Anorexia nervosa: Endocrine complication & Mx

Anorexia nervosa: Endocrine complication & Mx

Key message

• ความผิดปกติ endocrine ใน AN ส่วนใหญ่เป็น adaptive response ต่อ starvation และมัก ดีขึ้นเมื่อ nutritional repletion/weight restoration
• ภาวะที่สำคัญสุดทาง endocrine = bone loss/osteoporosis + reproductive dysfunction (amenorrhea/infertility) + water–sodium disorders (hyponatremia)
• “ข้อควรจำ” ที่พบบ่อย: อย่ารีบให้ levothyroxine ใน euthyroid-sick และ OCP ขนาดสูงไม่ช่วยกระดูก

---

1) Pathophysiology แบบสรุปแกน (Hypothalamic–pituitary axes)

1.1 Reproductive axis (HPO/HPG) → hypogonadotropic hypogonadism

• ผู้หญิง: amenorrhea + low estradiol → anovulatory infertility
• ผู้ชาย: low testosterone
• กลไกหลัก: relative energy deficit + low fat mass + leptin ต่ำ → GnRH pulsatility ผิดปกติ → LH ต่ำ/รูปแบบคล้าย early puberty
• หลัง weight recovery: reproductive function กลับมา ~85%, มักใน ≤6 เดือน แต่อาจช้าถึง 18 เดือน
• ฮอร์โมนเพศต่ำมีส่วนต่อ bone loss

1.2 Adrenal axis (HPA) → hypercortisolemia

• เป็น stress response ของ starvation
• สัมพันธ์กับ anxiety/depressive severity และ osteopenia
• ไม่มี clinical role ในการ workup Cushing’s ในบริบทนี้

1.3 GH–IGF-1 axis → “GH resistance”

• GH สูง แต่ IGF-1 ต่ำ (starvation-induced resistance)
• มีผลต่อ bone formation ลดลง
• โดยทั่วไป ไม่จำเป็นต้องตรวจ GH/IGF-1 เพื่อการดูแลประจำ

1.4 Thyroid axis → euthyroid-sick pattern

• มักเป็น: T3 ต่ำ, rT3 สูง, T4/TSH ปกติหรือต่ำ
• เป็นการลด metabolic rate เพื่อประหยัดพลังงาน
• ห้ามให้ levothyroxine เว้นมี overt hypothyroidism จริง เพราะเสี่ยง arrhythmia + bone loss
• TFT มัก normalize เมื่อ weight กลับมา

1.5 Posterior pituitary / water balance

• ADH อาจ “ต่ำหรือสูง” → rare: AVP deficiency; common: SIADH/functional hyponatremia
• ปัจจัยเสริม hyponatremia: water loading, hypovolemia จาก poor intake/purging, impaired renal Na handling, psychotropics ที่ทำ SIADH/polydipsia
• Oxytocin ต่ำ (พบสัมพันธ์กับ BMD ต่ำ/psychopathology) แต่ ยังไม่มีบทบาททางคลินิกในการตรวจ

1.6 Appetite-regulating hormones

• Leptin ต่ำ (กลับเมื่อ fat mass/weight เพิ่ม)
• Ghrelin สูง (เหมือน starved state reinforce)
• PYY สูง และอาจไม่ normalize แม้ weight กลับ
• โดยรวม ไม่แนะนำตรวจเพื่อการวินิจฉัย/ติดตามประจำ

---

2) Bone loss ใน AN (ประเด็นใหญ่สุด)

ภาพรวม

• ผู้หญิง AN: osteopenia เกือบ “แทบทุกราย”; osteoporosis ~40% ในบาง cohort
• BMD/geometry/microarchitecture แย่ → fracture risk เพิ่ม (รายงานเพิ่มตั้งแต่ ~46% ถึงหลายเท่า) และ ดีขึ้นแต่ไม่ normalize แม้ recovery
• Adult AN: resorption ↑ + formation ↓
• Adolescents: ทั้ง resorption และ formation “ลดลง” (turnover ต่ำผิดปกติช่วงที่ควรสูง)
• แม้ atypical AN (ไม่ low weight) ก็มี bone impairment → น้ำหนักต่ำไม่ใช่ factor เดียว

กลไกที่เกี่ยวข้อง (จำแบบ practical)

• hypogonadism (estradiol/testosterone ต่ำ)
• hypercortisol
• GH resistance/IGF-1 ต่ำ
• nutritional deficiencies
• อาจมีบทบาทของ leptin/PYY/oxytocin (หลักฐานยังไม่ชัดทางคลินิก)

---

3) Clinical manifestations ที่เข้ากลุ่ม endocrine

• Amenorrhea / infertility (anovulatory)
• Bone pain / stress fracture / fragility fracture
• Hyponatremia: nausea, headache (ระวัง seizure)
• Rare: hypernatremia (polyuria/polydipsia ถ้า AVP deficiency)

---

4) Suggested evaluation (ทำเป็น checklist)

4.1 History (เน้นถามให้ครบ)

• ประจำเดือน: amenorrhea นานเท่าไร, fertility
• กระดูก: low-trauma fracture, stress fracture, family history osteoporosis, smoking/alcohol, meds (glucocorticoid ฯลฯ)
• น้ำ-โซเดียม: ดื่มน้ำมากผิดปกติ? water loading? purging/laxative/diuretics? ยาจิตเวช? เคยชัก?
• Hypernatremia symptoms: thirst/polyuria (พบไม่บ่อย)

