วันพฤหัสบดีที่ 29 มกราคม พ.ศ. 2569

Bulimia nervosa

Bulimia nervosa

INTRODUCTION

Bulimia nervosa (BN) เป็น eating disorder ที่มีลักษณะเด่นคือ

  • recurrent binge eating ร่วมกับ
  • inappropriate compensatory behaviors เพื่อป้องกันน้ำหนักขึ้น
    เช่น self-induced vomiting, laxative/diuretic misuse, fasting หรือ excessive exercise
    ผู้ป่วยมักมี psychiatric comorbidity สูง และมีความเสี่ยงต่อ suicidality มากกว่าประชากรทั่วไป

EPIDEMIOLOGY

  • 12-month prevalence ≈ 0.3–0.4%
  • Lifetime prevalence ≈ 1%
  • พบบ่อยใน females > males (≈3–5:1 ใน population, สูงกว่านี้ในคลินิก)
  • Median age of onset ~16 ปี
  • อาการนำ (premonitory): overeating, body dissatisfaction, fasting

PATHOGENESIS (Multifactorial)

  • Genetic factors: heritability ~30–80%
  • Childhood adversity/maltreatment: เพิ่มความเสี่ยง 2–3 เท่า
  • Neurobiologic factors: MRI พบ structural/functional brain changes
  • Psychosocial factors: dysphoria, interpersonal stressors

ปัจจุบันยังไม่สามารถสรุป causality ชัดเจน (cross-sectional data เป็นส่วนใหญ่)

CORE CLINICAL FEATURES

1) Binge eating

ลักษณะสำคัญ:

  • กินอาหารปริมาณมากผิดปกติในช่วงเวลาสั้น (≤2 ชม.)
  • Loss of control ระหว่าง episode
  • เป็น discrete episode (ไม่ใช่ grazing ทั้งวัน)
  • มักกินอาหารที่ปกติหลีกเลี่ยง (high-calorie foods)

2) Inappropriate compensatory behaviors

  • Self-induced vomiting (พบบ่อยที่สุด)
  • Laxatives, diuretics, enemas
  • Fasting, misuse of medications (eg, thyroid hormone)
  • Excessive exercise
  • ในผู้ป่วยเบาหวาน: insulin omission

BEHAVIORAL MODELS

  • Restriction model:
    caloric restriction → binge eating → purging → restriction ซ้ำ
  • Dual pathway model:
    dietary restraint + negative affect / interpersonal stress → binge-purge

ASSOCIATED FEATURES

  • Body weight: ส่วนใหญ่อยู่ในช่วงปกติหรือ overweight
  • Neurocognitive impairment: executive dysfunction
  • Emotional dysregulation
  • Psychosocial impairment (~60%)
  • Nonsuicidal self-injury: พบ ~30–40%
  • Suicidality
    • Suicidal ideation ~60%
    • Suicide attempts ~20–25%
    • Suicide death สูงกว่าประชากรทั่วไป ~4–7 เท่า

COMORBIDITY (พบบ่อยมาก)

~90% มี psychiatric comorbidity อย่างน้อย 1 โรค

  • Depressive disorders (MDD ~70%+)
  • Anxiety disorders
  • Substance use disorders (alcohol, nicotine, drugs)
  • PTSD
  • Personality disorders (โดยเฉพาะ borderline traits)
  • Personality traits ที่พบบ่อย: impulsivity, perfectionism, compulsivity, narcissism

COURSE OF ILLNESS

  • มักเป็น intermittent หรือ chronic
  • Recovery ~50–70% เมื่อ follow-up ระยะยาว
  • ยิ่งป่วยนาน → โอกาสฟื้นตัวลดลง
  • Relapse หลัง remission ~15–30%
  • Severity สูงตั้งแต่ต้น → relapse risk สูง

ASSESSMENT (Clinical Approach)

Initial evaluation

  • Psychiatric + medical history
  • Physical exam
  • Labs อย่างน้อย: electrolytes, renal function
  • ECG (risk จาก electrolyte disturbance)

Screening tools

  • SCOFF questionnaire (ง่าย เร็ว)
  • PHQ (Patient Health Questionnaire): screening + diagnosis ใน primary care

Key interview points

  • Weight/BMI (วัดจริง ไม่พึ่ง self-report)
  • Binge frequency + compensatory behaviors
  • Body image & overvaluation of weight/shape
  • Suicidal ideation / self-harm
  • Comorbid psychiatric disorders
  • Family history & prior treatment

Measurement-based care

  • ถามทุก visit:
    • binge episodes / week
    • purging behaviors / week

DIAGNOSIS

DSM-5-TR (สรุปสั้น)

ต้องมีครบ:

1.       Recurrent binge eating + loss of control

2.       Inappropriate compensatory behaviors

3.       Occur ≥1 ครั้ง/สัปดาห์ นาน ≥3 เดือน

4.       Self-evaluation overly influenced by body weight/shape

5.       ไม่เกิดเฉพาะใน anorexia nervosa

ICD-11

  • หลักการใกล้เคียง DSM-5-TR
  • เน้น distress/functional impairment ชัดเจน

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Key distinctions)

  • Anorexia nervosa: น้ำหนักต่ำผิดปกติ (BMI <18.5)
  • Binge eating disorder: ไม่มี compensatory behaviors
  • Major depressive disorder: ไม่มี overvaluation of weight/shape
  • Borderline personality disorder: impulsivity แต่ identity disturbance ไม่เน้นรูปร่าง
  • Medical causes of hyperphagia: Prader-Willi, Klein-Levin (ไม่มี purging + body image pathology)

CLINICAL PEARLS

  • ผู้ป่วยมัก ปกติด้านน้ำหนัก → ถูกมองข้ามง่าย
  • ถามตรงแต่ nonjudgmental ช่วยเปิดเผยอาการ
  • Suicidality และ substance use ต้องประเมินเสมอ
  • ความรุนแรงของ binge/purge เป็น predictor สำคัญของ relapse
  • Diagnosis อิง อาการ 3 เดือนล่าสุด (DSM principle)

Medical complications

KEY POINTS (จำให้ได้)

  • BN: ภาวะแทรกซ้อนสำคัญมาจาก purging (vomiting / laxatives / diuretics / enemas) → เด่นสุดคือ electrolyte disturbance + volume depletion → arrhythmia / sudden death risk
  • หัวใจของการรักษา medical complications คือ หยุด purging + แก้ electrolyte/volume อย่างเหมาะสม
  • ระวัง pseudo-Bartter syndrome หลัง “หยุด purging แบบกะทันหัน” → edema/weight gain 1–3+ สัปดาห์ ทำให้ผู้ป่วย panic และกลับไป purging ได้
  • BED: ภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่สัมพันธ์กับ obesity/metabolic comorbidity มากกว่าตัว binge โดยตรง

DEFINITIONS

  • Bulimia nervosa (BN): binge eating + inappropriate compensatory behaviors (self-induced vomiting, laxative/diuretic/enema misuse, fasting, strict diet, excessive exercise)
  • Binge eating disorder (BED): binge eating โดยไม่มี compensatory behaviors

MEDICAL EVALUATION

1) History

BN symptoms ที่พบบ่อย: lethargy, irregular menses, abdominal pain/bloating, constipation
ถามให้ครบ:

  • วิธี purging: vomiting / laxatives / diuretics / enemas / insulin omission (ถ้าเป็น DM)
  • ความถี่และความรุนแรง (ครั้ง/สัปดาห์)
  • อาการเตือนภาวะแทรกซ้อน: syncope, palpitation, chest pain, dyspnea, hematemesis, severe abdominal pain, edema หลังหยุด purging
  • ยาที่เสี่ยง QT prolongation / stimulant / thyroid hormone / ipecac (ถ้ายังหาได้)

ผู้ป่วยจำนวนมาก “ปกปิด” eating disorder → ต้องถามแบบ nonjudgmental และอธิบายเหตุผลของการซัก

2) Physical exam

  • Weight/height, BMI
  • Vitals รวม orthostatic BP/HR, temperature
  • Oropharyngeal + dental
  • Abdomen
  • Neuro (exclude other causes of vomiting/weight change)
  • Skin/มือ: Russell’s sign (callus/scar dorsum of hand)
  • Parotid/submandibular gland swelling

Signs ที่เจอบ่อยใน BN

  • Tachycardia, hypotension/orthostasis
  • Xerosis (dry skin), edema
  • Parotid gland swelling (sialadenosis)
  • Dental enamel erosion
  • Subconjunctival hemorrhage / epistaxis (จาก vomiting)

3) Labs/Tests

BN – แนะนำทำทุกคน

  • Serum electrolytes (Na/K/Cl/HCO3-), BUN/Cr
  • CBC diff
  • LFTs
  • UA
  • Pregnancy test (female of reproductive age)

BN – ถ้ารุนแรง/มีอาการ

  • Ca/Mg/Phos
  • ECG (QTc, QRS, conduction)

ตามข้อบ่งชี้

  • Suspected pancreatitis: serum amylase (fractionation ถ้าต้องแยก salivary isoenzyme)
  • Persistent amenorrhea: LH/FSH/prolactin/β-hCG
  • Suspected laxative abuse: stool/urine screen (ขึ้นกับ availability)

BED

  • ไม่มี lab “เฉพาะโรค” → ตรวจตามมาตรฐานผู้ป่วยทั่วไป/obesity comorbidity (lipids, HbA1c, BP ฯลฯ)

MEDICAL COMPLICATIONS OF BULIMIA NERVOSA (จัดตามระบบ)

A) Gastrointestinal / ENT / Salivary

พบได้ตั้งแต่ไม่รุนแรงจน life-threatening:

  • Sialadenosis (parotid/submandibular hypertrophy) → แก้มบวม “puffy cheeks” มัก bilateral, painless
    • การดูแล: หยุด vomiting เป็นหลัก, ส่วนใหญ่ยุบใน “หลายเดือน”
    • ถ้าปวด: warm compress + NSAIDs + sour candy/hard tart candy กระตุ้น saliva
    • ดื้อ: pilocarpine (เช่น 5 mg PO 2–3 ครั้ง/วัน) พิจารณา contraindications/AE
    • แยกจาก infectious parotitis (มัก unilateral + pain + fever) ที่ต้อง antibiotics
  • Laryngopharyngeal reflux → hoarseness, cough, sore throat, throat clearing, dysphagia
  • Esophageal dysmotility (achalasia/spasm-like)
  • GERD (± Barrett’s esophagus พบไม่บ่อย)
  • Abdominal pain/bloating, gastric dilation
  • Diarrhea/malabsorption, steatorrhea (มักเกี่ยว laxative misuse)
  • Constipation, colonic dysmotility
  • Melanosis coli (สัมพันธ์ stimulant laxatives; significance ไม่ชัด)
  • Cathartic colon (ใช้ stimulant laxatives เรื้อรัง → colon inert; บางรายถึงขั้นต้อง colectomy)
  • Rectal prolapse (สัมพันธ์ constipation/แรงดันจาก vomiting)
  • Pancreatitis (สัมพันธ์ alcohol comorbidity ได้ แต่พบได้แม้ไม่ดื่ม)

Red flags ที่ต้องส่งฉุกเฉิน/ทำ workup เร็ว

  • Hematemesis / melena
  • Severe chest pain หลัง vomiting, dyspnea → นึกถึง Boerhaave syndrome
  • Severe abdominal pain + distension → gastric dilation/ileus/pancreatitis

Mallory–Weiss vs Boerhaave

  • Mallory–Weiss: mucosal tear → hematemesis
  • Boerhaave: full-thickness rupture (rare แต่ lethal) → severe pain + mediastinal contamination → emergent care

Constipation management (หลักที่ใช้ได้จริง)

  • น้ำ/กิจกรรม, fiber แบบพอดี
  • PEG หรือ lactulose ตามความเหมาะสม
  • หลีกเลี่ยง high-dose bulking fiber และ stimulant laxatives (senna/cascara/bisacodyl) เพราะทำให้วงจรแย่ลง/เสี่ยง cathartic colon
  • ให้ความรู้: laxatives “ออกฤทธิ์ที่ colon หลังดูดซึมแคลอรีไปแล้ว” ไม่ได้ช่วยลดน้ำหนักจากอาหารที่กิน

B) Kidney & Electrolytes (อันตรายที่สุด)

Pattern คลาสสิกจาก vomiting

  • Hypokalemia + hypochloremia + metabolic alkalosis (volume depletion)
  • ± hyponatremia, hypomagnesemia, hypophosphatemia
  • Hypokalemia → muscle weakness, arrhythmias, kidney dysfunction
  • ใน young healthy ที่มี hypokalemia แบบไม่อธิบายได้ → คิดถึง covert BN

Bartter-like / pseudo-Bartter

  • Lab จาก volume depletion อาจเลียนแบบ Bartter syndrome
  • หลังหยุด purging แบบ abrupt → pseudo-Bartter syndrome → salt/water retention → edema/rapid weight gain 1–2 สัปดาห์ (ยืดถึง 3+ สัปดาห์)
    สื่อสารล่วงหน้า สำคัญมาก เพื่อลด relapse

การจัดการ

  • หลักคือ หยุด purging + replete K/Cl/volume ตามสภาพจริง
  • Metabolic alkalosis ส่วนใหญ่ ตอบสนองต่อ isotonic saline ถ้าเป็น volume depletion
    • แต่บางราย alkalosis ในภาวะ euvolemic/hypervolemic → ไม่ควรให้ NaCl “แบบเหมารวม”
    • ใช้แนวคิดประเมิน (เช่น spot urine chloride) เพื่อ guide therapy เมื่อเคสซับซ้อน
  • เตือนผู้ป่วยเรื่อง edema หลังหยุด purging:
    • จำกัด salt ชั่วคราว, leg elevation เป็นช่วง ๆ
    • เลี่ยงให้ IV saline “มากเกิน” เพราะเสี่ยง volume overload/marked edema

Dehydration

  • อาการ: dizziness/orthostasis
  • Inpatient: IV normal saline อย่างระวัง
  • Outpatient: oral rehydration ที่มี salt (เช่น broth) ตามอาการและ urine color/orthostasis

