แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Infectious แสดงบทความทั้งหมด
แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Infectious แสดงบทความทั้งหมด

วันศุกร์ที่ 13 มีนาคม พ.ศ. 2569

Occupational exposure for HIV

Occupational exposure for HIV

1. Epidemiology และความเสี่ยงของ HIV occupational exposure

การติดเชื้อ HIV จากการทำงานพบได้น้อยมากในปัจจุบัน เนื่องจาก

  • universal precautions
  • safety devices (safety needles, needleless systems)
  • sharps disposal
  • post-exposure prophylaxis (PEP)

Estimated transmission risk

Exposure type

Risk of HIV transmission

Percutaneous injury (needlestick)

~0.23–0.36%

Mucosal exposure

~0.03%

Intact skin exposure

negligible

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยง

  • deep injury
  • hollow-bore needle
  • device visibly contaminated with blood
  • needle previously in vein/artery
  • large volume exposure
  • high viral load in source

2. Definition ของ occupational exposure

ถือว่าเป็น significant exposure ถ้ามี

Percutaneous exposure

  • needlestick
  • cut จาก sharp instrument

Mucosal / nonintact skin exposure

  • blood splash to eye / mouth
  • blood contact with dermatitis / abrasion

Body fluids ที่ถือว่ามีความเสี่ยง

High risk fluids

  • blood
  • semen
  • vaginal secretions
  • blood-contaminated fluids

Potentially infectious fluids

  • CSF
  • pleural fluid
  • synovial fluid
  • peritoneal fluid
  • pericardial fluid
  • amniotic fluid

Low-risk fluids (ไม่ถือเป็น exposure เว้นแต่มีเลือดปน)

  • saliva
  • urine
  • feces
  • sputum
  • sweat
  • tears
  • vomitus
  • nasal secretions

Intact skin contamination → ไม่ถือว่าเป็น exposure

3. Immediate management หลัง exposure

3.1 First aid

Skin exposure

  • wash with soap and water

Needlestick / puncture wound

  • wash + antiseptic (alcohol / chlorhexidine / iodophor)

Mucosal exposure

  • flush with copious water or saline

Eye exposure

  • irrigate with saline

❗ ไม่แนะนำ squeezing wound

4. Exposure assessment

ต้องบันทึก

Exposure details

  • type of exposure
  • body fluid
  • depth / volume
  • time since exposure

Source information

  • HIV status
  • viral load
  • ART history
  • resistance data (ถ้ามี)

HCP baseline status

  • HIV testing
  • HBV vaccination
  • risk factors

5. HIV testing

Testing source patient

ควรทำทันที

Preferred test

  • 4th generation HIV Ag/Ab

ควรเพิ่ม HIV RNA test ถ้า

  • suspected acute HIV
  • recent high-risk behavior
  • currently on PrEP
  • injectable PrEP within 12 months

Testing exposed HCP

baseline test ทันที

  • HIV antigen–antibody test

เพิ่ม HIV RNA ถ้า

  • suspected acute HIV
  • HCP uses PrEP
  • high-risk exposure recently

6. Indications for HIV PEP

PEP recommended when

Exposure within 72 hours

AND

  • source HIV positive

หรือ

  • HIV status unknown but risk present

เช่น

  • emergency department exposure
  • needle from unknown patient
  • high prevalence setting

Situations favoring PEP

  • percutaneous injury
  • deep injury
  • large volume blood
  • hollow needle
  • source with risk factors

If exposure >72 hours

ส่วนใหญ่ ไม่แนะนำ PEP

ยกเว้น

  • very high-risk exposure

เช่น needle directly from artery/vein of HIV patient

(บาง guideline อนุญาตถึง ~1 week)

7. PEP regimen

Preferred regimens (3-drug)

INSTI-based regimen

Option 1

Bictegravir / Emtricitabine / Tenofovir alafenamide

Option 2

Dolutegravir + TDF-FTC

Option 3

Dolutegravir + TAF-FTC

Regimens เหล่านี้

  • once daily
  • tolerable
  • high barrier to resistance

Alternative regimen

ถ้า INSTI ใช้ไม่ได้

TDF-FTC + boosted darunavir

Drugs ที่ควรหลีกเลี่ยง

Abacavir

  • ต้องตรวจ HLA-B*57:01 ก่อน

Nevirapine

  • severe hepatotoxicity
  • Stevens-Johnson syndrome

Efavirenz

  • neuropsychiatric adverse effects

8. Special situations

Source with suspected drug resistance

เลือก regimen ที่

  • high resistance barrier

เช่น

  • dolutegravir
  • bictegravir
  • boosted darunavir

ควรปรึกษา HIV specialist

Reduced kidney function

eGFR

regimen

≥60

standard regimen

30–60

TAF-FTC preferred

<30

individualized regimen

9. Duration of PEP

มาตรฐาน

28 days

หยุดก่อนครบได้ถ้า

  • source HIV negative

10. Monitoring during PEP

Follow-up visit

within 72 hours

เพื่อตรวจ

  • adherence
  • side effects
  • need to continue PEP

Laboratory monitoring

Baseline

  • creatinine
  • liver enzymes

Repeat at 2 weeks

ถ้า

  • abnormal baseline
  • side effects
  • complex patients

11. Common side effects

INSTI regimens

  • nausea
  • headache
  • mild GI upset
  • insomnia (dolutegravir)

