Auricular hematoma

Auricular hematoma

INTRODUCTION

Auricular hematoma = เลือดคั่งในใบหูส่วนที่เป็นกระดูกอ่อน (cartilaginous auricle/pinna) มักเกิดจาก blunt trauma ในกีฬา (wrestling/rugby/boxing/MMA) ต้อง drain เร็ว และต้องทำ compression/bolster เพื่อป้องกันเลือดกลับมาคั่งซ้ำ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของ cauliflower ear

---

DEFINITIONS

• Auricular hematoma: blood collection ใน subperichondrial space (ระหว่าง perichondrium กับ cartilage)
• Cauliflower ear: deformity ถาวรจาก fibrocartilage overgrowth หลัง hematoma ไม่ถูกระบายหมด/เป็นซ้ำ/ไม่ได้รักษา

---

ANATOMY & PATHOPHYSIOLOGY (ประเด็นที่ต้องจำ)

• Skin ที่คลุม cartilage ของ pinna บางและติดแน่นกับ perichondrium
• Perichondrium เป็นแหล่งเลือดเลี้ยง cartilage
• เมื่อเกิด hematoma → เลือดแยก perichondrium ออกจาก cartilage → ตัดเลือดเลี้ยง → cartilage necrosis ± infection → fibrosis + neocartilage แบบไม่เป็นระเบียบ → cauliflower ear
• ดังนั้น “หัวใจการรักษา” = ระบายเลือด + re-apposition (กดให้ชิดกลับ) + ลด dead space

---

CLINICAL FEATURES & DIAGNOSIS

• Dx จาก ประวัติ blunt trauma + ลักษณะก้อน
• Acute hematoma: tender, tense, fluctuant swelling มักอยู่ด้านหน้าใบหู โดยเฉพาะ scaphoid fossa; ผิวอาจแดง/ช้ำ
• ~24 ชม. เริ่ม organize → คลำแข็งขึ้น
• Cauliflower ear: chronic bulbous deformity บริเวณเดิม

ประเมินร่วมเสมอ (ตามกลไก): head injury, tympanic membrane/middle ear trauma ถ้าเป็น high-energy

---

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (ที่ทำให้พลาดได้)

• Perichondritis / chondritis / auricular abscess (มักมี break in skin, piercing, laceration มาก่อน; drainage เจอ “pus” มากกว่า blood)
• Relapsing polychondritis: auricular chondritis + systemic/organ involvement (costal cartilage, eye, nose, airway ฯลฯ)

---

INDICATIONS FOR TREATMENT / REFERRAL

• Auricular hematoma ทุกเคสควร drain ASAP
• ถ้ามี ENT/Plastic ที่ทำได้เร็ว → early referral ช่วยลด reaccumulation (รายงานเชิงสังเกต)
• >7 วัน: มักเริ่ม organize/granulation → ควรส่ง specialist (อาจต้อง debridement)
• ผู้ป่วยใช้ anticoagulant: ต้องชั่ง thromboembolic risk และวางแผนปรับยา (แนะนำ consult hematology/ผู้ดูแลยาต้านการแข็งตัว)

---

PREPARATION

Patient counseling (สำคัญ)

• Drain ช่วยลดโอกาส cauliflower ear แต่ ไม่ 0%
• เน้นว่าถ้าเลือดกลับมาคั่งซ้ำ → cosmetic outcome แย่
• ต้องหลีกเลี่ยงการกระแทกซ้ำ + follow-up ใกล้ชิด

Analgesia

• Auricular regional block ด้วย buffered lidocaine 1–2% ± epinephrine เหมาะสำหรับ block
• หลีกเลี่ยงการ infiltrate “ที่ใบหูโดยตรง” ด้วย epi (กังวล vasoconstriction กระทบ blood supply)
• Sedation: เฉพาะเด็กเล็ก/ไม่ร่วมมือ

---

PROCEDURE: Approach ตาม “ขนาด + อายุของ hematoma”

หลัก: <2 cm & ≤48 hr → needle aspiration
≥2 cm หรือ ≥48 hr ถึง ≤7 วัน → I&D หรือ IV catheter evacuation
>7 วัน → referral

1) Small, acute (<2 cm, 24–48 hr): Needle aspiration

1.       ทำความสะอาด (povidone-iodine)

2.       Auricular block

3.       ใช้ 18G ดูดที่จุด fluctuant ที่สุด + “milking” ให้ยุบหมด

4.       กด 5–10 นาที

5.       ทำ pressure dressing (สำคัญที่สุดหลัง drainage)

o   padding หลังใบหู + material molded ตามร่องใบหู (petrolatum gauze/cotton)

o   gauze คลุม + wrap รอบศีรษะให้แน่นพอดี

2) Larger (≥2 cm) หรือ 48 hr–7 days

A) Incision & drainage (I&D)

1.       Prep + block

2.       Incision ตามแนว curvature/ขนาน helical curve (cosmesis)

3.       Evacuate เลือด/ลิ่มเลือด (ใช้ mosquito hemostat เปิดโพรงแบบ blunt อย่างระวัง อย่าทำลาย perichondrium)

4.       Irrigate saline

5.       Obliterate dead space / reappose perichondrium ด้วยอย่างใดอย่างหนึ่ง:

o   Mattress sutures through-and-through cartilage (absorbable 5-0 หรือ nonabsorbable) และ “leave small area open” ให้ระบาย

o   Bolster (petrolatum gauze หรือ thermoplastic splint) เย็บยึดด้วย nonabsorbable 3-0/4-0
→ bolsters มักเอาออกที่ 7 วัน

