Anti-dsDNA, Anti-Sm, และ Anti-U1 RNP
1. บทนำ
- Anti-dsDNA
และ Anti-Sm เป็น ANA ที่ จำเพาะสูง ต่อ SLE แม้จะมีความไวไม่สูง
- Anti-U1
RNP เป็น marker หลักของ MCTD
และพบได้ใน SLE รวมถึง CTD อื่น ๆ
- จึงใช้สามตัวนี้เป็น “antibody ระดับลึก”
หลังจากพบ ANA positive เพื่อช่วย
- ยืนยัน SLE
- บ่งชี้ MCTD
- ประเมิน activity โดยเฉพาะ lupus
nephritis (ในกรณี anti-dsDNA)
2. Anti-DNA antibodies
2.1 Anti-ssDNA – ไม่ค่อยมีบทบาทในคลินิก
- พบได้ใน SLE แต่ ไม่จำเพาะ – พบใน RA, drug-induced lupus, ญาติของผู้ป่วย SLE
และคนปกติ
- ระดับ anti-ssDNA ไม่สัมพันธ์กับ disease
activity → ไม่แนะนำใช้เพื่อวินิจฉัยหรือ follow-up SLE
สรุป: โดยทั่วไป
“ไม่ต้องส่ง” anti-ssDNA แยกต่างหากในคลินิกปัจจุบัน
2.2 Anti-dsDNA – แกนสำคัญของ SLE
คุณสมบัติหลัก
1.
จำเพาะสูงต่อ SLE
o พบในโรคอื่นได้น้อยมาก (RA, Sjögren, SSc, APS ฯลฯ
พบได้แต่หายาก)
2.
สัมพันธ์กับ disease
activity ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะ
o Lupus
nephritis – Serum anti-dsDNA สูง + hypocomplementemia มักสัมพันธ์กับ active proliferative GN และ immune
complex deposition ใน glomeruli
3.
Drug-induced lupus บางชนิด
o ยากลุ่ม minocycline, etanercept, infliximab, penicillamine อาจกระตุ้นให้เกิด anti-dsDNA พร้อมอาการ arthritis,
serositis, cutaneous vasculitis เป็นต้น
2.3 วิธีตรวจ Anti-dsDNA (ต้องรู้ว่า lab ใช้อะไร)
1.
Farr assay (radioimmunoassay)
o ตรวจได้เฉพาะ high-affinity anti-dsDNA
o ความจำเพาะสูงมาก, ความไวปานกลาง
o สัมพันธ์ disease activity และ nephritis ดี
o ปัจจุบันใช้น้อยลงเพราะใช้สารกัมมันตรังสีและกำจัดยาก
2.
Crithidia luciliae IIF assay
o ใช้ kinetoplast (dsDNA ล้วน ๆ) เป็น substrate
o ความจำเพาะสูงมาก (ใกล้เคียง Farr) แต่ความไวต่ำกว่า
ELISA
o Titer
ใช้ monitor ได้บ้างในรายที่สัมพันธ์กับ activity
o ระวัง false positive จาก LDL–IgG
complex ที่จับ nonspecific ซึ่งอาจหายไปหลังเจาะเลือดตอน
fasting
3.
ELISA
o ใช้ง่าย แพร่หลาย
o ความไวประมาณ 70–80% สำหรับ SLE แต่ความจำเพาะต่ำกว่าวิธี Crithidia/Farr เพราะจับ anti-ssDNA
ได้ด้วยถ้า dsDNA denatured
o ให้ผล “quantitative” เหมาะใช้ monitor
activity ในผู้ป่วยที่เคยแสดง pattern ว่า antibody
level สัมพันธ์กับอาการ
4.
