วันอาทิตย์ที่ 11 มกราคม พ.ศ. 2569

Hypophosphatemia

Hypophosphatemia

Causes of Hypophosphatemia

ความชุก

  • ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลพบได้ ~5%
  • สูงมาก (30–50%) ใน alcohol use disorder, sepsis/trauma
  • Profound hypophosphatemia (<1 mg/dL) พบไม่บ่อยแต่มีอันตรายสูง

กลไกหลัก 4 กลุ่ม

1.       Internal redistribution (shift เข้าเซลล์)

2.       Decreased intestinal absorption

3.       Increased urinary phosphate excretion

4.       Removal by kidney replacement therapy

1) Internal redistribution (พบบ่อยใน ward)

หลักการ: กระตุ้น glycolysis → ใช้ phosphate ในเซลล์ ↑ → serum phosphate ↓

สาเหตุสำคัญ

  • Refeeding / insulin surge
    • DKA treatment, refeeding ใน alcoholism / anorexia nervosa, hyperalimentation
    • มักร่วมกับ respiratory alkalosis
  • Acute respiratory alkalosis
    • Hyperventilation (PCO₂ <20 mmHg) → hypophosphatemia เด่น
    • พบบ่อยสุดของ marked hypophosphatemia ในโรงพยาบาล
  • Hungry bone syndrome
    • หลัง parathyroidectomy, thyroidectomy
    • หลัง cinacalcet, denosumab

2) Decreased intestinal absorption

หลักการ: รับเข้า/ดูดซึมลดลง → negative phosphate balance

สาเหตุ

  • Inadequate intake (ยาวนานมาก)
    • Starvation อย่างเดียว ไม่ ทำให้ phosphate ต่ำ
    • แต่ refeeding หลัง starvation ทำให้ต่ำได้ถ้าไม่เสริม phosphate
  • ยา
    • Antacids (Al/Mg) → จับ phosphate
    • Phosphate binders (ใช้เกิน/ไม่เหมาะสม)
    • Niacin, tenapanor
  • Steatorrhea / chronic diarrhea
    • มักร่วม vitamin D deficiency → secondary hyperparathyroidism

3) Increased urinary phosphate excretion (renal wasting)

หลักการ: proximal tubule reabsorption ↓

ตัวควบคุมสำคัญ

  • ↓ serum phosphate → reabsorption ↑ (physiologic)
  • PTH ↑, FGF-23 ↑ → phosphaturia

สาเหตุหลัก

  • Hyperparathyroidism (primary/secondary จาก vit D deficiency)
  • Vitamin D deficiency / resistance
  • Primary renal phosphate wasting (rare แต่สอบบ่อย)
    • X-linked hypophosphatemic rickets (PHEX → FGF-23 ↑)
    • AD hypophosphatemic rickets (FGF-23 mutation)
    • AR syndromes (SLC34A1/3, NHERF1, DMP1, ENPP1, klotho)
    • Tumor-induced osteomalacia (mesenchymal tumor → FGF-23)
    • McCune-Albright / fibrous dysplasia
    • Post-kidney transplant (FGF-23, tertiary HPT)
    • Post-hepatectomy
  • Fanconi syndrome
    • MM (light chain), tenofovir, cystinosis (เด็ก)
  • Miscellaneous
    • Osmotic diuresis, acetazolamide/metolazone
    • Acute volume expansion
    • IV iron (ferric carboxymaltose) → FGF-23 ↑
    • Chemo: TKI (imatinib), mTOR inhibitors, VEGF inhibitors

4) Kidney replacement therapy

  • CRRT → phosphate ถูกกำจัดออกทาง effluent
  • เสี่ยงมากเมื่อใช้ high dialysate/replacement flow

Practical Pearls (ใช้จริง)

  • Low phosphate + refeeding/insulin/alkalosis → คิดถึง redistribution ก่อน
  • Low phosphate + PTH/FGF-23 สูง → renal wasting
  • Diarrhea/antacids/phosphate binders → absorption ลด
  • CRRT patient → เช็ค phosphate สม่ำเสมอ
  • Profound hypophosphatemia → เสี่ยง respiratory failure, rhabdomyolysis, arrhythmia

