Community-acquired pneumonia (CAP)
1) นิยาม/การจัดกลุ่ม
- CAP:
acute infection ของ pulmonary parenchyma ที่เกิด นอกโรงพยาบาล
- HAP:
เกิด ≥48 hr หลัง admit
- VAP:
เกิด ≥48 hr หลัง intubation
- HCAP:
เลิกใช้แล้ว (เคยทำให้ overuse
broad-spectrum) → โดยหลัก “กลุ่มที่เคยเป็น HCAP” ให้ประเมิน risk
factors ของ MRSA/Pseudomonas เป็นรายบุคคลเหมือน
CAP
2) Epidemiology + Risk factors (จุดที่ควรถาม/คัดกรองเร็ว)
- Age
≥65, COPD/bronchiectasis/asthma, CHF/heart
disease, DM, stroke, malnutrition
- Viral
URI โดยเฉพาะ influenza → เพิ่ม risk bacterial CAP
- Aspiration
risk: altered consciousness, seizure, alcohol/drug,
dysphagia/esophageal disorder
- Smoking,
alcohol overuse, (และ opioid use)
- Social/environment:
crowded living, low-income setting, toxin exposure
3) Etiology/Microbiology (คิดเป็น “typical
/ atypical / viral”)
Typical bacteria
- Streptococcus
pneumoniae (สำคัญสุด), H. influenzae, Moraxella
catarrhalis, S. aureus, GAS
- Gram-negative
(เช่น Enterobacteriaceae) โดยเฉพาะในผู้มี
comorbidity/structural lung disease
- Anaerobes/oral
flora ในบริบท aspiration (macro/microaspiration)
Atypical bacteria
- Legionella,
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae/psittaci, Coxiella
burnetii
Respiratory viruses
- Influenza,
SARS-CoV-2, RSV, hMPV, adenovirus, parainfluenza, rhinovirus ฯลฯ
Key practical point
- “หาเชื้อไม่เจอ” พบได้บ่อย → อย่ารอผลเพาะเชื้อก่อนเริ่มยาหาก
clinical picture ชัดและป่วยปานกลาง–รุนแรง
4) แนวคิดเรื่อง resistance ที่ใช้จริง
- อัตราดื้อ macrolide อาจสูงในหลายพื้นที่
→ ถ้า local macrolide resistance สูง หรือ risk
สูง ให้พิจารณา regimen ที่เหมาะกว่า
(อาศัย local antibiogram)
- ประเมิน MRSA / Pseudomonas risk แบบ “targeted”
(อย่าใส่กว้างทุกคน)
MRSA risk clues (ที่ควรจำ)
- Known
MRSA colonization/previous MRSA infection (โดยเฉพาะ respiratory)
- recent
IV antibiotics/hospitalization (≈ใน 3 เดือน)
- post-influenza,
empyema, necrotizing/cavitary pneumonia, hemoptysis, immunosuppression,
Gram stain ชี้ไปทาง GPC clusters
Pseudomonas risk clues
- Known
colonization/previous infection
- recent
hospitalization + IV antibiotics
- structural
lung disease (เช่น bronchiectasis/advanced COPD, CF)
- immunosuppression
5) Clinical presentation (อย่าหลงกับ
“อาการอย่างเดียว”)
- Pulmonary:
cough ± sputum, dyspnea, pleuritic chest pain, tachypnea, increased work
of breathing, crackles/rhonchi
- Systemic:
fever, chills, malaise; leukocytosis/left shift หรือ leukopenia;
อาจเข้า sepsis ได้
- ผู้สูงอายุ/immune response ต่ำ → อาจไม่มีไข้/ไม่มี
leukocytosis; CXR อาจไม่ชัด
6) Diagnosis (หลักคือ “อาการเข้ากัน + imaging
มี infiltrate”)
Imaging
- CXR
PA + lateral เป็นมาตรฐาน
- พิจารณา CT chest เมื่อสงสัย CAP
มากแต่ CXR negative โดยเฉพาะ immunocompromised
หรือสงสัย pathogen/complication เฉพาะ