C) Cardiovascular

Short-term

  • Hypotension/orthostasis, sinus tachycardia, palpitations, edema
  • ECG changes: ST depression, QT prolongation, widened QRS, PR prolongation, ↑P-wave amplitude
  • Arrhythmias (SVEs/VEs) และเสี่ยง torsade de pointes โดยเฉพาะเมื่อ QTc prolongation + hypokalemia/hypomagnesemia

การดูแล

  • แก้สาเหตุหลัก: K/Mg/volume
  • ถ้า QTc prolongation: หลีกเลี่ยง QT-prolonging drugs
  • มี chest pain, dyspnea, syncope, หรือผิดปกติคงอยู่แม้แก้ electrolyte แล้ว → พิจารณา cardiology consult

Longer-term cardiovascular risk

  • มีข้อมูลว่า BN อาจสัมพันธ์กับความเสี่ยง CVD ระยะยาวเพิ่มขึ้น → ควรทำ standard CVD risk assessment ตามบริบทผู้ป่วย

Ipecac-induced myopathy/cardiomyopathy

  • ถ้าสงสัย chronic ipecac use → cardiology consult
  • ไม่มี antidote; supportive care; cardiomyopathy อาจ irreversible

D) Endocrine / Reproductive / Bone / Diabetes association

  • Menstrual irregularities (oligomenorrhea/amenorrhea), impaired fertility
  • BN มีความสัมพันธ์กับ diabetes (T1DM/T2DM) เพิ่มขึ้น
    • ในผู้ป่วย DM: ต้องถาม insulin omission และประเมิน DKA risk/poor control
  • Bone: osteopenia/osteoporosis อาจเพิ่ม โดยเฉพาะถ้ามีประวัติ AN
  • Thyroid function โดยมาก “ปกติ” (แต่อย่าลืมถาม misuse thyroid hormone)

E) Dental / Oral

  • Gastric acid → enamel erosion (เด่นที่ lingual surface ของ maxillary anterior teeth), sensitivity, discoloration, caries/gingivitis
    คำแนะนำที่ใช้ได้จริง
  • หลัง vomiting: บ้วนปากด้วยน้ำ/fluoride solution หรือ gargle baking soda water เพื่อ alkalinize
  • รอ ≥30 นาทีค่อยแปรงฟัน (แปรงทันทีทำให้ erosion แย่ลง)
  • ลดอาหาร/เครื่องดื่ม acidic; เคี้ยว sugarless gum เพิ่ม salivary flow
  • ส่ง dentist ทำ restorative หลังควบคุม purging ได้

F) Skin

  • Russell’s sign (callus/scar dorsum hand) ค่อนข้างจำเพาะ
  • Xerosis, poor skin turgor, petechiae, telogen effluvium, acne
  • มองหาแผลจาก self-injury (cuts/burns) ซึ่งพบร่วมได้บ่อย

G) Other associations (ควรรู้ไว้)

มีรายงานความเสี่ยงเพิ่มของบางโรค (เช่น Addison disease, celiac disease, psoriasis, vitamin B12 deficiency) → ไม่ใช่ routine screen แต่ถ้ามีอาการชี้นำให้ workup

MEDICAL COMPLICATIONS OF BINGE EATING DISORDER (BED)

  • ผู้ป่วยมักบ่น somatic symptoms และ health dissatisfaction
  • หลักฐานว่า binge โดยตรงทำให้เกิด medical complications “ยังไม่ชัด”
  • ภาระโรคส่วนใหญ่เกิดจาก obesity/metabolic syndrome:
    • T2DM association พบสม่ำเสมอในหลายการศึกษา (แต่ binge อาจไม่ทำให้ glycemic control แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญเสมอไป)
    • dyslipidemia, hypertension, OA, asthma ฯลฯ มักสะท้อน obesity comorbidity
  • การประเมิน/ดูแล: ใช้มาตรฐานการดูแล obesity และ metabolic risk (BP, lipids, HbA1c, sleep apnea screen ฯลฯ) + ดูแลร่วมกับการรักษา BED

WHEN TO HOSPITALIZE (หลักคิด)

พิจารณา admit (medicine/psych/combined) เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • Severe electrolyte disturbance (โดยเฉพาะ K ต่ำมาก), arrhythmia/QTc prolongation, syncope
  • Hematemesis/สงสัย Mallory–Weiss หรือ Boerhaave
  • Severe dehydration/orthostasis ที่ต้อง IV
  • Acute pancreatitis, severe abdominal distension/ileus
  • High suicide risk/psychiatric instability ที่ต้อง inpatient

Cognitive-behavioral therapy

INTRODUCTION

  • Cognitive-behavioral therapy (CBT) เป็น psychotherapy ที่ถูกศึกษาใน BN มากที่สุดตั้งแต่เริ่มนิยามโรค และจาก randomized trials ถือเป็น treatment of choice / first-line psychotherapy สำหรับผู้ป่วย outpatient BN
  • โดยหลักการรักษา BN แบบ first-line = nutritional rehabilitation + psychotherapy (CBT มักรวม nutrition plan อยู่แล้ว) และ pharmacotherapy (เช่น SSRI) มักใช้เป็น adjunct ในบางกรณี

