Outpatient management ของ acute asthma exacerbation ในเด็ก (<12 ปี)
Clinical decision questions (โจทย์ที่ต้องตอบ)
- เด็กป่วยแค่ไหน (severity)?
- ใช้ยาอะไร ขนาดเท่าไหร่ route ไหน?
- เมื่อไรต้อง add/escalate therapy?
- เคสไหนดูแลที่บ้าน/คลินิกได้ เคสไหนต้องส่ง ED?
- ถ้าส่ง ED ควรไปเองหรือเรียก ambulance?
HOME MANAGEMENT
1) หลักการ
- Home
management เหมาะกับ uncomplicated/mild
exacerbation และ caregiver ทำตามแผนได้
- ไม่ใช่สิ่งทดแทน supervised medical care ใน
severe exacerbation
- แม้ mild asthma ก็เกิด severe
exacerbation ได้ → ต้องมี Asthma action
plan
2) Asthma action plan (หัวใจ)
- แนะนำให้มี written, symptom-based plan เป็นหลัก
- Peak
flow monitoring เป็น optional adjunct (มีข้อจำกัดเรื่อง effort/technique และต้องรู้ personal
best)
- หลักฐานภาพรวมสนับสนุนว่า symptom-based plan มักดีกว่า peak flow-based ในการลด acute
care visit ในเด็ก
3) Detect onset ของ exacerbation (สิ่งที่สอนผู้ปกครอง)
- Cough
persistent, breathlessness
- Increased
respiratory rate, retractions/accessory muscles
- Wheeze
- Speak
full sentences ไม่ได้
- โดยเฉพาะช่วง URTI หรือสัมผัส trigger
4) กลุ่มต้องรีบไป ED ทันที
- High
risk for fatal asthma (จากประวัติ) และ/หรือ
- มี severe symptoms: marked breathlessness, พูดได้แค่ short phrases, accessory muscle use เด่น, agitation หรือ drowsiness
➡️ ให้ call ambulance พร้อมเริ่ม quick-relief ทันที
HOME INITIAL TREATMENT (สิ่งที่ให้ทำทันที)
Quick-relief options
- Inhaled
SABA (albuterol/salbutamol หรือ levalbuterol) via
MDI + spacer/VHC (valved holding chamber)(preferred) หรือ
nebulizer
หรือ - ICS–formoterol
(SMART/MART) ในรายที่ใช้ regimen นี้อยู่
(เป็นทั้ง maintenance + reliever)
Home dose (โดยสรุป)
- Albuterol
MDI: 2–4 puffs (ให้แยกพ่นทีละ puff)
- Nebulized
albuterol:
- <4
ปี: 1.25–2.5 mg
- 4–11
ปี: 2.5–5 mg
- SMART/MART
(single maintenance and reliver therapy)(budesonide–formoterol): 1 puff
ซ้ำได้ ภายใน 1 ชม. ตามอายุ (บางแผนให้ได้ถึง 4 puffs/ชม.)
และมี max/day (เช่น 8 puffs/day ตามตารางอายุใน guideline/plan)
เทคนิคที่ต้องเน้น
- เช็ค วันหมดอายุ/จำนวน dose (MDI ว่างบ่อยมาก)
- Prime
MDI ตามฉลาก
- ห้ามกดหลาย puff ใส่ spacer รัว ๆ แล้วค่อยสูด (ยาเกาะผนัง chamber
→ dose เข้าปอดลดลง)
Reassessment
- ประเมินซ้ำใน 10–20 นาที
- Repeat
SABA ได้ อีก 2 ครั้ง ห่างกัน 20
นาที (รวมเป็น up to 3 doses ในชั่วโมงแรก)
TRIAGE หลัง home treatment (แยก 3 กลุ่ม)
1) Good response
- Wheeze/dyspnea
หายหลัง 1–2 doses และ ไม่กลับมาใน 4
ชม.
➡️ ดูแลต่อที่บ้าน: SABA q4–6 hr PRN + หลีกเลี่ยง trigger + ติดต่อ clinician เพื่อคำแนะนำต่อเนื่อง
(โดยทั่วไป ไม่ต้องให้ oral glucocorticoids ถ้าตอบสนองดี)
2) Incomplete response
- ยังมีอาการ (มัก mild) หลัง 2 doses (20
นาที apart)
➡️ ติดต่อ clinician urgently เพื่อชี้ขาด: office/urgent care vs ED - ให้ dose ที่ 3 ระหว่างรอการตัดสินใจได้
- ถ้ามี oral glucocorticoids ใน action
plan → เริ่มที่บ้าน (ไม่ต้องรอไปคลินิก/ED)
- หลังเริ่ม oral steroid อาจให้ inhaled
SABA ถี่ได้ถึง q2 hr ชั่วคราว 6–8
ชม. ตามแผน/การประเมิน
ประเด็นสำคัญ: timely oral
glucocorticoids เป็นหนึ่งในกลยุทธ์ที่ช่วยลด hospitalization/relapse
(ข้อมูลส่วนใหญ่ extrapolate จาก ED)
สิ่งที่ “ไม่ค่อยใช้” ในบ้าน
- เพิ่ม dose inhaled glucocorticoids เพื่อแก้ exacerbation:
โดยรวม สู้ systemic steroid ไม่ได้
- เพิ่ม LTRA: โดยรวม ไม่เห็น benefit
ชัด
3) Poor response
- อาการยัง moderate–severe / แย่ลง หลัง 2
doses หรือ อาการกลับมาภายใน <2 ชม.
