Premenstrual Syndrome (PMS) & Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD)
INTRODUCTION
PMS และ PMDD เป็นกลุ่มอาการที่เกิดซ้ำใน luteal phase ของรอบเดือน
(ครึ่งหลังของ menstrual cycle) และมักต่อเนื่องถึงช่วงต้นของการมีประจำเดือน
อาการอาจเป็น physical, emotional, และ behavioral
symptoms ซึ่งรบกวนการดำเนินชีวิต การทำงาน
และความสัมพันธ์ทางสังคม
- PMDD
เป็นรูปแบบที่รุนแรงกว่า PMS และถูกจัดเป็น
psychiatric diagnosis ตาม DSM-5
- อาการด้านอารมณ์ (affective symptoms) มักก่อให้เกิด
functional impairment มากกว่าอาการทางกาย
- อาการทางกายที่พบบ่อยที่สุด: abdominal bloating, รองลงมาคือ mastalgia และ headache
EPIDEMIOLOGY
- หากใช้เกณฑ์วินิจฉัยอย่างไม่เข้มงวด ความชุกของ PMS อาจรายงานสูงถึง ~80%
- เมื่อใช้ strict diagnostic criteria และการประเมินแบบ
prospective:
- PMS:
~20–30%
- PMDD:
~2%
- พบได้ในหลากหลายวัฒนธรรมทั่วโลก แม้ในกลุ่มที่ไม่คุ้นเคยกับคำว่า PMS
- อาการที่รายงานบ่อย: bloating, cramps, irritability,
mastalgia, joint/back pain
- ในสหรัฐอเมริกา พบ PMDD ใน White
females มากกว่า Black females
RISK FACTORS
- Genetic
susceptibility: ยังไม่มี allele ที่ชัดเจน
แต่มีข้อมูลสนับสนุนบทบาทของ estrogen receptor alpha (ESR1) และการควบคุมการแสดงออกของยีน
- ปัจจัยเสี่ยงอื่น:
- ระดับการศึกษาต่ำ
- Cigarette
smoking
- ประวัติ trauma, anxiety disorder
- Chronic
psychosocial stress (“daily hassles”)
ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ไม่จำเพาะต่อ PMS/PMDD
และพบร่วมกับ mood/anxiety disorders อื่นได้
PATHOGENESIS (Key concepts)
1. Role of ovarian steroids
- PMS/PMDD
ไม่ได้เกิดจากระดับ estradiol หรือ progesterone
ที่ผิดปกติ
- แต่เกิดจาก abnormal central nervous system response ต่อการเปลี่ยนแปลงตามปกติของฮอร์โมน
- หลักฐานสำคัญ:
- GnRH
agonist (medical ovariectomy) →
อาการดีขึ้นชัดเจน
- เมื่อให้ estradiol หรือ progesterone
add-back → อาการกลับมาเฉพาะในผู้ป่วย PMS/PMDD
➡️ แสดงว่า gonadal
steroids เป็น necessary but not sufficient factor
2. Progesterone metabolism &
signaling
- Serum
progesterone และ metabolite (เช่น allopregnanolone)
ไม่ต่างจาก controls
- Progesterone
receptor antagonist (mifepristone) ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
- สมมติฐานที่สำคัญ:
- Altered
sensitivity / downregulation ของ estrogen–progesterone
signaling ในสมอง
- สอดคล้องกับการพบ hot flushes ใน late
luteal phase ของผู้ป่วย PMS รุนแรง
3. Neurotransmitters (สำคัญมากทางคลินิก)
🔹 Serotonin (หลักที่สุด)
หลักฐานสนับสนุน:
- Altered
serotonin metabolism ใน luteal phase
- อาการดีขึ้นด้วย SSRIs
- อาการแย่ลงเมื่อ tryptophan depletion
- Serotonin
antagonist ทำให้ PMDD relapse แม้รักษาด้วย
SSRI
➡️ เป็นเหตุผลสำคัญที่
SSRIs เป็น first-line therapy
🔹 GABAergic system
- Allopregnanolone
(progesterone metabolite) มีฤทธิ์เพิ่ม GABA-A
receptor activity
- ความผิดปกติอาจอยู่ที่ receptor response มากกว่าระดับ serum
- สนับสนุนโดย:
- ประสิทธิภาพของ benzodiazepines (เช่น alprazolam)
ในบางราย
- Trial
ของ allopregnanolone antagonist ช่วยลดอาการได้
🔹 Opioid system
- Peripheral
beta-endorphin มีความแตกต่างในบาง phase
- แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนจาก central provocative testing
4. Other mechanisms
- Autonomic