Fluorescent bead/multiplex assay
o ใช้ dsDNA เคลือบบน microsphere ตรวจด้วย flow cytometry
o ให้ค่ากึ่งปริมาณ และมักรวมอยู่ใน “ANA profile panel”
o ข้อสังเกต: ถ้า lab ใช้ bead-based ANA
screen ที่มี dsDNA ใน panel → ผล anti-dsDNA
positive “ตามนิยาม” จะต้อง ANA screen positive ด้วย (จะไม่มี ANA-negative/ dsDNA-positive แบบ technical
ได้ใน panel เดียวกัน)
ประเด็นสำคัญทางปฏิบัติ
- แต่ละวิธีมี trade-off ระหว่างความไว–ความจำเพาะ
- ต้องทราบว่า lab ที่ใช้
- ตรวจด้วยวิธีใด
- reference
range/ cut-off ตั้งอย่างไร
- ในการ “ตั้งวินิจฉัย SLE ครั้งแรก”
มักนิยมใช้วิธีที่จำเพาะสูง เช่น Crithidia หรือ Farr
- ในการ “ติดตาม activity” มักใช้ ELISA หรือ bead ที่วัดได้ต่อเนื่องง่าย
2.4 ความสัมพันธ์กับ disease activity
และ pathogenicity
- ความรุนแรงของโรคไม่ได้ขึ้นกับ “titer” อย่างเดียว
แต่ขึ้นกับคุณสมบัติของ antibody เช่น
- avidity,
isotype, ability to fix complement, cross-reactivity กับ antigen
ในไต ฯลฯ
- ใน บางคน: anti-dsDNA ขึ้นพร้อม flare,
โดยเฉพาะ glomerulonephritis และ complement
ต่ำ → ใช้เป็น marker ช่วยแยก SLE flare จาก infection ได้ดี
- ใน บางคน: anti-dsDNA สูงเรื้อรังแม้โรคสงบ
หรือ nephritis active แต่ anti-dsDNA ไม่ขึ้น → ควรยึด clinical + lab อื่น (C3/C4,
urine, creatinine) มากกว่า
หลักใช้ในคลินิก
- มีประโยชน์ที่สุดเมื่อ
- เรารู้ “pattern เฉพาะราย” มาก่อนแล้วว่า antibody
level เคย สัมพันธ์กับอาการ
- ถ้าเคยพบว่าระดับ anti-dsDNA “ไม่สัมพันธ์เลย”
กับ nephritis หรือ overall activity → ไม่ควรใช้เป็นตัวนำในการตัดสินใจรักษาในรายนั้น
ๆ
3. Anti-Sm และ Anti-U1 RNP
3.1 พื้นฐานร่วม
- ทั้งสองเป็น autoantibody ต่อ snRNP
complex
- Sm
proteins (B, D1, D2, D3, E, F, G) →
เป็นส่วนหนึ่งของ snRNP ที่เกี่ยวข้องกับ
RNA splicing
- U1
RNP (70 kD, A, C) → เป็นโปรตีนเฉพาะของ U1 snRNP
- บน IIF HEp-2 cells มักให้ pattern แบบ coarse nuclear speckled เหมือนกัน
- ร่วมกับ Ro/La เรียกรวมว่า “extractable
nuclear antigens (ENA)”
3.2 Anti-Sm
คุณสมบัติ
- ความไว: พบในประมาณ 10–50% ของผู้ป่วย SLE
(ขึ้นกับวิธีตรวจ)
- ความจำเพาะ: สูงมากสำหรับ SLE (ถือเป็นหนึ่งใน hallmarks)
- มัก ยังคง positive แม้โรคสงบ → ดีสำหรับ “ยืนยันว่าเคยเป็น SLE” แต่ไม่ดีสำหรับ
monitor activity
ความสัมพันธ์ทางคลินิก
- ใน cohort ขนาดใหญ่ของ SLE:
- ผู้ป่วยที่ anti-Sm positive มัก
- ได้รับการวินิจฉัยในอายุน้อย
- มีระยะเวลาป่วยสั้นกว่าตอน dx
- มี renal involvement สูงกว่า
(lupus nephritis)
- พบ neuropsychiatric SLE, vasculitis, และ anti-dsDNA
ร่วมได้บ่อย