(เช่น Legionella, occult infiltrate)
Microbiologic testing – ใช้แบบ tiered
- Outpatient
mild: ส่วนใหญ่ไม่จำเป็น (ยกเว้น SARS-CoV-2/Influenza
ตามฤดูกาล/ระบาด)
- Inpatient
ward (moderate): blood culture, sputum Gram stain/culture, urinary
antigen (S. pneumoniae), Legionella test (PCR/urine Ag), SARS-CoV-2
± respiratory virus panel ตาม season
- Severe/ICU:
เพิ่มความเข้มข้นของการหาเชื้อ (รวมถึง lower
respiratory specimen/bronchoscopy เมื่อเหมาะสม + fungal/AFB
ฯลฯ ตามบริบท)
หลักคิด: “ยิ่งป่วยหนัก/ยิ่งมี epidemiologic
exposure/มี cavitation/มี immunosuppression”
→ ยิ่งต้องขยาย
workup
7) Severity & Site of care (สิ่งที่ใช้จริงใน
ER/ward)
คะแนนที่ใช้บ่อย
- PSI/PORT:
แม่นกว่าแต่ซับซ้อน
- CURB-65:
ง่ายกว่า (ใช้ triage เร็ว)
เกณฑ์ที่มักชี้ admission
- SpO₂
<92% RA (หรือ drop จาก baseline
มีนัยสำคัญ)
- PSI ≥
III หรือ CURB-65 ≥1 (พิจารณาตามบริบท/อายุ/ความปลอดภัย)
- หรือปัจจัย practical: กินยาไม่ได้,
cognitive/functional impairment, social risk
ICU admission (Severe CAP)
- Major
criteria: respiratory failure ต้อง MV / septic
shock ต้อง vasopressor
- หรือ ATS/IDSA minor criteria ≥3
ข้อ (เช่น RR ≥30,
PaO₂/FiO₂ ≤250,
multilobar infiltrates, confusion, hypotension ต้อง fluid,
BUN ≥20, WBC <4000, platelet <100k, T <36°C ฯลฯ)
8) Empiric antibiotics (จำเป็นต้อง
“ครอบคลุม S. pneumoniae + atypical” และขยายตาม risk)
หมายเหตุ: ปรับตาม local antibiogram,
allergy, QT risk, drug interaction, renal/hepatic function
A) Outpatient
Healthy, no recent antibiotics
- Amoxicillin
high-dose (เช่น 1 g TID) ± macrolide (เช่น azithromycin) หรือ
doxycycline
- ถ้า macrolide resistance สูง/มี QT
risk → doxycycline มักปลอดภัยกว่า
มี comorbidity / smoker /
antibiotics ใน 3 เดือน
- Amoxicillin-clavulanate
+ macrolide (หรือ doxycycline)
- ทางเลือก: 3rd gen cephalosporin (เช่น cefpodoxime)
+ macrolide/doxy
- ถ้าแพ้ beta-lactam มาก: respiratory
fluoroquinolone (levofloxacin/moxifloxacin) โดยชั่ง risk
(tendon/CNS/QT/aortic risk ฯลฯ)
B) Inpatient – General ward
- ถ้า no MRSA/Pseudomonas risk:
- Beta-lactam
+ macrolide หรือ respiratory
fluoroquinolone monotherapy
- ถ้าใช้ macrolide/quinolone ไม่ได้ → beta-lactam
+ doxycycline
- ถ้า Pseudomonas risk: antipseudomonal beta-lactam
(pip-tazo/cefepime/ceftazidime/meropenem/imipenem) +
antipseudomonal fluoroquinolone (cipro/levo)
- ถ้า MRSA risk: เพิ่ม vancomycin
หรือ linezolid (บางเคส necrotizing/CA-MRSA
มักเอนเอียงไปทาง linezolid)
C) ICU
- หลีกเลี่ยง monotherapy
- Beta-lactam
+ (macrolide หรือ respiratory fluoroquinolone)
- ขยายตาม MRSA/Pseudomonas risk เหมือนด้านบน
- ถ้าแพ้ beta-lactamรุนแรง: respiratory
fluoroquinolone + aztreonam (พิจารณาความครอบคลุม)
Timing
- Ward:
เริ่มเมื่อมั่นใจ diagnosis และพยายามภายใน
~4 hr
- Critically
ill: เป้าหมายภายใน ~1 hr