4.2 Lab (แกนที่ “ควรมี”)

• Na/K/Glucose: ทุกคน
• ถ้า amenorrhea:
• hCG (rule out pregnancy)
• FSH, LH, estradiol, PRL, TSH (คัดแยกสาเหตุ amenorrhea อื่น ๆ)
• 25(OH)D
• พิจารณาเพิ่มเติมตามบริบท: Mg/Phos, LFT, renal, ECG (ตามความรุนแรง/การรักษา refeeding)

4.3 Imaging

• DXA: baseline ในคนที่ persistently low weight/amenorrheic หรือมี fracture risk
• Adults: spine + hip
• Children/adolescents: spine + whole body (less head)

---

5) Management (แยกตามปัญหา)

5.1 หลักใหญ่: “Nutrition first”

• ความผิดปกติ endocrine ส่วนมากเป็น adaptive → แก้ที่ต้นเหตุ = nutritional rehabilitation + weight restoration
• endocrine normalization อาจ lag หลังน้ำหนักกลับ

5.2 Reproductive dysfunction

• การรักษาหลัก: nutritional repletion
• ถ้า menses ไม่กลับหลัง weight recovery → evaluate causes of amenorrhea อื่น ๆ (บางรายไม่พบสาเหตุชัด)
• Ovulation induction ในผู้ที่ยัง active AN: โดยหลักถือว่า contraindicated เพราะ risk adverse pregnancy outcomes สูง

5.3 Euthyroid-sick

• ไม่ให้ levothyroxine ถ้าไม่มี overt hypothyroidism
• เน้น weight restoration แล้ว TFT จะกลับเอง

5.4 Bone health (แนวทางใช้จริง)

1.       DXA baseline + follow-up เป็นระยะในคน low weight ต่อเนื่อง

2.       แก้ปัจจัยร่วม: smoking/alcohol/ยา/โรคอื่น

3.       เสริมพื้นฐาน:

o   Calcium ~1200 mg/day (diet + supplement)

o   Vitamin D ~800 IU/day และแก้ deficiency ตาม 25(OH)D

4.       Exercise แบบ individualized: weightbearing ช่วยกระดูก แต่ ห้าม overexercise เพราะทำให้ energy deficit/amenorrhea แย่ลง และคนกระดูกพรุนเสี่ยง stress fracture

5.       เป้าหมายสำคัญที่สุด: weight gain + menses return (ช่วย BMD ได้จริง)

Estrogen therapy (จำให้แม่น)

• Oral contraceptive (high-dose estrogen) ไม่ช่วย BMD ใน AN → ไม่ใช้เพื่อป้องกัน/รักษากระดูก
• “Physiologic estrogen replacement” ดูมีประโยชน์กว่า (หลักฐานดีในวัยรุ่น; ในผู้ใหญ่หลักฐานยังจำกัด)
• แนวปฏิบัติที่ใช้บ่อยเมื่อ:
• low BMD + sustained low weight/amenorrhea
• rule out causes อื่นของ amenorrhea แล้ว
• และ menses ยังไม่กลับใน 6–12 เดือน หลัง nutrition/psych/exercise modification
• ตัวอย่าง regimen ที่นิยม:
• Transdermal 17β-estradiol 100 mcg/day + cyclic progesterone (micronized progesterone 100–200 mg/day x 12 วัน/เดือน)
• เริ่มต่ำกว่า (เช่น estradiol patch 50 mcg) ช่วงแรกได้เพื่อลด side effects

ตัวเลือกอื่น (ใช้เฉพาะราย/ระวังมาก)

• Bisphosphonates: อาจช่วยใน adult บางรายที่รุนแรง/ไม่ตอบสนอง แต่ กังวลเรื่อง pregnancy → หลีกเลี่ยงถ้าอาจตั้งครรภ์; ตรวจ pregnancy test และแนะนำ contraception หากจำเป็นต้องใช้
• Teriparatide: มีข้อมูลเล็ก ๆ ในผู้ใหญ่บางกลุ่มว่าช่วย BMD แต่ ไม่ใช้ในเด็ก/วัยรุ่น และหลีกเลี่ยงในผู้ที่เสี่ยงตั้งครรภ์/เสี่ยง osteosarcoma
• Denosumab / Romosozumab: โดยหลัก ไม่แนะนำ ในประชากรนี้ (ข้อมูลจำกัด/ประเด็นความปลอดภัย)

5.5 Water–sodium disorders

• monitor serum sodium เป็นระยะ (โดยเฉพาะช่วง refeeding/มี purging/กินยาที่เสี่ยง SIADH)
• ถ้า hyponatremia: ต้องแยกสาเหตุ (SIADH vs hypovolemia vs water loading ฯลฯ) เพราะการรักษา “คนละแบบ”
• Hypernatremia มักไม่มากและตอบสนองต่อ free water (ถ้าเกิด)

