Adult with recurrent infections
1) Key concept
ผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อซ้ำๆ ส่วนใหญ่ไม่ใช่ IEI
(inborn errors of immunity) แต่เกิดจาก
1.
anatomic/functional problem ตามอวัยวะ
2.
secondary immunodeficiency (โรคประจำตัว/ยา/การผ่าตัด)
3.
IEI ที่มาช้า (พบได้ แต่สัดส่วนต่ำ; ที่พบบ่อยสุดคือ CVID
และกลุ่ม antibody defects ที่ไม่รุนแรง)
2) ก่อนเริ่ม: “ติดเชื้อซ้ำจริงไหม?”
แยก 3 อย่างนี้ให้ได้ก่อน
- Relapse/persistent
infection: ดีขึ้นตอนกินยาแล้วกลับเป็นภายใน ~1–2 สัปดาห์ → มักเป็นการติดเชื้อเดิมยังไม่หาย/การรักษาไม่พอ
- Reinfection:
หายสนิทแล้วกลับมาใหม่
- Noninfectious
mimic: vasculitis, COP, inflammatory skin disease ฯลฯ
practical: ขอ เอกสารเพาะเชื้อ/ความไว/ภาพถ่ายรังสีเดิม/ผล
PCR ของ episode ก่อนๆ
เท่าที่หาได้
3) “Warning signs” ที่ควรคิดถึง immune
problem (ใช้เป็น trigger)
พิจารณาประเมิน immune/ส่งต่อ
ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งเด่นๆ โดยเฉพาะ ≥2 ข้อ
- ≥4
infections ต้องใช้ antibiotics/ปี (sinusitis/bronchitis/pneumonia/otitis)
- ต้องใช้ IV antibiotics หรือ infection
ดื้อ/ต้องรักษานานผิดปกติ
- ≥2
severe bacterial infections (meningitis, bacteremia, osteomyelitis, septic
arthritis, severe cellulitis)
- ≥2
pneumonias (มีหลักฐาน imaging) ภายใน 3
ปี โดยเฉพาะถ้ารุนแรง/ฟื้นช้า/necrotizing
- viral
infections รุนแรง/ยืดเยื้อ (HSV, warts)
- pathogen/ตำแหน่ง “แปลก” (เช่น NTM, opportunistic fungi)
- recurrent
deep abscesses
- chronic
diarrhea + weight loss (Giardia/Crypto/Campylobacter ฯลฯ)
- persistent
thrush/fungal infection (ไม่มีสาเหตุชัด)
- recurrent
unexplained fevers
- family
history IEI/เด็กเสียชีวิต/consanguinity
และ “ตัวช่วยคิด”: autoimmune + malignancy เกิดร่วมบ่อยใน immune dysregulation → threshold ในการตรวจควรต่ำลง
4) โครงสร้างการประเมินแบบเร็ว (Stepwise)
Step 1: History/PE ที่ต้องเก็บให้ครบ
History
- อายุเริ่มเป็น, pattern (อวัยวะเดิมซ้ำ vs
หลายระบบ)
- เชื้อที่พบ (encapsulated? catalase+? opportunistic?)
- ความรุนแรง/ต้อง admit/IV antibiotic
- วัคซีนและ response (โดยเฉพาะ pneumococcal)
- โรคประจำตัว: DM, CKD, cirrhosis, nephrotic/protein-losing,
malignancy, autoimmune, hemoglobinopathy
- ยา/การรักษา: steroid, chemo, biologics (rituximab, TNF-α inhibitor, complement
inhibitor เช่น eculizumab/ravulizumab)
- ผ่าตัด/ไม่มีม้าม (splenectomy), device (shunt, implant,
catheter)
- social:
smoking, IVDU, nutrition
- sexual
risk (HIV)
PE - BMI ต่ำ, scarring จากติดเชื้อซ้ำ (TM/ผิวหนัง)
- chronic
lung disease/bronchiectasis signs (clubbing, crackles, wheeze)
- chronic
sinusitis signs, oral thrush, warts/dermatophyte
- lymphadenopathy/hepatosplenomegaly
(ชี้ไป antibody deficiency/hematologic)
- chronic
edema/venous insufficiency/lymphedema (cellulitis ซ้ำ)
Step 2: แยกตาม “ตำแหน่งติดเชื้อ” ก่อน (non-immunologic
causes)
A) Skin/soft tissue
- Cellulitis
ซ้ำ: มักมาจาก lymphedema/venous
stasis/chronic edema, tinea pedis/skin barrier breach, obesity, PAD
ischemic ulcer
- Abscess
ที่ตำแหน่งเดิม: คิด local
defect (pilonidal/urachal/branchial cleft/foreign body/hidradenitis)
- Abscess
หลายตำแหน่ง: คิด autoinoculation
(IVDU/factitious) หรือ CA-MRSA colonization; ถ้ามี deep infection/organ abscess → คิด neutrophil defect
- CMCC
(chronic mucocutaneous candidiasis): มักเริ่มเด็ก → ควรส่ง
immunology
B) Respiratory tract
- Sinusitis
ซ้ำเดี่ยวๆ: มัก allergic
rhinitis, inadequate antibiotics, anatomic defect (polyps/deviated
septum), odontogenic (unilateral maxillary)
- Otitis
