Hypocalcemia: Cause & Clinical
Causes of hypocalcemia
Key physiology (จำเป็นต่อการแปลผล)
- ตัวคุม Ca หลัก: PTH, Vitamin
D (25-OH/1,25-(OH)₂D), FGF23, Ca
ion, และ Phosphate
- PTH
เพิ่มทันทีเมื่อ ionized Ca ลด → (1) ↑renal
Ca reabsorption, (2) ↑calcitriol
→ ↑GI Ca absorption, (3) ↑bone resorption
- Total
Ca ≠ ionized Ca เสมอ
- Albumin
ต่ำ → total Ca ต่ำหลอก ๆ
- pH
สูง (alkalosis) →
Ca จับ albumin มากขึ้น → ionized
Ca ลด
- ทางคลินิกให้ “จัดกลุ่ม” hypocalcemia เป็น PTH
ต่ำ vs PTH สูง
จะช่วยหาสาเหตุเร็ว
1) “ตรวจให้ชัวร์ก่อน”: จริงหรือหลอก?
1.1 Pseudohypocalcemia (total ต่ำ แต่ ionized
ปกติ)
- Hypoalbuminemia
/ dilution (หลังผ่าตัด/วิกฤต) → total
Ca ต่ำ แต่ physiologic Ca อาจปกติ
➡️ ถ้าสงสัย ให้ วัด ionized Ca แทนการแก้ total อย่างเดียว
1.2 “Ionized hypocalcemia แบบ functional”
- Alkalosis
(hyperventilation) →
ionized Ca ลด → paresthesia/tetany ได้แม้ total ไม่ต่ำมาก
- Chelation/binding
ใน intravascular space
- Citrate
(massive transfusion, plasmapheresis, leukapheresis)
- Foscarnet,
EDTA
- บางราย lactate สูง/critical
illness ก็สัมพันธ์กับ ionized ต่ำ
➡️ เน้น ionized Ca + clinical correlation
2) Causes ตาม “PTH ต่ำ”
(Hypoparathyroidism / functional hypoPTH)
2.1 Post-surgical hypoparathyroidism (พบบ่อยสุด)
- หลัง thyroidectomy / parathyroidectomy / neck surgery
- เป็นได้ทั้ง transient / permanent / intermittent (reserve ต่ำ)
- หลัง parathyroidectomy:
- อาจเป็น transient suppression ของต่อมที่เหลือ
- หรือ Hungry bone syndrome (PTH อาจต่ำ/ปกติ/สูงก็ได้
แต่ Ca ต่ำยืดเยื้อ + bone uptake สูง)
2.2 Autoimmune hypoparathyroidism
- ทำลายต่อม หรือ autoantibody ต่อ CaSR
(Ca-sensing receptor) (กด PTH; อาจ remitting)
- พบใน APS-1 (autoimmune polyendocrine syndrome-1: chronic
mucocutaneous candidiasis, adrenal insufficiency ฯลฯ)
2.3 Infiltrative/irradiation/อื่น ๆ
(พบไม่บ่อย)
- hemochromatosis,
Wilson, granulomatous disease, metastatic cancer, irradiation
- รายงานสัมพันธ์กับ HIV ได้
2.4 Genetic / CaSR pathway activation (AD hypocalcemia)
- Activating
CaSR / GNA11 →
set-point ต่ำ → PTH ไม่ขึ้นตาม Ca
- ลักษณะเด่น: urine Ca มักไม่ต่ำ (ปกติ/สูง)
2.5 Magnesium-related “functional hypoparathyroidism”
- Hypomagnesemia
→ ทั้ง PTH
resistance + ลด PTH secretion (โดยเฉพาะรุนแรง)
➡️ แก้ Mg ก่อน ไม่งั้นให้ Ca อย่างเดียวมักไม่ขึ้น - Hypermagnesemia
รุนแรง (เช่น Mg therapy ใน eclampsia) →
กด PTH ได้ (มักสั้น/ไม่ค่อยมีอาการ)
3) Causes ตาม “PTH สูง”
(Secondary hyperparathyroidism: PTH ขึ้นแล้วแต่เอาไม่อยู่)
3.1 Vitamin D deficiency / impaired action
- intake
ต่ำ/แดดน้อย, malabsorption, liver disease (↓25-hydroxylation), drugs (↑catabolism), kidney disease
(↓1-α hydroxylation),
resistance
- Lab
pattern คลาสสิก: Ca ต่ำ, PTH สูง, PO4 มัก ต่ำ/ปกติ (ยกเว้น CKD)
