Chronic meningitis

Chronic meningitis

1) นิยามและภาพรวม

• Chronic meningitis (นิยามเชิงปฏิบัติ) = อาการ/หลักฐาน meningitis นาน ≥4 สัปดาห์
• onset มัก subacute: headache, fever, vomiting ± meningeal signs
  อาการอาจ คงที่/เป็นๆหายๆ/ค่อยๆแย่ลง
• สาเหตุมีทั้ง infectious + noninfectious (inflammatory/autoimmune, malignant, drug,อื่นๆ)
• แม้ตรวจมากแล้ว ยังไม่ทราบสาเหตุได้ถึง ~1/3

Pitfall สำคัญ: recurrent aseptic meningitis (Mollaret) หรือ partially treated bacterial meningitis หรือ postinfectious encephalitis/ADEM อาจทำให้ดูเหมือน chronic meningitis ได้

---

2) Etiology framework (จำง่าย: “Bug–Body–Bad cells–Bottle–Brain hardware”)

1.       Bug (ติดเชื้อ)

o   TB meningitis

o   Cryptococcus (เด่นใน HIV/immunocompromised)

o   Endemic fungi: Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides, Sporothrix

o   Bacteria อื่นๆ: Brucella, Nocardia, atypical mycobacteria

o   Parasites: cysticercosis, schistosomiasis, trypanosomiasis, Angiostrongylus ฯลฯ (ตามภูมิศาสตร์)

o   Syphilis, (Lyme: พบได้น้อย)

2.       Body (อักเสบ/ภูมิคุ้มกัน)

o   Sarcoidosis, Behçet, GPA, SLE, IgG4-related pachymeningitis, vasculitis, VKH, uveo-meningitis syndromes

3.       Bad cells (malignancy/leptomeningeal disease)

o   Carcinomatous meningitis, lymphoma/leukemia, Hodgkin (อาจมี CSF eosinophils)

4.       Bottle (ยา/หัตถการ)

o   Drug-induced meningitis (NSAIDs, IVIG, TMP-SMX ฯลฯ)

o   ประวัติ invasive spinal procedure/ฉีดยาสเตียรอยด์เข้า epidural → คิด fungal meningitis จากการปนเปื้อน (ตามบริบท)

5.       Brain hardware (โครงสร้าง/แหล่งติดเชื้อข้างเคียง/หลังผ่าตัด)

o   Parameningeal focus, abscess, tumor, CSF leak, post-neurosurgical infection, shunt-related

---

3) History & exam: “ตัวชี้เป้า” ที่มักทำให้วินิจฉัยได้

3.1 ประวัติที่ต้องถามทุกเคส

• ระยะเวลา/รูปแบบ: continuous vs intermittent (แยก chronic vs recurrent)
• immune status: HIV, steroid, transplant, biologics (เช่น TNF-α inhibitor)
• TB risk: contact, prior TST/IGRA+, ค่ายา/รักษา TB มาก่อน
• travel/residence:
• SW US/SoCal → coccidioides
• endemic mycoses/parasites ตามพื้นที่
• tick exposure (Lyme), syphilis risk, HTLV risk (ตามบริบท)
• สัตว์/อาหาร/งาน: wild game, meat processing, cats
• ยาใหม่/IVIG/NSAIDs
• หัตถการ spinal/epidural injection
• B symptoms/มะเร็ง: weight loss, night sweats, chronic cough (ตีความร่วมกับ meningitis)

3.2 ตรวจร่างกายที่ “ต้องตั้งใจหา”

• ผื่น/ก้อน/แผลผิวหนังเฉพาะที่ → biopsy ได้
• ต่อมน้ำเหลือง, hepatosplenomegaly
• ตา: iritis/uveitis (ชี้ไป sarcoid/Behçet/VKH/uveo-meningitis)
• ENT/nasal inflammation (GPA), oral/genital ulcer (Behçet)
• หูหนวก + optic neuritis/uveitis → VKH clue
• focal neuro deficit/cranial neuropathy, radiculopathy, spinal signs

---

4) CSF patterns (ช่วย narrowing differential)

CSF ใน chronic meningitis “มักผิดปกติแต่ไม่จำเพาะ” ยกเว้นบางจุดที่ชี้เป้า

4.1 สิ่งที่ “ชี้เป้า” มาก

• CSF eosinophilia → parasites หรือ coccidioides (และบาง malignancy/drug/shunt)
• Cryptococcal antigen positive → cryptococcal meningitis (แต่ระวัง strain capsule-deficient ทำ false negative ได้แม้พบได้น้อย)
• CSF VDRL positive → neurosyphilis (specific สูง)