Clinical manifestations of hypophosphatemia

หลักสำคัญ

  • อาการมักเกิดเมื่อมี total body phosphate depletion (ไม่ใช่แค่ redistribution)
  • ผู้ป่วยที่มีอาการชัดเจนมักมี serum phosphate <1 mg/dL (0.32 mmol/L)
  • Acute hypophosphatemia (เช่น DKA treatment, acute hyperventilation) → มัก ไม่แสดงอาการ หากไม่มี phosphate depletion เดิม

กลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงที่มีอาการ

  • Chronic alcoholism
  • Refeeding / hyperalimentation โดยไม่เสริม phosphate
  • Renal phosphate wasting (Fanconi syndrome, tumor-induced osteomalacia)
  • Chronic antacid / phosphate binder use
  • CRRT (ความสำคัญทางคลินิกยังไม่ชัดเจน)

กลไกพยาธิสรีรวิทยาหลัก

1.       ↓ Intracellular ATP

o   การทำงานของเซลล์ทุกระบบลดลง

2.       ↓ RBC 2,3-DPG

o   Hemoglobin จับ O₂ แน่นขึ้น → tissue hypoxia

ผลต่อระบบต่าง ๆ

1) Bone & mineral metabolism

  • Hypercalciuria (↓ distal Ca/Mg reabsorption) → nephrolithiasis, hematuria
  • ระยะแรก: ↑ bone resorption
  • ระยะยาว (เดือน–ปี): osteomalacia / rickets
    • bone pain, deformity, ↑ fracture risk

2) Central nervous system

  • Metabolic encephalopathy จาก ATP depletion
  • อาการ: irritability → paresthesia → delirium → seizure / coma
  • อาจสัมพันธ์กับ central/extrapontine myelinolysis (ข้อมูลยังไม่ชัด)

3) Cardiopulmonary system

  • ↓ Myocardial contractility → heart failure
  • ↑ risk ventricular arrhythmia (เช่นใน MI)
  • Diaphragmatic weakness → respiratory failure
  • สัมพันธ์กับ prolonged ventilator dependence ใน ICU

➡️ ผู้ป่วย HF/respiratory failure ไม่ทราบสาเหตุ → ควร screen phosphate

4) Skeletal & smooth muscle

  • Proximal myopathy → muscle weakness
  • Dysphagia, ileus
  • Rhabdomyolysis
    • พบบ่อยใน alcohol use disorder, severe malnutrition, hyperalimentation
    • การสลายกล้ามเนื้ออาจ mask hypophosphatemia ชั่วคราว

5) Hematologic effects (พบเฉพาะรุนแรงมาก)

  • RBC: hemolysis (มักเมื่อ phosphate <0.5 mg/dL)
  • WBC: ↓ phagocytosis, ↓ chemotaxis → immune dysfunction
  • Platelet: defective clot retraction, thrombocytopenia → mucosal bleeding

Key clinical pearls

  • อาการสำคัญของ hypophosphatemia เกิดจาก ATP depletion + impaired oxygen delivery
  • Neurologic + cardiopulmonary + muscle weakness เป็น triad ที่ควรนึกถึง
  • ในผู้ป่วย refractory HF, prolonged ventilator, rhabdomyolysis, delirium → อย่าลืมตรวจ phosphate
  • ความรุนแรงของอาการสัมพันธ์กับ ระดับและความเรื้อรัง ของ phosphate depletion

Evaluation & treatment

นิยาม

  • Hypophosphatemia = serum phosphorus ต่ำกว่าค่าปกติตามอายุ (ผู้ใหญ่โดยมาก <2.5 mg/dL [0.81 mmol/L])
  • กลไกหลัก: ↓ intestinal absorption, ↑ urinary loss, หรือ shift เข้าเซลล์ (redistribution)

1) Evaluation (แนวทางประเมินแบบเป็นขั้น)

