Refeeding syndrome
1) Key message
- Weight
restoration คือหัวใจของการรักษา anorexia
nervosa แต่การ refeed เร็ว/ไม่ monitor
อาจทำให้เกิด refeeding syndrome (พบไม่บ่อยแต่ fatal ได้)
- “Hypophosphatemia”
คือ hallmark และเป็นกลไกหลักที่นำไปสู่
organ failure
2) นิยาม (Definition)
Refeeding syndrome = กลุ่มภาวะแทรกซ้อนจาก
fluid + electrolyte shifts ระหว่าง aggressive
nutritional rehabilitation ในผู้ป่วย malnutrition
ผลลัพธ์สำคัญที่พบได้:
- Hypophosphatemia
(สำคัญที่สุด)
- Hypokalemia,
Hypomagnesemia
- Fluid/sodium
retention → edema,
congestive heart failure
- Arrhythmia,
rhabdomyolysis, hemolysis, seizures, respiratory
failure
3) พยาธิกำเนิด (Pathogenesis) แบบใช้งาน
ช่วง starvation → body phosphate stores ลด
เริ่ม refeed โดยเฉพาะ carbohydrate
load → insulin ↑ →
phosphate (รวม K/Mg) shift เข้าเซลล์ +
ถูกใช้สร้าง ATP/2,3-DPG →
serum phosphate drop
ถ้าแก้ไม่ทัน → tissue hypoxia, myocardial dysfunction, diaphragmatic failure,
hemolysis/rhabdo/seizure
4) Risk factors (คัดกรองก่อนเริ่ม refeed)
ความเสี่ยงสัมพันธ์กับ “degree of
malnutrition/weight loss” และ “speed of refeeding”
High-risk features ที่ควรพิจารณา inpatient
+ monitoring ใกล้ชิด
- น้ำหนัก <70% of ideal body weight หรือ
BMI <14 kg/m²
- Little/no
intake ช่วง 5–10 วัน
- baseline
low phosphate / potassium / magnesium
- rapid
weight loss แม้ BMI หลังลดอาจไม่ต่ำมาก
- marker
ที่สื่อ dehydration/hemoconcentration (เช่น
Hb สูง) อาจสัมพันธ์กับ risk hypophosphatemia
กลุ่มอื่นที่เสี่ยง (นอก anorexia)
- oncology
(chemo), malnourished older adults, postoperative บางราย
- alcohol
use disorder, homelessness/อดอาหารหลายวัน
5) ช่วงเวลาที่ต้องเฝ้าระวัง (Time
course)
- เสี่ยงสูงสุด 1–2 สัปดาห์แรก ของ refeeding/weight gain
- phosphate
nadir มักเกิดใน สัปดาห์แรก
- หาก intake ต่อเนื่อง + phosphate
normalize ความเสี่ยงจะค่อย ๆ ลดลงในสัปดาห์ถัด ๆ ไป
6) Clinical clues ที่ควร “คิดถึง refeeding
syndrome”
Cardiovascular (เป็นสาเหตุเสียชีวิตหลัก)
- heart
failure, volume overload, arrhythmia
- ผู้ป่วย anorexia มักมี bradycardia
เป็น baseline
- “ชีพจรปกติ/สูงขึ้น” อาจเป็น warning sign
- ช่วง early refeeding หาก resting
HR >70 bpm ให้ระวัง heart
failure/refeeding syndrome (ดูร่วมกับอาการ/volume
status)
Pulmonary
- dyspnea/respiratory
insufficiency จาก diaphragm weakness หรือ
secondary to HF
Neurologic
- tremor,
paresthesia, delirium, seizure (มักสัมพันธ์ severe
hypophosphatemia)
Muscular
- weakness,
myalgia, tetany; rhabdomyolysis (CK สูง)
GI/Hepatic
- transaminases
สูงช่วงแรก ๆ (steatosis จาก calories
หรือ apoptosis จาก malnutrition)
- diarrhea
ช่วงต้น (mucosal atrophy/pancreatic impairment) → มักดีขึ้นเมื่อ
gut ฟื้น
7) Prevention: “safe refeeding” แบบ pragmatic
หลักการ
1.
เริ่ม calories ไม่สูงเกิน + เพิ่มแบบค่อยเป็นค่อยไป
2.
ตรวจ lab ถี่ โดยเฉพาะช่วงแรก
3.
ให้ thiamine ก่อนเริ่ม refeed
4.
แก้ electrolyte
abnormalities ตั้งแต่ baseline
Calorie strategy (แนวคิดจากข้อความที่ให้)
- เริ่มประมาณ 1400–1600 kcal/day และเลี่ยงการเพิ่มเร็วเกิน
- ในระบบ inpatient/residential อาจตั้งเป้า weight
gain ค่อนข้าง aggressive ได้ แต่ต้อง monitor
เข้ม
Thiamine (ป้องกัน Wernicke
encephalopathy)
- ให้ thiamine 100–200 mg/day อย่างน้อย 30
นาที ก่อนเริ่ม refeed ต่อเนื่อง 3–5
วัน
- คิดถึง Wernicke หากมี encephalopathy +
oculomotor dysfunction + gait ataxia
Electrolyte ก่อนเริ่ม
- โดยหลักให้ correct baseline phosphate/K/Mg ให้ปกติ ก่อนเริ่ม refeed (มักใช้เวลา 12–24 ชม.)
- Prophylactic
phosphate ให้ทุกราย “ยัง controversial” → แนวทางที่ practical
คือ monitor และ supplement เมื่อค่าเริ่มต่ำ/เริ่มลด
8) Monitoring (แนะนำเป็น order-set
style)
ก่อนเริ่ม refeed (Day 0)
- V/S
+ orthostasis, volume status, edema
- EKG
(พิจารณา baseline QTc/arrhythmia risk)
- Labs:
phosphate, potassium, magnesium, glucose, renal function, ± LFT,
CBC
- เริ่ม thiamine ก่อน calories
ช่วง high risk (วัน 1–7
และต่อถึงสัปดาห์ที่ 2 ตามความเสี่ยง)
- Daily:
phosphate/K/Mg (อย่างน้อยช่วงแรก) + clinical
assessment
- เฝ้าระวัง: HR trend (brady →
“normal/high”), dyspnea, edema, confusion/weakness
- พิจารณา telemetry ในรายเสี่ยงสูงหรือมี
electrolyte derangement/อาการ
9) Management เมื่อเกิด refeeding
syndrome (แนวทางปฏิบัติ)
1.
ลด rate/ความก้าวร้าวของ
nutritional support ชั่วคราว
2.
Aggressive correction ของ
o Hypophosphatemia
(priority)
o Hypokalemia
o Hypomagnesemia
3.
ประเมิน/รักษาภาวะแทรกซ้อน (HF,
arrhythmia, respiratory failure, seizure)
ข้อบ่งชี้ admission/ระดับการดูแลสูงขึ้น
- อาการปานกลาง–รุนแรง เช่น seizure, marked edema
- หรือ serum phosphate <2 mg/dL → ควร admit
เพื่อให้ IV replacement + close monitoring
- พิจารณา continuous telemetry ตามความรุนแรง
10) Practical pearls
- “ไม่ใช่แค่ anorexia” — ผู้ป่วย starvation/malnutrition
ที่เริ่ม feed โดยไม่ monitor มี risk เหมือนกัน
- อย่าหลงเชื่อว่า “ชีพจรกลับมาปกติ = ดีขึ้น” ใน anorexia ช่วง early refeeding; อาจเป็นสัญญาณ HF
- Hypophosphatemia
คือ target แรกที่ต้องกัน/แก้เร็ว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น