Dystonia
1. นิยามและภาพรวม
- Dystonia
= movement disorder ที่มี
- sustained
หรือ intermittent abnormal movements / postures
- มักเป็น patterned, repetitive อาจดู twisting,
tremulous หรือ jerky
- แย่ลงเมื่อมี voluntary movement และมักมี
overflow movements (กล้ามเนื้อส่วนข้างเคียงหดเกร็งโดยไม่ตั้งใจ)
- อาจเป็น
- genetic
- acquired
(เช่น drug-induced, structural lesion)
- idiopathic
- ปัจจุบันเข้าใจว่าเป็น network disorder ของ basal ganglia–cortex–cerebellum–brainstem–thalamus ไม่ใช่โรคของก้อนสมองจุดเดียว
2. Epidemiology & Neurobiology (เฉพาะที่ใช้ในคลินิก)
- Focal
dystonia (โดยเฉพาะ cervical dystonia) พบบ่อยที่สุด
พบได้มากกว่ากว่า generalized dystonia ~10 เท่า - Prevalence
ของ isolated dystonia ~ 30/100,000 (ขึ้นกับนิยามและการคัดกรอง)
- มี underdiagnosis สูง โดยเฉพาะ focal/segmental
ในผู้ใหญ่
Neurobiology (ย่อมากเพื่อใช้คิดโรค):
- ไม่มีลักษณะ neurodegeneration ชัดเจนใน isolated
dystonia → น่าจะเป็นความผิดปกติของ function มากกว่า
structure
- หลัก ๆ ที่พบร่วมกัน:
- ลด central inhibition
- เพิ่ม plasticity ผิดรูป
- sensory
processing ผิดปกติ
- หลายระบบสื่อประสาทเกี่ยวข้อง: dopamine, acetylcholine,
GABA, glutamate, serotonin, cannabinoid, adenosine ฯลฯ
→ สอดคล้องกับ - dopamine-blocking
drugs → acute
dystonia / tardive dystonia
- anticholinergic
ช่วยในเด็กบางราย
- หลาย genetic dystonia เกี่ยวข้องกับ ER
stress, eIF2α
pathway, autophagy, transcription regulation
3. Framework การจัดกลุ่ม dystonia (ใช้คิดโรคและวางแผนสืบค้น)
3.1 แบ่งตามสาเหตุ (Etiology)
1.
Genetic
o เช่น DYT-TOR1A, DYT-THAP1, DYT-KMT2B, DYT-VPS16, DYT-GCH1,
DYT-GNAL, ADCY5 ฯลฯ
o บางกลุ่ม “treatable” หรือมีเป้าหมายรักษาเฉพาะ
(เช่น DRD (dopamine responsive dystonia), GLUT1 deficiency, manganese
transporter defect)
2.
Acquired (secondary dystonia) – สำคัญมากในผู้ใหญ่
o ยา: dopamine receptor blockers (First gen antipsychotic [FGAs],
SGAs), metoclopramide →
acute dystonia, tardive dystonia
o perinatal
brain injury, hypoxic-ischemic injury
o structural
lesion: basal ganglia, thalamus, brainstem →
hemidystonia, segmental/generalized
o metabolic
/ toxic / inflammatory / autoimmune (เช่น Wilson
disease, autoimmune encephalitis)
3.
