Undernutrition / Acute & Chronic Malnutrition in Children
1) ภาพรวมและความสำคัญ
- Undernutrition
เป็นปัจจัยสำคัญต่อ mortality/morbidity ในเด็กเล็กทั่วโลก
(สัมพันธ์กับสัดส่วนการเสียชีวิตจำนวนมากในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี)
- ใช้คำว่า malnutrition ในความหมายดั้งเดิม
= undernutrition (wasting, stunting, underweight,
micronutrient deficiencies)
- หลายประเทศมี “double burden” = undernutrition +
overweight/obesity ในสังคมเดียวกัน
2) นิยามหลัก (Definitions)
A. Acute malnutrition (wasting and/or nutritional edema)
- “ผอมเฉียบพลัน” = low muscle & fat mass for height
- แบ่งเป็น
- MAM
(moderate acute malnutrition)
- SAM
(severe acute malnutrition)
- SAM แบ่งตาม edema:
- Marasmus
= wasting ไม่มี edema
- Kwashiorkor
= edematous malnutrition มี bilateral pitting
edema (ถือว่า severe ทันที)
WHO มีแนวโน้มใช้คำว่า “moderate
wasting” (แทน MAM) และ “severe
wasting and/or nutritional edema” (แทน SAM)
B. Chronic malnutrition (stunting)
- “เตี้ยเรื้อรัง” = impaired linear growth
- ระดับความรุนแรงตาม height/length-for-age Z-score
C. Underweight
- น้ำหนักต่ำตามอายุ (weight-for-age) เป็น
marker ของ undernutrition แต่ ไม่
specific เท่า wasting/stunting
3) Epidemiology (ภาพรวม)
- Acute
malnutrition (MAM/SAM) พบมากใน resource-limited
settings โดยเฉพาะ South Asia และ
sub-Saharan Africa
- Stunting
พบได้จำนวนมากทั่วโลก แม้แนวโน้มลดลงในหลายทศวรรษ
(สัมพันธ์กับการพัฒนา socioeconomic, sanitation, maternal health,
family planning)
- Stunting
มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ระยะยาว: physical activity ลดลง + psychomotor/mental development ลดลง
4) Clinical subtypes ของ SAM (จำแนกให้ได้ตั้งแต่แรก)
A. Marasmus (wasting; no edema)
ลักษณะเด่น: สูญเสียทั้ง muscle mass
+ body fat
- หัวดูใหญ่เมื่อเทียบลำตัว, emaciated, weak
- irritability/fretful
- bradycardia,
hypotension, hypothermia
- thin
dry skin, redundant skin folds
- hair บาง/หลุดง่าย
B. Kwashiorkor (edematous malnutrition)
ลักษณะเด่น: bilateral pitting edema
เริ่มที่เท้า/ก้นกบ → ลามขึ้น, อาจมี anasarca
แม้มี edema แต่ muscle atrophy ซ่อนอยู่ได้ และ body fat อาจดูปกติ/เพิ่ม
- apathetic,
listless
- “moon
face”, pursed mouth
- dermatosis:
ผิวแห้ง ลอก เปลี่ยนสี (flaky paint–like)
- hair แห้ง ด้าน สีซีด/หลุดง่าย; อาจมี “flag
sign”
- hepatomegaly
(fatty liver)
- ท้องป่อง, bowel loops
- bradycardia,
hypotension, hypothermia
วิธีประเมิน edema: กด dorsum of foot (บริเวณตาตุ่ม/กระดูก tarsal)
2–3 วินาที แล้วดู pitting 2–3 วินาที
Edema grading
- 1+ เฉพาะเท้า
- 2+ เท้า+ขา และ/หรือแขน
- 3+
generalized หรือมี facial edema
C. Marasmic kwashiorkor
- มีทั้ง wasting และ edema
5) Pathophysiology: ประเด็นที่กระทบการดูแล
“ทันที”
SAM กระทบหลายระบบ → ทำให้ “การประเมินและการให้สารน้ำ”
ต้องระวังมาก
Cardiovascular / Fluid balance
- เด็ก SAM มี fluid balance เปราะบาง
- ให้ IV fluid มากไป → venous
pressure ↑ /
