Liver Tests

Liver Tests

การประเมิน abnormal liver tests ควรเริ่มจากการจำแนกรูปแบบของความผิดปกติ (hepatocellular, cholestatic หรือ isolated hyperbilirubinemia) ร่วมกับการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการเลือกตรวจเพิ่มเติมตาม pattern ของผลเลือด เนื่องจาก liver biochemical tests ไม่ได้สะท้อน liver function ทั้งหมด และอาจผิดปกติได้แม้ไม่มีโรคตับที่แท้จริง

---

Liver Tests ที่ใช้บ่อย

Markers of hepatocellular injury

• ALT
• AST

Markers of cholestasis

• ALP
• GGT
• 5'-Nucleotidase

Markers of liver function

• Albumin
• PT/INR
• Bilirubin (สะท้อนทั้งการสร้างและการขับออกของตับ)

Liver enzymes ≠ Liver function tests

Albumin และ PT/INR เป็นตัวสะท้อน hepatic synthetic function ได้ดีกว่า

---

Initial Evaluation

1. History

ซักประวัติ

• Alcohol
• ยา (prescription, OTC)
• Herbal / supplements
• Recreational drugs
• Viral hepatitis risk
• Blood transfusion
• IV drug use
• Sexual history
• Travel
• Occupational toxins
• Mushroom ingestion
• Metabolic diseases
• Heart failure
• Diabetes
• Obesity
• Pregnancy
• IBD
• Thyroid disease
• Family history

---

2. Physical examination

มองหา

Signs ของ chronic liver disease

• Spider nevi
• Palmar erythema
• Gynecomastia
• Caput medusae
• Ascites
• Encephalopathy
• Splenomegaly

Clues ของโรคอื่น

• Right heart failure
• Wilson disease
• Alcoholism
• Hepatomegaly
• RUQ tenderness
• Murphy sign
• Malignancy

---

จำแนก Pattern

1. Hepatocellular

AST/ALT ↑↑

ALP ↑ เล็กน้อย

พบใน

• Viral hepatitis
• Drug-induced liver injury
• Ischemic hepatitis
• Autoimmune hepatitis

---

2. Cholestatic

ALP ↑↑

AST/ALT ↑ เล็กน้อย

พบใน

• Choledocholithiasis
• Biliary obstruction
• PBC
• PSC

---

3. Isolated hyperbilirubinemia

AST ALT ALP ปกติ

คิดถึง

• Gilbert syndrome
• Hemolysis
• Dubin-Johnson
• Rotor syndrome

---

R value

ใช้แยก hepatocellular กับ cholestatic injury

R = (ALT/ULN ALT) ÷ (ALP/ULN ALP)

Interpretation

• ≥5 → Hepatocellular
• 2–5 → Mixed
• ≤2 → Cholestatic

---

AST : ALT Ratio

AST < ALT

พบมากที่สุด

• Viral hepatitis
• MASLD
• Drug-induced hepatitis

---

AST : ALT ≥2

Suggest

• Alcohol-associated liver disease

ยิ่ง >3

→ specificity สูงมาก

อาจพบได้ใน

• Metabolic steatohepatitis
• Wilson disease (บางราย)

---

ระดับ AST/ALT ช่วยแยกโรค

Pattern	โรคที่ควรนึกถึง
<4× ULN	MASLD
<8× AST, <5× ALT	Alcohol-associated liver disease
>25× ULN	Acute viral hepatitis / toxin
>50× ULN	Ischemic hepatitis (shock liver)
>5000 U/L	Ischemia หรือ acetaminophen toxicity เป็นหลัก

---

Marked Elevation (≥15× ULN)

Differential

• Acetaminophen toxicity
• Drug-induced liver injury
• Acute viral hepatitis
• Alcoholic hepatitis
• Autoimmune hepatitis
• Wilson disease
• Ischemic hepatitis
• Budd-Chiari syndrome
• HELLP
• Acute fatty liver of pregnancy
• Malignancy
• Sepsis
• Mushroom poisoning
• Heat stroke
• Muscle injury / rhabdomyolysis