ตัวเลือกเสริมใน recurrent/delayed: รายงานใช้ fibrin glue ในโพรงหลัง irrigation (evidence จำกัด)

B) Evacuation ด้วย indwelling IV catheter (18G)

• ใส่ catheter ตามขอบล่าง hematoma → ดูดออก → คา catheter (ตัดให้เหลือ ~1 ซม. โผล่)
• Dress แบบ pressure dressing และเสริม elastic bandage
• จุดเด่น: บาง series ใน wrestler return to sport ได้เร็ว (แต่เสี่ยงหลุด)

---

AFTERCARE / FOLLOW-UP

• นัด recheck ทุก 24 ชม. x 3–5 วัน: ดู reaccumulation + infection และปรับ/เปลี่ยน pressure dressing
• ถ้า reaccumulate: ทำ drainage ซ้ำ (I&D หรือ catheter aspiration)
• หลีกเลี่ยง aspirin/NSAIDs ช่วงแรก (ลด bleeding)
• การถอดอุปกรณ์
• IV catheter: เอาออกประมาณ 5 วัน + compression
• Nonabsorbable mattress sutures: 7–10 วัน
• Bolster: 7 วัน
• Pressure dressing: มักหยุดหลัง 72 ชม. (หรือถ้ามี catheter อาจคงถึง ~5 วัน)

---

PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS (แนวทางเชิงปฏิบัติที่นิยม แม้ evidence จำกัด)

เหตุผล: perichondrium/cartilage blood supply เปราะบาง + เสี่ยง infection

• Adult/older adolescent: แนะนำยา cover skin flora + Pseudomonas (เช่น levofloxacin)
• เด็กเล็ก: amoxicillin-clavulanate (หลีกเลี่ยง routine fluoroquinolone <18 ปี)

ถ้าสงสัยติดเชื้อหลังทำ (แม้ได้ prophylaxis):

• รับไว้ admit ให้ IV antibiotics cover S. aureus + Pseudomonas (เช่น vancomycin + ceftazidime) และระบายถ้ามี abscess/hematoma ซ้ำ

---

RETURN TO SPORTS

• งดกิจกรรมเสี่ยงกระแทกจนหาย
• กลับกีฬาได้เร็วสุดประมาณ 7 วัน ถ้าไม่ reaccumulate
• ย้ำใช้ protective headgear ลด recurrence/cauliflower ear

---

COMPLICATIONS

• Reaccumulation (พบบ่อยสุด → แก้ด้วย re-drain + compression ที่ดี)
• Infection / abscess (ต้อง IV antibiotics + drainage)
• Cauliflower ear (ส่วนใหญ่กระทบ cosmetic มากกว่า hearing; ส่ง ENT/Plastics หากต้องการแก้ไข)

---

Practical checklist (กันพลาดในห้องฉุกเฉิน)

• Drain ให้ “หมดจริง” + compression/bolster ที่ทำ dead space = 0
• นัด follow-up ใกล้ชิด 24 ชม. ช่วง 3–5 วันแรก
• ถ้า >7 วัน / recurrent / anticoagulated → ส่ง ENT/Plastics (± hematology)

Coral, sea urchin, venomous fish spines, stingray injuries

Marine envenomations & penetrating injuries: coral, sea urchin, venomous fish spines, stingray

Key points (จำเป็นสุด)

• เจ็บมาก + แผลแทง/ฉีก มัก ปนเปื้อน และมีโอกาส foreign body retained
• การรักษาหลัก: ABC, hot water immersion 40–45°C, irrigation + เอา foreign body ออก, tetanus, พิจารณา antibiotic เฉพาะราย
• Stingray อาจเป็น penetrating trauma (chest/abdomen/vascular injury/compartment) → ต้องคิดแบบ trauma + OR exploration เมื่อทะลุผนังลำตัว
• หลัก antibiotic: ไม่ต้อง prophylaxis ทุกเคส แต่ ให้ในแผลลึก/มี foreign body/แผล stingray penetrating โดยต้องครอบคลุม Vibrio + skin flora

---

1) Epidemiology & clinical patterns

Coral

• เจอใน snorkel/surf/scuba; 2 แบบ
• Sting (nematocyst): ปวด/แดงเฉพาะที่ มักไม่รุนแรง → ดูแลคล้าย jellyfish (หลัก ๆ pain control + local care)
• Laceration: เสี่ยง secondary infection ภายในไม่กี่วัน (cellulitis/lymphangitis/fever/ulcer)

Sea urchin

• multiple punctures จาก spines (CaCO₃) แตกหักคาได้ลึก; ปวดมากได้ถึง 24 ชม.
• สีคล้ำรอบแผลอาจบอก spine ค้าง (ถ้าสีหาย <48 ชม. โอกาสค้างน้อย)
• ภาวะแทรกซ้อน foreign body: granuloma, tenosynovitis, bursitis, arthritis

Venomous fish spines (catfish/stonefish/scorpion-lionfish/weeverfish)

