Laboratory approach in immunology
1) คิดถึง IEI (Inborn errors of
immunity) เมื่อไร (Red flags)
- ติดเชื้อ “บ่อย/รุนแรง/ผิดปกติ”: bacterial encapsulated
(sinopulmonary), invasive fungal, opportunistic, mycobacterial,
enteroviral
- Immune
dysregulation:
- Autoimmune
disorders เช่น AIHA
- Inflammatory
disorders เช่น periodic fever, unexplained rash,
IBD, inflammatory arthritis
- Malignancies
เช่น lymphoma ตอน early age
- Severe
allergy เช่น atopic dermatitis, food allergy,
allergic rhinosinusitis, asthma
- มะเร็งอายุน้อย/แปลก, failure to thrive, เพศชาย
(คิด X-linked), ประวัติครอบครัวเสียชีวิตวัยเด็ก/ติดเชื้อรุนแรง
2) ประวัติ–ตรวจร่างกายที่ต้องเก็บ
- ลักษณะการติดเชื้อ: ชนิดเชื้อ/ตำแหน่ง/ความถี่/รุนแรง/response
ต่อ Rx
- อายุเริ่มป่วย, เพศ, FHx ติดเชื้อ/autoimmune/มะเร็ง/splenectomy
- Growth
chart (FTT), dysmorphisms, organomegaly, chronic lung/skin/GI signs
3) ชุดตรวจคัดกรอง “ทุกราย” (สั่งได้ทันที)
1.
CBC + differential + blood smear
o Lymphopenia:
<1500/µL (ผู้ใหญ่), <2500/µL (ทารก) → นึกถึง CID
(combined immunodeficiencies)/SCID
o Neutropenia
→ นึก phagocyte
number defect
o Monocytopenia
→ นึก GATA2
deficiency
o Eosinophilia
→ atopic/บาง IEI
o เกล็ดเลือดเล็ก + thrombocytopenia →
พิจารณา Wiskott-Aldrich
2.
Chemistry panel (albumin, globulin,
renal, hepatic, glucose)
o Hypoalbuminemia/โปรตีนต่ำ → protein-losing states
o Globulin
ต่ำ + Ig ต่ำ → ผลิต antibody น้อย,
protein-losing states
o Globulin
สูง → gammopathy/lymphoma/ติดเชื้อเรื้อรัง
3.
Urinalysis (proteinuria, casts → nephritis)
4.
ESR/CRP (บ่งชี้ inflammatory
activity)
5.
CXR
o ทารก: absent thymic shadow →
เร่งด่วนหา SCID/athymia (ยืนยันด้วย anterior
chest US)
o เด็กโต/ผู้ใหญ่: scarring/ILD/bronchiectasis, hyperinflation
6.
Targeted infection tests ตามอาการ
(culture/serology/imaging)
หมายเหตุ: ผู้ป่วยได้ prophylactic
antibiotics → culture อาจหลอกลบ; serology อาจใช้ไม่ได้ใน antibody
defects
4) เส้นทางถัดไปตาม pattern
(Algorithm ย่อ)
- ถ้า lymphopenia หรือมีเชื้อ opportunistic/viral/fungal
รุนแรง → สงสัย
T cell
➜ Flow cytometry: CD3, CD4, CD8, CD19/20, CD16/56; naïve/memory (CD45RA/RO + CCR7/CD62L)
➜ T-cell function: proliferation (mitogen PHA/anti-CD3±CD28, recall antigens), cytokine release
➜ พิจารณา TRECs (T cell receptor excision circles) (ทารก/หลัง HCT), HIV, พึงระวังผลเพี้ยนช่วงติดเชื้อเฉียบพลัน/ได้สเตียรอยด์ - ถ้า sinopulmonary bacterial ซ้ำๆ หรือสงสัย humoral defect →
สงสัย B cell
➜ Serum IgG, IgA, IgM, IgE (เทียบ age-adjusted range)
➜ Specific antibody function: vaccine titers (tetanus/diphtheria/Hib/PCV/PPV23; Typhim Vi ได้ในบางกรณี)
➜ ข้อควรจำ: หลัง IVIG ต้องรอ ~≥6 เดือนจึงประเมิน vaccine response; เลี่ยงผลปนเปื้อนด้วย antigen ที่คนไข้ยังไม่เคยได้ (เช่น rabies, Typhim Vi) - ถ้า deep-seated abscesses/skin-lung infections/poor
wound healing และ ANC ปกติ → สงสัย phagocyte function
➜ Neutrophil function (oxidative burst, chemotaxis), adhesion molecule (ถ้าผิดปกติการเคลื่อนที่/เม็ดเลือดขาวสูง → คิด LAD (leukocyte adhesion defect)) - ถ้า recurrent Neisserial หรือ SLE-like/low
complement → สงสัย complement
➜ CH50 (total hemolytic complement assay: classical pathway), ถ้าปกติแต่อยากคัดกรองต่อคิด AH50 (alternative)
➜ ระดับ components เฉพาะ ถ้า CH50 ต่ำ; ถ้า C3+C4 ต่ำพร้อมกัน → “consumption” มากกว่าขาด - ถ้า pattern innate defects: severe HSV/EBV/viral → นึก NK
cell defects; atypical mycobacteria/Salmonella → IL-12/23–IFN-γ axis; chronic
mucocutaneous candidiasis →
IL-17/STAT1 GOF/ACT1; HSE เด็ก → TLR3
pathway
➜ ใช้ flow/functional cytokine assays/Western blot เฉพาะทาง
5) การแปลผลที่พบบ่อย
- Hypogammaglobulinemia:
IgG < −2 SD; agammaglobulinemia: IgG <100 mg/dL