4.2 Predominant cell type

• Lymphocytic predominance: TB, fungal, syphilis, malignancy, sarcoid/autoimmune ฯลฯ
• Neutrophilic predominance (พบน้อยแต่สำคัญ): Nocardia, Brucella, endemic mycoses, nontuberculous mycobacteria (บางเคส)
  และให้คิด “partially treated bacterial”/parameningeal ด้วย

---

5) Diagnostic approach แบบใช้งานจริง (Stepwise)

Step 0: คุมความเสี่ยงก่อน

• ถ้า ICP สูง/AMS/seizure/focal deficit → MRI brain (±contrast) ก่อน/ร่วมกับ LP ตามข้อบ่งชี้
• ถ้ามี hydrocephalus → consult neurosurgery เร็ว

Step 1: “Core workup” ที่ควรทำเกือบทุกเคส

เลือด

• CBC diff, CMP
• HIV test
• Syphilis serology
• TB screen: TST/IGRA + CXR (และพิจารณา CT chest ถ้าสงสัยสูง)
• inflammatory markers ตามบริบท (ESR/CRP)

CSF (อย่างน้อย)

• Opening pressure
• Cell count + differential
• Protein, glucose (เทียบ serum)
• Gram stain + bacterial culture
• Fungal culture
• AFB smear + mycobacterial culture (และพิจารณา NAAT/PCR for MTB ตาม pretest)
• Cryptococcal antigen
• CSF VDRL
• เก็บ ปริมาณมากพอ: หาก routine ไม่ได้คำตอบ ให้ส่ง 10–20 mL ไป culture “ทั้งก้อน” (เพิ่ม yield โดยเฉพาะ fungal/TB ที่เชื้อจำนวนน้อย)

Step 2: “Targeted tests” ตาม pretest probability

• Endemic fungi: CSF antibody/antigen เฉพาะ (เช่น coccidioides/histo ฯลฯ)
• Brucella: blood/CSF culture แบบเลี้ยงนาน + serology (ถ้ามี exposure นมไม่ pasteurized)
• Parasite (cysticercosis/schisto/trypanosoma ฯลฯ): serology/imaging ตามพื้นที่
• Whipple: CSF PCR (rare)
• ถ้าสงสัย invasive fungal: blood culture แบบเหมาะสม + (ในบางบริบท) CSF beta-D-glucan เป็น adjunct

Step 3: ถ้ายังไม่ทราบสาเหตุ → “คิดมะเร็งก่อนพลาด”

• ส่ง CSF 20–30 mL สำหรับ
• cytology
• flow cytometry
• Ig heavy-chain rearrangement PCR (ตามข้อบ่งชี้)

Step 4: Imaging role

• MRI brain with/without contrast เพื่อดู meningeal enhancement, infarct/vasculitis, parameningeal focus, tumor, hydrocephalus
• CT/MRI spine หากมี radiculopathy/spinal cord sign
• Chest imaging: CXR ทุกเคส; CT chest หากสงสัย TB/sarcoid/fungal/malignancy สูง
• Angiography ถ้าสงสัย CNS vasculitis (แต่ negative ไม่ rule out)

Step 5: เมื่อ workup ยังไม่ชัด และอาการแย่ลง → Biopsy

• yield ของ meningeal/brain biopsy จะดีขึ้นมากถ้า biopsy ตรงตำแหน่ง meningeal enhancement
• ถ้า MRI ไม่มี enhancement → yield ต่ำมาก (แต่พิจารณาเป็นรายเคส)

---

6) Management เมื่อยังไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic chronic meningitis)

หลักคิดคือ “อย่าให้ steroid/antifungal/anti-TB แบบสุ่ม จนกลบ diagnosis” แต่ต้องบาลานซ์กับความรุนแรง

6.1 Empiric anti-TB therapy

พิจารณาเมื่อ

• suspicion TB สูง (risk + CSF pattern + imaging) หรือ
• อาการรุนแรง/ไม่ดีขึ้นหลัง observation และ workup ยังไม่ชัด

แนวปฏิบัติ:

• ประเมิน response 4–6 สัปดาห์
• หากไม่ดีขึ้น + mycobacterial cultures negative → หยุดได้อย่างสมเหตุผล
• steroid ร่วม หลีกเลี่ยงถ้าไม่จำเป็น (เพราะทำให้ประเมิน response ยาก) แต่ถ้ารุนแรง/ICP สูง ใช้ได้