---

Workup ของ Marked Elevation

ควรตรวจ

• Acetaminophen level
• Toxicology screen
• HAV IgM
• HBsAg
• IgM anti-HBc
• Anti-HBs
• Anti-HCV + HCV RNA
• Autoimmune markers
• IgG
• Pregnancy test
• Liver US + Doppler

พิจารณาเพิ่ม

• Ceruloplasmin
• HEV
• HDV
• CK
• Urinalysis (pregnancy)

---

Mild–Moderate Elevation (<15× ULN)

สาเหตุที่พบบ่อย

• MASLD
• Chronic HBV/HCV
• Alcohol
• Hemochromatosis
• Autoimmune hepatitis
• Wilson disease
• Alpha-1 antitrypsin deficiency
• Thyroid disease
• Celiac disease
• Muscle disease
• Drugs

---

Initial Workup ของ Mild Elevation

เริ่มด้วย

• HBsAg
• Anti-HBs
• Anti-HBc
• Anti-HCV
• Iron studies
• Transferrin saturation
• Ferritin (ถ้า TS >45%)
• Liver ultrasound

หากยังไม่ทราบสาเหตุ

ตรวจเพิ่ม

• ANA
• ASMA
• Anti-LKM
• IgG
• Ceruloplasmin
• Alpha-1 antitrypsin
• TSH / FT4
• Celiac antibody

พิจารณา

• CK
• Cortisol
• ACTH

---

Follow-up หรือ Liver Biopsy

Observe ได้

ถ้า

• ALT/AST <5× ULN
• ไม่มี chronic liver disease
• Workup negative

→ ติดตาม LFT ทุก 6 เดือน

---

Liver biopsy

ควรพิจารณาเมื่อ

• ALT/AST >2× ULN นาน >6 เดือน
• Persistent unexplained elevation
• Suspected advanced fibrosis
• ผล biopsy มีโอกาสเปลี่ยนแนวทางรักษา

---

Elevated ALP

Step 1

ยืนยันว่าเป็น hepatic source

ตรวจ

• GGT หรือ
• 5'-Nucleotidase

ถ้า GGT ปกติ

→ คิดถึง bone disease

เช่น

• Paget disease
• Osteomalacia
• Hyperparathyroidism
• Bone metastasis

---

Step 2

หากเป็น hepatic ALP

ทำ

RUQ ultrasound

ผลแบ่งเป็น

มี bile duct dilatation

→ Extrahepatic cholestasis

เช่น

• Choledocholithiasis
• Pancreatic cancer
• Cholangiocarcinoma

ไม่มี dilatation

→ Intrahepatic cholestasis

เช่น

• PBC
• PSC
• Drug-induced cholestasis
• Infiltrative disease

---

Clinical Pearls

• แยก hepatocellular, cholestatic และ isolated hyperbilirubinemia เป็นขั้นตอนแรกของการประเมิน abnormal liver tests
• ใช้ R value ช่วยจำแนกชนิดของ liver injury (≥5 = hepatocellular, ≤2 = cholestatic)
• AST:ALT ≥2 ชวนคิดถึง alcohol-associated liver disease โดยเฉพาะเมื่อมี GGT สูงร่วมด้วย
• AST/ALT >50× ULN หรือ >5000 U/L ให้นึกถึง ischemic hepatitis หรือ acetaminophen toxicity ก่อน
• ผู้ป่วยที่มี mild aminotransferase elevation ส่วนใหญ่เกิดจาก MASLD, chronic viral hepatitis หรือ alcohol-associated liver disease
• ALP สูงเดี่ยว ๆ ควรยืนยัน hepatic origin ด้วย GGT หรือ 5′-nucleotidase ก่อนทำ RUQ ultrasound เพื่อแยก intrahepatic และ extrahepatic cholestasis

 

Diarrhea: Acid-Base, Electrolyte Abnormalities

Diarrhea: Acid-Base, Electrolyte Abnormalities

อาการท้องเสียทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์จำนวนมาก ส่งผลให้เกิด hypovolemia, metabolic acidosis และ hypokalemia เป็นหลัก ส่วน hypernatremia และ metabolic alkalosis พบได้น้อยและมีสาเหตุเฉพาะ