---

6) Practical “red flags” ที่ควรระวังใน OPD/ward

• Hyponatremia + headache/nausea/สับสน/ชัก → ประเมินเร่งด่วน
• Stress fracture/fragility fracture ใน young → ควรนึกถึง severe bone loss
• ให้ thyroid hormone โดยไม่มีข้อบ่งชี้ → เสี่ยงหัวใจและกระดูก
• ใช้ OCP เพื่อหวังรักษากระดูก → โดยหลักไม่ควร (ไม่ช่วย BMD)

 

Hungry bone syndrome (HBS)

Hungry bone syndrome (HBS) (post parathyroidectomy)

---

1) Definition & concept

• Hypocalcemia หลัง parathyroidectomy พบได้บ่อย
• Hungry bone syndrome = hypocalcemia ที่ รุนแรง/ยืดเยื้อ หลังผ่าตัด จาก “กระดูกดูด Ca เข้าไปมาก” (high-turnover bone disease ถูก “ตัดวงจร PTH” แบบฉับพลัน)
• มักพบในผู้ป่วยที่มี osteitis fibrosa / high-turnover renal osteodystrophy

---

2) Pathogenesis (เข้าใจง่ายแบบคลินิก)

• ก่อนผ่า: PTH สูง → bone turnover สูง (ทั้ง formation + resorption)
• หลังผ่า: PTH ลดฮวบ → resorption ลดทันที แต่ bone formation/การ mineralization ยัง “ดึงแร่เข้ากระดูก” ต่อ
  ⇒ net influx ของ Ca (และ PO4, Mg) เข้ากระดูก → hypocalcemia (± hypophosphatemia, hypomagnesemia)

---

3) Incidence & risk factors

• incidence แปรมากเพราะนิยามต่างกัน (ใน ESKD มีรายงานตั้งแต่ ~20% ถึง >80%)
• ตัวชี้เสี่ยงที่ใช้ได้จริงใน ward:
• PTH สูงมาก, ALP สูง (marker high-turnover)
• หลักฐาน high-turnover bone disease/osteitis fibrosa
• ใน ESKD บางงานพบ อายุน้อย เสี่ยงกว่า (อาจมี selection bias)

---

4) Clinical features & timeline

• Calcium nadir มักอยู่ post-op day 2–4
• อาจยืดเยื้อ ≥3 เดือน ได้
• อาการ hypocalcemia: paresthesia, tetany (Chvostek/Trousseau), seizure, laryngospasm, QT prolongation/arrhythmia
• Lab ที่อาจพบร่วม:
• ↓ Ca (ควรดู ionized Ca เป็นหลักใน CKD)
• ↓ Mg (ทำให้ hypocalcemia ดื้อการรักษา)
• PO4:
• primary HPT มัก ต่ำได้ชัด
• ESKD มักเริ่ม สูง แล้วลดลง “เข้าหาปกติ” มากกว่า
• ↑ K พบได้บ่อยใน dialysis post-op

---

5) Management (แนวทางทำงานจริง)

5.1 Monitoring

• ช่วงเสี่ยงสุด 2–4 วันแรก: เช็ค ionized Ca 2–4 ครั้ง/วัน
• ติดตาม Mg, PO4, K ควบคู่
• ECG/telemetry ถ้า severe, symptomatic, หรือมี arrhythmia risk

5.2 Calcium replacement

Oral calcium (เริ่มเร็ว)

• เริ่มเมื่อ swallow ได้: elemental Ca 2–4 g/day (≈50–100 mmol/day) แบ่งหลายครั้ง
• ถ้า PO4 ปกติ/ต่ำ: ให้ ระหว่างมื้อ เพื่อเพิ่ม absorption และลดการจับ PO4 ในลำไส้

IV calcium (เมื่อมีข้อบ่งชี้)

ให้เมื่อ:

• Ca ลดลงเร็วและต่อเนื่อง หรือ
• มีอาการรุนแรง: tetany/seizure/arrhythmia/laryngospasm หรือ
• ionized Ca <1.0 mmol/L (~4 mg/dL) หรือ total Ca <7.5 mg/dL

Initial bolus

• Calcium gluconate 1–2 g IV (ใน D5W 50 mL) ให้ 10–20 นาที (ห้ามเร็วเกิน เสี่ยง cardiac dysfunction)

Continuous infusion (ถ้าต้องคุมต่อเนื่อง)

• ใช้ calcium gluconate เป็นหลัก (ปลอดภัยกว่า peripheral line)
• สูตรที่ใช้บ่อย: เติม 10% calcium gluconate เพื่อให้ได้ ~1 mg/mL elemental Ca แล้วเริ่ม ~50 mL/hr (≈50 mg elemental Ca/hr)
• ปรับตาม ionized Ca เป้าหมาย “ขอบล่างของ normal”
• โดยรวมผู้ป่วยอาจต้อง 0.5–2 mg/kg/hr elemental Ca

ข้อควรระวังสำคัญ

• ห้ามผสม/ให้ร่วม line เดียวกับ bicarbonate หรือ phosphate (ตกตะกอน Ca salt)
• เฝ้าระวัง extravasation โดยเฉพาะถ้าใช้ CaCl₂ (ถ้าจำเป็นต้องใช้ควรผ่าน central line)

