Uncomplicated Severe Acute Malnutrition (SAM) และการรักษาแบบ CMAM (Outpatient)
ดูเรื่อง malnutrition assessment in children
1) แนวคิดหลัก
- Uncomplicated
SAM (WHO 2023: “severe wasting and/or nutritional edema”) ส่วนใหญ่รักษาแบบ ผู้ป่วยนอก ภายใต้ Community-based
Management of Acute Malnutrition (CMAM)
- หัวใจของ CMAM คือ
1.
Ready-to-use therapeutic food (RUTF)
2.
การติดตามสม่ำเสมอ ใกล้บ้านโดย community health worker/feeding center
3.
คัดกรองภาวะแทรกซ้อนและส่งต่อ inpatient
ได้ทันทีเมื่อจำเป็น
- โดยทั่วไป >90% ของ SAM เข้าข่าย outpatient ได้ ถ้า appetite
ดี และ ไม่มี medical
complications ชัดเจน
2) นิยามและการจัดกลุ่ม (ใช้คัดกรองหน้า clinic)
เกณฑ์ SAM (เด็ก 6–59
เดือน)
เข้าเกณฑ์อย่างใดอย่างหนึ่ง
- MUAC
<11.5 cm หรือ
- WHZ
< -3 หรือ
- Bilateral
pitting edema
Uncomplicated vs Complicated SAM
- Uncomplicated
SAM
- ผ่าน appetite test และ
- ไม่มี sign ของ acute
infection/medical complications ที่ต้อง admit
- Complicated
SAM (ควร admit เพื่อ stabilization)
เช่น
- sepsis/shock,
pneumonia รุนแรง, severe dehydration
- significant
skin breakdown/open ulceration
- poor
appetite / fail appetite test
- social
barriers ที่ทำให้ outpatient ไม่ปลอดภัย
- severe
(3+) edema (หลายโปรแกรมถือเป็นข้อบ่งชี้ admit)
หมายเหตุ: diarrhea, HIV infection, หรือ edema (ที่ไม่รุนแรงและผู้ป่วย stable)
“ไม่จำเป็นต้อง” เป็นข้อห้าม outpatient เสมอ
ขึ้นกับความคงตัวและระบบติดตาม
3) Triage: ใครเหมาะ CMAM (Outpatient
eligibility)
เด็ก SAM เหมาะ CMAM
เมื่อ “ครบทุกข้อ” (หลักปฏิบัติ)
1.
Age ≥6 months (โปรโตคอลหลักทำใน
6–59 เดือน; เด็กโตกว่านี้ใช้ได้แต่ต้องหา
underlying disease มากขึ้น เช่น HIV/TB/malignancy)
2.
Appetite test ผ่าน
3.
Uncomplicated: ไม่มีสัญญาณ sepsis/pneumonia/complications
ที่ต้อง admit
4.
HIV: ถ้าติดเชื้อควรอยู่ใน effective
ART; แนะนำ routine HIV testing (แต่บางพื้นที่อาจปรับตาม
stigma/การเข้าถึง)
5.
Caregiver/home readiness: มีผู้ดูแลเชื่อถือได้
ให้ feeding ได้ถี่และถูกต้อง
6.