---

Stool Composition

อุจจาระปกติประกอบด้วย

• Na⁺ + K⁺ ≈130–150 mEq/L
• HCO₃⁻ ≈30 mEq/L
• Cl⁻ ≈10–20 mEq/L
• Organic acid anions (propionate, butyrate ฯลฯ) ≈80–90 mEq/L

Organic anions เหล่านี้ถือเป็น

Potential bicarbonate

เพราะเมื่อถูกดูดซึมกลับจะถูกเปลี่ยนเป็น bicarbonate ดังนั้นการสูญเสีย organic anion ในอุจจาระจึงมีผลเทียบเท่าการสูญเสีย bicarbonate

---

ความผิดปกติที่พบจาก Diarrhea

พบบ่อย

• Hypovolemia
• Metabolic acidosis
• Hypokalemia

พบน้อย

• Hypernatremia
• Metabolic alkalosis

---

1. Hypovolemia

Large-volume diarrhea เป็นการสูญเสียน้ำที่มี osmolality ใกล้เคียง plasma

ผลคือ

• ECF volume depletion
• ↓ GFR
• Severe → Hypovolemic shock

หากผู้ป่วยดื่มแต่น้ำเปล่าปริมาณมาก

↓

ADH สูง

↓

อาจเกิด hyponatremia ได้

---

2. Metabolic Acidosis

กลไกหลัก

ไม่ได้เกิดจากการสูญเสีย bicarbonate เพียงอย่างเดียว

แต่เกิดจากการสูญเสีย

Potential bicarbonate (organic anion salts)

ได้แก่

• Propionate
• Acetate
• Butyrate
• Lactate salts

ซึ่งมีปริมาณมากกว่า bicarbonate จริงในอุจจาระ

---

กลไกเสริม

Hypovolemia

↓

↓ GFR

↓

↓ Distal Na delivery

↓

↓

↓ Renal acid excretion

ทำให้ acidosis รุนแรงขึ้น

หาก hypovolemia รุนแรง

↓

Lactic acidosis เพิ่ม

หากอดอาหารนาน

↓

Starvation ketoacidosis เพิ่ม

---

Serum Anion Gap

โดยทั่วไป

Diarrhea ทำให้เกิด

Normal anion gap (hyperchloremic) metabolic acidosis

จากการสูญเสีย bicarbonate/potential bicarbonate

---

แต่สามารถเป็น High AG ได้

หากมี

• Lactic acidosis
• AKI
• Hyperphosphatemia
• Accumulation of unmeasured anions
• Hemoconcentration (albumin สูง)

ดังนั้น severe diarrhea อาจมี mixed metabolic acidosis ได้

---

การประเมิน Renal Response

ไตปกติควรตอบสนองต่อ metabolic acidosis โดย

• Urine pH ลดลง (<5.5 ในระยะแรก)
• เพิ่ม NH₄⁺ excretion

เมื่อ acidosis เป็นมาหลายวัน

NH₄⁺ ในปัสสาวะสูง

↓

Urine pH อาจกลับสูงได้

ดังนั้น

Urine pH >5.5 ไม่ได้แปลว่าเป็น RTA เสมอไป

ควรประเมินร่วมกับ

• Urine NH₄⁺
• Urine osmolal gap
• Urine sodium

---

หาก Urine Na <25 mEq/L

แสดงว่า

Hypovolemia

↓

Distal Na delivery ต่ำ

↓

Renal acid secretion ลดลง

ควรแก้ volume ก่อน แล้วประเมินใหม่

---

3. Hypokalemia

เกิดจาก

• Stool potassium loss
• Reduced intake

พบมากใน

• Cholera
• VIPoma
• Villous adenoma
• Congenital chloridorrhea
• Laxative abuse

---

แยก GI loss กับ RTA

Diarrhea

• Urine K มัก <25 mEq/L
• ไตพยายามเก็บ K

RTA

• Urine K มัก >25 mEq/L
• Renal K wasting

แต่ถ้ามี severe hypovolemia

Secondary hyperaldosteronism

↓

Urine K concentration อาจ >25 mEq/L ได้

จึงควรดู

• Urine volume
• 24-hour urine K
• Urine K/Cr ratio

ร่วมด้วย

---

4. Hypernatremia

พบไม่บ่อย

เกิดใน

Osmotic diarrhea

เช่น

• Lactulose
• Sorbitol
• Mannitol
• PEG
• Carbohydrate malabsorption

กลไก

สูญเสีย

Electrolyte-free water

จึงเกิด hypernatremia หาก

• ดื่มน้ำไม่ได้
• ผู้สูงอายุ
• เด็กเล็ก
• Altered mental status

---

5. Metabolic Alkalosis

พบได้น้อย

เกิดใน

Congenital chloridorrhea

เกิดจาก mutation ของ SLC26A3 (Cl⁻/HCO₃⁻ exchanger)

