วันพฤหัสบดีที่ 11 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Pregnancy loss (Miscarriage)

Pregnancy loss (Miscarriage)

Terminology, Risk factors, Etiology (<20 weeks)

INTRODUCTION

Pregnancy loss / miscarriage / spontaneous abortion โดยทั่วไปหมายถึง nonviable intrauterine pregnancy <20 weeks gestation (นิยามตาม convention) โดย early pregnancy loss (EPL) ใน first trimester พบมากที่สุด
อาการนำที่พบบ่อยคือ vaginal bleeding + uterine cramping ซึ่งเป็นอาการไม่จำเพาะและซ้อนทับกับ normal intrauterine pregnancy, ectopic pregnancy, molar pregnancy → ทำให้เกิด diagnostic uncertainty และ distress

TERMINOLOGY (สำคัญเพื่อสื่อสาร/ให้คำปรึกษา)

คำที่ควรใช้/ความหมายหลัก

  • Pregnancy loss / Miscarriage: คำที่คนไข้มักเข้าใจและ “preferred”
  • Abortion: ในเชิงการแพทย์หมายถึง pregnancy loss <20 wks หรือ pregnancy termination (ควรระวังความหมายในสังคม)
    • Medication abortion: ใช้ยา (เช่น mifepristone/misoprostol)
    • Procedural abortion: ใช้เครื่องมือ (aspiration, D&C, D&E ฯลฯ)

Subtypes ที่มีนัยทางคลินิก

  • Anembryonic pregnancy: gestational sac ไม่มี yolk sac/embryo (อาจเคยมีแล้ว resorb)
    • ultrasound certainty สูงเมื่อ:
      • MSD ≥25 mm แล้วไม่เห็น embryo (TVUS) หรือ
      • follow-up scan ตามช่วงเวลาที่เหมาะสมแล้วยังไม่เห็น embryo
  • Embryonic demise: เห็น embryo (เช่น CRL ≥7 mm) แต่ no cardiac activity (มักใช้ <10 wks US dating)
  • Fetal demise: fetus ≥10 wks (ตาม US dating) แต่ no cardiac activity
  • Recurrent pregnancy loss (RPL): loss ≥2 pregnancies
  • Second-trimester pregnancy loss: 13+0 ถึง 19+6 wks
  • Septic abortion: pregnancy loss/termination ที่มี uterine infection
  • Stillbirth: ≥20 wks (หรือ weight criterion ตามระบบนั้น ๆ)

คำที่ไม่แนะนำ (imprecise/ทำให้สับสน)

  • blighted ovum, missed abortion, inevitable miscarriage, threatened miscarriage, incomplete miscarriage (ควรใช้ภาษาที่อธิบายสภาพจริง เช่น bleeding in early pregnancy, persistent tissue, asymptomatic pregnancy loss ฯลฯ)

INCIDENCE

  • EPL (first trimester): สูงมากเมื่อรวม loss ก่อนรู้ว่าท้อง; ใน clinically recognized pregnancy มักประมาณ ~10%
  • Second-trimester loss (<20 wks): <1%
  • ข้อจำกัด: loss จำนวนมากเกิด ก่อน clinical recognition; fertilized egg ที่ไม่ implant ไม่ถือเป็น “pregnancy” ตามนิยามทางการแพทย์

RISK FACTORS (จัดกลุ่มใช้งานจริง)

1) Parental age & genetic anomaly

  • Maternal age >35 years = risk factor สำคัญที่สุด (สัมพันธ์กับ fetal chromosomal abnormalities)
  • Paternal age: อาจเพิ่ม risk แต่ความชัดเจนน้อยกว่า

2) Prior pregnancy loss

  • ประวัติ miscarriage มาก่อน → เพิ่ม risk ต่อเนื่อง (dose-response ตามจำนวนครั้ง)

3) Maternal medical conditions (ส่วนหนึ่ง “modifiable” ถ้าคุมดี)

  • Infection: หลายชนิดสัมพันธ์กับ loss (เช่น untreated syphilis เพิ่ม fetal loss/stillbirth); viral infections บางชนิดสัมพันธ์ fetal loss (เช่น parvovirus B19, Zika, CMV); แต่ HIV/toxoplasmosis ไม่ได้สัมพันธ์ชัดเจนในหลายข้อมูล
  • Diabetes (type 1/2): ถ้าคุมไม่ดีช่วง pre/periconception → risk สูง (รวม lethal anomalies/loss); euglycemia ลด risk กลับใกล้ baseline
  • Obesity: สัมพันธ์กับ pregnancy loss อย่างสม่ำเสมอ (risk เพิ่มชัด)
  • Thyroid disease: ทั้ง hyper- และ hypothyroidism เพิ่ม risk
  • Stress: ทั้ง acute/chronic stress อาจเพิ่ม risk (เกี่ยวข้อง cortisol/immune/infection susceptibility และ social determinants)
  • Inherited thrombophilias: หลักฐาน “ขัดแย้ง”; ยังไม่สรุปผลแบบ universal
  • Pregnancy with IUD in situ: ถ้าตั้งครรภ์แล้วเลือก “คง IUD ไว้” → risk loss สูงกว่าการเอาออก (ในคนที่เลือกจะดำเนิน pregnancy ต่อ)

