Marine envenomations & penetrating injuries: coral, sea urchin, venomous fish spines, stingray
Key points (จำเป็นสุด)
- เจ็บมาก + แผลแทง/ฉีก มัก ปนเปื้อน และมีโอกาส foreign
body retained
- การรักษาหลัก: ABC, hot water immersion 40–45°C,
irrigation + เอา foreign body ออก,
tetanus, พิจารณา antibiotic เฉพาะราย
- Stingray
อาจเป็น penetrating trauma
(chest/abdomen/vascular injury/compartment) →
ต้องคิดแบบ trauma + OR exploration เมื่อทะลุผนังลำตัว
- หลัก antibiotic: ไม่ต้อง prophylaxis
ทุกเคส แต่ ให้ในแผลลึก/มี foreign
body/แผล stingray penetrating โดยต้องครอบคลุม
Vibrio + skin flora
1) Epidemiology & clinical patterns
Coral
- เจอใน snorkel/surf/scuba; 2 แบบ
- Sting
(nematocyst): ปวด/แดงเฉพาะที่ มักไม่รุนแรง → ดูแลคล้าย
jellyfish (หลัก ๆ pain control + local care)
- Laceration:
เสี่ยง secondary infection ภายในไม่กี่วัน
(cellulitis/lymphangitis/fever/ulcer)
Sea urchin
- multiple
punctures จาก spines (CaCO₃) แตกหักคาได้ลึก; ปวดมากได้ถึง 24 ชม.
- สีคล้ำรอบแผลอาจบอก spine ค้าง (ถ้าสีหาย
<48 ชม. โอกาสค้างน้อย)
- ภาวะแทรกซ้อน foreign body: granuloma, tenosynovitis,
bursitis, arthritis
Venomous fish spines
(catfish/stonefish/scorpion-lionfish/weeverfish)
- แผลแทง + ปวดมาก อาจ radiate; บางชนิดปวด
>24 ชม.
- systemic
effects ส่วนใหญ่ “ดูเหมือนพิษ” แต่หลายครั้งสัมพันธ์กับ pain
response (N/V, diaphoresis, hypotension/syncope)
- เนื้อตายส่วนใหญ่เกิดจาก infection มากกว่าพิษโดยตรง
Stingray
- แผลเป็น puncture + jagged laceration เลือดออกได้มาก
ปวดรุนแรงนานหลายชั่วโมง
- เสี่ยง foreign body retention, infection; เคสใหญ่เสี่ยง vascular injury/compartment
- ถ้า แทงทะลุ chest/abdomen → ถือเป็น major
penetrating trauma และต้อง explore OR เสมอ (พร้อมประเมิน FB/infection)
2) Diagnosis
วินิจฉัยจาก
- ประวัติ encounter + activity
(surf/snorkel/fishing/aquarium)
- sudden
severe pain
- puncture(s)/laceration
และ/หรือเห็น foreign material (coral fragments,
spines, integument)
3) Differential diagnosis ที่ต้องไม่พลาด
- Jellyfish/sea
anemone: มักไม่มี puncture → มี tentacle
prints/urticarial linear lesions
- Blue-ringed
octopus (TTX): bite เจ็บน้อย แต่ neuro
weakness/resp failure ภายใน 10–20 นาที
- Sea
snake: bite เจ็บน้อย → myotoxicity/rhabdo/AKI/hyperK
หลัง latent period เป็นชั่วโมง
- Cone
snail: ปวด + numbness ลาม + อัมพาต/resp
failure ได้
- Marine
dermatitis (swimmer’s itch/seabather’s eruption/stinging sponge): คันนำ + pattern เฉพาะ มากกว่าปวดแทง
4) Management (ED algorithm ใช้งานจริง)
A) Stabilization / red flags
- ประเมิน ABC ทุกเคสที่ปวดมาก/มี systemic
signs
- Stingray
chest/abdomen/neck/groin หรือสงสัย vascular
injury/compartment → เข้าสู่ trauma pathway, consult surgery เร็ว, imaging ตามตำแหน่ง
B) Pain control (หัวใจของการรักษา)
1.
