วันพุธที่ 28 มกราคม พ.ศ. 2569

Anorexia nervosa: clinical, complication, evaluation

Anorexia nervosa: clinical, complication

Anorexia nervosa เป็นโรคทางจิตเวชกลุ่ม eating disorder มีลักษณะเด่นคือ

  • น้ำหนักตัวต่ำกว่าปกติอย่างชัดเจน
  • กลัวอ้วนหรือกลัวน้ำหนักขึ้นอย่างรุนแรง
  • การรับรู้รูปร่างและน้ำหนักตัวบิดเบือน

คำว่า anorexia แปลตรงตัวว่า “ไม่อยากอาหาร” แต่ในความเป็นจริง ผู้ป่วยจำนวนมาก ยังมีความอยากอาหารอยู่ เพียงแต่ควบคุมการกินอย่างรุนแรง

โรคนี้พบมานานหลายร้อยปีในหลายวัฒนธรรม และไม่ได้เป็นเพียง “พฤติกรรม” แต่เป็น โรคที่มีพื้นฐานทางชีวภาพและจิตใจร่วมกัน

ลักษณะสำคัญทางคลินิก (Core features)

ผู้ป่วยต้องมีครบ 3 ข้อหลัก:

1.       จำกัดการกินอย่างต่อเนื่อง → น้ำหนักตัวต่ำกว่าปกติ

2.       กลัวอ้วนหรือกลัวน้ำหนักขึ้นอย่างมาก หรือมีพฤติกรรมป้องกันน้ำหนักขึ้น

3.       มุมมองรูปร่าง/น้ำหนักผิดเพี้ยน หรือปฏิเสธความรุนแรงของภาวะผอม

อาการร่วมที่พบบ่อย

พฤติกรรมและความคิด

  • หมกมุ่นกับความผอมและอาหาร
  • เลี่ยงอาหารบางชนิด / กินซ้ำ ๆ ไม่กี่อย่าง
  • คิดว่ากินแคลอรีมากเกินจริง
  • มี ritual เกี่ยวกับอาหาร (หั่นอาหารเล็กมาก, ไม่ยอมผสมอาหาร)
  • ออกกำลังกายมากผิดปกติ หรือเดิน/ขยับตัวตลอดเวลา
  • ดื้อการรักษา ไม่อยากให้น้ำหนักขึ้น
  • ความคิดตายตัว (rigidity), perfectionism, ต้องการควบคุมทุกอย่าง

อารมณ์และการทำงาน

  • ซึมเศร้า วิตกกังวล นอนไม่หลับ
  • ความรู้สึกไร้คุณค่า ไม่มั่นใจ
  • ความต้องการทางเพศลดลง
  • แยกตัวจากสังคม

อาการหลายอย่างอาจ ยังคงอยู่แม้น้ำหนักกลับสู่ปกติ (psychological scar)

การทำงานของสมองและการตัดสินใจ

  • พบความบกพร่องด้าน memory, executive function, decision-making
  • การตัดสินใจเกี่ยวกับ “รางวัล–ความเสี่ยง” แย่ลง (เช่น Iowa Gambling Test)
  • ระบบ reward ในสมองตอบสนองผิดปกติ และบางส่วน ไม่หายแม้รักษาแล้ว
    → อธิบายได้ว่าทำไมพฤติกรรมหลีกเลี่ยงอาหารจึงฝังแน่น

เพศชาย

อาการโดยรวม คล้ายเพศหญิง
ต่างกันเล็กน้อยคือ ผู้ชายกังวลเรื่องน้ำหนักน้อยกว่า แต่ความรุนแรงของโรคใกล้เคียงกัน

การทำร้ายตนเอง (Nonsuicidal self-injury)

  • พบได้ประมาณ 20–25%
  • เช่น cutting, picking, burn
  • มักเป็นลักษณะ impulsive หรือ compulsive

โรคร่วมทางจิตเวช (Comorbidity)

พบบ่อยมาก แต่หลายโรค เกิดจากภาวะอดอาหารและดีขึ้นเมื่อฟื้นน้ำหนัก

ที่พบบ่อย

  • Anxiety disorders
  • Obsessive-compulsive disorder
  • Depressive disorders
  • PTSD
  • Substance use disorders