9) Duration/De-escalation/IV→PO
- ขั้นต่ำ 5 วัน และให้ต่อจน
clinically stable + afebrile ≥48 hr
- Mild:
มัก 5–7 วัน, Severe/หลาย comorbidity: 7–10 วัน (ยืดตาม pathogen/complication)
- ถ้าเริ่ม coverage MRSA แล้ว culture/nares
screen negative + อาการดีขึ้น → หยุด anti-MRSA
ได้
- Switch
IV→PO เมื่อสัญญาณชีพนิ่ง กินยาได้ และ oxygenation ดีขึ้น
(ไม่จำเป็นต้องนอนดูอาการข้ามคืนหลัง switch ถ้า stable)
Procalcitonin
- ไม่แนะนำใช้ “ตัดสินใจเริ่ม antibiotic”
- อาจใช้ช่วย “หยุด antibiotic” ในผู้ป่วยที่ stable
ร่วมกับ clinical judgment และ trend
ซ้ำได้
10) Adjunctive glucocorticoids (จุดที่ควรระวัง)
- อาจพิจารณาใน severe CAP with respiratory failure/
significant hypoxemia ที่ต้อง NIV/MV หรือ FiO₂ สูง (เช่น hydrocortisone
regimen ตาม protocol)
- หลีกเลี่ยง/ระวัง เมื่อสงสัย influenza,
TB, fungal infection หรือ viral
hepatitis/herpes ที่ active (risk แย่ลง)
- ไม่งด steroid ถ้ามีข้อบ่งชี้อื่น (เช่น refractory
septic shock, COPD exacerbation, COVID-19)
11) Follow-up imaging
- โดยทั่วไป ไม่ต้องถ่าย CXR ซ้ำ หากอาการหายดี (radiographic resolution ช้ากว่าอาการ)
- นัดติดตามเพื่อทบทวน lung cancer risk (อายุ/สูบบุหรี่/ภาพรังสีผิดปกติที่น่าสงสัย)
และพิจารณา CXR follow-up เฉพาะราย
12) Clinical failure / Nonresolving pneumonia (แนวทางคิดแบบเป็นระบบ)
ถ้าแย่ลงใน 48–72 hr หรือเกิด
organ dysfunction
- คิดถึง: wrong diagnosis, resistant/uncovered pathogen,
complication (empyema/abscess/bacteremia/endocarditis), nosocomial
infection, PE/MI/arrhythmia/CHF
- ทำซ้ำ: full exam, labs, repeat imaging (± CT), broaden
microbiology ตาม clue, evaluate complication และ alternate dx
- “เพิ่มยากว้าง” ควรทำแบบมีเหตุผลตามความน่าจะเป็น ไม่ใช่ reflex
Nonresolving ≥7 วัน
- delayed
response (severe/comorbidity/bacteremia), loculated infection, bronchial
obstruction/tumor, TB/NTM/fungi/Nocardia/Actinomyces, หรือไม่ใช่
CAP ตั้งแต่แรก (COP/ILD/vasculitis/malignancy)
Inpatient Treatment
Risk factors สำคัญ
Pseudomonas / resistant GNB
- เคย colonized/ติดเชื้อมาก่อน
- Admit
+ IV antibiotics ใน 3 เดือน
- Bronchiectasis,
severe COPD, tracheostomy, ICU/severe illness
- GNB ใน sputum Gram stain
MRSA
- Known
colonization / prior infection
- Recent
hospitalization/IV antibiotics, ESRD
- Post-influenza,
cavitary/necrotizing pneumonia, empyema
- GPC
in clusters on Gram stain
Drug-resistant S. pneumoniae
- อายุ >65, recent beta-lactam/macrolide/FQ
- Comorbidities,
immunosuppression, daycare exposure
Diagnostic testing (Inpatient)
- Blood
culture x2, sputum Gram stain/culture (ก่อน antibiotic
ถ้าไม่ช้า)
- Urine
Ag (Legionella, S. pneumoniae) ใน severe
CAP
- Respiratory
virus testing (influenza, SARS-CoV-2)
- Procalcitonin:
ไม่ใช้เริ่มยา แต่ใช้ช่วย หยุดยา
Timing & route
- Ward:
เริ่ม antibiotic ภายใน ~4 ชม.
- Septic
shock: ภายใน 1 ชม.