Protease inhibitor regimens

  • higher adverse event rate

12. HIV follow-up testing

If HCP received PEP

Testing

12 weeks post exposure

tests

  • HIV Ag/Ab
  • HIV RNA

Additional test at 4–6 weeks ถ้า

  • PEP started late (>24 h)
  • missed doses

If HCP did NOT receive PEP

Testing

  • 4–6 weeks
  • 12 weeks

(HIV Ag/Ab)

If acute HIV suspected

test immediately

  • HIV Ag/Ab
  • HIV RNA

13. Counseling for exposed HCP

ควรแนะนำ

Prevent secondary transmission

จนกว่าจะ negative follow-up test

  • condom use / abstinence
  • avoid blood donation
  • avoid organ / semen donation

Report symptoms of acute HIV

เช่น

  • fever
  • rash
  • lymphadenopathy
  • sore throat
  • mononucleosis-like illness

Work restriction

❗ ไม่จำเป็นต้องหยุดทำงานหรือเปลี่ยนหน้าที่

14. Other bloodborne pathogens

HCP ต้องประเมินร่วม

  • HBV
  • HCV

ความเสี่ยงสูงกว่า HIV

Virus

risk after needlestick

HBV

up to 30% (nonimmune)

HCV

~1.8%

HIV

~0.3%

15. Practical algorithm (clinical use)

Step 1

Immediate wound cleansing

Step 2

Exposure assessment

Step 3

Baseline labs

  • HIV
  • HBV
  • HCV

Step 4

Test source patient

Step 5

Start PEP immediately

(ถ้ามี indication)

Step 6

Follow-up

  • 72 h
  • 2 weeks
  • 12 weeks HIV test
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Nonoccupational exposure for HIV, HBV, HCV

Nonoccupational exposure for HIV, HBV, HCV

หลักสำคัญ

ผู้ป่วยที่มี sexual exposure, percutaneous exposure หรือ mucosal exposure ต่อเลือด/สารคัดหลั่งที่มีความเสี่ยง ควรถูกประเมินทั้ง 3 เชื้อพร้อมกันคือ HIV, HBV, HCV เพราะแนวทางหลังสัมผัสต่างกัน:

  • HIV: มี PEP ถ้าเข้าเกณฑ์และเริ่มทันเวลา
  • HBV: มี vaccine และ/หรือ HBIG ตาม immune status
  • HCV: ไม่มี PEP จึงเน้น baseline testing + follow-up เพื่อวินิจฉัยเร็วและส่งรักษาเร็ว

1) Initial management ทันทีหลังสัมผัส

1.1 First aid / wound care

ถ้ามี needlestick, skin break หรือ mucosal splash ให้ทำความสะอาดแผล/บริเวณสัมผัสทันที ไม่ควรชะลอการประเมินเพราะรอผลเลือดหรือเอกสารจาก source patient

1.2 ประเมิน “risk of transmission”

ให้ประเมิน 3 อย่างพร้อมกัน

1.       ชนิดของ exposure

2.       สถานะของ source

3.       สถานะภูมิคุ้มกัน/การติดเชื้อเดิมของ exposed person

Exposure ที่เสี่ยงสำคัญ

  • Condomless receptive/insertive anal sex
  • Condomless vaginal sex
  • Percutaneous blood exposure เช่น contaminated needle/syringe
  • Blood หรือ bloody body fluid โดน nonintact skin หรือ mucosa

สารคัดหลั่งที่ไม่มีเลือดปน เช่น urine, feces, tears, saliva โดยทั่วไป ไม่ใช่แหล่งแพร่ HIV ที่มีนัยสำคัญ ยกเว้นมีเลือดปนชัดเจน

1.3 Baseline labs ที่ควรส่งตั้งแต่แรก

สำหรับ exposed patient ควรมีอย่างน้อย

  • HIV Ag/Ab test (4th generation)
  • HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
  • HCV Ab หรือ HCV RNA ถ้าเคยรักษา HCV มาก่อน/สงสัย acute infection
  • Serum creatinine, AST, ALT เพื่อใช้เลือกและติดตามยา PEP
  • Pregnancy test ในผู้ที่มี childbearing potential ถ้ามี sexual exposure

ถ้า source available ควรตรวจทันทีเช่นกัน:

  • HIV test
  • HBV serology
  • HCV RNA เป็นตัวเลือกที่ดีที่สุดถ้าทำได้ โดยเฉพาะถ้าสงสัย recent HCV exposure ของ source

1.4 Additional sexual health management

หลัง high-risk sexual exposure ควรประเมินและจัดการร่วมเรื่อง

  • STI screening / empiric STI treatment ตามบริบท
  • Emergency contraception ถ้าเหมาะสม
  • การให้คำปรึกษาเรื่อง PrEP ในผู้ที่มี ongoing risk

2) HIV post-exposure management

2.1 ใครควรได้ HIV PEP?

