Binge Eating Disorder (BED)
KEY POINTS
- BED พบบ่อยกว่า AN/BN และมักมี psychosocial
impairment
- นิยามสำคัญ: binge eating + loss of control + distress
โดยเกิด ≥1 ครั้ง/สัปดาห์
นาน ≥3 เดือน และ ไม่มี regular compensatory behaviors แบบ BN
- First-line
= psychotherapy (โดยเฉพาะ CBT หรือ interpersonal psychotherapy [IPT]);
pharmacotherapy เป็น second-line/alternative เมื่อไม่พร้อมทำ psychotherapy หรือผู้ป่วย prefer
ยา
- แยก “รักษา BED” ออกจาก “รักษา obesity”
ให้ชัด เพราะเป้าหมายต่างกัน
1) DEFINITION & DIAGNOSTIC CLINICAL CHECK
นิยาม BED (แก่น)
- กิน “มากผิดปกติในช่วงเวลาจำกัด” (เช่น ~2 ชม.)
- loss
of control ระหว่าง episode
- distress
ต่อ binge eating
- ความถี่เฉลี่ย ≥1/wk x ≥3
months
จุดตัดสำคัญกับ BN
- ถ้ามี recurrent compensatory behaviors (self-induced
vomiting, laxatives/diuretics, fasting, excessive exercise) → ให้คิด bulimia
nervosa มากกว่า BED
- ในผู้ป่วย diabetes ต้องถามพฤติกรรม withholding
insulin เพื่อคุมน้ำหนัก (อาจเข้าใกล้ BN-spectrum/ED
pathology)
2) EVALUATION (ประเมินให้ครบก่อนวางแผน)
A) Psychiatric status
- attitude
ต่อ weight/shape, body image
- self-esteem
- comorbidity:
depression, anxiety, SUD, personality pathology
- suicidality/functional
impairment (home/work/social)
B) Medical status (เน้น comorbidity จาก overweight/obesity เมื่อเหมาะสม)
- BMI
(height/weight), waist circumference
- BP
(hypertension)
- metabolic
screen: fasting glucose/HbA1c, lipids
- คัดกรอง/ซัก: CAD risk, hepatobiliary disease
(NAFLD/gallstones), GERD, OSA, urinary incontinence ฯลฯ
ทำตามกรอบ evaluation of obesity เป็นหลัก
C) Nutritional / eating pattern
- lifetime
weight + dieting history
- current
eating pattern (ชนิดอาหาร/structure)
- pattern
ของ overeating: meal overeating, snacking/grazing,
night eating
- frequency/intensity
ของ binge
- activity/exercise
pattern
D) Screen “compensatory behaviors” ทุกเคส
- vomiting,
laxatives/diuretics, fasting, diet pills, excessive exercise
→ ถ้าพบ “เป็นประจำ” ให้ทบทวนว่าเป็น BN หรือ ED อื่น
3) TREATMENT PLANNING (วางเป้าหมายก่อนเลือกเครื่องมือ)
ให้ตกลง goals ชัด ๆ เช่น:
- ลด/หยุด binge episodes
- ลด excess weight (ถ้า overweight/obesity
และผู้ป่วยต้องการ)
- ลด body image overvaluation/เพิ่ม self-acceptance
- จัดการ comorbidity (depression/anxiety/SUD)
Treatment setting
- ส่วนใหญ่ outpatient
- พิจารณา partial/inpatient เมื่อมี suicidality,
severe psychiatric/medical morbidity หรือความจำเป็นด้านความปลอดภัย
Treatment team
- therapist
(CBT/IPT/DBT) ± prescriber (psychiatrist/PCP) ± dietitian (โดยเฉพาะถ้าทำ
behavioral weight loss/nutrition counseling)
4) FIRST-LINE: PSYCHOTHERAPY
ภาพรวมหลักฐาน: psychotherapy ให้ผลต่อ binge reduction ดีกว่า pharmacotherapy
โดยรวม
A) CBT (แนะนำเป็นตัวเลือกแรกเพราะ evidence
มากสุด)
- Psychoeducation
ช่วยให้เห็นว่า binge ไม่ได้เกิดแบบสุ่ม
แต่มีสิ่งนำมาก่อน เช่น หลุดกฎการกินแล้ว Binge, จากแอลกอฮอล์/สาร disinhibit; under-eating (หิวสะสม);
adverse event/dysphoria
- Self-monitoring
ทำ food-binge diary
- Regular
eating pattern วางโครง 3 meals + 2-3 snacks/d ไม่ให้เว้นอาหารเกิน 4 ชม.