4) Paternal medical conditions

  • ข้อมูลสนับสนุนว่า male metabolic syndrome components อาจเพิ่ม risk modestly

5) Medications / substances

  • ประเมินยากเพราะขึ้นกับ dose/timing/confounding
  • NSAIDs: มีข้อมูลเชื่อมโยงกับ loss โดยเฉพาะช่วง implantation (แต่ NSAIDs บางบทบาทใช้รักษาใน OB เฉพาะข้อบ่งชี้)
  • Psychiatric medications: ผ่าน placenta ได้ (ประเมินรายยา)
  • COVID-19 mRNA vaccine: ไม่พบว่าเพิ่ม risk pregnancy loss
  • Smoking: มีหลักฐานสนับสนุนความเป็นเหตุเป็นผลมากขึ้น (dose-related; Mendelian randomization สนับสนุนเพิ่ม risk)
  • caffeine/alcohol: งานระบาดวิทยามัก confounded; causal link ไม่ชัดเท่า smoking
  • cocaine/methamphetamine: บางการศึกษาพบ risk เพิ่ม
  • marijuana: ไม่เพิ่ม risk loss ชัดเจน แต่มีผลเสียต่อ neonatal development

6) Environmental/occupational exposures

  • Ionizing radiation: มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับ pregnancy loss
  • heavy metals/air pollution (lead, arsenic ฯลฯ): มีข้อมูลว่ามีผล
  • night shift / work schedule: อาจเพิ่ม risk ในบางงาน

7) Race/ethnicity (สะท้อน social determinants มากกว่า biology)

  • พบ risk สูงขึ้นในบางกลุ่ม (เช่น Black, Indigenous, people of color)
  • ตีความว่าเกี่ยวข้อง systemic racism, cumulative stressors, comorbidities, occupational/environmental exposures

8) Subchorionic hematoma

  • สัมพันธ์ risk loss เพิ่ม โดยเฉพาะขนาดใหญ่ (เช่น ~≥25% ของ gestational sac volume)

RISK REDUCTION (What helps / what doesn’t)

Not helpful (routine)

  • Prenatal vitamins: ไม่ได้ป้องกัน EPL อย่างชัดเจน (แต่ยังมีเหตุผลให้ให้เพื่อ folate/neural tube)
  • Progesterone supplementation สำหรับ first-trimester bleeding: ไม่เพิ่ม live birth ในภาพรวม → ไม่แนะนำ routine

Helpful in selected individuals

  • Low-dose aspirin 81 mg: อาจลด risk ในบางคนที่มี prior 1–2 losses (ไม่แนะนำ routine สำหรับคนไม่เคยท้อง/ไม่เคยแท้ง)

ETIOLOGY (สาเหตุสำคัญ)

1) Chromosomal abnormalities

  • เป็นสาเหตุหลักของ loss <20 wks (รายงานได้ถึง ~70% ขึ้นกับอายุครรภ์/วิธีตรวจ)
  • ความสัมพันธ์กับ gestational age ซับซ้อนขึ้นเมื่อใช้ chromosomal microarray และเทคโนโลยีใหม่ (ความผิดปกติพบมากในช่วง embryonic losses; แต่ pre-embryonic losses อาจไม่ได้สูงสุดเสมอ)
  • cffDNA testing ใน pregnancy loss ยังเป็น investigational ในหลายระบบ

2) Maternal anatomic anomalies

  • fibroids, polyps, adhesions (Asherman), uterine septum ฯลฯ
  • ผลต่อ risk ขึ้นกับ ตำแหน่ง/ขนาด/การบิดเบือน uterine cavity/blood supply
  • ใน recurrent pregnancy loss มักพบ structural causes บางส่วน แต่ใน routine obstetric population บาง meta-analysis ไม่พบสัมพันธ์ชัดกับ fibroids → ต้องตีความตาม population

3) Trauma / violence / iatrogenic

  • significant trauma (penetrating/direct uterine impact)
  • iatrogenic (CVS, amniocentesis)
  • Intimate partner violence (IPV) สัมพันธ์กับ miscarriage โดยรวม (mechanism อาจหลายทาง)

4) Second-trimester loss (13–19+6 wks): heterogenous & multifactorial

สาเหตุที่ต้องคิดเพิ่ม:

  • infection/chorioamnionitis
  • uterine malformation
  • cervical insufficiency
  • fetal malformation/syndromes (anencephaly, trisomies, renal agenesis, hydrops)
  • thrombophilias
  • abruption
  • PPROM
  • preterm labor
  • chronic stressors/social determinants

Clinical takeaways

  • Bleeding/cramping early pregnancy = DDx กว้าง (normal IUP vs EPL vs ectopic vs molar) → อย่าด่วนสรุป
  • Maternal age + chromosomal abnormality เป็นแกนสำคัญของ risk/etiology
  • เน้น modifiable risks: optimize glycemic control, treat thyroid disease, smoking cessation, manage obesity, screen/treat STI (เช่น syphilis), address IPV/stressors
  • Progesterone และ vitamins ไม่ใช่ routine miscarriage prevention
  • Second-trimester loss คิดถึง cervix/infection/PPROM/abruption/fetal anomaly มากขึ้น

Clinical presentation & initial evaluation

1) KEY CONCEPTS

  • Pregnancy loss = nonviable intrauterine pregnancy <20 weeks
  • Early pregnancy loss (EPL) (≤12+6 wks) พบบ่อยสุด
  • อาการนำ vaginal bleeding + uterine cramping “ไม่จำเพาะ” และต้องแยกจาก ectopic pregnancy และ molar pregnancy
  • ขั้นตอนการดูแล:
    (1) Rule out emergencies (hemorrhage/infection/sepsis) → (2) Confirm diagnosis/GA → (3) Counseling & choose management (expectant/medication/surgical)

2) CLINICAL PRESENTATIONS (จัดกลุ่มตามความเร่งด่วน)