nervous system อาจมีส่วนในอาการ systemic
- Calcium
dysregulation: มีข้อมูลสนับสนุนบางส่วน
- Peripheral
mechanisms: อธิบายอาการ bloating และ
somatic symptoms
VITAMINS & MINERALS
- ไม่พบ vitamin deficiency ที่จำเพาะ
- Vitamin
B6, E, magnesium, calcium →
ผลการศึกษา ไม่สม่ำเสมอ
- Magnesium:
- บางการศึกษาพบว่าช่วยลด affective symptoms
- หลักฐานยังไม่เพียงพอให้ใช้เป็น standard therapy
- Vitex
agnus castus: มีข้อมูลสนับสนุนมากกว่าสมุนไพรอื่น
|
CLINICAL PEARLS
|
Clinical and Diagnosis
DEFINITIONS
Premenstrual syndrome (PMS)
- อาการเล็กน้อยก่อนมีประจำเดือน 1–2 วัน ไม่ถือเป็น
PMS
- Clinically
significant PMS (ACOG):
- ≥1
symptom (physical หรือ affective)
- เกิดใน 5 วันก่อน menses
- มี functional impairment
- เกิด ≥3 consecutive cycles
- อาการหายเมื่อเริ่มมีประจำเดือนหรือ shortly after
Premenstrual dysphoric disorder (PMDD)
- รูปแบบรุนแรงที่สุด
- ต้องมี significant distress หรือ interference
- Premenstrual
irritability เป็นอาการพบบ่อยที่สุด
- ใช้ DSM-5 criteria ในการวินิจฉัย
CLINICAL FEATURES
Timing (core feature)
- อาการเริ่มใน late luteal phase
- มี symptom-free interval เมื่อเริ่มมีประจำเดือน
- PMDD:
อาการรุนแรงสุดช่วง 4 วันก่อน menses
→ 2–3 วันแรกของ menses
Symptoms
Affective / behavioral (เด่น โดยเฉพาะ PMDD)
- Mood
swings
- Irritability,
anger
- Anxiety/tension
- Depressed
mood
- Food
cravings, ↓ interest
in activities
Physical
- Abdominal
bloating
- Fatigue
- Breast
tenderness
- Headache
- Hot
flashes (suggestive มากถ้าไม่ใช่ peri/postmenopause)
- Dizziness
Impact
- ↓ Quality of life
- ↓ Work productivity, ↑ absenteeism
- ↑ healthcare utilization
Suicide risk
- PMDD
(โดยเฉพาะ severe) →
↑ suicidal
ideation/attempts
➡️ ควรถามตรง ๆ และ refer mental health หากมี positive response
NATURAL HISTORY
- เริ่มหลัง menarche มักชัดใน early
20s
- อาจรุนแรงขึ้นใน late reproductive years
- ↑ risk mood disorder ใน menopausal transition
- หายหลัง menopause
- ดีขึ้นชั่วคราวระหว่าง pregnancy หรือ anovulatory
cycles
EXAMINATION & LAB
- ไม่มี specific abnormal findings
- Serum
gonadotropins และ sex steroids ปกติ
➡️ Diagnosis เป็น clinical + prospective symptom tracking
EVALUATION (Practical approach)
1. Menstrual history
- ยืนยันความสัมพันธ์ของอาการกับ cycle phase
- ถ้ารอบเดือน irregular (peri-menopause) → track ยากขึ้น
2. Medication review
- โดยเฉพาะ oral contraceptives
(อาการมาก่อนหรือเกิดหลังเริ่มยา?)
3. Rule out endocrine
disorders
- Hyper/hypothyroidism
- Cortisol
excess (กรณี severe/refractory)
4. Limited labs
- แนะนำ TSH
- ถ้ารอบเดือนผิดปกติในวัยเจริญพันธุ์: hCG, TSH, prolactin,
FSH
5. Prospective monitoring
- บันทึกอาการ ≥2 cycles
6. Rule out underlying mood
disorders
- ดูว่าอาการเป็นเฉพาะ luteal phase หรือเป็นตลอด
cycle
PROSPECTIVE MONITORING
Daily Record of Severity of Problems (DRSP)
- 17
symptoms (รวม DSM-5 PMDD items)
- คะแนน 1–6
- เป็นเครื่องมือมาตรฐานที่ใช้ยืนยัน diagnosis
DIAGNOSTIC CRITERIA (Summary)
PMS
- 1–4
symptoms (physical/behavioral/affective)
- มี functional impairment
- Luteal
phase onset + remission หลัง menses
PMDD (DSM-5)
- ≥5
symptoms ในสัปดาห์ก่อน menses
- อย่างน้อย 1 affective symptom
- Mood
swings
