วันเสาร์ที่ 10 มกราคม พ.ศ. 2569

Invasive Group A Streptococcal Infection & Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS)

Invasive Group A Streptococcal Infection & Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS)

1. DEFINITION

Invasive GAS infection = การติดเชื้อที่มีการเพาะเชื้อ GAS จาก normally sterile site
(เช่น blood, CSF, pleural fluid, joint fluid, deep tissue)

👉 Toxic shock syndrome (STSS) เกิดร่วมได้ ~ 30–50% โดยเฉพาะใน NSTI

2. EPIDEMIOLOGY (Key points)

  • Incidence ≈ 3–8 / 100,000 population
  • Case fatality rate: 30–60%
  • เพิ่มขึ้นชัดเจนตั้งแต่ปี 2013 (US & Europe)
  • พบได้ทุกวัย
    • สูงสุด: >50 ปี
    • รองลงมา: เด็กเล็ก (<1 ปี)
  • ผู้ป่วยจำนวนมาก ไม่ใช่ immunocompromised

Strain-related factors

  • M types ที่พบบ่อย: 1, 3, 4, 6, 28
  • Toxin-producing strains ↑ (NADase, superantigens)

3. RISK FACTORS

พบบ่อยแม้เป็น minor insult

  • Minor trauma, muscle strain, blunt injury
  • NSAIDs use (mask symptoms + ↑ severity)
  • Recent surgery
  • Viral infection (influenza, varicella)
  • Postpartum / pregnancy
  • Injection drug use, homelessness
  • Diabetes, obesity, PVD
  • Malignancy, HIV, corticosteroids
  • Long-term care facility

⚠️ Important clinical pearl

GAS “homes” to injured muscle → NSAIDs ↑ risk necrotizing infection & bacteremia

4. MICROBIOLOGY & PATHOGENESIS

  • Aerobic gram-positive cocci (chains)
  • Produces superantigen exotoxins
    → massive cytokine release
    → capillary leak, shock, multiorgan failure

5. FORMS OF INVASIVE GAS DISEASE

  • Necrotizing soft tissue infection (NSTI) (classic)
  • Pregnancy-associated infection / puerperal sepsis
  • Bacteremia ± local focus
  • Pneumonia (often severe, bacteremia)
  • Less common: septic arthritis, osteomyelitis, meningitis

6. NECROTIZING SOFT TISSUE INFECTION (GAS-NSTI)

  • Rapid onset (hours–days)
  • Severe pain (often out of proportion)
  • TSS complicates ~ 50%
  • May occur without obvious portal of entry

👉 Key message: GAS-NSTI = medical + surgical emergency

7. PREGNANCY-ASSOCIATED GAS INFECTION

  • Often within 48–72 h postpartum
  • May occur antepartum or after discharge
  • Presentation: fever + abdominal pain
  • Progression can be fulminant

8. GAS BACTEREMIA

  • Usually secondary to:
    • Skin/soft tissue infection
    • NSTI
    • Pregnancy-associated infection
  • Sometimes no clear focus
  • In pneumonia → bacteremia ~ 80%

9. DIAGNOSIS

Suspect invasive GAS when

  • Systemic illness + skin/soft tissue infection
  • Severe pain after minor trauma
  • Postpartum fever with rapid progression
  • Unexplained shock

Investigations

  • Blood cultures ≥ 2 sets
  • Culture from involved sites
  • Gram stain: gram-positive cocci in chains
  • Always request susceptibility to:
    • Clindamycin
    • Linezolid / tedizolid

⚠️ Resistance note

  • Macrolide & clindamycin resistance ≈ 30%+
  • Linezolid shown non-inferior to clindamycin for toxin suppression

STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME (STSS)

10. DEFINITION

STSS = invasive GAS infection + early shock and multiorgan failure
Mediated by toxin-induced cytokine storm

11. EPIDEMIOLOGY

  • Occurs in up to 1/3 of invasive GAS
  • NSTI-associated cases: ~ 50%
  • Any age, often previously healthy
  • No portal of entry in ~ 45%

12. CLINICAL FEATURES

Early

  • Sudden severe pain (often at minor trauma site)
  • Fever or hypothermia
  • GI symptoms (nausea, diarrhea)
  • Myalgia, malaise

Progression

  • Hypotension refractory to fluids
  • AKI (often precedes hypotension)
  • ARDS
  • DIC
  • Altered mental status
  • Rash (scarlatiniform) ~10%

