Anorexia nervosa: Treatment
Nutritional rehabilitation (refeeding)
เป้าหมายหลัก
- stabilize
medical status + reverse starvation complications + restore
weight & normalize eating pattern
- weight
restoration ช่วยกลับเกือบทุก medical sequelae (ยกเว้น bone health ฟื้นช้ากว่า/อาจไม่เต็ม)
- ช่วยดีขึ้นด้านจิตใจจาก underweight state
(mood/anxiety/cognition)
1) ใครต้อง refeeding
- ผู้ป่วย AN ที่ underweight/acute
ill ทุกคน
- รวมถึงบางราย “ไม่ต่ำกว่าเกณฑ์” แต่มี recent rapid
significant weight loss จนเกิด medical/functional
compromise
2) การประเมินก่อนเริ่ม (practical
checklist)
A) severity/trajectory
- current
weight/height → BMI
(เด็กดู growth chart/BMI percentile)
- weight
history: stable vs declining vs rapid loss
- current
intake (kcal/day) + pattern (meal skipping, avoidance, rituals)
- behaviors:
vomiting, laxative/diuretic, excessive exercise, water loading/weight
falsification
- motivation/ambivalence,
engagement, supports
B) baseline medical risk
- vitals
(รวม orthostatic), temp, exam cardio/pulm/GI, edema
- baseline
labs (electrolytes, glucose, Mg/Phos, LFT ฯลฯ) + ECG ตามความเสี่ยง
- จัด risk ของ refeeding syndrome
(สูงเมื่อ BMI <16, low intake นาน, rapid weight loss, electrolyte ต่ำ,
purging)
3) Setting ของการทำ nutritional
rehab
- มักเริ่ม inpatient แล้วต่อ partial
hospital / residential / outpatient ตามความคงที่ทางการแพทย์
+ ความร่วมมือ + resources
- หลักฐานในวัยรุ่น: หลัง medical stabilization แล้ว
day hospital/outpatient ให้ผลใกล้เคียงกับอยู่ inpatient
ต่อ (ในระบบที่มีโปรแกรมกิน-บำบัดครบ)
4) Behavioral management (หัวใจใน ward/โปรแกรมกิน)
- structured
meal plan (3 meals + 1–2 snacks หรือ 3 + 2–3
snacks ตามแผน)
- meal
supervision: กัน “ซ่อน/ทิ้งอาหาร”, ritualistic
eating, cutting tiny pieces ฯลฯ
- post-meal
observation ~1 ชม. กันอาเจียน/ออกกำลัง;
จำกัดเข้าห้องน้ำ; monitor fluid (กัน water
loading)
- exercise
restriction ช่วง acute weight gain; ค่อยกลับเป็น mild activity เพื่อสุขภาพ/ความเพลิดเพลิน
ไม่ใช่ burn calories
- behavioral
reinforcement: privileges/choice เพิ่มเมื่อกินได้-น้ำหนักขึ้น;
ลด autonomy/เพิ่ม restriction เมื่อ weight ลง (reframe เป็นมาตรการความปลอดภัย)
5) Refeeding regimen (สิ่งที่ใช้จริง)
5.1 Diet
- standard
balanced diet ครบทุกหมวดอาหาร (ไม่ใช้ low-fat/low-cal/zero-cal)
- ใช้ exchange system
(dairy/fat/fruit/meat/starch/sweets/veg) เพื่อความยืดหยุ่น
5.2 Calories: เริ่มเท่าไร และเพิ่มอย่างไร
Inpatient ทั่วไป (mild–moderate
malnutrition, โดยเฉพาะ BMI ≥15):