- สอน coping skill เมื่อมี trigger เช่น urge surfing (ยอมรับว่า urge มาแล้ว), stimulus control, problem-solving (นิยามปัญหา
ทางเลือก ผลลัพธ์ เลือกทำ)
- Modify
dieting behavior ลด/เลิก “ช่วงอดยาวๆ” และกฎการกินสุดโต่ง
- Address
“forbidden foods” ระบุอาหารที่กลัวว่าจะพาไป binge แล้วใส่ปริมาณเล็กๆในมื้อของวันที่คุมได้เพื่อ disconfirm
belief
- Cognitive
restructuring ท้าทาย cognitive distortion เรื่องรูปร่าง/น้ำหนัก และขยายพื้นที่คุณค่าสู่ครอบครัว
งาน เพื่อน กิจกรรม
- Weight
practice ชั่ง สัปดาห์ละครั้ง เพื่อแก้ทั้ง
“ชั่งถี่เกิน” หรือ “หลีกเลี่ยงชั่ง”
- Relapse
prevention อธิบาย relapse มักเริ่มจาก
“เหตุการณ์เดียว” → กลับไป restraint →
binge; ทำ action plan เมื่อเริ่มหลุด
(early warning + steps + ขอความช่วยเหลือ/กลับมาพบ)
- Handle
nonadherence ตรวจอุปสรรค (เวลางาน, ความอาย,
perfectionism, depression) แล้วปรับแผน
B) Interpersonal psychotherapy (IPT)
- efficacy
ใกล้เคียง CBT ในหลาย RCT
- เหมาะในผู้ป่วยที่ binge เชื่อมกับปัญหา interpersonal
(grief/role dispute/role transition/interpersonal deficits)
- โดยทั่วไป ไม่เน้น weight loss (เหมือน
CBT) แต่ช่วย binge และ psychopathology
C) Dialectical behavior therapy (DBT)
- เน้น emotion dysregulation, distress tolerance,
mindful eating
- อาจเหมาะเมื่อมี comorbid ที่ซับซ้อน (เช่น BPD/SUD)
- แต่บางงานเมื่อเทียบ active control อาจไม่ได้เหนือชัดเสมอ
→ เลือกตาม phenotype/ทรัพยากร
D) Self-help CBT
- ใช้ได้ดี โดยเฉพาะ guided self-help และใช้เป็น
“bridge care” ระหว่างรอ specialist
- ระวัง: ใน primary care บางบริบทผลอาจด้อยกว่าคลินิกเฉพาะทาง
5) BEHAVIORAL WEIGHT LOSS THERAPY (BWL)
ใช้เมื่อเป้าหมายคือ weight loss + ลด binge ในผู้ป่วย overweight/obesity
- กลยุทธ์: moderate caloric restriction + exercise +
nutrition counseling
- ช่วย binge ได้ในบางราย แม้ไม่ได้ target
binge โดยตรง
- โดยเฉลี่ย weight loss ระยะสั้นมัก ประมาณ 3–5
kg (5–10%) แต่ long-term maintenance ยาก
- ทำร่วมกับ CBT ได้ และในบาง trial การ add-on CBT ทำให้ binge ลดมากขึ้น
6) PHARMACOTHERAPY (เมื่อไร และใช้อะไร)
หลักการ
- โดยรวม effect ต่อ binge มัก “น้อยกว่า psychotherapy” แต่ใช้ได้เมื่อ
- ผู้ป่วย prefer ยา/ไม่พร้อม psychotherapy
- access
therapist จำกัด
- ต้องการ adjunct ในรายดื้อ/มีประเด็นน้ำหนักชัด
A) Preferred first medication: SSRI
- ช่วย binge และ depressive symptoms ได้ระดับหนึ่ง
- dosing
มัก เทียบเท่าหรือสูงกว่า ที่ใช้ใน MDD ตามการตอบสนอง/ทนยา