• แผลแทง + ปวดมาก อาจ radiate; บางชนิดปวด >24 ชม.
• systemic effects ส่วนใหญ่ “ดูเหมือนพิษ” แต่หลายครั้งสัมพันธ์กับ pain response (N/V, diaphoresis, hypotension/syncope)
• เนื้อตายส่วนใหญ่เกิดจาก infection มากกว่าพิษโดยตรง

Stingray

• แผลเป็น puncture + jagged laceration เลือดออกได้มาก ปวดรุนแรงนานหลายชั่วโมง
• เสี่ยง foreign body retention, infection; เคสใหญ่เสี่ยง vascular injury/compartment
• ถ้า แทงทะลุ chest/abdomen → ถือเป็น major penetrating trauma และต้อง explore OR เสมอ (พร้อมประเมิน FB/infection)

---

2) Diagnosis

วินิจฉัยจาก

• ประวัติ encounter + activity (surf/snorkel/fishing/aquarium)
• sudden severe pain
• puncture(s)/laceration และ/หรือเห็น foreign material (coral fragments, spines, integument)

---

3) Differential diagnosis ที่ต้องไม่พลาด

• Jellyfish/sea anemone: มักไม่มี puncture → มี tentacle prints/urticarial linear lesions
• Blue-ringed octopus (TTX): bite เจ็บน้อย แต่ neuro weakness/resp failure ภายใน 10–20 นาที
• Sea snake: bite เจ็บน้อย → myotoxicity/rhabdo/AKI/hyperK หลัง latent period เป็นชั่วโมง
• Cone snail: ปวด + numbness ลาม + อัมพาต/resp failure ได้
• Marine dermatitis (swimmer’s itch/seabather’s eruption/stinging sponge): คันนำ + pattern เฉพาะ มากกว่าปวดแทง

---

4) Management (ED algorithm ใช้งานจริง)

A) Stabilization / red flags

• ประเมิน ABC ทุกเคสที่ปวดมาก/มี systemic signs
• Stingray chest/abdomen/neck/groin หรือสงสัย vascular injury/compartment → เข้าสู่ trauma pathway, consult surgery เร็ว, imaging ตามตำแหน่ง

B) Pain control (หัวใจของการรักษา)

1.       Hot water immersion 40–45°C นานได้ถึง 90 นาที

o   ถ้าไม่มี thermometer ใช้ “ร้อนที่สุดที่ทนได้” ทดสอบบนแขน/ขาตรงข้ามก่อน (ผู้ใหญ่ทดสอบแทนเด็ก)

o   ห้ามเกิน 90 นาที (เสี่ยง burn)

o   ห้ามทำร่วมกับ local/regional anesthesia (ชารับความร้อนไม่ได้ → burn)

2.       ยาแก้ปวดเสริม

o   mild: acetaminophen/NSAIDs

o   moderate–severe: IV opioids

o   ถ้าปวดยังไม่คุม: local/regional nerve block (แล้วหยุด hot water)

Stonefish: ถ้าปวดไม่ตอบสนอง → เน้น nerve block/analgesia มากกว่า antivenom (บทบาท antivenom จำกัด + เสี่ยง adverse reaction)

C) Local wound care (ทำทุกเคส)

• Copious irrigation ด้วย saline + cleansing
• เอา foreign bodies ออก (coral fragments, urchin/fish/stingray spines/integument) + debride tissue ตาย
• Sea urchin spine ถ้าเห็นได้ชัดและ remove ได้ง่ายให้เอาออก และนัด F/U แต่ผู้เชี่ยวชาญบางรายใช้ dermal punch biopsy หรือ Erbium:YAG laser เพื่อ early removal ใน spine ที่เอาออกยาก
• Imaging หา foreign body
• เริ่มด้วย plain X-ray ± ultrasound
• Sea urchin spines: X-ray อาจไม่เห็นทั้งหมด; US ช่วยได้; MRI ดีแต่ไม่ใช่ first-line ใน ER
• Tetanus prophylaxis ตามเกณฑ์
• แผลส่วนใหญ่ leave open / delayed primary closure (โดยเฉพาะแผลปนเปื้อน/ทะเล/แผลลึก)

D) Antibiotics (เลือกให้ “เฉพาะราย”)

ไม่แนะนำ prophylaxis routine ในแผลตื้นส่วนใหญ่

• coral superficial: อาจใช้ topical antibiotic (เช่น mupirocin/bacitracin)

ให้ prophylaxis เมื่อใด

• deep puncture, มี/สงสัย retained foreign body
• stingray penetrating wounds หรือแผลลึกใกล้ joint/vascular/เนื้อเยื่อฉีกมาก
• ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/ตับเรื้อรัง/เบาหวาน หรือแผลสกปรกมาก และต้องติดตามยาก

หลัก coverage

• Vibrio spp (ทะเล/น้ำกร่อย) + skin flora (Staph/Strep)
• ชุดตัวอย่างที่ใช้บ่อยในแนวคิด “water-exposure SSTI”:
• 1st gen cephalosporin (cephalexin/cefazolin) + fluoroquinolone (เช่น levofloxacin)
• ถ้าเป็น seawater exposure → พิจารณาเติม doxycycline เพื่อ Vibrio
• ถ้าแพ้/เสี่ยง MRSA ตามบริบท → ปรับเป็น clindamycin/อื่น ๆ ให้ครอบคลุม skin flora
• ถ้ามี signs of infection แล้ว → เก็บ culture ถ้าเป็นไปได้ + ให้ยาตามความรุนแรง (PO vs IV) และ follow-up ใกล้ชิด

