แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Immunology แสดงบทความทั้งหมด
แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Immunology แสดงบทความทั้งหมด

วันศุกร์ที่ 13 มีนาคม พ.ศ. 2569

Adult with recurrent infections

Adult with recurrent infections

1) Key concept

ผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อซ้ำๆ ส่วนใหญ่ไม่ใช่ IEI (inborn errors of immunity) แต่เกิดจาก

1.       anatomic/functional problem ตามอวัยวะ

2.       secondary immunodeficiency (โรคประจำตัว/ยา/การผ่าตัด)

3.       IEI ที่มาช้า (พบได้ แต่สัดส่วนต่ำ; ที่พบบ่อยสุดคือ CVID และกลุ่ม antibody defects ที่ไม่รุนแรง)

2) ก่อนเริ่ม: “ติดเชื้อซ้ำจริงไหม?”

แยก 3 อย่างนี้ให้ได้ก่อน

  • Relapse/persistent infection: ดีขึ้นตอนกินยาแล้วกลับเป็นภายใน ~1–2 สัปดาห์ → มักเป็นการติดเชื้อเดิมยังไม่หาย/การรักษาไม่พอ
  • Reinfection: หายสนิทแล้วกลับมาใหม่
  • Noninfectious mimic: vasculitis, COP, inflammatory skin disease ฯลฯ

practical: ขอ เอกสารเพาะเชื้อ/ความไว/ภาพถ่ายรังสีเดิม/ผล PCR ของ episode ก่อนๆ เท่าที่หาได้

3) “Warning signs” ที่ควรคิดถึง immune problem (ใช้เป็น trigger)

พิจารณาประเมิน immune/ส่งต่อ ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งเด่นๆ โดยเฉพาะ ≥2 ข้อ

  • ≥4 infections ต้องใช้ antibiotics/ปี (sinusitis/bronchitis/pneumonia/otitis)
  • ต้องใช้ IV antibiotics หรือ infection ดื้อ/ต้องรักษานานผิดปกติ
  • ≥2 severe bacterial infections (meningitis, bacteremia, osteomyelitis, septic arthritis, severe cellulitis)
  • ≥2 pneumonias (มีหลักฐาน imaging) ภายใน 3 ปี โดยเฉพาะถ้ารุนแรง/ฟื้นช้า/necrotizing
  • viral infections รุนแรง/ยืดเยื้อ (HSV, warts)
  • pathogen/ตำแหน่ง “แปลก” (เช่น NTM, opportunistic fungi)
  • recurrent deep abscesses
  • chronic diarrhea + weight loss (Giardia/Crypto/Campylobacter ฯลฯ)
  • persistent thrush/fungal infection (ไม่มีสาเหตุชัด)
  • recurrent unexplained fevers
  • family history IEI/เด็กเสียชีวิต/consanguinity
    และ “ตัวช่วยคิด”: autoimmune + malignancy เกิดร่วมบ่อยใน immune dysregulation → threshold ในการตรวจควรต่ำลง

4) โครงสร้างการประเมินแบบเร็ว (Stepwise)

Step 1: History/PE ที่ต้องเก็บให้ครบ

History

  • อายุเริ่มเป็น, pattern (อวัยวะเดิมซ้ำ vs หลายระบบ)
  • เชื้อที่พบ (encapsulated? catalase+? opportunistic?)
  • ความรุนแรง/ต้อง admit/IV antibiotic
  • วัคซีนและ response (โดยเฉพาะ pneumococcal)
  • โรคประจำตัว: DM, CKD, cirrhosis, nephrotic/protein-losing, malignancy, autoimmune, hemoglobinopathy
  • ยา/การรักษา: steroid, chemo, biologics (rituximab, TNF-α inhibitor, complement inhibitor เช่น eculizumab/ravulizumab)
  • ผ่าตัด/ไม่มีม้าม (splenectomy), device (shunt, implant, catheter)
  • social: smoking, IVDU, nutrition
  • sexual risk (HIV)
    PE
  • BMI ต่ำ, scarring จากติดเชื้อซ้ำ (TM/ผิวหนัง)
  • chronic lung disease/bronchiectasis signs (clubbing, crackles, wheeze)
  • chronic sinusitis signs, oral thrush, warts/dermatophyte
  • lymphadenopathy/hepatosplenomegaly (ชี้ไป antibody deficiency/hematologic)
  • chronic edema/venous insufficiency/lymphedema (cellulitis ซ้ำ)