ผลคือ

• Stool Cl⁻ >100 mEq/L
• สูญเสีย chloride มาก
• เกิด systemic alkali load
• Hypokalemia

---

Laxative abuse

อาจพบได้ทั้ง

• Metabolic acidosis
• Metabolic alkalosis
• ไม่มี acid-base disorder

Metabolic alkalosis เกิดจาก

• Hypovolemia
• Hypokalemia
• Secondary hyperaldosteronism

ร่วมกัน

ควรสงสัยเมื่อพบ

Unexplained hypokalemia

และพิจารณาตรวจหาการใช้ laxative หรือ diuretic แอบแฝง

---

Clinical Pearls

• ท้องเสียส่วนใหญ่ทำให้เกิด normal anion gap (hyperchloremic) metabolic acidosis จากการสูญเสีย potential bicarbonate มากกว่าการสูญเสีย bicarbonate โดยตรง
• Severe diarrhea อาจเกิด high anion gap metabolic acidosis ได้ หากมี lactic acidosis, AKI หรือการคั่งของ unmeasured anions
• Hypokalemia จาก diarrhea เป็นผลจาก GI potassium loss โดยไตจะพยายามเก็บ K (urine K มัก <25 mEq/L)
• Urine pH >5.5 ใน chronic metabolic acidosis ไม่ได้วินิจฉัย RTA เพราะ NH₄⁺ ที่เพิ่มขึ้นสามารถทำให้ urine pH สูงได้ ควรประเมินร่วมกับ urine NH₄⁺ หรือ urine osmolal gap
• Metabolic alkalosis จาก diarrhea พบได้น้อย ควรนึกถึง congenital chloridorrhea หรือ chronic laxative abuse โดยเฉพาะเมื่อมี hypokalemia เด่นร่วมด้วย

 

Metabolic Acidosis: Chronic Kidney Disease (CKD)

Metabolic Acidosis: Chronic Kidney Disease (CKD)

Metabolic acidosis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของ CKD โดยเกิดจากความสามารถในการขับกรดของไตที่ลดลง ส่งผลต่อกระดูก กล้ามเนื้อ ระบบต่อมไร้ท่อ การดำเนินโรคของ CKD และอัตราการเสียชีวิต การรักษาด้วย alkali therapy มีเป้าหมายเพื่อรักษาระดับ serum bicarbonate ให้อยู่ในช่วงปกติ

---

Pathophysiology

ไตปกติขับกรดประมาณ 1 mEq/kg/day โดยอาศัย

• Titratable acid
• Ammonium (NH4⁺)

เมื่อ CKD รุนแรงขึ้น

• จำนวน nephron ลดลง
• NH4⁺ excretion ต่อ nephron เพิ่มขึ้นเพื่อชดเชย
• เมื่อ GFR <40–50 mL/min การขับ NH4⁺ รวมเริ่มไม่เพียงพอ
• เกิด H⁺ retention → HCO₃⁻ ถูกใช้เป็น buffer → metabolic acidosis

ระยะแรกมักเป็น

Normal anion gap metabolic acidosis

เมื่อ CKD ระยะท้ายจึงเริ่มเกิด

High anion gap metabolic acidosis

จากการสะสม

• Phosphate
• Sulfate
• Urate
• Hippurate

---

ลักษณะทางคลินิก

Serum bicarbonate <22 mEq/L

พบ

• <5% ใน CKD stage 1–2
• เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตาม stage
• ประมาณ 25% ใน CKD G5 ที่ยังไม่ dialysis

