Lipid management: Diet control & Primary prevention
Dietary & Supplement Therapy
1. บทนำและหลักการ
- การปรับอาหารและ lifestyle (diet, weight loss, exercise) เป็น first-line therapy สำหรับผู้ที่ต้องจัดการ
dyslipidemia ทั้งใน primary และ secondary
prevention
- มักใช้ ร่วมกับ statin / ยาลดไขมัน ไม่ใช่ทดแทนในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว
- ควรเลือกแบบแผนอาหารให้สอดคล้องกับ
- เป้าหมายหลัก: ลด LDL-C, ลด TG, เพิ่ม HDL-C
- โรคร่วม: DM, HT, NAFLD/MAFLD, obesity ฯลฯ
- ความชอบและวัฒนธรรมการกินของผู้ป่วย
2. แนวทางภาพรวม
2.1 สิ่งที่ควรทำกับ “ทุกคนที่ต้องจัดการ lipid”
1.
แนะนำให้เลือก หนึ่งใน healthy
dietary pattern ต่อไปนี้
o Mediterranean
diet
o DASH
diet
o Vegetarian
/ plant-based diet (รวม vegan, lacto-ovo ฯลฯ)
o Low-carbohydrate
diet (โดยเฉพาะถ้า TG สูง,
metabolic syndrome)
o หลีกเลี่ยง trans fat อย่างจริงจัง
2.
ถ้าคนไข้เปลี่ยนทั้ง pattern
ไม่ได้ ให้เริ่มจาก เปลี่ยน component สำคัญ เช่น
o ลด red/processed meat →
เปลี่ยนเป็น poultry/fish/tofu/soy
o เปลี่ยน refined grain →
whole grain
o เปลี่ยนน้ำหวาน/น้ำอัดลม → น้ำเปล่า/น้ำโซดา/ชาไม่หวาน
o ใช้ nut butter/ plant oil แทน butter หรือ shortening
3.
เพิ่ม fiber, nuts, plant
protein ตามเหมาะสม
4.
ประเมินโรคร่วม/ข้อห้าม เช่น IBD,
bowel stricture, nut allergy, CKD ก่อนให้ high-fiber หรือ nut
3. เลือกอาหารตาม profile ของ lipid
- LDL-C
สูงเด่น
- ลด saturated fat (red meat, processed meat, butter,
palm/coconut oil)
- เลือก Mediterranean / DASH / vegetarian / plant-sterol
enriched foods
- TG
สูงเด่น
- ใช้ low-carbohydrate diet และลด simple
sugar / fructose / alcohol
- พิจารณา omega-3 fatty acids
- Obesity
+ TG สูง + HDL ต่ำ + prediabetes/NAFLD
- เน้น Mediterranean diet, low-carb, weight reduction
4. ผลของ dietary pattern หลัก
4.1 Mediterranean diet
- องค์ประกอบ: ผัก ผลไม้ whole grain, legumes, nuts, olive
oil, fish; red meat น้อย
- ผลต่อ lipid:
- ลด total cholesterol เล็กน้อย
- LDL-C
ลดไม่มากแต่ ลด LDL oxidation
- TG ลดโดยเฉพาะใน T2DM
- มีหลักฐานลด CVD event แต่กลไกอาจผ่าน BP,
glycemic control มากกว่า LDL โดยตรง
4.2 DASH diet
- ผัก ผลไม้ fiber สูง, low-fat dairy, เนื้อสัตว์ต่ำ, saturated fat ต่ำ
- ลด total-C, LDL-C; HDL-C อาจลดเล็กน้อยหรือลดไม่มาก
- ปรับเป็น OmniHeart (ลดคาร์บแล้วเพิ่ม protein
หรือ unsaturated fat) →
- เวอร์ชัน high-protein: ลด LDL-C และ TG เพิ่มเติม
- เวอร์ชัน high-unsaturated fat: ลด TG,
เพิ่ม HDL เล็กน้อย
4.3 Vegetarian / plant-based diets