- มักเริ่ม ~1500–1800 kcal/day หรือ ~30–40
kcal/kg/day
- หลายโปรโตคอล “higher-calorie” ในวัยรุ่น/young
adult เริ่ม ~2000 kcal/day แล้วเพิ่มเร็ว
→ ได้ medical stability ไวกว่า
น้ำหนักขึ้นมากกว่า และ adverse events ใกล้เคียง
(แต่ต้อง monitor ใกล้ชิด)
ผู้ป่วยเสี่ยงสูง/ผอมมาก (เช่น BMI
<15 หรือมี electrolyte ต่ำ/กินน้อยนาน):
- เริ่มต่ำกว่าได้ เช่น ~1200–1500 kcal/day และเพิ่มช้ากว่า เพื่อลด risk refeeding
การไต่แคลอรี
- เพิ่ม ~200–400 kcal ทุก 2–4 วัน (หรือ daily/alternate day ในระบบที่ monitor ถี่)
- เมื่อเริ่ม anabolism/น้ำหนักขึ้นต่อเนื่อง
อาจต้องขึ้นสูงถึง 70–100 kcal/kg/day
- ช่วง peak weight gain อาจต้อง ~3500–5000
kcal/day (โดยเฉพาะ inpatient/residential)
5.3 เป้าหมายการเพิ่มน้ำหนัก (ตาม setting)
- Inpatient:
~0.9–1.4 kg/สัปดาห์ (2–3 lb)
- Partial
hospital: ~0.5–0.9 kg/สัปดาห์ (1–2 lb)
- Outpatient:
~0.2–0.5 kg/สัปดาห์ (0.5–1 lb)
หมายเหตุ: สัปดาห์แรก ๆ อาจขึ้นเร็วจาก fluid
retention; ถ้า >~1.4 kg/สัปดาห์
ให้ระวัง edema/early refeeding syndrome
5.4 Target weight
- ไม่มี “ค่าตายตัว” แต่แนวปฏิบัติหนึ่งคือ aim BMI ≥19.5
kg/m² (หรือใกล้ expected/healthy weight)
- discharge
weight ที่ สูงกว่า/ใกล้ IBW มากกว่า สัมพันธ์กับ relapse/rehospitalization ต่ำกว่า
6) Macro/Micro nutrients และ supplements
Macronutrients (แนวทั่วไป)
- Carb
45–65%, Fat 20–35%, Protein 10–35%
- educate
ว่า dietary fat ช่วย lean
mass ไม่ใช่ทำให้อ้วนเป็นไขมันล้วน
Micronutrients (ที่มักให้)
- multivitamin/mineral
daily
- thiamine
100 mg/day เริ่มพร้อม refeeding
- folate
100 mcg/day (ไม่เกิน 1 mg/day)
- เติม K/Mg/Phos ตามผลตรวจ/ความเสี่ยง
(ผอมมากมักต้องระวัง Phos เป็นพิเศษ)
7) วิธีให้อาหาร: Oral vs Enteral vs
Parenteral
Oral (มาตรฐาน)
- regular
food + energy-dense liquid supplements เมื่อกินไม่ถึงเป้า
(โดยเฉพาะช่วงต้องการ kcal สูง)
- เน้น “กลับสู่พฤติกรรมการกินปกติ” เป็นเป้าหมายร่วม
Enteral (NG tube) — ใช้เป็นครั้งคราว
ข้อบ่งชี้: BMI ต่ำมาก
(เช่น <15) หรือ refractory กินไม่ได้พอ
- prefer
continuous 24h เพื่อลด GI discomfort/diarrhea และ metabolic swings (แต่จำกัดอิสระ)
- ต้อง monitor refeeding risk ใกล้ชิด (โดยเฉพาะ
Phos)
- หากจำเป็นแบบ life-saving และผู้ป่วยดึงสายซ้ำ
ๆ อาจต้องใช้มาตรการ restraint ตามกฎหมาย/ระเบียบ
Parenteral (TPN) — “last resort”
- แทบไม่ใช้ ยกเว้น enteral ทำไม่ได้จริง (เช่น post
GI surgery) หรือมีข้อห้ามเฉพาะ
- risk
สูง: line infection, embolism, metabolic
complications, refeeding risk สูงกว่า
8) ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องจับตา
Refeeding syndrome
- rare