Idiopathic
o ส่วนใหญ่เป็น adult-onset focal/segmental isolated dystonia
(cervical, blepharospasm ฯลฯ)
3.2 แบ่งตามลักษณะทางคลินิกหลัก
A. Age of onset
- Early-onset
(≤20
ปี)
- มักเริ่มที่ขา → มีโอกาสสูงที่จะ generalize
- ควรคิดถึง genetic causes และ DRD
- Adult-onset
(>21 ปี)
- โดยมากเป็น focal หรือ segmental
ที่ upper body (neck, face, arm)
- Generalized-onset
ในผู้ใหญ่ → ต้องหา acquired cause ก่อน
B. Body distribution
- Focal
– 1 region
- เช่น cervical dystonia, blepharospasm, laryngeal dystonia,
writer’s cramp
- Segmental
– ≥2
contiguous regions
- เช่น cranial (blepharospasm + oromandibular), neck+arm
- Multifocal
– ≥2
noncontiguous regions
- Generalized
– trunk + ≥2 limbs หรือ involvement หลายส่วนกว้าง
- Hemidystonia
– หลายส่วนในครึ่งซีกของร่างกาย
→ มักมี contralateral structural lesion (คิดถึง acquired เสมอ)
C. Temporal pattern
- เริ่มแบบ acute / subacute / gradual
- Course:
static / progressive / fluctuating
- รูปแบบเฉพาะ:
- Paroxysmal
dystonia – episode-based, trigger ชัด (movement,
exertion, stress, caffeine ฯลฯ)
- Diurnal
variation – ดีขึ้นหลังนอน, แย่ลงเย็นวัน
→ คิดถึง DRD
D. Isolated vs Combined
- Isolated
dystonia – มีแต่ dystonia (อนุโลม tremor
ร่วมได้)
- Combined
dystonia – dystonia +
- hyperkinetic
อื่น (myoclonus, chorea, ballism)
- parkinsonism
- ataxia
- pyramidal
signs, epilepsy, developmental delay
- systemic
features (ตับ, ไต, dysmorphism ฯลฯ)
4. Clinical phenomenology ที่ควรรู้
(ช่วยแยกจาก tremor / other movement disorders)
4.1 Motor features เด่น
- Patterned,
twisting postures
- Action/task-specificity
- เช่น writer’s dystonia, musician’s dystonia, runner’s
dystonia, golfer’s yips
- Overflow
phenomenon
- กล้ามเนื้อข้างเคียงหดตัวเกินจากที่ต้องใช้
- Mirror
dystonia
- แขนที่ “ปกติ” เกิดท่าดิสโทนิกเมื่ออีกข้างทำ task เฉพาะ
- Sensory
trick (geste antagoniste)
- แตะเบา ๆ บริเวณที่เป็นแล้วอาการดีขึ้นชั่วคราว (เช่น แตะคาง/หน้าใน
cervical dystonia)
- พบได้ ~60% และบางราย แค่จินตนาการ
sensory trick ก็ช่วยได้
Tremor ใน dystonia
- พบได้บ่อย โดยเฉพาะ neck, face, arms
- มัก jerky, irregular, task-specific
- ต่างจาก essential tremor ที่มัก rhythmic,
symmetric, posture/action induced โดยไม่มีชัดเจนของ abnormal
posturing
→ ผู้ป่วยที่วินิจฉัย essential tremor แต่คล้าย ๆ มี neck abnormal posture ควรระวังว่าเป็น “dystonic tremor”
4.2 Nonmotor symptoms
- Depression,
anxiety พบได้บ่อย
- Pain
โดยเฉพาะ cervical dystonia และ oromandibular
dystonia
- Sleep
disturbance, daytime sleepiness ประมาณ 1/3 ของผู้ป่วยบางกลุ่ม
- ส่งผลต่อ quality of life ทั้งด้านร่างกาย
สังคม จิตใจ
5. กลุ่มโรคสำคัญ (เน้นที่ใช้ในเวชปฏิบัติ)
5.1 Early-onset isolated dystonia
- มักเริ่มที่ ขา (foot inversion) ระหว่างเดิน/วิ่ง → ลุกลามเป็น generalized ภายใน 5 ปีใน 50–90%
- Cognition
ปกติ
- ส่วนใหญ่เป็น autosomal dominant with reduced penetrance
DYT-TOR1A (DYT1)
- เริ่ม childhood/early teens; limb onset → generalized
- Ashkenazi
Jewish พบมาก
- Penetrance
~30% → อาจไม่มี
family history ก็ได้
- ตอบสนองดีต่อ DBS (GPi)
DYT-THAP1 (DYT6)
- เดิมรายงานใน Amish-Mennonite; autosomal dominant
- มีความหลากหลายสูง: onset 8–69 ปี, มัก cranial-cervical (dysarthria, dysphonia)