1.1 ตัด pseudohypophosphatemia ก่อน

  • นึกถึงเมื่อ clinical ไม่สอดคล้อง หรือมีโรค/ยาเสี่ยง
  • สาเหตุคลาสสิก: paraproteinemia (เช่น multiple myeloma), assay interference จากบางยา (เช่น liposomal amphotericin, IV mannitol ขนาดสูง)
  • วิธีช่วยยืนยัน: repeat โดย dilution หรือใช้ protein-free filtrate (ถ้าสงสัย paraprotein interference)

1.2 ประเมินสาเหตุด้วย history + initial labs

ทำทันทีในผู้ป่วย true hypophosphatemia

  • Repeat phosphate:
    • ถ้าเป็น transient redistribution มักหายภายใน 6–12 ชม. หลังแก้ trigger → ไม่จำเป็นต้อง workup ต่อ (ถ้าไม่มี red flags)
  • ทบทวน ยา (antacids/phosphate binders, diuretics, IV iron บางชนิด, etc.)
  • ประเมิน โภชนาการ/การอดอาหาร/กินได้น้อย
  • ตรวจ BMP + Ca/Mg: bicarbonate, BUN/Cr, glucose, calcium, magnesium
    • Ca สูง → วัด PTH (primary HPT; phosphate มักไม่ต่ำมากจน <1.5–2 mg/dL)
    • Ca ต่ำ → วัด 25(OH)D (vitamin D deficiency → secondary HPT)

1.3 ถ้ายังไม่ชัด → วัด urinary phosphate excretion

ใช้แยก GI/redistribution vs renal wasting

วิธีวัด

  • 24-hr urine phosphate หรือ
  • FEPO4 จาก random urine
    [FEPO4(%) = {UPO4 x PCr x 100} / {PPO4 x UCr}]

การแปลผลในคนที่มี hypophosphatemia

  • Low urine phosphate
    • 24-hr urine PO4 <100 mg/day หรือ FEPO4 <5%
      ⇒ ไตตอบสนอง “เหมาะสม” → สาเหตุมักเป็น
    • redistribution: refeeding/insulin, acute respiratory alkalosis
    • หรือ ↓ absorption / ↑ fecal loss: diarrhea, steatorrhea, chronic antacid, malnutrition
  • High urine phosphate (renal wasting)
    • 24-hr urine PO4 ≥100 mg/day หรือ FEPO4 ≥5%
      ⇒ renal phosphate wasting → คิดถึง
    • PTH excess (primary/secondary HPT)
    • FGF23 excess (phosphatonin-mediated)
    • Fanconi syndrome / proximal tubulopathy

หมายเหตุสำคัญ: urinary phosphate ควรวัด ก่อนให้ phosphate; ถ้าเริ่มให้แล้ว แนะนำ หยุด ≥24 ชม. ก่อนเก็บ urine (ถ้า clinical ปลอดภัย)

1.4 ถ้าเป็น renal wasting → แตกประเด็น

A) หา Fanconi syndrome

  • ดูร่วม: glycosuria (with normal glucose), proteinuria, aminoaciduria, hypouricemia, NAGMA (non-AG hyperchloremic metabolic acidosis) จาก bicarbonate wasting
  • สาเหตุเด่น: myeloma light chain, heavy metals, tenofovir, ifosfamide ฯลฯ

B) แยก PTH-mediated vs FGF23-mediated

ตรวจ (ตามทรัพยากร)

  • Ca, PTH
  • 25(OH)D, ± 1,25(OH)2D
  • FGF23 (ถ้ามี)
    แนวแปลผลเร็ว
  • PTH สูง + Ca สูง → primary HPT
  • PTH สูง + Ca ต่ำ/ปกติ → secondary HPT (เช่น vitamin D deficiency; ไม่ใช่ CKD stage สูงที่มัก phosphate สูง)
  • FGF23 สูง/นึกถึง FGF23: PTH และ 25(OH)D มักปกติ แต่ 1,25(OH)2D ต่ำหรือ inappropriately normal
    • ตัวอย่าง: ferric carboxymaltose, genetic hypophosphatemic rickets/XLH, tumor-induced osteomalacia (TIO)