A) Uncomplicated bleeding & cramping

เงื่อนไข: hemodynamically stable, bleeding ไม่มากจนเสี่ยง unstable, ไม่มี evidence of infection
อาจมี loss/reduction of pregnancy symptoms (เช่น ↓ breast tenderness, ↓ N/V)

หมายเหตุ: volume bleeding หรือ “บอกว่ามี tissue/clots” ยังยืนยัน pregnancy loss ไม่ได้ ต้องอาศัย ultrasound (และ/หรือ serial hCG ในบางสถานการณ์)

B) Complicated pregnancy loss

1.       Hemorrhage

  • นึกถึงเมื่อ: heavy bleeding + tachycardia, orthostatic vitals, hypotension, symptomatic anemia
  • Severe hemorrhage ที่ต้อง admit/รักษาใน รพ. พบไม่บ่อย (~1%)
  • หลักการ: resuscitation + urgent/emergent uterine evacuation (uterine aspiration) ตามความรุนแรง

2.       Infection / Septic abortion

  • อาการ/อาการแสดง: pelvic/abdominal pain, uterine tenderness, purulent discharge, fever, tachycardia, hypotension, leukocytosis
  • ผู้ป่วยที่มี clinically symptomatic infection → ไม่ใช่ candidate สำหรับ expectant หรือ medication management
  • ถ้าเข้า sepsis syndrome → septic abortion = emergency:
    broad-spectrum IV antibiotics + immediate uterine evacuation + admission

C) Asymptomatic/incidental pregnancy loss

  • ตรวจเจอจาก routine ultrasound / early scan ก่อนมีอาการ (พบได้มากขึ้นตามความไวของ test/US)

D) Complete vs Incomplete (ช่วยกำหนดแนวทางรักษา)

  • Complete: uterus “empty” หลังเคยมี IUP documented (ระวัง: empty uterus อาจเป็น very early IUP หรือ ectopic ได้ในบางบริบท)
  • Incomplete: retained products (sac/fetal/placental tissue) — จะมีอาการหรือไม่มีอาการก็ได้

3) DIAGNOSIS (principle)

  • เมื่อเคยยืนยัน intrauterine pregnancy (IUP) แล้ว → pregnancy loss วินิจฉัยได้เมื่อ US ถัดมาพบว่า
    • ไม่มี IUP หรือ
    • loss of previously seen cardiac activity
  • กรณี “ยังไม่เข้า criteria แบบ definitive ใน single US” และ pregnancy highly desired → คุยเรื่อง repeat US (delay เพื่อ diagnostic certainty) ได้ในคนไข้ stable

4) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (must-not-miss)

  • Ectopic pregnancy (โดยเฉพาะถ้า pregnancy of unknown location)
  • Hydatidiform mole
  • Bleeding in early viable IUP
  • (ในระบบงานจริง: consider cervical/vaginal lesions, infection, subchorionic hematoma ฯลฯ)

5) INITIAL TRIAGE: “ALARM FINDINGS” ก่อนทุกอย่าง

หาก unstable หรือสงสัย sepsis

  • อย่ารอให้ครบ ultrasound criteria
  • ถ้ามี life-threatening hemorrhage หรือ sepsis/infection + intrauterine products → surgical evacuation indicated ทันที (พร้อม resuscitation/antibiotics)

6) EVALUATION IN CLINICALLY STABLE PATIENT

Step 1: Confirm diagnosis + gestational duration (prefer US dating)

  • ใช้ transvaginal ultrasound (TVUS) เป็นหลัก
  • GA ที่ได้จาก US มีผลต่อทางเลือกการรักษา (first trimester vs early second trimester)

Step 2: Focused history (risk stratification)

  • bleeding disorder, anticoagulation
  • large fibroids/uterine anomalies
  • suspected molar pregnancy
  • prior procedures/complications
  • access to follow-up (มีผลต่อการเลือก expectant vs intervention)

Step 3: Physical examination

  • General assessment + vitals
  • Speculum exam
    • ดู source/quantity bleeding, clots/tissue, signs infection (purulent discharge)
    • open os + active bleeding “suggestive” แต่ไม่ definitive (โดยเฉพาะ parous)
  • Bimanual exam
    • cervical dilation/tissue in canal
    • uterine tenderness (infection)
    • ประเมิน uterine size (ข้อจำกัด: obesity, fibroids, anomalies)
  • Handheld Doppler (≥12 wks)
    • ใช้ช่วย screening แต่ ไม่ใช่ diagnostic criterion ของ pregnancy loss

Step 4: Laboratory tests (limited, targeted)

  • Blood type + antibody screen
    • เพื่อ identify RhD-negative ที่อาจพิจารณา anti-D immune globulin (ประเด็น timing โดยเฉพาะ <12 wks ยังเป็นที่ถกเถียงตาม guideline/บริบท)
  • Serum hCG
    • ไม่มี “ค่าเดียว” หรือ trend ที่ diagnostic สำหรับ miscarriage
    • single hCG <4000 mIU/mL ต้องตีความระวัง
    • ถ้าจำเป็นต้องดู trend → มักต้อง ≥3 values เพื่อเห็น pattern
    • ใช้มากใน pregnancy of unknown location ร่วมกับ serial US เพื่อ exclude ectopic
  • Serum progesterone
    • association กับ nonviability มี แต่ clinical utility จำกัด เพราะ variability สูง → โดยมากไม่ใช้ routine

7) PATIENT-CENTERED COUNSELING → CHOOSE MANAGEMENT

สำหรับคนไข้ stable และยืนยัน loss แล้ว:

  • Expectant: อยากเลี่ยง intervention, รับความไม่แน่นอน/ระยะเวลาได้, follow-up ได้
  • Medication: อยากเลี่ยง instrumentation แต่ต้องการ timeframe ที่คาดเดาได้มากกว่า
  • Surgical (uterine aspiration): ต้องการ completion ทันที/คาดเดาได้, หรือมี risk bleeding สูง (เช่น therapeutic anticoagulation), หรือมี hemorrhage/ติดเชื้อ

QUICK “ER/OPD CHECKLIST”

1.       Vitals/mental status/bleeding severity → unstable?

2.       Screen infection/sepsis (fever, uterine tenderness, purulent discharge)

3.       TVUS (ถ้ามี) ± hCG (โดยเฉพาะ PUL/ectopic concern)

4.       Speculum + bimanual

5.       CBC/Type&screen ตามความรุนแรง + Rh status

6.       ถ้า hemorrhage/septic abortion → resuscitate + antibiotics (ถ้าสงสัย infection) + urgent uterine evacuation

7.       ถ้า stable → counseling options + follow-up plan + Rh prophylaxis decision (ตาม guideline)

Ultrasound diagnosis of pregnancy loss (≤20 wks)

Role of ultrasound

  • Transvaginal ultrasound (TVUS) = gold standard เพื่อยืนยัน intrauterine gestation/viability และช่วย exclude ectopic pregnancy (รวม cesarean scar/cervical/interstitial implantation)
  • มักเริ่มด้วย transabdominal เพื่อ overview แล้วตามด้วย TVUS ถ้าไม่ชัด/early GA/technical limits
  • Landmarks (TVUS) โดยประมาณ: gestational sac ~4.5–5 wks, yolk sac ~5 wks, cardiac activity ~5.5–6 wks, CRL dating ~≥6 wks
    • CRL = แม่นสุดสำหรับ dating; mean sac diameter (MSD) ใช้ได้เมื่อยังไม่มี embryo

หลักคิดสำคัญก่อน “ฟันธง”

  • การวินิจฉัย pregnancy loss มีความเสี่ยง “high-stakes false positive” (เผลอวินิจฉัยผิดแล้วไปยุติการตั้งครรภ์ที่ยัง viable)
  • ดังนั้นต้องชั่ง 2 อย่างเสมอ:

1.       diagnostic certainty ที่คนไข้ต้องการ (โดยเฉพาะ desired pregnancy)

2.       clinical context (อาการมาก/เสี่ยงเลือดออก-ติดเชื้อ/ความพร้อม follow-up/ความเครียดของคนไข้)

  • ถ้าข้อมูลอยู่ “ขอบเขต” หรือภาพไม่ดี → repeat ultrasound เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า

Diagnosis แบบ “serial ultrasound”

เมื่อเคยเห็น IUP แล้ว:

  • ถ้า ultrasound ถัดมาพบว่า ไม่มี IUP หรือ loss of previously seen cardiac activity → วินิจฉัย pregnancy loss ได้ (พร้อมประเมิน location/GA ที่หยุดพัฒนา)

Diagnosis แบบ “single ultrasound”: เกณฑ์ที่ใช้บ่อยที่สุด (TVUS)

1) เกณฑ์ “Highest diagnostic certainty” (SRU criteria) – ใช้เมื่ออยากมั่นใจสูงสุด

วินิจฉัย pregnancy loss ได้เมื่ออย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้:

  • MSD ≥25 mm และ ไม่มี yolk sac หรือ embryo
  • CRL ≥7 mm และ ไม่มี cardiac activity
  • Follow-up time-based criteria
    • เคยเห็น gestational sac (no yolk sac) → ผ่านไป ≥2 weeks แล้วยัง ไม่พบ embryo with heartbeat
    • เคยเห็น gestational sac with yolk sac → ผ่านไป ≥11 days แล้วยัง ไม่พบ embryo with heartbeat

จุดเด่น: ลด risk false positive จาก measurement variability, equipment, sonographer skill

2) เกณฑ์ “Reasonable diagnostic certainty” – ใช้ได้เฉพาะกรณีคุณภาพสูง + ผู้ทำชำนาญ + คนไข้ต้องการเร่งรักษา

  • MSD ≥21 mm และไม่มี embryo/heartbeat (บริบทตามภาพรวม)
  • CRL ≥6 mm และไม่มี cardiac activity

หมายเหตุเชิงปฏิบัติ: เกณฑ์ชุดนี้ “ไม่ใช่ society-endorsed แบบ SRU” และไม่เหมาะใช้ในสถานที่ที่ ultrasound quality/ความชำนาญไม่สม่ำเสมอ หรือในเคสที่คนไข้รับความเสี่ยง false positive ไม่ได้

“Suspicious but NOT diagnostic” → ต้อง follow-up (อย่าฟันธง)

ตัวอย่างที่พบบ่อย:

  • Irregular gestational sac shape
  • Moderate/large subchorionic hematoma (สัมพันธ์กับ poor outcome ได้ แต่ไม่ diagnostic)
  • Chorionic bump (เพิ่ม risk loss ได้ แต่ไม่ใช่เกณฑ์วินิจฉัย)
  • Gestational sac with yolk sac only (อาจยัง early) → มักนัด repeat TVUS 7–10 days เพื่อดู embryo/heartbeat

Finding ที่ช่วย “confirm nonviable” ได้เร็ว (ถ้าผู้ตรวจชำนาญ)