6.2 Empiric glucocorticoids

• อาจมีประโยชน์ใน selected cases แต่เสี่ยง “กลบเชื้อ/มะเร็ง”
• หากจะให้ ควรพยายาม “exclude” TB/fungal/malignancy ให้มากที่สุดก่อน
• taper ช้า และเตรียมแผนรับมือ relapse

6.3 Empiric antifungal

• ใช้ด้วยความระมัดระวังมาก เพราะ response ช้า/ยามีพิษ/ทำให้ตีความโรคยาก
• ควรมี epidemiologic หรือ lab clue รองรับ

6.4 Empiric antibacterial/antiviral

• antibacterial: โดยทั่วไปไม่ค่อยจำเป็น ยกเว้นมี neutrophilic CSF หรือหลักฐาน parameningeal/partially treated bacterial
• antiviral: โดยทั่วไปไม่ช่วย ยกเว้นสงสัย Mollaret หรือ HSV-related pattern เฉพาะ

---

7) Prognosis (ภาพรวม)

• โดยรวม “หลายราย” ที่หา cause ไม่เจอหลัง workup ละเอียด อาการมักคงที่หรือค่อยๆดีขึ้น
• diagnosis ที่ “โผล่มาทีหลัง” ระหว่าง follow-up ที่ต้องระวังที่สุดคือ neoplasm (จึงต้องวนประเมินซ้ำเมื่ออาการเปลี่ยน)

---

8) Checklist สั้นๆ สำหรับเวร (1 หน้าในหัว)

1.       ≥4 สัปดาห์? continuous หรือ recurrent?

2.       HIV/TNF-α inhibitor/TB contact/travel endemic fungi?

3.       ตรวจตา-ผิวหนัง-ต่อมน้ำเหลือง-oral/genital ulcers-ENT

4.       CSF core: OP, diff, protein/glucose, Gram/culture, fungal, AFB+TB culture±PCR, CrAg, CSF VDRL, เก็บ volume มากพอ

5.       ถ้าไม่รู้: CSF 20–30 mL → cytology/flow

6.       MRI w/contrast + CXR/CT chest ตามความสงสัย

7.       ยังไม่รู้ + แย่ลง: biopsy “ตรง enhancement”

8.       empiric anti-TB/steroid/antifungal เฉพาะเมื่อมีเหตุผลและมีแผนประเมิน response

---

Hypomagnesemia

Hypomagnesemia

นิยาม (Definition)

Hypomagnesemia หมายถึง serum magnesium ต่ำกว่าค่าปกติ
โดยทั่วไป < 1.7 mg/dL (≈ 1.4 mEq/L หรือ 0.7 mmol/L)
cutoff อาจแตกต่างกันตาม laboratory

ภาวะนี้เกิดขึ้นได้แม้มี magnesium deficit เพียงเล็กน้อย เนื่องจาก extracellular magnesium มีสัดส่วนน้อยมากเมื่อเทียบกับ intracellular และ bone stores

---

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

• ผู้ป่วยในโรงพยาบาล: ~ 11%
• ประชากรทั่วไป: ~ 2–3%
• ICU: สูงถึง 60–65%
  (สัมพันธ์กับ malnutrition, diuretics, hypoalbuminemia, aminoglycosides)

---

กลไกหลัก (Major mechanisms)

1.       Increased gastrointestinal losses

2.       Increased urinary losses

3.       Decreased intake (พบได้น้อยมาก)

---

สาเหตุสำคัญของ Hypomagnesemia

1. Decreased magnesium intake

• เกิดได้น้อยมากจากอาหารเพียงอย่างเดียว
• พบใน
• Protein-calorie malnutrition
• Alcohol use disorder (ร่วมกับ urinary losses)
• Parenteral nutrition / refeeding syndrome

---

2. Increased gastrointestinal losses

▪ Diarrhea / malabsorption

• สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
• Lower GI secretion มี Mg สูง (≈ 15 mEq/L)
• พบใน
• Acute/chronic diarrhea
• Malabsorption, steatorrhea
• Small bowel bypass

▪ Acute pancreatitis

• Mg และ Ca ถูกจับกับ necrotic fat (saponification)
• Hypomagnesemia → ↓ PTH secretion + PTH resistance → ซ้ำเติม hypocalcemia

▪ Proton pump inhibitors (PPIs)