Step 2: แยกตาม “ตำแหน่งติดเชื้อ” ก่อน (non-immunologic causes)

A) Skin/soft tissue

  • Cellulitis ซ้ำ: มักมาจาก lymphedema/venous stasis/chronic edema, tinea pedis/skin barrier breach, obesity, PAD ischemic ulcer
  • Abscess ที่ตำแหน่งเดิม: คิด local defect (pilonidal/urachal/branchial cleft/foreign body/hidradenitis)
  • Abscess หลายตำแหน่ง: คิด autoinoculation (IVDU/factitious) หรือ CA-MRSA colonization; ถ้ามี deep infection/organ abscess → คิด neutrophil defect
  • CMCC (chronic mucocutaneous candidiasis): มักเริ่มเด็ก → ควรส่ง immunology

B) Respiratory tract

  • Sinusitis ซ้ำเดี่ยวๆ: มัก allergic rhinitis, inadequate antibiotics, anatomic defect (polyps/deviated septum), odontogenic (unilateral maxillary)
  • Otitis media ในผู้ใหญ่: คิด smoking/viral/ET dysfunction; unilateral obstruction → คิด malignancy (NPC/lymphoma) หรือ post-radiation
  • Pneumonia ซ้ำ “ตำแหน่งเดิม”: local/anatomic (obstruction/foreign body/bronchiectasis/stenosis/fistula/sequestration)
  • Pneumonia ซ้ำ “หลายตำแหน่ง” + มี sinus/otitis/bronchitis ร่วม: คิด antibody defect/CVID หรือ secondary immunodeficiency
  • ต้องไม่ลืม aspiration syndromes (seizure, dysphagia, GERD, Zenker, achalasia)

C) Urinary tract

  • UTI ซ้ำเดี่ยวๆ โดยมาก ไม่ใช่ immune defect → มองหา obstruction/stasis/reflux, catheter, stones, prostate (ชาย)
  • ผู้หญิง: post-coital cystitis, menopausal → พิจารณา vaginal estrogen

D) GI infections

  • focal (cholangitis/diverticulitis/peritonitis ใน ascites/PD catheter) = local
  • recurrent/progressive enterocolitis จาก Giardia/CMV/Salmonella/Campylobacter/Microsporidia/Cyclospora/Isospora → คิด hypogammaglobulinemia/T-cell defect

E) Meningitis (สำคัญ)

  • recurrent bacterial meningitis: มักมี CSF leak/cranial defect (cribriform/temporal bone/sinuses) หรือ device (shunt/cochlear implant) → HRCT skull base ช่วยมาก
  • recurrent meningococcal: คิด terminal complement deficiency (C5–C9) หรือ functional deficiency จาก C5 inhibitors
  • recurrent pneumococcal: คิด antibody deficiency, asplenia/hemoglobinopathy → ดู vaccine history + pneumococcal titers
  • Mollaret: recurrent aseptic meningitis ส่วนใหญ่ HSV-2

5) Initial lab screen ที่ “คุ้ม” และครอบคลุม (ชุดแรก)

(ปรับตาม pattern แต่โดยทั่วไปใช้ได้ดี)

1.       CBC with differential (ดู neutropenia/lymphopenia/eosinophilia)

2.       CMP (ไต/ตับ/โปรตีน)

3.       HbA1c/fasting glucose (DM)

4.       HIV test

5.       Quantitative immunoglobulins: IgG, IgA, IgM (± IgE)

6.       ถ้า sinopulmonary + สงสัย antibody defect แต่ Ig ปกติ:

o   IgG subclasses

o   Specific antibody response: pneumococcal serotype titers (ก่อน/หลัง PPSV23 ตามเกณฑ์)

7.       ถ้า recurrent deep abscess/organ abscess/catalase+ organisms/Aspergillus/Nocardia:

o   DHR test (screen CGD)

8.       ถ้า recurrent meningococcal หรือ meningitis ซ้ำ:

o   C3, C4, CH50 (± AH50) → ผิดปกติค่อยตาม C5–C9

9.       ถ้า severe/refractory HSV หรือ recurrent zoster:

o   HIV (ถ้ายังไม่ได้) + T/B/NK subsets by flow cytometry (ร่วม specialist)

6) Infection pattern → ชี้ระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ (pattern recognition)

