Jellyfish stings
1) Key concepts ที่ต้องจำ
- Jellyfish/Physalia
(Cnidaria) ปล่อย nematocysts บน tentacles
→ ยิง “barbed
tube” ฝังผิว + inject proteinaceous toxins → อาการ local
pain/urticarial linear lesions เป็นหลัก แต่บางชนิดทำ systemic
toxicity ถึง arrest ได้
- การปฐมพยาบาล “ถูกชนิดน้ำ/ภูมิภาค” สำคัญ เพราะบางสาร/การถู/น้ำจืด กระตุ้น
nematocyst discharge
- Red
flags: pain รุนแรงมาก, systemic symptoms, severe
HTN/tachy, AMS, dyspnea/chest pain, syncope, bullae/necrosis, large skin
surface area, หรือสงสัย box jellyfish /
Irukandji syndrome
2) Dangerous species / syndromes (จำเป็นกลุ่ม)
- Box
jellyfish – Chironex fleckeri (tropical Australia/Indo-Pacific): เสี่ยง sudden cardiac arrest, cardiogenic shock,
dermonecrosis
- Irukandji
syndrome – Carukia barnesi (และชนิดอื่นใน Indo-Pacific
เช่น Carybdea/Malo/Alatina ฯลฯ): sting
แรกปวดไม่มาก → ภายใน minutes–1 hr เกิด severe
generalized back/chest/abdominal pain + diaphoresis + N/V + agitation +
severe HTN + tachy; อาจมี myocardial
injury/pulmonary edema/cardiogenic shock, และ ICH
จาก HTN
- Physalia
physalis (Portuguese man-of-war/bluebottle; worldwide): ปวดมาก/รอยผื่นชัด
บางรายมี systemic (rare) เช่น vomiting,
dyspnea, chest pain; มีรายงาน respiratory arrest
(rare)
3) Clinical manifestations
Local envenomation (พบบ่อย)
- Immediate
pain → ตามด้วย linear, erythematous, urticarial “tentacle
prints”
- อาจมี vesicles/ecchymosis, itch/throbbing; ปวดร้าวขึ้น
limb
- ส่วนใหญ่หายภายใน ~10 วัน
(บางรายนานเป็นสัปดาห์)
- Skin
necrosis พบได้ในรุนแรง (เช่น C. fleckeri,
Physalia)
Systemic envenomation (สำคัญ/ห้ามพลาด)
- Irukandji
syndrome: delayed severe generalized pain + autonomic storm (severe
HTN/tachy)
- Cardiorespiratory
arrest: โดยเฉพาะ box jellyfish เมื่อโดนผิวกว้าง
(เสียชีวิตอาจเกิดภายใน 5–20 นาที)
- Anaphylaxis
(rare): wheeze, mucosal swelling, generalized urticaria, distributive
shock
- Ocular
sting: burning pain, photophobia, epithelial keratitis/uveitis; เสี่ยง IOP สูง/iritis
- Delayed
hypersensitivity: ผื่นคันกำเริบ 7–14 วันหลังโดน (โดยเฉพาะ C. fleckeri)
4) Diagnosis
- โดยมาก clinical diagnosis: ประวัติโดนในทะเล/น้ำกร่อย
+ ลักษณะรอยเส้น tentacle
- ระบุชนิดโดย geography + species ในพื้นที่
+ pattern (เช่น C. fleckeri อาจมีลักษณะ
“frosted ladder”)
- ถ้าต้อง confirm (forensic/research/ไม่ชัด):
เก็บ nematocysts
- Skin
scraping (ได้ดี แต่เจ็บเล็กน้อย; ใช้ได้กับ
bell sting)
- Sticky
tape สำหรับ tentacle stings แล้วติดสไลด์
5) Management — ทำเป็น “ภาคสนาม” และ “ใน ER”
A) First aid at the scene (หลักห้ามทำก่อน)
ห้าม: ถู/ขัด,
ล้างด้วย fresh water, scraping ด้วยบัตร/มีด,
pressure bandage/immobilization แบบ PIT (ไม่แนะนำสำหรับ
box jellyfish), และหลีกเลี่ยงสารที่กระตุ้น nematocyst
เช่น ethanol, ammonia, urine, methylated spirits,
meat tenderizer (หลักฐานไม่พอ/อาจแย่ลง)
1) Tropical Australia / Indo-Pacific (รวม Hawaii)
— ถ้าสงสัย box/Irukandji หรืออาการปานกลาง-รุนแรง
1.
เอาขึ้นจากน้ำ → ประเมิน ABC
/ ทำ BLS ถ้าจำเป็น
2.
ถ้ามี: ราด/พ่น vinegar
5% บริเวณแผล 30 sec (เป้าหมาย: inhibit
nematocyst discharge)
3.