- สามารถ focal, segmental หรือ generalized
ได้
DYT-KMT2B (DYT28)
- ~10% ของ early-onset generalized dystonia
- limb-onset,
childhood, generalize เร็ว; มักมี intellectual
disability, dysmorphism, short stature, endocrine ความผิดปกติ
- MRI:
bilateral pallidal hypointensities เฉพาะลักษณะ
- ตอบสนอง moderate ต่อ DBS
DYT-VPS16
- onset
childhood–young adult
- เริ่ม focal (neck/limb) →
generalized ได้
- อาจมี myoclonus, chorea, gait freezing, neuropathy,
intellectual disability, psychiatric symptoms
- MRI บางรายมี iron deposition ใน globus
pallidus/dentate + cerebral atrophy
5.2 Adult-onset focal / segmental isolated dystonia
ลักษณะทั่วไป
- อายุเริ่ม >30 ปี
- มักเป็น focal ที่ neck, face,
upper limb, larynx
- ส่วนน้อยลุกลามเป็น generalized แต่สามารถ spread
ไป contiguous area ได้
- Genetic
cause มีแต่เจอน้อยและยืนยันยาก (เช่น DYT-GNAL)
ชนิดหลัก
1.
Cervical dystonia
o พบบ่อยที่สุดในคลินิก
o รูปแบบ: torticollis, laterocollis, anterocollis, retrocollis หรือผสม
o มักมี neck pain และ tremor ร่วม
o sensory
trick ช่วยลดอาการได้บ่อย
2.
Blepharospasm
o focal
dystonia ของ orbicularis oculi, periocular muscles
o ลักษณะ: increased blinking, spasms → eye closure
o เกณฑ์ที่ช่วยวินิจฉัย:
§ stereotyped,
bilateral, synchronous spasms
§ มี sensory trick หรือมี increased
blinking
o แยกจาก eyelid-opening apraxia (lev. palpebrae ไม่ทำงาน
→ ปิดลักษณะ “curtain-like”)
o อาจ associate กับ lower face/jaw dystonia → Meige syndrome
3.
Oromandibular / facial dystonia
o jaw
opening/closing/deviation, tongue protrusion
o มักร่วมกับ blepharospasm หรือ cervical
dystonia
o ทำให้ dysarthria, dysphagia และ disfigurement
4.
Laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia)
o task-specific
focal dystonia ของ laryngeal muscles
o คำถามคัดกรอง:
§ พูดเหนื่อย/ต้องออกแรงมากไหม
§ เสียงดีขึ้นตอนตะโกน กระซิบ หรือร้องเพลงหรือไม่
o adductor
type พบมากสุด → strained, broken voice ใน vowel
o abductor
type → breathy,
whisper-like voice
o Dx:
ประวัติ + speech exam + nasolaryngoscopy ตัด
structural lesion
5.
Upper limb dystonia / Task-specific dystonia
o มัก unilateral, jerky, task-triggered (เขียนหนังสือ,
typing, playing instrument, golf, running)
o Writer’s
dystonia = รูปแบบที่พบบ่อยที่สุด
o Embouchure
dystonia ใน musicians (lips/jaw/tongue) เฉพาะตอนเล่นเครื่องดนตรี
6.
DYT-GNAL dystonia
o adult-onset
cranial-cervical dystonia; autosomal dominant
o เริ่ม cervical →
อาจลุกลาม
o ตอบสนองต่อ DBS ในบางราย
5.3 Combined dystonia (ย่อเฉพาะที่สำคัญ)
1.
Dystonia-parkinsonism
o Dopa-responsive
dystonia (DRD; DYT-GCH1, DYT-TH, DYT-SPR)
§ generalized
dystonia ใน childhood, diurnal fluctuation, parkinsonism
§ hallmark
= dramatic sustained response ต่อ low-dose levodopa
โดยไม่เกิด motor complication แบบ juvenile
PD
o Wilson
disease → ต้อง rule out ในทุก young-onset
dystonia/parkinsonism
o Rapid-onset
dystonia-parkinsonism (DYT-ATP1A3)
§ onset
เป็นชั่วโมง–สัปดาห์, หลัง stress/illness,
rostrocaudal gradient, prominent dysarthria/dysphagia
o X-linked
dystonia-parkinsonism (DYT-TAF1, Lubag) – พบใน Filipino
men
o กลุ่ม Neurodegeneration with brain iron accumulation (NBIA)
ต่าง ๆ (PANK2, PLA2G6, WDR45, FA2H, ATP13A2 ฯลฯ)
2.