- ลด total-C, LDL-C ชัดเจน; HDL-C มักลดลงเล็กน้อย; TG ไม่สม่ำเสมอ
- Portfolio
diet (เพิ่ม plant sterol/stanol, soluble fiber,
nuts, soy protein) → ลด LDL-C ได้มาก (ระดับ ~20–30 mg/dL) และลด TG ได้พอสมควร
4.4 Low-carbohydrate diet
- เหมาะในคนไข้ overweight/obese, high TG, metabolic syndrome
- ลดน้ำหนัก, เพิ่ม HDL-C, ลด
TG ชัด
- LDL-C
อาจไม่ลด หรือเปลี่ยน pattern ของ LDL
(บางราย LDL ขึ้น) ต้อง monitor
4.5 ลด trans fat
- หลีกเลี่ยงอาหารทอดอุตสาหกรรม, bakery, margarine บางชนิด ฯลฯ
- การแทน trans fat ด้วย cis-unsaturated
fat → ลด
total-C, LDL-C, TG และเพิ่ม HDL-C
5. Dietary components ที่มีหลักฐานดี
5.1 Soluble Fiber
- แหล่ง: oats, barley, psyllium, beans, lentils, fruits บางชนิด
- ลด LDL-C dose-dependent (~2 mg/dL ต่อ soluble
fiber 1 g)
- ใช้เสริม statin ได้ (เช่น psyllium +
simvastatin ให้ผลเทียบเพิ่ม dose statin)
- หลีกเลี่ยง high-fiber ใน chronic
strictures/acute colitis
5.2 Nuts (walnut, almond, pistachio ฯลฯ)
- มี MUFA/PUFA และ fiber
- ลด total-C, LDL-C, TG; HDL-C อาจลดเล็กน้อยหรือคงเดิม
- ใช้แทน snack/high-carb ได้ดี แต่ระวัง calorie
และ nut allergy
5.3 Soy / soy protein
- เมื่อ แทนที่ animal protein → ลด LDL-C
เล็กน้อย
- Benefit
ชัดเจนเมื่อนำไปผสมใน portfolio diet
- Isoflavone
supplements เอง ไม่แนะนำ (benefit น้อย + concern บางส่วนในหญิงที่มี breast
cancer)
5.4 Plant sterols / stanols
- พบใน: fortified margarine/spreads, นม/น้ำผลไม้เสริม
sterol/stanol
- ลด LDL-C ประมาณ 10–20% โดยยับยั้ง
cholesterol absorption
- ใช้เสริม statin หรือในคนที่ไม่ใช้ยา
- ข้อจำกัด: ข้อมูลระยะยาว/clinical outcome ยังน้อย,
หลีกเลี่ยงใน sitosterolemia
5.5 Polyphenols (จากอาหาร)
- เช่น virgin olive oil, berries, cocoa, red wine (ในระดับ moderate)
- อาจเพิ่ม HDL-C และลด LDL-C เล็กน้อย; ถือเป็นส่วนหนึ่งของ Mediterranean
pattern
6. Dietary supplements ที่ “อาจใช้ได้”
(ควบคู่กับการปรับอาหาร)
ใช้เป็น adjunct ไม่ใช่ first-line
แทน statin ในผู้มี CVD risk สูง
6.1 Omega-3 fatty acids
- ลด TG ชัดเจน (ขึ้นกับ dose; EPA+DHA 1
g/day ลด TG ~6–8 mg/dL โดยเฉลี่ย,
มากกว่านี้ในคน TG สูง)
- ผลต่อ LDL-C และ HDL-C ไม่แน่นอน:
- บาง formula (โดยเฉพาะ DHA) อาจเพิ่ม LDL-C เล็กน้อยแต่เปลี่ยน particle
size
- เหมาะใน hypertriglyceridemia / mixed dyslipidemia
6.2 Red yeast rice (RYR)
- มี monacolin (lovastatin analogue) → ลด LDL-C, total-C, TG
- ปัญหา: ความแรงแปรปรวน, ความบริสุทธิ์, มี mycotoxin (citrinin) บางยี่ห้อ
- คำแนะนำเชิงปฏิบัติ:
- ถ้าต้องการ effect แบบ statin → แนะนำใช้ prescription
statin ซึ่งควบคุม dose/ความปลอดภัยดีกว่า