5.3 Active vitamin D

• ให้ calcitriol ในทุกคนที่มี hypocalcemia หลังผ่า
• ขนาดเริ่มต้นที่พบบ่อย: 0.5 mcg PO BID (หรือ 1 mcg IV daily)
• ปรับเพิ่มตาม response (บางแนวทางขึ้นได้ถึง 2 mcg PO BID หรือ 4 mcg IV daily)
• ใช้ต่อจน Ca stable (มัก 2–4 สัปดาห์)

5.4 Magnesium & phosphate

• แก้ hypomagnesemia สำคัญมาก เพราะทำให้ hypocalcemia ดื้อ (↓PTH secretion + PTH resistance)
• หลีกเลี่ยงการให้ phosphate ใน HBS โดยทั่วไป (เสี่ยงทำ Ca ตกลงเพิ่มจาก Ca–PO4 binding/precipitation)
• ยกเว้น PO4 ต่ำมาก <0.5–1.0 mg/dL และมีอาการ hypophosphatemia เด่น (weakness/heart failure) → ให้ด้วยความระมัดระวังสูง + monitor Ca ถี่

5.5 Dialysis strategies (ผู้ป่วย ESKD)

• ใช้ high-calcium dialysate (เช่น 3.5 mEq/L) ช่วยพยุง Ca
• พิจารณาให้ IV Ca ระหว่าง dialysis เพื่อ transition ไป outpatient
• เฝ้าระวัง hyperkalemia: มัก dialyze post-op day 1–2 และมักใช้ no-heparin protocol

5.6 Discharge & follow-up

• เช็ค Ca weekly หลังกลับบ้านจนมั่นใจว่า stable >8.0 mg/dL และแนวโน้มดี
• ให้คำแนะนำ adherence เพราะ relapse ได้ถ้าหยุดยา/กินไม่สม่ำเสมอ

---

6) Prevention (ก่อนผ่าตัด)

• นิยมให้ calcitriol ล่วงหน้า 3–5 วัน
• เช่น 0.5 mcg PO BID หรือ 2 mcg IV หลัง HD (ถ้า HD 3 ครั้ง/สัปดาห์) และต่อหลังผ่า
• บางแนวทางเริ่ม oral calcium 2–3 g/day ก่อนผ่า 2 วัน (แม้ pre-op hypercalcemia ก็มีคนทำ)
• การใช้ cinacalcet/ bisphosphonate ก่อนผ่า: มีข้อมูลแบบ retrospective/case report บ้าง แต่ ยังไม่พอเป็น routine

---

 

Vitamin D deficiency

Vitamin D deficiency และ Vitamin D resistance

บทนำ (Introduction)

Vitamin D มีบทบาทสำคัญต่อ calcium, phosphate และ bone metabolism โดยเฉพาะการกระตุ้น intestinal absorption ของ calcium และ phosphorus เพื่อการ mineralization ของกระดูก
ในภาวะที่ calcium/phosphate ต่ำ Vitamin D ยังสามารถกระตุ้น bone resorption เพื่อรักษาระดับแร่ธาตุในกระแสเลือด

เมื่อเกิด vitamin D deficiency หรือ resistance จะรบกวนกลไกดังกล่าว ทำให้เกิด

• hypocalcemia
• hypophosphatemia
  แต่ hypocalcemia มักถูก “กลบ” โดย secondary hyperparathyroidism ซึ่งช่วยพยุง calcium แต่กลับเพิ่ม urinary phosphate wasting → osteomalacia

---

นิยาม (Definition)

• การประเมินสถานะ vitamin D ใช้ serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] เป็นหลัก
• เกณฑ์ที่ใช้กันทั่วไป:
• Vitamin D sufficiency: ≥20 ng/mL (50 nmol/L)

ค่า optimal ยังมีข้อถกเถียง และอาจแตกต่างตามประชากร/ethnicity

---

Vitamin D metabolism (สรุปย่อ)

1.       Vitamin D3 (cholecalciferol)

o   สังเคราะห์ที่ผิวหนังจาก UV light

o   ได้จากอาหารสัตว์ (fish, egg yolk)

2.       Vitamin D2 (ergocalciferol)

o   จากพืช/เห็ดบางชนิด

3.       ที่ตับ → hydroxylation โดย CYP2R1 → 25(OH)D (calcidiol)

o   เป็น circulating form หลัก

4.       ที่ไต → 1α-hydroxylation โดย CYP27B1 → 1,25(OH)₂D (calcitriol)

o   เป็น active form

---

สาเหตุของ Vitamin D deficiency

1. Nutritional deficiency / Reduced cutaneous synthesis

กลไกหลัก: intake ต่ำ, ดูดซึมผิดปกติ, sun exposure น้อย

กลุ่มเสี่ยงสำคัญ:

• Older adults
• cutaneous synthesis ลดลง
• intake ต่ำ
• มี relative calcitriol resistance → secondary hyperparathyroidism
• Children & breastfed infants
• Healthy adults ช่วงปลายฤดูหนาว
• Hospitalized / ICU patients
• deficiency พบได้บ่อยมาก (มัก <15 ng/mL)
• Postmenopausal women ที่รักษา osteoporosis
• Chronic kidney disease (CKD)
• มีทั้ง calcitriol deficiency และบางรายมี 25(OH)D deficiency
• Gastrointestinal malabsorption
• celiac disease, IBD, pancreatic/hepatobiliary disease
• หลัง bariatric surgery / gastrectomy
• มักต้องใช้ dose สูง หรือ calcidiol
• Nonspecific musculoskeletal pain
• prevalence ของ deficiency สูงมาก
• Cystic fibrosis
• Extensive burns

