วันพฤหัสบดีที่ 29 มกราคม พ.ศ. 2569

Pica in pregnancy

Pica in pregnancy

นิยาม

Pica = craving + intentional consumption ของ “สิ่งที่ไม่ใช่อาหารตามวัฒนธรรม” (nonfood substances) ในช่วงตั้งครรภ์พบได้บ่อย และมักถูกซ่อนเพราะอาย/กลัวถูกตำหนิ

1) TYPES (พบบ่อย)

  • Geophagy: ดิน/ดินเหนียว/โคลน/เครื่องปั้นดินเผา/“bean stones”
  • Amylophagy: starch ดิบ เช่น cornstarch, laundry starch, แป้ง, ข้าวดิบ (ryzophagia)
  • Pagophagy: กินน้ำแข็งจำนวนมาก/น้ำแข็งเกาะช่องฟรีซ
    อื่น ๆ: chalk, charcoal, ash, paper/toilet paper, coffee grounds, baby powder, paint chips ฯลฯ

2) DIAGNOSIS (DSM-5-TR – แนวคิดหลัก)

วินิจฉัยเมื่อมีครบ:

1.       กิน nonfood substance ซ้ำ ๆ ≥1 เดือน

2.       ไม่เหมาะกับ developmental level และ ไม่ใช่สิ่งที่วัฒนธรรม/สังคมสนับสนุน

3.       ถ้าเกิดร่วมกับ condition อื่น (รวม pregnancy) ต้องรุนแรงพอให้ต้องดูแลเพิ่ม

แยกจาก nonsuicidal self-injury แบบกลืนวัตถุอันตราย (เช่น battery/needle/knife)

เชิงคลินิก: ใน pregnancy มักวินิจฉัยแบบ “ถามเจอ” มากกว่าเห็นหลักฐาน เพราะผู้ป่วยมักไม่บอกเอง

3) EPIDEMIOLOGY & COURSE (ใน pregnancy)

  • prevalence แปรผันมากตามภูมิภาค/เกณฑ์วินิจฉัย; ในบางพื้นที่รายงานสูงมาก (โดยเฉพาะเขตร้อน/ชื้น)
  • กลุ่มเสี่ยง: pregnancy (มากที่สุด), เด็กวัยเรียน, และผู้มี iron deficiency / anemia, zinc deficiency, celiac disease, ESRD on dialysis ฯลฯ
  • course ไม่แน่นอน: บางรายเพิ่มขึ้น/บางรายลดลงระหว่างตั้งครรภ์

4) PATHOGENESIS (ยังไม่ชัด)

สมมติฐานสำคัญ:

  • เกี่ยวข้องกับ micronutrient deficiency (เด่นสุดคือ iron, รองคือ zinc) แต่ไม่ได้อธิบายได้ทั้งหมด
  • “protective/palliative behavior” เช่น clay/ice อาจช่วยอาการ GI (nausea, ptyalism, diarrhea) ในบางราย
  • Geophagy อาจเกี่ยวกับ microbiome/ภูมิคุ้มกัน แต่ข้อมูลยังจำกัด

5) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (คิดให้ครบ)

Medical causes/associations

  • iron/zinc deficiency, anemia, celiac, CKD/ESRD
  • Pagophagy อาจสัมพันธ์กับ dehydration, N/V pregnancy หรือ oral pain (glossitis/xerostomia)

Substance use / psychiatric

  • ดม/สูด gasoline → อาจเป็น substance use disorder
  • psychiatric causes (พบน้อยใน pregnancy-onset): OCD, schizophrenia, AN ฯลฯ

6) CONSEQUENCES (สำคัญและ “พลาดไม่ได้”)

ขึ้นกับ “ชนิด + ปริมาณ + การปนเปื้อน” (หลายรายไม่มีอาการถ้าระยะสั้น)

6.1 Anemia / iron deficiency

  • pica ใน pregnancyสัมพันธ์กับ anemia และ Hb ต่ำกว่า (พบสัมพันธ์ชัดใน meta-analyses)