Access to follow-up: กลับมาติดตามได้สม่ำเสมอ
(ปกติทุก 1–2 สัปดาห์)
ใครควร admit (หลักๆ)
- fail
appetite test / anorexia
- acute
complications (sepsis, severe dehydration, severe pneumonia ฯลฯ)
- untreated
HIV/TB
- severe
edema (3+)
- ไม่ตอบสนองต่อ outpatient หรือมีข้อจำกัดทางสังคม/การดูแล
Infants <6 months
- ส่วนใหญ่ควร inpatient เพื่อช่วยกลับไป exclusive
breastfeeding และติดตามใกล้ชิด
- หากจำเป็นต้อง outpatient: ต้อง ติดตามถี่มาก
+ โฟกัสการกลับไป breastfeeding; ทางเลือกอื่น
(formula หรือ diluted F-100) มีข้อจำกัดเรื่อง
cost/น้ำสะอาด/การเตรียม
4) องค์ประกอบของ CMAM
A) RUTF (ready-to-use therapeutic food) (cornerstone)
- อาหารรักษาที่ energy + micronutrients สูง,
ไม่ต้องปรุง, เก็บได้นาน,
เหมาะ outpatient
- สูตรพบบ่อย: peanut-based paste (เช่น Plumpy’Nut)
แต่ไม่จำกัดยี่ห้อ/สูตร
ตราบใดที่ผ่านมาตรฐานโภชนาการและความปลอดภัย
- จุดแข็งสำคัญ: energy density สูง,
water content ต่ำ → minimal spoilage และพกพาง่าย
B) Feeding protocol (สั่งให้ทำได้จริง)
- ปริมาณโดยทั่วไป: ~150–185 kcal/kg/day จนถึง
recovery
- ทางเลือก (บางโปรแกรม/WHO 2023):
- ให้ 150–185 kcal/kg/day จนพ้น “severe”
เข้าสู่ “moderate” (ไม่มี edema,
WHZ -2 ถึง -3, MUAC 11.5–12.4)
- แล้วลดเป็น ~100–130 kcal/kg/day
- RUTF มักอยู่ใน ซอง ~500 kcal
- แจกเป็น “ซองเต็ม” และสื่อสารเป็น จำนวนซอง/วัน (ปัดเป็น 0.5 ซองเพื่อให้ผู้ดูแลทำตามได้)
- หลักสำคัญ: RUTF เป็น “ยา”
สำหรับเด็กคนนั้น ไม่ควรแชร์ (ยกเว้นกรณีพิเศษ
เช่น twins/เด็กอายุใกล้กันมากที่คาดว่าจะแชร์แน่)
C) Counseling (ทำให้ adherence ดี)
ข้อความหลักที่ต้องย้ำทุกครั้ง
- feed ถี่ ๆ ปริมาณน้อย แบบ responsive/on-demand
(มัก ≥5–6 ครั้ง/วัน)
- RUTF =
medication, ห้ามแบ่ง
- ถ้าเป็นไปได้ให้ RUTF เป็นหลัก; อนุญาต breast milk + clean water
- appetite
อาจขึ้น ๆ ลง ๆ ได้
- ถ้ากิน RUTF หมดก่อนนัด = โดยมากเป็น
“สัญญาณดี”; ให้ balanced local diet ชั่วคราวจนถึงวันนัด
- เน้น clean water, hand hygiene, ลดการกินดิน/สิ่งปนเปื้อน
D) Empiric oral antibiotics (WHO แนะนำใน uncomplicated
SAM)
เหตุผล: เด็ก SAM มี underlying
bacterial infection สูงและมักไม่มีสัญญาณชัด
- ตัวอย่าง regimen ที่ใช้ในแนวทาง:
- Amoxicillin
40–45 mg/kg BID × 7 days
- หรือ Cefdinir 7 mg/kg BID × 7 days
- เป้าหมาย: เพิ่ม recovery และลด mortality/ลดการต้องส่ง inpatient (ขึ้นกับบริบทและการเข้าถึงโรงพยาบาล)
5) Follow-up & monitoring (หัวใจของความปลอดภัย)