---

2. Deficiency จาก abnormal synthesis / catabolism

A. Calcidiol (25[OH]D) deficiency

• Decreased synthesis
• Severe liver disease
• Obesity (↓ CYP2R1 expression)
• CYP2R1 mutation → VDDR type 1B
• ไม่ตอบสนองต่อ vitamin D
• ตอบสนองดีต่อ calcidiol
• Increased catabolism
• ยากระตุ้น CYP450 เช่น
  phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, rifampin, isoniazid
• Renal loss
• Nephrotic syndrome (สูญเสีย vitamin D–binding protein)

B. Calcitriol (1,25[OH]₂D) deficiency

• Kidney failure
• ↓ GFR
• ↓ megalin-mediated reabsorption
• ↓ 1α-hydroxylase activity
• ↑ FGF23
  → hypocalcemia + secondary hyperparathyroidism
• Vitamin D–dependent rickets type 1A (VDDR-1A)
• Mutation: CYP27B1
• 25(OH)D ปกติ แต่ 1,25(OH)₂D ต่ำ
• ไม่ตอบสนองต่อ vitamin D
• ต้องรักษาด้วย calcitriol ตลอดชีวิต

---

Vitamin D resistance

Hereditary vitamin D–resistant rickets (HVDRR)

• Autosomal recessive
• Mutation ที่ vitamin D receptor (VDR)
• ลักษณะเด่น:
• rickets
• hypocalcemia
• 1,25(OH)₂D สูงมาก

ชนิดย่อย:

• HVDRR type 2A
• defect ที่ DNA-binding domain
• ดื้อต่อ calcitriol สมบูรณ์
• มี alopecia + ectodermal anomalies
• HVDRR type 2B
• defect ที่ ligand-binding domain
• ไม่มี alopecia

กลไกดื้อยา:

• binding receptor ผิดปกติ
• receptor number/affinity ลดลง
• nuclear translocation ผิดปกติ
• DNA binding ผิดปกติ

---

Key clinical pearls ตรวจ 25(OH)D เป็นหลัก ไม่ใช้ 1,25(OH)₂D ในการคัดกรอง deficiency hypocalcemia อาจไม่เด่น เพราะถูกกลบด้วย secondary hyperparathyroidism musculoskeletal pain ที่ไม่จำเพาะ → ควรนึกถึง vitamin D deficiency เสมอ CKD → ปัญหาหลักคือ calcitriol deficiency ผู้ไม่ตอบสนองต่อ vitamin D → คิดถึง enzyme defect หรือ receptor resistance

---

Vitamin D deficiency: Definition, Clinical, Treatment

บทนำ

• Overt deficiency (มี hypocalcemia/hypophosphatemia + osteomalacia) พบลดลงในประเทศพัฒนาแล้ว แต่ subclinical deficiency ยังพบบ่อย และสัมพันธ์กับ osteoporosis/กระดูกหัก
• Vitamin D stores ลดลงตามอายุ และลดเด่นช่วง ฤดูหนาว (ในเขตอบอุ่น cutaneous synthesis แทบหยุดใน winter)
• ประเด็น extraskeletal (immune/cardiovascular ฯลฯ) “อาจเกี่ยวข้อง” แต่หลักฐานเชิงสาเหตุยังไม่ชัด

---

1) การนิยามภาวะเพียงพอ (Defining vitamin D sufficiency)

ตัวตรวจหลัก

• ใช้ serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D, calcidiol] เป็นตัวชี้วัดสถานะ vitamin D

ช่วงเป้าหมายที่นิยมใช้

• แนวทางเชิงปฏิบัติที่ใช้บ่อย: 20–40 ng/mL (50–100 nmol/L) เพื่อสุขภาพกระดูก
• <20 ng/mL ถือว่า suboptimal ต่อกระดูก (consensus ค่อนข้างตรงกัน)

การจัดกลุ่มระดับ (ค่าประมาณ)

• Sufficiency: ≥20 ng/mL (≥50 nmol/L)
• Insufficiency: 12 ถึง <20 ng/mL (30–50 nmol/L)
• Deficiency: <12 ng/mL (<30 nmol/L)
• Risk of toxicity: >100 ng/mL (>250 nmol/L) โดยเฉพาะเมื่อรับ calcium สูงร่วม

หมายเหตุสำคัญเรื่อง assay

• ให้ยึด total 25(OH)D เป็นค่าคลินิกที่สำคัญ
• assay variability ยังเป็นปัญหา; วิธีที่แม่นยำสูงคือ LC-MS/MS (หรือ HPLC ที่มาตรฐานเทียบเคียง)

---

2) เกณฑ์ที่ใช้คิด “optimal 25(OH)D” (Concept)

ใช้ได้หลายมุม (ยังถกเถียง):