---

5) สิ่งที่ต้องติดตาม/นัดกลับ

• เน้น close follow-up เพราะการติดเชื้อจาก marine wounds อาจรุนแรง
• กลับมาทันทีถ้า: ปวดมากขึ้น, บวมแดงลาม, มีไข้, หนอง, ชา/อ่อนแรง, ปวด “out of proportion”, จำกัดการขยับข้อ, มี streaking/lymphangitis
• Sea urchin: ถ้ายังปวด/บวม/คลำได้ก้อน/ขยับข้อเจ็บหลังผ่านไปหลายวัน → นึกถึง retained spine / tenosynovitis / arthritis และส่งต่อเพื่อเอาออก

Jellyfish stings

Jellyfish stings

1) Key concepts ที่ต้องจำ

• Jellyfish/Physalia (Cnidaria) ปล่อย nematocysts บน tentacles → ยิง “barbed tube” ฝังผิว + inject proteinaceous toxins → อาการ local pain/urticarial linear lesions เป็นหลัก แต่บางชนิดทำ systemic toxicity ถึง arrest ได้
• การปฐมพยาบาล “ถูกชนิดน้ำ/ภูมิภาค” สำคัญ เพราะบางสาร/การถู/น้ำจืด กระตุ้น nematocyst discharge
• Red flags: pain รุนแรงมาก, systemic symptoms, severe HTN/tachy, AMS, dyspnea/chest pain, syncope, bullae/necrosis, large skin surface area, หรือสงสัย box jellyfish / Irukandji syndrome

---

2) Dangerous species / syndromes (จำเป็นกลุ่ม)

• Box jellyfish – Chironex fleckeri (tropical Australia/Indo-Pacific): เสี่ยง sudden cardiac arrest, cardiogenic shock, dermonecrosis
• Irukandji syndrome – Carukia barnesi (และชนิดอื่นใน Indo-Pacific เช่น Carybdea/Malo/Alatina ฯลฯ): sting แรกปวดไม่มาก → ภายใน minutes–1 hr เกิด severe generalized back/chest/abdominal pain + diaphoresis + N/V + agitation + severe HTN + tachy; อาจมี myocardial injury/pulmonary edema/cardiogenic shock, และ ICH จาก HTN
• Physalia physalis (Portuguese man-of-war/bluebottle; worldwide): ปวดมาก/รอยผื่นชัด บางรายมี systemic (rare) เช่น vomiting, dyspnea, chest pain; มีรายงาน respiratory arrest (rare)

---

3) Clinical manifestations

Local envenomation (พบบ่อย)

• Immediate pain → ตามด้วย linear, erythematous, urticarial “tentacle prints”
• อาจมี vesicles/ecchymosis, itch/throbbing; ปวดร้าวขึ้น limb
• ส่วนใหญ่หายภายใน ~10 วัน (บางรายนานเป็นสัปดาห์)
• Skin necrosis พบได้ในรุนแรง (เช่น C. fleckeri, Physalia)

Systemic envenomation (สำคัญ/ห้ามพลาด)

• Irukandji syndrome: delayed severe generalized pain + autonomic storm (severe HTN/tachy)
• Cardiorespiratory arrest: โดยเฉพาะ box jellyfish เมื่อโดนผิวกว้าง (เสียชีวิตอาจเกิดภายใน 5–20 นาที)
• Anaphylaxis (rare): wheeze, mucosal swelling, generalized urticaria, distributive shock
• Ocular sting: burning pain, photophobia, epithelial keratitis/uveitis; เสี่ยง IOP สูง/iritis
• Delayed hypersensitivity: ผื่นคันกำเริบ 7–14 วันหลังโดน (โดยเฉพาะ C. fleckeri)

---

4) Diagnosis

• โดยมาก clinical diagnosis: ประวัติโดนในทะเล/น้ำกร่อย + ลักษณะรอยเส้น tentacle
• ระบุชนิดโดย geography + species ในพื้นที่ + pattern (เช่น C. fleckeri อาจมีลักษณะ “frosted ladder”)
• ถ้าต้อง confirm (forensic/research/ไม่ชัด): เก็บ nematocysts
• Skin scraping (ได้ดี แต่เจ็บเล็กน้อย; ใช้ได้กับ bell sting)
• Sticky tape สำหรับ tentacle stings แล้วติดสไลด์

---

5) Management — ทำเป็น “ภาคสนาม” และ “ใน ER”

A) First aid at the scene (หลักห้ามทำก่อน)

ห้าม: ถู/ขัด, ล้างด้วย fresh water, scraping ด้วยบัตร/มีด, pressure bandage/immobilization แบบ PIT (ไม่แนะนำสำหรับ box jellyfish), และหลีกเลี่ยงสารที่กระตุ้น nematocyst เช่น ethanol, ammonia, urine, methylated spirits, meat tenderizer (หลักฐานไม่พอ/อาจแย่ลง)

1) Tropical Australia / Indo-Pacific (รวม Hawaii) — ถ้าสงสัย box/Irukandji หรืออาการปานกลาง-รุนแรง

1.       เอาขึ้นจากน้ำ → ประเมิน ABC / ทำ BLS ถ้าจำเป็น

2.       ถ้ามี: ราด/พ่น vinegar 5% บริเวณแผล 30 sec (เป้าหมาย: inhibit nematocyst discharge)