6.2 Gestational weight gain ผิดปกติ

  • nonfood แทนอาหาร → น้ำหนักขึ้นน้อย
  • amylophagy (cornstarch) → แคลอรีสูงมาก อาจน้ำหนักขึ้นมาก/คุมน้ำตาลยาก (DM)

6.3 Micronutrient deficiency / impaired absorption

  • clay ทำให้อิ่ม + bind micronutrients (เช่น iron) → เสี่ยงขาดสารอาหารเพิ่ม

6.4 Drug interaction

  • clay/starch/charcoal อาจ จับยา (antibiotics, cardiac meds, antimalarials) → ยาออกฤทธิ์ลดลง

6.5 Electrolyte abnormalities (คลาสสิก)

  • clay → hypokalemia
  • baking soda → metabolic alkalosis + hypoK/Na สูง ฯลฯ; baking powder อาจ hyperK
  • salt มาก → HTN/edema + nephrolithiasis
  • ice ปริมาณมากมาก → polyuria → severe hyponatremia/seizure (รายงานได้)

6.6 GI injury/obstruction

  • detergent → esophagitis/gastritis
  • clay/cloth/foam/hair/paper/ข้าวดิบ → constipation, bezoar, obstruction, perforation (เคยมี maternal death รายงาน)

6.7 Toxins (ต้องคิดเสมอ)

  • earth/paint chips/chalk/pottery glaze/ink/paper/talc/toothpaste (fluoride) ฯลฯ → heavy metals/สารพิษ
  • lead เด่นสุด (ทำให้ maternal toxicity + neonatal lead poisoning ได้)
  • mothballs (naphthalene/paradichlorobenzene) → methemoglobinemia/hemolysis/organ injury ในแม่-ทารก
  • match heads (potassium chlorate) → neonatal hemolysis/liver injury

6.8 Infection risks (โดยเฉพาะ geophagy)

  • soil bacteria/fungi; geohelminths (ขึ้นกับพื้นที่/การเตรียมดิน)
  • ในสหรัฐฯ อาจเป็นพาหะ Toxoplasma/Toxocara และ soil-transmitted helminths
  • เสี่ยง tetanus/botulism จาก Clostridia ในบางบริบท

6.9 Dental/jaw injury

  • ice/เมล็ดแข็ง → tooth/denture damage, jaw pain

7) CLINICAL APPROACH (เวชปฏิบัติจริง)

7.1 “ต้องถาม” แบบ nonjudgmental

  • แนะนำ screen ทุกคน: ครั้งแรก + ทุก trimester
    คำถามที่ได้ผล:

“ช่วงนี้มี cravings ของอะไรที่ไม่ใช่อาหารไหม เช่น ดิน ดินเหนียว สี ชอล์ก หรือกินน้ำแข็งเยอะผิดปกติ?”

หลักการสื่อสาร

  • normalize (“พบบ่อยในคนท้อง”) + ให้ทางเลือกช่วยเหลือ
  • หลีกเลี่ยงการตกใจ/ตำหนิ เพราะทำให้ผู้ป่วยปกปิด

7.2 ประเมิน “scope” ให้ครบ

  • substance อะไรบ้าง, trigger (taste/smell/texture), ระยะเวลา/เริ่มเมื่อไหร่, เคยเป็นก่อนท้องไหม
  • อาการร่วม: N/V, ptyalism, อาการ iron deficiency/anemia
  • ความถี่/ความแรงของ craving, ปริมาณที่กินจริง, แหล่งที่มา/การเข้าถึง, สิ่งที่ใช้แทน
  • ครอบครัวรู้ไหม/มีแรงกดดันหรือความรุนแรงในบ้านไหม

7.3 ตรวจร่างกาย/สัญญาณเตือน

  • anemia signs, abdominal symptoms, neurotoxicity signs, HTN/edema ที่ mimic preeclampsia, dental injury

8) LAB EVALUATION (เลือกตามความเสี่ยง)