ADCY5-related dyskinesia
o hyperkinetic
mixed movements (dystonia, chorea, ballism)
o เด่น: movements ยังอยู่ใน light sleep, แย่ตอนกำลังจะหลับ แต่หยุดใน slow-wave sleep
o รายงานว่าดีขึ้นด้วย caffeine/theophylline (ข้อมูล
case-based)
3.
Myoclonus-dystonia (DYT-SGCE, DYT-KCTD17,
DYT-KCNN2)
o myoclonic
jerks เด่นที่ neck, arms, trunk + mild task-specific
dystonia
o อาการมักดีขึ้นชัดเจนหลังดื่ม alcohol
4.
Paroxysmal dyskinesias with dystonia
o Paroxysmal
kinesigenic dyskinesia (PKD; DYT-PRRT2) – attack สั้น (<30
s), trigger โดย voluntary movement, ตอบสนองดีต่อ
carbamazepine
o PNKD
(DYT-MR1) – trigger โดย alcohol, caffeine, stress,
fatigue; episode นานเป็นนาที–ชั่วโมง
o PED
(DYT-SLC2A1 / GLUT1 deficiency) – dyskinesia/dystonia induced โดย prolonged exertion/fasting; มี epilepsy
ร่วมบ่อย → ตอบสนองดีต่อ ketogenic diet
6. Differential diagnosis
1.
Pseudodystonia / Mimics
o Sandifer
syndrome จาก gastroesophageal reflux ในทารก
o Congenital
torticollis, atlantoaxial subluxation, TMJ subluxation, scoliosis ฯลฯ
o Orthopedic
/ rheumatologic postural deformities
2.
Functional dystonia
o Inconsistent
over time, pattern ไม่คลาสสิก, ไม่ขึ้นกับท่าทาง/กิจกรรมแบบ
dystonia แท้
o มักมี fixed postures หลัง trauma โดยไม่พบ structural lesion
o ไม่มี overflow ชัดเจนแบบ dystonia แท้
o จัดในกลุ่ม functional movement disorders
7. Diagnostic approach ในคลินิก
7.1 History & neurologic exam
จุดสำคัญที่ควรถาม/ตรวจ:
- Age
at onset และ body region แรก
- เด็กเริ่มที่ neck/face หรือผู้ใหญ่เริ่มที่ leg
→ ไม่ typical
→ หา cause
อื่น
- Temporal
profile – acute/subacute vs chronic gradual
- Trigger
– task-specific, paroxysmal, diurnal
- Medication
history – และ past exposure
dopamine-blockers, metoclopramide
- Family
history – dystonia, parkinsonism, epilepsy, developmental delay
- Associated
neurological signs – parkinsonism, ataxia, pyramidal signs, seizures,
cognitive decline
- Systemic
features – hepatic/renal, dysmorphism, endocrine problem
แยก isolated vs combined และ genetic/idiopathic vs acquired
7.2 Levodopa trial
- ข้อบ่งชี้หลัก
- Young-onset
focal/generalized dystonia unexplained
- Strong
suspicion DRD หรือมี family history ของ
DRD / parkinsonism
- Regimen
(แนวคิด): titrate levodopa/carbidopa หรือ
levodopa/benserazide ขึ้นจนถึง ~600–1000
mg/day หากทนได้
- ผู้ป่วย DRD ส่วนใหญ่ตอบชัดเจนที่ dose
ต่ำกว่านี้ (บางราย ~100–200 mg/day)
- ในผู้ใหญ่: ควรลองในกรณีที่มี family history หรือสงสัยว่า dystonia อยู่มานานกว่าที่คิด
7.3 Lab & Imaging basic workup (เมื่อสงสัย
acquired / neurodegenerative)