แต่ fatal ได้ → เฝ้าระวังมากใน
BMI <16/malnutrition severe
- hallmark:
hypophosphatemia (มักโผล่ day 3–4)
Refeeding edema
- พบได้บ่อย มักไม่รุนแรง แต่เป็น “สัญญาณเตือน” ได้
- กลไก: insulin →
sodium retention; บางรายมี hypoalbumin ร่วม
- จัดการ: conservative (leg elevation/bed rest/monitor fluid,
low-salt); หลีกเลี่ยง diuretic ยกเว้น edema
รุนแรงเสี่ยง skin breakdown (ใช้ furosemide
low dose ชั่วคราวอย่างระวัง)
Constipation/bloating
- จาก gut motility ช้า/colonic transit ช้า → มักดีขึ้นเมื่อกินต่อเนื่องและน้ำหนักฟื้น
9) Monitoring ระหว่าง refeeding (ทำเป็น protocol ได้)
Vitals
- inpatient:
วันละ 1–3 ครั้ง; partial
hospital: วันละครั้ง; outpatient: ทุก visit
- ระวัง orthostasis
- ในคนที่เดิม bradycardic: ชีพจรที่
“ขึ้นค้าง” (>~70 bpm) อาจเป็นสัญญาณ cardiac
overload/early refeeding issue
Weight
- inpatient/partial:
daily หรือ ~3 ครั้ง/สัปดาห์;
outpatient: ทุก visit
- ชั่งเวลาเดิม (เช้า post-void), gown/เสื้อผ้าเบา,
scale เดิม → กัน water loading/ซ่อนของหนัก
Focused exam
- ช่วง 1–2 สัปดาห์แรก: inpatient/partial
ตรวจแทบทุกวัน; outpatient ทุก visit
- เน้น cardio/pulm/GI + edema
Labs
- check
electrolytes, glucose, Phos, Mg, LFT ตาม severity
- ตัวอย่าง schedule: day 1, 3, 7, 10 แล้ว weekly;
ถ้า severe →
daily/every other day 1–2 สัปดาห์แรก
- ถ้าสงสัย water loading →
urine specific gravity
10) หลัง restore weight: maintenance
diet
- ต้องการพลังงานสูงกว่าคนทั่วไปชั่วคราว: โดยประมาณ 45–50
kcal/kg/day (vs healthy ~30 kcal/kg/day)
- อาจต้องสูงต่อเนื่องได้ หลายเดือน (ถึง ~6 เดือน)
- ลด relapse: มักพบว่าดีขึ้นกับ อาหาร energy
density สูงขึ้น + variety มากขึ้น
Cognitive Behaioral Therapy
Key message
- First-line
ของ AN (low-weight) = nutritional
rehabilitation/weight restoration + psychotherapy
- CBT
เป็นหนึ่งใน psychotherapy หลัก: ช่วย จัดการกลไกที่
“คงโรคไว้” + ใช้ได้ดีใน relapse
prevention
- ใน acute low-weight ระดับอาการกาย/สมองจาก starvation
อาจทำให้ CBT ต้อง
“เน้นกิน-เพิ่มน้ำหนักก่อน” แล้วค่อยขยายไปงาน cognitive
1) Indications / ใครเหมาะกับ CBT
เหมาะเมื่อผู้ป่วยมี พลังงาน/สมาธิ/ความคงที่ทางอารมณ์
พอทำงานในบำบัด + ทำ homework ได้
- Low-weight
AN: CBT “ร่วมกับ” nutritional rehab (ไม่ใช่แทน)
- Relapse
prevention: หลัง weight restoration CBT ช่วยลด/ชะลอ relapse ได้
Contraindications (ต้อง stabilize ก่อน)
- general
medical instability (เช่น HR <30 bpm/ช็อก/arrhythmia ฯลฯ)
- suicidal
ideation/behavior
- psychosis
(ไม่เหมาะกับ CBT ส่วนใหญ่)
วัยรุ่น: มัก prioritize family-based