ใน ESKD

• HCO₃ มักอยู่ 12–20 mEq/L
• ต่ำกว่า 10 mEq/L พบไม่บ่อย

---

ผู้ป่วย Dialysis

Dialysis ช่วยแก้ metabolic acidosis จาก bicarbonate ใน dialysate

อย่างไรก็ตามอาจยังพบ acidosis ได้หาก

• รับประทานโปรตีนสัตว์สูง
• Acid production สูง

ข้อควรระวัง

• HCO₃ ต่ำปลอมจาก delayed sample processing

---

Kidney Transplant

พบ metabolic acidosis ได้บ่อย แม้ปลูกถ่ายไตแล้ว

สาเหตุ

• Reduced graft function
• Calcineurin inhibitor (Tacrolimus, Cyclosporine)
• Renal tubular acidosis
• Hyperkalemia
• Hypercalcemia
• Tubular dysfunction

---

ผลเสียของ Chronic Metabolic Acidosis

Bone

• Bone buffering
• Osteopenia
• Bone resorption
• Secondary hyperparathyroidism

Muscle

• Muscle protein catabolism
• Muscle wasting
• Weakness

Endocrine

• Insulin resistance
• GH resistance
• Hypertriglyceridemia

Cardiovascular

• Reduced myocardial contractility
• Heart failure
• Reduced respiratory reserve

Others

• Systemic inflammation
• Cognitive dysfunction
• Malaise
• Hypotension

---

Prognosis

Metabolic acidosisสัมพันธ์กับ

Mortality ↑

โดยเฉพาะเมื่อ

Serum HCO₃ <22 mEq/L

พบทั้งใน

• CKD
• Dialysis
• Kidney transplant

---

Cardiovascular events ↑

สัมพันธ์กับ

• ACS
• Stroke
• Heart failure
• Cardiovascular death

แม้ข้อมูลบางการศึกษาไม่สอดคล้องกันทั้งหมด

---

CKD progression ↑

Low bicarbonate

Higher AG

Higher dietary acid load

↓

สัมพันธ์กับ

• eGFR decline
• ESKD
• Need for dialysis

---

กลไกที่ทำให้ CKD แย่ลง

Metabolic acidosis ทำให้ surviving nephron ต้องสร้าง NH4⁺ มากขึ้น

กระตุ้น

• Complement activation
• RAAS activation
• Endothelin-1

↓

Tubulointerstitial inflammation

↓

Progressive nephron injury

---

การรักษา

เป้าหมาย

รักษา

Serum bicarbonate ให้อยู่ในช่วงปกติ

แนวทางเดิม (KDIGO 2013 / KDOQI 2020)

• 23–29 mEq/L
• หรือประมาณ 24–26 mEq/L

KDIGO 2024 แนะนำให้หลีกเลี่ยง metabolic acidosis แต่ไม่ได้กำหนดค่าเป้าหมายที่ชัดเจน

---

Alkali therapy

Sodium bicarbonate

ขนาดเริ่มต้นโดยทั่วไป

0.5–1 mEq/kg/day

ข้อดี

• เพิ่ม HCO₃ ได้ดี
• Sodium retention น้อยกว่า NaCl
• ผลต่อ BP มักน้อย

ข้อควรระวัง

• Edema
• Volume overload
• Hypertension (เฝ้าระวัง แม้หลายการศึกษาไม่พบเพิ่มอย่างมีนัยสำคัญ)

---

Sodium citrate

ข้อดี

• ไม่ทำให้ bloating เท่า sodium bicarbonate

ข้อห้าม

• หลีกเลี่ยงร่วมกับ aluminum-containing antacids เพราะเพิ่มการดูดซึม aluminum และเสี่ยง aluminum toxicity

---

Diet

เพิ่ม

• Fruits
• Vegetables

ลด

• Dietary acid load
• Animal protein

ผล

• เพิ่ม serum bicarbonate
• ชะลอ eGFR decline ใกล้เคียง bicarbonate

ข้อควรระวัง

• Hyperkalemia ในผู้ป่วย CKD

---

หลักฐานของ Bicarbonate Therapy

RCT และ meta-analysis พบว่าอาจช่วย

• ลดการเข้าสู่ ESKD
• ชะลอ eGFR decline
• ลด all-cause mortality
• ลดความจำเป็นในการทำ dialysis
• เพิ่ม serum albumin
• เพิ่ม lean body mass
• ลด protein catabolism
• อาจช่วย bone health