  • Encapsulated bacteria (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) + sinopulmonary/meningitis/bacteremia → humoral/complement
  • Deep abscesses, catalase+ organisms, Aspergillus/Nocardia → neutrophil/phagocyte defects (เช่น CGD)
  • Opportunistic viruses/fungi/NTM/CMV/EBV/PCP หรือ herpesvirus รุนแรงมาก → T cell/NK defects
  • “ผสมหลายแบบ” → คิด combined defects หรือ secondary (HIV/hematologic malignancy/biologics)

7) Secondary immunodeficiency: อย่าลืมเช็คก่อน (พบบ่อยสุด)

  • DM, HIV
  • cirrhosis, nephrotic/protein-losing enteropathy/PD
  • malnutrition
  • hemoglobinopathy, asplenia/splenectomy
  • malignancy (CLL, myeloma), autoimmune disease
  • steroid/chemo/radiation
  • biologics (rituximab, TNF inhibitors, complement inhibitors)

tip: ถ้า pneumonia ซ้ำ + anemia/กระดูกปวด/Cr สูง → อย่าลืมพิจารณา myeloma (SPEP/UPEP ตามบริบท)

8) เมื่อไรควรส่งต่อ immunology/ID

  • มี warning signs หลายข้อ
  • severe/unusual pathogens
  • recurrent deep infections/organ abscess
  • recurrent meningococcal/meningitis ซ้ำ
  • Ig ต่ำ/ตอบสนองวัคซีนไม่ดี
  • suspect CGD/combined defect/NK defect
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

วันพุธที่ 29 ตุลาคม พ.ศ. 2568

Complement system

Complement system

🧩 ภาพรวม: “ระบบเสริมภูมิคุ้มกัน” คืออะไร

Complement system คือระบบโปรตีนกว่า 30 ชนิดที่หมุนเวียนอยู่ในพลาสมาและบนเยื่อเซลล์ เป็นกลไก “ฆ่าเชื้ออัตโนมัติ” ของร่างกาย อยู่ตรงกลางระหว่าง ภูมิคุ้มกันแต่กำเนิด (innate) และ ภูมิคุ้มกันแบบจำเพาะ (adaptive)

หน้าที่หลัก

1.       Opsonization (C3b) – เคลือบผิวเชื้อโรคให้ phagocyte จับกินง่าย

2.       Inflammation (C3a, C5a) – กระตุ้นหลอดเลือดขยายตัว ดึงเม็ดเลือดขาวมาบริเวณติดเชื้อ

3.       Cytolysis (C5b–C9; MAC (membrane attack complex)) – เจาะรูเยื่อหุ้มเชื้อโรคให้แตก

4.       Clear immune complex / apoptotic cells – กำจัดเศษเซลล์และ immune complex

5.       ช่วย adaptive immunity – กระตุ้น B cell และ antigen presentation

The complement cascade pathways. The classical pathway is initiated by binding of C1q to antibody chains triggering the activation of C1s and C1r. The activated C1 complex cleaves circulating C2 and C4 molecules into active C2a, C2b and C4a, C4b molecules leading to the formation of the C3 convertase following binding of the active C2b to C4b (C4b2b). The lectin pathway is triggered by recognition of microbial carbohydrates by ficolins, mannan binding lectin (MBL), or collectins which bind to mannan binding lectin serine peptidases (MASPs) forming a complex. The activated MASPs also lead to cleavage of C2 and C4 into active C2a, C2b and C4a, C4b fragments and thus the formation of the C3 convertase (C4b2b). The alternative pathway is triggered by spontaneous C3 activation by C3 hydrolysis which in the presence of Factor B and Factor D leads to the formation of a fluid phase C3 convertase through binding of the hydrolysed C3 to an active Bb fragment (C3(H2O)Bb. C3(H2O)Bb has the ability to cleave C3 into active C3a and C3b fragments. Binding of C3b to Bb results in the formation of the C3 convertase of the alternative pathway (C3bBb). All three pathways converge at the C3 step in order for the cascade to proceed further to the formation of the C5 convertase by binding of an active C3b molecule to the existing C3 convertases which results in their conversion into active C5 convertases (C4b2bC3b, C3bBbC3b). The C5 convertases cleave circulating C5 molecules into active C5a and C5b molecules allowing binding of C5b to the cell membrane and its assembly with C6, C7 and C8 molecules in order to polymerize C9 molecules and eventually form C5b-9, also known as the membrane attack complex (MAC). Formation of sufficient MAC molecules on the cell membrane ultimately leads to lysis while simultaneous release of C3a and C5a anaphylatoxins and their binding to respective cellular receptors C3aR and C5aR1, will allow for initiation of cellular activation and chemotaxis promoting a strong inflammatory state. The presence of complement regulatory proteins (CRPs), cell bound (CD55, CD46, CD59, CR1) or circulating (C4b binding protein, Factor H, vitronectin, clusterin) prevent overactivation of the complement cascade pathways and dysregulation of the complement system