CORE CONCEPT: BN ที่ CBT “เล็งเป้า”

BN ถูกค้ำจุนด้วยวงจร:
overvaluation of weight/shape → strict dietary rules/restriction → break rules → binge eating → guilt/anxiety → purging/compensatory behaviors → reinforce overvaluation & renewed restriction

CBT มุ่ง “ตัดวงจรที่ค้ำโรค” มากกว่าขุดสาเหตุระยะไกล

INDICATIONS (ใครเหมาะกับ CBT)

เหมาะ/แนะนำเป็น first-line: ผู้ป่วย BN แบบ outpatient ที่

  • มี motivation พอสมควร
  • มี cognitive capacity และพลังงานทำ homework
  • emotional stability พอเข้าร่วมอย่างต่อเนื่อง

CBT + antidepressant (มักเป็น SSRI เช่น fluoxetine) พิจารณาเมื่อ

  • ไม่ตอบสนองช่วงต้น ต่อ CBT เดี่ยว (เช่น หลัง ~6 sessions ยังไม่เริ่มดีขึ้น)
  • หรือมี depression เด่น จนร่วมมือทำ CBT ไม่ได้

กรณี overweight/obese

  • CBT ช่วยลด binge/purge ได้
  • แต่ ไม่ใช่โปรแกรมลดน้ำหนัก → ตั้งความคาดหวังให้ถูก และค่อยเสริมแนวทาง lifestyle/obesity management แยกต่างหาก

CONTRAINDICATIONS / ต้อง stabilize ก่อน

ยังไม่ควรเริ่ม CBT (หรือควรเลื่อน/ปรับ level of care) หากมี

  • Medical instability (electrolytes/arrhythmia/ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน)
  • Active suicidal ideation/behavior หรือ risk สูง
  • Severe major depression จนทำ outpatient work ไม่ไหว
  • Active substance use disorder ที่ intoxicated บ่อย ทำ homework ไม่ได้
  • Psychosis
  • Major crisis / competing commitments ที่ทำให้มาไม่สม่ำเสมอ (เสีย momentum)

FORMAT (รูปแบบการให้ CBT ที่พบบ่อย)

Individual CBT (มาตรฐานที่ใช้ในการศึกษา)

  • โดยทั่วไป ~20 sessions ใน 16 สัปดาห์
  • ช่วงแรกมักถี่กว่า (เช่น 2 ครั้ง/สัปดาห์ 4 สัปดาห์แรก) แล้วค่อย weekly
  • session ~45–50 นาที

Group CBT

  • 6–8 คน/กลุ่ม + therapist, closed group
  • session ~75–90 นาที
  • ได้ผล แต่โดยรวม individual อาจ outcome ดีกว่า ในบางข้อมูล

Other formats

  • guided self-help/workbook, telemedicine, internet programs, text-based supports
  • ใช้ตาม resource และ preference (แต่ internet-delivered CBT หลักฐานยังไม่นิ่งเท่า face-to-face)

STRUCTURE ของ CBT (องค์ประกอบที่ “ต้องมี”)

ใช้หลัก manual-based, มี homework สม่ำเสมอ และเน้น measurement-based care

1) Treatment orientation + contract

  • อธิบาย model, เป้าหมาย, role ของ homework
  • ตั้งกติกาเรื่อง missed session/late/emergency/payment
  • เริ่มสร้าง therapeutic alliance และ nonjudgmental stance

2) Self-monitoring (หัวใจของ CBT)

ให้คนไข้ทำ daily diary บันทึกแบบ real-time:

  • food intake (meal/snack/binge)
  • compensatory behaviors (vomiting/laxatives/fasting/exercise)
  • context + thoughts/feelings (trigger, affect)
    แล้วเอามารีวิวทุก session เพื่อหา pattern และทำ intervention

3) Nutritional rehabilitation / Regular eating

  • เป้าหมาย: structured pattern เช่น 3 meals + 2–3 snacks/day
  • ลด “grazing/skip meal” และลด restriction ที่กระตุ้น binge
  • ค่อย ๆ implement ได้ในไม่กี่สัปดาห์ถ้าคนไข้เริ่มจาก restriction รุนแรง

4) ลด Food avoidance + exposure (แบบเป็นขั้น)

  • identify “forbidden foods”
  • ทดลองใส่ “ปริมาณน้อย” ใน planned meal/snack ตอนที่ควบคุมได้
  • สร้าง evidence ว่า “กินแล้วไม่จำเป็นต้อง binge/purge เสมอ”

5) Weekly weighing (ทำในคลินิก)

  • ชั่งทุก session และ plot
  • ห้ามชั่งถี่นอก session (ลด compulsive checking)
  • สำหรับคนที่ “ไม่กล้าชั่งเลย” → ใช้ weekly weighing ลด fear/avoidance และพิสูจน์ว่า regular eating ไม่ได้ทำให้น้ำหนักพุ่งแบบที่คิด

