Hypocalcemia: Diagnosis & Treatment
Diagnostic approach to hypocalcemia (Evaluation)
เป้าหมาย
1.
ยืนยันว่า hypocalcemia จริง (โดยเฉพาะแยก total Ca ต่ำจาก hypoalbuminemia / alkalosis)
2.
หา etiology อย่างเป็นระบบ โดยใช้ PTH เป็นแกนหลัก + Mg/PO4/Vit D/renal function
1) Confirm hypocalcemia (ยืนยันผล)
1.1 Repeat measurement
- ถ้า albumin ปกติ → repeat total Ca ได้
- ถ้า “ไม่ชัวร์” (hypoalbuminemia, อาการไม่เข้า,
Ca ต่ำเล็กน้อย, หรือสงสัย alkalosis)
→ วัด
ionized Ca (gold standard)
1.2 ระวัง “Ca correction formula”
- สูตร corrected Ca (เช่น +0.8 mg/dL ต่อ albumin ลด 1 g/dL) แม้ใช้แพร่หลาย แต่ความแม่นยำต่ำ โดยเฉพาะ critically
ill / advanced CKD
- ถ้าเป็นไปได้ เลือก ionized Ca จะตอบคำถามได้ตรงกว่า
1.3 ทบทวนค่าเก่า
- acute
drop vs chronic low ช่วยแยกสาเหตุ + ประเมินความเสี่ยงอาการ
2) Determine etiology (หาเหตุ) —
PTH-first approach
2.1 Clinical clue ก่อนเจาะเลือดเพิ่ม
- Post-neck
surgery/neck scar →
postsurgical hypoparathyroidism
- CKD/ESKD
→ CKD-MBD (↓1,25(OH)2D +
hyperphosphatemia)
- Family
history → ADH
(CaSR/GNA11) หรือ pseudohypoparathyroidism
- Autoimmune
clues (candidiasis + adrenal insufficiency) → polyglandular autoimmune syndrome type I
- triggers
อื่นที่เห็นจาก Hx/PE/labs routine: pancreatitis,
rhabdomyolysis, tumor lysis, massive transfusion (citrate), severe
illness/sepsis ฯลฯ
- ตรวจ latent tetany: Trousseau/Chvostek (สนับสนุน แต่ไม่จำเพาะ 100%)
3) Lab workup ที่ “ควรมี” และการแปลผลแบบ pattern
3.1 “ต้องมีแทบทุกราย”: Intact PTH (พร้อม Ca ในเวลาเดียวกัน)
Hypocalcemia เป็น stimulus แรงสุดของ PTH →
ดังนั้น PTH ที่ต่ำหรือแม้ “ปกติ” ถือว่า inappropriately
low และชี้ไปทาง hypoparathyroidism
A) PTH ต่ำ/ปกติ (inappropriately
low)
นึกถึง
- Hypoparathyroidism:
postsurgical, autoimmune, infiltrative/irradiation, genetic
- Hypomagnesemia
(ทำให้ PTH secretion ลด/ดื้อ PTH)
- Autosomal
dominant hypocalcemia (ADH; CaSR/GNA11 gain-of-function)
มักมี PTH ต่ำ/ปกติ และเสี่ยง hypercalciuria ระหว่างรักษา
B) PTH สูง
นึกถึง
- Vitamin
D deficiency/resistance (secondary hyperparathyroidism)
- CKD/ESKD
(secondary hyperparathyroidism + phosphate คั่ง)
- PTH
resistance (pseudohypoparathyroidism)
3.2 Magnesium (Mg)
- ควรวัดใน ทุกรายที่ cause ไม่ชัด
- Mg
<0.8 mEq/L (≈1 mg/dL / 0.4 mmol/L) → ทำให้เกิด PTH
resistance หรือ ลด PTH secretion
- ถ้าใช่สาเหตุหลัก: Ca มักดีขึ้นภายใน
นาที–ชั่วโมงหลังแก้ Mg
- หมายเหตุ: มี “magnesium-responsive hypocalcemia” ที่ Mg serum ปกติ
ได้ (tissue Mg depletion) →
พิจารณาเสริม Mg หากเสี่ยง (malabsorption,
alcoholism)
3.3 Phosphate (PO4)
ใช้เป็นตัว “บอกทิศ” สำคัญมาก
- PO4
สูง + hypocalcemia
- ถ้าไม่มี CKD หรือ massive tissue
breakdown → เกือบ diagnostic ของ
- Hypoparathyroidism
(PTH deficiency) หรือ
- Pseudohypoparathyroidism
(PTH resistance)
- PO4
ต่ำ
- ชี้ไปทาง secondary hyperparathyroidism (เช่น vitamin D deficiency) หรือ intake
ต่ำ (พบไม่บ่อย)
- PO4
ปกติ