ควรพิจารณา nPEP ถ้าผู้ป่วยมาภายใน 72 ชั่วโมง หลัง exposure ที่มี substantial risk และ source เป็น

  • known HIV, หรือ
  • unknown HIV status แต่มี risk สูง หรือเป็น sexual assault case

หลักปฏิบัติสำคัญ:
เริ่มยา เร็วที่สุด, ดีที่สุดภายใน 24 ชั่วโมง, และ ไม่ควรเกิน 72 ชั่วโมง หลังสัมผัส

2.2 อย่ารอผลเลือดก่อนเริ่มยา

เมื่อเข้าเกณฑ์ nPEP ให้ first dose ทันที โดยไม่ต้องรอผล HIV ของ exposed person หรือ source patient ก่อน

2.3 Preferred regimens

CDC 2025 แนะนำ regimen หลักสำหรับ adults/adolescents ได้แก่

  • Bictegravir / emtricitabine / tenofovir alafenamide (BIC/FTC/TAF)
    หรือ
  • Dolutegravir + (TAF หรือ TDF) + (FTC หรือ 3TC)

แนวคิดคือใช้ 3-drug regimen เพราะ tolerability ดีขึ้นมากจากยุคก่อน และ completion rate ดีกว่า regimen เก่า ๆ

2.4 ระยะเวลาการให้ยา

ให้ครบ 28 วัน เป็นมาตรฐาน

อาจหยุดก่อนครบได้ในบางกรณี เช่น

  • source ตรวจ HIV negative และไม่สงสัย acute HIV
  • หรือในบางกรณีของ sexual exposure ที่ source มี HIV แต่ viral suppression ดีมาก อย่างไรก็ตามการตัดสินใจหยุดก่อนครบควรอิงข้อมูลของ source และความเสี่ยงจริงของ exposure

2.5 Special situations

ผู้ที่กิน PrEP อยู่

คนที่ใช้ PrEP สม่ำเสมอ มัก ไม่ต้องได้ PEP เพิ่ม แต่ถ้ากินไม่สม่ำเสมอ, ขาดยา, หรือ source มี resistant virus อาจยังต้องพิจารณา nPEP

Reduced kidney function

  • ถ้า CrCl ≥30 mL/min: BIC/FTC/TAF หรือ DTG + TAF/FTC ใช้ได้
  • ถ้า CrCl <30 mL/min: ต้องระวัง/ปรับ regimen และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ โดยเฉพาะเรื่อง tenofovir dosing และการเลือก NRTI backbone

สงสัย source มี multidrug-resistant HIV

ควรปรึกษา ID/HIV specialist; บางกรณีอาจพิจารณา boosted darunavir-based regimen

2.6 Monitoring ระหว่างกิน PEP

ติดตาม

  • adherence
  • side effects เช่น nausea, vomiting, diarrhea, headache, rash
  • renal/liver toxicity โดยดู creatinine และ LFT ตามความเหมาะสม

CDC 2025 แนะนำมี follow-up อย่างน้อย

  • 24 ชั่วโมง หลังเริ่มยา (โทร/telehealth/มา รพ.)
  • แล้วติดตามที่ 4–6 สัปดาห์ และ 12 สัปดาห์ หลัง exposure

2.7 Follow-up HIV testing

แนวทาง CDC 2025 แนะนำใช้ทั้ง

  • 4th-generation HIV Ag/Ab และ
  • HIV nucleic acid test (NAT/RNA)

เวลาโดยสรุป

  • 4–6 สัปดาห์หลัง exposure
  • 3 เดือน (12 สัปดาห์) หลัง exposure
    และตรวจทันทีถ้ามีอาการเข้าได้กับ acute retroviral syndrome

2.8 Counseling

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้

  • หลีกเลี่ยง unprotected sex / sharing needles ระหว่างช่วงติดตาม
  • หลีกเลี่ยงการบริจาคเลือด อวัยวะ เนื้อเยื่อ หรือ semen ชั่วคราว
  • สังเกตอาการของ acute HIV เช่น fever, rash, sore throat, lymphadenopathy
  • ถ้ามี ongoing risk ควรวางแผน transition จาก nPEP ไป PrEP

3) Hepatitis B post-exposure management

3.1 ใครต้องประเมิน HBV PEP?

ควรประเมินในผู้ที่มี percutaneous หรือ mucosal exposure ต่อเลือด/สารคัดหลั่งที่อาจมีเชื้อ เช่น semen, vaginal secretions, amniotic fluid, bloody fluids

3.2 หลักคิดสำคัญ

การให้ HBV PEP ขึ้นกับ 2 อย่างหลัก

1.       HBV status ของ source

2.       vaccination / immunity status ของ exposed patient

ผู้ที่ “ไม่ต้อง” ได้ HBV PEP

  • มี documented immunity: anti-HBs ≥10 mIU/mL
  • มี chronic HBV อยู่แล้ว
  • source มี evidence ของ resolved HBV หรือ immune หลัง vaccination อย่างชัดเจน

3.3 Timing

ถ้าจะให้ PEP ควรเริ่ม เร็วที่สุด, ideally ภายใน 24 ชั่วโมง หลังสัมผัส
ถ้าจำเป็นต้องให้ HBIG ยังมีประโยชน์ถ้าให้ภายใน

  • 7 วัน สำหรับ percutaneous exposure
  • 14 วัน สำหรับ sexual exposure

3.4 Practical approach ตาม immune status

A) ไม่เคยฉีดวัคซีน / ฉีดไม่ครบ / สถานะไม่ชัด

ถ้า source เป็น HBsAg-positive หรือ source unknown

  • ให้ เริ่ม/ให้ครบ hepatitis B vaccine series
  • ถ้า source เป็น HBsAg-positive ให้ HBIG + vaccine
  • ถ้า source unknown การให้ HBIG ใช้ shared decision-making ตามความเสี่ยงของ source และความพร้อมของยา