- RYR
เหมาะในกลุ่มที่ไม่ยอมรับยา “เคมี” เลย แต่อธิบายข้อจำกัดและ monitoring
6.3 Berberine
- ลด total-C, LDL-C, TG ได้ระดับปานกลาง
(หลายนมก./วัน)
- กลไก: ลด absorption, เพิ่ม LDL
receptor, ยับยั้ง PCSK9
- ยังขาดข้อมูลระยะยาวและ outcome แต่ใช้ได้ในบางรายที่ปฏิเสธ
statin / adjunct therapy
6.4 Probiotics
- บางสายพันธุ์ (เช่น Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterium lactis, L. plantarum) →
ลด total-C, LDL-C เล็กน้อย
- ผลต่อ TG และ HDL-C ไม่สม่ำเสมอ
- เสริมได้ในรูป yogurt/fermented dairy มากกว่า capsule
สำหรับบางงานวิจัย
7. Supplements/วิธีที่ ไม่แนะนำเพื่อ lipid
management
แม้จะมีข้อมูลบางส่วน แต่ไม่เพียงพอ หรือมี safety
concern / benefit เล็กน้อย:
- Green
tea extracts / high-dose catechins (อาจลด LDL-C แต่มีรายงาน hepatotoxicity)
- Selenium
- Calcium
supplements
- Garlic
(preparation ต่าง ๆ): ผลไม่สม่ำเสมอ, trial คุณภาพดีไม่พบ benefit ชัด
- Policosanol
- Coconut
oil (ไม่ช่วย lipid, ยังมี SFA สูง)
- Bergamot,
resveratrol supplements, soy isoflavone supplements – data ไม่ชัดหรือไม่สม่ำเสมอ
|
Practical points สำหรับเวชปฏิบัติ 1. ควรวัด baseline lipid + CVD risk ก่อน แล้วกำหนดว่า o
lifestyle/diet
อย่างเดียวพอหรือไม่ o
หรือจำเป็นต้องเริ่ม statin แล้วให้ diet เป็น adjunct 2. ต้อง specific เวลาให้คำแนะนำ o
ไม่พอแค่บอกว่า “กิน Mediterranean นะครับ” o
ควรยกตัวอย่างเมนู/สิ่งที่จะ “เปลี่ยน” ในชีวิตจริงของคนไข้ 3. ติดตามผล o
Recheck
lipid หลังจากเปลี่ยนอาหาร ~3 เดือน (ถ้าใช้
diet เป็นหลัก) o
ถ้าใช้ร่วมกับยา ติดตามพร้อมกับ adherence statin 4. ระวัง over-promising o
Diet
เพียงอย่างเดียวส่วนใหญ่ลด LDL-C ได้ ~10–25%
ขึ้นกับ baseline / adherence o
ใน high-risk
/ established ASCVD ยังต้องใช้ statin เป็นหลัก |
LDL-C lowering agents for primary prevention
1. แนวคิดหลัก & การประเมินความเสี่ยง
เป้าหมาย: ลดความเสี่ยง
ASCVD (MI, ACS, SCD, revascularization, stroke, PAD) โดยการลด
LDL-C ในคน ยังไม่มี CVD (primary
prevention)
การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงตาม 10-year
CVD risk
ใช้ risk calculator ที่เหมาะกับประชากร
(เช่น Thai CV Risk / PREVENT / PCE ฯลฯ) แล้วจัดกลุ่ม:
- Low
risk: <5%
- Intermediate:
5–7.4%
- High:
7.5–19.9%
- Very
high: ≥20%
Statin ให้ประโยชน์ relative risk
reduction ~30% ใกล้เคียงกันทุกระดับ LDL-C
แต่ absolute benefit ขึ้นกับ baseline
risk → ยิ่งเสี่ยงสูง
ยิ่งคุ้ม
2. Lifestyle modification (ทำกับทุกคน)
ทำควบคู่กับการพิจารณา statin เสมอ
- อาหาร: ลด saturated fat, trans
fat; เน้น Mediterranean / DASH / vegetarian / vegan ตามบริบทผู้ป่วย