therapy (FBT) ก่อน แต่ CBT ใช้เสริมได้
ผู้ใหญ่: ทำ family session แบบ psychoeducation
3–5 ครั้งช่วยได้
2) Conceptual model (CBT มองโรคยังไง)
CBT โฟกัส “สิ่งที่ทำให้โรคอยู่ต่อ” มากกว่า
“อะไรทำให้เริ่ม”
- Core
maintaining psychopathology: self-worth ผูกกับ thinness/weight/shape
+ control
- วงจรคงโรค: restriction →
starvation → food
preoccupation/anxiety →
ยิ่งควบคุม/ยิ่งจำกัด → self-esteem ดีขึ้นชั่วคราวเมื่อ “คุมได้” → วงจรยิ่งแน่น
- behaviors
ที่คงโรค: restrict quantity/variety, overexercise,
purge (บางราย)
3) General principles ของ CBT ใน AN
- time-limited,
structured, manual-based, collaborative
- เน้นทั้ง
- Behavior
change (กินให้พอ, ลด compensatory
behaviors)
- Cognitive
change (overvaluation, fear of fatness, body image distortion)
- เน้น self-monitoring + homework เป็นหัวใจ
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องมี continuing outpatient care ต่อหลัง program/ward เพื่อกัน relapse
4) โครงสร้างการทำ CBT แบบใช้งานจริง
(Outpatient)
แนวทางที่ใช้บ่อย: ~50 sessions/1 ปี แบ่ง 4 phases (ปรับตามอาการได้)
โครงสร้าง “แต่ละ session” (template)
1.
ชั่งน้ำหนัก/คุยกราฟน้ำหนัก
2.
ทบทวน food
diary/self-monitoring
3.
ทบทวน homework รอบก่อน
4.
ตั้ง agenda วันนี้
5.
ทำงานตาม agenda
(skill/experiment/cognitive work)
6.
ตกลง homework รอบหน้า
7.
สรุป session
5) Therapeutic protocol แบบ 4 phases
(สรุปหัวใจ+ตัวอย่างที่ทำได้)
Phase 1: Orientation + formulation + motivation
เป้าหมาย: สร้าง case
formulation + วางเป้าหมาย + เพิ่ม motivation
- อธิบายโมเดล CBT และ “ทำไมต้อง homework”
- ใช้ motivational interviewing แก้ ambivalence
(egosyntonic)
- โรคให้อะไร/พรากอะไรไป
- เป้าหมายชีวิตที่ไม่ใช่ความผอม
- ภาพอนาคตถ้าโรคอยู่ต่อ vs ถ้าฟื้น
- เริ่ม self-monitoring diary: อาหาร/บริบท/ความคิด-อารมณ์/compensatory
behaviors
- วางระบบชั่งน้ำหนัก (ช่วงแรกช่วยกำกับ แล้วค่อยเพิ่ม autonomy
เมื่อ stable)
Phase 2: Behavioral + cognitive interventions (ช่วง “แกนหลัก”)
A) Weight gain protocol + meal planning + prevent weight
loss
- ตั้งเป้าหมายเพิ่มน้ำหนักแบบ stepwise (เช่น
+2–3 kg ก่อน แล้วตั้งเป้าใหม่)
- เป้าหมายระยะท้ายมักเล็ง BMI ≥20
(หรือ healthy/expected weight)
- ใช้ meal plan เพิ่ม kcal เพื่อ 0.5–1.0 kg/week (ปรับตาม setting)
- เน้น “อย่าชดเชย” (เพิ่มมื้อนี้แล้วไปลดมื้ออื่น/เพิ่มออกกำลัง)
B) Behavioral experiments (homework ที่มีผลจริง)
- เพิ่ม quantity/variety แบบเป็นขั้นบันได
- ทำ “forbidden foods hierarchy” แล้วไล่จากง่ายไปยาก
- ประเมินผล: สิ่งที่กลัวเกิดจริงไหม? ร่างกาย/อารมณ์เป็นอย่างไรหลังทำ?