media ในผู้ใหญ่: คิด smoking/viral/ET
dysfunction; unilateral obstruction →
คิด malignancy (NPC/lymphoma) หรือ post-radiation
- Pneumonia
ซ้ำ “ตำแหน่งเดิม”: local/anatomic
(obstruction/foreign body/bronchiectasis/stenosis/fistula/sequestration)
- Pneumonia
ซ้ำ “หลายตำแหน่ง” + มี sinus/otitis/bronchitis ร่วม: คิด antibody defect/CVID
หรือ secondary immunodeficiency
- ต้องไม่ลืม aspiration syndromes (seizure, dysphagia, GERD,
Zenker, achalasia)
C) Urinary tract
- UTI ซ้ำเดี่ยวๆ โดยมาก ไม่ใช่ immune defect → มองหา obstruction/stasis/reflux,
catheter, stones, prostate (ชาย)
- ผู้หญิง: post-coital cystitis, menopausal → พิจารณา vaginal
estrogen
D) GI infections
- focal
(cholangitis/diverticulitis/peritonitis ใน ascites/PD
catheter) = local
- recurrent/progressive
enterocolitis จาก Giardia/CMV/Salmonella/Campylobacter/Microsporidia/Cyclospora/Isospora
→ คิด hypogammaglobulinemia/T-cell
defect
E) Meningitis (สำคัญ)
- recurrent
bacterial meningitis: มักมี CSF leak/cranial
defect (cribriform/temporal bone/sinuses) หรือ device
(shunt/cochlear implant) →
HRCT skull base ช่วยมาก
- recurrent
meningococcal: คิด terminal complement
deficiency (C5–C9) หรือ functional deficiency จาก C5 inhibitors
- recurrent
pneumococcal: คิด antibody deficiency,
asplenia/hemoglobinopathy →
ดู vaccine history + pneumococcal titers
- Mollaret:
recurrent aseptic meningitis ส่วนใหญ่ HSV-2
5) Initial lab screen ที่ “คุ้ม”
และครอบคลุม (ชุดแรก)
(ปรับตาม pattern แต่โดยทั่วไปใช้ได้ดี)
1.
CBC with differential (ดู neutropenia/lymphopenia/eosinophilia)
2.
CMP (ไต/ตับ/โปรตีน)
3.
HbA1c/fasting glucose (DM)
4.
HIV test
5.
Quantitative immunoglobulins: IgG,
IgA, IgM (± IgE)
6.
ถ้า sinopulmonary + สงสัย antibody defect แต่ Ig ปกติ:
o IgG
subclasses
o Specific
antibody response: pneumococcal serotype titers (ก่อน/หลัง PPSV23
ตามเกณฑ์)
7.
ถ้า recurrent deep
abscess/organ abscess/catalase+ organisms/Aspergillus/Nocardia:
o DHR
test (screen CGD)
8.
ถ้า recurrent meningococcal
หรือ meningitis ซ้ำ:
o C3,
C4, CH50 (± AH50) → ผิดปกติค่อยตาม C5–C9
9.
ถ้า severe/refractory HSV หรือ recurrent zoster:
o HIV
(ถ้ายังไม่ได้) + T/B/NK subsets by flow cytometry (ร่วม specialist)
6) Infection pattern → ชี้ระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ (pattern
recognition)
- Encapsulated
bacteria (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) +
sinopulmonary/meningitis/bacteremia →
humoral/complement
- Deep
abscesses, catalase+ organisms, Aspergillus/Nocardia → neutrophil/phagocyte
defects (เช่น CGD)
- Opportunistic
viruses/fungi/NTM/CMV/EBV/PCP หรือ herpesvirus รุนแรงมาก → T cell/NK defects
- “ผสมหลายแบบ” → คิด combined defects หรือ secondary
(HIV/hematologic malignancy/biologics)
7) Secondary immunodeficiency: อย่าลืมเช็คก่อน
(พบบ่อยสุด)
- DM,
HIV
- cirrhosis,
nephrotic/protein-losing enteropathy/PD
- malnutrition
- hemoglobinopathy,
asplenia/splenectomy
- malignancy
(CLL, myeloma), autoimmune disease
- steroid/chemo/radiation
- biologics
(rituximab, TNF inhibitors, complement inhibitors)
tip: ถ้า pneumonia ซ้ำ + anemia/กระดูกปวด/Cr สูง → อย่าลืมพิจารณา myeloma
(SPEP/UPEP ตามบริบท)
8) เมื่อไรควรส่งต่อ immunology/ID
- มี warning signs หลายข้อ
- severe/unusual
pathogens
- recurrent
deep infections/organ abscess
- recurrent
meningococcal/meningitis ซ้ำ
- Ig ต่ำ/ตอบสนองวัคซีนไม่ดี
- suspect
CGD/combined defect/NK defect
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น