B) Next step เมื่อ SSRI ไม่พอ (หลัง 1–2 courses)
ตัวเลือกที่มีหลักฐานเด่น:
- Topiramate
(antiepileptic)
- ข้อดี: ลด binge และมักลดน้ำหนัก
- ข้อเสีย: cognitive impairment, paresthesia, somnolence ฯลฯ → จำกัดการใช้
- Lisdexamfetamine
(CNS stimulant; ยาที่มีบทบาทเฉพาะใน BED ในบางประเทศ/แนวทาง)
- ข้อดี: ลด binge และน้ำหนัก
- ข้อเสีย: insomnia, sympathetic arousal, GI, headache,
anorexia + abuse/dependence potential → ต้องคัดกรอง SUD/ติดตามใกล้ชิด
- (บางข้อมูล) methylphenidate: มี trial
เทียบ CBT แล้วลด binge ได้ใกล้เคียง แต่ใช้ต้องชั่ง risk เช่นเดียวกับ
stimulant
ยังไม่มี head-to-head trials ที่ชัดระหว่าง SSRI vs topiramate vs lisdexamfetamine → เลือกตาม phenotype/ความเสี่ยง/เป้าหมายเรื่องน้ำหนัก
C) การ combine CBT + medication
- โดยทั่วไป CBT + antidepressant มัก ไม่เพิ่มผลต่อ
binge อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบ CBT
เดี่ยว
- Topiramate
augmentation อาจเป็นข้อยกเว้น (บาง RCT เพิ่ม remission ได้)
D) Anti-obesity meds ร่วม CBT เพื่อรักษา “binge” (ไม่แนะนำเป็น routine)
- หลายตัว ไม่ได้เพิ่มผลต่อ binge หรือมี
safety concern (เช่น dexfenfluramine/sibutramine
ถูกถอน/ไม่ใช้)
- GLP-1
receptor agonists (semaglutide/liraglutide/dulaglutide) มีข้อมูลเชิงสังเกตว่าอาจช่วยลด
binge แต่ ยังขาด RCT กำหนด dose/safety/efficacy สำหรับ BED → จัดเป็น investigational/nonstandard
สำหรับ BED โดยตรง (แต่ใช้ตามข้อบ่งชี้ metabolic/obesity
ได้)
7) TREATING OBESITY IN BED (แยกเป้าหมายให้ชัด)
- BED
+ obesity: weight-loss interventions ทำได้ และโดยรวม
“ทำได้ใกล้เคียงคนอ้วนที่ไม่ binge” ในหลายงาน
- แต่ binge ที่ยังคงอยู่/กลับมา → เสี่ยง weight regain
- psychotherapy
(CBT/IPT/DBT) มักช่วย binge มากกว่า weight;
น้ำหนักมักลด เล็กน้อย เท่านั้น
8) PRACTICAL CLINIC FLOW (สรุปเป็นแนวทางสั้น
ๆ)
1.
Confirm BED + rule out BN (ถาม compensatory
behaviors ทุกครั้ง)
2.
ประเมิน comorbidity:
depression/anxiety/SUD + obesity-related risks (BP, glucose/HbA1c, lipids,
OSA/NAFLD ฯลฯ)
3.
ตั้ง goals: stop binge?
weight loss? both?
4.
First-line: CBT (หรือ IPT);
ถ้า access จำกัด → guided
self-help CBT
5.
ถ้าต้องใช้ยา/ผู้ป่วยเลือกยา: เริ่ม
SSRI
6.
ดื้อ SSRI: พิจารณา
topiramate หรือ lisdexamfetamine (คัดกรองความเสี่ยง + ติดตาม AE/abuse)
7.
BED+obesity ที่เน้นน้ำหนัก: ทำ BWL
และจัดการ binge ควบคู่เพื่อกัน rebound
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น