• PTH suppression: หลายรายงานชี้ว่า PTH ลดสุดแถว ~27.5–30 ng/mL แต่บางกลุ่มเห็นว่า ≥20 ng/mL เพียงพอ (ถ้าไตปกติ)
• intestinal Ca absorption: จะตกชัดเมื่อ 25(OH)D ต่ำมาก (ประมาณ ~4–5 ng/mL)
• fracture endpoint: บางการทดลองได้ผลดีเมื่อทำให้ระดับ ~28–40 ng/mL แต่การให้ high-dose แบบ intermittent ใหญ่มาก มีข้อมูลเพิ่ม falls/fractures ในผู้สูงอายุบางงาน

---

3) ปริมาณรับเข้าเพื่อ “ป้องกัน” (Optimal intake to prevent deficiency)

• ผู้ใหญ่ที่ไม่มีแดดสม่ำเสมอทั้งปี: Vitamin D3 600–800 IU/day (รวมจากอาหาร+เสริม)
• กลุ่มเสี่ยงสูง/ผู้สูงอายุอยู่ในบ้าน/บางราย: อาจต้อง มากกว่า เพื่อให้ถึงเป้าหมาย
• อาหารที่มี vitamin D ตามธรรมชาติมีน้อย (เช่น fatty fish); อาหารเสริม/อาหาร fortified จึงมีบทบาทมาก

---

4) ความชุกและกลุ่มเสี่ยง (Prevalence & High-risk groups)

• ความชุกขึ้นกับ cut-off ที่ใช้; โดยรวม “ระดับต่ำกว่า 20 ng/mL พบได้มาก” ในหลายภูมิภาค
• กลุ่มเสี่ยงที่ควรนึกถึง/พิจารณาตรวจ 25(OH)D:
• ผู้สูงอายุ, อยู่ในบ้าน/สถาบัน
• Hospitalized/ICU
• รับยาที่เร่ง catabolism (เช่น phenytoin ฯลฯ)
• limited sun exposure (เสื้อผ้าปกปิด/กันแดดสม่ำเสมอ)
• osteoporosis/fragility fracture
• hyperparathyroidism
• malabsorption: bariatric surgery, IBD, celiac disease

ใคร “ไม่จำเป็น” ต้องคัดกรอง

• โดยทั่วไป ไม่แนะนำ screening แบบ broad ในประชากรทั่วไป/ครรภ์ปกติที่ไม่มี risk

---

5) อาการและผลตรวจ (Clinical manifestations)

• mild–moderate deficiency (เช่น 15 ถึง <20 ng/mL) มัก ไม่มีอาการ
• Ca/PO4/ALP มักปกติ
• PTH อาจสูงได้ (secondary hyperparathyroidism) → เสี่ยง bone loss/กระดูกหัก
• severe & prolonged deficiency → ↓intestinal Ca/PO4 absorption → secondary hyperparathyroidism → phosphaturia → demineralization → osteomalacia
• อาการ: bone pain/tenderness, proximal muscle weakness, fracture, gait difficulty
• Nutritional osteomalacia มักมี 25(OH)D <10 ng/mL

---

6) แนวทางประเมินเมื่อพบค่าต่ำ (Evaluation in high-risk groups)

• 25(OH)D 12 ถึง <20 ng/mL: ส่วนใหญ่ ไม่ต้อง workup เพิ่ม (ยกเว้นใกล้ 12–15 ng/mL และสงสัยสาเหตุรอง เช่น malabsorption)
• 25(OH)D <12 ng/mL (เสี่ยง osteomalacia) → แนะนำตรวจเพิ่ม:
• Ca, PO4, ALP, PTH
• electrolytes, BUN/Cr
• tTG Ab เพื่อคัดกรอง celiac (ตามบริบท)
• X-ray เฉพาะรายเมื่อมี bone pain/สงสัย osteomalacia/รอยโรค

ไม่จำเป็นต้องตรวจ DXA “เพราะแค่ vitamin D ต่ำอย่างเดียว”; แต่ถ้าตรวจในบริบท osteoporosis อยู่แล้ว ให้พิจารณาว่า “บางรายที่เป็น osteomalacia” เมื่อเติม vitamin D/แคลเซียม BMD อาจดีขึ้นมากจนไม่จำเป็นต้องเริ่มยากระดูกพรุนทันที

---

7) การรักษา (Vitamin D replacement)

เลือกชนิดยา

• แนะนำ Vitamin D3 (cholecalciferol) มากกว่า D2 (ergocalciferol) เมื่อมี เพราะเพิ่ม 25(OH)D ได้มีประสิทธิภาพกว่าเล็กน้อย (โดยเฉพาะ dosing แบบ weekly/monthly)

Dosing (ผู้ใหญ่ทั่วไป; ปรับตามบริบท)

• 25(OH)D <12 ng/mL
• มักใช้ 25,000–50,000 IU/สัปดาห์ x 6–8 สัปดาห์ (D2 หรือ D3)
• จากนั้น maintenance 800 IU/day
• 25(OH)D 12 ถึง <20 ng/mL
• เริ่ม 800–1000 IU/day แล้วตรวจซ้ำ ~3 เดือน; ถ้าไม่ถึงเป้าให้เพิ่มขนาด
• 25(OH)D ≥20–30 ng/mL
• 600–800 IU/day มักพอสำหรับคงระดับ

