistent Infection ใน Immunocompromised

  • อาจมี viral RNA positive นานหลายสัปดาห์–เดือน
  • อาจต้อง: prolonged or repeated nirmatrelvir / remdesivir / high-titer convalescent plasma
  • ควรส่งปรึกษา ID specialist

10) Recovery

  • ส่วนใหญ่ดีขึ้นใน 1–2 สัปดาห์
  • บางรายใช้เวลา 2–3 เดือน
  • หาก >3 เดือน คิดถึง Long COVID → การวินิจฉัยอีกแบบหนึ่ง

 

IPD case

1) เป้าหมายการประเมิน (Evaluation Goals)

ประเมิน ความรุนแรง, organ dysfunction, และ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดระหว่างการรักษา
สิ่งที่ต้องทำในผู้ป่วย admit ทุกคน:

🔬 Baseline labs (daily unless stated otherwise)

  • CBC + differential → เฝ้าดู absolute lymphocyte count (ALC)
  • BMP
  • Hepatic panel (q48h หรือ daily ถ้า abnormal/ICU)

🔬 Severe disease labs

ทำถ้ามี hypoxia หรือจำเป็นต้องใช้ออกซิเจน

  • CRP
  • LDH
  • PT/PTT/Fibrinogen/D-dimer
  • Troponin
  • ECG (repeat หากให้ QTc-prolonging drugs)

🦠 Infectious screening

  • HBV, HCV, HIV (baseline)
  • Blood culture + sputum culture ถ้าสงสัย bacterial coinfection
  • Procalcitonin: ต่ำ → ช่วย exclude bacterial pneumonia; แต่สูงได้ใน late COVID-19

📸 Imaging

  • CXR portable → first-line
  • CT chest → เฉพาะกรณีช่วยเปลี่ยนการรักษา (rule out other causes)

❤️ Echocardiogram

  • ทำเฉพาะกรณีมี rising troponin + hemodynamic compromise หรือสงสัย myocarditis/cardiomyopathy

2) General Management Principles

🦠 Empiric influenza treatment

  • ให้ oseltamivir ช่วงฤดู influenza จนกว่า influenza PCR จะลบ

🦠 Empiric antibacterial therapy

  • ไม่ให้ routine
  • พิจารณากรณี:
    • new fever after defervescence
    • new consolidation บน imaging
    • sepsis picture
  • ใช้ PCT ช่วยตัดสินใจ continue/stop antibiotics

🩸 Anticoagulation

  • ให้ pharmacologic VTE prophylaxis ทุกคน (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
  • เช่น enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h

🥵 Antipyretics / NSAIDs

  • First-line: Acetaminophen
  • NSAIDs → ใช้ได้หากจำเป็น, ไม่จำเป็นต้องหยุด chronic NSAIDs

🌬️ Nebulized meds

  • ทำได้แต่ต้องมี aerosol precautions

💊 Chronic meds

  • Continue ACEIs/ARBs
  • Continue statins, aspirin (ถ้ามี indication เดิม)
  • ไม่เริ่มยาเหล่านี้เพื่อรักษา COVID
  • Immunosuppressants → พิจารณาหยุด/ปรับรายกรณี

3) Disease Severity & Treatment Overview

📌 การแบ่งความรุนแรงที่ใช้ในการเลือกยา

  • Mild: URTI symptoms, no dyspnea
  • Moderate: มี infiltrate แต่ SpO₂ >94%
  • Severe:
    • SpO₂ ≤94% RA
    • ต้องการ oxygen supplementation
    • Respiratory distress
    • Lung infiltrates >50%

4) COVID-19-Specific Therapy

A) No oxygen requirement

1. มี risk factors for progression?

→ แนะนำ Remdesivir

2. ไม่มี risk factors

→ Supportive care

❌ ไม่ให้ Dexamethasone

เพราะเพิ่ม mortality ในกลุ่มไม่ต้องใช้ออกซิเจน

B) Patients with oxygen requirement (“Severe disease”)

1) Low-flow oxygen

(เช่น nasal cannula 1–6 L/min)

แนะนำ:

  • Dexamethasone 6 mg/day
  • Remdesivir (5 days)

อาจพิจารณาเพิ่ม Baricitinib หรือ Tocilizumab หาก:

  • Oxygen requirement เพิ่มเร็ว (≥6 L/24 h หรือต้อง >10 L/min)
  • CRP สูง, inflammation เด่น
  • ภายใน 96 ชม.หลัง admission

2) High-flow oxygen (HFNC) หรือ NIV

ให้:

  • Dexamethasone 6 mg/day
  • + Baricitinib หรือ Tocilizumab
  • พิจารณา Remdesivir โดยเฉพาะใน immunocompromised

3) Mechanical ventilation / ECMO

ให้:

  • Dexamethasone 6 mg/day
  • + Tocilizumab หรือ Baricitinib (ห้ามใช้ร่วมกัน)
  • ไม่แนะนำเริ่ม Remdesivir ช่วงนี้ (benefit ไม่ชัดเจน)

5) รายละเอียด Treatment หลักแต่ละกลุ่ม

⭐ Dexamethasone

  • Dose: 6 mg IV/PO daily x 10 days หรือจน discharge
  • หลีกเลี่ยงใน mild–moderate COVID
  • AE: hyperglycemia, secondary infection (รวม Strongyloides), GI bleeding
  • Preemptive ivermectin ถ้ามาจาก endemic Strongyloides

⭐ Baricitinib (JAK inhibitor)

  • ใช้เมื่อ: severe disease + inflammation + ภายใน 96 ชม.
  • Dose: 4 mg/day PO up to 14 days
  • ห้ามใช้ถ้า: eGFR <15, ALC <200, ANC <500
  • ไม่ให้ร่วมกับ Tocilizumab

⭐ Tocilizumab (IL-6 inhibitor)

  • Dose: 8 mg/kg IV single dose
  • ใช้เมื่อ: severe/critical COVID + high CRP หรือ escalating O₂
  • ห้ามใช้ถ้า:
    • ANC <1000
    • Platelet <50,000
    • ALT >10× ULN
    • Uncontrolled infection
  • ให้ร่วมกับ dexamethasone เท่านั้น

⭐ Remdesivir

  • Dose: Day 1: 200 mg IV
  • Then: 100 mg IV x 4 days
  • Benefit: ลด progression ในผู้ป่วยต้องการ oxygen แต่ไม่ invasively ventilated
  • ใช้ได้ใน CKD, dialysis
  • AE: LFT elevation, bradycardia

6) Therapies with Limited or No Role

  • Monoclonal antibodies → ไม่มีตัวที่ active ต่อ Omicron
  • Convalescent plasma → ไม่แนะนำทั่วไป
  • Hydroxychloroquine, colchicine, lopinavir/ritonavir, interferon, vitamin C, zinc → No benefit
  • Ivermectin → ไม่ใช้รักษา COVID

7) Management of ARDS and Critical Illness

  • ใช้แนวทาง ARDS เดียวกับโรคอื่น:
    • Low tidal volume ventilation
    • Prone positioning
    • Conservative fluids
  • ดูแลภาวะแทรกซ้อน:
    • Arrhythmia
    • Acute cardiac injury
    • AKI
    • VTE
    • Shock

8) Discharge Considerations

  • discharge เมื่อไม่ต้อง oxygen titration และไม่ต้อง hospital monitoring
  • กลับบ้านได้แม้ยังต้อง isolation หากมีที่พักเหมาะสม
  • จัด telemedicine หรือ in-person follow-up

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)