acute heart failure
- volume
ต่ำเกิน → perfusion แย่
- ใน marasmus: CO/SV ลดตาม lean mass;
cardiac index อาจดูปกติ “จนถึงจุดหนึ่ง” แล้ว decompensate
Liver & glucose
- fatty
liver (เด่นใน kwashiorkor)
- hepatic
gluconeogenesis ลด → เสี่ยง hypoglycemia
- metabolism/excretion
toxins ลด, protein synthesis ลด (รวม albumin)
Kidney
- GFR ลด, ขับ Na/acid/water load แย่ → เสี่ยง fluid overload / electrolyte disturbance
- UTI พบได้และมัก ไม่มีไข้ (silent)
GI / malabsorption / gut barrier
- gastric
acid ลด, pancreatic insufficiency พบมาก
- intestinal
mucosa atrophy, enzyme/transporter ลด → malabsorption
- lactase
deficiency → lactose
malabsorption
- environmental
enteric dysfunction (malnutrition enteropathy): villous atrophy,
permeability ↑, tight
junction loss, dysbiosis →
bacterial translocation →
bacteremia/sepsis
Immune dysfunction
- risk
infection สูงมาก แต่ ไข้/เม็ดเลือดขาวสูงอาจไม่มี
- septic
shock มักมาคู่ hypoglycemia + hypothermia
Cellular/electrolyte
- Na
pump ลด → intracellular Na ↑,
K/Mg ↓ → ileus/arrhythmia/weakness ได้
- Signs
dehydration แบบคลาสสิก “เชื่อไม่ได้” หลายอย่าง
6) Clinical assessment: ต้องทำให้เป็นระบบ
6.1 Anthropometrics ที่ต้องวัด
- Weight
(แม่นยำ, เสื้อผ้าน้อย)
- Length/Height
(ตามวัย/ยืนได้)
- MUAC
(mid upper arm circumference)(สำคัญมากใน field)
- ตรวจ bilateral pitting edema
6.2 Z-scores (WHO 2006 growth standards)
- ใช้ weight-for-length/height (WLZ/WHZ) และ height/length-for-age (HAZ/LAZ)
6.3 MUAC: จุดแข็ง/จุดอ่อน
- MUAC ทำนาย mortality ดี, ทำง่าย,
ผลกระทบจาก dehydration น้อยกว่า WLZ
- แต่ WLZ/WHZ อาจจับ SAM ได้เพิ่มอีก
“จำนวนมาก” ที่ MUAC ปกติ
➡️ ในอุดมคติควรใช้ MUAC + WHZ/WLZ + edema ร่วมกัน
7) Diagnostic criteria (ใช้งานจริง)
เด็กอายุ 6–59 เดือน
SAM (severe wasting and/or nutritional edema) หากมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- MUAC
<11.5 cm หรือ
- WHZ/WLZ
< -3 หรือ
- Bilateral
pitting edema (มี edema = severe ทันที)
MAM
- MUAC
11.5–12.4 cm หรือ
- WHZ/WLZ
-2 ถึง -3
Stunting (chronic)
- Moderate:
HAZ/LAZ -2 ถึง -3
- Severe:
HAZ/LAZ < -3
ทารก <6 เดือน
ใช้เกณฑ์ผสม (แล้วแต่บริบท):
- weight-for-age
Z < -3 หรือ
- weight-for-length
Z < -3 หรือ
- MUAC
<11.0 cm (ช่วง ~6 สัปดาห์ถึง 6
เดือน) หรือ
- edema
เด็ก >5 ปี / adolescents
- ใช้ BMI-for-age Z-score เป็นหลัก
- ทางเลือก: MUAC-for-age Z-score charts (cutoff -2/-3)
8) Admission / Discharge แนวคิดสำคัญ
- การเลือก outpatient vs inpatient ไม่ใช่ดู
anthropometrics อย่างเดียว
ต้องรวม: clinical status, comorbidities, appetite test, complications (sepsis/dehydration), TB/HIV, ความพร้อมในการติดตาม - แนวโน้มใหม่: การประเมิน recovery ควรดู WHZ/WLZ
+ MUAC + edema (แต่ในบางพื้นที่อาจทำครบไม่ได้)
9) “ภารกิจด่วน” ตอนรับผู้ป่วย: แยก Sepsis
vs Dehydration (ยากแต่สำคัญ)
9.1 สิ่งที่ “เหมือนกัน” ได้ทั้งคู่ใน SAM
- radial
pulse อ่อน/หาย
- มือเท้าเย็น
- urine
output ลด/ไม่มี
9.2 ชี้ไปทาง Dehydration มากกว่า
