Rat-bite fever (RBF)
1) นิยาม/เชื้อก่อโรค
Rat-bite fever (RBF) เป็น systemic
bacterial infection ที่วินิจฉัยได้น้อยกว่าความเป็นจริง เกิดจาก
- Streptobacillus
moniliformis (พบบ่อยในสหรัฐ/ตะวันตก)
- Streptobacillus
notomytis (รายงานน้อย เช่น ญี่ปุ่น)
- Spirillum
minus (เอเชีย; “sodoku”)
ความสำคัญ: หากไม่รักษา
อัตราตายของ RBF โดยรวมรายงานได้ถึง ~13% และถ้าเกิด endocarditis อาจสูงมาก
2) ระบาดวิทยา/การติดเชื้อ
แหล่งรังโรค: หนู (rats)
มีเชื้ออยู่ใน naso/oropharynx ได้สูงมาก
แม้หนูดูปกติ
การแพร่เชื้อ
- กัด/ข่วน, สัมผัสหนูที่บ้าน/ที่ทำงาน (lab,
pet shop)
- Oral
contact (เช่น จูบหนูเลี้ยง)
- กินอาหาร/น้ำปนเปื้อน เฉพาะกลุ่ม S.
moniliformis → เรียก Haverhill fever (คล้าย outbreak
จากนมไม่พาสเจอไรซ์/อาหารปนเปื้อน)
จุดสังเกต: ผู้ป่วย ~30% “ไม่มีประวัติกัด/ข่วนชัดเจน”
แต่มี exposure กับหนู
3) Microbiology ที่ต้องรู้เพื่อสั่งตรวจ
S. moniliformis / S. notomytis
- fastidious,
โตช้า, ต้องการ media เฉพาะ (serum-enriched), CO₂ 5–10%
- Sodium
polyanethol sulfonate (SPS) ในขวด blood culture
aerobic ส่วนใหญ่ “ยับยั้งการเจริญ” → ทำให้เพาะไม่ขึ้น
- แนวทางปฏิบัติ: แจ้งห้องแล็บว่สงสัย RBF, ขอใช้ระบบ/ขวดที่เหมาะ
(เช่น anaerobic bottle บางชนิด, resin bead,
media ไม่มี SPS) และให้ hold
culture นานขึ้น (ถึง ~7 วัน)
การยืนยัน/ระบุชนิด:
- 16S
rDNA sequencing ช่วยได้ (แยก S. notomytis ได้)
- qPCR (ถ้ามี) ใช้กับเลือด/น้ำข้อ/ชิ้นเนื้อได้ความไวดี
- MALDI-TOF
จาก specimen โดยตรง “อาจช่วย”
ในบางศูนย์
Spirillum minus (sodoku)
- เพาะเชื้อไม่ได้
- ตรวจโดย Giemsa/Wright stain หรือ dark-field
microscopy จากเลือด/สารคัดหลั่ง/ชิ้นเนื้อ
4) อาการทางคลินิก (จำแนกตามเชื้อ)
A) S. moniliformis (พบบ่อย)
Incubation: มัก < 7 วัน หลังสัมผัส
อาการเริ่ม: abrupt fever + myalgia + migratory
arthralgia/arthritis, vomiting, pharyngitis, headache
- แผลจากกัด/ข่วนมัก “หายแล้ว” ตอนเริ่มป่วย และมักไม่มี regional
LAD
ลำดับอาการสำคัญ
- Rash
(มักที่ extremities, extensor surfaces; อาจลาม palms/soles)
- รูปแบบ: maculopapular / petechial / purpuric / hemorrhagic
vesicles
- ตามด้วย polyarthritis ได้ถึง ~50%
- ข้อที่พบบ่อย: knee > ankle >
elbow/wrist/shoulder/hip
- อาจเป็น polyarticular และบางราย asymmetry
- เด็ก “ไม่ค่อยมาแบบ classic triad ครบ”
(ไข้-ผื่น-ข้อ) → มาเพียง 1–2 อาการได้บ่อย
Haverhill fever (จาก ingestion):
vomiting เด่นและรุนแรงกว่า + pharyngitis พบบ่อยขึ้น
Complications (ต้องคิดให้ไว)
- Endocarditis
