Rumination syndrome
นิยาม
Rumination syndrome = disorder of gut–brain
interaction ที่มี effortless postprandial regurgitation
ของอาหารที่เพิ่งกินเข้าไป “ย้อนขึ้นปาก” หลังมื้ออาหารเกือบทุกมื้อ
แล้ว คายทิ้งหรือกลืนกลับ มักถูกวินิจฉัยผิดเป็น GERD หรือ “อาเจียน” ทำให้ช้าในการวินิจฉัย
1) EPIDEMIOLOGY / ASSOCIATIONS
- พบได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ (รายงาน prevalence โดยประมาณ
~3–6% ในการศึกษาประชากรบางชุด)
- พบร่วมได้กับ: anxiety, depression, OCD, PTSD, adjustment
disorder, ADHD, และ constipation จาก rectal evacuation disorder
- เคยเชื่อว่าเด่นใน developmental delay แต่หลักฐานโดยรวมไม่สนับสนุนชัด
2) PATHOPHYSIOLOGY (concept สำคัญ)
- แกนหลักคือ postprandial unperceived abdominal wall
activation → เพิ่ม intra-abdominal/intragastric pressure
- เกิดการไหลย้อนของ gastric content เพราะ
- ↑ intra-abdominal pressure
+ negative intrathoracic pressure →
permissive gastroesophageal gradient
- มักมีส่วนของ UES/LES relaxation ร่วม
(ไม่ใช่แค่แรงดันช่องท้องอย่างเดียว)
- HRIM/pH-manometry
หลังอาหาร: rumination มักสัมพันธ์กับ gastric
pressurization >30 mmHg และ reflux ขึ้น proximal esophagus
- overlap
สูงกับ functional dyspepsia (postprandial
fullness/burning/nausea) และมีสมมติฐานเรื่อง duodenal
low-grade inflammation กระตุ้น reflex → fundic disaccommodation +
abdominal wall activation
3) CLINICAL MANIFESTATIONS (จับ pattern
ให้ได้)
ลักษณะคลาสสิก
- เริ่ม เร็ว หลังอาหาร มัก ภายใน ~10 นาที
- เป็นช่วง ๆ ต่อเนื่อง 1–2 ชั่วโมง หลังมื้อ
- สิ่งที่ย้อนขึ้นมาเป็น อาหารย่อยบางส่วน รส/ลักษณะยัง
“เหมือนอาหารที่กิน”
- effortless,
มักมีความรู้สึกแน่น/กด/แสบร้อนท้องนำมาก่อน และ ดีขึ้นหลัง
regurgitation
- ไม่ค่อยมี nausea เด่น, และ ไม่ถูกนำด้วย retching/heaving
- ผู้ป่วย “คุมได้ระดับหนึ่ง” (คายหรือกลืนกลับ)
และมักหลีกเลี่ยงกินในที่สาธารณะ
อาการร่วม
- dyspepsia,
nausea พบได้
- weight
loss ~20–40% แต่ electrolyte abnormality /
dental erosion / malnutrition มัก “ไม่เด่น” ถ้าไม่มี eating
disorder ร่วม
4) DIAGNOSIS (Rome IV + limited workup)
เมื่อไรควรสงสัย
- regurgitation
หลังอาหารแบบ effortless + ไม่ retch
- “refractory
GERD” ที่เด่นเรื่อง regurgitation โดยเฉพาะในคนอายุน้อย/ผู้หญิง
→ คิดถึง rumination
Rome IV (แก่น)
- recurrent/persistent
regurgitation ของอาหารที่เพิ่งกิน → คาย/เคี้ยวใหม่/กลืนกลับ
- ไม่ถูกนำด้วย retching
Supportive features (ช่วยยืนยันแต่ไม่จำเป็น) - มักไม่ถูกนำด้วย nausea
- อาหารยัง recognizable/รสไม่เปรี้ยวขมแบบกรด
- มักหยุดเมื่อสิ่งที่ย้อนขึ้นมาเริ่มเป็นกรดจัด
ประเมินเบื้องต้น
1.
แยก “vomiting” vs
“regurgitation”
o Regurgitation:
effortless, ไม่มี retch, อาจกลืนกลับได้
o Vomiting:
มี retch/heave, มักมี nausea, คุมให้อยู่ในปาก/กลืนกลับไม่ได้
2.
คัดกรอง eating disorder
ในเด็ก/วัยรุ่น (สำคัญ)
3.
