Substance-Exposed Child (SEC) / Drug-Endangered Child
1. นิยามและกลุ่มเป้าหมาย
Substance-exposed child (SEC)
= ทารกหรือเด็กที่ “ได้รับอันตราย หรือมีความเสี่ยงจะได้รับอันตราย”
จาก
- การสัมผัส ยา/สารเสพติด (licit: alcohol,
nicotine/tobacco, cannabis ในบางพื้นที่ / illicit:
opioids, cocaine, methamphetamine ฯลฯ)
- หรืออยู่ใน สิ่งแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัย จากการใช้สารของผู้ปกครอง/
caregiver
รูปแบบอันตรายหลัก
- เด็กได้รับ intoxication / poisoning โดยไม่ตั้งใจหรือโดยเจตนา
- บาดเจ็บจาก สารเคมี/อุปกรณ์ ที่เกี่ยวข้องกับการผลิต/ใช้ยา
- ผู้เลี้ยงดูบกพร่องจากการใช้สาร → unsafe
home / neglect / abuse
- เด็กถูกใช้หรือเกี่ยวข้องกับ ความรุนแรง/อาชญากรรม/การค้าประเวณี
เพื่อแลกยา/เงินซื้อยา
2. Epidemiology & Outcomes สำคัญ
- ~1 ใน 8 เด็กในสหรัฐอเมริกาอยู่กับ caregiver
ที่มี problematic substance use
- SEC มี risk สูงขึ้น ต่อไปนี้
- Acute
poisoning (โดยเฉพาะ opioids, methamphetamine)
- สัมผัสสารเคมีอันตรายในบ้านที่ใช้ผลิตยา (เช่น meth lab)
- Physical
/ sexual / emotional abuse
- Neglect
ทุกด้าน (physical, emotional, educational, medical)
- Cognitive
/ social / emotional impairment จากการอยู่ในบ้านที่ chaotic
- ถูกส่งเข้า foster care หรือถูกแยกจากครอบครัวบ่อย
- จำนวนมากของ child maltreatment fatalities มี caregiver ที่ใช้สารร่วมด้วย
สำคัญ:
– SEC จำนวนหนึ่ง ไม่มีอาการ (occult exposure)
ต้องอาศัย high index of suspicion โดยเฉพาะในเด็กที่มาตรวจเรื่อง
abuse/neglect
3. สารที่มักเกี่ยวข้อง
- Opioids:
methadone, buprenorphine, fentanyl (รวม synthetic),
heroin
- Cannabis
/ synthetic cannabinoids
- Methamphetamine,
Cocaine
- อื่น ๆ: alcohol, nicotine, clonidine, imidazolines ฯลฯ
- สารเคมีใน meth lab: acids/alkali, anhydrous ammonia,
organic solvents, fuels, phosphorus, phosphine gas ฯลฯ
4. Clinical Features
4.1 ลักษณะจากการสัมผัสสารโดยตรง
1.
Poisoning / intoxication
- Opioids
- Coma,
respiratory depression →
apnea
- Bradycardia,
hypotension, hypothermia
- Miosis,
tone ลด, reflex ลด
- อาจรุนแรงขึ้นถ้ามี adulterant (เช่น xylazine)
- Sympathomimetic
(methamphetamine, cocaine)
- Agitation
→ seizure
- Tachycardia,
hypertension, hyperthermia, diaphoresis
- Mydriasis,
bowel sound ↑
- Cannabis
/ synthetic cannabinoids
- Typical
(dose ไม่สูง): tachycardia, hypertension,
conjunctival injection, vomiting, nystagmus, ataxia, slurred speech
- High
dose (edibles, oil, hash): coma, respiratory depression, บางครั้ง
seizures
- เด็กเล็กมัก แสดงอาการแตกต่างจากผู้ใหญ่ (เช่น lethargy แทน agitation,
depression แทน “high”)
2.