(รวม prosthetic valve) — complication ที่
“คลาสสิกที่สุด” และ mortality สูง
- อื่น ๆ: meningitis, myocarditis, pneumonia, focal abscess
(brain/prostate/spleen/liver/kidney), vasculitis, septic arthritis,
osteomyelitis, HLH, multiorgan failure, fulminant sepsis
ข้อ: Arthritis บางส่วนเป็น
immune-mediated ได้ ทำให้ culture น้ำข้ออาจลบ
แม้มีอาการชัด
B) Spirillum minus (sodoku; เอเชีย)
Incubation: 1–3 สัปดาห์ (นานกว่า)
ลักษณะเด่น: แผลเดิมอาจ กลับมาเป็นอีก/คงอยู่
มีบวม แผล ulcer และ มี regional LAD
- ไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ malaise
- arthritis/myalgia
พบไม่บ่อย
- ผื่นแดงน้ำตาล (red-brown macular) ~50%
C) S. notomytis
พบรายงานน้อย: fever + rash +
polyarthritis หรือ arthritis + meningitis ได้
5) Lab/การตรวจเพิ่มเติม
- ไม่มี lab pattern จำเพาะ; WBC/ESR/CRP อาจสูงปานกลาง
- ถ้ามีข้ออักเสบ: ส่ง arthrocentesis (cell count, Gram
stain, culture, และพิจารณา 16S/qPCR ถ้ามี)
- ถ้าสงสัย complication:
- Blood
cultures (แจ้งแล็บเรื่อง SPS)
- Echocardiography
หากมี murmur, bacteremia, persistent fever, risk
valve disease/prosthetic valve
- Neuro
workup/CSF หากมี meningitis/neurologic signs
- Imaging
หา abscess/osteomyelitis ตามอาการ
6) การวินิจฉัย (แนวคิดใช้งานจริง)
Empiric diagnosis เป็นหลัก:
- ไข้ (มักเฉียบพลัน หรือเป็น ๆ หาย ๆ/relapsing) + ผื่นที่ปลายแขนขา/ฝ่ามือฝ่าเท้า ± polyarthralgia/arthritis
- มีประวัติสัมผัสหนู/เลี้ยงหนู/ทำงาน pet shop/lab หรือ ingestion risk
- เพาะเชื้อยาก อย่ารอผลก่อนให้ยา
DDx สำคัญ (ตามกลุ่มอาการไข้+ผื่น+ข้อ)
- Viral:
parvovirus, dengue, HIV acute, EBV, enterovirus
- Bacterial:
DGI, meningococcemia, endocarditis, typhoid
- Spirochetal:
leptospirosis, secondary syphilis, relapsing fever
- Tick-borne:
RMSF, murine typhus, ehrlichiosis/anaplasmosis
7) การรักษา (เน้น practical)
หลักทั่วไป
- จัดการแผลกัด/ข่วน: irrigation, tetanus ตามข้อบ่งชี้
(rabies จากหนูโดยทั่วไป rare)
- เริ่ม empiric antibiotics ทันที หากเข้าได้กับ RBF (เพราะผลเพาะเชื้อยากและช้า)
A) Uncomplicated RBF (ไข้/ปวดเมื่อย/ผื่น/ข้ออักเสบ
ไม่มี invasive complication)
แนวทางที่ใช้บ่อย: เริ่ม IV
5–7 วัน → switch เป็น PO ให้ครบ 14
วันรวม
ผู้ใหญ่ (ตัวเลือกหลัก)
- Penicillin
G IV (ขนาด “ต่ำ” เคยใช้ได้ในรายงาน
แต่ถ้ากังวลความรุนแรงให้ใช้ขนาดสูงแบบ serious infection ก่อน)
หรือ - Ceftriaxone
IV 1 g daily (นิยมเพราะให้สะดวกและมี case
support)
เมื่อดีขึ้น (หลัง 5–7 วัน)