- Irritability/anger
- Depressed
mood/hopelessness
- Anxiety/tension
- อาการหายภายในไม่กี่วันหลัง menses
- ต้องมี prospective documentation
- อาจซ้อนกับ psychiatric disorder อื่นได้
(แต่ไม่ใช่แค่ exacerbation)
SPECIAL SITUATIONS
Women without menstruation
- Ovulation
ยังมี → PMS/PMDD ยังเกิดได้
- เช่น:
- Hysterectomy
with ovarian conservation
- Endometrial
ablation
- Levonorgestrel
IUD (amenorrhea แต่ ovulation ยังมี)
➡️ ต้องพึ่ง prospective charting เพื่อพิสูจน์ cyclicity
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
- Premenstrual
exacerbation of mood/anxiety disorder
- Menopausal
transition
- Thyroid
disorders
- Major
depressive disorder / dysthymia
- Substance
use disorders
- Medical
disorders exacerbated by menses
(migraine, IBS, ME/CFS)
📌 อาการที่เป็น
ทั้ง follicular และ luteal phase → คิดถึง mood
disorder มากกว่า PMDD
|
CLINICAL PEARLS
|
Management
1) GENERAL PRINCIPLES
- อาการเกิดซ้ำช่วง late luteal phase และต้องมี
symptom-free interval หลังเริ่ม menses หรือ shortly after
- ก่อนรักษา ต้องยืนยัน diagnosis ด้วย
prospective daily charting ≥1–2 cycles (เช่น DRSP)
- ถ้ามีอาการต่ำ ๆ ตลอดรอบเดือนและแย่ลงก่อนมีประจำเดือน → มักเป็น
underlying mood disorder (MDD/dysthymia) ที่ premenstrual
exacerbation มากกว่า PMS/PMDD
- Treatment
goals: ลดอาการ + ลด functional impairment
- Core
options (ตามแนวทาง ACOG):
Lifestyle / CBT / SSRIs / Combined oral contraceptives (COCs)
2) MANAGEMENT BY SEVERITY
A) Mild symptoms (ไม่เกิด distress/functional
impairment)
แนะนำเป็นหลัก
1.
Exercise + stress reduction/relaxation
- หลักฐานไม่แน่น แต่เป็น health strategy ที่
“คุ้ม” และอาจช่วยได้ โดยเฉพาะ physical symptoms
2.
Vitex agnus castus (chasteberry)
- มีข้อมูลว่า ดีกว่า placebo ใน PMS
(PMDD evidence น้อย/ไม่ชัด)
- ควรระวังเรื่อง formulation/dose variability
ไม่แนะนำ routine
- Vitamin
B6, vitamin E, calcium, magnesium, primrose oil ฯลฯ:
หลักฐานไม่สม่ำเสมอ + placebo response สูง
- หลีกเลี่ยง high-dose B6 (เสี่ยง peripheral
neuropathy)
- ระวัง calcium supplements ขนาดสูง (เสี่ยง renal calculi และประเด็น
cardiovascular risk)
B) Moderate to severe symptoms (มี economic/social
dysfunction หรือ PMDD)
ก่อนเริ่มยา: rule out overlap
conditions
- MDD/anxiety
disorders, substance use disorder, hypothyroidism (อย่างน้อย TSH)
แนวทางเลือก “first-line” ขึ้นกับเป้าหมาย contraception และชนิดอาการ
3) PHARMACOLOGIC FIRST-LINE
3.1 Women who do NOT desire contraception → SSRIs (first-line)
SSRIs มี evidence ดีที่สุด
โดยเฉพาะ PMDD (mood symptoms เด่น)
ยาที่ใช้บ่อย: sertraline, fluoxetine, citalopram,
escitalopram
- paroxetine
ได้ผลแต่ weight gain พบมากกว่า
- SNRI
(venlafaxine) ได้ผลแต่ไม่ใช่ first-line เพราะ discontinuation symptoms เด่น
- clomipramine
(TCA) ได้ผลแต่ side effects มาก → ไม่ใช้
routine
SSRI regimens (เลือกตาม pattern ของอาการ)
1.
Continuous daily
- เหมาะเมื่อมี low-level symptoms นอก luteal
phase หรือ physical symptoms รุนแรง
- เหมาะในคนรอบเดือนยาว/ไม่ predictable
2.
Luteal-phase only
- เริ่มประมาณ cycle day 14 → หยุดเมื่อเริ่ม menses (หรือค้างอีกไม่กี่วันถ้ามีอาการต่อ)
- ข้อดี: side effects น้อยลง, ค่าใช้จ่ายน้อย
3.