- พบได้ใน hypomagnesemia หรือ vitamin
D deficiency ระดับไม่มาก
3.4 Renal function (Cr/eGFR)
- ถ้าเป็น CKD: มักมี PTH สูง และ phosphate ไม่ต่ำ (มักสูง/สูงปกติ) เพราะไตตอบสนองต่อ
PTH ไม่ได้เต็มที่
3.5 Vitamin D metabolites
- วัด 25(OH)D เป็นหลัก (สะท้อน vitamin
D store)
- 1,25(OH)2D
ช่วยเฉพาะบางโจทย์ (เช่น CKD, hypoparathyroidism,
rickets บางชนิด)
Pattern ที่ควรจำ
- Vit
D deficiency ทั่วไป: 25(OH)D ต่ำ,
PTH สูง, มัก PO4 ต่ำ;
1,25(OH)2D มักปกติ/สูงช่วงแรก
- Hypoparathyroidism:
25(OH)D ปกติได้ แต่ 1,25(OH)2D ต่ำ
- CKD:
1,25(OH)2D ต่ำ + PTH สูง + PO4
สูง/สูงปกติ
3.6 Tests เสริมตามบริบท
- ALP
สูง → osteomalacia (severe Vit D deficiency), หรือ osteoblastic metastasis
- Amylase/Lipase
→ pancreatitis
- Urine
Ca
- “ต่ำ” พบได้ใน untreated hypoparathyroidism / Vit D
deficiency
- ช่วยแยก ADH (มัก hypercalciuria) ในภาพรวม (โดยเฉพาะถ้ารักษาแล้วมีปัญหาไต)
- Urine
Mg ถ้า hypomagnesemia เพื่อแยก renal
wasting vs GI loss
|
Practical algorithm (สรุปเป็น flow
ใช้งานจริง) 1. Repeat Ca → ถ้าสงสัย → ionized Ca 2. สั่งชุดขั้นต่ำพร้อมกัน: PTH + Mg + PO4 + Cr/eGFR (+ ECG ถ้าคลินิกเข้าได้/รุนแรง) 3. แปลผลตาม PTH
4. เติม 25(OH)D (เกือบทุกเคสที่ cause
ไม่ชัด) ± 1,25(OH)2D ตามข้อบ่งชี้ 5. เจาะ targeted tests (ALP,
amylase/lipase, urine Ca/Mg ฯลฯ) ตาม Hx/PE |
Treatment of hypocalcemia
หลักคิด
- อาการขึ้นกับ ระดับ Ca + ความเร็วที่ลดลง
+ ความเรื้อรัง
- Acute/มีอาการ/รุนแรง → IV calcium
- Chronic/อาการน้อย → oral calcium + vitamin D
- วัด ionized Ca เมื่อ total Ca เชื่อถือไม่ได้ (hypoalbuminemia/alkalosis/อาการไม่สัมพันธ์)
1) ประเมินความรุนแรงก่อนรักษา (triage)
ให้ถือว่า “ต้องเร่งรักษา”
ถ้ามีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- อาการ neuromuscular irritability: carpopedal spasm,
laryngospasm/bronchospasm, seizures
- ECG:
QT prolongation
- หรือ acute drop ของ corrected
Ca ≤7.5 mg/dL (≤1.9 mmol/L)
(โดยคร่าว ๆ ionized Ca threshold ~≤3 mg/dL (≤0.8 mmol/L) ขึ้นกับ lab reference)
หมายเหตุ: ผู้ป่วย chronic hypocalcemia
(เช่น hypoparathyroidism) อาจทน Ca ต่ำได้มากกว่า acute
2) Severe symptomatic / acute hypocalcemia → IV calcium
2.1 IV bolus (แรกเริ่ม)
- Calcium
gluconate 1–2 g IV (≈ elemental Ca 90–180 mg)
ผสมใน D5W หรือ NSS 50 mL
ให้ 10–20 นาที - repeat
bolus ได้อีกหลัง 10–60 นาที ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น
ข้อควรระวัง
- ห้าม push เร็ว → เสี่ยง cardiac
dysfunction ถึง systolic arrest
- ถ้าใช้ digoxin: monitor ใกล้ชิด/telemetry
(เสี่ยง arrhythmia แม้ข้อมูลคลินิกจริงอาจไม่รุนแรงเท่าที่กังวล)
2.2 Continuous infusion (ถ้าคงต่ำ/คาดว่าจะเป็นนาน)
- เตรียมสารละลายให้ได้ ~1 mg/mL elemental Ca
- ตัวอย่าง: เติม calcium gluconate 11 g (≈
elemental Ca 1000 mg) + NSS/5DW to 1 L
- เริ่ม drip 50 mL/hr (= 50 mg elemental Ca/hr)
- ปรับเพื่อคุม Ca ที่ “low-normal”
โดยทั่วไปต้องใช้ 0.5–1.5 mg/kg/hr elemental Ca
หลักการผสม
- ต้อง dilute (ระคายหลอดเลือดถ้าเข้มข้น)