3.       Pluck tentacles ออกด้วยปลายนิ้ว (ทำได้ ปลอดภัยโดยรวม) แล้วล้างมือด้วย seawater

4.       ถ้าไม่มี vinegar: pluck tentacles → rinse with seawater

5.       Analgesia เบื้องต้น: cold pack/ice ในถุงแห้ง (โดยเฉพาะถ้าสงสัย box และทำ vinegar แล้ว)

หมายเหตุ: vinegar ช่วย “หยุดยิงเพิ่ม” แต่ไม่ใช่ analgesic ที่ดีที่สุดเสมอ

2) Minor stings ที่ไม่น่าจะเป็น box (หรือ outside Indo-Pacific)

• Pluck tentacles → rinse with seawater
• Pain control แนะนำ hot water immersion / hot packs มากกว่าความเย็น
• 40–45°C ประมาณ 20 นาที (ทดสอบกับผิวที่ไม่โดนก่อน โดยเฉพาะเด็ก)
• ถ้าไม่มี heat → cold pack/ice (ถุงแห้ง) เป็นตัวเลือก

---

B) Emergency department management

1) Priorities

• ประเมิน severity + ทำให้ first aid ถูกต้องครบ (หยุด nematocyst discharge + เอา tentacles ออก)
• Pain control และเฝ้าระวัง systemic complications (especially Irukandji/box)

2) Severe cardiotoxicity / arrest (box jellyfish suspicion)

• ทำ ACLS/PALS ตามมาตรฐาน
• ถ้ามาเร็วและสงสัย C. fleckeri cardiotoxicity (โดยเฉพาะภายใน ~1 hr): พิจารณา specific antivenom (sheep serum)
• Initial: 1 vial (20,000 units) IV over 5–10 min
• Repeat ได้จนถึง max 3 vials หากยัง shock/arrest
• หลักฐานมนุษย์จำกัดมาก แต่ใช้ตาม expert practice ในบริบทที่เหมาะสม

3) Irukandji syndrome (severe generalized pain + severe HTN/tachy)

• Opioids IV สำหรับ pain (เช่น fentanyl/morphine)
• Benzodiazepines เป็น first-line ลด catecholamine-driven HTN/agitation
• ถ้า BP ยังสูง: ใช้ short-acting agents สำหรับ sympathetic overactivity เช่น nitroglycerin / sodium nitroprusside / phentolamine
• Monitor/ประเมินภาวะแทรกซ้อน: ACS, heart failure/pulmonary edema, ICH (ยิ่งถ้า anticoagulated)

Magnesium sulfate: ไม่แนะนำ routine (ผลลัพธ์ไม่ชัด + เสี่ยง toxicity เมื่อให้ขนาดสูง)

4) Anaphylaxis (rare)

• Treat per standard: epinephrine IM/IV ตามข้อบ่งชี้, airway support, fluids, adjuncts

5) Ocular stings

• Irrigate ตา copiously ด้วย saline (ภาคสนามใช้ seawater ได้ถ้าจำเป็น)
• Urgent ophthalmology: ดู keratitis/iritis/IOP elevation; ให้ยา (topical steroid/antibiotic/cycloplegic/antihistamine) ตาม finding

6) Delayed hypersensitivity (ผื่นคันกำเริบ)

• Oral antihistamines + topical corticosteroids (รายที่ไม่ดีขึ้นเอง)

---

6) Prevention (แนะนำคนไข้/นักท่องเที่ยว)

• หลีกเลี่ยงจับ tentacles แม้อยู่บนหาด (ยังยิงได้)
• พื้นที่เสี่ยง box jellyfish: หลีกเลี่ยงลงน้ำช่วง “jellyfish season”
• Protective barriers: stinger suits / protective garments (mesh <0.25 mm ช่วยลด Irukandji risk)
• Sting inhibitor lotions (เช่น Safe Sea): มี data ขนาดเล็กว่าลดโอกาสโดน/ลด erythema-pain ได้บ้าง แต่ไม่ใช่ 100%

---

7) Seabather’s eruption (แยกจาก sting แบบเจ็บ)

• “คันเด่น” มากกว่าเจ็บ, มักขึ้นใต้ชุดว่ายน้ำ (larvae ติดในผ้า) และอาจกลับเป็นซ้ำเมื่อใส่ชุดเดิม
• Tx: oral antihistamines + topical antipruritics + topical corticosteroids (severe อาจต้อง short course oral steroid)
• Prevention: ถอดชุด/อาบน้ำเร็วหลังเล่นทะเล + ซักชุดให้ดี

Shellfish & pufferfish poisoning

Shellfish & pufferfish poisoning

หลักสำคัญ (Key points)

• ผู้ป่วยมักกินอาหารทะเลที่ “ดู/กลิ่น/รสปกติ” แล้วเกิดอาการ ภายในนาที–ชั่วโมง
• Toxin ส่วนใหญ่ heat-stable → ต้ม/ย่าง/แช่แข็ง “ไม่ทำลายพิษ”
• Diagnosis อาศัย food history + time-to-onset + clinical pattern; ยืนยันด้วย toxin testing (food/urine) เมื่อทำได้ และควร แจ้งหน่วยงานสาธารณสุข หากสงสัย outbreak
• Treatment หลักคือ supportive care + airway/ventilation เมื่อมี neuroparalysis/resp failure; บางกลุ่มพิจารณา activated charcoal ถ้ามาเร็วและรุนแรง

