วันอังคารที่ 25 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Obesity in Adults

Obesity in Adults

Prevalence, Screening, Evaluation

INTRODUCTION

  • Obesity = chronic disease จากการสะสมไขมันมากผิดปกติที่ก่อความเสี่ยงทางสุขภาพ
  • ใช้ BMI เพื่อจำแนกระดับภาวะน้ำหนักเกิน:
    • Overweight: BMI 25–29.9
    • Obesity: BMI ≥30 (Class I–III)
  • แนวโน้มทั่วโลกยังเพิ่มต่อเนื่อง และเกี่ยวข้องกับ morbidity และ mortality สูง
  • การประเมินควรประกอบด้วยคัดกรองปัจจัยเสี่ยง, โรคร่วม, การซักประวัติ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

📈 PREVALENCE

  • สหรัฐฯ: ความชุก obesity เพิ่มจาก 22.9% → 40.3% ในปีล่าสุด; Severe obesity (BMI ≥40) เพิ่มต่อเนื่อง
  • แนวโน้มคล้ายกันในแคนาดาและทั่วโลก
  • คาดการณ์: ปี 2050 มากกว่า 55% ของผู้ใหญ่จะมี obesity

🔍 SCREENING

แนวทาง (Recommended approach)

  • ชั่งน้ำหนัก/วัดส่วนสูงคำนวณ BMI ทุกผู้ป่วยผู้ใหญ่
  • ผู้ที่มี BMI 25–29.9 ควรวัด waist circumference เพื่อแยก abdominal obesity
  • สามารถใช้ waist-to-hip ratio หรือ waist-to-height ratio เป็นทางเลือก
  • ผู้สูงอายุและคนเชื้อสายเอเชีย ค่าตัด BMI อาจ underestimate ความเสี่ยง → ควรใช้ waist measure ร่วม

🧭 RATIONALE

  • Obesity เพิ่มความเสี่ยง DM, HTN, dyslipidemia, ASCVD, OSA, steatotic liver disease และมะเร็งบางชนิด
  • การลดน้ำหนักลด morbidity อย่างมีนัยสำคัญ
  • การไม่คัดกรองทำให้พลาดโอกาสให้คำแนะนำ/รักษา—พบว่า PCP ส่วนใหญ่ไม่ได้จัดการ obesity อย่างเพียงพอ

📐 MEASUREMENTS

BMI

  • ข้อดี: ง่าย แม่นในระดับประชากร
  • Limitations:
    • Overestimates ในผู้ที่มีกล้ามมาก
    • Underestimates ในผู้สูงอายุ (sarcopenia)
    • ไม่สะท้อน visceral adiposity

BMI cutoffs สำหรับคนเอเชีย

  • Overweight: ≥23
  • Obesity: ≥25
    → เพราะความเสี่ยง metabolic เพิ่มเร็วกว่าชาติยุโรป/อเมริกา

📏 ADDITIONAL ANTHROPOMETRIC MEASURES

1. Waist circumference

  • High risk:
    • ≥102 cm (40 in) ชาย
    • ≥88 cm (35 in) หญิง
  • สำหรับเอเชีย:
    • ≥90 cm (ชาย)
    • ≥80 cm (หญิง)

2. Waist-to-hip ratio

  • High risk: ≥0.90 (ชาย), ≥0.85 (หญิง)

3. Waist-to-height ratio

  • 0.5 = increased cardiometabolic risk

🧪 EVALUATION OF OBESITY

เมื่อ BMI ≥25 หรือมี abdominal obesity → ประเมินโรคร่วมด้วย:

1. Clinical assessment

  • ซักประวัติน้ำหนัก: อายุเริ่มอ้วน, pattern, postpartum weight, previous weight loss attempts
  • Lifestyle: diet, activity
  • ยาที่ทำให้น้ำหนักขึ้น: insulin, sulfonylureas, TZD, glucocorticoids, antipsychotics
  • สาเหตุรองที่พบน้อย: hypothyroidism, Cushing’s, PCOS, hypothalamic disease

