Nonoccupational exposure for HIV, HBV, HCV

Nonoccupational exposure for HIV, HBV, HCV

หลักสำคัญ

ผู้ป่วยที่มี sexual exposure, percutaneous exposure หรือ mucosal exposure ต่อเลือด/สารคัดหลั่งที่มีความเสี่ยง ควรถูกประเมินทั้ง 3 เชื้อพร้อมกันคือ HIV, HBV, HCV เพราะแนวทางหลังสัมผัสต่างกัน:

• HIV: มี PEP ถ้าเข้าเกณฑ์และเริ่มทันเวลา
• HBV: มี vaccine และ/หรือ HBIG ตาม immune status
• HCV: ไม่มี PEP จึงเน้น baseline testing + follow-up เพื่อวินิจฉัยเร็วและส่งรักษาเร็ว

---

1) Initial management ทันทีหลังสัมผัส

1.1 First aid / wound care

ถ้ามี needlestick, skin break หรือ mucosal splash ให้ทำความสะอาดแผล/บริเวณสัมผัสทันที ไม่ควรชะลอการประเมินเพราะรอผลเลือดหรือเอกสารจาก source patient

1.2 ประเมิน “risk of transmission”

ให้ประเมิน 3 อย่างพร้อมกัน

1.       ชนิดของ exposure

2.       สถานะของ source

3.       สถานะภูมิคุ้มกัน/การติดเชื้อเดิมของ exposed person

Exposure ที่เสี่ยงสำคัญ

• Condomless receptive/insertive anal sex
• Condomless vaginal sex
• Percutaneous blood exposure เช่น contaminated needle/syringe
• Blood หรือ bloody body fluid โดน nonintact skin หรือ mucosa

สารคัดหลั่งที่ไม่มีเลือดปน เช่น urine, feces, tears, saliva โดยทั่วไป ไม่ใช่แหล่งแพร่ HIV ที่มีนัยสำคัญ ยกเว้นมีเลือดปนชัดเจน

1.3 Baseline labs ที่ควรส่งตั้งแต่แรก

สำหรับ exposed patient ควรมีอย่างน้อย

• HIV Ag/Ab test (4th generation)
• HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
• HCV Ab หรือ HCV RNA ถ้าเคยรักษา HCV มาก่อน/สงสัย acute infection
• Serum creatinine, AST, ALT เพื่อใช้เลือกและติดตามยา PEP
• Pregnancy test ในผู้ที่มี childbearing potential ถ้ามี sexual exposure

ถ้า source available ควรตรวจทันทีเช่นกัน:

• HIV test
• HBV serology
• HCV RNA เป็นตัวเลือกที่ดีที่สุดถ้าทำได้ โดยเฉพาะถ้าสงสัย recent HCV exposure ของ source

1.4 Additional sexual health management

หลัง high-risk sexual exposure ควรประเมินและจัดการร่วมเรื่อง

• STI screening / empiric STI treatment ตามบริบท
• Emergency contraception ถ้าเหมาะสม
• การให้คำปรึกษาเรื่อง PrEP ในผู้ที่มี ongoing risk

---

2) HIV post-exposure management

2.1 ใครควรได้ HIV PEP?

ควรพิจารณา nPEP ถ้าผู้ป่วยมาภายใน 72 ชั่วโมง หลัง exposure ที่มี substantial risk และ source เป็น

• known HIV, หรือ
• unknown HIV status แต่มี risk สูง หรือเป็น sexual assault case

หลักปฏิบัติสำคัญ:
เริ่มยา เร็วที่สุด, ดีที่สุดภายใน 24 ชั่วโมง, และ ไม่ควรเกิน 72 ชั่วโมง หลังสัมผัส

2.2 อย่ารอผลเลือดก่อนเริ่มยา

เมื่อเข้าเกณฑ์ nPEP ให้ first dose ทันที โดยไม่ต้องรอผล HIV ของ exposed person หรือ source patient ก่อน

2.3 Preferred regimens

CDC 2025 แนะนำ regimen หลักสำหรับ adults/adolescents ได้แก่

• Bictegravir / emtricitabine / tenofovir alafenamide (BIC/FTC/TAF)
  หรือ
• Dolutegravir + (TAF หรือ TDF) + (FTC หรือ 3TC)

แนวคิดคือใช้ 3-drug regimen เพราะ tolerability ดีขึ้นมากจากยุคก่อน และ completion rate ดีกว่า regimen เก่า ๆ

2.4 ระยะเวลาการให้ยา

ให้ครบ 28 วัน เป็นมาตรฐาน

อาจหยุดก่อนครบได้ในบางกรณี เช่น

• source ตรวจ HIV negative และไม่สงสัย acute HIV
• หรือในบางกรณีของ sexual exposure ที่ source มี HIV แต่ viral suppression ดีมาก อย่างไรก็ตามการตัดสินใจหยุดก่อนครบควรอิงข้อมูลของ source และความเสี่ยงจริงของ exposure

