วันศุกร์ที่ 12 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Vitamin D deficiency

Vitamin D deficiency และ Vitamin D resistance

บทนำ (Introduction)

Vitamin D มีบทบาทสำคัญต่อ calcium, phosphate และ bone metabolism โดยเฉพาะการกระตุ้น intestinal absorption ของ calcium และ phosphorus เพื่อการ mineralization ของกระดูก
ในภาวะที่ calcium/phosphate ต่ำ Vitamin D ยังสามารถกระตุ้น bone resorption เพื่อรักษาระดับแร่ธาตุในกระแสเลือด

เมื่อเกิด vitamin D deficiency หรือ resistance จะรบกวนกลไกดังกล่าว ทำให้เกิด

  • hypocalcemia
  • hypophosphatemia
    แต่ hypocalcemia มักถูก “กลบ” โดย secondary hyperparathyroidism ซึ่งช่วยพยุง calcium แต่กลับเพิ่ม urinary phosphate wasting → osteomalacia

นิยาม (Definition)

  • การประเมินสถานะ vitamin D ใช้ serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] เป็นหลัก
  • เกณฑ์ที่ใช้กันทั่วไป:
    • Vitamin D sufficiency: ≥20 ng/mL (50 nmol/L)

ค่า optimal ยังมีข้อถกเถียง และอาจแตกต่างตามประชากร/ethnicity

Vitamin D metabolism (สรุปย่อ)

1.       Vitamin D3 (cholecalciferol)

o   สังเคราะห์ที่ผิวหนังจาก UV light

o   ได้จากอาหารสัตว์ (fish, egg yolk)

2.       Vitamin D2 (ergocalciferol)

o   จากพืช/เห็ดบางชนิด

3.       ที่ตับ → hydroxylation โดย CYP2R1 → 25(OH)D (calcidiol)

o   เป็น circulating form หลัก

4.       ที่ไต → 1α-hydroxylation โดย CYP27B1 → 1,25(OH)₂D (calcitriol)

o   เป็น active form

สาเหตุของ Vitamin D deficiency

1. Nutritional deficiency / Reduced cutaneous synthesis

กลไกหลัก: intake ต่ำ, ดูดซึมผิดปกติ, sun exposure น้อย

กลุ่มเสี่ยงสำคัญ:

  • Older adults
    • cutaneous synthesis ลดลง
    • intake ต่ำ
    • มี relative calcitriol resistance → secondary hyperparathyroidism
  • Children & breastfed infants
  • Healthy adults ช่วงปลายฤดูหนาว
  • Hospitalized / ICU patients
    • deficiency พบได้บ่อยมาก (มัก <15 ng/mL)
  • Postmenopausal women ที่รักษา osteoporosis
  • Chronic kidney disease (CKD)
    • มีทั้ง calcitriol deficiency และบางรายมี 25(OH)D deficiency
  • Gastrointestinal malabsorption
    • celiac disease, IBD, pancreatic/hepatobiliary disease
  • หลัง bariatric surgery / gastrectomy
    • มักต้องใช้ dose สูง หรือ calcidiol
  • Nonspecific musculoskeletal pain
    • prevalence ของ deficiency สูงมาก
  • Cystic fibrosis
  • Extensive burns

2. Deficiency จาก abnormal synthesis / catabolism

A. Calcidiol (25[OH]D) deficiency

  • Decreased synthesis
    • Severe liver disease
    • Obesity (↓ CYP2R1 expression)
    • CYP2R1 mutation → VDDR type 1B
      • ไม่ตอบสนองต่อ vitamin D
      • ตอบสนองดีต่อ calcidiol
  • Increased catabolism
    • ยากระตุ้น CYP450 เช่น
      phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, rifampin, isoniazid
  • Renal loss
    • Nephrotic syndrome (สูญเสีย vitamin D–binding protein)

B. Calcitriol (1,25[OH]₂D) deficiency

  • Kidney failure
    • ↓ GFR
    • ↓ megalin-mediated reabsorption
    • ↓ 1α-hydroxylase activity
    • ↑ FGF23
      → hypocalcemia + secondary hyperparathyroidism
  • Vitamin D–dependent rickets type 1A (VDDR-1A)
    • Mutation: CYP27B1
    • 25(OH)D ปกติ แต่ 1,25(OH)₂D ต่ำ
    • ไม่ตอบสนองต่อ vitamin D
    • ต้องรักษาด้วย calcitriol ตลอดชีวิต