Hazardous chemical exposure (โดยเฉพาะใน
clandestine meth lab)
- Caustic
agents (strong acids, alkali):
- Chemical
skin/eye burns, caustic ingestion, esophageal injury
- Anhydrous
ammonia:
- Severe
eye/airway irritation, laryngospasm, upper airway burn, pulmonary edema
- Organic
solvents / fuels (toluene, kerosene, gasoline ฯลฯ):
- Hydrocarbon
pneumonitis, skin/eye burns, CNS/heart toxicity ตามชนิด
- Phosphorus
/ phosphine gas:
- Caustic
ingestion, multisystem failure, refractory hypotension, arrhythmia, ARDS
3.
Exposure to unsafe drug paraphernalia
- แผลจากเข็ม, มีดโกน, heated cookware
- เสี่ยง bloodborne infection: HIV, HBV, HCV
- เป็น “marker” บ่งชี้สภาพแวดล้อมที่มีการใช้สาร
4.
Potential / occult exposure
- เด็กถูกพบในบ้านที่เป็น meth lab, fentanyl operation หรือ caregiver impaired
- อาจ ไม่มีอาการ →
ต้องพิจารณา toxicology testing เพื่อหาสาร
4.2 ลักษณะจาก Child Abuse / Neglect
SEC มักมี co-existing maltreatment:
- Physical
abuse: suspicious bruises, burns, fractures ฯลฯ
- Sexual
abuse / exploitation: disclosure เป็น key
finding, ร่วมกับ trauma หรือ STD
- Neglect:
poor hygiene, improper clothing/diapers, malnutrition/FTT, lack of medical
care, unsupervised injuries, school truancy
- Emotional
abuse: withdrawn, acting out, anxiety, depression, PTSD จาก
environment ที่รุนแรง/ขาดการเลี้ยงดูทางอารมณ์
5. Diagnosis – แนวคิดหลัก
การวินิจฉัย SEC = การระบุว่าเด็ก
“ได้รับอันตรายหรือเสี่ยงอันตรายจาก substance exposure และ/หรือ caregiver impairment”
องค์ประกอบสำคัญ:
1.
Poisoning / substance exposure
o มีอาการสอดคล้องกับ toxidrome
o มีประวัติ/หลักฐานจากบ้าน/เจ้าหน้าที่
o Toxicology
test เป็นบวก (acute หรือ chronic
exposure)
2.
Impaired caregiver / unsafe environment
o เห็น caregiver intoxicated, altered, ไม่สามารถดูแลเด็กอย่างปลอดภัย
o บ้านมีสาร/อุปกรณ์ผลิตยา, ความรุนแรง, อาชญากรรมเกี่ยวกับยา
3.
Co-existing abuse/neglect
o Findings
ของ physical, sexual, emotional abuse หรือ neglect
ร่วมด้วย
6. Diagnostic Evaluation – โครงสร้างการประเมิน
6.1 History
- มักยากเพราะ caregiver:
- ไม่กล้าบอกความจริง (legal risk)
- อาจ intoxicated / unavailable
- แหล่งข้อมูลสำคัญ:
- EMS,
police, social worker, CPS, first responders
- ข้อมูลหน้างาน: drug paraphernalia, chemical containers,
meth lab setting, poor living condition ฯลฯ
- ข้อมูลจาก primary care / social work เดิม
คำถามหลัก:
- เด็กมี signs of poisoning / chemical exposure หรือไม่
- สิ่งแวดล้อมในบ้าน ปลอดภัยหรือไม่
- มี evidence ของ abuse/neglect ร่วมหรือไม่
- ต้อง report CPS / law enforcement หรือไม่
6.2 Physical Examination
โฟกัสที่:
- Neglect:
hygiene, clothing, FTT, dental caries, untreated illness
- Physical
abuse: patterned bruises, burns, fractures, red flag injuries
- Sexual
abuse/sex trafficking: genital/anal injuries, STI, pregnancy,
behavioral signs
- Poisoning
/ chemical injury:
- Opioid
/ sympathomimetic / cannabis toxidromes
- Chemical
burns, caustic injury, airway involvement
- Respiratory
distress จาก inhalational injury
6.3 Family Interaction
- สังเกต caregiver:
- intoxication
/ withdrawal / agitation / sedation
- ความสามารถในการดูแลเด็ก, insight ต่อความเสี่ยง
- ประเมิน psychosocial adversity: IPV, mental illness,
poverty, housing/food insecurity
→ เพื่อเชื่อมต่อ community resources
7. Toxicology Testing
สำคัญ แต่ไม่ใช่ทั้งหมดของการวินิจฉัย → ต้องตีความร่วมกับ clinical + social context
7.1 Indications
- ประวัติหรืออาการชี้ไปทาง substance exposure/poisoning
- caregiver
ถูกสงสัย/เห็นว่ามี impairment จากการใช้สาร
- เด็กมาประเมินเรื่อง abuse/neglect ที่มีโอกาสเกี่ยวกับ
substance use
7.2 Practical points
1.