B) เคยฉีดครบ แต่ไม่รู้ว่าเคยตอบสนองหรือไม่

  • ให้ตรวจ anti-HBs
  • ถ้า anti-HBs ≥10 mIU/mL → ไม่ต้องทำเพิ่ม
  • ถ้า anti-HBs <10 mIU/mL → มักให้ booster หรือพิจารณา repeat vaccine series
  • ถ้า source เป็น HBsAg-positive ควรพิจารณา HBIG ภายในกรอบเวลาที่เหมาะสม 

C) Known vaccine nonresponder

  • ถ้า source เป็น HBsAg-positive หรือ occult HBV → ให้ HBIG
  • ถ้าเคยไม่ตอบสนองต่อ 2 series อาจต้อง HBIG 2 doses ห่าง 1 เดือน
  • อาจพิจารณา revaccination ด้วย higher potency vaccine ในบางกรณี 

3.5 HBIG details

  • ขนาดมาตรฐานผู้ใหญ่ 0.06 mL/kg IM
  • ให้พร้อมวัคซีนได้ แต่ คนละตำแหน่งฉีด
  • HBIG ให้ passive anti-HBs และป้องกันได้ชั่วคราวราว 3–6 เดือน 

3.6 Follow-up testing หลัง HBV exposure

ในผู้ที่ได้รับ HBV PEP ควรติดตามที่ประมาณ 6 เดือน ด้วย

  • HBsAg
  • anti-HBc
  • anti-HBs
    หากมีอาการ/เอนไซม์ตับผิดปกติก่อนกำหนด ให้ตรวจเร็วกว่านั้น 

4) Hepatitis C post-exposure management

4.1 หลักสำคัญ

ปัจจุบัน ไม่มี vaccine และไม่มี PEP สำหรับ HCV หลัง exposure ดังนั้นการดูแลคือ

  • baseline testing
  • early follow-up testing
  • ถ้าติดเชื้อ ให้ refer for antiviral treatment เร็ว

4.2 Baseline testing

  • ถ้าไม่เคยติดเชื้อมาก่อน: ส่ง anti-HCV
  • ถ้าเคยรักษา HCV หายมาก่อน: ใช้ HCV RNA เป็น baseline ดีกว่า เพราะ antibody อาจยัง positive อยู่

ถ้า source available ควรตรวจ

  • HCV RNA เป็น preferred test
    หรือ
  • anti-HCV with reflex NAT ถ้าระบบตรวจ RNA ยังไม่พร้อม

4.3 Follow-up testing

แนวทาง CDC สำหรับผู้มี exposure ที่ต้องติดตาม แนะนำ

  • HCV RNA ที่ 3–6 สัปดาห์หลัง exposure
  • ถ้า RNA ยังลบ ให้ตรวจ anti-HCV ที่ 4–6 เดือน และทำ reflex/confirmatory RNA ถ้า anti-HCV เป็นบวก

ถ้ามีอาการของ acute hepatitis หรือ ALT สูงขึ้นผิดปกติ ควรตรวจ HCV RNA ทันที แม้ยังไม่ถึงกำหนด follow-up

5) Practical summary แบบใช้หน้าเวชระเบียน / order set

Stepwise approach

1. ประเมิน exposure

  • เวลาเกิดเหตุ
  • Route: sexual / needle / blood splash / mucosal / nonintact skin
  • ชนิดสารคัดหลั่ง
  • source known/unknown และ risk factors

2. ส่ง baseline labs

  • HIV Ag/Ab 4th gen
  • HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
  • HCV Ab หรือ HCV RNA ตามประวัติ
  • Cr, AST, ALT
  • Pregnancy test ถ้าเหมาะสม

3. HIV

  • ถ้าเข้าเกณฑ์และ <72 ชม. → เริ่ม nPEP ทันที
  • ให้ครบ 28 วัน
  • follow-up 24 ชม., 4–6 สัปดาห์, 12 สัปดาห์

4. HBV

  • ดู immune status
  • nonimmune/unknown + source positive/unknown → vaccine ± HBIG
  • HBIG ควรให้เร็วที่สุด

5. HCV

  • ไม่มี PEP
  • นัดตรวจ HCV RNA 3–6 สัปดาห์ และ anti-HCV 4–6 เดือน

6. Counseling

  • หลีกเลี่ยง secondary transmission
  • นัดติดตาม adherence / adverse effects
  • ประเมิน PrEP ถ้ามี ongoing risk (CDC)

6) Pearls ที่ควรจำ

  • HIV nPEP ต้องเร็ว: เริ่มทันที, ไม่รอผล, และไม่ควรเกิน 72 ชั่วโมง
  • HBV PEP พึ่ง immune status มากที่สุด: ถ้ามี documented anti-HBs ≥10 mIU/mL มักไม่ต้องให้เพิ่ม
  • HCV ไม่มี PEP: อย่าพลาดการนัดติดตาม RNA ที่ 3–6 สัปดาห์
  • ผู้ป่วยที่มารับ nPEP มักเป็นกลุ่มที่ควรถูกประเมินเรื่อง PrEP ต่อเนื่อง
  • ถ้า source มี known HIV และสงสัย drug resistance หรือ exposed patient มี renal dysfunction, pregnancy, polypharmacy → ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Adult with recurrent infections

Adult with recurrent infections

1) Key concept

ผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อซ้ำๆ ส่วนใหญ่ไม่ใช่ IEI (inborn errors of immunity) แต่เกิดจาก

1.       anatomic/functional problem ตามอวัยวะ

2.       secondary immunodeficiency (โรคประจำตัว/ยา/การผ่าตัด)

3.       IEI ที่มาช้า (พบได้ แต่สัดส่วนต่ำ; ที่พบบ่อยสุดคือ CVID และกลุ่ม antibody defects ที่ไม่รุนแรง)

2) ก่อนเริ่ม: “ติดเชื้อซ้ำจริงไหม?”