⚙️ เปรียบเทียบ 3 เส้นทางหลัก

ลักษณะ

Classical pathway

Lectin pathway

Alternative pathway

สิ่งที่กระตุ้น

Antibody (IgM, IgG1, IgG3) จับ antigen

Lectin (MBL, ficolin) จับน้ำตาลบนผิวเชื้อ

C3 “tickover” autoactivation

Complex เริ่มต้น

C1 (C1q, C1r, C1s)

MBL + MASP (MBL-associated serine protease)

C3b + Factor B + Factor D + Properdin

C3 convertase

C4b2b

C4b2b (เหมือน classical)

C3bBb (stabilized by Properdin)

C5 convertase

C4b2b3b

C4b2b3b

C3bBbC3b

ผลสุดท้าย (MAC)

C5b-9 เจาะเยื่อเชื้อโรค

C5b-9

C5b-9

ภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้อง

Adaptive (ต้องมี antibody)

Innate (ใช้ pattern sugar)

Innate (ไม่ต้อง antibody)

ตัวอย่างโรคเมื่อขาด

SLE (C1q, C2, C4), immune complex disease

Pyogenic infection early age

Recurrent Neisseria infection

🔬 กลไกหลัก 3 ขั้นตอนของทุก pathway

1. Attachment (การเกาะติด)

  • Classical: Antibody (IgM, IgG1/3) จับ antigen แล้ว C1q มาจับ Fc
  • Lectin: MBL (mannose-binding lectin) หรือ ficolin จับน้ำตาล (mannose, GlcNAc) บนผิวเชื้อ
  • Alternative: C3 auto-activated → C3b เกาะผิวเชื้อโดยตรง

2. Activation & Amplification (การขยายสัญญาณ)

  • เกิด C3 convertase → ตัด C3 → ได้ C3a (anaphylatoxin) + C3b (opsonin)
  • C3b เพิ่มจำนวนมากและสร้าง “positive feedback loop” โดย alternative pathway

🧠 เปรียบเทียบ: คล้าย “ปืนกล” — ยิงแล้วกระสุนเพิ่มขึ้นเองเรื่อยๆ

3. Attack (Membrane Attack Complex; MAC)

  • C5 convertase ตัด C5 → ได้ C5a (inflammatory peptide) + C5b (เริ่มสร้างรู)
  • C5b + C6 + C7 + C8 + C9 → C5b-9 pore → เจาะผนังแบคทีเรียให้แตก

💣 เปรียบเทียบ: เหมือน “หน่วยระเบิดเจาะประตู” (C9 = ท่อระเบิด)

💡 ตัวอย่างการใช้กลไกในคลินิก

กลไกเสีย

ผลทางคลินิก

การตรวจที่ใช้

C1q / C2 / C4 deficiency

SLE, immune complex disease

CH50 ต่ำ แต่ AH50 ปกติ

Factor B / D / Properdin deficiency

Recurrent Neisseria infection

AH50 ต่ำ แต่ CH50 ปกติ

C3 deficiency

Pyogenic infection รุนแรง, immune complex disease

CH50 และ AH50 ต่ำทั้งคู่

Terminal C5–C9 deficiency

Meningococcal infection ซ้ำ

CH50 ศูนย์ แต่ AH50 ปกติ

C1 inhibitor deficiency

Hereditary angioedema

C4 ต่ำ, C1INH function ต่ำ

🧬 นอกเหนือจาก 3 pathway (เพิ่มเติม)

  • CRP pathway – C-reactive protein จับ C1 → activate classical pathway
  • Protease activation (trypsin, thrombin, kallikrein) – ตัด C3/C5 โดยตรง (local inflammation)
  • Intracellular complement (“complosome”) – complement ทำงานในเซลล์เอง ควบคุม metabolism, autophagy, gene expression
  • Bypass pathway – กรณีขาด C4/C2 → alternative pathway ช่วยได้บางส่วนแต่เสี่ยง autoimmunity