- Panhypogammaglobulinemia
(IgG/A/M ต่ำ) → B-cell defects, SCID,
หรือ CVID (common variable immunodeficiency)
phenotype
- IgA
ต่ำเดี่ยวๆ พบบ่อยและอาจไม่ใช่ IEI
เสมอ
- IgE
สูงมาก (>2000 IU/mL) + recurrent
bacterial/fungal + dermatitis →
นึก Hyper-IgE syndromes
- IgE
ต่ำมาก (<2 ng/mL) พบบ่อยใน CVID
phenotype
- Vaccine
responses
- ต่ำทั้ง protein + polysaccharide → สนับสนุน CID/antibody
defect
- Ig ต่ำแต่ response ปกติ → นึก secondary
hypogammaglobulinemia (ยา/protein
loss/Malnutrition)
- Ig ปกติแต่ response ต่ำ → Specific
Antibody Deficiency
- Flow
cytometry patterns (ย่อ)
- CVID:
B รวมมักปกติ แต่ memory B (CD27+) ต่ำ,
switched memory ต่ำ; ถ้ามี autoimmunity
→ CD21^low B สูง
- SCID/CID:
T-cell subsets/naïve T-cells ผิดปกติแทบทุกกรณี
- NK
deficiency: CD16/56 ต่ำ/หาย (≤100/µL)
+ severe herpesvirus →
สอบ function
- T-cell
function
- Mitogen/anti-CD3
ต่ำมาก → ผิดปกติรุนแรง (SCID/advanced AIDS/complete DiGeorge)
- Antigen-specific
ตกแต่ mitogen พอได้ → บ่งชี้
defect เชิงคุณภาพ/หน่วยความจำ/antigen-presentation
- ทำเมื่อผู้ป่วย “คงที่” และหยุด glucocorticoids/IS แล้ว (ผลกดชั่วคราวได้)
6) ข้อควรระวัง/หลุมพราง
- ค่าอ้างอิง absolute lymphocyte count ต้อง
ตามอายุ (ทารกสูงกว่าผู้ใหญ่มาก)
- Lymphopenia/flow
subsets เพี้ยนได้ชั่วคราวช่วงติดเชื้อไวรัสเฉียบพลัน, หลังสเตียรอยด์/ชีวภาพ (biologics)
- หลัง IVIG →
อย่าวัด vaccine titers ใน 6 เดือนแรก (ถ้าจำเป็นใช้ antigen ที่ไม่อยู่ใน IVIG)
- DTH
skin test ไม่แนะนำ เป็นการประเมินหลักในยุคปัจจุบัน
7) เมื่อใด “ต้อง” refer Immunology ด่วน
- ทารก/เด็กเล็กติดเชื้อรุนแรง/ผิดปกติ, absent thymic
shadow, TRECs ต่ำ (newborn screen), failure to
thrive
- Opportunistic
infections (PJP/CMV/cryptococcosis/invasive Candida), severe
mycobacteria/Salmonella, chronic mucocutaneous candidiasis ดื้อ
- Pancytopenia/มะเร็งอายุน้อย, immune dysregulation รุนแรง (HLH,
refractory autoimmunity/IBD/vasculitis)
- ผล mitogen proliferation ต่ำมาก หรือ T/NK function ผิดปกติชัด
- สงสัยโรคที่มี targeted therapy/curative options
(HSCT, gene therapy, biologics)
8) Advanced/Confirmatory tests (ทำร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ)
- Advanced
flow (Treg, B-cell maturation, protein expression เช่น BTK/WASP)
- Cytotoxicity
(CD8/NK: perforin, granzyme B, CD107a degranulation)
- TRECs/KRECs
(screen/ติดตามหลังปลูกถ่าย)
- Cytokine
assays/autoantibodies ต่อ cytokines (anti-IFN-γ, anti-IFN-α, anti-IL-17/22,
anti-GM-CSF ฯลฯ)
- TLR/IL-12/23–IFN-γ pathway functional
studies
- Genetic
testing (NGS panel →
WES/WGS): แนะนำให้ทุกเคสที่สงสัย IEI เพราะมีผลต่อพยากรณ์/การรักษา/ครอบครัว
9) ตัวอย่าง “Order Set” เริ่มต้น (Outpatient/ER ที่สงสัย IEI)
- CBC +
diff + smear, CMP (albumin, total protein, globulin), ESR/CRP, UA
- CXR (ทุกรายที่เป็นเด็กเล็ก/มีอาการทางปอด), anterior chest US ถ้าทารก thymic shadow หาย
- Serum IgG/IgA/IgM/IgE
(age-adjusted)
- Vaccine
titers: tetanus, diphtheria, Hib, PCV (เด็ก),
PPV23 (≥2 ปี/ผู้ใหญ่) ±
HepB/HepA/Measles (ตามประวัติ)
- Flow
lymphocyte subsets (CD3, CD4, CD8, CD19/20, CD16/56, naïve/memory) โดยเฉพาะถ้ามี lymphopenia/opportunistic infection
- CH50
(ถ้ามี recurrent Neisserial/SLE-like), พิจารณา
HIV test
- Infection-specific
tests/ภาพรังสีตามอาการ
10) เคล็ดลับใช้งานจริง
- ถ้าเวลาจำกัด: เริ่มจาก CBC diff, Ig panel, vaccine
titers, CH50, CXR →
จะชี้ทางไป cellular vs humoral vs complement ได้เร็ว
- ถ้าเพิ่งให้ steroids/biologics หรืออยู่ในช่วงติดเชื้อเฉียบพลัน
ให้ เลื่อน T-cell function หลังอาการคงที่
1–2 สัปดาห์
- เด็กมี nasal polyposis คิดถึง CF/Primary
ciliary dyskinesia ด้วย (sinopulmonary ไม่ใช่ IEI เสมอ)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น