6) Psychoeducation ที่ต้องย้ำ

  • วงจรโรค BN, medical complications, prognosis
  • body weight determinants + normal fluctuations
  • ineffectiveness of purging:
    • vomiting เอาออกได้ “แค่บางส่วน”
    • laxatives แทบไม่ลด calorie absorption
  • extreme dieting ทำให้ hunger/urge สูงขึ้น → binge risk สูงขึ้น

7) Trigger management (stimulus control) + chain analysis

  • หา cues/antecedents: physiologic (hunger), affect (sad/anger/anxiety), interpersonal stress, setting (อยู่คนเดียว/ดู TV), เวลาเสี่ยง (เย็น/สุดสัปดาห์)
  • ทำ chain of behaviors (เช่น skip breakfast → small lunch → late-afternoon hunger → binge)

8) Alternative behaviors / coping plan

  • ทำ “เมนูทางเลือก” ตอน urge มา (incompatible with binge) เช่น โทรหาใครสักคน, อาบน้ำ, เดินเร็ว, ออกไปที่สาธารณะ, ทำงานมือ ฯลฯ
  • วางแผนรับมือ high-risk situations ล่วงหน้า

9) Skills modules (เลือกตามเคส)

  • stress management (relaxation, self-encouragement)
  • problem solving
  • assertiveness/communication (role play)
  • cognitive restructuring (challenge cognitive distortions)
  • body image work (ลด selective attention/harsh appraisal)
  • แยก thought vs feeling (“I feel fat” มักเป็น cognition ไม่ใช่ emotion)

10) Family/significant-other session (อย่างน้อย 1 ครั้ง)

  • อัปเดต progress
  • สอนครอบครัวช่วยอย่างไร (หลีกเลี่ยง body comments, สนับสนุน meal structure)
  • แก้ interpersonal friction ที่ trigger อาการ

11) Relapse prevention (ช่วงท้าย)

  • สรุปสิ่งที่ได้ผล/สิ่งที่ยังเสี่ยง
  • แยก lapse vs relapse (ลื่นไถลไม่เท่ากับพังทั้งระบบ)
  • แผนติดตามหลังจบคอร์ส

CBT VARIANTS ที่พบบ่อย

  • CBT-E (Enhanced CBT): ใช้กับ eating disorders หลายชนิด
    • แบบ focused: เน้น core ED psychopathology
    • แบบ broad: เพิ่ม modules สำหรับ perfectionism, mood intolerance, low self-esteem, interpersonal difficulties
    • โดยรวม focused vs broad มัก ผลใกล้เคียงกัน; broad มักเหมาะเมื่อ comorbidity/ปัญหาร่วมซับซ้อน
  • ICAT (Integrative Cognitive Affective Therapy): เน้น emotion regulation / self-discrepancy เพิ่มขึ้น; outcome โดยรวมใกล้ CBT-E ในบาง RCT

NONRESPONDER: เมื่อไรควร “ปรับแผน”

พิจารณาทบทวนแนวทางเมื่อ

  • nonadherence ต่อเนื่อง (ขาดนัด/ไม่ทำ homework) แม้แก้หลายครั้งแล้ว
  • ทำจริงแต่ แทบไม่คืบหลัง ~10 sessions
    แนวทาง:
  • reassess motivation / barriers
  • augment ด้วย SSRI หรือเปลี่ยน modality (เช่น IPT)
  • พิจารณา day hospital / inpatient หาก severity สูงหรือมี medical/psychiatric instability

EVIDENCE & EXPECTED OUTCOMES (พูดกับคนไข้ได้)

  • RCT/meta-analyses สนับสนุนว่า therapist-led CBT ให้ผลดีกว่า waitlist/usual care และโดยรวมดีกว่าหรืออย่างน้อยเทียบเท่า psychotherapy อื่นหลายแบบ
  • CBT ช่วย ลด binge/purge, ลด depressive symptoms และเพิ่ม quality of life ในหลายการวิเคราะห์
  • ระยะยาว: ผู้ป่วยจำนวนมาก “ไม่เข้าเกณฑ์ BN” หลังจบคอร์ส และบางส่วนจะค่อย ๆ ดีขึ้นต่อในปีถัด ๆ ไป (complete abstinence อาจเพิ่มขึ้นเมื่อ follow-up นานขึ้น)

CONTINUING CARE (หลังจบ 20 sessions)

แนวปฏิบัติที่ช่วยลด relapse:

  • taper follow-up เช่น
    • every other week ~2 เดือน
    • แล้ว monthly ~4 เดือน
  • โฟกัส: overvaluation, binge/purge frequency, regular eating, mood, interpersonal stressors

 