---

1) แยกโรคแบบเร็ว: “กินอะไร + onset + syndrome”

A) Paralytic Shellfish Poisoning (PSP) — saxitoxins

• Vector: bivalves (mussels/clams/oysters/scallops), บางพื้นที่พบใน crabs/snails; เชื่อมโยงกับ algal bloom (“red tide”) ได้แต่ไม่จำเป็นต้องเห็น red tide
• MOA: block voltage-gated sodium channels
• Onset: นาที–≤4 ชม.
• Clinical pattern: เด่นที่ neurotoxicity
  perioral tingling → paresthesias, dizziness/ataxia, dysphagia → weakness/paralysis, brainstem dysfunction → respiratory failure
• Severity: fatality (ถ้าไม่ได้ดูแล) สูงได้; ตายได้ภายใน 2–12 ชม.
• Tx: supportive, เฝ้าระวัง/จัดการ airway, intubation + mechanical ventilation เมื่อจำเป็น

B) Neurotoxic Shellfish Poisoning (NSP) — brevetoxins (Karenia brevis)

• Epi: มักเจอแถบ Gulf of Mexico/Caribbean/SE US; เกี่ยวข้อง “red tide”
• MOA: increase sodium channel permeability
• Onset: 30 นาที–3 ชม.
• 2 syndromes

1.       Ingestion: GI (N/V/D/abdominal pain) + neuro (paresthesias, dizziness, ataxia, myalgias) และอาจมี temperature dysesthesia / hot-cold reversal

2.       Inhalation (ARTRI): sea spray → nasal/respiratory irritation, rhinorrhea, bronchospasm (asthma/COPD เสี่ยง)

• Tx

• Ingestion: fluids, antiemetics; บางรายพิจารณา activated charcoal ถ้ามาเร็ว (หลักฐาน outcome จำกัด)
• Inhalation: inhaled bronchodilator (albuterol) + supportive

• Prognosis: โดยมากหายภายใน ~72 ชม., มักไม่ fatal

C) Diarrheic Shellfish Poisoning (DSP) — okadaic acid (และ toxins อื่น)

• Vector: bivalves โดยเฉพาะ mussels/scallops
• MOA: protein phosphatase inhibitor → secretory diarrhea
• Onset: มัก ≤2 ชม.
• Clinical pattern: GI เด่น (diarrhea, cramps, N/V ± chills) แทบไม่มี neuro
• Duration: หายเองใน 2–3 วัน
• Tx: supportive (oral/IV rehydration, antiemetics)

D) Pufferfish poisoning (Tetrodotoxin; TTX) — fugu

• Vector: pufferfish โดยเฉพาะ liver/viscera/skin (พิษไม่ถูกทำลายด้วยการปรุง)
• MOA: block voltage-gated sodium channels (คล้าย PSP แต่คนละ toxin); มีผลต่อ smooth/skeletal muscle ได้
• Onset: rapid (นาที–ชั่วโมง)
• Clinical pattern: neuroparalytic syndrome
  perioral numbness/paresthesias, weakness, dizziness, N/V → areflexia → paralysis, hypotension, respiratory failure
  ผู้ป่วยอาจ “รู้สึกตัวดี” แต่ขยับไม่ได้
• Tx
• Supportive + airway/ventilation เป็นหัวใจ
• ถ้ามาภายใน ~1 ชม. และยัง airway safe: หลายแหล่งแนะนำ GI decontamination / activated charcoal (หลักฐาน outcome จำกัดแต่ใช้เพราะอาจรุนแรง)
• Anticholinesterase (neostigmine/edrophonium): มีรายงานช่วยบางราย แต่ไม่สม่ำเสมอ (edrophonium ไม่ได้มีใช้ทั่วไป)

E) Amnesic Shellfish Poisoning (ASP) — domoic acid

• Vector: mussels/scallops/razor clams ฯลฯ (สัมพันธ์กับ diatoms Pseudonitzschia)
• MOA: glutamate analog → excitotoxicity (hippocampus/amygdala)
• Clinical pattern: GI ก่อน (diarrhea/cramps) → ตามด้วย headache, disorientation, short-term memory loss; severe: seizures, ophthalmoplegia, coma
• Risk: อายุ >65 ปีเสี่ยงอาการรุนแรง/amnestic sequelae
• Tx: supportive; treat seizures promptly (benzodiazepines เช่น lorazepam); บางผู้เชี่ยวชาญพิจารณา activated charcoal ถ้ามาเร็ว

---

2) Approach ใน ER/OPD (ใช้ได้จริง)

Step 1: Focused history (ต้องถามให้ครบ)

• อาหาร: ชนิด seafood (bivalves? pufferfish?), แหล่งที่มา (commercial vs self-harvest), สถานที่/ช่วงที่มี algal bloom/red tide หรือไม่
• Time-to-onset หลัง ingestion (minutes vs 2 hr vs 3 hr vs >6 hr)
• อาการเด่น: neuro (paresthesia, ataxia, weakness, dysphagia, paralysis) vs GI vs respiratory irritation จากการสูด aerosol
• ผู้ร่วมรับประทานมีอาการคล้ายกันไหม (cluster/outbreak)

