Ciguatera fish poisoning
Key points
- เกิดจากการกิน reef fish ที่มี ciguatoxins
(จาก dinoflagellate Gambierdiscus บน coral reef)
- ปลา ดู/กลิ่น/รสปกติ และ ต้ม/ย่าง/แช่แข็งไม่ทำลายพิษ
- Classic
triad (โดยคร่าว): GI → Neuro → ± CV และอาการ
temperature dysesthesia (cold → hot/แสบร้อนผิดปกติ) ช่วยชี้นำ
- รักษาหลักคือ supportive care; อาการ neuro
อาจอยู่นานหลายสัปดาห์–เดือน
1) Epidemiology ที่ควรจำ
- แหล่ง: tropics/subtropics (≈
35°N–35°S) แต่พบได้ในพื้นที่ “นอกเขตร้อน”
จากการท่องเที่ยว/นำเข้า/การย้ายถิ่นของปลา
- ปลาเสี่ยง: barracuda, amberjack, moray eel, grouper,
snapper, parrotfish (โดยเฉพาะ “ตัวใหญ่/นักล่า”)
- Mortality
โดยรวมต่ำ (~0.1%) แต่เสียชีวิตได้จาก cardiovascular
collapse หรือ respiratory failure
2) Pathogenesis (เอาเท่าที่ใช้จริง)
- Ciguatoxin:
lipid-soluble, heat-stable, acid-resistant →
เปิด voltage-gated Na⁺
channels →
membrane depolarization
- Toxin อื่นร่วม (maitotoxin/scaritoxin) อาจเพิ่ม Ca²⁺
influx และกระตุ้น mediator release → อธิบายอาการ CV/neurologic
บางส่วน
3) Clinical manifestations (timeline + อาการชี้นำ)
A) Gastrointestinal (มักมาก่อน)
- เริ่ม 3–6 ชม. หลังรับประทาน
(ช้าสุดได้ถึง ~30 ชม.)
- N/V/D,
abdominal cramping
- มักหาย 24–48 ชม. (ไม่ค่อยเกิน
4 วัน)
B) Neurologic (เด่นและอยู่นาน)
- เริ่ม 3–72 ชม. หลังมื้ออาหาร
- perioral
paresthesia, pruritus โดยไม่มีผื่น, metallic
taste
- “ปวดฟัน/รู้สึกฟันโยก”, dysuria, blurred vision, ataxia
- temperature-related
dysesthesia: cold stimuli รู้สึกร้อน/แสบร้อน/ผิดปกติ
(ค่อนข้างจำเพาะ แต่พบได้ใน NSP (neurotoxic shellfish poisoning) ด้วย)
- อาการคงอยู่นาน: หลายวัน–หลายสัปดาห์; ~20% นานเป็นเดือน;
ถ้า >1 ปี ควรหา cause อื่น
C) Cardiovascular
- ภายใน “ชั่วโมง” หลังรับประทานได้: bradycardia, heart
block, hypotension
- ภูมิภาคมีผล:
- Pacific/Indian
Ocean มัก neuro เด่น + CV พบได้มากกว่า
- Caribbean
มักเริ่ม GI แล้วตามด้วย neuro แบบไม่ค่อยมี AMS และมักไม่รุนแรง
D) กลุ่มพิเศษ
- ตั้งครรภ์/ให้นม: มีรายงาน perinatal/breastmilk
transmission → แนะนำ งดให้นมขณะยังมีอาการ (pump & discard) และพิจารณากลับมาให้นมเมื่ออาการหายสนิท พร้อมสังเกตทารก
E) Relapse / trigger ที่ควรบอกผู้ป่วย
- อาการกำเริบ/กลับซ้ำได้หลัง alcohol, caffeine, nuts,
pork, chicken, fish (แม้ปลาที่คนอื่นกินไม่เป็น)
- ออกแรงหนัก + dehydration ภายในหลายเดือนอาจกระตุ้นอาการ
4) Diagnosis (ไม่มี test ในคนที่ใช้ได้ทั่วไป)
วินิจฉัยจาก clinical criteria
1.
ประวัติ กินปลา reef
เสี่ยง (โดยเฉพาะตัวใหญ่/นักล่า)
2.
pattern GI + neuro โดยเฉพาะ
temperature dysesthesia
3.
exclude ddx สำคัญ
4.