Pharmacotherapy

KEY POINTS

  • First-line overall treatment = nutritional rehabilitation + psychotherapy (โดยเฉพาะ CBT); pharmacotherapy เป็น effective adjunct และใช้เดี่ยวได้เมื่อ resource จำกัด
  • กลุ่มยาหลักที่มีหลักฐานมากสุด = antidepressants (โดยเฉพาะ SSRI)
  • เป้าหมายคือ remission (abstinence ของ binge/purge) แต่ ≥50–75% reduction ถือเป็น clinically meaningful response
  • Fluoxetine 60 mg/day = first-line drug (dose สูงกว่า MDD)
  • Bupropion contraindicated ใน BN (และ AN) เพราะ seizure risk
  • ระวัง QTc risk + electrolyte disturbances → เลี่ยง citalopram และระวังยาที่ prolong QT
  • Maintenance มักแนะนำ อย่างน้อย 6–12 เดือน หลัง response/remission เพราะ relapse พบได้ ~30%

WHEN TO ADD MEDICATION (ข้อบ่งชี้)

แนะนำ pharmacotherapy ร่วมกับ nutrition + psychotherapy เมื่อ

  • ต้องการเพิ่มโอกาสลด binge/purge (multimodal มักได้ผลดีกว่าเดี่ยว)
  • มี comorbid depression/anxiety ที่ทำให้ทำ CBT ยาก
  • ไม่ตอบสนองช่วงต้นต่อ CBT (เช่นหลัง ~6 sessions)
  • หรือ ไม่มี access ต่อ CBT/นักโภชนาการ → ใช้ยาเดี่ยว + structured self-help/education ได้

โดยภาพรวม: combo (psychotherapy+meds) มักให้ remission สูงกว่า psychotherapy อย่างเดียว แต่ dropout อาจสูงขึ้น

PRETREATMENT ASSESSMENT (ก่อนเริ่มยา)

ควรถาม/ประเมิน:

  • pregnancy intention (ถ้าจะตั้งครรภ์ → prioritize nutrition+psychotherapy)
  • baseline frequency ของ binge/purge (ตั้ง KPI ติดตาม)
  • timing ของ vomiting (แนะนำกินยา ≥30 นาทีก่อน vomiting เพื่อ absorption)
  • severity ของ overvaluation of weight/shape
  • comorbidity: depression/anxiety/SUD, suicidality
  • baseline sexual function (แยกโรค vs SSRI-induced sexual dysfunction)
  • psychosocial impairment

Safety baseline ที่ควรใส่ใจ

  • electrolyte disturbance, QTc risk, arrhythmia history → พิจารณา ECG/chemistry ตามความเสี่ยง (โดยเฉพาะคน purging บ่อย)

GENERAL PRINCIPLES

  • อธิบายผู้ป่วยว่า side effects มักมาก่อน benefit และหลายอย่าง transient → ช่วย adherence
  • คุยเรื่อง weight change แบบตรงไปตรงมา:
    • SSRI ระยะแรก 2–3 เดือนอาจไม่เปลี่ยนมาก แต่ระยะยาวบางราย weight gain
    • TCAs/MAOIs มีแนวโน้ม weight gain มากกว่า SSRIs
    • Paroxetine มักกังวลเรื่อง weight gain มากกว่า SSRI อื่น
  • Adequate trial: ถ้าไม่เริ่มตอบสนองภายใน 4–8 สัปดาห์ (≥50–75% reduction) → เปลี่ยนยา
  • “early nonresponse” มีประโยชน์: ถ้า 2–3 สัปดาห์แรกแทบไม่ลด episode → โอกาสตอบสนองระยะยาวต่ำ (ใช้เป็นเหตุผลปรับแผนเร็วขึ้นได้)

ACUTE PHARMACOTHERAPY: STEPWISE ALGORITHM (ที่ใช้จริง)

1) First-line: Fluoxetine (SSRI)

  • เหตุผล: หลักฐานมากสุด + tolerability ดี + guideline-consistent
  • เริ่ม 20 mg/day 1 สัปดาห์ แล้ว เพิ่มทีละ 20 mg/week → target 60 mg/day
    • จุดสำคัญ: BN target dose = 60 mg/day (สูงกว่า typical MDD dose)
  • expected effect: ลด binge/purge + ลด eating disorder cognitions บางส่วน ± mood/anxiety

ข้อควรระวัง

  • sexual dysfunction พบบ่อย → baseline sexual history สำคัญ
  • monitor suicidality ในวัย 18–24 ปี (ตามประเด็น antidepressant + suicidality)

2) Second-line: Another SSRI

ใช้เมื่อ ไม่ทน/ไม่ตอบสนอง fluoxetine

  • ตัวเลือกที่ใช้บ่อย: sertraline
  • alternatives: escitalopram หรือ fluvoxamine

Avoid / not preferred

  • Paroxetine: มักหลีกเลี่ยงเพราะกังวล weight gain
  • Citalopram: โดยมากหลีกเลี่ยงเพราะ QTc risk ซึ่งยิ่งสำคัญใน BN ที่มีโอกาส electrolyte disturbance