ภาวะ malabsorption / หลัง gastrectomy

• อาจต้องสูงมาก 10,000–50,000 IU/day
• ถ้ายังไม่ขึ้น → ใช้ metabolites ที่ดูดซึม/ออกฤทธิ์ดีกว่า หรือพิจารณา UVB เฉพาะราย
• Calcidiol (25[OH]D): hydrophilic กว่า เหมาะใน fat malabsorption/รุนแรงหรือ liver disease (ตัวอย่าง 20–40 mcg/day; ใน severe liver disease อาจใช้สูงกว่านี้ตามแนวทาง)
• Calcitriol (1,25[OH]₂D): เหมาะใน CKD ขั้นมาก/1-alpha hydroxylase defect; เสี่ยง hypercalcemia ต้อง monitor Ca ใกล้ชิด และ 25(OH)D ใช้ติดตามสถานะไม่ได้

หลีกเลี่ยง high-dose intermittent ใหญ่ ๆ ในคนดูดซึมปกติ

• มีข้อมูลว่าการให้ annual 500,000 IU หรือ monthly ขนาดสูงบางสูตร เพิ่ม falls/fractures ในผู้สูงอายุในบางการศึกษา → โดยทั่วไปไม่เลือกใช้เป็น routine

---

8) กลุ่มพิเศษ

• Pregnancy
• เป้าหมายอย่างน้อย ≥20 ng/mL
• routine: 600 IU/day (ตาม NAM/IOM; มักเท่าที่มีใน prenatal)
• ถ้าขาด: บางแนวปฏิบัติใช้ 1000–2000 IU/day (ปลอดภัยโดยรวม) และพิจารณา monitor โดยเฉพาะผู้มีประวัติ stone เพราะ urinary calcium เพิ่มในครรภ์
• CKD
• eGFR >30 และยังไม่มี CKD-MBD เด่น → เสริมคล้ายคนทั่วไป
• eGFR <30 → มักขาด calcitriol และมี CKD-MBD ต้องแนวทางเฉพาะ
• สงสัย primary hyperparathyroidism ซ่อนอยู่
• เติม vitamin D แล้ว hypercalcemia/hypercalciuria โผล่ ได้
• ถ้าไม่แน่ใจ primary vs secondary: urine calcium ช่วยได้ (secondary จาก vitamin D deficiency มักต่ำมากและขึ้นช้า)

---

9) Monitoring / ความปลอดภัย

• คนสุขภาพดีที่กิน 600–800 IU/day “เพื่อป้องกัน” มักไม่ต้องเจาะติดตาม
• ผู้ที่รักษาเพราะ 25(OH)D <20 ng/mL → ตรวจซ้ำ 3–4 เดือน
• สัญญาณเริ่มต้นของ excess: hypercalcemia/hypercalciuria (มักพบเมื่อระดับสูงมาก)
• ซักประวัติ อาหารเสริมอื่น ๆ ที่มี vitamin D แฝงก่อนสั่งเพิ่ม
• ข้อแนะนำ calcium intake:
• โดยทั่วไป 1000–1200 mg/day (diet+supplement) ตามอายุ/เพศ; UL ประมาณ 2000–2500 mg/day (แต่ malabsorption บางรายอาจต้องสูงกว่า)

---

 

Performance-Enhancing Hormones (Doping in Sports)

Performance-Enhancing Hormones (Doping in Sports)

---

1. บทนำ (Introduction)

การใช้ performance-enhancing drugs (PEDs) โดยเฉพาะ androgenic steroids พบมากใน recreational athletes ไม่ใช่นักกีฬามืออาชีพเท่านั้น ส่วนใหญ่ใช้เพื่อ

• เพิ่มกล้ามเนื้อ
• ลดไขมัน
• ปรับภาพลักษณ์ร่างกาย

WADA (World Anti-Doping Agency) กำหนดรายการสารต้องห้าม → ครอบคลุมทั้งยาฮอร์โมน, non-hormonal agents และเทคนิคเช่น blood doping

---

2.  นิยามสำคัญ

คำศัพท์	ความหมาย
Performance-enhancing drugs	ยา/วิธีการช่วยเพิ่มสมรรถนะ และรูปร่าง
Doping	การใช้สารที่ถูก ห้าม ในการแข่งขันกีฬา
Androgenic steroids	ฮอร์โมน anabolic + androgenic ทั้งธรรมชาติและสังเคราะห์
SARMs	Selective androgen receptor modulators (experimental)

Anabolic และ androgenic แยกจากกันไม่ได้ จึงเรียกรวมว่า androgenic steroids

---

3.  ระบาดวิทยา (Epidemiology)

• Global lifetime prevalence: 3.3%
• ชาย 6.4% > หญิง 1.6%
• มากสุด: Middle East ~22%
• Recreational athletes > Elite athletes (18.4% vs 13.3%)
• ในทหาร/ตำรวจ: 1–6%
• High school US: ~3–5%, จุดสูงสุดปี 2001 หลังลดลง
• เริ่มใช้บ่อยช่วง early 20s
• ~1/3 มี dependence และมี psychiatric comorbidity สูง

Risk factors:
ประวัติ substance abuse ในตนเอง/ครอบครัว, body image concern

---

4. รูปแบบการใช้ (Patterns of Use)