🧠 จำง่ายแบบเปรียบเทียบ

เปรียบเทียบ

Classical

Lectin

Alternative

ใครเรียกใช้ระบบ

Antibody (IgM/IgG1,3)

Lectin (MBL, ficolin)

C3 auto-activate เอง

สัญญาณเริ่มต้น

“Antigen–antibody complex”

“น้ำตาลแปลกบนผิวเชื้อ”

“ผิวเชื้อเปลือย ไม่มี self marker”

ความเร็วตอบสนอง

ช้ากว่า (ต้องมี antibody)

เร็ว (innate)

เร็วที่สุด (ตลอดเวลา)

จุดร่วมกัน

→ C3b opsonization → C5b–9 MAC

จุดเด่น

เชื่อม innate ↔ adaptive

จดจำ pattern sugar

Amplification loop

ถ้าเสีย

SLE, immune complex disease

Infection early infancy

Neisseria infection

🧭 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1.       CH50 (classical pathway screen)

o   ถ้าศูนย์ → ขาด C1–C9 หรือ consume หมด

2.       AH50 (alternative pathway screen)

o   ถ้าต่ำ → ขาด factor B, D, properdin

3.       C3, C4 level

o   C3 ต่ำเดี่ยว → infection, alternative activation

o   C4 ต่ำเดี่ยว → classical activation (immune complex, SLE)

o   C3+C4 ต่ำ → complement consumption

4.       C1 inhibitor function → Hereditary angioedema

🧩 สรุปกลไกสั้นๆ

“Complement = ระบบระเบิดอัตโนมัติของร่างกาย”

1.       จับเป้า (Attachment) → Antibody, sugar หรือ C3 tickover

2.       ขยายสัญญาณ (Amplification) → ตัด C3/C5 → ปล่อย C3a, C5a → ดึงทหาร

3.       โจมตี (Attack) → C5b–9 MAC เจาะรูเชื้อโรค

4.       ควบคุม (Regulation) → ป้องกัน host cell โดนลูกหลง (C1-INH, DAF, CD59)

Complement: What matters clinically

เทคนิคสำคัญ (หลุมพราง)

  • Specimen handling: ทำ/แช่แข็ง “ทันที” มิฉะนั้น CH50 จะปลอมว่าต่ำ
  • Cold activation (cryoglobulins/immune complexes) → CH50 ต่ำมากแต่ C3/C4 ไม่ได้ต่ำตาม
  • Acute-phase: C3/C4/CH50 อาจสูง 30–50% ในการอักเสบเฉียบพลัน → ระวังตีความเกินจริง
  • ทารก/คลอดก่อนกำหนด: CH50/AH50, C3/C4 ต่ำกว่าผู้ใหญ่โดยธรรมชาติ (ค่อยๆ ปกติที่ 6–18 เดือน)

โรคเด่นกับชิ้นส่วนที่เสีย (จำเป็นคลินิก)

  • C1q/C2/C4 ต่ำ (คลาสสิก): SLE, immune-complex disease
  • C3 deficiency: pyogenic infection รุนแรง + immune complex disease
  • Terminal C5–C9: Meningococcal infection ซ้ำ (CH50, AH50 ต่ำ)
  • Properdin (X-linked) / Factor B/D: Neisseria; AH50 ต่ำ, CH50 ปกติ
  • C1-INH deficiency (HAE): C4 ต่ำ, C3 ปกติ, C1-INH func/level ต่ำ
  • Alternative dysregulation (Factor H/I/MCP/C3/FB variants): aHUS, C3G/MPGN, C3 มักต่ำ

Clinical pearls (ใช้งานจริง)

  • SLE flare: C4 มักลงก่อน (baseline C3 สูงกว่า จึงอาจยัง “ดูปกติ”) → ติดตาม แนวโน้ม มากกว่าค่าเดียว
  • HAE: คิดทันทีเมื่อ angioedema ไม่มีลมพิษ + C4 ต่ำ (ระหว่าง/นอกชักก็ต่ำ)
  • Neisseria ซ้ำในชาย: อย่าลืม Properdin (X-linked)
  • ถึง CH50/AH50 ปกติ ก็ยังมี “activation เฉพาะที่” ได้ (เช่น AMD, atherosclerosis) → serum อาจไม่เปลี่ยน