C) Cognitive restructuring / Socratic questioning
- ดักความคิดหลัก เช่น “กินแล้วจะอ้วนทันที”, “ถ้าไม่ผอม
= ไม่มีคุณค่า”
- ถามเชิงหลักฐาน/ตรรกะ/ทางเลือกอื่น และให้ทดลองเก็บข้อมูลจริง
D) Body checking / body avoidance
- Psychoeducation
ว่า “เช็ค/เลี่ยง” ทำให้วงจรยิ่งแน่น
- exposure
แบบไต่ระดับ: หยุดแต่งตัวในที่มืด → ลดเสื้อผ้าหลวม
→ กิจกรรมที่ต้องเห็นรูปร่าง (เช่น ว่ายน้ำ) ตามความพร้อม
- เสริม self-identity ด้านอื่น:
งาน/ครอบครัว/เพื่อน/ความสามารถ
E) Excessive exercise (พบบ่อยมาก)
- มักให้ งด exercise จนถึง minimum
target weight stable 1–2 เดือน (แล้วแต่โปรแกรม)
- เทคนิค: distraction, delay, self-talk script, stimulus
control (ซ่อนรองเท้า/ยกเลิก gym), urge log
- กลับมา exercise แบบ “health/fun/social”
ไม่ใช่ burn calories
Phase 3: Schema-based work + issues เฉพาะ
ทำเมื่อ น้ำหนักเริ่ม
stable และผู้ป่วยทำงานเชิงลึกได้
- แกน schema: self-worth = thinness/control
- เป้าหมาย: แยก “ความต้องการ mastery/control/being special” ออกจาก “วิธีผิด” (restriction)
- ทำงานเรื่อง interpersonal schemas (ต้อง pleasing,
กลัว conflict, ไม่คู่ควรถูกรัก ฯลฯ)
- ถ้ามี binge/purge: ใช้ CBT แนว bulimia (trigger→thought→behavior chain,
experiments, normalize meal pattern)
Phase 4: Termination + relapse prevention
- ทบทวนเครื่องมือที่ได้ผลที่สุดของผู้ป่วย
- แผนรับมือ stress/trigger ล่วงหน้า
- แยก “slip” vs “relapse”
- สอน monitor สัญญาณเตือน (subsyndromal
symptoms) และแผนกลับเข้าระบบเร็ว
6) Severe & enduring AN (≥
~7 ปี) — ปรับเป้าหมาย
ยังใช้โครง CBT ได้
แต่เปลี่ยน emphasis:
- จาก “recover/weight gain เป็นหลัก” → ไปสู่
harm reduction + QoL + functioning
- ลดประสบการณ์ “ล้มเหลวซ้ำ” และ demoralization
- แต่ medical safety ยังเป็นเป้าหมายสูงสุด
(ติดตามต่อเนื่อง)
7) Evidence (สรุปแบบจำง่าย)
- Acute
low-weight: CBT พอ ๆ กับ psychotherapy เฉพาะทางอื่นหลายแบบ (ไม่ได้ชนะชัดเจน)
- Maintenance/relapse
prevention: CBT มีหลักฐานว่า ดีกว่า nutritional
counseling และช่วย ยืดเวลาไปสู่ relapse
8) When to rethink CBT / nonresponder (เกณฑ์ใช้งานคลินิก)
พิจารณาปรับแผน/เปลี่ยนระดับการรักษาเมื่อ:
- ไม่ร่วมมือซ้ำ ๆ (ขาดนัด/ไม่ทำ homework) แม้พยายามแก้แล้ว
- ครบ ~10 sessions แล้วยังแทบไม่คืบ
- น้ำหนักลดต่อเนื่อง (~4 สัปดาห์), มี medical complications, หรือ suicidality
→ พิจารณา
day hospital/inpatient และ involve
family ตามข้อตกลงตั้งแต่ต้น
|
Quick “CBT order” สำหรับคลินิก
(เอาไปใช้พรุ่งนี้) 1. ชั่งน้ำหนักทุกครั้ง + plot graph 2. ให้ food diary (อาหาร/สถานที่/คนรอบข้าง/ความคิด-อารมณ์/compensatory) 3. ตั้ง weekly behavioral experiment 1–2 ข้อ (small