• พบบ่อยเมื่อใช้ ระยะยาว (>1 ปี) โดยเฉพาะ ร่วมกับ diuretics
• กลไก: ↓ intestinal absorption ผ่าน TRPM6 / TRPM7 inhibition
• Urinary Mg ต่ำ (renal adaptation ปกติ)
• FDA (2011): แนะนำตรวจ Mg ก่อนเริ่มและติดตามเป็นระยะในผู้ใช้ PPI ระยะยาว
• แก้ไขได้ด้วย
• High-dose oral Mg (บางราย)
• หยุด PPI → Mg กลับสู่ปกติ

---

3. Increased urinary losses

A. Acquired causes

▪ Medications

• Diuretics
• Loop, thiazide → ↓ Mg reabsorption
• K-sparing diuretics → ↑ Mg retention
• Nephrotoxic drugs
• Aminoglycosides
• Amphotericin B
• Cisplatin (± ↓ GI absorption)
• Pentamidine
• Calcineurin inhibitors
• Anti-EGFR antibodies (cetuximab, panitumumab)
• Digoxin

Mg wasting อาจเกิดก่อนและคงอยู่หลัง AKI

▪ Volume expansion

• เช่น Primary aldosteronism
• ↓ proximal Na/H2O/Mg reabsorption

▪ Alcohol use disorder

• พบได้ ~30% ของผู้ป่วย admit
• กลไก: reversible tubular dysfunction + intake ต่ำ + diarrhea/pancreatitis

▪ Uncontrolled diabetes mellitus

• Osmotic diuresis → ↑ urinary Mg
• ดีขึ้นเมื่อควบคุม glucose

▪ Post-transplant patients

• พบบ่อยมาก โดยเฉพาะ tacrolimus
• กลไก: ↓ TRPM6 + ↑ claudin-14
• เปลี่ยนเป็น mTOR inhibitor → Mg ดีขึ้น

▪ Hypercalcemia

• Ca แข่งกับ Mg ที่ thick ascending limb
• CaSR activation → ↓ ROMK → ↓ paracellular Mg/Ca reabsorption
• เกิด Bartter-like phenotype

▪ Other tubular dysfunction

• Recovery phase ของ ATN
• Post-obstructive diuresis

---

4. Genetic / inherited hypomagnesemia

A. Hypomagnesemia + high urine calcium

• Familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis (FHHNC)
• CLDN16 (claudin-16)
• CLDN19 (ร่วมกับ ocular involvement)
• Autosomal dominant hypocalcemia (CaSR activating mutation)
• Bartter syndrome type 3 (CLCNKB)
• RRAGD mutation (mTORC1 activation)

---

B. Hypomagnesemia + low urine calcium (Gitelman-like)

• Gitelman syndrome (SLC12A3)
• EAST / SeSAME syndrome (KCNJ10)
• Mitochondrial disorders
• Isolated dominant hypomagnesemia
• FXYD2 (Na-K-ATPase γ-subunit)
• ATP1A1
• KCNA1
• CNNM2

---

C. HNF1B-related disorders

• ADTKD-HNF1B
• Hypomagnesemia + Gitelman-like tubulopathy
• ร่วมกับ early-onset diabetes, renal malformations
• PCBD1 mutation
• Mimics HNF1B phenotype

---

D. Other inherited causes

• EGF mutation
• ↓ TRPM6 activation (คล้าย anti-EGFR drugs)
• TRPM6 mutation
• Hypomagnesemia with secondary hypocalcemia
• ↓ intestinal absorption + renal wasting

---

5. Miscellaneous causes

• Intravascular chelation
• Post-operative free fatty acids
• Foscarnet
• Citrate transfusion (liver transplant)
• Hungry bone syndrome
• หลัง parathyroidectomy / thyroidectomy
• Ketogenic diet
• Leptospirosis

---

Clinical pearls Hypomagnesemia มักสัมพันธ์กับ hypocalcemia และ hypokalemia Mg ต่ำ → PTH resistance + ↓ PTH secretion ผู้ป่วยที่ refractory hypokalemia / hypocalcemia ควรตรวจ Mg เสมอ พิจารณาสาเหตุจาก ยา และ renal Mg wasting เป็นอันดับแรกในผู้ป่วยใน

---

Clinical manifestations

นิยาม

Hypomagnesemia = serum magnesium ต่ำกว่าค่าปกติ (มักใช้ < 1.7 mg/dL ≈ 1.4 mEq/L ≈ 0.7 mmol/L)
cutoff อาจต่างกันตาม lab