3.2 Chronic kidney disease (CKD โดยเฉพาะระยะท้าย)
- ↓calcitriol + hyperphosphatemia
→ Ca ต่ำ/secondary
HPT
- Hypocalcemia
มักเด่นเมื่อเข้า G5/ESKD หรือ dialysis
3.3 PTH resistance (pseudohypoparathyroidism)
- เด่นที่ Ca ต่ำ + PO4 สูง
+ PTH สูง (มักเริ่มวัยเด็ก)
4) “Extravascular deposition / precipitation” (Ca หายไปเพราะจับ/ตกตะกอน/ไปอยู่ในเนื้อเยื่อ)
4.1 Hyperphosphatemia → Ca-PO4 deposition
- พบใน renal failure, phosphate load (enema/กินมาก),
tumor lysis, rhabdomyolysis
- ทำให้ Ca ต่ำแบบเฉียบพลัน (อาจอันตราย)
4.2 Osteoblastic metastases
- โดยเฉพาะ prostate / breast cancer → Ca ถูกดึงไปสร้างกระดูกใหม่
- มักมี PTH สูง ชดเชย
4.3 Acute pancreatitis
- พบได้บ่อยใน pancreatitis รุนแรง (mechanism
ซับซ้อน/ไม่ชัด)
- Ca ต่ำสัมพันธ์ severity
4.4 Sepsis / severe illness / burns / toxic shock
- พบได้มากใน ICU
- กลไกผสม: ↓PTH
secretion/↓calcitriol
+ PTH resistance + hypomagnesemia + cytokines
5) Drugs ที่เจอบ่อย (จำเป็นใน medication
review)
- Bisphosphonates
(โดยเฉพาะ potent/IV เช่น zoledronic
acid) → block bone
resorption → Ca ต่ำ (เสี่ยงสูงถ้า Vit D ต่ำ/CKD/hypoPTH)
- Denosumab
→ hypocalcemia โดยเฉพาะ CKD/Vit D deficiency/hypoPTH
- Cinacalcet
(calcimimetic) → กด PTH →
Ca ต่ำ (ใน dialysis เจอ clinically
significant ได้)
- Cisplatin
→ ทำให้ hypomagnesemia
→ Ca ต่ำ
- Foscarnet
→ chelate ionized Ca (ควรเช็ค ionized หลัง infusion)
- Citrate
load จาก transfusion/apheresis
6) Spurious lab interference (จำไว้กันพลาด)
- Gadolinium
contrast บางชนิด (เช่น gadodiamide) รบกวน colorimetric Ca assay →
total Ca ต่ำมากหลอก ๆ โดยคนไข้ไม่มีอาการ
➡️ ไม่ต้องรักษา ให้รอขับออก/วัดใหม่หรือวัด ionized
|
Practical “triage” algorithm (1 นาทีใน
ward) 1. วัด ionized Ca (ถ้า albumin/pH
ผิดปกติ, ICU, transfusion, อาการชัด) 2. ส่ง PTH + Mg + PO4 + 25-OH Vit D +
Cr/eGFR (พื้นฐาน) 3. แปลผลแบบเร็ว:
4. อย่าลืม medication + transfusion +
contrast
history |
Clinical manifestations of hypocalcemia
หลักสำคัญ
- อาการขึ้นกับ ความรุนแรง (ionized Ca) + ความเร็วที่ Ca ลด + ความเรื้อรัง
- Acute
hypocalcemia → เด่นที่ neuromuscular irritability / tetany
- Chronic
hypocalcemia (พบบ่อยใน hypoparathyroidism)
→ เด่นที่
ตา/ฟัน/ผิวหนัง/การตกตะกอนในสมอง มากกว่า tetany
1) Acute manifestations (ภาวะฉุกเฉินที่ต้องนึกถึง)
1.1 Tetany = hallmark
เกิดจาก hyperexcitability ของ peripheral nerve และ CNS
- อาการตั้งแต่น้อย → มาก
- Perioral
numbness, paresthesia มือเท้า, muscle cramps
- Carpopedal
spasm, laryngospasm
- Focal/generalized
seizures (ต้องแยกจาก “กล้ามเนื้อเกร็งทั่วตัว”
ที่เป็นส่วนหนึ่งของ severe tetany)
- อาการอาจไม่จำเพาะ: fatigue, irritability, anxiety,
depression
- บางราย Ca ต่ำมากแต่ไม่ค่อยมีอาการ
(โดยเฉพาะ onset ช้า)
Threshold ที่มักมี tetany
- มักเริ่มชัดเมื่อ ionized Ca < ~1.1 mmol/L (≈4.3