Step 2: Triage & red flags

• Airway risk: dysphagia, pooled secretions, weak cough, progressive weakness, hypoventilation
• Neuroparalysis / brainstem signs
• Hemodynamic instability (hypotension)
• Seizure/AMS
  → ทำ ABCs, monitor, เตรียม intubation/ventilation

Step 3: Labs/Tests (เลือกตามภาพรวม)

• ส่วนใหญ่ dx เป็น clinical; labs เพื่อ severity/complications
• ถ้าสงสัย outbreak/ต้อง confirm: เก็บตัวอย่างอาหาร/urine (ตามแนวทางท้องถิ่น) และ แจ้ง public health
• Differential สำคัญเมื่อมี neuroparalysis: botulism, severe ciguatera, stroke/GBS ฯลฯ (ใช้ pattern + food history ช่วยแยก)

Step 4: Treatment (supportive เป็นหลัก)

• Airway/ventilation เมื่อมี respiratory compromise (PSP/TTX เด่น)
• Fluids + antiemetics (NSP/DSP/ASP)
• Bronchodilator ถ้าเป็น ARTRI/bronchospasm (NSP inhalation)
• Activated charcoal: พิจารณาเมื่อ มาเร็ว (มัก <1 hr) + severe toxin concern (TTX/ASP/NSP บางราย) โดยชั่ง airway safety

---

3) One-line mnemonic (จำเร็ว)

• PSP/TTX = Paralysis (Na channel block → respiratory failure)
• NSP = Neuro + GI + “Red tide/resp irritation” (brevetoxin; hot-cold dysesthesia ได้)
• DSP = Diarrhea dominant (okadaic acid)
• ASP = Amnesia (domoic acid → memory loss/seizures)

Ciguatera fish poisoning

Ciguatera fish poisoning

Key points

• เกิดจากการกิน reef fish ที่มี ciguatoxins (จาก dinoflagellate Gambierdiscus บน coral reef)
• ปลา ดู/กลิ่น/รสปกติ และ ต้ม/ย่าง/แช่แข็งไม่ทำลายพิษ
• Classic triad (โดยคร่าว): GI → Neuro → ± CV และอาการ temperature dysesthesia (cold → hot/แสบร้อนผิดปกติ) ช่วยชี้นำ
• รักษาหลักคือ supportive care; อาการ neuro อาจอยู่นานหลายสัปดาห์–เดือน

---

1) Epidemiology ที่ควรจำ

• แหล่ง: tropics/subtropics (≈ 35°N–35°S) แต่พบได้ในพื้นที่ “นอกเขตร้อน” จากการท่องเที่ยว/นำเข้า/การย้ายถิ่นของปลา
• ปลาเสี่ยง: barracuda, amberjack, moray eel, grouper, snapper, parrotfish (โดยเฉพาะ “ตัวใหญ่/นักล่า”)
• Mortality โดยรวมต่ำ (~0.1%) แต่เสียชีวิตได้จาก cardiovascular collapse หรือ respiratory failure

---

2) Pathogenesis (เอาเท่าที่ใช้จริง)

• Ciguatoxin: lipid-soluble, heat-stable, acid-resistant → เปิด voltage-gated Na⁺ channels → membrane depolarization
• Toxin อื่นร่วม (maitotoxin/scaritoxin) อาจเพิ่ม Ca²⁺ influx และกระตุ้น mediator release → อธิบายอาการ CV/neurologic บางส่วน

---

3) Clinical manifestations (timeline + อาการชี้นำ)

A) Gastrointestinal (มักมาก่อน)

• เริ่ม 3–6 ชม. หลังรับประทาน (ช้าสุดได้ถึง ~30 ชม.)
• N/V/D, abdominal cramping
• มักหาย 24–48 ชม. (ไม่ค่อยเกิน 4 วัน)

B) Neurologic (เด่นและอยู่นาน)

• เริ่ม 3–72 ชม. หลังมื้ออาหาร
• perioral paresthesia, pruritus โดยไม่มีผื่น, metallic taste
• “ปวดฟัน/รู้สึกฟันโยก”, dysuria, blurred vision, ataxia
• temperature-related dysesthesia: cold stimuli รู้สึกร้อน/แสบร้อน/ผิดปกติ (ค่อนข้างจำเพาะ แต่พบได้ใน NSP (neurotoxic shellfish poisoning) ด้วย)
• อาการคงอยู่นาน: หลายวัน–หลายสัปดาห์; ~20% นานเป็นเดือน; ถ้า >1 ปี ควรหา cause อื่น

C) Cardiovascular

• ภายใน “ชั่วโมง” หลังรับประทานได้: bradycardia, heart block, hypotension
• ภูมิภาคมีผล:
• Pacific/Indian Ocean มัก neuro เด่น + CV พบได้มากกว่า
• Caribbean มักเริ่ม GI แล้วตามด้วย neuro แบบไม่ค่อยมี AMS และมักไม่รุนแรง

D) กลุ่มพิเศษ

• ตั้งครรภ์/ให้นม: มีรายงาน perinatal/breastmilk transmission → แนะนำ งดให้นมขณะยังมีอาการ (pump & discard) และพิจารณากลับมาให้นมเมื่ออาการหายสนิท พร้อมสังเกตทารก