➡️ ไป ED ทันที
ระหว่างรอ transport: ให้ SABA dose ที่ 3 + เริ่ม oral glucocorticoids (ถ้ามี)
OUTPATIENT MANAGEMENT (office/urgent care)
หลักการ
- แนวคิดคล้าย ED แต่ขึ้นกับ resource
(pulse oximetry? oxygen? meds? ระยะทางถึง ED?)
- Mild–moderate
ส่วนใหญ่จัดการใน office ได้
- Severe:
เริ่มรักษาไปด้วยพร้อม arrange transfer ED
Assessment of severity (ทำเร็ว
และแทบพร้อมกับเริ่มรักษา)
Focused history
- Trigger/สาเหตุ (viral, allergen, irritant)
- Onset
time
- Current
meds
- Recent
SABA use (dose/frequency) และ systemic steroid
- Risk
factors: prior ED/hospital/PICU, frequent oral steroid, prior intubation,
rapid progression, food allergy ฯลฯ
Focused exam
- Vital
signs + SpO₂
- Mental
status (agitation/drowsy)
- Breathlessness,
wheeze, air entry
- Accessory
muscle use/retractions
Asthma severity scores (ใช้ช่วย standardize)
- PRAM:
wheeze, air entry, scalene contraction, suprasternal retraction, SpO₂
- PIS:
RR, wheeze, I:E, accessory muscle, SpO₂
- โดยทั่วไป 7–11 = moderate, ≥12
= severe (ระวัง older child อาจถูก
underestimate ถ้าเกิด bradypnea จาก prolonged expiration)
- PASS,
RAD: ใช้ช่วยคัดแยก/ติดตาม response ได้
Peak flow / spirometry: rarely used ใน acute
care เด็ก (effort/technique/ความร่วมมือ)
OUTPATIENT TREATMENT (สรุป workflow)
- SABA
เป็นหลัก (มักใช้ “higher
dose” กว่าที่บ้าน)
- เช่น albuterol 4–8 puffs MDI หรือ 2.5–5
mg neb
- ให้ได้ถึง 3 doses ภายใน 1 ชม. และ reassess หลังแต่ละ
dose
- Ipratropium
(ถ้ามี): add ใน moderate–severe
- Oral
glucocorticoids
- mild:
มักเริ่มเมื่อไม่ตอบสนองต่อ 1–2 doses
- moderate–severe:
เริ่มค่อนข้างเร็วหลังเริ่ม SABA
- Continuous
nebulized SABA / IV therapies / MgSO₄: โดยมาก ไม่ทำใน
office (ต้อง ED/PICU level
monitoring)
CRITERIA FOR REFERRAL TO ED
ส่ง ED ทันทีเมื่อ:
- High
risk for fatal asthma และ/หรือมี severe clinical
features
- Inadequate
response ต่อ SABA ± oral glucocorticoids
- เช่น ไม่ดีขึ้นหลัง 3 SABA treatments ใน 1
ชม.
- หรือ symptoms recur within 4 ชม. หลัง 1–2 doses แรก
- ยังต้องใช้ supplemental oxygen หลัง 1–2
doses
- ต้องคำนึงถึงว่า home treatment มากน้อยแค่ไหน
(คนที่ยังไม่ได้ทำอะไรเลยอาจตอบสนองดีใน office มากกว่า)
Ambulance vs caregiver transport
พิจารณาจาก:
- Severity
ณ ปัจจุบัน
- ได้ oral steroid แล้วหรือยัง
- ระยะทางถึง ED
- Past
severe history (PICU/intubation)
- ความน่าเชื่อถือ/ทักษะ caregiver
CRITERIA FOR ADMISSION (ภาพรวม)
โดยมากตัดสินใน ED แต่หลักคิดคือ:
- arrival
moderate–severe และ improve น้อย หลัง initial therapy (SABA + systemic glucocorticoids)
- ยังมี significant wheeze/retractions/poor aeration
- altered
mental status (drowsy/agitated)
- ต้องใช้ supplemental oxygen
- ปัจจัยร่วม: adherence, access to care, social support,
prior severity
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น