Hungry bone syndrome (HBS) (post parathyroidectomy)
1) Definition & concept
- Hypocalcemia
หลัง parathyroidectomy พบได้บ่อย
- Hungry
bone syndrome = hypocalcemia ที่ รุนแรง/ยืดเยื้อ หลังผ่าตัด
จาก “กระดูกดูด Ca เข้าไปมาก” (high-turnover
bone disease ถูก “ตัดวงจร PTH” แบบฉับพลัน)
- มักพบในผู้ป่วยที่มี osteitis fibrosa / high-turnover
renal osteodystrophy
2) Pathogenesis (เข้าใจง่ายแบบคลินิก)
- ก่อนผ่า: PTH สูง → bone
turnover สูง (ทั้ง formation + resorption)
- หลังผ่า: PTH ลดฮวบ → resorption
ลดทันที แต่ bone formation/การ mineralization
ยัง “ดึงแร่เข้ากระดูก” ต่อ
⇒ net influx ของ Ca (และ PO4, Mg) เข้ากระดูก → hypocalcemia (± hypophosphatemia, hypomagnesemia)
3) Incidence & risk factors
- incidence
แปรมากเพราะนิยามต่างกัน (ใน ESKD มีรายงานตั้งแต่
~20% ถึง >80%)
- ตัวชี้เสี่ยงที่ใช้ได้จริงใน ward:
- PTH
สูงมาก, ALP สูง
(marker high-turnover)
- หลักฐาน high-turnover bone disease/osteitis fibrosa
- ใน ESKD บางงานพบ อายุน้อย เสี่ยงกว่า
(อาจมี selection bias)
4) Clinical features & timeline
- Calcium
nadir มักอยู่ post-op day 2–4
- อาจยืดเยื้อ ≥3 เดือน ได้
- อาการ hypocalcemia: paresthesia, tetany
(Chvostek/Trousseau), seizure, laryngospasm, QT prolongation/arrhythmia
- Lab ที่อาจพบร่วม:
- ↓ Ca (ควรดู
ionized Ca เป็นหลักใน CKD)
- ↓ Mg (ทำให้
hypocalcemia ดื้อการรักษา)
- PO4:
- primary
HPT มัก ต่ำได้ชัด
- ESKD
มักเริ่ม สูง แล้วลดลง “เข้าหาปกติ” มากกว่า
- ↑ K พบได้บ่อยใน
dialysis post-op
5) Management (แนวทางทำงานจริง)
5.1 Monitoring
- ช่วงเสี่ยงสุด 2–4 วันแรก: เช็ค ionized
Ca 2–4 ครั้ง/วัน
- ติดตาม Mg, PO4, K ควบคู่
- ECG/telemetry
ถ้า severe, symptomatic, หรือมี arrhythmia
risk
5.2 Calcium replacement
Oral calcium (เริ่มเร็ว)
- เริ่มเมื่อ swallow ได้: elemental
Ca 2–4 g/day (≈50–100 mmol/day) แบ่งหลายครั้ง
- ถ้า PO4 ปกติ/ต่ำ: ให้ ระหว่างมื้อ เพื่อเพิ่ม absorption และลดการจับ
PO4 ในลำไส้
IV calcium (เมื่อมีข้อบ่งชี้)
ให้เมื่อ:
- Ca ลดลงเร็วและต่อเนื่อง หรือ
- มีอาการรุนแรง: tetany/seizure/arrhythmia/laryngospasm หรือ
- ionized
Ca <1.0 mmol/L (~4 mg/dL) หรือ total Ca
<7.5 mg/dL
Initial bolus
- Calcium
gluconate 1–2 g IV (ใน D5W 50 mL) ให้ 10–20 นาที (ห้ามเร็วเกิน
เสี่ยง cardiac dysfunction)
Continuous infusion (ถ้าต้องคุมต่อเนื่อง)
- ใช้ calcium gluconate เป็นหลัก
(ปลอดภัยกว่า peripheral line)
- สูตรที่ใช้บ่อย: เติม 10% calcium gluconate เพื่อให้ได้
~1 mg/mL elemental Ca แล้วเริ่ม ~50
mL/hr (≈50 mg elemental Ca/hr)
- ปรับตาม ionized Ca เป้าหมาย
“ขอบล่างของ normal”
- โดยรวมผู้ป่วยอาจต้อง 0.5–2 mg/kg/hr elemental Ca
ข้อควรระวังสำคัญ
- ห้ามผสม/ให้ร่วม line เดียวกับ bicarbonate
หรือ phosphate (ตกตะกอน Ca
salt)
- เฝ้าระวัง extravasation โดยเฉพาะถ้าใช้ CaCl₂
(ถ้าจำเป็นต้องใช้ควรผ่าน central line)
5.3 Active vitamin D
- ให้ calcitriol ในทุกคนที่มี hypocalcemia
หลังผ่า
- ขนาดเริ่มต้นที่พบบ่อย: 0.5 mcg PO BID (หรือ 1 mcg IV daily)
- ปรับเพิ่มตาม response (บางแนวทางขึ้นได้ถึง 2
mcg PO BID หรือ 4 mcg IV daily)
- ใช้ต่อจน Ca stable (มัก 2–4 สัปดาห์)
5.4 Magnesium & phosphate
- แก้ hypomagnesemia สำคัญมาก เพราะทำให้ hypocalcemia
ดื้อ (↓PTH
secretion + PTH resistance)
- หลีกเลี่ยงการให้ phosphate ใน HBS โดยทั่วไป (เสี่ยงทำ Ca ตกลงเพิ่มจาก Ca–PO4
binding/precipitation)
- ยกเว้น PO4 ต่ำมาก <0.5–1.0
mg/dL และมีอาการ hypophosphatemia เด่น
(weakness/heart failure) →
ให้ด้วยความระมัดระวังสูง + monitor Ca ถี่
5.5 Dialysis strategies (ผู้ป่วย ESKD)
- ใช้ high-calcium dialysate (เช่น 3.5
mEq/L) ช่วยพยุง Ca
- พิจารณาให้ IV Ca ระหว่าง dialysis เพื่อ transition ไป outpatient
- เฝ้าระวัง hyperkalemia: มัก dialyze
post-op day 1–2 และมักใช้ no-heparin
protocol
5.6 Discharge & follow-up
- เช็ค Ca weekly หลังกลับบ้านจนมั่นใจว่า
stable >8.0 mg/dL และแนวโน้มดี
- ให้คำแนะนำ adherence เพราะ relapse ได้ถ้าหยุดยา/กินไม่สม่ำเสมอ
6) Prevention (ก่อนผ่าตัด)
- นิยมให้ calcitriol ล่วงหน้า 3–5 วัน
- เช่น 0.5 mcg PO BID หรือ 2
mcg IV หลัง HD (ถ้า HD 3 ครั้ง/สัปดาห์) และต่อหลังผ่า
- บางแนวทางเริ่ม oral calcium 2–3 g/day ก่อนผ่า
2 วัน (แม้ pre-op hypercalcemia ก็มีคนทำ)
- การใช้ cinacalcet/ bisphosphonate ก่อนผ่า:
มีข้อมูลแบบ retrospective/case report บ้าง แต่ ยังไม่พอเป็น
routine
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น