สามารถปรับตามบริบททรัพยากร แต่โดยทั่วไปแนะนำ:
- CT/MRI
brain – เน้น basal ganglia, thalamus, brainstem,
calcification, necrosis, iron deposition
- CBC,
electrolytes, renal, liver function
- ESR,
ANA (เมื่อสงสัย autoimmune/inflammatory)
- Wilson
workup ใน young-onset หรือ combined
dystonia-parkinsonism
- serum
ceruloplasmin, serum copper, 24-hr urine copper, slit-lamp
Kayser–Fleischer rings
- Syphilis
test (เช่น RPR)
- DaTscan
(dopamine transporter SPECT) – ใช้เฉพาะกรณีแยก DRD vs
juvenile PD หรือสงสัย evolving parkinsonism; ยังไม่มี sensitivity/specificity ที่ชัดเจนในบริบทนี้
7.4 Genetic testing – เมื่อไหร่ควรส่ง
- TOR1A
- เด็ก/วัยรุ่น early-onset limb dystonia โดยเฉพาะ
generalized, หรือมี Ashkenazi Jewish ancestry
- Multigene
panel / exome – มีประโยชน์ที่สุดในผู้ป่วยที่มี:
- onset
childhood
- generalized/segmental
distribution
- มี non-motor neurologic signs (developmental delay,
epilepsy, intellectual disability ฯลฯ)
- Treatable
genetic causes (ควรนึกก่อน)
- DRD
(GCH1, TH, SPR)
- SLC2A1
(GLUT1 deficiency)
- SLC30A10,
SLC9A14 (manganese-related dystonia)
- ATP7B
(Wilson disease)
Diagnostic yield ของ exome/genome ใน cohort idiopathic dystonia ประมาณ 10–20%
และสูงในเด็ก, generalized/segmental, มีอาการอื่นร่วม
|
Practical clinic tips (one-liners)
|
Treatment
แนวคิดหลักในการรักษา
- ไม่มีการรักษาหายขาด → การรักษาเน้น
ควบคุมอาการ และ ปรับคุณภาพชีวิต
- ตัวเลือกหลัก:
1.
Botulinum toxin (BoNT) สำหรับ
focal dystonia (เป็น first-line ในผู้ใหญ่)
2.
Oral medications (anticholinergics,
benzodiazepines, baclofen, others)
3.
Deep brain stimulation (DBS) ใน generalized / refractory isolated dystonia
- ต้อง ค้นหาสาเหตุที่รักษาได้ เช่น DRD, Wilson
disease, GLUT1 deficiency และรักษาจำเพาะต่อสาเหตุนั้น
การรักษาในเด็กและวัยรุ่น
1) Levodopa trial (สำคัญมาก)
- ใช้เพื่อคัดกรองและรักษา Dopa-responsive dystonia (DRD)
- เริ่ม carbidopa-levodopa 25/100 mg ½–1 tab/day → เพิ่มช้า ๆ
ทุกสัปดาห์
- หากไม่ดีขึ้นเลยที่ 600–1000 mg/day → ควรหยุด
- DRD ตอบสนองเด่นชัดต่อขนาดต่ำ 50–100 mg 1–3 ครั้ง/วัน และยาวนาน ไม่เกิด motor fluctuation
2) ถ้าไม่ตอบสนองต่อ levodopa:
Isolated generalized dystonia
ลำดับการใช้ยา (algorithm)
|
ขั้น |
ยา |
|
1 |
Trihexyphenidyl (anticholinergic) – high dose อาจถึง 100 mg/day |
|
2 |
Baclofen หรือ benzodiazepines
(clonazepam) |
|
Adj |
BoNT เฉพาะส่วนที่ปัญหา |
ข้อควรระวัง
- Anticholinergic
side effects: cognitive impairment, dry mouth → อาจเด่นขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น
- Baclofen
withdrawal → เสี่ยงชัก
3) Refractory disease
- BoNT
เฉพาะกล้ามเนื้อที่รบกวนมาก → จำกัดด้วย total
dose