- ห้ามผสมร่วมกับ bicarbonate หรือ phosphate
(ตกตะกอน Ca salt) →
ถ้าจำเป็นต้องให้ ใช้คนละเส้น/คนละแขน
2.3 เริ่มยารับประทานให้เร็ว
- เมื่อกลืนได้/ดูดซึมได้: เริ่ม oral calcium + vitamin D
- ถ้าเป็น acute hypoparathyroidism:
- Calcitriol
0.25–0.5 mcg PO bid (ออกฤทธิ์เร็วระดับ “ชั่วโมง”)
- oral
calcium (เช่น calcium carbonate [40% element Ca])
1–4 g elemental Ca/day แบ่ง dose
- ค่อย ๆ หยุด IV เมื่อ oral regimen “คุมได้จริง”
3) แก้ hypomagnesemia เสมอ
(ถ้ามี)
ถ้า Mg ต่ำ การแก้ Ca
มัก “ไม่ขึ้น” เพราะเกิดทั้ง PTH resistance และลด
PTH secretion
- ถ้า Mg ต่ำ: ให้ MgSO₄
2 g (16 mEq) IV เป็น 10% over 10–20 นาที
แล้วตามด้วย 1 g/hr (8 mEq/hr) ในสารน้ำ - ให้ต่อจน Mg ≥0.8 mEq/L (≥1
mg/dL / 0.4 mmol/L)
- ถ้าไตเสื่อม: monitor ใกล้ชิดกัน hypermagnesemia
- ถ้าต้องเสริมระยะยาว: oral Mg 300–400 mg/day แบ่งวันละ 3 ครั้ง
4) Mildly symptomatic / chronic hypocalcemia → Oral therapy
เหมาะกับ:
- corrected
Ca >7.5–8.0 mg/dL หรือ ionized Ca >3.0
mg/dL
- อาการน้อย/ไม่มี (เช่น perioral paresthesia)
4.1 Oral calcium
- เริ่ม 1–2 g elemental Ca/day แบ่ง 2–4
ครั้ง
- ตัวอย่างจำง่าย: calcium carbonate 1250 mg = elemental
Ca 500 mg
- ถ้าอาการไม่ดีขึ้น/กินไม่ได้/ดูดซึมไม่ได้ → เปลี่ยนเป็น IV
calcium
4.2 Vitamin D ตามสาเหตุ
- Hypoparathyroidism:
ต้องใช้ active vitamin D (calcitriol) ร่วมเกือบทุกคน
- Vitamin
D deficiency: ให้ vitamin D2/D3 (มักใช้ 50,000 IU/สัปดาห์ 6–8 สัปดาห์) + Ca ตามอาการ
- Chronic
liver disease: อาจเลือก calcidiol (25(OH)D)
เพราะไม่ต้องผ่าน hepatic 25-hydroxylation
5) Disease-specific pearls (จุดที่พลาดบ่อย)
5.1 CKD/CKD-MBD
- ผู้ป่วย CKD มักไม่ต้องรีบ IV Ca ถ้า chronic stable + อาการน้อย
- เป้าหมายหลัก: แก้ hyperphosphatemia + ให้ active vitamin D ตามข้อบ่งชี้ของ CKD-MBD
5.2 Hyperphosphatemia จาก tumor
lysis / rhabdo / trauma (hypercatabolic state)
- ถ้า มี hyperphosphatemia ร่วม:
หลีกเลี่ยงให้ Ca (โดยเฉพาะถ้าไม่ symptomatic)
จนกว่า PO4 ดีขึ้น
เพื่อป้องกัน Ca–phosphate precipitation - ถ้า symptomatic มาก อาจต้องพิจารณา hemodialysis
ตามบริบท
5.3 Antiresorptive drug-induced
(bisphosphonate/denosumab)
- มักเกิดในคนมีพื้นฐานเสี่ยง (CKD, Vit D deficiency,
malabsorption, hypoparathyroid)
- หลักคือ แก้ปัจจัยพื้นฐาน + Ca/active vitamin D;
เคสรุนแรงเริ่ม IV ก่อน
5.4 Autosomal dominant hypocalcemia (ADH; CaSR/GNA11)
- มักอาการน้อย → หลีกเลี่ยงดัน Ca สูง เพราะเสี่ยง hypercalciuria/nephrocalcinosis
- ถ้าจำเป็นต้องรักษา: พิจารณาทางเลือกเช่น PTH therapy
(ในแหล่งข้อมูลเฉพาะทาง)
5.5 Pseudohypoparathyroidism (PHP)
- รักษาคล้าย hypoparathyroidism (Ca + calcitriol) แต่ โอกาส hypercalciuria น้อยกว่า
- เป้าหมายมัก “ให้ Ca กลับสู่ปกติ” ได้มากกว่า low-normal
6) เป้าหมายระดับ Ca และการติดตาม
- Hypoparathyroidism:
aim low-normal total Ca ~8.0–8.5 mg/dL (เลี่ยง hypercalciuria)
- Acute
IV therapy: monitor อาการ + ECG + Ca ซ้ำตามความรุนแรง (และ Mg/PO4 ตามสาเหตุ)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น