wins) 4. ทำ forbidden food ladder และเริ่มจากระดับต่ำ 5. แผน exercise restriction + stimulus control 6. นัด family psychoeducation 1 ครั้งเร็ว ๆ (ผู้ใหญ่) / วัยรุ่นพิจารณา FBT เป็นหลัก 7. วาง criteria escalate care ตั้งแต่แรก
(น้ำหนักลง, vitals/labs แย่, suicidality) |
Psychotropic pharmacotherapy
Key concept
- First
line = nutritional rehabilitation + psychotherapy (หลักฐานชัดที่สุด)
- ยาจิตเวชไม่ใช่การรักษาหลัก/ไม่ใช่ initial treatment
- หลักฐานที่ “พอมี” สำหรับการช่วยน้ำหนักขึ้นคือ olanzapine
(ผล เล็ก–ปานกลาง)
- ยาส่วนใหญ่ ไม่ช่วย eating-disorder cognitions/body
image distortion และ ไม่ช่วย relapse
prevention
1) ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
พิจารณา add-on เมื่อ
- ได้รับ nutritional rehabilitation + psychotherapy แล้ว น้ำหนักไม่ขึ้น/ขึ้นช้ามาก ในระยะ acute illness
- หรือมี comorbid depression/anxiety รุนแรง ที่ คงอยู่หลัง น้ำหนักเริ่มฟื้น/พ้นภาวะ starvation
ไม่ควรคาดหวังว่า “ยา” จะ
- แก้ distorted body image/ความคิดหมกมุ่นเรื่องอาหารได้ชัด
- ป้องกัน relapse หลังฟื้นน้ำหนัก
2) หลักการใช้ยาในผู้ป่วยผอมมาก (Safety-first)
- เริ่ม dose ต่ำกว่าปกติ และไต่ช้า: ผู้ป่วยน้ำหนักต่ำมีความเสี่ยง side effects สูงขึ้น
- ↓protein → free drug ↑
- ↓fat → Vd ↓
- starvation/dehydration/vomiting
→ absorption/toxicity
แปรปรวน
- หลีกเลี่ยง polypharmacy (ไม่มีข้อมูลหนุน)
- คิดถึง medical complications ก่อนเลือกยา:
- bradycardia/hypotension/QTc
risk/electrolyte disturbances
- ยาที่ prolong QT หรือมี cardiotoxicity
ต้องระวัง
- ห้ามใช้ bupropion ใน eating
disorders (เพิ่ม seizure risk โดยเฉพาะมี
binge/purge)
- หลีกเลี่ยง TCA (cardiotoxicity/overdose risk)
ก่อนเริ่ม/ระหว่างใช้ยา
(practical)
- baseline
ECG, electrolytes (K/Mg/Phos) ถ้าผอมมาก/มีอาการ/มี purging/ใช้ยากลุ่มเสี่ยง QT
- ทบทวนยาร่วมทั้งหมดที่ prolong QT (เช่น macrolides,
antiemetics บางตัว ฯลฯ)
3) หลักฐานประสิทธิผล (Evidence)
เป้าหมาย “เพิ่มน้ำหนัก” ใน medically
stable patient
✅ Olanzapine (ตัวที่มีข้อมูลดีที่สุด)
- ใช้เป็น add-on ในผู้ป่วย acute
ill ที่น้ำหนักไม่ขึ้นแม้ทำมาตรฐานแล้ว
- ขนาดแนะนำโดยใช้งานจริง: 2.5–10 mg/day (เริ่มต่ำแล้วไต่)
- ผลต่อ weight gain: เพิ่มได้เล็กน้อย
(งานใหญ่รายงานประมาณ ~1.5 lb/เดือน และดีกว่า placebo ราว ~1 lb/เดือน)
- ต่อ obsessional thoughts/ED cognitions: โดยรวม ไม่ต่างจาก placebo ในหลาย
RCT