แยก 3 อย่างนี้ให้ได้ก่อน

  • Relapse/persistent infection: ดีขึ้นตอนกินยาแล้วกลับเป็นภายใน ~1–2 สัปดาห์ → มักเป็นการติดเชื้อเดิมยังไม่หาย/การรักษาไม่พอ
  • Reinfection: หายสนิทแล้วกลับมาใหม่
  • Noninfectious mimic: vasculitis, COP, inflammatory skin disease ฯลฯ

practical: ขอ เอกสารเพาะเชื้อ/ความไว/ภาพถ่ายรังสีเดิม/ผล PCR ของ episode ก่อนๆ เท่าที่หาได้

3) “Warning signs” ที่ควรคิดถึง immune problem (ใช้เป็น trigger)

พิจารณาประเมิน immune/ส่งต่อ ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งเด่นๆ โดยเฉพาะ ≥2 ข้อ

  • ≥4 infections ต้องใช้ antibiotics/ปี (sinusitis/bronchitis/pneumonia/otitis)
  • ต้องใช้ IV antibiotics หรือ infection ดื้อ/ต้องรักษานานผิดปกติ
  • ≥2 severe bacterial infections (meningitis, bacteremia, osteomyelitis, septic arthritis, severe cellulitis)
  • ≥2 pneumonias (มีหลักฐาน imaging) ภายใน 3 ปี โดยเฉพาะถ้ารุนแรง/ฟื้นช้า/necrotizing
  • viral infections รุนแรง/ยืดเยื้อ (HSV, warts)
  • pathogen/ตำแหน่ง “แปลก” (เช่น NTM, opportunistic fungi)
  • recurrent deep abscesses
  • chronic diarrhea + weight loss (Giardia/Crypto/Campylobacter ฯลฯ)
  • persistent thrush/fungal infection (ไม่มีสาเหตุชัด)
  • recurrent unexplained fevers
  • family history IEI/เด็กเสียชีวิต/consanguinity
    และ “ตัวช่วยคิด”: autoimmune + malignancy เกิดร่วมบ่อยใน immune dysregulation → threshold ในการตรวจควรต่ำลง

4) โครงสร้างการประเมินแบบเร็ว (Stepwise)

Step 1: History/PE ที่ต้องเก็บให้ครบ

History

  • อายุเริ่มเป็น, pattern (อวัยวะเดิมซ้ำ vs หลายระบบ)
  • เชื้อที่พบ (encapsulated? catalase+? opportunistic?)
  • ความรุนแรง/ต้อง admit/IV antibiotic
  • วัคซีนและ response (โดยเฉพาะ pneumococcal)
  • โรคประจำตัว: DM, CKD, cirrhosis, nephrotic/protein-losing, malignancy, autoimmune, hemoglobinopathy
  • ยา/การรักษา: steroid, chemo, biologics (rituximab, TNF-α inhibitor, complement inhibitor เช่น eculizumab/ravulizumab)
  • ผ่าตัด/ไม่มีม้าม (splenectomy), device (shunt, implant, catheter)
  • social: smoking, IVDU, nutrition
  • sexual risk (HIV)
    PE
  • BMI ต่ำ, scarring จากติดเชื้อซ้ำ (TM/ผิวหนัง)
  • chronic lung disease/bronchiectasis signs (clubbing, crackles, wheeze)
  • chronic sinusitis signs, oral thrush, warts/dermatophyte
  • lymphadenopathy/hepatosplenomegaly (ชี้ไป antibody deficiency/hematologic)
  • chronic edema/venous insufficiency/lymphedema (cellulitis ซ้ำ)

Step 2: แยกตาม “ตำแหน่งติดเชื้อ” ก่อน (non-immunologic causes)

A) Skin/soft tissue

  • Cellulitis ซ้ำ: มักมาจาก lymphedema/venous stasis/chronic edema, tinea pedis/skin barrier breach, obesity, PAD ischemic ulcer
  • Abscess ที่ตำแหน่งเดิม: คิด local defect (pilonidal/urachal/branchial cleft/foreign body/hidradenitis)
  • Abscess หลายตำแหน่ง: คิด autoinoculation (IVDU/factitious) หรือ CA-MRSA colonization; ถ้ามี deep infection/organ abscess → คิด neutrophil defect
  • CMCC (chronic mucocutaneous candidiasis): มักเริ่มเด็ก → ควรส่ง immunology