  • Empty amnion / expanded amnion (amnion ใหญ่ผิดปกติเมื่อเทียบ embryo หรือมี amnion แต่ไม่มี embryo) → สนับสนุน pregnancy loss ได้มาก และอาจช่วยวินิจฉัยได้เร็วขึ้น (ต้องอาศัย skill)

Pitfalls / Additional diagnostic challenges (สาเหตุ false positive / ทำให้สับสน)

  • Dating discrepancy: LMP/known conception ไม่ตรงกับ ovulation จริง (late ovulation) → embryo เล็กกว่าคาด
  • Patient factors: obesity, fibroids, uterine position → ภาพไม่ชัด/วัดคลาดเคลื่อน
  • Multiple gestation: ต้องให้ “ทุก sac” เข้าเกณฑ์ จึงวินิจฉัย loss ของ pregnancy ทั้งหมด (อาจเป็น vanishing twin)
  • Pregnancy of unknown location (PUL): urine/serum hCG positive แต่ ultrasound ไม่เห็น IUP
    • DDx: very early IUP, ectopic, miscarriage, molar
    • ต้องติดตามด้วย repeat US ± serial hCG (หรือ diagnostic uterine aspiration ในบริบทที่ไม่ต้อง preserve pregnancy)

เทคนิคความปลอดภัยในการหา cardiac activity

  • แนะนำใช้ M-mode มากกว่า pulsed/color Doppler เพื่อลด theoretical thermal risk ต่อ embryo

Take-home (จำง่าย)

  • “ฟันธงได้เลย” (SRU): MSD ≥25 no embryo/yolk หรือ CRL ≥7 no heartbeat หรือ time-based no heartbeat (≥11 days/≥2 weeks ตามสิ่งที่เห็นครั้งก่อน)
  • “ใกล้เส้น/ไม่ชัด/desired pregnancy” → repeat TVUS คือคำตอบที่ปลอดภัยที่สุด
  • อย่าลืมแยก PUL/ectopic ทุกครั้งที่ยังไม่ยืนยัน IUP

Treatment options

1) เป้าหมายและหลักการ

  • เป้าหมาย: symptom relief + prevent complications + respect patient preference + timely completion
  • Shared decision-making สำคัญ: โดยมาก expectant / medication / surgical “ล้วน reasonable” ถ้าไม่มีข้อห้าม → patient satisfaction สูงขึ้นเมื่อได้ “เลือกเอง”
  • ก่อนรักษา: ต้อง confirm diagnosis (โดยเฉพาะในคนไข้ stable/desired pregnancy) และ exclude emergencies (hemorrhage, infection/sepsis, ectopic/molar)

2) คำถามคัด preference ที่ใช้ได้จริง (ตัวอย่าง)

  • เคยมี pregnancy loss ไหม? ครั้งก่อน “ผ่านเอง/ใช้ยา/ทำหัตถการ”? มีเหตุไม่คาดคิดไหม?
  • กลัวอะไรที่สุด: unpredictable bleeding vs invasive procedure/pain
  • อยากให้ “ผ่านเอง” หรือ “จบเร็ว/แน่นอน”
  • ความสบายใจกับ procedure / pain control options / support persons / สถานที่ (home vs facility)

3) ภาพรวมตัวเลือก (3 ทาง)

1.       Expectant management = รอให้ pass เอง

2.       Medication management = ใช้ยา (มัก mifepristone → misoprostol หรือ misoprostol-only)

3.       Surgical management = vacuum aspiration (manual/electric) และใน GA มากขึ้นอาจต้อง cervical prep/ดิลาต

A) EXPECTANT MANAGEMENT

เหมาะกับใคร

  • ต้องการ approach ที่ “less invasive / natural”
  • ต้องการเวลาในการตัดสินใจ
  • สามารถ follow-up ได้ และ เข้าใจความไม่แน่นอน ของเวลา/เลือดออก

ข้อควรพิจารณาสำคัญ

  • Unpredictable: onset/duration/degree ของ heavy bleeding & cramping เดาไม่ได้ → ต้องให้ return precautions ชัด
  • อาจจบลงด้วย unplanned aspiration ถ้า retained tissue/bleeding/infection

ประสิทธิภาพ (first trimester)

  • โดยรวม ~70–80% uterus empty ภายใน ~14 days (ขึ้นกับชนิดของ loss)
  • completion rate ต่างกันตามชนิด:
    • Incomplete miscarriage: สูงสุด (14-day completion ~80%+)
    • Prolonged loss without expulsion: ต่ำลง
    • Empty gestational sac (anembryonic): ต่ำสุดในกลุ่มหลัก
  • แนวทางเชิงปฏิบัติ: ถ้า ยังไม่ complete หลัง ~4 weeks (และคนไข้ยัง stable) มักคุยเรื่องเปลี่ยนเป็น medication/surgical ตามบริบทและ preference

Second trimester (13–19+6 wks)

  • โดยทั่วไป discourage (ใน setting ที่เข้าถึง active management ได้) เพราะ risk เพิ่มเร็ว และมีความกังวลเรื่อง safety data
  • หลายแหล่งแนะนำ intervention (medication/surgical) เร็ว; หากจะรอ ต้อง counsel เรื่อง risk และมีระบบกลับมารพ.ทันทีเมื่อมี heavy bleeding/severe pain/fever

B) MEDICATION MANAGEMENT

Regimen หลัก

  • Preferred: mifepristone (antiprogestin) → misoprostol (PGE1 analog uterotonic) ภายใน 24–48 ชม.
  • ถ้าไม่มี mifepristone: misoprostol-only ใช้ได้ แต่ efficacy ต่ำกว่า