⚠️ Key distinguishing feature

In STSS, renal failure often precedes hypotension

13. DIAGNOSTIC CRITERIA (CDC-based)

Required

  • Hypotension

Plus ≥2 organ systems

  • Renal impairment
  • Coagulopathy
  • Liver involvement
  • ARDS
  • Rash ± desquamation
  • Soft tissue necrosis

Confirmed STSS

  • GAS isolated from sterile site

Probable STSS

  • GAS from non-sterile site + criteria met

14. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Shock in healthy host)

  • Staphylococcal TSS
  • Gram-negative sepsis
  • Meningococcemia
  • RMSF
  • Typhoid fever
  • Severe pneumococcal infection
  • Kawasaki disease / MIS-C
  • Leptospirosis
  • Heat stroke

TAKE-HOME CLINICAL PEARLS

  • Severe pain after minor trauma + systemic toxicity = think GAS
  • AKI before hypotension → suspect STSS
  • Do not delay surgery in suspected GAS-NSTI
  • Penicillin alone is NOT enough in severe GAS
    → need antitoxin agent (clindamycin or linezolid)

Treatment & Prevention of Invasive GAS infection / Streptococcal TSS (STSS)

1) Core principle

Survival = early recognition + source control + antitoxin antibiotic + shock resuscitation
โดยเฉพาะถ้าเข้าได้กับ NSTI → “ผ่า/สำรวจแผลก่อน” ไม่รอ lab/CT

2) STSS: Immediate management bundle

2.1 Sepsis physiology / hemodynamics

STSS เด่นที่ capillary leak syndrome → hypotension, hypoalbuminemia, third spacing

  • มักต้องใช้ crystalloid จำนวนมาก (บางรายระดับ 10–20 L/day)
  • ต้องใช้ vasopressors บ่อย และมัก refractory
  • ระวัง sepsis-associated cardiomyopathy → ควรทำ echo (dynamic) เพื่อ balance fluid/vasopressor/inotrope
  • ระวัง vasopressor-associated symmetrical peripheral gangrene โดยเฉพาะราย cardiomyopathy/low flow

Practical: resuscitate แบบ septic shock แต่ “ติดตาม cardiac function ใกล้ชิดกว่าปกติ”

2.2 Source control

  • ถ้า STSS เกิดร่วม NSTI / myositis → early aggressive surgical debridement สำคัญที่สุด
  • อย่ารอ imaging ถ้าสงสัยสูงและทีมผ่าพร้อม

3) Antibiotics: “beta-lactam + antitoxin agent” is the backbone

3.1 ทำไม “penicillin เดี่ยว” ไม่พอใน STSS/NSTI

แม้ GAS จะไวต่อ beta-lactam มาก แต่ใน deep/high-inoculum infection:

  • inoculum effect / stationary phase (เชื้อมหาศาล ทำให้แบ่งตัวช้าลง) → beta-lactam อาจด้อยลง
  • toxin-mediated disease ต้องลด toxin production ด้วย

3.2 Antitoxin choice

  • Clindamycin: ลด toxin, ไม่ค่อยโดน inoculum effect, post-antibiotic effect ยาว
  • ถ้า clindamycin resistant → ใช้ Linezolid (หรือ tedizolid ในผู้ใหญ่) เป็น antitoxin substitute

4) Empiric therapy (เมื่อยังแยก STSS จาก sepsis อื่นไม่ได้)

เป้าหมาย: cover GAS + MRSA + gram-negative + anaerobes

  • Clindamycin
    • Adult: 900 mg IV q8h (เด็ก 30-40 MKD max 2.7 g)
  • Vancomycin 15 MK q 6-8 h (MRSA coverage)
  • PLUS เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง
    • Carbapenem (imipenem/meropenem 1 g (20 MK) q 8 h) หรือ
    • Piperacillin-tazobactam 4.5 g (100 MK piperacillin) q 6 h

ถ้า penicillin allergy: ใช้ clindamycin + vancomycin + carbapenem (หรือ FQ + anaerobe cover ตามบริบท)

5) Tailored therapy (เมื่อยืนยัน GAS-STSS)

Penicillin G + Clindamycin

  • Adult: Penicillin G 4 million units IV q4h (200,000-400,000 MKD) + Clinda 900 mg IV q8h
  • ดำรง combination จน hemodynamically stable ≥48–72 ชม. แล้วค่อย de-escalate