มักมี “triggering event” ก่อนเริ่มอาการ (บางราย)
Exclude mechanical obstruction (ขั้นต่ำที่ควรทำ)
- Upper
GI endoscopy (มักปกติ; บางรายมี esophagitis)
- biopsy
เพื่อ exclude: eosinophilic gastroenteritis,
celiac, H. pylori
- ถ้ายังไม่ชัด/สงสัยมาก → CT/MR enterography
Confirmatory test ที่มีประโยชน์สุด
Postprandial high-resolution impedance pH manometry
(HRIM)
- reflux
events ขึ้น proximal esophagus + สัมพันธ์กับ
↑ gastric
pressure >30 mmHg
- แบ่ง variant ได้:
- Primary
rumination: pressure rise “นำ” retrograde flow
- Secondary
rumination: pressure rise “ตาม” reflux event
- Supragastric
belch–induced rumination
- เด็ก: มีข้อเสนอ cutoff >25 mmHg (ข้อมูลยังจำกัด)
หมายเหตุ
- Gastric
emptying study: ไม่จำเป็น (ส่วนใหญ่ปกติ และทำ test ล้มเหลวเพราะ regurgitate ระหว่างตรวจได้)
- Ambulatory
pH-impedance: อาจช่วย (non-acid reflux หลังอาหารมาก)
แต่ HRIM ให้ pattern ชัดกว่า
5) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (สั้น ๆ แต่สำคัญ)
- GERD:
มักมีรสเปรี้ยว/ขม, อาจมี nocturnal
symptoms, PPI มักช่วย; rumination มักไม่ดีขึ้นด้วย
PPI และไม่ใช่ nocturnal
- Achalasia:
เด่นที่ dysphagia; แยกด้วย manometry
- อื่น ๆ ที่ควรนึกตามบริบท: gastroparesis (มักช้า/อิ่มเร็ว),
cyclic vomiting, eating disorder (โดยเฉพาะถ้าควบคุมเพื่อรูปร่าง)
6) MANAGEMENT (แกน: education +
diaphragmatic breathing)
แนวทางรวม
มักต้องใช้หลายองค์ประกอบร่วมกัน:
1.
Education + reassurance
2.
ดูแล mood/anxiety
comorbidity
3.
Behavior modification โดยเฉพาะ
diaphragmatic breathing
4.
ยา (เช่น baclofen) เฉพาะราย refractory
Initial management
1) Education/psychological support
- อธิบายว่าเป็น “gut–brain interaction” ไม่ใช่
“ตั้งใจทำ” และรักษาได้
- แนะนำทีมสหสาขา (GI + psychologist) โดยเฉพาะมี
anxiety/depression หรือ refractory
2) Diaphragmatic (abdominal) breathing = mainstay
- หลักการ: ลด postprandial intragastric pressure
+ เพิ่ม EGJ zone pressure → ลดโอกาสเกิด regurgitation
- สอนเทคนิค (practical)
- มือหนึ่งท้อง มือหนึ่งอก
- หายใจเข้าทางจมูกช้า ๆ ให้ “ท้องป่อง” มือที่ท้องขึ้น มือที่อกนิ่ง
- หายใจออกทางปากช้า ๆ
- เป้าหมาย 6–8 breaths/min
- เริ่มสอนท่านอนหงาย → กึ่งนั่ง/นั่ง
- ทำ ทันทีหลังมื้ออาหาร ต่อเนื่อง 10–15 นาที หรือจน urge หาย
- Biofeedback
(EMG/HRIM-guided) อาจช่วยสอน
แต่ยังไม่ชัดว่าดีกว่าการสอนมาตรฐาน
Refractory symptoms
Baclofen (GABA-B agonist)
- ใช้เมื่อไม่ตอบสนองต่อ breathing/behavioral
- กลไก: ↑ LES tone, ลด transient LES
relaxations
- ขนาดที่ใช้ในงานวิจัย: 10 mg TID (ข้อมูลระยะยาวจำกัด)
- วิธีเริ่มที่ปลอดภัย: เริ่ม 5–10 mg HS แล้วไต่ขึ้นช้า
ๆ จนถึง 10 mg TID ตามทนยา
- ระวัง AE: somnolence, dizziness, confusion, weakness,
tremor (monitor ใกล้ชิด)
สิ่งที่ “ไม่แนะนำเป็น routine” (หลักฐานจำกัด/ผลไม่ชัด)
- prokinetics
(ข้อมูลจำกัด)
- surgery
(fundoplication/subtotal gastrectomy) – ผลไม่แน่นอน
หลายรายยัง refractory
- chewing
gum – มีรายงานแต่ RCT ไม่พอ
7) PROGNOSIS
- ข้อมูลระยะยาวน้อย แต่ recurrence พบได้ แม้หลังรักษาดีขึ้นแล้ว
- ดังนั้นต้องเน้น “ทักษะที่ทำต่อเนื่องได้” (breathing/behavioral)
และติดตามเป็นระยะ
Pearls (จำง่าย)
- หลังอาหาร + effortless + ไม่ retch + กลืนกลับได้ = คิดถึง rumination ก่อนเรียก “อาเจียน”
- PPI
ไม่ช่วย และไม่มี nocturnal
pattern → สนับสนุน rumination มากกว่า GERD
- การรักษาที่ได้ผลที่สุดในทางปฏิบัติ: diaphragmatic
breathing หลังมื้ออาหาร + ดูแล anxiety/depression
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น