ความถี่นัด
- ปกติ ทุก 1–2 สัปดาห์
- บางพื้นที่ห่างไกลมากอาจขยายเป็น ทุก 4 สัปดาห์ (เมื่อจำเป็นจริง)
สิ่งที่ต้องทำทุก visit
- วัด weight + MUAC
- ประเมิน/ติดตาม edema
- ทบทวน adherence และปัญหาสังคม/การแบ่งอาหาร/น้ำสะอาด
- คัดกรอง infection/complications ที่ “โผล่”
ระหว่างทาง
- เติม RUTF ตามแผน
Red flags ระหว่าง CMAM (ควร reevaluate/พิจารณา admit)
- น้ำหนักลด (ยกเว้นช่วง edema ลดน้ำหนักน้ำได้บ้าง)
- ไม่คืบหน้าอย่างสม่ำเสมอภายใน 2–3 สัปดาห์
- มีอาการ/สัญญาณ infection, dehydration, respiratory distress
- caregiver
ทำตามไม่ได้/ปัญหาการเข้าถึง
- ไม่ถึงเป้าหมายภายใน ~12 สัปดาห์ → ควร medical+social reassessment และมักต้อง admit
เพื่อประเมินโรคร่วม
กลุ่มเสี่ยงต้องเฝ้าระวังมาก: marasmic
kwashiorkor, SAM ซ้อนบน stunting/underweight เรื้อรัง
6) Discharge criteria (WHO 2023 – ใช้จริง)
เด็ก 6–59 เดือน พิจารณา “recovered”
เมื่อเข้าเกณฑ์ อย่างน้อย 2 visits ติดต่อกัน
- WHZ
≥ -2
- MUAC
≥ 12.5 cm
- No
edema
ถ้าทรัพยากรจำกัด ใช้ได้เพียง WHZ หรือ MUAC อย่างใดอย่างหนึ่ง (ตามระบบ)
และยอมรับว่าบางราย “clinical recovery ดี”
แต่ไม่ครบทุกตัวเลข โดยเฉพาะถ้าได้รับการรักษาครบ duration มาตรฐาน
(มัก 12–16 สัปดาห์)
Relapse
- พบได้บ่อย (บางพื้นที่สูงมาก)
- โดยทั่วไป ไม่แนะนำให้ต่อ empiric antibiotics หลัง discharge เพราะไม่ช่วยลด relapse
ชัดเจน
- กลยุทธ์ที่น่าสนใจ: ให้ caregiver ใช้ MUAC
tape (MUAC self-screening; “Mothers Understand And Can do it”) เพื่อจับ relapse เร็วและกลับเข้าสู่โปรแกรมไวขึ้น
7) Community-based preventive care (สั้น ๆ
สำหรับการป้องกัน)
- เน้นการ “จับกลุ่มเสี่ยงเร็ว” และ “รักษา trigger illness เร็ว” โดยเฉพาะ
- diarrhea
(โดยเฉพาะ persistent/recurrent) → environmental enteric
dysfunction →
malabsorption → SAM
- HIV
→ ต้อง ART
+ ป้องกัน/รักษา OI + nutrition support มากขึ้น
- แนวทางระดับประชากร: targeted supplementation ในกลุ่มเสี่ยง
(เช่น 6–24 เดือน) ดีกว่า generalized food
distribution ในการลด SAM/stunting (แต่มีประเด็น
cost/feasibility)
Management of Complicated Severe Acute Malnutrition
(SAM): Inpatient Care
1) ภาพรวมและหลักคิด
- Complicated
SAM = SAM ร่วมกับ medical complications
(eg, sepsis, severe dehydration/shock, pneumonia, poor appetite,
significant skin breakdown)
- ต้องรักษาแบบ ผู้ป่วยใน (inpatient) ตามแนวทาง WHO
- แนวทางแบ่งการดูแลเป็น 3 ระยะทับซ้อนกัน
1.
Initial stabilization
2.
Rehabilitation
3.