- ออกกำลังกาย: aerobic + resistance ตาม guideline
CVD prevention
- ลดน้ำหนัก ถ้ามี overweight /
obesity (ช่วยลด BP, glucose, TG ด้วย)
Diet อย่างเดียวมักลด LDL-C ไม่มากพอจะแปลเป็น event reduction ชัดเจน แต่ดีต่อ overall
CVD risk → ควรทำกับทุกคน
3. ข้อบ่งชี้ Statin หลัก
ๆ
3.1 LDL-C ≥190 mg/dL (≥4.9
mmol/L)
- ทำ work-up หา Familial
hypercholesterolemia (FH)
- ให้ high-intensity statin โดยไม่ต้องคิด
10-year risk
- ตัวอย่าง: atorvastatin 40–80 mg, rosuvastatin 20 mg
- ส่วนใหญ่ต้องเป้า LDL-C ให้ลงให้มากที่สุด
(และมักต้อง combination therapy ภายหลัง)
3.2 LDL-C <190 mg/dL และ ไม่มีเบาหวาน
ให้ใช้ 10-year CVD risk เป็นตัวตัดสิน
🔹 High / Very high risk
(7.5–20% และ ≥20%)
- ถ้า LDL-C >100 mg/dL และ 10-year
CVD risk >7.5% → ควรเริ่ม statin
- เริ่มที่ moderate-intensity statin เป็นพื้นฐาน
- atorvastatin
10–20 mg
- rosuvastatin
5–10 mg
- ถ้า 10-year CVD risk ≥20% หรือมีความเสี่ยงสูงมาก
→ พิจารณาเริ่ม high-intensity statin
🔹 Intermediate risk
(5–7.4%)
- ไม่ได้ให้ statin ทุกราย → ใช้ shared
decision-making
- ปัจจัยที่ “ดันไปทางให้ statin”:
- LDL-C
>160 mg/dL
- Risk-enhancing
factors เช่น
- family
history premature CVD
- CKD
- chronic
inflammatory disease (HIV, autoimmune ฯลฯ)
- ประวัติ preeclampsia ฯลฯ
- Coronary
artery calcium (CAC):
- CAC
≥100
Agatston หรือ >75th percentile → แนะนำ statin
- CAC
= 0 → อาจเลื่อน
statin ถ้าคนไข้ไม่อยากกินยา
🔹 Low risk (<5%)
- โดยทั่วไป ไม่แนะนำ statin
- ให้เน้น lifestyle + reassess risk ตามช่วงเวลา
3.3 ผู้ป่วยเบาหวาน (LDL-C <190
mg/dL)
- อายุ ≥40 ปี:
→ ให้ moderate-intensity statin ทุกราย (เพราะส่วนใหญ่เป็น intermediate/high ASCVD risk) - อายุ 20–39 ปี + มี risk factors อื่น (เช่น DM นาน,
CKD, FH ฯลฯ)
→ พิจารณา statin แบบ shared decision-making - ถ้า DM + ASCVD risk ≥20%
→ พิจารณา high-intensity statin และตั้งเป้า LDL-C <70 mg/dL
4. เป้าหมาย LDL-C & การติดตาม
- เป้าหมายกว้าง ๆ ใน primary prevention: LDL-C <100
mg/dL
(เข้ากับค่าที่ได้ใน primary prevention trials) - ในบางกลุ่มเสี่ยงสูงมาก / DM high risk → อาจตั้งเป้า <70
mg/dL
การติดตาม
- เช็ค LDL-C ครั้งแรกที่ 4–6 สัปดาห์หลังเริ่ม statin
- ประเมิน ระดับการลดลง และ adherence
- ถ้าไม่ลงตามเป้า:
- เช็ค adherence
- เพิ่มขนาด statin →
high-intensity
- หรือ เพิ่ม nonstatin (ด้านล่าง)
- ถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงสุขภาพ / adherence ดี → ไม่จำเป็นต้องเจาะ
LDL บ่อย
5. Nonstatin treatment (ใน primary
prevention)
ข้อบ่งชี้หลัก
1.