Vitamin D resistance

Hereditary vitamin D–resistant rickets (HVDRR)

  • Autosomal recessive
  • Mutation ที่ vitamin D receptor (VDR)
  • ลักษณะเด่น:
    • rickets
    • hypocalcemia
    • 1,25(OH)₂D สูงมาก

ชนิดย่อย:

  • HVDRR type 2A
    • defect ที่ DNA-binding domain
    • ดื้อต่อ calcitriol สมบูรณ์
    • มี alopecia + ectodermal anomalies
  • HVDRR type 2B
    • defect ที่ ligand-binding domain
    • ไม่มี alopecia

กลไกดื้อยา:

  • binding receptor ผิดปกติ
  • receptor number/affinity ลดลง
  • nuclear translocation ผิดปกติ
  • DNA binding ผิดปกติ

Key clinical pearls

  • ตรวจ 25(OH)D เป็นหลัก ไม่ใช้ 1,25(OH)₂D ในการคัดกรอง deficiency
  • hypocalcemia อาจไม่เด่น เพราะถูกกลบด้วย secondary hyperparathyroidism
  • musculoskeletal pain ที่ไม่จำเพาะ → ควรนึกถึง vitamin D deficiency เสมอ
  • CKD → ปัญหาหลักคือ calcitriol deficiency
  • ผู้ไม่ตอบสนองต่อ vitamin D → คิดถึง enzyme defect หรือ receptor resistance

Vitamin D deficiency: Definition, Clinical, Treatment

บทนำ

  • Overt deficiency (มี hypocalcemia/hypophosphatemia + osteomalacia) พบลดลงในประเทศพัฒนาแล้ว แต่ subclinical deficiency ยังพบบ่อย และสัมพันธ์กับ osteoporosis/กระดูกหัก
  • Vitamin D stores ลดลงตามอายุ และลดเด่นช่วง ฤดูหนาว (ในเขตอบอุ่น cutaneous synthesis แทบหยุดใน winter)
  • ประเด็น extraskeletal (immune/cardiovascular ฯลฯ) “อาจเกี่ยวข้อง” แต่หลักฐานเชิงสาเหตุยังไม่ชัด

1) การนิยามภาวะเพียงพอ (Defining vitamin D sufficiency)

ตัวตรวจหลัก

  • ใช้ serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D, calcidiol] เป็นตัวชี้วัดสถานะ vitamin D

ช่วงเป้าหมายที่นิยมใช้

  • แนวทางเชิงปฏิบัติที่ใช้บ่อย: 20–40 ng/mL (50–100 nmol/L) เพื่อสุขภาพกระดูก
  • <20 ng/mL ถือว่า suboptimal ต่อกระดูก (consensus ค่อนข้างตรงกัน)

การจัดกลุ่มระดับ (ค่าประมาณ)

  • Sufficiency: ≥20 ng/mL (≥50 nmol/L)
  • Insufficiency: 12 ถึง <20 ng/mL (30–50 nmol/L)
  • Deficiency: <12 ng/mL (<30 nmol/L)
  • Risk of toxicity: >100 ng/mL (>250 nmol/L) โดยเฉพาะเมื่อรับ calcium สูงร่วม

หมายเหตุสำคัญเรื่อง assay

  • ให้ยึด total 25(OH)D เป็นค่าคลินิกที่สำคัญ
  • assay variability ยังเป็นปัญหา; วิธีที่แม่นยำสูงคือ LC-MS/MS (หรือ HPLC ที่มาตรฐานเทียบเคียง)

2) เกณฑ์ที่ใช้คิด “optimal 25(OH)D” (Concept)

ใช้ได้หลายมุม (ยังถกเถียง):