อย่างไรก็ตาม หลักฐานยังมีข้อจำกัด และบางการศึกษา (เช่น VALOR-CKD) ไม่พบประโยชน์ชัดเจน จึงควรตีความร่วมกับบริบทของผู้ป่วย

---

การรักษาใน Dialysis

สามารถแก้ metabolic acidosis ได้โดย

• เพิ่ม bicarbonate concentration ของ dialysate

บางรายอาจต้องใช้ dialysate bicarbonate สูงถึง 42 mEq/L

แต่ต้องระวัง post-dialysis metabolic alkalosis หากให้มากเกินไป

---

Clinical Pearls

• CKD ระยะแรกมักเป็น normal AG metabolic acidosis และจะเปลี่ยนเป็น high AG ในระยะท้าย
• Serum HCO₃ <22 mEq/L สัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่แย่ลงและการเสียชีวิตที่สูงขึ้น
• Metabolic acidosis ทำให้เกิด bone loss, muscle wasting, insulin resistance และเร่ง CKD progression
• ผู้ป่วย CKD ที่มี metabolic acidosis ควรได้รับ alkali therapy หากไม่มีข้อห้าม โดยทั่วไปใช้ sodium bicarbonate 0.5–1 mEq/kg/day และติดตามภาวะ volume overload, BP และระดับ HCO₃ อย่างสม่ำเสมอ
• การปรับอาหารโดยเพิ่มผักและผลไม้สามารถช่วยลด dietary acid load ได้ แต่ต้องเฝ้าระวัง hyperkalemia ในผู้ป่วย CKD

 

Serum Anion Gap ex. Metabolic Acidosis

Serum Anion Gap ex. Metabolic Acidosis

Serum anion gap (AG) ใช้หลักในการประเมิน metabolic acidosis แต่ค่า AG ที่ผิดปกติยังอาจบ่งชี้โรคอื่น ๆ และมีความสำคัญทั้งในด้านการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรค ดังนั้นการแปลผล AG ต้องพิจารณาร่วมกับ albumin, ความผิดปกติของโปรตีนในเลือด, ภาวะ electrolyte ผิดปกติ และความเป็นไปได้ของ laboratory artifact

---

การคำนวณ Serum Anion Gap

สูตรมาตรฐาน

AG = Na − (Cl + HCO₃)

บางห้องปฏิบัติการรวม K

AG = (Na + K) − (Cl + HCO₃)

ค่าปกติขึ้นกับวิธีตรวจของแต่ละห้องปฏิบัติการ

• เดิม ≈ 12 ± 4 mEq/L
• ปัจจุบันหลายแห่ง ≈ 6 ± 3 mEq/L

จึงควรใช้ reference range ของแต่ละ laboratory

---

Albumin correction

Albumin เป็น unmeasured anion หลักของ plasma

Hypoalbuminemia ทำให้ AG ต่ำกว่าความเป็นจริง

สูตร

Corrected AG = AG + 2.5 × (4.5 − Albumin g/dL)

ตัวอย่าง

• AG = 15
• Albumin = 2.0

Corrected AG

= 15 + 2.5(4.5−2)

= 21 mEq/L

ดังนั้นควร correct AG ทุกครั้งเมื่อ albumin ต่ำ

---

High Serum Anion Gap ที่ไม่ใช่ Metabolic Acidosis

แม้สาเหตุส่วนใหญ่จะเป็น lactic acidosis หรือ ketoacidosis แต่ยังพบได้ในภาวะอื่น ได้แก่

Increased unmeasured anions

• Hyperalbuminemia
• Hyperphosphatemia
• IgA monoclonal gammopathy

Metabolic alkalosis

AG อาจสูงขึ้นเล็กน้อย เนื่องจาก

• Albumin มี negative charge เพิ่มขึ้นเมื่อ pH สูง
• Volume contraction ทำให้ albumin สูงขึ้น
• Organic acids (เช่น lactate) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย

Laboratory artifact

• Sodium falsely สูง
• Chloride falsely ต่ำ
• HCO₃⁻ falsely ต่ำ (เช่น hypertriglyceridemia เมื่อวัดด้วยบางวิธี)