การ switch

  • มักใช้ cross-taper ระหว่าง SSRIs (ยกเว้นกรณีไป/กลับ MAOI)

3) Third-line (เมื่อ SSRI ไม่ได้ผล/ไม่ทน)

ตัวเลือกหลัก (เรียงตามบริบทผู้ป่วย):

  • Tricyclic antidepressants (เช่น desipramine, nortriptyline)
  • Trazodone
  • MAOI (เช่น phenelzine) แต่มีข้อจำกัดมาก
  • Topiramate

เลือกอย่างไรแบบ practical

  • ถ้ามี comorbid depression/anxiety เด่น หรือ low-normal weight → มักเอนเอียงไปทาง TCA / trazodone / MAOI ก่อน topiramate (เพราะ topiramateทำให้น้ำหนักลดและอาจกระตุ้น ED cognitions)
  • ถ้าไม่มี comorbid เด่น และไม่ได้อยู่กลุ่ม low-normal weight → topiramate เป็นตัวเลือกที่น่าสนใจ (แต่ต้อง monitor AE)

ข้อเสียสำคัญของ third-line

  • side effects เยอะกว่า (sedation, anticholinergic, orthostasis, toxicity ใน overdose ฯลฯ สำหรับ TCA; dietary restriction + interaction risk สำหรับ MAOI; cognitive slowing/paresthesia/weight loss สำหรับ topiramate)

MAOI caveat

  • ต้อง tyramine-free diet → อาจ “เข้าทาง” eating disorder dietary rules → โดยมากจึงเป็นตัวเลือกท้าย ๆ
  • ห้าม cross-taper แบบทั่วไปเมื่อไป/กลับ MAOI; ต้องทำ washout ตามหลัก switching antidepressants เพื่อหลีกเลี่ยง serotonin syndrome / hypertensive crisis

Ondansetron

  • มี trial บางงานว่าได้ผล แต่โดยทั่วไป “ไม่ใช่มาตรฐาน” ใน BN

DRUGS TO AVOID / IMPORTANT SAFETY

Bupropion: CONTRAINDICATED

  • เพิ่ม seizure risk ใน BN/AN (ทั้ง current หรือ prior diagnosis) → ห้ามใช้

QT / electrolyte

  • ผู้ป่วย BN purging เสี่ยง hypokalemia/hypomagnesemia → torsade risk
  • เลี่ยงยาที่ prolong QTc โดยไม่จำเป็น และพิจารณา ECG/chemistry ในคนเสี่ยงสูง

MONITORING (ติดตามแบบ measurement-based)

ทุกครั้งที่ follow-up ควรถามอย่างน้อย:

  • binge episodes/week
  • purging/compensatory behaviors/week
  • adherence + side effects (โดยเฉพาะ sexual dysfunction, GI, sleep, agitation)
  • mood/anxiety, suicidality
  • น้ำหนัก/ความกังวลเรื่องน้ำหนัก (เพื่อไม่ให้ “weight fear” ทำให้หยุดยาเอง)

MAINTENANCE (หลังตอบสนอง)

  • relapse พบได้ ~30% ในผู้ที่ response/remit
  • แนวทางทั่วไป: continue meds อย่างน้อย 6–12 เดือน
  • reassess ทุก 6–12 เดือน โดยดู:
    • ความคงที่ของ recovery (มี subsyndromal symptoms ไหม)
    • comorbidity
    • psychosocial functioning
    • ประวัติระยะเวลาป่วย/จำนวน episode/hospitalization

ตัวอย่างหลักฐานที่ควรรู้ (สื่อสารกับผู้ป่วยได้)

  • maintenance fluoxetine 60 mg/day ลด relapse เทียบ placebo แต่ในชีวิตจริง discontinuation ยังพบมาก (tolerability/อื่น ๆ)
  • maintenance fluvoxamine มีข้อมูลบางส่วน แต่ discontinuation จาก AE อาจสูง

TAKE-HOME PRACTICAL PLAN 

1.       เริ่มจาก nutrition rehab + CBT (ถ้าได้)

2.       เพิ่มยาเมื่ออาการหนัก/มี comorbidity/CBT ไม่พอ/เข้าถึงบริการไม่ได้

3.       Fluoxetine titrate → 60 mg/day เป็น first-line

4.       ไม่ได้ผล/ไม่ทน → เปลี่ยนเป็น sertraline / escitalopram / fluvoxamine

5.       ดื้อจริง → พิจารณา TCA / trazodone / MAOI / topiramate ตามบริบท (ระวัง AE)

6.       ห้ามใช้ bupropion, ระวัง QTc ในคน purging/electrolyte ผิดปกติ, และทำ maintenance 6–12 เดือนหลังดีขึ้น

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)