Follow-up / Transition to outpatient (CMAM)
2) การจำแนกและเกณฑ์วินิจฉัย (สรุปใช้งาน)
เด็ก 6–59 เดือน
- SAM
เมื่อเข้าเกณฑ์อย่างใดอย่างหนึ่ง
- MUAC
<11.5 cm
- WHZ
< -3
- Bilateral
pitting edema (วินิจฉัยเป็น SAM เสมอ)
- Complicated
SAM: fail appetite test หรือมี acute
complications
กลุ่มพิเศษ
- Infants
<6 เดือน: threshold admit ต่ำ → ควร inpatient
โดยมุ่งกลับสู่ exclusive breastfeeding
- ≥5
ปี: ใช้ BMI-for-age Z-score
(<-3 = severe thinness) และต้องค้นหา underlying
disease (TB, HIV, malignancy ฯลฯ)
3) TRIAGE (จุดตัดสินใจสำคัญ)
- ประเมิน danger signs ทันที:
respiratory distress, altered mental status, shock/dehydration,
hypothermia, hypoglycemia
- Uncomplicated
SAM → outpatient
CMAM
- Complicated
SAM → admit
(โดย appetite test เป็นเกณฑ์ปฏิบัติที่ใช้ได้จริง)
4) Inpatient Management: 3 ระยะหลัก
A) Initial Stabilization (ช่วงเสี่ยงสูงสุด)
เป้าหมาย: แก้ภาวะคุกคามชีวิต
+ เริ่มโภชนบำบัดอย่างปลอดภัย
1.
Hypoglycemia
o ตรวจเมื่อมี hypothermia, lethargy, apnea, anorexia
o รักษาเมื่อ glucose <54 mg/dL
§ Conscious:
10% glucose/sucrose PO/NG →
feed ต่อ
§ Unconscious:
10% dextrose 5 mL/kg IV (หรือ NG)
§ ทางเลือก sublingual sugar เมื่อเข้าเส้นไม่ได้
2.
Hypothermia
o T
<35.5°C → warming
(blanket/lamp/skin-to-skin)
o คิดถึง sepsis/fasting
3.
Infection (ให้ empiric
antibiotics ทุกคน)
o เหตุผล: อัตรา bacteremia/UTI/pneumonia สูง
และอาการมักไม่ชัด
o แนวทางปฏิบัติที่ใช้บ่อย (ขึ้นกับบริบท/ดื้อยา):
§ Ampicillin
+ Gentamicin 7–10 วัน
§ หรือ Ceftriaxone หากอาการหนัก/ดื้อยาสูง
§ Metronidazole
เพิ่มในราย diarrhea เรื้อรัง
o เปลี่ยนเป็น oral เพื่อครบคอร์สได้เมื่ออาการดีและใกล้จำหน่าย
4.
Dehydration vs Septic shock (แยกให้ชัด)
o สัญญาณ dehydration (thirst, sunken eyes/fontanel)
o สัญญาณ shock (weak pulses, tachycardia, tachypnea)
o อาจ coexist กันได้
5.
Rehydration
o Oral/NG
เป็นหลักเมื่อ mild–moderate dehydration
§ ReSoMal
(Rehydration Solution for Malnutrition: High K, Low Na) หรือ
WHO ORS (WHO 2023 ยอมรับ ORS)
§ เป้าหมาย 70–100 mL/kg ใน 12 ชม.
(ช้ากว่าเด็กทั่วไป)
o IV
fluids
§ ข้อบ่งชี้: shock หรือ dehydration รุนแรง (ต้องมี monitoring ใกล้ชิด)
§ ของเหลว: Ringer lactate + 5% glucose หรือ ½NS
+ KCl
§ No
shock: ~100 mL/kg ใน 8 ชม. (liberal-slow)
§ Shock:
10–15 mL/kg ช้า ๆ/ชม. ประเมินทุกชั่วโมง
o เฝ้าระวัง fluid overload (RR/HR ↑, crackles, hepatomegaly, edema ↑)
6.
Anemia
o Transfuse
เมื่อ Hb ≤4 g/dL (ไม่มีอาการ)
หรือ ≤6 g/dL (มีอาการ)
o ให้ 10 mL/kg whole blood (หรือ PRC
5–7 mL/kg หากมี HF)
7.
ยาอื่น
o HIV:
เริ่ม/คง ART หลัง stabilize
o Malaria:
ตรวจ/รักษาตามบริบทพื้นที่
o Antipyretics:
ใช้เมื่อจำเป็น (หลีกเลี่ยง aspirin)
o Immunization:
catch-up หลัง stabilize ก่อนจำหน่าย
B) Initial Nutrition
- Appetite
test (≈30 g RUTF) เป็นจุดตัดสำคัญ
- ผ่าน → เริ่ม RUTF ได้ทันที
- ไม่ผ่าน → เริ่ม F-75 (75
calorie/100 mL) (80–100 kcal/kg/day แบ่งถี่ทุก 2–3 ชม.)