จุดเด่น

  • ให้คนไข้ “คุมเวลา/สถานที่” ได้มากขึ้น (เลือกเริ่มเมื่อพร้อม, มี support persons)
  • โดยมากหลีกเลี่ยง procedure ได้ แต่ต้องย้ำว่า aspiration อาจยังจำเป็น หาก retained tissue/bleeding

Efficacy (ภาพรวม)

  • รายงานตั้งแต่ ~70% ถึง >90% ขึ้นกับ regimen, GA, มี bleeding ก่อนเริ่มยา, และระยะติดตาม
  • Combination therapy ดีกว่า misoprostol-only อย่างสม่ำเสมอ
    • ใน early loss ≤12+6 wks: combination มักได้ efficacy สูงกว่าอย่างชัดเจน (ทั้งระยะสั้นและ 30 วัน)

ความเสี่ยง/ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องบอกล่วงหน้า

  • retained tissue → need aspiration (พบได้ระดับหลักหน่วยถึงหลักสิบเปอร์เซ็นต์ในหลายชุดข้อมูล)
  • blood transfusion พบได้น้อยแต่ “ต้องเตือน” โดยเฉพาะ GA มากขึ้น/มี risk factors
  • pelvic infection โดยรวมต่ำ (<1% ในหลายรายงาน)
  • โดยภาพรวม second trimester: safety ของ medication approach “อาจด้อยกว่า surgical” หากมีผู้ทำ D&E ที่ชำนาญและพร้อม (แต่ถ้าไม่มี provider ก็เป็นทางหลัก)

ผู้ป่วยที่ “อาจเหมาะ” กับยา

  • uterine anomaly / cavity distortion (เช่น fibroids) ที่ทำ aspiration ยาก
  • ต้องการหลีกเลี่ยง instrumentation แต่ยอมรับ bleeding/pain ได้

ผู้ป่วยที่ “ควรเอนเอียงไป surgical”

  • bleeding diathesis, significant anemia
  • significant cardiopulmonary disease
  • on anticoagulation (โดยเฉพาะ therapeutic)

C) SURGICAL MANAGEMENT (VACUUM ASPIRATION)

จุดเด่น

  • predictable + rapid resolution (procedure มัก <15 นาที)
  • ควบคุม pain ได้ดีใน facility; recovery เร็ว (บางราย 20–30 นาทีถ้า minimal sedation)
  • efficacy ใกล้ 100% ใน early gestation

ความเสี่ยงสำคัญ

  • incomplete evacuation
  • cervical laceration, uterine perforation
  • bleeding, infection
  • intrauterine adhesions (พบไม่บ่อยแต่ควรกล่าวถึง)
  • rarely need additional surgery

เหมาะกับใคร (clinical)

  • ต้องการ “จบเร็ว/แน่นอน”, ต้องการลด bleeding duration
  • มี anemia/bleeding abnormality หรือ ต้องใช้ anticoagulant
  • มี complication/แนวโน้ม complication ที่อยากลดโอกาส “unplanned emergency procedure”

ประเด็นเฉพาะ 13–19+6 wks

  • มักต้อง cervical preparation + dilation → อาจต้องใช้เวลาเตรียมก่อนทำ (บางแห่ง 1 วัน)

Hysteroscopic resection vs aspiration (ใน retained products)

  • หลักฐานที่มี: live birth rate ระยะ 2 ปีใกล้เคียงกัน และ hysteroscopy ต้องใช้อุปกรณ์/ความพร้อมมากกว่า
    → โดยทั่วไป ไม่แนะนำ routine hysteroscopic resection แทน aspiration

4) เลือกวิธีอย่างไรให้เร็ว (practical decision guide)

“ต้องทำทันที/ห้ามรอ”

  • Hemorrhage (unstable vitals, ongoing heavy bleeding) → resuscitation ± transfusion + urgent/emergent uterine evacuation
  • Infection/septic abortion → IV broad-spectrum antibiotics + immediate evacuation + admission
  • Suspected molar หรือ concern malignancy/bleeding risk สูง → มักเอนเอียง surgical (ตามระบบ/ผู้เชี่ยวชาญ)

“Stable” → ให้คนไข้เลือกเป็นหลัก

  • อยาก avoid procedure + ยอมรับ uncertainty → expectant หรือ medication
  • อยาก predictable/quick completion → surgical
  • contraception priority/สถานที่/การสนับสนุน/ความพร้อม follow-up เป็นตัวชี้นำสำคัญ

5) ADDITIONAL CARE POINTS (ต้องทำทุกวิธี)

Pain management

  • offer to all patients; intensity ขึ้นกับ GA และวิธี (ยา/รอ มักปวด/เลือดออกที่บ้านมากกว่า)
  • ให้ return precautions สำหรับ pain uncontrolled

RhD and anti-D immune globulin

  • แนวทางต่างกันตาม GA และ guideline; หลายที่ถกเถียงโดยเฉพาะ <12 weeks
    → อย่างน้อยควร ตรวจ blood type/Rh และทำตาม protocol/แนวทางของหน่วยงาน

Contraception

  • ovulation กลับมาได้ภายใน days–weeks หลัง EPL
  • เริ่มวิธีคุมกำเนิดได้เกือบทุกแบบทันทีหลัง diagnosis/หรือพร้อมเริ่ม (ยกเว้นบางบริบทของ IUD)
  • IUD: ใส่ได้หลัง expulsion, ตอน aspiration, หรือ interval (ภายใน ~4 weeks) โดย expulsion rate หลัง aspiration vs interval ใกล้เคียงกัน

