วันอาทิตย์ที่ 11 มกราคม พ.ศ. 2569

Impetigo

Impetigo

นิยาม

Impetigo เป็นการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังชั้นตื้น (superficial skin infection) พบบ่อยในเด็กเล็ก เกิดจาก

  • Staphylococcus aureus
  • β-hemolytic Streptococcus (โดยเฉพาะ Group A Streptococcus, GAS)

มี 3 รูปแบบหลัก

1.       Nonbullous impetigo (พบบ่อยที่สุด)

2.       Bullous impetigo

3.       Ecthyma (ลึกกว่าและรุนแรงกว่า)

Epidemiology

  • พบมากในเด็กเล็ก แต่พบได้ทุกวัย
  • ติดต่อได้ง่ายจาก skin-to-skin contact และ fomites
  • ปัจจัยเสี่ยง:
    • overcrowding, poor hygiene
    • malnutrition
    • scabies
    • atopic dermatitis (impetiginization)

Microbiology & Pathophysiology

Nonbullous impetigo

  • เชื้อหลัก: S. aureus
  • รองลงมา: GAS (เดี่ยวหรือร่วมกับ S. aureus)
  • CA-MRSA พบได้ ขึ้นกับ epidemiology ของพื้นที่

Bullous impetigo

  • เกิดจาก S. aureus ที่สร้าง exfoliative toxins (ETA, ETB, ETD)
  • toxin ทำลาย desmoglein-1 → epidermal cleavage → bulla
  • กลไกคล้าย staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)

Ecthyma

  • การติดเชื้อลึกถึง epidermis + dermis
  • เชื้อ: GAS, S. aureus หรือ mixed infection
  • แยกจาก ecthyma gangrenosum (สัมพันธ์กับ Pseudomonas bacteremia)

Clinical Manifestations

Nonbullous impetigo

  • เริ่มจาก vesicle → pustule → แตกเป็น honey-colored crust
  • ตำแหน่งพบบ่อย: รอบปาก จมูก แขนขา
  • หายได้โดยไม่เกิดแผลเป็น (อาจมี dyspigmentation ชั่วคราว)

Bullous impetigo

  • Flaccid bullae มีน้ำใส → ขุ่น
  • แตกแล้วเหลือ erythematous wet base + thin crust
  • พบบ่อยที่ trunk

Ecthyma

  • แผลลึก ลักษณะ punched-out ulcer
  • ขอบยก สี violaceous/hyperpigmented
  • มักเกิดที่ขา และ หายแล้วมีแผลเป็น

Complications (พบไม่บ่อย)

  • Cellulitis, lymphangitis, sepsis
  • Poststreptococcal glomerulonephritis (PSGN)
  • Acute rheumatic fever (ARF)
  • Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)

⚠️ การรักษา impetigo อาจไม่ลดความเสี่ยง PSGN อย่างชัดเจน แต่ช่วยลดการแพร่เชื้อและเร่งการหาย

Diagnosis

  • Clinical diagnosis เป็นหลัก
  • Gram stain / culture:
    • ไม่จำเป็นทุกราย
    • พิจารณาเมื่อไม่ตอบสนองต่อ empiric therapy ภายใน 3–5 วัน
    • หรือมีความเสี่ยง complication / MRSA
  • Serology (ASO, anti-DNase B):
    • ไม่ใช้วินิจฉัย impetigo
    • ใช้กรณีสงสัย PSGN ภายหลัง

Determining Disease Extent

ใช้ประเมินแนวทางรักษา

  • Limited disease
    • <10 lesions
    • พื้นที่ <36 cm²
  • Extensive disease
    • มากกว่าข้างต้น หรือมี ecthyma

Management

หลักทั่วไป

  • Treat all patients
  • เลือก empiric therapy ครอบคลุม
    • S. aureus + β-hemolytic Streptococcus
  • พิจารณา local resistance (MRSA prevalence)

Treatment Algorithm (ใช้งานจริง)

1) Limited nonbullous / bullous impetigo

First-line (topical):

  • Mupirocin 2%
    • ทา TID × 5 days
  • Fusidic acid 2% (ถ้ามีใช้ในพื้นที่)

📌 ข้อดี: efficacy ดี, adverse effect ต่ำกว่า oral

2) Extensive impetigo หรือ Ecthyma

Oral antibiotics × 7 days

  • Dicloxacillin 250-500 mg QID (25-50 MKD)
  • Cephalexin 250-500 mg QID (25-50 MKD)

Dicloxacillin: QID, taste ไม่ดีในเด็ก → cephalexin มักเหมาะกว่า

3) Suspected / confirmed MRSA

**Health care exposure (< 12 mo), ATB use (< 6 mo), past MRSA infection, HIV, IVDU, MSM, homeless, overcrowding, etc.

Oral ATB x 7 days

  • TMP-SMX1-2 DS BID (8-12 MKD trimethoprim)
  • Clindamycin 450 mg TID (30 MKD)
  • Doxycycline 100 mg BID (2-4 MKD)
    • short course (≤21 days) ใช้ได้ในเด็กเมื่อจำเป็น

4) Streptococcal impetigo (confirmed)

  • Penicillin V 500 mg q 6 h
  • เด็ก: Amoxicillin 40-50 MKD (max 1.5 g) (taste ดีกว่า)
  • ระยะเวลา 5 days

Special Situations (ควรเลือก oral therapy แม้ disease จำกัด)

  • มี systemic symptoms (fever)
  • immunocompromised
  • large / multiple bullae
  • ทายาไม่ได้ (ตำแหน่ง, physical limitation)
  • outbreak ในชุมชน
  • ขาด access topical drug

Other Therapies (เลือกเป็นรอง)

  • Hydrogen peroxide 1% cream (NICE UK 2020)
  • Ozenoxacin (topical quinolone)
  • Topical minocycline
  • IM benzathine penicillin G (resource-limited settings)

🚫 ไม่แนะนำ OTC triple antibiotic ointments
(bacitracin–neomycin–polymyxin B)

Treatment Failure

  • ควรเริ่มดีขึ้นภายใน 1 course
  • ถ้าไม่ตอบสนอง:
    • คิดถึง resistant pathogen
    • reconsider diagnosis
    • ส่ง culture + เปลี่ยนเป็น oral therapy

Return to School

  • กลับโรงเรียนได้หลังเริ่ม antibiotic
  • GAS impetigo: หลังเริ่มยา ≥12 ชั่วโมง
  • แผลที่มี discharge ควรปิดไว้

Prevention

  • Hand hygiene
  • ดูแลความสะอาดผิวหนัง
  • รักษา scabies / eczema ร่วม
  • Health care setting: contact precautions จนพ้น 24 ชม. หลังเริ่ม antibiotic
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)