  • PTH suppression: หลายรายงานชี้ว่า PTH ลดสุดแถว ~27.5–30 ng/mL แต่บางกลุ่มเห็นว่า ≥20 ng/mL เพียงพอ (ถ้าไตปกติ)
  • intestinal Ca absorption: จะตกชัดเมื่อ 25(OH)D ต่ำมาก (ประมาณ ~4–5 ng/mL)
  • fracture endpoint: บางการทดลองได้ผลดีเมื่อทำให้ระดับ ~28–40 ng/mL แต่การให้ high-dose แบบ intermittent ใหญ่มาก มีข้อมูลเพิ่ม falls/fractures ในผู้สูงอายุบางงาน

3) ปริมาณรับเข้าเพื่อ “ป้องกัน” (Optimal intake to prevent deficiency)

  • ผู้ใหญ่ที่ไม่มีแดดสม่ำเสมอทั้งปี: Vitamin D3 600–800 IU/day (รวมจากอาหาร+เสริม)
  • กลุ่มเสี่ยงสูง/ผู้สูงอายุอยู่ในบ้าน/บางราย: อาจต้อง มากกว่า เพื่อให้ถึงเป้าหมาย
  • อาหารที่มี vitamin D ตามธรรมชาติมีน้อย (เช่น fatty fish); อาหารเสริม/อาหาร fortified จึงมีบทบาทมาก

4) ความชุกและกลุ่มเสี่ยง (Prevalence & High-risk groups)

  • ความชุกขึ้นกับ cut-off ที่ใช้; โดยรวม “ระดับต่ำกว่า 20 ng/mL พบได้มาก” ในหลายภูมิภาค
  • กลุ่มเสี่ยงที่ควรนึกถึง/พิจารณาตรวจ 25(OH)D:
    • ผู้สูงอายุ, อยู่ในบ้าน/สถาบัน
    • Hospitalized/ICU
    • รับยาที่เร่ง catabolism (เช่น phenytoin ฯลฯ)
    • limited sun exposure (เสื้อผ้าปกปิด/กันแดดสม่ำเสมอ)
    • osteoporosis/fragility fracture
    • hyperparathyroidism
    • malabsorption: bariatric surgery, IBD, celiac disease

ใคร “ไม่จำเป็น” ต้องคัดกรอง

  • โดยทั่วไป ไม่แนะนำ screening แบบ broad ในประชากรทั่วไป/ครรภ์ปกติที่ไม่มี risk

5) อาการและผลตรวจ (Clinical manifestations)

  • mild–moderate deficiency (เช่น 15 ถึง <20 ng/mL) มัก ไม่มีอาการ
    • Ca/PO4/ALP มักปกติ
    • PTH อาจสูงได้ (secondary hyperparathyroidism) → เสี่ยง bone loss/กระดูกหัก
  • severe & prolonged deficiency → ↓intestinal Ca/PO4 absorption → secondary hyperparathyroidism → phosphaturia → demineralization → osteomalacia
    • อาการ: bone pain/tenderness, proximal muscle weakness, fracture, gait difficulty
    • Nutritional osteomalacia มักมี 25(OH)D <10 ng/mL

6) แนวทางประเมินเมื่อพบค่าต่ำ (Evaluation in high-risk groups)

  • 25(OH)D 12 ถึง <20 ng/mL: ส่วนใหญ่ ไม่ต้อง workup เพิ่ม (ยกเว้นใกล้ 12–15 ng/mL และสงสัยสาเหตุรอง เช่น malabsorption)
  • 25(OH)D <12 ng/mL (เสี่ยง osteomalacia) → แนะนำตรวจเพิ่ม:
    • Ca, PO4, ALP, PTH
    • electrolytes, BUN/Cr
    • tTG Ab เพื่อคัดกรอง celiac (ตามบริบท)
    • X-ray เฉพาะรายเมื่อมี bone pain/สงสัย osteomalacia/รอยโรค

ไม่จำเป็นต้องตรวจ DXA “เพราะแค่ vitamin D ต่ำอย่างเดียว”; แต่ถ้าตรวจในบริบท osteoporosis อยู่แล้ว ให้พิจารณาว่า “บางรายที่เป็น osteomalacia” เมื่อเติม vitamin D/แคลเซียม BMD อาจดีขึ้นมากจนไม่จำเป็นต้องเริ่มยากระดูกพรุนทันที

7) การรักษา (Vitamin D replacement)