2. Physical examination

  • Goiter, cushingoid features, central adiposity, hirsutism/acne

3. Laboratory evaluation

  • FBG หรือ HbA1c
  • Lipid profile
  • Liver enzymes (NAFLD assessment)
  • TSH
  • อื่น ๆ ตามข้อบ่งชี้ เช่น cortisol, prolactin, IGF-1 (ถ้าสงสัย secondary causes)

⚠️ ASSESSING OBESITY-RELATED HEALTH RISK

ปัจจัยกำหนดความเสี่ยง:

1.       ระดับ BMI (ยิ่งสูงยิ่งเสี่ยง)

2.       มี central adiposity

3.       Weight trajectory – อ้วนตั้งแต่วัยรุ่นเสี่ยงสูงกว่า

4.       CV risk factors: HTN, dyslipidemia, IFG/DM, smoking

5.       Complications:

o   OSA

o   MASLD

o   severe OA

o   CHD

o   Type 2 diabetes

🎯 CANDIDATES FOR WEIGHT-LOSS INTERVENTIONS

1. Low-risk group

  • BMI 25–29.9 ไม่มี abdominal obesity/โรคร่วม
    → เน้น ป้องกันน้ำหนักเพิ่ม: diet, activity

2. Moderate-risk group

  • BMI 25–29.9 + abdominal obesity/โรคร่วม
  • หรือ BMI ≥30 ไม่มีโรคร่วม
    → แนะนำ weight-loss program: diet + exercise + behavioral therapy
    → บางรายเหมาะสำหรับ pharmacotherapy

3. High-risk group

  • BMI ≥30 + abdominal obesity
  • หรือ มี obesity-related complications
    → ต้อง intensive weight management
    → พิจารณา medications หรือ bariatric surgery ตามข้อบ่งชี้

🩺 BOTTOM LINE FOR CLINICIANS

  • Obesity คือโรคเรื้อรังที่ต้องวินิจฉัยและรักษาเหมือน chronic disease อื่น
  • BMI + waist circumference ให้ข้อมูลความเสี่ยงครบกว่าใช้ตัวใดตัวหนึ่ง
  • ประเมินโรคร่วมและ secondary causes ทุกครั้ง
  • จัดระดับความเสี่ยงเพื่อนำไปวางแผนการรักษาที่เหมาะสม
  • goal = ป้องกัน/ลดยอด morbidity และปรับคุณภาพชีวิต ไม่ใช่ตัวเลขน้ำหนักเพียงอย่างเดียว

Management

DEFINITIONS

  • BMI
    • Overweight: 25–29.9 kg/m²
    • Obesity: ≥30 kg/m²
    • Class III obesity: ≥40 kg/m² หรือ ≥35 kg/m² หากมี comorbidities
  • ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตาม BMI แบบ continuum และแตกต่างตามเชื้อชาติ (Asians เริ่มเสี่ยงตั้งแต่ BMI ≥23)

IMPACT OF OBESITY

Morbidity

  • ↑ ความเสี่ยงของ T2DM, hypertension, dyslipidemia, CAD, OSA, urinary incontinence, MAFLD, depression, impaired mobility
  • Trials confirm weight loss improves morbidity (BP, lipids, glycemia, OSA severity, QOL)
  • DPP (Diabetes Preventive Program): Intensive lifestyle ↓ progression to diabetes 58% over 3 years

Mortality

  • น้ำหนักเกิน/Obesity ↑ mortality overall
  • Nonsurgical + surgical intentional weight loss = ↓ all-cause mortality
  • Subgroup in Look AHEAD: ผู้ที่ลดน้ำหนัก >10% ในปีแรก → ↓ CV outcomes 20%

TREATMENT GOALS

  • ป้องกัน/รักษา/ย้อนกลับ obesity-related complications
  • 5% weight loss → clinically meaningful (glycemic control, BP, TG, OSA)
  • 10%+ → greater benefit
  • GLP-1/GIP agonists (eg, tirzepatide) → weight loss ~20% (approaching bariatric outcomes)

CANDIDATES FOR TREATMENT

  • BMI ≥25 kg/m² (≥23 ใน Asians) → lifestyle modification
  • Pharmacotherapy:
    • BMI ≥30
    • BMI 27–29.9 + comorbidity
    • Central adiposity + comorbidity
  • Bariatric surgery:
    • BMI ≥35
    • BMI 30–34.9 + T2DM

