Anorexia nervosa: Endocrine complication & Mx
Key message
- ความผิดปกติ endocrine ใน AN ส่วนใหญ่เป็น adaptive response ต่อ starvation
และมัก ดีขึ้นเมื่อ nutritional
repletion/weight restoration
- ภาวะที่สำคัญสุดทาง endocrine = bone loss/osteoporosis +
reproductive dysfunction (amenorrhea/infertility) + water–sodium disorders
(hyponatremia)
- “ข้อควรจำ” ที่พบบ่อย: อย่ารีบให้ levothyroxine
ใน euthyroid-sick และ OCP ขนาดสูงไม่ช่วยกระดูก
1) Pathophysiology แบบสรุปแกน (Hypothalamic–pituitary
axes)
1.1 Reproductive axis (HPO/HPG) → hypogonadotropic hypogonadism
- ผู้หญิง: amenorrhea + low estradiol → anovulatory infertility
- ผู้ชาย: low testosterone
- กลไกหลัก: relative energy deficit + low fat mass +
leptin ต่ำ → GnRH pulsatility ผิดปกติ → LH ต่ำ/รูปแบบคล้าย early puberty
- หลัง weight recovery: reproductive function กลับมา ~85%, มักใน ≤6
เดือน แต่อาจช้าถึง 18 เดือน
- ฮอร์โมนเพศต่ำมีส่วนต่อ bone loss
1.2 Adrenal axis (HPA) → hypercortisolemia
- เป็น stress response ของ starvation
- สัมพันธ์กับ anxiety/depressive severity และ osteopenia
- ไม่มี clinical role ในการ workup
Cushing’s ในบริบทนี้
1.3 GH–IGF-1 axis →
“GH resistance”
- GH
สูง แต่ IGF-1 ต่ำ
(starvation-induced resistance)
- มีผลต่อ bone formation ลดลง
- โดยทั่วไป ไม่จำเป็นต้องตรวจ GH/IGF-1 เพื่อการดูแลประจำ
1.4 Thyroid axis →
euthyroid-sick pattern
- มักเป็น: T3 ต่ำ, rT3 สูง, T4/TSH ปกติหรือต่ำ
- เป็นการลด metabolic rate เพื่อประหยัดพลังงาน
- ห้ามให้ levothyroxine เว้นมี overt
hypothyroidism จริง เพราะเสี่ยง arrhythmia + bone
loss
- TFT มัก normalize เมื่อ weight กลับมา
1.5 Posterior pituitary / water balance
- ADH อาจ “ต่ำหรือสูง” → rare: AVP deficiency; common: SIADH/functional
hyponatremia
- ปัจจัยเสริม hyponatremia: water loading, hypovolemia จาก poor intake/purging, impaired renal Na handling,
psychotropics ที่ทำ SIADH/polydipsia
- Oxytocin
ต่ำ (พบสัมพันธ์กับ BMD ต่ำ/psychopathology)
แต่ ยังไม่มีบทบาททางคลินิกในการตรวจ
1.6 Appetite-regulating hormones
- Leptin
ต่ำ (กลับเมื่อ
fat mass/weight เพิ่ม)
- Ghrelin
สูง (เหมือน starved state
reinforce)
- PYY
สูง และอาจไม่ normalize แม้ weight กลับ
- โดยรวม ไม่แนะนำตรวจเพื่อการวินิจฉัย/ติดตามประจำ
2) Bone loss ใน AN (ประเด็นใหญ่สุด)
ภาพรวม
- ผู้หญิง AN: osteopenia เกือบ “แทบทุกราย”;
osteoporosis ~40% ในบาง cohort
- BMD/geometry/microarchitecture
แย่ → fracture risk เพิ่ม (รายงานเพิ่มตั้งแต่ ~46%
ถึงหลายเท่า) และ ดีขึ้นแต่ไม่ normalize
แม้ recovery
- Adult
AN: resorption ↑
+ formation ↓
- Adolescents:
ทั้ง resorption และ formation “ลดลง” (turnover ต่ำผิดปกติช่วงที่ควรสูง)
- แม้ atypical AN (ไม่ low weight)
ก็มี bone impairment →
น้ำหนักต่ำไม่ใช่ factor เดียว
กลไกที่เกี่ยวข้อง (จำแบบ practical)
- hypogonadism
(estradiol/testosterone ต่ำ)
- hypercortisol
- GH
resistance/IGF-1 ต่ำ
- nutritional
deficiencies
- อาจมีบทบาทของ leptin/PYY/oxytocin (หลักฐานยังไม่ชัดทางคลินิก)
3) Clinical manifestations ที่เข้ากลุ่ม endocrine
- Amenorrhea
/ infertility (anovulatory)
- Bone
pain / stress fracture / fragility fracture
- Hyponatremia:
nausea, headache (ระวัง seizure)
- Rare:
hypernatremia (polyuria/polydipsia ถ้า AVP
deficiency)
4) Suggested evaluation (ทำเป็น checklist)
4.1 History (เน้นถามให้ครบ)
- ประจำเดือน: amenorrhea นานเท่าไร,
fertility
- กระดูก: low-trauma fracture, stress fracture, family
history osteoporosis, smoking/alcohol, meds (glucocorticoid ฯลฯ)
- น้ำ-โซเดียม: ดื่มน้ำมากผิดปกติ? water loading?
purging/laxative/diuretics? ยาจิตเวช? เคยชัก?