ข้อยกเว้น: ถ้ามี substance use disorder รุนแรง → ต้องจัดการก่อน

Personality traits / disorders

  • Obsessive-compulsive, avoidant, dependent พบบ่อย
  • Traits ที่พบบ่อย: perfectionism, compulsivity, narcissism

การดำเนินโรค (Course of illness)

ผลลัพธ์ระยะยาว

  • ดี ~50%
  • ปานกลาง ~25%
  • แย่ ~25%

พยากรณ์โรคแย่ เมื่อ:

  • เริ่มป่วยอายุมาก
  • เป็นมานาน
  • น้ำหนักต่ำสุดต่ำมาก
  • มี mood disorder, personality disorder, substance use

การกลับเป็นซ้ำ (Relapse)

  • พบ ~35–55%
  • ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ:
    • กิจกรรมทางกายสูงหลังฟื้นน้ำหนัก
    • BMI ตอนฟื้นยังต่ำ
    • OCD symptoms
    • motivation ต่ำ

อัตราการเสียชีวิต (Mortality)

  • อัตราตายรวมสูงกว่าประชากรทั่วไป 2–4 เท่า
  • สาเหตุ:
    • ภาวะแทรกซ้อนทางกาย (หัวใจ, endocrine, metabolic ฯลฯ)
    • การฆ่าตัวตาย

Suicide

  • เคยพยายามฆ่าตัวตาย ~10–25%
  • อัตราการตายจาก suicide สูงกว่าคนทั่วไป ~3–6 เท่า
  • ปัจจัยเสี่ยง:
    • substance use disorder
    • ประวัติ sexual abuse
    • ญาติพี่น้องมี eating disorder

การประเมินผู้ป่วย (Assessment)

ต้องประเมิน ทั้งจิตเวชและร่างกาย

ประเด็นสำคัญ

  • วัดน้ำหนัก–ส่วนสูงจริง (ไม่เชื่อ self-report)
  • BMI, น้ำหนักสูงสุด–ต่ำสุดในชีวิต
  • พฤติกรรมการกิน, binge/purge, exercise
  • ความคิดเกี่ยวกับรูปร่างและน้ำหนัก
  • ประจำเดือน (ในเพศหญิง)
  • Suicidality
  • โรคร่วมทางจิตเวช
  • ประวัติการรักษาเดิม
  • ข้อมูลจากครอบครัว (สำคัญมาก)

เครื่องมือคัดกรอง

การวินิจฉัย (Diagnosis)

ใช้ DSM-5-TR หรือ ICD-11

DSM-5-TR criteria (สรุป)

1.       จำกัดพลังงาน → น้ำหนักต่ำ

2.       กลัวอ้วน / ป้องกันน้ำหนักขึ้น

3.       มุมมองรูปร่างผิดเพี้ยน หรือปฏิเสธความรุนแรงของภาวะผอม

ความรุนแรงตาม BMI

  • Mild: 17–18.49
  • Moderate: 16–16.99
  • Severe: 15–15.99
  • Extreme: <15 kg/m²

Subtypes

  • Restricting type
  • Binge-eating/purging type
    (มีการเปลี่ยน subtype ได้บ่อย)

การวินิจฉัยแยกโรค

Eating disorders

  • Bulimia nervosa → น้ำหนักปกติหรือเกือบปกติ
  • ARFID → ไม่กลัวอ้วน ไม่มี body image distortion
  • Atypical anorexia nervosa → อาการเหมือน AN แต่ BMI ยังไม่ต่ำ

Psychiatric disorders

  • Major depression
  • OCD
  • Social anxiety
  • Body dysmorphic disorder
  • Psychotic disorders

โรคทางกาย

  • โรคที่ทำให้น้ำหนักลด / amenorrhea
    → ต้อง exclude เสมอ

สาระสำคัญสำหรับการดูแล

  • Anorexia nervosa เป็น โรคเรื้อรังที่อันตรายและมีอัตราตายสูง
  • การฟื้นน้ำหนักอย่างเดียว ไม่เพียงพอ
  • ต้องประเมิน suicidality และ medical complications เสมอ
  • การมีส่วนร่วมของครอบครัวสำคัญมาก
  • การติดตามระยะยาวจำเป็น แม้ผู้ป่วย “ดูดีขึ้นแล้ว”

Medical complications ของ Anorexia nervosa (restricting subtype)

ภาพรวม (Key messages)