- การมี high-titer anti-Sm + hypocomplementemia อาจบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเสี่ยงต่อ silent lupus nephritis
(biopsy พบ lesion ทั้ง ๆ ที่ UA/Cr
ยังปกติ) → อาจพิจารณา
- เฝ้าระวัง urinalysis/renal function ใกล้ชิด
- หรือ kidney biopsy เร็วขึ้นในบางกรณี
3.3 Anti-U1 RNP
คุณสมบัติ
- พบใน SLE ประมาณ 3–69% (กว้างเพราะวิธีตรวจต่างกันมาก)
- เป็น criteria หลักของ MCTD – ผู้ป่วยทุกคนที่วินิจฉัย MCTD ต้องมี anti-U1
RNP titers สูง
- พบได้ใน CTD อื่น ๆ เช่น RA, SSc,
Sjögren, PM แต่ระดับมักต่ำกว่า MCTD
การใช้ในคลินิก
- SLE
+ anti-U1 RNP high titer →
นึกถึง overlap/MCTD-like features (Raynaud, swollen
hands, myositis, sclerodactyly, pulmonary hypertension ฯลฯ)
- ถ้า ANA pattern coarse speckled + anti-U1 RNP เด่น + clinical overlap →
สนับสนุน MCTD มากกว่า SLE บริสุทธิ์
4. ข้อจำกัดของการตรวจ Anti-Sm /
Anti-U1 RNP ด้วย solid-phase assay
- แต่ละบริษัทใช้ antigen preparation ต่างกัน
- บางชุดใช้ antigen จาก cell extract
- บางชุดใช้ recombinant antigens
- ปัญหาที่ตามมา:
1.
Impurity – ผู้ป่วย SLE
มี autoantibody ต่อโปรตีนอื่นจำนวนมาก → ถ้า antigen
preparation มีโปรตีนปนเปื้อน → เกิด false
positive ได้
2.
Incomplete antigens – บางชุดใช้เฉพาะ
U1 RNP 70 kD ไม่ได้ใส่ A และ C
→ ถ้าผู้ป่วยมี
antibody เฉพาะต่อ A หรือ C จะกลายเป็น false negative
ผลเชิงปฏิบัติ
- ความไว/จำเพาะของ anti-Sm และ anti-U1
RNP ในชีวิตจริง ต่างกันมากระหว่าง lab
- ควร
- รู้ว่า lab ใช้ kit ยี่ห้อไหน
(หรืออย่างน้อยทราบว่าวิธีใด – ELISA / bead / line blot)
- ระวังการแปลผล false positive/negative โดยเฉพาะเมื่อผลตรวจขัดกับ
clinical picture
- การวินิจฉัย SLE หรือ MCTD ควรอิง ภาพรวมทางคลินิก + ANA pattern + ENA
profile ไม่ใช่ยึดผล lab ตัวใดตัวหนึ่งเดี่ยว
ๆ
5. “สูตรใช้งาน” สำหรับเวชปฏิบัติ
1.
SLE ที่สงสัยใหม่
o ANA
IIF positive → ส่ง anti-dsDNA + ENA panel (รวม Sm, RNP,
Ro, La ฯลฯ)
o ใช้วิธี detect anti-dsDNA ที่จำเพาะสูง (Crithidia/Farr)
หากต้องการยืนยันวินิจฉัย
2.
ผู้ป่วย SLE ที่ติดตามต่อเนื่อง
o ใช้ anti-dsDNA (ELISA or bead) + C3/C4 + UA + Scr ติดตาม
o Anti-Sm
ใช้เป็น marker ว่าผู้ป่วยเป็น SLE แน่นอน แต่ไม่ใช้ดู flare
3.
สงสัย MCTD หรือ overlap syndrome
o เน้นดู anti-U1 RNP titer + clinical overlap (Raynaud,
swollen hands, myositis, pulmonary HT ฯลฯ)
4.
เมื่อผล lab ไม่เข้ากับคลินิก
o พิจารณาความเป็นไปได้ของ
§ เทคนิค assay (ชนิด antigen, ความไว/จำเพาะ)
§ false
positive (เช่น Crithidia จาก LDL–IgG
complex)
o อาจส่งซ้ำด้วยวิธีอื่น หรือปรึกษา immunology/rheumatology lab
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น