- ความทนต่อยา: โดยมาก “พอได้” และดูเหมือน metabolic AE อาจไม่เด่นเท่าที่เห็นในโรคอื่น แต่ ต้องเฝ้าระวัง (ระยะยาวข้อมูลยังจำกัด)
ข้อควรระวังสำคัญ
- sedation/orthostasis
ในคนที่ bradycardia-hypotension อยู่แล้ว
- QTc/electrolyte
issues: ประเมินและแก้ไขร่วม
❌ Antipsychotics อื่น
(หลักฐานไม่หนุนชัด)
- Risperidone:
RCT ไม่พบประโยชน์เรื่องน้ำหนัก
- Quetiapine:
RCT เล็ก ไม่พบประโยชน์
- Aripiprazole:
มี retrospective บางส่วนดูดี แต่ ยังไม่มี
RCT ที่น่าเชื่อถือ
❌ Antidepressants เพื่อ
“เพิ่มน้ำหนัก/แกนโรค AN”
- โดยรวม ไม่ช่วย เร่งน้ำหนักขึ้นหรือแก้ eating-disorder
psychopathology
- fluoxetine
ไม่ช่วย relapse prevention หลังฟื้นน้ำหนัก
(แม้ทำ CBT maintenance)
ยาอื่น ๆ
- D-cycloserine:
มีสัญญาณช่วย weight gain ใน 1 จาก 2 trial เล็ก (ยังไม่ใช่มาตรฐาน)
- benzodiazepine
ก่อนมื้อ (เช่น alprazolam) จากข้อมูล crossover
trial: ไม่เพิ่ม caloric intake/ไม่ลด
anxiety ชัด แต่เพิ่ม fatigue
- หลายตัวที่เคยลอง: cyproheptadine, cannabinoids, lithium,
zinc, omega-3, testosterone, intranasal oxytocin ฯลฯ → little/no
benefit
4) เป้าหมาย
“ความคิดบิดเบือนเรื่องรูปร่าง/อาหาร”
- meta-analysis
ของ antipsychotics: ไม่ดีกว่า placebo/usual
care สำหรับ ED cognitions
- antidepressants
ก็ ไม่ช่วย ED psychopathology
5) Relapse prevention หลังฟื้นน้ำหนัก
- แม้ relapse พบได้บ่อย แต่ maintenance
pharmacotherapy ไม่ได้ช่วย เมื่อผู้ป่วยได้รับ
psychotherapy ต่อเนื่อง (เช่น CBT maintenance)
6) เมื่อมี comorbid
depression/anxiety/OCD
แนวทางใช้งานจริง:
1.
รักษา AN ให้ฟื้นน้ำหนักก่อน เพราะ starvation ทำให้ซึมเศร้า/วิตกกังวลดูรุนแรงขึ้น
และมักดีขึ้นเมื่อ weight restoration
2.
ถ้าหลังฟื้นน้ำหนักแล้วยังมี severe
depression/anxiety → ใช้ antidepressant ได้
o มักเลือก SSRI (เช่น sertraline
100–200 mg/day ตามอาการและความทน)
o ระวัง QT/orthostasis ตามบริบท
3.
หลีกเลี่ยง TCA และ ห้าม bupropion
หมายเหตุ: olanzapine โดยรวม
ไม่ช่วย depression/anxiety จากข้อมูล RCT หลายงาน
7) “Algorithm สั้น ๆ” ในคลินิก
1.
เริ่ม/ย้ำ nutritional
rehab + psychotherapy (ทีมสหสาขา)
2.
ถ้า weight gain ไม่เกิด → ประเมินสาเหตุ (purging/over-exercise, refeeding intolerance,
medical complication, adherence)
3.
ถ้าผ่านมาตรฐานแล้วยังไม่ขึ้น
และผู้ป่วยยอมรับยา → พิจารณา olanzapine low dose
4.
ถ้ามี severe
depression/anxiety หลังเริ่มฟื้นน้ำหนัก → SSRI
(ไม่ใช่เพื่อเพิ่มน้ำหนัก แต่เพื่อ comorbidity)
5.
ทุกขั้น: monitor vitals,
ECG/electrolytes ตามความเสี่ยง และหลีกเลี่ยงยาเสี่ยง (TCA,
bupropion, polypharmacy)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น