  • ภาวะแทรกซ้อนเกิดจาก weight loss + malnutrition → catabolism → organ atrophy (heart/brain/liver/GI/kidney/muscle)
  • ความผิดปกติทางสรีรวิทยาพบบ่อย: hypotension, bradycardia, hypothermia, amenorrhea
  • medical complications เป็นสาเหตุ ~ครึ่งหนึ่งของการเสียชีวิต ใน AN (อีกส่วนคือ suicide)
  • severity + chronicity = ปัจจัยเสี่ยงหลัก (ไม่มี sociodemographic risk ชัดเจน)
  • การรักษาแกนกลางของทุกระบบคือ nutritional rehabilitation/weight restoration
    (หลายอย่าง reversible แต่ bone mineral density loss อาจไม่กลับเต็ม)

Cardiovascular (อันตรายและพบบ่อยที่สุด)

1) Structural changes

  • cardiac atrophy: decreased cardiac mass/chamber volume → ↓CO, fatigue, ↓exercise tolerance
    มักชัดเมื่อ <80% ideal body weight
  • mitral valve prolapse: พบมากขึ้น (จาก heart muscle เล็กลงแต่ valve tissue เดิม)
    มักมี murmur + click, ECG ไม่จำเพาะ, significant MR พบได้น้อย และมักดีขึ้นเมื่อ weight gain
  • pericardial effusion: พบได้และมัก silent, tamponade rare → ส่วนใหญ่หายหลัง refeeding ภายในไม่กี่เดือน
  • myocardial fibrosis: รายงานว่าพบมากกว่าคนปกติ (เชิง imaging)

Lipid: cholesterol อาจสูง (HDL สูงเป็นหลัก) → ไม่ต้อง statin ในบริบทนี้โดยทั่วไป

2) Functional changes

  • bradycardia (พบบ่อยมาก; บางรายต่ำมาก)
    • กลไกหลัก: ↑vagal tone
    • โดยทั่วไป “expected finding” → ไม่รักษาเพื่อเพิ่ม HR และ pacemaker แทบไม่ใช่ข้อบ่งชี้
    • Admission/telemetry (แนวคิดใช้งานจริง):
      • HR <30 bpm → ควร admit + telemetry แทบทั้งหมด
      • HR <40 bpm + hypotension/อาการ/ rhythm ไม่ใช่ sinus brady → พิจารณา telemetry ชัดเจน
  • hypotension + orthostasis: บ่งว่า malnutrition กระทบ cardiac status แล้ว
    • ฟื้นช้าเป็น “สัปดาห์–เดือน” หลัง weight restoration
    • อย่าด่วนวินิจฉัย POTS ในผู้ป่วยที่ผอมรุนแรง—มักเป็น physiology ของ AN stage รุนแรง
  • QTc: โดยรวม “ไม่คิดว่า AN ทำให้ QTc ยาวโดยตรงเสมอ”
    • ถ้า QTc ยาว → หาสาเหตุอื่น: hypoK/hypoMg, congenital LQTS, ยาที่ prolong QT
    • arrhythmia มักสัมพันธ์กับ electrolyte disturbance
  • Relative tachycardia (HR 70–100) ในคนที่ควร bradycardic → red flag (anxiety/med side effect/ impending complication/ early refeeding HF)

Gynecologic & Reproductive

  • Functional hypothalamic amenorrhea (secondary amenorrhea พบได้มาก) จาก ↓GnRH pulsatility → ↓LH/FSH → anovulation
  • น้ำหนักลดเพียง ~10–15% ก็ disrupt cycle ได้; บางราย amenorrhea นำมาก่อน weight loss
  • เป้าหมายโดยปฏิบัติ: weight ~90–95% ideal body weight มักช่วยให้ menses กลับ (แต่แตกต่างรายบุคคล)
  • ยังตั้งครรภ์ได้แม้ amenorrhea → แนะนำ contraception ตามความต้องการผู้ป่วย
  • หลีกเลี่ยงการให้ sex hormones “เร็วเกินไป” เพียงเพื่อแก้ amenorrhea (เน้นรักษาโรคพื้นฐานก่อน)

Endocrine (ภาพรวม)

  • hypothalamic–pituitary dysregulation หลายแกน และสัมพันธ์กับ bone loss รุนแรง
    (รายละเอียดการจัดการเชิง endocrine/bone แยกหัวข้อได้)