Future pregnancy counseling

  • ส่วนใหญ่มีโอกาสได้ live birth ในอนาคตสูง โดยเฉพาะ EPL
  • ไม่มีหลักฐานคุณภาพสูงว่าต้อง “รอนาน” เพื่อให้ลด risk loss ซ้ำ; ควรเน้น emotional readiness และเหตุผลเฉพาะราย (เช่นต้อง workup recurrent loss)

Low-dose aspirin (81 mg) preconception

  • ข้อมูล “ยังขัดแย้ง” แต่บางแนวทางเชิงผู้เขียนเสนอพิจารณาในคนไข้ที่มี prior loss 1–2 ครั้งขึ้นไป (ต้องชั่ง benefit/risk และอิง guideline ท้องถิ่น)
  • ถ้ามีข้อบ่งชี้อื่น เช่น preeclampsia prevention / antiphospholipid syndrome → ทำตาม indication นั้น ๆ

Mental health

  • ความเสี่ยง depression/anxiety/PTSD หลัง pregnancy loss พบได้ไม่น้อย
    → แนะนำ screen ด้วย validated tool (เช่น Edinburgh Postpartum Depression Scale) ในช่วง diagnosis/หลังรักษา/ติดตาม และส่งต่อเมื่อ positive

Description of management techniques for pregnancy loss ≤20 wks

1) Treatment terminology (กันสับสน)

  • Expectant management: watchful waiting ให้ tissue ผ่านเอง
  • Medication management: ใช้ยาเป็นหลักเพื่อ evacuate uterus (แนะนำใช้คำว่า “medication” ไม่ใช่ “medical”)
    • ≥20 wks มักเรียก induction
  • Surgical management
    • Uterine aspiration (≤13+6 wks เป็นหลัก): suction evacuation (preferred แทน D&C แบบ sharp curettage)
      • MVA/MUA (manual syringe suction), EVA (electric suction)
    • D&E (≈≥14 wks): cervical dilation + evacuation (suction ± forceps)

หลีกเลี่ยง sharp curettage ใน pregnancy (risk ↑ perforation/bleeding/pain/intrauterine adhesions)

2) Expectant management

เหมาะกับ

  • ส่วนใหญ่ first trimester; คนไข้ต้องการ “natural/avoid intervention” และ follow-up ได้
  • ประสิทธิผลโดยรวมใน 1st tri ~70–80% (มัก complete ภายใน 2 สัปดาห์ แต่ขึ้นกับชนิด miscarriage)

ไม่ค่อยแนะนำ

  • หลัง ~13 wks (ถ้ามีทางเลือก) เพราะ complication ↑
  • ถ้าสงสัย/มี infection, heavy bleeding/hemodynamic instability → contraindicated ต้องเปลี่ยนเป็น active management

การติดตาม/ยืนยัน completed

  • นัดติดตามโดยทั่วไป ทุก 1–2 สัปดาห์ จน complete
  • ถ้า ไม่ complete >4 สัปดาห์ → แนะนำเปลี่ยนเป็น medication หรือ surgical
  • Confirm completion ใช้ได้หลายวิธี:
    • US: “ไม่เห็น gestational sac” เป็นเกณฑ์ที่ใช้บ่อย
    • Symptoms +/− urine/serum hCG
    • Endometrial thickness ไม่ช่วย (ไม่ควรใช้เพื่อฟันธง)

Pain control

  • คาดว่า cramping มาก → NSAIDs เป็น first line; GA มากอาจต้อง opioid ตามเหมาะสม

Complications ที่ต้องรีบประเมิน/เปลี่ยนแผน

  • Retained tissue / incomplete evacuation
  • Heavy bleeding/hemorrhage (bleeding ไม่ดีขึ้นหลัง expulsion)
  • Infection (uterine tenderness, fever, purulent discharge ฯลฯ) → ต้อง antibiotics + evacuation
  • DIC (rare แต่เสี่ยงเมื่อ retained fetal demise นานหลายสัปดาห์; ยิ่ง delay ใน GA มากยิ่งเสี่ยง)

Antibiotics: ไม่ให้ prophylaxis ใน expectant management

3) Medication management

หลักใหญ่

  • Preferred (ถ้ามี): mifepristone → misoprostol เพราะ efficacy สูงกว่า misoprostol-only และลด need for aspiration
  • จุดเด่น: คนไข้ควบคุม “เวลา/สถานที่/ผู้ดูแลร่วม” ได้, หลีกเลี่ยง procedure
  • จุดต้องเน้น counseling: ปวด/เลือดออกมากช่วง expulsion, retained tissue ยังเกิดได้

First trimester (≤12+6 wks): regimen มาตรฐาน

  • Mifepristone 200 mg PO แล้วตามด้วย misoprostol 800 mcg (vaginal/buccal/sublingual) หลัง ~24 hr
    • ในทางปฏิบัติมักแนะนำช่วง 10–24 hr หลัง mifepristone
  • Repeat misoprostol 800 mcg ได้ (route เดิมได้)
    • ให้ได้เร็วสุด ≥3 hr หลัง dose แรก และภายใน ≤7 days
    • <10 wks ถ้าเลือดออกน้อย/ไม่ออก → มัก repeat ราว 24 hr
    • ≥10 wks มักได้ผลดีเมื่อ “เตรียมให้ dose ที่สอง” มากขึ้น (บาง protocol ให้ q3h จน expulsion ใน GA สูง)

Second trimester (13–19+6 wks): ควรทำใน facility

  • แนะนำ mifepristone 200 mg PO แล้ว misoprostol 400 mcg (vaginal/sublingual/buccal) q3–6 hr จน expulsion
  • มักต้อง analgesia มากขึ้น/เสี่ยง retained placenta/bleeding มากกว่า → inpatient/health facility preferred