BASELINE NUTRITION ASSESSMENT

  • แม้ใน obesity อาจมี micronutrient deficiency
  • สำคัญใน: bariatric candidates, restrictive diets, semaglutide/tirzepatide therapy
  • Ensure adequate protein, calcium, vitamin D, monitor B12/iron/folate when indicated

INITIAL MANAGEMENT (ALL PATIENTS)

1. Comprehensive Lifestyle Intervention

ประกอบด้วย diet + exercise + behavioral therapy

  • Regular self-monitoring: intake, activity, weight
  • ยิ่งมี support (nutritionist, behavioral specialist) → outcome ดีขึ้น

2. Medication Review

  • เปลี่ยนยาเพิ่มน้ำหนัก → weight-neutral/weight-lowering alternatives
    • ตัวอย่างยาเพิ่มน้ำหนัก: insulin, sulfonylureas, TCAs, valproate, atypical antipsychotics, steroids

DIET THERAPY

  • หลักสำคัญ = caloric deficit; macronutrient ไม่ใช่ปัจจัยหลักที่สุด
  • Aim: 1–2 g protein/kg ideal body weight/day เพื่อรักษา muscle & BMD
  • แนะนำแบบที่ผู้ป่วยยอมรับได้: low-calorie, Mediterranean, low-carb, or time-restricted
  • หากลด <5% ใน 6 เดือน → ปรับ strategy

PHYSICAL ACTIVITY

  • Weight loss: ต้องคู่กับ caloric restriction
  • Weight maintenance: activity สำคัญมาก
  • เป้าหมาย:
    • ≥150 min/week moderate-intensity
    • รวม aerobic + resistance
    • เพิ่ม NEAT (non-exercise activity)
  • ช่วย preserve muscle mass และ bone density ระหว่าง weight loss

BEHAVIORAL THERAPY

  • ลด environmental triggers
  • Self-monitoring
  • Goal setting
  • Problem-solving
  • Evidence-based programs เช่น DPP มีประสิทธิภาพสูง

SUBSEQUENT TREATMENT OPTIONS

1. Pharmacotherapy (รายละเอียดดูด้านล่าง)

Indications: BMI ≥30 หรือ ≥27 + comorbidity หลัง lifestyle ล้มเหลว
Long-term therapy required; discontinuation → regain

Preferred (most effective)

  • Tirzepatide (GIP/GLP-1 RA) → mean WL ~20%
  • Semaglutide 2.4 mg weekly → WL ~15%

Alternatives

  • Liraglutide
  • Phentermine–topiramate
  • Naltrexone–bupropion
  • Orlistat
  • Phentermine (short-term in selected patients)

2. Devices

ใช้ในผู้ที่:

  • ไม่ตอบสนอง/ไม่เหมาะสมต่อยา
  • ไม่พร้อมผ่าตัด

ตัวอย่าง:

  • Intragastric balloons → WL 6–15%, regain after removal
  • Endoscopic sleeve gastroplasty → WL 13–20% at 12 months

3. Bariatric Surgery

Indications:

  • BMI ≥35
  • BMI 30–34.9 + T2DM

Benefits:

  • WL 25–40% within 12–18 months
  • ↑ diabetes remission
  • ↓ morbidity & mortality
  • Endoscopic sleeve → cost-effective vs semaglutide (selected cases)

THERAPIES NOT RECOMMENDED

  • Liposuction → cosmetic only, no metabolic benefit
  • HCG → ineffective
  • OTC supplements (ephedra, green tea extracts, chromium, guar gum) → limited efficacy, safety concerns
  • Acupuncture → evidence inconsistent, short-term, small trials

RISKS OF SIGNIFICANT WEIGHT LOSS

  • Cholelithiasis → consider ursodeoxycholic acid in rapid WL (>1–1.5 kg/week)
  • Bone loss → ensure protein, vitamin D, resistance training
  • Muscle loss → high protein + resistance exercise
  • Antiobesity drugs → monitor for rare but serious side effects

WEIGHT MAINTENANCE

Weight regain is common due to physiologic counter-regulation (hormonal + reduced energy expenditure).