Complement-based therapies (สรุปของที่มีใช้)

  • Anti-C5: Eculizumab / Ravulizumab → PNH, aHUS, บาง DHTR; (คิดวัคซีน MenACWY/MenB ก่อนเริ่ม)
  • C3 inhibitor: Pegcetacoplan → PNH
  • C5aR antagonist: Avacopan → ANCA-vasculitis
  • C1-INH replacement (pd/recombinant) → HAE (acute & prophylaxis)
  • กำลังพัฒนา: anti-alternative สำหรับ AMD (intravitreal mAb)

Quick workflow (ER/OPD)

1.       สงสัย complement issue → สั่ง CH50 + C3 + C4 (ถ้าคิด alternative → เพิ่ม AH50)

2.       CH50 ต่ำ/ศูนย์ → ไขให้แคบด้วย C3/C4, พิจารณาวัด components/regulators เฉพาะ

3.       Pattern-based Dx (ตารางด้านบน) + หา triggers/โรคร่วม (SLE/cryoglobulinemia/การติดเชื้อ/procedure)

4.       ถ้าชี้ aHUS/C3G/Neisseria deficiency/HAE → refer อายุรแพทย์ภูมิแพ้-ภูมิคุ้มกัน/ไต/โลหิตวิทยาตามข้อบ่งชี้ และพิจารณา targeted therapy
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Laboratory approach in immunology

Laboratory approach in immunology

1) คิดถึง IEI (Inborn errors of immunity) เมื่อไร (Red flags)

  • ติดเชื้อ “บ่อย/รุนแรง/ผิดปกติ”: bacterial encapsulated (sinopulmonary), invasive fungal, opportunistic, mycobacterial, enteroviral
  • Immune dysregulation:
    • Autoimmune disorders เช่น AIHA
    • Inflammatory disorders เช่น periodic fever, unexplained rash, IBD, inflammatory arthritis
    • Malignancies เช่น lymphoma ตอน early age
    • Severe allergy เช่น atopic dermatitis, food allergy, allergic rhinosinusitis, asthma
  • มะเร็งอายุน้อย/แปลก, failure to thrive, เพศชาย (คิด X-linked), ประวัติครอบครัวเสียชีวิตวัยเด็ก/ติดเชื้อรุนแรง

2) ประวัติ–ตรวจร่างกายที่ต้องเก็บ

  • ลักษณะการติดเชื้อ: ชนิดเชื้อ/ตำแหน่ง/ความถี่/รุนแรง/response ต่อ Rx
  • อายุเริ่มป่วย, เพศ, FHx ติดเชื้อ/autoimmune/มะเร็ง/splenectomy
  • Growth chart (FTT), dysmorphisms, organomegaly, chronic lung/skin/GI signs

3) ชุดตรวจคัดกรอง “ทุกราย” (สั่งได้ทันที)

1.       CBC + differential + blood smear

o   Lymphopenia: <1500/µL (ผู้ใหญ่), <2500/µL (ทารก) → นึกถึง CID (combined immunodeficiencies)/SCID

o   Neutropenia → นึก phagocyte number defect

o   Monocytopenia → นึก GATA2 deficiency

o   Eosinophilia → atopic/บาง IEI

o   เกล็ดเลือดเล็ก + thrombocytopenia → พิจารณา Wiskott-Aldrich

2.       Chemistry panel (albumin, globulin, renal, hepatic, glucose)

o   Hypoalbuminemia/โปรตีนต่ำ → protein-losing states

o   Globulin ต่ำ + Ig ต่ำ → ผลิต antibody น้อย, protein-losing states

o   Globulin สูง → gammopathy/lymphoma/ติดเชื้อเรื้อรัง

3.       Urinalysis (proteinuria, casts → nephritis)

4.       ESR/CRP (บ่งชี้ inflammatory activity)

5.       CXR

o   ทารก: absent thymic shadow → เร่งด่วนหา SCID/athymia (ยืนยันด้วย anterior chest US)

o   เด็กโต/ผู้ใหญ่: scarring/ILD/bronchiectasis, hyperinflation

6.       Targeted infection tests ตามอาการ (culture/serology/imaging)
หมายเหตุ: ผู้ป่วยได้ prophylactic antibiotics → culture อาจหลอกลบ; serology อาจใช้ไม่ได้ใน antibody defects