---

Low Serum Anion Gap

โดยทั่วไป

AG <3 mEq/L

สิ่งแรกที่ต้องทำคือ

Repeat electrolyte

เพราะสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ

Laboratory error

---

สาเหตุของ Low AG

1. Hypoalbuminemia (พบบ่อยที่สุด)

Albumin เป็น unmeasured anion หลัก

Albumin ↓

↓

AG ↓

ควรใช้ corrected AG ก่อนสรุปผล

---

2. Increased unmeasured cations

เช่น

• Hyperkalemia
• Hypercalcemia
• Hypermagnesemia

อย่างไรก็ตาม ต้องเป็นระดับสูงมากจึงมีผลต่อ AG อย่างชัดเจน

---

3. Lithium intoxication

Lithium เป็น cation

หากมีระดับสูงมาก

↓

AG ต่ำหรือเป็นลบ

Low AG อาจเป็น clue สำคัญของ lithium toxicity

---

4. Monoclonal gammopathy

โดยเฉพาะ

IgG monoclonal protein

มีประจุบวก

↓

AG ลดลง

จึงควรนึกถึง

• Multiple myeloma
• MGUS

ในผู้ป่วยที่มี low AG โดยไม่ทราบสาเหตุ

---

5. Pseudohyperchloremia

เกิดจากสารที่เครื่องตรวจอ่านเป็น chloride

เช่น

• Bromide
• Iodide
• Salicylate (บาง assay)

ผลคือ

Cl สูงปลอม

↓

AG ต่ำปลอม

---

6. Pseudohyperbicarbonatemia

พบได้น้อย

เช่น

• LDH สูงมากรบกวนการตรวจ HCO₃⁻

ทำให้

HCO₃⁻ สูงปลอม

↓

AG ต่ำปลอม

---

Negative Anion Gap

หาก AG <0

ควร

1.       Repeat electrolyte

2.       ตรวจ albumin

3.       พิจารณา paraproteinemia

4.       พิจารณา lithium

5.       พิจารณา bromide

6.       พิจารณา salicylate

7.       ประเมิน laboratory artifact

---

Laboratory artifacts ที่ทำให้ AG ผิดพลาด

Sodium ต่ำปลอม

• Hyperlipidemia
• Hyperproteinemia
• Hyperviscosity

โดยเฉพาะ indirect ISE

---

Chloride สูงปลอม

• Bromide
• Salicylate
• Hyperlipidemia (บางวิธี)

---

HCO₃⁻ สูงปลอม

• LDH สูง

---

HCO₃⁻ ต่ำปลอม

• Hypertriglyceridemia (spectrophotometric assay)

---

Algorithm เมื่อพบ AG ผิดปกติ

Anion Gap ผิดปกติ

        │

        ├── High AG

        │      │

        │      ├─ Metabolic acidosis?

        │      │

        │      └─ ถ้าไม่ใช่

        │          • Hyperalbuminemia

        │          • Hyperphosphatemia

        │          • IgA gammopathy

        │          • Metabolic alkalosis

        │          • Laboratory artifact

        │

        └── Low / Negative AG

               │

               ├─ Repeat electrolyte

               ├─ Correct albumin

               ├─ Hypoalbuminemia

               ├─ IgG gammopathy

               ├─ Lithium

               ├─ Bromide / Iodide

               ├─ Salicylate

               └─ Laboratory artifact

---

Clinical Pearls

• Albumin เป็นตัวกำหนด AG ที่สำคัญที่สุด ดังนั้นควร correct AG เมื่อ albumin ต่ำ
• Low AG ที่พบบ่อยที่สุดคือ hypoalbuminemia รองลงมาคือ laboratory error
• Low หรือ negative AG อาจเป็น clue ของ multiple myeloma (IgG), lithium intoxication หรือ bromide intoxication
• Metabolic alkalosis สามารถทำให้ AG สูงขึ้นเล็กน้อย แม้ไม่มี metabolic acidosis
• หากพบ AG ต่ำผิดปกติ ควร repeat electrolyte ก่อนเสมอ เพื่อ r/o ความผิดพลาดจากการตรวจ