พื้นฐานที่ควรทำเมื่อสงสัย pica หรือมี anemia/อาการร่วม

  • Hb/Hct + ferritin (ferritin สำคัญ เพราะ pagophagy อาจมาก่อน anemia)

ตาม substance

  • เสี่ยง lead (paint chips/chalk/pottery glaze/ดินบางแหล่ง ฯลฯ) → blood lead level
  • geophagy → BMP (electrolytes/Cr/BUN/Calcium) + พิจารณา stool O&P ถ้ามีอาการ/พื้นที่เสี่ยง
  • zinc level: ไม่ต้อง routine ในพื้นที่ที่ zinc deficiency ต่ำ แต่พิจารณาในพื้นที่เสี่ยง/สงสัยชัด

9) MANAGEMENT (4 เสาหลัก)

ไม่มี guideline ที่ evidence-based แข็งแรง → ใช้หลัก harm reduction + treat abnormalities

9.1 Understanding & reassurance

  • สร้าง trust ก่อน (สำคัญที่สุดเพื่อให้ disclosure ต่อเนื่อง)

9.2 Identify substance(s) + “Alarm substances”

  • ถ้าเป็นสิ่ง highly toxic (heavy metals, mothballs, ฯลฯ) → หยุดทันที
  • ใช้ Poison Control/ผู้เชี่ยวชาญพิษวิทยาในพื้นที่เมื่อไม่แน่ใจ (ไทย: ประสานศูนย์พิษวิทยา)

9.3 Harm reduction (หัวใจ)

  • Substitution เป็น first-line ในหลายราย
    • เน้นตอบสนอง “texture/smell/taste” ที่ crave
    • ตัวอย่างเชิงหลักการ: craving crunch → ใช้สิ่ง crunch ที่ปลอดภัยกว่า; craving smell → ลดการสัมผัส/ระยะห่าง
  • Decreased exposure ถ้าเลิกไม่ได้ เช่น ลดการไปจุดเสี่ยง/ลดจำนวนครั้ง

“สั่งห้ามเฉย ๆ” มักไม่ได้ผล และทำให้ซ่อนพฤติกรรม

9.4 Treat underlying cause / comorbidity

  • แก้ iron deficiency anemia ตามมาตรฐาน (oral/IV iron ตามข้อบ่งชี้)
    • pagophagy มักตอบสนองต่อ iron มากเป็นพิเศษในรายงานหลายชุด
  • แก้ N/V pregnancy หรือ ptyalism ถ้าเกี่ยวข้อง
  • ถ้าสงสัย psychiatric disorder → ส่ง mental health
  • แนะนำอาหาร heme iron + zinc สูง (ตามบริบทการกิน)

Follow-up (ต้องถามซ้ำ)

  • craving ดีขึ้นไหม? มี cravings ใหม่ไหม? ยัง ingest ไหม?
  • substance อันตรายหรือไม่? lab iron status แย่ลงไหม?
  • ทบทวน adherence และอุปสรรคเชิงครอบครัว/วัฒนธรรม

10) REFRACTORY CASES

  • เดินเกม “หาทาง substitute ที่ปลอดภัยกว่า” ต่อเนื่อง
  • เข้าใจแรงผลักทางวัฒนธรรม/ความเชื่อ (“ต้องทำตาม craving เพื่อเด็ก/เพื่อคลอดง่าย/กันสิ่งไม่ดี”)
  • ประเมินความเสี่ยงในบ้าน (แรงกดดัน/abuse)

RED FLAGS ที่ควรเร่งประเมิน/ส่งต่อ

  • กิน/สูด สารพิษ (paint chips/mothballs/สารทำความสะอาด/solvents)
  • อาการ lead toxicity หรือ neuro symptoms
  • abdominal pain, obstipation, vomiting → เสี่ยง obstruction/perforation
  • electrolyte disturbance (hypoK/hypoNa) หรือ seizure/AMS
  • HTN/edema จาก sodium ingestion ที่แยกจาก preeclampsia ไม่ชัด

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)