Term	ลักษณะ
Stacking	ใช้หลายตัวผสมกัน
Pyramiding	เพิ่ม-ลดขนาดยาเป็น cycle 6–12 สัปดาห์
Cycling	หยุดบ้างเพื่อลดผลข้างเคียง/หลบการตรวจ
Polypharmacy	ใช้ยาหลายกลุ่มเพื่อแก้ side effects เช่น AI, hCG

แหล่งซื้อหลัก: Internet, underground labs → ปนเปื้อน/โดสไม่ตรงฉลากสูง

---

5.  กลุ่ม Androgenic Agents

กลุ่ม	ตัวอย่าง	Notes
Testosterone esters	Enanthate, Cypionate	ฉีด
17-α-alkylated androgens	Stanozolol	มีพิษต่อตับ
19-nortestosterone derivatives	Nandrolone	ออกฤทธิ์แรง
Precursors	Androstenedione, DHEA	ไม่มีหลักฐานเพิ่ม muscle
SARMs	Ostarine, LGD-4033	ไม่มีการอนุมัติ แต่ใช้แพร่หลาย

---

6. Efficacy

• Testosterone supraphysiologic doses → clear benefit
  ⬆ Lean mass, ⬆ Strength (แม้ไม่ออกกำลังกาย)
• Androstenedione, DHEA → no proven benefit
• SARMs → แนวโน้มเพิ่ม muscle แต่ข้อมูลจำกัด

---

7.  ผลข้างเคียง (Adverse Effects)

7.1 ทางหัวใจและหลอดเลือด

• ↓ HDL, ↑ LDL → Atherosclerosis risk
• Erythrocytosis → thrombosis
• LV hypertrophy, arrhythmia → sudden death (case reports)

7.2 จิตเวช

• Irritability, aggression (“roid rage”)
• Mood disorder (mania/depression)
• Substance abuse comorbidity สูง

7.3 ระบบสืบพันธุ์

เพศชาย	เพศหญิง
Hypogonadism	Hirsutism
Testicular atrophy	Voice deepening (ถาวร)
Infertility (reversible >6–12 เดือน)	Menstrual disturbance
Gynecomastia	Clitoromegaly

อื่น ๆ

• Acne, injection infections
• Tendon rupture
• Hepatotoxicity (เฉพาะ 17-α-alkylated)
• Premature epiphyseal closure → เด็ก/วัยรุ่นเตี้ยลง

---

8. การตรวจพบการใช้สาร (Detection)

Method	ใช้ตรวจอะไร	Key Notes
Urine T/E ratio	Testosterone	>4:1 → suspect doping
IRMS (13C/12C ratio)	Confirm T origin	แยก synthetic vs endogenous
GC/MS, LC/MS	Synthetic AAS, SARMs	ระบุชนิดสาร
LH/FSH, SHBG ต่ำ	Indirect clue	ความผิดปกติทาง lab
Growth hormone isoform test	rhGH	ต้องตรวจเลือด

หลบการตรวจ: หยุดก่อนแข่ง, diuretics, adulterated urine ฯลฯ

---

9. Growth Hormone (rhGH)

• ⬆ Lean body mass (water retention)
• ไม่เพิ่ม strength/endurance ชัดเจน
• เพิ่ม sprint performance เล็กน้อย
• Adverse: insulin resistance, HTN, edema, cardiomegaly, carpal tunnel

การตรวจ:
• IGF-1, P-III-NP (markers)
• Isoform assay (22kDa/total GH ratio)

---

10. EPO / Blood doping

• ใช้เพิ่ม O₂ carrying → endurance sports
• Risks: MI, stroke, VTE, HTN
• Detection:
• Hematocrit↑, Retic↑
• Direct assays (ELISA, mass spec)

---

11. Glucocorticoids

• ใช้ลดปวด ต้านอักเสบ → เฉพาะช่วงแข่งขันถูกห้าม
• ผลข้างเคียงระยะยาว: osteoporosis, muscle wasting, psychosis

---

12. ประเด็นสำคัญเชิงคลินิก (Approach to Patient)

When to suspect

• เพิ่มกล้ามเนื้อรวดเร็วผิดปกติ
• Aggression, mood change
• Gynecomastia + testicular atrophy
• High Hct, low LH/SHBG
• Teenage early virilization

Management

• ชวนหยุด → เตรียมเจอ hypogonadism ชั่วคราว
• No evidence that hCG / clomiphene ช่วย recovery เร็ว
• Monitor: Testosterone & Sperm count → เริ่ม 3 เดือนหลังหยุด
• Address body image issues / psychiatric support

Legal/ethical

• Strict liability: นักกีฬาต้องรับผิดชอบสารทุกชนิดที่พบ
• Therapeutic Use Exemption (TUE) สำหรับโรคจำเป็น เช่น hypogonadism หลัง orchiectomy

---

Clinical Pearls

• 🚫 AAS เพิ่ม strength แต่ แลกมาด้วย ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง
• 🔍 rhGH และ EPO → ตรวจเลือดเป็นหลัก
• 💡 ถ้า teenagers → ต้องระวัง premature epiphyseal closure
• 🧠 ให้ความสำคัญกับ muscle dysmorphia และ risk behaviors

---