4) เส้นทางถัดไปตาม pattern (Algorithm ย่อ)

  • ถ้า lymphopenia หรือมีเชื้อ opportunistic/viral/fungal รุนแรง  → สงสัย T cell
    ➜ Flow cytometry: CD3, CD4, CD8, CD19/20, CD16/56; naïve/memory (CD45RA/RO + CCR7/CD62L)
    ➜ T-cell function: proliferation (mitogen PHA/anti-CD3±CD28, recall antigens), cytokine release
    ➜ พิจารณา TRECs (T cell receptor excision circles) (ทารก/หลัง HCT), HIV, พึงระวังผลเพี้ยนช่วงติดเชื้อเฉียบพลัน/ได้สเตียรอยด์
  • ถ้า sinopulmonary bacterial ซ้ำๆ หรือสงสัย humoral defect → สงสัย B cell
    ➜ Serum IgG, IgA, IgM, IgE (เทียบ age-adjusted range)
    ➜ Specific antibody function: vaccine titers (tetanus/diphtheria/Hib/PCV/PPV23; Typhim Vi ได้ในบางกรณี)
    ➜ ข้อควรจำ: หลัง IVIG ต้องรอ ~≥6 เดือนจึงประเมิน vaccine response; เลี่ยงผลปนเปื้อนด้วย antigen ที่คนไข้ยังไม่เคยได้ (เช่น rabies, Typhim Vi)
  • ถ้า deep-seated abscesses/skin-lung infections/poor wound healing และ ANC ปกติ → สงสัย phagocyte function
    ➜ Neutrophil function (oxidative burst, chemotaxis), adhesion molecule (ถ้าผิดปกติการเคลื่อนที่/เม็ดเลือดขาวสูง → คิด LAD (leukocyte adhesion defect))
  • ถ้า recurrent Neisserial หรือ SLE-like/low complement → สงสัย complement
    ➜ CH50 (total hemolytic complement assay: classical pathway), ถ้าปกติแต่อยากคัดกรองต่อคิด AH50 (alternative)
    ➜ ระดับ components เฉพาะ ถ้า CH50 ต่ำ; ถ้า C3+C4 ต่ำพร้อมกัน → “consumption” มากกว่าขาด
  • ถ้า pattern innate defects: severe HSV/EBV/viral → นึก NK cell defects; atypical mycobacteria/Salmonella → IL-12/23–IFN-γ axis; chronic mucocutaneous candidiasis → IL-17/STAT1 GOF/ACT1; HSE เด็ก → TLR3 pathway
    ➜ ใช้ flow/functional cytokine assays/Western blot เฉพาะทาง

5) การแปลผลที่พบบ่อย

  • Hypogammaglobulinemia: IgG < −2 SD; agammaglobulinemia: IgG <100 mg/dL
    • Panhypogammaglobulinemia (IgG/A/M ต่ำ) → B-cell defects, SCID, หรือ CVID (common variable immunodeficiency) phenotype
    • IgA ต่ำเดี่ยวๆ พบบ่อยและอาจไม่ใช่ IEI เสมอ
    • IgE สูงมาก (>2000 IU/mL) + recurrent bacterial/fungal + dermatitis → นึก Hyper-IgE syndromes
    • IgE ต่ำมาก (<2 ng/mL) พบบ่อยใน CVID phenotype
  • Vaccine responses
    • ต่ำทั้ง protein + polysaccharide → สนับสนุน CID/antibody defect
    • Ig ต่ำแต่ response ปกติ → นึก secondary hypogammaglobulinemia (ยา/protein loss/Malnutrition)
    • Ig ปกติแต่ response ต่ำ → Specific Antibody Deficiency
  • Flow cytometry patterns (ย่อ)
    • CVID: B รวมมักปกติ แต่ memory B (CD27+) ต่ำ, switched memory ต่ำ; ถ้ามี autoimmunity → CD21^low B สูง
    • SCID/CID: T-cell subsets/naïve T-cells ผิดปกติแทบทุกกรณี
    • NK deficiency: CD16/56 ต่ำ/หาย (≤100/µL) + severe herpesvirus → สอบ function
  • T-cell function
    • Mitogen/anti-CD3 ต่ำมาก → ผิดปกติรุนแรง (SCID/advanced AIDS/complete DiGeorge)
    • Antigen-specific ตกแต่ mitogen พอได้ → บ่งชี้ defect เชิงคุณภาพ/หน่วยความจำ/antigen-presentation
    • ทำเมื่อผู้ป่วย “คงที่” และหยุด glucocorticoids/IS แล้ว (ผลกดชั่วคราวได้)