Chain of custody
o เก็บตัวอย่างและส่งตรวจด้วยการบันทึกที่ชัดเจน หากมีผลด้านกฎหมาย
2.
Urine drug screen (UDS) – initial test ที่ใช้บ่อย
o ง่ายต่อการเก็บ, detection window นานกว่าระดับ serum
o ต้อง confirm ทุก positive ด้วย GC-MS / HPLC-MS
o ข้อจำกัด: ไม่ครอบคลุมทุกสาร, มี false
positive / false negative (ดูตาราง causes ของ
FP)
o สำหรับ meth lab: เก็บ urine ภายใน
6–12 ชม. หลังสัมผัส
3.
Expanded/comprehensive drug screen
o ใช้ค้นหาสารที่ standard UDS ไม่ตรวจ เช่น novel
synthetic drugs, misused prescription/OTC
o ผลช้า (วัน–สัปดาห์) → ใช้เป็น adjunct เมื่อ suspicion สูง
o ควรเก็บ urine เพิ่ม (~10 mL) สำหรับตรวจเพิ่มเติมหากจำเป็น
4.
Specific assays for illicit drugs /
adulterants
o fentanyl,
fentanyl analogs, xylazine, synthetic cannabinoids ฯลฯ
o ใช้เมื่อ clinical pattern สงสัยแต่ UDS ปกติ
5.
Hair testing
o สำหรับ remote/chronic exposure (weeks–months), ใช้บ่อยใน forensic / CPS
o ไม่เหมาะสำหรับวินิจฉัย acute intoxication
o ต้องใช้ lab ที่เชี่ยวชาญ, มีเทคนิค
pre-wash ฯลฯ
o การตีความซับซ้อน (external contamination, melanin affinity ฯลฯ)
o ไม่ควรใช้เพื่อ “confirm caregiver use/impairment” โดยตรง
8. Interpretation & Pitfalls
- SEC
= เด็กทุกคนที่มี confirmed illicit drug exposure หรือ exposure จากการกระทำ/ละเลยของ caregiver
แม้จะไม่มีอาการ
- Legal
substances (ethanol, cannabis ในบางที่) → ถ้าอยู่ในร่างกายเด็กโดยไม่ได้ใช้ทางการแพทย์
→ ถือว่าเป็น SEC เช่นกัน
- ต้องแยก:
- Therapeutic
drug use (antiepileptics, prescribed opioids ฯลฯ)
- Adolescent
recreational use (เด็กโตใช้เอง ไม่ใช่ caregiverให้)
- False
positive/negative → อาจมีผลทางการแพทย์และทางสังคมรุนแรง
→ ควร ปรึกษา medical toxicologist / lab specialist เมื่อผลกระทบสูง เช่น จะมีผลต่อการแยกเด็กออกจากครอบครัว
9. Differential Diagnosis ที่ควรคิดถึง SEC
เสมอ
- เด็กที่มาด้วย
- Burns
/ blast injury จาก house fire
- Suspicious
physical / sexual abuse / neglect
- “Unintentional
poisoning” โดยไม่ชัดเจน
- เด็กที่พบอยู่ในบ้านที่ต้องสงสัยว่าเป็น clandestine drug
lab
การดูแล Substance-Exposed Child (SEC
/ Drug-Endangered Child)
1. ภาพรวมแนวทาง (Approach)
การดูแล SEC ขึ้นกับ ชนิดและความเฉียบพลันของ
exposure
1.