- history
watery diarrhea
- thirst
/ drinking eagerly (สัญญาณดีของ mild dehydration)
- sunken
eyes ใช้ได้ก็ต่อเมื่อผู้ดูแลบอกว่าเพิ่งยุบลงไม่นาน
(เพราะ marasmus ตาอาจดูยุบอยู่แล้ว)
เด็ก SAM ที่มี “sign
dehydration” แต่ ไม่มี watery diarrhea → ให้คิด septic
shock ไว้ก่อน
9.3 ชี้ไปทาง Sepsis มากกว่า
- hypothermia
(ไม่ใช่ sign ของ dehydration แม้ SAM เองอาจทำให้ตัวเย็นได้)
- เด็กซึม limp apathetic, anorexic มาก, ไม่กระหายน้ำ/ไม่ restless
- ถ้าเข้าสู่ shock ระยะมาก: superficial
veins อาจโป่ง (ไม่หด), หายใจลำบาก/คราง,
organ failure, GI bleeding ฯลฯ
➡️ หากแยกไม่ได้ชัด
มักต้อง treat both ตามแนวทาง (โดยเฉพาะเรื่อง antibiotic
+ rehydration ที่ “ระวังมาก”)
10) Diarrhea ใน SAM: ประเมินชนิดเพื่อคาดการณ์อันตราย
- Acute
watery diarrhea → อันตรายหลัก: dehydration
- Dysentery
(bloody diarrhea) →
intestinal damage + sepsis + acute malnutrition (dehydration อาจร่วม)
- Persistent
diarrhea ≥14 days →
chronic malnutrition + serious infection + vitamin deficiencies
ใน SAM สัญญาณ dehydration
จำนวนมาก “เชื่อไม่ได้”:
skin turgor แย่ใน marasmus แม้ไม่ dehydrated
/ edematous malnutrition อาจ turgor ดูดีทั้งที่
dehydrated
11) คัดกรอง comorbid infection (อย่ารอให้มีไข้)
- pneumonia:
อาการ/ภาพถ่ายรังสีอาจไม่ชัดเท่าคนปกติ
- malaria
(ในพื้นที่ระบาด)
- UTI (มัก silent)
- ใน bloody diarrhea: คิดถึง Shigella/Campylobacter
และรักษาตาม local sensitivity
12) Dermatosis of kwashiorkor
- ผื่น/ผิวลอกคล้าย “flaky paint” มักบริเวณ perineum,
groin, limbs, ears, axilla
- แผลแตก/ชื้น → ติดเชื้อง่าย
แนวทางทั่วไป: ทำความสะอาด (antibacterial solution ตามบริบท) + sterile dressing + systemic antibiotics ตาม protocol ของ SAM
13) Micronutrient deficiencies ที่ต้อง
“สังเกตจากร่างกาย” (ถ้า lab ไม่พร้อม)
- Vitamin
A deficiency: corneal xerosis/ulceration, Bitot spots
- Vitamin
D deficiency: rachitic rosary, wrist widening, bowed legs
- Thiamine
deficiency: neurologic signs (dry beriberi) หรือ cardiomyopathy/CHF
(wet beriberi)
- Zinc
deficiency: perioral/perianal dermatitis ลักษณะ bullous/erosive
- Iron
deficiency: พบบ่อย (มีหรือไม่มี anemia)
แนวคิด type 1 vs type 2 deficiency
- Type
1: มีอาการจำเพาะ/biochemical change (A, D,
thiamine, folate, iron ฯลฯ) โดยอาจไม่ทำให้ anthropometrics
เปลี่ยนทันที
- Type
2: ทำให้ growth faltering/weight gain แย่โดยไม่มี marker จำเพาะ (protein, K,
Mg, Zn ฯลฯ) → ต้องแก้ด้วย “complete diet/therapeutic feeding” มากกว่าการเสริมเดี่ยว ๆ
Practical takeaways (จำง่าย ใช้หน้า ward/ER)
1.
แยก wasting vs edema
(kwashiorkor) ให้ได้ → edema = SAM เสมอ
2.
ใช้ MUAC + WHZ/WLZ +
edema ร่วมกันถ้าทำได้
3.
เด็ก SAM: “infection อาจไม่มีไข้” และ “dehydration signs เชื่อไม่หมด”
4.
ถ้าแยก sepsis vs
dehydration ไม่ชัด → มักต้อง treat ทั้งสองอย่างตามแนวทาง
และ ระวัง IV fluid
5.
ต้องค้นหา comorbidities
+ micronutrient red flags ตั้งแต่แรก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น