Hot water immersion 40–45°C นานได้ถึง 90 นาที
o ถ้าไม่มี thermometer ใช้ “ร้อนที่สุดที่ทนได้”
ทดสอบบนแขน/ขาตรงข้ามก่อน (ผู้ใหญ่ทดสอบแทนเด็ก)
o ห้ามเกิน 90 นาที (เสี่ยง burn)
o ห้ามทำร่วมกับ local/regional anesthesia (ชารับความร้อนไม่ได้
→ burn)
2.
ยาแก้ปวดเสริม
o mild:
acetaminophen/NSAIDs
o moderate–severe:
IV opioids
o ถ้าปวดยังไม่คุม: local/regional nerve block (แล้วหยุด hot water)
Stonefish: ถ้าปวดไม่ตอบสนอง → เน้น nerve
block/analgesia มากกว่า antivenom (บทบาท
antivenom จำกัด + เสี่ยง adverse reaction)
C) Local wound care (ทำทุกเคส)
- Copious
irrigation ด้วย saline + cleansing
- เอา foreign bodies ออก (coral
fragments, urchin/fish/stingray spines/integument) + debride tissue ตาย
- Sea
urchin spine ถ้าเห็นได้ชัดและ remove ได้ง่ายให้เอาออก
และนัด F/U แต่ผู้เชี่ยวชาญบางรายใช้ dermal
punch biopsy หรือ Erbium:YAG laser เพื่อ
early removal ใน spine ที่เอาออกยาก
- Imaging
หา foreign body
- เริ่มด้วย plain X-ray ± ultrasound
- Sea
urchin spines: X-ray อาจไม่เห็นทั้งหมด; US ช่วยได้; MRI ดีแต่ไม่ใช่ first-line ใน ER
- Tetanus
prophylaxis ตามเกณฑ์
- แผลส่วนใหญ่ leave open / delayed primary closure (โดยเฉพาะแผลปนเปื้อน/ทะเล/แผลลึก)
D) Antibiotics (เลือกให้ “เฉพาะราย”)
ไม่แนะนำ prophylaxis routine ในแผลตื้นส่วนใหญ่
- coral
superficial: อาจใช้ topical antibiotic (เช่น mupirocin/bacitracin)
ให้ prophylaxis เมื่อใด
- deep
puncture, มี/สงสัย retained foreign body
- stingray
penetrating wounds หรือแผลลึกใกล้ joint/vascular/เนื้อเยื่อฉีกมาก
- ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/ตับเรื้อรัง/เบาหวาน หรือแผลสกปรกมาก
และต้องติดตามยาก
หลัก coverage
- Vibrio
spp (ทะเล/น้ำกร่อย) + skin flora (Staph/Strep)
- ชุดตัวอย่างที่ใช้บ่อยในแนวคิด “water-exposure SSTI”:
- 1st
gen cephalosporin (cephalexin/cefazolin) + fluoroquinolone (เช่น levofloxacin)
- ถ้าเป็น seawater exposure → พิจารณาเติม doxycycline
เพื่อ Vibrio
- ถ้าแพ้/เสี่ยง MRSA ตามบริบท → ปรับเป็น
clindamycin/อื่น ๆ ให้ครอบคลุม
skin flora
- ถ้ามี signs of infection แล้ว → เก็บ
culture ถ้าเป็นไปได้ + ให้ยาตามความรุนแรง (PO
vs IV) และ follow-up ใกล้ชิด
5) สิ่งที่ต้องติดตาม/นัดกลับ
- เน้น close follow-up เพราะการติดเชื้อจาก
marine wounds อาจรุนแรง
- กลับมาทันทีถ้า: ปวดมากขึ้น, บวมแดงลาม,
มีไข้, หนอง, ชา/อ่อนแรง,
ปวด “out of proportion”, จำกัดการขยับข้อ,
มี streaking/lymphangitis
- Sea
urchin: ถ้ายังปวด/บวม/คลำได้ก้อน/ขยับข้อเจ็บหลังผ่านไปหลายวัน
→ นึกถึง retained spine / tenosynovitis / arthritis และส่งต่อเพื่อเอาออก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น