- DBS
(GPi) พิจารณาในเด็กที่พิการมากและไม่ตอบสนองยา
- ใน ADCY5-related dyskinesia → caffeine/theophylline อาจได้ผล
ด้านฉุกเฉิน: Dystonic storm (Status
dystonicus)
- เข้ารักษาในโรงพยาบาล
- หลายยา + IV benzodiazepine + ดูแล airway
- อาจต้อง mechanical ventilation หรือ emergency
DBS ในรายดื้อยา
Mortality >10% ต้องรีบวินิจฉัยและรักษา
การรักษาในผู้ใหญ่
หลักใหญ่: ส่วนใหญ่เป็น isolated
focal or segmental dystonia
→ BoNT
เป็น first-line
1) BoNT injections
- ใช้ทั้ง type A และ type B
- ใช้ใน:
- Cervical
dystonia (first-line)
- Blepharospasm
- Upper
limb task-specific dystonia (writer’s cramp)
- Adductor
spasmodic dysphonia
- side
effects: dysphagia, neck weakness, dry mouth
→ ขึ้นกับ muscle selection และ diffusion
Loss of response
- ควรแยกจาก: underdosing, wrong muscle, disease progression
- Neutralizing
antibody: พบได้ แต่ ไม่วัด routine
2) Oral medications (adjuvant หรือกรณีไม่มี
BoNT)
อันดับการใช้ในผู้ใหญ่:
|
ขั้น |
ยา |
หมายเหตุ |
|
1 |
Clonazepam |
ดีในรายที่ stress-sensitive;
sedation/ dependence |
|
2 |
Trihexyphenidyl |
เด็กตอบดีกว่า → ผู้ใหญ่
side effects เด่นกว่า |
|
2 |
Baclofen |
ดีหากมี spasticity
ร่วม |
|
+ |
VMAT2 inhibitors
(tetrabenazine / deutetrabenazine / valbenazine) |
เฝ้าระวัง depression,
parkinsonism |
→
Dopamine-blocking drugs ไม่ควรใช้ (เสี่ยง
tardive dystonia/dyskinesia)
3) Refractory / Generalized dystonia
- DBS
(GPi) คือ มาตรฐาน
- มีข้อมูลดีใน:
- DYT-TOR1A
- Myoclonus-dystonia
(DYT-SGCE)
- DYT-GNAL
- ผลแปรผันใน DYT-THAP1
- ห้าม หรือไม่แนะนำใน DYT-ATP1A3
rapid-onset dystonia-parkinsonism
STN-DBS เป็นทางเลือกที่มีข้อมูลสนับสนุนมากขึ้น
แต่ GPi ยังเป็น target มาตรฐาน
ข้อควรคำนึงในการเลือกการรักษา
|
ประเด็น |
ผลต่อการรักษา |
|
Age of onset |
เด็กควรลอง levodopa
ทุกคน → DRD treatable |
|
Distribution |
Focal → BoNT / Generalized → DBS |
|
Etiology |
Treatable (DRD/GLUT1/Wilson) ต้องค้นหาและรักษาตรงจุด |
|
Impact on QoL |
Pain, dysphagia, vision
impairment, handwriting disability |
|
Nonmotor features |
Anxiety → อาจเลือก clonazepam |
|
Cognitive function |
ระวัง anticholinergic
ในผู้สูงอายุ |
Key Takeaways (Clinical pearls)
- เด็กที่เริ่ม dystonia ควรได้ levodopa
trial ทุกคน จนพิสูจน์ว่าไม่ใช่ DRD
- BoNT
= first-line สำหรับ almost all adult focal
dystonia
- DBS
(GPi) = mainstay สำหรับ refractory isolated
generalized dystonia
- ระวัง misdiagnosis กับ functional
disorders หรือ essential tremor
- ตรวจหา Wilson disease ใน young-onset
dystonia/parkinsonism ทุกครั้ง
- ไม่ใช้ dopamine blockers ใน dystonia
เว้นมีจำเป็นมาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น