Predictors of long-term success:

  • Frequent self-weighing
  • Early substantial WL (>2 kg in 4 weeks)
  • Continued reduced-calorie diet (~1400 kcal/day)
  • Regular physical activity (~60 min/day)
  • Structured follow-up & support program

Strategies:

  • ≥300 min/week moderate-intensity activity
  • High-protein diet
  • Resistance training
  • Long-term anti-obesity medication
  • Bariatric surgery (resets “set point”)

CLINICAL PEARLS

  • 5% WL = meaningful; 10–20% = disease-modifying
  • GLP-1/GIP-based agents are approaching surgical effectiveness
  • Surgery still best for long-term remission of T2DM
  • Consider nutritional deficiency even in obesity
  • Obesity = chronic disease, requires long-term, multimodal management

Drug therapy for overweight / obesity

1. หลักคิดและเป้าหมายของการให้ยา

เป้าหมาย

  • ลดน้ำหนักและคงน้ำหนักที่ลดได้ระยะยาว
    • ยาที่มีหลักฐานดีให้ผลลดน้ำหนักเฉลี่ย ~5–22.5% เมื่อใช้ร่วมกับ lifestyle
    • ถือว่า ตอบสนองดี ถ้าลดได้ ≥4–5% ของน้ำหนักตั้งต้นใน 3 เดือน ที่ขนาดยารักษา
  • ปรับปรุง health outcomes
    • ลดความเสี่ยง CVD, progression จาก prediabetes → T2DM
    • ลดอาการ knee OA, ปรับปรุง hepatic steatosis (MAFLD/MASH), physical function, well-being
  • ใช้ยาแบบ long-term
    • Obesity = chronic disease
    • หยุดยาเกือบทั้งหมดแล้วมัก weight regain
    • ถ้าได้ประโยชน์ชัดเจน (≥5% WL + health improvement) → ควรวางแผนใช้ยาต่อเนื่อง

2. ใครคือผู้ที่เหมาะกับการใช้ยา (Candidates)

ให้ยาพิจารณาในผู้ที่ ทำ intensive lifestyle ≥3–6 เดือนแล้วยังลดน้ำหนักไม่ถึง 5% และเข้าเกณฑ์อย่างน้อยหนึ่งข้อ:

  • BMI ≥30 kg/m² หรือ
  • BMI 27–29.9 + ≥1 weight-related comorbidity
  • หรือ central adiposity (waist สูง) + comorbidity
  • ใน Asian มักใช้ threshold ต่ำกว่า (เช่น BMI ≥27 + risk หรือพิจารณาเร็วขึ้น เพราะ risk สูงที่ BMI ต่ำกว่า)

นอกจากนี้ดู:

  • ระดับและจำนวนโรคร่วม, CV risk, CKD, psychiatric, functional status
  • เป้าหมายผู้ป่วย, ability to inject, budget/insurance

4. การเลือกยา (Choice of agent – practical framing)

หลักสำคัญ

  • Efficacy (ลดน้ำหนักและ outcome อื่น)
  • Safety / contraindications
  • Comorbidity (CVD, HF, CKD, T2DM, OSA ฯลฯ)
  • Route (ฉีด vs oral), ความสะดวก, ราคา, coverage

4.1 กลุ่ม “first-line” ปัจจุบัน: GLP-1 / GIP-based therapies

แกนหลักในยุคนี้:

  • Tirzepatide (GIP/GLP-1 dual agonist)
  • Semaglutide 2.4 mg SC weekly
  • Liraglutide 3 mg SC daily