Poisoned patient (มีอาการพิษชัดเจน)
o จัดการแบบ เด็กพิษไม่ทราบสาเหตุ:
§ Airway
– Breathing – Circulation – Disability – Decontamination
§ ใช้ toxidrome ช่วยแยกกลุ่มยา (opioid
/ sympathomimetic / cannabis ฯลฯ)
§ ถ้าสงสัย opioid intoxication → ให้ naloxone แบบ presumptive ร่วมกับการ support
2.
Chemical exposure (เช่น
อยู่ในบ้านที่เป็น meth lab)
o เด็กมัก ไม่มีอาการ แต่ปนเปื้อนสารเคมี
o ควร ถอดเสื้อผ้า/รองเท้า/ผ้าห่ม/ของเล่น → อาบน้ำด้วยสบู่อ่อนและน้ำอุ่น
o ถ้ามี burn / inhalational injury / caustic ingestion → จัดการตามแนวทาง chemical
burn / caustic injury / hydrocarbon exposure
3.
Child of impaired caregiver
o ต้องคิดเรื่อง ความปลอดภัยของเด็กก่อน
o ประเมิน caregiver อย่างให้เกียรติ ไม่ตัดสิน
แต่ชัดเจนเรื่องความเสี่ยงต่อเด็ก
o พิจารณา toxicology testing ในเด็ก
4.
Contaminated needle exposure
o ประเมินแผลผิวหนัง/ติดเชื้อ + risk ของ HIV /
HBV / HCV / tetanus
5.
ทุกเคส SEC → ควร consult
social worker + พิจารณา report Child Protective Services
(CPS)
o หากเป็นเขตที่ต้องแจ้งตำรวจ / law enforcement → ทำตามข้อกำหนด
2. Poisoned SEC – การจัดการเบื้องต้น
2.1 หลักใหญ่
- ABC
+ oxygen + monitoring
- พิจารณา naloxone หากเข้าได้กับ opioid
toxidrome
- ใช้ toxidrome นำทางการรักษา
2.2 Toxidrome ที่พบได้บ่อย
1) Opioid poisoning
- Coma
- Respiratory
depression → apnea
- Bradycardia,
hypotension, hypothermia
- Miosis
(pinpoint)
- Tone
ลด, reflex ลด
- อาจรุนแรงขึ้นถ้ามี xylazine หรือ adulterant
อื่นร่วม
หลักการรักษา
- ABC
+ naloxone titration + admit ตามความรุนแรง
2) Sympathomimetic poisoning (เช่น methamphetamine,
cocaine)
อาการ:
- Agitation
/ irritability →
seizure
- Hyperthermia,
tachycardia, tachypnea, hypertension
- Mydriasis
- Diaphoresis,
ผิวเย็นชื้น
- Bowel
sound เพิ่ม
การรักษาหลัก:
- Sedation
ด้วย benzodiazepines (เป็น first-line
ทั้ง agitation/HTN)
- Aggressive
cooling ถ้า hyperthermia (แนวทาง heat
stroke)
- ถ้าควบคุม BP ไม่พอ: ใช้ ยาลดความดันออกฤทธิ์เร็ว
ตามแนวทาง hypertensive emergency ในเด็ก
- ให้ IV fluid เพื่อให้ urine output 1–2
mL/kg/h
3) Cannabis / Synthetic cannabinoids
- Limited
exposure:
- Behavioral
change: lethargy, euphoria, irritability
- Tachycardia,
hypertension
- Conjunctival
injection, vomiting, nystagmus, ataxia, slurred speech
- High
dose / synthetic cannabinoids / edibles:
- Coma,
respiratory depression / apnea
- อาจพบ seizures (แม้ไม่พบบ่อย)
การรักษา:
- Supportive
care (airway, breathing, hemodynamics, monitoring)
3. เด็กที่สัมผัสสารเคมี (Chemical
Exposure – Meth Lab ฯลฯ)