Key concept

อาการจาก magnesium depletion มักมาคู่กับ hypokalemia, hypocalcemia, metabolic alkalosis → ในผู้ป่วยจริงมักแยก “อาการจาก Mg ต่ำล้วนๆ” ได้ยาก ต้องมองเป็น syndrome ของ electrolyte disturbance

---

1) Acute clinical manifestations (ที่ต้องระวัง/พบบ่อย)

A. Neuromuscular manifestations (neuromuscular hyperexcitability)

อาจเป็นอาการนำ โดยเฉพาะร่วมกับ hypocalcemia

ลักษณะสำคัญ

• Tetany: +Trousseau/+Chvostek, muscle spasm, cramps
  เกิดได้แม้ไม่มี hypocalcemia/alkalosis (เชื่อว่า lower threshold ของ nerve stimulation)
• Seizures: พบได้ทุกวัย (neonate–adult) ทั้ง generalized tonic-clonic หรือ multifocal motor
  กลไกหนึ่ง: ↑ neuronal excitability ผ่าน glutamate-mediated depolarization
• Involuntary movements: athetoid / choreiform movements
• Neuropsychiatric: apathy, delirium, coma

Pearl ที่ช่วยวินิจฉัย

• Vertical nystagmus (พบไม่บ่อยแต่มีค่า): ถ้าไม่มี structural lesion ของ cerebellar/vestibular pathway สาเหตุ metabolic ที่เด่นคือ
• Wernicke encephalopathy
• Severe magnesium deficiency

ประเด็นสำคัญใน ICU

• Respiratory muscle weakness → เพิ่มความเสี่ยง respiratory failure (ต้องคิดถึงในผู้ป่วย weaning ยาก)

---

B. Cardiovascular manifestations

Mg เป็น cofactor ของ ATP-dependent reactions → Mg ต่ำทำให้ Na-K-ATPase dysfunction และเกิด repolarization abnormality → arrhythmia

ECG changes (แนวโน้มตามความรุนแรง)

• Mg loss ระดับไม่มาก: QRS widening, peaked T waves (รายงานได้)
• รุนแรงขึ้น: PR prolongation, progressive QRS widening, T wave diminution
• Arrhythmia ที่พบ: frequent atrial/ventricular premature beats, อาจเกิด atrial fibrillation
• Ventricular arrhythmias: จุดที่ “อันตรายที่สุด” โดยเฉพาะช่วง myocardial ischemia หรือหลัง cardiopulmonary bypass

Digoxin toxicity

• Hypomagnesemia exacerbates digoxin cardiotoxicity
  เพราะทั้ง cardiac glycosides และ Mg depletion ยับยั้ง Na-K-ATPase → เสริมกันทำให้ intracellular K depletion มากขึ้น → toxicity เพิ่ม

---

C. Abnormalities of calcium metabolism (Hypocalcemia)

Hypocalcemia เป็น classical association ของ Mg ต่ำ

• symptomatic hypocalcemia มักพบเมื่อ Mg ต่ำมาก (โดยมาก < 1.2 mg/dL ≈ < 1 mEq/L)
• Mg ต่ำเล็กน้อยก็ทำให้ Ca ลดได้แต่ “ลดไม่มาก”

กลไกหลักของ hypocalcemia ใน Mg depletion

1.       Hypoparathyroidism (functional): Mg ต่ำทำให้ PTH release impaired → PTH “inappropriately low/normal” ทั้งที่ Ca ต่ำ
ให้ Mg (โดยเฉพาะ IV) → PTH มัก “ขึ้นเร็ว”

2.       PTH resistance (end-organ resistance)

o   bone/target tissue ตอบสนองต่อ PTH ลดลง

o   มักเห็นเมื่อ Mg ต่ำมาก (เช่น < ~1 mg/dL)

o   ถ้าให้ Mg แล้ว PTH ขึ้น แต่ Ca ยังไม่ขึ้นในช่วงแรก → สนับสนุน PTH resistance

3.       Vitamin D deficiency / low calcitriol

o   calcitriol ต่ำจาก ↓ 1α-hydroxylation (จาก PTH ต่ำ + direct renal effect ของ Mg ต่ำ)