กรณี ไม่มี T2DM

  • ไม่มี established CVD
    • เลือกอันดับแรก: Tirzepatide
      • WL เฉลี่ยใน trial ~15–21% body weight
      • เหนือกว่า semaglutide ใน head-to-head (ลด ~22.8 vs 15 kg ที่ 72 สัปดาห์)
      • เหมาะมากในคนที่ต้องการลดเยอะ หรือมี OSA (มี indication ใน moderate–severe OSA + obesity)
    • ทางเลือกถัดมา: Semaglutide 2.4 mg weekly
      • WL ~15% โดยเฉลี่ย (STEP trials)
      • Weekly dosing, efficacy สูงกว่ liraglutide
    • Liraglutide 3 mg daily
      • WL ~8% เฉลี่ย
      • daily injection, efficacy ต่ำกว่า semaglutide
  • มี established CVD
    • Prefer: Semaglutide 2.4 mg weekly
      • มีข้อมูลลด MACE ในคนที่มี CVD + overweight/obesity แม้ไม่มี T2DM
    • ทางเลือก: Tirzepatide
      • Efficacy ด้าน WL เหนือกว่า แต่ยังไม่มี CV outcome data ที่ชัดเท่า semaglutide
    • Liraglutide 3 mg: พิจารณาเมื่อสองตัวแรกใช้ไม่ได้หรือไม่ทน

กรณี มี T2DM

  • ใช้ logic เดียวกับข้างบน แต่ต้องคำนึงเพิ่ม:
    • Glycemic control
    • CV benefit เดิมของ GLP-1 RA ขนาดสำหรับ DM
  • โดยทั่วไป:
    • Tirzepatide หรือ Semaglutide 2.4 mg เป็น first-choice
    • ถ้า access ยาก → ใช้ GLP-1 RA ขนาดสำหรับเบาหวาน (semaglutide 1–2 mg, dulaglutide, liraglutide 1.8 mg) ที่มี CV benefit
    • ตัวอื่น (exenatide ER, oral semaglutide ขนาด DM) ให้ผลลดน้ำหนักน้อยกว่า → ใช้เมื่อเน้น glycemic control หรือไม่มีทางเลือกด้าน obesity drug อื่น

Dosing (สรุปใช้งานเร็ว)

  • Tirzepatide
    • SC weekly: เริ่ม 2.5 mg weekly x 4 wks, จากนั้นเพิ่มเป็น 5 mg
    • Titrate ขึ้นทีละ 2.5 mg ทุก ≥4 สัปดาห์ → สูงสุด 15 mg/สัปดาห์
    • ใช้ “lowest effective dose” ตาม response & tolerability
  • Semaglutide 2.4 mg SC weekly
    • เริ่ม 0.25 mg weekly x 4 wks → 0.5 → 1.0 → 1.7 → 2.4 mg
    • ถ้ามี GI side effects มาก → ชะลอการเพิ่ม dose
    • อาจคงไว้ที่ 1.7 mg ถ้าได้ response ดีและทนไม่ได้ที่ 2.4
  • Liraglutide 3 mg daily
    • เริ่ม 0.6 mg daily แล้วไต่ 1.2 → 1.8 → 2.4 → 3.0 mg เพิ่มทุกสัปดาห์
    • หากได้ WL ≥4% ภายใน 16 สัปดาห์ที่ dose ทนได้ → สามารถคง dose นั้น

Class adverse effects & precautions (GLP-1/GIP agents)

  • Common GI: nausea, vomiting, diarrhea/constipation, dyspepsia; มักดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป, ควรขึ้น dose ช้า
  • Serious potential: pancreatitis, gallbladder disease, potential bowel obstruction/gastroparesis
  • ข้อควรระวัง/หลีกเลี่ยง
    • ห้ามใช้ใน pregnancy
    • ห้ามใช้ในผู้ป่วย/ครอบครัวมี medullary thyroid carcinoma หรือ MEN2A/2B
    • ใช้อย่างระวังใน hx pancreatitis, severe gastroparesis, IBD รุนแรง
    • งดใช้ใน lactation (ข้อมูลความปลอดภัยไม่พอ)
  • Surgery: เนื่องจาก delayed gastric emptying → บาง guideline แนะนำ hold ล่วงหน้าก่อน elective anesthesia ตาม protocol ภายใน รพ.
  • Monitoring
    • น้ำหนัก, BP, HR
    • ใน T2DM: BG/hypoglycemia, ลด insulin/sulfonylurea ตามความเหมาะสม
    • Mental health: เฝ้าระวัง depressive symptoms / suicidality (ข้อมูลยังไม่แน่ชัด แต่ควรถามทุก follow-up)
  • แนะนำ เลี่ยง compounded GLP-1 เพราะไม่มีการควบคุมคุณภาพและ safety เท่า originator