Statin intolerant หรือไม่ยอมทาน
statin
2.
High / very high risk และ LDL-C
ยัง ≥100 mg/dL แม้ใช้
statin เต็มที่
ตัวเลือก
1.
Ezetimibe 10 mg/day
o ลด LDL-C ~20–25%
o ไม่ทำให้กล้ามเนื้อเจ็บ/DM เพิ่ม → เหมาะในคนกลัวผลข้างเคียง
statin
o มี evidence ลด event ในผู้สูงอายุ
(EWTOPIA 75)
2.
Bempedoic acid 180 mg/day
o ลด LDL-C ~20–25%
o CLEAR
OUTCOMES: ลด composite CV events ทั้งใน primary
และ secondary prevention โดยเฉพาะในคนที่ ทน
statin ไม่ได้
o ผลข้างเคียง: เพิ่ม gout, cholelithiasis, renal dysfunction เล็กน้อย
3.
Colesevelam
o ลด LDL-C ~15–20%
o ข้อเสีย: ต้องกินหลายเม็ด/วัน, ไม่มี outcomes
trial ชัดใน primary prevention
4.
PCSK9 inhibitors / inclisiran
o เดิมใช้ใน FH หรือ secondary prevention; ปัจจุบัน inclisiran ได้ approval เพิ่มใน primary prevention
o ปัญหาใหญ่คือ ราคาแพง →
ใช้ในกลุ่ม selected, FH, หรือ high-risk
ที่ล้มเหลวต่อการรักษาอื่น
6. การจัดการหลังเริ่มยา
6.1 Side effects
- กล้ามเนื้อ (myalgia / myopathy) → ปรับขนาด, เปลี่ยนชนิด
statin, หรือใช้ alternate-day dosing
- New-onset
diabetes: เพิ่มเล็กน้อยแบบ dose-dependent → แต่ในคนเสี่ยงสูง
statin ยัง “คุ้ม”
- ปัญหาความจำ: หลักฐาน RCT ขนาดใหญ่ ไม่สนับสนุน
ว่าทำให้ cognitive decline
6.2 Nonadherence
- ถ้า LDL-C ไม่ลงตามคาด → นึกถึงเรื่อง
“กินยาไม่สม่ำเสมอ” ก่อน
- ใช้ shared decision-making อธิบาย absolute
benefit / risk ด้วยภาษาง่าย
- ใช้ข้อมูลจาก randomized trials และประวัติการจ่ายยาในระบบเพื่อช่วยสนทนา
7. Special populations – สรุปสั้น ๆ
- Age
>75 ปี:
- ถ้าเข้าเกณฑ์ตาม risk & LDL-C ยัง เริ่ม
statin ได้
- Relative
risk reduction อาจน้อยลง แต่ absolute benefit มากขึ้น (เพราะ baseline risk สูง)
- CKD,
HIV, liver disease:
- มี guideline เฉพาะ → ต้องคำนึงถึง
drug–drug interaction และเภสัชจลนศาสตร์เพิ่มเติม
- ผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ / ตั้งครรภ์
- Statin
ห้ามใช้ใน pregnancy
- ก่อนเริ่ม statin →
คุยเรื่องคุมกำเนิด
- ถ้าตั้งครรภ์ระหว่างใช้ยา → หยุด statin, ปัจจุบันข้อมูลใหม่ค่อนข้าง reassuring ถ้าได้รับในช่วงต้นโดยไม่รู้ตัว
|
One-liner สำหรับใช้จำในคลินิก LDL ≥190 → high-intensity statin เลย |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น