Normomagnesemic magnesium depletion

• บางราย serum Mg ปกติ แต่ intracellular Mg ต่ำ → hypocalcemia ที่ “ตอบสนองต่อ Mg” ได้
• ในคนเสี่ยง (เช่น alcohol use disorder/diarrhea) และมี persistent unexplained hypocalcemia (ตัดสาเหตุทั่วไปแล้ว) → พิจารณา trial Mg replacement ถ้าไตปกติ

ผลต่อ bone metabolism

• Mg deficiency เกี่ยวข้องกับ ↓ bone formation/↑ fragility (จากผลต่อ PTH/calcitriol และ cell growth) → เชื่อมโยงกับ osteoporosis/fracture risk ในระยะยาว

---

D. Hypokalemia (สำคัญมากในทางปฏิบัติ)

พบบ่อย 40–60% ของผู้ป่วย Mg ต่ำ
เกิดได้จาก

• shared causes (diarrhea, diuretics)
• และ renal K wasting: Mg ในเซลล์ยับยั้ง ROMK channels → Mg ต่ำ → ยับยั้งหายไป → ↑ K secretion ที่ connecting/cortical collecting tubules

Clinical pearl

• Hypokalemia จาก Mg ต่ำมัก refractory to K supplementation
  → แก้ K ไม่ขึ้นถ้าไม่แก้ Mg ก่อน/พร้อมกัน

---

2) Other associations (ความสัมพันธ์/โรคที่พบร่วม)

มีรายงานความสัมพันธ์กับหลายโรค (ระดับหลักฐานหลากหลาย) เช่น

• Nephrolithiasis
• Insulin resistance / metabolic syndrome
• Hypertension
• Migraine
• Asthma
• Fractures
• Post-transplant diabetes mellitus
• Progression of diabetic kidney disease
• ตัวชี้วัดพยากรณ์ในบางกลุ่ม (เช่น hemodialysis) และการติดเชื้อบางชนิด

มีงานบางส่วนสนับสนุนว่า magnesium therapy อาจช่วยใน hypertension, migraine, asthma (แต่การใช้จริงขึ้นกับบริบทและ guideline/ข้อบ่งชี้)

---

Practical takeaways (ใช้ที่ bedside) ตรวจ Mg เสมอเมื่อเจอ refractory hypokalemia, unexplained hypocalcemia, arrhythmia, seizure/tetany โดยเฉพาะใน ICU ถ้ามี digoxin + arrhythmia/ECG change → อย่าลืม Mg พบ vertical nystagmus โดยไม่มี lesion ชัด → นึกถึง Wernicke และ severe hypomagnesemia ผู้ป่วย weaning ยาก/respiratory failure + electrolyte abnormality → Mg อาจเป็นตัวแปรสำคัญ

---

Evaluation & Treatment

1) เมื่อไรควรสงสัย Hypomagnesemia

เพราะ Mg ไม่ได้ถูกสั่ง routine จึง “หลุด” บ่อย ให้สงสัยในกลุ่มต่อไปนี้

A. Risk settings

• Chronic diarrhea / malabsorption
• Alcohol use disorder
• ยาที่ทำให้ Mg ต่ำ (นึกถึงเสมอ):
  diuretics (loop/thiazide), PPIs (โดยเฉพาะใช้ยาว + diuretic), aminoglycosides, amphotericin B, cisplatin/carboplatin, calcineurin inhibitors (tacrolimus>cyclosporine), pentamidine, anti-EGFR mAb (cetuximab/panitumumab), digoxin
• Unexplained hypokalemia หรือ hypocalcemia (โดยเฉพาะแก้ K/Ca ไม่ขึ้น)
• อาการ neuro: tremor, tetany, seizures, weakness, apathy, delirium, coma
• Ventricular arrhythmias / torsade de pointes

---

2) Evaluation (ประเมินสาเหตุ + ความรุนแรง)

Step 0: ตัด “spurious hypomagnesemia”

• EDTA contamination: ให้สงสัยถ้าเจอ hyperkalemia + hypocalcemia ที่ไม่สมเหตุสมผลร่วมกัน
• Severe hypoalbuminemia: total Mg อาจต่ำหลอกได้ (พิจารณา clinical context/ซ้ำตรวจ หรือดู ionized Mg ถ้ามี)

Step 1: History/Exam ที่ต้องมี

• GI loss: diarrhea, steatorrhea, bowel surgery, malabsorption
• Alcohol intake, nutritional status / refeeding risk
• Drug list โดยละเอียด (โดยเฉพาะ PPI + diuretic, nephrotoxins, transplant meds)
• DM คุมไม่ดี / osmotic diuresis
• Family history (สงสัย inherited renal Mg wasting)
• อาการ: tetany, seizures, weakness, mental status change
• Cardiac symptom/arrhythmia → ECG