B) Respiratory tract

  • Sinusitis ซ้ำเดี่ยวๆ: มัก allergic rhinitis, inadequate antibiotics, anatomic defect (polyps/deviated septum), odontogenic (unilateral maxillary)
  • Otitis media ในผู้ใหญ่: คิด smoking/viral/ET dysfunction; unilateral obstruction → คิด malignancy (NPC/lymphoma) หรือ post-radiation
  • Pneumonia ซ้ำ “ตำแหน่งเดิม”: local/anatomic (obstruction/foreign body/bronchiectasis/stenosis/fistula/sequestration)
  • Pneumonia ซ้ำ “หลายตำแหน่ง” + มี sinus/otitis/bronchitis ร่วม: คิด antibody defect/CVID หรือ secondary immunodeficiency
  • ต้องไม่ลืม aspiration syndromes (seizure, dysphagia, GERD, Zenker, achalasia)

C) Urinary tract

  • UTI ซ้ำเดี่ยวๆ โดยมาก ไม่ใช่ immune defect → มองหา obstruction/stasis/reflux, catheter, stones, prostate (ชาย)
  • ผู้หญิง: post-coital cystitis, menopausal → พิจารณา vaginal estrogen

D) GI infections

  • focal (cholangitis/diverticulitis/peritonitis ใน ascites/PD catheter) = local
  • recurrent/progressive enterocolitis จาก Giardia/CMV/Salmonella/Campylobacter/Microsporidia/Cyclospora/Isospora → คิด hypogammaglobulinemia/T-cell defect

E) Meningitis (สำคัญ)

  • recurrent bacterial meningitis: มักมี CSF leak/cranial defect (cribriform/temporal bone/sinuses) หรือ device (shunt/cochlear implant) → HRCT skull base ช่วยมาก
  • recurrent meningococcal: คิด terminal complement deficiency (C5–C9) หรือ functional deficiency จาก C5 inhibitors
  • recurrent pneumococcal: คิด antibody deficiency, asplenia/hemoglobinopathy → ดู vaccine history + pneumococcal titers
  • Mollaret: recurrent aseptic meningitis ส่วนใหญ่ HSV-2

5) Initial lab screen ที่ “คุ้ม” และครอบคลุม (ชุดแรก)

(ปรับตาม pattern แต่โดยทั่วไปใช้ได้ดี)

1.       CBC with differential (ดู neutropenia/lymphopenia/eosinophilia)

2.       CMP (ไต/ตับ/โปรตีน)

3.       HbA1c/fasting glucose (DM)

4.       HIV test

5.       Quantitative immunoglobulins: IgG, IgA, IgM (± IgE)

6.       ถ้า sinopulmonary + สงสัย antibody defect แต่ Ig ปกติ:

o   IgG subclasses

o   Specific antibody response: pneumococcal serotype titers (ก่อน/หลัง PPSV23 ตามเกณฑ์)

7.       ถ้า recurrent deep abscess/organ abscess/catalase+ organisms/Aspergillus/Nocardia:

o   DHR test (screen CGD)

8.       ถ้า recurrent meningococcal หรือ meningitis ซ้ำ:

o   C3, C4, CH50 (± AH50) → ผิดปกติค่อยตาม C5–C9

9.       ถ้า severe/refractory HSV หรือ recurrent zoster:

o   HIV (ถ้ายังไม่ได้) + T/B/NK subsets by flow cytometry (ร่วม specialist)

6) Infection pattern → ชี้ระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ (pattern recognition)

  • Encapsulated bacteria (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) + sinopulmonary/meningitis/bacteremia → humoral/complement
  • Deep abscesses, catalase+ organisms, Aspergillus/Nocardia → neutrophil/phagocyte defects (เช่น CGD)
  • Opportunistic viruses/fungi/NTM/CMV/EBV/PCP หรือ herpesvirus รุนแรงมาก → T cell/NK defects
  • “ผสมหลายแบบ” → คิด combined defects หรือ secondary (HIV/hematologic malignancy/biologics)

7) Secondary immunodeficiency: อย่าลืมเช็คก่อน (พบบ่อยสุด)

  • DM, HIV
  • cirrhosis, nephrotic/protein-losing enteropathy/PD
  • malnutrition
  • hemoglobinopathy, asplenia/splenectomy
  • malignancy (CLL, myeloma), autoimmune disease
  • steroid/chemo/radiation
  • biologics (rituximab, TNF inhibitors, complement inhibitors)

tip: ถ้า pneumonia ซ้ำ + anemia/กระดูกปวด/Cr สูง → อย่าลืมพิจารณา myeloma (SPEP/UPEP ตามบริบท)

8) เมื่อไรควรส่งต่อ immunology/ID

  • มี warning signs หลายข้อ
  • severe/unusual pathogens
  • recurrent deep infections/organ abscess
  • recurrent meningococcal/meningitis ซ้ำ
  • Ig ต่ำ/ตอบสนองวัคซีนไม่ดี
  • suspect CGD/combined defect/NK defect
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

วันพฤหัสบดีที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2569

Chronic meningitis

Chronic meningitis

1) นิยามและภาพรวม

  • Chronic meningitis (นิยามเชิงปฏิบัติ) = อาการ/หลักฐาน meningitis นาน ≥4 สัปดาห์
  • onset มัก subacute: headache, fever, vomiting ± meningeal signs
    อาการอาจ คงที่/เป็นๆหายๆ/ค่อยๆแย่ลง
  • สาเหตุมีทั้ง infectious + noninfectious (inflammatory/autoimmune, malignant, drug,อื่นๆ)
  • แม้ตรวจมากแล้ว ยังไม่ทราบสาเหตุได้ถึง ~1/3