mg/dL)
(total Ca มัก ~7.0–7.5 mg/dL แต่แปรตาม albumin/pH)
ปัจจัยที่ “ทำให้อาการมากขึ้น”
- Alkalosis
(โดยเฉพาะ respiratory alkalosis) “เสริม”
tetany ได้มาก
- hyperventilation
เองก็ทำให้ tetany ได้แม้ไม่มี hypocalcemia
- Hypomagnesemia,
ความผิดปกติ K⁺/acid-base ทำให้อาการแปรปรวน
- ใน CKD แม้ Ca ต่ำได้มาก
แต่อาจ tetany น้อยลงเพราะ metabolic
acidosis protective
1.2 Physical signs ของ latent tetany
- Trousseau’s
sign (specific กว่า): พัน cuff > SBP ~3 นาที → carpal spasm
ทำซ้ำได้ด้วย hyperventilation หลังปล่อย cuff - Chvostek’s
sign: เคาะ facial nerve หน้าใบหู → facial
twitch/spasm
พบได้ ~10% ในคนปกติ
หมายเหตุ: ทั้งสอง sign อาจลบได้แม้ hypocalcemia จริง
1.3 Seizures
- อาจเป็นอาการนำเดี่ยว ๆ ได้ (generalized tonic-clonic,
absence, focal)
- บางราย มี seizure โดยไม่มี tetany
(CSF ionized Ca ต่ำมี convulsive effect)
1.4 Cardiovascular
- Hypotension,
↓myocardial
contractility → acute
heart failure (reversible ได้เมื่อให้ Ca)
- ECG:
QT prolongation (phase 2 ยาวขึ้น) → เสี่ยง triggered
dysrhythmia
- Torsades
ทำได้แต่พบน้อยกว่ากรณี hypoK/hypoMg
- serious
dysrhythmia (heart block/VT/VF) โดยรวม “ไม่บ่อย”
แต่ต้องเฝ้าระวังในรายรุนแรง/เร็ว
1.5 Papilledema / intracranial HTN-like picture
- พบได้เมื่อ Ca ต่ำ รุนแรง และมักดีขึ้นหลังแก้
Ca
- บางครั้งเป็น optic neuritis (ถ้า visual
acuity ลดเด่น)
1.6 Psychiatric / neurocognitive
- emotional
lability, anxiety, depression
- อาจถึง confusion, hallucinations, psychosis (มัก
reversible หลังรักษา)
2) Chronic hypocalcemia (โดยเฉพาะ chronic
hypoparathyroidism)
ลักษณะเด่น: การเปลี่ยนแปลงระยะยาวมากกว่า tetany
- Cataracts
- Basal
ganglia calcification →
extrapyramidal features ได้
- Dental
abnormalities + ectodermal changes (ผิว/เล็บ/ผม)
- มักสัมพันธ์กับ hypoparathyroidism (PTH ต่ำหรือไม่เหมาะสม)
3) Disease-specific phenotypes ที่ควรจำ
3.1 Hypoparathyroidism
- acute
symptoms เหมือนสาเหตุอื่น ๆ แต่ chronic stigmata
(cataract, basal ganglia calcification, dental/ectodermal) ช่วยชี้นำ
3.2 Pseudohypoparathyroidism
- triad:
hypocalcemia + hyperphosphatemia + PTH สูง
- บาง subtype มี skeletal abnormalities
/ cognitive issues / hormone resistance อื่นร่วม
3.3 Vitamin D deficiency/resistance
- ถ้ารุนแรง → osteomalacia: diffuse bone pain/tenderness,
proximal weakness
- ในเด็ก: rickets + hypotonia, motor delay, growth issues (บางชนิดมี alopecia/oligodontia)
3.4 Autosomal dominant hypocalcemia (CaSR / Gα11 GOF)
- ส่วนใหญ่ asymptomatic เจอจาก lab
- clue:
familial + เสี่ยง renal complications ระหว่างรักษาด้วย Ca/Vit D
- บางรายมี hypokalemia + metabolic alkalosis คล้าย Bartter phenotype
|
Practical bedside checklist (ช่วยไม่พลาดภาวะรุนแรง)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น