กลุ่มนี้อาจ:
- ยังไม่แสดงอาการ แต่เสี่ยงต่อ
- Chemical
burns (skin/eye/mucosa)
- Caustic
ingestion
- Hydrocarbon
pneumonitis, caustic airway burn, phosphine-induced ARDS
- Cold
injury (Freon, refrigerated ammonia)
3.1 การจัดการฉุกเฉินตามชนิดอาการ
- Chemical
burns (skin/eye)
- Airway
protection หากมี respiratory compromise
- Copious
irrigation ด้วยน้ำอุ่น แรงดันต่ำ
- Caustic
ingestion
- งดกิน/ดื่มทุกอย่างทางปาก
- พิจารณา endoscopy หากเป็นสารกัดกร่อนเข้มข้น
หรือมีอาการ (drooling, dysphagia, chest pain ฯลฯ)
- Lung
injury (hydrocarbon pneumonitis / caustic airway / phosphine ARDS)
- Humidified
oxygen
- Intubation
ถ้า airway compromise หรือ respiratory
failure
- Ventilatory
support ตามแนวทาง ARDS
- Cold
injury (Freon, refrigerated ammonia)
- Rewarming
ตามหลัก frostbite
- ใน severe frostbite →
พิจารณา thrombolysis / prostacyclin therapy
case-by-case
3.2 Decontamination – หลักสำคัญ
1.
ป้องกันทีมแพทย์/พยาบาลก่อน
o PPE
ตามข้อมูลจาก incident command / fire department
2.
ถอดเสื้อผ้า/เครื่องประดับทั้งหมด
3.
ถ้าเป็นสารแห้ง → ปัดออกก่อน
(แปรง/ผ้าขนหนูแห้ง)
4.
ล้างผิวหนังและตาด้วย น้ำอุ่นจำนวนมาก
แรงดันต่ำ
เด็กที่ถูกช่วยออกจาก meth lab ภายใน 72 ชม. แม้ไม่มีอาการ
- ควร decontaminate: ถอดเสื้อผ้า +
อาบน้ำสบู่อ่อน+น้ำอุ่น
- ถ้าออกจากสภาพแวดล้อม >72 ชม. แล้ว
อาจไม่จำเป็นต้อง decontaminate (ขึ้นกับสภาพจริง)
4. Child of an Impaired Caregiver
หลักคิดสำคัญ:
- เป้าหมาย = ความปลอดภัยของเด็ก + ช่วย caregiver อย่างมีเมตตา
- วิธีพูดคุย:
- คุยในที่ส่วนตัว ปลอดภัย
- ชี้แจงว่าเป้าหมายคือ “ความปลอดภัยของลูก และช่วยคุณพ่อ/แม่”
- อธิบายความเสี่ยง (เช่น ไม่ปลอดภัยที่จะขับรถกลับบ้านพร้อมเด็ก)
แบบไม่กล่าวโทษ
- ช่วยหา solution: ญาติ/เพื่อนที่ไว้ใจได้มาช่วยดูเด็ก,
จัดการขนส่ง
- ถ้า caregiver ยอมรับ → เชื่อมต่อกับ
SUD treatment / primary care / community resources
ประเด็นด้านกฎหมาย/consent
- หาก caregiver เมา/มึนชัดเจน:
- อาจ ไม่เหมาะ ให้ consent การรักษาที่ไม่เร่งด่วน
- Routine
care ที่ไม่ฉุกเฉินควรเลื่อนไปจนกว่าจะได้ consent ที่เหมาะสม
การจัดการถ้าไม่มี caregiver ที่ปลอดภัย
- ติดต่อญาติคนอื่น
- จัดหา emergency childcare
- หากไม่ได้ → consult CPS เพื่อหาทางออกที่ปลอดภัย
ในโรงพยาบาล:
- หาก caregiver intoxicated รบกวนการรักษา
- ขอให้ caregiver ออกจากข้างเตียงชั่วคราว
- ถ้าปฏิเสธ → ใช้ทีม security + social work + อาจต้อง involve
law enforcement
- แจ้ง hospital administration / risk management และ report CPS
5. Contaminated Needle Exposure
เด็กที่โดน:
- เข็มตำ / บาดจาก paraphernalia (เข็ม, มีดโกน ฯลฯ)
ควรทำ:
1.