Gastrointestinal (พบบ่อย ทำให้ refeeding ยาก)

Gastroparesis

  • พบบ่อยใน moderate–severe AN → bloating, early satiety, nausea/vomiting (ไม่ใช่ self-induced), reflux
  • การจัดการ (practical)
    • ให้ความมั่นใจ: จะดีขึ้นเมื่อ weight gain (มัก 4–6 สัปดาห์)
    • ช่วงแรกให้ liquid supplement เป็นสัดส่วนสูง (อาจ ~ครึ่งแคลอรี)
    • small frequent meals: 3 small meals + 2–3 snacks
    • เลี่ยง fiber สูง/legumes/bran ที่ทำให้ gas
    • ไม่ดีขึ้น: metoclopramide 2.5 mg ก่อนอาหาร + ก่อนนอน (ขนาดต่ำ ลด risk tardive dyskinesia)
    • ถ้าดื้อ 7–10 วัน: พิจารณา macrolide (erythro/azithro) ต้องเช็ค ECG/QTc

Constipation

  • พบบ่อยแม้ไม่เคย laxative abuse
  • เลี่ยง bulk/fiber laxatives ขนาดสูง (ทำ bloating แย่ลง)
  • แนะนำ: น้ำเพียงพอ + PEG เป็นหลัก; lactulose/stimulant laxative ใช้แบบ judicious เป็น last resort

อื่น ๆ ที่ต้องนึกถึง

  • LFT elevation จาก starvation พบได้มาก และอาจสูงมากใน multiorgan failure
    • ระวัง LFT เพิ่มช่วง refeeding (ช่วยแยกด้วย US: starvation → liver ปกติ/เล็ก; refeeding hepatitis → fatty/enlarging)
  • Oropharyngeal dysphagia จาก pharyngeal muscle weakness → aspiration risk
    → consult SLP (speech and language pathology), swallow eval; weight restoration คือ definitive
  • SMA syndrome (rare แต่สำคัญ): postprandial epigastric pain/early satiety/vomiting → มักดีขึ้นด้วย weight gain 5–10 lb, เน้น liquid/soft diet มากกว่าผ่าตัด
  • Acute gastric dilatation (case reports): ต้องรีบจัดการ (NG suction ชั่วคราว + liquid diet)

Kidney & Electrolytes

  • GFR ลด + concentrating defect → hyperNa/hypoNa/dehydration ได้
  • serum creatinine มัก “ต่ำ” จาก muscle mass ต่ำ → Cr 1.0 อาจหมายถึงไตแย่จริง
  • Electrolyte disturbances (K/Mg/Phos) ถ้าพบต้องคิดถึง covert purging และต้องแก้ก่อน refeeding
  • chronic hypokalemia → hypokalemic nephropathy ได้

Pulmonary

  • respiratory muscle wasting → dyspnea, ↓aerobic/pulmonary capacity; recovery อาจช้า
  • aspiration pneumonia ได้จาก dysphagia หรือ (ใน purging subtype) aspiration regurgitated material
  • รายงาน case: spontaneous pneumothorax, pneumomediastinum (จัดการแบบประคับประคอง + surveillance ถ้าไม่ซับซ้อน)

Hematologic

  • พบ cytopenias (anemia/leukopenia ± thrombocytopenia) และ bone marrow changes (gelatinous degeneration)
    → โดยมาก reversible หลัง nutrition/weight restoration
  • Infection อาจ “ไม่มีไข้” → ต้องมี threshold ต่ำในการสงสัย infection แต่ neutropenic precautions มักไม่จำเป็นใน outpatients ส่วนใหญ่

Neurologic (ต้องไม่พลาด)

  • Wernicke encephalopathy (thiamine deficiency): confusion + ophthalmoplegia + ataxia
    → ต้องให้ thiamine ก่อน/พร้อม refeeding ในรายเสี่ยง (เพื่อกัน morbidity/death)
  • brain atrophy (gray/white matter loss, ventriculomegaly) มัก reversible เมื่อฟื้นน้ำหนัก แต่ผลทางคลินิกยังไม่ชัด