Symptom-onset
- เริ่มเมื่อเริ่มมีอาการ → ต่อถึง 2–3 วันแรกของ menses
- ใช้ได้ถ้า “จับ onset ได้แม่น” และอาการสั้น ≤1
สัปดาห์
Dosing (แนวคิด)
- ใช้ขนาดใกล้เคียง depression แต่ เริ่ม low
แล้ว titrate
- fluoxetine
10 mg
- sertraline
12.5–25 mg
- citalopram
10 mg
- escitalopram
5–10 mg
- paroxetine
10 mg
Response / follow-up
- มักเห็นผล ตั้งแต่รอบแรก
- ถ้า response ไม่เต็ม → เพิ่ม dose
รอบถัดไป
- 60–70%
response, 30–40% nonresponse
- เปลี่ยนไป SSRI ตัวอื่นได้
- intermittent
ไม่เวิร์ค → ลอง continuous
- ถ้าไม่ตอบสนองหลายตัว → ทบทวน diagnosis/
comorbidity
Adverse effects (ต้องบอกคนไข้)
- common:
nausea, headache, insomnia, ↓
libido (dose-dependent)
- sexual
dysfunction (สำคัญ): ↓ desire / delayed orgasm
/ anorgasmia
(intermittent อาจลดปัญหานี้) - discontinuation
symptoms พบกับ continuous (เด่นใน venlafaxine)
Duration
- ไม่มีคำตอบตายตัว; มักลองต่อ ~1 ปี แล้วพิจารณา taper/หยุด หรือเปลี่ยนเป็น intermittent
- อาการกลับ = ต้อง resume; หลายรายต้องใช้จนตั้งครรภ์หรือผ่าน
menopausal transition
3.2 Women who desire contraception → COCs
เหมาะในราย moderate–severe ที่ nondepressive symptoms เด่น และต้องการ contraception
- ชอบ monophasic มากกว่า multiphasic
(ลด risk mood worsening)
ตัวเลือกที่มีข้อมูลเด่น
- Drospirenone-containing
COC (โดยเฉพาะ shortened pill-free interval 4
days)
ตัวอย่างเริ่ม: drospirenone 3 mg / ethinyl estradiol 20 mcg - ถ้า breakthrough bleeding หรืออาการไม่ดีขึ้นหลัง
~3 เดือน → เพิ่มเป็น EE 30 mcg
- ถ้ายังไม่ดี → พิจารณา continuous COC
ประเด็นสำคัญ
- COCs
ช่วย overall symptoms ได้ แต่ มักไม่เด่นต่อ
premenstrual depressive symptoms
- เฝ้าระวัง mood worsening ในบางราย
- ถ้า COC เดี่ยว ๆ ไม่พอ → add
SSRI ได้
Safety
- drospirenone
มีข้อมูลว่า VTE risk อาจสูงกว่า บาง progestins (เช่น levonorgestrel)
→ ประเมิน VTE risk ก่อนเริ่ม (แต่ absolute risk ยังถือว่าต่ำ และต่ำกว่าช่วงตั้งครรภ์)
4) ADJUNCTS / SECOND-LINE / REFRACTORY OPTIONS
Cognitive behavioral therapy (CBT)
- มีข้อมูลช่วยลด anxiety/depressive symptoms และช่วย
coping
- เหมาะเป็น add-on เมื่อยาได้ผลไม่เต็มหรือคนไข้
prefer nonpharm
GnRH agonists + continuous add-back therapy (สำหรับ severe refractory)
ข้อบ่งชี้: severe PMDD ที่ไม่ตอบสนอง/ทนไม่ได้กับ
หลาย SSRIs และ COC (shortened
pill-free/continuous)
- ตัวอย่าง: leuprolide acetate 3.75 mg depot IM monthly
- ห้ามใช้เดี่ยว ๆ ระยะยาว เพราะ hypoestrogenism
→ hot flashes + bone
loss
- ต้องให้ estrogen-progestin add-back แบบ continuous
(ไม่ใช่ cyclic)
- ตัวอย่าง: oral estradiol 1 mg daily + micronized
progesterone 100 mg daily
- บางราย progestin add-back กระตุ้นอาการ → ต้องปรับ
dose/สูตร
GnRH antagonist combination pill (emerging option)
- แนวคิด: oral GnRH antagonist + estradiol + progestin (สะดวกกว่า injection)
- ใช้ใน fibroid/endometriosis ได้ แต่ ยังไม่ใช่มาตรฐานสำหรับ
PMS/PMDD
Acupuncture
- หลักฐานจำกัด และยังไม่เทียบมาตรฐาน (SSRIs) → ไม่แนะนำ routine
Surgery (bilateral oophorectomy/BSO) — last resort
พิจารณาเฉพาะราย refractory ที่ disabling มาก และเข้าเงื่อนไขสำคัญ เช่น
- ยืนยัน PMDD ด้วย prospective charting
- GnRH
agonist เป็นวิธีเดียวที่ได้ผล และได้ผลต่อเนื่อง
≥6 เดือน
- ทดสอบแล้วว่าทน estrogen (±progestin) replacement ได้
- childbearing
complete และคาดต้องรักษาอีกหลายปี
Not recommended: Alprazolam
- แม้มีประโยชน์บางส่วน แต่ risk misuse สูง → ไม่แนะนำ
|
Practical “Choose-first” quick guide
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น