Pitfall สำคัญ: recurrent aseptic meningitis (Mollaret) หรือ partially treated bacterial meningitis หรือ postinfectious encephalitis/ADEM อาจทำให้ดูเหมือน chronic meningitis ได้

2) Etiology framework (จำง่าย: “Bug–Body–Bad cells–Bottle–Brain hardware”)

1.       Bug (ติดเชื้อ)

o   TB meningitis

o   Cryptococcus (เด่นใน HIV/immunocompromised)

o   Endemic fungi: Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides, Sporothrix

o   Bacteria อื่นๆ: Brucella, Nocardia, atypical mycobacteria

o   Parasites: cysticercosis, schistosomiasis, trypanosomiasis, Angiostrongylus ฯลฯ (ตามภูมิศาสตร์)

o   Syphilis, (Lyme: พบได้น้อย)

2.       Body (อักเสบ/ภูมิคุ้มกัน)

o   Sarcoidosis, Behçet, GPA, SLE, IgG4-related pachymeningitis, vasculitis, VKH, uveo-meningitis syndromes

3.       Bad cells (malignancy/leptomeningeal disease)

o   Carcinomatous meningitis, lymphoma/leukemia, Hodgkin (อาจมี CSF eosinophils)

4.       Bottle (ยา/หัตถการ)

o   Drug-induced meningitis (NSAIDs, IVIG, TMP-SMX ฯลฯ)

o   ประวัติ invasive spinal procedure/ฉีดยาสเตียรอยด์เข้า epidural → คิด fungal meningitis จากการปนเปื้อน (ตามบริบท)

5.       Brain hardware (โครงสร้าง/แหล่งติดเชื้อข้างเคียง/หลังผ่าตัด)

o   Parameningeal focus, abscess, tumor, CSF leak, post-neurosurgical infection, shunt-related

3) History & exam: “ตัวชี้เป้า” ที่มักทำให้วินิจฉัยได้

3.1 ประวัติที่ต้องถามทุกเคส

  • ระยะเวลา/รูปแบบ: continuous vs intermittent (แยก chronic vs recurrent)
  • immune status: HIV, steroid, transplant, biologics (เช่น TNF-α inhibitor)
  • TB risk: contact, prior TST/IGRA+, ค่ายา/รักษา TB มาก่อน
  • travel/residence:
    • SW US/SoCal → coccidioides
    • endemic mycoses/parasites ตามพื้นที่
  • tick exposure (Lyme), syphilis risk, HTLV risk (ตามบริบท)
  • สัตว์/อาหาร/งาน: wild game, meat processing, cats
  • ยาใหม่/IVIG/NSAIDs
  • หัตถการ spinal/epidural injection
  • B symptoms/มะเร็ง: weight loss, night sweats, chronic cough (ตีความร่วมกับ meningitis)

3.2 ตรวจร่างกายที่ “ต้องตั้งใจหา”

  • ผื่น/ก้อน/แผลผิวหนังเฉพาะที่ → biopsy ได้
  • ต่อมน้ำเหลือง, hepatosplenomegaly
  • ตา: iritis/uveitis (ชี้ไป sarcoid/Behçet/VKH/uveo-meningitis)
  • ENT/nasal inflammation (GPA), oral/genital ulcer (Behçet)
  • หูหนวก + optic neuritis/uveitis → VKH clue
  • focal neuro deficit/cranial neuropathy, radiculopathy, spinal signs

4) CSF patterns (ช่วย narrowing differential)

CSF ใน chronic meningitis “มักผิดปกติแต่ไม่จำเพาะ” ยกเว้นบางจุดที่ชี้เป้า

4.1 สิ่งที่ “ชี้เป้า” มาก

  • CSF eosinophilia → parasites หรือ coccidioides (และบาง malignancy/drug/shunt)
  • Cryptococcal antigen positive → cryptococcal meningitis (แต่ระวัง strain capsule-deficient ทำ false negative ได้แม้พบได้น้อย)
  • CSF VDRL positive → neurosyphilis (specific สูง)

4.2 Predominant cell type

  • Lymphocytic predominance: TB, fungal, syphilis, malignancy, sarcoid/autoimmune ฯลฯ
  • Neutrophilic predominance (พบน้อยแต่สำคัญ): Nocardia, Brucella, endemic mycoses, nontuberculous mycobacteria (บางเคส)
    และให้คิด “partially treated bacterial”/parameningeal ด้วย

5) Diagnostic approach แบบใช้งานจริง (Stepwise)

Step 0: คุมความเสี่ยงก่อน

  • ถ้า ICP สูง/AMS/seizure/focal deficit → MRI brain (±contrast) ก่อน/ร่วมกับ LP ตามข้อบ่งชี้
  • ถ้ามี hydrocephalus → consult neurosurgery เร็ว

Step 1: “Core workup” ที่ควรทำเกือบทุกเคส

เลือด

  • CBC diff, CMP
  • HIV test
  • Syphilis serology
  • TB screen: TST/IGRA + CXR (และพิจารณา CT chest ถ้าสงสัยสูง)
  • inflammatory markers ตามบริบท (ESR/CRP)

CSF (อย่างน้อย)

  • Opening pressure
  • Cell count + differential
  • Protein, glucose (เทียบ serum)
  • Gram stain + bacterial culture
  • Fungal culture
  • AFB smear + mycobacterial culture (และพิจารณา NAAT/PCR for MTB ตาม pretest)
  • Cryptococcal antigen
  • CSF VDRL
  • เก็บ ปริมาณมากพอ: หาก routine ไม่ได้คำตอบ ให้ส่ง 10–20 mL ไป culture “ทั้งก้อน” (เพิ่ม yield โดยเฉพาะ fungal/TB ที่เชื้อจำนวนน้อย)