เลือกชนิดยา

  • แนะนำ Vitamin D3 (cholecalciferol) มากกว่า D2 (ergocalciferol) เมื่อมี เพราะเพิ่ม 25(OH)D ได้มีประสิทธิภาพกว่าเล็กน้อย (โดยเฉพาะ dosing แบบ weekly/monthly)

Dosing (ผู้ใหญ่ทั่วไป; ปรับตามบริบท)

  • 25(OH)D <12 ng/mL
    • มักใช้ 25,000–50,000 IU/สัปดาห์ x 6–8 สัปดาห์ (D2 หรือ D3)
    • จากนั้น maintenance 800 IU/day
  • 25(OH)D 12 ถึง <20 ng/mL
    • เริ่ม 800–1000 IU/day แล้วตรวจซ้ำ ~3 เดือน; ถ้าไม่ถึงเป้าให้เพิ่มขนาด
  • 25(OH)D ≥20–30 ng/mL
    • 600–800 IU/day มักพอสำหรับคงระดับ

ภาวะ malabsorption / หลัง gastrectomy

  • อาจต้องสูงมาก 10,000–50,000 IU/day
  • ถ้ายังไม่ขึ้น → ใช้ metabolites ที่ดูดซึม/ออกฤทธิ์ดีกว่า หรือพิจารณา UVB เฉพาะราย
    • Calcidiol (25[OH]D): hydrophilic กว่า เหมาะใน fat malabsorption/รุนแรงหรือ liver disease (ตัวอย่าง 20–40 mcg/day; ใน severe liver disease อาจใช้สูงกว่านี้ตามแนวทาง)
    • Calcitriol (1,25[OH]₂D): เหมาะใน CKD ขั้นมาก/1-alpha hydroxylase defect; เสี่ยง hypercalcemia ต้อง monitor Ca ใกล้ชิด และ 25(OH)D ใช้ติดตามสถานะไม่ได้

หลีกเลี่ยง high-dose intermittent ใหญ่ ๆ ในคนดูดซึมปกติ

  • มีข้อมูลว่าการให้ annual 500,000 IU หรือ monthly ขนาดสูงบางสูตร เพิ่ม falls/fractures ในผู้สูงอายุในบางการศึกษา → โดยทั่วไปไม่เลือกใช้เป็น routine

8) กลุ่มพิเศษ

  • Pregnancy
    • เป้าหมายอย่างน้อย ≥20 ng/mL
    • routine: 600 IU/day (ตาม NAM/IOM; มักเท่าที่มีใน prenatal)
    • ถ้าขาด: บางแนวปฏิบัติใช้ 1000–2000 IU/day (ปลอดภัยโดยรวม) และพิจารณา monitor โดยเฉพาะผู้มีประวัติ stone เพราะ urinary calcium เพิ่มในครรภ์
  • CKD
    • eGFR >30 และยังไม่มี CKD-MBD เด่น → เสริมคล้ายคนทั่วไป
    • eGFR <30 → มักขาด calcitriol และมี CKD-MBD ต้องแนวทางเฉพาะ
  • สงสัย primary hyperparathyroidism ซ่อนอยู่
    • เติม vitamin D แล้ว hypercalcemia/hypercalciuria โผล่ ได้
    • ถ้าไม่แน่ใจ primary vs secondary: urine calcium ช่วยได้ (secondary จาก vitamin D deficiency มักต่ำมากและขึ้นช้า)

9) Monitoring / ความปลอดภัย

  • คนสุขภาพดีที่กิน 600–800 IU/day “เพื่อป้องกัน” มักไม่ต้องเจาะติดตาม
  • ผู้ที่รักษาเพราะ 25(OH)D <20 ng/mL → ตรวจซ้ำ 3–4 เดือน
  • สัญญาณเริ่มต้นของ excess: hypercalcemia/hypercalciuria (มักพบเมื่อระดับสูงมาก)
  • ซักประวัติ อาหารเสริมอื่น ๆ ที่มี vitamin D แฝงก่อนสั่งเพิ่ม
  • ข้อแนะนำ calcium intake:
    • โดยทั่วไป 1000–1200 mg/day (diet+supplement) ตามอายุ/เพศ; UL ประมาณ 2000–2500 mg/day (แต่ malabsorption บางรายอาจต้องสูงกว่า)

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)