- Hypernatremia
symptoms: thirst/polyuria (พบไม่บ่อย)
4.2 Lab (แกนที่ “ควรมี”)
- Na/K/Glucose:
ทุกคน
- ถ้า amenorrhea:
- hCG
(rule out pregnancy)
- FSH,
LH, estradiol, PRL, TSH (คัดแยกสาเหตุ amenorrhea
อื่น ๆ)
- 25(OH)D
- พิจารณาเพิ่มเติมตามบริบท: Mg/Phos, LFT, renal, ECG (ตามความรุนแรง/การรักษา refeeding)
4.3 Imaging
- DXA:
baseline ในคนที่ persistently low
weight/amenorrheic หรือมี fracture risk
- Adults:
spine + hip
- Children/adolescents:
spine + whole body (less head)
5) Management (แยกตามปัญหา)
5.1 หลักใหญ่: “Nutrition first”
- ความผิดปกติ endocrine ส่วนมากเป็น adaptive
→ แก้ที่ต้นเหตุ
= nutritional rehabilitation + weight restoration
- endocrine
normalization อาจ lag หลังน้ำหนักกลับ
5.2 Reproductive dysfunction
- การรักษาหลัก: nutritional repletion
- ถ้า menses ไม่กลับหลัง weight recovery
→ evaluate causes of
amenorrhea อื่น ๆ (บางรายไม่พบสาเหตุชัด)
- Ovulation
induction ในผู้ที่ยัง active AN: โดยหลักถือว่า
contraindicated เพราะ risk adverse
pregnancy outcomes สูง
5.3 Euthyroid-sick
- ไม่ให้ levothyroxine ถ้าไม่มี overt
hypothyroidism
- เน้น weight restoration แล้ว TFT จะกลับเอง
5.4 Bone health (แนวทางใช้จริง)
1.
DXA baseline + follow-up เป็นระยะในคน
low weight ต่อเนื่อง
2.
แก้ปัจจัยร่วม: smoking/alcohol/ยา/โรคอื่น
3.
เสริมพื้นฐาน:
o Calcium
~1200 mg/day (diet + supplement)
o Vitamin
D ~800 IU/day และแก้ deficiency ตาม 25(OH)D
4.
Exercise แบบ individualized:
weightbearing ช่วยกระดูก แต่ ห้าม overexercise
เพราะทำให้ energy deficit/amenorrhea แย่ลง
และคนกระดูกพรุนเสี่ยง stress fracture
5.
เป้าหมายสำคัญที่สุด: weight
gain + menses return (ช่วย BMD ได้จริง)
Estrogen therapy (จำให้แม่น)
- Oral
contraceptive (high-dose estrogen) ไม่ช่วย BMD ใน AN →
ไม่ใช้เพื่อป้องกัน/รักษากระดูก
- “Physiologic
estrogen replacement” ดูมีประโยชน์กว่า (หลักฐานดีในวัยรุ่น;
ในผู้ใหญ่หลักฐานยังจำกัด)
- แนวปฏิบัติที่ใช้บ่อยเมื่อ:
- low
BMD + sustained low weight/amenorrhea
- rule
out causes อื่นของ amenorrhea แล้ว
- และ menses ยังไม่กลับใน 6–12 เดือน หลัง nutrition/psych/exercise
modification
- ตัวอย่าง regimen ที่นิยม:
- Transdermal
17β-estradiol
100 mcg/day + cyclic progesterone (micronized progesterone 100–200
mg/day x 12 วัน/เดือน)
- เริ่มต่ำกว่า (เช่น estradiol patch 50 mcg) ช่วงแรกได้เพื่อลด
side effects
ตัวเลือกอื่น (ใช้เฉพาะราย/ระวังมาก)
- Bisphosphonates:
อาจช่วยใน adult บางรายที่รุนแรง/ไม่ตอบสนอง
แต่ กังวลเรื่อง pregnancy → หลีกเลี่ยงถ้าอาจตั้งครรภ์;
ตรวจ pregnancy test และแนะนำ contraception
หากจำเป็นต้องใช้
- Teriparatide:
มีข้อมูลเล็ก ๆ ในผู้ใหญ่บางกลุ่มว่าช่วย BMD แต่ ไม่ใช้ในเด็ก/วัยรุ่น และหลีกเลี่ยงในผู้ที่เสี่ยงตั้งครรภ์/เสี่ยง
osteosarcoma
- Denosumab
/ Romosozumab: โดยหลัก ไม่แนะนำ ในประชากรนี้
(ข้อมูลจำกัด/ประเด็นความปลอดภัย)
5.5 Water–sodium disorders
- monitor
serum sodium เป็นระยะ (โดยเฉพาะช่วง refeeding/มี purging/กินยาที่เสี่ยง SIADH)
- ถ้า hyponatremia: ต้องแยกสาเหตุ (SIADH
vs hypovolemia vs water loading ฯลฯ) เพราะการรักษา “คนละแบบ”
- Hypernatremia
มักไม่มากและตอบสนองต่อ free water (ถ้าเกิด)
6) Practical “red flags” ที่ควรระวังใน OPD/ward
- Hyponatremia
+ headache/nausea/สับสน/ชัก → ประเมินเร่งด่วน
- Stress
fracture/fragility fracture ใน young → ควรนึกถึง severe
bone loss
- ให้ thyroid hormone โดยไม่มีข้อบ่งชี้ → เสี่ยงหัวใจและกระดูก
- ใช้ OCP เพื่อหวังรักษากระดูก → โดยหลักไม่ควร (ไม่ช่วย BMD)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น