5. Alternative agents (non-GLP-1-based)

ใช้เมื่อ:

  • ไม่สามารถเข้าถึง/ทน tirzepatide / semaglutide / liraglutide
  • มีข้อห้ามใช้ GLP-1

5.1 Phentermine–Topiramate (ER)

เหมาะใน:

  • ไม่มี CVD หรือ uncontrolled HT
  • ต้องการ efficacy สูงรองจาก GLP-1/GIP

Indication

  • BMI ≥30 หรือ ≥27 + comorbidity

Dose

  • เริ่ม 3.75/23 mg x 14 วัน → 7.5/46 mg
  • หาก 12 สัปดาห์ยัง WL <3% → เพิ่มไป 11.25/69 mg x 14 วัน แล้ว 15/92 mg daily
  • ถ้า 12 สัปดาห์ที่ maximum dose แล้วยัง WL <5% → ควร หยุดยา
  • หยุดต้อง taper (กินวันเว้นวันสัก 1 สัปดาห์) เพื่อลด risk seizure จากการหยุด topiramate ทันที

Efficacy

  • WL ~8–10% ใน 1 ปี
  • ช่วย maintain WL ได้ในระยะ 2 ปี

Adverse effects

  • Dry mouth, constipation, paresthesia
  • Psychiatric/cognitive: depression, anxiety, attentional disturbance
  • ↑HR เล็กน้อย, BP โดยรวมมักลดเล็กน้อยในผู้มี HT

Contraindications / ข้อระวัง

  • CVD, uncontrolled HT, hyperthyroidism, glaucoma
  • Substance use disorder
  • Teratogenic (orofacial cleft) → หลีกเลี่ยงในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ได้ contraception เข้มงวด
  • ระวัง nephrolithiasis

5.2 Naltrexone–Bupropion

ตำแหน่งใน algorithm

  • Second-line หลัง GLP-1 และ phentermine-topiramate
  • มีผล WL ~4–6%

Indication

  • BMI ≥30 หรือ ≥27 + comorbidity

กลุ่มที่อาจเหมาะ

  • มี obesity + ต้องการ smoking cessation
  • มี depression ที่ต้องการ bupropion
  • Alcohol use disorder (naltrexone มี indication นี้)

Dose

  • เริ่ม 1 tab (8/90 mg) daily → titrate ภายใน 4 สัปดาห์จนถึง 2 tabs bid

Adverse effects

  • Nausea, constipation, headache, insomnia, dizziness, dry mouth
  • อาจเพิ่ม BP / HR → ต้อง monitor
  • CV safety ยังไม่ชัด (trial หยุดก่อนกำหนด)

Contraindications

  • Seizure disorder, bulimia nervosa, alcohol withdrawal seizures
  • Pregnancy
  • Uncontrolled HT
  • Chronic opioid use
  • Severe hepatic/renal impairment
  • ใช้ร่วมกับ MAOI (ภายใน 14 วัน)

5.3 Orlistat

ตำแหน่งใน practice

  • Second-/third-line เพราะ WL modest และ GI side effects
  • ข้อดี: oral, ไม่มี systemic sympathomimetic effect → เหมาะในผู้มี CVD/HT ที่ใช้ยาอื่นไม่ได้

Mechanism

  • Inhibit pancreatic lipase → ↓ fat absorption ~25–30% ของ fat intake

Dose

  • 120 mg tid กับมื้ออาหาร (หรือ ≤1 ชั่วโมงหลังอาหาร)
  • OTC: 60 mg; 2 caps ~ 120 mg
  • แนะนำ multivitamin (A, D, E, K) เวลานอน

Efficacy

  • เพิ่ม WL ~3 kg ยิ่งกว่าควบคุมอาหารอย่างเดียวที่ 1 ปี
  • มี data ยาว 4 ปี: WL มากกว่า placebo (~5.8 vs 3.0 kg)
  • ลด risk DM ใหม่, ลด A1C เล็กน้อย, ↓ BP เล็กน้อย, ปรับ lipid ดีขึ้น