Pluck tentacles ออกด้วยปลายนิ้ว
(ทำได้ ปลอดภัยโดยรวม) แล้วล้างมือด้วย seawater
4.
ถ้าไม่มี vinegar: pluck
tentacles → rinse with
seawater
5.
Analgesia เบื้องต้น: cold
pack/ice ในถุงแห้ง (โดยเฉพาะถ้าสงสัย box
และทำ vinegar แล้ว)
หมายเหตุ: vinegar ช่วย
“หยุดยิงเพิ่ม” แต่ไม่ใช่ analgesic ที่ดีที่สุดเสมอ
2) Minor stings ที่ไม่น่าจะเป็น box
(หรือ outside Indo-Pacific)
- Pluck
tentacles → rinse with
seawater
- Pain
control แนะนำ hot water immersion / hot packs มากกว่าความเย็น
- 40–45°C
ประมาณ 20 นาที (ทดสอบกับผิวที่ไม่โดนก่อน โดยเฉพาะเด็ก)
- ถ้าไม่มี heat →
cold pack/ice (ถุงแห้ง) เป็นตัวเลือก
B) Emergency department management
1) Priorities
- ประเมิน severity + ทำให้ first aid ถูกต้องครบ (หยุด nematocyst discharge + เอา tentacles
ออก)
- Pain
control และเฝ้าระวัง systemic complications
(especially Irukandji/box)
2) Severe cardiotoxicity / arrest (box jellyfish
suspicion)
- ทำ ACLS/PALS ตามมาตรฐาน
- ถ้ามาเร็วและสงสัย C. fleckeri cardiotoxicity (โดยเฉพาะภายใน ~1 hr): พิจารณา specific
antivenom (sheep serum)
- Initial:
1 vial (20,000 units) IV over 5–10 min
- Repeat
ได้จนถึง max 3 vials หากยัง shock/arrest
- หลักฐานมนุษย์จำกัดมาก แต่ใช้ตาม expert practice ในบริบทที่เหมาะสม
3) Irukandji syndrome (severe generalized pain + severe
HTN/tachy)
- Opioids
IV สำหรับ pain (เช่น fentanyl/morphine)
- Benzodiazepines
เป็น first-line ลด catecholamine-driven
HTN/agitation
- ถ้า BP ยังสูง: ใช้ short-acting agents
สำหรับ sympathetic overactivity เช่น nitroglycerin
/ sodium nitroprusside / phentolamine
- Monitor/ประเมินภาวะแทรกซ้อน: ACS, heart failure/pulmonary
edema, ICH (ยิ่งถ้า anticoagulated)
Magnesium sulfate: ไม่แนะนำ routine
(ผลลัพธ์ไม่ชัด + เสี่ยง toxicity เมื่อให้ขนาดสูง)
4) Anaphylaxis (rare)
- Treat
per standard: epinephrine IM/IV ตามข้อบ่งชี้,
airway support, fluids, adjuncts
5) Ocular stings
- Irrigate
ตา copiously ด้วย saline
(ภาคสนามใช้ seawater ได้ถ้าจำเป็น)
- Urgent
ophthalmology: ดู keratitis/iritis/IOP elevation;
ให้ยา (topical
steroid/antibiotic/cycloplegic/antihistamine) ตาม finding
6) Delayed hypersensitivity (ผื่นคันกำเริบ)
- Oral
antihistamines + topical corticosteroids (รายที่ไม่ดีขึ้นเอง)
6) Prevention (แนะนำคนไข้/นักท่องเที่ยว)
- หลีกเลี่ยงจับ tentacles แม้อยู่บนหาด
(ยังยิงได้)
- พื้นที่เสี่ยง box jellyfish: หลีกเลี่ยงลงน้ำช่วง
“jellyfish season”
- Protective
barriers: stinger suits / protective garments (mesh <0.25 mm ช่วยลด Irukandji risk)
- Sting
inhibitor lotions (เช่น Safe Sea): มี data
ขนาดเล็กว่าลดโอกาสโดน/ลด erythema-pain ได้บ้าง
แต่ไม่ใช่ 100%
7) Seabather’s eruption (แยกจาก sting
แบบเจ็บ)
- “คันเด่น” มากกว่าเจ็บ, มักขึ้นใต้ชุดว่ายน้ำ (larvae
ติดในผ้า) และอาจกลับเป็นซ้ำเมื่อใส่ชุดเดิม
- Tx: oral
antihistamines + topical antipruritics + topical corticosteroids
(severe อาจต้อง short course oral steroid)
- Prevention:
ถอดชุด/อาบน้ำเร็วหลังเล่นทะเล + ซักชุดให้ดี
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น