Dermatologic / Ophthalmic / Other

  • ผิวแห้ง (xerosis), lanugo, hair loss, acrocyanosis, carotenoderma ฯลฯ → ส่วนใหญ่ดีขึ้นเมื่อ weight gain
  • severe malnutrition: lagophthalmos → ป้องกัน corneal injury (lubrication + taping ตอนนอน)
  • registry data: risk ↑ ของ Addison disease, celiac, Sjögren, B12 deficiency → ถ้า clinical suspicion ให้ workup ตามอาการ

Evaluation + admission criteria

1) Key points ที่ต้องจำ

  • Medical complications เกิดจาก caloric restriction + weight loss และเป็นสาเหตุการเสียชีวิต >50%
  • อัตราตายรวมสูง: meta-analysis รายงาน annual all-cause mortality ~5/1000 person-years และ standardized mortality ratio ~5–10 เท่า เมื่อเทียบประชากรทั่วไป
  • เป้าหมายของ medical evaluation:

1.       ค้นหาภาวะแทรกซ้อน/ความไม่คงที่ (instability)

2.       ประเมินความจำเป็นในการ hospitalization

3.       วางแผน monitoring โดยเฉพาะช่วง เริ่ม nutritional rehabilitation/เสี่ยง refeeding

2) Medical history ที่ควรถาม (พบบ่อย)

  • Amenorrhea (หญิง) / sexual dysfunction
  • Exertional fatigue, weakness, cold intolerance
  • Palpitations, dizziness/syncope, orthostatic symptoms
  • GI: abdominal pain/bloating, early satiety, constipation
  • Irritability (พบได้บ่อย)

ระวัง: ผู้ป่วยอาจ ปกปิดความผอม/เพิ่มน้ำหนักปลอม (เสื้อหนา ซ่อนของ ดื่มน้ำก่อนชั่ง)

3) Physical exam: จุดที่ต้องทำ “ทุกครั้ง”

Anthropometrics

  • ชั่งน้ำหนัก/วัดส่วนสูงจริง → คำนวณ BMI
  • ประเมิน %ideal body weight (IBW) ถ้าใช้ในระบบ

Vitals (สำคัญมาก)

  • HR, BP supine + standing (orthostatic), temperature
  • มองหา hypothermia, bradycardia, hypotension, orthostasis

System-focused exam

  • CVS: murmur/click (MVP), gallop, signs of HF, JVP
  • Skin: xerosis, lanugo, hair loss, pressure sores, edema, acrocyanosis
  • Abdomen: distention, bowel sounds, tenderness
  • Neuro/muscle: proximal weakness

Common signs

  • BMI ต่ำ (มัก <17.5), น้ำหนัก <85% IBW
  • T<35°C, HR<60, BP<90/50
  • hypoactive bowel sounds, abdominal distention
  • xerosis, brittle hair/nails, lanugo, edema, MVP murmur/click

4) Lab & tests ที่แนะนำเป็น baseline (ชุด “ควรมี”)

  • Electrolytes + BUN/Cr + glucose
  • Ca/Phos/Mg
  • Albumin + prealbumin
  • LFTs (AST/ALT/ALP)
  • INR
  • CBC + diff
  • TSH
  • 25(OH) vitamin D
  • Pregnancy test (หญิง), Testosterone (ชาย)
  • (บางแหล่งรวม leptin)
  • ECG ทุกคน

ชี้นำคลินิก: electrolyte “ปกติ” ไม่ได้แปลว่าปลอดภัย และก่อนเริ่ม refeeding ควรแก้ dehydration/electrolyte ให้พร้อม เพราะ refeeding ทำให้ค่า drop ได้

ตรวจเพิ่มเติมตามอาการ

  • Echocardiography ถ้ามี: syncope, orthopnea/dyspnea, pulsus paradoxus, JVP สูง, pulmonary/peripheral edema, gallop, murmur สงสัย valve disease, หรือ unexplained hypotension
  • SMA syndrome workup: ถ้า BMI <14 และมี epigastric pain หลังเริ่มกิน ~15–20 นาที + อาการอุดกั้น
  • DXA: หญิง amenorrhea >9 เดือน
  • Brain imaging: atypical/unremitting course หรือ cognitive impairment เด่น

5) Excluding medical disorders (เมื่อ diagnosis ไม่ชัด)

ถ้าภาพไม่เข้า AN ชัด หรือมี red flags อื่น ให้คัดกรองโรคที่ทำให้น้ำหนักลด/amenorrhea เช่น