Adverse / Contraindications

  • GI: oily spotting, fecal urgency, flatus with discharge, cramps — พบมากขึ้นช่วงแรก, มักดีขึ้นหากลด dietary fat
  • ห้ามใช้ใน: chronic malabsorption, cholestasis, calcium oxalate stone (ระวัง), pregnancy
  • ระวัง fat-soluble vitamin deficiency, warfarin interaction (ต้อง monitor INR)
  • เคยมีรายงาน rare severe hepatotoxicity และ oxalate nephropathy → ให้ผู้ป่วยระวังอาการทางตับ/ไต

5.4 Sympathomimetics (Phentermine, Diethylpropion ฯลฯ)

  • โดยมากใช้ short-term (≤12 สัปดาห์)
  • ลด appetite + เพิ่ม energy expenditure
  • WL ประมาณ 5–8 kg ใน 3 เดือน
  • Adverse: insomnia, ↑HR, ↑BP, nervousness, dry mouth, constipation
  • Contraindications: CHD, uncontrolled HT, hyperthyroidism, substance use disorder
  • มักสงวนใช้ในคนที่ไม่มี CV risk สูง และ under close monitoring
  • Phentermine เป็น Schedule IV; risk abuse ต่ำแต่ต้องระวัง

6. Monitoring & Duration

6.1 การติดตาม

  • ช่วงเริ่มยา: follow-up ทุก 4–6 สัปดาห์ (ปรับ dose, ดู side effects)
  • หลัง stable: ทุก 2–3 เดือน

สิ่งที่ควร monitor

  • Weight / BMI / waist circumference
    • หาก WL <4–5% หลัง 12 สัปดาห์บน maximum tolerated dose → พิจารณาเปลี่ยน/หยุด
    • แต่ถ้าเคยมีแนวโน้ม weight gain มาก่อนและตอนนี้คงที่ด้วยยา → อาจถือว่า benefit พอใช้ในบางราย
  • BP / HR
    • สำคัญมากสำหรับ phentermine, phentermine-topiramate, naltrexone-bupropion
  • Glucose, A1C ในผู้ป่วยเบาหวาน
    • ควรลด dose insulin/sulfonylurea ตั้งต้นและปรับตาม BG เพื่อลด hypoglycemia
  • Lab เฉพาะยา
    • Phentermine–Topiramate: electrolytes (รวม bicarbonate), creatinine ก่อนเริ่มและหลัง ~4 สัปดาห์
  • Mental status: depression, suicidality โดยเฉพาะ naltrexone-bupropion และ GLP-1

6.2 Duration

  • Obesity = chronic → ส่วนใหญ่ต้องใช้ยาระยะยาว
  • Stop GLP-1 / tirzepatide → มักมี weight regain อย่างมีนัยสำคัญภายใน 6–12 เดือน
  • หากไม่มี response พอ (WL <5%) หรือ side effects มาก → เปลี่ยน agent หรือพิจารณา bariatric surgery

7. Investigational / emerging agents (กล่าวสั้น ๆ)

กำลังมีการศึกษา agonist/dual-/triple-agonist หลายตัว เช่น

  • Amycretin, Cagrilintide + Semaglutide, Ecnoglutide, Maridebart cafraglutide (MariTide), Mazdutide, Retatrutide, Orforglipron (oral GLP-1), Survodutide
    ส่วนใหญ่ให้ WL ~10–25% ใน 40–72 สัปดาห์ พร้อม GI side effects คล้าย GLP-1

8. Therapies ที่ ไม่ แนะนำ

  • Dietary supplements (herbal, “fat burner” ฯลฯ)
    • Efficacy ไม่ชัด/น้อย
    • มี risk ปนเปื้อนยาอื่น (เช่น sibutramine, diuretics, psychotropic ฯลฯ) และ drug interaction
  • Human chorionic gonadotropin (hCG diet)
    • Trials แสดงว่าไม่ดีกว่า placebo, benefit มาจาก very low-calorie diet (500 kcal/day) อย่างเดียว
  • Calcium supplementation – ไม่ช่วยลดน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญ
  • Agents ที่ถูกถอนออกจากตลาดด้วยเหตุผลด้านความปลอดภัย:
    • Lorcaserin, Sibutramine, Phenylpropanolamine, Rimonabant, Fenfluramine (“fen-phen”)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)