5.1 ถ้า clindamycin susceptible

  • หลัง stable 48–72 ชม. → stop clinda, ต่อ penicillin monotherapy

5.2 ถ้า clindamycin resistant / MLSB resistance

  • Penicillin + Linezolid
    • Adult / ≥12 yr: 600 mg IV q12h
    • <12 yr: 10 mg/kg IV q8h (max 600 mg/dose)
  • หลัง stable 48–72 ชม. → stop linezolid, ต่อ penicillin

5.3 Beta-lactam hypersensitivity

  • Non-anaphylaxis: พิจารณา cephalosporin ที่เหมาะสม (เช่น cefazolin/ceftriaxone)
  • Anaphylaxis history: ตัวเลือกเช่น vancomycin หรือ daptomycin (แต่ยังต้องมี antitoxin agent ถ้าเป็น toxin-mediated severe disease)

6) Duration of therapy (แนวทางใช้งาน)

ไม่มี RCT ชัดเจน → อิง source + response

  • Bacteremia (uncomplicated): อย่างน้อย ≥14 days
  • ถ้ามี deep-seated infection/NSTI: มักนับ ~14 days จาก last positive culture ระหว่าง debridement และต้องผูกกับ adequacy of source control
  • ใน GAS bacteremia ที่ “ไม่ shock / ไม่ organ failure / ไม่ NSTI”
    • clindamycin adjunct 48 ชม.แรก แล้วหยุดได้
    • ต่อ penicillin ให้ครบ course
    • IV ทั้งคอร์ส “ไม่จำเป็นเสมอไป” ถ้า clinical stable + bacteremia cleared + source controlled → อาจ switch เป็น oral ตามความเหมาะสม

7) IVIG (Adjunctive therapy)

แนะนำใช้ IVIG ใน STSS (โดยเฉพาะ shock + multiorgan failure)

  • Dose ที่ใช้บ่อย: 1 g/kg day 1, แล้ว 0.5 g/kg day 2–3
  • Rationale: neutralize toxins, opsonization, immunomodulation
  • ใช้ร่วมกับ antitoxin antibiotic + source control (ไม่ใช่แทน)

Practical: ถ้าเข้า STSS ชัด + ต้องใช้ vasopressor หลายตัว/organ failure → “รีบสั่ง IVIG” มักคุ้มกว่ารีรอ

8) Other adjuncts

  • Hyperbaric oxygen: evidence จำกัด/ไม่ชัด, อย่าให้ทำให้ source control ช้า
  • Anti-TNF: ยัง experimental

PREVENTION

9) Postexposure prophylaxis for close contacts

หลักคิด: contacts มีโอกาส colonization สูง และ risk invasive disease สูงขึ้นมากเมื่อเทียบ population แต่ “เหตุการณ์จริงยังพบไม่บ่อย” → ให้ prophylaxis แบบ targeted

ใครควรได้ prophylaxis

  • household/close contacts ที่ exposure มาก (อยู่บ้านเดียวกัน, bed-sharing, kissing, caregiver ชั่วโมงยาว)
  • และเป็น high-risk host เช่น
    • immunosuppressed
    • pregnant
    • recent surgery
    • open wound/skin break

Regimen

  • Penicillin 250 mg (25 MK) PO QID x 10 days (หรือ amoxicillin 500 mg (25 MK) BID, cephalexin 500 mg (25 MK) BID)
  • ถ้า beta-lactam allergy: เลือก clindamycin 20 MKD (เด็ก 25-30 MKD max 900 mg/d) x 10 days หรือ azithromycin 12 MKD (max 500 mg/d) x 5 days (ควรเช็ค susceptibility ของ index isolate ก่อนถ้าเลือกตัวเลือกนี้)

Education สำคัญ: ให้ทุก contact เฝ้าระวังอาการ invasive GAS ภายใน ~30 วัน

10) Infection control (hospital)

  • Standard precautions + contact + droplet ใน invasive GAS ที่มี soft tissue involvement
  • หยุด contact/droplet ได้หลัง antibiotic ≥24 ชม. (ถ้า clinical control เหมาะสม)
  • ถ้ามี ≥2 เคสในหน่วยเดียวกัน/ช่วงเวลาใกล้กัน → พิจารณา outbreak work-up (รวมถึง culture HCW ที่เกี่ยวข้องตามระบาดวิทยา)

11) Prognosis (clinical reminder)

  • Invasive GAS mortality โดยรวม ~ 25–48%
  • STSS mortality สูงกว่า: ~30–79%
  • shock เป็นตัวทำนายที่แรงที่สุดของ mortality
ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)