2.5 Special situations

ผู้ที่กิน PrEP อยู่

คนที่ใช้ PrEP สม่ำเสมอ มัก ไม่ต้องได้ PEP เพิ่ม แต่ถ้ากินไม่สม่ำเสมอ, ขาดยา, หรือ source มี resistant virus อาจยังต้องพิจารณา nPEP

Reduced kidney function

• ถ้า CrCl ≥30 mL/min: BIC/FTC/TAF หรือ DTG + TAF/FTC ใช้ได้
• ถ้า CrCl <30 mL/min: ต้องระวัง/ปรับ regimen และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ โดยเฉพาะเรื่อง tenofovir dosing และการเลือก NRTI backbone

สงสัย source มี multidrug-resistant HIV

ควรปรึกษา ID/HIV specialist; บางกรณีอาจพิจารณา boosted darunavir-based regimen

2.6 Monitoring ระหว่างกิน PEP

ติดตาม

• adherence
• side effects เช่น nausea, vomiting, diarrhea, headache, rash
• renal/liver toxicity โดยดู creatinine และ LFT ตามความเหมาะสม

CDC 2025 แนะนำมี follow-up อย่างน้อย

• 24 ชั่วโมง หลังเริ่มยา (โทร/telehealth/มา รพ.)
• แล้วติดตามที่ 4–6 สัปดาห์ และ 12 สัปดาห์ หลัง exposure

2.7 Follow-up HIV testing

แนวทาง CDC 2025 แนะนำใช้ทั้ง

• 4th-generation HIV Ag/Ab และ
• HIV nucleic acid test (NAT/RNA)

เวลาโดยสรุป

• 4–6 สัปดาห์หลัง exposure
• 3 เดือน (12 สัปดาห์) หลัง exposure
  และตรวจทันทีถ้ามีอาการเข้าได้กับ acute retroviral syndrome

2.8 Counseling

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้

• หลีกเลี่ยง unprotected sex / sharing needles ระหว่างช่วงติดตาม
• หลีกเลี่ยงการบริจาคเลือด อวัยวะ เนื้อเยื่อ หรือ semen ชั่วคราว
• สังเกตอาการของ acute HIV เช่น fever, rash, sore throat, lymphadenopathy
• ถ้ามี ongoing risk ควรวางแผน transition จาก nPEP ไป PrEP

---

3) Hepatitis B post-exposure management

3.1 ใครต้องประเมิน HBV PEP?

ควรประเมินในผู้ที่มี percutaneous หรือ mucosal exposure ต่อเลือด/สารคัดหลั่งที่อาจมีเชื้อ เช่น semen, vaginal secretions, amniotic fluid, bloody fluids

3.2 หลักคิดสำคัญ

การให้ HBV PEP ขึ้นกับ 2 อย่างหลัก

1.       HBV status ของ source

2.       vaccination / immunity status ของ exposed patient

ผู้ที่ “ไม่ต้อง” ได้ HBV PEP

• มี documented immunity: anti-HBs ≥10 mIU/mL
• มี chronic HBV อยู่แล้ว
• source มี evidence ของ resolved HBV หรือ immune หลัง vaccination อย่างชัดเจน

3.3 Timing

ถ้าจะให้ PEP ควรเริ่ม เร็วที่สุด, ideally ภายใน 24 ชั่วโมง หลังสัมผัส
ถ้าจำเป็นต้องให้ HBIG ยังมีประโยชน์ถ้าให้ภายใน

• 7 วัน สำหรับ percutaneous exposure
• 14 วัน สำหรับ sexual exposure

3.4 Practical approach ตาม immune status

A) ไม่เคยฉีดวัคซีน / ฉีดไม่ครบ / สถานะไม่ชัด

ถ้า source เป็น HBsAg-positive หรือ source unknown

• ให้ เริ่ม/ให้ครบ hepatitis B vaccine series
• ถ้า source เป็น HBsAg-positive ให้ HBIG + vaccine
• ถ้า source unknown การให้ HBIG ใช้ shared decision-making ตามความเสี่ยงของ source และความพร้อมของยา

B) เคยฉีดครบ แต่ไม่รู้ว่าเคยตอบสนองหรือไม่

• ให้ตรวจ anti-HBs
• ถ้า anti-HBs ≥10 mIU/mL → ไม่ต้องทำเพิ่ม
• ถ้า anti-HBs <10 mIU/mL → มักให้ booster หรือพิจารณา repeat vaccine series
• ถ้า source เป็น HBsAg-positive ควรพิจารณา HBIG ภายในกรอบเวลาที่เหมาะสม 