  • Neoplasm, chronic infection (TB/HIV), uncontrolled DM, hyperthyroidism
  • Malabsorption (celiac), IBD (Crohn) ฯลฯ

แนวคิดสำคัญ: ไม่จำเป็นต้องทำ workup ราคาแพง/ซับซ้อนแบบกวาดทั้งหมด “เป็น routine”
ใช้ Hx/PE + basic labs นำทาง

จุดแยกที่ช่วยได้

  • คน “starvation จากโรคอื่น” มัก lethargic/ไม่อยากออกกำลัง และกังวลกับน้ำหนักลด
  • AN มัก ออกกำลังมาก และ ไม่กังวล กับความผอม
  • Malabsorption มักมี diarrhea/adrenergic symptoms (แต่ระวัง laxative abuse/purging ทำให้หลอกได้)

6) เลือกสถานที่รักษา (Treatment setting)

  • ต้องชั่ง risk–benefit รายบุคคล (medical + psychiatric + resources)
  • “ตัวแปรใหญ่” คือ BMI
  • โดยปฏิบัติ: BMI <14–15 kg/m² → ควรเริ่มที่ medical hospital เพื่อ stabilization

ตัวเลือกอื่น: residential / partial hospital / intensive outpatient (ขึ้นกับความคงที่และความพร้อมการ monitor)

7) เกณฑ์แนะนำให้ admit (medical facility) — ใช้เป็น checklist

แนะนำ admit ถ้า “มีอย่างน้อย 1 ข้อ” ต่อไปนี้ (โดยเฉพาะ adult):

A) Unstable vital signs

  • HR <40 bpm
  • BP <80/60 mmHg หรือมีอาการ lightheadedness/poor perfusion
  • (รวมถึง hypothermia/orthostasis รุนแรงตามดุลยพินิจ)

B) Cardiac risk

  • Dysrhythmia หรือ rhythm อื่นที่ไม่ใช่ normal sinus / marked sinus bradycardia
  • QTc >480 msec (โดยเฉพาะร่วม hypoK/hypoMg/ยาที่ prolong QT)

C) Low weight/severe malnutrition

  • <70% IBW หรือ BMI <14–15 kg/m² (ยิ่งถ้าน้ำหนักลงเร็ว)

หมายเหตุ: อาจมีกรณีจำเป็นที่ไม่ admit (เช่นปฏิเสธ/ไม่เข้า involuntary criteria/SE-AN [severe enduring AN]) แต่ต้องมั่นใจว่ามี setting ที่ monitor ได้จริง

D) Organ compromise / dehydration

  • Cardiovascular/hepatic/renal compromise ที่ต้อง stabilization
  • Marked dehydration

E) Serious complications

  • Syncope, seizure, heart failure, liver failure, pancreatitis, hypoglycemia
  • Marked electrolyte disturbance

F) Refeeding syndrome / high-risk refeeding

  • Critical acid–base/electrolyte disorders, marked edema
  • Phos <2 mg/dL

G) Outpatient failure / rapid recent deterioration

  • ตอบสนองต่อ OPD ไม่ดี หรือมี rapid weight disruption แม้น้ำหนักปัจจุบันยังไม่ต่ำมาก

8) Follow-up หลัง discharge / outpatient monitoring (แนวทางใช้งานจริง)

  • หลังเพิ่งผ่าน hospitalization จาก emaciation/เริ่ม refeeding: นัดติดตามเร็ว (ภายในไม่กี่วัน) และ สัปดาห์แรก ๆ ควรถี่
  • ช่วงแรก (สัปดาห์–ไม่กี่สัปดาห์) เฝ้าระวัง:
    • refeeding syndrome signs
    • phosphate + electrolytes + LFTs
    • weight gain trajectory
  • DXA ซ้ำทุก ~2 ปี ในรายที่ยังป่วย/มีปัญหากระดูก
  • ECG/Echo ไม่ต้องทำซ้ำ routine ยกเว้นมีอาการคงอยู่/มีอาการใหม่/มี abnormality เดิมชัด

Outpatient เหมาะเมื่อ

  • น้ำหนัก ≥85% IBW หรือ BMI ≥17 kg/m²
  • vitals stable, lab ไม่มี red flag, และมีทีม/ผู้ดูแล monitor ได้
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)