Step 2: Labs ที่ควรสั่งพร้อมกัน (ครั้งแรก)

• Mg, K, Ca (ควรดู ionized Ca ถ้ารุนแรง), Phosphate
• Creatinine/eGFR (สำคัญต่อการเลือก dose)
• พิจารณา PTH, 25-OH vitamin D ถ้ามี hypocalcemia เด่น/เรื้อรัง
• ถ้าสงสัย arrhythmia: ECG (QRS/PR/T changes, ectopy)

---

3) Urinary magnesium: แยก GI loss vs Renal wasting

ใช้เมื่อ “สาเหตุไม่ชัด” หรือมีหลายปัจจัย

ตัวเลือก

• 24-hour urine Mg
• หรือ Fractional excretion of Mg (FEMg) จาก random urine (ใช้บ่อยกว่า)

FEMg (%)
[FEMg = \frac{U_{Mg}\times P_{Cr}}{(0.7\times P_{Mg})\times U_{Cr}} \times 100]
(คูณ 0.7 เพราะ ~70% ของ circulating Mg เป็น free/filtered)

ตีความในผู้ป่วยที่ “มี hypomagnesemia”

• Renal Mg wasting
• 24h urine Mg >10–30 mg/day หรือ
• FEMg >3–4%
• Extrarenal loss (มักเป็น GI)
• 24h urine Mg <10 mg/day หรือ
• FEMg <2%

Pearl: ถ้า Mg ต่ำแต่ FEMg สูง → คิดถึง drug-induced tubular wasting, post-ATN recovery, cisplatin effect, calcineurin inhibitors, inherited causes ฯลฯ

Genetic testing (เมื่อไรควรส่ง)

• Unexplained hypomagnesemia (โดยเฉพาะเด็ก/young adult)
• ไม่มี systemic disease/ไม่มี drugs ที่อธิบายได้
  → เริ่มจาก inherited kidney disease gene panel แล้วค่อยพิจารณา gene เฉพาะถ้าจำเป็น

---

4) Treatment principles (หลักใหญ่)

1.       Treat underlying cause (หยุด/ปรับยา, แก้ diarrhea, คุม DM, โภชนาการ/abstinence alcohol)

2.       Replete Mg ตาม “อาการ + level + kidney function”

3.       แก้ร่วมกับ K/Ca โดยจำไว้ว่า

o   hypokalemia จาก Mg ต่ำมัก refractory to K ถ้าไม่แก้ Mg

o   hypocalcemia จาก Mg ต่ำอาจต้อง แก้ Mg ก่อน จึงตอบสนองต่อ Ca/PTH

---

5) Magnesium repletion — Practical order set

A) ผู้ใหญ่: kidney function ปกติ/ใกล้ปกติ (eGFR ≳30)

1) Severe symptoms (tetany, seizures, significant arrhythmia, torsade) → IV + cardiac monitoring

ถ้า hemodynamically unstable / torsade de pointes

• MgSO₄ 1–2 g IV bolus over 2–15 min
• ซ้ำได้ถ้ายังไม่ stable
• แล้วตามด้วย MgSO₄ 4–8 g IV over 12–24 h

ถ้า stable แต่ symptomatic

• ถ้า Mg <1.0 mg/dL
• MgSO₄ 1–2 g IV over 30–60 min
• ตามด้วย 4–8 g IV over 12–24 h
• ถ้า Mg ≥1.0 mg/dL
• MgSO₄ 4–8 g IV over 12–24 h

Monitoring

• เช็ค Mg 6–12 ชม.หลังให้ IV dose แล้วปรับซ้ำตามผล
• อย่าหลงเชื่อ serum Mg อย่างเดียว: serum ขึ้นเร็ว แต่ intracellular stores เติมช้า

Conversion ที่ควรจำ: MgSO₄ 1 g ≈ 8 mEq ≈ 4 mmol elemental Mg

---

2) No/minimal symptoms → Oral preferred (ถ้ากินได้และทนได้)

เป้าหมายทั่วไป

• Elemental Mg 240–1000 mg/day (≈ 20–80 mEq/day) แบ่ง dose

ตัวเลือกที่ practical

• Sustained-release (diarrhea น้อยกว่า)
• Mg chloride SR (เช่น Slow-Mag/MagDelay) หรือ Mg L-lactate SR
• severe depletion: 6–8 tabs/day แบ่งกิน
• mild: 2–4 tabs/day
• ถ้าไม่มี SR: Mg oxide 800–1600 mg/day แบ่งกิน
• ข้อเสีย: diarrhea บ่อย (dose-limiting)