E) Relapse / trigger ที่ควรบอกผู้ป่วย

• อาการกำเริบ/กลับซ้ำได้หลัง alcohol, caffeine, nuts, pork, chicken, fish (แม้ปลาที่คนอื่นกินไม่เป็น)
• ออกแรงหนัก + dehydration ภายในหลายเดือนอาจกระตุ้นอาการ

---

4) Diagnosis (ไม่มี test ในคนที่ใช้ได้ทั่วไป)

วินิจฉัยจาก clinical criteria

1.       ประวัติ กินปลา reef เสี่ยง (โดยเฉพาะตัวใหญ่/นักล่า)

2.       pattern GI + neuro โดยเฉพาะ temperature dysesthesia

3.       exclude ddx สำคัญ

4.       ถ้ามีเศษปลา: ส่งตรวจ ciguatoxin ได้ในบางประเทศ/บางระบบ (ช่วย confirm/outbreak)

Public health: ถ้าสงสัย/ยืนยัน ควร แจ้งสาธารณสุข/poison center เพื่อสอบสวนแหล่งปลาและป้องกัน cluster

---

5) Differential diagnosis (จำแบบแยกเร็ว)

• NSP (brevetoxin): มักมาจาก shellfish + red tide, onset เร็ว 30 min–3 hr, โดยมาก หายภายใน ~3 วัน
• PSP / TTX (paralytic shellfish poisoning/tetrodotoxin): มี weakness/paralysis เร็ว และเสี่ยง resp failure มากกว่า ciguatera
• Scombroid: onset ภายใน 1 hr + ลักษณะคล้าย allergy (flushing, rash, tachycardia)
• Botulism: cranial neuropathy + descending paralysis แต่ ไม่มี sensory dysesthesia
• GBS: paresthesia → ascending weakness/areflexia (ไม่มี food/toxin pattern ชัด)
• อื่น ๆ ตามบริบท: MS, eosinophilic meningitis, organophosphate, acute arsenic ฯลฯ

---

6) Management (ทำเป็น order-set ได้)

A) GI decontamination

• โดยทั่วไป ไม่แนะนำ activated charcoal (มักมาช้าและอาเจียนเยอะ)
• ipecac ไม่มีบทบาท

B) Initial supportive care (ER)

1.       ABCs

o   rare แต่ถ้ามี coma/resp distress/weakness → prepare RSI/intubation

2.       Circulation

o   dehydration: NS 20 mL/kg IV (max 1 L initial) แล้วปรับตาม clinical + electrolytes

o   symptomatic bradycardia: atropine IV (บางเคสต้อง dose สูง/ให้ซ้ำบ่อยหรือ infusion เพื่อ HR ≥60)
ถ้าไม่ตอบสนอง → ตาม ACLS/PALS (พิจารณา pacing)

o   hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ fluid → vasopressor

3.       N/V: antiemetic (เช่น ondansetron)

4.       Diarrhea: มัก self-limited และอาจช่วยขับ toxin → หลีกเลี่ยง antimotility agents

5.       Pruritus: antihistamine (diphenhydramine/hydroxyzine/cetirizine)

C) Neurologic symptoms (หลักฐานจำกัด)

• Mannitol 1 g/kg IV over 1 hr (single dose): พิจารณา ในผู้ป่วยที่ fluid-repleted และมี neuro symptom เด่น ภายใน ~48 ชม. (หลักฐานขัดแย้ง แต่โดยมากไม่อันตรายถ้าไม่ dehydrated/shock)
• อาการ neuropathic/chronic: อาจใช้ตามอาการ
• amitriptyline (paresthesia/pruritus)
• gabapentin/pregabalin (neuropathic pain/dysesthesia; ระวัง sedation และ dependency—โดยเฉพาะ pregabalin)
• Headache: acetaminophen; หลีกเลี่ยง nifedipine ในระยะ acute ถ้ามีความเสี่ยง hypotension

D) Disposition

• admit/observe ถ้า: dehydration มาก, bradycardia/heart block/hypotension, neuro deficit เด่น, AMS, pregnancy concern, หรือไม่สามารถ follow-up ได้
• outpatient ได้ถ้า stable + ให้ return precautions ชัด

---

7) Counseling & prevention (สำคัญมากเพราะ relapse)

• งด fish/seafood โดยเฉพาะปลา reef เสี่ยง, งด alcohol/caffeine/nuts อย่างน้อย หลายเดือน (มักแนะนำถึง 6 เดือน) หรือจนกว่าจะ symptom-free
• เลี่ยง ออกแรงหนัก/ขาดน้ำ ช่วงพักฟื้น
• แนะนำหลีกเลี่ยง ปลาใหญ่/นักล่า และหลีกเลี่ยง กินเครื่องใน/หัว/ตับ/ไข่ปลา (toxin เข้มข้น)
• แจ้งเรื่อง fish mislabeling: ผู้ป่วยอาจไม่รู้ชนิดปลาที่กิน → “ถ้าอยู่เขตร้อน เลือกปลาตัวเล็ก/แหล่งเชื่อถือได้”
• ถ้าวินิจฉัยแล้ว: ให้ผู้ป่วยเก็บข้อมูลแหล่งปลา/ร้าน/วันเวลา และถ้ายังมีเศษปลาให้ แช่แข็งเก็บไว้ เพื่อช่วยสอบสวน

---