- เริ่ม IV, switch เป็น PO
เมื่อ stable และกินยาได้
Empiric antibiotics
A) Ward – ไม่มี MRSA/Pseudomonas
- Beta-lactam
+ macrolide (preferred)
- เช่น ceftriaxone 1-2g IV OD/ cefotaxime 1-2 g IV q 8 h/
ampicillin-sulbactam 3 g IV q 6 h/ ceftaroline 600 mg IV q 12 h/
ertapenem 1 g IV OD
- Azithromycin
500 mg IV/PO OD/ Doxycycline 100 mg IV/PO BID
- ทางเลือก: respiratory fluoroquinolone (levofloxacin 750
mg IV/PO OD/ moxifloxacin 400 mg IV/PO OD)
เหตุผล: macrolide มี immunomodulation,
adverse effects & resistance ต่ำกว่า FQ
B) Ward – สงสัย MRSA หรือ
Pseudomonas
- เพิ่ม coverage ตาม risk
- MRSA:
vancomycin หรือ linezolid
- Linezolid
มักเหมาะใน necrotizing CA-MRSA (ลด toxin)
- Pseudomonas:
antipseudomonal beta-lactam ± FQ
C) ICU – ไม่มี MRSA/Pseudomonas
- High-dose
antipneumococcal beta-lactam + macrolide (preferred)
- Alt:
beta-lactam + respiratory FQ
D) ICU – สงสัย Pseudomonas
- Antipseudomonal
beta-lactam
(pip-tazo 4.5 g q 6 h / cefepime 2 g q 8 h/ meropenem 1 g q 8 h / imipenem 500 mg q 6 h / ceftazidime 2 g q 8 h)
+ antipseudomonal FQ (levo/cipro)
E) ICU – สงสัย MRSA
- เพิ่ม vancomycin หรือ linezolid
- ใช้ MRSA nasal PCR →
ถ้า negative และผู้ป่วยดีขึ้น de-escalate
Penicillin/cephalosporin allergy
- Non-IgE
reaction → ใช้ cephalosporin รุ่นสูงได้
- IgE/severe
delayed → หลีกเลี่ยง beta-lactam
- Ward:
respiratory FQ
- ICU:
FQ + aztreonam (± aminoglycoside ถ้าสงสัย Pseudomonas)
Adjunctive glucocorticoids
- แนะนำใน severe CAP ที่มี
- Respiratory
failure / NIV / MV
- PaO₂:FiO₂
<300 + FiO₂ ≥50%
- Hydrocortisone
200 mg/day IV (4–7 วัน แล้ว taper)
- หลีกเลี่ยง: influenza, TB, fungal CAP, acute viral
hepatitis, active herpes
- ไม่งด steroid หากมีข้อบ่งชี้อื่น (septic
shock, AECOPD, COVID-19)
Monitoring & response
- ควรเริ่มดีขึ้นภายใน 48–72 ชม.
- ไข้หาย median 2–3 วัน, stable ~4 วัน
- CXR ดีช้ากว่าอาการ (ไม่ใช้ตัดสินล้มเหลว)
De-escalation & IV → PO
- ระบุเชื้อได้ → narrow therapy
- MRSA
nasal PCR negative →
หยุด anti-MRSA ได้
- Switch
PO เมื่อ: stable, hemodynamic ดี,
กินยาได้
- ไม่จำเป็นต้อง observe overnight หลัง switch
ถ้า stable
Duration of therapy
- ขั้นต่ำ 5 วัน
- หยุดเมื่อ afebrile 48–72 ชม. + stable
- ส่วนใหญ่ 5–7 วัน
- นานขึ้น ถ้า: MRSA bacteremia,
Pseudomonas, necrotizing pneumonia, empyema, lung abscess, extrapulmonary
infection
Discharge & follow-up
- Discharge
เมื่อ stable, กินยาได้,
environment ปลอดภัย
- ไม่ต้อง CXR ซ้ำ routine หากอาการหาย
- นัด follow-up ภายใน ~1 สัปดาห์
- ทบทวน lung cancer risk, vaccination, smoking
cessation
Prevention
- Influenza
vaccine ทุกปี
- Pneumococcal
vaccine ตามอายุ/ความเสี่ยง
- Early
mobilization / fall prevention
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น