ในผู้ป่วยในหลายรายกินไม่ได้/ท้องเสียอยู่เดิม → อาจต้องใช้ IV แม้ไม่มีอาการ

---

3) Routine IV repletion (inpatient) ตามระดับ Mg (ใช้จริงใน ward/ICU)

• Mg <1.0 mg/dL → MgSO₄ 4–8 g IV over 12–24 h (repeat PRN)
• Mg 1.0–1.4 mg/dL → MgSO₄ 2–4 g IV over 4–12 h
• Mg 1.5–1.7 mg/dL (และสงสัย depletion) → MgSO₄ 1–2 g IV over 1–2 h

Monitoring

• stable inpatient: เช็ค Mg daily (หรือถี่กว่านั้นถ้า arrhythmia/ICU)

Duration

• Mg serum ปกติแล้ว ให้ต่อ อีก 1–2 วัน เพื่อเติม intracellular stores (ถ้าไตปกติ)

---

B) เด็ก (หลักย่อ)

• MgSO₄ 25–50 mg/kg IV slow infusion
  (= 0.2–0.4 mEq/kg elemental Mg)
  max 2 g/dose
• repeat q6h PRN ตาม Mg level

---

C) ผู้ป่วย kidney impairment (AKI/CKD) — “ให้เมื่อจำเป็นและให้แบบ cautious”

• ระวัง hypermagnesemia (flushing, hyporeflexia, hypotension, AV block)
• ไม่มีสูตรตายตัว → หลักคือ ลด dose + monitor หลังทุก dose

แนวทางปฏิบัติที่ใช้ได้

• ถ้า symptomatic + eGFR 15–30 + Mg <1.0
  → MgSO₄ 2–4 g IV over 4–12 h
  → เช็ค Mg ก่อน dose ถัดไป และอย่างน้อย daily
• ถ้า asymptomatic แต่ severe hypomagnesemia
  → ใช้ ~ครึ่ง dose oral ของคนไตปกติ และเช็ค Mg ก่อนให้ซ้ำ

ผู้ป่วย dialysis “มักไม่ควร” Mg depletion รุนแรง ยกเว้นมี extrarenal loss (เช่น diarrhea) → แก้ที่สาเหตุอาจพอ

---

6) ทำไม IV Mg “ไม่ค่อย efficient” และต้องให้ซ้ำ/ให้ต่อเนื่อง

• IV ทำให้ plasma Mg สูงชั่วคราว → ไป ยับยั้ง Mg reabsorption ที่ loop of Henle
  → ถูกขับทิ้งได้ถึง ~50%
• Cellular uptake ช้า → ต้อง sustained correction ไม่ใช่ bolus ครั้งเดียวแล้วจบ

---

7) Adjuncts ใน renal Mg wasting / refractory cases

A) Potassium-sparing diuretics (amiloride / triamterene)

• อาจช่วยลด urinary Mg excretion (หลักฐานคนยังจำกัด)
• เหมาะพิจารณาใน renal Mg wasting โดยเฉพาะถ้ามี hypokalemia ร่วม
• ระวัง hyperkalemia โดยเฉพาะ CKD/ร่วม ACEI/ARB

B) SGLT2 inhibitors (dapagliflozin/empagliflozin/canagliflozin)

• พิจารณาเป็น adjunct ใน refractory hypomagnesemia โดยเฉพาะถ้าเป็น renal Mg wasting และ/หรือมี DM
• มีรายงานช่วยเพิ่ม serum Mg แบบ sustained และบางรายลด/หยุด Mg supplement ได้
• กลไกยังไม่ชัด (มีสมมุติฐานเกี่ยวกับ ↑ EGF expression ใน TAL)

---

8) Quick bedside checklist (จำง่าย)

• แก้ Mg ก่อน/พร้อม K ถ้า K ต่ำแล้วแก้ไม่ขึ้น
• hypocalcemia + Mg ต่ำ: แก้ Mg เพื่อให้ PTH secretion/response กลับมาก่อน
• torsade / ventricular arrhythmia: MgSO₄ IV bolus ได้ทันที + monitor
• ถ้าสาเหตุไม่ชัด → ส่ง FEMg เพื่อแยก GI vs renal wasting

---