- ให้นมถี่ ปริมาณน้อย (gut function ลด)
- ไม่ต้องเสริม micronutrients เพิ่ม ในช่วง stabilization (มีใน F-75/F-100/RUTF
อยู่แล้ว)
Iron
- งด iron ในช่วง stabilization และต้น rehabilitation
- เมื่อใช้ F-100 ในระยะ rehabilitation
→ เสริม iron
~3 mg/kg/day × ~2 สัปดาห์
- ถ้าเปลี่ยนเป็น RUTF →
ไม่ต้องเสริม iron เพิ่ม
C) Rehabilitation Phase
- เป้าหมาย: catch-up growth + เตรียมกลับบ้านเร็ว
- เปลี่ยนจาก F-75 →
F-100 หรือ RUTF เมื่อ stable
(ไม่ต้องรอ weight gain)
- เพิ่มพลังงานทีละ 10–15 kcal/kg/day → เป้าหมาย 150–200
kcal/kg/day
- ทดสอบ appetite ด้วย RUTF ซ้ำทุก 1–2 วัน และเปลี่ยนเป็น
RUTF เร็วที่สุด
- ให้อาหาร ≥5 ครั้ง/วัน
- Infants
<6 เดือน: มุ่ง exclusive
breastfeeding (supplementary suckling); หลีกเลี่ยง F-100
เข้มข้น
Refeeding syndrome
- พบไม่บ่อย แต่ให้ระวังช่วงวันแรก ๆ
- สงสัยเมื่อ lethargy, seizures, weakness, arrhythmia
- พิจารณาแก้ electrolyte อย่างระมัดระวัง + thiamine
ในพื้นที่เสี่ยง
5) Failure to Respond (จุดตรวจคุณภาพการดูแล)
สาเหตุหลัก:
- สิ่งแวดล้อม/ระบบ (feeding ผิด,
nosocomial infection)
- โภชนาการไม่พอ/ดูดซึมผิดปกติ
- Infection
ที่ยังไม่พบ (TB, UTI, pneumonia, diarrhea, HIV,
malaria)
- โรคพื้นฐานที่ซ่อนอยู่ (congenital, metabolic, malignancy)
เป้าหมายคุณภาพ: case fatality
<10%
วิเคราะห์เวลาเสียชีวิต:
- ต้น ๆ (≤2 วัน): hypoglycemia,
septic shock
- หลัง ๆ: fluid overload/heart failure
6) Cognitive & Family Rehabilitation
- เริ่ม play & stimulation ระหว่าง rehab
- ให้ caregiver อยู่ดูแลใกล้ชิด ฝึก feeding/เล่น/อุ้ม
- เตรียมความพร้อมครอบครัวก่อนจำหน่าย (อาหาร สุขาภิบาล การติดตาม)
7) Discharge & Transition to Outpatient
- Transfer
to CMAM เมื่อ
- ภาวะแทรกซ้อนดีขึ้น/edema ลด
- appetite
ดี กิน RUTF ≥75% ของเป้าหมาย
(150–185 kcal/kg/day)
- Infants
<6 เดือน: จำหน่ายเมื่อ weight
gain บน breastfeeding/สูตรเพียงพอ
และมีแผนติดตามชัดเจน
- เกณฑ์ discharge จาก outpatient ใช้ เกณฑ์เดียวกับที่รับเข้า (MUAC หรือ
WHZ) ตามระบบพื้นที่
Key Takeaways (สั้นมาก)
- Complicated
SAM = inpatient + systematic care
- Empiric
antibiotics, cautious fluids, early feeding คือหัวใจ
- Advance
to RUTF เร็ว → discharge เร็ว
→ ลด nosocomial risk
- วางแผน transition to CMAM ตั้งแต่วันแรก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น