ตรวจแผล:
o ถ้ามี cellulitis →
ให้ antibiotic ตาม guideline
o ถ้าเป็น abscess →
drainage ตามแนวทาง (I&D)
2.
ประเมิน/ให้ prophylaxis หรือ follow-up สำหรับ:
o HIV
o HBV
(screen + vaccine/IG ตามสถานะ)
o HCV
o Tetanus
(ตามตารางวัคซีนและตาราง prophylaxis)
6. Mandated Reporting & Family Support
6.1 Reporting to CPS
หลักการ: เด็กทุกคนที่สงสัย
substance exposure →
- ควร consult social worker
- ถ้ามี multidisciplinary child abuse team → involve
- หลายพื้นที่กฎหมายบังคับให้ report CPS และในบางแห่งต้องแจ้งตำรวจด้วย
กรณีที่ถือเป็น abuse/neglect ในบริบท SEC:
- ไม่ปกป้องเด็กจาก harmful exposure
- ปล่อยให้ หรือส่งเสริมให้เด็กใช้สาร
- ละเลยหน้าที่ดูแลเด็กเพราะ substance use
- พาเด็กอยู่ร่วมในสถานที่ผลิต/ขายยา ฯลฯ
การบันทึกที่สำคัญในเวชระเบียน
- ระบุว่าได้ report CPS / law enforcement แล้ว (ถ้ามีกฎหมายบังคับ)
- บันทึกผล toxicology + การตีความ
- บันทึกการแจ้ง caregiver/guardian และ CPS
เกี่ยวกับผลตรวจ
- เก็บสำเนาเอกสารทางกฎหมาย เช่น warrant, subpoena
- รักษา chain of custody สำหรับตัวอย่างที่มีนัยยะทางกฎหมาย
สำคัญ:
- ห้ามใช้ผล toxicology เพียงอย่างเดียวตัดสินสถานการณ์
- ต้องตีความร่วมกับ home environment + caregiver safety + ประวัติ abuse/neglect อื่น
แม้ในพื้นที่ที่ marijuana ถูกกฎหมาย
- หากใช้ในลักษณะก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อเด็ก (เช่น ดูแลเด็กขณะ intoxicated,
เก็บ edible ไม่ปลอดภัย ฯลฯ)
→ ยังอาจต้อง report CPS - เป้าหมายคือ ประเมินความปลอดภัยเด็ก + เชื่อม caregiver
เข้ากับการรักษา SUD
6.2 Family Support
ครอบครัวที่มี substance use มักมีปัจจัยร่วม:
- Mental
illness
- Poverty
- Family
violence / trauma
ดังนั้นต้อง:
- ให้ social work ประเมินปัจจัยเหล่านี้อย่างเป็นระบบ
- เชื่อมต่อ community-based programs:
- SUD
treatment
- Mental
health, trauma-focused therapy
- การช่วยเหลือเรื่องที่อยู่อาศัย, อาหาร,
การเงิน ฯลฯ
- หากกังวล opioid exposure →
- พิจารณาให้ caregiver เข้าถึง naloxone
distribution program
- ให้คำแนะนำเรื่อง safe storage (lock box,
child-proof) ของยา/สารเสพติด/แอลกอฮอล์ เพื่อป้องกันการเกิด exposure
ซ้ำ
7. Child Abuse Assessment
SEC มักมี physical / sexual /
emotional abuse / neglect ร่วม จึงควร:
- ประเมิน / consult เพิ่มเติมหากมี red
flag:
- Physical
abuse → ตามแนวทาง physical child abuse
- Sexual
abuse → ความเหมาะสมของ exam, forensic evidence, STI screening
- Neglect
→ ประเมินด้านสุขภาพ,
การดูแล, การศึกษา ฯลฯ
- ประสานงานระหว่างแพทย์, social work, CPS, law enforcement และ multidisciplinary child abuse team
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น