→ PO เพื่อครบ 14 วันรวม
- Penicillin
V 500 mg PO QID
หรือ ampicillin 500 mg PO QID
หรือ amoxicillin 500 mg PO TID
แพ้ penicillin
- ถ้ารับ cephalosporin ได้: cephalexin
เป็นทางเลือก
- ถ้าแพ้ทั้ง penicillin/cephalosporin: doxycycline 100 mg
BID (PO/IV)
- ตั้งครรภ์: ชั่ง risk/benefit รายเคส
(คอร์สสั้น doxycycline ความเสี่ยงต่ำกว่าที่เคยกังวล
แต่ยังต้องพิจารณารอบคอบ)
เด็ก
- Penicillin
G IV 100,000–150,000 units/kg/day แบ่ง q6h (max 8
million/day)
หรือ ceftriaxone 50 mg/kg daily (max 2 g/day)
→ switch PO penicillin V 25–50 mg/kg/day แบ่ง 3–4 doses (max 2 g/day) ให้ครบ 14 วันรวม - แพ้ beta-lactam: doxycycline 2–4 mg/kg/day แบ่ง
BID (max 200 mg/day); ถ้า >45 kg ใช้ adult dose
B) Serious invasive RBF
(endocarditis/meningitis/abscess/osteomyelitis/septic arthritis/HLH/MOF)
ให้ IV ขนาดสูงแบบ serious
infection และปรับ duration ตาม organ
involvement
Endocarditis (native valve)
- Penicillin
G IV 12–18 million units/day continuous หรือแบ่ง q4–6h
× 4 สัปดาห์
- ถ้า MIC >0.1 mcg/mL พิจารณาเพิ่มถึง 24
million/day
หรือ - Ceftriaxone
IV 2 g daily × 4 สัปดาห์
Prosthetic valve endocarditis
- พิจารณา aminoglycoside เสริม (ตามหลัก prosthetic
valve endocarditis) + มักใช้ penicillin ขนาดสูง
Meningitis (ผู้ใหญ่)
- Ceftriaxone
2 g IV q12h (ปรับตามแนว meningitis)
Beta-lactam allergy ใน complicated
disease
- โดยทั่วไป “ควรเลือก desensitization” ร่วมกับ ID
หากทำได้
- หากทำไม่ได้: ปรึกษา ID เพื่อ regimen ทางเลือก (เพราะข้อมูลจำกัด)
8) การป้องกันหลังถูกหนูกัด (prophylaxis)
มีข้อเสนอให้ penicillin V 3 วัน หลัง rat bite
- ผู้ใหญ่: 500 mg QID × 3 days
- เด็ก: 25–50 mg/kg/day แบ่ง 3–4 doses ×
3 days (max 2 g/day)
แต่หลักฐานประสิทธิผลยังไม่ชัด → ใช้ตามบริบทความเสี่ยง/การติดตามผู้ป่วย
ทางเลือก: doxycycline
คำแนะนำพฤติกรรม:
- ใส่ถุงมือเมื่อจับ/ทำความสะอาดกรง
- ล้างมือหลังสัมผัสหนู
- หลีกเลี่ยงจูบ/ให้หนูเลียปาก
- หลีกเลี่ยงนมไม่พาสเจอไรซ์/น้ำเสี่ยงปนเปื้อน
9) “Red flags” ที่ควร admit/ส่งต่อ/ค้นหา complication
- Persistent
high fever, hypotension, signs of sepsis
- New
murmur, embolic phenomena, anemia, hepatosplenomegaly → คิด endocarditis
- Neurologic
signs/meningismus →
meningitis/encephalitis
- Focal
pain/swelling กระดูก/ข้อรุนแรง → septic
arthritis/osteomyelitis
- Immunocompromised,
prosthetic valve, known valvular disease
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น