C) Known vaccine nonresponder

• ถ้า source เป็น HBsAg-positive หรือ occult HBV → ให้ HBIG
• ถ้าเคยไม่ตอบสนองต่อ 2 series อาจต้อง HBIG 2 doses ห่าง 1 เดือน
• อาจพิจารณา revaccination ด้วย higher potency vaccine ในบางกรณี 

3.5 HBIG details

• ขนาดมาตรฐานผู้ใหญ่ 0.06 mL/kg IM
• ให้พร้อมวัคซีนได้ แต่ คนละตำแหน่งฉีด
• HBIG ให้ passive anti-HBs และป้องกันได้ชั่วคราวราว 3–6 เดือน 

3.6 Follow-up testing หลัง HBV exposure

ในผู้ที่ได้รับ HBV PEP ควรติดตามที่ประมาณ 6 เดือน ด้วย

• HBsAg
• anti-HBc
• anti-HBs
  หากมีอาการ/เอนไซม์ตับผิดปกติก่อนกำหนด ให้ตรวจเร็วกว่านั้น 

---

4) Hepatitis C post-exposure management

4.1 หลักสำคัญ

ปัจจุบัน ไม่มี vaccine และไม่มี PEP สำหรับ HCV หลัง exposure ดังนั้นการดูแลคือ

• baseline testing
• early follow-up testing
• ถ้าติดเชื้อ ให้ refer for antiviral treatment เร็ว

4.2 Baseline testing

• ถ้าไม่เคยติดเชื้อมาก่อน: ส่ง anti-HCV
• ถ้าเคยรักษา HCV หายมาก่อน: ใช้ HCV RNA เป็น baseline ดีกว่า เพราะ antibody อาจยัง positive อยู่

ถ้า source available ควรตรวจ

• HCV RNA เป็น preferred test
  หรือ
• anti-HCV with reflex NAT ถ้าระบบตรวจ RNA ยังไม่พร้อม

4.3 Follow-up testing

แนวทาง CDC สำหรับผู้มี exposure ที่ต้องติดตาม แนะนำ

• HCV RNA ที่ 3–6 สัปดาห์หลัง exposure
• ถ้า RNA ยังลบ ให้ตรวจ anti-HCV ที่ 4–6 เดือน และทำ reflex/confirmatory RNA ถ้า anti-HCV เป็นบวก

ถ้ามีอาการของ acute hepatitis หรือ ALT สูงขึ้นผิดปกติ ควรตรวจ HCV RNA ทันที แม้ยังไม่ถึงกำหนด follow-up

---

5) Practical summary แบบใช้หน้าเวชระเบียน / order set

Stepwise approach

1. ประเมิน exposure

• เวลาเกิดเหตุ
• Route: sexual / needle / blood splash / mucosal / nonintact skin
• ชนิดสารคัดหลั่ง
• source known/unknown และ risk factors

2. ส่ง baseline labs

• HIV Ag/Ab 4th gen
• HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
• HCV Ab หรือ HCV RNA ตามประวัติ
• Cr, AST, ALT
• Pregnancy test ถ้าเหมาะสม

3. HIV

• ถ้าเข้าเกณฑ์และ <72 ชม. → เริ่ม nPEP ทันที
• ให้ครบ 28 วัน
• follow-up 24 ชม., 4–6 สัปดาห์, 12 สัปดาห์

4. HBV

• ดู immune status
• nonimmune/unknown + source positive/unknown → vaccine ± HBIG
• HBIG ควรให้เร็วที่สุด

5. HCV

• ไม่มี PEP
• นัดตรวจ HCV RNA 3–6 สัปดาห์ และ anti-HCV 4–6 เดือน

6. Counseling

• หลีกเลี่ยง secondary transmission
• นัดติดตาม adherence / adverse effects
• ประเมิน PrEP ถ้ามี ongoing risk (CDC)

---

6) Pearls ที่ควรจำ

• HIV nPEP ต้องเร็ว: เริ่มทันที, ไม่รอผล, และไม่ควรเกิน 72 ชั่วโมง
• HBV PEP พึ่ง immune status มากที่สุด: ถ้ามี documented anti-HBs ≥10 mIU/mL มักไม่ต้องให้เพิ่ม
• HCV ไม่มี PEP: อย่าพลาดการนัดติดตาม RNA ที่ 3–6 สัปดาห์
• ผู้ป่วยที่มารับ nPEP มักเป็นกลุ่มที่ควรถูกประเมินเรื่อง PrEP ต่อเนื่อง
• ถ้า source มี known HIV และสงสัย drug resistance หรือ exposed patient มี renal dysfunction, pregnancy, polypharmacy → ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