ถ้ามีเศษปลา: ส่งตรวจ ciguatoxin
ได้ในบางประเทศ/บางระบบ (ช่วย confirm/outbreak)
Public health: ถ้าสงสัย/ยืนยัน ควร แจ้งสาธารณสุข/poison
center เพื่อสอบสวนแหล่งปลาและป้องกัน cluster
5) Differential diagnosis (จำแบบแยกเร็ว)
- NSP
(brevetoxin): มักมาจาก shellfish + red tide,
onset เร็ว 30 min–3 hr, โดยมาก หายภายใน
~3 วัน
- PSP
/ TTX (paralytic shellfish poisoning/tetrodotoxin): มี weakness/paralysis
เร็ว และเสี่ยง resp
failure มากกว่า ciguatera
- Scombroid:
onset ภายใน 1 hr + ลักษณะคล้าย allergy
(flushing, rash, tachycardia)
- Botulism:
cranial neuropathy + descending paralysis แต่ ไม่มี sensory
dysesthesia
- GBS:
paresthesia →
ascending weakness/areflexia (ไม่มี food/toxin
pattern ชัด)
- อื่น ๆ ตามบริบท: MS, eosinophilic meningitis,
organophosphate, acute arsenic ฯลฯ
6) Management (ทำเป็น order-set ได้)
A) GI decontamination
- โดยทั่วไป ไม่แนะนำ activated charcoal (มักมาช้าและอาเจียนเยอะ)
- ipecac
ไม่มีบทบาท
B) Initial supportive care (ER)
1.
ABCs
o rare
แต่ถ้ามี coma/resp distress/weakness → prepare RSI/intubation
2.
Circulation
o dehydration:
NS 20 mL/kg IV (max 1 L initial) แล้วปรับตาม clinical
+ electrolytes
o symptomatic
bradycardia: atropine IV (บางเคสต้อง dose สูง/ให้ซ้ำบ่อยหรือ infusion เพื่อ HR ≥60)
ถ้าไม่ตอบสนอง → ตาม ACLS/PALS (พิจารณา pacing)
o hypotension
ที่ไม่ตอบสนองต่อ fluid →
vasopressor
3.
N/V: antiemetic (เช่น ondansetron)
4.
Diarrhea: มัก self-limited
และอาจช่วยขับ toxin →
หลีกเลี่ยง antimotility agents
5.
Pruritus: antihistamine
(diphenhydramine/hydroxyzine/cetirizine)
C) Neurologic symptoms (หลักฐานจำกัด)
- Mannitol
1 g/kg IV over 1 hr (single dose): พิจารณา ในผู้ป่วยที่ fluid-repleted และมี neuro
symptom เด่น ภายใน ~48 ชม.
(หลักฐานขัดแย้ง แต่โดยมากไม่อันตรายถ้าไม่ dehydrated/shock)
- อาการ neuropathic/chronic: อาจใช้ตามอาการ
- amitriptyline
(paresthesia/pruritus)
- gabapentin/pregabalin
(neuropathic pain/dysesthesia; ระวัง sedation และ dependency—โดยเฉพาะ pregabalin)
- Headache:
acetaminophen; หลีกเลี่ยง nifedipine ในระยะ acute ถ้ามีความเสี่ยง hypotension
D) Disposition
- admit/observe
ถ้า: dehydration มาก, bradycardia/heart
block/hypotension, neuro deficit เด่น, AMS,
pregnancy concern, หรือไม่สามารถ follow-up ได้
- outpatient
ได้ถ้า stable + ให้ return
precautions ชัด
7) Counseling & prevention (สำคัญมากเพราะ
relapse)
- งด fish/seafood โดยเฉพาะปลา reef เสี่ยง, งด alcohol/caffeine/nuts
อย่างน้อย หลายเดือน (มักแนะนำถึง 6 เดือน) หรือจนกว่าจะ symptom-free
- เลี่ยง ออกแรงหนัก/ขาดน้ำ ช่วงพักฟื้น
- แนะนำหลีกเลี่ยง ปลาใหญ่/นักล่า และหลีกเลี่ยง กินเครื่องใน/หัว/ตับ/ไข่ปลา
(toxin เข้มข้น)
- แจ้งเรื่อง fish mislabeling: ผู้ป่วยอาจไม่รู้ชนิดปลาที่กิน
→ “ถ้าอยู่เขตร้อน เลือกปลาตัวเล็ก/แหล่งเชื่อถือได้”
- ถ้าวินิจฉัยแล้ว: ให้ผู้ป่วยเก็บข้อมูลแหล่งปลา/ร้าน/วันเวลา
และถ้ายังมีเศษปลาให้ แช่แข็งเก็บไว้ เพื่อช่วยสอบสวน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น