Step 2: “Targeted tests” ตาม pretest probability

  • Endemic fungi: CSF antibody/antigen เฉพาะ (เช่น coccidioides/histo ฯลฯ)
  • Brucella: blood/CSF culture แบบเลี้ยงนาน + serology (ถ้ามี exposure นมไม่ pasteurized)
  • Parasite (cysticercosis/schisto/trypanosoma ฯลฯ): serology/imaging ตามพื้นที่
  • Whipple: CSF PCR (rare)
  • ถ้าสงสัย invasive fungal: blood culture แบบเหมาะสม + (ในบางบริบท) CSF beta-D-glucan เป็น adjunct

Step 3: ถ้ายังไม่ทราบสาเหตุ → “คิดมะเร็งก่อนพลาด”

  • ส่ง CSF 20–30 mL สำหรับ
    • cytology
    • flow cytometry
    • Ig heavy-chain rearrangement PCR (ตามข้อบ่งชี้)

Step 4: Imaging role

  • MRI brain with/without contrast เพื่อดู meningeal enhancement, infarct/vasculitis, parameningeal focus, tumor, hydrocephalus
  • CT/MRI spine หากมี radiculopathy/spinal cord sign
  • Chest imaging: CXR ทุกเคส; CT chest หากสงสัย TB/sarcoid/fungal/malignancy สูง
  • Angiography ถ้าสงสัย CNS vasculitis (แต่ negative ไม่ rule out)

Step 5: เมื่อ workup ยังไม่ชัด และอาการแย่ลง → Biopsy

  • yield ของ meningeal/brain biopsy จะดีขึ้นมากถ้า biopsy ตรงตำแหน่ง meningeal enhancement
  • ถ้า MRI ไม่มี enhancement → yield ต่ำมาก (แต่พิจารณาเป็นรายเคส)

6) Management เมื่อยังไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic chronic meningitis)

หลักคิดคือ “อย่าให้ steroid/antifungal/anti-TB แบบสุ่ม จนกลบ diagnosis” แต่ต้องบาลานซ์กับความรุนแรง

6.1 Empiric anti-TB therapy

พิจารณาเมื่อ

  • suspicion TB สูง (risk + CSF pattern + imaging) หรือ
  • อาการรุนแรง/ไม่ดีขึ้นหลัง observation และ workup ยังไม่ชัด

แนวปฏิบัติ:

  • ประเมิน response 4–6 สัปดาห์
  • หากไม่ดีขึ้น + mycobacterial cultures negative → หยุดได้อย่างสมเหตุผล
  • steroid ร่วม หลีกเลี่ยงถ้าไม่จำเป็น (เพราะทำให้ประเมิน response ยาก) แต่ถ้ารุนแรง/ICP สูง ใช้ได้

6.2 Empiric glucocorticoids

  • อาจมีประโยชน์ใน selected cases แต่เสี่ยง “กลบเชื้อ/มะเร็ง”
  • หากจะให้ ควรพยายาม “exclude” TB/fungal/malignancy ให้มากที่สุดก่อน
  • taper ช้า และเตรียมแผนรับมือ relapse

6.3 Empiric antifungal

  • ใช้ด้วยความระมัดระวังมาก เพราะ response ช้า/ยามีพิษ/ทำให้ตีความโรคยาก
  • ควรมี epidemiologic หรือ lab clue รองรับ

6.4 Empiric antibacterial/antiviral

  • antibacterial: โดยทั่วไปไม่ค่อยจำเป็น ยกเว้นมี neutrophilic CSF หรือหลักฐาน parameningeal/partially treated bacterial
  • antiviral: โดยทั่วไปไม่ช่วย ยกเว้นสงสัย Mollaret หรือ HSV-related pattern เฉพาะ

7) Prognosis (ภาพรวม)

  • โดยรวม “หลายราย” ที่หา cause ไม่เจอหลัง workup ละเอียด อาการมักคงที่หรือค่อยๆดีขึ้น
  • diagnosis ที่ “โผล่มาทีหลัง” ระหว่าง follow-up ที่ต้องระวังที่สุดคือ neoplasm (จึงต้องวนประเมินซ้ำเมื่ออาการเปลี่ยน)

8) Checklist สั้นๆ สำหรับเวร (1 หน้าในหัว)

1.       ≥4 สัปดาห์? continuous หรือ recurrent?

2.       HIV/TNF-α inhibitor/TB contact/travel endemic fungi?

3.       ตรวจตา-ผิวหนัง-ต่อมน้ำเหลือง-oral/genital ulcers-ENT

4.       CSF core: OP, diff, protein/glucose, Gram/culture, fungal, AFB+TB culture±PCR, CrAg, CSF VDRL, เก็บ volume มากพอ

5.       ถ้าไม่รู้: CSF 20–30 mL → cytology/flow

6.       MRI w/contrast + CXR/CT chest ตามความสงสัย

7.       ยังไม่รู้ + แย่ลง: biopsy “ตรง enhancement”

8.       empiric anti-TB/steroid/antifungal เฉพาะเมื่อมีเหตุผลและมีแผนประเมิน response

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)