2) Treatment (หลักการรักษา)

2.1 รักษา “สาเหตุ” ก่อนเสมอ

  • DKA correction: มักดีขึ้นเองเมื่อกินได้ (เสริมเฉพาะถ้ารุนแรง/มีอาการ)
  • GI losses: แก้ diarrhea/หยุด antacid/phosphate binder, แก้ vitamin D deficiency
  • หลัง parathyroidectomy: มักหาย ยกเว้น hungry bone syndrome

2.2 ข้อบ่งชี้ “เสริม phosphate”

โดยทั่วไป P <2 mg/dL (0.64 mmol/L) ควรพิจารณาเสริม (ดูอาการร่วม)

เลือก PO (preferred) vs IV

  • PO ปลอดภัยกว่า
  • IV เสี่ยง: transient hyperphosphatemia → hypocalcemia, AKI จาก Ca–PO4 precipitation, arrhythmia

3) Practical repletion algorithm (ผู้ใหญ่)

A) P <1 mg/dL (0.32 mmol/L)

→ IV phosphate
→ เปลี่ยนเป็น PO เมื่อ P >1.5 mg/dL

B) P 1–2 mg/dL

  • Asymptomatic → PO phosphate
  • Symptomatic
    • ถ้า P 1–1.5 → IV, switch PO เมื่อ >1.5
    • ถ้า P >1.5–2 → PO

C) หยุดเสริมเมื่อ P ≥2 mg/dL

ยกเว้นจำเป็นต้องรักษาเรื้อรัง (เช่น persistent renal wasting)

4) ขนาดยา (adult dosing)

4.1 Oral phosphate

  • เริ่ม 30–80 mmol/day แบ่ง 3–4 ครั้ง (ยึด mmol of phosphate เป็นหลัก)
  • แนวทางตามระดับ
    • P >1.5–2: 1 mmol/kg/day (min 40, max 80 mmol) แบ่ง 3–4 doses/24h
    • P 1–1.5: 1.3–1.4 mmol/kg/day (max 100 mmol) แบ่ง 3–4 doses/24h
  • eGFR ลดลง: ลด dose ~ ครึ่งหนึ่ง
  • Recheck phosphate 2–12 ชม. หลัง dose สุดท้ายของรอบนั้น
  • อาหารเสริม: skim milk 1 cup ~8 mmol phosphate

จุดเสี่ยงระบบยา: เม็ดยา/ผงมีหน่วยหลากหลาย → สั่งยาให้ระบุ “mmol phosphate” และดู Na/K load

4.2 IV phosphate (ให้แบบ infusion)

  • P ≥1.4 mg/dL: 0.2 mmol/kg over 4h (max 20 mmol)
  • P 1.1–1.3: 0.3 mmol/kg over 4h (max 30 mmol)
  • P ≤1.0: 0.4 mmol/kg over 6h (max 50 mmol)
  • Monitor phosphate q6h, switch PO เมื่อ P ≥1.5 mg/dL
  • เลือก Na phosphate vs K phosphate ตาม K serum
    • K phosphate ให้ K ~ 1.5 mEq ต่อ 1 mmol phosphate

5) Special populations (ที่ต้องระวังเป็นพิเศษ)

Alcohol use disorder

  • phosphate อาจ “ตกช้า” หลัง admit 12–36 ชม. (shift เข้าเซลล์) → ต้อง serial phosphate
  • หลีกเลี่ยง dextrose-containing fluids ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ (ยกเว้น hypoglycemia/AKA)
  • ประเมินและแก้ vitamin D deficiency

CKRT/CRRT

  • hypophosphatemia พบ บ่อยมาก ถ้า dialysate ไม่มี phosphate → ต้อง serial checks และมักต้อง IV repletion ซ้ำ
  • ทางเลือก: ใช้ dialysate/replacement fluid ที่ มี phosphate

XLH / TIO

  • เป็น FGF23-mediated renal wasting → ต้องแนวทางเฉพาะ (phosphate + active vitamin D/หรือ targeted therapy) แยกต่างหาก
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)