6) ข้อควรระวัง/หลุมพราง

  • ค่าอ้างอิง absolute lymphocyte count ต้อง ตามอายุ (ทารกสูงกว่าผู้ใหญ่มาก)
  • Lymphopenia/flow subsets เพี้ยนได้ชั่วคราวช่วงติดเชื้อไวรัสเฉียบพลัน, หลังสเตียรอยด์/ชีวภาพ (biologics)
  • หลัง IVIG → อย่าวัด vaccine titers ใน 6 เดือนแรก (ถ้าจำเป็นใช้ antigen ที่ไม่อยู่ใน IVIG)
  • DTH skin test ไม่แนะนำ เป็นการประเมินหลักในยุคปัจจุบัน

7) เมื่อใด “ต้อง” refer Immunology ด่วน

  • ทารก/เด็กเล็กติดเชื้อรุนแรง/ผิดปกติ, absent thymic shadow, TRECs ต่ำ (newborn screen), failure to thrive
  • Opportunistic infections (PJP/CMV/cryptococcosis/invasive Candida), severe mycobacteria/Salmonella, chronic mucocutaneous candidiasis ดื้อ
  • Pancytopenia/มะเร็งอายุน้อย, immune dysregulation รุนแรง (HLH, refractory autoimmunity/IBD/vasculitis)
  • ผล mitogen proliferation ต่ำมาก หรือ T/NK function ผิดปกติชัด
  • สงสัยโรคที่มี targeted therapy/curative options (HSCT, gene therapy, biologics)

8) Advanced/Confirmatory tests (ทำร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ)

  • Advanced flow (Treg, B-cell maturation, protein expression เช่น BTK/WASP)
  • Cytotoxicity (CD8/NK: perforin, granzyme B, CD107a degranulation)
  • TRECs/KRECs (screen/ติดตามหลังปลูกถ่าย)
  • Cytokine assays/autoantibodies ต่อ cytokines (anti-IFN-γ, anti-IFN-α, anti-IL-17/22, anti-GM-CSF ฯลฯ)
  • TLR/IL-12/23–IFN-γ pathway functional studies
  • Genetic testing (NGS panel → WES/WGS): แนะนำให้ทุกเคสที่สงสัย IEI เพราะมีผลต่อพยากรณ์/การรักษา/ครอบครัว

9) ตัวอย่าง “Order Set” เริ่มต้น (Outpatient/ER ที่สงสัย IEI)

  • CBC + diff + smear, CMP (albumin, total protein, globulin), ESR/CRP, UA
  • CXR (ทุกรายที่เป็นเด็กเล็ก/มีอาการทางปอด), anterior chest US ถ้าทารก thymic shadow หาย
  • Serum IgG/IgA/IgM/IgE (age-adjusted)
  • Vaccine titers: tetanus, diphtheria, Hib, PCV (เด็ก), PPV23 (≥2 ปี/ผู้ใหญ่) ± HepB/HepA/Measles (ตามประวัติ)
  • Flow lymphocyte subsets (CD3, CD4, CD8, CD19/20, CD16/56, naïve/memory) โดยเฉพาะถ้ามี lymphopenia/opportunistic infection
  • CH50 (ถ้ามี recurrent Neisserial/SLE-like), พิจารณา HIV test
  • Infection-specific tests/ภาพรังสีตามอาการ

10) เคล็ดลับใช้งานจริง

  • ถ้าเวลาจำกัด: เริ่มจาก CBC diff, Ig panel, vaccine titers, CH50, CXR → จะชี้ทางไป cellular vs humoral vs complement ได้เร็ว
  • ถ้าเพิ่งให้ steroids/biologics หรืออยู่ในช่วงติดเชื้อเฉียบพลัน ให้ เลื่อน T-cell function หลังอาการคงที่ 1–2 สัปดาห์
  • เด็กมี nasal polyposis คิดถึง CF/Primary ciliary dyskinesia ด้วย (sinopulmonary ไม่ใช่ IEI เสมอ)
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)