Misoprostol-only (ถ้าไม่มี mifepristone)

  • Acceptable แต่ efficacy ต่ำกว่า และโอกาสต้อง aspiration มากขึ้น
  • 1st tri: misoprostol 800 mcg PV/BL/SL; repeat ได้ตาม protocol (ตั้งแต่ q3h ถึง 12–24 hr ตามความทน)

Side effects (ต้องเตรียมยา)

  • Misoprostol: GI symptoms พบบ่อย (nausea/vomiting/diarrhea), abdominal pain เกือบทุกราย, อาจมีไข้
  • มักให้ antiemetic (เช่น ondansetron) โดยเฉพาะคนไข้มี N/V อยู่แล้ว

Complications สำคัญ

  • Retained POCs → อาจ repeat misoprostol หรือทำ aspiration ตามบริบท
  • Infection (โดยรวมต่ำ) → คิดถึง retained tissue
  • Hemorrhage/transfusion: พบได้แต่ไม่บ่อย (เสี่ยงมากขึ้นตาม GA)
  • 2nd tri: uterine rupture (rare; เสี่ยงขึ้นเมื่อมี uterine scar หลายครั้ง)
    • ถ้า >1 scar มัก “ลดขนาด/ตัด loading” misoprostol ในบางแนวทาง
    • ถ้าสงสัย abnormal placentation/placenta previa/accreta → มักพิจารณา surgical เป็น first-line ถ้ามีทรัพยากร

Antibiotic prophylaxis: ไม่แนะนำ routine สำหรับ medication management

Follow-up

  • ≤12+6 wks (outpatient): ควรมี follow-up แบบใดแบบหนึ่ง (in-person/telemed)
    • ถ้า US ไม่มี gestational sac + อาการสอดคล้อง → ถือว่า complete (ไม่ต้อง “empty cavity” 100%)
  • ถ้าไม่มี US: อาจใช้ serial hCG ได้ แต่ cut-off ที่ชัดเจนยังจำกัด (ใช้ประกอบ ไม่ใช่ตัวเดียวฟันธง)

4) Surgical management

เทคนิคที่แนะนำ

  • Uterine aspiration (MVA/EVA) = preferred สำหรับ 1st tri
  • 2nd tri มักเป็น D&E (ต้อง cervical preparation + dilation; suction ± forceps)

Cervical preparation / dilation (หัวใจของความปลอดภัย)

  • “กำหนด GA ตาม ultrasound size ไม่ใช่ LMP” (discordant ได้มาก)
  • <13 wks: มักไม่ต้อง routine cervical prep
  • ≥13 wks: โดยมากต้อง cervical prep (osmotic dilators ± misoprostol ตาม GA/ความเสี่ยง)
  • หลักปฏิบัติ: dilate (mm) ใกล้เคียง GA (weeks) และเลือก cannula size ≈ GA หรือเล็กกว่า 1 mm

Antibiotic prophylaxis (สำคัญ)

  • แนะนำให้ prophylactic antibiotics ก่อน uterine aspiration/D&E
    • ตัวอย่างที่ใช้บ่อย: doxycycline 200 mg ก่อนหัตถการ ~1 hr (PO/IV ตามบริบท)

ภาวะแทรกซ้อน

  • Retained POCs/hematometra (ต้อง re-aspiration บางราย)
  • Atony/hemorrhage → uterine massage + uterotonics (misoprostol, methylergonovine, carboprost) ± balloon; พิจารณา perforation/abnormal placentation หากไม่ตอบสนอง
  • Cervical laceration (เสี่ยง ↑: nulliparity, GA มาก, difficult dilation, provider inexperience)
  • Uterine perforation (<1%): สงสัยเมื่อ instrument “ทะลุ” ง่ายผิดปกติ/ปวดเฉียบ/เลือดออกมาก → ประเมินเพิ่ม ± laparoscopy หากมี suction ในช่องท้อง
  • Infection/endometritis: พบไม่บ่อย; ถ้าสงสัยให้ US หา retained tissue และให้ antibiotics (PID-like regimen; IV ถ้า septic)
  • Intrauterine adhesions: เสี่ยงมากขึ้นกับ sharp curettage และ infection/retained tissue

Postprocedure follow-up

  • “offer but not required” ในคนไข้ asymptomatic
  • แต่มีประโยชน์ด้าน mental health screening/contraception planning/future pregnancy counseling

5) RhD alloimmunization (สรุปใช้งานเร็ว)

  • แนวโน้ม guideline ปัจจุบัน:
    • <12+0 wks: โดยมาก ไม่ต้อง Rh testing/ไม่ต้อง RhIG (risk alloimmunization น่าจะ negligible; ยังมีบางกลุ่มที่เลือกตรวจ/ให้ตาม shared decision/resources)
    • ≥12 wks: แนะนำ Rh testing และให้ RhIG หาก RhD-negative
      • ตัวอย่าง dosing: 12–18 wks 100 mcg; >18 wks 300 mcg (ปรับตาม formulation ที่มี)

6) Role of telemedicine (ใช้ได้ แต่ต้องมี safety net)

  • เหมาะกับ medication management/follow-up ใน GA ที่เหมาะสม เมื่อ barrier ต่อการมาพบแพทย์สูง
  • หลัก: ต้องให้ clear return precautions และ “ถ้ากังวล ongoing pregnancy/bleeding/infection” → ต้องประเมิน in-person
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)